RU2133588C1

RU2133588C1 - Method for rebuilding mammary gland

Info

Publication number: RU2133588C1
Application number: RU96118013A
Authority: RU
Inventors: С.А. Васильев; Ю.Ю. Перевезенцев; В.Н. Чикин; М.А. Кученкова; Ю.С. Васильев
Original assignee: Васильев Сергей Александрович
Priority date: 1996-09-10
Filing date: 1996-09-10
Publication date: 1999-07-27

Abstract

FIELD: medicine. SUBSTANCE: method involves moving transverse cutanofascial flap taken from one musculus rectus on feeding limb having inferior epigastric vessels. Vascularized segment separated from the other musculus rectus abdominis is also used. It has inferior epigastric vessels. Microvascular anastomoses are applied between them and thoracodorsal artery and vein. EFFECT: reduced degree of anterior abdominal wall weakening; reliable vascular blood supply.

Description

Изобретение относится к медицине, в частности к пластической хирургии, и предназначено для реконструктивной хирургии молочной железы. The invention relates to medicine, in particular to plastic surgery, and is intended for reconstructive surgery of the mammary gland.

Известен способ реконструкции молочной железы путем перемещения с передней брюшной стенки поперечного кожно-фасциального лоскута на питающей ножке прямой мышцы живота, снабженной верхними эпигастральными сосудами. (См. Hartrampf, C. R.Jr., Bennett, G.K. Teсhniques: single pedicle TRAM. Operative techniques in plastic and reconstructive surgery. Vol. 1, N 1, P. 46-51, 1994.). A known method of reconstruction of the mammary gland by moving from the anterior abdominal wall of the transverse skin-fascial flap on the feeding leg of the rectus abdominis muscle, equipped with upper epigastric vessels. (See Hartrampf, C. R. J., Bennett, G. K. Techniques: single pedicle TRAM. Operative techniques in plastic and reconstructive surgery. Vol. 1, No. 1, P. 46-51, 1994.).

В известном способе не происходит значительного ослабления передней брюшной стенки, однако кровоснабжение перемещаемого лоскута из бассейна верхней эпигастральной артерии является недостаточным, что на практике нередко приводит к частичным некрозам и неудовлетворительному эстетическому результату операции. In the known method, there is no significant weakening of the anterior abdominal wall, however, the blood supply to the flap from the basin of the upper epigastric artery is insufficient, which in practice often leads to partial necrosis and an unsatisfactory aesthetic result of the operation.

Известен также способ реконструкции молочной железы путем перемещения с передней брюшной стенки васкуляризованного поперечного кожно-фасциального лоскута с участком прямой мышцы живота, снабженной нижними эпигастральными сосудами с последующим наложением микрососудистых анастомазов между ними и торакодорзальной артерией и веной. (См. Elliott, L.F. Free TRAM flap. Operative techniques in plastic and reconstructive surgery. Vol. 1, N 1, P. 39-45, 1994.). There is also known a method of reconstructing the mammary gland by moving from the anterior abdominal wall of a vascularized transverse skin-fascial flap with a section of the rectus abdominis muscle equipped with lower epigastric vessels, followed by the application of microvascular anastomoses between them and the thoracodorsal artery and vein. (See Elliott, L.F. Free TRAM flap. Operative techniques in plastic and reconstructive surgery. Vol. 1, No. 1, P. 39-45, 1994.).

Хотя в известном способе также не происходит значительного ослабления передней брюшной стенки, но существует вероятность полной потери перемещаемого лоскута при тромбозе микрососудистого анастомаза, что по данным статистики даже в лучших клиниках, специализирующихся на этих операциях, составляет 1-2%. Although the known method also does not significantly weaken the anterior abdominal wall, there is a possibility of a complete loss of the moved flap during thrombosis of the microvascular anastomosis, which, according to statistics, even in the best clinics specializing in these operations, is 1-2%.

