NO850572L - Fremgangsmaate og innretning for aa forene anatomiske strukturer med hverandre - Google Patents

Description

FREMGANGSMÅTE OG INNRETNING FOR Å FORENE ANATOMISKE STRUKTURER MED HVERANDRE

Den foreliggende oppfinnelse vedrører fremgangsmåter og innretninger for forening av avkuttede ender av tubulære anatomiske strukturer, som f.eks. blodkar.

Blant de viktige og tidkrevende oppgaver i kirurgiske prosedyrer er anastomose eller forening av avkuttede blodkar, og det heldige resultat av en kirurgisk prosedyre kan avhenge av graden av sirkulasjon som på

nytt oppnås gjennom sådan anatomose. Anatomosering av blodkar er en omstendelig prosedyre, spesielt ved blodkar med liten diameter inklusive blodkar mindre enn 1 mm i diameter. Konvensjonelle metoder for blodkar-suturering er tidkrevende, forlenger varigheten av en kirurgisk prosedyre og heldig anatomosering av blodkarene er sterkt avhengig av den riktige anbringelse av suturene av kirurgen. Spesiell vanskelighet opptrer ofte ved anastomosering av barns blodkar som er små og har tendens til spasmer.

For å hjelpe til med anastomosering av blodkar er det tidligere beskrevet implanterbare innretninger som forbinder avkuttede ender av blodkar, f.eks. i US patentskrift nr. 3.254.650 og 4.055.186, britisk patentskrift nr. 1.181.563, BRD patentskrift nr. 2.101.282 og Nakayama et al. Surgery, desember 1962, sidene 918-

931. Det er også beskrevet innretninger for å vrenge avkuttede ender av blodkar for å lette deres suturering, f.eks. i US patentskrift nr. 2.180.337. Det foreligger stadig behov for forbedrede metoder og innretninger for anastomosering av blodkar, spesielt meget små blodkar.

Blodkar av alle størrelser unntagen den største, dvs. aoarta og vena cava i mennesker, har en naturlig forekommende sammentrekkende evne, identifisert som omkrets-trykkspenning som motstår utvidelse. Disse krefter blir forholdsvis sterkere når blodkardiameteren nedsettes og den relative~veggtykkelse øker. Radiale forankringskrefter for vev forekommer riktignok rundt karet, men disse er av mindre betydning enn langsgående forankring mot karbevegelse.

Heldig suturering av blodkar sikrer ikke deres fortsatte åpenhet, dvs. deres evne til å lede blodstrømmen.

Trombose (blodproppdannelse) kan virke til å blokkere blodstrømmen gjennom et anastomosert kar. I tillegg til unøyaktig anbringelse av suturer kan flere andre faktorer som spasme, stenose og mikroklemme-skade også addere til trombose-dannelse etter mikrovaskulær reparasjon. Det er funnet at kontinuitet av strømningen gjennom de første 20 min. etter anastomose er kritisk for å forhindre dannelse av tromber. Det er også funnet at blodplateaggregasjon og senere oppløsning opptrer i de første antall timer etter en mikrovaskulær anastomose.

Det er et generelt formål for den foreliggende oppfinnelse å tilveiebringe fremgangsmåter og innretninger som forenkler teknikken med kirurgisk anastomose og som bevirker en anastomose med vesentlig sikring av åpenhet.

De problemer som opptrer ved blodkar-reparasjoner er generelt felles for andre tubulære anatomiske strukturer, som f.eks. ureter, vas deferens, fallopian-ledere og andre biologiske hinner, som f.eks. den ytre hinne av en nervebunt.

Det er et ytterligere formål å tilveiebringe fremgangsmåter og innretninger som forenkler kirurgisk reparasjon av disse andre tubulære kropps-ledere og rør og bevirke deres anastomose med varig eller fornyet funksjon.

For dette tilveiebringes en ytre ring som anbringes rundt en ende av en blodkardel som skal forenes. Midler som f.eks. suturer eller kroker anordnes for radialt å forankre blodkardelene til ringen ved forskjellige omkrets-steder for å utøve utoverrettet radial spenning til delene. Forankringen holder kantene av de avkuttede ender sammen under dannelse av en fluidtett forsegling og fremmer helbredelse mens både antallet og blottlegging av suturer nedsettes til et minimum slik at sannsynligheten for tydelig trombose opptredende på anastomosestedet reduseres. Den utoverrettede radiale spenning opprettholder en åpen blod-gjennomstrømningskanal ved tilknytningsstedet under helbredelsen.

Anastomose av avkuttede blodkardeler krever at de avkuttede deler holdes tett inntil hverandre slik at kirurgen kan gjennomføre den nødvendige foreningsoperasjon. En hyppig anvendt klemmetype for dette formål består av

et par fjærklemmer montert med mellomrom fra hverandre langs en stav idet hver klemme klyper en av de avkuttede blodkardeler for å holde dem på plass for anastomose.

Den kraft som klemmen griper blodkaret med må være tilstrekkelig for å holde dem på plass og generelt må klemmen utøve omtrent 15 gm trykk. På den annen side vil for stort trykk fra metallklemmene skade blodkardelene og det ansees meget uønsket at en klemme utøver over omtrent 15 gm trykk mot blodkaret. Klemmen bør således gripe blodkardelene under utøvelse av trykk innenfor et meget snevert område som er vanskelig å oppnå med konvensjonelle mikroklemmer.

Det er et ytterligere generelt formål for oppfinnelsen å tilveiebringe klemmeinnretninger med gripekraft som kan nøyaktig innstilles til å gripe blodkaret eller annen rørformet anatomisk struktur med en forut bestemt grad av utøvet kraft og med mindre skade på blodkaret.

Klemmeinnretningen kommer i intom kontakt med de indre regioner av kroppen og må være forhåndssterilisert. Under kirurgisk inngrep må anastomoseinnretningen anbringes i stilling i forhold til klemmeinnretningen. Tid kan spares under det kirurgiske inngrep hvis anastomoseinnretningen var forhåndsanbragt i forhold til kleminnretningen.

Det er ytterligere et generelt formål for oppfinnelsen å tilveiebringe en anastomoseinnretning som er festet til en kleminnretning anbragt på forhånd deri og som lett kan fjernes fra kleminnretningen etter det kirurgiske inngrep slik at kleminnretningen kan fjernes.

Disse og andre formål og fordeler ved oppfinnelsen vil fremgå mer tydelig av den etterfølgende detaljerte beskrivelse av oppfinnelsen med henvisning til de vedføyde tegninger hvori: FIGUR 1 er et perspektivriss av en anastomosering som omfatter flere trekk ved oppfinnelsen, anordnet rundt en avkuttet ende av en blodkardel og suturtråder ført gjennom to blodkarendedeler som skal anastomoseres. FIGUR 2 er et perspektivriss av en anstomosering tilsvarende figur 1 og viser suturknyttingen som skal forbinde blodkarendedelene ved hjelp av disse suturer. FIGUR 3 er et perspektivriss av ringen i figur 1 med suturene forankret til ringen. FIGUR 4 er et planriss som viser en av de to avkuttede ender suturert under anvendelse av ringen. FIGUR 5 er et søylediagram som viser åpenheten av rotteblodkar suturert ved anvendelse av ringen i henhold til oppfinnelsen til forskjell fra suturering ved hjelp av konvensjonelle metoder. FIGUR 6 er et elektron-mikrofotografi av blodkar i en rotte som er blitt avkuttet og forenet på nytt ved hjelp av fremgangsmåten og innretningen i samsvar med oppfinnelsen. FIGUR 7 er et perspektivriss av en alternativ utførelses-form av en anastomosering med innretninger for å forankre fire blodkar-forbindende suturer. FIGUR 8 er et perspektivriss av en ende av et blodkar forberedt for anastomose til en preparert side av et annet blodkar. FIGUR 9 er et perspektivriss av ende-til-side-anastomosen gjennomført med ringen i figur 7 til det preparerte blodkar i figur 8. FIGUR 10 er et mikro-fotografi av en ende-til-side rotteblodkar-anastomose. FIGUR 11 er et perspektivriss av en ytterligere alternativ utførelsesform av en anastomosering egnet for forhånds-tilknytning av suturer og kirurgiske nåler. FIGUR 11 A er et perspektivriss av anastomoseringen i figur 11 med et par blodkardeler suturert dertil. FIGUR 12 er et perspektivriss av suturen og de kirurgiske nåler i figur 11. FIGUR 13 er et perspektivriss av enda en ytterligere utførelsesform av en anastomosering. FIGUR 14 er et perspektivriss av anastomoseringen i figur 13 med en blodkar-endedel forankret dertil. FIGUR 15 er et perspektivriss av ringen i figur 13 med to blodkar-endedeler forankret dertil. FIGUR 15 A er et forstørret perspektivriss av kroken på ringen i figur 16 A og 16 B. FIGUR 16 A er en ytterligere alternativ utførelsesform av en anastomoseinnretning med en trekantet konfigurasjon. FIGUR 16 B er en ytterligere alternativ utførelsesform av en anastomoseinnretning med en kvadratisk konfigurasj on. FIGUR 17 er et perspektivriss av en anastomosering knyttet til en pneumatisk eller hydraulisk kleminnretning som omfatter flere trekk ved oppfinnelsen med et par blodkardeler vist klemt til kleminnretningen. FIGUR 18 er et stykktegningsriss av deler av en alternativ utførelsesform av en pneumatisk eller hydraulisk kleminnretning vist i fig. 19. FIGUR 18 A er et tverrsnittsriss med redusert størrelse tatt gjennom innretningen i figur 19. FIGUR 19 er et perspektivriss av en pneumatisk eller hydraulisk kleminnretning. FIGUR 20 er et tverrsnittsriss av en ringinnretning i samsvar med oppfinnelsen, anvendt for anastomosering av motstående ender av en ureter. FIGUR 21 er et perspektivriss av en utførelsesform av anastomoseinnretningen i henhold til oppfinnelsen med en åpning hvor innretningen forener avkuttede ender av en fallopian-leder idet gapet i innretningen er fylt med mesosalpinx vev. FIGUR 22 er et perspektivriss av en utførelsesform av en ringinnretning anvendt for å forene en rørformet anatomisk struktur, som f.eks. en ureter, til en anatomisk struktur, som f.eks. en blære med et hulrom, idet ringinnretningen er vist festet til den rørformede anatomiske struktur. FIGUR 24 er et tverrsnittsriss som illustrerer innsettting av ringinnretningen i hulrommet av blæren for å strekke et ureter gjennom blæreveggen. FIGUR 25 er et tverrsnittsriss som viser innretningen i figur 24 innstukket i blæren. FIGUR 26 er et perspektivriss av verktøyet vist i figur 24 anvendt for å dykke ringen med den forankrede ureter inn i blæren. FIGUR 27 er et oppriss av en anastomoseinnretning, lignende den som er vist i figur 23, som strekker et fallopianrør inn i uterus, som er vist i tverrsnitt. FIGUR 28 er et perspektivriss av blodkardeler preparert for en ende-til-side anastomose, inkluderende en blodkarendedel forankret til en ringinnretning og et atherosclerotisk kar med en åpning utsnittet gjennom dens side. FIGUR 29 er et tverrsnittsriss av blodkarendedelen i figur 28 innsatt i sideåpningen utsnittet gjennom siden av det atherosclerotiske kar. FIGUR 30 er et perspektivriss, delvis i snitt, av endedelen festet inn i den utsnittede åpning av det atherosclerotiske kar. FIGUR 31 er et perspektivriss av en ytterligere alternativ utførelsesform av en ringformet anastomoseinnretning, og FIGUR 32 er et perspektivriss, delvis i snitt, av en ytterligere alternativ utførelsesform av en ringformet anastomoseinnretning.

