SU936897A1

SU936897A1 - Method of surgical treating of polycavernous pulmonary tuberculosis

Info

Publication number: SU936897A1
Application number: SU802969338A
Authority: SU
Inventors: Анатолий Павлович Огиренко
Original assignee: 1-Я Городская Легочно-Хирургическая Туберкулезная Больница Г.Новосибирска
Priority date: 1980-08-13
Filing date: 1980-08-13
Publication date: 1982-06-23

Description

(54) СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОЛИКАВЕРНОЗНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ(54) METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF POLYCAVIRAL LUNG TUBERCULOSIS

Изобретение относитс к медицине, а именно хирургии легких. Известен способ хирургического лечени поликавернозного туберкулеза легких путем торакотомии с тотальным пневмолизом, с последующим иссечением стенод каверн, ушивани дренирующих бронхов с герметизацией грудной клетки и расправлени легких 1. Однако известный способ не сохран ет в необходимой мере сохранности функционирующей легочной паренхимы, особенно при распространенном поражении. Цель изобретени - максимальное сохранение функционирующей легочной паренхимы . Поставленна цель достигаетс тем, что согласно способу хирургического лечени поликавернозного туберкулеза легких путем торакотомии с тотальным пневмолизом, с последующим иссечением стенок каверн, ущивани дренирующих, бронхов с герметизацией грудной клетки и расправлени легких , провод т одномоментное иссечение всех каверн с перикавитарным слоем и разрушенных участков легких, а при расправлении легкого расправл ют ложе неушитых каверн . Способ осуществл етс следующим образом . Провод т межреберную торакотомию боковым доступом в п том межреберье, послойно рассека кожу, подкожную клетчатку , широчайщую заднюю мышцу, большую грудную и переднюю зубчатую мышцы, межреберные мышцы по верхнему краю шестого ребра, рассекают париетальную плевру. При наличии сращений плевральных листков производ т их полное разделение. Разрушают легочную св зку до нижней легочной вены. В зонах расположени каверн при плевральных сращени х пневмолиз производ т экстраплеврально. Раздел ют междолевые щели. Путем пальпации легкого, визуального осмотра, а также сопоставлени х их с рентгенологическими данными определ ют наличие и локализацию каверн в легком. Вокруг каверны рассекаетс плевра. Затем с помощью ультразвукового скальпел патологический конгломерат, включающий каверну с окружающими ее фиброзно и казеозно измененными ткан ми, отдел ют по границе с функционирующей легочной паренхимой. Отделение производ т в начале субкортикальной зоны и вглубь до дренирующих каверну бронхов и сопровождающих их сосудов. При отделении каверны от функционирующей легочной ткани последовательно перев зываютс и пересекаютс сосуды, вход щие в конгломерат поражени . Когда каверна оказываетс отделенной до дренирующих бронхов и сопровождающих их сосудов, последние перев зывают и пересекают, а бронхи захватывают бронхиальными зажимами и пересекают. Культи бронхов обрабатывают 5%-ной настойкой иода. Затем бронхи диаметром до 0,5 см лигит руют, а более крупные ушивают краевыми капроновыми щвами. Если сопровождающие бронхи сосуды облитерированы, ножку каверны захватывают бронхиальным зажимом и пересекают, а затем ущивают или лигируют в зависимости от ее диаметра. После этого провер ют гемостаз и герметичность ложа удаленной каверны и культей бронхов при расправленном легком. Производ т электрокоагул цию кровоточащих сосудов и ущивают негерметичные участки ложа каверны. Последовательно иссекают выщеописанным способом все каверны в любом участке легкого (пример часто встречающейс локализации каверн при поликавернозном поражении легкого: каверны в области второго, четвертого, на границе шестого и дес того сегментов). В случае поликавернозного поражени легкого с наличием полностью разрущенных его отделов (сегмент, дол , часть сегмента ) сначала производ т сегментэктомию или лобэктомию с раздельной обработкой элементов их корн , затем - поликавернэктомию в других отделах легкого. При расправлении легкого провер ют конфигурацию и соответствие его гемитораксу . В плевральную полость ввод т 3 дре .нажные трубки таким образом, чтобы они располагались вблизи зон иссечени каверн. При наличии экссудативной фазы воспалени плевральных листков и при выраженном спаечном процессе производ т промывание плевральной полости 3%-ным раствором перекиси водорода и орощение 75 мг гидрокортизона . Операционный доступ ущивают послойно наглухо. При этом до момента герметизации плевральной полости легкое удерживаетс анес-. тезиологом в расправленном состо нии дл прилегани ложа удаленной каверны к грудной стенке и удержани легкого в расправленном состо нии. Сразу после ущивани мышц и герметизации плевральной полости устанавливают индивидуально-дозированный вакуумный режим аспирации из плевральной полости с помощью устройства дл расправлени легкого. Индивидуально-дозированный режим аспирации поддерживают в послеоперационном периоде до удалени дренажей. Пример 1. Больной К. А. М., 27 лет. Диагноз: фиброзно-кавернозный туберкулез левого легкого (поликавернозное.