KR101308309B1 - 장골 골절에서 내고정 및 개방정복을 위한 굴절 접근법 - Google Patents

Abstract

본 발명은 수의 정형외과에서 장골(long bone)의 골절치료 목적으로 개방정복술(open reduction)을 비롯한 내고정(internal fixation) 등의 시술을 실시하기 위해 골절부를 노출시키는 외과적 접근법(surgical approach)에 관한 것이다. 종래의 접근법으로는 대퇴골의 골간골절과 같이 정형화된 하나의 합리적이고 분명한 접근법이 성립되어 있는 경우가 있는 반면, 다른 여러 부위에서는 다양한 접근법의 적용이 가능하고, 같은 뼈에서도 골절 부위와 범위에 따라 접근 방법에 차이가 있을 수 있으며, 술자의 선호도에 따라 그 중 하나가 사용된다. 본 발명은 기존의 여러 접근법이 기초로 하는 기본 원리를 지키면서, 빠르고 적절하게 접근경로를 확인하여 골절부로 접근할 수 있는 기법을 제시하고 있다.
본 접근법에서는 장골에서 피부절개 전후 골절된 뼈의 근위부와 원위부를 술자가 파지하고 골절면이 서로 맞닿은 상태에서 노출시키고자 하는 방향으로 점진적으로 굽히는 방법을 통해 접근 과정에서 손상을 피해야 할 혈관, 신경 및 근육을 변위시키고, 뼈의 골막부분에 맞닿아 있는 가장 심부에 존재하는 근육들 사이에 존재하는 근육사이막과 같은 결합조직을 절개함으로써 골절부에 접근 및 노출시키는 방법을 통해 접근에 소요되는 시간을 단축시키고, 접근법을 단순화시키려는 목적을 달성하였다.

Description

장골 골절에서 내고정 및 개방정복을 위한 굴절 접근법 {Bending approach of long bone fractures for internal fixation or open reduction}

본 발명은 정형외과(orthopedic surgery) 분야에서 장골(long bone)의 골절의 치료법 중 하나로 선택되는 내고정(internal fixation) 기법에서 골절부의 환원 및 고정을 실시하기 위해 골절부를 수술적으로 노출시키는 기법 즉 술부 접근법에 관한 것으로, 이 기법은 사지골격(appendicular skeleton) 중 상완골, 요/척골, 대퇴골, 경/비골을 비롯한 주요 장골에서 적용될 수 있으며, 지골 및 중수골/중족골 등에 응용될 수 있는 접근법에 관한 것이다.

사지골격의 골절 치료와 관련된 정형외과 영역에서 골절부의 환원 및 고정 목적으로 내고정이 다양하게 적용될 수 있다. 내고정을 실시하는 경우 골절부위의 골편을 강하게 고정하며, 치유되는 동안 체중부하를 비롯한 골절된 다리의 운동 및 이용이 가능하고, 외고정에 비해 술 후 관리가 용이한 장점이 있지만, 대부분의 내고정 시술을 위해 골절부위로의 침습적인 외과적 접근(surgical approach)이 필요하다. 또한 외고정(external skeletal fixation)은 bone plate를 이용한 고정(plate fixation)에 비해 덜 침습적이지만, 외고정을 실시하는 경우에도 개방정복술(open reduction)을 실시하는 예에서는 폐쇄정복술(closed reduction)에 비해 침습적이다.

사지골격의 수술적인 교정을 위해 이용되는 외과적 접근법에서 통용되는 원칙으로는 그 접근 과정 중에 침습되는 부위의 생리적인 기능과 해부학적인 기능에 최소한의 영향을 주거나, 기능을 최대한 보존하는 것이며, 이는 구체적으로 접근과정에서 접하게 되는 주요 혈관, 신경, 인대 또는 힘줄을 피해서 접근하거나, 보호하는 것이다. 그리고 근육과 관련해서는 근육의 절개를 가능하면 피하고, 근육을 분리하거나, 근육사이막을 절개하는 방식이 더 적극적으로 이용되어야 한다.

본 발명에서는 장골의 골간골절(diaphyseal fracture)에서 골절의 형태가 가로골절(transverse fracture)이나 짧은 경사골절(short oblique fracture)인 경우 골절 수복을 위해 사용하는 기존의 접근법의 기본원리를 유지하면서, 적절한 접근 경로를 더 쉽게 확인하여, 단시간에 접근할 수 있는 기법을 고안하고 소개하고자 한다.

