RU2141259C1

RU2141259C1 - Surgical method for treating the cases of hypertrophic obstructive cardiomyopathy with concomitant mitral regurgitation

Info

Publication number: RU2141259C1
Application number: RU98106089A
Authority: RU
Inventors: Г.М. Соловьев; И.И. Алишин
Original assignee: Московская медицинская академия им.И.М.Сеченова
Priority date: 1998-04-06
Filing date: 1998-04-06
Publication date: 1999-11-20

Abstract

FIELD: medicine. SUBSTANCE: method involves dissecting mitral valve with chordae and papillary muscles near their attachment base. Access through the left auricle is applied. Hypertrophic area of the interventricular septum is resected depending on its position on the superior, medium or inferior part of the septum. Concomitant mitral regurgitation correction is carried out by setting mitral valve prosthesis. EFFECT: avoided phenomena of mechanical obstruction; eliminated mitral insufficiency; increased left ventricle volume.

Description

Изобретение относится к медицине, в частности к кардиохирургии. The invention relates to medicine, in particular to cardiac surgery.

Известен способ хирургического лечения гипертрофической кардиомиопатии, при котором выполняют поперечный разрез восходящей аорты, через который с помощью специального ретрактора обеспечивают экспозицию выходного тракта левого желудочка и ревизию зоны сужения в подаортальном пространстве. Левую и правую коронарные створки аортального клапана при этом отводят. Через этот же разрез с помощью скальпеля под визуальным контролем производят резекцию ткани гипертрофированной перегородки от верхушки области гипертрофии по направлению к месту соединения правой и левой створок аортального клапана, как бы создавая желоб под клапанами аорты. Разрез стенки аорты закрывают непрерывным атравматическим швом (A.G.Morrow, J.Thrac and Cardiovasc. Surg., 1978, vol. 76, N4, P.453-454). A known method of surgical treatment of hypertrophic cardiomyopathy, in which a transverse incision of the ascending aorta is performed, through which, using a special retractor, the left ventricular exit tract is exposed and the narrowing zone is revised in the subaortic space. The left and right coronary valves of the aortic valve are diverted. Through the same incision, using a scalpel under visual control, the tissue of the hypertrophic septum is resected from the top of the hypertrophy region towards the junction of the right and left valves of the aortic valve, as if creating a gutter under the aortic valves. The aortic wall incision is closed with a continuous atraumatic suture (A.G. Morrow, J. Thrac and Cardiovasc. Surg., 1978, vol. 76, N4, P.453-454).

Недостатками указанного способа являются высокая травматичность, т.е. необходимость вскрытия стенки аорты, недостаточный визуальный контроль зоны гипертрофии и достаточно высокий риск повреждения проводящей системы сердца. Кроме того, использование указанного способа сопряжено с невозможностью выполнения радикальной резекции мышечных структур, препятствующих прохождению тока крови, поскольку чрезаортальный доступ позволяет удалить гипертрофированные мышечные структуры лишь частично. Объем выполняемой резекции мышечной ткани при помощи указанного доступа не позволяет снизить диастолическую жесткость левого желудочка, которая существенно повышена у пациентов с гипертрофической кардиомиопатией. Существенным недостатком указанного способа является невозможность коррекции сопутствующей митральной недостаточности. The disadvantages of this method are high invasiveness, i.e. the need to open the aortic wall, insufficient visual control of the zone of hypertrophy and a fairly high risk of damage to the conduction system of the heart. In addition, the use of this method is associated with the inability to perform a radical resection of muscle structures that impede the passage of blood flow, since transortal access allows you to remove hypertrophied muscle structures only partially. The volume of muscle tissue resection performed using this access does not reduce the diastolic stiffness of the left ventricle, which is significantly increased in patients with hypertrophic cardiomyopathy. A significant disadvantage of this method is the inability to correct concomitant mitral regurgitation.

