JP7431356B2 - 酸性スフィンゴミエリナーゼ欠損症患者における骨状態異常の処置 - Google Patents

Description

関連出願の相互参照
本出願は、２０１７年８月２４日に出願された米国仮特許出願第６２／５４９，７３２号、および２０１７年１２月７日に出願された欧州特許出願第１７３０６７２０．８号に基づく優先権を主張する。これら２つの優先権出願の開示内容全体は、参照によって本明細書に組み込まれる。

配列表
本出願は、ＡＳＣＩＩ形式で電子的に提出された配列表を含み、この配列表全体は、参照によって本明細書に組み込まれる。２０１８年８月１０日に作成された上記ＡＳＣＩＩコピーは、０２２５４８＿ＷＯ０４７＿ＳＬ．ｔｘｔという名称であり、サイズは２１，６８７バイトである。

本出願は、酸性スフィンゴミエリナーゼ欠損症（ＡＳＭＤ）患者の骨状態異常の処置におけるヒト酸性スフィンゴミエリナーゼの使用に関する。

酸性スフィンゴミエリナーゼ欠損症（ＡＳＭＤ）は、命にかかわる希なリソソーム蓄積障害である。これは、リソソーム酵素である酸性スフィンゴミエリナーゼ（ＡＳＭ）をコードしているＳＭＰＤ１遺伝子における突然変異に起因する常染色体劣性遺伝病である（非特許文献１）。ＡＳＭＤ患者は、スフィンゴミエリンを代謝することができず、その結果、複数の器官でスフィンゴミエリンがリソソーム中に蓄積し、重症例では内臓疾患および神経変性を引き起こす。ＡＳＭＤ患者は、脾臓、肝臓、肺、および骨髄中のコレステロールおよびその他の脂質の増加を示す。

最も深刻な疾患表現型である乳児の神経内臓型ＡＳＭＤ（ニーマン・ピック病Ａ型またはＮＰＤ Ａとして歴史的に知られている）は、早期発症および急性神経障害型として特徴づけられ、成長障害、肝脾腫、および急速進行性神経変性をもたらす。患者は、幼児期に死亡する（非特許文献２）。慢性内臓型ＡＳＭＤ（ＮＰＤ Ｂ）および慢性神経内臓型ＡＳＭＤ（ＮＰＤ Ａ／Ｂ）の患者は、発症が乳児期から成人期までとさまざまである（非特許文献３；非特許文献４）。ＮＰＤ Ｂ患者は、通常は小児期に、典型的には２歳を過ぎてから診断される。ＮＰＤ Ｂ患者のほとんどは、成人期まで生存する。ＮＰＤ Ａ／Ｂ患者は、中間型として分類され、小児期に神経症状を発現するが、これは神経変性疾患として発症する場合もある。

肝臓、肺、および血液疾患による病的状態は、慢性ＡＳＭＤ患者すべてに発生し、これには、肝脾腫、肝機能障害、浸潤性肺疾患、および血小板減少症が含まれる（非特許文献５；非特許文献６）。小児期における発育不全、および低骨密度などの骨障害も、慢性ＡＳＭＤに共通の特徴である（非特許文献７）。肺疾患および肝疾患は、これらの患者における主な死因となっている（非特許文献８；非特許文献９）。

Ｓｃｈｕｃｈｍａｎら、Ｍｏｌ．Ｇｅｎｅｔ．Ｍｅｔａｂ．１２０（１－２）：２７～３３頁（２０１７） ＭｃＧｏｖｅｒｎら、Ｎｅｕｒｏｌｏｇｙ ６６（２）：２２８～２３２頁（２００６） Ｗａｓｓｅｒｓｔｅｉｎら、Ｐｅｄｉａｔｒｉｃｓ １１４（６）：ｅ６７２～６７７頁（２００４） Ｗａｓｓｅｒｓｔｅｉｎら、Ｊ．Ｐｅｄｉａｔｒ．１４９（４）：５５４～５５９頁（２００６） ＭｃＧｏｖｅｒｎら、Ｇｅｎｅｔ．Ｍｅｄ．１５（８）：６１８～６２３頁（２０１３） ＭｃＧｏｖｅｒｎら、Ｏｒｐｈａｎｅｔ Ｊ．Ｒａｒｅ Ｄｉｓ．１２（１）：４１頁（２０１７） Ｗａｓｓｅｒｓｔｅｉｎら、Ｊ．Ｐｅｄｉａｔｒ．１４２（４）：４２４～４２８頁（２００３） ＭｃＧｏｖｅｒｎら、Ｐｅｄｉａｔｒｉｃｓ １２２（２）：ｅ３４１～３４９頁（２００８） Ｃａｓｓｉｍａｎら、Ｍｏｌ．Ｇｅｎｅｔ．Ｍｅｔａｂ．１１８（３）：２０６～２１３頁（２０１６）

ＡＳＭＤは罹患率および死亡率が高いことから、この遺伝性疾患の有効な処置は、依然として緊急に必要とされている。

本発明は、酸性スフィンゴミエリナーゼ欠損症（ＡＳＭＤ）患者において骨状態異常を処置する方法であって、複数用量の組換えヒト酸性スフィンゴミエリナーゼ（ｒｈＡＳＭ）を患者に投与する工程と、患者の骨指標を測定する工程と、患者の骨指標を投与工程前の患者のベースライン骨指標と比較する工程とを含み、患者の骨指標は、複数用量のｒｈＡＳＭ投与後に改善する、または悪化しない、方法を提供する。一部の実施形態では、骨指標は、骨塩量（ＢＭＤ）であり、ＢＭＤは、複数用量のｒｈＡＳＭ投与後に改善する（例えば、増加する）、または悪化しない。一部の実施形態では、骨指標は、骨髄負荷（ＢＭＢ）であり、ＢＭＢは、複数用量のｒｈＡＳＭ投与後に減少する、または増加しない。一部の実施形態では、骨指標は、骨格発育（例えば、骨成熟度および／または長さの成長）であり、骨格発育は、複数用量のｒｈＡＳＭ投与後に改善する。ある特定の実施形態では、骨状態異常は、骨減少症または骨粗しょう症である。

本発明はまた、骨髄負荷（ＢＭＢ）の減少を必要とする酸性スフィンゴミエリナーゼ欠損症患者においてＢＭＢを減少させる方法であって、患者のＢＭＢを判定する工程と、複数用量の組換えヒト酸性スフィンゴミエリナーゼ（ｒｈＡＳＭ）を患者に投与し、それによって患者のＢＭＢを減少させる工程とを含む方法も提供する。

本発明はまた、骨塩量（ＢＭＤ）の改善を必要とする酸性スフィンゴミエリナーゼ欠損症患者においてＢＭＤを改善する方法であって、患者のＢＭＤを判定する工程と、複数用量の組換えヒト酸性スフィンゴミエリナーゼ（ｒｈＡＳＭ）を患者に投与し、それによって患者のＢＭＤを改善する工程とを含む方法も提供する。

本発明はまた、骨髄負荷（ＢＭＢ）の減少を必要とする酸性スフィンゴミエリナーゼ欠損症患者においてＢＭＢを減少させる方法であって、ビスホスホネート療法を受けていない酸性スフィンゴミエリナーゼ欠損症患者を選択する工程と、複数用量の組換えヒト酸性スフィンゴミエリナーゼ（ｒｈＡＳＭ）を患者に投与し、それによって患者のＢＭＢを減少させる工程とを含む方法も提供する。

本発明はまた、骨塩量（ＢＭＤ）の改善（例えば、増加）を必要とする酸性スフィンゴ
ミエリナーゼ欠損症患者においてＢＭＤを改善する方法であって、ビスホスホネート療法を受けていない酸性スフィンゴミエリナーゼ欠損症患者を選択する工程と、複数用量の組換えヒト酸性スフィンゴミエリナーゼ（ｒｈＡＳＭ）を患者に投与し、それによって患者のＢＭＤを改善する工程とを含む方法も提供する。

本発明はまた、骨格発育（例えば、骨成熟度および／または長さの成長）の改善を必要とする酸性スフィンゴミエリナーゼ欠損症（ＡＳＭＤ）患者において骨格発育を改善する方法であって、骨格発育を改善するＡＳＭＤ患者を選択する工程と、複数用量の組換えヒト酸性スフィンゴミエリナーゼ（ｒｈＡＳＭ）を患者に投与し、それによって患者の骨格発育を改善する工程とを含む方法も提供する。

本発明はまた、生活の質の改善または維持を必要とする酸性スフィンゴミエリナーゼ欠損症（ＡＳＭＤ）患者において生活の質を改善または維持する方法であって、生活の質を改善するＡＳＭＤ患者を選択する工程と、複数用量の組換えヒト酸性スフィンゴミエリナーゼ（ｒｈＡＳＭ）を患者に投与し、それによって患者の生活の質を改善または維持する工程とを含む方法も提供する。

本発明はまた、骨減少症の処置を必要とする酸性スフィンゴミエリナーゼ欠損症（ＡＳＭＤ）患者において骨減少症を処置する方法であって、骨減少症を処置するＡＳＭＤ患者を選択する工程と、複数用量の組換えヒト酸性スフィンゴミエリナーゼ（ｒｈＡＳＭ）を患者に投与する工程とを含む方法も提供する。

本発明はまた、骨粗しょう症の処置を必要とする酸性スフィンゴミエリナーゼ欠損症患者において骨粗しょう症を処置する方法であって、骨粗しょう症を処置するＡＳＭＤ患者を選択する工程と、複数用量の組換えヒト酸性スフィンゴミエリナーゼ（ｒｈＡＳＭ）を患者に投与する工程とを含む方法も提供する。

本明細書に記載のいずれの処置方法において、複数用量は、６か月～３０か月の期間にわたり患者に投与することができる。したがって、列挙したｒｈＡＳＭの複数用量の効果は、上記の期間中に得られる。

本明細書に記載のいずれの処置方法において、患者は、例えば、慢性内臓型ＡＳＭＤ（ニーマン・ピック病Ｂ型）または慢性神経内臓型ＡＳＭＤ（ＮＰＤ Ａ／Ｂ）を有してもよい。患者は、成人患者であっても、または小児患者であってもよい。

本明細書に記載のいずれの処置方法において、ｒｈＡＳＭの最初の２用量またはそれ以上の用量は、漸増用量であってもよく、逐次増加する量で投与することができる。一部の実施形態では、漸増用量後の用量は、維持用量（これは、例えば、最高維持用量から開始してもよい）であり、最後の漸増用量と同じ量またはそれより少ない量で投与してもよい。ある特定の実施形態では、最高維持用量は、患者が忍容する最高用量である。最初の用量は、成人患者または小児患者のいずれに対しても、例えば、０．１ｍｇ／ｋｇであってもよい。最高維持用量は、例えば、０．３ｍｇ／ｋｇ～３ｍｇ／ｋｇ（例えば、１ｍｇ／ｋｇ～３ｍｇ／ｋｇ）、例えば、１ｍｇ／ｋｇ、２ｍｇ／ｋｇ、または３ｍｇ／ｋｇの量であってもよい。維持用量は、例えば、０．１ｍｇ／ｋｇ～３ｍｇ／ｋｇまたは０．３ｍｇ／ｋｇ～３ｍｇ／ｋｇ、例えば、０．１ｍｇ／ｋｇ、０．２ｍｇ／ｋｇ、０．３ｍｇ／ｋｇ、０．４ｍｇ／ｋｇ、０．５ｍｇ／ｋｇ、０．６ｍｇ／ｋｇ、０．７ｍｇ／ｋｇ、０．８ｍｇ／ｋｇ、０．９ｍｇ／ｋｇ、１ｍｇ／ｋｇ、１．５ｍｇ／ｋｇ、２ｍｇ／ｋｇ、２．５ｍｇ／ｋｇ、または３ｍｇ／ｋｇの量であってもよい。特定の実施形態では、漸増用量は、０．１ｍｇ／ｋｇ、０．３ｍｇ／ｋｇ、０．３ｍｇ／ｋｇ、０．６ｍｇ／ｋｇ、０．６ｍｇ／ｋｇ、１．０ｍｇ／ｋｇ、２．０ｍｇ／ｋｇ、および３．０ｍｇ／ｋｇの順
に投与してもよい。

