JPH07505800A - 神経特定方法および装置 - Google Patents

Abstract

(57)【要約】本公報は電子出願前の出願データであるため要約のデータは記録されません。

Description

【発明の詳細な説明】 神経特定方法および装置 技術分野 本発明は、神経特定方法および装置に関する。特に、本発明は、特定の末梢神経 を正確に突き止め識別する方法および装置に関する。また、本発明は、手術中に 神経組織を検査し、その神経組織が重要な神経を含むか、あるいは、その神経組 織が重要な神経の近くに存在するか否かを判定する方法および装置に関する。

背景技術 局部麻酔をかける（体の特定の領域に対して麻酔を打つ）のは新しいことではな い、今日、手術中に行う局部麻酔のために神経遮断をうけるか、あるいは、昏睡 に陥らないように、また、苦痛が長引かないように、神経遮断を受ける人が益々 多くなってきた。

局部麻酔の成否は、主に、標的神経に対していかに正確に麻酔を打つかにかかっ ている。知覚神経の場合は、麻酔を打った位置が正確か否かは、知覚異常（耳な り、耳がちくちく痛む）を患者が医師にうったえたか否かにより判定される。患 者が症状不正確にうったえると、神経遮断の成功率は低くなることは明らかであ る。あるいは、患者が感覚を失しなっていたり、鎮静薬を飲んでいたり、その他 の機能障害があると、神経遮断の成功率は低（なることは明らかである。神経遮 断を成功させるには、神経を突き止めようとする麻酔科医の経験と技量が重要な 要因となっている。

麻酔科医の中には、神経遮断の成功率を高めようとして、患者に麻酔をかける前 に、エックス線検査を行い、標的神経に対する麻酔針の正確な位置を判断しよう とするものがいる。このようにすると神経遮断の成功率は幾分は高くなるが、こ の技法は実際的ではなく、費用が高く、いつでも利用できる技法ではないことが 判っている。

つい最近、末梢神経の位置を効率的に突き止める手段として、末梢神経刺激器（ ステイミュレータ）が実用化された。電気的に刺激を与えて神経の位置を突き止 めるには次のようにしている。すなわち、電気的なパルスにより神経線維を刺激 すると、神経支配された筋肉が収縮するか、あるいは、知覚神経刺激の場合は、 感覚が異常になることに基づいて神経の位置を突き止めている。ここ数年の間に 開発された神経ステイミュレータは、絶縁された（または、絶縁されない）麻酔 針が電源に接続されている。神経を突き止めるには、電気を流した麻酔針を、神 経遮断すべき神経の近傍の体の組織に打っている。標的神経が刺激を受けるまで 、電気を流した麻酔針を刺激探針として用いる。

標的神経が刺激を受けたことは、筋肉の収縮が眼に見えるか、あるいは、患者が 刺激を感じたと伝えたことにより判定される。電源から供給される電流は、低電 流を用いて神経刺激を得るまで、麻酔士が麻酔針を組織内で動かしている間は、 少な（される。そして、麻酔薬の一部を患者に打って、電気パルスに対する神経 の応答を終結させる。神経応答が終結した場合は、麻酔針は標的神経の近傍に位 置しているとみなされる（実際には、麻酔針と神経が接触していることが多い） 。ついで、残りの麻酔薬を患者に打つ、これと同様の技法は、突き止められる神 経が運動神経かあるいは知覚神経かにかかわらず採用される。この神経を突き止 める技法の詳細な記述は、Ｒａｊ　ｅｔ　ａｌ、“Ｕｓｅ　ｏｆｔｈｅ　Ｎｅｒ ｖｅ　Ｓｔｉｍｕｌａｔｏｒ　ｆｏｒ　Ｐｅｒｉｐｈｅｒａｌ　Ｂｌｏｃｋｓ″ 。

Ｒｅｇｉｏｎａｌ　Ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ、　Ａｐｒｉｌ−ｊｕｎｅ　１９８０ ．　ｐｐ、１４−２１゜に見られる。

麻酔をかける手助けとなる神経ステイミュレータの例は、米国特許第３，６８２ ．１６２号（発明者：　Ｃｏｙｌｅｒ）と、米国特許第４，５１５．１６８号（ 発明者：　Ｃｈｅｓｔｅｒ　ｅｔａｌ）にある。Ｃｏｙｌｅｒ特許は、注射針が 電源に接続されると、電極と注射針とを組み合わせたものは刺激探針として作用 することが開示されている。

Ｃｈｅｓｔｅｒ　ｅｔ　ａｌ特許は、慣用の注射針と麻酔針のアセンブリの注射 針にクランプされた神経ステイミュレータが開示されている。その装置は、電源 と、パルス発生回路と、手動で制御する電流調整ポテンショメータとを含む、ポ テンショメータをオペレータが制御することにより、注射針に供給する電流を調 整することができる。

上述した装置は、どれも、末梢神経を刺激するには有効であるが、麻酔をかけて 神経を遮断する際に間違いが生じるかもしれない。というのは、神経遮断の成否 は、患者の協力と、麻酔上の技量にかかっているからである。例えば、知覚神経 を刺激するときは、麻酔上は患者の知覚能力に頼らな（ではならないし、神経を 電気的に刺激した程度を伝えるちくちくの度合いを記述できなければならない。

従って、患者が知覚異常を伝えることができないか、あるいは、正確に評価でき ない場合は、麻酔を誤った位置に打ったり、神経遮断がうま（いかなかったり、 麻酔薬の量が多すぎたりすることになる。一方、運動神経を刺激するときは、関 連する筋肉に細心の注意を払って、筋肉の収縮を見逃さないようにしなければな らない。あるいは、標的神経に対する麻酔針の位置を示す体の他の変化に細心の 注意を払わなければならない。さらに、位置を突き止めるべき神経が運動神経ま たは知覚神経かに関わらず、麻酔上は手動で電流の強さを調整しなければならな い。手動で電流の強さを調整するには、「手術前に手を洗って」いない助手（す なわち、助手は手を殺菌しておく必要はなく、そのため、殺菌していない制御つ まみを操作することかできる。）を必要とする。そのため、人間に起因する間違 いが生じる虞がある。極端な例を挙げると、汚染により感染し、および／または 、末梢神経が永久的に損傷することになる。従って、局部麻酔の分野では、上述 した装置の欠点を解消し、麻酔を打つ目的で末梢神経を効率的に突き止めるステ イミュレータの要求がある。

神経は麻酔以外の目的で突き止められる。電気刺激ステイミュレータ（異なる方 法で用いられるが）を、これらの目的と同様の目的で利用することができる。

例えば、外科手術中、執刀医は、特定の運動機能または知覚機能にとって極めて 重要な神経を切断しないようにしなければならない。このような神経を切断しな いようにするには、執刀医は神経ステイミュレータを用いて神経の正確な位置を 突き止め、不用意に切断しないようにすることができる。

このような目的で用いられる神経ステイミュレータの例は、米国特許第２．７０ ４．０６４号（発明者：　Ｆｉｚｚｅｌ１６ｔ　ａｌ　）に開示されている。Ｆ ｉｚｚｅｌｌ　ｅｔ　ａｌ特許では、皮下神経に電流を流すための２つの探針を 有する神経筋ステイミュレータが開示されている。これら２つの探針は、刺激が 与えられる神経領域の身体上に、位置されており、執刀医は供給された電流に対 する応答を観察する。その電流に対する応答が観察された場合は、執刀医はその 特定領域を切らないようにし、神経を不用意に切断しなようにする。従って、注 意深く探針を操作することにより、執刀医は腫瘍状の組織を、例えば、特定の体 の機能に欠くことのできない神経を損傷することな（、手術することができる。

Ｆｉｚｚｅｌｌ　ｅｔ　ａｌ装置には、局部麻酔に用いられる神経ステイミュレ ータと同様の欠点が次の点を含み幾つかある。すなわち、助手が手動で電流を調 整したり、執刀医が関連する筋肉を注意深く観察したりしなければならず、自律 神経、すなわち内臓の体性神経（ｖｉｓｃｅｒａｌ　ｓｏｍａｔｉｃ　ｎｅｒｖ ｅｓ）の位置を突き止めることができなかったりするという点を含み幾つかの欠 点がある。従って、外科の分野では、容易でかつ効率的に、末梢神経を突き止め 、感染しないようにした神経ステイミュレータの要求も存在する。

発明の概要 本発明はこのような必要性に応じて開発された。

本発明の一形態においては、神経刺激器（ｎｅｒｖｅｓｔｉｍｕｌａｔｏｒ）が 、局部麻酔の投与を助けるべく、神経を特定するのに使用される。神経刺激器な いしは特定器（ｌｏｃａｔｏｒ）は麻酔（刺激）針を具備している。その麻酔針 は、電源および電気的な刺激に対する神経の応答を検出する装置に接続されてい る。電源によって発生される電流量は自動的に制御され、刺激に対する神経の応 答の機能として生じた信号を維持する。刺激用針が神経に近（なるにつれて、検 出される応答が著しく、自動的に電気的な刺激を減らす。

神経特定器は、特定されるべき神経付近で、体の組織内に麻酔針を挿入して使用 される。電流が針の先端に送られ、また、神経からの応答があった場合（すなわ ち、活動電位が惹起された場合）、応答検出器が応答を計測する。神経応答に基 ずいて、針が体の組織内で前進される、あるいは方向づけられるのにしたがい、 次に針に送られる電流のパルスは増減する。応答検出器が、所定の値の応答（可 能な作用）を検出しない場合、より高いアンペア数の電流が麻酔針に送られる。

応答検出器が刺激に対する応答を検出し始め、また、特定されるべき神経の方向 において組織内に針がより深く挿入されると、針が神経に近ずくにつれて、電流 の強さは自動的に減少される。刺激電流が所定の最小値に達すると、神経が“探 知”され特定されたということである。この時点において、標的神経に対する麻 酔ブレスメントの正確さを確認するために、試用量の麻酔が患者に投与される。

