RU2027406C1 - Способ хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии. Сущность изобретения: выполняют селективную проксимальную ваготомию, выкраивают серозноумышечный лоскут желудка по малой кривизне от угла желудка, не доходя 2 - 3 см до привратника, при мобилизации желудка по большой кривизне перевязывают веточки второго порядка правой желудочно-сальниковой артерии, по малой кривизне осуществляют внутриорганную перевязку ветвей правой желудочной артерии, после наложения гастропилороанастомоза укладывают сформированный лоскут на область швов со стороны малой кривизны. 4 ил.

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии, и предназначено для операций на желудке и двенадцатиперстной кишке.

Известен способ хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (авт.св. N 1473754, кл. A 61 B 17/00), где выполняется селективная проксимальная ваготомия с выкраиванием срозномышечного лоскута по малой кривизне, однако эта операция имеет ряд существенных недостатков: может произойти повреждение всех слоев стенки пищевода, повреждение селезенки, некроз малой кривизны, т.к. значительно уменьшается объем кровенаполнения. В послеоперационном периоде возможно нарушение функции кардии, остается язвенный процесс, не удаляется кислотно-продуцирующая зона желудка.

Наиболее близким к предлагаемому способу является способ хирургического лечения язвенной болезни, включающий резекцию желудка с сохранением привратника, наложением гастропилороанастомоза по типу конец в конец, селективную ваготомию (А. А. Шалимов, В. А.Саенко "Хирургия пищеварительного тракта", 1987, с.183). Однако, при этом способе полностью пересекаются нервы Латарже, что ведет к выраженному нарушению функции пилорического жома.

Целью изобретения является предупреждение пострезекционных синдромов за счет сохранения функции привратника.

Поставленная цель достигается следующим образом: выполняют селективную проксимальную ваготомию с выкраиванием серозно-мышечного лоскута желудка по малой кривизне от угла желудка не доходя 2-3 см до привратника, при мобилизации желудка по большой кривизне перевязывают веточки второго порядка правой желудочно-сальниковой артерии, по малой кривизне - осуществляют анутриорганную перевязку ветвей правой желудочной артерии, а после наложения гастропилороанастомоза укладывают сформированный лоскут на область швов со стороны малой кривизны.

Сравнительный анализ предполагаемого технического решения с аналогами показывает, что за счет сохранения привратника предупреждаем развитие демпинг синдрома. Таким образом, данное техническое решение соответствует критерию новизна. Сравнительный анализ предложенного решения с прототипом показывает, что существенные отличия заключаются в следующем: выкраивание серозномышечного лоскута желудка по малой кривизне от угла желудка не доходя 2-3 см до привратника, а также осуществляют внутриорганную перевязку сосудов правой желудочной артерии. Таким образом, данное решение соответствует критерию существенные отличия.

Способ выполняется следующим образом.

Производится верхнесрединная лапаротомия, серозно-мышечная селективная проксимальная ваготомия с сохранением вегетативной иннвервации пилорической части. Мобилизация желудка по большой кривизне осуществляется проксимальнее пилорического жома на расстоянии 2-3 см с сохранением желудочно сальниковых артерий. Что создает благоприятные технические условия для наложения гастропилороанастомоза и вместе с этим максимально удаляется гастрин-продуцирующая зона.

Производится циркулярная резекция (1/2-2/3) желудка на уровне его мобилизации с наложением гастропилороанастомоза по типу конец в конец, анастомоз по малой кривизне укрепляют выкроенным серозно-мышечным лоскутом. Это позволяет сохранить вегетативную иннервацию пилорического отдела через волокна правого и левого блуждающих нервов, а кровоснабжение через правые желудочную и желудочно-сальниковую артерии. Этим достигается частичное выделение пепсиногенов, которые продуцируются в пилорической части, сохранение выделения слизи, защищающей слизистую оболочку от механических и химических раздражителей. Щелочной пилорический секрет участвует в пищеварении и частично нейтрализует кислое содержимое желудка. Тщательно выделяют луковицу двенадцатиперстной кишки, перевязывая по ходу лишь ветви, идущие к удаляемой части двенадцатиперстной кишки. Мобилизованный участок (3-4 см) удаляется. Накладывается пилородуоденоанастомоз по типу конец в конец.

Существенным отличием является то, что при формировании данного анастомоза убирается секреторная часть желудка с сохранением пилорической части без нарушения иннервации, выкроенным серозно-мышечным лоскутом без нарушения иннервации укрепляется гастропилороанастомоз по малой кривизне. Вышеуказанное благоприятно влияет на процесс пищеварения в желудочно-кишечном тракте. Сохраненный пилорический жом предупреждает рефлюкс дуоденального содержимого в культю желудка, способствует восстановлению физиологической регуляции пассажа пищи через анастомоз. Удаляемая часть двенадцатиперстной кишки вместе с язвой ведет к более раннему излечению язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

На фиг. 1 изображено выполнение селективной проксимальной ваготомии и мобилизации желудка по большой кривизне, где: 1 - правый блуждающий нерв, 2 - левый блуждающий нерв, 3 - левая желудочно-сальниковая артерия, 4 - правая желудочно-сальниковая артерия, 5 - двенадцатиперстная кишка, 6 - пилорический жом, 7 - серозно-мышечный лоскут.

