RU2608705C1

RU2608705C1 - Method for surgical management of hypertrophic obstructive cardiomyopathy

Info

Publication number: RU2608705C1
Application number: RU2015143857A
Authority: RU
Inventors: Александр Викторович Гурщенков; Михаил Леонидович Гордеев; Алексей Дмитриевич Майстренко; Яков Александрович Дьяченко; Ирина Валентиновна Сухова; Максим Васильевич Селиванов
Priority date: 2015-10-13
Filing date: 2015-10-13
Publication date: 2017-01-23

Abstract

FIELD: medicine.

SUBSTANCE: invention relates to medicine, in particular to cardiosurgery. Aortic wall is incised from edge of cross section towards top of commissure between non-coronary and left coronary aortic valve cusps. Then incision is extended through middle of said non-commissure to interflap fibrous triangle and then to middle of front flaps of mitral valve and dome of left atrium. Incision of front flap of mitral valve is continued in direction to middle of its free edge. Flap is dissected in two. Left atrial dome incision continues towards superior vena cava along right branch of pulmonary artery. Along incision superior vena cava is transected and incision from dome of left atrium is continued to transected superior vena cava to right side wall of left atrium between mouths of right pulmonary veins and interatrial sulcus to level of lower edge of left lower pulmonary vein.

EFFECT: method enables increasing width of surgical area and improving visualizing quality of interventricular septum, as well as to expand functional capabilities due to possibility of performing any accompanying repair of mitral valve.

1 cl, 8 dwg, 1 ex

Description

Изобретение относится к медицине, в частности к кардиохирургии, и может быть использовано при выполнении внутрисердечного хирургического доступа к межжелудочковой перегородке (МЖП) для выполнения септальной миоэктомии.The invention relates to medicine, in particular to cardiac surgery, and can be used when performing intracardiac surgical access to the interventricular septum (MJP) to perform septal myoectomy.

Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия характеризуется значительным утолщением межжелудочковой перегородки. Это приводит к сужению выходного тракта левого желудочка. Происходит увеличение нагрузки на миокард в связи с необходимостью преодоления гидродинамического сопротивления в зоне сужения. В выходном тракте левого желудочка увеличивается скорость потока крови, что обусловливает смещение в систолу передней створки митрального клапана в сторону полости левого желудочка (эффект Вентури) и развитие митральной недостаточности. Таким образом, при прогрессировании гипертрофической обструктивной кардиомиопатии развиваются сужение выходного тракта левого желудочка и недостаточность митрального клапана, которые обусловливают развитие хронической сердечной недостаточности. Помимо этого развивается диастолическая дисфункция левого желудочка, которая наряду с гипертрофией миокарда обусловливают его ишемию.Hypertrophic obstructive cardiomyopathy is characterized by a significant thickening of the interventricular septum. This leads to a narrowing of the exit tract of the left ventricle. An increase in the load on the myocardium occurs due to the need to overcome hydrodynamic resistance in the narrowing zone. In the exit tract of the left ventricle, the flow rate of blood increases, which causes a shift in the systole of the anterior mitral valve leaflet towards the cavity of the left ventricle (Venturi effect) and the development of mitral insufficiency. Thus, with the progression of hypertrophic obstructive cardiomyopathy, narrowing of the left ventricular outlet tract and mitral valve insufficiency develop, which cause the development of chronic heart failure. In addition, diastolic dysfunction of the left ventricle develops, which, along with myocardial hypertrophy, determines its ischemia.

Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия является генетически детерминированным заболеванием и неизлечима медикаментозными средствами. Оперативное лечение позволяет в ряде случаев радикально ликвидировать обструкцию выходного тракта левого желудочка и митральную недостаточность, связанную с SAM-синдромом (SAM - systolic anterior motion - переднесистолическое движение створок митрального клапана). Однако оперативное лечение сопряжено со значительными техническими сложностями. По этой причине, несмотря на распространенность патологии, операции по поводу гипертрофической обструктивной кардиомиопатии выполняются в единичных крупных центрах в Российской Федерации и за рубежом [Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия 2013. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2014. - С. 49].Hypertrophic obstructive cardiomyopathy is a genetically determined disease and is incurable with medications. Surgical treatment allows in some cases to radically eliminate the obstruction of the exit tract of the left ventricle and mitral insufficiency associated with SAM-syndrome (SAM - systolic anterior motion - anterior systolic movement of the cusps of the mitral valve). However, surgical treatment is associated with significant technical difficulties. For this reason, despite the prevalence of pathology, operations for hypertrophic obstructive cardiomyopathy are performed in single large centers in the Russian Federation and abroad [Bokeria L.A., Gudkova R.G. Cardiovascular Surgery 2013. Diseases and congenital malformations of the circulatory system. M .: NTSSSH im. A.N. Bakuleva RAMS, 2014. - S. 49].

По данным литературы рекомендуется иссечение миокарда гипертрофированной части межжелудочковой перегородки, в ряде случаев требуется мобилизация или иссечение гипертрофированных папиллярных мышц, протезирование митрального клапана низкопрофильными протезами. При этом большинством авторов отмечается техническая сложность обеспечения визуализации межжелудочковой перегородки [Бокерия Л.А., Борисов К.В., Синев А.Ф., Злочевская Е.В. Хирургическое лечение гипертрофической обструктивной кардиомиопатии у детей. // Детские болезни сердца и сосудов. - 2005. - №1. - С. 23-28. Maron B.J. Surgery for hypertrophic obstructive cardiomyopathy // Circulation. - 2005. - Vol. 111. - 2016-2018]. Известными хирургическими внутрисердечными доступами к МЖП являются - доступы через разрез аорты и створ аортального клапана, доступы через левое предсердие и просвет митрального клапана, доступы через стенку выходного тракта правого желудочка сердца. Кроме этого существуют методы мобилизации сердца, позволяющие улучшить качество визуализации межжелудочковой перегородки. С помощью сложных приборов и установок, хирургических инструментов, работа которых основана на различных физических принципах, вскрывается полость крупных сосудов и камер сердца, что обеспечивает внутрисердечный хирургический доступ к межжелудочковой перегородке или мобилизацию сердца, что позволяет выполнить септальную миоэктомию.According to the literature, excision of the myocardium of the hypertrophic part of the interventricular septum is recommended, in some cases mobilization or excision of hypertrophied papillary muscles, mitral valve prosthetics with low-profile prostheses are required. In this case, the majority of authors noted the technical complexity of providing visualization of the interventricular septum [Bokeria L.A., Borisov K.V., Sinev A.F., Zlochevskaya E.V. Surgical treatment of hypertrophic obstructive cardiomyopathy in children. // Children's diseases of the heart and blood vessels. - 2005. - No. 1. - S. 23-28. Maron B.J. Surgery for hypertrophic obstructive cardiomyopathy // Circulation. - 2005. - Vol. 111. - 2016-2018]. Known surgical intracardiac accesses to the MJP are accesses through the aortic incision and the aortic valve, accesses through the left atrium and mitral valve lumen, and accesses through the wall of the exit tract of the right ventricle of the heart. In addition, there are methods of mobilizing the heart to improve the quality of visualization of the interventricular septum. With the help of complex devices and installations, surgical instruments, the work of which is based on various physical principles, the cavity of large vessels and chambers of the heart is opened, which provides intracardiac surgical access to the interventricular septum or mobilization of the heart, which allows for septal myoectomy.

Наиболее распространенным в настоящее время способом хирургического лечения гипертрофической обструктивной кардиомиопатии является чрезаортальная септальная миоэктомия, предложенная AG. Morrow (J. Thorac. & Cardiovasc. Surgery 1978. - vol. - 76. - N 4. - p. 423-430). При этом способе производят поперечный разрез стенки восходящей аорты выше устьев коронарных артерий. Для улучшения обзора подаортальной части межжелудочковой перегородки и, по возможности, всего выводного тракта левого желудочка, при помощи специального ретрактора левую и правую заслонки аортального клапана прижимают к стенке аорты. После ревизии выводного отдела левого желудочка, книзу от клапана аорты производят на глубину нескольких миллиметров миотомию гипертрофированного участка межжелудочковой перегородки по длинной ее оси. Второе, такой же глубины, как и первое, рассечение гипертрофированного участка межжелудочковой перегородки выполняют параллельно первому и примерно на 10 мм кпереди от первого рассечения. Затем оба разреза продлевают, по возможности, в направлении верхушки левого желудочка и соединяют их друг с другом поперечным разрезом. Далее отсепаровывают этот прямоугольный участок межжелудочковой перегородки от остальной ее части, резецируя таким образом зону обструкции выводного отдела левого желудочка. После этого поперечный разрез стенки аорты закрывают непрерывным атравмавтичным швом. (MORROW AG. Hypertrophic subaortic stenosis. Operative methods utilized to relieve left ventricular outflow obstruction. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1978 Oct.; 76(4):423-430).Currently, the most common method for surgical treatment of hypertrophic obstructive cardiomyopathy is trans-aortic septal myectomy, proposed by AG. Morrow (J. Thorac. & Cardiovasc. Surgery 1978. - vol. - 76. - N 4. - p. 423-430). With this method, a transverse incision is made of the wall of the ascending aorta above the mouths of the coronary arteries. To improve the overview of the subaortic part of the interventricular septum and, if possible, the entire excretory tract of the left ventricle, the left and right flaps of the aortic valve are pressed against the aortic wall using a special retractor. After revision of the excretory section of the left ventricle, downward from the aortic valve, a myotomy of the hypertrophied portion of the interventricular septum along its long axis is performed to a depth of several millimeters. The second, of the same depth as the first, dissection of the hypertrophic portion of the interventricular septum is performed parallel to the first and about 10 mm anterior to the first dissection. Then both sections extend, if possible, in the direction of the apex of the left ventricle and connect them to each other with a transverse section. Next, this rectangular section of the interventricular septum is separated from the rest of it, thus resecting the zone of obstruction of the excretory section of the left ventricle. After this, the transverse incision of the aortic wall is closed with a continuous atraumatic seam. (MORROW AG. Hypertrophic subaortic stenosis. Operative methods utilized to relieve left ventricular outflow obstruction. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1978 Oct .; 76 (4): 423-430).

