PT1343508E - Uso de um estrogénio no fabrico de uma composição que contém estrogénio para o tratamento da vaginite atrófica - Google Patents

Description

DESCRIÇÃO

USO DE UM ESTROGÉNIO NO FABRICO DE UMA COMPOSIÇÃO QUE CONTÉM ESTROGÉNIO PARA O TRATAMENTO DA VAGINITE ATRÓFICA A presente divulgação refere-se a uma composição com estrogénio, para ser administrada via vaginal.

ANTECEDENTES DESTA INVENÇÃO A atrofia vaginal pode dar-se na mulher pós-menopáusica e nas mulheres privadas de estrogénio que na realidade não necessitam nenhuma tratamento de substituição hormonal sistémico, mas simplesmente tratamento local. Consequentemente, é preferido o tratamento local tópico para evitar os efeitos secundários sistémicos devido ao tratamento de estrogénio de larga duração. 0 tratamento local para este fim foi estudado para um grande período de tempo e a hormona foi administrada como cremes, gel e anéis silásticos.

De segundo em segundo as mulheres pós-menopáusicas experimentam incomodidade urogenital associada à deficiência de estrogénios.

Estudos anteriores mostraram que apesar de que muitas destas mulheres usam um tratamento de substituição hormonal oral, os sintomas urogenitais persistem.

Uma composição comummente usada é o Vagifem® comercializado por Novo Nordisk A/S. 0 Vagifem foi desenvolvido para tratar vaginite atrófica por deficiência privação de estrogénio. 0 Vagifem é um pequeno comprimido que contém 25 μρ de 17P-estradiol. Por exemplo, podemos fazer referência a Maturitas 14 (1991), 23-31, onde as mulheres inicialmente receberam 25 μρ de estradiol durante 2 semanas e, seguidamente, uma vez por semana ou duas vezes por semana 25 μρ de estradiol. Um tratamento habitual é um comprimido 1/49 diário de Vagifem contendo 25 μρ de estradiol nas primeiras 2 semanas de tratamento e, seguidamente, um comprimido duas vezes por semana.

Convenientemente, o Vagifem é administrado colocando um comprimido na parte superior de um aplicador descartável tipo lápis fino. Com a introdução do aplicador na vagina, o comprimido de Vagifem, ficará na vagina devido às caracteristicas adesivas de Vagifem.

Um medicamento farmacêutico para o tratamento local, essencialmente não sistémico, de secura vaginal, em particular, nas mulheres menopáusicas, caracterizado por uma unidade de formulação galénica compreende um estrogénio natural seleccionado do grupo constituído por 173-estradiol e seus sais e seus derivados na solução ou na suspensão num agente lipofílico, com um teor de estrogénio que corresponde a uma dose unitária equivalente a quando muito 15 μg, preferencialmente menos do que 10 μρ, de 17β-estradiol, Um agente bioadesivo de formação de gel hidrófilo, um agente gelificante para o agente lipofílico, e um agente hidrodispersável, são descritos na especificação do Pedido de Patente norte-americana US No. 6,060,077.

Portanto, de acordo com a especificação do Pedido de Patente norte-americana 6,060,07, o 17P-estradiol e os seus sais e os seus derivados estão na solução ou na suspensão. Consequentemente, ele não pode ser um comprimido. A administração de "10 ou 25 μς de 17P~estradiol diariamente durante 2 semanas", isto é, tanto 70 ou 175 μρ de 17P~estradiol semanalmente, é descrito em Maturitas 15 (1992), 122. A administração de 25 μρ de 17p-est radiol duas vezes por semana, isto é, 50 μρ de 17β-estradiol semanalmente, é descrito em Ata. Obstet. Gynecol Scand. 79 (2000), 293-297. 2/49 A administraçao de 25 μg de 17p~estradiol (também designado E2) uma ou duas vezes por semana, isto é, 25 ou 50 μg de 17P~estradiol semanalmente, é descrito em Maturitas 14 (1991), 23-31. Na página 30, na secção de discussão, é exposto que "a administração de 25 μg de E2 duas vezes por semana parece ser a dose efectiva mais baixa para o tratamento com sucesso" e "a administração de uma dose tão baixa como 25 μς de E2 uma vez por semana não é suficiente para oferecer um alívio completo dos sintomas".

RESUMO DA INVENÇÃO

Um objecto desta divulgação é o de prover uma composição hormonal que dê um efeito clinico aos sintomas vaginais tão bom como os obtidos com a administração de Vagifem duas vezes por semana.

Outro objecto desta divulgação é o de prover uma composição hormonal que não proveja a absorção sistémica ou só proveja a absorção sistémica inferior.

Ainda outro objecto desta divulgação é o do prover uma composição hormonal que proveja uma melhoria significativa na mucosa vaginal.

Ainda outro objecto desta divulgação é o de prover uma composição hormonal que não proveja efeito sistémico ou só proveja efeito sistémico inferior.

Ainda outro objecto desta divulgação é o do prover uma composição hormonal que proveja a absorção baixa do estrogénio.

Ainda outro objecto desta divulgação é o de prover uma composição hormonal que proveja uma concentração baixa de estradiol no soro. 3/49

Ainda outro objecto desta divulgação é o de prover uma composição hormonal que não proveja a acumulação inferior do estradiol circulante ou que só proveja a acumulação inferior do estradiol circulante.

Ainda outro objecto desta divulgação é o de prover uma composição hormonal que proveja efeitos positivos num epitélio vaginal atrófico.

Ainda outro objecto desta divulgação é o de prover uma composição hormonal que proveja a maturação vaginal substancial ou completa.

Ainda outro objecto desta divulgação é o de prover uma composição hormonal que proveja um risco reduzido de osteoporose.

Ainda outro objecto desta divulgação é o de prover uma composição hormonal que proveja aumentos na percentagem das células vaginais superficiais.

Outro objecto desta divulgação é o de prover uma composição hormonal que possa ser usada para o tratamento da vaginite atrófica. Outro objecto desta divulgação é o de prover uma composição hormonal que proveja um valor de pH vaginal abaixo de aproximadamente 5,5.

Um objecto muito especifico desta divulgação é o de prover uma composição hormonal que proveja todas ou a maior parte das caracteristicas seguintes: alivio dos sintomas vaginais, melhoria da atrofia urogenital, diminuição do pH vaginal e melhoria da maturação citológica da mucosa uretral e vaginal.

DESCRIÇÃO DETALHADA DA INVENÇÃO 4/49

Os sintomas vaginais tratados pelo uso de acordo com a presente divulgação são secura, dor, irritação e dispareunia. A saúde urogenital é caracterizada pelas secreções, integridade epitelial, espessura da superfície e o valor do pH da vagina.

Surpreendentemente, foi descoberto que o uso de acordo com as reivindicações abaixo têm vantagens farmacêuticas e clinicas comparadas com os usos conhecidos de composições similares.

Na maioria das vezes é recomendado preceder o uso de acordo com as reivindicações abaixo com um tratamento com uma dosagem algo mais alta de um estrogénio, por exemplo, estradiol. Neste documento este tratamento é designado como um pré-tratamento. Numa forma preferida de realizar a invenção, este pré-tratamento é o tratamento diário com a mesma dose da que é usada para um uso duas vezes por semana de acordo com as reivindicações abaixo. A presente invenção refere-se ao uso de um estrogénio no fabrico de uma composição de comprimido com estrogénio para o tratamento da vaginite atrófica numa mulher, onde entre 9 e 11 μρ de estradiol é administrado duas vezes por semana. De acordo com uma forma preferida de realização, esta divulgação refere-se ao seu uso onde as mulheres tratadas são mulheres menopáusicas ou pós-menopáusicas. De acordo com outra forma preferida de realização, esta invenção refere-se ao uso onde o progestogénio não é administrado. De acordo com outra forma preferida de realização, esta divulgação refere-se ao uso onde a composição deve ser administrada via vaginal. De acordo com outra forma preferida de realização, esta divulgação refere-se ao uso onde ele é usado durante mais tempo e mais do que 2 semanas, preferencialmente mais do que 1 mês, mais preferido mais do que 2 meses, e ainda mais preferido mais do que 3 meses.

As composições usadas de acordo com esta invenção podem ser preparadas analogamente à preparação das composições similares, 5/49 por exemplo, Vagifem. As composições usadas de acordo com esta invenção podem conter qualquer constituinte usado ou sugerido para ser usado nas composições similares. As composições usadas de acordo com esta invenção podem ser administradas analogamente à administração das composições similares. Todos estes aspectos são conhecidos do trabalhador especializado na técnica.

De acordo com uma forma preferida de realização, a composição dada neste documento consiste de entre aproximadamente 60% a até aproximadamente 80% de hipromelose (ou outro formador de matrizes conveniente), de entre aproximadamente 20% até aproximadamente 25% de lactose (ou outro material de enchimento conveniente), de entre aproximadamente 5% até aproximadamente 15% de amido de milho (ou outro material de enchimento conveniente) , de entre aproximadamente 0,2% até aproximadamente 1,5% de estearato de magnésio (ou outro lubrificante conveniente) e de entre aproximadamente 0,2% até aproximadamente 5% de revestimento de pelicula, assim como E2. Numa forma mais preferida de realizar a invenção, a composição consiste de entre aproximadamente 65% até aproximadamente 70% de hipromelose (ou outro formador de matrizes conveniente) , de entre aproximadamente 20% até aproximadamente 24% de lactose (ou outro material de enchimento conveniente), de entre aproximadamente 8% até aproximadamente 12% de amido de milho (ou outro material de enchimento conveniente), de entre aproximadamente 0,3% até aproximadamente 1,3% de estearato de magnésio (ou outro lubrificante conveniente) e de entre aproximadamente 0,3% até aproximadamente 3% de revestimento de pelicula, assim como E2. Ainda numa forma mais preferida de realizar a invenção, a composição consiste em aproximadamente 67% de hipromelose, aproximadamente 22% de lactose, aproximadamente 10% de amido de milho, em aproximadamente 0,5% de estearato de magnésio e em aproximadamente 1 % de revestimento de pelicula. De acordo com uma forma preferida de realizar esta invenção, cada comprimido contém, além do material activo, aproximadamente 53,7 mg de hipromelose, aproximadamente 17,9 mg lactose mono-hidratada, 6/49 aproximadamente 8 mg de amido de milho, aproximadamente 0,4 mg de estearato de magnésio e o revestimento de película consistia em aproximadamente 0,5 mg de hipromelose e aproximadamente 0,06 mg de macrogel 6000 (polietilenoglicol 6000 NF).

Numa base seca. Nos comprimidos finais, o teor de água está preferencialmente abaixo de 10%, mais preferencialmente abaixo de 7%. Todos os rácios de percentagens dados neste documento são por base de peso.

Uma maneira de preparar os comprimidos é via as fases seguintes: suspensão de estradiol, granulação, mistura, compressão, preparação da solução de revestimento da película e revestimento da pelicula. A presente invenção é ainda ilustrada pelos exemplos seguintes que, no entanto, não são para ser interpretados como limitativos do âmbito de protecção. As características descritas na invenção anterior e nos exemplos seguintes podem, em qualquer uma das suas combinações, ser material para realizar a invenção nas suas diversas formas. Especialmente, efeitos surpreendentes e interessantes são dados e descritos nos exemplos 2 e 3.

