MD1848Z - Metodă de hemostază endoscopică a hemoragiilor variceale în ciroza hepatică - Google Patents

Abstract

Invenţia se referă la medicină, în special la chirurgie şi hepatologie şi poate fi utilizată pentru hemostaza endoscopică a hemoragiilor variceale esofago-gastrice în ciroza hepatică decompensată.Esenţa invenţiei constă în aceea că se instalează sonda nazogastrică Sengstaken-Blakemore, se efectuează lavajul stomacului timp de 10…15 min prin introducerea a 1…2 L de apă cu temperatura de 10…12°C, apoi după 24 de ore sonda menţionată se înlătură, după care cu ajutorul endoscopului la nivelul joncţiunii esofago-gastrice se injectează în varicele gastrice fundice în direcţie retrogradă şi anterogradă un adeziv fibrinic, care include două componente, care se introduc separat cu amestecarea lor în lumenul vasului, şi anume primul component include o soluţie de fibrinogen, şi al doilea component include un amestec de soluţii de trombină cu soluţie de albumină de 10%, aprotinină şi clorură de Ca+2, în următorul raport al componentelor, la 1 ml:fibrinogen (mg) 15...45trombină (UI) 25...100soluţie de albumină de 10% (ml) 10...20aprotinină (KIU) 250...1000clorură de Ca+2(µmol) 15...30,apoi se introduce endoscopul cu dispozitivul de aplicare a benzilor elastice în esofag şi se ligaturează varicele esofagiene cu benzi elastice.

Description

[0001] Invenţia se referă la medicină, în special la chirurgie şi hepatologie şi poate fi utilizată pentru hemostaza endoscopică a hemoragiilor variceale esofago-gastrice în ciroza hepatică decompensată.

[0002] Evoluţia progresivă a hipertensiunii portale (HP) cirogene determină un şir de reacţii compensator-adaptive şi conduce spre dezvoltarea hemocirculaţiei colaterale prin anastomozele porto-sistemice, una din aceste manifestări clinice reprezentând constituirea varicelor esofago-gastrice (VEG), complicaţie asimptomatică, ce comportă un risc ulterior majorat (Bhasin D., 2004; Бебуришвили А., 2006). Varicele esofagiene apar în cazul unei presiuni portale excesive, care îşi găseşte cale de rezolvare prin vena coronariană gastrică şi şuntarea fluxului venos în venele submucoasei esofagiene, pe când varicele gastrice sunt determinate de derivarea curentului sanguin portal prin venele gastrice scurte ale splinei (Sarin S., 2001).

[0003] Un rol important în instituirea tratamentului patogenetic argumentat al VEG se atribuie particularităţilor morfofuncţionale ale plexurilor venoase esofagiene, implementarea USG endoscopice contribuie la studierea hemocirculaţiei pe vena azygos cu aprecierea abnormalităţilor colateralelor venoase periesofagiene şi venelor perforante (Irisava A., 2001; Sato T., 2004).

[0004] Hemoragiile variceale esofago-gastrice reprezintă cea mai gravă complicaţie a HP cirogene, majoritatea autorilor considerându-le drept problemă-cheie a cirozei hepatice. Conform (Sharara A., 2001, De Francis R., 2000, Burroughs A., 2001) pe parcursul a 2 ani de la apariţia VEG cca. 25…30% din pacienţii cirotici dezvoltă accident hemoragic variceal, soldat cu o letalitate înaltă (30…80%), determinată de rezervele hepatice funcţionale şi simultan independent de măsurile terapeutice efectuate (Rikkers L.,1998; Щеголев А., 2002; Аль-Сабунчи О., 2007). Pe parcursul ultimilor decenii au fost efectuate tentative de a stabili criteriile de risc în declanşarea hemoragiilor variceale cirogene, în anul 1988 fiind propus indicele NIEC, ce s-a dovedit a fi destul de senzitiv în predicţia lor (Merkel C., 2000). Se estimează, că cei mai importanţi factori sunt reprezentaţi de: 1) Gradul de dilatare, forma şi extinderea cordonului variceal; 2) „Red color singns”, sau aşa numiţilor marcheri endoscopici, datorită efilării peretelui variceal distensionat de presiunea portală excesivă; 3) Statutul hepatic funcţional.