поражение второго, четвертого и шестого сегментов левого легкого, очаги диссеминации в обоих легких). ВК + . Операци : поликавернэктоми во втором, четвертом и шестом сегментах левого легкого под интубационным наркозом. Торакотоми слева по п тому межреберью боковым -лоступом. Обнаружено сращени легкого с париетальной плеврой в области второго и шестого сегментов. Произведено выделение их экстраплеврально. Электрокоагул ци кровоточащих участков , разделена междолева щель и разрушена легочна св зка до нижней легочной вены. При ревизии легкого обнаружены конгломераты поражени , в которых пальпируютс каверны в области латерального субсегмента второго сегмента, субсегмента четвертого сегмента, в шестом сегменте на границе с дес тым. Учитыва множественность поражени , веро тность выраженной деформации легкого в результате резекции, а также значительное удаление функционирующей легочной паренхимы при резекции, решено произвести поликавернэктомию. Вокруг каверны, расположенной во втором сегменте, рассечена висцеральна плевра. С помощью ультразвукового скальпел патологический конгломерат , включающий каверну с окружающими ее фиброзно и казеозно измененными ткан ми, отделен до ножки каверны, состо щей из дренирующего бронха, диаметром 0,4 см, и артерии. При отделении каверны от окружающей функционирующей паренхимы легкого, последовательно перев зывались и пересекались сосуды, вход щие в конгломерат поражени . Артери , сопровождающа бронх, перев зана капроновой лигатурой и пересечена. Бронх захвачен бронхиальным зажимом и пересечен. Культ его обработана 5%-ной настойкой иода и перев зана капроновой лигатурой. При расправлении легкого анестезиологом гемостаз и герметизм ложа удаленной каверны, культи бронха и сосудов удовлетворительные. Конфигураци верхней доли не изменена. Рассечена висцеральна плевра вокруг каверны в четвертом сегменте. С помощью ультразвукового скальпел конгломерат, включающий каверну с фиброзным слоем и казеозно измененными ткан ми, отделен от окружающей функционирующей легочной паренхимы до ножки каверны, включающей дренирующий бронх, диаметром около 0,3 см, и артерию. При отделении каверны перев зывались и пересекались сосуды, вход щие в конгломерат поражени .This invention relates to medicine, namely pulmonary surgery. There is a method of surgical treatment of polycavernous pulmonary tuberculosis by thoracotomy with total pneumolysis, followed by excision of the cavity of the cavities, suturing the draining bronchi with sealing of the chest and straightening of the lung 1. However, the known method does not preserve the functioning of the pulmonary parenchyma, especially when a common lesion is present. The purpose of the invention is the maximum preservation of a functioning pulmonary parenchyma. This aim is achieved in that according to the method of surgical treatment polikavernoznogo pulmonary tuberculosis by thoracotomy with total pnevmolizom, followed by excision of the walls of the cavities, uschivani draining, bronchi sealing the thorax and-expansion of the lungs, is carried out one-stage excision of all cavities with perikavitarnym layer and destroyed lung sections , and when the lung is straightened, the bed of the non-capped cavities is straightened. The method is carried out as follows. The intercostal thoracotomy is performed by lateral access to the fifth intercostal space, dissecting the skin, subcutaneous tissue, the widest posterior muscle, the pectoralis major and the front gear muscles, the intercostal muscles along the upper edge of the sixth rib, cut through the parietal pleura. If there are adhesions of the pleural sheets, they are completely separated. Destroy the pulmonary ligament to the inferior pulmonary vein. In areas of cavities in pleural adhesions, pneumolysis is performed extrapleurally. Separate interlobar crevices. The presence and localization of cavities in the lung are determined by palpation of the lung, visual examination, as well as their comparison with x-ray data. The pleura is dissected around the cavern. Then, using an ultrasonic scalpel, a pathological conglomerate, including a cavity with surrounding fibrous and caseous altered tissues, is separated along the border with a functioning lung parenchyma. The separation is made at the beginning of the subcortical zone and deep into the bronchi and the vessels accompanying them draining the cavern. When the cavity is separated from the functioning lung tissue, the vessels constituting the lesion conglomerate are sequentially interlinked and intersected. When the cavity is separated to the draining