Известен также способ хирургического лечения гипертрофической обструктивной кардиомиопатии, сопровождающийся митральной недостаточностью (патент РФ N 2069980, опубликованный в Б.И. N 34, 1996 г.), заключающийся в том, что гипертрофированный участок мышечной части межжелудочковой перегородки иссекают под контролем зрения в подаортальном пространстве на 2-3 мм ниже оснований заслонок клапана аорты и кпереди от конусной мышцы левого желудочка из полости левого желудочка сердца, используя для этого доступ через левое предсердие и через продольно рассеченную переднюю створку митрального клапана посередине тела створки от свободного края до ее основания, с последующей коррекцией сопутствующей митральной недостаточности посредством пластического сшивания рассеченных частей тела передней створки митрального клапана соответственно степени митральной недостаточности. При необходимости дополнительно производят пластику фиброзного кольца митрального клапана, используя опорное кольцо. There is also known a method of surgical treatment of hypertrophic obstructive cardiomyopathy, accompanied by mitral insufficiency (RF patent N 2069980, published in B.I. N 34, 1996), which consists in the fact that the hypertrophied portion of the muscle part of the interventricular septum is excised under the control of vision in the subaortic space 2-3 mm below the base of the aortic valve flaps and anterior to the cone muscle of the left ventricle from the cavity of the left ventricle of the heart, using the access through the left atrium and through the longitudinal p an integrated mitral valve cusp in the middle of the cusp body from the free edge to its base, with subsequent correction of concomitant mitral insufficiency by plastic stitching of dissected parts of the body of the anterior cusp of the mitral valve according to the degree of mitral insufficiency. If necessary, plasticity of the mitral valve fibrous ring is additionally performed using the support ring.

К недостаткам указанного способа следует отнести сохранение передне-систолического движения передней створки митрального клапана после операции, что может быть причиной остаточного высокого градиента в выходном тракте левого желудочка и наличие остаточной регургитации на митральном клапане, а в ряде случаев ее усиление при несостоятельности швов пластики. Вследствие выраженной гипертрофии папиллярных мышц митрального клапана и малой полости левого желудочка нет возможности визуально контролировать высечение гипертрофированной перегородки при локализации зоны гипертрофии в средне-нижних отделах. Кроме того, предложенный способ не позволяет увеличить полость левого желудочка. Последняя значительно уменьшена при гипертрофической обструктивной кардиомиопатии. Вышеперечисленные недостатки ухудшают функциональный результат операции и в ряде случаев больных приходится оперировать повторно. The disadvantages of this method include the preservation of the antero-systolic movement of the anterior mitral valve leaflet after surgery, which may cause a residual high gradient in the exit tract of the left ventricle and the presence of residual regurgitation on the mitral valve, and in some cases its increase in case of failure of the sutures of the plastic. Due to severe hypertrophy of the papillary muscles of the mitral valve and the small cavity of the left ventricle, it is not possible to visually control the excision of the hypertrophic septum when the zone of hypertrophy is localized in the middle-lower sections. In addition, the proposed method does not allow to increase the cavity of the left ventricle. The latter is significantly reduced with hypertrophic obstructive cardiomyopathy. The above disadvantages worsen the functional result of the operation and in some cases patients have to be operated on repeatedly.

Задачей предложенного изобретения является увеличение радикальности операции не только за счет устранения механической обструкции выходного тракта левого желудочка, но и динамической обструкции выходного тракта вследствие передне-систолического движения передней створки митрального клапана, устранение мышечной гипертрофии перегородки при различной ее локализации, а также увеличение полости левого желудочка с полной ликвидацией сопутствующей митральной недостаточности. The objective of the proposed invention is to increase the radicality of the operation, not only by eliminating the mechanical obstruction of the exit tract of the left ventricle, but also by dynamic obstruction of the exit tract due to antero-systolic movement of the anterior cusp of the mitral valve, eliminating muscular hypertrophy of the septum with different localization, and also increasing the cavity of the left ventricle with the complete elimination of concomitant mitral regurgitation.

