PL178273B1

PL178273B1 - Kompozycja farmaceutyczna do leczenia stanów zależnych od estrogenu jajnikowego zawierająca analog hormonu uwalniającego gonadotropinę

Info

Publication number: PL178273B1
Application number: PL95315792A
Authority: PL
Inventors: Gary D. Hodgen; Robert F. Williams; Daniel Grow
Original assignee: Hampton Roads Medical College
Priority date: 1994-02-04
Filing date: 1995-02-02
Publication date: 2000-03-31
Also published as: MD1432C2; DK0785792T3; GR3030164T3; BR9506606A; DE69509544T2; HUT74622A; EP0785792A4; DE69509544D1; FI963036L; RO117420B1; AU1838695A; RU2110274C1; AU689229B2; KR970700507A; JP3130048B2; LV11782B; SK96296A3; CN1144486A; US5681817A; HU9601969D0

Abstract

1. Kompozycja farmaceutyczna do leczenia stanów zaleznych od estrogenu jajnikowe- go zawierajaca analog hormonu uwalniajacego gonadotropine i znane nosniki, znamienna tym, ze zawiera analog hormonu uwalniajacego gonadotropine w ilosci od 0,05 do 50 mg w kombinacji z antyprogestyna w ilosci od 0,05 do 10 mg/kg. PL PL PL

Description

Endometrioza stanowi ektopową obecność gruczołów i zrębów spokrewnionych z nabło_nkiem macicy w miejscach poza macicą. Taka ektopowa obecność tkanki nabłonka macicy c_zę_st_opowoduje tworzenie się torbieli zawierających przemienioną krew. Stan ten po_woduj_eosłabiający ból u milionów kobiet w całym świecie, w szczególności występujących w p_ołą_czeniu z comiesięczną proliferacją tkanki nabłonka macicy. Endometrioza stanowi często st_an trwający przez całe życie.

Endometriozę można leczyć z wykorzystaniem szeregu terapii medycznych, z tym że żadna z nici nie jest wystarczaj ąco skuteczna, aby zapewnić stan wyleczenia trwaj ący 6 miesię_cy l_ub dłużej. Prawdopodobnie naj starszą terapię o wykazanych skutkach stanowi podawanie p_rog_estyny, przez iniekcję, doustnie lub w kombinacji z doustnymi środkami antykoncepcyjnymi. Jednakże długotrwałe podawanie progestyn, zwłaszcza androgenowych, związane jest z sze_regi_em niepożądanych skutków ubocznych, tak że nie zostało ono prawnie zatwierdzone w Stanach Zjednoczonych.

Stwierdzono, że syntetyczny steroid stanowiący pochodną etisteronu, 17-a-pregn_a-2,4-dien-20-yno[2,3-d]-izoksazol-17-ol, zwany także jak- danazol i dostępny pod nazwą h_andl_ową Danocrine, jest skutecznym środkiem w leczeniu endometriozy wywołującej hipoandrog_eno_weśrodowiska. Jednakże lek ten wykazuje również wiele androgenowych skutków ubo_czny_ch. Oprócz naczyniowo-ruchowych rumieńców związanych z deprywacją estrogenową p_owoduj_eon przyrost wagi, długotrwałe kurcze mięśni, atrofię biustu, uderzenia krwi do głowy, huśtawkę nastroju, tłustość skóry, depresję, obrzęk, trądzik, zmęczenie, nadmierne owłosienie, zmiany popędu płciowego, ból głowy, wysypki i pogłębienie głosu.

Jednym z najskuteczniejszych sposobów leczenia endometriozy jest podawanie agonisty hormonu uwalniającego gonadotropinę, który hamuje wydzielanie gonadotropiny przez przysadkę mózgową i z tego względu wywołuje stan odwracalnej pseudomenopauzy. Jakkolwiek reakcje poszczególnych osobników znacznie różnią się, zazwyczaj następuje szybkie cofanie się endometriozy, w zaledwie 3 miesięcy od rozpoczęcia kuracji. Po zaprzestaniu leczenia ból często powraca, a endometrioza pojawia się ponownie w kilka miesięcy po przywróceniu normalnych

178 273 cyklu miesiączkowych. Lek może być także stosowany w leczeniu włókniaków macicy (mięśniaków gładkich). Głównąwadątej terapii jest szereg poważnych skutków ubocznych wynikających z przewlekłego ostrego hipoendrogenizmu lub stanu pseudomenopauzalnego wywołanego przez ostrą deprywację estrogenu, takich jak uderzenia krwi do głowy, ubytki kości i utrata działania ochronnego estrogenu na układ sercowo-naczyniowy. W rzeczywistości celem substytucyjnej terapii hormonalnej jest dostarczenie estrogenu i/lub progestyny, aby zapobiec ubytkowi kości. Jakkolwiek reakcje poszczególnych osobników znacznie różnią się, ubytek kości zazwyczaj daje się zmierzyć po około 3 miesiącach terapii, a staje się znaczący po około 6 miesiącach terapii w przypadku najbardziej wrażliwych pacjentek. Całkowita niedopuszczalność tego działania ubocznego z punktu widzenia ryzyka i korzyści wynika z faktu, że wskaźnik śmiertelności wynosi około 3,2 po wystąpieniu u kobiet wieku pomenopauzalnym złamań kości biodrowych na skutek osteoporozy. Z uwagi na to działanie uboczne United States Food and Drug Administration zakazuje podawania analogu hormonu uwalniającego gonadotropinę po upływie 6 miesięcy terapii. Innymi słowy zgodnie z wymaganiami FDA podanymi na etykiecie leku nie można podawać ponownie po okresie przerwy.

