PT2252290T - Composição farmacêutica para utilização no tratamento e/ou prevenção de doenças osteoarticulares - Google Patents

Description

DESCRIÇÃO "COMPOSIÇÃO FARMACÊUTICA PARA UTILIZAÇÃO NO TRATAMENTO E/OU PREVENÇÃO DE DOENÇAS OSTEOARTICULARES"

Campo da Invenção A presente invenção está no campo farmacêutico e está relacionada com uma nova composição farmacêutica para utilização no tratamento e/ou prevenção de doenças osteoarticulares agudas e/ou crónicas.

Antecedentes da Invenção A osteoartrite, a forma mais comum de artrite, é uma doença caracterizada por processos degenerativos lentos na cartilagem articular, no osso subcondral associado com a formação de osteófitos marginais e inflamação de baixo grau. Crê-se que a osteoartrite afete 15% da população na sua forma crónica. Desses, um quarto estão gravemente incapacitados. A maioria dos casos da osteoartrite não tem nenhuma causa conhecida e são referidos como osteoartrite primária. Quando a causa da osteoartrite é conhecida, o estado é referido como osteoartrite secundária. A osteoartrite secundária é causada por outra doença ou estado. Os estados que podem conduzir à osteoartrite secundária incluem traumatismo repetido ou cirurgia às estruturas articulares, articulações anómalas no nascimento (anomalias congénitas), gota, diabetes e outros distúrbios hormonais. Outras formas de artrite são doenças sistémicas, tais como artrite reumatoide e lúpus eritematoso sistémico (LES). A osteoartrite envolve principalmente as ancas, joelhos, espinha e articulações interfalângicas. 0 sintoma mais comum de osteoartrite é a dor na(s) articulação (Ões) afetada(s) após utilização repetitiva. A dor articular é geralmente pior no final do dia. Pode haver um inchaço, calor e um ranger das articulações afetadas. Dor e rigidez das articulações podem também ocorrer após longos períodos de inatividade. Na osteoartrite grave, a perda completa da almofada de cartilagem causa fricção entre os ossos, causando dor em repouso ou dor com movimento limitado. A osteoartrite é caracterizada por uma degradação lenta da cartilagem ao longo de vários anos. Na cartilagem normal, existe um equilíbrio delicado entre a síntese e a degradação da matriz; na osteoartrite, contudo, a degradação da cartilagem excede a síntese. 0 equilíbrio entre a síntese e a degradação é afetado pela idade e é regulado por diversos fatores produzidos pela membrana sinovial e condrócitos, incluindo citocinas, fatores de crescimento, agrecanases e metaloproteinases da matriz. Para além da água, a matriz extracelular é composta de proteoglicanos, constituídos de glicosaminoglicanos ligados a uma estrutura básica feita de ácido hialurónico, retidos dentro de uma matriz estrutural ou fibrilar de colagénio. Um proteoglicano significativo na cartilagem articular é o agrecano, que se liga ao ácido hialurónico e ajuda a proporcionar a compressibilidade e a elasticidade da cartilagem. 0 agrecano é clivado por agrecanases, conduzindo à sua degradação e à erosão subsequente da cartilagem. A perda de agrecano da matriz de cartilagem é uma das primeiras alterações patofisiológicas observadas na OA.

As citocinas produzidas pela membrana sinovial e pelos condrócitos, especialmente IL-lbeta e o fator alfa de necrose tumoral (TNF-alfa), são também atores importantes na degradação da cartilagem. A IL-lbeta é libertada espontaneamente da cartilagem osteoartrítica, mas não da cartilagem normal. IL-lbeta e TNF-alfa estimulam a sua própria produção e a produção de outras citocinas (por exemplo, IL-8, IL-6 e fator inibidor do leucotrieno), proteases e prostaglandina E2 (PGE2) . A síntese das citocinas inflamatórias IL-lbeta e TNF-alfa e a expressão dos seus recetores estão aumentados na osteoartrite. Foi mostrado que ambas as citocinas induzem potencialmente a degradação da cartilagem in vitro. Outras citocinas pró-inflamatórias sobreexpressas na osteoartrite incluem IL-6, IL-8, IL-11 e IL-17, assim como o fator inibidor de leucotrieno. A matriz extracelular (MEC) que compõe a cartilagem é degradada por metaloproteinases de matriz produzidas localmente. As citocinas pró-inflamatórias, incluindo IL-lbeta, TNF-alfa, IL-17 e IL-18, aumentam a síntese de metaloproteinases da matriz, diminuem os inibidores enzimáticos de metalloproteinases da matriz e diminuem a síntese de matriz extracelular.

Na tentativa de inverter a degradação da matriz extracelular, os condrócitos aumentam a síntese dos componentes da matriz que incluem proteoglicanos. Embora esta atividade aumente, é observada uma perda global de proteoglicanos na camada superior da cartilagem. As citocinas anti-inflamatórias elevadas encontradas no líquido sinovial da osteoartrite incluem IL-4, IL-10 e IL-13. 0 seu papel é reduzir a produção de IL-lbeta, TNF-alfa e metaloproteinases da matriz, e inibir a libertação de prostaglandina. A produção local de fatores de crescimento e diferenciação, tais como o fator de crescimento 1 de tipo insulina, fatores de crescimento transformantes, fatores de crescimento de fibroblásticos e proteínas morfogenéticas ósseas também estimulam a síntese da matriz.

Estado da Técnica

As terapias farmacológicas atualmente disponíveis visam o alívio da dor e incluem analgésicos (isto é, acetaminofeno, inibidores específicos da ciclooxigenase-2, fármacos anti-inflamatórios não esteroides não-seletivos, tramadol, opiáceos). Contudo, a apresentação clínica da osteoartrite é geralmente monoarticular ou oligoarticular com flutuações na intensidade e localização ao longo do tempo. É consequentemente lógico considerar modalidades terapêuticas locais a fim de evitar efeitos sistémicos inconvenientes. Vários compostos foram usados intra-articularlmente (por exemplo, glucocorticoides, ácido hialurónico) ou topicamente (por exemplo, capsaicina, metilsalicilato). Contudo, por exemplo, o benefício de glucocorticoides intra-articulares dura apenas alguns dias (Barron, M. C., 2007, J. Am. Osteopath., 107, ES21-27).