Недостатками этого способа являются:The disadvantages of this method are:

- 1) Недостаточная в ряде случаев визуализация межжелудочковой перегородки, что не позволяет выполнить миоэктомию в полном объеме, с первого раза. Описанный способ позволяет надежно устранять обструкцию только в проксимальных отделах МЖП, вблизи аортального клапана. Среднежелудочковую обструкцию удается устранить с большим трудом или не удается вовсе. Устранение дистального типа обструкции из указанного доступа невозможно.- 1) In some cases, insufficient visualization of the interventricular septum, which does not allow for myoectomy in full, the first time. The described method allows you to reliably eliminate obstruction only in the proximal sections of the breast, near the aortic valve. Midventricular obstruction can be eliminated with great difficulty or not at all. Removing the distal type of obstruction from the specified access is not possible.

- 2) Крайне ограниченные возможности пластических операций на митральном клапане из данного доступа.- 2) The extremely limited possibilities of plastic surgery on the mitral valve from this access.

Существуют методики иссечения миокарда межжелудочковой перегородки доступом через полость правого желудочка сердца (патент РФ №2199960, опубл. 10.03.2003 г. «Способ хирургического лечения гипертрофической обструктивной кардиомиопатии со среднежелудочковой обструкцией под эхокардиографическим контролем». Авторы: Бокерия Л.А. Борисов К.В., Синев А.Ф.). При этом доступ к сердцу осуществляют при помощи срединной стернотомии. Аорту и полые вены канюлируют по стандартной методике. В условиях гипотермического искусственного кровообращения и комбинированной фармакохолодовой кардиоплегии вскрывают выводной отдел правого желудочка разрезом длиной 25-30 мм. Иссечение обструкционного гипертрофированного участка на уровне середины МЖП, являющегося основным анатомическим субстратом внутрижелудочковой обструкции, выполняют соответственно уровню внутрижелудочковой обструкции из полости правого желудочка сердца и производят его непосредственно кпереди от начала модераторного пучка до уровня перехода МЖП в переднюю стенку правого желудочка. Это иссечение выполняют в средней трети МЖП в направлении справа налево соответственно уровню локализации и протяженности внутрижелудочковой обструкции без проникновения в полость левого желудочка. Поскольку представленное иссечение зоны гипертрофии МЖП выполняют кпереди от модераторного пучка, в котором содержится правая ножка пучка Гиса, то ее при этом не повреждают. Отмеченное иссечение зоны гипертрофии межжелудочковой перегородки осуществляют под прямым контролем зрения и соразмерно зоне внутрижелудочковой обструкции выводного отдела левого желудочка. После завершения приведенного иссечения в зоне чрезмерной гипертрофии МЖП выполняют согревание тела пациента и, не закрывая стенку правого желудочка, восстанавливают сердечную деятельность. Затем на сокращающемся сердце под контролем чреспищеводной эхокардиографии производят необходимое доиссечение зоны чрезмерно гипертрофированной мышечной ткани в зоне среднежелудочковой обструкции, достигая оптимальных показателей толщины МЖП в зоне иссечения, внутрижелудочкового градиента давления и диастолической функции левого и правого желудочков сердца. Закрытие рассеченной стенки выводного отдела правого желудочка производят непрерывным обвивным швом.There are techniques for excision of the myocardium of the interventricular septum by access through the cavity of the right ventricle of the heart (RF patent No. 2199960, published March 10, 2003, “A method for the surgical treatment of hypertrophic obstructive cardiomyopathy with midventricular obstruction under echocardiographic control.” Authors: Bokeria LA Borisov K. V., Sinev A.F.). In this case, access to the heart is carried out using median sternotomy. Aorta and vena cava are cannulated according to standard procedures. Under hypothermic cardiopulmonary bypass and combined pharmacological cold cardioplegia, the excretory section of the right ventricle is opened with a 25-30 mm long incision. Excision of the obstructive hypertrophic area at the mid-level of the MJP, which is the main anatomical substrate of the intraventricular obstruction, is performed according to the level of the intraventricular obstruction from the cavity of the right ventricle of the heart and is produced directly anterior to the beginning of the moderator bundle to the level of transition of the MJP to the front wall of the right ventricle. This excision is performed in the middle third of the MJP from right to left, corresponding to the level of localization and the extent of intraventricular obstruction without penetration into the cavity of the left ventricle. Since the presented excision of the zone of hypertrophy of the MZHP is performed anterior to the moderator beam, which contains the right leg of the bundle of His, then it is not damaged. Marked excision of the zone of hypertrophy of the interventricular septum is carried out under the direct control of vision and in proportion to the zone of intraventricular obstruction of the excretory section of the left ventricle. After completion of the excision in the area of excessive hypertrophy of the MZHP, they warm the patient’s body and, without closing the wall of the right ventricle, restore cardiac activity. Then, on the contracting heart, under the control of transesophageal echocardiography, the necessary extra excision of the area of excessively hypertrophied muscle tissue in the area of the middle ventricular obstruction is performed, reaching the optimal indicators of the thickness of the MJP in the excision zone, the intraventricular pressure gradient and the diastolic function of the left and right ventricles of the heart. Closure of the dissected wall of the excretory section of the right ventricle is performed by a continuous twisting seam.

- 1) Устранение только среднежелудочковой обструкции. Устранение проксимального типа обструкции затруднено в связи с близостью пульмонального клапана, а также в связи с тем, что в зоне необходимого иссечения миокарда прикрепляются хорды от створок трикуспидального клапана, отсечение которых может привести к недостаточности последнего и необходимости его реконструкции.- 1) Elimination of only middle ventricular obstruction. Elimination of the proximal type of obstruction is difficult due to the proximity of the pulmonary valve, and also due to the fact that chords from the valves of the tricuspid valve are attached in the area of the necessary myocardial excision, cutting off of which can lead to insufficiency of the latter and the need for its reconstruction.

- 2) Иссечение производится через разрез длиной 3 см, что ограничивает визуализацию МЖП со стороны полости правого желудочка.- 2) Excision is performed through an incision 3 cm long, which limits the visualization of the MJP from the side of the cavity of the right ventricle.

- 3) Неудобство при работе доставляет постоянно набирающаяся кровь, которая течет из легочного ствола за счет работы бронхо-пульмональных анастомозов. После снятия зажима с аорты появляется коронарный кровоток (объемная скорость около 400 мл/мин), венозная кровь из коронарного синуса начинает поступать в правое предсердие и через створ трикуспидального клапана в полость правого желудочка, затрудняя- 3) The inconvenience during work is delivered by constantly collecting blood, which flows from the pulmonary trunk due to the work of broncho-pulmonary anastomoses. After removing the clamp from the aorta, coronary blood flow appears (volume velocity of about 400 ml / min), venous blood from the coronary sinus begins to flow into the right atrium and through the tricuspid valve into the cavity of the right ventricle, making it difficult

- визуализацию зоны операции. Это требует постоянной работы коронарным отсосом в полости правого желудочка через небольшой разрез его стенки.- visualization of the operation area. This requires constant coronary suction in the cavity of the right ventricle through a small incision in its wall.

- 4) Выходной тракт правого желудочка является весьма аритмогенной зоной. Манипуляции на нем в условиях работающего сердца часто сопровождаются развитием желудочковых нарушений ритма, требующих электроимпульсной терапии.- 4) The exit tract of the right ventricle is a very arrhythmogenic zone. Manipulations on it in the conditions of a working heart are often accompanied by the development of ventricular arrhythmias, requiring electric pulse therapy.

- 5) Невозможность выполнения реконструктивных операций на митральном клапане из описанного доступа- 5) The inability to perform reconstructive operations on the mitral valve from the described access

Известен ряд способов септальной миоэктомии доступом через левое предсердие и просвет митрального клапана с рассечением передней его створки или без такового, в сочетании с пластикой или протезированием митрального клапана. Попутно предполагается коррекция митральной недостаточности. К таким способам относится, например, способ хирургического лечения гипертрофической обструктивной кардиомиопатии, сочетающейся с недостаточностью митрального клапана доступом через левое предсердие (патент РФ N 2069980, опубл. 10.12.1996 г. Авторы: Борисов К.В., Алишин И.И., Синев А.Ф.), предполагающий рассечение передней створки митрального клапана. Суть способа заключается в следующем: левое предсердие вскрывается сверху и сзади разрезом, параллельным межпредсердной борозде. После осуществления чреспредсердного доступа переднюю створку митрального клапана рассекают строго посередине тела от свободного края до ее основания, т.е. до уровня фиброзного кольца митрального клапана, что обеспечивает максимальный обзор зоны обструкции. Аккуратно разводя края рассеченных частей этой створки, выходят непосредственно на выводной отдел левого желудочка и выполняют его визуальную и пальцевую ревизию для оценки его анатомических особенностей. Под прямым визуальным контролем иссекают гипертрофированную мышечную ткань межжелудочковой перегородки в участке, который находится на 2-3 мм ниже оснований полулунных заслонок аортального клапана и кпереди от конусной мышцы левого желудочка. В результате иссечения в указанной зоне устраняют выпячивание межжелудочковой перегородки в просвет выходного тракта левого желудочка, являющегося анатомическим субстратом обструкции. В случае гиперконтрактильности левого желудочка создают одновременно углубление в перегородке правильной формы глубиной до 3 мм в участке непосредственно кпереди от конусной мышцы левого желудочка до перехода межжелудочковой перегородки в стенку левого желудочка и нормализуют его диастолическую функцию. Рассеченные части тела передней створки митрального клапана сшивают таким образом, чтобы соответственно степени митральной недостаточности уменьшить ширину тела ее створки по свободному краю и амплитуду ее передне-систолического движения, осуществляя тем самым коррекцию митральной недостаточности. При выявлении недостаточной эффективности пластики передней створки митрального клапана ее дополняют пластикой фиброзного кольца митрального клапана, используя опорное кольцо A. Carpentier.A number of methods are known for septal myectomy by access through the left atrium and the lumen of the mitral valve with or without dissection of its anterior cusp, in combination with plastic surgery or mitral valve replacement. Correction of mitral insufficiency is supposed along the way. Such methods include, for example, the method of surgical treatment of hypertrophic obstructive cardiomyopathy, combined with mitral valve insufficiency by access through the left atrium (RF patent N 2069980, publ. 10.12.1996. Authors: Borisov K.V., Alishin II, Sinev A.F.), involving the dissection of the anterior cusp of the mitral valve. The essence of the method is as follows: the left atrium is opened from above and behind by a section parallel to the atrial groove. After atrial access, the anterior mitral valve leaflet is dissected strictly in the middle of the body from the free edge to its base, i.e. to the level of the fibrous ring of the mitral valve, which provides maximum visibility of the obstruction zone. Carefully spreading the edges of the dissected parts of this leaflet, they go directly to the excretory part of the left ventricle and perform its visual and digital revisions to assess its anatomical features. Hypertrophied muscle tissue of the interventricular septum is excised under direct visual control in a section that is 2-3 mm below the bases of the lunar aortic valve flaps and anterior to the cone muscle of the left ventricle. As a result of excision in this zone, the protrusion of the interventricular septum into the lumen of the exit tract of the left ventricle, which is an anatomical substrate of obstruction, is eliminated. In the case of hypercontractility of the left ventricle, a recess is simultaneously created in the septum of the correct form, with a depth of up to 3 mm, in the area immediately anterior to the cone muscle of the left ventricle until the interventricular septum passes into the wall of the left ventricle and normalizes its diastolic function. Dissected parts of the body of the anterior mitral valve leaflet are sutured so that, accordingly, the degree of mitral insufficiency reduces the width of the body of its leaflet along the free edge and the amplitude of its anterior systolic movement, thereby correcting mitral regurgitation. If insufficient plasticity of the anterior mitral valve leaflet is revealed, it is supplemented with plasticity of the mitral valve fibrous ring using the A. Carpentier support ring.