Exemplo 1 58 mulheres pós-menopáusicas foram tratadas com comprimidos com 10 ou 25 μρ de 17P-estradiol. Durante as duas primeiras semanas do estudo as mulheres inseriram uma vez por dia 1 comprimido intravaginalmente, e seguidamente duas vezes por semana (Domingo e Quinta-feira) durante as 10 semanas seguintes. Portanto, algumas mulheres só receberam comprimidos com 10 μρ de 17P-estradiol e as restantes mulheres só receberam comprimidos com 25 μρ de 17β-estradiol. O perfil do estradiol quando da administração de 25 ou 10 μρ de 17P~estradiol foi similar depois da primeira dose (zero 7/49 semanas de tratamento) e depois do tratamento acima continuo com 25 ou 10 μρ de 17P~estradiol duas vezes por semana durante 10 semanas.

Exemplo 2 O tratamento da vaginite atrófica de acordo com a presente invenção com dose baixa de comprimidos de 17P~estradiol resultou na consistente absorção baixa de estradiol sem acumulação.

Objectivos: A absorção vaginal de 17P-estradiol (de agora em diante designado por E2) foi analisada e duas doses baixas de E2 (25 μρ e 10 μρ) foram comparadas nas mulheres pós-menopáusicas com vaginite atrófica.

Desenho:

Num estudo dos grupos paralelos de duplo cego aleatorizado, 58 mulheres pós-menopáusicas foram tratadas com 25 ou 10 μρ de E2 durante 12 semanas. As concentrações E2 no soro e a hormona foliculo -estimulante (de agora em diante designada FSH) foram medidas em todo o estudo a intervalos específicos. A área sob a curva, a concentração máxima e o tempo para a concentração máxima foram determinadas para as concentrações E2 no soro. Os valores de maturação das células das mucosas vaginais foram avaliadas como um indicador das mudanças na condição da mucosa vaginal em resposta ao tratamento.

Resultados:

Para ambos os grupos de tratamento, os perfis de E2 foram similares nas semanas 0 e 12. As concentrações médias de E2, áreas 8/49 sob a curva e as concentrações máximas foram maiores no grupo 25-μρ de E2 do que no grupo 10-μρ de E2. Para a maioria das pacientes em cada grupo de tratamento, as áreas sob a curva mantidas abaixo de 600 pg.hr/mL em cada ponto de tempo e as concentrações médias de FSH estiveram no intervalo normal pós-menopáusico. As pacientes em cada grupo de tratamento mostraram uma melhoria significativa (P < ,01) na condição da mucosa vaginal.

Conclusão: 0 tratamento com comprimidos vaginais com 25 ou 10-μρ de E2 resultaram numa melhoria na mucosa vaginal e a absorção baixa de estrogénio sem os efeitos sistémicos frequentemente associados a ERT. Depois de 12 semanas de tratamento da vaginite atrófica, os modelos de absorção foram mantidos consistentes e as pacientes não experimentaram uma acumulação de E2 circulante.

Os estudos mostraram que as preparações ERT vaginais podem resultar numa absorção rápida e eficaz de E2 na circulação sistémica. No entanto, as preparações de dose baixa que contêm 10 e 25 μρ de E2 aliviaram eficazmente os sintomas de vaginite atrófica sem os efeitos secundários sistémicos indesejados. Uma dose baixa (25 μg) de comprimido vaginal com E2 (Vagifem®; Novo Nordisk, Dinamarca) foi desenvolvida para tratar a vaginite atrófica derivada da deficiência de estrogénio. Estes comprimidos vaginais contêm uma matriz de celulose revestida de pelicula hidrofílica que se adere bem à mucosa vaginal e hidratos para lentamente prover uma libertação controlada de E2. Elas estão desenhadas para prover a estrogenizaçao da mucosa vaginal enquanto impedem aumentos significativos nas concentrações séricas de estrogénio. 9/49

Neste estudo, a absorçao vaginal de E2 foi avaliada e duas doses baixas de E2 (25 μg e 10 μg) foram comparadas nas mulheres pós-menopáusicas com vaginite atrófica.

MATERIAIS E MÉTODOS

Este estudo de grupos paralelos de duplo cego aleatorizado monocentral foi conduzido em Atlanta, Ga. O estudo foi aprovado pela junta de revisão institucional apropriada e de cada doente foi obtido o consentimento informado escrito. O estudo foi conduzido de acordo com a declaração de Helsínquia de 1975, modificada em 1983.

Neste estudo, foram inscritas mulheres geralmente saudáveis, pós-menopáusicas (histerectomizadas ou não histerectomizadas) de 45 anos ou mais velhas. As pacientes não tinham mais de 5% células superficiais, como avaliado pela avaliação da citologia vaginal e concentrações de E2 no soro não superiores a 20 pg/mL. As pacientes não histerectomizadas tiveram espessuras do endométrio não superiores a 4 mm, como determinado por ultra-sons pélvico. As pacientes com história conhecida ou suspeitosa de cancro de mama ou outros tumores dependentes de hormona, tromboflebite aguda ou doenças tromboembólicos associadas ao uso prévio de estrogénios, ou infecção vaginal requerendo ainda tratamento (no início do estudo) foram excluídas do estudo, como o foram as pacientes com hemorragia genital de etiologia desconhecida (nos 12 meses anteriores ao rastreio). As pacientes não tiveram que usar nenhum tipo de preparações vaginais, orais, ou vulvares nos 7 dias anteriores ao rastreio; nenhum corticoesteróide exógeno ou hormonas sexuais nas 8 semanas anteriores ao início do estudo; nenhum medicamento novo sob investigação ou dietilestilbestrol nos últimos 30 dias.

Depois da visita de rastreio, as pacientes não receberam nenhum tratamento de estudo durante as 4 semanas de execução do período 10/49 antes da visita do inicio do estudo. Na visita do inicio do estudo, as pacientes foram aleatorizados para receber comprimidos vaginais com 25 ou 10 pg de E2 numa base 1:1 usando um plano gerado por computador. Os comprimidos vaginais eram idênticos em aparência. As pacientes inseriram 1 comprimido intravaginalmente, uma vez ao dia durante as 2 primeiras semanas do estudo e seguidamente duas vezes por semana (Domingo e Quinta-feira) durante as 10 semanas restantes. As pacientes foram instruídas para usar a sua medicação num tempo consistente cada dia, preferencialmente pela manhã. Depois da visita do início do estudo, as pacientes voltaram à clínica nas semanas 1, 2, 4, 8 e 12 para medições de E2 e FSH no soro, assim como a avaliação da citologia vaginal.

Após a presentação na clínica para cada visita, uma amostra de citologia vaginal foi obtida. As pacientes seguidamente inseriram os comprimidos. As amostras de sangue foram extraídas 30 minutos antes da inserção do comprimido, e em 1, 2, 4, 5, 6, 7, 8, 10, 12 e 24 horas após a inserção para determinar a concentração E2 no soro via radioimunoanálise. As amostras de sangue obtidas 30 minutos antes da inserção, e 6, 12, e 24 horas depois da inserção foram também usadas para determinar a concentração de FSH via ensaio imunorradiométrico. O valor de maturação das mucosas das células vaginais foi calculado das percentagens das células parabasais, intermédias e superficiais de acordo com a seguinte equação: valor de maturação = 0x [células parabasais, %J+0,5x [células intermédias, %]

+1,0x £élulas superficiais, %J

Os parâmetros farmacocinéticos da área sob a curva do tempo de concentração de 30 minutos antes da inserção do comprimido até 24 horas depois da inserção do comprimido, a concentração máxima e o tempo para concentração máxima foram determinados para 11/49 concentrações de soro de E2. Os dados para área sob a curva e da concentração máxima foram convertidos a uma escala logarítmica, e mudanças da primeira dose (na visita do início do estudo) nos valores logarítmicos foram estimados usando intervalos de confiança de 95% derivados dos testes t emparelhados. As diferenças entre os grupos de tratamento no grau de absorção de E2 foram determinadas usando intervalos de confiança 95% derivados de dois testes t de amostras baseados nos valores médios observados dos logaritmos da área sob a curva e da concentração máxima. As diferenças nos grupos de tratamento na concentração de FSH foram determinadas usando o teste dos signos de Wilcoxon baseada nas mudanças do início do estudo nas concentrações médias nas semanas 2 e 12. As concentrações médias foram definidas como as concentrações médias obtidas 30 minutos antes da inserção do comprimido e 6, 12 e 24 horas depois da inserção. As concentrações do início do estudo para E2 e FSH foram definidas como os valores observados 30 minutos antes da inserção do comprimido na visita do início do estudo.

Este manuscrito apresenta dados para a população de pacientes avaliáveis, que foi definida como aquelas pacientes que tiveram concentrações E2 no soro abaixo de 20 pg/mL no início do estudo e que tiveram dados completos disponíveis na visita do início do estudo e nas semanas 2 e 12.

RESULTADOS

Um total de 58 mulheres foram tratadas com comprimidos vaginais com 25 μg de E2 (28 mulheres) ou 10 μg de E2 (30 mulheres) . Dez mulheres foram retiradas prematuramente do estudo. A população de pacientes avaliável consistia em 42 mulheres; 19 mulheres receberam 25 μg de E2, e 23 mulheres receberam 10 μg de E2. As características demográficas e do início do estudo para a população de pacientes avaliável são apresentados no quadro 1. As características das pacientes eram similares entre os grupos de 12/49 tratamento, com a excepção da percentagem de células parabasais no início do estudo, que eram significativamente mais baixas nas pacientes do grupo 25-μρ de E2 comparado com as do grupo 10-μρ de E2 (P = , 027, teste t) .

Os perfis de concentração de 24 horas para E2 no soro nas semanas 0 e 12 são apresentados nas figuras 1 e 2, respectivamente, e as características farmacocinéticas associadas são apresentadas no quadro 2. Nas semanas 0 e 12, os perfis de E2 no soro foram similares em cada grupo de tratamento. As concentrações E2 no soro, assim como a correspondente área sob a curva média e concentração máxima, foram maiores nas pacientes que receberam 25 μρ de E2 do que a das pacientes que receberam 10 μρ de E2. As concentrações médias de E2 no soro nas 24 horas foram também maiores no grupo 25-μρ de E2 do que no grupo 10-μρ de E2.