bronchi and the vessels accompanying them, the latter are ligated and crossed, and the bronchi are captured with bronchial clamps and crossed. The bronchi are treated with 5% iodine tincture. Then bronchi with a diameter of up to 0.5 cm are ligated, and larger ones are sutured with marginal nylon glands. If the vessels accompanying the bronchi are obliterated, the cavity of the cavity is grasped with a bronchial clamp and crossed, and then inflated or ligated, depending on its diameter. After that, hemostasis and tightness of the bed of the removed cavern and bronchus stump are checked with the expanded lung. Electrocoagulation of the bleeding vessels is performed and leaking sections of the cavern bed infect. All caverns in any part of the lung are consistently excised using the described method (an example of frequent localization of cavities in case of polycavernous lung damage: cavities in the second, fourth, on the border of the sixth and tenth segments). In the case of a polycavier lung lesion with the presence of completely destroyed sections of it (segment, dol, part of the segment), a segmentectomy or lobectomy is first performed with separate processing of their root elements, then polycavernectomy in other parts of the lung. When the lung is unfolded, the configuration and its compliance with Hemithorax are checked. Three dendritic tubes are inserted into the pleural cavity so that they are located near the excision zones of the cavities. In the presence of an exudative phase of inflammation of the pleural sheets and with a pronounced adhesion process, the pleural cavity is washed with a 3% hydrogen peroxide solution and irrigated with 75 mg of hydrocortisone. Operational access infect layers tightly. In this case, until the time of sealing of the pleural cavity, the lung is held anes-. in a straightened state by a thebiologist to adjoin the bed of the removed cavity to the chest wall and keep the lung in the straightened state. Immediately after the muscle is tensed and the pleural cavity is sealed, an individually dosed vacuum aspiration mode is established from the pleural cavity using a pulverizer. The individually dosed aspiration regimen is maintained postoperatively until the drains are removed. Example 1. Patient K. A. M., 27 years old. Diagnosis: fibrous-cavernous tuberculosis of the left lung (polycavernous. Lesion of the second, fourth and sixth segments of the left lung, foci of dissemination in both lungs). VK +. Operation: Polycavectomy in the second, fourth and sixth segments of the left lung under intubation anesthesia. Thoracotomy on the left along the intercostal space lateral access. Fungal fusion with parietal pleura was found in the area of the second and sixth segments. Produced their selection extrapleurally. Electrocoagulis of the bleeding sites, an interlobular gap divided and the pulmonary ligament destroyed to the lower pulmonary vein. During the revision of the lung, lesion conglomerates were found in which cavities were palpated in the region of the lateral subsegment of the second segment, the subsegment of the fourth segment, in the sixth segment at the border with the tenth. Taking into account the multiplicity of the lesion, the likelihood of severe deformity of the lung as a result of resection, as well as the significant removal of a functioning pulmonary parenchyma during resection, it was decided to perform polycavernectomy. Around the cavity, located in the second segment, the visceral pleura is dissected. Using an ultrasonic scalpel, a pathological conglomerate, including a cavity with surrounding fibrous and caseous altered tissues, is separated to the cavity of the cavity, consisting of a draining bronchus, 0.4 cm in diameter, and an artery. When the cavern was separated from the surrounding functioning lung parenchyma, the vessels constituting the lesion conglomerate were sequentially tied and intersected. The arteries accompanying the bronchus are interconnected with a nylon ligature and crossed. The bronchus is captured by a bronchial clamp and is crossed. His cult is treated with 5% iodine tincture and transferred with a nylon ligature. When the anesthesiologist expands the lung, hemostasis and hermetic bed of the removed cavity, bronchus and vascular stump are satisfactory. The configuration of the upper lobe is not changed. Dissected visceral pleura around the cavity in the fourth segment. Using an ultrasonic scalpel, a conglomerate that includes a cavity with a fibrous layer and caseous altered tissues is separated from the surrounding functioning lung parenchyma to the cavity of the cavity, including the draining bronchus, about 0.3 cm in diameter, and the artery. During the separation of the cavity, the vessels included in the conglomerate of the lesion were overlapped and intersected.