I samsvar med oppfinnelsen blir avkuttede deler 12 av blodkar eller andre rørformede anatomiske strukturer forbundet på nytt eller blir anastomosert med utoverrettet radial spenning utøvet på blodkaret ved anastomosestedet for å holde blodstrøm-gjennomstrømningskanalene dilatert og på annen måte opprettholde åpenheten av de forbundne blodkardeler. Delene blir anastomosert ved å anbringe en ytre (i forhold til blodkaret) omgivende innretning 10 omkring en ende 12a av en av de avkuttede blodkardeler 12, forankre delene 12a, b ved tre eller flere steder ved hjelp av innretninger som suturer 14 eller kroker 214 (figur 13) for radialt å spenne kardelene utover mens de vrenger sine kanter utover og holder dem i fluidtett stilling mot hverandre (det skal forståes at blodkardelene ikke opprinnelig behøver å være deler av det samme blodkar).

Innretningen 10, illustrert i fig. 1, har form av en

ring tildannet av et material som er biologisk forlikelig for implantering i en levende kropp av dyr eller mennesker. Ringen 10 har innretninger 19, i form av fordypninger eller hakk, på adskilte steder for forankring av suturer 14. Forankringen av de forbundne blodkar 12 holder ikke bare blodstrøm-gjennomstrømningskanalene 20 åpne, men dilaterer blodkardelen på anastomosestedet og forstørrer blodstrøm-gjennomstrømningskanalen slik at muligheten for at trombose opptrer og tilstopper gjennomstrømingskanalen reduseres. Strekkingen tjener også til å vrenge de indre overflater eller kanter 22 av blodkaret for sammenføring av kantene for å fremme hurtig helbredelse.

Ringformen av ringen 10 tilsvarer det generelt sirkulære tverrsnitt av blodkarene 12. For å besørge strekning av de forbundne blodkar-endedeler 12a, 12b mot ringen har innsiden 16 av ringen en indre diameter minst 25% større enn den ytre diameter av blodkaret som ringen er tilpasset til å omgi, og foretrukket er den indre diameter av ringen mellom 50 og 200% større enn diameteren av blodkaret. Selv om der ikke er noen iboende øvre grense for ringstørrelsen i sammenligning med størrelsen av blodkaret for anastomoseformål er ringen, som er et fremmedlegeme i kroppen, foretrukket så liten som mulig i samsvar med suturfestingen som gir radial forankringsspenning. Ringen behøver ikke være lengre eller tykkere enn i samsvar med dens strukturmessige sammenheng.

Ytre anastomoseringer 10 kan tildannes av et hvilket som helst material med tilstrekkelig styrke til å understøtte de forankrede blodkar og som er biologisk forlikelige eller som kan gjøres biologisk forlikelige med et passende belegg. Egnede biolobisk forlikelige materialer inkluderer, men er ikke begrenset til rustfritt stål, grafitt, pyrolytisk karbon, wolfram, tantal og polymere materialer som f.eks. polytetrafluoretylen. Ved en foretrukket utførelsesform er ringen 10 tildannet av et material som ikke bare er biologisk forlikelig, men som oppløses eller på annen måte nedbrytes etter en tidsperiode av kroppen. Egnede biologisk forlikelige materialer for ringer som oppløses eller nedbrytes etter en helbredelsesperiode inkluderer collagen, polyglykolsyre, polymelkesyre og kombinasjoner av polyglykolsyre, polymelkesyre og polyhydroksysmørsyre.

Festeinnretningene 19 anordnet ved adskilte steder på ringen 10 letter forankring av suturene 14 til ringen og opprettholder posisjoneringen for suturknutene 26

(figur 3) rundt ringen. Minst tre slike festeinnretninger 19 er anordnet for forankring av de forbundne blodkarender 12a, b på tre steder og således sikre en åpen gjennomstrømningskanal 20 i det forbundne, forankrede blodkar. Festeinnretningene 19 er foretrukket anordnet jevnt fordelt, en anordning som maksimaliserer gjennomstrømningskanalstørrelsen for det antall av suturer som anvendes, f.eks. hvis tre festeinnretninger anvendes er de anordnet med avstand 120° fra hverandre rundt ringen. Økning av antallet av festeinnretninger 19 som et tilsvarende antall suturer er forankret til, vil forstørre gjennomstrømningskanalen 20 ved anastomosestedet mens det tillater bruk av en mindre forankringsring. Hver ytterligere sutur øker imidlertid den tiden som kreves anastomosen og det foretrekkes følgelig for mindre blodkar at bare tre festeinnretninger 19 er anordnet for forankring av tre suturer 14. For større blodkar kan imidlertid en ring med opp til 6 eller flere festeinnretninger anordnes.

I den utførelsesform som er illustrert i fig. 1 tilveiebringer hakk 19 i ringen 10 innretningene for å feste og posisjonere suturene 14 under forankring. Tre par hakk 19 er illustrert, idet hakkene i hvert par er tildannet i motsatte ender av ringen 10. Hakkene 19 tildannes på enkel måte og anvendes greit under kirurgiske inngrep og krever ingen komplisert trådføring eller andre omstendelige og tidkrevende teknikker. Kirurgen behøver ikke initialt å forankre suturene 14

i hakkene 19, men kan skyve løst forankrede suturer inn i hakkene etter at knutene 26 er blitt initialt knytt omkring deler av ringen 10 som ikke er forsynt med hakk.

For ende-til-ende anastomose av et blodkar 12 prepareres endedelene av blodkaret for suturering på en medisinsk tålbar måte, og ringen 10 anbringes omkring en av de avkuttede ender 12a som sett i figur 1. Suturene 14,

som tilsvarer hakkene 19 i antall, tres så gjennom veggene av blodkardelene på adskilte steder (figur 1), idet hver sutur tres gjennom begge de avkuttede endedeler 12a, b på tilstøtende omkretssteder. De tredde suturer blir så knytt til en knute 30 (fig. 2) som forbinder de avkuttede endedeler 12a, b av blodkaret og etterlater en fri ende 32 av hver sutur med tilstrekkelig lengde for forankring til den omgivende ring 10. Deretter blir de fri ender 32 av suturene 14 lagt i løkke omkring ringen 10, dratt utover for å trekke blodkar-endedelene radialt utover mot ringen og knytt til knuter 2 6 anordnet inne i hakkene 19. De tredde suturer 14 strekker blodkar-endedelene 12a, b og tilveiebringer en polygonal blodgjennomstrømningskanal, f.eks. når tre suturer anvendes er gjennomstrømningskanalen generelt trekantet som best sett i figur 4. På grunn av at veggene av blodkarendedelene 12a, b strekkes blir blodkarendedelene dilatert og den polygonale åpning tilveiebringer en blodstrøm-gjennomstrømningskanal 20 som er typisk like stor som eller større enn den naturlige sirkulære gjennomstrømningskanal for blodkaret.

Strekkingen av blodkardelene ved hjelp av forankringssuturene 14 vrenger også innsiden 22 av blodkar-endedelene 12a, b ut og holder dem i tett stilling mot hverandre, som sett i figur 4, slik at en fluidtett forsegling dannes derimellom, og blodstrømmen primært kommer i kontakt med innsiden av de forbundne blodkar-endedeler. Ferre suturer 14 anvendes enn det som generelt anvendes ved konvensjonelle anastomosemetoder og den strekkrammevirkning som oppnås ved forankringen nedsetter eksponeringen av suturene 14 for strømmende blod til et minimum slik at sutur-indusert trombose reduseres.