Os polissacáridos formam uma classe de materiais cujo reconhecimento da potencial utilidade está a crescer. Para além da sua atividade biológica, uma das propriedades mais importantes dos polissacáridos é geralmente a sua capacidade para formar hidrogéis. A formação do hidrogel pode ocorrer por uma variedade de mecanismos e é influenciada fortemente pelos tipos de monossacáridos envolvidos, assim como a presença e a natureza de grupos substituintes. A formação do gel de polissacárido é geralmente de dois tipos: ligado por pontes de hidrogénio e iónico. Os géis ligados por pontes de hidrogénio são típicos de moléculas tais como agarose (gelificação térmica) e quitosano (gelificação dependente de pH) , enquanto os géis ionicamente ligados são característicos de alginatos e carrageninas.

Os proteoglicanos são uma das principais macromoléculas encontradas na cartilagem articular. Estas moléculas consistem numa proteína central e cadeias covalentemente ligadas de glicosaminoglicanos (GAG) . Os GAGs são heteropolissacáridos não ramificados longos que consistem em unidades repetidas de dissacárido, com a estrutura geral: Aminoaçúcar de ácido murónico. Os GAGs específicos de cartilagem incluem 4-sulfato de condroitina (ácido glucurónico e N-acetil-galactosamina com um SO4 na posição do carbono 4), 6-sulfato de condroitina (ácido e glucurónico e N-acetil-galactosamina com um SO4 na posição do carbono 6) e sulfato de queratano (galactose e N-acetil-glucosamina com um SO4 na posição do carbono 6).

Estas moléculas são capazes de formar complexos de hidrogel com polímeros iónicos carregados com carga oposta, particularmente o polissacárido catiónico quitosano. Esta interação pode formar a base de uma abordagem de novos materiais para a engenharia de tecidos cartilagíneos. 0 outro GAG de cartilagem importante é o ácido hialurónico (ácido glucurónico e N-acetil-glucosamina). Esta molécula é um dos principais componentes no líquido sinovial. As moléculas de ácido hialurónico estão também presentes na matriz da cartilagem como a estrutura básica em agregados de proteoglicano. Em geral, o ácido hialurónico desempenha um importante papel como um organizador da matriz extracelular. 0 ácido hialurónico purificado é empregado como um biomaterial biológico devido ao seu elevado peso molecular e capacidade de formação de gel. As propriedades da molécula podem ser amplamente alteradas por modificação química. Por exemplo, a esterificação parcial dos grupos carboxilo reduz a solubilidade em água do polímero e aumenta a sua viscosidade. A extensa esterificação gera materiais que formam filmes insolúveis em água ou géis expansíveis. As membranas de hialuronato esterifiçadas com etilo e benzilo têm excelentes respostas curativas e propriedades de biodegradabilidade. As membranas inteiramente esterifiçadas têm durações in vivo de vários meses, enquanto foi demonstrado que as formas parcialmente esterifiçadas degradam-se dentro de poucas semanas. 0 ácido hialurónico é responsável pela qualidade viscoelástica do líquido sinovial que atua como lubrificante e amortecedor. No líquido sinovial, o ácido hialurónico reveste a superfície da cartilagem articular e partilha espaço mais profundamente na cartilagem entre fibrilhas de colagénio e proteoglicanos sulfatados. Este protege a cartilagem e bloqueia a perda de proteoglicanos a partir da matriz da cartilagem para o espaço sinovial, mantendo a matriz da cartilagem normal. Em líquido sinovial das articulações do joelho na osteoartrite, as concentrações de ácido hialurónico, glicosaminoglicanos e sulfato de queratano são mais baixas do que no líquido sinovial das articulações do joelho normais. Adicionalmente, experiências usando células sinoviais de coelho mostraram que os citocinas pró-inflamatórias IL-lbeta e TNF-alfa estimulam a expressão do ácido hialurónico sintetase, que pode contribuir para a fragmentação do ácido hialurónico sob estados inflamatórios. 0 ácido hialurónico exógeno pode facilitar a produção de ácido hialurónico acabado de sintetizar. O ácido hialurónico e derivados têm sido usados como auxiliares terapêuticos no tratamento da osteoartrite como meio de melhorar a lubrificação das superfícies das articulações e assim reduzir a dor articular. Diversos estudos de cultura in vitro também demonstraram que o ácido hialurónico tem um efeito benéfico ao inibir a condrólise condrocítica mediada pelo fragmento de fibronectina. Foi também mostrado que o ácido hialurónico tem efeitos anti-inflamatórios, assim como efeitos inibidores na síntese de prostaglandinas, e libertação e degradação de proteoglicanos. 0 quitosano, um derivado parcialmente desacetilado de quitina, encontrado nos exoesqueletos dos artrópodes, é outro proteoglicano, um polissacárido linear que consiste em resíduos de D-glucosamina ligados por beta (1-4) com um número variável de grupos N-acetil-glucosamina aleatoriamente localizados. Este partilha assim algumas características com vários GAGs e ácido hialurónico presente na cartilagem articular, dependendo da fonte e procedimento de preparação, o peso molecular médio do quitosano pode variar de cerca de 50 a cerca de 1000 kDa. As preparações disponíveis comercialmente têm graus de desacetilação que variam de cerca de 50 a cerca de 90%. O quitosano é um polímero semi-cristalino e o grau de cristalinidade é uma função do grau de desacetilação. A cristalinidade é máxima para a quitina (isto é, 0% desacetilada) e quitosano inteiramente desacetilado (isto é, 100%). A cristalinidade mínima é conseguida com graus intermédios de desacetilação.

Muito do potencial do quitosano como biomaterial vem da sua natureza catiónica e da alta densidade de carga. A densidade de carga permite que o quitosano forme complexos iónicos insolúveis ou coacervados complexos com uma grande variedade de polimeros aniónicos solúveis em água.

De facto, foi mostrado que os oligossacáridos de quitosano têm um efeito estimulador em macrófagos, e o efeito foi ligado aos residuos acetilados. Além disso, foi mostrado que tanto o quitosano como a sua molécula parental, a quitina, exercem efeitos quimioatrativos em neutrófilos in vitro e in vivo. In vivo, o quitosano é degradado por hidrólise enzimática. As propriedades mecânicas das estruturas de quitosano são principalmente dependentes dos tamanhos de poro e das orientações de poro. 0 ácido hialurónico, um glicosaminoglicano, é amplamente utilizado para o tratamento da osteoartrite do joelho. Um inquérito sobre 2 práticas gerais no Reino Unido mostrou que cerca de 15% dos doentes com osteoartrite recebeu o tratamento intra-articular com preparações de ácido hialurónico. Devido à sua qualidade viscoelástica, este pode substituir o líquido sinovial. Além disso, pode reduzir a perceção de dor. Os efeitos moleculares e celulares benéficos foram também reportados. 0 ácido hialurónico é frequentemente aplicado por injeção intra-articular, contudo a evidência a respeito da sua importância clínica é contraditória. Revisões sistemáticas do estado da técnica e meta-análises foram publicadas recentemente, e os seus autores concluíram que o ácido hialurónico intra-articular, na melhor das hipóteses, tem um efeito pequeno; um efeito clinicamente significativo significa uma melhoria de pelo menos 15 mm na escala análoga visual da dor (Bellamy et al., 2006) . Estes dados formam a base para utilização da administração intra-articular de ácido hialurónico em doentes com osteoartrite. Os benefícios são por vezes observados apenas um ano após as injeções e, em algumas experiências, as injeções devem ser realizadas três a cinco vezes por semana (Barron, M.C., 2007).