一部の実施形態では、本明細書に記載のいずれかの処置方法における複数用量は、２週間おきの間隔で投与される。複数用量の投与は、例えば、静脈内注射によって実施することができる。

本明細書に記載のいずれの処置方法において、ｒｈＡＳＭは、オリプダーゼアルファ（配列番号２）であってもよい。

本発明はまた、本明細書に記載のいずれかの処置方法において使用する医薬を製造するための組換えヒトＡＳＭ（例えば、オリプダーゼアルファ）の使用も提供し、また本明細書に記載のいずれかの処置方法において使用するための組換えヒトＡＳＭ（例えば、オリプダーゼアルファ）も提供する。

本発明はまた、本明細書に記載のいずれかの処置方法において使用するための組換えヒトＡＳＭ（例えば、オリプダーゼアルファ）を含む製品（例えば、キット）も提供する。

図１Ａ～図Ｃは、３０か月間のオリプダーゼアルファによる処置中のセラミド（Ａ）、リゾスフィンゴミエリン（Ｂ）、およびキトトリオシダーゼ（Ｃ）の活性の変化を要約したグラフである。血漿セラミドの正常範囲は、１．８～６．５ｍｇ／Ｌとした。乾燥血液スポット中リゾスフィンゴミエリンの正常値上限は、＜６９μｇ／Ｌとし、血清キトトリオシダーゼの正常レベルは、≦１８１ｎｍｏｌ／時／ｍＬとした（注：活性は、キトトリオシダーゼ無発現変異についてヘテロ接合型の２名の患者に対して補正されていない）。 図２Ａおよび図２Ｂは、肝臓および脾臓の体積（Ａ）、ならびに肺疾患（Ｂ）に対するオリプダーゼアルファの効果を要約したグラフである。図２Ａ：肝臓および脾臓の体積は、断面磁気共鳴画像を積分することにより計算し、正常値に対する倍数（ＭＮ）として示した。なお、正常脾臓体積（Ｌ）は体重の０．２％、正常肝臓臓体積（Ｌ）は体重の２．５％と仮定した。図２Ｂ：肺疾患。ベースラインおよび処置中の各患者のヘモグロビン（Ｈｂ）に対して補正した予測ＤＬｃｏに対する百分率を、男性患者および女性患者の実測値を使用して計算した（Ｃｒａｐｏら、Ａｍ．Ｒｅｖ．Ｒｅｓｐｉｒ．Ｄｉｓ．１２３（２）：１８５～１８９頁（１９８１）；Ｍａｃｉｎｔｙｒｅら、Ｅｕｒ．Ｒｅｓｐｉｒ．Ｊ．２６（４）：７２０～７３５頁（２００５））。重症度：８０％＝正常値下限；＞６０％～７９％＝軽度の低下；４０％～６０％＝中等度の低下；＜４０％＝重度の低下。ベースライン時およびオリプダーゼアルファによる処置中の浸潤性肺疾患のＨＲＣＴ評価には、４点法で採点したすりガラス様陰影（ＧＧＡ）、間質性肺疾患（ＩＬＤ）、および網状顆粒状陰影（ＲＤ）を含めた。なお、０＝間質性肺疾患なし；１＝軽度（肺体積の１～２５％の病変）；２＝中等度（肺体積の２６～５０％の病変）；３＝重度（肺体積の５１～１００％の病変）とした。 図３Ａおよび図３Ｂは、骨髄負荷に対するオリプダーゼアルファの効果を示す写真である。図３Ａ（大腿骨）：患者２（女性、ベースライン時３２歳）の大腿骨冠状面における骨髄負荷変化。スクリーニング時のＴ１強調画像（Ａ）およびＴ２強調画像（Ｂ）における近位骨端骨髄の低輝度が、３０か月間の処置後の、量が減少し、わずかに低輝度の骨幹骨髄と比較されている（Ｔ１強調、Ｃ、およびＴ２強調、Ｄ）。全長縦スケールバー、２０ｃｍ。図３Ｂ（脊椎）：患者２の腰椎矢状面における骨髄負荷。スクリーニング時、骨髄のびまん性浸潤が認められ、Ｔ１強調で非疾患椎間板の等輝度（Ａ）、Ｔ２強調で仙骨前方脂肪の高輝度信号輝度（Ｂ）を示した。３０か月間の処置後、骨髄の浸潤は変化していないが（Ｔ１強調、Ｃ）、仙骨前方脂肪は、わずかに高輝度まで改善している（Ｔ２強調、Ｄ）。全長縦スケールバー、２０ｃｍ。 図４Ａ～図４Ｄは、ベースライン時およびオリプダーゼアルファでの処置（３０か月間）中の空腹時脂質パラメータを示すグラフである。総コレステロール（Ａ）、トリグリセリド（Ｂ）、ＨＤＬコレステロール（Ｃ）、およびＬＤＬコレステロール（Ｄ）の平均（ＳＤ）注入前空腹時レベルが示されている。総コレステロール正常範囲：米国＜５．１８ｍｍｏｌ／Ｌ；英国０～３．９ｍｍｏｌ／Ｌ。ＨＤＬ－Ｃ正常範囲：米国男性＞０．７７７；米国女性＞０．９０６５ｍｍｏｌ／Ｌ；英国＞１．２ｍｍｏｌ／Ｌ。ＬＤＬ－Ｃ正常範囲：米国＜３．３４１１ｍｍｏｌ／Ｌ；英国０～２ｍｍｏｌ／Ｌ。トリグリセリド正常範囲：＜１．７ｍｍｏｌ／Ｌ。

本発明は、ＡＳＭ酵素補充療法（ＥＲＴ）が、骨密度を増加し、骨髄負荷の低下することを含め、ＡＳＭＤ患者の骨状態異常を緩和するという発見に基づいている。このような改善は、わずか６か月～３０か月の治療で認められる。この発見は、ＡＳＭ ＥＲＴが、低骨密度を含めたＡＳＭＤのすべての症状を好転させるのかどうか、またもし好転させるとすれば、この療法が症状の好転を達成するのにどのくらいの時間がかかるのかが明らかでなかったため、予想外であった。他の脂質蓄積障害では、ＥＲＴ単独では、骨塩量を改善するのに非常に時間がかかる。例えば、別の遺伝性脂質蓄積障害であるゴーシェ病では、ＥＲＴによる処置に対する患者の応答は、骨塩量（ＢＭＤ）については、ＧＤの血液および内臓に関する応答よりも遅れる。研究により、患者のＢＭＤを正常レベルに回復するのに８年間のＥＲＴ（イミグルセラーゼ）を要することが示されている（Ｗｅｎｓｔｒｕｐら、Ｊ Ｂｏｎｅ Ｍｉｎｅｒ Ｒｅｓ．２２（１）：１１９～２６頁（２００７））。本発見はまた、ビスホスホネートがＡＳＭ活性に干渉するため、ＡＳＭＤ患者は、ＡＳＭ ＥＲＴを受けている間、低ＢＭＤの標準治療薬であるビスホスホネートを使用できないという理由からも有意義である。

したがって、本発明は、ＡＳＭ ＥＲＴを使用することにより、ＡＳＭＤ患者における骨状態異常を処置する方法を提供する。ＡＳＭＤは、骨髄細胞、特に単核マクロファージ系の前駆細胞中にスフィンゴミエリンの蓄積を引き起こす。これらの細胞は、貪食して骨髄内に閉じ込められ、骨髄浸潤および高骨髄負荷（ＢＭＢ）を引き起こす。ＡＳＭＤ患者は、骨内を含め、慢性炎症も示すことが多い。ＡＳＭＤにおける骨疾患は、骨代謝および骨構造に悪影響を及ぼす。患者は、成長遅延、成長遅滞、成熟遅延、骨痛、および骨折を含む、いくつかの症状を呈する。実際、ＡＳＭＤは、腰椎骨塩量（ＢＭＤ）のＺスコアと逆相関し（Ｗａｓｓｅｒｓｔｅｉｎら、Ｊ．Ｉｎｈｅｒｉｔ．Ｍｅｔａｂ．Ｄｉｓ．３６（１）：１２３～７頁（２０１３））、骨格系に影響を与えることが示されている。本明細書において使用するとき、骨状態異常または骨疾患とは、ＡＳＭＤに関連するあらゆる骨の問題、およびその結果としての症状、例えば、高骨髄負荷、低骨塩量、骨減少症、骨粗しょう症、骨格発育の遅延（例えば、骨年齢（成熟）の遅延および長さの成長の遅延）、能力障害の増加、骨痛、可動性の低下、骨壊死、骨折リスクの上昇を指す。

一部の実施形態では、本発明の方法によりＡＳＭＤ患者において処置される骨状態異常は、骨減少症または骨粗しょう症である。一部の実施形態では、患者は、成人（例えば、６５歳以上の高齢患者を含む１８歳以上の患者）である。他の実施形態では、患者は、小児患者（１８歳未満の患者、例えば、新生児～６歳、６～１２歳、または１２～１８歳の患者）である。一部の実施形態では、患者は、ニーマン・ピック病Ａ型、ニーマン・ピック病Ｂ型、またはニーマン・ピック病Ａ／Ｂ型を有してもよい。特定の実施形態では、本明細書に記載の方法は、慢性内臓型ＡＳＭＤ（ＮＰＤ Ｂ）を有する成人患者を処置するために使用される。一部の実施形態では、本明細書に記載の方法は、慢性内臓型ＡＳＭＤ（ＮＰＤ Ｂ）を有する小児患者を処置するために使用される。他の実施形態では、本明細書に記載の方法は、ＡＳＭＤの非神経症状を有する成人患者および小児患者を処置するために使用される。

骨状態の評価
対象の骨状態は、さまざまな方法を用いて、骨パラメータ（本明細書では、集合的に「骨指標」と称する）を分析することにより評価することができる。骨指標には、例えば、骨塩量（ＢＭＤ）、骨髄負荷（ＢＭＢ）、骨年齢、長さの成長、およびある特定の骨バイオマーカーの状態が含まれる。ある特定の実施形態では、骨状態異常は、骨イメージング、例えば、Ｘ線撮像および磁気共鳴画像法（ＭＲＩ）によって評価することができる。例えば大腿骨および腰椎から、さまざまな時点で骨のスキャン画像を取得して、本発明の組成物での処置前、処置中、および処置後における患者の骨状態の指標として、骨塩量（ＢＭＤ）および骨髄負荷（ＢＭＢ）を評価することができる。ある特定の実施形態では、画像は、ＤＸＡ（二重エネルギーＸ線吸収測定法）またはＭＲＩを用いて取得される。一部の実施形態では、骨スキャン画像をおよそ毎週、２週間おき、３週間おき、４週間おき、５週間おき、６週間おき、毎月、２か月おき、３か月おき、４か月おき、５か月おき、６か月おき、７か月おき、８か月おき、９か月おき、１０か月おき、１１か月おき、毎年、２年おき、３年おき、４年おき、または５年おきに取得して、本発明の処置前に取得したベースライン画像と比較することができる。ある特定の実施形態では、骨スキャン画像は、およそ６か月おき、または毎年取得してもよい。

