PT1311286E - Combinação farmacêutica que contém timosina e interferão pegilado para o tratamento do hepatite c - Google Patents

Description

DESCRIÇÃO

COMBINAÇÃO FARMACÊUTICA QUE CONTÉM TIMOSINA E INTERFERÃO PEGILADO PARA O TRATAMENTO DO HEPATITE C

Esta invenção diz respeito, na generalidade, a uma combinação farmacêutica para o tratamento das infecções pelo vírus da hepatite C em doentes. 0 vírus da hepatite C (HCV) é o agente putativo na maioria dos casos de hepatite adquirida pós-transfusão. Apesar das melhorias na qualidade dos dadores de sangue e da implementação de testes ao sangue doado, a incidência de infecções agudas entre pessoas que recebem transfusões é ainda significativo. A hepatite crónica desenvolve-se em pelo menos metade dos pacientes com infecção HCV aguda (representando cerca de 99% dos pacientes com hepatite não-A, não-B (NANB) ) . E desenvolve-se cirrose em pelo menos 20% deste grupo. Avaliaram-se várias drogas com o objectivo de parar ou retardar o desenvolvimento de doenças relacionadas com HCV.

Alguns estudos mostraram que o α-interferâo (IFA) tem efeitos positivos. Ver Patente Estadunidense n° 5,849,696. Os interferões são uma família de pequenas proteínas e glicoproteinas que ocorrem naturalmente e são segregadas pela maioria das células com núcleo em resposta às infecções virais bem como a outros estímulos antígénicos. Os interferões tornam as células resistentes à infecção víríca e têm uma grande variedade de acções nas células. Exercem as suas actividades celulares ligando-se a receptores específicos das membranas na superfície celular.

Um dos principais factores que se verificou limitar gravemente a utilização do interferão é o facto de provocar uma resposta imunogéníca no sistema circulatório. Esta resposta é a produção de 1 anticorpos para o ínterferão pelo hospedeiro em que foi injectado. Este efeito provoca os sintomas tipo gripe referidos como efeitos secundários da terapia com interferões e também provoca a destruição do interferão exigindo assim maiores doses para se obter um efeito terapêutico. Verificou-se que o interferão (como outros polipeptideos usados para fins terapêuticos) podem ser acoplados em polímeros que são substancialmente não ímunogénicos e retêm uma proporção substancial da sua actívidade fisiológica desejada. A Patente Estadunidense n°6,177,074 divulga um método para tratar infecções peio vírus da hepatite C crónicas pela administração de polietilenoglicol conjugado com o interferão α ("PEG12000-IFNa") com peso molecular 12000. Veríficou-se que este tratamento providencia melhores efeitos terapêuticos benéficos ao mesmo tempo que reduz ou elimina completamente os efeitos secundários indesejados associados aos regimes de tratamento com interferão a.

Outra classe de polipeptideos modificadores da imunidade derivados da glândula timo, as timosinas, conseguem parar acontecimentos maturacionais em linfócitos, para aumentar a função das células T e promovem a reconstituição dos problemas imunológicos. O ΤΗΝα-i é um polipeptídeo de 28 aminoácidos com um peso molecular de 3100 com forte actívidade imunológica, incluindo a estimulação da produção de interferões a- e γ-, aumentando a produção do factor inibidor da migração dos macrófagos, induzindo a expressão de marcadores das células-T, de receptores IL-2, e melhorando a actívidade celular dos ajudantes das céluias-T. O isolamento, caracterização e utilização de ΤΗΝονχ está descrita, por exemplo, na Patente Estadunidense n° 4,079,127. A terapia com timosina também pode ser usada em combinação com a terapia com interferão, combinando assim o efeito potenciador do sistema imunitário da timosina com os efeitos anti-virais dos 2 interferões. Isto está divulgado na Patente Estadunidense n° 5, 849,696. Têm-se usado vários agentes anti-virais como agentes terapêuticos isolados numa tentativa para tratar infecções de hepatite C crónicas, incluindo o aciclovir, vidarabina e adenina arabinoseto. Terapia isolada com estes agentes anti-virais não têm, geralmente, tido sucesso, quer porque o agente foi altamente tóxico ou teve como resultado uma inibição inicial da replicaçâo virai, mas falhou na manutenção da inibição da replicaçâo virai a longo prazo. Ver Alexander, G. J. M. et al., American J. Med. (1988), 85-2A: 143-146.

Permanece uma importante necessidade de terapia para hepatite C que ataque eficientemente e com poucos efeitos secundários o virus, module a resposta do sistema imunitário e reduza a frequência de recaídas. A presente invenção providencia uma combinação farmacêutica para o tratamento da infecção por hepatite C em mamíferos que compreende uma quantidade eficaz de pelo menos uma timosina ou uma quantidade eficaz de pelo menos um fragmento de timosina, em combinação com a administração de uma quantidade eficaz de um interferão pegilado.

De acordo com uma forma de realização, a presente invenção providencia uma combinação farmacêutica para tratar a infecção por hepatite C em mamíferos que contém uma dose farmacêutica unitária, para administração concorrente ou sequencial a um paciente infectado com hepatite C, contendo uma quantidade terapeuticamente eficaz de pelo menos uma timosina em combinação com uma quantidade de interferão pegilado eficaz para tratar a hepatite C ao mesmo tempo que reduzem substancialmente ou eliminam os efeitos 3 secundários normalmente associados à administração do interferão. Nas formas de realização preferidas, o regime de administração da droga inclui a timosina a-1, interferão α pegilado e a administração de uma dose farmacêutica unitária contendo uma quantidade eficaz de um agente anti-virai, de preferência um análogo de nucleósido. Em formas de realização particularmente preferidas, o análogo de nucleósido é uma quantidade eficaz como agente anti-viral de ribavirina. O interferão pegilado é um interferão conjugado num polímero. Ά conjugação pode ser conseguida por vários agentes de ligação conhecidos. 0 peso molecular do polímero, que é de preferência polietilenoglicol, pode variar de 300 a 300 000 Daltons. Um ou mais polímeros podem ser conjugados com o interferão. O termo "timosina al" e "Tal" refere-se a peptídeos com a sequência de amínoácidos divulgada na Patente Estadunidense número 4,079,137, cuja divulgação é aqui incorporada por referência.