Это достигается следующим образом. Доступ к сердцу осуществляют при помощи срединной стернотомии. Аорту и полые вены канюлируют по стандартной методике. В условиях гипотермического искусственного кровообращения и комбинированной фармакохолодовой кардиоплегии вскрывают левое предсердие сверху и сзади разрезом, параллельным межпредсердной борозде в промежутке между этой бороздой и отверстиями правых верхней и нежней легочных вен, чтобы обеспечить максимальную экспозицию митрального клапана. После осуществления чреспредсердного доступа митральный клапан иссекают вместе со створками и хордально-мышечным аппаратом в пределах фиброзного кольца, за счет чего увеличивается полость левого желудочка и устраняется полностью передне-систолическое движение передней створки митрального клапана, тем самым ликвидируют полностью явления динамической обструкции выходного тракта левого желудочка. На фиброзное кольцо митрального клапана в аортальном секторе накладываются восьмиобразные или П-образные швы, которые берут на отдельные зажимы и слегка подтягивают кверху, обеспечивая тем самым достаточно хороший визуальный обзор подаортального пространства, средней и нижней трети межжелудочковой перегородки. При гипертрофии верхней трети перегородки производят резекцию последней на 2-3 мм ниже оснований полулунных заслонок аортального клапана и кпереди от конусной мышцы левого желудочка не доходя 0,5 см до середины правой коронарной створки, где проходит основной ствол левой ножки пучка Гиса, до появления в зоне миэктомии тонического расслабления мышечных волокон перегородки. Это не только устраняет анатомический субстрат обструкции выходного тракта левого желудочка, но и снижает диастолическую функцию миокарда. При локализации зоны гипертрофии в средней или нижней трети перегородки иссеченный хордально-мышечный аппарат уже не мешает детально осмотреть зону гипертрофии перегородки и произвести миэктомию под визуальным контролем, ориентируясь при этом на зону прохождения левой ножки пучка Гиса. В последующем по окружности фиброзного кольца накладывают остальные восьмиобразные или П-образные швы, которыми прошивается манжетка протеза. Протез имплантируют в митральную позицию завязыванием швов, таким образом полностью ликвидируется митральная недостаточность. Закрытие рассеченной полости левого предсердия осуществляют при помощи непрерывного обвивного шва. This is achieved as follows. Access to the heart is carried out using median sternotomy. The aorta and vena cava are cannulated according to standard procedures. In conditions of hypothermic cardiopulmonary bypass and combined pharmacological cold cardioplegia, the left atrium is opened from above and behind with a section parallel to the atrial groove in the gap between this groove and the openings of the right upper and tender pulmonary veins to ensure maximum exposure of the mitral valve. After performing atrial access, the mitral valve is excised together with the cusps and the chordo-muscular apparatus within the fibrous ring, due to which the cavity of the left ventricle is enlarged and the antero-systolic movement of the anterior cusp of the mitral valve is eliminated, thereby completely eliminating the phenomena of dynamic obstruction of the exit tract of the left ventricle . Eight-shaped or U-shaped sutures are superimposed on the fibrous ring of the mitral valve in the aortic sector, which are taken on separate clamps and slightly pulled upward, thereby providing a fairly good visual overview of the subaortic space, the middle and lower third of the interventricular septum. With hypertrophy of the upper third of the septum, the latter is resected 2-3 mm below the bases of the lunate lunar valves of the aortic valve and anterior to the cone muscle of the left ventricle, not reaching 0.5 cm to the middle of the right coronary valve, where the main trunk of the left bundle of His passes, until myectomy zone of tonic relaxation of muscle fibers of the septum. This not only eliminates the anatomical substrate of the left ventricular outlet tract obstruction, but also reduces the diastolic function of the myocardium. When the hypertrophy zone is localized in the middle or lower third of the septum, the excised chordal-muscular apparatus no longer interferes with a detailed examination of the septal hypertrophy zone and makes myectomy under visual control, focusing on the zone of passage of the left bundle branch block. Subsequently, around the circumference of the fibrous ring, the remaining eight-shaped or U-shaped sutures are applied, with which the cuff of the prosthesis is stitched. The prosthesis is implanted in the mitral position by tying sutures, thus mitral insufficiency is completely eliminated. The closure of the dissected cavity of the left atrium is carried out using a continuous twisting seam.

Отличительными признаками способа по изобретению являются существенное увеличение радикальности операции за счет иссечения митрального клапана с хордально-мышечным аппаратом, ликвидация передне-систолического движения передней створки митрального клапана и полная коррекция недостаточности митрального клапана путем его протезирования. Distinctive features of the method according to the invention are a significant increase in the radicalism of the operation due to excision of the mitral valve with the chordal-muscular apparatus, elimination of the anterior systolic movement of the anterior mitral valve leaflet and complete correction of mitral valve insufficiency by means of prosthetics.

Конкретный клинический пример выполнения предложенного способа. A specific clinical example of the implementation of the proposed method.