ＢＭＤは、ＴスコアおよびＺスコアを用いて、各患者について計算することができる。Ｔスコアは、患者の骨密度を同性の健常者の骨密度と比較して位置づける。Ｚスコアは、患者の骨密度を年齢、性別、体重、および民族性が同じ健常者の骨密度と比較して位置づける。

ＢＭＢは、連続ＭＲＩスキャンから、ＢＭＢスコアリングシステムを用いて評価することができるが、このスコアリングシステムは、合計スコア１６点に対し、腰椎および大腿骨のそれぞれについて可能な８点の中からカテゴリースコアを付与する（大腿骨スコアは、左右の大腿骨の平均スコア）、骨髄信号輝度スコアリングシステムに基づくものである。骨髄信号輝度スコアリングシステムは、例えば、Ｈａｎｇａｒｔｎｅｒら、Ｓｋｅｌｅｔａｌ Ｒａｄｉｏｌ．３７（３）：１８５～１８８頁（２００８）；Ｒｏｂｅｒｔｓｏｎら、ＡＪＭ Ａｍ Ｊ Ｒｏｅｎｔｇｅｎｏｌ．１８８（６）：１５２１～１５２８頁（２００７）；およびＭａａｓら、Ｒａｄｉｏｌｏｇｙ ２２９（２）：５５４～５６１頁（２００３）に記載されている（これらすべての内容全体は、参照によって本明細書に組み込まれる）。

他の実施形態では、骨バイオマーカーを分析して、対象の骨状態が評価される。「骨バイオマーカー」とは、本明細書において使用するとき、骨形成および骨吸収に関連するバイオマーカーを指す。例えば、患者から採取したサンプル中の血清骨型アルカリホスファターゼ（ＡＬＰ）およびＣ－テロペプチドのような骨バイオマーカーを分析することができる。活発な骨形成のマーカーである骨型ＡＬＰ、および骨吸収の指標であるＣ－テロペプチドは、骨状態の指標として使用することができる。例えば、別の脂質蓄積障害であるゴーシェ病では、Ｃ－テロペプチドの血清濃度が低下する。一部の実施形態では、骨バイオマーカーは、およそ１か月おき、２か月おき、３か月おき、４か月おき、５か月おき、６か月おき、７か月おき、８か月おき、９か月おき、１０か月おき、もしくは１１か月おき、または１年おき、２年おき、３年おき、４年おき、もしくは５年おきに分析し、本発明の処置前に取得したベースラインレベルと比較することができる。ある特定の実施形態では、骨バイオマーカーは、３か月おき、または６か月おきに分析してもよい。

ＡＳＭＤを有する子供のほとんどは、成長遅延を示す。ＡＳＭＤ小児患者における身長および体重のＺスコアは、ＡＳＭＤを罹患していない子供よりも低いことが多い。ＡＳＭＤ小児患者では、骨年齢（例えば、手のＸ線により判断される）および長さの成長のよう
な追加の骨指標を分析して、骨成長または骨格発育を分析することができる。例示的実施形態では、手のＸ線を実施して、患者の手、指、および手首の画像を収集してもよい。骨年齢（成熟）は、Ｇｒｅｕｌｉｃｈ ＆ Ｐｙｌｅ Ａｔｌａｓ（１９５９）を用いて、Ｘ線から計算することができる。身長のＺスコアにより判定される長さの成長は、小児患者において成長を評価するための別の骨指標である。

ＡＳＭによる骨状態異常の処置
ＡＳＭＤ患者のような骨状態異常のある患者は、ＡＳＭ ＥＲＴで処置することができる。本明細書において使用するとき、「処置する」、「処置すること」、および「処置」とは、生物学的障害もしくは状態、および／またはそれに伴う症状の少なくとも１つを緩和、抑制、もしくは予防し、またはそれらの発生または悪化（すなわち、進行）を遅延させる方法を指す。本明細書において使用するとき、疾患、障害、または状態を「緩和」するとは、その疾患、障害、または状態の症状の重症度および／または発生頻度を低下させることを意味する。

一部の実施形態では、ＡＳＭ ＥＲＴで使用されるＡＳＭは、ヒトＡＳＭ、例えば、組換えヒトＡＳＭ（ｒｈＡＳＭ）であってもよい。組換えＡＳＭは、組換え技術を利用して、哺乳動物宿主細胞（例えば、チャイニーズハムスター卵巣（ＣＨＯ）細胞）のような原核または真核宿主細胞において産生することができる。ある特定の実施形態では、ｒｈＡＳＭは、オリプダーゼアルファであり、これは、ＣＨＯ細胞において産生されたヒトＡＳＭ（ＥＣ－３．１．４．１２）のグリコフォームアルファである。成熟オリプダーゼアルファは、天然ヒトタンパク質の酵素およびリソソーム標的化活性を保持する、５７０個のアミノ酸のポリペプチドである。そのリーダー配列（残基１～５７）を含むオリプダーゼアルファのアミノ酸配列を下記に示すが、リーダー配列は、イタリック体の太字で記載する。成熟オリプダーゼアルファ配列（配列番号２であり、下記配列の残基５８～６２７にわたる）は、リーダー配列を有さない。

一部の実施形態では、ＡＳＭは、アミノ酸配列がオリプダーゼアルファと９９％、９８％、９７％、９６％、または９５％同一である。例えば、本発明で有用なＡＳＭは、米国特許第６，５４１，２１８号（その開示内容全体は、参照によって本明細書に組み込まれる）に示されるＡＳＭ配列を有する。その配列を下記に示し、リーダー配列は、イタリック体の太字で記載するが、成熟タンパク質は、このリーダー配列を有さない。

本発明で有用なＡＳＭはまた、ＵＮＩＰＲＯＴデータベースに配列Ｐ１７４０５－１として開示されているヒトＡＳＭまたはその多型変異体とアミノ酸配列が同一であってもよい。Ｐ１７４０５－１配列を下記に示し、リーダー配列は、イタリック体の太字で記載するが、成熟タンパク質は、このリーダー配列を有さない。

オリプダーゼアルファ療法の概念実証は、ＡＳＭ欠損（ＡＳＭＫＯ）マウスモデルで示されている（例えば、Ｍｉｒａｎｄａら、ＦＡＳＥＢ １４（１３）：１９８８～９５頁（２０００）；Ｄｈａｍｉら、Ｌａｂ．Ｉｎｖｅｓ．８１（７）：９８７～９９頁（２００１）を参照）。これらの研究は、ＡＳＭＫＯマウスへのオリプダーゼの反復静脈内投与が、内臓器官のスフィンゴミエリンの用量依存的減少をもたらすことを示した。スフィンゴミエリンの減少は、肺でも認められた。これらのＡＳＭＫＯ研究はまた、オリプダーゼアルファが、高用量で投与した場合に毒性をもたらす可能性があることも示した。しかしながら、オリプダーゼアルファは、ＡＳＭＫＯマウスに複数の低用量を投与してから高用量を投与した場合、単一高用量で認められた毒性をもたらさなかった。

オリプダーゼアルファは、臨床試験で、非神経ＡＳＭＤ症状の処置に使用されている。マウスでの所見は、オリプダーゼアルファ処置の安全性および薬物動態を評価するための第１相試験の開始につながり、第１相試験では、１１名の患者において、単一の漸増用量のオリプダーゼアルファ（０．０３、０．１、０．３、０．６、および１．０ｍｇ／ｋｇ）が評価された（ＭｃＧｏｖｅｒｎら、Ｇｅｎｅｔ．Ｍｅｄ．１５（８）：６１８～６２３頁（２０１３）およびＷＯ２０１１／０２５９９６；これらの開示内容全体は、参照によって本明細書に組み込まれる）。この試験の患者は、セラミド、ビリルビン、および高感度Ｃ反応性タンパク質（ｈｓＣＲＰ）を含む急性期反応物質の用量関連増加を示した。また、初回投与毒性と一致する全身症状（疼痛、発熱、悪心、および嘔吐）を含む用量関連有害事象も報告された。

２６週の処置期間においてオリプダーゼアルファの安全性および忍容性を評価するための第１ｂ相試験が、５名の成人患者で実施された（この内容全体が参照によって本明細書に組み込まれる、Ｗａｓｓｅｒｓｔｅｉｎら、Ｍｏｌ．Ｇｅｎｅｔ．Ｍｅｔａｂ．１１６
（１－２）：８８～９７頁（２０１５））。この試験の患者は、初期用量０．１ｍｇ／ｋｇの後、標的用量の３．０ｍｇ／ｋｇに達するまで、２週間ごとに段階的に増量する用量漸増法により、オリプダーゼアルファの投与を受けた。この試験では、この用量漸増レジメンが、重篤または重度の有害事象を生じることなく良好な忍容性を示し、かつスフィンゴミエリンおよびその分解産物を徐々に減量することが示された。減量するとは、ＡＳＭＤにより患者の内臓器官に蓄積していたスフィンゴミエリンを除去することを指す。患者において認められた改善には、脾臓および肝臓の体積減少、間質性肺疾患スコアの低下、肺機能の向上、および血清中のキトトリオシダーゼ、ＣＣＬ１８、ＡＣＥ、およびのその他の疾患バイオマーカーの減少が含まれる。本発明者らは、今回、これらの患者が、長期安全性および効能評価において処置およびモニタリングを３０か月間継続したときに、持続的な安全性プロファイル、および脾臓および肝臓の体積、肺疾患スコア、脂質プロファイル、およびＡＳＭバイオマーカーを含めた臨床的に関連するパラメータの継続的な改善を示すということを発見した。発明者らはまた、患者らが、骨塩量（ＢＭＤ）および骨髄負荷（ＢＭＢ）の双方において顕著な改善を示すことを予想外に発見した。これらのデータは、ＡＳＭ ＥＲＴが、骨減少症および骨粗しょう症のような患者の骨状態異常を緩和またはその悪化を予防することができることを示している。

ＡＳＭ投与の投薬量および経路
本明細書に記載のＡＳＭを含む医薬組成物は、問題の状態（例えば、ＡＳＭＤに関連する骨状態異常）の処置における治療有効量で、すなわち、所望の結果を達成するのに必要な投薬量および期間で投与される。治療有効量は、処置される特定の状態、患者の年齢、性別、および体重、ならびに酵素補充療法が独立した処置として投与されるのか、または１つまたはそれ以上の追加処置と併用して投与されるのかなどの要因によって異なり得る。「治療有効量」とは、処置される障害または状態の症状の１つまたはそれ以上をある程度軽減する、またはそれらの悪化を予防するような、投与される治療剤の量を指す。ＡＳＭ組成物は、静脈内注射によって投与してもよい。