Uma comparação entre as áreas sob a curva para E2 no soro nas semanas 0 e 12 é apresentada na figura 3. A maioria das pacientes em cada grupo de tratamento teve áreas sob a curva abaixo de pg hr/ml em ambos pontos de tempo (14 pacientes [74%] e 22 pacientes [ 9 6 % ] nos grupos 25 e 10-μρ de E2, respectivamente). Uma comparação entre a área sob a curva de E2 no soro e da concentração média de FSH na semana 12 é apresentada na figura 4. Na semana 12, a maioria das pacientes em cada grupo de tratamento tinham concentrações médias de FSH no intervalo pós-menopáusico normal (pelo menos 35 pg/mL); 3 pacientes no grupo 25-μq de E2 tinham concentrações médias de FSH abaixo de 35 pg/mL. O valor de maturação médio e a mudança média da linha base no valor de maturação são apresentados no quadro 3. Em cada grupo de tratamento, as pacientes experimentaram um aumento significativo no valor de maturação sobre os valores do inicio do estudo (P ^ ,001 nas semanas 1 e 2, e P ^ ,01 na semana 12, teste t emparelhado de duas caudas) . Em todos os pontos de tempo, os 13/49 valores médios de maturação e as mudanças médias do inicio do estudo no valor da maturação eram comparáveis entre os grupos de tratamento. Uma comparação entre a área sob a curva de E2 no soro e do valor de maturação na semana 12 é apresentada na figura 5. A maioria das pacientes em cada grupo de tratamento (13 pacientes [6 8 %] e 14 pacientes [ 6 4 %] nos grupos 25 e 10-μρ de E2, respectivamente) mostraram aumentos nos valores de maturação dos valores do inicio do estudo correspondentes (53,4 e 51,0 nos grupos 25 e 10-μρ de E2, respectivamente).

CONCLUSÕES 0 tratamento intravaginal óptimo proverá a absorção de estrogénio consistente com o alivio adequado dos sintomas vaginais sem absorção sistémica e os seus efeitos secundários associados. Os comprimidos vaginais de dose baixa usados neste estudo satisfizeram estes critérios.

Este estudo examinou a absorção sistémica de E2 nas pacientes que receberam tratamento com comprimidos vaginais com 25 ou com 10-μρ de E2 durante 12 semanas. A maioria dos pacientes em cada grupo de tratamento (74% no grupo 25-μρ de E2 e 96% no grupo 10-μρ de E2) experimentaram a absorção sistémica baixa de E2 no inicio e fim do período de tratamento de 12 semanas, como o indicado pelas áreas sob a curva da concentração do soro E2 abaixo de 600 pg hr/ml em cada ponto de tempo. Das 6 pacientes restantes, 4 que experimentaram absorção de E2 maior na semana 12 também tiveram áreas sob a curva maiores do que 600 pg.hr/mL tanto nas semanas 0 e 12, sugerindo que estas pacientes foram de forma característica alto absorventes de E2. É igualmente possível que estes pacientes experimentassem grande absorção de E2 como resultado de qualquer ERT. 14/49

Os perfis de E2 no soro de 24 horas nas semanas 0 e 12 foram similares em cada grupo de tratamento, indicando de novo que globalmente as mulheres tiveram padrões de absorção E2 consistentes no inicio e no fim do período de tratamento. A concentração média de E2 em cada ponto de tempo estava dentro do intervalo pós-menopáusico normal (intervalo pós-menopáusico normal para concentração de E2: ^ 40 pg/mL) . Os resultados prometedores deste estudo demonstraram a absorção E2 consistente nas 12 semanas de tratamento.

Neste estudo, depois das 12 semanas de tratamento com 25 ou com 10 μρ de E2, as concentrações de FSH foram raramente suprimidas a níveis pré-menopáusicos, sugerindo que o aumento observado na concentração de soro E2 não está associado com potência sistémica E2 clinicamente significativa. Os níveis de doses 25 e 10-μρ de E2 demonstraram efeitos positivos num epitélio atrófico vaginal enquanto foram mantidas concentrações baixas de E2 no soro. A melhoria na saúde vaginal poderá ser devido à perfusão directa e/ou à absorção linfática do E2 local através do epitélio vaginal. Neste estudo, a maturidade vaginal foi exclusivamente medida com o valor de maturação. Já que a resposta vaginal é possível devido a glicogenização melhorada e acedificação da vagina, controlar o pH vaginal proverá outra medida útil de saúde vaginal. A maturação vaginal com concentrações baixas de E2 circulante é um objectivo de tratamento primário de ERT local vaginal. Foram também observados riscos reduzidos de osteoporose nas mulheres pós-menopáusicas. Estes benefícios igualmente dependem da concentração de E2 circulante adicionada à produção endógena de E2 no osso, que é especialmente verdadeiro nas mulheres pós-menopáusicas naturais idosas. Devido a que as concentrações médias de E2 no soro foram maiores nas pacientes que receberam 25 μρ de E2 do que nas que receberam 10 μρ de E2, é possível que as pacientes que receberam a dose mais baixa possam derivar em benefícios adicionais devido à probabilidade muito baixa de qualquer efeito sistémico. 15/49

Quadro 1. Características demográficas e do início do estudo (pacientes avaliáveis) Característica Grupo de tratamento 25 pg (N = de E2 19) 10 pg (N = de E2 23) a Idade (ano) 52,1±5,6 (45-63) 54,8±5,1 (48-69) Raça Caucás ica 16 (84,2%) 18 (78,3%) Outra 3 (15,8%) 5 (21,7%) Tempo desde a última menstruação a (ano) 10,7 ±7,6 (1-25) 14,3±8,7 (1-32) Histerecomizadas Sim 12 (63,2%) 17 (73,9%) Não 7 (36,8%) 6 (26,1%) Concentração de E2 no rastreio a (pg/mL) 7,0 ± 2,8 (3-13) 7,6 ± 3,7 (2-18) Citologia vaginal no rastreio Células parabasais a (%) 1,9±2,5b (0-7) 8,4±12,9b (0-48) Células â intermédias (%) 95,2±7,8 (65-100) 90,1±12,4 (51-100) Células a superficiais (%) 2,9 ± 8,0 (0-35) 1,5 ± 1,7 (0-6) SD = Desvio padrão; E2 = estradiol a Dados apresentados como ± SD médio b Estatisticamente significativo; P = (intervalo) . ,027 (teste t)

Quadro 2. Parâmetros farmacocinéticos para perfis de estradiol no soro de 24 horas (pacientes avaliáveis)

Ponto de tempo Característica farmacocinética Semana 0 ✓ a Área sob a curva (pg hr/mL) a Concentração máxima (pg/mL) Tempo para concentração máxima (hr) Concentração de soro sobre 24 horas (pg/mL) Semana 12 ✓ a Área sob a curva (pg.hr/mL) a Concentração máxima (pg/mL) Tempo para concentração máxima (hr)

Grupo de tratamento 2 5 pg de E 2 10 pg de E 2 (N = 19) (N = 23) 538 ± 265 51 ± 34 15 ± 9 22 563 ± 341 49 ± 27 13 ± 6 349 ± 107 35 ± 17 ± 5 15 264 ± 120 22 ± 17 10 ± 8 16/49

Concentração de soro sobre 24 horas (pg/mL) 23 11 E2 = estradiol; SD = Desvio padrão a

Dados representados como ± SD médio.

Quadro 3, Valores de maturação e mudanças do início do estudo médios (todas as pacientes)

Ponto de tempo Grupo de tratamento N 25 μg de E2 N 10 μg de E2 Semana 0 ± SD médio 25 52,4 ±7,1 28 51,0 ± 6,2 Semana 12 ± SD médio 20 58,4 ± 7,5 23 62,2 ± 15,7 ± mudança média 20 7,0 ± 8,7b 23 11,2 ± 17,8b SD SD = Desvio padrão a Estatisticamente significativo; P < ,001 (teste t emparelhado de duas caudas) b Estatisticamente significativo; P < , 01 (teste t emparelhado de duas caudas)

Exemplo 3 0 tratamento de acordo com a presente invenção com dose baixa de comprimidos de 17p-e stradiol alivia os sintomas vaginais, melhora a atrofia urogenital (saúde vaginal) e aumenta a maturação dos epitélios uretrais e vaginais (mucosa) sem crescimento anormal do endométrio.

Objectivos:

Os comprimidos vaginais contendo 25 ou com 10 μg de 17P-estradiol (neste documento designado E2) ou placebo foram avaliados e comparados em mulheres pós-menopáusicas com vaginite atrófica. Métodos:

Num estudo de grupos paralelos de placebo controlado de duplo cego aleatorizado multicentral, 230 mulheres pós-menopáusicas receberam

tratamento com 25 ou 10 μρ de E2 ou placebo durante 12 semanas. A 17/49 eficácia foi medida com pontuações compostas de sintomas vaginais (secura, dor e irritação) e saúde vaginal (secreções, integridade epitelial, espessura da superfície e pH) . A análise da citologia uretral e vaginal foram também realizadas e o valor da maturação vaginal foi determinado. As avaliações de segurança incluíram as biopsias endometriais.

Resultados:

Grandes melhorias nas pontuações compostas para os sintomas vaginais e características de saúde vaginais foram relatadas pelas pacientes nos grupos de tratamento activos foram maiores do que no grupo de placebo. Melhoras significativamente maiores foram relatadas nas semanas 7 e 12 (P < ,05). Na semana 12, cerca de 75% das pacientes nos grupos de tratamento activos tiveram valores de pH vaginal abaixo de 5,5 em comparação com aproximadamente 40% das pacientes no grupo de placebo. A análise da citologia uretral assim como a vaginal indicaram aumentos maiores nas percentagens das células superficiais nos grupos de tratamento activos do que no grupo de placebo. Correspondentemente, aumentos no valor de maturação vaginal foram maiores nos grupos de tratamento activos do que no grupo de placebo. Uma doente que recebeu 25 de μg E2 teve um resultado de biopsia anormal.

Conclusões:

Os comprimidos vaginais de 25 e 10-μρ de E2 proveram alívio de sintomas vaginais, saúde vaginal melhorada e maturação aumentada da mucosa uretral e vaginal sem crescimento do endométrio anormal.

INTRODUÇÃO À medida que a produção de estrogénios endógena diminui durante a menopausa, a vagina e outros tecidos dependentes do estrogénio gradualmente padecem de mudanças atróficas. A perda da maturação 18/49 celular influenciada por estrogénio produz uma condição identificada como vaginite atrófica. Os sintomas da vaginite atrófica incluem secura, dor, irritação e dispareunia. Além disso, o epitélio vaginal torna-se mais susceptível à infecção e à inflamação secundária. 0 tratamento de estrogénio oral foi associado a efeitos secundários metabólicas assim como com a hiperplasia do peito e do endométrio.

Novo Nordisk desenvolveu Vagifem™, um comprimido vaginal de estrogénio de dose baixa que contém 25 μg de E2 numa matriz hidrofilica à base de celulose. Os estudos farmacocinéticos de Vagifem™ mostraram que num epitélio atrófico vaginal, E2 vaginalmente administrado é rapidamente absorvido, mas depois da normalização e da maturação do epitélio, a absorção de E2 é reduzida significativamente.

Este estudo avalia e compara a eficácia e segurança dos comprimidos vaginais com 25 ou 10 μρ de E2 ou placebo durante 12 semanas de tratamento para atrofia vaginal.

