RU2068238C1

RU2068238C1 - Method for carrying out surgical correction of congenital heart disease with obstructively injured outlet area of the right heart ventricle

Info

Publication number: RU2068238C1
Authority: RU
Inventors: А.С. Иванов; И.Д. Андреев; С.С. Дыдыкин; М.В. Тараян; А.И. Чернооков
Original assignee: Дыдыкин Сергей Сергеевич
Priority date: 1992-05-19
Filing date: 1992-05-19
Publication date: 1996-10-27

Abstract

FIELD: medicine. SUBSTANCE: method involves implanting dilating patch form xenopericardium. Diaphragmatic flap taken from the right vault of the diaphragm on nervous vascular limb is sutured over the patch. Myocardial stimulation of the flap is carried out in the elelectrocardiogram-synchronous mode. Flap containing large branch or stem along the right diaphragmatic nerve with accompanying inferior diaphragmatic artery and veins is cut in a manner that muscular fibers of the flap were mainly arranged in perpendicular to the blood circulation direction in the discharge area of the right heart ventricle. Implantable myocardiostimulation device is applied to synchronize contraction frequency of the muscular flap with heart beat rate. EFFECT: wider range of applications.

Description

Изобретение относится к хирургии, а именно к кардиохирургии. The invention relates to surgery, namely to cardiac surgery.

Известен способ хирургической коррекции врожденных пороков сердца с обструктивными поражениями выходного отдела правого желудочка, включающий обширную миокардиальную резекцию выходного отдела правого желудочка, расширение путей оттока из правого желудочка заплатой из айвалоновой пластины (1). There is a method of surgical correction of congenital heart defects with obstructive lesions of the output section of the right ventricle, including extensive myocardial resection of the output section of the right ventricle, expansion of the outflow paths from the right ventricle by a patch from an aivalon plate (1).

К недостаткам прототипа следует отнести недостаточную надежность укрепления передней стенки правого желудочка инородной тканью. Кроме того, замененный участок передней стенки правого желудочка выключается из сократительной функции сердца. The disadvantages of the prototype include the lack of reliability of strengthening the front wall of the right ventricle with foreign tissue. In addition, the replaced area of the anterior wall of the right ventricle is turned off from the contractile function of the heart.

Целью изобретения является повышение операбельности сложных форм врожденных пороков сердца с обструктивными поражениями выходного отдела правого желудочка сердца в сочетании с малой его полостью. The aim of the invention is to increase the operability of complex forms of congenital heart defects with obstructive lesions of the output section of the right ventricle of the heart in combination with its small cavity.

Цель достигается тем, что для хирургической коррекции ранее неоперабельных форм сложных врожденных пороков сердца с обструктивными поражениями выходного отдела правого желудочка сердца в сочетании с малой его полостью в выходной отдел правого желудочка сердца имплантируется расширяющая заплата из ксеноперикарда, поверх которой подшивается диафрагмальный лоскут из правого купола диафрагмы на нервно-сосудистой ножке с последующей миокардиостимуляцией лоскута в синхронном с ЭКГ режиме. При этом лоскут, содержащий крупную ветвь или ствол на протяжении правого диафрагмального нерва с сопровождающими нижней диафрагмальной артерией и венами, выкраивается так, чтобы мышечные волокна лоскута преимущественно располагались перпендикулярно направлению кровотока в выходном отделе правого желудочка сердца. Синхронизация частоты сокращений мышечного лоскута с частотой сердечных сокращений осуществляется с помощью имплантируемого миокардиостимулятора. The goal is achieved in that for the surgical correction of previously inoperable forms of complex congenital heart defects with obstructive lesions of the output section of the right ventricle of the heart, in combination with its small cavity, an expanding patch from the xenopericardum is implanted on top of which the diaphragmatic flap from the right dome of the diaphragm is sutured on the neurovascular leg followed by myocardiostimulation of the flap in synchronism with the ECG mode. At the same time, the flap containing a large branch or trunk along the right phrenic nerve with the accompanying lower phrenic artery and veins is cut so that the muscle fibers of the flap are predominantly perpendicular to the direction of blood flow in the outlet of the right ventricle of the heart. Synchronization of the contraction rate of a muscle flap with a heart rate is carried out using an implantable myocardiostimulator.

Предлагаемый способ осуществляет повышение надежности пластики передней стенки правого желудочка за счет пластики не инородной тканью, а ксеноперикардом с укреплением мышечно-апоневротическим лоскутом; улучшение сократительной способности правого желудочка благодаря стимуляции лоскута кардиомиостимулятором; кроме того, использование комбинированной диафрагмально-перикардиальной (двуслойной) заплаты позволяет улучшить герметичность шва и исключить нарушение питания диафрагмального лоскута. The proposed method improves the plasticity of the anterior wall of the right ventricle due to plastic surgery not with a foreign tissue, but with a xenopericardium with a strengthening of a muscular aponeurotic flap; improvement of contractility of the right ventricle due to stimulation of the flap with a cardiomyostimulator; in addition, the use of a combined diaphragmatic-pericardial (two-layer) patch allows to improve the tightness of the seam and to eliminate the violation of nutrition of the diaphragmatic flap.

