JP5856499B2 - レセプト分析装置及びレセプト分析プログラム - Google Patents

Description

本発明は、レセプトを分析するためのレセプト分析装置及びレセプト分析プログラムに関する。

病院や診療所の如き各種の医療機関や調剤薬局は、診療報酬の中の保険負担分を保険者に請求するために、診療内容等を記載したレセプト（診療報酬明細書および調剤報酬明細書）を作成して審査支払機関に提出する必要がある。審査支払機関は、レセプトの内容を審査し、レセプトの内容に不備がない場合には、保険者に診療報酬を請求する。この請求に基づいて、保険者から医療機関や調剤薬局への診療報酬の支払いが行われる。一方、審査支払機関は、レセプトの内容に不備を見つけた場合には、その不備の内容に応じて「返戻」又は「査定（減額査定）」のいずれかの処理を行い、増減点連絡書もしくは増減点返戻通知書によって、医療機関や調剤薬局へ、請求金額から返戻、査定となった診療報酬などの金額を差し引いた金額や、不備となった事由について通知する。

「返戻」とは、保険証の記号や番号の不備や、診療内容と病名の不一致等の不備がレセプトに存在している場合に行われる処理であり、具体的には、審査支払機関がレセプトを医療機関に差し戻す処理である。この「返戻」が行われた場合、医療機関が不備を修正等したレセプトを審査支払機関に提出して再審査請求を行うと、審査支払機関はレセプトの内容を再審査し、レセプトの内容に不備がない場合には、診療報酬の支払いが行われる。このため、「返戻」が行われた場合、医療機関にとっては、最終的には診療報酬の支払いを受けることができる可能性があるものの、レセプトの再提出のための手戻り作業や再審査に時間を要するため、診療報酬の支払いを受けるために時間を要してしまうことになり、医療機関の経営上の不利益になる。

「査定」とは、保険適応とならない行為、薬剤の過剰投与行為、あるいは薬効類似薬品の同時投与行為等の不備がレセプトに記載されていた場合に行われる処理であり、具体的には、審査支払機関が当該行為に対応する診療報酬を減額又は削除する処理である。このため、「査定」が行われた場合、医療機関にとっては、診療行為を行ったものの、診療報酬の満額での支払いを受けることができなかった。あるいは、査定の内容に異議があれば、医学的に説明しなければならず、そのためには不備となった事由と実際に行った診療内容との差異を、カルテ並びに診療報酬点数表や薬価基準の定義書に振り返って解析し、最終的に医師やメディカルクラークが集まって再提出するためのミーティングを開くなど、大きな手戻り作業が生じる。この結果、医療機関の経営上の大きな不利益になる。

このように「返戻」や「査定」は医療機関の経営上の不利益に直結するため、これら「返戻」や「査定」を減らすことが医療機関の経営上の大きな課題となっている。このような観点から、従来、医療機関がレセプトを審査支払機関に提出する前に、医療機関自身でレセプトの不備の有無を点検することができるレセプト点検システムが提案されている。例えば、特許文献１には、診療行為又は医薬品と病名とを相互に対応付けてデータベースに蓄積し、レセプトデータに記憶された診療行為又は医薬品に対応する病名をデータベースから取得し、当該取得した病名がレセプトデータに含まれているか否かを識別することにより、レセプトに記載されている診療行為又は医薬品が適切であったか否かを点検するレセプト点検システムが開示されている。

特開２００５−１０８１３８号公報

しかしながら、上記従来のシステムは、「返戻」や「査定」の原因となるレセプトの不備を発見することには有用であるものの、このような不備に関する様々な分析を行うことができなかったので、レセプトの不備を本質的に改善するためのツールとしては利用できないものであった。

例えば、上記従来のシステムを使用することにより、「返戻」や「査定」の原因となる不備がレセプトに存在することは把握可能であるが、この不備が生じる頻度や、この不備により発生し得る「返戻」や「査定」の金額については、把握することができなかった。このため、レセプトに複数種類の不備が存在する場合に、各不備をこれら頻度や金額に基づいて相対的に比較することができず、いずれの不備を優先的に解決すべきであるか等を判断することができなかった。

本発明は、上記に鑑みてなされたものであって、「返戻」や「査定」の原因となるレセプトの不備に関する分析を行うことを可能とする、レセプト分析装置及びレセプト分析プログラムを提供することを目的とする。

上述した課題を解決し、目的を達成するために、請求項１に記載のレセプト分析装置は、医療機関によって行われた診療行為に対する診療報酬を請求するための複数のレセプトに関する仮レセプト点検結果情報であって、前記診療行為を特定するための診療行為特定情報と、前記診療行為に対する診療報酬金額を特定するための診療報酬金額情報と、前記診療行為に対する診療報酬を請求するための各レセプトに不備が存在する可能性があるか否かの点検結果を特定する不備可能性情報とを、相互に関連付けて構成された仮レセプト点検結果情報の入力を受け付ける入力受付け手段と、前記入力受付け手段にて受け付けられた前記仮レセプト点検結果情報に基づいて、前記不備が存在する可能性があることを特定する前記不備可能性情報に関連付けられた前記診療報酬金額情報を抽出し、当該抽出した診療報酬金額情報によって特定される診療報酬金額を参照することにより、前記レセプトに不備が存在するために当該レセプトが返戻又は査定されることにより前記医療機関への支払いが行われない可能性がある診療報酬金額である疑義金額を特定する特定手段と、前記特定手段にて特定された疑義金額を含む情報を、所定方法で特定された形式で所定の出力手段を介して出力する出力制御手段とを備え、前記特定手段は、前記入力受付け手段にて受け付けられた前記仮レセプト点検結果情報に基づいて、前記診療報酬金額情報によって特定される診療報酬金額を参照することにより、前記レセプトの不備が存在しない場合に前記医療機関へ支払われる診療報酬金額である仮レセプト実施金額を特定し、前記特定した仮レセプト実施金額から、前記特定した疑義金額を減算することによって、前記レセプトに不備が存在するために当該レセプトが返戻又は査定された場合においても前記医療機関への支払うことが予想される診療報酬金額である支払い予想金額を特定し、前記出力制御手段は、前記特定手段にて特定された仮レセプト実施金額、疑義金額、及び支払い予想金額を、所定方法で特定された形式で出力し、前記仮レセプト点検結果情報は、前記診療行為特定情報と、前記診療報酬金額情報と、前記不備可能性情報と、前記レセプトに不備が存在する可能性があるか否かを判定するための所定のルールを特定するルール特定情報とを、相互に関連付けて構成され、前記入力受付け手段は、前記ルール特定情報と、前記レセプトに存在する不備を改善可能であるか否かをルール毎に特定する改善可能性情報とを、相互に関連付けて構成された改善情報の入力を受け付け、前記特定手段は、前記入力受付け手段にて受け付けられた前記改善情報に基づいて、前記レセプトに存在する不備を改善可能であることをルール毎に特定する改善可能性情報に対応するルール特定情報を特定し、当該特定したルール特定情報に対応する仮レセプト点検結果情報を対象として、前記不備が存在する可能性があることを特定する前記不備可能性情報に関連付けられた前記診療報酬金額情報を抽出し、当該抽出した診療報酬金額情報によって特定される診療報酬金額を参照することにより、前記レセプトに存在する不備を改善した場合に前記医療機関への支払いが行われることとなる診療報酬金額である改善可能金額を特定し、前記出力制御手段は、前記特定手段にて特定された仮レセプト実施金額、疑義金額、支払い予想金額、及び改善可能金額を、所定方法で特定された形式で出力する。