As quantidades eficazes como agente anti-viral de Tal são quantidades de timosina al redutoras do vírus da hepatite C que podem ser em doses unitárias que compreendem 0,5 -100 mg de timosina al. Exemplos de doses são 1,6 mg e 3,2 mg de Tal.

Podem-se administrar doses unitárias separadas de Tal e do interferão pegilado ao paciente em dias alternados, mas de preferência um ou duas vezes por semana. As doses de interferão pegilado e de timosina al podem ser administradas por injecção subcutânea. De acordo com um aspecto desta forma de realização da presente invenção, a dose unitária que contém Tal é administrada ao paciente rotineiramente. Por exemplo, a dose unitária pode ser administrada uma vez por dia, semanalmente, mensalmente, etc. A dose unitária pode ser administrada de uma a sete vezes por semana. 4

De acordo com uma forma de realização administra-se 3,2 mg de Tal duas vezes por semana.

De acordo com outro aspecto da invenção, a administração da dose unitária que contém Tal concorrente com a administração do interferão pegilado é feita num período de tempo suficiente para reduzir ou eliminar a infecção de HCV no paciente.

Na aplicação da invenção, os conjugados preferidos de ínterfe rão alfa-2a ou 2b podem ser administrados a pacientes infectados com o vírus da hepatit e C. Prefere-se a utilização de PEG-INF alfa-2a. A quantidade de conjugado de interferão pegilado administrada para tratar a hepatite C tem como base a actividade do interferão no conjugado polimérico. É uma quantidade que é suficiente em conjunção com a administração de Tal para afectar significativamente uma resposta clínica positiva ao mesmo tempo que mantém a ocorrência de poucos efeitos secundários. Em formas de realização preferidas, a quantidade de interferão alfa pegilado que pode ser administrada situa-se no intervalo de 0,25 pg-900ug numa dose única ou dividida dependendo da actividade do interferão pegilado. Por exemplo, pode ser administrada uma dose de 180 gg de PEG-INF alfa 2a. A administração das doses descritas pode ser feita até sete vezes por semana, mas é preferível, uma ou duas vezes por semana. As doses podem ser fornecidas durante um período de tempo em conjunção com a administração de Tal e são administradas de preferência durante um período de 24 semanas por administração subcutânea. 5 Ά administração da dose pode ser intravenosa, subcutânea, intramuscular ou por qualquer outro método aceitável. De acordo com o julgamento do médico, a quantidade da droga a administrar e o regime de tratamento usado irá, claro, depender da idade, sexo e historial médico do paciente a ser tratado, da contagem de neutrófilos (por exemplo, a gravidade da neutropenia), da gravidade da doença especifica e da tolerância do paciente ao tratamento, evidenciada por toxicidade local e por efeitos secundários sistémicos. A quantidade e a frequência da dose podem ser determinadas durante a pesquisa inicial da contagem de neutrófilos.

Numa forma de realização exemplificativa, administra-se Tal por injecção subcutânea duas vezes por semana em doses farmacêuticas unitárias dentro do intervalo de 0,5-4,5 mg, de preferência cerca de 1,6-3,2 mg (por exemplo, 3,2 mg). Em conjunto com a administração ao paciente de 0,25-900 pg de interferão alfa pegilado uma vez por dia.

Apesar da forma de realização preferida se referir ao interferão alfa pegilado, podem-se usar de forma vantajosa, nesta invenção, outros interferões pegilados eficazes como anti-HCV como os interferões β e γ.

De acordo com outro aspecto desta forma de realização, a administração da dose unitária com Tal é administrada durante um período de tempo, concorrente com a administração de interferão pegilado e uma quantidade de pelo menos um agente antiviral, suficiente para reduzir ou eliminar a infecção HCV no paciente.

Os agentes antivirais da presente invenção que são análogos do nucleósido pirimidina incluem ddl, ddC, AZT e FIAU (fluoro-iodo-arabinofuranosil-uracil) (ver Tabela A em baixo). Os agentes antivirais da presente invenção que são análogos do nucleósido 6 purina incluem aciciovir, ribavirina, ganciclovir, e vidarabina (Tabela A em baixo). 0 ddl, ddC, AZT e FIAU actuam como finalizadores da cadeia polinucleotidica. De igual modo, o aciciovir e outros análogos da purina actuam como finalizadores da cadeia polinucleotidica. Estes análogos actuam como falsos substratos evitando a transcrição do ADN. O modo de acção da ribavirina provavelmente interfere com o mARN virai tendo como resultado a inibição da replicação virai.

Os agentes antivirais da presente invenção são fornecidos numa formulação de dosagem farmaceuticamente apropriada. Os análogos de nucleósido pririmidina da presente invenção podem ser dados por via intravenosa ou por via oral a indivíduos infectados com hepatite C em doses eficazes para inibir o vírus e de acordo com regimes apropriados para a gravidade da doença e para os factores clínicos. No entanto, quando dados em combinação com uma timosina, pode-se dar uma dose diária mais baixa de acordo com os parâmetros clínicos e com os testes descritos em baixo. Os que têm experiência nesta área serão capazes, sem mais experimentação, de prescrever doses dependendo da condição clínica dos pacientes e dos parâmetros discutidos em baixo.

Uma "quantidade eficaz como inibidor" de uma droga ou agente antiviral é uma quantidade de droga que inibe a replicação do vírus HCV, medida pelo decréscimo do ADN virai no sangue, medido por PCR ou por outro método conhecido no meio.