[0005] Hemoragiile digestive prin ruptura VEG prezintă una din cele mai nefaste şi dramatice complicaţii ale HP cirogene. (Burrhougs A., 2001) indică, că în primele 6 luni după iniţierea accidentului hemoragic primar mortalitatea generală constiuie 27%, pe când la distanţă de 6 luni conform rezultatelor altor autori acest indice cuprinde limite drastice de 40…60% (Korula J. Technique of endoscopic sclerotherapy. Gastroenterologic Endoscopy. Philadelphia. W.B. Sounders Co., 2000, p. 371-388; Westaby D., Macdougall B.R.D., Williams R. Improved survival following injection sclerotherapy for esophageal varices: final analisys of a controlled trial. Hepatology 1985, vol. 5(2), p. 827-830). Acest fapt îşi găseşte explicaţie printr-o rată înaltă de recurenţă a hemoragiilor variceale de 30…40% (McCormick P.A., O'Keefe C. Improving prognosis following a first variceal haemorrhage over four decades. Gut 2001, vol. 49(6), p. 682-685), fiind considerate critice zilele 7…10 ale perioadei posthemoragice. Prognosticul hemoragiilor variceale e mult mai sumbru atunci, când ele survin la pacienţii cirotici cu un statut hepatic grav alterat. Probabilitatea supravieţuirii în perioada critică de 6 luni după hemoragie la bolnavii Child „A” constituie 80%, pacienţii clasei funcţionale Child „B” constituie 50…60%, comparativ cu 15 la sută cazuri la bolnavii categoriei Child „C”. Ameliorarea rezultatelor în această grupă de pacienţi cu risc sporit poate fi obţinută doar prin hemostaza precoce şi prevenirea recidivelor hemoragice (Bhasin D.K., Siyad I. Variceal bleeding and portal hypertension: new lights on old horizont. Endoscopy 2004, vol. 36(2), p. 120-129; Burroughs A.K., Patch D. Management of variceal haemorrhage in cirrhotic patients. Gut 2001, vol. 48(7), p. 738-740; Gatta A., Sacerdoti D., Bolognesi M., Merkel C. Portal hypertension: State of art. Italian J. Gastroenter. & Hepatology 1999, vol. 31(4), p. 326-345).

[0006] Este cunoscută metoda de hemostază endoscopică a hemoragiilor variceale cirogene cu utilizarea soluţiei alcoolice de tetradecil sulfat de sodiu, care provoacă sclerozarea vasului [1].

[0007] Dezavantajele metodei de sclerozare a varicelor constau în neeficacitatea utilizării ei în cazul varicelor de calibru mare, provocând dureri pronunţate după utilizare şi în unele cazuri necroze locale cu complicaţii severe şi anume perforaţii ale esofagului, mediastinite, recidive frecvente de hemoragii repetate, iar la distanţă se poate complica cu stenoze esofagiene în rezultatul proceselor sclero-atrofice după manipulaţii repetate.

[0008] Este cunoscută metoda de utilizare a adezivului fibrinic pentru hemostaza endoscopică a hemoragiilor variceale în ciroza hepatică, care este compus din fibrinogen, factorul XIII de coagulare, fibronectină, plasminogen şi aprotinină, care se amestecă cu soluţii de trombină şi clorură de Ca+2, în următorul raport al componentelor, la 1 ml:

[0009] fibrinogen (mg) 70...110

[0010] factorul XIII (UI) 10...50

[0011] fibronectină (mg) 2...9

[0012] plasminogen (mg) 20...120

[0013] aprotinină (KIU) 3000

[0014] trombină (UI) 500

[0015] clorură de Ca+2 (µmol) 40 [2].

[0016] Dezavantajele adezivului fibrinic cunoscut constau în aceea că polimerizarea lui are loc imediat după combinarea componentelor, ceea ce nu permite introducerea lui în lumenul varicelui sângerând prin cateterul de injectare al endoscopului lung de 150 cm, datorită polimerizării rapide a compusului cu obturarea lumenului cateterului, aderarea slabă la peretele vascular şi risc de expulzare spontană al cheagului fibrinic.

[0017] Mai este cunoscută metoda de hemostază a hemoragiilor variceale prin ligaturarea varicelor cu benzi elastice cu ajutorul unui dispozitiv de aplicare, care este fixat pe endoscop [3].