請求項２に記載のレセプト分析装置は、請求項１に記載のレセプト分析装置において、前記仮レセプト点検結果情報は、前記診療行為特定情報と、前記診療報酬金額情報と、前記不備可能性情報と、前記レセプトに不備が存在する可能性があるか否かを判定するための所定のルールを特定するルール特定情報とを、相互に関連付けて構成され、前記特定手段は、前記入力受付け手段にて受け付けられた前記仮レセプト点検結果情報に基づいて、前記ルール特定情報にて特定されるルール別の前記疑義金額を特定し、前記特定したルール別の疑義金額と、前記疑義金額とに基づいて、前記疑義金額におけるルール別の疑義金額が占める割合であるルール別の占有率を特定し、前記出力制御手段は、前記特定手段にて特定されたルール別の疑義金額、及びルール別の占有率を、所定方法で特定された形式で出力する。

請求項３に記載のレセプト分析装置は、請求項２に記載のレセプト分析装置において、前記出力手段は、第１軸に疑義金額を設定し、前記第１軸と直交する第２軸に前記占有率を設定し、これら疑義金額とルール別の占有率とに対応する位置に、所定方法で特定した特定範囲の疑義金額に対応する大きさの図形を表示する。

請求項４に記載のレセプト分析装置は、請求項２に記載のレセプト分析装置において、前記出力手段は、第１軸に疑義金額を設定し、前記第１軸と平行な第３軸に前記占有率を設定し、前記第１軸及び前記第３軸と直交する第２軸に前記疑義金額が大きい順に前記ルールを設定し、前記第２軸に設定した前記ルールに対応する疑義金額を棒グラフとして表示すると共に、前記第２軸に設定した前記ルールに対応する前記占有率の積算値を曲線にて表示する。

請求項５に記載のレセプト分析プログラムは、コンピュータに実行させるプログラムであって、前記コンピュータを、医療機関によって行われた診療行為に対する診療報酬を請求するための複数のレセプトに関する仮レセプト点検結果情報であって、前記診療行為を特定するための診療行為特定情報と、前記診療行為に対する診療報酬金額を特定するための診療報酬金額情報と、前記診療行為に対する診療報酬を請求するための各レセプトに不備が存在する可能性があるか否かの点検結果を特定する不備可能性情報とを、相互に関連付けて構成された仮レセプト点検結果情報の入力を受け付ける入力受付け手段と、前記入力受付け手段にて受け付けられた前記仮レセプト点検結果情報に基づいて、前記不備が存在する可能性があることを特定する前記不備可能性情報に関連付けられた前記診療報酬金額情報を抽出し、当該抽出した診療報酬金額情報によって特定される診療報酬金額を参照することにより、前記レセプトに不備が存在するために当該レセプトが返戻又は査定されることにより前記医療機関への支払いが行われない可能性がある診療報酬金額である疑義金額を特定する特定手段と、前記特定手段にて特定された疑義金額を含む情報を、所定方法で特定された形式で所定の出力手段を介して出力する出力制御手段と、として機能させるレセプト分析プログラムであり、前記特定手段は、前記入力受付け手段にて受け付けられた前記仮レセプト点検結果情報に基づいて、前記診療報酬金額情報によって特定される診療報酬金額を参照することにより、前記レセプトの不備が存在しない場合に前記医療機関へ支払われる診療報酬金額である仮レセプト実施金額を特定し、前記特定した仮レセプト実施金額から、前記特定した疑義金額を減算することによって、前記レセプトに不備が存在するために当該レセプトが返戻又は査定された場合においても前記医療機関への支払うことが予想される診療報酬金額である支払い予想金額を特定し、前記出力制御手段は、前記特定手段にて特定された仮レセプト実施金額、疑義金額、及び支払い予想金額を、所定方法で特定された形式で出力し、前記仮レセプト点検結果情報は、前記診療行為特定情報と、前記診療報酬金額情報と、前記不備可能性情報と、前記レセプトに不備が存在する可能性があるか否かを判定するための所定のルールを特定するルール特定情報とを、相互に関連付けて構成され、前記入力受付け手段は、前記ルール特定情報と、前記レセプトに存在する不備を改善可能であるか否かをルール毎に特定する改善可能性情報とを、相互に関連付けて構成された改善情報の入力を受け付け、前記特定手段は、前記入力受付け手段にて受け付けられた前記改善情報に基づいて、前記レセプトに存在する不備を改善可能であることをルール毎に特定する改善可能性情報に対応するルール特定情報を特定し、当該特定したルール特定情報に対応する仮レセプト点検結果情報を対象として、前記不備が存在する可能性があることを特定する前記不備可能性情報に関連付けられた前記診療報酬金額情報を抽出し、当該抽出した診療報酬金額情報によって特定される診療報酬金額を参照することにより、前記レセプトに存在する不備を改善した場合に前記医療機関への支払いが行われることとなる診療報酬金額である改善可能金額を特定し、前記出力制御手段は、前記特定手段にて特定された仮レセプト実施金額、疑義金額、支払い予想金額、及び改善可能金額を、所定方法で特定された形式で出力する。

