RU2052978C1

RU2052978C1 - Method for surgical treatment of hypertrophic obstructive cardiomyopathy

Info

Publication number: RU2052978C1
Application number: RU94045225A
Authority: RU
Inventors: И.И. Алишин; К.В. Борисов; А.Ф. Синев
Original assignee: Алишин Иван Иванович; Борисов Константин Валентинович; Синев Алексей Федорович
Priority date: 1994-12-27
Filing date: 1994-12-27
Publication date: 1996-01-27
Also published as: RU94045225A

Abstract

FIELD: medicine. SUBSTANCE: hypertrophic section of muscular part of interventricular septum is removed by means of artificial creation of defect of interventricular septum correspondingly to zone of obstruction of outlet part of heart left ventricle in upper third of interventricular septum from conical part of cavity of heart right ventricle. Subsequent closing of created defect is accomplished by application of patch of Teflon to it and fixed to right side of interventricular septum with U-shaped seams over defect periphery. Method provides for elimination of obstruction of outlet tract of left ventricle of the heart and decrease of diastolic rigidity of myocardium that efficiently reduces the load on left ventricle. EFFECT: reduced operation injury and higher efficiency of operation.

Description

Изобретение относится к медицине, в частности, к кардиохирургии. The invention relates to medicine, in particular to cardiac surgery.

Известен способ хирургической коррекции гипертрофической обструктивной кардиомиопатии путем иссечения гипертрофированной мышечной ткани, создающей препятствие току крови в аорту, через разрез свободной стенки левого желудочка (J.W.Kirklin, Circulation, 1961, vol. 24, p. 739-742). Левый желудочек вскрывают косым разрезом длиной 4 см в нижней части его передней стенки. Разрез выполняют параллельно диагональной артерии на достаточном удалении от нее, чтобы эта артерия не была повреждена при накладывании швов на стенку левого желудочка. Через края разреза осматривают полость левого желудочка. В выводном тракте левого желудочка удаляют слой гипертрофированной мышечной ткани путем создания желоба под клапанами аорты. Палец хирурга при этом проходит через разрез в аорте, чтобы определить границу верхнего края резекции мышечной ткани и защитить переднюю створку митрального клапана и клапаны аорты. A known method of surgical correction of hypertrophic obstructive cardiomyopathy by excising hypertrophic muscle tissue, which impedes the flow of blood into the aorta, through an incision in the free wall of the left ventricle (J.W. Kirklin, Circulation, 1961, vol. 24, p. 739-742). The left ventricle is opened with an oblique incision 4 cm long in the lower part of its front wall. The incision is performed parallel to the diagonal artery at a sufficient distance from it so that this artery is not damaged when suturing the wall of the left ventricle. The cavity of the left ventricle is examined through the edges of the incision. In the excretory tract of the left ventricle, a layer of hypertrophied muscle tissue is removed by creating a gutter under the aortic valves. The surgeon’s finger passes through the incision in the aorta to determine the border of the upper edge of the muscle tissue resection and protect the anterior mitral valve and aortic valves.

Недостатком указанного способа является необходимость вскрытия стенки аорты и левого желудочка, что ведет к крайне высокой травматичности операций. Наряду с этим важно учесть, что у пациентов с гипертрофической обструктивной кардиомиопатией, вследствие тяжести их состояния крайне нежелательно производить вскрытие левого желудочка сердца и аорты. Следует также отметить, что при хирургическом доступе через левый желудочек сухожильные хорды и папиллярные мышцы митрального клапана препятствуют подходу к выводному отделу межжелудочковой перегородки и радикальной резекции гипертрофированных мышечных участков. The disadvantage of this method is the need to open the walls of the aorta and the left ventricle, which leads to extremely high invasiveness of operations. Along with this, it is important to consider that in patients with hypertrophic obstructive cardiomyopathy, because of the severity of their condition, it is highly undesirable to open the left ventricle of the heart and aorta. It should also be noted that with surgical access through the left ventricle, the tendon chords and papillary muscles of the mitral valve impede the approach to the output section of the interventricular septum and radical resection of hypertrophied muscle areas.