一部の実施形態では、効能は、骨塩量Ｔスコア（例えば、脊髄および／または大腿骨のＴスコア）の改善として示される。ある特定の実施形態では、Ｔスコアは、少なくとも０．５点改善される。一部の実施形態では、効能は、骨塩量Ｚスコア（例えば、脊髄および／または大腿骨のＺスコア）の改善として示される。ある特定の実施形態では、Ｚスコアは、少なくとも０．１点改善される。一部の実施形態では、効能は、骨減少症または骨粗しょう症のような骨疾患の改善、非悪化、または進行遅延として示される。一部の実施形態では、効能は、長さの成長または骨年齢（成熟）など、骨格発育の改善によって示される。ある特定の実施形態では、骨格発育の改善は、小児患者の研究から得られたデータと比較して判定される（Ｗａｓｓｅｒｓｔｅｉｎら、Ｊ Ｐｅｄｉａｔｒ １４２（４）：４２４～４２８頁（２００３））。他の実施形態では、骨格発育の改善は、ＡＳＭ療法前の各患者の成長曲線と比較して判定される。

一部の実施形態では、本発明の方法は、用量漸増プロトコルを含み、このプロトコルでは、増加する用量のＡＳＭ（例えば、オリプダーゼアルファなどのｒｈＡＳＭ）が、それまでに蓄積したスフィンゴミエリンを徐々に減量し、スフィンゴミエリン分解産物に起因する毒性副作用を最小限に抑えるように、適当な期間にわたり投与される。例えば、処置は、患者に蓄積されているスフィンゴミエリンの量を減少させるために、１つまたはそれ以上の初期非毒性低用量のＡＳＭを患者に投与するものであってもよい。各漸増用量は、前回の用量と、１週間、２週間、または３週間隔ててもよい。特定の実施形態では、漸増用量は、２週間隔てて投与される。本明細書において使用するとき、「非毒性用量」およびそれに類似する用語は：（ｉ）通常の日常機能を妨げ、追加のモニタリング、介入、もしくは処置を要するような臨床症状、またはさらなるモニタリング、処置、もしくは介入を要するような臨床検査値もしくは処置結果の異常によって定義される、中等度または重
度の関連有害事象（例えば、Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｄａｔａ Ｉｎｔｅｒｃｈａｎｇｅ Ｓｔａｎｄａｒｄｓ Ｃｏｎｓｏｒｔｉｕｍ Ｓｔｕｄｙ Ｄａｔａ Ｔａｂｕｌａｔｉｏｎ Ｍｏｄｅｌ ｓｔａｎｄａｒｄ ｔｅｒｍｉｎｏｌｏｇｙ ｖ．３．１．１を参照）；（ｉｉ）ある用量のｒｈＡＳＭの投与後１週間を超えて、２週間を超えて、または３週間を超えて持続する、１．５ｍｇ／ｄＬ超、２ｍｇ／ｄＬ超、３ｍｇ／ｄＬ超、または４ｍｇ／ｄＬ超の総ビリルビン値；（ｉｉｉ）その用量のＡＳＭの投与２４時間後、３６時間後、４８時間後、または７２時間後の８．２μｇ／ｄＬ超、９μｇ／ｄＬ超、１０μｇ／ｄＬ超、１５μｇ／ｄＬ超、２０μｇ／ｄＬ超、３０μｇ／ｄＬ超、４０μｇ／ｄＬ超、５０μｇ／ｄＬ超、６０μｇ／ｄＬ超、７０μｇ／ｄＬ超、もしくは８０μｇ／ｄＬ超の血漿セラミド濃度；または（ｉｖ）急性期応答／反応のうちの１つ、２つ、３つ、またはすべてを引き起こすことなく、ＡＳＭＤ患者に投与されるＡＳＭの投薬量を指す。ＡＳＭの「非毒性用量」は、例えば、使用する酵素の安定性、使用する酵素の活性、および／またはその酵素の投与経路によって異なり得る。例えば、活性が向上した修飾ＡＳＭ酵素の投薬量は、非修飾のＡＳＭの投薬量よりも少なくてもよい。当業者は、酵素の安定性、酵素の活性、および／または酵素の投与経路に基づき、投与する酵素の用量を調節することができる。

ある一定の期間後、ＡＳＭの用量は、患者が忍容する最高治療有効投与量に達するまで漸増してもよい。この投薬量が特定されれば、これを維持用量として使用して患者を処置することができる。あるいは、維持用量は、用量漸増レジメン後に患者のＡＳＭＤ状態が安定すれば、最高漸増用量から減らしてもよい。維持用量は、１週間おき、２週間おき、３週間おき、または４週間おきに患者に投与することができる。ある特定の実施形態では、維持用量は、２週間ごとに投与される。

本明細書において使用するとき、「維持用量」という用語は、所望の治療効果、例えば、１つまたはそれ以上の骨状態異常、例えば、本明細書に記載の骨状態異常の改善または非悪化を維持するためにＡＳＭＤ患者に投与される、本明細書に記載のＡＳＭの投薬量を指す。特定の実施形態では、維持用量は、所望の治療効果：（ｉ）当該技術分野で公知の技法、例えば、ＭＲＩによって評価される脾臓体積の減少；（ｉｉ）当該技術分野で公知の技法、例えば、肝臓試料の生化学的分析および／または組織形態計測的分析によって評価される肝臓スフィンゴミエリンレベルの低下；（ｉｉｉ）当該技術分野で公知の技法、例えば、予測最大作業負荷に対する百分率、最大酸素消費量、および二酸化炭素産生量を含む自転車エルゴメトリーによる最大作業負荷によって評価される運動能力の向上；（ｉｖ）当該技術分野で公知の技法、例えば、Ａｍｅｒｉｃａｎ Ｔｈｏｒａｃｉｃ Ｓｏｃｉｅｔｙ、Ａｍ．Ｒｅｖ．Ｒｅｓｐｉｒ．Ｄｉｓ．１４４：１２０２～１２１８頁（１９９１）に記載の技法、例えば、拡散能（ＤＬｃｏ）、例えばスパイロメトリー法により測定される、予測努力肺活量（ＦＶＣ）に対する百分率、例えばスパイロメトリー法により判定される、努力呼気１秒量（ＦＥＶ１）、および全肺気量によって評価される肺機能の向上；（ｖ）気管支肺胞洗浄（ＢＡＬ）スフィンゴミエリンの減少；（ｖｉ）当該技術分野で公知の技法、例えば、ＭＲＩによって評価される肝臓体積の減少；（ｖｉｉ）当該技術分野で公知の技法、例えば、高分解能コンピュータ断層撮影（ＣＴ）スキャンまたは胸部Ｘ線によって評価される肺の外観の改善；（ｖｉｉｉ）例えば、タンデム質量分析法によって判定される肝臓、皮膚、血漿、および乾燥血液スポット（ＤＢＳ）中のスフィンゴミエリンまたはリゾスフィンゴミエリン濃度の低下；（ｉｘ）ＡＳＭＤおよび／またはそれに関連する症状の重症度の低下または改善；（ｘ）ＡＳＭＤに関連する症状の持続期間の減少；（ｘｉ）ＡＳＭＤに関連する症状の再発の防止；（ｘｉｉ）対象の入院の減少；（ｖｉ）入院期間の短縮；（ｘｉｉｉ）対象の生存期間の増加；（ｘｉｖ）死亡率の低下；（ｘｖ）入院率の低下；（ｘｖｉ）ＡＳＭＤに関連する症状の数の減少；（ｘｖｉｉ）ＡＳＭＤ患者の無症状生存期間の増加；（ｘｖｉｉｉ）神経機能（例えば、精神運動機能、社会的応答性など）の改善；（ｘｉｘ）例えば、ＢＡＬ細胞数およびプロファイルによ
って測定される肺クリアランスの改善；（ｘｘ）キトトリオシダーゼの血清レベルの低下；（ｘｘｉ）ケモカイン（ｃ－ｃ）モチーフリガンド１８（ＣＣＬ１８）の血清レベルの低下；（ｘｘｉｉ）脂質プロファイル（例えば、ＨＤＬ、ＬＤＬ、コレステロール、トリグリセリド、および総コレステロール：ＨＤＬ比）の改善；（ｘｘｉｉｉ）骨状態異常の改善；ならびに（ｘｘｉｖ）例えば、質問票、例えば、簡易倦怠感尺度（Ｂｒｉｅｆ Ｆａｔｉｇｕｅ Ｉｎｖｅｎｔｏｒｙ：ＢＦＩ）（Ｍｅｎｄｏｚａら、Ｃａｎｃｅｒ ８５（５）：１１８６～１１９６頁（１９９９））、簡易疼痛質問票（Ｂｒｉｅｆ Ｐａｉｎ
Ｉｎｖｅｎｔｏｒｙ－Ｓｈｏｒｔ Ｆｏｒｍ：ＢＰＩ－ＳＦ）（Ｃｌｅｅｌａｎｄ Ｃ．、Ａｃｔａ Ｐａｅｄｉａｔｒ．Ｓｕｐｐｌ．９１（４３９）：４３～４７頁（２００２））、または小児生活の質（Ｐｅｄｉａｔｒｉｃ Ｑｕａｌｉｔｙ ｏｆ Ｌｉｆｅ：ＰｅｄｓＱＬ）質問票（Ｖａｒｍｉら、Ｍｅｄｉｃａｌ Ｃａｒｅ ３９（８）：８００～８１２頁（２００１））、もしくはＰｅｄｓＱＬ多面的倦怠感尺度（ＰｅｄｓＱＬ Ｍｕｌｔｉｄｉｍｅｎｓｉｏｎａｌ ｆａｔｉｇｕｅ ｓｃａｌｅ）（Ｖａｒｍｉら、Ｊ Ｒｈｅｕｍａｔｏｌ ３１（１２）：２４９４～２５００頁（２００４））によって評価される生活の質（ＱＯＬ）の改善のうち１つ、２つ、３つ、４つ、またはそれ以上を維持する。ある特定の実施形態では、最高維持用量は、患者が忍容する最高または最大用量である。

一部の実施形態では、維持用量の投与を受けている患者は、１か月おき、２か月おき、３か月おき、４か月おき、５か月おき、６か月おき、７か月おき、８か月おき、９か月おき、１０か月おき、もしくは１１か月おき、毎年、もしくは２年おきに：（ｉ）関連有害事象；（ｉｉ）総／直接／間接ビリルビン濃度；（ｉｉｉ）血漿セラミド濃度；または（ｉｖ）急性期応答のうちの１つまたはそれ以上についてモニタリングされる。一部の実施形態では、患者は、３か月おき、６か月おき、または毎年モニタリングされる。患者が中等度の強度の関連有害事象、ＡＳＭＤを有さないヒト（例えば、健常者）の総ビリルビン値よりも高い総ビリルビン濃度、ＡＳＭＤを有さないヒト（例えば、健常者）の血漿セラミド濃度よりも高い血漿セラミド濃度、または急性期応答を示した場合には、医師またはその他の医療専門家は、その患者に投与している用量を検討し、その用量を調節するべきかどうかを判断することができる。