Наиболее близким по технической сущности и достигаемому эффекту к заявляемому способу и выбранным в качестве прототипа является способ реконструкции молочной железы путем перемещения с передней брюшной стенки поперечного кожно-фасциального лоскута на питающих ножках обеих прямых мышц живота, снабженных верхними эпигастральными сосудами. (См. Elliott, L.F. Free TRAM flap. Operative techniques in plastic and reconstructive surgery. Vol. 1, N 1, P. 39, 1994.). The closest in technical essence and the achieved effect to the claimed method and selected as a prototype is a method for reconstructing the mammary gland by moving from the anterior abdominal wall of the transverse skin-fascial flap on the feeding legs of both rectus abdominal muscles equipped with upper epigastric vessels. (See Elliott, L.F. Free TRAM flap. Operative techniques in plastic and reconstructive surgery. Vol. 1, No. 1, P. 39, 1994.).

Недостатком известного способа является значительное ослабление передней брюшной стенки живота в результате использования в качестве питающих ножек обеих прямых мышц живота, хотя при этом и обеспечивается достаточное кровоснабжение перемещаемого лоскута из бассейнов двух верхних эпигастральных артерий. The disadvantage of this method is a significant weakening of the anterior abdominal wall of the abdomen as a result of using both rectus abdominis muscles as feeding legs, although this ensures sufficient blood supply to the flap from the pools of the two upper epigastric arteries.

Технической задачей предлагаемого изобретения является создание такого способа реконструкции молочной железы, при использовании которого можно было бы значительно уменьшить ослабление передней брюшной стенки при обеспечении надежного сосудистого кровоснабжения перемещаемого лоскута при любых анатомических особенностях каждого конкретного пациента. The technical task of the invention is the creation of such a method of breast reconstruction, using which it would be possible to significantly reduce the attenuation of the anterior abdominal wall while ensuring reliable vascular blood supply to the flap undergoing any anatomical features of each particular patient.

Указанная задача достигается тем, что в известном способе реконструкции молочной железы путем перемещения с передней брюшной стенки поперечного кожно-фасциального лоскута на питающей ножке одной прямой мышцы живота, снабженной верхними эпигастральными сосудами, согласно изобретению используют также участок другой прямой мышцы живота, снабженный нижними эпигастральными сосудами, с последующим наложением микрососудистых анастомазов между ними и торакодорзальной артерией и веной. This task is achieved by the fact that in the known method for reconstructing the mammary gland by moving from the anterior abdominal wall of the transverse skin-fascial flap on the feeding leg of one rectus abdominis muscle equipped with upper epigastric vessels, according to the invention, a portion of another rectus abdominis muscle equipped with lower epigastric vessels is also used , followed by the imposition of microvascular anastomoses between them and the thoracodorsal artery and vein.

Проведенные исследования по патентным и научно-техническим источникам информации показали, что предлагаемая совокупность приемов реконструкции молочной железы неизвестна и не следует явным образом из изученного материала, т.е. соответствует критерию "новизна" и "изобретательский уровень". Studies on patent and scientific and technical sources of information have shown that the proposed set of breast reconstruction techniques is unknown and does not follow explicitly from the material studied, i.e. meets the criteria of "novelty" and "inventive step".

Предлагаемый способ реконструкции молочной железы может быть применен в стационарах по пластической хирургии с использованием оборудования, выпускаемого как отечественной, так и зарубежной промышленностью. The proposed method for breast reconstruction can be applied in hospitals for plastic surgery using equipment manufactured by both domestic and foreign industry.

Таким образом, предлагаемый способ является доступным, а следовательно, промышленно применимым. Thus, the proposed method is affordable, and therefore, industrially applicable.

Использование в предлагаемом способе реконструкции молочной железы перемещаемого лоскута на питающей ножке одной прямой мышцы живота, снабженной верхними эпигастральными сосудами, и небольшого участка другой прямой мышцы живота, снабженной нижними эпигастральными сосудами, обеспечивает значительное уменьшение ослабления передней брюшной стенки, улучшая при этом сосудистое кровоснабжение перемещаемого лоскута по сравнению с прототипом. The use in the proposed method of reconstructing the mammary gland of a movable flap on the feeding leg of one rectus abdominis muscle equipped with upper epigastric vessels and a small portion of another rectus abdominis muscle equipped with lower epigastric vessels provides a significant reduction in attenuation of the anterior abdominal wall, while improving the vascular blood supply of the movable flap compared to the prototype.