I figurene 7 - 9 er illustrert en ende-til-side anastomose, som f.eks. kan anvendes for å danne en shunt-kobling mellom en blodkardel og en annen. Den illustrerte anastomose anvender en anastomosering 10' med fire hakkpar 19' anordnet 90° fra hverandre for å feste fire forankringssuturer 14. I dette tilfelle forbindes en preparert endedel 12c av en blodkar til en annen blodkardel 12b som er blitt preparert for anastomose ved utskjæring av en generelt sirkulær åpning 60, hovedsakelig med samme størrelse som gjennomstrømningskanalen 22, gjennom sideveggen av blodkar-endedelen 12c. Den indre diameter av ringen 10' er vesentlig større enn den ytre diameter av blodkar-endedelen 12c slik at når blodkardelene 12c, d forenes blir ringen liggende i radial avstand utover fra anastomosestedet, hvorved forankringssuturene 14 utøver utoverrettet radial strekking på de forbundne deler.

Fire diskontinuerlige suturer anvendes for å forbinde de preparerte deler 12c, d (figur 8) ved å tre dem gjennom steder, indikert med A, B, C og D, generelt jevnt fordelt omkring omkretsen av endedelen 12c og tilsvarende steder A', B', C'og D' generelt jevnt fordelt omkring åpningen 60. Suturene 14 knytes for å forbinde kardelene 12c, d og forankres så til de fire par av hakk 19' for å danne den generelt kvadratiske anastomose illustrert i fig. 9. Ytterligere lettelser for kirurgen som tillater hurtigere kirurgisk inngrep muliggjøres ved forhånds-tilknytning av suturer 101 og nåler 102 til en anastomosering 100 illustrert i utførelsesformen vist i fig. 11. Ringen 100 er en seksjon av et rør tildannet av et biologisk absorberbart eller biologisk nedbrytbart material som f.eks. polyglykolsyre, har en utside 104

og en indre åpning 106. Utsiden og innsiden kan være ringformet, som i figur 11, eller de kan være trekantet som vist i figur 16a, eller de kan være rektangulære eller kvadratiske som vist i figur 16b. Ved hjørnene av den indre åpning 106 er en suturholder 101 festet med et klebemiddel. Holderen er et lite ark av papir eller tynt plastmaterial med to slisser 108 for å romme nålene 102 (figur 12) med en forhåndstildannet suturløkke 110.. Nålene 102 anvendes bare for et sting og anordnes slik at de kan fremstilles fra hårdt plastmaterial eller stål. Når nålenden 103 er blitt ført inn og gjennom de to kar-vegger blir den tredd inn i og ført gjennom den forhåndsdannede løkke 110 og når trekk på nåleenden og halen 109 utøves tildannes en knute automatisk under ringen. De to ender blir så knyttet omkring ringen på den vanlige måte.

Ringen 100 med fire itredde suturer blir pakket som en enhet på en steril måte. Under det kirurgiske inngrep behøver legen bare å anbringen ringen 100 omkring en avkuttet blodkar-endedel 112a og deretter stikke hver nåle-ende 103 gjennom tilstøtende steder på to blodkardeler 112a, 112b, føre hver nål gjennom suturløkken 110 og knytte en kirurgisk knute under anvendelse av den forhåndsdannede løkke. Etter at knuten 114 er knyttet kuttes de fri ender av suturen 101 for å fjerne nålene 102 som kastes, og holderne 101 kan også fjernes og kastes.

Tre eller fire knuter anvendes for å forankre de forbundne blodkardeler 112 under radial spenning til hjørnene av den kvadratiske eller trekantede indre åpning 106 som holder innside-endedelene av blodkardelene 112 i fluidtett stilling mot hverandre. Mellom hjørnene av åpningen 106 strekkes kantene 118 av de dilaterte, forenede blodkardeler 112 til å strekke seg nær inntil sidekantene 120 hvorved ringen 100 og blodkardelene gjensidig bærer hverandre innrettet aksialt på linje og hjelper til med å holde blodkaret åpent under helbredelsen.

En utførelsesform av en ring 200 hvori avkuttede blodkardeler 212a, 212b blir intimt ført mot hverandre ved radial forankring uten bruk av suturer er illustrert i figurene 13-15. I stedet for suturer blir blodkardelene forankret til ringen 200 ved hjelp av kroker 214 tildannet i ett med ringen og anordnet på jevnt fordelte steder ved punkter langs en sirkel med større diameter enn diameteren av blodkardelene 212. Den illustrerte ring 200 har en sirkelformet utside 210, en sirkelformet innside 218 og flate endesider 219, 220. Krokene 214

er tildannet som protuberanser som stiger opp fra en endeflate 220 og har deler 222 som strekker seg utover forbi ringens utside 216. Hver utoverragende del 222

har et mothakesegment 224 med en spiss ende 226 for punktering av blodkardelene 212. Ved hjelp av mothake-segmentet 224 slik at punktet 226 strekker seg innover mot kroppen av ringen 200 danner en fiskekrok som fastholder blodkardelene mot fjernelse og nedsetter irritasjon av krokene 214 overfor omgivende vev til et minimum.

På grunn av at krokene 214 er tildannet i ett med ringen 200 kan ringen ikke enkelt tildannes ved å segmentere et rørformet stykke av ringmaterial og fremstillingen av ringen med kroker er noe vanskeligere enn fremstilling av ringutførelsesformene beskrevet i det foregående. En ring 200 med integralt tildannede kroker 214 kan tildannes ved å støpe et biologisk absorbert eller biologisk nedbrytbart material som f.eks. polyglykolsyre. For å forhindre at ringmaterialet kleber i formen anvendes et slippmiddel for å belegge denne. Slippmidlet velges for biologisk tålbarhet slik at eventuelt anvendte slipp-midler som kleber til ringen ikke vil indusere skadelige reaksj oner.

Den suturløse forankringsring 2 00 anordnes omkring en avkuttet blodkar-endedel 212a med flaten 220 forsynt med kroker utover i forhold til blodkar-endedelen 212a som vist i figur 14 slik at blodkar-endedelen strekker seg fullstendig gjennom ringens sentrale åpning 230. Med kirurgiske tenger blir en del av den avkuttede blodkar-endedel 212a lagt over en krok 214 slik at kroken punkterer blodkarveggen fra utsiden 2 32 til innsiden 2 34. Kirurgen gjentar så prosedyren ved å kroke blodkardelen 212a på jevnt fordelte steder fast inntil blodkardelen 212a er forankret under strekk over kroksiden 220 av ringen 200 og avdekker et stort område av innsiden 234. Deretter griper kirurgen en del av enden av en annen avkuttet blodkardel 212b og trekker den over en krok 214 slik at kroken punkterer blodkardelen fra innsiden til utsiden 2 32. Prosedyren gjentas under fastkroking av de andre blodkardeler 212b med jevnt fordelt avstand fra hverandre under forankring av blodkardelen under spenning til krokene 214 og ved at en stor del av innsiden av blodkardelen 212b kommer i motstående kontakt med innsiden 234 av blodkarendedelen 212a som initialt ble forankret til ringen 200 slik at anastomosen fullføres derved. Lignende kroker kan også anbringes i trekantede og firkantede konfigurasjoner vist i figurene 16A og 16B hvor krokene er vist i figur 15A.

I figurene 16A og 16B er illustrert alternative utførelsesformer av anastomoseinnretningen, 270, 270' som i stedet for å være ringformet er konfigurert som mange-kanter med mangekantformede sentrale åpninger 272, 272'. Antallet av hjørner 274 på polygonet tilsvarer direkte antallet av suturer som skal anvendes for forankring av de forbundne blodkardeler og suturene er forankret til hjørnene av polygonet som representerer de punkter som er lengst borte fra det geometriske senter. Utførelsesformen i en anastomoseinnretning 270 vist i figur 16A er således konfigurert som et likesidet triangel og anvendes for anastomering av blodkardeler med tre suturer mens innretning 270' i figur 16B er kvadratisk og anvendes for anastomering av blodkardeler med fire suturer.

Som et middel for å feste suturene er hjørnene tildannet til å gi konkave fordypninger 276 som vender utover. Under visse forhold finnes det at disse fordypninger 276 gir bedre motstand mot suturglidning under kirurgiske inngrep enn hakk i ringendene. Tilsvarende som i de runde utførelsesformer ligger de steder hvor suturene festes langs en sirkel med vesentlig større radius enn de ustrukkede radier for åpningene av blodkarendedelene.

En fordel med mangekantformede innretninger 270, 270' fremfor en ringformet innretning er at de sentrale mangekant-åpninger i innretningene tilsvarer den form som blodkarendene antar når de forankres under radial spenning som tillater at en anastomoseinnretning med minimum-størrelse kan anvendes. En mangekant-anastomoseinnretning velges i samsvar med radiene av åpningene slik at når endene strekkes strekker endekantene av de forankrede kardeler seg til sidene av den mangekantformede indre åpning 272 og 272'.

Selv om firkantede og trekantede innretninger 270, 270'

er vist for å knytte tre henhv. fire suturer kan mange-kantede innretninger med flere hjørner 274 for festing av ytterligere suturer tildannes. Størrelsesfordelen i forhold til en rund konfigurasjon minsker imidlertid etter som antallet av hjørner øker. Også disse formede innretninger kan anvendes for suturløs teknikk ved at de tilføyes kroker 214 som vist i figur 15A.