Пример 1. Больной Б, и/б 121, 65 лет, поступил в кардиоцентр ММА им. И. М. Сеченова 2.12.96 года с направительным диагнозом: Ревматизм - неактивная фаза. Ревматический митральный порок с преобладанием стеноза. Из анамнеза известно, что в течение 15 лет наблюдался ревматологами по поводу ревматического митрального порока сердца с преобладанием стеноза при полном отсутствии ревматического анамнеза. Ухудшение состояния отметил с мая 1996 года, когда появилась одышка при умеренных физических нагрузках, боли за грудиной давящего характера, периодические приступы головокружений. Лечился амбулаторно препаратами калия, при болях в сердце принимал нитроглицерин, который не приносил больному облегчения. В ноябре 1996 года стал отмечать быстрое прогрессирование одышки, появление кратковременных приступов удушья, учащение приступов загрудинных болей, в связи с чем был госпитализирован в кардиоцентр для решения вопроса об оперативном лечении. Example 1. Patient B, and / b 121, 65 years old, was admitted to the cardiocenter MMA them. I.M.Sechenova 12.12.96 years with a direct diagnosis: Rheumatism - an inactive phase. Rheumatic mitral defect with a predominance of stenosis. From the history it is known that for 15 years was observed by rheumatologists about rheumatic mitral heart disease with a predominance of stenosis in the complete absence of rheumatic history. The deterioration was noted in May 1996, when shortness of breath appeared during moderate physical exertion, pain behind the sternum of a pressing nature, periodic bouts of dizziness. He was treated on an outpatient basis with potassium preparations; he took nitroglycerin for pains in the heart, which did not bring relief to the patient. In November 1996, he began to note the rapid progression of shortness of breath, the occurrence of short-term attacks of suffocation, an increase in attacks of chest pain, and therefore was hospitalized in a cardiocenter to resolve the issue of surgical treatment.