応答を呼び起こすために必要な刺激の強さに関連する、麻酔針から目標とする神 経への距離は、特定手順の過程において、可視あるいは可聴的に指示されてもよ い。

本発明の他の形態では、神経刺激器は、外科的処置の際に、特定の末梢神経を見 いだし、その機能を識別し、その特定の末梢神経の不注意な切断に対して保護す るために使用されている。神経特定器ないしは保護器は、外科的プローブを具備 している。外科的プローブは電源および電気的な刺激に対する神経の応答を検出 する装置に接続されている。電源によって発生される電流量は自動的に制御され 、さまざまな刺激に対する神経の応答の機能として計測された信号を維持す′る 。

神経保護器（ガード）は、刺激プローブにおいて区分されるべき組織を高めるこ とにより使用される。そして電流はプローブに送られ、また、高められた組織内 の神経からの応答がある場合（活動電位が起こった場合、関連する筋肉が応答す る場合、あるいは、神経により支配された器官のサイズあるいは機能活動が変わ った場合）、応答検出器が応答を計測する。神経応答に基ずいて、高められた組 織がそこで支持されるにしたがい、プローブに送られる次の電流のパルスは増減 する。応答検出器が、所定の値の応答あるいは活動電位を検出しない場合、より 高いアンペア数の電流がプローブに送られる。応答検出器が刺激に対する応答を 検出し始めると、電流の強さは減少される。自動化された刺激制御は、神経から の引き続きの応答を確保するのに十分な刺激の強さに集束しており、検出された 強さは、組織がある種の運動機能を果たす神経を有しているかあるいはその神経 に近いかどうかの有用な指示である。このように、運動機能が維持されている場 合、本発明の神経保護はプローブにおける組織が、ある種の運動機能を果たす神 経を有しているかを識別する。本発明の一形態において、刺激に対する神経の応 答は手順を通して、可視あるいは可聴的に示されてもよい。

このように、神経を特定する、および神経を保護するという本発明の二つの側面 はともに、これまでに知られている神経刺激器の上記のような不便な点を克服し ようと努めるものである。

図面の簡単な説明 本発明の種々の目的、特徴および付随する利点は、添付の図面とともに考慮され 、以下の発明の詳細な説明を通じて理解されると、十分に正しく認識されるであ ろう。

第１図は、麻酔のような薬剤を加えるために神経を特定する実施例の構成部品の 概略図である。

第２図は、生体外での実験のためのチャンバーの概略図である。

第３図は、神経からのいくつかの固定された距離において、刺激の大きさに対し てプロットされた活動電位のピーク値のグラフである。

第４図は、刺激を加える手段のトラッキングおよびアプローチの際の神経への針 の到達を示すグラフである。

第５図は、特定された神経における応答の大きさとともに神経特定の実施例のト ラッキングおよび安定性を示す一連のグラフである。

第６図は、神経特定の実施例の刺激を加える手段における段階的な変化を示す一 連のグラフである。

第７図は、神経特定の実施例の振動中の神経との距離のトラッキングを示すグラ フである。

第８図は、ＩＨｚの周波数で作動する神経特定器の実施例の動作を示している。

第９図は、神経の無欠性をモニタし、外科的処置中の神経の不注意な切断を防ぐ （保護する）ための本発明の別の実施例の構成部品の概略図である。

第１０図は、第９図に示されている神経保護の実施例における応答検出手段の８ 種の実施例を示している。

図面の簡単な説明 引き続き添付図面を参照すると、本発明の詳細な説明を通して本発明の同様の特 徴を記述するために同様の符号を使用しているが、末梢神経の位置を特定するた めの本発明の神経特定器は第１図において全体を１０で示す。神経特定器１０は 刺激発生伝達手段１２、応答検知手段１４および刺激制御または調整手段１６を 含む。

刺激発生伝達手段１２は刺激回路（ｓｔｉｍｕｌａｔｏｒｃｉｒｃｕｉｔ　）　 ２０と刺激プローブ（ｓｔｉｍｕｌａｔｉｎｇ　ｐｒｏｂｅ）２２とを含む。刺 激回路２０は刺激制御手段１６からの計時トリガ（ｔｉｍｅｄ　ｔｒｉｇｇｅｒ 　）に応答して対称二相矩形パルス電流を発生する。この回路は最初スロープと 持続時間が可変であるアナログ三角形電圧波形を発生する。

この波形は微分回路に適用されて二相矩形電圧パルスを生じる。パワーＭＯ３Ｆ ＥＴ　（インタナショナル・レフティファイア社、カリフォルニア州エルセグン ド市）と高電圧バッテリとを使用する電圧制御電流発生器がこの二相電圧信号を 標的神経にプローブ２２を介して伝達し得るパルス電流に変換する。電圧制御信 号発生器は刺激制御手段１６からのトリガに応答して神経に伝達されたパルスの 量（ｍａｇｎｉｔｕｄｅ　）　（すなわち持続時間と強度）を制御する。神経の 刺激を有効に行うためには、刺激回路２０の入出力使用を下記の通りに決めた。

剋１■１号 電圧側ｔｌＩ　０−１０Ｖ　ＤＣ、デジタル−アナログコンバータ１６から ｌ６か　の　゛、パルスの　ビ　る ｌ−ノＬ二区 振幅　１３．５Ｖ 持続時間　５６−５７０μｓ １６か　の二　１パルスに′　された 二１にヱリに区 振幅　０−１０．６Ｖ 半波時間　５６−５７０μｓ ２０か　の　、二　ごパルス 振幅　０−０−２Ｏ（＜　５にΩ負荷へ伝達、１００未満を必要とする） 半波時間　５６−５７０μｓ 出力インピーダンス　１５ＭΩ 上昇時間（２に負荷）１３μｓ スイッチ時間　２０μｓ （二相パルスの遷移） 下降時間　３０μｓ 刺激回路２０により発生された二相電流パルスは刺激プローブ２２を介して神経 に伝達される。刺激プローブ２２は絶縁された針の形をとるのが好ましい。絶縁 された針を使用すると電流源が針の先端と一致するのを保証する。適当な針の例 としては、バーディツク（Ｂａｒｄｉｃ）ステンレス鋼製の、先端を斜めに切っ た計であってリージョナル・マスターズ・コーポレーション社（Ｒｅｇｉｏｎａ ｌ　Ｍａｓｔｅｒｓ　Ｃｏｒｐｏｒａｔｉｏｎ）　、インタナショナル・メディ カル・テクノロジー社（Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｔｅｃ ｈｎｏｌｏｇｙ　Ｃｏｒｐｏｒａｔｉｏｎ）およびエイチ・ディー・シー・コー ポレーション社（ＨＤＣＣｏｒｐｏｒａｔｉｏｎ　）から入手できる「針周りカ テーテル」を有するものである。この針は好ましくは２２−２３０径（ゲージ） で、長さが１インチｌ／２ないし３インチである。絶縁された丸いもしくは先端 を斜めに切った針が好ましいが、絶縁されていないもしくはビンポイント針も刺 激プローブとして使用してもよい。

刺激プローブ２２により伝達された（加えられた）パルスへの神経の応答は応答 検知手段１４により検知記録される。応答検知手段１４は、標的神経の刺激の結 果生じる神経自体内で生成されるポテンシャル（神経活動電位）または関連する 骨格筋の線維内で生成されるポテンシャル（筋活動電位）を検知記録することが できる。応答検知手段１４は筋電図（ＥＭＧ）と共に使用される電極または刺激 された器官のサイズ、形または機能の変化を検知するゲージと同様の電極１５の 形をしていてもよい。応答検知手段１４はさらに可変高利得増幅器モジュール１ ３を含む。このモジュール１３は表面電極から（または挿入電極から）の信号を アナログ−デジタル（Ａ／Ｄ　）変換に適したレベル（約１−５Ｖ）に押し上げ ることができる。連続可変利得を持つモジエール状微分電位計、例えばマサチュ セッツ州ケンブリッジ市のメタ・メトリクス・コーポレーション社（Ｍｅｔａ　 Ｍｅｔｒｉｃｓ　Ｃｏｒｐｏｒａｔｉｏｎ）から入手できるもの、を使用して電 極１５の分極を防止するのが好ましい。

応答伝達手段はユーザーまたは他の観察者を含んでいてもよい。これらの人々は 応答を検知しスイッチを押し下げることにより制御手段１６に刺激が有効である ことを示す。このようにして、応答を手動的に検知することにより刺激の自動的 調整を利用することが可能であり、この特徴は代替的応答検知手段としてだけで なく応答手段として働く他のトランスや増幅器のオーバーライドとして導入され る。

上記神経の増幅された応答は、刺激調節または制御手段１６に送られる。この手 段１６は、応答検出手段Ｉ４から受ける応答作用として次のパルスの大きさまた は刺激を調節するものである。刺激の大きさは、調節手段１６により生成された ＶＣＯｎｔｒＯｌ（割面電圧）として言及された信号により制御される。刺激回 路に送られた上記パルス電圧はソフトウェアプログラムにより決定される。この プログラムについては以下に詳細に議論されるであろう。応答検出手段１４によ り検出された上記応答が強ければ、刺激調節手段１６はデジタル／アナログコン バータ上の■。。。、ｒ０１信号を大きく減少させ、ひいては刺激回路２０によ り生成された次のパルスの大きさを小さくする。しかしながら、上記神経応答が 弱ければ（例えば、上記注射針が標的神経に近くなければ、または上記注射針が 標的神経を通り過ぎてしまったなら）、刺激調節手段１６は上記回路により生成 された次のパルスの大きさを増加させるＶｃｏｎｔｔ。、信号を生じる。