請求項１に記載のレセプト分析装置又は請求項５に記載のレセプト分析プログラムによれば、レセプトに不備が存在するために当該レセプトが返戻又は査定されることにより医療機関への支払いが行われない可能性がある診療報酬金額である疑義金額が特定され出力されるので、ユーザは、レセプトに「返戻」や「査定」となる不備があるために医療機関への支払いが行われないことの影響を疑義金額という具体的な数値で定量的に把握することができ、レセプトの改善状況やレセプトの不備の改善策を検討することや、レセプトの不備が経営に与える影響を把握することを、容易かつ正確に行うことが可能になる。
また、レセプトの不備が存在しない場合に医療機関へ支払われる診療報酬金額である仮レセプト実施金額と、レセプトに不備が存在するために当該レセプトが返戻又は査定された場合においても医療機関への支払うことが予想される診療報酬金額である支払い予想金額が特定され、これら仮レセプト実施金額や支払い予想金額が疑義金額と共に出力されるので、ユーザは、レセプトに「返戻」や「査定」となる不備があるために医療機関への支払いが行われないことの影響を仮レセプト実施金額と支払い予想金額を対比すること等によって定量的に把握することができ、レセプトの改善状況やレセプトの不備の改善策を検討することや、レセプトの不備が経営に与える影響を把握することを、容易かつ正確に行うことが可能になる。
また、レセプトに存在する不備を改善した場合に医療機関への支払いが行われることとなる診療報酬金額である改善可能金額が特定され、仮レセプト実施金額、疑義金額、及び支払い予想金額と共に出力されるので、ユーザは、レセプトに存在する不備を改善することによる効果を改善可能金額という具体的な数値で定量的に把握することができ、レセプトの改善状況やレセプトの不備の改善策を検討することや、レセプトの不備が経営に与える影響を把握することを、容易かつ正確に行うことが可能になる。

請求項２に記載のレセプト分析装置によれば、ルール別の疑義金額と占有率が出力されるので、各ルール別の不備が与える影響を疑義金額や占有率の観点から把握することができ、改善すべき不備の優先順位を決定する等の参考にし、業務の効率化を図ることができる。

請求項３に記載のレセプト分析装置によれば、第１軸に疑義金額を設定し、第２軸に占有率を設定し、これら疑義金額とルール別の占有率とに対応する位置に、特定範囲の疑義金額に対応する大きさの図形を表示するので、図形の表示位置を見ることにより、各ルール別の不備が与える影響を疑義金額や占有率の観点から把握することができ、図形の大きさを見ることにより、特定範囲の疑義金額の影響を把握することができるので、レセプトに存在する不備に関連する様々な要素を視覚的に容易かつ正確に把握することができ、レセプトの不備が経営に与える影響を把握することを容易かつ正確に行うことが可能になる。

請求項４に記載のレセプト分析装置によれば、第１軸に疑義金額を設定し、第３軸に占有率を設定し、第２軸に疑義金額が大きい順にルールを設定し、ルールに対応する疑義金額を棒グラフとして表示すると共に、ルールに対応する占有率の積算値を曲線にて表示するので、棒グラフを見ることにより、各疑義金額の影響を把握することができ、曲線を見ることにより、各疑義金額が全体に対する占有率の影響を把握することができるので、レセプトに存在する不備に関連する様々な要素を視覚的に容易かつ正確に把握することができ、レセプトの不備が経営に与える影響を把握することを容易かつ正確に行うことが可能になると共に、改善すべき不備の優先順位を決定する等の参考にし、業務の効率化を図ることができる。

本発明の一実施の形態に係るレセプト分析装置を含んで構成されたレセプト統合システムの全体構成を概念的に示す説明図である。 仮レセプト情報の構成例を示す図である。 仮レセプト点検結果情報の構成例を示す図である。 本レセプト情報の構成例を示す図である。 本レセプト点検結果情報の構成例を示す図である。 改善情報の構成例を示す図である。 ダッシュボード分析処理のフローチャートである。 ダッシュボード分析図の表示例を示す図である。 パレート分析処理のフローチャートである。 パレート分析図の表示例を示す図である。 該当率分析処理のフローチャートである。 該当率分析図の表示例を示す図である。 該当率分析図の他の表示例を示す図である。 時系列分析のフローチャートである。 時系列分析図の表示例を示す図である。 ダッシュボード分析処理のフローチャートである。 ダッシュボード分析図の表示例を示す図である。 実施金額比較分析処理のフローチャートである。 実施金額比較分析図の表示例を示す図である。 実施金額比較分析図の他の表示例を示す図である。 改善率分析処理のフローチャートである。 改善率分析図の表示例を示す図である。 仮レセ疑義金額と本レセ疑義金額の比較を行うための帳票の表示例を示す図である。 仮レセ疑義金額と本レセ疑義金額の比較を行うための帳票の他の表示例を示す図である。

以下に添付図面を参照して、この発明に係るレセプト分析装置及びレセプト分析プログラムの実施の形態について詳細に説明する。最初に、レセプト分析装置の概要について説明し、次に、レセプト分析装置の構成を説明し、このレセプト分析装置によって実行される処理（レセプト分析プログラム及びレセプト分析方法に含まれる手順）について説明し、最後に、レセプト分析装置及びレセプト分析プログラムの変形例を説明する。

〔概要〕
この実施の形態に係るレセプト分析装置及びレセプト分析プログラムは、「返戻」や「査定」の原因となるレセプトの不備に関する分析を行うことを可能とする装置である。これら「返戻」と「査定」は、特に相互に区別する必要がない場合には、「不備」と総称する。また、返戻と査定を判定するための所定基準を「ルール」と称する。ただし、以下に示す不備やルールの例は、変更することができる。また、実際には、医療機関は、レセプトによる診療報酬の請求は各月単位で行うことになっており、より具体的には、各月のレセプトを翌月の所定日（例えば１０日）までに作成して審査支払機関に提出する。以下では、レセプトの対象となっている月を「対象月」と称する。また、医療機関によって作成されたが未だ審査支払機関には提出されていないレセプトを「仮レセプト」、医療機関によって作成された審査支払機関に提出されたレセプトを「本レセプト」と称する。

このレセプト分析装置及びレセプト分析プログラムは、複数の医療機関の各々で作成されたレセプトを対象として横断的な分析を行うことも可能であり、あるいは一つの医療機関で作成されたレセプトを対象として分析を行うことも可能である。また、レセプト分析プログラムの利用形態としては、複数の医療機関の各々に配置されたコンピュータにレセプト分析プログラムをインストールすることでレセプト分析装置を構成し、このレセプト分析装置を他のレセプト分析装置とは切り離してスタンドアローン型で利用することが可能であり、あるいは、サーバ装置にレセプト分析プログラムをインストールすることでレセプト分析装置を構成し、このレセプト分析装置を複数の医療機関がネットワーク経由で利用するＡＳＰ（アプリケーションサービスプロバイダ）型で利用することも可能である。本実施の形態では、スタンドアローン型の利用を行う場合を例示する。なお、レセプト分析装置及びレセプト分析プログラムを利用する医療機関を「ユーザ医療機関」と称する。