Кроме того, предлагаемый способ исключает полную потерю перемещаемого лоскута в случае тромбоза микрососудистого анастомаза, следовательно, обеспечивает высокую гарантию успешного исхода операции. In addition, the proposed method eliminates the complete loss of the transferred flap in case of thrombosis of the microvascular anastomosis, therefore, it provides a high guarantee of a successful outcome of the operation.

Предлагаемый способ реконструкции молочной железы осуществляют следующим образом. The proposed method for breast reconstruction is as follows.

Под общим обезболиванием производят эллипсовидный разрез на передней поверхности брюшной стенки. Нижняя точка эллипса находится приблизительно на 2 см выше лобка, верхняя - на уровне пупочного кольца. Боковые точки находятся в проекции наружных верхних остей подвздошных костей. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и апоневроз. Лоскут постепенно поднимают с бокового края, расположенного на стороне планируемой реконструкции молочной железы. Under general anesthesia, an ellipsoidal incision is made on the anterior surface of the abdominal wall. The lower point of the ellipse is approximately 2 cm above the pubis, the upper - at the level of the umbilical ring. The lateral points are in the projection of the external superior iliac spine. Cut the skin, subcutaneous tissue and aponeurosis. The flap is gradually raised from the lateral edge located on the side of the planned breast reconstruction.

При этом обращается внимание на особенности хода перфорантных кровеносных сосудов, идущих из апоневроза в кожно-фасциальный лоскут. Отслойку лоскута со стороны питающей ножки производят осторожно до перфорантов, продвигаясь постепенно снаружи к средней линии живота. После определения места нахождения перфорантных сосудов производят выкраивание апоневроза прямой мышцы живота с сохранением перфорантов. Прямую мышцу живота пересекают в проекции нижнего края выделенного островка апоневроза вместе с проходящими рядом нижними эпигастральными артерией и веной. Питающую ножку прямой мышцы живота постепенно выделяют из своего ложа вплоть до края реберной дуги и отсекают. At the same time, attention is drawn to the peculiarities of the course of perforating blood vessels coming from the aponeurosis to the fascial skin-fascial flap. Detachment of the flap from the side of the feeding leg is carried out carefully to the perforators, moving gradually from the outside to the midline of the abdomen. After determining the location of the perforating vessels, the aponeurosis of the rectus abdominis muscle is cut with the preservation of perforants. The rectus abdominis muscle is crossed in the projection of the lower edge of the isolated aponeurosis island along with the lower epigastric artery and vein passing nearby. The feeding leg of the rectus abdominis muscle is gradually isolated from its bed up to the edge of the costal arch and cut off.

Апоневроз влагалища другой прямой мышцы живота рассекают с латеральной стороны на 1 см, отступая от края мышцы и на 1 см медиальнее средней линии живота на протяжении 3-4 см. Выделяют участок с нижними эпигастральными сосудами прямой мышцы живота до места их впадения в наружную подвздошную артерию. Сосудистая прямая мышца пересекается. The vaginal aponeurosis of the other rectus abdominis muscle is dissected from the lateral side by 1 cm, retreating from the edge of the muscle and 1 cm medial to the midline of the abdomen for 3-4 cm. A section with the lower epigastric vessels of the rectus abdominis muscle is allocated to the place where they enter the external iliac artery . The vascular rectus muscle intersects.