Numa forma de realização especialmente preferida, uma quantidade eficaz como inibidor de ribavirina é o agente antiviral incluído na combinação do regime de quimioterapia.

De acordo com formas de realização preferidas, as unidades de dosagem que contêm quantidades de ribavirina que, em conjunto com a 7 administração de Ταί e interferão pegiiado, são eficazes na redução do vírus da hepatite C num paciente e estão incluídas dentro do intervalo de dose de 100-2000 mg, de preferência 400-1800 mg. Ainda mais preferivelmente, pode-se administrar ribavirina numa quantidade de 800-1200 mg. A dose unitária que contém o agente antiviral pode ser administrada ao paciente numa base rotineira, por exemplo, a dose unitária pode ser administrada uma vez por dia, mais do que uma vez por dia (por exemplo, duas ou mais vezes por dia) , semanalmente, mensalmente, etc.. Mais preferivelmente, a dose unitária é administrada três vezes por dia. A administração da dose unitária do agente antiviral pode ser feita ao longo de um período de tempo, em conjunto com a administração da timosina al e interferão pegiiado eficaz para reduzir ou eliminar a infecção HCV no paciente. De preferência, essa administração ocorre durante pelo menos seis meses, e mais preferivelmente, durante cerca de 6-12 me s e s.

Em formas de realização preferidas, a administração de Tal é feita por injecção subcutânea duas vezes por semana em doses farmacêuticas unitárias dentro do intervalo de 0,5-4,5 mg, de preferência 1-4 mg (por exemplo, cerca de 1,6 mg ou cerca de 3,2 mg), em conjunto com a injecção subcutânea ao paciente de 180 pg de interferão alfa 2a pegiiado e 300 mg de ribavirina três vezes por dia.

Mo entanto, deve-se entender que as doses farmacêuticas unitárias contendo Tal, interferão pegiiado e um agente antiviral podem ser formuladas de qualquer maneira apropriada, utilizando qualquer veículo farmaceuticamente aceitável (por exemplo, solução salina ou água para injecção), para administração por qualquer via adequada. 8 A invenção é aplicável à Tal nativa (isto é, que ocorre naturaimente) bem como à Tal sintética e Tal recombinante com a sequência de aminoácidos da Tal nativa, com sequências de aminoácidos substancialmente similares ou com uma sequência de aminoácidos abreviada e aos seus análogos biologicamente activos com sequências substituídas, apagadas, alongadas ou modificadas de outro modo que possuam bioactividade substancialmente similar à da Tal .

Os interferões são conhecidos por afectarem uma variedade de funções celulares, incluindo a replicação de ADN e de ARN e Cl síntese proteica em células normais e em células infectadas. 0 interfe rão pegilado reduz os efeitos secundários asso ciados com a terapia por interferão convencional. A timosina al é um modulador do sistema imunitário que pode desempenhar um papel instrumental na activação dos mecanismos imunitários do hospedeiro no tratamento da hepatite C crónica. Os agentes antivirais como os análogos dos nucleósidos não são viricidas, isto é, não matam vírus. Suprimem a replicação (reprodução) dos vírus de modo que a carga vírica no sangue desce para níveis imensuráveis. No entanto, os vírus podem não ser completamente eliminados apenas pelos análogos dos nucleósidos.

Em formas de realização preferidas em que usa interferão pegilado e ribavirina com Tal há uma probabilidade mais baixa do vírus HCV de mutar, criando assim um período de baixa carga vírica de longa duração para que a resposta imunológica potenciada da Tal possa actuar. A Tabela que se segue lista vários agentes antivirais para serem usados na invenção com modos de actuação exemplificativos e doses e modos de administração exemplificativos. 9

Tabela A

Agentes NOME Zídovudíne (AZT)

Antivirais

CLASSE QUÍMICA

Análogo dapirimidina

Aciclovir

Análogo da purina

Gancíclovir

Vidarabina

Análogo da purina Análogo da purina MODO DE ACTUAÇÃO. sup.l Inibe a polimerase de ADN dependente do ARN virai (transcriptase reversa); terminação da cadeia durante a síntese de ADN. Inibe a síntese de ADN (polimerase de ADN). Bloqueia o prolongamento da cadeia. Inibe a síntese de ADN. Inibe a polimerase de ADN. Evita o prolongamento da cadeia. Inibe a polimerase de ADN. Evita o prolongamento da cadeia. DOSE TÍPICA. 2 up. 2 200 mg q4h

Idoxuridina Tri fluridína Foscarnet

Análogo da pirimidina Análogo da pirimidina Fosfonato inoraânico

Torna o ADN virai mais quebrável. Inibe a síntese de ADN. Inibe a polimerase de ADN virai e a transcriptase reversa. 200 mg po q4h 5x/dia durante 10 dias . Tópica IV 5-10 mg/kg q8h IV 10 mg/kg por dia. 15 mg/kg/dia IV Unguento oftálmico. Unguento oftálmico. Soln. Oftálmico. IV 90-120 mg/kg/dia 10

Amantadine Amina Bloqueia a 200 mg/dia trícíclica montagem do vírus influenza. Rimantadíne Semelhante à Semelhante à 200-300 Amantadine Amantadine mg/dia Ribavirina Análogo da Múltiplo, Aerosol 1, 4 purina incluindo: Inibe a síntese mg/kg/hr. de nucleótídos 600-1800 de guanína. Inibe a mg/dia polimerase de po ADN virai. Inibe enzimas 4000 mg/dia que capturam mARN. IV Didanosina Análogo da Bloqueia o 125-200 mg (ddl) purina prolongamento da cadeia. bid Inibe de forma competitiva a transcriptase po reversa. Zalcitabine Análogo da Inibe a síntese 0,75 mg q8h (ddC) pirimidina de ADN virai. Bloqueia o prolongamento da cadeia de ADN. Inibe a transcriptase po reversa. FIAU . sup . 1 0 modo de acção listado é exemplificatl~ /o do modo de geralmente conhecido para cada agente. .sup.2. As dosagens fornecidas são apenas exempl ificativas. q4h= cada quatro horas. po= dado oralmente. q8h= cada oito horas. bíd= dado duas vezes por dia, 11 EXEMPLO 1

TRATAMENTO DA INFECÇÃO POR HEPATITE C EM PACIENTES HUMANOS A eficácia do tratamento da hepatite C é evidenciada pela avaliação bioquímica (ALT), virológica (ADN HCV), serológica (HceAG) e pela resposta histológica em pacientes adultos com tolerância imune com infecção crónica pelo vírus da hepatite C ao tratamento com Tal com interferão pegílado e opcionalmente com ribavirina.