I figur 31 er illustrert en trekantet anastomoseinnretning 270a innrettet for suturløs forankring. Avflatede utsider 271 er tilveiebragt ved hvert av hjørnene 272a og koniske fremspring 2 73 strekker seg radialt utover fra de avflatede overflater. En ende av et blodkar eller lignende rørformet anatomisk struktur er stukket inn gjennom åpningen 275a i ringinnretningen 270a og den preparerte blodkarende strukket over tredd inn på hver av tre koniske fremspring. Deretter tres den annen preparerte blodkarende inn på de koniske fremspring som får innsidene av blodkarendedelene til å vende mot hverandre. En spesiell fordel ved den suturløse anatomoseinnretning med radialt utstående fremspring er dens enkelhet som gjør den spesielt egnet for tildannelse ved formstøpning.

I figur 32 er illustrert en anatomoseinnretning 270b

som tilsvarer innretningen 270a illustrert i figur 31

med unntagelse av at innretningen er tildannet i to kroppsdeler 271b, 272b og forenet med hverandre ved hjelp av korte fleksible segmenter 270b som tillater at anatomoseinnretningen kan deformeres ut av planet (som vist stiplet i figur 32) for å lette innstikkingen i lumen av preparerte blodkarender. Den større "U-formede" kroppsdel 271b og mindre "V-formede" kroppsdeler 272b er formstøpt fra relativt stivt, biologisk forlikelig, biologisk absorberbart material som f.eks. collagen eller polyglykolsyre. Blind-boringer 274b er tildannet i de tilstøtende ender og endene er forbundet ved hjelp av korte rørformede segmenter 273b opptatt ved friksjons-kobling i de blinde boringer. De rørformede segmenter er tildannet av elastisk, fleksibelt material som f.eks. biologisk absorberbar, multifilamentsutur. Et egnet fleksibelt suturmaterial er multifilament-polyglykolsyre som selges under handelsbetegnelsen "Dexon". Lengden

(X) av de rørformede segmenter mellom kroppsdelene er generelt mellom omtrent 1/10 og omtrent 1/4 av avstanden mellom hjørnene, dvs. forankringsstedene.

Deformerbarheten av innretningen 2.70b tilveiebragt med

de fleksible rørformede segmenter 273b letter forankringen av blodkarendene dertil. Den første preparerte ende

stikkes inn gjennom åpningen 2 75b og vrenges rundt innretningen og tres inn på minst et konisk fremspring 276b. Deretter deformeres innretningen 270b ut av planet og dette gjør det lettere å stikke det resterende fremspring inn i det vrengte blodkar. De elastiske rørformede segmenter 2 70b har en "hukommelse" som får dem til å returnere til deres rett-linjede konfigurasjon og få innretningen til å vende tilbake til sin plane konfigurasjon og når den vender tilbake til sin plane konfigurasjon strekker den den preparerte ende av blodkaret. Den annen preparerte blodkarende forbindes så med innretningen, initialt ved å penetrere blodkarenden på et punkt med et av fremspringene 2 76b og deretter på nytt å deformere innretningen og stikke innretningen inn i lumen slik at de resterende fremspring penetrerer blodkarenden. Når innretningen fjærer tilbake fra sin deformerte onfigurasjon til sin plane konfigurasjon holdes innsidene mot hverandre og lumen ved skjøtestedet holdes vidåpent.

Oppfinnelsen omfatter også en enhetlig anastomoseinnretning som er deformerbar ut av planet. Tilveiebringelse av en slik enhetlig innretning krever et material som er tilstrekkelig fleksibelt til at det kan deformeres av kirurgen, men som fjærer tilbake til sin ikke-deformerte tilstand under forankring av blodkar-endedelene inntil de motstående blodkarendedeler er helbredet.

En spesiell bruk av en ringformet anastomoseinnretning

280 i samsvar med oppfinnelsen vedrører ende-til-side anastomose av blodkar med atherosclerotisk lidelse hvor en vesentlig mengde belegg har bygget seg opp langs innsiden av beholderen og innsnevrer dets lumen. Atherosclerotiske kar er hårde og vanskelige å suturere. Hvis en pasient (typisk en eldre pasient) som lider av atherosclerose utsettes for større skader på sitt karsystem vil karsystemet ofte måtte bygges opp på nytt under anvendelse av karholdig vev fra en annen del av

kroppen. Karene i benene er de som er mest utsatt for atherosclerose og når en reparasjon av en leggskade krever en fri flik av vev oppnådd fra andre steder på kroppen,

kan kirurgen stå overfor behovet for å gjennomføre anastomose på flere atherosclerotiske kar.

En fremgangsmåte for anastomosering av en fri ende av et blodkar 281 til siden av et atherosclerotisk kar 285 er illustrert i figurene 28 - 30. En blodkarendedel 281,

som kan oppnås fra en fri vevsflik, forankres til anastomoseinnretningen 280 ved hjelp av tre eller fire suturer 295 som radialt strekker karet ved dets preparerte åpning til å bringe karet i kontakt med ringen og ekspandere dets lumen 283. En åpning 284 skjæres ut gjennom siden av det atherosclerotiske kar 285 ved hjelp av et spesielt kjerneboringsinstrument som danner en åpningsdel 286 gjennom blodkarveggen 289 som i diameter tilsvarer den ytre diameter av ringinnretningen og danner en mindre koaksial åpningsdel 287 gjennom selve det atherosclerotiske lag 293.

Som det sees i figur 28 anbringes så innretningen 280 med den forankrede ende av karet 281 i åpningsdelen 286 med større diameter med innsiden av karenden 281 i kontakt med ringdelen 290 i laget 293 som etterlates ved hjelp av kjerneboringsoperasjonen. Foretrukket har innretningen 280 en tykkelse som ikke er større enn tykkelsen av veggen av det atherosclerotiske blodkar 285 (inklusive belegget) slik at toppflaten 288 av innretningen 280 befinner seg fluktende med eller under utsiden av blodkaret.

Hvis sykdommen ikke har gått så langt at den opprinnelige vegg 289 av karet er blitt for hård for suturering kan da innretningen 280 med den forankrede ende av blodkaret 281 sutureres til karveggen. Alternativt kan en biologisk forlikelig klebetape 291 vikles omkring blodkarene 281, 285 for å holde innretningen 280 inne i åpningen 284 som vist i figur 30.

I samsvar med et annet aspekt av oppfinnelsen kan en anastomosering.300 på forhånd anbringes inne i en kleminnretning 301 som f.eks. den som er vist i figur 17, som holder de avkuttede blodkardeler 12a, 12b tett inntil hverandre. Kleminnretningen 301 tilveiebringer et par klemmer 302, en for å holde hver av blodkardelene 12a,

12b som skal forenes og hoved-sammenstiIlingen 304 som bærer klemmene 302 anordnet i en forut bestemt lengde-avstand fra hverandre. Anastomoseringen 300 er foretrukket tildannet i ett stykke med et element eller stang 306 i hovedsammenstillingen 304 og forbundet dertil ved hjelp av avrivbart stag 308 som tillater at ringen 300 lett kan løsnes fra hovedsammenstillingens stang 306 etter anastomose.

I samsvar med et ytterligere aspekt av oppfinnelsen har kleminnretningen, generelt angitt ved 301, for bruk med en anastomosering 300 klemmer 302 som påvirkes pneumatisk til å gripe blodkardelene 12a, 12b med en kraft som er en funksjon av fluid- eller lufttrykk tilført klemmene 302.

Ved utførelsesformen for ring og tilknyttet kleminnretning 301 vist i figur 16 har hovedsammenstillingens stang 306 generelt form av et trekantet prisme og anastomoseringen 300 ligner ringen vist i figur 13 eller i figurene 16A eller 16B. Hovedsammenstillingens stang 306 og ringen 300 såvel som det avrivbare forbindelses-stag 308 som strekker seg mellom hovedsammenstillingens stang og ringen er tildannet i ett av biologisk absorberbart eller biologisk nedbrytbart material, selv om bare ringen er ment å skulle implanteres i kroppen.

Den relative enkelhet av hovedsammenstillingens stang

306 og ringen 300 tillater at de kan tildannes ved støping etterfulgt av litt mindre maskinering av den støpte innretning.

Som et middel for å innstille den aksiale eller langsgående avstand mellom klemmene 302 i samsvar med kirurgiske krav er klemmene ikke direkte knyttet til hovedsammenstillingen 306, men bæres av et par av endehetter eller hus 310 som er ført inn på hoveddelstangen 306 og kan gli i forhold til denne. Hvert hus 310 kan således gli langs den stasjonære stang 306 for å innstille avstanden mellom husene.

De pneumatisk eller hydraulisk betjente klemmer 302, som hver står ut fra en frontvegg 316 på endehettene 301 er i dette tilfelle av den illustrerte utførelsesform av oppfinnelsen generelt U-formet for å holde eller gripe blodkardelene 12a og 12b. Formen av hver klemme 302 er definert av et stivt hult rør 314 med en U-formet vuggedel 315 som strekker seg fra frontveggen 316 på endehetten 310. Det hule rør 314 strekker seg gjennom endehetten 310 over hovedstangen 306 og en del 320 strekker seg utover fra bakveggen 314 av endehetten 310 og tilveiebringer en åpning for forbindelse til fleksibelt rør 322 hvorigjennom et trykksatt fluid, f.eks. luft, innføres fra en kilde 324. Forover fra endehetten 310 og omkring vuggedelen 315 av hvert hult rør 314 strekker det seg et langstrakt opp-pumpbart hult, fleksibelt rør eller blære 330 hvortil fluid innføres via en åpen ende 332 i det hule rør 314. Opp-pumpingsgraden av hver blære 330 bestemmer størrelsen av vuggen 336 og derved kraften av klemmen 302 på blodkardelen 12. Ved å forbinde fleksible rør 322 fra den bakre del 320 av det hule rør 314 til en ledning 322 fra kilden 324 for trykksatt fluid forsynt med en styreventil 342 forutbestemmes gripekraften for klemmen 302 meget nøyaktig og innstilles typisk til å gi mellom omtrent 15 og omtrent 25 gm gripekraft. Med slik nøyaktig innstilling kan et fast grep sikres uten fare for mikroklemmeskade på blodkardelene.