〔構成〕
図１は、本実施の形態に係るレセプト分析装置を含んで構成されたレセプト統合システムの全体構成を概念的に示す説明図である。このレセプト統合システム１は、ユーザ医療機関２の内部に配置されて、ユーザ医療機関２のレセプトに関連する情報を統合的に処理するシステムである。このレセプト統合システム１は、電子カルテ装置１０、レセプト作成装置２０、レセプト点検装置３０、及びレセプト分析装置４０を備えており、これら各装置はネットワーク５０を介して通信可能に接続されている。

〔構成−電子カルテ装置〕
電子カルテ装置１０は、カルテを電子データとして記録及び管理するための装置である。この電子カルテ装置１０としては、公知の装置を利用することができため、その詳細な説明は省略するが、概略的には、電子カルテ装置１０に対して、ユーザ医療機関２に勤務する医師や看護師等の医療行為従事者が、患者の氏名、診療行為が行われた年月日、診療行為の種類の名称、及び診療行為の名称等の各種情報を入力すると、これらの情報が電子カルテデータとして電子カルテ装置１０のデータベースに蓄積される。

〔構成−レセプト作成装置〕
レセプト作成装置２０は、後述する仮レセプト情報もしくは本レセプト情報を作成するための装置である。このレセプト作成装置２０としては、公知の装置を利用することができため、その詳細な説明は省略するが、概略的には、レセプト作成装置２０には、診療行為の名称と各診療行為に対する診療報酬金額とが相互に関連付けて格納されている。そして、レセプト作成装置２０は、電子カルテ装置１０から電子カルテデータを受信し、この電子カルテデータに含まれる診療行為の名称に対応する診療報酬金額を特定し、当該特定した診療報酬金額と、この電子カルテデータに含まれる他の情報とに基づいて、仮レセプト情報もしくは本レセプト情報を生成する。

〔構成−レセプト点検装置〕
レセプト点検装置３０は、レセプト作成装置２０にて作成された仮レセプト情報もしくは本レセプト情報を、審査支払機関への提出に先立って点検するための装置である。このレセプト点検装置３０としては、特許文献１の如き公知の装置を利用することができため、その詳細な説明は省略するが、概略的には、レセプト点検装置３０には、診療行為の名称とルールとが相互に関連付けて格納されている。そして、レセプト点検装置３０は、レセプト作成装置２０から仮レセプト情報もしくは本レセプト情報を受信し、この仮レセプト情報に含まれる診療行為の名称に対応するルールを特定し、当該特定したルールに基づいて、仮レセプト情報もしくは本レセプト情報に不備が存在する可能性があるか否かを公知のアルゴリズムにより判定する。そして、当該判定した結果である不備可能性情報と、仮レセプト情報に含まれる他の情報とに基づいて、後述する仮レセプト点検結果情報もしくは本レセプト点検結果情報を生成する。

〔構成−レセプト分析装置〕
レセプト分析装置４０は、レセプトを分析するための装置であり、機能概念的に、記憶部４１、制御部４２、入力部４３、出力部４４、及び入出力インターフェース（以下、インターフェースは「ＩＦ」）４５を、バスにて相互に通信可能に接続して構成されている。例えば、レセプト分析装置４０は、公知のパーソナルコンピュータ、サーバ装置、ＰＤＡ（Ｐｅｒｓｏｎａｌ Ｄｉｇｉｔａｌ Ａｓｓｉｓｔａｎｔ）、パッド、スマートフォン等により構成することができる。

〔構成−レセプト分析装置−記憶部〕
記憶部４１は、各種処理に必要な情報やパラメータを不揮発的に格納する格納手段であり、例えば、ＨＤ（Ｈａｒｄ Ｄｉｓｋ）にて構成される。具体的には、この記憶部４１は、機能概念的に、仮レセプト情報データベース（以下、データベースは「ＤＢ」）４１ａ、仮レセプト点検結果情報ＤＢ４１ｂ、本レセプト情報ＤＢ４１ｃ、本レセプト点検結果情報ＤＢ４１ｄ、及び改善情報ＤＢ４１ｅを備える。これら各ＤＢに格納される情報については後述する。

〔構成−レセプト分析装置−制御部〕
制御部４２は、レセプト分析装置４０の各部を制御する制御手段であり、機能概念的に、特定部４２ａ及び出力制御部４２ｂを備える。特定部４２ａは、入力部４３にて受け付けられた仮レセプト点検結果情報に基づいて、レセプトに不備が存在する可能性があることを特定する不備可能性情報に関連付けられた診療報酬金額情報を抽出し、当該抽出した診療報酬金額情報によって特定される診療報酬金額を参照することにより、レセプトに不備が存在するために当該レセプトが返戻又は査定されることにより医療機関への支払いが行われない可能性がある診療報酬金額である疑義金額を特定する特定手段である。出力制御部４２ｂは、特定部４２ａにて特定された疑義金額を含む情報を、所定方法で特定された形式で所定の出力手段（ここでは出力部４４）を介して出力する出力制御手段である。これら各部による具体的処理については後述する。

この制御部４２は、具体的には、ＣＰＵ（Ｃｅｎｔｒａｌ Ｐｒｏｃｅｓｓｉｎｇ Ｕｎｉｔ）や、このＣＰＵ上で解釈実行される各種のプログラム（ＯＳなどの制御プログラムや、各種の処理手順などを規定したプログラム）、及び、所要プログラムや所要データを格納するためのキャッシュメモリを備えて構成される。このＣＰＵ上で解釈実行される各種のプログラムにはレセプト分析プログラムが含まれ、このレセプト分析プログラムは、例えば、ＣＤ−ＲＯＭやＤＶＤを含む任意の記憶媒体に記憶された後、インストールされて記憶部４１に不揮発的に記憶され、ＣＰＵにて解釈実行されることで制御部４２の実質的機能を構成する。

〔構成−レセプト分析装置−入力部〕
入力部４３は、レセプト分析装置４０に対する各種の情報の入力を受け付ける入力受付け手段であり、ここでは、図示しないキーボード及びマウスを含んで構成されている。

〔構成−レセプト分析装置−出力部〕
出力部４４は、レセプト分析装置４０から各種の情報を出力する出力手段であり、ここでは、図示しないモニタを含んで構成されている。

〔構成−レセプト分析装置−入出力ＩＦ〕
入出力ＩＦ４５は、インターネットやＬＡＮの如きネットワーク５０を介した通信を行うための通信手段であり、例えばネットワークボードとして構成される。この入出力ＩＦ４５を介して所定のサーバからの情報入力の受け付けが行われることから、当該入出力ＩＦ４５は、入力部４３と同様に、入力受付け手段を構成する。また、この入出力ＩＦ４５を介して各種の情報の出力が行われることから、当該入出力ＩＦ４５は、出力部４４と同様に、出力手段を構成する。特に、本実施の形態では、入出力ＩＦ４５は、医療機関によって行われた診療行為に対する診療報酬を請求するための複数のレセプトに関する仮レセプト点検結果情報であって、診療行為を特定するための診療行為特定情報と、診療行為に対する診療報酬金額を特定するための診療報酬金額情報と、診療行為に対する診療報酬を請求するためのレセプトに不備が存在する可能性があるか否かを特定する不備可能性情報とを、相互に関連付けて構成された仮レセプト点検結果情報の入力を受け付ける入力受付け手段として機能する。