Donald L. Piermattei. An Atlas of Surgical Approaches to the Bones and Joints of the Dog and Cat. Third edition. USA, W.B. Saunders Company. 1993. ISBN 0-7216-1012-9, page 226-247. Ann L. Johnson and Dianne Dunning. Atlas of orthopedic surgical procedures of the dog and cat. USA. Elsevier Saunders. 2005. ISBN: 0-7216-9381-4, page 117~133.

본 발명은 수의 정형외과에서 상완골, 요/척골, 대퇴골, 경/비골과 같은 사지골격 중 몸통으로부터 돌출되어 근육과 피부로 둘러싸여 있는 장골에서 골절부위를 정복하기 위해 개방시키는 과정에 대한 것으로, 주요 혈관, 신경 그리고 인대 및 힘줄을 접근 경로로부터 분리시키고, 절개해야 하는 근육사이막을 빠르고 쉽게 동정(identification)하고 노출시켜 최종적으로 골절부에 접근하는 기법에 관한 것이다. 그리하여 본 발명을 통해 해결하려는 궁극적인 과제는 접근 과정 중에 손상될 수 있는 구조를 적절히 보존하면서도 최종적인 접근에 소요되는 시간을 단축하고, 충분하고 적정한 수술적 창(surgical window)을 확보하여 이 후 실시되는 내/외고정 시술을 용이케 하는 것이다.

본 발명은 골절된 장골의 굴절 후 뼈가 촉진되는 부분의 피부절개로 시작된다. 피부절개는 각각의 부위에서 일반적으로 선호되는 면에서 실시될 수 있으며, 접근하려는 부위의 구조와 이식물의 적용 방향에 따라 다양한 방향으로 선택될 수 있다. 피부절개 후 골절된 부위의 근위와 원위의 골편을 술자의 양손으로 잡고 절개된 피부 방향으로 서서히 굽힌다. 이 과정에서 양쪽 골편의 골절부가 축의 중심(axial)으로부터 바깥쪽(abaxial)으로 생성되는 압력에 의해 피부를 제외한 연부조직이 골격에 의해 축의 바깥 방향으로 밀려나게 된다. 이를 통해 혈관이나 신경을 비롯한 연부조직이 가해지는 압력의 중심점으로부터 내/외측으로 밀려나게 된다. 동시에 여러 근육 다발 중 부피가 크고, 위치나 주행 방향이 골격의 중앙에서 특정 부위로 치우쳐있는 근육은 위의 압력에 의해 다른 연부조직과 같이 내/외측으로 밀려나게 된다. 그리고 최종적으로 부러진 뼈의 골막과 맞닿아 있는 가장 축에 가까운 근육들과 그 근육사이막이 굽혀진 골절부의 압력으로 골절부 위에 장력이 가해진 상태로 놓이게 된다. 그 후 근육의 실질을 손상시키지 않도록 주의하여, 근육사이막을 절개하여 골절부를 노출시킨다.

본 발명에서는 장골의 골절에서 개방정복술 및 내고정을 실시하는데 필요한 술부 접근법에 관한 것으로 골절부의 굽힘을 통해 접근 과정 중에서 손상을 피해야 할 혈관 및 신경과 같은 연부조직을 접근 경로로부터 배제하게 된다. 또한 이 굽힘은 골절부를 둘러싸고 있는 근육들에 영향을 미치게 된다. 그리하여 근육의 용적(volume)이 크고, 주행방향이 골절부의 중심에서 내측 또는 외측으로 치우쳐 있는 근육부터 정중선으로부터 변위시키게 된다. 그리하여 최종적으로 골절부의 골막 바로 위에 맞닿아있는 근육사이막이 굴절에 의한 장력을 받게 된다. 그리고 이 근육사이막을 절개하면 바로 골절부위를 노출시켜 수술이 가능하게 된다. 이로써 전체적으로 술부접근에 소요되는 시간을 단축시키고, 주요 연부조직의 손상을 방지하는 효과를 이끌어내게 된다.

도 1은 개의 요골 골절에서 일반적으로 실시하는 외측 절개를 통한 요골 몸통의 접근법에 대한 모식도이다.

도 2는 골절된 장골에서 굴절 접근법을 실시하는 모습을 나타내는 모식도이다.
(a)는 골절부의 피부절개 후 골절부를 굴절시켜 절개면 쪽으로 장력을 가하는 모습을 외측에서 보여주는 그림이다. (b)는 동일한 과정을 위에서 내려다본 모습이며, 술자의 왼손과 오른손으로 골절된 장골의 근위와 원위 골편를 파지하고 서서히 절개된 피부 방향으로 굴절시키는 과정의 모습이다. (c)는 굽히는 힘에 의해 골절면이 노출된 모습을 외측에서 본 그림이며, (d)는 노출된 골절면을 위에서 본 모습이다. 굴절에 의해 생성된 장력은 골절면 위에 위치하는 연부조직(14)을 내/외측으로 견인시킨다.