Способ осуществляется следующим образом. The method is as follows.

Оперативный доступ к диафрагме и переднему средостению осуществляется посредством продольной стернотомии. Мышечный лоскут из правого купола диафрагмы мобилизуют следующим образом. Выкраивают ножницами мышечный лоскут размерами у основания 3 4 см (в поясничной части диафрагмы, в месте вхождения нижней диафрагмальной артерии и ствола правого диафрагмального нерва и 5 6 см у вершины) у места прикрепления реберной части диафрагмы к передней грудной стенки. Мышечный лоскут перед выкраиванием предварительно берется на две держалки у предлагаемой вершины. Operative access to the diaphragm and anterior mediastinum is through longitudinal sternotomy. A muscle flap from the right dome of the diaphragm is mobilized as follows. They cut out a muscle flap with scissors at the base of 3 4 cm (in the lumbar part of the diaphragm, at the place of entry of the lower phrenic artery and trunk of the right phrenic nerve and 5 6 cm at the apex) at the point of attachment of the costal part of the diaphragm to the anterior chest wall. The muscle flap before cutting is previously taken on two holders at the proposed top.

Ориентиром для выкраивания лоскута служит ствол или крупная ветвь правой нижней диафрагмальной артерии (проекционная линия которой от позвоночника к среднеключичной линии), ход которой обычно совпадает с ходом крупной ветви правого диафрагмального нерва. Таким образом выкраивают мышечно-сухожильный лоскут из правого купола диафрагмы, длину которого замеряют. Выкраивают перикард. Мышечный лоскут перемещают на выходной отдел правого желудочка сердца и фиксируют к его передней стенке отдельными узловыми швами. A guideline for cutting a flap is a trunk or a large branch of the right lower diaphragmatic artery (whose projection line is from the spine to the midclavicular line), the course of which usually coincides with the course of a large branch of the right phrenic nerve. Thus, a muscle-tendon flap is cut out from the right dome of the diaphragm, the length of which is measured. Cut out the pericardium. The muscle flap is moved to the output section of the right ventricle of the heart and fixed to its front wall with separate interrupted sutures.

Пример 1. Кардиомиопластика диафрагмальным лоскутом осуществлена на трупе больного 58 лет (посмертный диагноз: острое нарушение мозгового кровообращение). Осуществлена продольная стернотомия, введен ранорасширитель. Example 1. Cardiomyoplasty with a diaphragmatic flap was performed on the corpse of a 58-year-old patient (post-mortem diagnosis: acute cerebrovascular accident). A longitudinal sternotomy was performed, and a retractor was introduced.

Предполагаемый мышечный лоскут взят на 2 держалки у намеченной вершины. Ножницами или острым скальпелем рассечена париетальная плевра, выстилающая диафрагму в грудной полости, по контурам предполагаемого лоскута. Затем ножницами мобилизован мышечный лоскут размерами у основания (4,2±0,2) и у вершины (5,8±0,4 см). Длина выкроенного мышечно-сухожильного лоскута из правого купола диафрагмы составила (15,1±0,3 см). Вскрыт перикард. Выкроенный мышечный лоскут, размерами 4,2 х 5,8 х 15,1 см перемещен на выходной отдел правого желудочка сердца. Наложены отдельные узловые швы на углы лоскута, затем отдельными узловыми швами фиксированы к миокарду края мышечного лоскута. The estimated muscle flap is taken on 2 holders at the intended peak. A parietal pleura is cut with scissors or a sharp scalpel, lining the diaphragm in the chest cavity, along the contours of the proposed flap. Then, a scissor mobilized a muscle flap with dimensions at the base (4.2 ± 0.2) and at the apex (5.8 ± 0.4 cm). The length of the cut muscle-tendon flap from the right dome of the diaphragm was (15.1 ± 0.3 cm). The pericardium is opened. The cut muscle flap, measuring 4.2 x 5.8 x 15.1 cm, was moved to the output section of the right ventricle of the heart. Separate interrupted sutures were placed at the corners of the flap, then, with separate interrupted sutures, the edges of the muscle flap were fixed to the myocardium.

Надежность подшитого мышечного лоскута была проверена (в эксперименте модели кровотока) перфузией под давлением правого желудочка сердца по катетеру через верхнюю полую вену при наложенном зажиме на нижнюю полую вену после осуществления оперативных манипуляций на выходном отделе правого желудочка сердца (рассечение с вшиванием заплаты от ксеноперикарда на выходном отделе правого желудочка сердца). Лоскут подшит поверх заплаты. Подтекания подкрашенной синькой жидкости из под мышечного лоскута не отмечалось. Данный способ смоделирован в эксперименте на трупах еще в 22 исследованиях, поставленная цель так же была достигнута, как в приведенном примере. The reliability of a hemmed muscle flap was tested (in an experiment of a blood flow model) by perfusion under pressure of the right ventricle of the heart through a catheter through the superior vena cava with a clamp on the inferior vena cava after performing surgical procedures on the output section of the right ventricle of the heart (dissection with suturing of a patch from xenopericardium at the output section of the right ventricle of the heart). The flap is hemmed over a patch. Leaking tinted blue fluid from under the muscle flap was not observed. This method was simulated in an experiment on corpses in another 22 studies, the goal was also achieved, as in the above example.