MÉTODOS E MATERIAIS

Esta fase III, estudo de grupos paralelos com placebo controlado de duplo cego aleatorizado multicentral foi conduzido em 9 centros nos Estados Unidos. 0 estudo foi aprovado pelas juntas de revisão institucionais apropriadas e foi obtido consentimento informado de cada doente antes do começo dos procedimentos do estudo. O estudo foi conduzido de acordo com a declaração de Helsínquia de 1975, modificada em 1983.

Foram inscritas mulheres com 45 anos de idade ou mais velhas com secura vaginal de moderada a grave e dor. A Todas as pacientes era requerido que tivessem umas concentrações de E2 no soro de 20 pg/mL ou menos e não terem mais de 5% de células vaginais superficiais. Foi requerido que as pacientes com úteros intactos 19/49 estivessem também pelo menos 12 meses depois da menopausa natural com uma espessura de endométrio de 5 mm ou menos.

As pacientes com níveis de creatinina maiores do que 1, 4 mg/dL, níveis de bilirrubina maiores do que 1,2 mg/dL, níveis de aspartato-aminotransferase maiores do que 50 U/L, ou níveis de hemoglobina menores do que 11,5 g/dL foram excluídas do estudo. As pacientes com uma história conhecida ou suspeitosa de carcinoma de mama, tumor dependente de hormona, hemorragia genital de etiologia desconhecida, tromboflebite aguda ou transtorno tromboembólico associado ao uso de estrogénios, infecção vaginal requerendo tratamento, alergia ao medicamento de teste ou seus constituintes, ou qualquer doença séria ou condição crónica que possa interferir com o cumprimento do estudo foram também excluídas do estudo. Foi proibido o uso de um medicamento investigacional nos 30 dias anteriores ao rastreio, qualquer preparação homeopática nos 7 dias anteriores à iniciação do medicamento de estudo, qualquer corticoesteróide exógeno ou hormonas sexuais ou dietilestilbestrol nas 8 semanas anteriores à iniciação do medicamento de estudo,. 0 objectivo deste estudo foi comparar 25 e 10 μg de E2 e placebo. Usando um plano aleatorizado gerado por computador, sujeitos (pacientes) foram aleatorizados usando um rácio 2:2:1 para receber comprimidos vaginais que continham 25 μg de E2, 10 μg de E2, ou placebo. Todos os comprimidos vaginais eram idênticos em aparência. As pacientes inseriram diariamente 1 comprimido durante 14 dias. Seguidamente, as pacientes inseriram 1 comprimido duas vezes por semana (Domingo e Quinta-feira) durante o resto do teste. As pacientes inseriram os comprimidos no mesmo momento cada dia (preferencialmente à hora de deitar). As pacientes foram avaliadas para eficácia e segurança na semana - 4 (rastreio), semana 0 (início do estudo), e semanas 2, 7 e 12.

As avaliações de eficácia incluíam índices das pacientes com sintomas de vaginite atrófica, avaliações de investigadores de 20/49 saúde vaginal e citologia uretral e vaginal. As pacientes utilizaram as avaliações de intensidade nada, leve, moderado ou severo para avaliar os sintomas de vaginite atrófica (secura, dor, irritação, dispareunia e fluxo vaginal). As avaliações de intensidade foram destinadas a pontuações ascendentes de 0 (nada) a 3 (severo) para análise. Uma pontuação composta para sintomas de vaginite atrófica foi definida como a média das pontuações de sintomas individuais para secura, dor e irritação. Esta pontuação composta não inclui pontuações para dispareunia (que não foi analisada por todas as pacientes) ou fluxo vaginal (que foi estimada como nada ou leve pela maioria das pacientes). A pontuação composta e a mudança do início do estudo para a pontuação composta foram examinadas em cada ponto de tempo. Diferenças dentro e entre grupos de tratamento foram analisadas usando uma análise de variância (ANOVA).

Os investigadores usarão uma escala de gravidade de nada, leve, moderada, ou severa para avaliar características de saúde vaginais (secreções, integridade epitelial, espessura da superfície, cor e pH) . Categorias de gravidade foram destinadas a pontuações ascendentes de 0 (nada) a 3 (severa) para análise. Para evitar problemas de critério de avaliação múltiplas, pontuações compostas foram definidas. Uma pontuação composta para saúde vaginal foi definida como a média das pontuações características de saúde vaginal individuais. A pontuação composta e a mudança do início do estudo para a pontuação composta foram examinadas em cada ponto de tempo. Diferenças dentro e entre os grupos de tratamento foram analisadas usando uma análise de variância (ANOVA).

As amostras de células uretrais e vaginais foram colhidas e analisadas por citologistas independentes para determinar as percentagens das células parabasais, intermédias e superficiais. Os valores de maturação foram calculados de acordo com a seguinte equação: 21/49

valor de maturação = 1,0 x jcélulas superficiais, %J+0,5 x jcélulas intermédias, %J

Biopsias endometriais foram realizadas no fim do estudo nas pacientes com úteros intactos. 0 número de pacientes com biopsias anormais foi comparado entre os grupos de tratamento.

RESULTADOS

Um total de 91 mulheres receberam 25 pg de E2, 92 mulheres receberam 10 pg de E2 e 47 mulheres receberam placebo. Características demográficas e do inicio do estudo não foram significativamente diferentes entre grupos de tratamento, com a excepção da raça (quadro 4) . A percentagem das pacientes não brancas foi significativamente inferior no grupo 25-pg de E2 do que no grupo de placebo (P = , 026, teste de Cochran-Mantel-Haenszel). Nove pacientes (9,9%) no grupo 25-pg de E2, 18 pacientes (19,6%) no grupo 10-pg de E2 e 8 pacientes (17,0%) no grupo de placebo foram retiradas prematuramente do estudo.

Os perfis de pontuação composta de sintomas vaginais entre as semanas 0 e 12 são apresentados na figura 6. Na semana 0, as pontuações compostas de sintoma vaginal mediam aproximadamente 1,9 em cada grupo de tratamento. Nas semanas 2, 7 e 12, as pontuações compostas de sintoma vaginal foram significativamente inferiores aos valores do inicio do estudo correspondentes a cada grupo de tratamento (P d ,001 teste t emparelhada de duas caudas). Nos grupos de tratamento activos (os grupos 25 e 10-pg de E2), pontuações compostas de sintoma vaginal continuaram para reduzir-se depois da semana 0 e mediram aproximadamente 0,5 e 0,6 na semana 12, respectivamente. Por outro lado, no grupo de placebo, pontuações de sintomas vaginais foram mantidos quase constantes quase depois da semana 0 e mediram aproximadamente 1,1. Nas semanas 7 e 12, as diferenças do inicio do estudo observadas nos grupos de tratamento activos foram significativamente maiores do 22/49 que naquelas observadas no grupo de placebo (P d ,01 e P d ,05 nos grupos 25 e 10-μρ de E2, respectivamente; análise do modelo linear de duas caudas) .

Os perfis de pontuações compostas de saúde urogenital (vaginal) entre as semanas 0 e 12 são apresentadas na figura 7. Na semana 0, as pontuações compostas de saúde vaginal mediram aproximadamente 1,7 em cada grupo de tratamento. Nas semanas 2, 7 e 12, pontuações compostas de saúde vaginal foram significativamente inferiores aos valores do início do estudo correspondentes a cada grupo de tratamento (P d ,01 teste t emparelhado de duas caudas). Nas semanas 2, 7 e 12, as reduções nas pontuações compostas de saúde vaginal observadas nos grupos de tratamento activos foram significativamente maiores do que s observadas no grupo de placebo (P < ,001 análise do modelo linear de duas caudas). Na semana 7, a redução na pontuação composta de saúde vaginal foi significativamente maior no grupo 25-μρ de E2 do que no grupo 10-μρ de E2 (P = ,004, análise do modelo linear de duas caudas). 0 número e a percentagem das pacientes com valores de pH vaginais inferiores a 5,5 nas semanas 0, 2, 7 e 12 são apresentados no quadro 5. Na semana 0, aproximadamente 35% das pacientes em cada grupo de tratamento tiveram valores de pH vaginal abaixo de 5,5. Nas semanas 2, 7 e 12, a percentagem das pacientes com valores de pH vaginal abaixo de 5,5 aumentou das percentagens do inicio do estudo em cada grupo de tratamento. Estes aumentos foram significativamente maiores das pacientes nos grupos de tratamento activos do que as do grupo de placebo (P ^ ,05 análise do modelo linear de duas caudas) . Na semana 12, cerca de 75% das pacientes dos grupos de tratamento activos e aproximadamente 40% das pacientes no grupo de placebo tiveram valores de pH vaginal abaixo de 5,5. 23/49 A percentagem das células superficiais da análise de citologia vaginal nas semanas 0, 2, 7 e 12 são apresentadas na figura 8. Em todos os pontos de tempo depois da semana 0, sujeitos nos grupos de tratamento activos mostraram ou aumentos bem significativos (P ^ ,05) ou tendências na direcção a aumentos na percentagem de células superficiais comparado com sujeitos no grupo de placebo. Estes aumentos são apresentados no quadro 7.

Os valores de maturação das semanas 0 a 12 são apresentados na figura 9. Na semana 0, os valores de maturação mediram aproximadamente 45% em cada grupo de tratamento. Em cada ponto de tempo, os valores de maturação foram significativamente maiores do que os valores do inicio do estudo correspondentes a cada grupo de tratamento (P < ,01 teste t emparelhado de duas caudas). Os aumentos dos valores do inicio do estudo foram maiores nos grupos de tratamento activos do que no grupo de placebo. Na semana 12, os valores da maturação mediram aproximadamente 60% nos grupos de tratamento activos e aproximadamente 55% no grupo de placebo. Nas semanas 2 e 7, os aumentos nos valores da maturação observados no grupo 25-μρ de E2 foram significativamente maiores do que os observados no grupo de placebo (P < ,05 análise do modelo linear de duas caudas) . Na semana 2, o aumento no valor de maturação observada no grupo 10-μρ de E2 foi significativamente maior do que o observado no grupo de placebo (P = ,001 análise do modelo linear de duas caudas). A percentagem de células superficiais da análise da citologia uretral nas semanas 0, 2, 7 e 12 são apresentados na figura 10. Em todos os pontos de tempo depois da semana 0, os sujeitos nos grupos de tratamento activos mostraram ou aumentos significativos (P ^ ,05) ou tendências enquanto a aumentos na percentagem de células superficiais comparado com sujeitos no grupo de placebo. Estes aumentos são apresentados no quadro 8. 24/49 A percentagem das células vaginais uretrais e superficiais nas semanas 0 e 12 estão apresentadas nas figuras 11 (a) , (b) e (c) para os grupos 25 e 10-μρ de E2 e o grupo de placebo, respectivamente. Na semana 0, a maioria dos sujeitos em cada grupo de tratamento teve percentagens das células vaginais e uretrais superficiais menor que ou igual a 5% (57 sujeitos [81 %], 53 sujeitos [85 %] e 34 sujeitos [97 %] nos grupos 25 e 10-μρ E2 e no grupo de placebo, respectivamente). Na semana 12, mais sujeitos nos grupos de tratamento activos do que no grupo de placebo tiveram aumentos nas percentagens de ambas células uretrais e vaginais superficiais (52 sujeitos [74 %], 44 sujeitos [71 %] e 21 sujeitos [60 %] nos grupos 25 e 10-μρ de E2 e no grupo de placebo, respectivamente).