Наиболее распространенным в настоящее время является способ хирургического лечения гипертрофической обструктивной кардиомиопатии, при котором выполняют поперечный разрез восходящей аорты, через который с помощью специального ретрактора обеспечивают экспозицию выводного тракта левого желудочка и ревизию зоны сужения в подаортальном пространстве. Левую и правую створки аортального клапана при этом отводят. Через этот же разрез с помощью скальпеля под визуальным контролем производят резекцию ткани гипертрофированной межжелудочковой перегородки от верхушки области гипертрофии по направлению к месту соединения правой и левой створок аортального клапана, как бы создавая желоб под клапанами аорты. Разрез стенки аорты закрывают непрерывным атравматическим швом (A.G.Morrow, J.Thorac and Cardiovasc.Surg. 1978, vol. 76, N 4, p.453-430). The most common currently is the method of surgical treatment of hypertrophic obstructive cardiomyopathy, in which a transverse incision of the ascending aorta is performed, through which, using a special retractor, the left ventricular excretory tract is exposed and the narrowing zone is revised in the subaortic space. The left and right valves of the aortic valve are diverted. Through the same incision, using a scalpel under visual control, the tissue is resected from the hypertrophied interventricular septum from the top of the hypertrophy region towards the junction of the right and left valves of the aortic valve, as if creating a gutter under the aortic valves. The aortic wall incision is closed with a continuous atraumatic suture (A.G. Morrow, J. Thorac and Cardiovasc.Surg. 1978, vol. 76, No. 4, p. 453-430).

Недостатками указанного способа является необходимость вскрытия стенки аорты и достаточно высокий риск повреждения проводящей системы сердца, в частности, левой ножки пучка Гиса. Кроме того, следует заметить, что использование указанного способа сопряжено с невозможностью выполнения радикальной резекции мышечных структур, препятствующих прохождению тока крови в аорту, поскольку чрезаортальный доступ позволяет удалить гипертрофированные мышечные структуры лишь частично. Объем выполняемой резекции мышечной ткани при помощи указанного доступа не позволяет снизить диастолическую жесткость миокарда левого желудочка, которая существенно повышена у пациентов с гипертрофической обструктивной кардиомиопатией. The disadvantages of this method is the need to open the aortic wall and a fairly high risk of damage to the conduction system of the heart, in particular, the left leg of the bundle of His. In addition, it should be noted that the use of this method is associated with the inability to perform a radical resection of muscle structures that impede the passage of blood flow into the aorta, since transortal access allows only hypertrophic muscle structures to be removed. The volume of muscle tissue resection performed using this access does not reduce the diastolic stiffness of the left ventricular myocardium, which is significantly increased in patients with hypertrophic obstructive cardiomyopathy.

Целью предложенного способа является снижение травматичности структур сердца и аорты при выполнении операции, устранение возможных повреждений структур проводящей системы, снижение диастолической жесткости миокарда, как важного фактора функционального состояния миокарда у пациентов с гипертрофической обструктивной кардиомиопатией. The aim of the proposed method is to reduce the invasiveness of the structures of the heart and aorta during surgery, eliminate possible damage to the structures of the conduction system, reduce diastolic stiffness of the myocardium, as an important factor in the functional state of the myocardium in patients with hypertrophic obstructive cardiomyopathy.

Поставленная цель достигается следующим образом. The goal is achieved as follows.

Доступ к сердцу осуществляется при помощи срединной стернотомии. Используя стандартную методику, канюлируют аорту и полые вены. В условиях гипотермического искусственного кровообращения и комбинированной фармако-холодовой кардиоплегии вскрывают правый желудочек в конусном отделе разрезом длиной 3 см. На основании данных ангиокардиографии и чрезпищеводной эхокардиографии соответственно проекции субаортального стеноза в верхней трети межжелудочковой перегородки искусственно создают дефект из конусного отдела полости правого желудочка. Access to the heart is via median sternotomy. Using standard techniques, cannula of the aorta and vena cava are cannulated. In conditions of hypothermic cardiopulmonary bypass and combined pharmaco-cold cardioplegia, the right ventricle is opened in the cone section with a 3 cm length. Based on the data of angiocardiography and transesophageal echocardiography, respectively, the projection of subaortic stenosis in the upper third of the interventricular septum artificially creates a defect in the right cone cavity.