Os ligandos do recetor alfa-2-adrenérgico especialmente os agonistas são fármacos habitualmente usados na prática médica como uma substância anti-hipertensiva e em anestesiologia clinica como componente de analgesia e anestesia geral e locorregional. Estes produzem efeitos de ansiólise, analgesia, sedação, anestésicos e efeitos de estabilização hemodinâmica perioperatórios. Estudos de neurotoxicidade negativa permitem a sua utilização (principalmente clonidina) pelas vias sistémicas e perimedulares e por bloqueio dos nervos periféricos. Entre os agonistas de alfa-2-adrenorecetores clinicamente disponíveis, a clonidina permanece amplamente utilizada: a substância é desprovida de neurotoxicidade e apresenta menos efeitos secundários (isto é, hipotensão e sedação) do que o mais potente e também mais agonista seletivo do recetor de alfa-2-adrenérgico, dexmedetomidina. A clonidina, um potente agonista parcial de recetores alfa-2-adrenérgicos, foi usada primeiro para o tratamento da hipertensão. Este fármaco estimula os recetores alfa-2-adrenérgicos nos centros vasomotores, causando uma redução da saída simpática do sistema nervoso central. O débito cardíaco e a resistência periférica são reduzidos resultando numa diminuição na pressão sanguínea. Concentrações mais altas causam uma vasoconstrição por ativação de recetores pós-sinápticos no músculo liso vascular. Contudo, as vantagens significativas do fármaco são contrabalançadas pelos efeitos secundários incluindo secura da boca, sedação e tonturas. Além disso, outras atividades destes compostos, tal como o efeito anti-inflamatório, nunca foram reportadas por administração oral.

Para além dos efeitos analgésicos bem conhecidos dos agonistas alfa-2-adrenérgicos (alfa-2-adrenorrecetores) , administrados na medula espinal, a sua utilização periférica tem sido habitualmente reportada em condições de dor aguda. Para técnicas analgésicas peri-operatórias, a clonidina é adicionada ao anestésico local em blocos de nervo peritroncular para aumentar a potência e a duração da analgesia. ZOUHER A et al.; 2005; Luiz-Cleber P. et al.; 2005, Murphy DR "A non-surgical approach to low back pain" Med. Health R. I., 2000). Além disso, a injeção intra-articular de clonidina e a sua adjunção a uma solução anestésica local para anestesia regional intravenosa também apresenta efeito antinociceptivo (S. Armand et al 1998; Br J Anaesth. 1998; Gentili M, et al.1996; Reuben S, et al. 1999) . Contudo, estes efeitos são apenas concebidos para durarem algumas horas e não dias ou semanas.

Os agonistas alfa-2-adrenorrecetores são conhecidos por bloquearem o aumento do teor no tecido de citocinas pró-inflamatórias, tais como TNF-alfa e ILlbeta, e aumentarem o teor no tecido da citocina anti-inflamatória TGF beta. Isto foi mostrado no modelo de dor neuropática inflamatória por ligação parcial do nervo ciático, por aplicação local de agonistas do recetor alfa-2-adrenérgico por bloqueio do nervo periférico.

Sumário da Invenção A invenção refere-se a uma composição farmacêutica intra-articular para utilização no tratamento e/ou prevenção de doenças osteoarticulares agudas ou crónicas e de sintomas osteoarticulares agudos ou crónicos, especialmente osteoartrite, por injeção intra-articular, esta composição compreendendo - possivelmente um veiculo ou diluente farmacêutico adequado - um glicosaminoglicano que é ácido hialurónico ou um seu derivado - uma quantidade eficaz de um composto que ativa o recetor alfa-2-adrenérgico, sendo um agonista do recetor alfa-2-adrenérgico selecionado do grupo que consiste em clonidina, p-aminoclonidina, idazoxan, detominida, medetominida, mivazerol e lofexidina - possivelmente uma quantidade suficiente de um agente anti-inflamatório (composto), (diferente do agonista alfa-2) selecionado preferencialmente do grupo que consiste num composto anti-inflamatório esteroide (tal como prednisolona, dexametasona, betametasona, triancinolona, etc.), um composto anti-inflamatório não esteroide (tal como ibuprofeno, diclofenac, naproxeno, etc.), um fármaco antirreumático modificador de doença (tal como metotrexato, leflunomida, etc.), um agente anti-CD20, um agente anticitocina (tal como anti-ILl, anti-IL6, anti IL-17), um agente anti-TNF (tal como infliximab, etanercept, adalimumab, rituximab, etc.) ou uma sua mistura, e - possivelmente células estaminais (diferenciadas ou não) , preferencialmente células estaminais mesenquimais humanas adultas ou células estaminais embrionárias não humanas que têm propriedades anti-inflamatórias e regenerativas.

Na composição farmacêutica para utilização de acordo com a invenção, o glicosaminoglicano está presente como um filme ou como uma matriz, preferencialmente sob a forma de uma pasta ou um gel, mais preferencialmente um hidrogel com uma quantidade suficiente de um solvente aquoso.

Na composição para utilização de acordo com a invenção, o glicosaminoglicano e o composto que ativa o recetor alfa-2-adrenérgico não estão ligados covalentemente ou estão ligados covalentemente.

Preferencialmente, o glicosaminoglicano é selecionado do grupo que consiste em ácido hialurónico com massa molecular baixa (<900 kDa) ou alta (> kDa 900).

Na composição para utilização de acordo com a invenção, o ácido hialurónico e o agonista do recetor alfa-2-adrenérgico não estão ligados covalentemente ou estão ligados covalentemente.