Wspólną dla mięśniaków gładkich i endometriozy jest zależność od estrogenu jajnikowego. Do leków, które, jak to stwierdzono, wykazująskuteczność w leczeniu endometriozy i mięśniaków gładkich macicy należy antyprogestyna (czasami określana jako „antagonista progesteronu” lub „anty-gestagen”). Patrz np. Chwalisz i inni, Endocrinology, 129(1):312,1991 ;Kettel i inni, Fertil Steril, 56(3):402,1991; Murphy i inni, J. Clin. Endocrinol. Metab., 76(2):513,1993. Patrz także Gravanic i inni, J. Clin. Endocrinol. Metab., 60:156,1986 oraz Wolf i inni, Fertil. Steril, 52:1055, 1989.

Zespół przedmiesiączkowy (PMS) i dysfunkcyjne krwawienie macicy (DUB) stanowią również stany, w przypadku których występuje wspólne cykliczne zapotrzebowanie na hormon pochodzący od estrogenu wytwarzanego przez jajniki.

Przeprowadzono badania nad zastosowaniem kombinacji agonisty hormonu uwalniającego gonadotropinę (leuprolidu) i progestyny (octanu medoksyprogesteronu) w leczeniu mięśniaków gładkich macicy. Zaobserwowano, że przy wspólnym podawaniu progestyna zmniejsza skuteczność hipoestrogenizmu wywołanego przez antagonistę zmniejszając objętość nie-mięśniaka, czyli sposób ten eliminuje korzystne efekty stosowania antagonisty. Przy podawaniu wcześniejszym progestyna zmniej sza uderzenia krwi do głowy i ubytek wapnia z macicy, ale równocześnie obserwuje się umiarkowany wzrost całkowitej objętości macicy, choć bez powrotu do wielkości wyjściowych. Patrz Case i inni, J. Clin. Endocrinol. Metab., 76:1217, 1993.

Obecnie stwierdzono, że kompozycja zawierająca analog hormonu uwalniającego gonadotropinę w kombinacji z antyprogestyną, łagodzi objawy stanów zależnych od estrogenu jajników, takie jak endometrioza, mięśniaki gładkie macicy, PMS i DUB, a dodatkowo hamują ubytek kości spowodowany wyczerpywaniem estrogenu w wyniku podawania analogu GnRH. Celem wynalazku jest właśnie dostarczenie takiej kompozycji. Ten cel oraz inne cele wynalazku staną się oczywiste dla specjalistów po zapoznaniu się z poniższym szczegółowym opisem.

Na fig. 1 pokazano średni dzienny poziom estradiolu w surowicy.

Na fig. 2 pokazano wykres endometriozy otrzewnowej przy różnych sposobach leczenia.

Na fig. 3 pokazano wykres gęstości mineralnej kości przy różnych sposobach leczenia.

Wynalazek dotyczy kompozycji farmaceutycznej do leczenia stanów zależnych od estrogenu jajnikowego, takich jak endometrioza, nowotwory mięśniakowe (mięśniaki gładkie macicy), PMS i/lub DUB. W szczególności kompozycja według wynalazku dotyczy kompozycji zawierającej analog hormonu uwalniającego gonadotropinę i znane nośniki w kombinacji z antyprogestyną. Korzystnie analog hormonu uwalniającego gonadotropinę stosuje się w ilości od 0,05 do 50 mg w kombinacji z antyprogestyną w ilości od 0,05 do 10 mg/kg. Kompozycja ta jest stosowana w leczeniu stanu zależnego od estrogenujajnikowego poprzez podawanie analogu hormonu uwalniającego gonadotropinę przez co najmniej około 30 dni, okres wystarczający do zmniejszenia poziomu estrogenu w krążącej surowicy do około 20 pg/ml lub poniżej, w kombi4

178 278 nacji z antyprogestynąw ilości zapobiegającej proliferacji śluzówki macicy i zachowującej kości.