Недостатками известного способа являются:The disadvantages of this method are:

- 1) Крайне ограниченная визуализация зоны операции. У пациентов с небольшими размерами левого предсердия часто затруднительно выведение самого митрального клапана, особенно его передней створки, не говоря уже о возможности манипуляций на межжелудочковой перегородке через просвет митрального клапана;- 1) Extremely limited visualization of the operation area. In patients with small sizes of the left atrium, it is often difficult to excrete the mitral valve itself, especially its anterior sash, not to mention the possibility of manipulation of the interventricular septum through the lumen of the mitral valve;

- 2) Устранение главным образом проксимального типа обструкции ВТЛЖ.- 2) Elimination of mainly proximal type of obstruction of VTLZh.

Известен также способ хирургического лечения обструктивной гипертрофической кардиомиопатии доступом через левое предсердие (патент РФ №2102015, опубл. 20.01.1998 г. «Способ хирургического лечения обструктивной гипертрофической кардиомиопатии». Автор: Алишин И.И.), предполагающий отведение передней створки митрального клапана. Доступ к сердцу осуществляют при помощи срединной стернотомии. Аорту и полые вены канюлируют по стандартной методике. В условиях гипотермического искусственного кровообращения и комбинированной холодовой кардиоплегии вскрывают левое предсердие сверху и сзади разрезом, параллельным межпредсердной борозде в промежутке между этой бороздой и отверстиями правых верхней и нижней легочных вен, чтобы обеспечить максимальную экспозицию митрального клапана. При необходимости улучшения обзора структур митрального клапана такой разрез по задне-нижней части левого предсердия продлевают до уровня отверстия нижней полой вены. При невозможности осуществления указанного доступа к митральному клапану, его возможно осуществить через стенку правого предсердия и межпредсердную перегородку в зоне овальной ямки или совершенно другим доступом из левосторонней передне-боковой торакотомии в 3-4 межреберье. Перикард вскрывают позади левого диафрагмального нерва. После подключения аппарата искусственного кровообращения и применения фармако-холодовой кардиоплегии левое предсердие вскрывается широко, параллельно венечной борозде на несколько миллиметров выше ее. Предсердие вскрывается от основания левого ушка кзади до заднего края левой нижней легочной вены.There is also known a method for the surgical treatment of obstructive hypertrophic cardiomyopathy by access through the left atrium (RF patent No. 2102015, publ. 01.20.1998, "Method for the surgical treatment of obstructive hypertrophic cardiomyopathy". Author: Alishin II), involving the abduction of the anterior mitral valve cusp. Access to the heart is carried out using median sternotomy. Aorta and vena cava are cannulated according to standard procedures. In conditions of hypothermic cardiopulmonary bypass and combined cold cardioplegia, the left atrium is opened from above and behind with a section parallel to the atrial groove in the gap between this groove and the openings of the right upper and lower pulmonary veins to ensure maximum exposure of the mitral valve. If it is necessary to improve the review of the structures of the mitral valve, such an incision along the posterior-lower part of the left atrium is extended to the level of the opening of the inferior vena cava. If it is impossible to provide the indicated access to the mitral valve, it can be done through the wall of the right atrium and the interatrial septum in the oval fossa or with completely different access from the left anterolateral thoracotomy in the 3-4 intercostal space. The pericardium is opened behind the left phrenic nerve. After connecting the cardiopulmonary bypass and using pharmaco-cold cardioplegia, the left atrium opens wide, parallel to the coronary sulcus several millimeters above it. The atrium is opened from the base of the left abdomen posteriorly to the posterior edge of the left lower pulmonary vein.

После осуществления чреспредсердного доступа находят середину свободного края передней створки митрального клапана и мысленно проводят прямую линию от свободного ее края до основания, т.е. до уровня фиброзного кольца митрального клапана. Легким натяжением передней створки кпереди слегка вытягиваем также фиброзное кольцо митрального клапана, чтобы линия прикрепления створки к фиброзному кольцу была видна на глаз. Атравматичной нитью с двумя иглами на конце делается вкол иглы в фиброзное кольцо со стороны левого предсердия, а выкол из фиброзного кольца осуществляется в полость левого желудочка, при этом нить с иглой проводится под передней створкой на ее свободный край в центре передней створки. Второй иглой на расстоянии одного сантиметра производим вкол фиброзное кольцо и аналогичный выкол. На края выведенных нитей впереди свободного края передней створки кладется атравматический зажим. Получается П-образная держалка, основание которой смотрит в сторону левого предсердия. Отступя по 0,5 сантиметра от первой держалки справа и слева от нее кладутся две аналогичные держалки, которые выводятся со стороны полости левого желудочка на свободный край передней створки и берутся изолированно на атравматические зажимы. Производя тракцию кпереди и кверху смещаем одновременно фиброзное кольцо митрального клапана с передней створкой кпереди и кверху. Аккуратно разводя крючками хордальный аппарат передней створки, выходят непосредственно на выходной отдел левого желудочка и выполняют его визуальную и пальцевую ревизию для оценки анатомических особенностей. Под прямым визуальным контролем иссекают гипертрофированную мышечную ткань межжелудочковой перегородки в участке, который находится на 2-3 мм ниже оснований полулунных заслонок аортального клапана и кпереди от конусной мышцы левого желудочка. В результате иссечения в указанной зоне устраняют выпячивание межжелудочковой перегородки в просвет выходного отдела левого желудочка, являющееся анатомическим субстратом обструкции. После проведения гидродинамической пробы при отсутствии митральной недостаточности держалки снимаются. Закрытие рассеченной стенки левого предсердия осуществляют при помощи непрерывного атравматичного двухрядного шва. В случае наличия митральной недостаточности производят дополнительную коррелирующую пластику митрального клапана или укорочение передней створки митрального клапана при наличии выраженного передне-систолического движения последней.After exercising atrial approach, the middle of the free edge of the anterior mitral valve leaf is found and a straight line is drawn mentally from its free edge to the base, i.e. to the level of the fibrous ring of the mitral valve. By slightly pulling the anterior leaflet forward, we also slightly extend the mitral valve fibrous ring so that the line of attachment of the leaf to the fibrous ring is visible to the eye. An atraumatic thread with two needles at the end makes an injection of the needle into the fibrous ring from the side of the left atrium, and a puncture from the fibrous ring is carried out into the cavity of the left ventricle, while the thread with the needle is carried out under the front leaflet to its free edge in the center of the front leaflet. With the second needle at a distance of one centimeter we make an injection fibrous ring and a similar injection. Atraumatic clamp is placed on the edges of the removed threads in front of the free edge of the front sash. It turns out a U-shaped holder, the base of which looks towards the left atrium. 0.5 cm from the first holder to the right and to the left of it, two similar holders are placed, which are displayed from the side of the cavity of the left ventricle to the free edge of the anterior leaflet and are taken separately atraumatic clamps. By traction anteriorly and upwardly, we simultaneously shift the fibrous ring of the mitral valve with the anterior leaflet anteriorly and upwardly. Carefully distributing the chordal apparatus of the anterior sash with hooks, they go directly to the output section of the left ventricle and perform its visual and digital revisions to assess the anatomical features. Hypertrophied muscle tissue of the interventricular septum is excised under direct visual control in a section that is 2-3 mm below the bases of the lunar aortic valve flaps and anterior to the cone muscle of the left ventricle. As a result of excision in the specified zone, the protrusion of the interventricular septum into the lumen of the output section of the left ventricle, which is an anatomical substrate of obstruction, is eliminated. After conducting a hydrodynamic test in the absence of mitral insufficiency, the holders are removed. Closure of the dissected wall of the left atrium is carried out using a continuous atraumatic double-row suture. In the case of mitral insufficiency, an additional correlating mitral valve repair or shortening of the anterior mitral valve leaflet in the presence of pronounced anterior systolic movement of the latter is performed.

1) Крайне ограниченная визуализация зоны операции. У пациентов с небольшими размерами левого предсердия часто затруднительно выведение самого митрального клапана, особенно его передней створки, не говоря уже о возможности манипуляций на межжелудочковой перегородке через просвет митрального клапана. При отведении передней створки митрального клапана, прикрепляющиеся к ней хорды проходят через зону операции и препятствуют доступу к МЖП.1) Extremely limited visualization of the area of operation. In patients with small sizes of the left atrium, it is often difficult to remove the mitral valve itself, especially its anterior valve, not to mention the possibility of manipulation of the interventricular septum through the lumen of the mitral valve. When the anterior mitral valve leaf is abducted, the chords attached to it pass through the operation zone and impede access to the MJP.