Os inventores descobriram que a composição farmacêutica para utilização de acordo com a invenção é apropriada para um tratamento ou prevenção de doenças osteoarticulares agudas e crónicas e de sintomas associados (especialmente dor osteoarticular, perda de mobilidade ou função) , de origem inflamatória, tal como osteoartrite, artrite degenerativa, gonartrose, coxartrose, e outros estados gerais inflamatórios em que as articulações estão envolvidas, tais como doenças autoimunes, especialmente artrite reumatoide e lúpus eritematoso sistémico (LES), espondiloartropatias, polimialgia reumática, espondilite anquilosante, síndrome de Reiter, artropatia psoriática, artrite enteropática (relacionada com a doença intestinal inflamatória, tal como a colite hemorrágica e a doença de Crohn), artropatia neuropática, febre reumática aguda, gota, condrocalcinose, doença por deposição de cristais de hidroxiapatite de cálcio, doença de Lyme e todas as outras doenças degenerativas das articulações.

Um outro aspeto da presente invenção está relacionado com a utilização da composição farmacêutica para a fabricação de um medicamento no tratamento e/ou prevenção destas doenças e/ou sintomas mencionados (dor) induzidos por estas doenças, combinados possivelmente com um efeito anti-inflamatório útil para o tratamento e/ou prevenção de doenças ou sintomas de origem inflamatória.

De acordo com uma forma de realização preferida da presente invenção, a composição para utilização de acordo com a invenção apresenta uma formulação preferida, sendo preferencialmente uma solução injetável para administrar uma quantidade eficiente (dose terapêutica) do composto ativo presente na composição a um indivíduo mamífero, incluindo um doente humano, especialmente nos joelhos, ancas e espinha do indivíduo.

Preferencialmente, esta solução injetável compreende de 0,1 mg a 100 mg/kg, preferencialmente de 1 mg a 10 mg/kg de peso corporal deste glicosaminoglicano que é ácido hialurónico ou seu derivado, e pode compreender de 0,1 mg a 100 mg/kg do peso corporal do doente e de 0,1 mg a 1 mg/kg do peso corporal do doente de um agonista do recetor de alfa-2-adrenérgico que é selecionado do grupo que consiste em clonidina, p-aminoclonidina, idazoxan, detomidina, medetomidina, mivazerol, lofexidina e apraclonidina, mais preferencialmente de 3 yg a 1500 yg do referido agonista do recetor de alfa-2-adrenérgico, ainda mais preferencialmente de 30 yg a 500 yg e ainda de 50 yg a 350 yg, ou cerca de 150 yg (do referido agonista do recetor alfa-2-adrenérgico). A solução injetável é adequada para administração intra-articular (injeção percutânea) numa articulação de um indivíduo mamífero, preferencialmente de um doente humano.

Esta formulação é também adequada para administração local (injeção percutânea numa/ou na proximidade de uma articulação inflamada de um indivíduo mamífero, preferencialmente de um doente humano), cuja injeção de administração local se refere à epiderme, músculo ou quaisquer órgãos profundos. A presente invenção está relacionada com a descoberta surpreendente de que esta administração intra-articular a um indivíduo mamífero, particularmente a um doente humano desta composição farmacêutica resulta numa melhoria dos sintomas associados com as doenças osteoarticulares, tais como um alívio da dor osteoarticular, uma melhoria da mobilidade e/ou da função da articulação, uma diminuição na acumulação articular de líquido inflamatório, um encurtamento do tempo para o início da atividade terapêutica do primeiro componente, um aumento na duração da ação do primeiro componente e uma redução da degeneração da articulação ou do seu progresso possivelmente induzido pelas doenças ou patologias acima mencionadas. A invenção é também dirigida a um método para um tratamento e/ou uma prevenção (profilaxia) de um estado selecionado do grupo que consiste nas doenças ou sintomas acima mencionados através de uma administração a um indivíduo mamífero, preferencialmente um doente humano de uma quantidade suficiente da composição farmacêutica da invenção, através de uma administração intra-articular, particularmente nos joelhos, ancas e espinha do indivíduo mamífero; preferencialmente o doente humano.

Uma administração intra-articular combinada de ácido hialurónico e um agonista do recetor alfa-2-adrenérgico permite um início mais curto de ação, uma duração mais longa de ação, uma eficácia superior ou pelo menos equivalente e/ou uma possível diminuição dos efeitos secundários associados com o ácido hialurónico e com a administração de agonistas do recetor alfa-2-adrenérgico. A composição e o método da presente invenção também permitem uma diminuição do número de administrações requeridas para obter uma eficácia desejada e permitem um início mais rápido da ação.

Um último aspeto da presente invenção está relacionado com um kit de partes compreendendo um ou mais frasquinhos com os elementos (veículo/diluente, glicosaminoglicano, composto de recetor 2-2-adrenérgico, agente anti-inflamatório, células estaminais ou uma sua combinação) da composição da invenção e um dispositivo para administrar esta composição a uma articulação inflamada de um indivíduo mamífero, preferencialmente um doente humano que sofre das doenças ou sintomas osteoarticulares (dor) acima mencionados e que tem — meios de reservatório para armazenar esta composição farmacêutica, - meios de pistão moviveis ao longo do eixo longitudinal do reservatório para dispensar esta composição farmacêutica e, — uma agulha oca montada nos referidos meios de reservatório para administrar esta composição farmacêutica ao nervo periférico do indivíduo mamífero.

Estes e outros objetos e características da invenção tornar-se-ão mais inteiramente evidentes quando a seguinte descrição detalhada da invenção for lida conjuntamente com os exemplos e figuras anexos.

Breve descrição das figuras e tabelas A FIG. 1 mostra a escala VAS que avalia a dor de 0 "sem dor alguma" a 100 "dor máxima" após 3 administrações intra-articulares de 150 yg de clonidina e ácido hialurónico no dia 0, dia 7 e dia 14 em 2 doentes que sofrem de gonartrite. A FIG. 2 mostra a pontuação de WOMAC que avalia a dor e a função do joelho após 3 administrações intra-articulares de 150 yg de clonidina e ácido hialurónico no dia 0, dia 7 e dia 14 em 2 doentes que sofrem de gonartrite (pior situação = 96) . A FIG. 3 mostra a pontuação de Lequesne que avalia a pontuação algofuncional do joelho após 3 administrações intra-articulares de 150 yg de clonidina e ácido hialurónico no dia 0, dia 7 e dia 14 em 2 doentes que sofrem de gonartrose (pior situação = 24). A FIG. 4 mostra a escala VAS que avalia a dor de 0 "sem dor alguma" a 100 "dor máxima" após uma administração intra- articular de 150 yg de clonidina e ácido hialurónico no dia 0 em 1 doente que sofre de coxartrose. A FIG. 5 mostra a pontuação de WOMAC que avalia a dor e a função da anca após uma administração intra-articular de 150 yg de clonidina e ácido hialurónico no dia 0 em 1 doente que sofre de coxartrose. A FIG. 6 mostra a pontuação de Lequesne que avalia a dor e a função da anca após uma administração intra-articular de 150 yg de clonidina e ácido hialurónico no dia 0 em 1 doente que sofre de coxartrose.