Kobietę, u której występuje stan związany z estrogenem jajnikowym, taki jak endometrioza, mięśniaki gładkie macicy, PMS i/lub DUB, leczy się kompozycją według wynalazku zarówno za pomocą analogu hormonu uwalniającego gonadotropinę jak i antyprogestyny. Nieoczekiwanie następuje nie tylko złagodzenie objawów endometriozy, PMS, DUB lub nowotworów macicy, ale równocześnie przeciwdziała się ubytkowi gęstości kości związanemu z deprywacją estrogenową, a w pewnych przypadkach w rzeczywistości odwraca się ten ostatni proces. W efekcie zwiększyć można tolerancję na sposób leczenia oraz wydłużyć czas leczenia, tak że przedstawiono przydatność podawania antyprogestyny przez okres ponad 6 miesięcy. Jakkolwiek podstawowy poziom krążącego estrogenu jest wyższy w czasie podawania antyprogestyny niż w czasie terapii przeciw GnRH, nie zaobserwowano wyraźnego nawrotu stanu chorobowego przy równoczesnym zachowaniu lub wzroście gęstości kości. Nie ograniczając się jakąkolwiek teorią uważa się, że występują różne progi działania estrogenu, tak że po wyjściowym zmniejszeniu poziomu estrogenu występuje przedział wyższego stężenia, przy którym zmniejszony poziom krążącego estrogenu zapewnia korzyści terapeutyczne, tak że następuje zahamowanie stanu chorobowego, z tym, że stężenia te nie powodują szybkiego ubytku kości, co powoduje, że masa kości zostaje zachowana lub wzrasta.

Hormon uwalniający gonadotropinę jest małym polipeptydem wytwarzanym w podwzgórzu i jest określony jako gonadotropowy hormon uwalniający, hormon uwalniający hormon luteinizujący, GnRH lub LHRH. Dowolny analog tego polipeptydu, będący antagonistąlub agonistą, wykorzystać można w sposobie według wynalazku.

Przykłady antagonistów hormonu uwalniającego gonadotropinę znaleźć można np. w opisach patentowych Stanów Zjednoczonych Ameryki nr 4 409 208, 4 547 370, 4 565 804, 4 569 927,4 619 914 i 5 198 533 oraz w WO 89/01944, które wprowadza się jako źródła literaturowe. Do takich antagonistów należy np. Antide (dekapeptyd o wzorze D-Ac-D-2Nal’-DpClPhe²-D-3-Pal³-Ser⁴-NiLys⁵-D-NicLys⁶-Leu⁷-ILys⁸-Pro⁹-D-Ala¹⁰), [Ac-4ClDPhe‘, D4ClDPhe², DTrp³, DArg6, DAla¹⁰] GnRH, [Ac-4ClDPhe2, D3Pal³, Arg5, D2Nal6, DAla‘0] GnDR, [Ac-D2-Nal*1 4ClDPhe2, DTrp3, DArg6, DAla¹⁽0 GnRH, [Ac-D₂NaP, 4FDPhe2, DTrp3, DArg6] GnRH, [Ac-D2-Nal1 4ClDPhe2, DTrp3, DArg^ ), DAla^w] GnRH oraz [Ac-Nal, DME4ClPhe2, DPal³, Se?, Ty?, DArg6, Leu7 ILys⁸, Pro⁹, DAla¹⁰] GnRH.

Do przykładowych agonistów hormonu uwalniającego gonadotropinę należy leuprolid, nafarelina, buserelina, [DAla6, des Gly-Nl?¹⁰] GnRH, [DLys6] GnRH, [DAla⁶] GnRH, [2-Ala6] GnRH, [D-x-aminobutyroilo6, des-GlyNI?¹⁰] GnRH, triptorelina, lutrelina, goserelina, histrelina itp.

Analogi hormonu uwalniającego gonadotropinę zgodnie z wynalazkiem podawać można w postaci farmaceutycznie dopuszczalnych, nietoksycznych soli lub kompleksów. Do soli takich neleżąsole addycyjne z kwasami takie jak np. chlorowodorek, bromowodorek, siarczan, fosforan, azotan, szczawian, fumaran, glukonian, teninien, maleinian, octan, benzoesan, bursztynian, alginian, jabłczan, askorbinian, winian itp. Stosować można kompleksy z metalami takimi jak np. cynk, bar, wapń, magnez, glin itp.

Według wynalazku analog hormonu uwalniającego hormon uwalniający gonadotropinę jest podobny do wyżej opisanych analogów zastosowanych w leczeniu endometriozy i/lub włókniaków macicy. I tak można nie tylko zastosować dowolny znany analog GnRH, ale również poziom i sposób dawkowania wykorzystywany dotychczas można zastosować zgodnie ze sposobem według wynalazku. I tak może to być dowolny sposób podawania, przy którym analog jest aktywny, np. doustnie, dożylnie, podskórnie, domięśniowo, podjęzykowo, przezskórnie, doodbytowo, donosowo lub dopochwowo. Postać dawkowania może być w formie tabletki, drażetki, kapsułki, pigułki, mgły donosowej, aerozolu, pastylki, wszczepu (lub innego depotu) itp.