[0018] Dezavantajele metodei menţionate constau în aceea că ligaturile elastice nu pot fi aplicate în cazul sângerărilor din varicele gastrice fundice, din cauza posibilităţilor reduse de manevrare ale aplicatorului endoscopului, iar în cazul varicelor de calibru mare (>1 cm) în timpul aplicării ligaturilor poate fi lezat peretele varicelui cu provocarea unei hemoragii abundente.

[0019] Este cunoscută metoda de hemostază endoscopică a hemoragiilor variceale prin utilizarea adezivului fibrinic, care conţine soluţie de fibrinogen, care se amestecă cu soluţii de aprotinină, trombină, clorură de Ca+2 şi adrenalină, în următorul raport al componentelor, la 1 ml:

[0020] soluţie de fibrinogen (mg) 15...30

[0021] soluţie de aprotinină (KIU) 250...1000

[0022] soluţie de trombină (UI) 25...100

[0023] soluţie de clorură de Ca+2 (µmol) 15...30

[0024] soluţie de adrenalină (mg) 0,1...0,3 [4].

[0025] Dezavantajele metodei constau în aceea că la injectarea componentelor adezivului în varicele sângerând cu formarea cheagului fibrinic poate surveni expulzarea spontană a cheagului din lumenul vasului din cauza presiunii venoase mari, consistenţei gelatinoase moi a cheagului fibrinic format şi fixării reduse a lui de peretele vascular. Totodată un dezavantaj constă în costul exagerat al adezivului fibrinic şi anume a componentului, cum este fibrinogenul.

[0026] Problema pe care o rezolvă invenţia constă în elaborarea unei metode de hemostază endoscopică a hemoragiilor variceale în ciroza hepatică decompensată, care ar înlătura dezavantajele menţionate prin utilizarea unui adeziv fibrinic, care permite o hemostază eficientă cu formarea unui cheag dur şi stabil, cu o capacitate de retracţie îndelungată utilizând o cantitate redusă de adeziv în zonele greu accesibile ale stomacului şi utilizarea altor metode în zonele accesibile, care ar reduce costul tratamentului, ce va duce la formarea colateralelor extraluminale paraesofagiene şi la profilaxia hemoragiilor variceale repetate.

[0027] Esenţa invenţiei constă în aceea că se instalează sonda nazogastrică Sengstaken-Blakemore, se efectuează lavajul stomacului timp de 10…15 min prin introducerea a 1…2 L de apă cu temperatura de 10…12°C, apoi după 24 de ore sonda menţionată se înlătură, după care cu ajutorul endoscopului la nivelul joncţiunii esofago-gastrice se injectează în varicele gastrice fundice în direcţie retrogradă şi anterogradă un adeziv fibrinic, care include două componente, care se introduc separat cu amestecarea lor în lumenul vasului, şi anume primul component include o soluţie de fibrinogen, şi al doilea component include un amestec de soluţii de trombină cu soluţie de albumină de 10%, aprotinină şi clorură de Ca+2, în următorul raport al componentelor, la 1 ml:

[0028] fibrinogen (mg) 15...45

[0029] trombină (UI) 25...100

[0030] soluţie de albumină de 10% (ml) 10...20

[0031] aprotinină (KIU) 250...1000

[0032] clorură de Ca+2(µmol) 15...30,

[0033] apoi se introduce endoscopul cu dispozitivul de aplicare a benzilor elastice în esofag şi se ligaturează varicele esofagiene cu benzi elastice.

[0034] Rezultatul invenţiei constă în aceea că permite o hemostază eficientă cu evitarea expulzării spontane a cheagului fibrinic, unei aderări eficiente de peretele vascular, datorită obţinerii unui cheag de o consistentă dură cu o capacitate de retracţie îndelungată în zonele greu accesibile şi anume în varicele gastrice fundice şi o hemostază mecanică eficientă şi necostisitoare ale varicelor esofagiene, care duc la formarea colateralelor extraluminale paraesofagiene şi la profilaxia hemoragiilor variceale repetate.