〔構成−レセプト分析装置−各ＤＢ〕
次に、レセプト分析装置４０の各ＤＢに格納される情報の具体的内容について説明する。ただし、以下の構成例では本実施の形態に係る情報のみを格納する例を示し、実際には以下に説明する情報以外の任意の情報を各ＤＢに格納することができ、あるいは一部の情報については適宜省略することもある。また、各ＤＢに格納される情報のうち、同一名称の情報については、特記する場合を除いて相互に同一の内容であるものとし、重複説明は行わないものとする。

〔構成−レセプト分析装置−仮レセプト情報ＤＢ〕
仮レセプト情報ＤＢ４１ａは、仮レセプト情報を格納する仮レセプト情報格納手段である。この仮レセプト情報は、図２に例示するように、項目「患者氏名」、項目「患者番号」、項目「診療日」、項目「診療科」、項目「診療識別」、項目「行為名称」、項目「診療報酬金額」と、これら各項目に対応する情報を相互に関連付けて構成されている。

項目「患者氏名」に対応する情報は、診療行為の対象となった患者を特定するための患者特定情報であり、具体的には、患者の氏名である。項目「患者番号」に対応する情報は、診療行為の対象となった患者を特定するための患者特定情報であり、具体的には、患者を一意に識別するための患者識別番号である。項目「診療日」に対応する情報は、診療行為が行われた日付を特定するための診療行為日付特定情報であり、具体的には、診療行為が行われた年月日である。項目「診療科」に対応する情報は、診療行為を行った診療科を特定するための診療科特定情報であり、具体的には、診療科の名称である。項目「診療識別」に対応する情報は、診療行為の種類を特定するための診療行為種類情報であり、具体的には、診療行為の種類の名称である。項目「行為名称」に対応する情報は、診療行為を特定するための診療行為特定情報であり、具体的には、診療行為の名称である。

項目「診療報酬金額」に対応する情報は、診療行為に対する診療報酬金額を特定するための診療報酬金額情報である。この項目「診療報酬金額」は、さらに項目「外来」と項目「入院」に分かれている。項目「外来」に対応する情報は、外来患者に対する診療報酬金額を示している。項目「入院」に対応する情報は、入院患者に対する診療報酬金額を示している。これら項目「外来」と項目「入院」の各々は、さらに項目「国保」と項目「社保」に分かれている。項目「国保」に対応する情報は、国民健康保険に加入している患者に対する診療報酬金額を示しており、項目「社保」に対応する情報は、社会保険に加入している患者に対する診療報酬金額を示している。

このように構成された仮レセプト情報は、各患者毎かつ各日付毎に生成され、仮レセプト情報ＤＢ４１ａに格納される。この仮レセプト情報を生成するための具体的方法は任意であるが、例えば、上述のようにレセプト作成装置２０にて作成された仮レセプト情報が、ネットワーク５０を介して入出力ＩＦ４５において受信され仮レセプト情報ＤＢ４１ａに格納される。ただし、この仮レセプト情報は、必要に応じてレセプト作成装置２０から取得してもよい。

〔構成−レセプト分析装置−仮レセプト点検結果情報ＤＢ〕
図１の仮レセプト点検結果情報ＤＢ４１ｂは、仮レセプト点検結果情報を格納する仮レセプト点検結果情報格納手段である。この仮レセプト点検結果情報は、図３に例示するように、項目「患者番号」、項目「診療日」、項目「診療科」、項目「診療識別」、項目「行為名称」、項目「ルール番号」、項目「ルール名称」、項目「疑義レベル」、項目「診療報酬金額」と、これら各項目に対応する情報を相互に関連付けて構成されている。なお、図示の便宜上、仮レセプト点検結果情報を分割して図示しているが、実際には一連の情報として構成することができる（図５において同じ）。

項目「患者番号」、項目「診療日」、項目「診療科」、項目「診療識別」、項目「行為名称」、及び項目「診療報酬金額」に対応する情報は、仮レセプト情報における同一項目に対応する情報と同じである。項目「ルール番号」に対応する情報は、レセプトに不備が存在する可能性があるか否かを判定するためのルールを特定するルール特定情報であって、具体的には、ルールを一意に識別するためのルール識別番号である。項目「ルール名称」に対応する情報は、レセプトに不備が存在する可能性があるか否かを判定するためのルールを特定するルール特定情報であって、具体的には、ルールの名称である。項目「疑義レベル」に対応する情報は、診療行為に対する診療報酬を請求するためのレセプトに不備が存在する可能性があるか否かを特定する不備可能性情報であり、具体的には、「疑義なし」、「返戻可能性高」、「査定可能性高」、「都道府県バラツキあり」のいずれかの情報である。「疑義なし」は返戻や査定される可能性が低いこと（返戻や査定の疑義がないこと）を示し、「返戻可能性高」は、返戻される可能性が高いことを示し、「査定可能性高」は、査定される可能性が高いことを示し、「都道府県バラツキあり」は、審査支払機関が設置された都道府県によって返戻される可能性や査定される可能性が異なる可能性が高いことを示している。なお、以下の説明では、「返戻可能性高」、「査定可能性高」、「都道府県バラツキあり」のいずれかに該当した場合には、「疑義あり」とし、これらのいずれにも該当しなかった場合には「疑義なし」とする。ただし、「都道府県バラツキあり」に該当した場合には、「疑義なし」に含めてもよい。あるいは、都道府県毎の詳細なルール情報を参照して、さらに明確に判定するようにしてもよい。

このように構成された仮レセプト点検結果情報は、各患者毎かつ各日付毎に生成され、仮レセプト点検結果情報ＤＢ４１ｂに格納される。この仮レセプト点検結果情報を生成するための具体的方法は任意であるが、例えば、上述のようにレセプト点検装置３０にて仮レセプト情報に基づいて作成された仮レセプト点検結果情報が、ネットワーク５０を介して入出力ＩＦ４５において受信され仮レセプト点検結果情報ＤＢ４１ｂに格納される。ただし、この仮レセプト点検結果情報は、必要に応じてレセプト点検装置３０から取得してもよい。