В этот же время вторая хирургическая бригада производит мастектомию или иссекает послеоперационные рубцы на грудной клетке, мобилизует торакодорзальную сосудистую ножку, готовый подкожный туннель для проведения лоскута. Подготовленный лоскут перемешивают на подготовленное ложе на передней грудной стенке и фиксируют на ней в выбранном положении. Накладываются микрососудистые анастомазы между торакодорзальными артерией и веной и нижней эпигастральной артерией и веной. Избыточную кожу лоскута деэпидермизируют. At the same time, the second surgical team performs a mastectomy or excises postoperative scars on the chest, mobilizes the thoracodorsal vascular pedicle, and a ready subcutaneous tunnel for the flap. The prepared flap is mixed onto the prepared bed on the anterior chest wall and fixed on it in the selected position. Microvascular anastomases are superimposed between the thoracodorsal artery and vein and the lower epigastric artery and vein. Excessive skin of the flap is de-epidermized.

Дефект апоневроза и ложа прямой мышцы живота ушивают отдельными лавсановыми швами. Рану на передней брюшной стенке зашивают послойно с выведением пупочного кольца на питающей ножке через отдельный разрез брюшной стенки. Раневые полости на животе и груди дренируют из отдельных разрезов хлорвиниловыми трубками. The defect in the aponeurosis and the bed of the rectus abdominis muscle are sutured with separate lavsan sutures. The wound on the anterior abdominal wall is sutured in layers with the removal of the umbilical ring on the feeding leg through a separate incision of the abdominal wall. Wound cavities on the abdomen and chest are drained from separate sections by vinyl chloride tubes.

Клинический пример. Clinical example.

Больная М., 34 лет поступила в центр пластической хирургии 17.06.96 г. с диагнозом рак правой молочной железы 2"А" стадии, мастоптоз третьей степени. После проведения лучевой терапии 25.06.96 г. больной произведена операция: мастектомия справа по Пейти, одномоментная реконструкция правой молочной железы поперечным лоскутом с передней брюшной стенки на питающей ножке прямой мышцы живота, снабженной верхними эпигастральными сосудами слева, дополненный васкуляризованным участком правой прямой мышцы живота с нижним эпигастральными сосудами. Patient M., 34 years old, was admitted to the center of plastic surgery on June 17, 1996, with a diagnosis of cancer of the right breast 2 "A" stage, mastopathy of the third degree. After radiation therapy on June 25, 1996, the patient underwent an operation: Patey mastectomy on the right, simultaneous reconstruction of the right mammary gland with a transverse flap from the anterior abdominal wall on the feeding leg of the rectus abdominis muscle, equipped with the upper epigastric vessels on the left, supplemented with a vascularized section of the right rectus abdominis muscle lower epigastric vessels.

Разрез кожи выполнен в соответствии со стандартной разметкой, выполняемой для коррекции мастоптоза по методике Питанги с сохранением кожи над верхними квадрантами удаляемой молочной железы и с иссечением сосково-ареолярного комплекса. Операция произведена двумя бригадами хирургов. Одна бригада, включающая хирурга-онколога, произвела мастектомию по стандартной методике в модификации Пейти. Вторая бригада хирургов в это время произвела забор лоскута передней брюшной стенки. Произведен эллипсовидный разрез кожи, начиная на 2 см выше от лобка до уровня верхних передних остей подвздошных костей и на 1 см выше пупочного кольца. Подкожная клетчатка рассечена до апоневроза и начата отслойка левой половины лоскута от периферии к центру с сохранением островка апоневроза размерами 4 х 2 см с верхней границей на уровне пупка и медиально - отступая на 2 см от края прямой мышцы живота. Левая прямая мышца выделена в виде питающей ножки вплоть до левого подреберья. Нижний конец питающей ножки отсечен. The skin incision was made in accordance with the standard marking performed for the correction of mastoptosis according to the Pitanga technique with preserving the skin over the upper quadrants of the removed mammary gland and excising the nipple-areolar complex. The operation was performed by two teams of surgeons. One team, including an oncologist surgeon, performed a mastectomy using the standard technique in Patty's modification. The second team of surgeons at this time produced a flap of the anterior abdominal wall. An ellipsoidal skin incision was made, starting 2 cm higher from the pubis to the level of the upper anterior spine of the ilium and 1 cm above the umbilical ring. The subcutaneous tissue was dissected prior to aponeurosis and detachment of the left half of the flap from the periphery to the center was started with preservation of the aponeurosis islet measuring 4 x 2 cm with an upper border at the umbilicus and medially retreating 2 cm from the edge of the rectus abdominis muscle. The left rectus muscle is selected in the form of a feeding leg up to the left hypochondrium. The lower end of the feed leg is cut off.