Analog hormonu uwalniającego gonadotropinę podaje się w ilości wystarczającej do obniżenia poziomu krążącego estrogenu do około 20 pg/ml lub poniżej, do końca okresu wynoszącego około 1-6 miesięcy, w sposób podobny do praktykowanego dotychczas. W szerokim

178 273 zakresie ilość podawana dziennie może wynosić około 0,05-50 mg, korzystnie około 0,5-10 mg. Ustalenie skuteczniej dawki stanowi rutynową procedurę farmaceutyczną przy uwzględnianiu różnych parametrów fizycznych takich jak waga, wiek itp., przy czym najlepiej dokonuje tego prowadzący lekarz. Podawanie może być periodyczne, np. w układzie miesięcznym, albo ciągłe, np. w układzie dziennym. Podawanie codzienne jest korzystne, gdyż pacjentki łatwiej będą postępować zgodnie ze sposobem leczenia i nie zapomną lub nie przegapią terminu stosowania, co może zdarzyć się przy stosowaniu okresowym. Dogodne może być stosowanie depotu, np. środka zawierającego octan leuprolidu dostępnego w handlu pod nazwą handlową Lupron Depot.

Antyprogestyną stosowaną w kombinacji z agonistą GnRH lub antagonistą GnRH może być antagonista receptora progesteronu lub odpowiedni środek farmaceutyczny przeciwdziałający normalnej aktywności biologicznej progesteronu. Korzystną antyprogestynę stanowi antagonista receptora progesteronu, sterydowy lub niesterydowy, który wykazuje pewną zdolność zmniejszania wydzielania estrogenu, ale, co jest jeszcze ważniejsze, blokuje pobudzanie przez estrogen tropowych tkanek takich jak tkanka endometriozowa, ektopowa lub w macicy, albo tkanka włókniakowa. Według wynalazku do szczególnie przydatnych środków należy RU 486 czyli 17β-hydroksy-11 P(4-dimetyloaminofenylo)-17α-( 1 -propynylo)estra-4,9-dien-3-on, zwany inaczej „mifepristonem”.

Do przykładowych antyprogestyn, które można zastosować zgodnie ze sposobem według wynalazku, należy RU 486 („mifepriston”, Roussel Uclaf, Paryż; opis patentowy Stanów Zjednoczonych Ameryki nr 4 386 085); oraz opisu patentowego Stanów Zjednoczonych Ameryki nr „onapriston (Schering AG, Berlin, patent USA nr 4 780 461), a także steroidy opisane w następujących opisach patentowych: Stanów Zjednoczonych Ameryki nr 4 609 651, zwłaszcza związek lilopriston (11 p-(4-dimetyloaminofenylo)-17 p-hydroksy-17a-( 3-hydroksy-prop-!-(Z)-enylo-4,9( 10-estradien-3 -on; zwłaszcza 113-(4-aeetylofenylo)1l 7 --hydrokyy11Ία- (- -pro pynylo)-4,9-estradien-3-on i 11 β)-4-acetylofenylo)-17 β)hydroksy)17 α)-3-hy'droksy-(--2)-plΌ) penylo^^-estradienU-on; zgłoszenie patentowe europejskie EP-A 04042831; zgłoszenie PCT nr WO 91/14704; oraz inne antyprogestyny, np. według opisu patentowego Stanów Ameryki nr 4 891 368.

Antyprogestynę podawać można w dowolny znany sposób stosując wypróbowane środki farmaceutyczne. Tyle np.odpowi edrniiantyprogenty ii.⁴ myźna formufować tak, że możnn jąpo^ wpć dcusmie, po dskóirne, domiityn.iowo, ^dięeykowo, n^ouująr t^n skótty ^oo wełdamama ptrezstóm^o, w oho, ętaej matowy, któoą wyonccⁿi a sty w crafo pucj intkiw jrodtem de^ia. u^o ^popochwOuvD w mahyc^lctóra powoh urealnia au-y^droⁿżttynę ws knzep uinecn^to,

-y w opNccli ⁿżtnntowyd^y Staofow Z jędrni czżdyc^d Ameryki sr 4 9 (i^- l^j9, 5 088 ϋ05 udO.

Aparaty fermacyc^-yczna zżw^leratⁿce onyy^hrogzutyioę ⁿ o dpowradm iiośnk mog^o stanowić stałe form^y (dawkowanic Ε^ϋ- jzk tabletek ^t^r^prruł^j^ⁱ, oplateł, ^-nmt^un<^ti tygułki groszki kib w'<ćtu^ta.tyⁱ; fowny -^w ktosow-ttia rmojocowego rozkwaś ^yrosż.k.k płynne em-ilsje, ę^daune taw^r^ry formy pólstefo, maćk pżuty', kreutyy żelc, gnⁱawtki.^, p'anki; o raz fofm^o sto, 'cwani ^z pozaⁱ⁴li^sorveey οόςμηοι, ^[ο cozta/oty^- aumŻOin^0, ęairuljeo lub suchⁿ juroszety nnwfosatyice wedbig wynCateu sketoezną ifoc aytyprogestymy. Wracfomo, żu -yb-rnncja rzniM antyprocotyna, πκιοο zku dowtuć zię w ^jaki wraz o farmacojityoazie do^-uszczu^-, o^um^- aoęeze^yęosllei^ćUΏⁱⁱ ojⁿpe^t-liżczżm^ti ©octeam' -^4-^3)^⁰^ foztyid. środlrami wi^kSzzaPwk no^aim imarując^omi, śro^umi ρϋ-νίετζυιιύι—ζο ooyImymk Wnirrifoteiwym^- wernikamk iiwś, ntyninwozpuazczaliĄ-mi w wodzfo, εΓηοΙρίΠοΓαπη, bzforami, ś iOdknmi zwi^Iżzjąaⁿmk ńwdfonm ^ιν-ίΙ/Ηύ^'ΐ-ηί. środkaun cwi^ndrzuS ąc^umi aon.purzcao^;no^aW środkanu kożceowąjąc^umi i^^^-w^{i r}ro^ckom^s uzuprhżtjącwm fole. Ś-Odlty ^[ rposoby porwania sa orano. a protfocent monn zn ś^gnąć wskio^y wnk zróźwy c.źródnł formteofogiyOTyoh. Moća np. aięgnąć ^po tafoch źródeł jak głodem ^z>kormceożtⁱcs’U ΒηΑεί' & Rlrudes, Dhkker, 1^^97^ usaZⁿGoo^aman & GUmańt T^ze ^a>hawoiaeou^śicaⁱ Bas^;u ofThero.euticsfo ό.ΕοΜ.ο,π.ΜζοΜίΙΙnr C ., New