〔構成−レセプト分析装置−本レセプト情報ＤＢ〕
図１の本レセプト情報ＤＢ４１ｃは、本レセプト情報を格納する本レセプト情報格納手段である。この本レセプト情報は、図４に例示するように、項目「患者氏名」、項目「患者番号」、項目「診療日」、項目「診療科」、項目「診療識別」、項目「行為名称」、項目「診療報酬金額」と、これら各項目に対応する情報を相互に関連付けて構成されている。これら各項目に対応する情報は、仮レセプト情報における同一項目に対応する情報と同じである。

このように構成された本レセプト情報は、各患者毎かつ各日付毎に生成され、本レセプト情報ＤＢ４１ｃに格納される。この本レセプト情報を生成するための具体的方法は任意であるが、例えば、仮レセプト情報ＤＢ４１ａに格納された仮レセプト情報が、ユーザ医療機関２の担当者により必要に応じて修正され、本レセプト情報として本レセプト情報ＤＢ４１ｃに格納される。

〔構成−レセプト分析装置−本レセプト点検結果情報ＤＢ〕
図１の本レセプト点検結果情報ＤＢ４１ｄは、本レセプト点検結果情報を格納する本レセプト点検結果情報格納手段である。この本レセプト点検結果情報は、図５に例示するように、項目「患者番号」、項目「診療日」、項目「診療科」、項目「診療識別」、項目「行為名称」、項目「ルール番号」、項目「ルール名称」、項目「疑義レベル」、項目「診療報酬金額」と、これら各項目に対応する情報を相互に関連付けて構成されている。これら各項目に対応する情報は、仮レセプト点検結果情報における同一項目に対応する情報と同じである。

このように構成された本レセプト点検結果情報は、各患者毎かつ各日付毎に生成され、本レセプト点検結果情報ＤＢ４１ｄに格納される。この本レセプト点検結果情報を生成するための具体的方法は任意であるが、例えば、上述のように本レセプト情報ＤＢ４１ｃに格納された本レセプト情報に基づいてレセプト点検装置３０によって作成された本レセプト点検結果情報が、ネットワーク５０を介して入出力ＩＦ４５において受信され本レセプト点検結果情報ＤＢ４１ｄに格納される。ただし、この本レセプト点検結果情報は、必要に応じてレセプト点検装置３０から取得してもよい。

〔構成−レセプト分析装置−改善情報ＤＢ〕
図１の改善情報ＤＢ４１ｅは、改善情報を格納する改善情報格納手段である。この改善情報は、図６に例示するように、項目「ルール名称」及び項目「改善可能性」と、これら各項目に対応する情報を相互に関連付けて構成されている。

項目「ルール名称」に対応する情報は、仮レセプト点検結果情報ＤＢ４１ｂの仮レセプト点検結果情報における同一項目に対応する情報と同じである。項目「改善可能性」に対応する情報は、レセプトに存在する不備を改善可能であるか否かを特定する改善可能性情報であって、具体的には、「改善可能性なし」又は「改善可能性あり」のいずれかの情報である。「改善可能性なし」は改善可能性がないことを示し、「改善可能性あり」は改善可能性があることを示している。例えば、レセプトの記載不備や誤記を原因として当該レセプトを返戻又は査定の対象とするルールに対しては、当該記載不備や誤記を担当者が修正等することで改善可能であると考えられることから、「改善可能性あり」となる。一方、薬剤の過大投薬等を原因として当該レセプトを返戻又は査定の対象とするルールに対しては、当該薬剤の過大投薬等は既に行ってしまった行為であって過去に遡って取り消すことができない行為であり、改善可能ではないと考えられることから、「改善可能性なし」となる。

このような改善情報は、ルールの決定者や医療従事者等により決定された情報に基づいて構成され、改善情報ＤＢ４１ｅに格納される。

〔処理〕
次に、図１のレセプト分析装置４０においてレセプト分析プログラムを実行すること等によって行われるレセプト分析処理について説明する。以下の本処理の説明において、制御主体を特記しない処理については、レセプト分析装置４０の制御部４２にて実行されるものとし、情報の取得元や取得経路を特記しない場合については、公知のタイミング及び公知の方法にて、レセプト分析装置４０の記憶部４１に予め格納されており、あるいは、入力部４３を介してレセプト分析装置４０の提供者やユーザ医療機関２の担当者によって入力されるものとする。なお、各処理の「ステップ」は「Ｓ」と略記する。

このレセプト分析処理は、「レセプト請求アシスタント処理（レセプト点検フェーズ処理）」と、「提出レセプト確認アシスタント処理（提出レセプト確認フェーズ処理）」に大別される。

「レセプト請求アシスタント処理」とは、各対象月毎に、仮レセプトを作成した後であって本レセプトを提出する前に行われる処理である。この処理は、仮レセプトに基づいて、診療報酬金額の予想等や、医療機関への支払いが行われない可能性がある診療報酬金額である疑義金額を減らすための改善策の分析等を行うことを目的としている。

「提出レセプト確認アシスタント処理」とは、各対象月毎に、仮レセプトを作成した後であって本レセプトを提出した後に行われる処理であり、レセプト請求アシスタント処理の後に行われる処理である。この処理は、仮レセプト及び本レセプトに基づいて、仮レセプトと本レセプトとを相互に対比等することで、仮レセプトの不備に対する改善状況の実態を可視化し、金額としての効果等の分析等を行うことを目的としている。

例えば、レセプト分析装置４０に対して、担当者が入力部４３を介した所定方法によりレセプト分析プログラムの起動を指示すると、レセプト請求アシスタント処理と提出レセプト確認アシスタント処理のいずれを行うのかを選択するための選択画面がモニタに表示される。そして、担当者がこの選択画面においていずれかの処理を入力部４３を介した所定方法で選択することで、当該選択された処理が起動される。以下、これら各処理について順次説明する。

〔処理−レセプト請求アシスタント処理〕
最初に、レセプト請求アシスタント処理について説明する。このレセプト請求アシスタント処理は、分析対象及び分析方法特定処理、ダッシュボード分析処理、パレート分析処理、該当率分析処理、及び時系列分析処理に大別される。以下、これら各処理を順次説明する。

〔処理−分析対象及び分析方法特定処理〕
最初に、分析対象及び分析方法特定処理について説明する。この分析対象及び分析方法特定処理は、レセプト分析の対象となるレセプトを特定するための処理であり、レセプト請求アシスタント処理が起動された場合に、最初に起動される。

この処理において、制御部４２の特定部４２ａは、分析対象特定画面を生成してモニタに表示させる。この分析対象特定画面において、担当者は、分析対象としたいレセプトの診療科を特定すると共に、分析対象としたいレセプトの患者を特定する。