При клиническом обследовании: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледноватой окраски, легкий цианоз губ. Правильного телосложения, повышенного питания. Костно-мышечная система без особенностей. В легких дыхание жесткое, в задне-нижних отделах с обеих сторон прослушиваются застойные влажные хрипы. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Грубый систолический шум над всей областью сердца с максимумом звучания в точке Боткина и во 2-3 межреберьях по левому краю грудины. Систолический шум не проводится на сосуды шеи. Пульс 72 уд/мин, ритмичный. АД 115/80 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Периферических отеков нет. Анализы крови, мочи и биохимические показатели крови без патологии. На ЭКГ-ритм синусовый. Нормальное положение электрической оси сердца. Выраженные изменения миокарда гипертрофированного левого желудочка с систолическим типом его перегрузки. На ФКГ - в области верхушки амплитуда тонов достаточна. Q-1 тон = 0,08'', фиксируется четвертый тон сердца. Во втором межреберье слева амплитуда второго тона не увеличена. Над исследуемыми областями (максимум во втором межреберье слева) фиксируется высокоамплитудный систолический шум ромбовидной формы. СФГ-вершина кривой двугорбая с выраженным увеличением первого пика. Рентгенологически: в легких явления застоя по венозному типу. В прямой проекции поперечник сердца увеличен преимущественно за счет четвертой дуги. Во 2-й косой проекции признаки увеличения левого желудочка. По данным комплексной ЭХОКГ: толщина межжелудочковой перегородки в диастолу (ТМЖП) 1,71 см, в систолу 2,38 см. КДР ЛЖ в диастолу 4,00 см, КСР ЛЖ в систолу 2,42 см. ОЛЖ (объем левого желудочка) в диастолу 70,0 мл, ОЛЖ в систолу 20,6 мл. ТЗС ЛЖ в диастолу 1,50 см, в систолу - 2,42 см. Масса миокарда левого желудочка 323 г, коррегированная - 259. Размер левого предсердия в диастолу - 3,50 см. Показатели гемодинамики в состоянии покоя: УО-49,4 мл. Фракция выброса 71%. МОК - 3,26 л/мин. При двухмерной ЭХОКГ отмечается передне-систолическое движение передней створки митрального клапана, эндокард в зоне митрально-септального контакта утолщен, асимметричная гипертрофия межжелудочковой перегородки преимущественно в верхней и средней трети, недостаточность на митральном клапане 1-2 степени, градиент давления в выходном тракте левого желудочка 85 мм рт.ст. При стресс-эхокардиографии (10 приседаний) градиент давления вырос до 142 мм рт.ст. Показатели зондирования полостей сердца, левой вентрикулографии и коронарографии: внутрижелудочковое давление 245 мм рт.ст., выходной тракт левого желудочка 120 мм рт.ст., аорта - 120/70 мм рт.ст. Градиент давления на выходном тракте левого желудочка 125 мм рт.ст. При левой вентрикулографии недостаточность на митральном клапане 1-2 степени. Коронарные артерии не изменены. Толерантность к физической нагрузке при ступенчато-возрастающей велоэргометрической пробе составила у данного конкретного больного 0,8 Вт/кГ по методике, принятой в кардиоцентре. Критерий прекращения пробы - одышка. На основании данных обследования сформулирован окончательный диагноз: Гипертрофическая асимметрическая кардиомиопатия с выраженной обструкцией выходного тракта левого желудочка. Clinical examination: moderate condition. The skin is pale in color, mild cyanosis of the lips. Proper physique, increased nutrition. The musculoskeletal system without features. In the lungs, harsh breathing, in the posterior-lower parts of both sides, stagnant moist rales are heard. Heart sounds are muffled, rhythmic. Rough systolic murmur over the entire region of the heart with a maximum sound at the Botkin point and in 2-3 intercostal spaces along the left edge of the sternum. Systolic murmur is not carried out on the vessels of the neck. Pulse 72 beats / min, rhythmic. HELL 115/80 mm Hg The abdomen is soft, painless on palpation. The liver is not enlarged, the spleen is not palpable. No peripheral edema. Blood, urine and biochemical blood tests without pathology. ECG sinus rhythm. Normal position of the electrical axis of the heart. Marked changes in the myocardium of a hypertrophied left ventricle with a systolic type of its overload. On FCG - in the region of the apex, the amplitude of the tones is sufficient. Q-1 tone = 0.08``, the fourth heart tone is fixed. In the second intercostal space on the left, the amplitude of the second tone is not increased. Above the studied areas (maximum in the second intercostal space on the left), a high-amplitude systolic rhomboid-shaped noise is recorded. The SFG peak of the curve is bumpy with a pronounced increase in the first peak. Radiological: venous stagnation in the lungs. In a direct projection, the diameter of the heart is enlarged mainly due to the fourth arc. In the 2nd oblique projection, there are signs of an enlargement of the left ventricle. According to the complex ECHOCG: the thickness of the interventricular septum in diastole (TMJ) is 1.71 cm, in systole 2.38 cm. LV CRD in diastole 4.00 cm, LV CSD in systole 2.42 cm. LV (left ventricular volume) in diastole 70.0 ml; OLS in systole 20.6 ml. LV TZS in diastole 1.50 cm, in systole - 2.42 cm. The mass of the left ventricular myocardium is 323 g, corrected - 259. The size of the left atrium in the diastole is 3.50 cm. Hemodynamic parameters at rest: UO-49.4 ml The ejection fraction is 71%. IOC - 3.26 l / min. With two-dimensional echocardiography, an anterior systolic movement of the anterior mitral valve leaflet is observed, the endocardium in the zone of mitral-septal contact is thickened, asymmetric hypertrophy of the interventricular septum mainly in the upper and middle third, 1-2 degree mitral valve insufficiency, pressure gradient in the outlet tract of the left ventricle 85 mmHg. With stress echocardiography (10 squats), the pressure gradient increased to 142 mmHg. Sounding parameters of cardiac cavities, left ventriculography and coronarography: intraventricular pressure 245 mm Hg, exit tract of the left ventricle 120 mm Hg, aorta - 120/70 mm Hg Pressure gradient on the exit tract of the left ventricle 125 mm Hg With left ventriculography, mitral valve insufficiency of 1-2 degrees. Coronary arteries are not changed. Tolerance to physical activity with a stepwise increasing bicycle ergometric test was 0.8 W / kg in this particular patient according to the technique adopted in the cardiocenter. The criterion for stopping the sample is shortness of breath. Based on the survey data, the final diagnosis is formulated: Asymmetric hypertrophic cardiomyopathy with severe obstruction of the exit tract of the left ventricle.