2) Устранение главным образом проксимального типа обструкции ВТЛЖ2) Elimination of mainly proximal type of obstruction VTLZH

В известном способе хирургического лечения гипертрофической обструктивной кардиомиопатии доступом через левое предсердие (патент РФ №2116049, опубл. 27.07.1998 г. «Способ хирургического лечения гипертрофической обструктивной кардиомиопатии при тубулярном типе сужения выводного отдела левого желудочка» Авторы: Борисов К.В., Синев А.Ф.), предполагается рассечение передней створки митрального клапана с переходом ее разреза на основание корня аорты (на межстворчатый фиброзный треугольник между некоронарной и левой коронарной створками). Доступ к сердцу осуществляют при помощи срединной стернотомии. Аорту и полые вены канюлируют по стандартной методике. В условиях гипотермического искусственного кровообращения и комбинированной фармако-холодовой кардиоплегии вскрывают левое предсердие сверху и сзади разрезом, параллельным межпредсердной борозде в промежутке между этой бороздой и отверстиями правых верхней и нижней легочных вен, чтобы обеспечить оптимальную экспозицию митрального клапана. При необходимости улучшения обзора структур митрального клапана такой разрез по задне-нижней части стенки левого предсердия продолжают до стенки коронарного синуса, но без ее вскрытия. При невозможности осуществления представленного доступа возможно осуществить другой хирургический доступ к митральному клапану, в частности через стенку правого предсердия и межпредсердную перегородку в области овального окна.In the known method of surgical treatment of hypertrophic obstructive cardiomyopathy by access through the left atrium (RF patent No. 2116049, publ. 07/27/1998, "Method for the surgical treatment of hypertrophic obstructive cardiomyopathy in the tubular type of narrowing of the excretion of the left ventricle" Authors: Borisov KV, Sinev A.F.), it is supposed to dissect the anterior mitral valve cusp with the transition of its incision to the base of the aortic root (into the interstitial fibrous triangle between the non-coronary and left coronary cusps). Access to the heart is carried out using median sternotomy. Aorta and vena cava are cannulated according to standard procedures. Under hypothermic cardiopulmonary bypass and combined pharmaco-cold cardioplegia, the left atrium is opened from above and behind by a section parallel to the atrial groove between this groove and the openings of the right upper and lower pulmonary veins to ensure optimal exposure of the mitral valve. If it is necessary to improve the review of the structures of the mitral valve, such an incision along the posterior-lower part of the wall of the left atrium continues to the wall of the coronary sinus, but without opening it. If it is impossible to provide the presented access, it is possible to provide other surgical access to the mitral valve, in particular through the wall of the right atrium and the interatrial septum in the region of the oval window.

После осуществления чреспредсердного доступа переднюю створку митрального клапана рассекают строго посередине тела створки от свободного края до ее основания, т.е. до уровня фиброзного кольца митрального клапана. Далее разрез продолжают, последовательно рассекая фиброзное кольцо митрального клапана и восходящую аорту по левой комиссуре, которая находится между задней и левой полулунными заслонками аортального клапана. Восходящую аорту рассекают вдоль ее длины на протяжении луковицы аорты, при необходимости разрез продлевают до уровня устий коронарных артерий. Аккуратно разводят края последовательно рассеченных передней створки митрального клапана и восходящей аорты и этим достигают возможности прямого обзора всей протяженности выводного отдела левого желудочка, аортального клапана, восходящей аорты и надклапанного просвета аорты. Под прямым контролем зрения из полости левого желудочка иссекают наиболее выступающую в просвет левого желудочка гипертрофированную мышечную ткань тубулярно суженного выводного отдела левого желудочка на всем его протяжении соответственно зоне обструкции и кпереди от основания конусной мышцы левого желудочка. В результате иссечения в указанной зоне достигают устранения выпячивания в просвет левого желудочка сердца гипертрофированной и деформированной части межжелудочковой перегородки как анатомического субстрата обструкции выводного отдела левого желудочка при гипертрофической обструктивной кардиомиопатии и при его вторичной гипертрофии. При необходимости производят иссечение гипертрофированной мышечной ткани и на уровне средней трети межжелудочковой перегородки.After performing atrial access, the anterior mitral valve cusp is dissected strictly in the middle of the cusp body from the free edge to its base, i.e. to the level of the fibrous ring of the mitral valve. Further, the incision is continued, sequentially dissecting the fibrous ring of the mitral valve and the ascending aorta along the left commissure, which is located between the posterior and left semilunar valves of the aortic valve. The ascending aorta is dissected along its length along the aortic bulb; if necessary, the incision is extended to the level of the mouths of the coronary arteries. The edges of the successively dissected anterior valve of the mitral valve and the ascending aorta are carefully bred and this allows a direct view of the entire length of the excretory section of the left ventricle, aortic valve, ascending aorta and supravalvular lumen of the aorta. Under direct control of vision, the most protruding muscle tissue of the left ventricle is excised from the left ventricle, the hypertrophied muscle tissue of the tubularly narrowed excretory part of the left ventricle along its entire length, respectively, the obstruction zone and anterior to the base of the cone muscle of the left ventricle. As a result of excision in this zone, elimination of protrusion into the lumen of the left ventricle of the heart of the hypertrophic and deformed part of the interventricular septum as an anatomical substrate of the obstruction of the excretory part of the left ventricle with hypertrophic obstructive cardiomyopathy and with its secondary hypertrophy is achieved. If necessary, hypertrophied muscle tissue is excised at the level of the middle third of the interventricular septum.

Зрительный контроль иссечения зоны обструкции и точная ориентация в расположении проводящей системы сердца на основе специальных ее исследований (Синев А.Ф. Хирургическая анатомия проводящей системы сердца. - M.: Медицина, 1985) позволяет исключить повреждение проводящей системы сердца. В дополнение к этому указанное иссечение продлевают на выступающую часть зоны пристеночной гипертрофии ниже основания левой полулунной заслонки аортального клапана до уровня головок папиллярных мышц и по направлению к латеральной стенке левого желудочка. Этим дополнительным иссечением зоны гипертрофии достигают оптимального расширения выводного отдела левого желудочка, и это также способствует уменьшению степени митральной регургитации, возникающей при гипертрофической обструктивной кардиомиопатии и вследствие того, что эта париетальная выступающая мышечная часть при систолическом сокращении отклоняет хорды и саму переднюю папиллярную мышцу. Затем расширяют восходящую аорту и выводной отдел левого желудочка, для чего в восходящий отдел аорты и ее основание между задней и левой полулунными заслонками на уровне фиброзного кольца аорты и в тело передней створки митрального клапана в месте их рассечения вшивают заплату непрерывным атравматическим швом. Для расширения восходящего отдела аорты и ее основания используют соответствующих расчетных размеров заплату, состоящую из двух частей, одна из которых жесткая - из синтетического материала (телефона) и другая (тонкая) часть заплаты - из биоткани (эндокард, перикард, глиссонова капсула печени). Эти части заплаты также можно вшивать и раздельно. В восходящий отдел аорты и ее основание между задней и левой полулунными заслонками аортального клапана в месте рассечения непрерывным атравматическим швом вшивают жесткую часть заплаты. Тонкую часть заплаты вшивают в тело передней створки митрального клапана в месте ее рассечения, клиновидно суживая разрез створки в направлении свободного ее края, в результате чего расширяют выводной отдел левого желудочка в дополнение к произведенному иссечению. Замыкательную функцию митрального клапана оценивают при помощи гидродинамической пробы. При выявлении признаков недостаточности митрального клапана на основе гидродинамической пробы производят пластику фиброзного кольца митрального клапана соответственно степени неудовлетворительности замыкательной функцией митрального клапана, используя опорное полукольцо. Закрытие рассеченной стенки левого предсердия осуществляют при помощи непрерывного обвивного шва.Visual control of excision of the obstruction zone and the exact orientation in the location of the conduction system of the heart based on its special studies (Sinev AF Surgical anatomy of the conduction system of the heart. - M .: Medicine, 1985) eliminates damage to the conduction system of the heart. In addition to this, the indicated excision is extended to the protruding part of the parietal hypertrophy zone below the base of the left lunate aortic valve flap to the level of the papillary muscle heads and towards the lateral wall of the left ventricle. With this additional excision of the zone of hypertrophy, the optimal expansion of the excretory section of the left ventricle is achieved, and this also helps to reduce the degree of mitral regurgitation that occurs with hypertrophic obstructive cardiomyopathy and due to the fact that this parietal protruding muscle part rejects the chords and the anterior papillary muscle itself. Then, the ascending aorta and the excretory section of the left ventricle are expanded, for which a patch is sewn into the ascending aorta and its base between the posterior and left lunate crescent flaps at the level of the aortic fibrous ring and in the body of the anterior mitral valve cusp with a continuous atraumatic suture. To expand the ascending aorta and its base, a patch consisting of two parts is used, the one of which is rigid - from synthetic material (telephone) and the other (thin) part of the patch - from biological tissue (endocardium, pericardium, liver glisson capsule). These patch parts can also be sewn separately. The rigid part of the patch is sewn into the ascending aorta and its base between the posterior and left semilunar valves of the aortic valve at the dissection site with a continuous atraumatic suture. A thin part of the patch is sewn into the body of the anterior mitral valve leaflet at the site of its dissection, wedge-shaped narrowing of the leaflet section in the direction of its free edge, as a result of which the excretory section of the left ventricle is expanded in addition to the excision performed. The mitral valve closure function is evaluated using a hydrodynamic test. When signs of mitral valve insufficiency are detected, a mitral valve fibrous ring is plasticized according to the degree of unsatisfactory mitral valve closure function using a support half ring. Closure of the dissected wall of the left atrium is carried out using a continuous twisting seam.

1) Ограниченная визуализация зоны операции. У пациентов с небольшими размерами левого предсердия часто затруднительно выведение самого митрального клапана, особенно его передней створки, не говоря уже о возможности манипуляций на межжелудочковой перегородке через просвет митрального клапана. Разрез передней створки митрального клапана продолжается на аортально-митральное сочленение и межстворчатый фиброзный треугольник, но комиссура аортального клапана не затрагивается! Это позволяет вшить заплату и расширить выходной тракт левого желудочка, но визуализацию не улучшает - зону операции закрывает массив тканей, включающий правое предсердие и межпредсердную перегородку, которые в меру возможности отводятся митральным крючком.1) Limited visualization of the area of operation. In patients with small sizes of the left atrium, it is often difficult to remove the mitral valve itself, especially its anterior valve, not to mention the possibility of manipulation of the interventricular septum through the lumen of the mitral valve. The incision of the anterior mitral valve leaflet continues into the aortic-mitral joint and the interstitial fibrous triangle, but the commissure of the aortic valve is not affected! This allows you to sew a patch and expand the exit tract of the left ventricle, but the visualization does not improve - the area of the operation is covered by an array of tissues, including the right atrium and atrial septum, which, to the extent possible, are diverted by the mitral hook.