刺激調節手段１６は、データ捕捉ハードウェアおよびソフトウェアを利用するコ ンピュータ２４を含む。試験の目的のため、インテル（Ｉｎｔｅｌ　）　８０２ ８６系パーソナルコンビエータおよびメトラバイト（Ｍｅｔｒａｂｙｔｅ　）　 １Ｂデータ捕捉ボード（米国マサチューセッツ州タウントン、メトラバイト社か ら入手可能）を用いた。上記データ捕捉ボードは少な（とも１つのチャネル（１ ２ビツト）デジタル／アナログコンバータ、２つの分離デジタル／アナログコン バータおよびタイマーチップを備えるべきである。データ捕捉ソフトウェアは、 以下に詳述される２つの群のパラメーターのセツティングを基礎とした■。。。

ｔｒｏ＋値を決定するために書かれている。

安全性および刺激のアーチファクトの減少の目的のため、刺激パルスは、■。。

ｎｔｒｏｌを与えるデジタル／アナログコンバータと刺激回路との間の非接地の 増幅器を備えることによって接地されなかった。フォトトランジスタを用いてデ ジタルトリガーを分離した。

好ましい実施例では、刺激調節手段１６は、また注射針−神経距離表示プログラ ムを含む。このプログラムは、応答検出手段１４によって検出された各活動電位 の値および、標的神経が接近されているときに神経に伝達される各パルスの強さ を（コンピュータ２４のモニター上に）プロットする。これらの値のプロットは 第１図における符号１８で示されている。望ましくは、注射針−神経距離表示プ ログラムは、標的神経に向かっていく注射針の位置を示す音程（ｔｏｎｅ）を生 成するコンピュータ２４内のカウンターチップおよびスピーカーを用いることに よる可聴なもの（１ｇ’　）でなされてもよい。例えば、音程（ｔｏｎｅ）のピ ッチは、刺激の大きさが刺激回路２０により減少させられたときに増してもよい 。このように、ますますハイピッチとなった音程（ｔｏｎｅ）は、刺激プローブ （針）が標的神経に接近しつつあることを示すであろう。代わりに、音声（話声 ）合成モジュールは、針が神経に接近するときの言葉（例えば１０ｃｍ、　９　 ｃｍなど）を変えることにより、分かり易い英語で針−神経間の距離の変換され たパラメーターを”話す”ために用いられ得る。

実験的試験 本システムの性能を質的に評価し、かつ、簡単に侵入できない記録技術に関する ソフトウェアの発展の方向付けを手助けするために、多くの実験を行った。

３匹の麻酔されたカエルと３頭のラットについてインビボ実験を行った。カエル およびラットは不導体フオーム表面上の塩化銀板上に置くことによって電気的に 接地された。銀配線をつま先やかかとの回りを巻き、これらを記録電極とした。

刺激プローブ２２として機能する携帯用の絶縁された注射針を上部大腿部の皮膚 に突き入れて前進させ座骨神経の位置を突き止めた。

調整ボイル・コンウェイ（Ｂｏｙｌｅ　Ｃｏｎｗａｙ）溶液中で、カエルから単 離した坐骨神経を用いたインビトロ実験を行った。第２図に示すように、を柱と 足間接部との間から坐骨神経Ｎを切除し、ボイル・コンウェイ溶液で満たされた 大きめの透明プレキシグラスチェンバーＣの中で伸展させた。神経Ｎを塩化銀（ ｃｈｌｏｒｉｄｅｄ　５ｉｌｖｅｒ）方形板Ｐに通すことによって、刺激領域か ら記録領域を電気的にシールドした。神経Ｎに張力を与え、神経Ｎがまっすぐに 伸展し、かつ中心にくるようにした。この際、刺激用針（プローブ）２２が触れ ても神経Ｎに損傷が生じない程度のゆとりをもたせた。

針の移動は、レンジが１インチのマイクロメータ２８を用いて測定した。各アプ ローチにおいてマイクロメータを調節し、ＶＣａｌｌ□、と針の移動距離とが一 致するようにした。このＶｅｌｌｌｌｔｒ（１１は、刺激パルスの大きさによっ て左右されるものであり、また「隔たりのパラメータ」としての役割を持つ（値 が低く、Ｏｖ付近の場合は針が神経の近くにあり、−力値が高（、ＩＯＶ付近の 場合は針が神経から離れた位置にある）。神経を刺激することによって発生する 活動電位の検知および記録は、カエル坐骨神経の遠位枝を保持することができる サイズからなる吸引電極３０によって行った。この神経は、ボイル・コンウェイ 溶液を含むが神経の遠位枝を吸引していない第二吸引電極３１を基準とした。

解剖して得た２４本のカエル坐骨神経から実験結果を得た。なぜなら、マイクロ メータの調整が種々のパラメータに対して適切に行えるようにするためであり、 またマイクロメータが針の動きを追跡する能力を評価するためでもある。以下、 ユーザーが選択可能なパラメータおよび該パラメータが神経探知器１０の性能に 与えるインパクトついて検討する。

刺激調整手段１６についての記載から明らかなように、ユーザーが選択可能な主 な２種類のパラメータ群を刺激調整手段の「チューニング（ｔｕｎｅ）　Ｊに使 用する。第一のパラメータ群は、神経に対する応答を検知するための基準アナロ グレベル（Ｃｒｉｔｅｒｉｏｎａｎａｌｏｇ　１ｅｖｅｌｓ　）を設定する。第 二のパラメータは、装置が神経に対する刺激用針の位置を追跡する速度を調節す る。

基準アナログレベル 基準アナロクレベルには、３種類の独立した基準アナログレベルがある。すなわ ち、活動電位基準レベル（ＡＰ−ＬＥＶ）　、目標電圧（ｄｅｓｔｉｎａｔｉｏ ｎ　ｖｏｌｔａｇｅ　）基準レベル（Ｄ−ＬＥＶ　）　、および最大電圧基準レ ベル（ＶＭＡＸ）である。ＡＰ−ＬＥＶは、標的神経に刺激を与える際に刺激が きちんと神経に到達するようにして、記録された活動電位がピークに達しなけれ ばならない基準レベルである。インビトロでの実験では、経験的にＡＰ−ＬＥＶ を活動電位のもっとも速い伝導上昇での最大増幅の約５〜８％にセットした。こ の範囲は、有効な神経刺激を示す上で、十分な低閾値神経線維の明瞭な活性化を 生み出す最も低い値である。装置はピーク増幅値（ＡＰ−ＬＥＶ）によって活動 電位を発生させるために神経が刺激される状態に集中するであろうから、ＡＰ− ＬＥＶを低（セットすれば挿入過程で刺激針によって呼び起こされる感覚および 動きは極小化されよう。

第３図は、距離を幾通りかに設定して、刺激の強さに対する活動電位ピークをプ ロットしたものである。

Ｖ　ｃａｎｔｒｏ＋３２は５０秒間にわたってＯｖからＩＯＶまで直線的に増加 した。与えた刺激パルスは、Ｏｖで０．０１ｍＡ、５６μｓのパルス、ｌＯｖで ２４．５ｍＡ、５７０μＳのパルスである。

神経に接触したところ（距離＝０）から神経の上６、２５ｃｍまでの範囲で、０ ．１２５ｃｏ＋ごとに針の位置を６通り変えて、このような刺激の強さを累進的 に増大させることを繰り返した。

刺激の増大に伴った活動電位の増大を各距離についてプロットした（１０００倍 増幅後の電圧で）６曲線３４はもっとも離れた針位置の場合を示し、曲線３６は 神経に針が接した場合を示す。針が神経上にある場合（曲線３６）　、ＡＰ−Ｌ ＥＶに達する活動電位が２■に達した■ゎ。ｎｔｒｏｌとじて１１秒後に現れる 。より離れた位置では、刺激がうま（いくように■。。ｎｔｒｏｌはより高くな ければならない。すなわち、刺激によってＡＰ−ＬＥＶと同等、あるいはそれよ りも大きい応答を引き出すためである。したがって、増幅ピークのプロットは、 例えば曲線３８の場合、神経線維を活性化させるいき値よりも刺激が太き（なっ た場合、■。。。、ｒｏ、の「ランプ（ｒａｍｐ）　Ｊに達するまで、基準線よ りも高（ならない。上側の３つの曲線のくぼんだ部分は、神経に含まれる低速伝 導線維の減算効果の反映として、活動電位ピークの記録に現れる（　ｖｃｏｎｔ ｒｏｌが増加するにもかかわらず）。第３Ａ図は、神経に接した針によって最大 限の刺激が与えられた場合の神経応答を示すもので、−力筒３Ｂ図は神経から０ ．７６２ｃｍ離れた針によって最大限の刺激が与えられた場合の神経応答を示す ものである。

上記Ｄ−ＬＥＶ基準レベルは、刺激針が標的神経から５００μｍの範囲内にある 場合に神経を刺激するもっとも低い電圧からなる。これは究極的には■。。ｎｔ ｒｏｌを一点に集中させ、標的神経の位置を知らせる。インビトロ実験では、Ｄ −ＬＥＶ用の調整は、標的神経から針先を０．５ｍｍ遠くへ移動し、かつＡＰ− ＬＥＶと等しいかあるいはそれよりも大きい活動電位を発生させるのに有効な刺 激パルスに関して電圧を記録することによって決定した。１．２５ないし１．３ ０Ｖ　（０，８ｍＡで、かつ継続時間が１６０μｓの刺激に相当）に調整するこ とよってインビトロ実験のほとんどが順調に進んだ。使用時、■。。、、ｔｒｏ ｌがＤ−ＬＥＶを下回ったときに神経がし発見」される。この時点で、刺激針は 神経から０．５ｍｍの範囲内に達しており、これ以上針を進める必要がない。そ のため、神経の損傷が避けられる。