Objectivos de Eficácia

Os principais pontos finais serão a taxa de resposta virológica completa definida como percentagem de pacientes com ADN HCV negativo (determinado pelo ensaio de Chiron Quantipiex™ HCV DNA (cDNA)) e HCeAg no final de um período de 6 meses e no período de 12 meses de seguimento.

Objectivos de Segurança

Este estudo irá avaliar dados de segurança, incluindo o estado clínico, medidas hematológicas e medidas da função renal d hepática, durante o período de tratamento de 6 meses e num período de 12 meses de seguimento após a última administração de Tal com interferão pegílado e opcíonalmente com ribavirina.

População de Estudo

Critérios para Inclusão 1. Idade h 18 anos e d 65 anos. 2. Homem ou mulher. 12 3. Evidências documentadas da presença de HCsAg no soro há pelo menos seis (6) meses. 4. ALT < 2,5 vezes o limite superior do normal em 2 determinações separadas 4 semanas ou a média de 3 ALTs durante a fase de escrutínio < 2,5 vezes o limite superior do normal. 5. ALT < 100 U/L durante a fase de escrutínio. 6. ADN HCV > 4000 MEq/rttl em 2 determinações com separação d 4 semanas. Se a segunda determinação de ADN HCV for í 4 000 MEq/ml, deve-se fazer uma terceira determinação 4 semanas depois da segunda. A terceira determinação deve ser > 4000 MEq/ml (determinado pelo ensaio de Chiron Quantiplex (cDNA)). 7. HCeAg positivo em 2 determinações com separação > 4 semanas. 8. Biopsia ao fígado nos 12 meses anteriores para um registo consistente com hepatite crónica. 9. Doença de fígado compensada com protrombína prolongada no tempo menos de 5 seg em relação ao controlo, albumina sérica d 30 g/L, bilirubina d 68 mmol/L. 10. Hematócritos d 30%, contagem de plaquetas d 100 x 10VL, WBC d 3,5 x 109/L, glóbulos brancos polimorfonucleados d 1,7 x 109/L. 11. Função renal adequada: clareza de creatinina calculada d 60 mL/min. 12. Se uma mulher com possibilidade de engravidar estiver a usar um método adequado de contracepção.

Critérios para Exclusão 1. Utilização concomitante crónico de qualquer droga que se sabe ser hepatotóxica. 13 2. Utilização concomitante crónico de qualquer droga imunosupressora. 3. Infecção por HIV diagnosticada por seropositividade HIV e confirmada por Western blot. 4 . Malignidade concomitante ou anterior para além de cancro da pele tratado ou carcinoma do cervix curando cirurgicamente ín situ. 5. Processo de infecção activo para além do HCV que não seja de natureza auto-limitante. TB e SIDA são exemplos de processos infecciosos que não de natureza auto-limitante. 6. Cirrose. 7. Um historial de encefalopatia hepática ou varizes esofágicas hemorrágicas. 8. Gravidez documentada pelo teste de gravidez da HCG da urina. 9. Abuso de drogas intravenosas e álcool nos 5 anos anteriores. 10. Paciente que seja de risco médico ou psiquiátrico ou que tenha qualquer doença sistémica maligna que, na opinião do investigador, torne improvável que o paciente possa completar o protocolo. 11. Participação simultânea em qualquer outro estudo de investigação de drogas, ou participação em qualquer ensaio clinico que envolva drogas experimentais nos 30 dias anteriores à entrada no estudo. 12. Qualquer indicação de que o paciente possa não concordar com as condições do protocolo de estudo. 13. Terapia anterior com interferões ou qualquer outro tipo de imunoterapia no ano anterior à entrada no estudo ou tratamento com esteróides adrenocorticóides nos 6 meses anteriores à entrada no estudo. 14. Qualquer outra doença de fígado incluindo hepatite B, hepatite delta, doença de fígado alcoólica, danos no fígado 14 cirrose biliai induzida por drogas, cirrose biliar primária, colangite esclerosante, hepatite autoimune, hemocromatose, deficiência al antitripsina, ou doença de Wilson. 15. Tratamento anterior com T al. 16. Tratamento anterior com interferão. 17. Tratamento anterior com ribavirina. 18. Pacientes hípersensibilidade conhecida à Timosina ai. 19. Pacientes hípersensibilidade conhecida ao interferão. 20. Pacientes hípersensibilidade conhecida à ribavirina.

Condução do Estudo

Avaliação de Escrutínio

Todos os pacientes serão sujeitos a avaliação de escrutínio para determinar a elegibilidade para integrar o estudo. A avaliação consiste em duas, ou por vezes três visitas de escrutínio separadas. Todos os dados destas visitas são registados.

Primeira Visita de Escrutínio (Visita de Escrutínio 1) A. Eligibilidade

Para ser elegível para a visita de escrutínio 1, o paciente deve ter um historial de hepatite crónica evidenciado por um historiai de HCsAg positivo há pelo menos 6 meses. B. Procedimento de es crutínio Testes laboratoriais na visita de escrutínio 1 que incluem anti corpos da hepatite B, anticorpos da hepatite C, anticorpos da hepa tite delta, ADN HBV e ALT.

Historial e exame físico completo.