2) Устранение главным образом проксимального типа обструкции ВТЛЖ.2) Elimination of the mainly proximal type of obstruction of VTLZh.

Известен также способ хирургического лечения гипертрофической обструктивной кардиомиопатии доступом через левое предсердие (патент РФ №2141259, опубл. 20.11.1999 г. «Способ хирургического лечения гипертрофической обструктивной кардиомиопатии с сопутствующей митральной недостаточностью». Авторы: Соловьев Г.М., Алишин И.И.), предполагающий протезирование митрального клапана. Доступ к сердцу осуществляют при помощи срединной стернотомии. Аорту и полые вены канюлируют по стандартной методике. В условиях гипотермического искусственного кровообращения и комбинированной фармакохолодовой кардиоплегии вскрывают левое предсердие сверху и сзади разрезом, параллельным межпредсердной борозде в промежутке между этой бороздой и отверстиями правых верхней и нижней легочных вен, чтобы обеспечить максимальную экспозицию митрального клапана. После осуществления чреспредсердного доступа митральный клапан иссекают вместе со створками и хордально-мышечным аппаратом в пределах фиброзного кольца, за счет чего увеличивается полость левого желудочка и устраняется полностью передне-систолическое движение передней створки митрального клапана, тем самым ликвидируют полностью явления динамической обструкции выходного тракта левого желудочка. На фиброзное кольцо митрального клапана в аортальном секторе накладываются восьмиобразные или П-образные швы, которые берут на отдельные зажимы и слегка подтягивают кверху, обеспечивая тем самым достаточно хороший визуальный обзор подаортального пространства, средней и нижней трети межжелудочковой перегородки. При гипертрофии верхней трети перегородки производят резекцию последней на 2-3 мм ниже оснований полулунных заслонок аортального клапана и кпереди от конусной мышцы левого желудочка не доходя 0,5 см до середины правой коронарной створки, где проходит основной ствол левой ножки пучка Гиса, до появления в зоне миоэктомии тонического расслабления мышечных волокон перегородки. Это не только устраняет анатомический субстрат обструкции выходного тракта левого желудочка, но и снижает диастолическую функцию миокарда. При локализации зоны гипертрофии в средней или нижней трети перегородки иссеченный хордально-мышечный аппарат уже не мешает детально осмотреть зону гипертрофии перегородки и произвести миоэктомию под визуальным контролем, ориентируясь при этом на зону прохождения левой ножки пучка Гиса. В последующем по окружности фиброзного кольца накладывают остальные восьмиобразные или П-образные швы, которыми прошивается манжетка протеза. Протез имплантируют в митральную позицию завязыванием швов, таким образом полностью ликвидируется митральная недостаточность. Закрытие рассеченной полости левого предсердия осуществляют при помощи непрерывного обвивного шва.There is also known a method for the surgical treatment of hypertrophic obstructive cardiomyopathy by access through the left atrium (RF patent No. 2141259, publ. 11/20/1999, "Method for the surgical treatment of hypertrophic obstructive cardiomyopathy with concomitant mitral insufficiency." Authors: Soloviev GM, Alishin I.I. .), involving mitral valve replacement. Access to the heart is carried out using median sternotomy. Aorta and vena cava are cannulated according to standard procedures. In conditions of hypothermic cardiopulmonary bypass and combined pharmacological cold cardioplegia, the left atrium is opened from above and behind by a section parallel to the atrial groove in the gap between this groove and the openings of the right upper and lower pulmonary veins to ensure maximum exposure of the mitral valve. After atrial access, the mitral valve is excised together with the cusps and the chordo-muscular apparatus within the fibrous ring, due to which the cavity of the left ventricle is enlarged and the anterior-systolic movement of the anterior cusp of the mitral valve is eliminated, thereby completely eliminating the phenomena of dynamic obstruction of the exit tract of the left ventricle . Eight-shaped or U-shaped sutures are superimposed on the fibrous ring of the mitral valve in the aortic sector, which are taken on separate clamps and slightly pulled upward, thereby providing a fairly good visual overview of the subaortic space, the middle and lower third of the interventricular septum. With hypertrophy of the upper third of the septum, the latter is resected 2-3 mm below the base of the lunar lobe of the aortic valve and anterior to the cone muscle of the left ventricle, not reaching 0.5 cm to the middle of the right coronary valve, where the main trunk of the left bundle of His passes, until zone of myoectomy of tonic relaxation of muscle fibers of the septum. This not only eliminates the anatomical substrate of the left ventricular outlet tract obstruction, but also reduces the diastolic function of the myocardium. When the hypertrophy zone is localized in the middle or lower third of the septum, the excised chordal-muscular apparatus no longer interferes with a detailed examination of the septal hypertrophy zone and makes myoectomy under visual control, focusing on the zone of passage of the left bundle branch block. Subsequently, around the circumference of the fibrous ring, the remaining eight-shaped or U-shaped sutures are applied, with which the cuff of the prosthesis is stitched. The prosthesis is implanted in the mitral position by tying sutures, thus mitral insufficiency is completely eliminated. The closure of the dissected cavity of the left atrium is carried out using a continuous twisting seam.

- 1) Крайне ограниченная визуализация зоны операции. У пациентов с небольшими размерами левого предсердия часто затруднительно выведение самого митрального клапана, не говоря уже о возможности манипуляций на межжелудочковой перегородке через просвет митрального клапана.- 1) Extremely limited visualization of the operation area. In patients with small sizes of the left atrium, it is often difficult to remove the mitral valve itself, not to mention the possibility of manipulation on the interventricular septum through the lumen of the mitral valve.

- 3) Необходимость протезирования МК, что обусловливает риск протез - ассоциированных осложнений.- 3) The need for prosthetics MK, which leads to the risk of prosthetic - associated complications.

Из уровня техники известен способ мобилизации сердца при хирургическом лечении гипертрофической обструктивной кардиомиопатии трансаортальным доступом (патент РФ №2511246, опубл. 20.02.2014 г. «Способ мобилизации сердца при хирургическом лечении гипертрофической обструктивной кардиомиопатии трансаортальным доступом». Авторы: М.Л. Гордеев, А.В. Гурщенков, И.В. Сухова, А.Д. Майстренко). Во время хирургической операции по поводу гипертрофической обструктивной кардиомиопатии, в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегии пересекают восходящую аорту и верхнюю полую вену. Далее вскрывают левое предсердие от уровня нижней легочной вены параллельно межпредсердной борозде в краниальном направлении с переходом на крышу левого предсердия до уровня ушка левого предсердия. Ассистент аортальным крючком производит тракцию стенки аорты в проекции правой коронарной створки и отводит сердце вверх и влево. При этом межжелудочковая перегородка из горизонтального переходит в вертикальное положение и становится хорошо доступной для обзора оперирующему хирургу через створ аортального клапана. Оперирующий хирург выполняет в указанных условиях миоэктомию межжелудочковой перегородки. После завершения процедуры ассистент прекращает тракцию стенки аорты. Сердце под действием силы тяжести опускается вниз и вправо. Производят последовательное ушивание разрезов левого предсердия, верхней полой вены и аорты. Далее осуществляют типичное окончание операции.The prior art method of heart mobilization in the surgical treatment of hypertrophic obstructive cardiomyopathy with transaortic access (RF patent No. 2511246, publ. 02/20/2014, "Method of heart mobilization in the surgical treatment of hypertrophic obstructive cardiomyopathy with transaortic access." Authors: ML Gordeev, A.V. Gurshchenkov, I.V. Sukhova, A.D. Maistrenko). During a surgical operation for hypertrophic obstructive cardiomyopathy, in the conditions of cardiopulmonary bypass and cardioplegia, the ascending aorta and superior vena cava are crossed. Then open the left atrium from the level of the inferior pulmonary vein parallel to the atrial groove in the cranial direction with the transition to the roof of the left atrium to the level of the left atrial ear. The aortic hook assistant traces the aortic wall in the projection of the right coronary leaflet and takes the heart up and to the left. In this case, the interventricular septum from a horizontal goes into a vertical position and becomes well accessible for viewing to the operating surgeon through the aortic valve. The operating surgeon performs a myoectomy of the interventricular septum under the indicated conditions. After the procedure is completed, the assistant stops traction of the aortic wall. Under the influence of gravity, the heart sinks down and to the right. Consecutive suturing of sections of the left atrium, superior vena cava and aorta is performed. Then carry out a typical end of the operation.

Недостатком этого способа является то, что мобилизация сердца хотя и улучшает визуализацию зоны операции, но все равно манипуляции по иссечению миокарда межжелудочковой перегородки выполняются через узкий просвет аортального клапана, что ограничивает возможности хирурга.The disadvantage of this method is that although mobilization of the heart improves visualization of the area of operation, nevertheless, manipulations to excise the myocardium of the interventricular septum are performed through the narrow lumen of the aortic valve, which limits the surgeon's capabilities.

Из известных аналогов в качестве прототипа к заявляемому способу выбран способ хирургического лечения гипертрофической обструктивной кардиомиопатии при тубулярном типе сужения выводного отдела левого желудочка по патенту РФ №2116049.Of the known analogues as a prototype of the claimed method, the method of surgical treatment of hypertrophic obstructive cardiomyopathy in the tubular type of narrowing of the left ventricular excretion was selected according to the patent of the Russian Federation No. 21116049.

Технический результат, достигаемый изобретением, заключается в повышении эффективности способа за счет увеличения ширины операционного поля и улучшения качества визуализации межжелудочковой перегородки, а также расширении функциональных возможностей способа за счет возможности выполнения любой сопутствующей пластики митрального клапана.The technical result achieved by the invention is to increase the efficiency of the method by increasing the width of the surgical field and improving the quality of visualization of the interventricular septum, as well as expanding the functionality of the method due to the possibility of performing any associated mitral valve repair.