Work tTh..

Podawanie analogu hormonu uwalniającego gonadotropinę i antyprogestyny nakładają się. W te, dwa skbidiitei podojc a^ wąpcMme w^u-.orzyr-urąc takie 'πόο kforóźne fotmy

178 273 dawkowania i sposoby, np. tą samą tabletkę. Stosowanie składników, kompozycji i sposobów według wynalazku w celach medycznych i/lub farmaceutycznych, przedstawione w opisie, można zrealizować dowolną z obecnych lub perspektywicznych klinicznych, medycznych lub farmaceutycznych metod lub technik znanych specjalistom.

Analog hormonu uwalniającego gonadotropinę podaje się przez co najmniej 30 dni, co wystarcza do obniżenia poziomu krążącego estrogenu we krwi do około 20 pg/ml lub poniżej, a korzystnie do obniżenia poziomu krążącego estrogenu we krwi do około 10 pg/ml lub poniżej, co symuluje pomenopauzalne poziomy estrogenu. Obecnie podawanie analogu przerywa się po około 6 miesiącach, choć można ten okres wydłużyć, jeśli rozpocznie się okresowe podawanie antyprogestyny w ilości powodującej zachowanie masy kostnej. Obecnie korzystny okres podawania agonisty GnRH wynosi około 3 miesiące.

Podawanie antyprogestyny rozpoczyna się w momencie, gdy poziom krążącego estrogenu spadnie do 20 pg/ml lub poniżej, a korzystnie do około 10 pg/ml lub poniżej. Okres podawania antyprogestyny może nakładać się z okresem podawania analogu hormonu uwalniającego gonadotropinę, albo też może on rozpocząć się po przerwaniu podawania analogu GnRH, bądź też może występować przerwa między okresami podawania, tak długa, dopóki poziom krążącego estrogenu nie osiągnie wielkości powyżej około 20 pg/ml. Antyprogestynę stosuje się w ilości, która zarówno hamuje estrogenowąproliferację nabłonka macicy, czyli w skutecznej ilości przeciw-proliferacyjnej, jak i w ilości skutecznie zachowującej kości. W tym kontekście zachowanie kości oznacza, że masa kości (gęstość) zostaje utrzymana lub wzrasta. W przypadku antyprogestyny RU 486 ilość ta wynosi zazwyczaj około 0,05-10,0 mg/kg, a korzystnie około 0,5-5,0 mg/kg dziennie. Inne ilości mg mogą być odpowiednie przy stosowaniu odmiennych antyprogestyn. Tryb, zgodnie z którym dawkę antyprogestyny (i analogu GnRH) okresowo zmienia się, jest również objęty zakresem wynalazku. Ponadto, pomimo podawania przeciw-proliferacyjnie skutecznej ilości antyprogestyny, może wystąpić okresowe krwawienie lub plamienie, w układzie miesięcznym lub rocznym. Innymi słowy stan braku miesiączki (nie występowanie krwawienia związanego z menstruacją) uzyskiwany sposobem według wynalazku jest zasadniczo, ale nie całkowicie, pełny. Ilość stosowanej antyprogestyny może, podobnie jak w przypadku analogu hormonu uwalniającego gonadotropinę, ustalić z wykorzystaniem znanych sposobów takich jak wyznaczanie krzywych reakcji na dawkę na modelowych zwierzętach naczelnych o wrodzonym cyklu menstruacjijajników zbliżonym do występującego u kobiet, orazjej ekstrapolację na ludzi, ekstrapolacja odpowiednich układów in vitro lub ustalanie skuteczności w testach klinicznych. Prowadzący lekarz powinien brać pod uwagę wagę, wiek oraz inne fizyczne i medyczne parametry przy ustalaniu właściwej dawki.

W celu dokładniejszego zilustrowania wynalazku poniżej podano konkretne przykłady. Zrozumiałe jest jednak, że są to jedynie przykłady ilustrujące wynalazek, które nie ograniczają jego zakresu.