ある特定の実施形態では、ＡＳＭＤを有するヒト患者を処置する方法は：（ａ）用量漸増レジメン（例えば、ヒト患者において蓄積したスフィンゴミエリン基質を減量することを目的とする）であって：（ｉ）初期用量（例えば、０．１ｍｇ／ｋｇなどの非毒性低用量）の本明細書に記載のＡＳＭ（例えば、オリプダーゼアルファ）をヒト患者に投与する工程と；（ｉｉ）逐次増加する用量のＡＳＭをヒト患者に投与する工程と；（ｉｉｉ）一連の用量それぞれの投与後に、例えば、総ビリルビン濃度の上昇、血漿セラミド濃度の上昇、リゾスフィンゴミエリン、キトトリオシダーゼ、急性期反応物質の産生、炎症メディエーターの産生、または有害事象（例えば、Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｄａｔａ Ｉｎｔｅｒｃｈａｎｇｅ Ｓｔａｎｄａｒｄｓ Ｃｏｎｓｏｒｔｉｕｍ Ｓｔｕｄｙ Ｄａｔａ Ｔａｂｕｌａｔｉｏｎ Ｍｏｄｅｌ ｓｔａｎｄａｒｄ ｔｅｒｍｉｎｏｌｏｇｙ ｖ．３．１．１に定義される有害事象）によって示されるような、１つまたはそれ以上の有害副作用について患者をモニタリングする工程とを含む用量漸増レジメンと；（ｂ）維持レジメンであって、患者が忍容する最高用量以下（例えば、３ｍｇ／ｋｇ以下）の用量を維持用量として患者に投与する工程を含む維持レジメンとを含む。

ある特定の実施形態では、ＡＳＭＤを有するヒト患者を処置する方法は：（ａ）用量漸増レジメン（例えば、ヒト患者において蓄積したスフィンゴミエリン基質を減量することを目的とする）であって：（ｉ）初期用量（例えば、０．１ｍｇ／ｋｇなどの非毒性低用量）の本明細書に記載のＡＳＭ（例えば、オリプダーゼアルファ）をヒト患者に投与する工程と；（ｉｉ）患者が、例えば、総ビリルビン濃度の上昇、血漿セラミド濃度の上昇、
急性期反応物質の産生、リゾスフィンゴミエリン、キトトリオシダーゼ、炎症メディエーターの産生、または有害事象（例えば、Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｄａｔａ Ｉｎｔｅｒｃｈａｎｇｅ Ｓｔａｎｄａｒｄｓ Ｃｏｎｓｏｒｔｉｕｍ Ｓｔｕｄｙ Ｄａｔａ Ｔａｂｕｌａｔｉｏｎ Ｍｏｄｅｌ ｓｔａｎｄａｒｄ ｔｅｒｍｉｎｏｌｏｇｙ ｖ．３．１．１に定義される有害事象）によって示されるような、１つまたはそれ以上の有害副作用を示さなかった場合、逐次増加する用量のＡＳＭをヒト患者に投与する工程とを含む用量漸増レジメンと；（ｂ）維持レジメンであって、患者が忍容する最高用量以下（例えば、３ｍｇ／ｋｇ以下）の維持用量を反復投与する工程を含む維持レジメンとを含む。一部の実施形態では、患者は、１用量のＡＳＭの投与後ある期間にわたり（例えば、６時間、１２時間、１６時間、２４時間、４８時間、７２時間、毎週、または次の用量まで）、１つまたはそれ以上の有害副作用についてモニタリングされる。ある特定の実施形態では、投与される維持用量は、患者の処置過程において調節することができる。一部の実施形態では、患者に投与される最高維持用量は、患者が忍容する最高用量である。

ある特定の実施形態では、初期用量は、ＡＳＭ（例えば、オリプダーゼアルファ）０．０２５～０．２７５ｍｇ／ｋｇ、例えば、０．０３ｍｇ／ｋｇ～０．５ｍｇ／ｋｇ、０．０１～０．５ｍｇ／ｋｇ、または０．１ｍｇ／ｋｇ～１ｍｇ／ｋｇである。特定の実施形態では、初期用量は、０．０３ｍｇ／ｋｇまたは０．１ｍｇ／ｋｇである。例えば、小児患者の初期用量は、０．０３ｍｇ／ｋｇとしてもよく；成人患者の初期用量は、０．１ｍｇ／ｋｇとしてもよい。一部の実施形態では、小児患者または成人患者の初期用量は、０．１ｍｇ／ｋｇとしてもよい。

ある特定の実施形態では、患者に、同じ用量のオリプダーゼアルファを少なくとも２回投与してから、次に高い用量に漸増する。一部の実施形態では、逐次増加する用量は、前回の用量の１週間後、２週間後、３週間後、または４週間後に投与される。一部の特定の実施形態では、逐次増加する用量は、前回の用量の２週間後に投与される。特定の実施形態では、逐次増加する用量は、前回の用量より０．０５～１．０ｍｇ／ｋｇ、０．１～３．０ｍｇ／ｋｇ、または０．５～２．０ｍｇ／ｋｇ多く、例えば、前回の用量よりもおよそ０．０７ｍｇ／ｋｇ、０．２ｍｇ／ｋｇ、０．３ｍｇ／ｋｇ、０．４ｍｇ／ｋｇ、または１ｍｇ／ｋｇ多い。

一部の実施形態では、患者が忍容する最高治療有効量は、１ｍｇ／ｋｇ～２．５ｍｇ／ｋｇ、２ｍｇ／ｋｇ～３ｍｇ／ｋｇ、３ｍｇ／ｋｇ～５ｍｇ／ｋｇである。一部の実施形態では、患者が忍容する最高治療有効量は、１ｍｇ／ｋｇ、２ｍｇ／ｋｇ、３ｍｇ／ｋｇ、４ｍｇ／ｋｇ、または５ｍｇ／ｋｇである。ある特定の実施形態では、患者が忍容する最高用量は、１ｍｇ／ｋｇ～３ｍｇ／ｋｇ、例えば、１ｍｇ／ｋｇ～２．５ｍｇ／ｋｇである。一部の実施形態では、最高用量が最高維持用量としてヒト患者に投与される。ある特定の実施形態では、最高維持用量は、例えば、０．３ｍｇ／ｋｇ、０．６ｍｇ／ｋｇ、１ｍｇ／ｋｇ、２ｍｇ／ｋｇ、または３ｍｇ／ｋｇの量である。特定の実施形態では、最高維持用量は、３ｍｇ／ｋｇである。その後の維持用量は、最高維持用量と同じ量またはそれ未満の量で投与してもよい。一部の実施形態では、維持用量は、０．３～３ｍｇ／ｋｇである。

一部の実施形態では、用量漸増レジメンは、例えば、０．１ｍｇ／ｋｇ、０．３ｍｇ／ｋｇ、０．３ｍｇ／ｋｇ、０．６ｍｇ／ｋｇ、０．６ｍｇ／ｋｇ、１．０ｍｇ／ｋｇ、２．０ｍｇ／ｋｇ、および３．０ｍｇ／ｋｇ（最高維持用量）の順に、複数用量のＡＳＭを投与する工程であって、次の用量がそれぞれ前回の用量の２週間後に投与される工程を含んでもよい。他の実施形態では、用量漸増レジメンは、例えば、０．０３ｍｇ／ｋｇ、０．１ｍｇ／ｋｇ、０．３ｍｇ／ｋｇ、０．３ｍｇ／ｋｇ、０．６ｍｇ／ｋｇ、０．６ｍｇ／ｋｇ、１．０ｍｇ／ｋｇ、２．０ｍｇ／ｋｇ、および３．０ｍｇ／ｋｇ（最高維持用量
）の順に、複数用量のＡＳＭを投与する工程であって、次の用量がそれぞれ前回の用量の２週間後に投与される工程を含んでもよい。

ある特定の実施形態では、ある用量の明細書に記載のＡＳＭは、毎週、２週間おき、３週間おき、または４週間おきに患者に投与される。特定の実施形態では、この用量は、例えば、静脈内注射により、２週間おきの間隔で投与される。

一部の実施形態では、本発明の方法は、標的とする骨状態が改善するように、６～３０か月間にわたり、例えば、６か月以下、７か月以下、８か月以下、９か月以下、１０か月以下、１１か月以下、１２か月以下、１３か月以下、１４か月以下、１５か月以下、１６か月以下、１７か月以下、１８か月以下、１９か月以下、２０か月以下、２１か月以下、２２か月以下、２３か月以下、２４か月以下、２５か月以下、２６か月以下、２７か月以下、２８か月以下、２９か月以下、または３０か月以下の期間にわたり、ＡＳＭ用量を投与するものである。ある特定の実施形態では、ＡＳＭ用量は、３０か月以下の期間にわたり投与される。

さらなる実施形態では、本発明の方法は、例えば、ＷＯ２０１１／０２５９９６（その開示内容全体は、参照によって本明細書に組み込まれる）に記載の投与プロトコルおよび／または投与経路を含む。

特定の実施形態では、成人または小児ＡＳＭＤ患者を処置するために使用される用量漸増レジメンは、例えば、下表に示すとおりであってもよい：

さらなる特定の実施形態では、小児ＡＳＭＤ患者を処置するために使用される用量漸増レジメンは、例えば、下表に示すとおりであってもよい：

一部の実施形態では、小児患者集団は、ＡＳＭＤ青年コホート（１２歳から１８歳未満まで）、ＡＳＭＤ小児コホート（６歳から１２歳未満まで）、および乳児／幼児コホート（出生後６歳未満まで）を含む。

製品およびキット
本発明はまた、本明細書に記載のＡＳＭを含む製品およびキットを提供する。一部の実施形態では、製品およびキットは、本明細書に記載の患者、例えば、ＡＳＭＤ患者を処置するのに適している。例えば、製品およびキットは、ＡＳＭＤ患者において、本明細書に記載の骨状態異常を処置するのに適していてもよい。一部の実施形態では、製品およびキットに含まれる医薬活性成分は、本明細書に記載の用量での投与用に製造され、本明細書に記載の方法による投与用に製剤化される。

本明細書に別段に定めのない限り、本発明に関連して使用される科学用語および技術用語は、当業者一般に理解するのと同様の意味を有するものとする。例示的な方法および材料が本明細書に記載されているが、本明細書に記載するものと類似または同等の方法および材料も、本発明の実施および試験において使用することができる。矛盾がある場合には、定義を含め、本明細書が優先する。一般に、本明細書に記載されている、細胞および組織培養、分子生物学、免疫学、微生物学、遺伝学、分析化学、有機合成化学、医薬品および製薬化学、ならびにタンパク質および核酸化学およびハイブリダイゼーションに関連して使用される命名法、ならびにこれらの技法は、当該技術分野で周知されかつ一般に使用されているものである。酵素反応および精製法は、製造者の仕様書に従って、当該技術分野で一般に遂行されるように、または本明細書に記載のように実施される。本明細書で言及するすべての刊行物およびその他の参考文献の内容全体は、参照によって本明細書に組み込まれる。本明細書において多数の文書が引用されているが、これらの引用は、これらのどの文書が当該技術分野で共通の一般知識の一部を構成することも認めるものではない。さらに、文脈により別の解釈が必要な場合を除き、単数形の用語は、複数を含み、複数形の用語は単数を含むものとする。本明細書および実施形態全体を通して、「有する（ｈａｖｅ）」および「含む（ｃｏｍｐｒｉｓｅ）」という用語、または「有する（ｈａｓ）」、「有すること（ｈａｖｉｎｇ）」、「含む（ｃｏｍｐｒｉｓｅｓ）」、もしくは「含むこと（ｃｏｍｐｒｉｓｉｎｇ）」などの変化形は、提示される整数または整数群を包含
するが、他のいかなる整数または整数群も除外しないことを暗示していると理解されたい。