На фиг. 2 изображен этап резекции желудка, где: 1 - правый блуждающий нерв, 2 - левый блуждающий нерв, 3 - левая желудочно-сальниковая артерия, 4 - правая желудочно-сальниковая артерия, 5 - двенадцатиперстная кишка, 6 - пилорический жом, 7 - серозно-мышечный лоскут, 8 - резецируемая часть желудка.

На фиг.3 изображен гастропиролоанастомоз после циркулярной резекции желудка с удаляемой частью двенадцатиперстной кишки, где: 1 - правый блуждающий нерв, 2 - левый блуждающий нерв, 3 - левая желудочно-сальниковая артерия, 4 - правая желудочно-сальниковая артерия, 5 - двенадцатиперстная кишка, 6 - пилорический жом, 7 - серозно-мышечный лоскут, 8 - культя желудка, 9 - гастропилороанастомоз, 10 - резецируемая часть 12 перстной кишки.

На фиг. 4 изображен пилородуоденоанастомоз после резекции участка двенадцатиперстной кишки, где: 1 - правый блуждающий нерв, 2 - левый блуждающий нерв, 3 - левая желудочно-сальниковая артерия, 4 - правая желудочно-сальниковая артерия, 5 - двенадцатиперстная кишка, 6 - пилорический жом, 7 - серозно-вышечный лоскут, 8 - культя желудка, 9 - гастропилороанастомоз, 10 - пилородуоденоанаcтомоз.

Данный способ апробирован на двенадцати собаках.

П р и м е р. Собак дан интубационный наркоз. Выполнена верхне-срединная лапаротомия. Произведена селективная проксимальная ваготомия с выкраиванием серозно-мышечного лоскута, по малой кривизне. Мобилизация желудка по большой кривизне производится проксимальнее пилорического жома на расстоянии 2-3 см с сохранением желудочно-сальниковых артерий. Производится циркулярная резекция желудка на уровне его мобилизации с наложением анастомоза по типу конец в конец и укреплением анастомоза по малой кривизне выкроенным серозно-мышечным лоскутом. Тщательно выделяют луковицу двенадцатиперстной кишки, перевязывая по ходу лишь ветви, идущие к удаляемой части двенадцатиперстной кишки. Мобилизованный участок (3-4 см) удаляется. Накладывается пилородуоденоанастомоз по типу конец в конец.

В последоперационном периоде за животными ведется общее наблюдение и контроль бария через анастомозы.

Первые двое суток собака вяла, адинамична. К концу вторых начала третьих суток появляется перистальтика, собака активна. На третьи сутки производят кормление собаки мясным бульоном. Рентгеноскопия желудка и двенадцатиперстной кишки производились на 10-12 сут. На 10 сут пилорический жом функционирует, эвакуация бария из культи желудка через 2,5-3 ч. На 40 сут функция желудка и двенадцатиперстной кишки полностью восстановлена, эвакуация через анастомозы в среднем через 2 ч 10 мин, эвакуация порционная. Сфинктер к этому времени уже сокращается ритмично и согласно с остальными отделами желудка.

П р и м е р 1. Больной К. 62 года поступил в клинику 19.02.90 г. по поводу язвенной болезни, рубцово-язвенной деформации луковицы двенадцатиперстной кишки. Диагноз подтвердился рентгеноскопически и эндоскопически. Произведена резекция желудка с сохранением пилорической части. Резекция участка двенадцатиперстной кишки.

Выполнена верхнесрединная лапаротомия. Желудок увеличен в размерах, стенка его атомична. В области луковицы двенадцатиперстной кишки имеется стеноз на протяжении 2,2 см. Диаметр стенозированного отверстия 4 мм. Произведена селективная проксимальная ваготомия с выкраиванием серозно-мышечного лоскута.

Мобилизация желудка по большой кривизне осуществлена проксимальнее пилорического жома на расстоянии 3 см, лигировались лишь сосуды второго порядка, идущие к удаляемой части желудка. Пpоизведена циркулярная резекция желудка с наложением анастомоза конец в конец, по общепринятой методике, гастропилороанастомоз по малой кривизне укрывается серозно-мышечным лоскутом. При выделении пораженного язвенным процессом участка двенадцатиперстной кишки, перевязывались лишь ветви сосудов, идущие к удаляемой части двенадцатиперстной кишки. После резекции пораженного участка производилось наложение пилородуоденоанастомоза по типу конец в конец с наложением двухрядных швов.