[0035] Avantajele invenţiei:

[0036] - obţinerea unui cheag fibrinic de o consistenţă dură;

[0037] - fixare sigură de pereţii interiori ale varicelui;

[0038] - formarea unui dop fibrinic consistent;

[0039] - datorită consistenţei dure, perioada de degradare biologică a cheagului este de lungă durată;

[0040] - formarea colateralelor extraluminale paraesofagiene;

[0041] - evitarea recidivelor hemoragice;

[0042] - costuri accesibile prin utilizarea în zonele greu accesibile din punct de vedere tehnic şi a incapacităţii aparatajului a unor cantităţi reduse de adeziv fibrinic costisitor şi utilizarea unor metode mai puţin costisitoare în zonele uşor accesibile.

[0043] Metoda se efectuează în modul următor.

[0044] Pacientului diagnosticat cu o hemoragie din varicele esofagiene în cazul hipertensiunii portale, cauzate de ciroza hepatica i se instalează sonda nazogastrală Sengstaken-Blakemore, se efectuează lavajul stomacului timp de 10…15 min prin introducerea a 1…2 L de apă cu temperatura de 10…12°C, apoi după 24 de ore sonda menţionată se înlătură, după care cu ajutorul endoscopului la nivelul joncţiunii esofago-gastrice se injectează în varicele gastrice fundice în direcţie retrogradă şi anterogradă un adeziv fibrinic, care include două componente, care se introduc separat cu amestecarea lor în lumenul vasului, şi anume primul component include o soluţie de fibrinogen, şi al doilea component include un amestec de soluţii de trombină cu soluţie de albumină de 10%, aprotinină şi clorură de Ca+2, în următorul raport al componentelor, la 1 ml:

[0045] fibrinogen (mg) 15...45

[0046] trombină (UI) 25...100

[0047] soluţie de albumină de 10% (ml) 10...20

[0048] aprotinină (KIU) 250...1000

[0049] clorură de Ca+2(µmol) 15...30,

[0050] apoi se introduce endoscopul cu dispozitivul de aplicare a benzilor elastice în esofag şi se ligaturează varicele esofagiene cu benzi elastice.

[0051] Soluţia de fibrinogen se aspiră într-o seringă, celelalte componente în combinaţie - în altă seringă, care se injectează separat printr-un cateter trifurcat la capătul proximal. În interiorul cateterului ambele componente se combină, iniţiind procesul de polimerizare cu formarea unui compus geliform, iar în interiorul varicelui are loc finalizarea procesului de polimerizare cu formarea cheagului fibrinic stabil şi bine fixat de peretele vascular, care obturează lumenul vasului cu realizarea unei hemostaze eficiente.

[0052] Metoda revendicată a fost utilizată la 95 de pacienţi cu ciroză hepatică şi hipertensiune portală cu hemoragii variceale.

[0053] Exemple de realizare a invenţiei.

[0054] Exemplul 1

[0055] Pacienta F., 58 de ani, spitalizată în secţia chirurgie cu diagnosticul: Ciroză hepatică decompensată Child C (10) de etiologie virală HVB şi HVC. Hipertensiune portală. Varice gastroesofagiene gr. III-IV. Hemoragie profuză din varicele esofagiene. La fibroesofagogastroscopie s-au determinat prezenţa de varice esofagiene de gr. III-IV cu hemoragie în jet activă cu o ruptură de 0,3 cm, Forrest Ia, în 1/3 inferioară al esofagului şi prezenţa de varice de gradul III-IV în regiunea fundică a stomacului fără hemoragie. S-a efectuat metoda revendicată de tratament cu instalarea sondei nazogastrale Sengstaken-Blakemore, s-a efectuat lavajul stomacului timp de 15 min prin introducerea a 2 L de apă cu temperatura de 10...12°C, apoi după 24 de ore sonda s-a înlăturat, după care cu ajutorul endoscopului la nivelul joncţiunii esofago-gastrice s-a injectat în varicele gastrice fundice în direcţie retrogradă şi anterogradă un adeziv fibrinic, care include două componente, care s-a introdus separat cu amestecarea lor în lumenul vasului, şi anume primul component include o soluţie de fibrinogen, şi al doilea component include un amestec de soluţii de trombină cu soluţie de albumină de 10%, aprotinină şi clorură de Ca+2 în raportul cantitativ revendicat, apoi s-a introdus endoscopul cu un dispozitiv de aplicare a benzilor elastice în esofag şi s-au ligaturat varicele esofagiene cu benzi elastice. După injectare s-a obţinut formarea unui cheag fibrinic dur şi stabil şi bine fixat în lumenul variceal cu umplerea completă a lumenului varicelui şi hemostaza prin ligaturare a varicelor esofagiene. Externată peste 8 zile în stare satisfăcătoare.