무균적으로 술부를 준비한 후, 노출시킬 골절부위가 있는 다리를 수술대 위로 위치시키고, Bone plate와 같은 이식물이나 고정핀을 삽입할 면이 위쪽으로 놓이도록 환자의 위치를 잡고, 수술포를 덮는다.

피부절개는 골절된 부위에서 일반적으로 선택되는 면에서 실시할 수 있으며, 접근하려는 부위의 구조와 bone plate의 적용 방향 또는 고정용 핀(transfixation pin)의 삽입 방향에 따라 다양하게 변형할 수 있다. 피부절개 후 골절 부위의 근위와 원위를 술자의 양손으로 잡는다. 이 때 골절 부위의 정렬이 유지되어 있는 경우 절개된 피부 방향으로 골절부위가 솟아오르도록 서서히 굴절시킨다. 그리고 골절 부위가 중첩(overlap)되어 있는 경우에는 두 골절면이 서로 맞닿도록 견인해서 각각의 경계가 서로 맞닿게 한 뒤, 앞서 설명한 굽히는 과정을 진행한다. 이 굴절에 의해 생성된 힘은 맞닿은 골절부에서 축의 중심으로부터 바깥쪽으로 압력을 야기하고, 이 압력에 의해 주변의 연부조직은 가해지는 장력을 줄일 수 있는 방향으로 배열된다. 이를 통해 혈관이나 신경을 비롯한 연부조직이 가해지는 압력의 중심점으로부터 내/외측으로 밀려나게 된다. 동시에 여러 근육 다발 중 부피가 크고, 위치나 주행 방향이 골격의 중앙에서 특정 부위로 치우쳐있는 근육은 위의 압력에 의해 다른 연부조직과 같이 내측 또는 외측으로 밀려나게 된다. 그리고 최종적으로 부러진 뼈의 골막과 맞닿아 있는, 축에 가장 가까운 근육들과 그 근육사이막이 굽혀진 골절부의 압력으로 골절부 바로 위에 장력이 가해진 상태로 놓이게 된다. 그 후 근육의 실질을 손상시키지 않도록 주의하여, 근육사이막을 절개하여 골절부를 노출시킨다. 노출이 종료되면 계획된 고정법을 적용하여 골절을 수복한다.

1: 상완골 (humerus)
2: 요골 (radius)
3: 척골 (ulna)
4: 쎈 견인기 (Senn retractor)
5: 공통앞발가락펴짐근 (common digital extensor muscle)
6: 외측앞발가락펴짐근 (lateral digital extensor muscle)
7: 앞발목뼈 (carpal bones)
8: 외과용 칼날 (surgical blade)
9: 절개선 (incision line)
10: 골절된 장골의 근위부 (proximal portion of the fractured long bone)
11: 골절된 장골의 원위부 (distal portion of the fractured long bone)
12: 노출된 골절면의 근위부 (the exposed proximal fragment)
13: 노출된 골절면의 원위부 (the exposed distal fragment)
14: 장력에 의해 편측으로 견인된 근육과 혈관을 비롯한 연부조직 (soft tissues retracted laterally by the tension of bending force)

Claims (1)

1. 인간을 제외한 동물의 수술에서 장골(long bone)의 골절에서 쉬운 절개 및 접근을 위한 골절된 다리를 굴절시켜 골절부를 접근하는 방법:
   (a) 노출시켜야 할 골절부를 위쪽으로 위치시켜, 피부절개 이전에 골절부의 근위부(proximal portion) 와 원위부(distal portion)를 술자의 양손으로 각각 파지하는 단계(중첩된 골절일 경우, 파지 후 골절면이 서로 맞닿도록 견인하는 과정이 추가적으로 실시됨)
   (b) 굴절되어 뼈가 피부에서 촉진되면 피부를 절개하고 맞닿은 두 골절면을 노출시키고자 하는 방향으로 서서히 굽혀 장력을 유발시키고, 그 장력에 의해 주요 연부조직을 내/외측으로 견인하는 단계
   (c) 골절면 위에 놓인 가장 심부의 근육들을 확인한 후 그 근육 간의 막성 결합조직(근육사이막, intermuscular septum)을 절개하는 단계.
   

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