Соразмерность и ориентированность создаваемого дефекта зоне обструкции выводного отдела левого желудочка определяют посредством взаимного проецирования анатомических ориентиров зоны обструкции левого желудочка и конусного отдела правого желудочка и сопоставления их с данными ангио- и эхокардиографического изображения выводных отделов правого и левого желудочков. Выявленные таким образом границы будущего дефекта обозначают четырьмя держалками. Указанный дефект создают при помощи скальпеля под контролем зрения соразмерно зоне обструкции выводного отдела левого желудочка, удаляя мышечную ткань в верхней трети межжелудочковой перегородки, как анатомического субстрата асимметричной и обструкционной гипертрофии. The proportionality and orientation of the created defect to the left ventricular excretory zone is determined by mutual projection of the anatomical landmarks of the left ventricular obstruction zone and the right ventricular cone and comparing them with the data of the angio- and echocardiographic images of the excretory sections of the right and left ventricles. The boundaries of a future defect identified in this way are denoted by four holders. The specified defect is created using a scalpel under the control of vision in proportion to the zone of obstruction of the excretory section of the left ventricle, removing muscle tissue in the upper third of the interventricular septum, as an anatomical substrate of asymmetric and obstructive hypertrophy.

Последующее закрытие созданного дефекта межжелудочковой перегородки осуществляют посредством наложения на него заплаты из тефлона, фиксированной на правой стороне межжелудочковой перегородки П-образными швами по периметру вокруг дефекта. Разрез стенки правого желудочка закрывают непрерывным обвивным швом. The subsequent closure of the created ventricular septal defect is carried out by applying a teflon patch fixed on the right side of the interventricular septum with U-shaped seams around the perimeter of the defect. A section of the wall of the right ventricle is closed with a continuous twisting seam.

Отличительными признаками способа по изобретению являются: создание дефекта межжелудочковой перегородки непосредственно в зоне обструкции и радикальное устранение анатомического субстрата асимметричной и обструкционной гипертрофии. Совмещение в одном способе хирургического лечения таких факторов, как устранение обструкции выводного тракта левого желудочка и снижение диастолической жесткости миокарда, эффективно уменьшает нагрузку на левый желудочек при этом заболевании. Distinctive features of the method according to the invention are: the creation of a ventricular septal defect directly in the obstruction zone and the radical elimination of the anatomical substrate of asymmetric and obstructive hypertrophy. The combination in one method of surgical treatment of factors such as the elimination of obstruction of the excretory tract of the left ventricle and a decrease in diastolic stiffness of the myocardium, effectively reduces the load on the left ventricle in this disease.

Приводим конкретные примеры выполнения предложенного способа. We give specific examples of the implementation of the proposed method.

П р и м е р 1. PRI me R 1.

20 экспериментальных исследований по созданию дефекта в верхней трети межжелудочковой перегородки выполнено в условиях искусственного кровообращения на беспородных собаках весом 18-25 кг. 20 experimental studies on the creation of a defect in the upper third of the interventricular septum were performed under conditions of cardiopulmonary bypass on outbred dogs weighing 18-25 kg.