02.05.97 года больному из транстернального доступа в условиях искусственного кровообращения, фармокохолодовой кардиоплегии и общей гипотермии произведена резекция верхне-средней части межжелудочковой перегородки с протезированием митрального клапана дисковым протезом МИКС-27. На операции: левое предсердие вскрыто параллельно межпредсердной борозде. При ревизии передняя створка митрального клапана удлинена, широкая с участками склероза преимущественно по краю створки, папиллярные мышцы резко гипертрофированы, полость левого желудочка незначительных размеров, гипертрофия верхне-средних отделов межжелудочковой перегородки, вход в подаортальное пространство сужен. Митральный клапан иссечен в пределах фиброзного кольца. Папиллярные мышцы отсечены у основания, при этом увеличилась полость левого желудочка. На фиброзное кольцо в аортальном секторе положено четыре восьмиобразных шва, которые взяты на зажимы. Фиброзное кольцо в аортальном секторе подтянуто швами кверху и кзади, в результате чего стало обозримо все подаортальное пространство. Высечение на глаз верхней трети перегородки с учетом анатомии прохождения левой ножки пучка Гиса, затем средней трети до появления расслабления перегородки в зоне высечения последней. Наложение оставшихся швов на фиброзное кольцо митрального клапана с прошиванием манжетки протеза. Имплантация в митральную позицию 12-ю отдельными восьмиобразными швами дискового протеза МИКС-27. Ушивание левого предсердия двухрядным атравматическим швом. Сердечная деятельность восстановилась самостоятельно. На ЭКГ-ритм синусовый без признаков нарушения внутрижелудочковой проводимости. Закончено искусственное кровообращение, длившееся 127 мин. Послойное ушивание раны наглухо с дренированием полости перикарда и переднего средостения. Больной переведен в отделение кардиореанимации со стабильной гемодинамикой без инотропной поддержки. Экстубация через 18 ч после операции с переводом на самостоятельное дыхание. В дальнейшем гладкое послеоперационное течение. Переведен через 14 дней с момента операции в санаторий кардиологического типа для прохождения курса реабилитации. Через 3 месяца после операции больной госпитализирован и обследован. На ЭКГ-ритм синусовый. Нормальное положение электрической оси сердца. Уменьшение нагрузки на гипертрофированный левый желудочек. На ФКГ-амплитуда тонов достаточна. Q-1 тон = 0,06''. Над исследуемыми областями с максимумом звучания во втором межреберье слева фиксируется низкоамплитудный систолический шум лентовидной формы. Рентгенологически: отсутствие венозного застоя в легких, уменьшение степени гипертрофии левого желудочка. По данным ЭХОКГ- ТМЖП в диастолу - 1,13 см, в систолу - 2,00 см. КДР ЛЖ в диастолу - 4,58 см, в систолу - 2,54 см. ОЛЖ в диастолу - 96,3 мл, ОЛЖ в систолу - 22,3 мл. ТЗС ЛЖ в диастолу - 1,21 см, в систолу - 1,73 см. Масса миокарда левого желудочка 245 грамма, коррегированная - 196. Показатели гемодинамики УО-73,1 мл. ФВ-70%. МОС-6,29 л/мин. При двухмерной ЭХОКГ - уменьшение толщины межжелудочковой перегородки. В верхней и средней трети участки повышенной эхогенности. Функция протеза удовлетворительная, максимальный градиент давления на выходном тракте левого желудочка 9,5 мм рт.ст. Стресс-ЭХОКТ - градиент не изменился. По данным зондирования полостей сердца остаточный градиент на выходном тракте левого желудочка составил 8 мм рт.ст. Регургитации на протезе нет. ФВ-65%, КДД ЛЖ -12 мм рт.ст. Толерантность к физической нагрузке при ступенчато возрастающей пробе увеличилась с 0,8 Вт/кГ до 1,5 Вт/кГ. Критерий прекращения пробы - усталость. В клиническом аспекте полностью исчезли загрудинные боли, одышка при физической нагрузке, головокружения. Выполненный вид оперативного вмешательства у данного конкретного больного полностью устранил явления морфологической и динамической обструкции выходного тракта, увеличил объем полости и уменьшил степень гипертрофии левого желудочка, а также устранил митральную недостаточность без повреждения проводящей системы сердца, и результат операции в ближайшем послеоперационном периоде следует расценивать как хороший. Таким образом, способ по изобретению позволяет одновременно с механической устранить и динамическую обструкцию выходного тракта левого желудочка, ликвидировать мышечную гипертрофию перегородки при различной ее локализации с учетом прохождения проводящих путей сердца, увеличить объем полости левого желудочка, скоррегировать полностью недостаточность на митральном клапане. On 05/02/97, a patient from transternal access under cardiopulmonary bypass, pharmacological cold cardioplegia and general hypothermia underwent resection of the upper-middle part of the interventricular septum with mitral valve prosthetics using the MIKS-27 disc prosthesis. On the operation: the left atrium is opened parallel to the atrial groove. During the audit, the