Descrição detalhada da invenção O termo "intra-articular" como aqui usado refere-se a uma injeção percutânea de uma articulação com a composição farmacêutica da invenção. O termo "administração local" como aqui usado refere-se a uma injeção percutânea numa articulação inflamada ou na sua proximidade. A injeção de administração local refere-se assim à epiderme, derme, músculo ou qualquer órgão profundo.

As principais vantagens da administração local são para restringir seletivamente o analgésico e outros efeitos às áreas lesadas. Além disso, a administração local permite altos níveis de concentração local com pouca ou nenhuma libertação sistémica. A administração local e a injeção intra-articular de ácido hialurónico são um tratamento reconhecido dos estados acima mencionadas. A administração local e a injeção intra-articular de agonistas alfa-2-adrenérgicos são facilmente realizáveis e proporcionam efeito duradouro em combinação com proteoglicanos. Como consequência, os problemas relativos à colocação de um sistema de administração de fármaco invasivo e os problemas de efeitos secundários incómodos, devido à libertação sistémica, podem ser fortemente minimizados. A qualidade de vida em termos de saúde, a satisfação doente e a avaliação económica podem ser melhoradas com tal tratamento, especialmente em estados crónicos. áreas lesadas. Além disso, a administração local permite altos niveis de concentração local com pouco ou nenhuma libertação sistémica. A administração local e a injeção intra-articular de ácido hialurónico são um tratamento reconhecido dos estados acima mencionados. A administração local e a injeção intra-articular de agonistas alfa-2-adrenérgicos são facilmente realizáveis e proporcionam efeito duradouro em combinação com proteoglicanos. Como consequência, os problemas relativos à colocação de um sistema de administração de fármaco invasivo e os problemas de efeitos secundários incómodos, devido à libertação sistémica, podem ser fortemente minimizados. A qualidade de vida em termos de saúde, a satisfação do doente e a avaliação económica pode ser melhorada com tal tratamento, especialmente em estados crónicos. 0 composto administrado é ácido hialurónico ou um seu sal ou éster do ácido hialurónico com um álcool das séries alifática, heterociclica ou cicloalifática, ou uma forma sulfatada de ácido hialurónico ou combinação de agentes contendo ácido hialurónico. As dosagens apropriadas de um hidrogel à base de proteoglicano ou de um glicosaminoglicano ou um seu derivado serão tipicamente desde cerca de 0,1 mg a cerca de 100 mg /kg de peso corporal por dia ou desde cerca de 0,5 mg a cerca de 10 mg/kg de peso corporal por dia, mais preferencialmente desde cerca de 2 mg a cerca de 8 mg por peso corporal por dia e quantidades de dosagem apropriadas para agonistas do recetor alfa-2-adrenérgico. O agonista do recetor alfa-2-adrenérgico pode ser clonidina, p-aminoclonidina, detomidina idazoxan, medetomidina, mivazerol ou lofexidina.

Os compostos ativos usados de acordo com a invenção são conhecidos. As preparações farmacêuticas contendo ácido hialurónico estão disponíveis comercialmente como estão a clonidina e outros agonistas do recetor alfa-2-adrenérgico. Os compostos podem ser fabricados de um modo conhecido essencialmente de acordo com os processos descritos na técnica anterior. O termo "clonidina" como aqui usado refere-se a N-(2,6-diclorofenil)-4,5-di-hidro-lH-imidazol-2-amina e inclui os seus sais farmaceuticamente aceitáveis, por exemplo, são também apropriados sais com ácidos inorgânicos, tais como ácidos halogenídricos, ou com ácidos orgânicos, por exemplo ácidos monocarboxílicos ou dicarboxílicos alifáticos inferiores, tais como ácido acético, ácido fumárico ou ácido tartárico ou ácidos carboxílicos aromáticos, tal como ácido salicílico. A clonidina é empregada numa quantidade terapeuticamente eficaz. A presente invenção também abrange a utilização do agonista do recetor alfa-2-adrenérgico para a fabricação de formulações injetáveis para uma administração a uma articulação ou a uma região próxima da mesma, uma dose terapêutica do referido agonista por injeção intra-articular, em que a referida solução compreende cerca de 3 yg a cerca de 1500 yg do referido agonista do recetor de alfa-2-adrenérgico. Preferencialmente, a referida formulação compreende cerca de 30 yg a cerca de 500 yg do referido agonista do recetor de alfa-2-adrenérgico. Mais preferencialmente, a referida solução compreende 50 yg a 350 yg do referido agonista do recetor alfa-2-adrenérgico. Numa forma de realização preferida, o agonista do recetor alfa-2-adrenérgico é clonidina. A concentração real de clonidina pode variar, dependendo da natureza e grau das sindromes de dor sendo tratadas e se o fármaco está a ser administrado para fins terapêuticos ou profiláticos.

Devido às suas propriedades anti-inflamatórias, a inibição das citocinas pró-inflamatórias TNF-alfa e ILl-beta e o aumento de citocinas anti-inflamatórias, tais como TGF beta, agonistas do recetor alfa-2 na administração injetável terão aplicações em estados inflamatórios osteoarticulares e em doenças em que existem estados inflamatórios osteoarticulares, tais como aquelas acima mencionados.

De acordo com o método e a formulação da invenção, uma injeção da combinação de ácido hialurónico e uma forma de agonista do recetor alfa-2-adrenérgico induz um alivio duradouro de dores, no caso humano e num modelo animal de dor osteoarticular. O método é seguro, desprovido de importantes efeitos secundários do fármaco e permite o tratamento agudo, assim como crónico e ou profilaxia sem a utilização de técnica demasiado invasiva.

Veículos ou adjuvantes farmacêuticos, tal como conservantes, podem ser incorporados numa quantidade eficaz para inibir o crescimento de micróbios, tais como bactérias, leveduras e bolores, na composição. Qualquer conservante convencional contra contaminação microbiana do produto pode ser empregado desde que seja farmaceuticamente aceitável e seja não reativo com clonidina. Os conservantes preferidos são álcoois aromáticos antimicrobianos, tais como álcool benzílico, fenoxietanol, álcool fenetílico, e semelhantes, e ésteres de ácido para-hidroxibenzoico referidos geralmente como compostos de parabenos, tais como ésteres metílicos, etílicos, propílicos e butílicos do ácido para-hidroxibenzoico e semelhantes e suas misturas, mas não se limitam aos mesmos. São particularmente preferidos o álcool benzílico e fenoxietanol.