Произведена отслойка правой половины лоскута с оставлением участка апоневроза в проекции перфорантных сосудов симметрично островку апоневроза слева. Апоневроз влагалища прямой мышцы живота справа рассечен, нижние эпигастральные сосуды выделены до места соединения их с внутренней подвздошной артерией и веной и отсечены. Участок апоневроза прямой мышцы живота вместе с прилегающей частью мышцы и выделенным сосудистым участком отсечен и поднят с правой половиной лоскута. Лоскут полностью отделен от поверхности передней брюшной стенки и перемещен через подкожный туннель в область раневого дефекта, образованного после мастектомии, и фиксирован временными швами к мягким тканям по краям дефекта. Рана передней брюшной стенки зашита послойно с оставлением дренажей. Выделены правые торакодорзальная артерия и вена. С помощью микрохирургической техники и наложены анастомазы между торакодорзальными нижними правыми эпигастральными артерией и веной. После снятия зажимов кровообращение лоскута восстановилось сразу. Произведена частичная деэпидермизация перемещенного лоскута с оставлением участка кожи лишь в области формируемого сосковоареолярного комплекса. Края кожной раны ушиты с оставлением дренажей. The detachment of the right half of the flap was made, leaving a portion of the aponeurosis in the projection of the perforating vessels symmetrically to the aponeurosis islet on the left. The vaginal aponeurosis of the rectus abdominis muscle on the right is dissected, the lower epigastric vessels are isolated to the junction with the internal iliac artery and vein and are cut off. The aponeurosis site of the rectus abdominis muscle, together with the adjacent part of the muscle and the selected vascular site, is cut off and raised with the right half of the flap. The flap is completely separated from the surface of the anterior abdominal wall and moved through the subcutaneous tunnel to the area of the wound defect formed after mastectomy, and is fixed with temporary sutures to the soft tissues along the edges of the defect. The wound of the anterior abdominal wall is sutured in layers, leaving drainage. The right thoracodorsal artery and vein are highlighted. Using the microsurgical technique, anastomoses were placed between the thoracodorsal lower right epigastric artery and vein. After removing the clamps, the circulation of the flap was restored immediately. Partial de-epidermisation of the displaced flap was made, leaving a skin area only in the area of the formed nipple-aolar complex. The edges of the skin wound are sutured leaving drainage.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Рана зажила первичным натяжением и больная была выписана для дальнейшего лечения у онколога в удовлетворительном состоянии. The postoperative period was uneventful. The wound healed by first intention and the patient was discharged for further treatment by an oncologist in a satisfactory condition.

Предлагаемый способ реконструкции молочной железы, по сравнению с прототипом, обеспечивает:
1) Снижение ослабления передней брюшной стенки;
2) Улучшение надежности сосудистого кровоснабжения пересаженного лоскута;
3) Увеличение объема кожно-фасциального лоскута, за счет надежного кровоснабжения;
4) Достижение хорошего эстетического результата всей операции.The proposed method for the reconstruction of the mammary gland, in comparison with the prototype, provides:
1) Decreased weakening of the anterior abdominal wall;
2) Improving the reliability of vascular blood supply of a transplanted flap;
3) An increase in the volume of the skin-fascial flap due to reliable blood supply;
4) Achieving a good aesthetic result of the entire operation.

Claims

A method for reconstructing the mammary gland by moving from the anterior abdominal wall of a transverse skin-fascial flap on the feeding leg of one rectus abdominis muscle equipped with upper epigastric vessels, characterized in that they also use another portion of the rectus abdominis muscle equipped with lower epigastric vessels, followed by the application of microvascular anastomoses between them and the thoracodorsal artery and vein.