Avaliar a biopsia do fígado feita nos 12 meses anteriores ao envolvimento. 15

Segunda Visita de Escrutinio (Visita de Escrutinio 2) A. Eligíbílídade

Para ser elegível para a visita de escrutínio 2, os indivíduos devem ser positivos para o HCsAg, HCeAg e ADN HCV e negativos para os anticorpos da hepatite B e delta. B. Calendarização A visita de escrutínio 2 terá lugar entre 4 semanas e 2 meses depois da visita de escrutínio 1. C. Procedimento de escrutínio

Os seguintes testes laboratoriais são feitos na visita de escrutínio 2: - Contagem de sangue total (FBC). Incluí RBC, hematócritos, hemoglobina, WBC e contagens diferenciais. - Contagem de plaquetas. - Tempo da protrombina (PT). - Painel químico incluindo BUN e creatinína. - ALT. - Albumina sérica e proteínas totais. - Bilirubina. - HCeAg. - ADN HCV. - anti-HIV. - Ferritina. - Anticorpos antinuclear. - a-fetoproteína. - Teste de gravidez à urina. 16

Terceira Visita de Escrutínio (Visita de Escrutínio 3) A. Eligibilídade

Apenas será necessária uma terceira visita se o valor de ADN HCV na visita 2 for d 4000 MEq/ml ou se 1 dos valores de ALT na Ia ou 2a visita de escrutínio for > 2,5 vezes o limite superior do normal, e a outra for <2,5 vezes o limite superior do normal. B. Caiendarização A visita de escrutínio 3, se for necessária, terá lugar entre 4 semanas e 2 meses depois da visita de escrutínio 2. C. Procedimento de escrutínio

Os testes laboratoriais na visita de escrutínio 3 incluem ADN HBV, HCeAg e ALT.

Recrutamento para o Estudo A seguir à avaliação, os pacientes serão revistos para revistos para analisar se cumprem os critérios de inclusão ou de exclusão.

Depois de se obter o consentimento informado, os pacientes darão início ao tratamento d 4 semanas a partir do fim da avaliação.

Fase de Tratamento

Os pacientes receberão tratamento com:

Tal 3,2 mg duas vezes por semana (6 meses).

Peg-INF a2a 180 pg subcutaneamente (uma vez por dia, 6 meses). Opcionalmente ribavirina 300 mg PO TID (três vezes por dia, 6 meses). 17

Todos os sujeitos terão um período de observação de pelo menos 12 meses após completar a terapia.

Avaliações específicas ou observações a serem feitas durante o tratamento do estudo:

Meses 0,1, 3, 6 durante o tratamento, depois cada 6 meses durante 12 meses:

ADN HCV HCeAg

Anti-HCe (apenas se HCeAg for negativo). HCsAg HCsAg policlonal (apenas se o HCsAg der negativo no teste monoclonal).

Anti-HCc

Antí-HCs (apenas se HCeAg for negativo).

Historial limitado e exame físico limitado.

Painel químico incluindo: ALT (SGPT), AST (SGOT), fosfatase alcalina, bilirubina total, BUN e creatinina.

Hematologia: RBC, hematócritos, WBC, diferencial, contagem de plaquetas.

Tempo da protrombina.

Análise à urina (gravidade específica, glicose, proteína, microscópica).

No mês 18:

Repetir a biopsia ao fígado.

Apenas na semana 0: teste de gravidade à urina (apenas a sujeitos pós menarca).

Seguimento de pós-tratamento O seguimento de pós-tratamento irá continuar num mínimo de 12 meses tal como especificado em cima, recolhendo os dados listados. 18

Definição de Limites de Tempo

Quando é necessário haver testes cada quatro semanas, espera-se que os pacientes voltem para os exames clínicos calendarizados dentro da semana do dia especificado no protocolo. Visitas falhadas ou visitas feitas mais de uma semana antes ou de uma semana depois do dia calendarizado serão consideradas violações do protocolo mas esses pacientes não serão excluídos da análise de dados. Quando os testes são marcados com intervalos de três meses, os testes devem ser feitos no período de 3 semanas contando da data especificada.

Medicação de Estudo, Fornecimento, e Embalagem Dosagem e Administração A dose de Tal será padronizada a 3,2 mg por injecção para todos os pacientes tratados. PEG-INF a2a será dado numa dose de 180 pg uma vez por dia. A ribavirina será dada opcionalmente numa dose de 300 mg três vezes por dia durante seis meses.

Ajustes de Dosagem Não se planearam ajustes de doses neste estudo.

Fornecimento da Droga e Embalagem A Tal sintética, que foi formulada com manitol e fosfato de sódio, é produzida por ou para SciClone Pharmaceuticals em frascos de uma única dose para injecção. Os frascos necessitam de reconstituição com água estéril para injecção. Os frascos serão marcados com o nome da droga e dose. Será um estudo aberto. 19 0 PEG-INF a.2a será fornecido em composições farmacêuticas convencionais apropriadas para injecção que incluem um veículo, adjuvante, diiuente, conservante e/ou solubilizante farmaceuticamente aceitáveis. Os frascos de dose única serão marcados com o nome da droga e a dose. A ribavirina será fornecida em comprimidos de 300 mg.

Todos os fornecimentos de droga devem ser mantidos em local seguro e fornecidos apenas por farmacêuticos ou por outros membros da equipa de investigação referidos pelos investigadores e que foram aprovados para participação neste estudo.

Medicação Concomitante e Estilo de Vida

As drogas imunomoduladoras (excepto a utilização de Tal), giucocorticóides (como a prednisona), drogas imunosupressoras e drogas que se sabe serem hepatotóxicas são proibidas. Não se fazem restrições aos pacientes de outras medicações concomitantes ou estilos de vida, no entanto, os pacientes serão desencorajados da utilização de bebidas alcoólicas em excesso.