Opcionalmente, um agente anestésico, tal como lidocaína e semelhantes, pode ser incluído. Para administração de acordo com a invenção, as quantidades ativas dos compostos que aliviam a dor neuropática podem ser contidas juntamente com excipientes e/ou aditivos farmacêuticos habituais em formulações farmacêuticas sólidas ou líquidas.

As preparações líquidas, tais como soluções, suspensões ou emulsões dos ingredientes ativos, preparadas dissolvendo ou dispersando os compostos, podem conter cerca de 150 yg de clonidina no joelho lesado. Uma segunda e terceira injeção intra-articular foi realizada 7 e 14 dias mais tarde. Antes de cada injeção, o líquido intra-articular foi removido e medido. A dor e a mobilidade foram avaliadas na linha de base (dia 0), 48-72 horas após as injeções intra-articulares, antes da injeção seguinte (dia 7 e dia 14) e no dia 21. As avaliações consistiram numa escala análoga visual de 0-100mm preenchida pelo doente registando a intensidade da dor (0= nenhuma dor, 10 0= dor insuportável) , a pontuação de WOMAC (pior pontuação possível = 96) que regista a dor e a mobilidade e uma escala algofuncional (índice de Lequesne, pior pontuação = 24).

Como mostrado nas figuras 1, 2 e 3, a administração intra-articular da combinação induziu inesperadamente um alívio da dor (diminuição em VAS de 86,5 mm para 14,5 mm) em 48 horas e as 2 readministrações induziram melhorias adicionais (pontuação VAS = 11 no dia 9, 12 no dia 16) . Este efeito inesperado por comparação com o efeito de qualquer dos produtos foi mantido durante pelo menos 1 semana após a 3a injeção uma vez que a pontuação VAS foi 13 no dia 21. Os mesmos resultados foram obtidos usando a pontuação de WOMAC que avaliou adicionalmente a mobilidade do joelho lesado. A pontuação de WOMAC diminuiu de 61 na linha de base para 44, 41 e 37 nos dias 7, 14 e 21. Do mesmo modo, a pontuação algofuncional avaliada usando a escala de Lequesne mostrou uma melhoria dramática com as contagens que diminuem de 20 na linha de base para 15, 13 e 12, respetivamente no dia 7, 14 e 21. Estes resultados foram totalmente inesperados porque o ácido hialurónico não tinha sido mostrado que diminuía a pontuação da dor em mais de 15 mm em meta-análises que reavaliaram a sua eficácia e os efeitos do ácido hialurónico não ocorrem antes de 3 a 4 semanas. Não existem dados disponíveis para a clonidina na osteoartrite.

Exemplo 2: A dois doentes que sofrem de coxartrite, foi administrada uma única injeção intra-articular de cerca de 20 mg de ácido hialurónico e cerca de 150 yg de clonidina na anca lesada. A dor e a mobilidade foram avaliadas na linha de base (dia 0), e dia 7, dia 14, dia 21 e dia 28. As avaliações consistiram numa escala análoga visual de 0-100mm preenchida pelo doente registando a intensidade de dor (0= nenhuma dor, 100= dor insuportável), a pontuação de WOMAC (pior pontuação possível = 96) que regista a dor e a mobilidade e uma escala algofuncional (Lequesne, pior pontuação = 24) .

Nos doentes com coxartrite que foram tratados com esta combinação, o efeito de uma única injeção intra-articular de cerca de 20 mg de ácido hialurónico e cerca de 150 yg de clonidina induziu um efeito imediato, acentuado e prolongado como mostrado nas fig. 4, 5 e 6. VAS diminuiu de 52 mm na linha de base para 10, 11, 42 e 51 nos dias 7, 14, 21 e 28. Também, a pontuação de WOMAC diminuiu de 69 na linha de base para 27, 28, 43 e 72 nos dias 7, 14, 21 e 28, respetivamente e a pontuação algofuncional de 13 para 8 e 8 nos dias 7 e 14 e retornado para valores de pré-injeção nos dias 21 e 28: (13 e 14 respetivamente).

Estes resultados foram inesperados uma vez que não existem relatórios de tal melhoria nas 3 semanas que seguem a administração de ácido hialurónico. Não existem dados disponíveis com a clonidina. O efeito antálgico prolongado foi também totalmente inesperado.

Em resumo, os doentes tratados por injeção intra-articular simultânea de clonidina e hialurónico, mostraram uma melhoria dramática da pontuação de dor (80%) e da pontuação funcional da articulação (60%); melhorias que foram mantidas durante ~2-3 semanas.

Uma evolução favorável semelhante foi observada para o inchaço, que pareceu estar significativamente reduzido. Neste estudo de viabilidade, não foram reportados efeitos secundários importantes. Curiosamente, foi apenas observado escape de tratamento parcial.

Exemplo 3: Experiência clinica com produtos intra- articulares.

Os dados clínicos mais detalhados foram reportados para (i) corticosteroides intra-articulares, (ii) ácido hialurónico e (iii) inibidores de TNFa.

Num artigo recente, Uthman et al. (Postgrad Med J. 2003 Ago; 79(934):449-53): 449-53) reviram todos os dados publicados com produtos intra-articulares. Para além dos corticosteroides e do ácido hialurónico, apenas relatórios anedóticos foram publicados em substâncias ou abordagens tão diversas como orgoteína, sonovectomia de radiação, proloterapia de dextrose, silicone, lavagem de soro fisiológico, injeção de soro fisiológico sem lavagem, agentes analgésicos, glucosamina, somatostatina, pentosano-polissulfato de sódio, cloroquina, éster de ácido polissulfúrico de mucopolissacárido, solução de ácido lático, e tiotepa citostática, sem evidência conclusiva de eficácia.

Exemplo 4: Comparação de clonidina/ácido hialurónico com tratamentos anti-inflamatórios intra-articulares

Uma comparação (dados históricos/publicados) de tratamentos padrão da monoartrite com a combinação clonidina-ácido hialurónico tende a favorecer esta combinação para a eficácia em sintomas de monoartrite. A eficácia é medida por uma redução no valor da pontuação (que demonstra uma melhoria), tais como pontuações de dor ou pontuações funcionais.

A eficácia é medida por uma redução no valor da pontuação (que demonstra uma melhoria), tais como pontuações de dor ou pontuações funcionais.

Exemplo 5: Comparação de A2A/HA com HAs Intra-articulares

Os efeitos máximos do ácido hialurónico reportados na literatura são uma melhoria de 55% na dor e 23% na função (Kolarz et al., 2003), mas estes efeitos parecem nunca ter sido replicados (Arich et al., 2005; Wang et al., 2004; Lo et al., 2003) .