Пример 2. Мышечный лоскут подшит после оперативных мероприятий на выходном отделе правого желудочка сердца у собаки. Example 2. A muscle flap is hemmed after surgery on the output section of the right ventricle of the heart in a dog.

Мышечный лоскут взят на держалки и иссечен из правого купола диафрагмы. Вскрыт перикард. Затем мышечный лоскут перемещен на выходной отдел правого желудочка сердца собаки и подшит отдельными узловыми швами над вшитой заплатой в продольный разрез выходного отдела правого желудочка сердца. К стволу правого диафрагмального нерва фиксирован электрод миокардиостимулятора, позволяющий производить миокардиостимляцию диафрагмального лоскута в синхронном с ЭКГ режиме. В эксперименте достигнута синхронизация частоты сокращений мышечного лоскута и миокарда правого желудочка сердца. Минутный объем выброса крови из правого желудочка сердца собаки до операции составлял 3 л/мин, при операции без включенного кардиомиостимлятора минутный объем составлял 2,6 л/мин, а после навязывания ритма и синхронизации сокращение миокарда правого желудочка сердца и диафрагмального лоскута минутный объем увеличился до 2,9 л/мин. Данный способ смоделирован в эксперименте еще в 12 исследованиях, поставленная цель была также достигнута. The muscle flap was taken on the holders and excised from the right dome of the diaphragm. The pericardium is opened. Then the muscle flap was moved to the outlet of the right ventricle of the heart of the dog and hemmed with separate interrupted sutures over the sewn patch into the longitudinal section of the outlet of the right ventricle of the heart. An electrode of the myocardiostimulator is fixed to the trunk of the right phrenic nerve, which allows for myocardiostimulation of the diaphragmatic flap in synchronous mode with the ECG. In the experiment, synchronization of the contractions of the muscle flap and myocardium of the right ventricle of the heart was achieved. The minute volume of blood ejection from the right ventricle of the dog’s heart before the operation was 3 l / min, during the operation without the pacemaker turned on, the minute volume was 2.6 l / min, and after the imposition of rhythm and synchronization, the reduction in the myocardium of the right ventricle of the heart and the diaphragmatic flap increased the minute volume to 2.9 l / min. This method was simulated in an experiment in 12 more studies, the goal was also achieved.

Предлагаемый способ кардиомиопластики диафрагмальным лоскутом позволяет повысить надежность в результате использования комбинированного двуслойного диафрагмально-перикардиального лоскута, позволяющего не только адекватно увеличить полость правого желудочка, но и добиться адектватного гемостаза полости сердца. Особенности выкраивания лоскута и его перемещение позволяют переместить его не только на выходной отдел правого желудочка сердца, но и на его тело. The proposed method of cardiomyoplasty with a diaphragmatic flap improves reliability as a result of using a combined two-layer diaphragmatic-pericardial flap, which allows not only to adequately increase the cavity of the right ventricle, but also to achieve adequate hemostasis of the heart cavity. Features of cutting the flap and its movement allow you to move it not only to the output section of the right ventricle of the heart, but also to its body.

Кроме того, достигается увеличение сократительной функции правого желудочка сердца (после вшивания в выходной отдел правого желудочка заплаты из ксеноперикарда) миокардиостимуляцией диафрагмального лоскута в синхронном с ЭКГ режиме, что позволяет адекватно расширить пути оттока правого желудочка, увеличить его полость, а также предупредить возникновение острой правожелудочковой недостаточности, коррегируя недостаток сократительной функции правого желудка кардиомиопластикой. In addition, an increase in the contractile function of the right ventricle of the heart is achieved (after patching from the xenopericardium into the output section of the right ventricle) by myocardiostimulation of the diaphragmatic flap in synchronization with the ECG mode, which allows to adequately expand the outflow paths of the right ventricle, increase its cavity, and also prevent the occurrence of acute right ventricular insufficiency, correcting the lack of contractile function of the right stomach with cardiomyoplasty.

Claims

A method for surgical correction of congenital heart defects with obstructive lesion of the output section of the right ventricle of the heart, including myocardial resection of the output section of the right ventricle, strengthening the front wall of the right ventricle with a patch, characterized in that the front wall of the right ventricle is reinforced with a patch of xenopericardium, on top of which the muscular aponeurotic is additionally fixed a flap that is cut from the right dome of the diaphragm in the form of a boomerang while preserving the neurovascular leg from the lower afragmalnyh vessels and right phrenic nerve, sutured to the last pacemaker.