例えば、分析対象特定画面には、分析対象としたい診療科を特定するために、「病院全体」、「内科」、「外科」、「精神科」、「神経科」等のテキストと、各テキストに対応するチェックボックスが表示されている。「病院全体」はユーザ医療機関２の全ての診療科を分析対象とし、「内科」はユーザ医療機関２の内科のみを分析対象とし、「外科」はユーザ医療機関２の外科のみを分析対象とし、「精神科」や「神経科」は内科や外科に属するこれら各分科のみを分析対象とすることをそれぞれ意味する。このような分析対象特定画面において、これらチェックボックスのいずれかを担当者が入力部４３を介して選択することにより、当該選択されたチェックボックスに対応する診療科や分科が分析対象として特定される。以下、このように特定された診療科を「対象診療科」と称する。なお、これら各診療科や各分科の具体例あるいはチェックボックスを用いた特定方法は一例に過ぎず、この他の任意の各診療科や各分科を対象に、公知の任意の方法により、対象診療科を特定するようにしてもよい。

また、例えば、分析対象特定画面には、分析対象としたい患者を特定するために、「外来」、「国保外来」、「社保外来」、「入院」、「国保入院」、「社保入院」等のテキストと、各テキストに対応するチェックボックスが表示されている。「外来」は外来患者のみを分析対象とし、「国保外来」は外来患者の中でも国民健康保険に加入している患者のみを分析対象とし、「社保外来」は外来患者の中でも社会保険に加入している患者のみを分析対象とし、「入院」は入院患者のみを分析対象とし、「国保入院」は入院患者の中でも国民健康保険に加入している患者のみを分析対象とし、「社保入院」は入院患者の中でも社会健康保険に加入している患者のみを分析対象とすることをそれぞれ意味する。このような分析対象特定画面において、これらチェックボックスのいずれかを担当者が入力部４３を介して選択することにより、当該選択されたチェックボックスに対応する患者が分析対象として特定される。以下、このように特定された患者を「対象患者」と称する。なお、これら患者の区分の具体例あるいはチェックボックスを用いた特定方法は一例に過ぎず、この他の任意の区分を対象に、公知の任意の方法により、対象患者を特定するようにしてもよい。

このように対象診療科と対象患者を特定した後、担当者が入力部４３を介して所定操作を行うと、特定部４２ａは、分析方法特定画面を生成してモニタに表示させる。この分析方法特定画面において、担当者は、所定の分析方法の中から分析に使用したい方法を特定する。この所定の分析方法として、本実施の形態では、ダッシュボード分析、該当率分析、パレート分析、及び時系列分析が設定されている。各分析方法の具体的内容については後述する。例えば、分析方法特定画面には、「ダッシュボード分析」、「該当率分析」、「パレート分析」、「時系列分析」等のテキストと、各テキストに対応するチェックボックスが表示されている。このような分析方法特定画面において、これらチェックボックスのいずれかを担当者が入力部４３を介して選択することにより、当該選択されたチェックボックスに対応する方法が分析方法として特定され、分析対象及び分析方法特定処理が終了する。以下、このように特定された分析方法を「対象分析方法」と称する。なお、これら分析方法の具体例あるいはチェックボックスを用いた特定方法は一例に過ぎず、この他の任意の分析方法を対象に、公知の任意の方法により、対象分析方法を特定するようにしてもよい。

〔処理−ダッシュボード分析処理〕
次に、ダッシュボード分析処理について説明する。図７は、ダッシュボード分析処理のフローチャートである。このダッシュボード分析処理は、ダッシュボード分析を実行してその結果を出力するための処理であり、分析対象及び分析方法特定処理の分析方法特定画面において、対象分析方法としてダッシュボード分析が特定されることにより起動される。

この処理において、特定部４２ａは、仮レセプト点検結果情報ＤＢ４１ｂに格納された仮レセプト点検結果情報の中から、分析対象及び分析方法特定処理で特定された対象診療科及び対象患者に対応する仮レセプト点検結果情報を抽出する（ＳＡ１）。具体的には、仮レセプト点検結果情報の中から、項目「診療科」に対応する情報が対象診療科に対応する情報であり、かつ、項目「外来」及び項目「入院」に対応する情報が対象患者に対応する情報である、仮レセプト点検結果情報を全て抽出する。この際、上述したようにレセプトによる診療報酬の請求は、各月毎に行うため、項目「診療日」に対応する情報が対象月に対応する情報である仮レセプト点検結果情報のみを全て抽出する。

次いで、特定部４２ａは、仮レセプト点検結果情報の診療報酬金額を参照することにより、レセプトの不備が存在しない場合にユーザ医療機関２へ支払われる診療報酬金額である仮レセプト実施金額を特定する（ＳＡ２）。具体的には、ＳＡ１で抽出した仮レセプト点検結果情報を対象として、項目「診療報酬金額」に対応する情報を積算することにより、仮レセプト実施金額を特定する。

また、特定部４２ａは、仮レセプト点検結果情報に基づいて、レセプトに不備が存在するために当該レセプトが返戻又は査定されることによりユーザ医療機関２への支払いが行われない可能性がある診療報酬金額である疑義金額を特定する（ＳＡ３）。具体的には、ＳＡ１で抽出した仮レセプト点検結果情報を対象として、項目「疑義レベル」に「返戻可能性高」、「査定可能性高」、又は「都道府県バラツキあり」のいずれかの情報が含まれている仮レセプト点検結果情報を全て抽出し、当該抽出した仮レセプト点検結果情報を対象として、項目「診療報酬金額」に対応する情報を積算することにより、疑義金額を特定する。

また、特定部４２ａは、ＳＡ２で特定した仮レセプト実施金額から、ＳＡ３で特定した疑義金額を減算することによって、レセプトに不備が存在するために当該レセプトが返戻又は査定された場合においても医療機関への支払いが行われる診療報酬金額である支払い予想金額を特定する（ＳＡ４）。

また、特定部４２ａは、改善情報に基づいて、疑義金額の中で、レセプトに存在する不備を解消した場合にユーザ医療機関２への支払いが行われることとなる診療報酬金額である改善可能金額を特定する（ＳＡ５）。具体的には、改善情報ＤＢ４１ｅに格納されている改善情報を参照して、項目「改善可能性」に対応する情報が「改善可能性あり」となっているルール名称を特定する。そして、ＳＡ１で抽出した仮レセプト点検結果情報の各レコード中から、改善情報を参照して特定したルール名称と同じルール名称を含むレコードを抽出し、当該抽出したレコードを対象として、項目「診療報酬金額」に対応する情報を積算することにより、改善可能金額を特定する。