Przykład I. Do badańjako agonistę hormonu uwalniającego gonadotropinę wybrano octan leuprolidu, ajako antyprogestynę RU 486, podając je samicom małpy cynamolgus, które, jak stwierdzono, stanowią bardzo pożądany model badań na ludziach.

dorosłych samic małpy cynomolgus (Macaca facularis) o regularnych cyklach menstruacyjnych trzymano pojedynczo w klatkach ze swobodnym dostępem do jedzenia i wody.

Wykorzystując znieczulenie (ketamina 20 mg/kg domięśniowo, ksylazyna, 1 mg/kg) w 3 dniu cyklu menstruacji wykonano diagnostyczną laparoskopię, aby wykluczyć zrost miednicy lub istniejącąendometriozę. Małpy z zaobserwowanymi zrostami miednicy wykluczono. Próbki krwi zbierano w dniach menstruacj i 8-14 przez nakłucie żyły (ketamina 10 mg/kg domięśniowo), oznaczając w surowicy estradiol-17p metodąRIA. Laparotomię (ketamina 20 mg/kg, ksylazyna 1 mg/kg) wykonano w 3-5 dni po wyraźnie ustalonym pikiem estradiolu przed jejeczkowaniem. Wykonano 2 cm fundowe nacięcie macicy i około 100 mg nabłonka macicy usunięto przez łyżeczkowanie i rozdrobniono w 0,9% sterylnym roztworze soli. Nacięcie macicy zaszyto nicią4-0 z wikrylu. Rozdrobnioną tkankę nabłonka macicy wstrzyknięto podotrzewnowo w 5 miejsc, a

178 273 konkretnie w lewą i prawą fałdę pęcherzowo-maciczną, w lewe i prawe wiązadło szerokie macicy, oraz zagłębienie odbytniczo-maciczne.

W czasie następnego cyklu menstruacji wykonano laparotomię w 3-5 dniu po środku fali cyklu estradiolu. Rejestrowano obecność ektopowej tkanki nabłonka macicy oraz stopień zrostów, dokładnie mierząc wszczepy otrzewnowe. Wykonano zdjęcia wszystkich zmian chorobowych przypisując im przypadkowe numery do późniejszej histologicznej oceny endometriozy przez niezależnego obserwatora. Wykonano biopsje reprezentatywnych zmian chorobowych i tkankę utrwalono w 10% formalinie do badań histologicznych po zabarwieniu hematoksyliną i eozyną.

Naczelne podzielono na 4 jednakowe grupy (N=8). Grupie 1 wstrzykiwano domięśniowo co miesiąc agonistę hormonu uwalniającego gonadotropinę w ilości 80 pg/kg w- dniu menstruacji 21 drugiego cyklu laparotomii. Kontynuowano go w odstępach co 28 dni wykonując łącznie 3 iniekcje, po czym rozpoczęto wstrzykiwanie raz w tygodniu antyprogestyny RU 486 (5 mg/kg, domięśniowo, w oleju, potem 2 mg/kg/tydzień). RU 486 podawano łącznie przez 24 tygodnie.

Grupie 2 podawano co tydzień sam RU 486 (początkowo 5 mg/kg, potem 2 mg/kg/tydzień), poczynając od 1 dnia menstruacji w cyklu po stwierdzeniu endometriozy. Podawanie to kontynuowano łącznie przez 36 tygodni. Grupie 3 podawano tylko analog GnRH przez 36 tygodni. Grupie 4, kontrolnej, podawano sam nośnik, 0,5 ml normalnego roztworu soli, domięśniowo, raz w tygodniu przez 36 tygodni.

Po rozpoczęciu iniekcji wykonywano co 12 tygodni laparotomię aż do końca terapii, aby ocenić rozwój lub cofanie się choroby.

Przy znieczuleniu ketammąpobierano krew co drugi dzień przez pierwsze 28 dni po podaniu po raz pierwszy środka, po potwierdzeniu czynnej endometriozy. Surowicę zamrażano do późniejszej analizy. Po tym okresie krew pobierano raz w tygodniu. Pobieranie krwi kontynuowano aż do ponownego pojawienia się samorzutnej miesiączki lub przez 2 miesiące po zakończeniu iniekcji. Surowicę zamrażano, znaczono i przechowywano do późniejszego testu radioimmunologicznego. Estradiol i progesteron oznaczano metodąRIA (INC Biomedical, Los Angeles, CA).

Przy każdej operacj i pobierano nabłonek pochwy stosując szczypce Kevorkiana do biopsji, z bocznej ścianki pochwy górnych 2/3 części pochwy.

Małpy badano każdego ranka. Rejestrowano zmiany w zachowaniu. Badano skórę na _ob_ecność objawów zaczerwienienia lub zmian zapalnych w miejscu iniekcji. Badano krocze na ob_ecność miesiączki. Co miesiąc oznaczano wagę ciała, zaznaczając zmiany apetytu.