Avaliação da Submissão A submissão à dose de medicação do estudo é definida pelo facto do Paciente receber ú 80% da quantidade calendarizada ou da medicação em estudo todos os meses.

Os pacientes regressarão à clinica para cada injecção de Tal e a administração da dose será documentada pela pessoa que a administra. Segundo o critério do investigador, um paciente que seja altamente submisso ao protocolo pode fazer a administração a si próprio ou em casa. 20

Nos casos de administração da droga em casa o paciente e/ou os pais do paciente e, se se desejar, um assistente de cuidados de saúde irão receber instruções sobre o processo ou auto-injecção ou injecção assistida pela enfermeira do estudo. A enfermeira do estudo continuará a administrar a droga investigada até se assegurar da capacidade do paciente se auto-injectar, ou da capacidade dos pais ou da pessoa encarregue de administrar a injecção. A enfermeira do estudo comunicará com o paciente ou com os pais todas as semanas e registará a submissão à calendarização das injecções. 0 paciente ou os pais deverão mater um registo das injecções reaimente dadas e de qualquer ocorrência adversa.

Aos pacientes que recebem a injecção em casa será dado um contentor apropriado para se descartarem das agulhas e seringas usadas e ser-lhes-ão dadas instruções sobre técnicas apropriadas para o efeito.

Descartar Pacientes do Estudo

Critérios para Descartar Pacientes 1. Qualquer paciente tratado que tenha tido uma reacção adversa ao tratamento que ameace o seu bem-estar interromperá o tratamento. 0 paciente ser+a monitorizado para resolver o problema e continuará a ser monitorizado no calendário do protocolo até completar o estudo. 2. Qualquer paciente que demonstre uma deterioração significativa do seu estado clínico, nos parâmetros hematológicos ou nos testes bioquímicos do fígado e/ou da função renal serão avaliados por um investigador e pelo comité de monitorização. Evidências que possam sugerir essa deterioração incluem: a) Aumentos progressivos do ALT ou AST num intervalo de 6 meses. De notar que elevações transitórias de ALT e AST podem anteceder uma remissão relacionada com o tratamento 21 ou espontânea e não são para descartar o paciente q0 estudo. b) Aumentos progressivos dos níveis de bilirubina total sérica num intervalo de 6 meses. c) Aumentos subjectivos na sintomatologia que impeçam 0 mesmo nível de actividade diária que o paciente tinha antes da sua inclusão. d) Parâmetros hematológicos e renais fora dos limites listados nos critérios de inclusão. 3. Qualquer paciente que se retire voluntariamente do estudo. 4. Falha do paciente, por que razão fer, na submissão às doses de medicação do estudo definida como recebenco <80% da quantidade caiendarizada ou da medicação do estudo em cada mês ou falha noutros requisitos do protocolo. 5. Quando a retirada do tratamento seja considerada como o melhor no interesse do paciente pelo investigador. 6. O paciente morra durante o estudo. 7. 0 paciente completou o tratamento completo de 6 meses e os 12 meses de seguimento.

Procedimentos para Lidar com Retiradas

Os pacientes retirados deste estudo devido a não terem recebido as doses da medicação em estudo, definida como tendo recebido <80% da quantidade caiendarizada ou da medicação do estudo em cada mês, serão substituídos.

Todos os pacientes retirados deste estudo continuarão a ser seguidos e a sua evolução clínica incluída no relatório final.

Os pacientes retirados deste estudo continuarão a ser seguidos e a sua evolução clinica será incluída no relatório final. 22

Ocorrências Adversas

Documentação de Ocorrências Adversas A informação sobre ocorrências adversas será documentada durante os 6 meses de tratamento e o período de 12 meses de seguimento. Qualquer ocorrência adversa no momento da última visita marcada será seguida até ser resolvida ou explicada ou até que a ocorrência estabilize e que a situação clínica seja acertada.

Os pacientes serão monitorizados quanto a efeitos secundários significativos ou manifestações alérgicas que resultem possivelmente do tratamento. Apesar de não se terem registado efeitos secundários locais ou sistémicos com a Tal, as injecções pararão se ocorrerem reacções de hipersensibi1 idade como urticária ou dificuldade em respirar. Os pacientes serão informados sobre os sintomas de reacções anafiláticas graves e sobre as medidas a tomar.

Será pedido a todos os pacientes que informem sobre qualquer problema que ocorra desde a visita anterior. Para evitar tendências do observador, todos os pacientes serão questionados com perguntas indirectas acerca de eventuais efeitos adversos ao longo do estudo. Perguntas indirectas incluem "Teve algum problema desde a última visita?". Quando se descrevem problemas será pedida uma descrição detalhada. 0 investigador determinará se o efeito adverso poce, razoavelmente, estar relacionado com a medicação em estudo. Todos os efeitos adversos serão registados, incluindo data de início, duração e gravidade.

Avaliação da Gravidade das Ocorrências Adversas

A suave, gravidade das ocorrências adversas moderada ou grave do seguinte medo: será classificada como 23

Suave Sem significado clinico, não necessita de avaliação adicional | Moderada A ocorrência representa um problema mas não 1 afecta as actividades diárias ou o estado clínico. Grave A ocorrência tem como resultado uma alteração evidente nas actividades diárias ou o estado c1í nico.

Para além de classificar os efeitos adversos como suaves, moderados ou graves, o Investigador deve determinar se é ou não um caso sério. A definição regulamentar de uma ocorrência séria inclui as que são fatais, ameaçam a vida (por exemplo, anafilase), incapacidade grave ou prematura, ou ocorrências que resultem ou que prolonguem a hospitalização do paciente, anomalia congénita, cancro ou sobredosagem ("overdose") da droga (quer acidental quer i ntencional) .