第４図では、神経から０．８２６ｃｏ＋上方に本発明の刺激針が位置している。

記録は、低い値に設定したＶｃｏｎｔｒａ＋で開始した（破線４０のＤ−ＬＥＶ では、針が神経から０．５ｍ＋＋＋の範囲内にある場合に基準活動電位を発生す るのに必要とされる刺激強度に一致するレベル）。

０−１０秒では刺激は弱すぎてこの距離では針でどの神経線維も活性化できなか った＠　ｖｃｏｎｔｒｏｌ、破ｌ！４２は１１秒後急激に上昇し最大刺激（１９ ，６ａ＋Ａおよび５８０μＳ）となった。この刺激は活動電位４４を生じ、その ピーク振幅はＡＰ−ＬＥＶの真下であった。１６秒では針の一定速度回転により 神経に向かって着実に移動した。惹起された活動電位のピークがＡＰ−ＬＥＶの 上に上昇すると■。。。、。１低下した。活動電位が増加するとＶＣ６□、。、 の下降が急峻となった。約２６秒後（ポイント４６）では針は神経から０．５ｍ ｍ以内に達し、針の前進はＶｃａｎｔｒａ＋がＤ−ＬＥＶを下回ると停止した。

■。。０、。１はこのように神経からの針の距離を示すパラメータとして働く。

神経の近くに針があると、活動電位のピーク値はＡＰ−ＬＥＶの周りに停滞し、 Ｖｃｏｎｔｒｏ＋はＤ−ＬＥＶで停滞する。テスト３４秒では、針は同じ経路を たどって退去して神経の上方０．７６２ｃｍで停止する。この位置では活動電位 はＶｅｏｎｔｒｏ＋が８．７〜９．３　Ｖ　（１８，２ｍＡで、かつ持続時間が ５１０μｓの刺激に相当）に停滞するように維持された。

第３の基準パラメータＶＭＡＸは■。。、、ｔ、。１（従って刺激回路により生 成される刺激の量）を制限する電圧天井を達成して筋肉の実質的な収縮や刺激さ れると苦痛の感覚を生じる高閾値非ミニリン化線維その他の小径ミニリン化線維 の活性化のような望ましくないことが生じるのを防止する。高い■。。＋’＋ｔ ｒｏ＋はある場合には針が標的神経からはるかに遠いときでさえも信号が引き出 されることを保証するので有用であることがある。しかし、解剖学的手段のみに 基づいて針を標的神経の１ｃｍに置（ことが容易である場合には、そのような高 量の刺激は不要である。インビトロ実験については、ＶＭＡＸは１０Ｖ　（２０ ｍＡで、かつ持続時間が５００μｓの刺激に相当）に設定し、有効な刺激距離を 約１ｃｍに抑えた。

追跡制御 前記神経に対する前記針の位置を追跡する速度、精度および安定性を管理する四 つの相互依存するパラメータがある。これらのパラメータは、比例定数パラメー タ（ＰＣＯＮ）　、線形増分（ｉｎｃｒｅｍｅｎｔ　）定数パラメータ（ＩＮＣ Ｒ）　、更新周波数パラメータ（ＦＲＥＱ）　、および平均化パラメータ（ＡＶ ＮＵＭ　）を含んでいる。

インビトロ実験の間に、標的神経に対する針の位置を追跡（トラキッング）する ために、いくつかの方法が構成された。第１の追跡ストラテジーは、誘発活動電 位のピークがＡＰ−ＬＥＶ以下である場合に、一定の増分によって、あるいは誘 発活動電位がＡＰ−ＬＥＶ以上である場合に、一定の減分によって、Ｖｃｏｎｔ ｒ。、を調節することである。したがって、追跡速度は、実験の周波数と増分お よび減分の大きさとによって決定されるレベルで一定であった。しかし、一定速 度の追跡は正確ではないことが、可変挿入速度で確かめられた。可変挿入速度で は、神経の近傍での高い規模の刺激となり、この刺激は患者にとって強くかなり の痛覚を与えるであろう大きな活動電位をもたらす。この問題は、刺激を減少す る比例法によって是正された。この減少は、一つの因子、ＰＣＯＮに、活動電位 のピークの大きさとＡＰ−ＬＥＶとの差を掛けることによって、決定された。刺 激を比例して減少することにより、誘発活動電圧が選択されたＡＰ−ＬＥＶより 十分に大きくなる時はいつでも、刺激は迅速に減少する。

インビトロ実験のために、より大きなＰＣＯＮ値が設定され、より大きなりｃｏ 、、ｔ、、。１が大きな活動電位を生じる刺激を補償するために試行毎に変えら れた。しかし、ＰＣＯＮがあまりに高い場合は、■よ。、、ｔ２゜１の変分が、 広く変化する活動電位を引き出し、これが、使用者にとって針を神経に導くこと を困難なものにした。インビトロ実験によって、ＰＣＯＮを０．２０から０．４ ０に設定することにより、近接追跡制御を断念することなしに、刺激電流レベル を迅速に下方調節できることが明らかにされた。第５Ａ図に示すように、ＰＣＯ Ｎが０．３のＶ、、ｒｌ、、、、１４２が、ピーク活動電位値４４がＡＰ−ＬＥ Ｖ４ｇを越えた時（神経に近づいていることを示す）に、即座に減少されている ことに、注目されたい。しかし、ＰＣＯＮがあまりに低（（例えば、ＰＣＯＮ＝ ０．０２０に）設定された場合は、追跡は遅延され、遅くなった。第５Ｂ図に示 すように、Ｖｃｏｎｔｒａ＋は、針が神経を探し当てた後のほぼ５秒間後まで、 Ｄ−ＬＥＶ４０にまで低下せず、この時点（試験開始から３６秒後）で、針は神 経を通り過ぎた。

したがって、低いＰＣＯＮ値では、神経特定装置（ｎｅｒｖｅｌｏｃａｔｏｒ　 ）　１０は標的神経の位置の正確な追跡と表示ができない。

針を引き抜いている間、線形増分はＶ　Ｃ１１１１ｔｒ０１での比例変化より良 好であるように見られる。針が引き抜がれる時、あるいは再び配置される時、■ 。。。ｔｒｏｌから得られる主要な情報は、距離が増加していることであり、引 き抜き中の距離を追跡するために急激に刺激の規模を上げる必要はない、という ことである、インビトロ実験により、低減されたレベルで効果的な刺激が生じる ように針の位置を変えることが使用者にとってより有益であることが示された。

この再配置にかなりな時間を要した場合は、刺激がＡＰ−ＬＥＶより上の活動電 位を再び生じるまで、■。。ｎｔｒｏＩが、試行毎に、線形に増加する（　ＩＮ ＣＲ）一つの電圧速度で増加した。したがって、ＩＮＣＲは、距離の増加を追跡 するに十分に大きくすべきであるが、針が神経の近傍に静止している時のｖｅ、 、□、。１の発振を避けるに十分に小さくすべきである。インビトロ実験により 、５．０Ｈｚで、ＩＮＣＲは０．１２Ｖに設定するのが好適であることが明らか になった。

更新周波数（ＦＲＥＱ）　、すなわち第３の追跡パラメータは、０．５から２５ Ｈｚの範囲にあり、該システムが（平均）活動電位のピークを検知する時の速度 を特定し、Ｖｃａｎｔｒ。、を調節し、可聴音を変化させ、および／またはコン ピュータモニター上に表示されるグラフまたは音声を更新する。針の動きを効果 的に導くために最も効果的であるＶｃａ。□。、の信号変化速度を決定すること は、明らかに重要なことである。高い周波数（高い神経放電率をもたらす）では 、神経縁特定の興奮度における内因性の変化が、針の個々の位置の活動電位のピ ークを変えるであろう。い（つかの周波数での実験の後、５．０Ｈｚ以下の周波 数では、遅すぎ、使用者には断続していると思われる更新を作り出すことが判明 した。しかし、１０．０）（ｚ以上では通常標的神経への過剰刺激をもたらす。

カエルを用いたインビトロ実験では、好適な周波数は５．０Ｈｚと１０．０Ｈｚ の間であることが明らかになった。また、周波数を異なる積電に調節できること が判明した。例えば、晴乳類の神経は、過剰刺激の危険なしに高い周波数を受け 入れることができる。

最後に、ＡＶＮＵＭパラメータでは、経皮的に記録された活動電位を単一試行に おけるノイズから識別することがしばしば困難となるということが、考慮される 。

このノイズの観点から、神経特定装置１０は、ピーク高さを評価して■。。ｎｔ ｒｏＩを調節する前に、更新毎に１０信号までの追加平均を組み入れる。したが って、試行毎に平均をとるべき信号数は、ＡＶＮＵＭパラメータによって特定さ れる。

これらの様々なパラメータを適正化するために、いくつかのインビトロおよびイ ンビボ実験が行われた。

最適化における制約は、ｌ）針の直線状の進行と発振動作の二つの速度を追跡す ること、２）固定針を有するシステムの安定性、および３）刺激度が１．０Ｈｚ の限度を有する針の動作の追跡について検討された。

一般に、刺激の調節はより頻繁に行われたので、追跡能力は更新周波数（ＦＲＥ Ｑ）により増加された。また、与えられた追跡速度が更新毎の■。。７ｏ６．の より小さな変化とともに保存できたので、精度もＦＲＥＱとともに増加された。

１０Ｈｚが良好な更新周波数であると思われ、これにより、針の動作を、ＰＣＯ Ｎが０．１２５に設定されるとともにＩＮＣＲが０．１２５に設定された状態で 、０、２ｃｍ／ｓと同等速度の正確さで追跡する。