Заявленный технический результат достигается в способе хирургического лечения гипертрофической обструктивной кардиомиопатии, заключающемся в поперечном пересечении восходящей аорты и иссечении гипертрофированного участка межжелудочковой перегородки в условиях экстракорпорального кровообращения по схеме "аорта - полые вены - левый желудочек" и кардиоплегии, производят продольный разрез стенки аорты от края поперечного разреза по направлению к вершине комиссуры между некоронарной и левой коронарной створками аортального клапана, далее разрез продолжают через середину указанной комиссуры с выходом на межстворчатый фиброзный треугольник и далее на середину передней створки митрального клапана и купол левого предсердия, разрез передней створки митрального клапана продолжают по направлению к середине ее свободного края, створку рассекают пополам, разрез купола левого предсердия продолжают по направлению к верхней полой вене вдоль правой ветви легочной артерии, по ходу разреза верхнюю полую вену пересекают и разрез с купола левого предсердия продолжают под пересеченной верхней полой веной на правую боковую стенку левого предсердия между устьями правых легочных вен и межпредсердной бороздой до уровня нижнего края правой нижней легочной вены, после чего под контролем зрения осуществляют иссечение гипертрофированного участка межжелудочковой перегородки и производят последовательное восстановление целостности створки митрального клапана, стенок левого предсердия и восходящей аорты.The claimed technical result is achieved in a method of surgical treatment of hypertrophic obstructive cardiomyopathy, which consists in the transverse intersection of the ascending aorta and excision of the hypertrophic portion of the interventricular septum under extracorporeal blood circulation according to the scheme "aorta - vena cava - left ventricle" and cardioplegia, produce a longitudinal section of the transverse aortic wall section towards the apex commissure between the non-coronary and left coronary valves of the aortic valve, The incision is continued through the middle of the indicated commissure with access to the interstitial fibrous triangle and then to the middle of the anterior mitral valve cusp and the left atrium dome, the incision of the anterior mitral valve cusp continues towards the middle of its free edge, the cusp is cut in half, the incision of the left atrium canal continues towards the superior vena cava along the right branch of the pulmonary artery, along the incision, the superior vena cava is crossed and the incision from the left atrium dome continues under of the superior vena cava to the right lateral wall of the left atrium between the mouths of the right pulmonary veins and the atrial groove to the level of the lower edge of the right lower pulmonary vein, then under the control of vision, the hypertrophied portion of the interventricular septum is excised and the integrity of the cusp of the mitral valve, the walls of the left atrium is sequentially restored and ascending aorta.

Заявленный технический результат достигается также и тем, что при наличии сопутствующей митральной недостаточности производят пластику фиброзного кольца митрального клапана.The claimed technical result is also achieved by the fact that in the presence of concomitant mitral insufficiency, the mitral valve fibrous ring is plasticized.

В отличие от известных аналогов и прототипа предложенный способ хирургического лечения гипертрофической обструктивной кардиомиопатии обеспечивает доступ к МЖП, позволяющий осуществить расширенную миоэктомию в любом отделе МЖП в полном объеме с первого раза, устранив при этом сопутствующую митральную недостаточность, обусловленную SAM-синдромом.Unlike the known analogues and prototype, the proposed method for the surgical treatment of hypertrophic obstructive cardiomyopathy provides access to MJP, which allows for expanded myoectomy in any department of MJP in full from the first time, while eliminating the concomitant mitral insufficiency due to SAM syndrome.

Предлагаемое изобретение поясняется чертежами, где:The invention is illustrated by drawings, where:

на фиг. 1 - представлена фотография продольного рассечения стенки восходящей аорты от края поперечного разреза с переходом на переднюю створку митрального клапана и купол левого предсердия;in FIG. 1 - a photograph of a longitudinal section of the wall of the ascending aorta from the edge of the transverse section with the transition to the anterior cusp of the mitral valve and the dome of the left atrium;

на фиг. 2 - представлена фотография доступа к межжелудочковой перегородке при рассеченых стенках восходящей аорты и левого предсердия, а также рассечения посередине передней створки митрального клапана;in FIG. 2 - a photograph of access to the interventricular septum with dissected walls of the ascending aorta and left atrium, as well as a dissection in the middle of the anterior mitral valve cusp;

на фиг. 3 - представлена фотография восстановления целостности фиброзного кольца митрального клапана путем наложения П-образного шва;in FIG. 3 - a photograph of restoring the integrity of the fibrous ring of the mitral valve by applying a U-shaped suture;

на фиг. 4 - представлена схема наложения первого ряда швов при восстановлении целостности комиссуры аортального клапана;in FIG. 4 - presents a diagram of the application of the first row of sutures when restoring the integrity of the commissure of the aortic valve;

на фиг. 5 - представлена фотография проверки на герметичность аортального клапана под давлением 150 мм рт.ст.;in FIG. 5 - a photograph of a leak test of the aortic valve under a pressure of 150 mm Hg;

на фиг. 6 - представлена фотография препарата корня восходящей аорты с восстановленной целостностью стенки восходящей аорты и комиссуры аортального клапана;in FIG. 6 - a photograph of the preparation of the root of the ascending aorta with the restored integrity of the wall of the ascending aorta and the commissure of the aortic valve;

на фиг. 7 - представлена фотография испытания препарата корня аорты под давлением;in FIG. 7 is a photograph of a test of an aortic root preparation under pressure;

на фиг. 8 - представлена фотография испытания клапана на герметичность.in FIG. 8 is a photograph of a valve leak test.

Способ осуществляют, следующим образом. Пациента вводят в наркоз по стандартной методике. Обрабатывают и накрывают операционное поле. Выполняют разрез кожи, подкожной жировой клетчатки. Параллельно выполняют транспищеводное эхокардиографическое исследование, оценивают толщину межжелудочковой перегородки, ее анатомические особенности, наличие SAM-синдрома и митральной недостаточности. Производят продольную стернотомию. Осуществляют гемостаз, устанавливают ранорасширитель. "Т"-образным разрезом вскрывают перикард. Параллельно вводят гепарин в дозе 300 Ед/кг. Края перикарда фиксируют лигатурами-держалками. Рассекают перикард вокруг устьев полых вен, вокруг восходящей аорты. Также продлевают перикардиотомный разрез влево, вдоль диафрагмы до левого диафрагмального нерва. Далее выполняют наложение кисетных швов на восходящую аорту вблизи устья брахиоцефального ствола, на верхнюю полую вену максимально дистально, на стенку правого предсердия вблизи устья нижней полой вены. Вскрывают восходящую аорту в центре кисета, устанавливают аортальную канюлю аппарата искусственного кровообращения, заполняют и подсоединяют к магистрали. Аналогичным образом устанавливают венозные канюли в верхнюю и нижнюю полые вены. Вокруг верхней и нижней полых вен проводят резиновые обтяжки. Накладывают кисетный шов на стенку правого предсердия между нижней полой веной и ушком правого предсердия. Начинают искусственное кровообращение. Предсердие вскрывают в центре кисета, устанавливают ретроградную кардиоплегическую канюлю в коронарный синус. Накладывают кисет на восходящую аорту и через него устанавливают антеградную кардиоплегическую канюлю. Накладывают последний кисет на правую верхнюю легочную вену. Аорту пережимают. Устанавливают левый дренаж через кисет на правой верхней легочной вене. Левым дренажем сердце опустошают. Проводят сеанс анте-ретроградной кровяной изотермической кардиоплегии. Затягивают обтяжки на полых венах. Далее пересекают восходящую аорту чуть выше синотубулярного сочленения (примерно на 1 см выше устья правой коронарной артерии). Осуществляют визуальную оценку межжелудочковой перегородки через створ аортального клапана. Если при этом принимается решение об использовании расширенного хирургического доступа, тогда очищают от жировой клетчатки межпредсердную борозду и место сочленения некоронарного синуса аорты и стенки левого предсердия. Производят продольный разрез стенки аорты от края поперечного разреза по направлению к вершине комиссуры между некоронарной и левой коронарной створками аортального клапана. Разрез продолжают через середину указанной комиссуры с выходом на межстворчатый фиброзный треугольник и далее на середину передней створки митрального клапана и купол левого предсердия (Фиг. 1). Разрез передней створки митрального клапана продолжают по направлению к середине ее свободного края, створка рассекается пополам. Разрез купола левого предсердия продолжают по направлению к верхней полой вене вдоль правой ветви легочной артерии. По ходу разреза верхнюю полую вену пересекают и разрез с купола левого предсердия продолжают под пересеченной верхней полой веной на правую боковую стенку левого предсердия между устьями правых легочных вен и межпредсердной бороздой до уровня нижнего края правой нижней легочной вены. На край разреза левого предсердия под пересеченной верхней полой веной накладывают нить-держалку, при подтягивании которой в каудальном направлении производят смещение сердца вверх и влево. При этом межжелудочковая перегородка переходит из горизонтального положения в вертикальное и раздвигаются края одной общей широкой раны сердца, краями которой являются стенки восходящего отдела аорты, фиброзные кольца аортального и митрального клапанов (Фиг. 2). Через указанную рану хорошо видна вся полость левого желудочка, в том числе межжелудочковая перегородка на всем ее протяжении, папиллярные мышцы. Оперирующий хирург выполняет иссечение гипертрофированного участка межжелудочковой перегородки. После его завершения снимают нить-держалку. Сердце под действием силы тяжести опускается в исходное горизонтальное положение. Далее производят ушивание раны сердца. Восстанавливают целостность фиброзного кольца митрального клапана путем наложения П-образного шва на прокладках нитью Этибонд 2/0 или аналогичной (Фиг. 3). От фиброзного кольца митрального клапана двухрядным швом восстанавливают целостность стенки аорты. Данный шов имеет принципиальные особенности. Первым рядом накладывают непрерывный «П»-образный шов. В зоне выше фиброзного кольца аортального клапана, на одном уровне вкол осуществляют снаружи аорты, выкол изнутри, затем вкол под основание створки аортального клапана, выкол в разрез комиссуры, затем вкол под основание прилежащей створки аортального клапана, выкол внутри полулуния и далее вкол изнутри и выкол снаружи стенки аорты (Фиг. 4). Далее указанный алгоритм повторяют на следующем уровне - на 3-4 мм выше предыдущего и так далее до уровня выше створок аортального клапана.The method is carried out as follows. The patient is injected into anesthesia according to a standard technique. Process and cover the surgical field. An incision is made in the skin, subcutaneous fat. In parallel, a transesophageal echocardiographic study is performed, the thickness of the interventricular septum, its anatomical features, the presence of SAM syndrome and mitral insufficiency are assessed. Produce longitudinal sternotomy. Carry out hemostasis, establish a retractor. The "T" -shaped incision reveals the pericardium. At the same time, heparin is administered at a dose of 300 U / kg. The edges of the pericardium are fixed with ligatures-holders. Dissect the pericardium around the mouth of the vena cava, around the ascending aorta. The pericardiotomy incision is also extended to the left, along the diaphragm, to the left phrenic nerve. Next, purse string sutures are applied to the ascending aorta near the mouth of the brachiocephalic trunk, to the superior vena cava, as distally as possible, to the wall of the right atrium near the mouth of the inferior vena cava. The ascending aorta is opened in the center of the pouch, the aortic cannula of the cardiopulmonary bypass apparatus is installed, filled and connected to the trunk. In a similar manner, venous cannulas are inserted into the superior and inferior vena cava. Around the upper and lower vena cava conduct rubber tight. A purse string suture is applied to the wall of the right atrium between the inferior vena cava and the ear of the right atrium. They begin cardiopulmonary bypass. The atrium is opened in the center of the pouch, a retrograde cardioplegic cannula is placed in the coronary sinus. A pouch is placed on the ascending aorta and an antegrade cardioplegic cannula is inserted through it. Put the last pouch on the right upper pulmonary vein. The aorta is pinched. Install the left drainage through a pouch on the right upper pulmonary vein. Left drainage heart emptied. An anti-retrograde blood isothermal cardioplegia is performed. Tighten the skin on vena cava. Then cross the ascending aorta just above the synotubular junction (about 1 cm above the mouth of the right coronary artery). A visual assessment of the interventricular septum through the aortic valve target is performed. If at the same time a decision is made on the use of enhanced surgical access, then the atrial groove and the junction of the non-coronary sinus of the aorta and the wall of the left atrium are cleared of fatty tissue. A longitudinal incision of the aortic wall is made from the edge of the transverse incision towards the apex of the commissure between the non-coronary and left coronary valves of the aortic valve. The incision is continued through the middle of the specified commissure with access to the interstitial fibrous triangle and then to the middle of the anterior mitral valve cusp and the dome of the left atrium (Fig. 1). The incision of the anterior cusp of the mitral valve continues toward the middle of its free edge, the cusp is dissected in half. The incision of the dome of the left atrium is continued towards the superior vena cava along the right branch of the pulmonary artery. In the course of the incision, the superior vena cava is crossed and the incision from the left atrium dome continues under the intersected superior vena cava to the right lateral wall of the left atrium between the mouths of the right pulmonary veins and the atrial furrow to the level of the lower edge of the right lower pulmonary vein. On the edge of the incision of the left atrium under the crossed superior vena cava, a thread-holder is applied, when pulling it in the caudal direction, the heart is displaced up and to the left. At the same time, the interventricular septum passes from horizontal to vertical and the edges of one common wide wound of the heart extend, the edges of which are the walls of the ascending aorta, the fibrous rings of the aortic and mitral valves (Fig. 2). Through the specified wound, the entire cavity of the left ventricle is clearly visible, including the interventricular septum along its entire length, the papillary muscles. The operating surgeon performs excision of the hypertrophic portion of the interventricular septum. After its completion, the thread-holder is removed. Under the influence of gravity, the heart falls to its original horizontal position. Next, suturing the wounds of the heart is performed. Restore the integrity of the fibrous ring of the mitral valve by applying a U-shaped seam to the gaskets with Etibond 2/0 thread or similar (Fig. 3). From the fibrous ring of the mitral valve, a two-row suture restores the integrity of the aortic wall. This seam has fundamental features. The first row imposes a continuous "P" -shaped seam. In the area above the fibrous ring of the aortic valve, at the same level, an injection is performed outside the aorta, punctured from the inside, then injected under the base of the aortic valve leaflet, punctured into the incision of the commissure, then injected under the base of the adjacent aortic valve leaflet, punctured inside the crescent moon and then injected from the inside and punctured outside the aortic wall (Fig. 4). Further, this algorithm is repeated at the next level - 3-4 mm higher than the previous one and so on to a level above the aortic valve cusps.