Avaliação da Causalidade 0 investigador deve levar a cabo todos os esforços para explicar cada ocorrência adversa e avaliar a sua relação, se a houver, com o tratamento < com a droga em estudo. A causalidade deve ser avaliada usando as seguintes categorias: não relacionada, provavelmente relacionada, possivelmente relacionada, relacionada. tratamento com a tória natural da será determinado de um ou mais dos droga (ou s doenças de acordo seguintes 0 grau de certeza que se atribui ao causas alternativas, por exemplo, his subjacentes, terapia concomitante, etc.) com o conhecimento que se tem em termos pontos: 24 1. Farmacologia conhecida da droga. 2. Reacção de natureza similar que foi observada com esta droga ou classe de drogas. 3. A ocorrência foi frequentemente referida na literatura para drogas similares como relacionadas com a droga, por exemplo, irritações na pele, discrasia do sangue. 4 . A ocorrência foi relacionada ao longo do tempo com a ingestão da droga acabando com a retirada ou reproduzida na recalendarização.

Seguimento das Ocorrências Adversas

Os investigadores devem s adversas até que a ocorrência condição tenha estabilizado. Os indivíduos devem ser submetidos eguir os sujeitos com ocorrênci as tenha desaparecido ou até que a relato rios relativos à evolução d o s ao monitor do estudo clí nico.

Sobredosagem

Qualquer ocorrência de sobredosagem (suspeita ou confirmada) deve ser comunicada ao investigador nas 24 horas seguintes e ser completamente documentada como ocorrência adversa séria. Devem-se registar detalhes de qualquer sinal ou sintoma e da sua resolução incluindo detalhes de qualquer antídoto administrado.

Gravidez

As pacientes que ficam grávidas durante o estudo devem parar o tratamento imediatamente.

As pacientes devem ser instruídas para notificar o investigador se se determinar depois do fim do estudo que ficaram 25 grávidas quer durante o tratamento quer nos 30 dias seguintes ao seu fim

Sempre que possível, deve-se seguir a gravidez até ao termo, registados qualquer termo prematuro e o estado da mãe e da criança após o parto deve ser registado.

Requisitos Administrativos

Requisitos de Revisão e de Consentimento 0 patrocinador fornecerá todos os dados necessários ao investigador para submissão ao Ethics Committee (Institutional Review Board) na instituição do investigador. Ética e Consentimento Informado

Todos os pacientes assinarão o consentimento informado aprovado pela Institutional Review Board do hospital. Do formulário constará a natureza do estudo de investigação, o tipo de opções de tratamento, a natureza das amostras a serem obtidas e os possíveis riscos e benefícios. O investigador ou uma pessoa por ele designada obterá o consentimento informado após se ter assegurado que o paciente compreende totalmente o conteúdo do formulário de consentimento. Será dada uma cópia do consentimento assinado ao paciente. A confidencialidade do paciente será mantida ac longo do estudo e os pacientes serão identificados nos formulários de registos de casos apenas pelo número de identificação do estudo.

Procedimentos e Possíveis Riscos

Venipunctura e Ffebotomia

Os pacientes retirarão aproximadamente 30 ml de sangue antes de entrarem no estudo, depois aproximadamente de mês a mês e depois cada três meses no período restante do estudo. Para os pacientes 26

mais pequenos, far-se-ão esforços para retirar a quantidade mínima de sangue necessária para os testes listados neste protocolo. A perda de sangue resultante destes testes não é tida como significativa para os pacientes que se enquadram nos requisitos para inclusão neste estudo. 0 risco de venipunctura e flebotomia serão minimizados peia realização destes procedimentos por uma pessoa com experiência e pela utilização de técnicas assépticas.

Biopsia ao Fígado

Aos pacientes será feita uma biopsia percutânea ao fígado antes de entrar no fígado e no fim dos 12 meses ce período de seguimento. A biopsia ao fígado deve ser feita por heparologistas experientes. A incidência de complicações é inferior a 5% e incluem dores no local de entrada, hemorragia, peritonite da bílis, pneumotórax, penetração das vísceras abdominais e sépsis. A taxa de mortalidade é inferior a 0,1%.

Laboratório

Os testes laboratoriais serão feitos serão feitos por um laboratório certificado da escolha do investigador. Os investigadores devem usar sempre o mesmo laboratório ao longo do estudo. O investigador dará ao patrocinador uma cópia da certificação do laboratório, uma lista dos métodos de teste usados e uma lista dos intervalos normais para os testes incluídos no protocolo. Quando for apropriado, os valores normais devem ser listados de acordo com a idade e o sexo. Estes devem ser fornecidos no inícíc do estudo e ser ão usados para interpretar os resultados no estudo . Se for ne cessário mudar de lab oratório durante o estudo, ou se ο I .aboratóric mudar ã metodologia ou os valores normais, os registos dos dados devem OS dados sobre estas alterações. Quando for possível, os métodos laboratoriais não devem ser alterados durante o decurso do estudo. 27

Para certos testes, o patroci laboratório de testes específico. ADN HCV pode ser um desses tes investigador.

Avaliação de Dados Critérios de Eficácia nador pode desejar especificar um Por exemp lo, a determinação do tes . Isto será negociado com o

Objectivos Principais

Os objectivos principais serão a taxa de resposta virolóçica completa definida como a percentagem dos pacientes com ADN HCV negativo (determinado pelo ensaio de Chiron QuantiplexiK HCV DNA (cDNA) ) és HCeAg no fim do tratamento de 6 meses e no fim do período de 12 meses de seguimento.

Objectivos Secundários 1. A alteração da percentagem desde a base nos níveis de ADN HCV no fim dos 6 meses e no fim do período de 12 meses de seguimento, 2. A proporção de pacientes que tenham redução nos níveis de ALT para abaixo do limite superior do intervalo normal no fim do período de tratamento e no fim do período de 12 meses de seguimento; 3. A proporção de pacientes com perda de antigénio da hepatire C no fim do periodo de tratamento e no fim do período de 12 meses de seguimento; 4 . A proporção de pacientes com uma melhoria do índice de

KnodelI na histologia ao fígado. 28

Avaliação de Segurança

As avaliações clínicas e os frequentes testes ao sangue providenciarão um mecanismo para monitorizar os pacientes auantc à segurança da droga e para minimizar o risco de reacções adversas não descobertas.