該装置が安定でない場合の印は、針が安定している一方、■。。ｎｔｒｏＩに大 きな動揺が存在することである。

そのほとんどの原因は、過剰刺激（高いＦＲＥＱおよびＡＶＮＵＭ　）および／ または大きな増分および減分（ＩＮＣＲおよびＰＣＯＮ）にあると判明した。第 ６図に見るように、安定性は、神経に徐々に近づく方法、すなわち、針の位置を 一時的に維持し、次に迅速に一歩前進させるという方法を用いて、実験した。こ のような段階を追っての移動は、更新周波数が５　Ｈｚ、　ＰＣＯＮとＩＮＣＲ がそれぞれ０．３０および０．１５に設定された状態で、良好に行われた（第６ Ａ図）。しかし、高い周波数（１００Ｈｚ　、第６Ｂ図）での刺激では、続く各 ステップでの■。。ｎｔｒ６１の発振をもたらす。神経特定は、このような高い 更新周波数では妨害を受けなかったが、これらの条件以下のピーク動作電位は０ から最大近くまで発振し、ＰＣＯＮおよびＩＮＣＲが低減されても（ＰＣＯＮ＝ 　０．１０、工ＮＣＲ＝０．７５）、ｖｅ、ｎｔｒｏＩとともに位相がロックさ れた（　ｐｈａｓｅ−１ｏｃｋｅｄ）。これらのステップ実験は、放電周波数お よび活性従属閾値変化（ａｃｔｉｖｉｔｙ　ｄｅｐｅｎｄｅｎｔ　ｔｈｒｅｓｈ ｏｌｄ　ｃｈａｎｇｅｓ）の有意性を示し、特殊な用途にめられる交換条件（ｔ ｒａｄｅｏｆｆｓ　）を明らかにする。線維は活性依存の程度が太き（異なるの で、特定される神経の特性に適合するように装置を“調整（ｔｕｎｅ）”するこ とが有益であり、この調整は、探査装置１ｏにおいては、追跡パラメータのソフ トウェアを調節することによって、可能となる。

また、インビトロおよびインビボ実験には、追跡することのできる周期的動きの 最大周波数を検知するために、近距離の針の発振変位を含ませた。第７図に見ら れるように、Ｖｅｅｎｔｒａ＋が各周期に追従できなくなるまで、針を増加した 周波数で前後（０，５ｃｍ　）に移動した。これらの実験において、追跡アルゴ リズムは針が神経に近づいた時に比例調節を実行し、針が神経から離れた時に一 定の増分を実行した。針の動きは、０、２Ｈｚ程度の周波数においては容易に追 跡され、１．０Ｈｚはどの高さの周期動作においては位相ロックされたままとな った（第７図参照、結果は０〜３８秒）。

より高い周波数、２．０Ｈｚ程度（結果は４５秒）では、装置は周期を見失った 。これらの試行は、平均することなしに、ＰＣＯＮが０．２０カら０．３０テ、 実行サレタ。

最後に、商業的にもっとも入手しゃすい神経特定器は神経をＩＨｚで刺激してい るので、最適な動作のためにＩＨｚでの装置のチューニング（ｔｕｎｉｎｇ）が 同様に試験されていた。しかしながらＩＨｚでのチューニングのために追跡速度 （ｔｒａｃｋｉｎｇ　ｒａｔｅ　）は０．７ｃｍ／ｓとなり、それは活動電位ピ ーク（ａｃｔｉｏｎ　ｐｏｔｅｎｔｉａｌｐｅａｋｓ）　４４がＡＰ−ＬＥＶ　 ４ｇより何倍も大きくなることを許していた（第８図参照）。システムが注射針 の挿入を追跡する時は、■。。。ｔｒ。、の比例的な調節を用いても、ＩＨｚで は大きな活動電位を避けることができなかった。ＰＣＯＮを増加させると（０， ７５０まで）追跡速度は増加した、しかし静止している注射針についてのＶｃｏ ｎｔｒｌ１１定常状態の不安定性（５ｔｅａｄｙ−ｓｔａｔｅｉｎｓｔａｂｉｌ ｉｔｙ）はその範囲の３０％を越えた、それは注射針の引抜き（ｗｉｔｈｄｒａ ｗａｌ）が始まった後５秒またはそれ以上の装置の反応の遅延効果がある。　Ｐ ＣＯＮを（第８図のように）０．１０に設定すると、Ｖｃｏ。ｔｒ、、ｌの増加 は引き抜き（４０秒における）の開始に続く最初の試験のあとすぐに始まった。

ＩＨｚでは、ＩＮＣ：Ｒは０．１　ｃｍ／ｓの引抜き速度の追跡のために太きく 　（０，６０）なければならず、安定性を減少させた。ＩＮＣＲをより小さく設 定すると、それはより高い最新の周波数でよく動作することに役立つが、実際に は７秒間にわたっておきた０、　７ｃｎ＋の注射針の移動を示すために装置はＶ ｅｏｒ＋ｔｒｅ＋を調節するのに１分近く要した。こうして、神経の迅速な発見 、敏感で影響力の大きいフィードバックの維持という点からみて、１）１ｚの周 波数は遅すぎることが見いだされた。

インビトロおよびインビボの実験結果は、成功的な刺激および追跡のために刺激 変調手段１６のパラメータが下記の範囲内に設定されるべきことを示している： ＡＰ−ＬＥＶ　＝　活動電位のもっとも速いコンダクテイング　エレベーション （ｃｏｎｄｕｃｔｉｎｇ　ｅｌｅｖａｔｉｏｎ）の最大振幅の５〜８％ Ｄ−ＬＥＶ　＝　１．２５から１．３０ＶＶＭＡＸ　＝　１．０Ｖ ＰＣＯＮ　＝　０．２０から０．４０ＶＩＮＣＲ＝　０．１２から０．１５Ｖ ＦＲＥＱ　＝　５から１０Ｈｚ ＡＶＮＵＭ　＝　１から５ ハードウェア、ソフトウェアおよびソフトウェアプログラムのパラメータの定義 の議論をしてきたが、これから麻酔の目的のための神経特定器ｌＯの使用方法を 述べる。処置のために準備された患者に対して、電極１５が患者の体に標的神経 に関して適当な位置に固定される。刺激変調手段１６のシーケンスは初期設定段 階（１ｎｉｔｉａｌ　５ｅｔ−ｕｐ　ｓｔａｇｅ）を含み、そこで使用者は前述 したパラメータのそれぞれを設定して神経特定器の動作を使用者の選択および神 経のタイプに「合わせるＪ（ｔｏ″ｔｕｎｅ”）。設定段階は選択的であり、も し設定段階が除外されると、パラメータの設定は装置の最後の使用の終わりでの 設定が欠落する。

または単に「リセット　オール」　フィーチャー（ｆｅａｔｕｒｅ　）を呼び出 すことによって製造者によって推奨された値にパラメータをリセットすることが できる。

もし必要なら、使用者は次のパラメータを設定できる：　１　）　ＡＰ−ＬＥＶ ；　２）　ＩＮＣＲ，３）　ＰＣＯＮ、　４）　ＦＲＥＱ；５）　ＡＶＮＵＭ　 ；　６）　Ｄ−ＬＥＶ　；　７）　Ｖ−ＭＡＸ　；　８）記録されたチャネルが デジタル化されるように各刺激後の間隔を確立する掃引長（ｓｗｅｅｐｌｅｎｇ ｔｈ　）　；および９）刺激の間なされるべき記録のためのファイルの仕様。

神経特定器のシーケンスの設定に続いて、ファイルがデータに対して開かれ、そ して注射針−神経距離指示器１８が初期レベルと設定を示す。更新されたループ がその後初期化される。

刺激プローブ２２が標的神経Ｎに近接する体組織中に挿入されまたは置かれる。

アクジションプログラムが呼び出され刺激制御手段１６が２相性の電圧パルスを 刺激回路（ｓｔｉｍｕｌａｔｏｒ　ｃｉｒｃｕｉｔ）　２０へ送る。刺激回路２ ０はそのパルスを２相性の矩形電流パルスに変換しこの電流を刺激プローブ２２ へ送る。最初のパルスに対する応答が応答検出手段（ｒｅｓｐｏｎｓｅ−ｄｅｔ ｅｃｔｉｎｇ　ｍｅａｎｓ）　１４の電極１５によって記録される。記録された 活動電位は刺激と標的神経Ｎの活性化から記録された応答との間の遅延に適合で きるように予め十分長く設定されている掃引長に対してデジタル化される。デジ タル化された値はアナログ−ディジタル試料を記憶しているアレイに加えられる 。これら最初の二つの段階は初期設定段階において使用者によって設定されたＡ ＶＮＬＩＭパラメータによって指示されるとおり繰り返される。アレイは走査さ れピークの活動電位値が決定される。刺激強度（Ｖｅａｎｔｒ。１、プローブ２ ２の神経Ｎへの距離を反映する）に対応する値がピーク活動電位の値と共にコン ピュータ　モニタの表示スクリーン上にプロットされる。このピーク値は初期設 定段階で設定されたＡＰ−ＬＥＶパラメータと比較される。もしピーク活動電位 がＡＬ−ＬＥＶを下回るなら、Ｖｅａｎｔｒ６１が増大され、刺激回路２０の出 力がＩＮＣＲパラメータによって指示された値だけ増加する。一方、もしピーク 活動電位がＡＬ−ＬＥＶを越えたらＶｅｏｌｌｔｒ。１がＰＣＯＮパラメータに よって指示されるように減少され、かくして回路２０からの刺激が減少する。こ の新しいＶｅａｎｔｒ６１値およびピーク活動電位値はコンピュータのモニタ上 にプロットされ注射針の標的神経からの距離をその場で同時に示す、もしオーデ ィオ　ニードル神経距離指示器（ａｕｄｉｏ　ｎｅｅｄｌｅ　ｔｏ　ｎｅｒｖｅ 　ｄｉｓｔａｎｃｅｉｎｄｉｃａｔｏｒ　）　１８°が活性化されると、ｖｃ、 Ｉ、ｔｒＩ、Ｉ振幅および回路２０からの刺激パルスが以前の値より低いと音質 はピッチが高くなり、または■。。ｎｔｒａ＋がより高い電圧のときは音質はピ ッチが低くなる。プローブ２２は■。。０．。１振幅が初期設定段階で設定され たＤ−ＬＥＶの値に下がるまで組織内を前進させられる。Ｖｃｏｎｔｒｏ＋がＤ −ＬＥＶの下に下がると可聴音質は非常に高いピッチに飛躍し標的神経が「発見 」された（すなわち、プローブ２２が標的神経の０．５＋＋＋ｍ内にある）こと を示す０選択的には、音声合成モヂエールが神経の位置が突き止められたことを アナウンスする。