本発明の理解を助けるために、以下に実施例を記載する。これらの実施例は、例示のみを目的とし、いかなる形でも本発明を限定するものと解釈してはならない。

ＡＳＭＤ患者におけるオリプダーゼアルファの安全性および効能を評価するための長期試験
患者および試験デザイン
試験の目的は、長期投与後のＡＳＭＤ患者におけるオリプダーゼアルファの安全性および効能に関する情報を得ることである。この進行中の非盲検長期試験（ＬＴＳ）（ＮＣＴ０２００４７０４；ＥｕｄｒａＣＴ番号：２０１３－００００５１－４０）は、第１ｂ相試験（Ｗａｓｓｅｒｓｔｅｉｎら、Ｍｏｌ Ｇｅｎｅｔ Ｍｅｔａｂ １１６（１－２）：８８～９７頁（２０１５））にそれまでに参加していた慢性ＡＳＭＤを有する成人患者５名を追跡調査するものである。３０か月間の処置後、すべての患者についてデータを分析した。各施設の施設内審査委員会（Ｉｎｓｔｉｔｕｔｉｏｎａｌ Ｒｅｖｉｅｗ Ｂｏａｒｄ）または倫理委員会（Ｅｔｈｉｃｓ Ｃｏｍｍｉｔｔｅｅ）は、プロトコルを承認し、患者全員が、書面によるインフォームド・コンセントを提出した。試験は、優良臨床試験基準（Ｇｏｏｄ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｐｒａｃｔｉｃｅ）に準拠し、ヘルシンキ宣言の原則に従って実施された。

第１ｂ相試験の適格基準については、既に記載がある。同上。許容される安全性プロファイルで第１ｂ相試験を完了した患者は、ＬＴＳで継続する資格があるものとし、第１ｂ相試験の終了時に投与されていたのと同じオリプダーゼアルファ用量で継続した。

転帰の評価項目および分析
安全性評価には、標準的な一連の血液および化学検査、ならびにＭｃＧｏｖｅｒｎら、Ｇｅｎｅｔ Ｍｅｄ １８（１）：３４～４０頁（２０１５）およびＷａｓｓｅｒｓｔｅｉｎら、Ｍｏｌ．Ｇｅｎｅｔ．Ｍｅｔａｂ．１１６（１－２）：８８～９７頁（２０１５）に既に記載されているような注入に伴う反応（ＩＡＲ）を含めた、継続的ＡＥモニタリングを含めた。スフィンゴミエリンおよび分解産物の血漿セラミドを液体クロマトグラフィー－タンデム質量分析法（ＬＣ／ＭＳ／ＭＳ）により評価した。骨状態バイオマーカーには、ＬＣ／ＭＳ／ＭＳによって判定されるキトトリオシダーゼ（血清）およびリゾスフィンゴミエリン［乾燥血液スポット（ＤＢＳ）］も含めた。抗薬剤抗体の産生は、ＭｃＧｏｖｅｒｎら、２０１５、上記参照、およびＷａｓｓｅｒｓｔｅｉｎら、Ｍｏｌ．Ｇｅｎｅｔ．Ｍｅｔａｂ．１１６（１－２）：８８～９７頁（２０１５）に既に記載されているとおりに評価した。

脾臓および肝臓体積の定量評価は、腹部ＭＲＩから判定し、器官体積は、正常値に対する倍数（ＭＮ）として示した。ヘモグロビンに対して補正した予測一酸化炭素肺拡散能（ＤＬｃｏ）に対する百分率は、標準式（Ｃｒａｐｏおよび Ｍｏｒｒｉｓ、Ａｍ Ｒｅｖ
Ｒｅｓｐｉｒ Ｄｉｓ １２３（２）：１８５～１８９頁（１９８１）、Ｍａｃｉｎｔｙｒｅら、Ｅｕｒ Ｒｅｓｐｉｒ Ｊ ２６（４）：７２０～７３５頁（２００５））を用いて計算した。高分解能コンピュータ断層撮影（ＨＲＣＴ）により、浸潤性肺疾患を評価した。肺野ＨＲＣＴ像のすりガラス様陰影（ＧＧ）、間質性肺疾患（ＩＬＤ）、および網状顆粒状陰影（ＲＮＤ）を、ＭｃＧｏｖｅｒｎら、２０１５、上記参照、およびＷａｓｓｅｒｓｔｅｉｎら、２０１５、上記参照に既に記載されているとおりに、０（疾患なし）～３（重度の疾患）で主観的に採点した。

総コレステロール（ＴＣ）、低密度リポタンパク質（ＬＤＬ－Ｃ）、高密度リポタンパク質（ＨＤＬ－Ｃ）、およびトリグリセリドの測定値を含む空腹時血漿脂質プロファイルは、試験を通して測定した。非ＨＤＬレベルは、総コレステロールレベルとＨＤＬ－コレステロールレベルの差として事後計算した（Ｊａｃｏｂｓｏｎら、Ｊ．Ｃｌｉｎ．Ｌｉｐｉｄｏｌ．９（２）：１２９～１６９頁（２０１５））。

骨髄負荷（ＢＭＢ）は、腰椎および両大腿骨のＭＲＩから判定したが、この際、画像定量化は、脂質負荷細胞による骨髄浸潤の程度を示した（Ｒｏｂｅｒｔｓｏｎら、ＡＪＲ．Ａｍ．Ｊ．Ｒｏｅｎｔｇｅｎｏｌ．１８８（６）：１５２１～１５２８頁（２００７））。骨塩量（ＢＭＤ）は、腰椎および両大腿骨の二重エネルギーＸ線吸収測定法（ＤＸＡ）骨スキャン画像、ならびにＴスコアおよびＺスコアの判定により決定した（ＷＨＯ ＪＡＭＡ ２８５（６）：７８５～７９５頁（２００１））。ＢＭＤは、Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ Ｓｏｃｉｅｔｙ ｆｏｒ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｄｅｎｓｉｔｏｍｅｔｒｙ（ＩＳＣＤ ２０１５）により提供されるガイダンスを用いて評価した。

０（不在）～１０（最も悪い）の１１点尺度を用いた患者報告転帰には、有効な簡易倦怠感尺度（ＢＦＩ）（Ｍｅｎｄｏｚａら、Ｃａｎｃｅｒ ８５（５）：１１８６～１１９６頁（１９９９））；および簡易疼痛質問票（ＢＰＩ－ＳＦ）の質問票を含め、ベースライン時および処置期間中定期的に、日常活動における支障を評価した（Ｃｌｅｅｌａｎｄ
Ｃ．、Ａｃｔａ Ｐａｅｄｉａｔｒ．Ｓｕｐｐｌ．９１（４３９）：４３～４７頁（２００２））。

統計法
カテゴリー変数および連続変数の記述統計を示し、器官体積およびＤＬｃｏについてベースラインからの変化およびベースラインからの変化率（％）を計算し、対応のあるｔ検定およびウィルコクソン・マン・ホイットニー検定により差を求めた。

患者および曝露
第１ｂ相試験を完了した成人患者５名（男性３名および女性２名の白人患者）全員は、ＬＴＳで処置を継続した。ベースライン時、すべての患者は、脾腫（７．４～１６．１ＭＮの範囲）、肝腫（１．２～２．２ＭＮの範囲）、ガス交換障害（予測ＤＬｃｏに対して４３～８０％の範囲）、およびアテローム生成促進的脂質プロファイルを有した。患者特性は、既に公開されているが（Ｗａｓｓｅｒｓｔｅｉｎら、Ｍｏｌ．Ｇｅｎｅｔ．Ｍｅｔａｂ．１１６（１－２）：８８～９７頁（２０１５））、これを表３に要約する。患者の過半数（４／５）で、３０か月の処置期間中、オリプダーゼアルファ標的用量３ｍｇ／ｋｇを維持した。患者２については、後述するＡＥにより、用量を６か月間（１２か月目～１８か月目）は２ｍｇ／ｋｇに、その後（１８か月目～現在）は１ｍｇ／ｋｇに減らした。

安全性
３０か月の処置期間中、死亡、重篤もしくは重度の事象、または中止は認められなかった。すべての患者は、少なくとも１つのＡＥを示し、そのほぼすべて（８２６／８３８、９８．５％）は、強度が軽度であった。処置に関連する考えられるＡＥ４４３件のうち、９６件（２１．７％）は、ＩＡＲ（頭痛、悪心、腹痛、関節痛、筋骨格痛、および筋肉痛を含む）と考えられた。ＩＡＲと考えられる中等度のＡＥ６件が第１ｂ相試験中（最初の６か月間）に発生し、既に報告されている（Ｗａｓｓｅｒｓｔｅｉｎら、Ｍｏｌ．Ｇｅｎｅｔ．Ｍｅｔａｂ．１１６（１－２）：８８～９７頁（２０１５））。６か月目～３０か月目のＬＴＳでは、ＩＡＲと考えられる中等度のＡＥ５件は、患者２の腹痛、肝臓痛、悪心、筋けいれん、および感覚障害であった。過敏症反応、急性期反応、またはサイトカイン放出症候群は認められなかった。いずれの患者もオリプダーゼアルファに対するＩｇＧ抗体を産生しなかった。バイタルサイン、血液、または心臓の安全性パラメータには、臨床的に有意な有害変化は認められなかった。

第１ｂ相試験の終了時に安定していた炎症マーカーＩＬ－６、ＩＬ－８、およびｈｓＣＲＰのレベル（Ｗａｓｓｅｒｓｔｅｉｎら、Ｍｏｌ．Ｇｅｎｅｔ．Ｍｅｔａｂ．１１６（
１－２）：８８～９７頁（２０１５））は、６か月目から３０か月目にｈｓＣＲＰに変動（１．１０～３３．３ｍｇ／ｍＬ；正常範囲０～５）が認められた患者２を除き、すべての患者において安定を維持した。すべての患者の血漿セラミドレベル（図１Ａ）は、正常限度内にとどまった（１．８～６．５μｇ／ｍＬ）。

肝機能酵素レベルは、３０か月目まではすべての患者で正常範囲にとどまり、３０か月目に、患者４がＡＬＴ（正常値の１．４倍）およびＡＳＴ（正常値の２．９倍）の一過性の上昇を示したが、ＡＥには対応しておらず、その後正常レベルに戻った。総ビリルビンおよびＧＧＴレベルは、すべての患者において、ベースラインレベルと同様またはそれよりも低いレベルを維持した。鉄レベルは経時的に変動したが、正常範囲内またはその付近にとどまった。

第１ｂ相の用量漸増中、患者２は、ＩＡＲを示したことから、２ｍｇ／ｋｇ用量を繰り返した（Ｗａｓｓｅｒｓｔｅｉｎら、Ｍｏｌ．Ｇｅｎｅｔ．Ｍｅｔａｂ．１１６（１－２）：８８～９７頁（２０１５））。この患者は、その後、第１ｂ相試験中およびＬＴＳの最初の６か月間は、標的用量３ｍｇ／ｋｇの投与を受けた。その間、この患者は、ほとんどの注入の７～１０日後に、悪心、頭痛、倦怠感、うずき、間欠的な腹痛、および時折の発熱（３８．３～４０．０℃）を含む軽度のＡＥを報告した。エピソードは、約３日間持続し、次回の注入までには完全に解消した。オリプダーゼアルファは、減量された（６か月間は２ｍｇ／ｋｇ、その後現在に至るまでは１ｍｇ／ｋｇの用量）。用量を減らすことによって、報告される事象のタイミング、頻度、またはタイプに変化はなかった。

効能
脾臓および肝臓の体積
脾臓および肝臓の体積は、すべての患者において、ベースラインと比較して減少した（図２Ａ）。平均脾臓体積は、正常値に対する倍数（ＭＮ）がベースライン時の１２．８ＭＮから３０か月目の６．７ＭＮまで減少し、これはベースラインから４７．３％の減少であった（ｐ＜０．０００１）。平均肝臓体積は、ベースライン時の１．７ＭＮから３０か月目の１．０７ＭＮまで減少し、これはベースラインからの３５．６％の減少であった（ｐ＝０．００６）。