Under det kirurgiske inngrep er blodkardelene 12a, 12b som skal forenes løst anordnet i vuggene 326 av klemmene 302 og tilveiebringer tilstrekkelig blodkarlengder på innsiden av klemmene til å bringe deres ender tett inntil hverandre. Deretter opp-pumpes blærene 330 ved å åpne ventilen 342 fra den trykksatte fluidkilde 324 i den grad som er nødvendig til å tilveiebringe trykket tilsvarende den ønskede gripekraft for klemmene. Med blodkardelene 12a, b fastklemt og anastomoseringen 302 anbragt aksialt på linje med klemmevuggene 336, gjennomføres anastomose som beskrevet i det foregående, og etter fullføring avlastes trykket i blærene 330 som frigir grepet av klemmene fra det anastomoserte blodkar. Staget 308

brytes og kleminnretningen 301 fjernes.

Kleminnretningen 301 er forhåndspakket sammen med den tilfestede ring 300 på en stabil måte og ved åpning av pakningen (ikke vist) er innretningen øyeblikkelig klar for bruk med unntagelse muligens av en hurtig gjennomført klemmeavstand-regulering. Den enkle konstruksjon av kleminnretningen 301 tillater at den kan fremstilles forholdsvis billig og dette er en viktig faktor da det er ment at hele kleminnretningen skal kastes etter bruken.

En ytterligere utførelsesform for en pneumatisk eller hydraulisk beveget kleminnretning, indikert generelt med 401, er illustrert i figurene'J8'og 19, og tilveiebringer nøyaktig bestemmelse av klemkraft og som kan forhåndsfestes for steril innpakning til en anastomosering 400. En hovedstang 402 er tildannet som en rektangulær stang hvorpå glidbart er montert et par kasselignende hule hus eller kammere 403 som hvert har en topp 404, bunn 405, forside 406, bakside 407 og et hult rektangulært indre område 408. I det indre område 408 er det anbragt et par klemmer 420. Hovedstangen 402 er tilpasset til å passe akkurat og nøyaktig i slisser 412 i huset 403 og friksjonen vil holde huset i regulerte stillinger på hovedstangen. De glidbare klemmer 402 omfatter hver et bunnsegment 422, en oppover forløpende frontflens 424 og en oppover forløpende bakflens 426. Klemmene 420 er innpasset i kamrene 403 med deres bunnflenser 422 anordnet over hovedstangen 402 med bakflensen 426 fullstendig inne i det indre område 408.

En blodkar-fastholdende vugge 431 er avgrenset mellom kammerets frontvegg 406 og frontflensen 424 på hver klemme 420.

Som et middel for å la klemmene 420 gli bakover inne i kammeret 403 er et langstrakt opp-pumpbart rør eller blære 432 anbragt mellom frontveggen 406 av huset og den oppoverstående bakflens 426. Når den trykksettes med fluid eller luft vil blæren ekspandere i størrelse og virker til å bevege den oppoverstående bakflens 426 og la klemmene 420 gli bakover og redusere avstanden mellom frontsideveggen 406 av kamrene og frontvuggeflensen 424. Blæren 432 trykksettes fra en kilde 471 gjennom en ledning 433 som strekker seg gjennom en åpning 413 i bakveggen 407 og bakflensen 426 av klemmene 420. En ventil 473 i fluid- eller luftledningen 433 kan reguleres til å pumpe opp blæren 432 i den grad som er nødvendig for å oppnå den ønskede klemkraft.

Anastomoseringen 400 strekker seg forover fra hovedstangen 402 og er forbundet til denne ved hjelp av et avrivbart stag 434 som holder den forhåndsanbragte ring 400 på linje med karene som klemmes eller gripes i de respektive vugger.

Klemmingen foretas ved å anbringe blodkaret 12 i vuggene og trykksette blæren 432 for å bevirke klemming. De fastklemte kardeler 12 anastomeres ved bruk av den forhåndsanbragte ring 400 og deretter avlastes klemtrykket og det avrivbare stag 434 brytes for å frigi det anastomerte blodkar. Etter den kirurgiske operasjon kan denne enkle kleminnretning kastes.

Klemme- eller gripe-elementene er foretrukket tildannet

av mykt plastmaterial som tilveiebringer et mykere og mer ettergivende klem- eller gripe-trykk enn de metallklemmer som hittil har vært anvendt. Med det graderte pneumatiske trykk og disse myke materialer er trykket og kraften til blodkarene slik at skaden blir nedsatt til et minimum.

Bruken av pneumatisk eller hydraulisk opererte og innstillbare kleminnretninger, som beskrevet med henvisning til de ovennevnte utførelsesformer, tillater mikro-kirurgi uten noen vesentlig mikroklemme-skade på bladkar, vas deferens, fallopian-rør eller ureter. Forhåndsanbringelse av anastomoseinnretningen inne i kleminnretningen kan forventes i vesentlig grad å korte tiden for kirurgiske inngrep, spesielt hvor et stort antall blodkar må forenes.

Innretningene for anastomose og deres bruk ved kirurgiske operasjoner skal nå beskrives mer detaljert ved hjelp av spesifikke eksempler.

EKSEMPEL I

Konvensjonell anastomose og anastomose med ytre ringteknikk ble gjennomført på de overflate-epigastriske arterier på vekselvise sider av hver av 30 hanrotter av Sprague-Dawley-stammen som veide mellom 200 og 250 g. Gruppe 1 besto av 20 tilfeller med ytre ring og 20 anastomosetilfeller med konvensjonell teknikk som ble undersøkt etter en uke og på nytt etter fire til seks uker. Gruppe 2 besto av 10 tilfeller med ytre ring og 10 anastomosetilfeller med konvensjonell teknikk som fikk være ubehandlet inntil undersøkelse etter seks uker.

Rottene ble bedøvet med intraperitoneal bentobarbital

og den overflate-epigastriske arterie ble blottlagt ved hjelp av et tversgående inguinalt innsnitt. Ytre kardiametre var 0,3 til 0,5 mm målt før arterieisolasjon for å unngå diametervariasjon indusert ved spasme eller dilasjon på grunn av glatt muskelrelaksering ved topisk tilført lidokain. Det ble iakttatt at en arterie som målte 0,4 mm i sin uforstyrrede tilstand kunne variere fra 0,2 til 0,6 mm fra maksimal vaso konstriksjon til maksimal elaksering.

Tre suturer 14 ble anvendt for den ytre ringteknikk, fire til seks suturer ble anvendt for den konvensjonelle anastomose, i avhengighet av kardiameteren. Monofilament 100 nylon ('Ethilon", "Ethicon" med BV75 nålespiss) ble anvendt for alle anastomoser, og operasjonene ble gjennomført ved 25 x til 50 x forstørrelse. Mønsteret for arteriepuls-slagene ble iakttatt og en radial åpenhetstest ble gjennomført 30 min. etter fullførelse av hver anastomose for å bekrefte initial åpenhet.

Anastomoseringene 10 omfattet 0,2 - 0,3 mm lengder av polytetrafluoretylenrør med diameter 18 gauge med par av trapesformede hakk 19 tildannet på tre steder med avstand 120° fra hverandre. For teknikken med den ytre ring ble blodkarene 12 anbragt i en regulerbar dobbelt mikroklemme og kuttet over. De løse ender ble avkortet og karendene irrigert med heparintilsatt saltløsning. Forhindring av spasmer ble fremmet ved ytre tilførsel av 1% lidokain-løsning. Ringen 10 ble ført over en karende 12a og tre avbrudte suturer 14 ble anbragt gjennom den fulle tykkelse av karveggen ved 120° mellomrom og etterlot suturendene 32 fri. Karendene 12a, b ble behandlet ved å knytte en kirurgknute 20 og en fri ende 32 av alle tre suturer 14 ble ført under ringen (figur 3). Ringen 10 ble sentrert over anastomosestedet og hver av suturene 14 ble knytt omkring ringen 10 ved stedet for de forhåndsformede hakk 19 (figur 4). I tverrsnitt antok da karet 10 et trekantet mønster ved anastomosestedet idet de naturlige elastiske krefter hjalp til med tett holding av kantene av karinnsiden mellom de tre suturer 14. Fjern-frigivelse av den dobbelte mikrokarklemme tillot tilbake-strømning etterfulgt av umiddelbar frigivelse og gjenopptagelse av pulsert fremoverstrømning.

I gruppe 1 var alle tyve arterie-anastomoser med ytre ringteknikk åpne både etter en uke og fire til seks uker. Tre av de tyve konvensjonelle anastomoser var imidlertid trombosert etter en uke og ytterligere syv var trombosert ved fire til seks uker (figur 5). Selv blant de opprinnelige åpne kar ble det i sytten av de tyve konvensjonelle anastomoser iakttatt nedsatt strøm under radial åpenhetstesting i sammenligning med strømmen gjennom anastomoser gjennomført med den ytre ringteknikk. Dette kan ha vært en faktor i tilfellene med senere trombose. Forskjellen mellom den 50% sene åpenhetsgrad ved den konvensjonelle teknikk og 100% åpenhetsgrad ved den ytre ringteknikk var statisk signifikant (p 0,01).