この時、麻酔（試験注入）の一部が標的神経に注射針（プローブ）２２を通して 行われる。神経または末端組織のＤ−ＬＥＶ値のパルスに対する応答が終了する と、それから試験注入が好ましい領域、神経を針先端から退去させた領域あるい は薬理学的に応答を阻止する領域のいずれかの領域、に行われた。こうして、局 部麻酔の目的のための本発明の神経特定器はプローブ（注射針）の移動を成功的 に追跡し；定常状態の注射針の位置においてフィードバックを安定に維持し；注 射針の移動の方向の変化を記録し；そしてプローブがほぼ標的神経に接触するま で近付いたときを記録することができる。

神経の保護およびモニタリング 本発明の神経特定器は局部麻酔の目的のために抹消神経を効果的に位置決めする が、変形例は同様に外科の目的のために神経の集合を位置決めし、およびまたは モニタし得る。前に議論したように、神経特定器は外科的な手順（例えば腫瘍切 除手術）のあいだ不注意な切断に対して守るために用いられ得る。この目的のた めに、「神経保護（ｎｅｒｖｅ　ｇｕａｒｄｉｎｇ）　Ｊと呼ばれる、神経特定 器が特定の随意的および不随異的な運動機能に決定的なある種の神経の試験およ びモニタリングを助ける。例えば、前立腺切除術（前立腺の除去）のあいだ、手 術の外科医は勃起の生成に責任がある骨盤領域の神経の切断を防ぐ努力をしてい る。こうして、神経特定器は神経の位置を決めるだけでな（特定の運動機能に責 任がある神経の集合を試験し、またモニタすることに有益である。

本発明の神経特定器の他の実施例はこの目的のために適用された。その構造およ び使用の方法が記述される。例示的な目的のためにのみ、本発明のこの他の実施 例は前立腺切除術への使用について議論される。しかし、この実施例は神経の保 護が要求されるいかなる外科的手順（例えば、顔面手術）にも用い得ることは理 解されるべきである。

第９図を参照し、神経保護のための本発明の神経特定器の他の実施例は一般的に １１０で示される。神経特定器ｌＯと同様に、神経保護器（ｎｅｒｖｅ　ｇｕａ ｒｄ　）　１１０は刺激を与える手段（ｓｔｉｍｕｌｕｓ　ｄｅｌｉｖｅｒｙ　 ｍｅａｎｓ）１１２　。

応答検出手段（ｒｅｓｐｏｎｓｅ−ｄｅｔｅｃｔｉｎｇ　ｍｅａｎｓ）　１１４ 　、および刺激生成制御手段（ｓｔｉｍｕｌｕｓ　ｇｅｎｅｒａｔｉｎｇ　ａｎ ｄｃｏｎｔｒｏｌ　ｍｅａｎｓ　）　１１６を具えている。

刺激発生および制御手段１１Ｇは、対称二相性の矩形パルス電流を生成するとい う上述したものと同様なデータ取得ボードを有するコンピュータを含む。刺激発 生供与・制御手段１１６の電圧が制御された電流源は、反応検知手段１１４から の評価と同様に生理的な反応の度合いを調整するために組織に伝達されるパルス の大きさを制御する。

実施例で述べられているように、刺激発生・制御手段１１６によって発生される 刺激は、刺激伝達手段１１２よって骨盤組織に伝達される。刺激伝達手段１１２ は、切断（切開）される組織に刺激を伝達するためのプローブ１２２を含む。プ ローブ１２２は、絶縁（断熱）されており、他の点では、切開前に組織を隆起す るために外科医が用いる従来のプローブと同じである。プローブ１２２はまた、 要望があれば、外科用鋏あるいはクランプの形態をとってもよい。

組織の中で生じる神経のいかなる反応も、結果的に、反応検知手段１１４によっ て検知され記録されるペニスの腫脹（周囲長の増加、ペニス動脈中の血液の速度 の増加、あるいは海綿筋肉のリズミカルな収縮の減少）になる。第１０図に示す ように、反応検知手段１１４は、（１）背面動脈をイメージするようにペニスＰ 上に置かれたドツプラー（Ｄｏｐｐｌｅｒ　）フローヘッド１２４、（２）ペニ スに付着されるＥＭＧ電極、または（３）腫脹がチューブの抵抗を変化させるよ うにペニスに取り付けられる水銀充填膨張性チューブ１２８、であってもよい。

これに加え、あるいはこの代わりに、筋肉動作を変換する（ｔｒａｎｓｄｕｃｉ ｎｇ　）加速器、または観測者が、反応を検知し、自動的に刺激を増加または減 少するためにスイッチを介して刺激制御手段に信号を送ることができる。用いら れる検知器によって、反応検知手段は、神経的に引き起こされる変化な腫朝の程 度に変換することができなければならない。もし、ＥＭＧ電極１２６が反応検知 手段１１４に用いたれた場合には、アナログ−デジタル（Ａ／Ｄ　）変換するの に適当なレベルまで検知された信号を増幅するために増幅器を用いなければなら ない。反応検知手段１１４によって検知された反応は、Ａ／Ｄ変換器によって変 換され、刺激発生・制御手段１１６に戻される。反応検知手段１１４からの反応 は、コンピュータのデータ取得ボードによって受け取られ、ここでその反応は、 刺激発生・制御手段１１６によって発生される次のパルスの強さを決定するため に評価され、記憶される。刺激制御手段１１６のデータ取得ボードおよびコンピ ュータは、ハードウェアと、プローブ上のあるいは近傍の組織が危機に瀕してい る機能にとって必要の神経を含んでいるかどうかを決定できるように特に作製さ れたソフトウェアとによって、動作される。神経特定器（探知器）１１Ｏソフト ウエアは、以下で詳細に述べる。

好ましい実施例では、刺激制御手段１１６は、保護される神経へのプローブの近 似を表示するＶｃｏｎｔｒ。、信号を発生する。■。。ｎｔｒｏ＋を発生するプ ログラムはまた、可聴音、音声合成モジュール、あるいは視覚表示を介して、針 を神経から遠ざけることを指示する信号を発生する０例えば、患者のペニスの腫 脹が増大したとき、プローブから伝達される減少電流は、コンピュータモニタに グラフィカル表示されてもよいし、可聴音のピッチ、あるいはヘッドフォン（１ １８’）を通して外科医に伝達される合成音を介して示されてもよい。

神経特定器ロケータｌＯは、神経に伝達される刺激パルスを制御するために数種 のパラメータで管理されているのと同様に、神経ガード１１０によって伝達され るパルスはまた、４モードまたは後述する「プロトコル」にしたがって、数種の パラメータで制御される。

第１のパラメータは、神経特定器１ｏのＡＰ−ＬＥＶパラメータに類似し、検知 基準レベルパラメータ（ｄｅｔｅｃｔｉｏｎ　ｃｒＬｔ、ｅｒｉｏｎ　１ｅｖｅ ｌ　ｐａｒａｍｅｔｅｒ　；　ＤＥＴＥＣＴ）と呼ばれる。このパラメータは、 不慮の切断から保護されるべき神経供給の成功的活性化を検知するための基準レ ベルである。海綿体神経に対しては、このパラメータは、腫脹センサ１１４の出 力から約１■の最小電圧を規定する。

第２のパラメータであるＩＮＣＲは、今度は、腫脹センサの出力が基準レベルよ り低い場合に、刺激パルスの強さと、本実施例では周波数との両方を増大する■ 。。□、。１を増大するための増分である。約０．３ＶにセットされるＩＮＣＲ は、海綿体の神経に用いて好ましい。

第３のパラメータであるＳＴＩＭｆは、伝達される刺激パルス周波数の範囲であ る。ＳＴＩＭ、は、Ｖｅｏｎｔｒｏ＋によって変化し、後述するようにＶｃｏｎ ｔｒ、０１とともに増大する。

第４のパラメータであるＰＣＯＮは、腫脹センサの出力がほぼ臨界的レベルのと きに、ｖｃ、１ｌｔｒ０１を減少し、したがって刺激の強さと刺激パルスの周波 数との両方を減少するための比例定数である。海綿体の神経に対しては、好まし くは約０．２５Ｖにセットされる。

第５のパラメータであるＶＭＡＸは、組織に伝達される最大刺激パルス持続時間 、振幅およびパルス周波数をセットする、最大■。。ｎｔｒｏ＋である。　ＶＭ ＡＸは、貯えられる神経に近すぎるとユーザが未だに考えているプローブから最 も離れた距離に対応する。約５■にセットされるＶＭＡＸは、海綿体の神経に好 適であるが、選択されるプローブによって変化する。

神経ガード１１０はまた、海綿体神経の刺激の周波数の範囲をセットするＳＴＩ Ｍ、パラメータを含むが、テストされる神経系の力学によってセットされる更新 された周波数ＦＲＥＱの影響は受けない、従来の神経繊維に対しては、海綿体神 経の刺激の強度および／または比の増加に続く、遅れた反応（腫れあがり）を反 映する、５〜２０）１ｚのＳＴＩＭｆおよび約０．５〜３Ｈ２のＦＲＥＱ値が適 当である。