Estes efeitos máximos do ácido hialurónico estão significativamente abaixo dos efeitos reportados com a combinação clonidina-ácido hialurónico (na dor 55% vs. 85%, assim como na função 23% vs. 55%, respetivamente) . Não existe qualquer beneficio reportado no inchaço com ácido hialurónico, um importante componente da dor na osteoartrite e noutros distúrbios inflamatórios da articulação, enquanto se verifica uma forte redução no inchaço com a combinação de clonidina e ácido hialurónico. O efeito da clonidina na dor crónica do joelho nunca foi estudado anteriormente.

Foi mostrado que os efeitos da clonidina em estudos de dor aguda não excedem 72 horas (Gentili et al., 2001), mesmo com uma duração de efeito mínimo de 4 horas (Alagol et al., 2005), enquanto foi mostrado que a combinação clonidina-ácido hialurónico tem efeitos até 2 semanas.

Exemplo 6:

Os efeitos da clonidina acima foram extrapolados para outros agentes alfa-2-adrenérgicos. A inibição de libertação de IL-lbeta por agonistas de alfa-2-adrenérgico, induzida através da estimulação por LPS de células TH1, é medida sob condições de controlo (dexametasona).

Como mostrado na figura 7, os resultados do estudo são:

- Dexametasona a 10-7 M inibe ~65% da secreção de IL-1 beta por células TH1 estimuladas com LPS - Mivazerol e clonidina, a 10-7 M e 10~5 M, apresentam 80-90% da eficácia de DEX (10-7 M) - Guanfacina e moxonidina estão a 40 a 60% do efeito de DEX, enquanto outros tem apenas efeitos marginais - Guanabenz, Brimonidina e Metildopa não têm qualquer efeito

Exemplo 7:

Os efeitos da combinação de clonidina e ácido hialurónico foram testados num modelo de células mononucleares de sangue periférico. Em resumo, PBMCs (células mononucleares de sangue periférico) de sangue venoso heparinizado de voluntários saudáveis foram isoladas por centrifugação em gradiente de Ficoll. As MNC (células mononucleares) foram lavadas três vezes em PBS e ressuspensas em meio RPMI-1640 suplementado com 100 U/mL de penicilina, 100 yg/mL de estreptomicina e 10% de FBS inativado pelo calor. As células foram inoculadas a 100.000 células em placa de 96 poços num volume total de 200 yL/poço.

As PBMC, a 100.000 células/200 yL, foram plaqueadas emplacas de microtitulação de 96 poços e estimuladas ou não com 10 yg/mL de fito-hemaglutinina (PHA) . Os efeitos do ácido hialurónico "HA" (200 yg/mL) e da p-aminoclonidina "A2A" (5 yM) foram testados em PBMC.

Ensaio de proliferação. A cultura foi incubada com 1 yCi/mL de 3H-timidina durante 24h antes do final da cultura para medir a proliferação. Depois, as células foram lavadas duas vezes com PBS gelado e duas vezes com 5% de ácido tricloroacético gelado (TCA). Finalmente, as células foram lisadas com 0,1N de NaOH-0,1% de Triton-X100. Os sobrenadantes foram recolhidos e analisados num contador beta na presença de liquido de cintilação. Os resultados são em cpm ("contagens por minuto" = número de desintegrações do elemento radioativo observadas em séries de contagens sucessivas de um minuto).

Deteção de IL-Ιβ (por ELISA). Os níveis de IL-Ιβ de PBMC ou sobrenadantes de cultura foram medidos pelo kit de ELISA Quantikine (R&amp;D Systems Inc, Mineapolis, EUA) . A concentração detetável minima de IL-Ιβ foi calculada a 1,0 pg/mL. A libertação de IL-lbeta por PBMC e a proliferação de PBMC, induzida pela estimulação de PHA, foram estabelecidas como controlos, e comparadas com as medidas para PBMC tratadas com HA e/ou A2A. A inibição da libertação de PBMC de IL-lbeta e a inibição da proliferação de PBMC, induzida pela estimulação de LPS das células TH1, foram também medidas e proporcionam tendências semelhantes fornecidas como para células estimuladas com PHA.

Efeitos de HA isoladamente

A secreção de IL-lbeta induzida pela estimulação de PHA mostra um aumento significativo sobre a condição basal (em que os níveis de IL-lbeta eram indetetáveis) e foi estabelecida como 100. A proliferação de células PMBC também significativamente aumentada, por um fator de cerca de ~20.

Surpreendentemente, um aumento semelhante de citocina acima da condição basal - foi observado com adição de apenas HA, enquanto a proliferação de PBMC não foi afetada. Quando estimulada por PHA, a adição de HA aumenta sinergicamente a secreção de IL-lbeta, 3 vezes relativamente às condições estimuladas, mas foi capaz de reduzir a proliferação de PBMC por um fator de 2.

Efeitos de A2A isoladamente

A2A não tem qualquer efeito em condições basais - não estimuladas. Curiosamente, quando estimulada por PHA, a adição de A2A suprime totalmente o aumento na secreção de IL-lbeta devido à estimulação de PHA, para níveis indetetáveis, mas não foi capaz de inibir a proliferação de PBMC.

Efeitos da combinação de A2A &amp; HA

Curiosamente, a combinação HA/A2A demonstra um potente efeito anti-inflamatório sobre a condição de PHA/HA. De facto, a adição de A2A foi capaz de reverter significativamente - em mais de 50% - o aumento na secreção de IL-lbeta devido à estimulação de PHA/HA, trazendo o seu nivel para aquele da condição de PHA isoladamente. Surpreendentemente, A2A foi capaz ainda de inibir a proliferação de PBMC, em mais 35%.

Durante a inflamação, é sabido que os fragmentos de baixo peso molecular de hialuronano são agentes inflamatórios e imune-estimuladores induzindo a secreção de citocinas, tais como IL-6 e a proteína quimioatrativa de monócito (MCP-1). O HA tem também a propriedade de aumentar a adesão de linfócitos e monócitos à matriz extracelular (Yamawaki et al., 2009). Estas experiências mostram que o ácido hialurónico tem um potente efeito estimulador na produção de citocinas (por exemplo, IL-Ιβ) sem proliferação de PBMC.

Foi demonstrado que a clonidina altera a produção de citocinas Thl/Th2 (Xu et al., 2007; Cook-Mills et al., 1998). Estas experiências mostram que a adição de agonistas de alfa-2 adrenorrecetores suprime totalmente o aumento na secreção de citocinas (por exemplo, IL-lbeta) devido à estimulação de PHA, mas não é capaz de inibir a proliferação de PBMC.