W dniach, w których pobierano krew, zbierano również mocz. Pierwszą próbkę pobierano w czasie pierwszej laparotomii, a drugą w dniu pierwszej iniekcji; kolejne próbki zbierano co 4 tygodnie od pobrania drugiej próbki moczu. Podwójną absorpcjometrię rentgenowską (DXA, Norland) zastosowano do pomiaru gęstości mineralnej kości w części lędźwiowej kręgo_słupa. Naczelne znieczulano ketaminą i powstrzymywano, aby zminimalizować wpływ ruchu. dXa przeprowadzono przed rozpoczęciem iniekcji oraz w odstępach co 3 miesiące aż do zakończenia badań.

Podczas każdej laparotomii wykonywano niewielkie powtarzane nacięcie macicy w celu pobrania próbek nabłonka macicy do badań histologicznych.

Stwierdzono, że przy terapii wyłącznie antyprogestynąlub analogiem GnRH następuje zanik jejeczkowania. Wystąpiło jedynie jedno udokumentowanie jejeczkowanie w ciągu 24 miesięcy (progesteron > 3 ng/ml) dla każdej z grup 1-3 w porównaniu z 18 wyraźnymi' jajeczkowaniami w ciągu 24 miesięcy dla grupy kontrolnej 4 (tylko nośnik). Różnice w średnich tonicznych poziomach estradiolu w surowicy pomiędzy grupami pokazano na fig. 1. U grupy, której podawano GnRH wystąpiło stosunkowo równomierne obniżenie (24,2 ± 17 pg/ml), podczas gdy dla grupy kontrolnej poziomy estradiolu zmieniały się w szerokim zakresie (40,6 ± 43 pg/ml), zgodnie z oczekiwaniem. Należy podkreślić, że dla grupy, której podawano RU 486 średni poziom estradiolu w krążeniu był wyższy niż dla grup pozostałych (57,8 ± 34,6, Kruskall-Wallis, p < 0,5).

Powierzchnię ektopowego nabłonka macicy uwidocznioną na powierzchniach otrzewnowych pokazano na fig. 2. Powierzchnie po traktowaniu znacząco różniły się od powierzchni

178 273 przed traktowaniem w przypadku grup 1,2 i 3 oraz w porównaniu z powierzchniąpo traktowaniu dla grupy kontrolnej 4 (Wilcoxon, p <0,5). Obserwacje te wskazują, że zarówno GnRH jak i antyprogestyna wy\vierająniewątpliwie ograniczający wpływ na wielkość wszczepień nabłonka macicy. W przypadku grupy 1, w której po 3 miesiącach zamiast RU 486 zastosowano analog GnRH, średnia powierzchni schorzenia otrzewnowego nie zmieniła się.

Pomiary gęstości kości metodą podwójnej absorpcjometrii rentgenowskiej dały następujące wyniki:

Grupa	Przed traktowaniem (średnia ± SD)	Po 3 miesiącach	Po 6 miesiącach
Analog/antyprogestyna	0,481 ±0,046	0,481 ±0,056	0,049 ± 0,046
Antyprogestyna	0,501 ±0,029	0,541 ±0,033*	NO
Kontrolna	0,0441 ±0,028	0,446 ± 0,047	NO

Sparowany test t, p = 0,08 w stosunku do gęstości przed traktowaniem

Nie stwierdzono zmian gęstości kości po 3 miesiącach dla grupy, której podawano tylko GnRH oraz dla grupy kontrolnej. Było to zgodnie z oczekiwaniami, gdyż statycznie ubytek kości w populacji nie staje się widoczny przed upływem czasu od 3 do 6 miesięcy. U 3 zwierząt z grupy 1 nastąpił spadek gęstości kości po 3 miesiącach podawania analogu GnRH, podczas gdy u pozostałych zwierząt nie zmieniła się ona lub wzrosła. Przykład szybkiego ubytku kości u małpy 2190 oraz dane dotyczące tego przypadku pokazano na fig. 3. Znaczący stopień ubytku kości po 3 miesiącach podawania analogu GnRH jest oczywisty. Stosowanie antyprogestyny przeciwdziała temu ubytkowi, tak że następuje mało znaczący wzrost gęstości kości (sparowany test t, po = 0,08) po 3 miesiącach stosowania antyprogestyny.

Codzienna ocena zdrowych małp potwierdziła niewielkie zmiany w zachowaniu, zmiany zapalne skóry lub zmiany w przyzwyczajeniach w odżywianiu się. Dla żadnej z grup nie stwierdzono znaczących zmian w wadze, którą oznaczano w miesięcznych odstępach czasu.

Ocenę histologiczną nabłonka macicy i pochwy z wykorzystaniem barwienia hematoksylinąi eozynązestawiono poniżej.