Собака N 12 Дружок оперирована 27.05.94. Выполнена операция создания дефекта в верхней трети межжелудочковой перегородки из конусного отдела полости правого желудочка. Последовательность операции была следующей: срединная стернотомия, вскрыт перикард. Канюлировались бедреная артерия и полые вены. Искусственное кровообращение осуществлялось с помощью аппарата с роликовыми насосами Объемная скорость перфузии 45 мл/кг массы тела собаки. В условиях гипотермического искусственного кровообращения и комбинированной фармако-холодовой кардиоплегии вскрыт правый желудочек в конусном отделе разрезом длиной 30 мм. На основании сопоставления проекционных ориентиров выводных отделов правого и левого желудочков границы создаваемого дефекта в верхней трети межжелудочковой перегородки обозначены четырьмя держалками на расстоянии 10 мм друг от друга. При помощи скальпеля под контролем зрения в верхней трети межжелудочковой перегородки создан дефект 8 мм в поперечнике, который соединяет конусный отдел правого желудочка с выводным отделом левого желудочка. Через искусственно созданный дефект выполнена пальцевая ревизия выходного отдела левого желудочка и произведен контрольный визуальный осмотр указанной области. По периметру вокруг дефекта наложено 6 П-образных швов. Закрытие созданного дефекта осуществлено заплатой из тефлона, фиксированной на правой стороне межжелудочковой перегородки П-образными швами. Стенка правого желудочка ушита непрерывным обвивным швом. Согревание тела собаки. Деятельность сердца восстановлена одним разрядом дефибриллятора. Отключение аппарата искусственного кровообращения. После операции ритм синусовый, 105 в мин. Гемодинамика стабильная. Dog N 12 The friend was operated on 05/27/94. An operation was performed to create a defect in the upper third of the interventricular septum from the cone of the cavity of the right ventricle. The sequence of operations was as follows: median sternotomy, pericardium opened. The femoral artery and vena cava were cannulated. Artificial blood circulation was carried out using an apparatus with roller pumps. The perfusion volumetric rate of 45 ml / kg of dog body weight. In conditions of hypothermic cardiopulmonary bypass and combined pharmaco-cold cardioplegia, the right ventricle was opened in the cone section with a 30 mm section. Based on a comparison of the projection landmarks of the excretory sections of the right and left ventricles, the boundaries of the created defect in the upper third of the interventricular septum are indicated by four holders at a distance of 10 mm from each other. Using a scalpel under control of vision in the upper third of the interventricular septum created a defect of 8 mm across, which connects the conical section of the right ventricle with the output section of the left ventricle. Through an artificially created defect, a digital revision of the output section of the left ventricle was performed and a visual inspection of the indicated area was performed. Along the perimeter around the defect, 6 U-shaped seams were applied. The created defect was closed by a Teflon patch fixed on the right side of the interventricular septum with U-shaped sutures. The wall of the right ventricle is sutured with a continuous twisting seam. Warming the body of the dog. The activity of the heart is restored by one discharge of the defibrillator. Turn off the heart-lung machine. After surgery, the rhythm is sinus, 105 per min. Hemodynamics is stable.

П р и м е р 2. PRI me R 2.

80 операций создания искусственного дефекта в верхней трети межжелудочковой перегородки выполнено на трупных сердцах. 80 operations to create an artificial defect in the upper third of the interventricular septum were performed on cadaveric hearts.

Доступ к сердцу осуществлен посредством стандартной стернотомии. Широко вскрыт перикард. Правый желудочек вскрыт в конусном отделе разрезом длиной 30 мм. Путем сопоставления проекционных ориентирован выводных отделов правого и левого желудочков границы создаваемого дефекта в верхней трети межжелудочковой перегородки обозначены четырьмя держалками, наложенными на расстоянии 12 мм друг от друга. При помощи скальпеля под контролем зрения в верхней трети межжелудочковой перегородки создан дефект 9 мм в поперечнике, соединяющий конусный отдел правого желудочка с выводным отделом левого желудочка. Через искусственно созданный дефект выполнена пальцевая ревизия выходного отдела левого желудочка и произведен контрольный осмотр указанной области. На мышечную ткань по периметру дефекта наложено 7 П-образных швов. Дефект закрыт при помощи заплаты из тефлона, фиксированной на правой стороне межжелудочковой перегородки П-образными швами. Разрез стенки правого желудочка закрыт непрерывным швом. Access to the heart is through standard sternotomy. The pericardium is wide open. The right ventricle was opened in the cone section with a 30 mm section. By comparing the projection oriented outlets of the right and left ventricles, the boundaries of the defect created in the upper third of the interventricular septum are indicated by four holders superimposed at a distance of 12 mm from each other. Using a scalpel under visual control, a defect of 9 mm in diameter was created in the upper third of the interventricular septum, connecting the conical section of the right ventricle with the output section of the left ventricle. Through an artificially created defect, a digital revision of the output section of the left ventricle was performed and a control examination of the indicated area was performed. On the muscle tissue along the perimeter of the defect imposed 7 U-shaped sutures. The defect is closed with a Teflon patch fixed on the right side of the interventricular septum with U-shaped sutures. The cut of the wall of the right ventricle is closed by a continuous suture.