I gruppe 2 var alle ti ytre ringteknikk-arterie-anastomoser åpne etter seks uker. I motsetning var etter seks uker tre av de ti konvensjonelle anastomoser trombosert og to andre viste nedsatt strøm under radial åpenhetstesting. Forskjellen mellom 70% åpenhetsgrad ved den konvensjonelle teknikk og 100% åpenhet ved hjelp av den ytre ringteknikk var på nytt statistisk signifikant (p 0,02). Ikke i noen gruppe var det noen opptreden av aneurysmer, hepatomas eller sårinfeksjoner.

Figur 6 er et sveipe-elektron-mikrofotografi som viser en av de åpne rotte-anastomoser gjennomført ved hjelp av den ytre ringteknikk med normal intimal helbredelse. Det bemerkes at noen tipping av ringen forekom, men ikke i noe tilfelle hindret slik tipping blodstrømmen.

EKSEMPEL II

Nedre epigastiske rottevener (generelt 0,7 mm i diameter) ble anastomert ende-til-side til femoralvener (generelt 1,5 mm i diameter) ved hjelp av konvensjonell teknikk i tyve kontrollrotter under anvendelse av seks til åtte suturer pr. anastomose, og i en forsøksgruppe med tyve rotter ved hjelp av ytre ringteknikk under anvendelse av ringer med lengde 0,2 til 0,3 mm av seksten gauge diameter polytetrafluoretylen med fire par hakk med 90° avstand fra hverandre. Den kirurgiske teknikk var hovedsakelig lik den som ble anvendt i eksempel I, med unntagelse av at femoralvenene ble preparert for anastomose ved å kutte 6 mm åpninger i deres sidevegger.

Etter fem døgn hadde kontrollgruppen en 65% hyppighet for heldig forløp mens forsøksgruppen fremviste 100% åpenhet (p 0,01) .

Figur 10 er et mikrofotografi som viser en av de åpne ende-til-side-anastomoser gjennomført ved hjelp av den ytre ringteknikk med normal intimal helbredelse.

Den ytre ringteknikk tilveiebringer en direkte vei for å overvinne karenes iboende omkrets-trykkspenning, tilveiebringer maksimale radiale forankringskrefter ved anastomosestedet, og dilaterer faktisk karet på selve det sted hvor blodplateaggregasjon opptrer i den tidlige postoperative fase. Disse viktige faktorer forklarer den økede grad av heldig resultat i den vanskelige modell med 0,4 mm størrelse for den nedre epigastriske rottearterie. Med et hvilket som helst konstant nivå for kirurgisk dyktighet faller sannsynligheten for vellykket mikrovaskulær reparasjon ettersom karstørrelsen minsker. Den dyktighetsgrad som er oppnådd av kirurgen er selvfølgelig en viktig faktor for hyppigheten av heldig utfall av mikrovaskulære reparasjoner, og bruken av den ytre ringteknikk kan faktisk forbedre et hvilket som helst gitt kirurgisk dyktighetsnivå.

Den ytre ring som tilveiebringes ved oppfinnelsen

tildannes på enkel måte og er lett å bruke. Ved kirurgiske inngrep hvor flere anastomoser må gjennomføres, vil den ytre ringteknikk vesentlig redusere operasjonstiden. Den radiale forankring i flere retninger hjelper til med å sikre dilasjon av gjennomstrømningskanalene ved forbindelsesstedet og forbindelsessted med en stor blod-gjennomstrømningskanal sikres generelt. Teknikken trekker innsidene av de avkuttede ender i tett stilling over hverandre og tilveiebringer en fluidtett forbindelse og at blodet hovedsakelig bare kommer i kontakt med karinnsiden hvilket reduserer sannsynligheten for vesentlige postoperative tromboser.

Ringinnretningenei samsvar med oppfinnelsen er nyttige

ved forening eller anastomering av andre rørformede anatomiske strukturer. En anastomosering 500 som anvendes for en ende-til-ende-anastomose av et avkuttet ureter 502

er illustrert i figur 20. Ringen, som er enten absorberbar eller ikke-absorberbar, anbringes over en ende 502a av ureter. De avkuttede ureterender forankres til ringen med tre eller fire jevnt fordelte suturer 504. En ende av hver sutur 504 føres under ringen 500, ringen anbringes i stilling over suturlinjen og suturen knyttes over ringen med en kirurgisk knute 506. Forankringen tjener til å forstørre lumenåpningen 508 ved ureterendene og sammenholder endene under helbredelsen. Anastomosen er lekkasjesikker og slimhinnene bringes til å flukte skikkelig med hverandre hvilket hjelper til med å sikre åpenheten.

I figur 21 er illustrert en ring 520 anvendt for anastomosering av ender av et fallopianrør 522 som ble kirurgisk kuttet over for å fjerne en kort okkluderende seksjon. Fallopianrøret understøttes mellom uterus og ovariet ved hjelp av mesosalpinx-vev 524 og det er både for å gjennomføre det kirurgiske inngrep på lettere måte og for å opprettholde integriteten av fallopianrør-mesosalpinx-bindingen ønskelig at mesosalpinx ikke kuttes over ved møtestedet for rørendene. Følgelig er den ring 520 som anvendes ved ende-til-ende anastomosen av fallopianrøret ufullstendig med et lite gap 526 som tillater at ringen i det vesentlige kan omgi fallopian-røret uten å strekke seg gjennom mesosalpinx 524. Gapet fylles imidlertid av mesosalpinx og gapet svekker følgelig ikke ringen i særlig grad. Den kirurgiske prosedyre tilsvarer den som ble anvendt for forening av blodkar eller ureterender og anastomosen hvor fallopian-rørendene forankres med suturer 527 til ringen tilveiebringer slimhinne-innretting av fallopianrørendene.

En spesielt vanskelig kirurgisk prosedyre er reparasjon av skadet nerve og en anastomosering 550 (figur 22) i samsvar med oppfinnelsen kan anvendes for å reparere en avkuttet nerve 552 med god mulighet for funksjonell helbredelse. Ved mikrokirurgisk praksis er kirurgens primære oppgave å reparere den skadede nerve med en teknikk som har den største sannsynlighet til å tilveiebringe maksimal funksjonell helbredelse. Kirurgen må velge blant flere alternativer for reparasjonsmetoden, som f.eks. epineurial eller fascikulær reparasjon, med eller uten suturer, og med hensyn til antallet suturer,

i samsvar med hver klinisk situasjon. Det eksisterer fremdeles en aktiv kontrovers med hensyn til om fasxikulær suturreparasjon eller epineurial suturreparasjon gir den beste funksjonelle helbredelse. Det er også fremdeles ukjent hvorledes forskjellige antall av suturer påvirker funksjonell helbredelse av nerven. Hvis antallet av suturer ikke er stort nok skapes gap ved den ytre epineuriale hinne 556. Hvis antallet av suturer er for stort kan disse suturer imidlertid oppta for mye rom i nerven og bevirke for sterk inflammasjon og arrdannelse og skaper barrierer for fornyet aksjons-vekst. Hvis fascikuli 558 ikke er skikkelig anordnet på linje kan et stort antall regenererende ikke-myelinerte aksjoner avgrenes fra lengdeaksen og slippe ut gjennom små gap i perineurium inn i det ekstrafascikulære vev og utenfor de endoneurale rør. Disse aksjoner vil være generelt ikke-effektive med hensyn til nervehelbredelse.

Ved bruk av anastomoseringen 550 gjennomføres reparasjon av den ytre epineuriale hinne 556 uten at gap dannes og uten at suturer opptar for mye av volumet i nerven og slår an mot fascikuli 558. Ringen 550 anbringes rundt en ende av den avkuttede nerve 552 og suturer 560 trekkes gjennom de motstående epineuriale hinneender 556 og forankres til ringen idet endene av den epineuriale hinne 556 holdes sammen med et minimalt antall, f.eks. 3 til 4 suturer. Ettersom suturene er forankret utoverrettet slår de ikke an mot fascikuli 558 slik at inflammasjon og arrdannelse nedsettes til et minimum.

Videre vil den utoverrettede radiale forankringsspenning som utøves på den ytre epineuriale hinne 556 ha tendens til å holde fascikuli 558 aksialt på linje og i ende-til-ende stilling mot hverandre hvilket motvirker tendensen av fascikuliendene til å trekke seg tilbake fra hverandre. Fascikuli-endene bringes sammen med et trykk som ikke er for stort og fascikuli bragt sammen på denne måte blir hverken brettet for sterkt eller krølles.

En ringinnretning som en rørformet anatomisk struktur forankres til tilveiebringer en enkel innretning for kirurgisk fastgjøring av den anatomiske rørformede struktur til et kroppsorgan som kommuniserer den rørformede struktur til et indre område eller hulrom i organet.

Ureter-oneocystostomi, som er en fornyet fastgjøring av ureter til blæren er den mest hyppigst anvendte anastomose for å gjenopprette urinveien. Det må hverken være strekk eller for lang lengde av ureter. For å forhindre obstruksjon ved ureter-oneocystostomien må tunnelen gjennom blæreveggen være vid nok til å tillate fri passasje av ureter. Den vanligste teknikk er å gjøre et langsgående snitt i blæreveggen, etablere tunnel gjennom blæreveggen og suturere ureter til blære-mucosa med gjennomsnittlig fire suturer.