Артери перев зана и пересечена. Бронх захвачен бронхиальным зажимом и пересечен . Каверна удалена. Культ бронха обработана б /о-ной настойкой иода и перев зана капроновой лигатурой. При расправлении легкого, ложе удаленной каверны, культи бронхов и сосудов герметичны. Конфигураци средней доли не изменена. Конгломерат поражени в шестом сегменте расположен так, что шестой сегмент, за исключением нижнего субсегмента, в котором расположен конгломерат с каверной, большой, воздушный, хорошо расправл етс и спадаетс .The arteries are crossed and crossed. The bronchus is captured by a bronchial clamp and is crossed. Cavern removed. The cult of the bronchus is treated with a tincture of iodine and transferred with a nylon ligature. When expanding the lung, the bed of the removed cavern, the stump of the bronchi and blood vessels are tight. The configuration of the average share is not changed. The conglomerate of the lesion in the sixth segment is positioned so that the sixth segment, with the exception of the lower subsegment, in which the conglomerate with the cavity is located, is large, airy, straightens and collapses.

Резекци шестого сегмента, причем с об зательным захватом функционируюш,ей легочной паренхимы дес того сегмента, в который также частично проникает каверна, могла привести к резкому объемному уменьшению нижней доли и выраженному изменению ее конфигурации.The resection of the sixth segment, and with the required seizure of the functioning, of the tenth segment of the lung parenchyma of the tenth segment, which also partially penetrates, could lead to a sharp volume decrease in the lower lobe and a marked change in its configuration.