Оба ряда швов одиночных первый через все слои, второй ряд - серозных в шов серозно-мышечный лоскут фиксируется одиночными серозно-серозными швами. К области анастомозов подведен резиновый дренаж, через дополнительный разрез в правом подреберье. В целях декомпрессии в зоне анастомозов поставлен назодуоденальный зонд. Послеоперационный период протекал без осложнений. К концу третьих суток у больного появилась вялая перистальтика. На четвертые сутки перистальтика активная, отошли газы. Удалены назогастральный зонд и резиновый дренаж от анастомозов. Больному разрешено принимать жидкую пищу, подниматься с постели. На двенадцатые сутки состояние больного удовлетворительное выполнена рентгеноскопия желудка и двенадцатиперстной кишки, эвакуация своевременная, пилорический шом функционирует. На 13 сутки больной выписан домой под наблюдение хирурга поликлиники.

Больной осмотрен спустя 1,6 года. Состояние удовлетворительное. Прибавил в весе до 6 кг. При контрольной рентгеноскопии натощак жидкости в желудке нет, моторная функция восстановилась полностью. Линии анастомозов в виде подвижной поперечной складки. Ширина гастропилороанастомоза 2,5 см. Пилородуоденоанастомоз 1,9 см. Эвакуация содержимого из желудка порционная. Через 2 ч 40 мин бария в культе желудка нет. Признаков пострезекционных осложнений нет.

П р и м е р 2. Больной Т. 59 лет, поступил в клинику по поводу язвенной болезни, язвы луковицы двенадцатиперстной кишки. Диагноз подтвердился рентгенологически и эндоскопически. Произведена операция. Селективная проксимальная ваготомия с выкраиванием серозно-мышечного лоскута. Циркулярная резекция желудка с сохранением пилорической части. Иссечена язва двенадцатиперстной кишки. Выполнена верхнесрединная лапаротомия. Желудок увеличен в размерах, стенка его атонична. На передней стенке луковицы 12 перстной кишки язвы в диаметре 0,7 см.

Произведена селективная проксимальная ваготомия с выкраиванием серозно-мышечного лоскута. Мобилизация желудка по большой кривизне осуществлена проксимальнее пилорического шома на расстоянии 3 см, лигировались сосуды второго порядка, идущие к удаляемой части желудка. Произведена циркулярная резекция 1/2 желудка с наложением анастомоза конец в конец по общепринятой методике, гастропилороанастомоз укрыт серозно-мышечным лоскутом. Произведено клиновидное иссечение язвы луковицы 12-перстной кишки, с наложением двухрядного шва в поперечном направлении.

Оба ряда швов одиночные, первый через все слои, второй ряд - серозных швов. В области анастомоза подведен резиновый дренаж, через дополнительный разрез в правом подреберье. В целях декомпрессии в зоне анастомозов поставлен назодуоденальный зонд. Послеоперационный период протекал без осложнений. К концу третьих суток у больного появилась вялая перистальтика. На четвертые сутки перистальтика активная, отошли газы. Удалены назогастральный зонд и резиновый дренаж от анастомоза. Больному разрешено принимать жидкую пищу, подниматься с постели. На двенадцатые сутки состояние больного удовлетворительное. Выполнена рентгеноскопия желудка и двенадцатиперстной кишки. Эвакуация своевременная, пилорический жом, функционирует. На двенадцатые сутки больной выписан домой под наблюдение хирурга поликлиники.

Больной осмотрен спустя 10 мес. Состояние удовлетворительное. При контрольной рентгеноскопии натощак жидкости в желудке нет, моторная функция восстановилась полностью. Линии анастомозов в виде подвижной поперечной складки. Ширина гастропилороанастомоза 2,5 см. Пилородуоденоанастомоз 1,9 см. Эвакуация содержимого из желудка порционная. Через 2 ч 40 мин бария и культе желудка нет. Признаков пострезекционных осложнений нет.

Таким образом, поставленная цель достигается путем сохранения функционируемого привратника, выкраиванием серозно-мышечного лоскута с сохранением внутриорганного кровообращения и иннервации.

Claims (1)

1. СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ, включающий ваготомию, резекцию желудка с сохранением привратника, отличающийся тем, что, с целью предупреждения пострезекционных синдромов за счет сохранения функции привратника, выполняют селективную проксимальную ваготомию с выкраиванием серозно-мышечного лоскута желудка по малой кривизне от угла желудка, не доходя 2 - 3 см до привратника, при мобилизации желудка по большой кривизне перевязывают веточки второго порядка правой желудочно-сальниковой артерии, по малой кривизне - осуществляют внутриорганную перевязку ветвей правой желудочной артерии, а после наложения гастропилороанастомоза укладывают сформированный лоскут на область швов со стороны малой кривизны.

Images