anterior mitral valve leaflet is elongated, wide with sclerosis sites mainly along the leaflet edge, papillary muscles are sharply hypertrophied, the left ventricular cavity is small, hypertrophy of the upper-middle sections of the interventricular septum, the entrance to the subaortic space is narrowed. The mitral valve is excised within the fibrous ring. Papillary muscles are cut off at the base, while the cavity of the left ventricle has increased. Four eight-shaped sutures are placed on the fibrous ring in the aortic sector, which are clamped. The fibrous ring in the aortic sector is pulled up and back by sutures, as a result of which the entire subaortic space is visible. Carving into the eye of the upper third of the septum, taking into account the anatomy of the passage of the left leg of the bundle of His, then the middle third until relaxation of the septum in the area of excision of the latter. Overlaying the remaining sutures on the fibrous ring of the mitral valve with piercing the prosthesis cuff. Implantation into the mitral position with 12 separate eight-shaped sutures of the MIKS-27 disc prosthesis. Suturing of the left atrium with a double-row atraumatic suture. Cardiac activity recovered on its own. On the ECG sinus rhythm without signs of impaired intraventricular conduction. Completed cardiopulmonary bypass, lasting 127 minutes. Layer wound closure tightly with drainage of the pericardial cavity and anterior mediastinum. The patient was transferred to the cardioreanimation department with stable hemodynamics without inotropic support. Extubation 18 hours after surgery with the transfer to spontaneous breathing. Subsequently, a smooth postoperative course. Transferred 14 days after the operation to a cardiological sanatorium for a rehabilitation course. 3 months after surgery, the patient was hospitalized and examined. ECG sinus rhythm. Normal position of the electrical axis of the heart. Reducing the load on the hypertrophied left ventricle. On the FKG-amplitude of the tones is sufficient. Q-1 tone = 0.06``. Over the studied areas with maximum sound in the second intercostal space on the left, a low-amplitude ribbon-shaped systolic murmur is recorded. X-ray: the absence of venous congestion in the lungs, a decrease in the degree of left ventricular hypertrophy. According to ECHOKG-TMZHP in diastole - 1.13 cm, in systole - 2.00 cm. LV CRD in diastole - 4.58 cm, in systole - 2.54 cm. OLD in diastole - 96.3 ml, OLJ in systole - 22.3 ml. LV TZS in diastole - 1.21 cm, in systole - 1.73 cm. The mass of the left ventricular myocardium is 245 grams, corrected - 196. Hemodynamic parameters UO-73.1 ml. PV-70%. MOS-6.29 l / min. With two-dimensional echocardiography - a decrease in the thickness of the interventricular septum. In the upper and middle third, areas of increased echogenicity. The prosthesis function is satisfactory, the maximum pressure gradient on the exit tract of the left ventricle is 9.5 mm Hg. Stress echocardiography - the gradient has not changed. According to the sounding of cardiac cavities, the residual gradient on the exit tract of the left ventricle was 8 mm Hg. There is no regurgitation on the prosthesis. FV-65%, LV KDD -12 mm Hg Exercise tolerance with a stepwise increasing sample increased from 0.8 W / kg to 1.5 W / kg. The test termination criterion is fatigue. In the clinical aspect, chest pains, shortness of breath on exertion, dizziness completely disappeared. The performed type of surgical intervention in this particular patient completely eliminated the phenomena of morphological and dynamic obstruction of the exit tract, increased the volume of the cavity and decreased the degree of left ventricular hypertrophy, and also eliminated mitral insufficiency without damaging the cardiac conduction system, and the result of the operation in the near postoperative period should be regarded as good . Thus, the method according to the invention simultaneously eliminates the mechanical and dynamic obstruction of the left ventricular exit tract, eliminates the muscular hypertrophy of the septum at different locations taking into account the passage of the cardiac pathways, increases the volume of the left ventricular cavity, and completely compensates for the insufficiency on the mitral valve.

Claims

A method for the surgical treatment of hypertrophic cardiomyopathy with concomitant mitral regurgitation, including excision of the hypertrophied portion of the muscle part of the interventricular septum with atrial access, characterized in that the mitral valve with chords and papillary muscles at their base is first dissected within the fibrous ring, then the hypertrophic interfacial segment is divided between its localization in the upper, middle or lower third, followed by prosthetics mit cial valve.