Висцеральна плевра вокруг каверны в шестом сегменте рассечена. С помощью ультразвукового скальпел конгломерат, включающий каверну с казеозно измененными ткан ми вокруг, отделен от окружающей функционирующей легочной паренхимы до ножки каверны. При отделении каверны последовательно перев зывались и пересекались сосуды, вход щие в конгломерат поражени . Кровоточащие мелкие сосуды коагулированы . Ножка каверны состоит из дренируюшего бронха, диаметром 0,5 см, и артерии . Артерии перев заны капроновой нитью и пересечены. Бронх захвачен бронхиальным зажимом и пересечен. Культ его обработана настойкой иода и ущита двум краевыми щвами атравматической иглой. The visceral pleura around the cavity in the sixth segment is dissected. Using an ultrasonic scalpel, the conglomerate, which includes a cavity with caseous altered tissues around, is separated from the surrounding functioning lung parenchyma to the cavity of the cavity. During the separation of the cavity, the vessels constituting the conglomerate of the lesion were successively overlapped and intersected. Bleeding small vessels coagulated. The cavern leg consists of a draining bronchus, 0.5 cm in diameter, and an artery. Arteries are stitched with a capron thread and crossed. The bronchus is captured by a bronchial clamp and is crossed. His cult is treated with tincture of iodine and protected by two marginal grooves with an atraumatic needle.

При расправлении, анестезиологом легкого оказалось, что ложе удаленной каверны представл ет собой щель между шестым и дес тым сегментами, KOTOpbie плотно прилегают друг к другу. Гемостаз и герметизм ложа удаленной каверны, культей сосудов и бронха удовлетворительные. Легкое хорошо расправл етс , полностью заполн плевральную полость. Конфигураци его практически не изменена. Плевральна полость промыта 3%-нь1м раствором перекиси водорода и орошена 75 мг гидрокортизона.Upon expansion, the anesthesiologist of the lung turned out that the bed of the removed cavity represents a gap between the sixth and tenth segments, the KOTOpbie tightly adjoining each other. Hemostasis and hermetic blood of the bed of the removed cavity, vascular stump and bronchus are satisfactory. The lung smooths well, completely filling the pleural cavity. Its configuration is practically unchanged. The pleural cavity was washed with 3% hydrogen peroxide solution and 75 mg of hydrocortisone was sprinkled.

В плевральную полость введены три силиконовых дренажа, которые подведены к ложам удаленных каверн.Three silicone drains were introduced into the pleural cavity, which are connected to the beds of the removed cavities.

Операционный доступ ушит послойно наглухо. При ушивании мышц в момент герметизации плевральной полости установлена индивидуально дозированна аспираци по дренажам 75 мм рт.ст. с помощью устройства дл расправлени легкого. Этот вакуумный режим поддерживалс в послеоперационной палате.Operational access sutured in layers tightly. When suturing the muscles at the time of sealing the pleural cavity, an individually dosed aspiration was established for drains 75 mmHg. using a pulverizer. This vacuum mode was maintained in the postoperative ward.

Пример 2. Больна И. Г. А., 16 лет. Диагноз; распространенный фиброзно-каверноз-ный туберкулез верхней доли и шестого сегмента левого Легкого, состо ние после перенесенного спонтанного пневмоторакса слева. Кавернозный туберкулез верхней доли правого vierKoro, ВК + .Example 2. Ill I. G. A., 16 years. Diagnosis; common fibrous-cavernous tuberculosis of the upper lobe and the sixth segment of the left Lung, the condition after left spontaneous pneumothorax left. Cavernous tuberculosis of the upper lobe of the right vierKoro, VK +.

Предприн та операци : резекцц верхней доли левого легкого, кавернэктоми в шестом сегменте левого легкого, френикоалкоголизаци слева. Торакотоми по п тому межреберью боковым доступом слева. Сращени плевральных листков массивные тотальные .Operations: resection of the upper lobe of the left lung, cavernectomy in the sixth segment of the left lung, left alcoholic alcoholization. Thoracotomy along the intercostal space lateral access to the left. Bonds of pleural sheets are massive total.