Os resultados da biopsia endometrial na semana 12 são apresentados no quadro 6. Dos sujeitos com biopsias que produziram tecido suficiente, 1 sujeito no grupo 25-μρ de E2 mostrou hiperplasia simples sem atipia. No entanto, não houve nenhuma biopsia de pré-tratamento para comparação.

As percentagens das células parabasais, intermédias e superficiais de análise de citologia vaginal nas semanas 0, 2, 7 e 12 são apresentadas na figura 12. Na maioria dos casos, as percentagens de células em cada categoria mudou significativamente dos valores do inicio do estudo correspondentes (P d ,01 teste t emparelhado de duas caudas). Em cada ponto de tempo, a percentagem de células superficiais aumentou. Nas semanas 2 e 7, os aumentos na percentagem das células superficiais observadas no grupo 25-μρ de E2 foram significativamente maiores do que os observados no grupo de placebo (P d ,003 análise do modelo linear de duas caudas). Nas semanas 2 e 12, as diferenças na percentagem das células superficiais observadas no grupo 10-μρ de E2 foram significativamente maiores do que as observadas no grupo de placebo (P d ,035 análise do modelo linear de duas caudas). 25/49

As percentagens das células parabasais, intermédias e superficiais da análise da citologia uretral nas semanas 0, 2, 7 e 12 são apresentadas na figura 13. Na maioria dos casos, as percentagens das células parabasais e superficiais mudaram significativamente dos valores do inicio do estudo correspondentes (P ^ ,05 análise do modelo linear de duas caudas). Geralmente, a percentagem das células superficiais aumentou, e as percentagens das células parabasais e intermédias diminuiu. Nas semanas 2 e 7, os aumentos na percentagem de células superficiais observadas no grupo 25^g de E2 foram significativamente maiores do que as observadas no grupo de placebo (P E , 04 4 análise do modelo linear de duas caudas). Na semana 2, os aumentos na percentagem das células superficiais observadas no grupo 10^g de E2 foram significativamente maiores do que os observados no grupo de placebo (P E ,018 análise de modelo linear de duas caudas).

CONCLUSÕES

Neste estudo de 12 semanas, tratamento com comprimidos de 25 ou 10-μρ de E2 provocaram uma maior melhoria nos sintomas vaginais (como avaliadas pelas pacientes) e saúde vaginal (como analisada pelos investigadores) do que o tratamento com placebo. Em cada ponto de tempo depois do inicio do estudo, melhoras nas pontuações compostas de saúde urogenital (vaginal) foram significativamente maiores no grupo activo (25-μρ e 10^g E2) do que no grupo de placebo (P < ,01) . Em cada ponto de tempo depois de 2 semanas de tratamento, melhoras nas pontuações compostas de sintomas vaginais foram também significativamente maiores (P ^ ,05). Adicionalmente, sujeitos nos grupos de tratamento activos tiveram aumentos estatisticamente significativos (P < ,05) ou tendências enquanto aos aumentos na percentagem das células superficiais vaginais comparado com sujeitos no grupo de placebo. Neste estudo, o 26/49 tratamento com 25 ou 10^g de E2 resultou melhorias comparáveis avaliadas por pacientes e investigadores.

As melhoras nos sintomas de vaginite atrófica tornaram-se fisicamente evidentes e manifestaram-se como mudanças na mucosa vaginal. A condição da mucosa vaginal pode ser determinada através das medições da citologia vaginais e da valor de maturação. Neste estudo, as percentagens das células intermédias e imaturas parabasais diminuíram, consequentemente aumentando as percentagens das células superficiais mais maduras em cada grupo de tratamento. Estas mudanças estão reflectidas nos aumentos significativos sobre os valores do início do estudo no valor da maturação em cada grupo de tratamento (P < ,01). Depois de 12 semanas de tratamento, os valores da maturação das pacientes nos grupos 25 ou 10-μρ de E2 foram de aproximadamente 60%, enquanto que os valores de maturação nas pacientes no grupo de placebo foram de aproximadamente 55%.

Uma segunda medição clínica da actividade vaginal é o pH vaginal, um componente da pontuação composta de saúde urogenital (vaginal). Enquanto a produção de estrogénio diminui depois da menopausa, lactobacilos, que produzem ácido láctico a partir de glicogénio vaginal, desaparecem da flora vaginal e aumenta o pH vaginal. Consequentemente, valores de pH vaginal mais altos são associados a uma falta de estrogénio na mucosa vaginal. Neste estudo aproximadamente o dobro das pacientes que receberam 25 ou 10 μρ de E2 em relação às que receberam placebo tiveram valores de pH vaginal abaixo de 5,5 depois de 12 semanas de tratamento (75% versus 40%, respectivamente). Os resultados da análise de citologia vaginal e pH indicam um efeito positivo dos comprimidos vaginais de 25 e 10-μρ de E2 na estrogenização do epitélio vaginal (mucosa).

As partes inferiores dos tractos urinários e vaginais têm a mesma origem embrionária, e doenças do tracto genital, como vaginite 27/49 atrófica, estão muitas vezes acompanhados por mudanças atróficas nas vias urinárias que podem incluir disuria, incontinência por stress, e infecções das vias urinárias. Consequentemente, o tratamento de estrogénio pode também ter um efeito no epitélio uretral. Neste estudo, a condição do epitélio uretral foi determinado através da citologia uretral. Similar à análise da citologia vaginal, as percentagens das células parabasais no epitélio uretral diminuíram e a percentagem das células superficiais aumentou em cada grupo de tratamento. Ainda que este estudo não foi desenhado para outros benefícios determinados das vias urinárias, esta maturação uretral poderá ser atribuída à estrogenização da mucosa uretral.

Assim, ainda que os comprimidos vaginais de 25^g de E2 usados neste estudo parecem afectar positivamente os epitélios uretrais e vaginais, não foram associados a anomalias endometriais.

Quadro 4. Características demográficas e do início do estudo_

Grupo de tratamento 25 pg de E2 10 pg de E2 Placebo Caracteristica (N = 91) (N = 92) (N = 47) Idade (ano)a 58,3±7,4 (46-78) 57,7 ± 6,5 (46-79) 57,6 ± 4,8 (50-70) Raça Branca 88 (96,7%) 83 (90,2%) 41 (87,2%) Não branca 3 (3,3%)b 9 (9,8%) 6 (12,8%)b Tempo desde a última menstruação (ano)a 14,8 ± 9,6 (1-40) 13,5 ± 7,8 (1-34) 13,6 ± 8,1 (1-33) Histerectomizadas Sim 42 (46,2%) 44 (47,8%) 23 (48,9%) Não 49 (53,8%) 48 (52,2%) 24 (51,1%) SD = Desvio padrao a ± SD médio (intervalo) 13 Estatisticamente significativo; P = ,026 (teste de Cochran-Mantel-Haenszel)

Quadro 5. Número e percentagem das pacientes com valores de pH vaginal abaixo de 5, 5 __Grupo de tratamento__ 25 pg de E2 10 pg de E2 Placebo

Ponto de tempo_n/N_(%_)_n/N_(%_)_n/N_(%J__

Semana 0 31/90 (34,4) 27/89 (30,3) 17/46 (37,0)

Semana 2 64/87 (73,6)3 67/84 (79,8)b 21/43 (48,8) 28/49

Semana 7 71/83 (85,5)b,d 57/80 (71, 3)c 23/44 (52, 3)

Semana 12 63/79 (79,7)b 54/71 (76,l)b 15/38 (39,5)

Foi usada uma análise do modelo linear de duas caudas para comparar os grupos de tratamento em cada ponto de tempo. a Comparação com placebo, estatisticamente significativo; Pd,01 k Comparação com placebo, estatisticamente significativo; Pd,001 G Comparação com placebo, estatisticamente significativo; P<,05 d Comparação com 10 pg de 17 β-Ε2, estatisticamente significativo; P d,05

Quadro 6. Resultados da biopsia endometrial na semana 12

Grupo de tratamento Resultado 25 pg de E 2 (N = 32) 10 pg de E 2 (N = 32) Placebo (N=21) a Normal 28 (87,5%) 25 (78,1%) 18 (85,7%) b Anormal 1 (3,1 %) 0 (0,0%) 0 (0,0%) C Outros 3 (9,4%) 7 (21,9%) 3 (14,3%) a Resultados indicativos de um endométrio atrófico, endométrio debilmente proliferativo, endométrio proliferativo, ou endométrio secretor foram classificados como normais. k Resultados indicativos de hiperplasia endométrica (simples, complexa, ou atípica) ou carcinoma foram classificados como anormais. c Resultados indicativos de um endométrio menstrual, pólipos nas mucosas, tecido insuficiente. ou outras descobertas foram classificados como outros.

Quadro 1. Características demográficas e do início do estudo (pacientes avaliáveis)

Grupo de tratamento

Característica 25 μg de E2 (N = 19) 10 μg de E2 (N = 23)

Idade (ano) Raça Caucásica Outra Tempo desde a última ___ a menstruação(ano) Histerectomizadas Sim Não Concentração de E2 no rastreio a (pg/mL) Citologia vaginal no rastreio a Células parabasais (%) 52.1 ± 5.6 (45-63) 16 (84.2%) 3 (15.8%) 10.7 ± 7.6 (1-25) 54.8 ± 5.1 (48-69) 18 (78.3%) 5 (21.7%) 14.3 ± 8.7 (1-32) 12 (63.2%) 7 (36,8%) 7,0 ± 2,8 (3-13) 1,9 ± 2,5 (0-7) 17 (73.9%) 6 (26,1%) 7,6 ± 3,7 (2—1 £ 5, 4 ± 12,9 (0-48) 29/49 Células intermédias (%) 95,2 ± 7,8 (65 100) 90,1 ± 12,4 (51 100) Células superficiais (%) 2,9 ± 8,0 (0-35) 1,5 ± 1,7 (0-6) SD = Desvio padrão; E2 = estradiol a Dados apresentados como ± SD médio (intervalo). k Estatisticamente significativo; P = ,027 (teste t)

Quadro 2. Parâmetros farmacocinéticos de perfis de estradiol no soro de 24 horas (pacientes avaliáveis)

Grupo de tratamento 25 μg de E 2 10 pg de E2 Ponto de tempo Caracteristica farmacocinética (N = 19) (N = 23) Semana 0 ✓ a Área sob s curva (pg.hr/mL) 349 + 107 538 ± 265 a Concentração máxima (pg/mL) 35 ± 17 51 ± 34 a Tempo para a concentração máxima (hr) 15 ± 9 9 ± 5 Concentração de soro para 24 horas (pg/mL) 22 15 Semana 12 Área sob s curva (pg.hr/mL)a 563 ± 341 264 ± 120 Concentração máxima (pg/mL)a 49 ± 27 22 ± 17 Tempo para concentração máxima (hr)a 13 ± 6 10 ± 8 Concentração de soro para 24 horas (pg/mL) 23 11 E2 = estradiol; SD = Desvio padrão a Dados apresentados como ± SD médio.