I figur 23 er illustrert en absorberbar ring 600 som anvendes for å gjennomføre en ureter-oneocystostomi med et mye mindre pneumatisk brudd på veggen 601 i blæren 602 (figur 24) og som unngår behovet for suturering av ureter 604 til mucosa 603 av blæren. I prinsippet forankres ringen 600 til enden 606 av ureter 604 og holder dets ende åpen. En tappenål 608 drives på skrå gjennom veggen av blæren og ringen som er forbundet med ureter stikkes inn i det indre hulrom 610 i blæren. Når tappenålen 60 8 trekkes tilbake fra blæren sammentrekkes blæren 601 omkring den gjennomstrømningskanal som ble dannet ved penetrering av tappenålen og den forholdsvis store størrelse av ringen 600 forhindrer den fra å bli trukket ut fra blæren 602. Den absorberbare ring 600 har en avkortet kjegle-konfigurasjon, med en mindre åpning ved en ytre ende 612 hvorigjennom ureter 604 stikkes inn og en åpning ved sin indre ende 614 med en diameter som er vesentlig større enn den ytre diameter av ureter. De avkuttede ender av ureter stikkes inn gjennom den trange ende 612 og deretter trekkes suturene 616, f.eks. fire stykker, gjennom enden av ureter og knyttes omkring ringen og forankrer endene av ureter til ringen 600 slik at enden holdes fullt åpen med sitt lumen 618 foretrukket noe forstørret når det strekkes mot sideveggen av ringen ved dennes videre ende 614.

Innstikking av den ring-forankrede ende av ureter 604 illustreres i figur 24. Tappenålen 608 stikkes på skrå inn gjennom veggen 601 i blæren 602 og tilveiebringer en tunnel 620 med en passende størrelse for passering av ringen 600. Tappenålen 608 er tildannet av fleksibelt material og kan separeres i lengderetningen til to halv-deler langs spalter 624 hvorved den initialt kan åpnes for å omgi ureter, holdes sammen f.eks. ved hjelp av bånd (ikke vist) og på nytt separeres til å fjerne det fra anbringelsen rundt ureter etter at det er blitt trukket ut fra blæren 602. Et innstikkingsverktøy 626, vist i figur 26, anvendes for å drive den ringforankrede ende av ureter 604 gjennom tunnelen 624 tilveiebragt av tappenålen 608. Verktøyet 626 er tildannet av fleksibelt material og inkluderer en åpen ring 628 ved sin nedre ende og som er tilpasset omkring ureter 604 og anvendt for å presse mot utsiden av ringen 600 under innstikking, et integralt tildannet langstrakt skaft 630 som strekker seg oppover fra ringen i en aksial retning og med en lengde større enn lengden av tappenåltunnelen 620, og en integral tildannet knapp 632 ved dets øvre ende for gripeformål. Etter at tappenålen penetrerer blæreveggen 601 anbringes verktøyet 626 omkring ureter og anvendes for å neddykke ringen 600 i tappenålen 608 forbi mucosa 603 for blæren. Deretter trekkes verktøyet 626 og tappenålen 608 ut og etterlater ringen 600 inne i blære-

hulrommet 610.

Etter at tappenålen er trukket ut vil blæreveggen 601 trekke seg sammen omkring ureter og forhindre at den forholdsvis store ring 600 fra å fjerne seg selv gjennom innstikkings-kanalen gjennom blæreveggen 601. Fluidtrykk fra hulrommet 610 i blæren 602 vil skyve ringen inn i mucosa 603, men ikke ut fra blæren. For ytterligere å sikre at ringen ikke selv fjernes fra blæren har ringen 600 foretrukket utoverragende friksjonseker 640 tildannet på den ytre overflate for å gripe mucosa når ringen skyves mot denne. Etter innstikking av den ringforankrede ureter festes ureter 604 til det ytre av blæren med suturer 642 (figur 25).

Den skrå innstikking, dvs. med en vinkel på 45° eller mindre i forhold til den ytre vegg av ureter, tilveiebringer en tilstrekkelig lengde av ureter som strekker seg gjennom veggen slik at den naturlige sammen-trekking av blæreveggen 601 klyper omkring ureter 604 og forhindrer tilbakestrøm av fluid gjennom ureter. Peristaltiske kontraksjoner av blæreveggen 601 fører fluid fra nyren 644 inn i blærehulrommet 610.

Helbredelse foregår langs utsiden av ureter med blærevevet langs kanalen. Ringen 600 holder enden av ureter åpen under helbredelsen slik at arrvev ikke lukker enden av ureter. Ved det tidspunkt at ringen er absorbert er der ikke lenger noen fare for at arrvev lukker åpningen.

En ny kirurgisk teknikk lignende den som er beskrevet i det foregående for ureter-oneocystostomi kan lett anvendes for mikrokirurgisk uterotubal rekonstruksjon ved gynekologi. Denne mikrokirurgiske teknikk forenkler den konvensjonelle teknikk og gjør den mer effektiv.

Hittil har mikrokirurgisk rekonstruksjon av den

å fjerne bare det okkluderte område og deretter forene de åpne på nytt-avkuttede deler. Ved den konvensjonelle teknikk gjennomføres anastomosen i to lag. Mucosalaget i fallopianrøret sutureres til de submucosale lag av uterus under anvendelse av omtrent fire suturer. En vanntett lukking av de mucosale lag er ikke nødvendig,

men en nøyaktig tilnærming av den mucosale overflate er nødvendig. Omtrent åtte seromuskulære suturer anbringes så ved hjelp av det samme suturmaterial og teknikk.

Den nye teknikk krever ikke bruk av en støtte eller protese og unngår behovet for å gjennomføre den vanskelige oppgave av å tilnærme og suturere de mucosale lag av fallopianrøret til det submucosale lag i uterus.

I stedet anvendes en avkortet kjeglering 700, i likhet med ringen 600 beskrevet i det foregående for ureter-oneocystostomi, for å lokalisere enden av fallopianrøret 702 inne i uterus 704. Den absorberbare ytre ring 700 anbringes på enden av det avkuttede rør 702 ved å anbringe tre eller.fire suturer 710 gjennom muskellaget og deretter forankre suturene over ringen. Forankring til ringen 700 danner et videre lumen av fallopianrøret og forankrer det også inne i uterus. Tappenålen og verktøyet beskrevet i det foregående i forbindelse med ureter-oneocystostomien anvendes for å anbringe det ring-forankrede rør inne i uterus. Deretter festes seks til åtte seromuskulære suturer 712 til røret og til det ytre av uterus.

Ved den kirurgiske prosedyre blir mucosa av fallopian-røret og uterus ikke umiddelbart bragt sammen og øyeblikkelig for helbredelse opptrer mellom det ytre av uterus og de omgivende uterusvegger, mens ringen holder enden av røret 702 åpen og sikrer åpenhet. Ettersom ringen 700 absorberes vokser imidlertid mucosa 706 av uterus over den nærliggende ende av røret.

Oppfinnelsen er beskrevet på bakgrunn av visse foretrukne utførelsesformer, men modifikasjoner som er nærliggende for personer med vanlig kunnskap på området kan foretas uten å gå utenfor rammen av oppfinnelsen. De utførelsesformer av ringinnretningene som er beskrevet heri er enkle, men modifikasjoner i ring-design kan gjøres i avhengighet av det anvendte material og kirurgiske betraktninger.

Forskjellige trekk ved oppfinnelsen er angitt i de etterfølgende krav.

Claims (32)

1. Innsirklings-ringinnretning tildannet av biologisk forlikelig material for å forene en rørformet anatomisk struktur som har en preparert åpen ende til en annen anatomisk struktur, karakterisert ved at innretningen omfatter en kropp av hovedsakelig innsirklingsmaterial med et åpent indre område for å motta enden av den rørformede anatomiske struktur, forankringsinnretninger på kroppen på minst tre adskilte steder generelt langs en sirkel med hovedsakelig større diameter enn diameteren av den preparerte åpne ende for å forankre den rørformede anatomiske struktur dertil og for å utøve utoverrettet radial spenning på den rørformede anatomiske struktur, og innretninger forbundet med kroppen for å feste den nevnte forankrede rørformede anatomiske struktur til den annen antomiske struktur.

2. Ringinnretning som angitt i krav 1, karakterisert ved at kroppen ikke fullstendig innsirkler og har adskilte ender som ligger nær hverandre med et gap derimellom.

3. Ringinnretning tildannet av biologisk forlikelig material for mikrovaskulær anastomose av en rørformet anatomisk struktur med en preparert endeåpning og en annen anatomisk struktur med en preparert åpning, karakterisert ved at ringinnretningen omfatter en kropp av hovedsakelig innsirklende material med et åpent indre område for å motta enden av den nevnte rørformede anatomiske struktur, forankringsinnretninger på minst tre adskilte steder på kroppen generelt langs en sirkel med vesentlig større diameter enn diameteren av den rørformede anatomiske struktur for forankring av de anatomiske strukturer dertil langs deres preparerte åpninger og for å utøve utoverrettet radial spenning på de anatomiske strukturer som dilaterer og holder disse i stilling mot hverandre for å danne en i det vesentlige fluidtett periferisk forsegling langs de preparerte åpninger.

4. Ringinnretning som angitt i krav 3, karakterisert ved at kroppen er tildannet av et material som oppløses eller nedbrytes i kroppen etter en tidsperiode.

5. Ringinnretning som angitt i krav 3, karakterisert ved at den har tre til åtte forankringsinnretninger ved generelt jevnt fordelte adskilte steder.

6. Ringinnretning som angitt i krav 3, karakterisert ved at forankringsinnretningene omfatter hakk på innretningen og suturinnretninger for å knytte de nevnte anatomiske strukturer til de nevnte hakk.

7. Innretning som angitt i krav 3, karakterisert ved at forankringsinnretningene inkluderer holdere med en sutur montert i hver holder for å knytte de nevnte anatomiske strukturer til innretningen.