さらに、神経特定器１１０のソフトウェアプログラムは、もし刺激パルスが筋肉 運動や尿意などの望ましくない結果を引き起こす場合には、それ以上の刺激を避 けるために手動で書き換えられてもよい。

神経ガード１１０のソフトウェアプログラムは、ユーザーに５つの分離パルスの プロトコルからの選択を可能するという点で神経特定器ＩＯと異なる。４つのプ ロトコルはプローブを介する刺激と関係している。“質問”プロトコルでは、ユ ーザーが選択した低い値で開始され、ユーザーの特定の速度が特定の限界（ＶＭ ＡＸ）に達するまで、またはＤＥＴＥＣＴパラメータと等しい基準の応答が検出 されるまで、刺激が増加される。それは、機能的に重要な神経線維の存在に関し 、プローブ上に保持された特別の組織を試験するのに用いられる。

“最終”プロトコルでは、最終で用いられる大きさの刺激で開始され、上記応答 検出手段からの現出力に依存する刺激の大きさから探し出される。探索段階は、 ユーザーによってセットされた期間、続く。

最終プロトコルが開始されると、ユーザーは探索（ｈｕｎｔｉｎｇ）段階の期間 を制御するために前述していない期間パラメータを設定しなければならないであ ろう。このプロトコルは、プローブを神経に近づけるように持ってくるプローブ 動作の方向を調べるのに用いられる。

“固定”プロトコルでは、刺激の大きさおよび特別のレベルまでの速度が固定さ れる。特別のレベルは、その後、移動制御よりむしろ、手動制御によるユーザに よって制御される。

第４番目のプロトコルでは、刺激の大きさ、および上記選択された低い値または 最終で用いられる刺激の大きさのいずれかでのパラメータＳＴＩＭｒの探索が開 始される。本システムは、その後、基準の応答を維持するように刺激の大きさお よび速度の双方を調整する。

探索は、ユーザがスイッチを用いた刺激パルスの失活まで継続する。このプロト コルは、針を用いた神経特定器と同様の方法でプローブを用いた神経の探索に用 いられる。ユーザは、神経探索および同定手順の実行中、いつでも異なるプロト コル間で切り換えることができる。

第５のプロトコルは、「モニタ」プロトコルであり、ハント・プロトコルと類似 のものであるが、神経を刺激するために手術部分の外側に位置している電極１３ ２を使用する。Ｖｃｏｎｔｒｏｌをあげることで、神経ガードがＤＥＴＥＣＴに おける膨張の程度を保つために必要とされるＳＴＩＭｒおよび刺激の大きさを増 加させる。このモードでは、神経を切断する有害な影響は、Ｖｃｏｎｔｒｏｌの 漸進的な増加に表れる。モニタ・プロトコルはプローブ・プロトコルと平行して 動作可能である。

ハードウェア、ソフトウェアとソフトウェア・プログラムのパラメータ定義につ いて論議したが、外科的目的のための神経ガード１１０の使用方法は、前立腺切 除に関連して説明される。

患者は手術のために準備され、反応検出手段１１４は患者のペニスにはり付ける 。刺激発生制御手段１１６のシーケンスに初期設定段階が含まれており、ここで は、ユーザは、ユーザの好みに応じて神経ガード１１０の実行を調整する各パラ メータを設定する。この設定段階はオプションであり、この設定段階を省略した 場合は、パラメータは、この装置を最後に使用した終了時に設定したパラメータ 設定値又は製造者が推奨する設定値（全リセット）にデフオールドとして設定さ れる。上記パラメータを設定した後、切断する組織を刺激プローブ１２２上に持 ち上げ、ユーザは神経ガード１１０作動させる。望ましい実施例では、神経ガー ド１１０は第９図に示されるフット・スイッチ１３０で作動する。データに対す るファイルがオーブンし、視覚による表示装置が初期刺激レベルとパラメータ設 定値を表示する。そして、更新ループが開始する。データ収集プログラムが呼出 され、適切なパルスのプロトコルとパルスの振幅が、２相の矩形波のパルス電流 の形で発生し、刺激伝達手段１１２に送られる。この議論の残りの部分は質問プ ロトコルに基づいている。

刺激発生制御手段１１６からの刺激パルスは、刺激プローブ１２２を介して、持 ち上げられた組織に伝達される０反応検出手段１１４が、設定段階で設定された ＤＥＴＥＣＴ値のレベルの膨張を検出しない場合、刺激発生制御手段１１６は、 ＩＮＣＲパラメータにより指示されるより高い■。。。ｔｒａ　＋のレベルを発 生する。患者のペニスに膨張を生じさせるに十分な大きさとレートの刺激を発生 させるのに■。６ｎｔｒ６＋が低すぎると、質問プロトコルを使用して、反応検 出手段１１４により反応が検出されない。刺激発生制御手段１１６により発生さ れた刺激パルスは、この様に、ＤＥＴＥＣＴの値と等しい又はより大きい出力値 が反応検出手段１１４より与えられるまで、Ｖｃａｎえ、。、の上昇とともに増 加し続ける。反応検出手段１１４がＤＥＴＥＣＴの値と等しい又はより大きい出 力値を出力するとき、刺激発生制御手段１１６は反応のレベルを保持する様に、 連続する刺激を変化させる。反応検出手段１１４がＤＥＴＥＣＴの値と等しい膨 張を検出し続け、ＶｅＯ１ｔｒａ＋はＶＭＡＸより小さい場合、プローブ上に持 ち上げられた組織は、海綿体の神経線維を含んでいることが多い。この様に、最 優先の健康上の状態が必要としない限り、外科医はプローブ上の組織を切断しな い。

位置決めと保護の手順の間中、膨張指示器１１８と１１８′は、患者のペニスの 膨張を保持するために必要なＶｅｏ。ｔｒｏｔをユーザに指示する。例えば、刺 激発生制御手段１１６が発生する電流パルス列の大きさとレートが増加すると、 可聴音の膨張指示器１１８゛はピッチを下げる。保持された連続音までピッチの レベルが下がると、プローブ上の組織が基準レベルの膨張を生じるのに十分な神 経線維を含んでおり、この神経線維は膨張を生じさせるのに部分的に寄与してい ることを、ユーザは知らされる。このように、手術部分のみを見ながら、ユーザ は供給されている刺激の強さとプローブ上の組織が海綿体の神経線維を含んでい ることを知る。

視覚による表示装置１１ｇは、試験手順の間、刺激の強さの傾向を表示している 。■。。、、ｔｒｏｌの増加は、刺激パルスにおける大きさの増大と周波数の増 加をもたらす。■。。。ｔ、。１のレベルが低下すると、組織が膨張に必要な神 経線維を含んでいることを相対的にユーザに知らせる。

神経ガード１１０がハント又は最後のプロトコル・モードであるとき、上述のイ ベントが繰り返され、反応検出手段１１４の出力値はＤＥＴＥＣＴ値と比較され る。プローブと神経の近さをテストするために、適切な調節が刺激パルスの大き さとレートに対して刺激発生制御手段１１６により行われる。この様に、神経ガ ード１１０の「ハント」又は「最後の」プロトコルを用いて、プローブの神経に 対する近さと共に神経の機能が安全にそして正確に定められる。

手術の目的のために、本発明の神経ガードは、組織が身体の重要な機能に不可欠 な神経が含んでいることを、効率的にそして正確に確認することができる。これ により、外科医が特別な身体機能に必須の神経を助けることができる。その上、 様々な刺激のプロトコルを用いることにより、ユーザは、刺激プローブに対する 関係として身体組織内の神経の位置を定めることができる。

監視 その上、問題の神経供給源の近くに置かれた刺激電極を用いることにより、手術 領域の一方の側から他方の側に横断するようにパルスを発生して、神経ガードを 使用して神経経路の健全性を監視することが可能である。反応（例えば膨張）の 基準レベルが生じるように、電極を最初に設定する。次に、外科医が神経供給の 部分に介入し、同様の機能を有する残りの神経への刺激の速度と大きさが反応を 保持するために増加するに従って、ＶｅＯ１１４４６１は増加する。ｖｃｏ、ｌ ｔｒ、、Ｉに比例する音の信号における変化の程度を測ることにより、又は、表 示装置上のプロットを見ることにより、外科医は海綿体の神経に対する損害の程 度を見積もることができる。

前述のことは、本発明の詳細な説明するためのみとして考慮することが必要であ る。このため、特許請求の範囲において、この特定の記述以外に実施することが 可能である。

＝ た　ｒ−一人一一一 ロ ♀ ワ 申１　Ｊ　＝ ＦＩＧ、２ １０８１ＮＯ）Δ （、、、、、、，９，、、）１０社ＮｏりΔＦＩＧ、　７ （ａ−−−−−１）１０８Ｊ、ＮＯり＾しイ）へ！！Ｉ研’ｄ　Ｖ 補正書の写しく翻訳文）提出帯 １、国際出願番号 ＰＣＴ／ＵＳ９３１０３４７６ ２、発明の名称 神経特定方法および装置 ３、特許出願人 住　所　アメリカ合衆国　０２１１５　マサチューセッツ州ボストン　フランシ ス　ストリート７５名　称　ブリガム　アンド　ウイミンズ　ホスピタル国　籍 　アメリカ合衆国 ４、代理人 〒１０７ 東京都港区赤坂５丁目１番３１号 第６セイコービル　３階 ５６補正書の提出年月日 請求の範囲（１９条補正） １．神経に対し刺激を加える外科用器具、前記外科用器具により神経に加えられ た刺激に対する神経の応答を検出する検出器、 神経の応答の強さを記録する記録器、 記録された神経の応答を、所定の基準に対して評価する評価手段、 神経に加えられる後続の刺激の大きさを自動的に調整する調整器であって、前に 加えられた刺激に対する記録された応答に基づき、神経の応答のレベルを所定の 値でほぼ一定に保つべく、神経に加えられる後続の刺激を調整する調整器、およ び、 使用者に外ｆ４用器具の神経に対する近さを伝達する指示器、 を備える神経特定装置。