Полный пневмолиз острым путем экстраи интраплеврально. Разрущена легочна св зка до нижней легочной вены. Разделена междолева щель. При ревизии легкого обнаружено , что верхн дол уменьшена в объеме, плотна , безвоздушна . В первом, втором и третьем сегментах гигантска каверна . Язычковые сегменты циротически изменены , в них масса расположенных конгломерата .ми крупных казеозных очагов. В верхушечном субсегменте шестого сегмента пальпируетс каверна. В базальной пирамиде нижней доли единичные плотные очаги. Учитыва , что верхн дол левого легкого (1-5 сегменты) полностью разрушена и кавернизирован шестой сегмент, решено произвести комбинированную операцию; удалить верхнюю долю и иссечь каверну в шестом сегменте. Это единственна возможность избежать пульмонэктомии.Full pneumolysis by acute extras and intrapleurally. The pulmonary ligament is destroyed to the inferior pulmonary vein. Divided interlobular gap. A revision of the lung revealed that the upper dale is reduced in volume, dense, airless. In the first, second and third segments there is a giant cavern. The lingular segments of the cyrotic are changed, in them the mass of the large caseous foci located around the conglomerate. In the apex subsegment of the sixth segment, a cavity is palpated. In the basal pyramid of the lower lobe single dense foci. Taking into account that the upper lung of the left lung (1-5 segments) was completely destroyed and the sixth segment was cavernised, it was decided to perform a combined operation; remove the upper lobe and excise the cavity in the sixth segment. This is the only way to avoid pulmonectomy.

Перев заны 1-5 артерии и пересечены между центральной и периферической лигатурами . Верхн легочна вена перев зана и пересечена между двум центральными и одной периферической лигатурами. Бронх верхней доли прошит у основани аппаратом УКЛ-40 и пересечен. Культ его обработана 5/о-ной настойкой йода.1-5 arteries were transferred and crossed between the central and peripheral ligatures. The superior pulmonary vein is tied and crossed between two central and one peripheral ligatures. The bronchus of the upper lobe is stitched at the base with the UKL-40 apparatus and is crossed. The cult of his processed 5 / o-Noah tincture of iodine.

Claims

The culti of the bronchus and vessels are airtight Dissected visceral pleura around the cavity of the sixth segment. Using an ultrasonic scalpel along the border between the fibrotic modified layer and the functioning lung tissue, the cavity was separated from the subcortical layer deep into its leg, including the artery in the draining bronchus. When separating the cavity, the vessels entering its wall were tied up. Arteries are ligated with a nylon thread and crossed. The draining bronchus (diameter - 0.3 cm) is captured by a bronchial clamp and is crossed. Cavern removed. The cult of the bronchus is treated with 5 ° / oh of tincture of iodine and ligated. When extending the remaining part of the lung, the bed of the remote cavity is convex, the lung configuration is satisfactory. The tightness of the stump of the bronchus and blood vessels is sufficient. The bed of the removed cavity is left untouched. A pneumopretrioneteum — 600 cm — was imposed by puncturing the diaphragm. Two plastic drains were introduced into the pleural cavity (the posterior one was brought to the bed of the remote cavity). The pleural cavity was washed with 3% hydrogen peroxide solution and 75 mg of hydrocortisone was sprinkled. Operational access is sutured in layers tightly. At the time of sealing the pleural cavity, when the muscle layer was sutured, an individually-dosed aspiration through the drains was established using a lung smoothing device. Vacuum mode mm Hg The lung is fully extended. The proposed method is applied in the treatment of 70 patients. It was found that the proposed method allows to preserve the functioning lung parenchyma as much as possible, to achieve full clinical effect and reduce the time of disability from 60-150 days with the known method to 25-35 days. The method of surgical treatment of polycavernous pulmonary tuberculosis by thoracotomy with total pneumolysis followed by excision of the walls of cavities, suturing the draining bronchi with chest sealing and pulmonary elimination, characterized in that, in order to preserve the functioning pulmonary parenchyma, one of the same procedure does not cause one of the same procedure. pericavitary layer and destroyed areas of the lung, and when the lung is straightened, the bed of the non-dried cavities is straightened. Sources of information taken into account in the examination 1. USSR author's certificate N ° 599795, cl. A 61 B 5/08, 1976.