Avaliação Estatística

Análise

Os dados serão analisados pelos investigadores e também pela SciClone Pharmaceuticals ou pelos seus consultores estatísticos. Os dados serão testados quanto à normalidade, assimetria e heterogeneidade de variâncias. Se for necessário os dados serão transformados usando a função logarítmica.

As análises incluirão: - descrição e análise das variáveis demográficas como idade e sexo. características básicas como o historial médico e exame f ísico.

Todos os testes de significância a ser feitos usando testes de duas "tail" ("caudas") e de significância estatística terão como base um nível alfa de 0,05. As listagens de dados, tabulações cruzadas e gráficos serão usados de forma apropriada para dar suporte aos relatórios de análise e de narrativa.

Análise de Segurança A avaliação de segurança terá como base a análise de efeitos clínicos, locais ou sistémicos. Será apresentada a incidência de 29 anoi 'maiidad.es de cada resultado laboratori .al. As anormalidades dos pací .entes individuais serão revistas pelo monitor médico dc acordo com critérios especificados.

Análise de Sub-grupos

Serão identificados os seguintes sub-grupos e os seus resultados analisados. Os resultados podem, dependendo do número de pacientes em cada grupo, não ser estatisticamente significativos. Nesses casos, a informação deve ser usada como guia para estudos futuros: 1. Pacientes homens, pacientes mulheres 2. Biopsia ao fígado - pacientes com alterações mínimas - pacientes com hepatite crónica persistente - pacientes com hepatite crónica activa 3. Duração conhecida do estado de hospedeiro do paciente. 4. Idade do paciente.

Lisboa, 28 de Setembro de 2006.

Pela Requerente 0 Agente Oficial 30

Claims (12)

1. REIVINDICAÇÕES Utilização de uma quantidade eficaz de pelo menos uma timosina ou uma quantidade eficaz de pelo menos um fragmente de timosina e uma quantidade eficaz de pelo menos um interferão pegilado na preparação de uma combinação farmacêutica caracterizada por ser para o tratamento da hepatite c num paciente.

2. A utilização da reivindicação 1 caracterizada por a referida quantidade eficaz da referida timosina ou do referido fragmento de timosina ser uma dose potenciadora do sistema imunitário.

3. A utilização da reivindicação 1 caracterizada por a referida timosina ser seleccionada do grupo que consiste na fraeção 5 da timosina, timosina al e seus fragmentos.

4. A utilização da reivindicação 1 caracterizada por a referida timosina ser timosina al. A utilização da reivindicação 4, caracterizada por a referida timosina al ser administrada numa dose de 5 00 a 4500 microgramas. A utilização da reivindicação 4, caracterizada por a referida timosina al ser administrada numa dose de 1600 a 3200 microqramas. A utilização da reivindicação 1 caracterizada por interferão pegilado conter interferão a. 6. caracterizada

por

A utilização da reivindicação 8 caracterizada ínterferâo pegiiado ser administrado numa dose gg. A utilização da reivindicação 8 caracterizada por o referido interferão pegiiado ser administrado numa dose entre 0,5-180 UG A utilização da reivindicação 1, caracterizada por o referido interferão pegiiado conter ínterferão o., interferão β ou interferão γ. A utilização da reivindicação 1, caracterizada por o referido interferão pegiiado conter pelo menos um interferão ligado de forma covalente a pelo menos um polietilenoglicol (PEG). A utilização da reivindicação 12, caracterizada por o referido PEG ser linear ou ramificado. A utilização da reivindicação 12, caracterizada por o referid PEG ter um peso molecular entre 300-300000 Daltons. A utilização da reivindicação 13, caracterizada por uma pluralidade de polímeros serem conjugados com o interferão. :ao idi '80 caracterizada por o S 0 '£ A utilização da reivindicação 1 na preparação combinação farmacêutica, caracterizada por rambém in auantidade eficaz de um aaente antiviral. A utilização da reivindicação 17, caracterizada por o agente antiviral ser um análoao de nucleósido. ±y . η utilização da reivindicação 1 na preparaçao oe uma combinação farmacêutica, caracterizada por também incluir uma quantidade eficaz de ribavirina como agente antiviral.

20. A utilização da reivindicação 19, caracterizada por a referida quantidade de ribavirina ser uma dose entre 100 e 2000 mg.

21. A utilização da reivindicação 20, caracterizada por a reterida dose de ribavirina estar no intervalo de 400 e 1800 mg.

22. A utilização da reivindicação 21, caracterizada por a referida dose de ribavirina estar no intervalo de 800 e 1200 mg.

23. A utilização da reivindicação 22, caracterizada por a referida dose de ribavirina ser 300 mg três vezes por dia.

24. A utilização da reivindicação 1, caracterizada por a referida timosina ser timosina α numa dose de 1, 6-3,2 mg, o referido interferão pegílado é PEG-INF aa numa dose de 180 ug e a referida combinação farmacêutica também incluir a administração ao referido paciente de ribavirina numa dose de 100-2000 mg.

25. Uma combinação farmacêutica para tratar a hepatite caracterizada por compreender uma dose farmacêutica unitá incluindo uma quantidade eficaz de pelo menos uma timosina u

uma quantidade eficaz de pelo menos um fragmento de t em combinação com uma dose farmacêutica unitária inclc quantidade eficaz de pelo menos um interferão pegilado

26. A combinação farmacêutica da reivindicação 25 caracterizada por compreender uma dose farmacêutica unitária incluindo uma quantidade eficaz de um agente antíviral.

27. A combinação farmacêutica da reivindicação 26, caracterizada por o referido agente antiviral ser ribavirina. Lisboa, 28 de Setembro de 2006. Pela Requerente O Aoente Oficial 4