浸潤性肺疾患
予測ＤＬｃｏに対する百分率は、すべての患者において、ベースライン値と比較して増加し（図２Ｂ）、ベースライン時の平均５３．２％（中等度）から３０か月目の６７．１％（軽度）に改善された。最も大きな変化は、ベースライン時に予測ＤＬｃｏ値に対する％が最も低かった（＜４０％、重度範囲内）患者３名に認められた。また、図２Ｂは、ベースライン時、６か月後、１８か月後、３０か月後の要素ごとの平均スコアにより、浸潤性肺疾患の評価を示している。このデータは、すべてのパラメータで段階的減少を示しているが、特にＧＧ陰影およびＲＮＤでは、ほぼ完全に解消している。

空腹時脂質パラメータ
空腹時脂質プロファイルを図４Ａ～４Ｄに示す。３０か月目までに、トリグリセリドは４２．９９％（ｐ＝０．０２）、総コレステロールは１２．７％（ｐ＝０．０４）、ＬＤＬ－Ｃは２２．８％（ｐ＝０．００７）減少し、ＨＤＬ－Ｃは１３７．６％（ｐ＝０．０１）増加した。非ＨＤＬコレステロールレベル（総コレステロールからＨＤＬ－Ｃを減じた値）は、ベースライン時には患者５名中４名で３．３７ｍｍｏｌ／Ｌ（１３０ｍｇ／ｄＬ）を超え（平均３．９１ｍｍｏｌ／Ｌ）、３０か月目にはすべての患者で３．３７ｍｍｏｌ／Ｌ未満（平均２．６６ｍｍｏｌ／Ｌ）であった。

バイオマーカー評価
ＤＢＳ中の平均リゾスフィンゴミエリンレベルは、ベースライン時に正常値上限（ＵＬＮ＝６９μｇ／Ｌ）の５倍の高さであったが、ほぼ正常レベルまで低下し、６か月目から３０か月目までの間安定を保った（図１Ｂ）。

注入前血清キトトリオシダーゼレベルは、ベースライン時の７３５ｎｍｏｌ／時／ｍＬから３０か月目の２２１ｎｍｏｌ／時／ｍＬまで、７２．３％着実に低下し（ｐ＝０．０００７）、正常キトトリオシダーゼ範囲（≦１８１ｎｍｏｌ／時／ｍＬ）の上限に近づいた（図１Ｃ）。データは、血清キトトリオシダーゼ活性を低下させる共通の２４ｂｐ重複についてヘテロ接合型の２名の患者を考慮して補正されていない。

血液学
ほとんどの患者の血小板数は、正常値よりやや低いか正常低値範囲内に維持された。患者１は、試験期間にわたり、正常低値（１５０×１０９／Ｌ）未満の値（５７～１０２×１０９／Ｌ）を示した。ベースラインからの平均血小板数変化（増加）は、経時的に変動し［５．９％（２７か月目）～２５．７％（９か月目）］、３０か月目には２０．６％であった。ヘモグロビンレベルは、ベースラインと同様のレベルを維持し（ベースラインからの平均変化は、１２週目の－６．１％から２４か月目の６．９％の範囲であった）、すべての患者において正常範囲内であった（データ示さず）。

骨密度
ベースライン時、平均脊髄Ｔスコアは、－１．４８±１．１４で骨減少症の範囲（－１．０～－２．５）内であったが、Ｚスコアは、低ＢＭＤカットオフ値（－２．０）の－１標準偏差内の正常ＢＭＤ（－１．３６±１．２６）を示した。ＴスコアおよびＺスコアはどちらも、３０か月目に改善を示した（それぞれ、－０．９４±１．０３および－０．７８±１．１１）。患者２（女性、ベースライン時３２歳）は、ベースライン脊髄Ｔスコア（－３．０６）が骨粗しょう症の範囲内であったが、１８か月目（－２．４８）および３０か月目（－２．６５）には、骨減少症／骨粗しょう症境界値に改善した。ベースライン時のＴスコアが骨減少症の範囲内であった患者２名（患者１、男性、ベースライン時３１歳、－１．３１、および患者４、男性、ベースライン時２８歳、－２．１４）は、３０か月目には正常範囲内のスコアを示した（それぞれ、－０．７６および－０．８２）。個々の経時的なＺスコアの結果は、同様であった。

平均大腿骨ＴスコアおよびＺスコアは、ベースライン時（それぞれ、－０．３８±１．３５および－０．２７±１．４６）、および３０か月目（それぞれ、－０．２８±１．２７および－０．１３±１．４）に正常範囲内であった。患者２のベースライン大腿骨Ｔスコアは骨減少症範囲内（－２．２３）であり、Ｚスコアは、低ＢＭＤ（－２．１８）を示したが；３０か月目にはどちらもやや改善した（それぞれ、－１．８９および－１．８２）。

骨髄負荷
ＢＭＢの平均カテゴリースコアは、ベースライン（６．２±２．５）と３０か月目（５．６±１．１）で同様であった。患者２は、ベースライン時の総ＢＭＢスコアが最も高い１０であったが、１８か月目および３０か月目に３点向上した（スコア７）。患者２のベースライン時と３０か月間のオリプダーゼアルファ処置後の大腿骨および脊椎のＴ１強調およびＴ２強調画像を図３Ａおよび３Ｂに示す。ベースライン時に認められた近位骨端骨髄の低輝度は、３０か月間の処置後に減少した。脊椎では、ベースライン時に骨髄のびまん性浸潤および仙骨前方脂肪の高輝度信号輝度が認められたが３０か月間の処置後、前者は変化せず、後者は改善した。

患者報告転帰
平均ＢＦＩ±ＳＤ倦怠感スコアは、ベースライン時には３．０４±２．２９、３０か月目には２．４４±３．４４であった。平均ＢＰＩ±ＳＤ疼痛重症度スコアは、ベースライン時には３．４５±２．７７、３０か月目には２．９０±２．７０であり、平均ＢＰＩ±ＳＤ疼痛支障スコアは、ベースライン時には２．０３±１．５８、３０か月目には３．２９±３．５１であった。個々のＢＦＩスコアおよびＢＰＩ疼痛重症度スコアのほとんどは、すべての時点において、軽度（０～３）または中等度（４～６）の範疇であった。例外は、患者５であり、ＢＰＩ疼痛は、ベースライン（６．８）および３０か月目（７）のいずれの時点でも重度（７～１０）であった。ＢＰＩ疼痛支障スコアは、患者２（ベースライン時は２、３０か月目は８．１）および患者３（ベースライン時は１．９、３０か月目は５．３）において上昇した。患者２が報告した倦怠感は、ベースライン時には中等度（５．８）、３０か月目には重度（８．３）であった。

本試験は、ＡＳＭＤに向けて開発中のはじめての病因特異的処置である、オリプダーゼアルファによる３０日間の処置が、良好な忍容性を示し、関連疾患臨床評価項目の人生を変えるような持続的改善に関連することを示した。３０か月の安全性プロファイルは、第１ｂ相試験プロファイル（Ｗａｓｓｅｒｓｔｅｉｎら、Ｍｏｌ．Ｇｅｎｅｔ．Ｍｅｔａｂ．１１６（１－２）：８８～９７頁（２０１５））と同様であった。過敏症反応は発生せず、抗薬剤抗体は検出されなかった。オリプダーゼアルファに曝露された患者のいずれにおいて、これまでのところサイトカイン放出症候群は認められていない。ＩＡＲは免疫反応ではないことから、サイトカイン放出、炎症、およびアポトーシスのシグナル伝達中間体である生物活性スフィンゴミエリン代謝産物、主にセラミドの放出に関連すると思われる（Ｓｐｉｅｇｅｌら、Ｃｕｒｒ．Ｏｐｉｎ．Ｃｅｌｌ Ｂｉｏｌ．８（２）：１５９～１６７頁（１９９６）；Ｇｕｌｂｉｎｓら、Ｊ．Ｍｏｌ．Ｍｅｄ．８２（６）：３５７～３６３頁（２００４））。処置の最初の６か月間、オリプダーゼアルファ投与は、一般に注入後４８時間でピークとなる血漿セラミドレベルの一過性の上昇を誘発した（Ｗａｓｓｅｒｓｔｅｉｎら、Ｍｏｌ．Ｇｅｎｅｔ．Ｍｅｔａｂ．１１６（１－２）：８８～９７頁（２０１５））。注入前および注入後のセラミドレベルはいずれも、次のオリプダーゼアルファ注入する度に着実に低下し、処置３か月後に安定状態に達し、３０か月後までずっと安定を維持した。

臨床的改善は、３０か月間にわたって持続した。肝臓および脾臓の体積の統計的に有意な改善（平均減少率は、肝臓体積で３１．２％、脾臓で３９．３％）は、他のリソソーム蓄積障害のＥＲＴに対する応答に匹敵した。ゴーシェ病では、脾臓体積の治療目標は、処置の最初の１年で３０％～５０％の減少であり、肝臓体積については、処置の最初の２年以内で２０％～３０％の減少である（Ｐａｓｔｏｒｅｓら、Ｓｅｍｉｎ Ｈｅｍａｔｏｌ
４１（Ｓｕｐｐｌｅ ５）：４～１４頁（２００４））。

慢性内臓型または慢性神経内臓型ＡＳＭＤ患者は、年齢に伴い、浸潤性肺疾患の悪化を示す（Ｗａｓｓｅｒｓｔｅｉｎら、Ｐｅｄｉａｔｒｉｃｓ １１４（６）：ｅ６７２～６７７頁（２００４））。３０か月の処置の間に、肺拡散能のベースラインから３５％の増加が認められ、ベースライン時のＤＬＣＯが最も低かった患者３名に顕著な変化がみられた。最初の６か月間の処置中に認められた肺疾患スコアの改善（Ｗａｓｓｅｒｓｔｅｉｎら、Ｍｏｌ．Ｇｅｎｅｔ．Ｍｅｔａｂ．１１６（１－２）：８８～９７頁（２０１５））は、その後の２年間の処置中も継続し、一部のパラメータ（例えば、ＧＧ陰影およびＲＮＤ）は正常化した。

アテローム生成促進的脂質プロファイルは、慢性ＡＳＭＤ患者において、典型的には年齢に伴って悪化し（Ｗａｓｓｅｒｓｔｅｉｎら、Ｐｅｄｉａｔｒｉｃｓ １１４（６）：ｅ６７２～６７７頁（２００４））、脂質異常は、早期冠動脈疾患に関連する可能性がある（ＭｃＧｏｖｅｒｎら、Ｊ．Ｐｅｄｉａｔｒ．１４５（１）：７７～８１頁（２００４
））。ベースライン時、患者らは、脂質プロファイルによると、心血管疾患リスクが軽度から中等度であったが（Ｗａｓｓｅｒｓｔｅｉｎら、Ｍｏｌ．Ｇｅｎｅｔ．Ｍｅｔａｂ．１１６（１－２）：８８～９７頁（２０１５））、３０か月間の処置の間に、プロファイルは改善した。非ＨＤＬコレステロールレベルは、多くの患者集団において心血管リスクの優れた予測因子と考えられており、望ましいレベルは、３．３７ｍｍｏｌ／Ｌ（１３０ｍｇ／ｄＬ）未満である（Ｊａｃｏｂｓｏｎら、Ｊ．Ｃｌｉｎ．Ｌｉｐｉｄｏｌ．９（２）：１２９～１６９頁（２０１５））。１名を除くすべての患者は、ＥＲＴ前の非ＨＤＬレベルが３．３７ｍｍｏｌ／Ｌを超えていたが、３０か月目には、すべての患者において総コレステロールレベルおよびＨＤＬレベルが改善し、非ＨＤＬは、３．３７ｍｍｏｌ／Ｌのカットオフ値未満を示した。