Дальше шов продолжают как обычный непрерывный «П»-образный шов до края поперечного разреза аорты. Вторым рядом накладывают непрерывный обвивной шов, не выходя за пределы первого ряда.Further, the suture is continued as a regular continuous "P" -shaped suture to the edge of the transverse section of the aorta. The second row impose a continuous twisting seam without going beyond the first row.

Далее производят ушивание передней створки митрального клапана. На прилежащие к краю разреза хорды накладывают нити держалки, которыми половинки створки ровно сопоставляют относительно друг друга. Створку сшивают одиночными «Z»-образными швами от свободного края к фиброзному кольцу. При этом происходит укорочение передней створки, что способствует профилактике SAM-синдрома. Восстанавливают целостность аорты непрерывным обвивным швом. Далее выполняют ушивание разреза левого предсердия двумя нитями последовательно навстречу друг другу, начиная с концов разреза. Параллельно проводят реперфузию до восстановления сердечной деятельности. После восстановления целостности стенки левого предсердия снимают зажим с аорты. Проводится профилактика воздушной эмболии. Непрерывным обвивным швом восстанавливают целостность верхней полой вены. Снимают обтяжки с полых вен. Аппарат искусственного кровообращения останавливают и выполняют транспищеводную эхокардиографию. Оценивают наличие SAM-синдрома, толщину межжелудочковой перегородки, градиент давления в выходном тракте левого желудочка, наличие митральной регургитации, сброса крови через межжелудочковую перегородку. Далее следует типичное завершение операции.Next, suturing of the anterior cusp of the mitral valve is performed. On the chords adjacent to the edge of the cut, superimposed filaments are holders, with which the halves of the sash are exactly aligned relative to each other. The sash is sewn in single “Z” -shaped seams from the free edge to the fibrous ring. In this case, shortening of the anterior sash occurs, which contributes to the prevention of SAM-syndrome. Restore the integrity of the aorta with a continuous twisting suture. Next, suturing of the left atrial incision is performed with two threads sequentially towards each other, starting from the ends of the incision. In parallel, reperfusion is performed until cardiac activity is restored. After restoring the integrity of the walls of the left atrium, the clamp is removed from the aorta. Air embolism is being prevented. Continuous twisting seam restore the integrity of the superior vena cava. Remove the skin from the vena cava. The heart-lung machine is stopped and transesophageal echocardiography is performed. The presence of SAM-syndrome, the thickness of the interventricular septum, the pressure gradient in the exit tract of the left ventricle, the presence of mitral regurgitation, and blood discharge through the interventricular septum are assessed. The following is a typical completion of an operation.

Конкретный пример выполнения предлагаемого способа.A specific example of the proposed method.

Первым этапом была отработана технология рассечения комиссуры интактного аортального клапана с последующим восстановлением ее структуры и функции клапана. Для этой цели изготавливают препараты изолированного корня аорты. Используют свежие сердца, на которых аорта отделялась от легочного ствола, выделяют и перевязывают у устья стволы правой и левой коронарных артерий. После этого корень аорты с начальными отделами коронарных артерий, передней створкой митрального клапана и прилежащими участками межжелудочковой перегородки отделяют от остального сердца. Указанные препараты испытывают под давлением на предмет отсутствия недостаточности аортального клапана. Используют только те препараты корня аорты, на которых исходно отсутствует недостаточность аортального клапана под давлением в 150 мм рт.ст (Фиг. 5). На отобранных таким образом препаратах производят продольное рассечение комиссуры между левой и некоронарной створками (от края поперечного разреза аорты до середины свободного края передней створки митрального клапана). Затем разрез стенки аорты ушивают с одновременным восстановлением комиссуры (Фиг. 6). Восстановленные препараты вновь испытывают под давлением в 150 мм рт.ст. Таким образом были опробованы различные способы восстановления структуры и функции аортального клапана. Наиболее надежным способом в плане герметичности швов и полного восстановления функции аортального клапана оказался следующий. Первым рядом накладывают непрерывный «П»-образный шов. В зоне выше фиброзного кольца аортального клапана, на одном уровне вкол осуществляют снаружи аорты, выкол изнутри, затем вкол под основание створки аортального клапана, выкол в разрез комиссуры, затем вкол под основание прилежащей створки аортального клапана, выкол внутри полулуния и далее вкол изнутри и выкол снаружи стенки аорты. Далее указанный алгоритм повторяют на следующем уровне - на 3-4 мм выше предыдущего и так далее до уровня выше створок аортального клапана. Дальше шов продолжают как обычный непрерывный «П»-образный шов до края поперечного разреза аорты. Вторым рядом накладывают непрерывный обвивной шов, не выходя за пределы первого ряда. Таким образом удается надежно восстановить целостность и герметичность стенки аорты и при этом добиться отсутствия недостаточности аортального клапана (Фиг. 7, 8). Всего для данной серии экспериментов было использовано 32 трупных сердца.The first stage was developed the technology of dissection of the commissure of the intact aortic valve with the subsequent restoration of its structure and function of the valve. For this purpose, preparations of an isolated aortic root are made. Fresh hearts are used, on which the aorta is separated from the pulmonary trunk, the trunks of the right and left coronary arteries are isolated and bandaged at the mouth. After this, the aortic root with the initial sections of the coronary arteries, the anterior mitral valve cusp and the adjacent sections of the interventricular septum are separated from the rest of the heart. These drugs are tested under pressure for the absence of aortic valve insufficiency. Use only those preparations of the aortic root, on which initially there is no insufficiency of the aortic valve under a pressure of 150 mm Hg (Fig. 5). On preparations selected in this way, a longitudinal commissure is cut between the left and non-coronary valves (from the edge of the transverse section of the aorta to the middle of the free edge of the anterior valve of the mitral valve). Then the aortic wall incision is sutured with the simultaneous restoration of the commissure (Fig. 6). The reconstituted preparations are again tested under a pressure of 150 mmHg. Thus, various methods for restoring the structure and function of the aortic valve were tested. The most reliable way in terms of tightness of the joints and the full restoration of the function of the aortic valve was the following. The first row imposes a continuous "P" -shaped seam. In the area above the fibrous ring of the aortic valve, at the same level, an injection is performed outside the aorta, punctured from the inside, then injected under the base of the aortic valve leaflet, punctured into the incision of the commissure, then injected under the base of the adjacent aortic valve leaflet, punctured inside the crescent moon and then injected from the inside and punctured outside the aortic wall. Further, this algorithm is repeated at the next level - 3-4 mm higher than the previous one and so on to a level above the aortic valve cusps. Further, the suture is continued as a regular continuous "P" -shaped suture to the edge of the transverse section of the aorta. The second row impose a continuous twisting seam without going beyond the first row. Thus, it is possible to reliably restore the integrity and tightness of the aortic wall and at the same time achieve the absence of aortic valve insufficiency (Fig. 7, 8). A total of 32 cadaveric hearts were used for this series of experiments.