8. Ringinnretning som angitt i krav 7, karakterisert ved at hver av forankringsinnretningene omfatter en mengde av kirurgisk sutur med en løkke ved den ene ende og en kirurgisk nål forhåndsfestet til suturen ved den annen ende.

9. Ringinnretning som angitt i krav 3, karakterisert ved kombinasjon med en kleminnretning omfattende en hovedstang, innretninger som strekker seg ut fra hovedstangen på adskilte steder for å klemme de anatomiske strukturer for å holde dem i tett nærhet for anastomose, og innretninger som forbinder ringinnretningen til hovedstangen, idet de nevnte forbindelsesinnretninger holder innretningen aksialt på linje med den rørformede anatomiske struktur som fast- holdes av en av kleminnretningene.

10. Kombinasjon som angitt i krav 9, karakterisert ved at kleminnretningene omfatter en fluid-trykksatt blære, midler for å tilføre trykksatt fluid til blæren og innretninger for å innstille fluidtrykket som tilføres blæren for å variere gripekraften for kleminnretningene på de anatomiske strukturer.

11. Innretning som angitt i krav 3, karakterisert ved at forankringsinnretningene omfatter krokinnretninger for å penetrere veggene i begge anatomiske strukturer.

12. Innretning som angitt i krav 11, karakterisert ved at kroppen tildannes i det minste delvis av fleksibelt, elastisk material, hvorved kroppen er deformerbar ut av planet for å lette penetrering-en av veggene med den nevnte krokinnretning og deretter returnere til sin ikke-deformerte tilstand.

13. Innretning for å holde et par av preparerte rørformede anatomiske strukturdeler for anastomose, karakterisert ved at den omfatter en langstrakt hovedstang, et par innretninger som bæres av hovedstangen på adskilte steder for å klemme de anatomiske strukturdeler, idet kleminnretningene hver griper en anatomisk strukturdel og utøver en gripekraft derpå, fluidtrykkinnretninger forbundet med de nevnte kleminnretninger slik at gripekraften som utøves av kleminnretningene er en funksjon av fluidtrykket som tilføres kleminnretningene, og innretninger for å forbinde fluidtrykk-innretningene til en kilde for trykksatt fluid.

14. Innretning som angitt i krav 13, karakterisert ved at hver av kleminnretningene omfatter en stiv del med generelt utformet konfigurasjon og at de nevnte fluid-trykkinnretninger omfatter et opp-pumpbart rør som omgir dennevnte stive del og kommuniserer med de nevnte forbindende innretninger for å motta trykksatt fluid.

15. Innretning som angitt i krav 14, karakterisert ved at den stive del er et hult rør med en åpning hvori en blære omgir den nevnte stive del og kommuniserer ved de nevnte forbindelsesinnretninger gjennom den nevnte åpning og i det nevnte hulr rør.

16. Innretning som angitt i krav 13, karakterisert ved at det omfatter innretninger for å innstille avstanden for de nevnte kleminnretninger langs den nevnte hovedstang.

17. Innretning som angitt i krav 13, karakterisert ved at kleminnretningen tilveiebringer vugger som er aksialt på linje med hverandre.

18. Innretning som angitt i krav 17, karakterisert ved kombinasjon med en anastomoseinnretning som kan implanteres i en levende kropp og understøttende innretninger for anastomoseinnretningen anordnet på linje med de kar som klemmes.

19. Innretning som angitt i krav 18, karakterisert ved at de understøttende innretninger er avrivbare hvorved anastomoseinnretningen kan skilles fra hovedstangen etter anastomose av de anatomiske strukturer.

20. Innretning som angitt i krav 13, karakterisert ved at hver av kleminnretningene omfatter en første vuggeside og en glidedel med en annen vuggeside bevegelig til eller bort fra den første vuggeside.

21. Fremgangsmåte for anastomosering av en første rørformet anatomisk struktur med en preparert endeåpning til en annen anatomisk struktur med en preparert åpning generelt tilpasset den preparert åpning av den første anatomiske struktur, karakterisert ved at det tilveiebringes en innsirklende ringinnretning som avgrenser en indre åpning og innretninger med i omkretsen adskilte steder generelt langs en sirkel med større diameter enn diameteren av den rørformede struktur for forankring av den anatomiske struktur dertil, og forankring av de nevnte anatomiske strukturer til innretningen ved utøvelse av radial kraft mot de anatomiske strukturer, slik at strukturene derved stilles mot hverandre og danner en fluidtett periferisk forsegling omkring deres åpninger.

22. Fremgangsmåte som angitt i krav 21, karakterisert ved å klemme de anatomiske strukturer på linje med den nevnte innsirklende ringinnretning.

23. Fremgangsmåte som angitt i krav 22, karakterisert ved at strukturdelene klemmes med gripekrefter på mellom 15 og omtrent 25 g.

24. Kombinasjonsinnretning for å fastholde et par anatomiske strukturer med preparerte åpninger for anastomose, karakterisert ved at den omfatter en hovedstang, første og andre gripeinnretninger på hovedstangen for å klemme de anatomiske strukturer, fluid-trykkinnretninger forbundet med de nevnte gripeinnretninger for å utøve en styrt gripekraft i en forut bestemt grad mot de anatomiske strukturer, og en innsirklende ring-anastomoseinnretning forbundet med hovedstangen og gripeinnretningene og hvortil de anatomiske strukturer kan forankres, idet anastomoseinnretningen er løsbar i forhold til hovedstang- og gripeinnretningene.

25. Innsirklende ringinnretning tildannet av biologisk forlikelig material for å forene en rørformet anatomisk struktur med en preparert åpning med en annen anatomisk struktur med en vegg som avgrenser et hulrom, karakterisert ved at innretningen har en kropp som avgrenser en indre åpning for å motta den rørformede anatomiske struktur, forankringsinnretninger på minst tre adskilte steder på kroppen generelt langs en sirkel med vesentlig større diameter enn diameteren av den preparerte endeåpning for forankring av den rørformede anatomiske struktur dertil, idet forankringsinnretningene er anordnet for å utøve utoverrettet radial spenning til den rørformede anatomiske struktur for å holde den preparerte åpning åpen, innretninger for å forhindre fjernelse av kroppen når denne er stukket inn i hulrommet med den forankrede rørformede struktur forløpende gjennom veggen av den annen antomiske struktur.

26. Innretning som angitt i krav 25, karakterisert ved at den utgjøres av en avkortet kjegleformet ring med en ytre åpning generelt tilpasset i diameter til diameteren av den rørformede anatomiske struktur og med en indre åpning med en vesentlig større diameter.

27. Innretning som angitt i krav 25, karakterisert ved at de nevnte innretninger for å hindre fjernelse inkluderer utoverrettede friksjonseker anordnet på dens utside.

28. Fremgangsmåte for å forene en første rørformet anatomisk struktur med en preparert åpen ende til en annen anatomisk struktur med en vegg som avgrenser et hulrom, karakterisert ved å tilveiebringe en innsirklende ringinnretning med en kropp som avgrenser en indre åpning, den rørformede anatomiske struktur bringes til å strekke seg gjennom den nevnte indre åpning og den preparerte åpne ende forankres til den nevnte kropp for å sikre at den nevnte ende holdes åpen, en tømmenål stikkes inn gjennom veggen av den nevnte annen antomiske struktur og inn i hulrommet for å tilveiebringe en tunnel inn i hulrommet, den nevnte innsirklende ringinnretning og den nevnte forankrede rørformede anatomiske struktur drives inn i tunnelen for å bringe den nevnte innsirklende ringinnretning på plass inne i hulrommet, og den nevnte tømmenål trekkes ut og etterlater den nevnte innsirklende ringinnretning inne i hulrommet og den nevnte rørformede anatomiske struktur forløpende gjennom veggen og inn i hulrommet med sin ende holdt åpen inne i hulrommet.

29. Fremgangsmåte som angitt i krav 28, karakterisert ved at den nevnte rørformede anatomiske struktur struktureres til det ytre av den nevnte annen antomiske struktur etter uttrekning av tømmenålen.

30. Fremgangsmåte som angitt i krav 28, karakterisert ved å tilveiebringe et drivende verktøy med en åpen ring for vesentlig innsirkling av den nevnte rørformede anatomiske struktur og et skaft som strekker seg i en aksial retning fra den nevnte ring med en lengde større enn lengde av tunnelen og at den vesentlig innsirklende ringdel drives gjennom tømmenålen ved hjelp av den det nevnte verktøy.

31. Fremgangsmåte for anastomering av et første blodkar med en preparert åpen ende til siden av et annet blodkar som er atherosclerotisk og har et belegg dannet på innsiden, karakterisert ved å tilveiebringe en innsirklende ringinnretning med en kropp som avgrenser et åpent indre område for å motta den preparerte ende av det første blodkar, den preparerte ende av de første blodkar forankres til kroppen med minst tre steder generelt langs en sirkel med vesentlig større diameter enn diameteren av den preparert åpne ende, radialt utoverrettet spenning utøves mot den preparerte ende av det første blodkar, en åpning kjernesnittes ut i siden av det nevnte annet blodkar for å tilveiebringe en åpningsdel gjennom veggen i det nevnte andre blodkar med diameter tilpasset den ytre diameter av den nevnte innsirklende ringinnretning og en åpningsdel gjennom belegglaget med mindre diameter, etterlatende en ringkant av belegget, innretningen, hvortil det første blodkar er suturert, stikkes inn i den nevnte åpningsdel med større diameter og innretningen festes inne i åpningsdelen med større diameter.

32. Fremgangsmåte som angitt i krav 31, karakterisert ved at innretningen er festet inne i åpningsdelen med større diameter ved hjelp av at de nevnte blodkardeler omvikles med en biologisk forlikelig klebetape.