[0056] Exemplul 2

[0057] Pacientul D., 32 de ani, spitalizat în secţia chirurgie cu diagnosticul: Ciroză hepatică decompensată Child C (10) de etiologie virală HVC. Hemoragie variceală profuză. Soc hemoragic gr. II. La fibroesofagogastroscopie s-au determinat prezenţa de varice esofagiene de gr. III-IV în 1/3 inferioară al esofagului, şi prezenţa de varice de gradul III-IV în regiunea fundică a stomacului fără hemoragie. Varicele peretelui antero-medial cu o ruptură de 0,2 cm cu hemoragie în jet, Forrest Ia. S-a efectuat hemostaza endoscopică cu instalarea sondei nazogastrale Sengstaken-Blakemore, s-a efectuat lavajul stomacului timp de 15 min prin introducerea a 2 L de apă cu temperatura de 10...12°C, apoi după 24 de ore sonda s-a înlăturat, după care cu ajutorul endoscopului la nivelul joncţiunii esofago-gastrice s-a injectat în varicele gastrice fundice în direcţie retrogradă şi anterogradă un adeziv fibrinic, care include două componente, care s-a introdus separat cu amestecarea lor în lumenul vasului, şi anume primul component include o soluţie de fibrinogen, şi al doilea component include un amestec de soluţii de trombină cu soluţie de albumină de 10%, aprotinină şi clorură de Ca+2 în raportul cantitativ revendicat, apoi s-a introdus endoscopul cu un dispozitiv de aplicare a benzilor elastice în esofag şi s-au ligaturat varicele esofagiene cu benzi elastice. După injectare s-a obţinut formarea unui cheag fibrinic dur şi stabil şi bine fixat în lumenul variceal cu umplerea completă a lumenului varicelui şi hemostaza prin ligaturare a varicelor esofagiene. Externată peste 7 zile în stare satisfăcătoare.

[0058] 1. Paquet K.J., Kuhn R., Prophylactic Endoscopic sclerotherapy in Patients with Liver Cirrhosis, Portal Hypertension and Esophageal Varices, Hepato-Gastroenterology, vol. 44, 1997, p. 625-636,

[0059] 2. AT 359652 B 1980.11.25

[0060] 3. Yoshida H., Mamada Y., Taniai N., Yamomoto K., Kawano Y., Mizuguchi Y., et al., A randomized control trial of bi-monthly versus bi-weekly endoscopic variceal ligation of esophageal varices. Am. J., Gastroenterol, 2005, vol. 100, p. 2005-2009,

[0061] 4. MD 2328 F1 2003.12.31

Claims (1)

1. Metodă de hemostază endoscopică a hemoragiilor variceale în ciroza hepatica, care constă în aceea că se instalează sonda nazogastrică Sengstaken-Blakemore, se efectuează lavajul stomacului timp de 10…15 min prin introducerea a 1…2 L de apă cu temperatura de 10…12°C, apoi după 24 de ore sonda menţionată se înlătură, după care cu ajutorul endoscopului la nivelul joncţiunii esofago-gastrice se injectează în varicele gastrice fundice în direcţie retrogradă şi anterogradă un adeziv fibrinic, care include două componente, care se introduc separat cu amestecarea lor în lumenul vasului, şi anume primul component include o soluţie de fibrinogen, şi al doilea component include un amestec de soluţii de trombină cu soluţie de albumină de 10%, aprotinină şi clorură de Ca+2, în următorul raport al componentelor, la 1 ml:

fibrinogen (mg) 15...45

trombină (UI) 25...100

soluţie de albumină de 10% (ml) 10...20

aprotinină (KIU) 250...1000

clorură de Ca+2(µmol) 15...30,

apoi se introduce endoscopul cu dispozitivul de aplicare a benzilor elastice în esofag şi se ligaturează varicele esofagiene cu benzi elastice.