Quadro 3. Valores de maturação e mudanças do inicio do estudo médios (todas as _pacientes)_

Ponto de tempo Grupo de tratamento N 25 μg de E 2 N 10 μg de E 2 Semana 0 ± SD médio 25 52,4 ± 7,1 28 51,0 ± 6,2 Semana 12 ± SD médio 20 58,4 ± 7,5 23 62,2 ± 15,7 ± mudança média 20 7,0 ± 8, 7b 23 11,2 ± 17,8b SD SD = Desvio padrão a Estatisticamente significativo; P < ,001 (teste t emparelhado de duas caudas) b Estatisticamente significativo; P < , 01 (teste t emparelhado de duas caudas)

Exemplo 3 O tratamento de acordo com a presente invenção com doses baixas de comprimidos de 173~estradiol alivia os sintomas vaginais, melhoria 30/49 atrofia urogenital (saúde vaginal) e incrementa a maturação dos epitélios vaginais e uretrais (mucosa) sem crescimento anormal do endométrio.

Objectivos:

Comprimidos vaginais com 25 ou 10 μg de 17P-estradiol (aqui designado E2) ou placebo foram avaliados e comparados nas mulheres pós-menopáusicas com vaginite atrófica. Métodos:

Num estudo de grupos paralelos com placebo controlado de duplo cego aleatorizado e multicentral, 230 mulheres pós-menopáusicas receberam tratamento com 25 ou 10 μρ de E2 ou placebo durante 12 semanas. A eficácia foi medida com pontuações compostas de sintomas vaginais (secura, dor e irritação) e saúde vaginal (secreções, integridade epitelial, espessura da superfície e pH) . A análise da citologia uretral e vaginal foram também realizados e o valor de maturação vaginal foi determinada.

Avaliações de segurança incluíam biopsias endometriais.

Resultados:

Melhoras maiores nas pontuações compostas para sintomas vaginais e características de saúde vaginal foram relatados pelas pacientes nos grupos de tratamento activos em relação ao grupo de placebo. Melhoras significativamente maiores foram relatadas nas semanas 7 e 12 (P ^ ,05) . Na semana 12, cerca de 75% das pacientes nos grupos de tratamento activos tiveram valores de pH vaginal abaixo de 5,5 em comparação com aproximadamente 40% das pacientes no grupo de placebo. Tanto a análise de citologia uretral assim como a vaginal indicaram aumentos maiores em percentagens das células superficiais nos grupos de tratamento activos do que no grupo de 31/49 placebo. Correspondentemente, aumentos no valor de maturaçao vaginal foram maiores nos grupos de tratamento activos do que no grupo de placebo. Um doente que recebeu 25 μρ de E2 teve um resultado de biopsia anormal.

Conclusões:

Os comprimidos vaginais 25 e IO-μρ de E2 proveram alivio de sintomas vaginais, saúde vaginal melhorada e maturação da mucosa uretral e vaginal aumentada sem crescimento do endométrio anormal.

INTRODUÇÃO

Enquanto a produção de estrogénios endógenos é reduzida durante a menopausa, a vagina e outros tecidos dependentes de estrogénio experimentam gradualmente mudanças atróficas. A perda de maturação celular influenciada por estrogénio produz uma condição identificada como vaginite atrófica. Os sintomas de vaginite atrófica incluem secura, dor, irritação e dispareunia.

Adicionalmente, o epitélio vaginal torna-se mais susceptível à infecção e à inflamação secundária. Tratamento oral com estrogénio tem sido associado a efeitos secundários metabólicos assim como com a hiperplasia da mama e endometrial.

Novo Nordisk desenvolveu Vagifem™, um comprimido vaginal de estrogénio de doses baixas que contém 25 μρ de E2 numa matriz hidrofílica à base de celulose. Estudos farmacocinéticos de Vagifem™ têm mostrado que num epitélio vaginal atrófico, E2 administrado vaginalmente é absorvido rapidamente, mas depois da normalização e maturação do epitélio, a absorção de E2 é reduzida significativamente. 32/49

Este estudo avaliou e comparou a eficácia e a segurança dos comprimidos vaginais com 25 ou 10 μg de E2 ou placebo durante 12 semanas de tratamento da atrofia vaginal.

MÉTODOS E MATERIAIS

Esta fase III, o estudo de grupos paralelos com placebo controlado de duplo cego aleatório e multicentral foi conduzido em 9 centros nos Estados Unidos. O estudo foi aprovado pelas juntas de revisão institucionais apropriadas, e foi obtido consentimento informado de cada doente antes do inicio dos procedimentos do estudo. O estudo foi conduzido de acordo com a declaração de Helsínquia de 1975, modificada em 1983.

Mulheres com pelo menos 45 anos de idade ou mais velhas com secura vaginal de moderada a severa e dor foram inscritas. Era requerido que todas as pacientes tivessem concentrações de E2 no soro 20 pg/mL ou menos e não ter mais do que 5% de células superficiais vaginais. Era também requerido que as pacientes com úteros intactos estivessem pelo menos 12 meses depois da menopausa natural com uma espessura endometrial de 5 mm ou menos.

As pacientes com niveis de creatinina maiores do que 1,4 mg/dL, níveis de bilirrubina maiores do que 1,2 mg/dL, níveis de aspartato-aminotransferase maiores do que 50 U/L, ou níveis de hemoglobina menores de 11,5 g/dL foram excluídas do estudo. Foram também excluídas do estudo as pacientes com uma história conhecida ou suspeitosa de carcinoma da mama, tumor dependente da hormona, hemorragia genital de etiologia desconhecida, tromboflebite aguda ou transtorno tromboembólico associado ao uso de estrogénios, infecção vaginal requerendo tratamento, alergia ao medicamento de teste ou seus ingredientes, ou qualquer doença séria ou condição crónica que poderia interferir com o cumprimento do estudo. Estava proibido o uso de um medicamento investigacional nos 30 dias anteriores à selecção, qualquer preparação homeopática nos 7 dias 33/49 anteriores à iniciação do medicamento de estudo, qualquer corticoesteróide exógeno ou hormonas sexuais nas 8 semanas anterior à iniciação do medicamento de estudo ou dietilestilbestrol. A finalidade deste estudo foi o de comparar 25 e 10 μς de E2 com placebo. Usando um plano aleatorizado gerado por computador, sujeitos (pacientes) foram aleatorizados usando um rácio 2:2:1 para receber comprimidos vaginais que continham 25 μg de E2, 10 μg de E2, ou placebo. Todos os comprimidos vaginais eram idênticos em aparência. Os pacientes inseriram 1 comprimido todos os dias durante 14 dias. Seguidamente, os pacientes inseriram 1 comprimido duas vezes por semana (Domingo e Quinta-feira) durante o resto do teste. As pacientes inseriram os comprimidos no mesmo momento do dia (preferencialmente à hora de deitar). As pacientes foram avaliadas para a eficácia e segurança na semana - 4 (rastreio), semana 0 (inicio do estudo) e semanas 2, 7 e 12.

As avaliações de eficácia incluíram índices das pacientes com sintomas de vaginite atrófico, índices dos investigadores da saúde vaginal e citologia uretral e vaginal. As pacientes usaram índices de intensidade de nada, leve, moderado, ou severo para avaliar sintomas de vaginite atrófica (secura, dor, irritação, dispareunia e fluxo vaginal). Aos índices de intensidade foram atribuídos as pontuações ascendentes de 0 (nada) a 3 (severo) para análise. Uma pontuação composta para sintomas de vaginite atrófica foi definida como o meio das pontuações de sintoma individuais para secura, dor e irritação. Esta pontuação composta não inclui pontuações para dispareunia (que não foi analisada por todos os pacientes) ou fluxo vaginal (que foi estimado como nenhum ou médio pela maioria das pacientes). A pontuação composta e a mudança do início do estudo para a pontuação composta foram examinadas em cada ponto de tempo. Diferenças dentro e entre grupos de tratamento foram analisadas usando uma análise de variância (ANOVA). 34/49

Os investigadores usaram uma escala de gravidade de nada, leve, moderado, ou severo para avaliar caracteristicas de saúde vaginais (secreções, integridade epitelial, espessura de superfície, cor e pH). Às Categorias de severidade foram atribuídas pontuações ascendentes de 0 (nenhum) a 3 (severo) para análise. Para evitar problemas de critério de valorização múltiplos, as pontuações compostas foram definidas. Uma pontuação composta para saúde vaginal foi definida como a média das pontuações de caracteristicas de saúde vaginal individuais. A pontuação composta e a mudança do início do estudo para a pontuação composta foram examinados em cada ponto de tempo. Diferenças dentro e entre grupos de tratamento foram analisadas usando uma análise de variância (ANOVA).

As amostras das células uretrais e vaginais foram colhidas e analisadas por citologistas independentes para determinar as percentagens das células parabasais, intermédias e superficiais. Os valores de maturação foram calculados de acordo com a seguinte equação:

valor de maturação = 1,0 x |células superficiais, %]+ 0,5 x |células intermédias, %J

As biopsias endometriais foram realizadas no fim do estudo nas pacientes com úteros intactos. 0 número de pacientes com biopsias anormais foi comparado entre os grupos de tratamento.

RESULTADOS

Um total de 91 mulheres receberam 25 pg de E2, 92 mulheres receberam 10 pg de E2, e 47 mulheres receberam placebo. Caracteristicas demográficas e do início do estudo não diferiam significativamente entre grupos de tratamento, com a excepção da raça (quadro 4). A percentagem das pacientes não brancas foi significativamente mais baixas no grupo 25-pg E2 do que no grupo 35/49 de placebo (P = , 026, teste de Cochran-Mantel-Haenszel) . Nove pacientes (9,9%) no grupo 25-μq de E2, 18 pacientes (19,6%) no grupo 10-μρ de E2, e 8 pacientes (17,0%) no grupo de placebo foram retiradas prematuramente do estudo.

Os perfis de pontuação composta de sintomas vaginais entre as semanas 0 e 12 são apresentadas na figura 6. Na semana 0, as pontuações compostas de sintoma vaginal mediram aproximadamente 1,9 em cada grupo de tratamento. Nas semanas 2, 7 e 12, as pontuações compostas de sintoma vaginal foram significativamente inferiores aos valores do inicio do estudo correspondentes para cada grupo de tratamento (P d , 001 teste t emparelhado de duas caudas). Nos grupos de tratamento activos (os grupos 25 e 10-μρ de E2), pontuações compostas de sintoma vaginal continuaram a diminuir depois da semana 0 e mediram aproximadamente 0,5 e 0,6 na semana 12, respectivamente. Por outro lado, no grupo de placebo, as pontuações de sintomas vaginais mantiveram-se quase constantes depois da semana 0 e mediram aproximadamente 1,1. Nas semanas 7 e 12, as diferenças do inicio do estudo observadas nos grupos de tratamento activos foram significativamente maiores do que as observadas no grupo de placebo (P ^ ,01 e P < ,05 nos grupos 25 e 10-μρ de E2, respectivamente; análise do modelo linear de duas caudas).