Surpreendentemente, a combinação HA/A2A demonstra um potente efeito anti-inflamatório na produção de citocinas e na proliferação de células inflamatórias. De facto, a adição de A2A ao HA foi capaz de inibir significativamente o aumento na secreção de IL-lbeta e foi ainda capaz de inibir a proliferação de PBMC.

REFERÊNCIAS

Jasmin Arrich, et al. (Intra-articular hyaluronic acid for the treatment of osteoarthritis of the knee: systematic review and meta-analysis. CMAJ 2005; 172 (8)2005)

Bellamy et al. (Cochrane Database Syst. Rev., 2006 19, (2) CD005321)

Barron, M.G. (J.Am. Osteopath., 107, ES 21-27)

Zouher et al. (Paediath. Anaesth.2005, 15 (11) p. 964-970). Luiz-Cleber P. et al. (Anaesth. Analog 2005, 101 (3) p. 807-811)

Murphy DR (Med. Health R.I., 2000, 83 (4) p. 104-107) Armand, S et al. (Br. J. Anaesth. 1998, 81 (2) p. 126-134) Gentili M et al. (Pain 1996, 64, p. 593-596)

Reuben S. et al. (Anaesthesial, 1999, 91, p. 654-658)

Uthman I, et al. (Intra-articular therapy in osteoarthritis Postgrad Med J. 2003 Aug;79(934):449-53 2003)

Kolarz Genoteal (seminars in Arthritis and Rheumatism vol 32, n° 5, 2003)

Rubin B. (the Journal of the American Osteopathic Association 2005, vol 105, n°9, supl. 4, p. 523-528)

Wang Chen-Ti et al. (The journal of bone and joint surgery American volume, 2004, vol. 86-A, n°3 p. 538-549)

Lo Grace et al. (The journal of the American medical association, vol 900 n° 23, p. 3115-3121).

Cook-Mills et al., Immunology. 85 544-549 (1995).

Yamawaki H et al., Glycobiology, 19, 83-92 (2009).

Lisboa, 7 de fevereiro de 2018

Claims (13)

1. REIVINDICAÇÕES

   1. Uma composição farmacêutica, compreendendo - possivelmente um veiculo ou diluente farmacêutico adequado; - um glicosaminoglicano que é ácido hialurónico ou um seu derivado; - uma quantidade eficaz de um composto que ativa o recetor alfa-2-adrenérgico, sendo agonista do recetor alfa-2-adrenérgico selecionado do grupo que consiste em clonidina, p-aminoclonidina, idazoxan, detomidina, medetomidina, mivazerol e lofexidina para utilização no tratamento e/ou prevenção de doenças e/ou sintomas osteoarticulares agudos ou crónicos por injeção intra-articular.
2. 2. A composição para utilização, de acordo com a reivindicação 1, em que o sintoma osteoarticular agudo ou crónico é selecionado do grupo que consiste na dor, perda de mobilidade e perda de função.
3. 3. A composição farmacêutica para utilização, de acordo com as reivindicações 1 ou 2, em que o glicosaminoglicano está presente como um hidrogel à base de glicosaminoglicano, e em que o glicosaminoglicano e o composto que ativa o recetor alfa-2-adrenérgico estão ou não ligados covalentemente.
4. 4. A composição farmacêutica para utilização, de acordo com qualquer uma das reivindicações precedentes 1 a 3, que é uma solução injetável.
5. 5. A composição farmacêutica para utilização, de acordo com qualquer uma das reivindicações precedentes 1 a 4, que compreende 0,1 a 100 mg/kg de peso corporal de glicosaminoglicano que é ácido hialurónico ou um seu derivado e 0,1 yg a 1 mg de composto que ativa o recetor alfa-2-adrenérgico que é um agonista do recetor alfa-2-adrenérgico selecionado do grupo que consiste em clonidina, p-aminoclonidina, idazoxan, detomidina, medetomidina, mivazerol, lofexidina e apraclonidina.
6. 6. A composição farmacêutica para utilização, de acordo com qualquer uma das reivindicações precedentes 1 a 5, em que a doença osteoarticular é selecionada do grupo que consiste em osteoartrite, artrite degenerativa, gonartrose, coxartrose e outros estados ou sintomas gerais inflamatórios em que as articulações estão envolvidas, tais como lúpus eritematoso sistémico, espondiloartropatias, polimialgia reumática, espondilite anquilosante, sindrome de Reiter, artropatia psoriática, artrite enteropática, artrite reumatoide, artropatia neuropática, febre reumática aguda, gota, condrocalcinose, doença por deposição de cristais de hidroxiapatite de cálcio e doença de Lyme.
7. 7. A composição farmacêutica para utilização, de acordo com qualquer uma das reivindicações precedentes 1 a 6, em que a injeção é feita duas vezes por semana.
8. 8. A composição farmacêutica para utilização, de acordo com qualquer uma das reivindicações precedentes 1 a 6, em que a injeção é feita uma vez por semana.
9. 9. A composição farmacêutica para utilização, de acordo com qualquer uma das reivindicações precedentes 1 a 6, em que a injeção é feita uma vez em duas ou mais semanas.
10. 10. A composição farmacêutica para utilização, de acordo com qualquer uma das reivindicações precedentes 1 a 9, contendo ainda outro composto anti-inflamatório.
11. 11. A composição farmacêutica para utilização, de acordo com qualquer uma das reivindicações precedentes 1 a 10, contendo ainda células estaminais mesenquimais adultas humanas ou células estaminais mesenquimais embrionárias não humanas.
12. 12. Uma composição compreendendo - possivelmente um veiculo ou diluente farmacêutico adequado; - 0,1 a 100 mg/kg de peso corporal de glicosaminoglicano que é ácido hialurónico ou um seu derivado; - 0,1 yg a 1 mg de um composto que ativa o recetor alfa-2-adrenérgico que é um agonista do recetor alfa-2-adrenérgico selecionado do grupo que consiste em clonidina, p-aminoclonidina, idazoxan, detomidina, medetomidina, mivazerol e lofexidina.
13. 13. Um kit de partes compreendendo - um fresquinho com a composição, de acordo com a reivindicação 12, - um dispositivo para administrar a referida composição a uma articulação inflamada de um indivíduo mamífero e que tem, meios de reservatório para armazenar a referida composição, - meios de pistão movíveis ao longo do eixo longitudinal do reservatório para dispensar a referida composição farmacêutica e, uma agulha oca montada nos referidos meios de reservatório para administrar a referida composição farmacêutica ao nervo periférico do indivíduo mamífero. Lisboa, 7 de fevereiro de 2018