２、前記外科用器具は針を備える請求の範囲第１項に記載の神経特定装置。

３、前記外科用器具はプローブを備える請求の範囲第１項に記載の神経特定装置 。

４、前記外科用器具は鋏を備える請求の範囲第１項に記載の神経特定装置。

５、前記検出器は一対の電極を備える請求の範囲第１項に記載の神経特定装置。

６、前記検出器は水銀が満たされた膨張性チューブ装置を備える請求の範囲第１ 項に記載の神経特定装置。

７、前記検出器はドツプラーフローヘッドを備える請求の範囲第１項に記載の神 経特定装置。

８、前記検出器は筋肉の動きを変換する加速度計を備える請求の範囲第１項に記 載の神経特定装置。

９、前記調整器はコンピュータである請求の範囲第１項に記載の神経特定装置。

１０、前記指示器は神経に対する前記外科用器具の近さを距離の単位として伝達 する請求の範囲第１項に記載の神経特定装置。

１１、前記指示器は神経に対する前記外科用器具の近さを電圧で伝達する請求の 範囲第１項に記載の神経特定装置。

１２、前記指示器は神経に対する前記外科用器具の近さを可変可聴音として伝達 する請求の範囲第１項に記載の神経特定装置。

１３、　（ａ）刺激を加える手段を用いて神経に刺激を加＾、 （ｂ）応答検出手段を用いて前記刺激に対する前記神経の応答を検出し、 （ｃ）前記刺激に対する前記神経の応答を所定の基準と比較することにより、前 記刺激を加える手段からの前記神経の距離を計測し、 （ｄ）前に加えられた刺激に対する神経の応答に基づき、神経の応答のレベルを 所定の値でほぼ一定に保つべ（、前記神経に加えられる次の刺激を連続的に調整 する制御手段によって自動的に調整されるよう前記神経に加えられるべき次の刺 激を調整し、（ｅ）前記刺激を加える手段と前記神経との間の距離を使用者に伝 達し、 （ｆ）前記神経に関係する前記刺激を加える手段を再位置決めし、 （ｇ）前記刺激を加える手段を用いて前記神経に前記次の刺激を加える ステップを備える神経特定方法。

１４、前記ステップ（ｂ）ないしくｇ）が繰り返される請求の範囲第１３項に記 載の方法。

１５、前記応答検出手段の出力が所定の上限または下限のいずれかに到達するま で前記ステップ（ｂ）ないしくｇ）が繰り返される請求の範囲第１３項に記載の 方法。

１６、前記次の刺激が最大値に調整されるまでステップ（ｂ）ないしくｇ）が繰 り返される請求の範囲第１３項に記載の方法。

１７、前記次の刺激が最小値に調整されるまでステップ（ｂ）ないしくｇ）が繰 り返される請求の範囲第１３項に記載の方法。

１８、さらに、前記最小値は刺激を加える手段が神経とある距離内にあると解釈 可能な状態に相当すべく前に示され、前記刺激をほぼ前記最小値に保つステップ を備える請求の範囲第１７項に記載の方法。

１９、前記制御手段は前記刺激の強さを調整する請求の範囲第１３項に記載の方 法。

２０、前記刺激を加える手段と神経との間の前記距離は可聴音によって伝達され る請求の範囲第１３項に記載の方法。

２１、前記応答検出手段は少な（とも一対の電極を備えている請求の範囲第１３ 項に記載の方法。

２２．前記神経は混合末梢神経である請求の範囲第１３項に記載の方法。

２３、前記混合末梢神経は座骨神経である請求の範囲第２２項に記載の方法。

２４、前記刺激を加える手段は皮下注射針である請求の範囲第１３項に記載の方 法。

２５、前記刺激を加える手段は皮下注射針である請求の範囲第１７項に記載の方 法。

２６、さらに、前記注射針を介して薬剤を注入するステップを備える請求の範囲 第２５項に記載の方法。

２７、前記制御手段は前記刺激の期間を調整する請求の範囲第１３項に記載の方 法。

２８、前記制御手段は前記刺激の周波数を調整する請求の範囲第１３項に記載の 方法。

２９、前記神経は骨盤神経である請求の範囲第１３項に記載の方法。

３０、前記応答検出手段は腫脹モニタである請求の範囲第２９項に記載の方法。

３１、前記刺激を加える手段は外科用器具である請求の範囲第３０項に記載の方 法。

３２、前記外科用器具は外科用メスである請求の範囲第３１項に記載の方法。

フロントページの続き （７２）発明者　ストリチャーツ、ゲイリー、アール。

アメリカ合衆国　０１２３２　マサチューセッツ州　ウェスト　ロクスベリー　 マウントバーノン　ストリート１４８ （７２）発明者　フィリップ、ジェイムズ、エイチ。

アメリカ合衆国　０２１６７　マサチューセッツ州　チェスナツツ　ヒル　ショ ウ　ロード　７０ （７２）発明者　レーマー、ダニエル、ビー。

アメリカ合衆国　０２１４６　マサチューセッツ州　プルクライン　トクステム 　ストリート７７ （７２）発明者　ヴイッカース、マーティン、エイ、ジュニア アメリカ合衆国　０４３３０　メーン州　オーガスタ　ウィンスロップ　ストリ ート１２２

Claims (24)

【特許請求の範囲】
1. １．（ａ）神経に対し刺激を加える手段、（ｂ）前記刺激を加える手段により神 経に加えられた刺激に対する神経の応答を検出する検出手段、および、 （ｃ）神経に加えられる刺激の大きさを自動的に調整する調整手段であって、加 えられた刺激に対する神経の応答の機能として、刺激の大きさを調整する調整手 段、 を備える神経特定装置。
2. ２．前記神経に刺激を加える手段は刺激回路を含む請求の範囲第１項に記載の神 経特定装置。
3. ３．前記神経に刺激を加える手段は計を含む請求の範囲第１項に記載の神経特定 装置。
4. ４．前記神経に刺激を加える手段はプローブまたは鋏の外科用器具を備える請求 の範囲第１項に記載の神経特定装置。
5. ５．前記神経の応答を検出する手段は一対の電極を備える請求の範囲第１項に記 載の神経特定装置。
6. ６．前記神経の応答を検出する手段は水銀が満たされた膨張性チューブ装置を備 える請求の範囲第１項に記載の神経特定装置。
7. ７．前記神経の応答を検出する手段はドップラーフローヘッドを備える請求の範 囲第１項に記載の神経特定装置。
8. ８．前記神経の応答を検出する手段は筋肉の動きを変換する加速度計を備える請 求の範囲第１項に記載の神経特定装置。
9. ９．前記神経の応答を検出する手段は前記刺激が神経を刺激するのに成功したこ とを示すべく観察者によって手動操作されるスイッチを備える請求の範囲第１項 に記載の神経特定装置。
10. １０．前記スイッチは前記応答検出手段に対し無効手段として機能する請求の範 囲第９項に記載の神経特定装置。
11. １１．前記神経に加えられる刺激の大きさを自動的に調整する手段はコンピュー タまたはマイクロプロセッサである請求の範囲第１項に記載の神経特定装置。
12. １２．さらに、神経に対する前記刺激を加える手段の近さを使用者に指示する手 段を備えている請求の範囲第１項に記載の神経特定装置。
13. １３．前記指示手段は可視である請求の範囲第１２項に記載の神経特定装置。
14. １４．前記指示手段は可聴である請求の範囲第１２項に記載の神経特定装置。
15. １５．（ａ）神経の応答を検出する手段を体に取り付け、 （ｂ）刺激を加える手段を用い、て体内の神経に刺激を加え、 （ｃ）前記刺激に対する前記神経の応答を記録し、および （ｄ）前記刺激に対する前記神経の応答を評価するステップを備えた神経特定方 法。
16. １６．さらに、（ｅ）前の刺激に対する前記神経の応答に基づき、神経に加えら れるべき次の刺激を自動的に調整し、および （ｆ）前記神経に関係する前記刺激を加える手段を再位置決めする ステップを備える請求の範囲第１５項に記載の神経特定方法。
17. １７．前記ステップ（ｂ）ないし（ｆ）が繰り返される請求の範囲第１６項に記 載の方法。
18. １８．前記応答検出手段の出力が所定の値に到達するまで前記ステップ（ｂ）な いし（ｆ）が繰り返される請求の範囲第１６項に記載の方法。
19. １９．前記次の刺激が最大の所定値に調整されるまでステップ（ｂ）ないし（ｆ ）が繰り返される請求の範囲第１６項に記載の方法。
20. ２０．前記次の刺激が最小の所定値に調整されるまでステップ（ｂ）ないし（ｆ ）が繰り返される請求の範囲第１６項に記載の方法。
21. ２１．前記応答検出手段の出力を所定値の近傍に保つべくステップ（ｂ）ないし （ｆ）が繰り返される請求の範囲第１６項に記載の方法。
22. ２２．次の刺激が調整され、かつ、前記刺激を加える手段が神経とある距離内に あると解釈可能な状態に相当すべく前に示された最少の所定値の近傍に保たれる まで、ステップ（ｂ）ないし（ｆ）が繰り返される請求の範囲第１６項に記載の 方法。
23. ２３．刺激調整手段の出力は、前記刺激を加える手段の前記神経への近さを使用 者に指示する信号として伝達される請求の範囲第２１項に記載の方法。
24. ２４．刺激調整手段の出力は、応答検出手段によって検出されている応答にとっ て必須の神経供給における損出の程度をモニタする信号として伝達される請求の 範囲第２３項に記載の方法。