Os perfis de pontuação composta de saúde urogenital (vaginal) entre as semanas 0 e 12 são apresentados na figura 7. Na semana 0, as pontuações compostas de saúde vaginal mediram aproximadamente 1,7 em cada grupo de tratamento. Nas semanas 2, 7 e 12, as pontuações compostas de saúde vaginal foram significativamente mais baixas do que os valores do inicio do tratamento correspondentes a cada grupo de tratamento P ^ ,01 teste t emparelhado de duas caudas). Nas semanas 2, 7 e 12, as diminuições nas pontuações compostas de saúde vaginal observadas nos grupos de tratamento activos foram significativamente maiores do que as 36/49 observadas no grupo de placebo (P ú , 001 análise do modelo linear de duas caudas). Na semana 7, a diminuição na pontuação composta de saúde vaginal foi significativamente maior no grupo 25-μρ de E2 do que no 10-μρ de E2 (P = , 004, análise do modelo linear de duas caudas). 0 número e a percentagem das pacientes com valores de pH vaginal abaixo de 5,5 nas semanas 0, 2, 7 e 12 são apresentados no quadro 5. Na semana 0, aproximadamente 35% das pacientes em cada grupo de tratamento teve valores de pH vaginal abaixo de 5,5. Nas semanas 2, 7 e 12, a percentagem das pacientes com valores de pH vaginal abaixo de 5,5 aumentou das percentagens do início do estudo para cada grupo de tratamento. Estes aumentos foram significativamente maiores nas pacientes dos grupos de tratamento activo do que no grupo de placebo (P < ,05 análise do modelo linear de duas caudas) . Na semana 12, cerca 75% dos pacientes nos grupos de tratamento activos e aproximadamente 40% dos pacientes no grupo de placebo tiveram valores de pH vaginal abaixo de 5,5. A percentagem das células superficiais da análise da citologia vaginal nas semanas 0, 2, 7 e 12 são apresentadas na figura 8. Em todo o pontos de tempo depois da semana 0, sujeitos nos grupos de tratamento activos mostraram aumentos significativos (P ^ ,05) ou tendências enquanto aos aumentos na percentagem das células superficiais comparadas com sujeitos no grupo de placebo. Estes aumentos são apresentados no quadro 7.

Os valores de maturação da semana 0 à 12 são apresentados na figura 9. Na semana 0, os valores da maturação mediram aproximadamente 45% em cada grupo de tratamento. Em cada ponto de tempo, os valores da maturação foram significativamente superiores aos valores do início do estudo correspondentes para cada grupo de tratamento (P ^ ,01 teste t emparelhado de duas caudas). Os aumentos do início do estudo foram maiores nos grupos de tratamento activos do que no grupo de placebo. Na semana 12, os 37/49 valores da maturação mediram aproximadamente 60% nos grupos de tratamento activos e aproximadamente 55% no grupo de placebo. Nas semanas 2 e 7, os aumentos nos valores da maturação observadas no grupo 25-μρ de E2 foram significativamente maiores do que os observados no grupo de placebo (P d ,05 análise do modelo linear de duas caudas) . Na semana 2, o aumento no valor de maturação observado no grupo 10-μρ de E2 foi significativamente maior do que o observado no grupo de placebo (P = ,001 análise de modelo linear de duas caudas). A percentagem das células superficiais da análise de citologia uretral nas semanas 0, 2, 7 e 12 são apresentados na figura 10. Em todo os pontos de tempo da semana 0, sujeitos nos grupos de tratamento activos mostraram aumentos significativos (P d ,05) ou tendências enquanto a aumentos na percentagem de células superficiais comparadas com os sujeitos no grupo de placebo. Estes aumentos são apresentados no quadro 8. A percentagem das células uretrais e vaginais superficiais nas semanas 0 e 12 são apresentam nas figuras 11 (a),(b) e (c) para os grupos 25 e 10-μρ de E2 e o grupo de placebo, respectivamente. Na semana 0, a maioria dos sujeitos em cada grupo de tratamento teve percentagens de células uretrais e vaginais superficiais menores ou iguais a 5% (57 sujeitos [81 %] , 53 sujeitos [85 %] e 34 sujeitos [97 %] nos grupos 25 e 10-μρ de E2 e no grupo de placebo, respectivamente). Na semana 12, mais sujeitos nos grupos de tratamento activos do que no grupo de placebo tiveram aumentos nas percentagens das células uretrais e vaginais superficiais (52 sujeitos [74 %] , 44 sujeitos [71 %] e 21 sujeitos [60 %] nos grupos 25 e 10-μρ de E2 e no grupo de placebo, respectivamente).

Os resultados da biopsia endometrial na semana 12 são apresentados no quadro 6. Dos sujeitos com biopsias que produziram tecido suficiente, 1 sujeito no grupo 25^g de E2 mostrou hiperplasia 38/49 simples sem atipia. No entanto, não houve nenhuma biopsia de pré-tratamento para comparação.

As percentagens das células parabasais, intermédias e superficiais da análise da citologia vaginal nas semanas 0, 2, 7 e 12 são apresentadas na figura 12. Na maioria dos casos, as percentagens de células em cada categoria mudou significativamente dos valores do inicio do estudo correspondentes (P d ,01 teste t emparelhado de duas caudas). Em cada ponto de tempo, a percentagem das células superficiais aumentou. Nas semanas 2 e 7, os aumentos na percentagem das células superficiais observadas no grupo 25^g de E2 foram significativamente maiores do que as observadas no grupo de placebo (P d ,003 análise do modelo linear de duas caudas). Nas semanas 2 e 12, as diferenças na percentagem das células superficiais observadas no grupo 10^g de E2 foram significativamente maiores do que as observadas no grupo de placebo (P d ,035 análise do modelo linear de duas caudas).

As percentagens das células parabasais, intermédias e superficiais da análise de citologia uretral nas semanas 0, 2, 7 e 12 são apresentadas na figura 13. Na maioria dos casos, as percentagens das células parabasais e superficiais mudaram significativamente dos valores do inicio do estudo correspondentes (P d ,05 análise do modelo linear de duas caudas). Geralmente, a percentagem das células superficiais aumentou e as percentagens das células parabasais e intermédias diminuíram. Nas semanas 2 e 7, os aumentos na percentagem das células superficiais observados no grupo 25^g de E2 foram significativamente maiores do que os observados no grupo de placebo (P d ,044 análise do modelo linear de duas caudas) . Na semana 2, os aumentos na percentagem das células superficiais observados no grupo 10^g de E2 foram significativamente maiores do que os observados no grupo de placebo (P < ,018 análise do modelo linear de duas caudas). 39/49

CONCLUSÕES

Neste estudo de 12 semanas, o tratamento com comprimidos de 25 ou 10-μρ de E2 resultaram numa melhoria maior nos sintomas vaginais (como avaliados pelas pacientes) e saúde vaginal (como o avaliado pelos investigadores) do que o tratamento com placebo. Em cada ponto de tempo depois do início do estudo, melhoras nas pontuações compostas de saúde urogenital (vaginal) foram significativamente maiores no grupo activo (25-μρ e 10-μρ de E2) do que no grupo de placebo (P d ,01) . Em cada ponto de tempo depois de 2 semanas de tratamento, melhoras nas pontuações compostas de sintomas vaginais foram também significativamente maiores (P ^ ,05). Adicionalmente, sujeitos nos grupos de tratamento activos tiveram aumentos estatisticamente significativos (P ^ ,05) ou tendências enquanto ao aumento na percentagem das células vaginais superficiais comparadas com os sujeitos no grupo de placebo. Neste estudo, o tratamento com 25 ou 10-μρ de E2 resultou em melhoras comparáveis como avaliadas pelos pacientes e investigadores.

As melhoras nos sintomas de vaginite atrófica tornaram-se fisicamente evidentes e manifestaram-se como mudanças na mucosa vaginal. A condição da mucosa vaginal pode ser determinada através das medições da citologia vaginal e do valor de maturação. Neste estudo, as percentagens das células imaduras parabasais e intermédias diminuíram, consequentemente, aumentando as percentagens das células superficiais mais maduras em cada grupo de tratamento. Estas mudanças estão reflectidos nos aumentos significativos sobre os valores do início do tratamento no valor de maturação em cada grupo de tratamento (P ^ ,01) . Depois de 12 semanas de tratamento, os valores da maturação das pacientes nos grupos 25 ou 10-μρ de E2 foram aproximadamente 60%, enquanto que os valores da maturação das pacientes no grupo de placebo foram aproximadamente 55%. 40/49

Uma segunda medição clínica da actividade vaginal é o pH vaginal, um componente da pontuação composta de saúde urogenital (vaginal). Como a produção de estrogénio declina depois da menopausa, lactobacilos, que produzem ácido láctico de glicogénio vaginal, desaparecem da flora vaginal e aumenta o pH vaginal. Consequentemente, valores de pH vaginal maiores são associados com um defeito de estrogénio na mucosa vaginal. Neste estudo aproximadamente o dobro das pacientes que receberam 25 ou 10 μρ de E2 em relação às que receberam placebo tiveram valores de pH vaginal abaixo de 5,5 depois de 12 semanas de tratamento (75% versus 40%, respectivamente). Os resultados da análise da citologia vaginal e pH indicam um efeito positivo dos comprimidos vaginais 25 e 10-pg de E2 na estrogenização do epitélio vaginal (mucosa).

As partes inferiores dos tratos urinários e vaginais têm a mesmo origem embrionária, e doenças do tracto genital como vaginite atrófica estão na maioria das vezes acompanhadas por mudanças atróficas nas vias urinárias que podem incluir disuria, incontinência de stress e infecções das vias urinárias. Consequentemente, o tratamento de estrogénio pode também ter um efeito no epitélio uretral. Neste estudo, a condição do epitélio uretral foi determinado através da citologia uretral. Similar à análise da citologia vaginal, as percentagens das células parabasais no epitélio uretral diminuíram, e a percentagem das células superficiais aumentou para cada grupo de tratamento. Apesar de que este estudo não foi desenhado para determinar outros benefícios para as vias urinárias, esta maturação uretral poderá ser atribuída à estrogenização da mucosa uretral.