После отработки методики, описанный результат был воспроизведен 10 раз подряд с хорошими результатами. 20 экспериментальных исследований по выполнению заявленного способа хирургического лечения гипертрофической обструктивной кардиомиопатии были выполнены на посмертных сердцах. Доступ к сердцу осуществляли посредством полной продольной стернотомии и перикардотомии. Накладывали кисетные швы на восходящую аорту и полые вены. Через них, как и в условиях реальной операции, устанавливали соответственно аортальную и венозную канюли аппарата искусственного кровообращения. Проводили резиновые обтяжки вокруг верхней и нижней полых вен. Рассекали перикард по периметру верхней и нижней полых вен в зоне переходных складок. Производили поперечное пересечение восходящей аорты выше устьев коронарных артерий, пересекали восходящую аорту чуть выше синотубулярного сочленения (примерно на 1 см выше устья правой коронарной артерии). Осуществляли визуальную оценку межжелудочковой перегородки через створ аортального клапана. Очищали от жировой клетчатки межпредсердную борозду и место сочленения некоронарного синуса аорты и стенки левого предсердия. Производили продольный разрез стенки аорты от края поперечного разреза по направлению к вершине комиссуры между некоронарной и левой коронарной створками аортального клапана. Далее разрез продолжали через середину указанной комиссуры с выходом на межстворчатый фиброзный треугольник и далее на середину передней створки митрального клапана и купол левого предсердия. Разрез передней створки митрального клапана продолжали по направлению к середине ее свободного края. Створку рассекали пополам. Разрез купола левого предсердия продолжали по направлению к верхней полой вене вдоль правой ветви легочной артерии, по ходу разреза верхнюю полую вену пересекали и разрез с купола левого предсердия продолжали под пересеченной верхней полой веной на правую боковую стенку левого предсердия между устьями правых легочных вен и межпредсердной бороздой до уровня нижнего края правой нижней легочной вены. На край разреза левого предсердия под пересеченной верхней полой веной накладывали нить-держалку, при подтягивании которой в каудальном направлении производили смещение сердца вверх и влево. При этом межжелудочковая перегородка переходила из горизонтального положения в вертикальное и раздвигались края одной общей широкой раны сердца, краями которой являлись стенки восходящего отдела аорты, фиброзные кольца аортального и митрального клапанов. Через указанную рану хорошо была видна вся полость левого желудочка, в том числе межжелудочковая перегородка на всем ее протяжении, папиллярные мышцы. Осуществлялось иссечение участка межжелудочковой перегородки. После ее завершения снималась нить-держалка. Сердце под действием силы тяжести опускалось в исходное горизонтальное положение. Далее производилось ушивание раны сердца. Восстанавливалась целостность фиброзного кольца митрального клапана путем наложения П-образного шва на прокладках нитью Этибонд 2/0 или аналогичной. От фиброзного кольца митрального клапана двухрядным швом восстанавливалась целостность стенки аорты. Первым рядом накладывался непрерывный «П»-образный шов. В зоне выше фиброзного кольца аортального клапана, на одном уровне вкол осуществлялся снаружи аорты, выкол изнутри, затем вкол под основание створки аортального клапана, выкол в разрез комиссуры, затем вкол под основание прилежащей створки аортального клапана, выкол внутри полулуния и далее вкол изнутри и выкол снаружи стенки аорты. Далее указанный алгоритм повторялся на следующем уровне - на 3-4 мм выше предыдущего и так далее до уровня выше створок аортального клапана. Дальше шов продолжался как обычный непрерывный «П»-образный шов до края поперечного разреза аорты. Вторым рядом накладывался непрерывный обвивной шов, не выходя за пределы первого ряда. Далее производилось ушивание передней створки митрального клапана. На прилежащие к краю разреза хорды накладывались нити держалки, которыми половинки створки ровно сопоставлялись относительно друг друга. Створка сшивалась одиночными «Z»-образными швами от свободного края к фиброзному кольцу. Далее восстанавливалась целостность аорты непрерывным обвивным швом. Ушивался разрез левого предсердия двумя нитями последовательно навстречу друг другу, начиная с концов разреза. Непрерывным обвивным швом восстанавливалась целостность верхней полой вены.After practicing the methodology, the described result was reproduced 10 times in a row with good results. 20 experimental studies on the implementation of the claimed method of surgical treatment of hypertrophic obstructive cardiomyopathy were performed on posthumous hearts. Access to the heart was carried out through complete longitudinal sternotomy and pericardotomy. Pouched purse string sutures on the ascending aorta and vena cava. Through them, as in the conditions of a real operation, aortic and venous cannulas of a cardiopulmonary bypass were installed respectively. Conducted rubber tightness around the upper and lower vena cava. The pericardium was dissected along the perimeter of the superior and inferior vena cava in the area of transitional folds. A transverse intersection of the ascending aorta was made above the mouths of the coronary arteries, the ascending aorta was crossed just above the synotubular articulation (about 1 cm above the mouth of the right coronary artery). A visual assessment of the interventricular septum through the aortic valve site was performed. The atrial groove and the junction of the coronary aortic sinus and the wall of the left atrium were cleansed of adipose tissue. A longitudinal incision was made of the aortic wall from the edge of the transverse incision towards the apex of the commissure between the non-coronary and left coronary valves of the aortic valve. Further, the incision was continued through the middle of the specified commissure with access to the interstitial fibrous triangle and then to the middle of the anterior mitral valve cusp and the dome of the left atrium. The incision of the anterior mitral valve cusp continued toward the middle of its free edge. The sash was cut in half. The incision of the left atrium dome continued towards the superior vena cava along the right branch of the pulmonary artery, the superior vena cava was crossed along the incision, and the incision from the left atrium dome was continued under the crossed superior vena cava to the right lateral wall of the left atrium between the mouths of the right pulmonary veins and the atrial fissure to the level of the lower edge of the right lower pulmonary vein. On the edge of the incision of the left atrium under the crossed superior vena cava, a thread-holder was applied, when pulling it in the caudal direction, the heart was displaced up and to the left. At the same time, the interventricular septum passed from horizontal to vertical and the edges of one common wide wound of the heart moved apart, the edges of which were the walls of the ascending aorta, the fibrous rings of the aortic and mitral valves. Through the specified wound, the entire cavity of the left ventricle was clearly visible, including the interventricular septum along its entire length, and papillary muscles. The section of the interventricular septum was excised. After its completion, the filler was removed. Under the influence of gravity, the heart sank to its original horizontal position. Next, suturing of the wound of the heart was performed. The integrity of the mitral valve fibrous ring was restored by applying a U-shaped suture to the gaskets with Etibond 2/0 thread or similar. From the fibrous ring of the mitral valve, the integrity of the aortic wall was restored with a two-row suture. The first row was a continuous “P” -shaped seam. In the area above the fibrous ring of the aortic valve, at one level, an injection was made outside the aorta, punctured from the inside, then injected under the base of the aortic valve leaflet, punctured into the commissure incision, then injected under the base of the adjacent aortic valve leaflet, punctured inside the crescent moon and then injected from the inside and punctured outside the aortic wall. Further, this algorithm was repeated at the next level - 3-4 mm higher than the previous one and so on to a level above the aortic valve cusps. Further, the suture continued as a regular continuous "P" -shaped suture to the edge of the transverse section of the aorta. A second continuous row was overlaid with a seam, without going beyond the first row. Next, suturing of the anterior cusp of the mitral valve was performed. The holder threads were superimposed on the chords adjacent to the edge of the cut, with which the halves of the sash were exactly aligned relative to each other. The sash was sewn with single “Z” -shaped sutures from the free edge to the fibrous ring. Further, the integrity of the aorta was restored by a continuous twisting suture. The left atrial incision was sutured with two threads sequentially towards each other, starting from the ends of the incision. Continuous twisting seam restored the integrity of the superior vena cava.

Таким образом, использование заявляемого способа позволяет обеспечить хорошую визуализацию межжелудочковой перегородки и тем самым повысить эффективность операции, а также расширить функциональные возможности способа за счет выполнения любой сопутствующей пластики митрального клапана.Thus, the use of the proposed method allows for a good visualization of the interventricular septum and thereby increase the efficiency of the operation, as well as expand the functionality of the method by performing any associated mitral valve repair.

Claims

1. The method of surgical treatment of hypertrophic obstructive cardiomyopathy, which consists in the transverse intersection of the ascending aorta and excision of the hypertrophic portion of the interventricular septum under extracorporeal circulation according to the scheme "aorta - vena cava - left ventricle" and cardioplegia, characterized in that they produce a longitudinal section of the aortic wall from the edge transverse incision towards the apex of the commissure between the non-coronary and left coronary valves of the aortic valve, then the incision continues through cut the middle of the specified commissure with access to the interstitial fibrous triangle and then to the middle of the anterior mitral valve leaflet and the left atrium dome, the incision of the anterior mitral valve leaflet continues towards the middle of its free edge, the sash is cut in half, the left atrium canopy incision continues vena cava along the right branch of the pulmonary artery, along the incision, the superior vena cava is crossed and the incision from the left atrium dome continues under the intersected superior vena cava th on the right side wall of the left atrium between the mouths of the right pulmonary veins and the atrial groove to the level of the lower edge of the right lower pulmonary vein.

2. The method according to p. 1, characterized in that in the presence of concomitant mitral insufficiency, the mitral valve fibrous ring is plasticized.