Grupa	Nabłonek macicy	Nabłonek pochwy i keratyna
Faza miesiączki	Grubość
Sam analog	nieaktywna wczesna proliferacja	Cienka	Cienka
Analog/antyprogestyna	Faza wewnętrzna, statyczna	umiarkowanie cienka	umiarkowanie gruba
Kontrolna	cykliczna	umiarkowanie gruba, zmienna	cykliczna

Analog GnRH powodował, że nabłonek macicy był równomierny i znajdował się w stanie słabej proliferacji. Antyprogestyna powodowała, że nabłonek macicy był cieńszy niż u małp kontrolnych, ale wyraźnie znajdował się w fazie interwału, np. odpowiadającym stanowi w 17 dniu zwykłego cyklu menstruacyjnego. Naczelne kontrolne wykazywały cykliczność nabłonka macicy, przy czym we wszystkich dniach biopsji był on grubszy niż u pozostałych grup. Grubości nabłonka pochwy, warstwy keratyny, do podstawy siateczek czopujących, były większe w przypadku grupy z antyprogestynąniż dla grupy z analogiem GnRH. W przypadku grupy kontrolnej występowały wahania, z tym że warstwa keratyny była grubsza niż przy podawaniu analogu GnRH.

Ektopowe zmiany endometriotyczne, podobnie jak w przypadku samego nabłonka macicy, ulegają stopniowej regresji w ciągu 3 miesięcy leczenia, z tym że zmiany w nabłonku macicy zachodząszybciej podczas podawania analogu hormonu uwalniającego gonadotropinę niż przy po178 273 dawaniu samej antyprogestyny. Powyższe wyniki wskazują, że antyprogestyna utrzymywała zmniejszoną powierzchnię otrzewnowej endometriozy po zakończeniu okresu stosowania analogu. W przypadku endometriozy u zwierząt kontrolnych nie następowało samorzutnie zdrowienie, a nawet zmiany endometriotyczne stopniowo pogarszały się w ciągu 3 miesięcy.

małpy zastosowane w badaniach zidentyfikowano jako osobniki, które szybko tracą składniki mineralne kości po medycznym wywołaniu hipoestrogenizmu poprzez podanie analogu GnRH. Wykazano, że gęstość kości powróciła do stanu podstawowego po 3 miesiącach podawania antyprogestyny. W uogólnieniu można stwierdzić, że u zwierząt, którym podawano antyprogestynę, nastąpił marginalnie znaczący wzrost gęstości kości w stosunku do pomiaru wyjściowego. Nie zaobserwowano atrofii pochwy, zjawiska występującego przy stosowaniu analogu hormonu uwalniającego gonadotropinę. Nabłonek pochwy i warstwa keratyny były grubsze dla grupy, której podawano antyprogestynę, co zwykle oznacza łatwiejszy przebieg stosunku płciowego, zmniejszoną skłonność do nietrzymania moczu oraz zmniejszenie trudności w oddawaniu moczu.

Przykłady II-X. Tryb podawania opisany w przykładzie I powtórzono z zastosowaniem następujących kombinacji środków:

Przykład	Analog	Antyprogestyna
2	nafarelina	onapriston
3	buserelina	lilopriston
4	antyd	11 p-(4-acetylofenylo)-17 β-hydroksy-17α-( 1 -propynylo)-4,9-estradien-3-on
5	gesorelina	11 p-(4-acetylofenylo)-17 β-hydroksy-17a-(3-hydrok^;y^-1 (2)-propenylo)-4,9-estradien-3 -on
6	histrelina	mifepriston
7	lutrelina	onapriston
8	tristorelina	lilopriston
9	Nal-Glu	mifepriston
19	Azalina B	mifepriston

W powyższej tabeli podano różne modyfikacje stosowanych w kompozycj i analogów hormonu uwalniającego gonadotropinę w kombinacji z różnymi antyprogestynami.

Stwierdzono, że przerwanie leczenia kompozycjami znanymi zawierającymi analog hormonu uwalniającego gonadotropinę lub samą antyprogestynę powoduje powrót bólu i endometroza pojawia się ponownie kilka miesięcy po powrocie do normalnych cykli menstruacyjnych. Następuje również nawrót wszystkich efektów ubocznych. Natomiast w przypadku kompozycji według wynalazku zawierającego zarówno analog hormonujak i antyprogestynę efektów ubocznych nie ma.

Claims

Zastrzeżenia patentowe

1. Kompozycja farmaceutyczna do leczenia stanów zależnych od estrogenu jajnikowego zawierająca analog hormonu uwalniającego gonadotropinę i znane nośniki, znamienna tym, że zawiera analog hormonu uwalniającego gonadotropinę w ilości od 0,05 do 50 mg w kombinacji z antyprogestyną w ilości od 0,05 do 10 mg/kg.
2. Kompozycja według zastrz. 1 znamienna tym, że jako analog stosuje się agonistę hormonu uwalniającego gonadotropinę.
3. Kompozycja według zastrz. 1 znamienna tym, żejako analog stosuje się antagonistę hormonu uwalniającego gonadotropinę.
4. Kompozycja według zastrz. 1 znamienna tym, że zawiera korzystnie analog hormonu uwalniającego gonadotropinę w ilości 0,5 do 10 mg.
5. Kompozycja według zastrz. 1 znamienna tym, że jako antyprogestynę stosuje się mitepriston (17p-hydroksy-11 3-(4-dimetyloaminofenylo)-17a-(1-propynylo)estra-4,9-dien-3-on).
6. Kompozycja według zastrz. 5 znamienna tym, że zawiera korzystnie jako antyprogestynę mifepriston w ilości 0,5 do 5 mg/kg.