Assim, apesar de que os comprimidos vaginais de 25-μρ de E2 usados neste estudo parecem afectar positivamente os epitélios uretrais e vaginais, estes não estavam associados às anomalias endométricas. 41/49

Quadro 4. Características demográficas e do início do estudo

Grupo de tratamento_

Característica 25 μg de E2 (N = 91) 10 μρ de E 2 (N = 92) Placebo (N = 47) â Idade (ano) 58,3±7,4 (46-78) 57,7 ± 6,5 (46-79) 57,6 ± 4,8 (50-70) Raça Branca 88 (96,7%) 83 (90,2%) 41 (87,2%) Não branca 3 (3,3%)b 9 (9,8%) 6 (12,8%)k Tempo desde a última a 14,8 ± 9,6 (1-40) 13,5 ± 7,8 (1-34) 13,6 ± 8,1 (1-33) menstruação (ano) Histerectomizadas

Sim 42 (46,2%) 44 (47,8%) 23 (48,9%) Não 49 (53,8%) 48 (52,2%) 24 (51,1%) SD = Desvio padrão a ± SD médio (intervalo) k Estatisticamente significativo; P = ,026 (teste de Cochran-Mantel-Haenszel)

Quadro 5. Número e percentagem das pacientes com valores de pH vaginal abaixo de 5, 5

Grupo de tratamento

Ponto de tempo 25 μρ n/N de E2 (%) 10 μρ n/N de E2 (%) n/N Placebo (%) Semana 0 31/90 (34,4) 27/89 (30,3) 17/46 (37,0) Semana 2 64/87 (73,6)3 67/84 (79,8)b 21/43 (48,8) Semana 7 71/83 (85,5)b,d 57/80 (71,3)C 23/44 (52,3) Semana 12 63/79 (79,7)b 54/71 (76,l)b 15/38 (39,5)

Foi usada uma análise do modelo linear de duas caudas para comparar os grupos de tratamento em cada ponto de tempo. a Comparação com placebo. estatisticamente significativo; P < ,01 b Comparação com placebo. estatisticamente significativo; P< , 001 c Comparação com placebo. estatisticamente significativo; P < , 05 ^ Comparação com 10 μρ de 17 β-Ε2, estatisticamente significativo; P < ,05

Quadro 6. Resultados da biopsia endometrial na semana 12

Grupo de tratamento Resultado 25 μρ de E 2 (N = 32) 10 μρ de E2 (N = 32) Placebo (N=21) a Normal 28 (87,5%) 25 (78,1%) 18 (85,7%) b Anormal 1 (3,1 %) 0 (0,0%) 0 (0,0%) C Outros 3 (9,4%) 7 (21,9%) 3 (14,3%) a Resultados indicativos de um endométrio atrófico. 42/49 endométrio debilmente proliferativo, endométrio proliferativo, ou endométrio secretor foram classificados como normais. b Resultados indicativos de hiperplasia endométrica (simples, complexa, ou atípica) ou carcinoma foram classificados como anormais. c Resultados indicativos de um endométrio menstrual, pólipos nas mucosas, tecido insuficiente, ou outras descobertas foram classificados como outros .

Quadro 7. Média e mudança média do início do estudo na percentagem das células vaginais superficiais a Comparação com placebo, estatisticamente significativo; P^ ,001 b Comparação com placebo, estatisticamente significativo; P ^ , 01 c Comparação com 10 μg de E2, estatisticamente significativo; P ^ ,05 d Comparação com placebo, estatisticamente significativo; P ^ ,05

Grupo de tratamento

Ponto de tempo 25 μg de E 2 10 pg de E 2 Placebo N Média Mudança N Média Mudança N Média Mudança Semana 0 86 4,0 79 3,1 45 4,3 Semana 2 85 34,2 30, 7a 76 28,3 25,0a 42 13,1 8, 6 Semana 7 80 28,2 23,gb,c 72 20,4 17,1 41 15,1 10,4 Semana 12 75 19,9 15,4 68 20,1 16,9d 36 1, .8 9,0

Foi usada uma análise do modelo linear de duas caudas para comparar os grupos de tratamento em cada ponto de tempo.

Quadro 8. Média e mudança média do início do estudo na percentagem de células uretrais superficiais

Grupo de tratamento

Ponto de tempo 25 μg E2 10 μρ E2 Placebo N Média Mudança N Média Mudança N Média Mudança Semana 0 86 3,2 83 2.5 42 3,0 Semana 2 83 21,9 19,2a'b 79 16, 7 14, lc 34 6,5 3,3 Semana 7 77 17, 6 14,2d 70 13, 5 10, 7 38 8, 6 5,5 Semana 12 70 11,2 7,5 64 9,5 6,8 34 7,0 3, 6

Foi usada uma análise do modelo linear de duas caudas para comparar os grupos de tratamento em cada ponto de tempo. a Comparação com placebo, estatisticamente significativo; P^ ,001 b Comparação com 10 μg de E2, estatisticamente significativo; P ^ ,05 c Comparação com placebo, estatisticamente significativo; P - ,01 d Comparação com placebo, estatisticamente significativo; P - ,05

Exemplo 4 43/49

Fabrico de comprimidos com 10 μg

Suspensão de estradiol 10,3 g hemihidrato de estradiol (equivalente a 10,0 g estradiol, anidro) foram suspensas numa solução de hipromelose (14,8 g) em água purificada (15,6 L) enquanto era agitada.

Granulação

Mistura, granulação e secagem foram realizadas num leito fluido.

Hipromelose (53,69 kg), lactose mono-hidratada (17,90 kg) e amido de milho (8,00 kg) foram aspirados no leito fluido através de uma peneira e seguidamente misturados. A granulação foi desenvolvida pulverizando a suspensão de estradiol na mistura de excipientes. Depois da pulverização, o granulado foi seco.

Mistura A peneiração foi realizada e o estearato de magnésio (400 g) foi misturado no granulado

Compressão

Os comprimidos foram comprimidos usando uma prensa rotativa de comprimidos. Preparação da solução de revestimento de película A Hipromelose (400 g) e o macrogol 6000 (50 g) foram dissolvidos em água purificada (9,55 kg)

Revestimento de película 44/49

Num recipiente de revestimento, os comprimidos foram revestidos com a solução de revestimento (0,576 mg substância seca/comprimido), usando um sistema de pulverização atomizador de ar. Depois, do revestimento de comprimidos para libertar análise se desenvolve 45/49

Explicação das figuras

Figura 1. Concentrações de estradiol no soro na semana 0. ---Q---2 5 μg de E2 -φ- 10 μg de E2

Figura 2. Concentrações de estradiol no soro na semana 12. ---Q---25 μg de E2 -φ- 10 μg de E2

Figura 3. Área sob a curva de estradiol no soro nas semanas 0 e 12 .

[] 25 μg de E2 φ 10 μg de E2

Figura 4. Área sob a curva de estradiol no soro e concentração de FSH no soro na semana 12.

[] 25 μg de E2 φ 10 μρ de E2

Figura 5. Área sob a curva de estradiol no soro e valor da maturação na semana 12. Os valores de maturação no início do estudo foram 52,4 no grupo 2b-\iq de E2 e 51,0 no grupo 10-μρ de E2 .

[] 25 μρ de E2 φ 10 μρ de E2

Figura 6. Perfis da pontuação composta de sintomas vaginais-sujeitos que receberam pelo menos 1 dose da medicação do estudo, tiveram avaliação no inicio do estudo, e tiveram pelo menos 1 avaliação depois do inicio do estudo. ---φ---placebo -|Hb E2 a 10 μρ -σ- E2 a 25 μρ pontuação composta de saúde vaginal -menos 1 dose de medicação do estudo, do estudo, e tiveram pelo menos 1 estudo.

Figura 7. Perfis da que receberam pelo avaliação no inicio depois do início do •---#---Placebo -Q- E2 a 10 sujeitos tiveram avaliação μρ -σ- E2 a 2 5 μρ 46/49

Figura 8. Resultados da citologia vaginal (percentagem das células superficiais) - sujeitos que receberam pelo menos 1 dose de medicação do estudo, tiveram avaliação no inicio do estudo, e tiveram pelo menos 1 avaliação depois do inicio do estudo. ^10 μρ de E2 □ superficial v 25 μρ de E2

Figura 9. Valores de maturação - sujeitos que receberam pelo menos 1 dose de medicação do estudo, tiveram avaliação no inicio do estudo, e tiveram pelo menos 1 avaliação depois do inicio do estudo. ---φ---placebo -\Z\~ E2 a 10 μρ -σ- E2 a 25 μς

Figura 10. Resultados de citologia uretral sujeitos que receberam pelo menos 1 dose de medicação do estudo, tiveram avaliação no inicio do estudo, e tiveram pelo menos 1 avaliação depois do inicio do estudo. s10 μρ de E2 Q Placebo v 25 μρ de E2

Figura 11. Percentagem das células uretrais e vaginais superficiais - sujeitos que tiveram avaliações celulares vaginais e uretrais superficiais nas semanas 0 e 12. (a) 25 μρ de E2 (b) 10 μρ de E2 (c) Placebo

Figura 12. Resultados da citologia vaginal v Parabasal H Intermédia D Superficial (a) Placebo 47/49 (b) 10 μg de E2 (c) 25 μg de E2

Superficial

Figura 13. Resultados da citologia uretral v Parabasal H Intermédia □ (d) Placebo (e) 10 μg de E2 (f) 25 μg de E2

Lisboa, 9 de Fevereiro de 2012 48/49

REFERÊNCIAS CITADAS NA DESCRIÇÃO

Esta lista de referências citadas pelo Titular tem como único objectivo ajudar o leitor e não forma parte do documento de patente europeia. Ainda que na sua elaboração se tenha tido o máximo cuidado, não se podem excluir erros ou omissões e a EPO não assume qualquer responsabilidade a este respeito.

Documentos de Pedidos de Patente citadas na descrição

US 6060077 A

Literatura citada na descrição que não é Pedido de Patente Maturitas, 1991, vol 14, 23-31

Maturitas, 1992, vol 15, 122

Acta. Obstet. Gynecol. Scand., 2000, vol. 79, 293-297 49/49

Claims (7)

1. REIVINDICAÇÕES 1. O uso de um estrogénio no fabrico de uma composição de comprimido contendo estrogénio para o tratamento da vaginite atrófica numa mulher onde entre 9 e 11 μρ de estradiol são administrados duas vezes por semana.
2. 2. 0 uso de acordo com a reivindicação anterior, caracterizado por este prover efeitos positivos num epitélio vaginal atrófico.
3. 3. 0 uso de acordo com qualquer uma das reivindicações anteriores, caracterizado por este prover uma maturação vaginal completa ou substancial.
4. 4. 0 uso de acordo com qualquer uma das reivindicações anteriores, caracterizado por este prover um risco reduzido de osteoporose.
5. 5. 0 uso de acordo com qualquer uma das reivindicações anteriores, caracterizado por este prover aumentos na percentagem das células vaginais superficiais.
6. 6. 0 uso de acordo com qualquer uma das reivindicações anteriores, caracterizado por este prover um valor de pH vaginal abaixo de 5,5.
7. 7. 0 uso de acordo com qualquer uma das reivindicações anteriores, caracterizado por este prover todas ou a maior parte das seguintes características: alivio dos sintomas vaginais, melhoria da atrofia urogenital, diminuição do pH vaginal e uma melhoria da maturação citológica da mucosa vaginal e uretral. 1/2 8. 0 uso de acordo com qualquer uma das reivindicações anteriores, caracterizado por este dar um efeito clinico nos sintomas vaginais tão bom como o obtido com a administraçao de um comprimido com 25 μρ de 1νβ-estradiol duas vezes por semana. Lisboa, 9 de Fevereiro de 2012 2/2