Сравнительный анализ с прототипом показывает, что заявленный хирургический способ в значительной степени снижает травматичность операции и расширяет показания к ней. Создание дефекта в верхней трети межжелудочковой перегородки непосредственно в зоне обструкции позволяет радикально устранить анатомический субстрат мышечной гипертрофии, не ограничиваясь паллиативным иссечением гипертрофированных мышечных структур, как в случае чрезаортального доступа. A comparative analysis with the prototype shows that the claimed surgical method significantly reduces the invasiveness of the operation and expands the indications for it. Creating a defect in the upper third of the interventricular septum directly in the area of obstruction allows you to radically eliminate the anatomical substrate of muscle hypertrophy, not limited to palliative excision of hypertrophied muscle structures, as in the case of trans-aortic access.

Предлагаемый хирургический способ обеспечивает резекцию мышечной ткани в объеме, необходимом для снижения диастолической жесткости миокарда, чего нельзя добиться при использовании чрезаортального доступа. Этот способ позволяет дозировано изменять диастолическую жесткость и диастолическую функцию миокарда в целом, которая существенно нарушена у больных с гипертрофической обструктивной кардиомиопатией. Важность этого факта определяется тем, что по данным многих авторов, у пациентов с этим заболеванием конечно-диастолическое давление в левом желудочке значительно повышено, как следствие нарушения желудочкового комплайнса (Krajcer-Suppl. to Circulation 1989, vol. 80, N 3, p.57-64). Поэтому изменение диастолической жесткости является очень важным аспектом операции. The proposed surgical method provides resection of muscle tissue in the amount necessary to reduce diastolic stiffness of the myocardium, which cannot be achieved using trans-aortic access. This method allows metered change diastolic stiffness and diastolic function of the myocardium as a whole, which is significantly impaired in patients with hypertrophic obstructive cardiomyopathy. The importance of this fact is determined by the fact that according to many authors, in patients with this disease, end-diastolic pressure in the left ventricle is significantly increased, as a result of impaired ventricular compliance (Krajcer-Suppl. To Circulation 1989, vol. 80, N 3, p. 57-64). Therefore, changing diastolic stiffness is a very important aspect of the operation.

Заявленный хирургический способ позволяет также существенно снизить риск повреждения проводящей системы сердца. The claimed surgical method can also significantly reduce the risk of damage to the conduction system of the heart.

Возможность радикальной хирургической коррекции гипертрофической обструктивной кардиомиопатии, существенное снижение травматичности, возможность дозированного снижения диастолической жесткости миокарда левого желудочка являются преимуществами предлагаемого способа. При этом обеспечивают как устранение обструкции выводного тракта левого желудочка сердца, так и снижение диастолической жесткости миокарда, что эффективно уменьшает нагрузку на левый желудочек при этом заболевании. The possibility of radical surgical correction of hypertrophic obstructive cardiomyopathy, a significant reduction in morbidity, the possibility of a metered decrease in diastolic stiffness of the left ventricular myocardium are the advantages of the proposed method. At the same time, both elimination of the obstruction of the excretory tract of the left ventricle of the heart and reduction of diastolic stiffness of the myocardium are provided, which effectively reduces the load on the left ventricle in this disease.

Claims

METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF HYPERTROPHIC OBSTRUCTIVE CARDIOMYOPATHY, including excision of the hypertrophic portion of the muscle part of the interventricular septum from the open cavity of the ventricle of the heart, characterized in that the excision is carried out with a part of the interventricular septum from the upper third of the ventricle, respectively its conical section, followed by the closure of the interventricular septal defect with a teflon patch.