骨格合併症も、慢性ＡＳＭＤの顕著な特徴である。一部の患者で、特に脊椎におけるＢＭＤの改善が認められ、オリプダーゼアルファがＡＳＭＤを有する成人のＢＭＤに対し有益な効果を有することが示された。ゴーシェ病など、低ＢＭＤを伴う他の脂質蓄積障害では、成人患者におけるＥＲＴ単独に対する骨疾患の応答は遅いが（Ｗｅｎｓｔｒｕｐら、Ｊ．Ｂｏｎｅ Ｍｉｎｅｒ．Ｒｅｓ．２２（１）：１１９～１２６頁（２００７））、ＥＲＴの骨吸収抑制療法との併用は、骨減少症を改善する可能性がある（Ｗｅｎｓｔｒｕｐら、Ｂｌｏｏｄ １０４（５）：１２５３～１２５７頁（２００４））。しかしながら、ビスホスホネートは、ＡＳＭ活性を阻害するため、ＡＳＭＤ患者には適さない場合がある（Ａｒｅｎｚ Ｃｅｌｌ Ｐｈｙｓｉｏｌ．Ｂｉｏｃｈｅｍ．２６（１）：１～８頁（２０１０））。いずれの試験患者も、ビスホスホネート療法を受けていなかった。本試験の結果は、オリプダーゼアルファ単独で骨減少症が改善するであろうことを示している。

他の臨床評価項目は、ＥＲＴ中に、改善または安定を示した。血小板数およびヘモグロビンレベルは、安定を保った。ベースライン時および３０か月間のオリプダーゼアルファ処置後に中等度のレベルのＢＭＢが測定され、一部の患者で改善が認められた。患者は、ベースライン時に軽度から中等度のレベルの疼痛および倦怠感を有したが、これは、ほとんどの患者において、３０か月目にも安定状態を保っていた。患者３における患者報告転帰の悪化は、ＡＥに関連するものではなかった。患者２は、１年間のＥＲＴ後、倦怠感および疼痛の悪化と共に、インフルエンザ様症状を特徴とするＡＥを報告した。この患者は、非定型エリテマトーデスを有し、これが倦怠感および疼痛、ＡＥ、ならびに炎症性サイトカインの変動の一因であったかどうかは不明である。この患者では、オリプダーゼアルファを１ｍｇ／ｋｇ／週に減量することで、ＡＥ発生率、倦怠感、または疼痛に影響を与えなかった。この患者は、減量したオリプダーゼアルファ用量（１２か月間の曝露）で、脾臓および肝臓の体積減少、ならびに予測ＤＬｃｏに対する百分率の改善、浸潤性ＨＲＣＴパラメータの持続的な解消、およびバイオマーカーの安定化を含めた臨床的利益が継続した。

ゴーシェ病におけるＥＲＴ中の治療モニタリングのための周知のバイオマーカーであり（Ｇｕｏら、Ｊ．Ｉｎｈｅｒｉｔ．Ｍｅｔａｂ．Ｄｉｓ．１８（６）：７１７～７２２頁（１９９５））、慢性炎症性疾患のマーカーであるキトトリオシダーゼは、オリプダーゼアルファ処置中に着実に減少した（Ｂｏｏｔら、Ｃｌｉｎ Ｃｈｉｍ Ａｃｔａ ４１１（１－２）：３１～３６頁（２０１０））。スフィンゴミエリンの脱アシル化形態であるリゾスフィンゴミエリンは、ＤＢＳ中で減少したことで、患者のスフィンゴミエリンが減量し、その後長期処置中に安定状態となると着実な減少を示す、ＥＲＴ転帰のモニタリング用バイオマーカーとしての有用性が示唆された。リゾスフィンゴミエリンは、慢性内臓型ＡＳＭＤ患者のＤＢＳ中では、およそ５倍の高さとなる（Ｃｈｕａｎｇ Ｍｏｌ．Ｇｅｎｅｔ．Ｍｅｔａｂ．１１１（２）：２０９～２１１頁（２０１４））。

このオリプダーゼアルファの非盲検延長試験は、３０か月間のオリプダーゼアルファに
よる処置が、良好な忍容性を示し、かつ臨床的に有効であることを示した。

Claims (28)

1. 酸性スフィンゴミエリナーゼ欠損症（ＡＳＭＤ）患者における骨状態異常の処置において複数用量の組換えヒト酸性スフィンゴミエリナーゼ（ｒｈＡＳＭ）の効能を判定する方法であって、
   患者が前記ｒｈＡＳＭの投与を受けた後に採取した患者からのサンプル中の骨指標を測定する工程と、
   患者の骨指標を投与前の患者のベースライン骨指標と比較する工程と、を含み、患者の骨指標は、投与前のベースライン骨指標と比較して改善する、または悪化しない、前記方法。
2. 骨指標は、骨塩量（ＢＭＤ）である、請求項１に記載の方法。
3. 骨指標は、骨髄負荷（ＢＭＢ）である、請求項１に記載の方法。
4. 骨指標は骨成熟度である、請求項１に記載の方法。
5. 骨状態異常は、骨減少症または骨粗しょう症である、請求項１～４のいずれか１項に記載の方法。
6. それを必要とする酸性スフィンゴミエリナーゼ欠損症（ＡＳＭＤ）患者における骨髄負荷（ＢＭＢ）の減少において複数用量の組換えヒト酸性スフィンゴミエリナーゼ（ｒｈＡＳＭ）の効能を判定する方法であって、
   患者が前記ｒｈＡＳＭの投与を受けた後に採取した患者からのサンプル中のＢＭＢを測定する工程と、
   患者のＢＭＢを投与前の患者のベースラインＢＭＢと比較する工程と、を含み、患者のＢＭＢは、投与前のベースラインＢＭＢと比較して減少する、前記方法。
7. それを必要とする酸性スフィンゴミエリナーゼ欠損症（ＡＳＭＤ）患者における骨塩量（ＢＭＤ）の改善において複数用量の組換えヒト酸性スフィンゴミエリナーゼ（ｒｈＡＳＭ）の効能を判定する方法であって、
   患者が前記ｒｈＡＳＭの投与を受けた後に採取した患者からのサンプル中のＢＭＤを測定する工程と、
   患者のＢＭＤを投与前の患者のベースラインＢＭＤと比較する工程と、を含み、患者のＢＭＤは、投与前のベースラインＢＭＤと比較して改善する、前記方法。
8. それを必要とする酸性スフィンゴミエリナーゼ欠損症（ＡＳＭＤ）患者における骨髄負荷（ＢＭＢ）の減少において複数用量の組換えヒト酸性スフィンゴミエリナーゼ（ｒｈＡＳＭ）の効能を判定する方法であって、
   患者が前記ｒｈＡＳＭの投与を受けた後に採取した患者からのサンプル中のＢＭＢを測定する工程であって、患者がビスホスホネート療法を受けていない前記工程と、
   患者のＢＭＢを投与前の患者のベースラインＢＭＢと比較する工程と、を含み、患者のＢＭＢは、投与前のベースラインＢＭＢと比較して減少する、前記方法。
9. それを必要とする酸性スフィンゴミエリナーゼ欠損症（ＡＳＭＤ）患者における骨塩量（ＢＭＤ）の改善において複数用量の組換えヒト酸性スフィンゴミエリナーゼ（ｒｈＡＳＭ）の効能を判定する方法であって、
   患者が前記ｒｈＡＳＭの投与を受けた後に採取した患者からのサンプル中のＢＭＤを測定する工程であって、患者がビスホスホネート療法を受けていない前記工程と、
   患者のＢＭＤを投与前の患者のベースラインＢＭＤと比較する工程と、を含み、患者のＢＭＤは、投与前のベースラインＢＭＤと比較して改善する、前記方法。
10. それを必要とする酸性スフィンゴミエリナーゼ欠損症（ＡＳＭＤ）患者における骨成熟度の改善において複数用量の組換えヒト酸性スフィンゴミエリナーゼ（ｒｈＡＳＭ）の効能を判定する方法であって、
    患者が前記ｒｈＡＳＭの投与を受けた後に採取した患者からのサンプル中の骨成熟度を測定する工程と、
    患者の骨成熟度を投与前の患者のベースライン骨成熟度と比較する工程と、を含み、患者の骨成熟度は、投与前のベースライン骨成熟度と比較して改善する、または悪化しない、前記方法。
11. 複数用量は、６か月～３０か月の期間にわたり患者に投与される、請求項１～１０のいずれか１項に記載の方法。
12. 患者は、ニーマン・ピック病Ｂ型を有する、請求項１～１１のいずれか１項に記載の方法。
13. 患者は、ニーマン・ピック病Ａ／Ｂ型を有する、請求項１～１２のいずれか１項に記載の方法。
14. 患者は、成人患者である、請求項１～１３のいずれか１項に記載の方法。
15. 患者は、小児患者である、請求項１～１３のいずれか１項に記載の方法。
16. 最初の２用量またはそれ以上の用量は、複数用量の漸増用量であり、逐次増加する量で投与される、請求項１～１５のいずれか１項に記載の方法。
17. 漸増用量後の用量は、維持用量であり、最後の漸増用量と同じ量またはそれより少ない量で投与される、請求項１６に記載の方法。
18. 最初の用量は、０．１ｍｇ／ｋｇの量であり、患者は、小児患者である、請求項１６ま
    たは１７に記載の方法。
19. 最初の用量は、０．１ｍｇ／ｋｇの量であり、患者は、成人患者である、請求項１６または１７に記載の方法。
20. 最高維持用量は、０．３ｍｇ／ｋｇ～３ｍｇ／ｋｇの量である、請求項１７～１９のいずれか１項に記載の方法。
21. 最高維持用量は、１ｍｇ／ｋｇの量である、請求項１７～１９のいずれか１項に記載の方法。
22. 最高維持用量は、２ｍｇ／ｋｇの量である、請求項１７～１９のいずれか１項に記載の方法。
23. 最高維持用量は、３ｍｇ／ｋｇの量である、請求項１７～１９のいずれか１項に記載の方法。
24. 最高維持用量は、患者が忍容する最高用量である、請求項１７～１９のいずれか１項に記載の方法。
25. 漸増用量は、０．１ｍｇ／ｋｇ、０．３ｍｇ／ｋｇ、０．３ｍｇ／ｋｇ、０．６ｍｇ／ｋｇ、０．６ｍｇ／ｋｇ、１．０ｍｇ／ｋｇ、２．０ｍｇ／ｋｇ、および３．０ｍｇ／ｋｇの順に投与される、請求項１６～２４のいずれか１項に記載の方法。
26. 複数用量は、２週間おきの間隔で投与される、請求項１～２５のいずれか１項に記載の方法。
27. 複数用量は、静脈内注射によって投与される、請求項１～２６のいずれか１項に記載の方法。
28. ｒｈＡＳＭは、オリプダーゼアルファである、請求項１～２７のいずれか１項に記載の方法。

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