さらに、特定部４２ａは、ＳＡ４で特定した支払い予想金額とＳＡ５で特定した改善可能金額を加算することで、レセプトに存在する不備を解消した場合にユーザ医療機関２への支払いが行われることとなる診療報酬金額の合計額を特定する（ＳＡ６）。

その後、特定部４２ａは、対象月より１ヵ月前の仮レセプト点検結果情報を対象として、疑義金額と診療報酬金額の合計額を算定する（ＳＡ７）。具体的には、ＳＡ１で抽出した仮レセプト点検結果情報に対応する情報（同一の対象診療科と対象患者に対応する情報）であって、対象月より１ヵ月前の日付に対応する仮レセプト点検結果情報を全て抽出する。そして、当該抽出した仮レセプト点検結果情報を対象として、ＳＡ３と同様に疑義金額を特定すると共に、ＳＡ６と同様に診療報酬金額の合計額を特定する。以下、当該特定した疑義金額を「前月疑義金額」と称し、当該特定した診療報酬金額の合計額を「前月合計額金額」と称する。

その後、出力制御部４２ｂは、ＳＡ２で特定した仮レセプト実施金額、ＳＡ３で特定した疑義金額、ＳＡ４で特定した支払い予想金額、ＳＡ５で特定した改善可能金額、及びＳＡ６で特定した診療報酬金額の合計額と、ＳＡ７で特定した前月疑義金額及び前月合計額金額とに基づいて、所定形式のダッシュボード分析図を生成してモニタに出力する（ＳＡ８）。これにてダッシュボード分析処理が終了する。

図８は、ダッシュボード分析図の表示例である。このダッシュボード分析図は、第１軸（図８の縦軸）を金額とする棒グラフであり、第１軸と直交する第２軸（図８の横軸）における左から右に至る順に、対象月の仮レセプト実施金額（図８では１，６０３）、対象月の疑義金額（図８では２８１）、対象月の支払い予想金額（図８では１，３２２）が実線で棒グラフとして表示されており、対象月の支払い予想金額の上方に、対象月の改善可能金額（図８では２７２）及び対象月の合計額金額（図８では１，５９４）が点線で表示されている（各数値の単位＝百万円）。さらに、対象月の疑義金額と同じ領域に、前月疑義金額が点線で表示されており、対象月の合計額金額と同じ領域に、前月合計額金額が点線で表示されている。図８の例では、仮レセプト実施金額＝１，６０３百万円であり、疑義金額＝２８１百万円であるために、支払い予想金額＝１，６０３−２８１＝１，３２２百万円であり、また、改善可能金額＝２７２百万円であるために、合計額金額＝１，３２２＋２７２＝１，５９４百万円である場合を示している。なお、各金額に付随して示す百分率値は、仮レセプト実施金額を１００％とした場合の百分率値であり、特定部４２ａにより算定された値である。

このようなダッシュボード分析図を見ることで、担当者は、対象月に関して、レセプト作成装置２０で作成されたレセプトにより診療報酬金額の合計額が１，６０３百万円であっても、レセプトの不備による返戻又は査定を受けることで支払いを受けられない可能性がある診療報酬金額の合計額が２８１百万円あるため、レセプト作成装置２０で作成されたレセプトをそのまま審査支払機関に提出した場合に実際に支払いを受けられる診療報酬金額の合計額が１，３２２百万円になってしまうことを、直感的かつ正確に把握することができる。また、レセプト作成装置２０で作成されたレセプトの不備を解消して審査支払機関に提出した場合には、改善可能金額＝２７２百万円だけ支払いを受けられる診療報酬金額が増える結果、実際に支払いを受けられる診療報酬金額の合計額＝１，５９４百万円に増えることを、直感的かつ正確に把握することができる。さらに、対象月の疑義金額と前月疑義金額とを相互に比較することで、疑義金額の変化傾向を直感的かつ正確に把握することができる。また、対象月の合計額金額と前月合計額金額とを相互に比較することで、合計額金額の変化傾向を直感的かつ正確に把握することができる。

〔処理−パレート分析処理〕
次に、パレート分析処理について説明する。図９は、パレート分析処理のフローチャートである。このパレート分析処理は、パレート分析を実行してその結果を出力するための処理であり、分析対象及び分析方法特定処理の分析方法特定画面において、対象分析方法としてパレート分析が特定されることにより起動される。

この処理において、特定部４２ａは、仮レセプト点検結果情報ＤＢ４１ｂに格納された仮レセプト点検結果情報の中から、分析対象及び分析方法特定処理で特定された対象診療科及び対象患者に対応する仮レセプト点検結果情報を抽出する（ＳＢ１）。この抽出は、図７のＳＡ１と同様に行う。

次いで、特定部４２ａは、仮レセプト点検結果情報に基づいて、ルール特定情報にて特定されるルール別に疑義金額を特定する（ＳＢ２）。具体的には、ＳＢ１で抽出した仮レセプト点検結果情報を対象として、項目「疑義レベル」に「返戻可能性高」、「査定可能性高」、又は「都道府県バラツキあり」のいずれかの情報が含まれている仮レセプト点検結果情報を全て抽出する。そして、当該抽出した仮レセプト点検結果情報を対象として、共通のルール名称に関連付けられた仮レセプト点検結果情報毎に診療報酬金額を積算することにより、ルール別に疑義金額を特定する。

また、特定部４２ａは、ルール別の疑義金額と、疑義金額とに基づいて、疑義金額におけるルール別の疑義金額が占める割合である占有率を特定する（ＳＢ３）。具体的には、ＳＢ１で抽出した仮レセプト点検結果情報を対象として、図７のＳＡ３と同様に、疑義金額を特定する。そして、当該特定した疑義金額に対して、ＳＢ２で特定した各ルール別の疑義金額が占める割合を算定することにより、各ルール別の占有率を特定する。例えば、疑義金額＝２，０００百万円であり、ある一つのルールの疑義金額＝５００百万円である場合、当該ルールの占有率＝（５００／２，０００）×１００＝２５％が特定される。

その後、出力制御部４２ｂは、ＳＢ２で特定したルール別の疑義金額、及びＳＢ３で特定したルール別の占有率に基づいて、所定形式のパレート分析図を生成してモニタに出力する（ＳＢ４）。これにてパレート分析処理が終了する。

図１０は、パレート分析図の表示例である。このパレート分析図は、第１軸（図１０の左側の縦軸）に、疑義金額を設定し、第１軸と平行な第３軸（図１０の右側の縦軸）に、占有率を設定し、第１軸及び第３軸と直交する第２軸（図１０の横軸）に、ルール別の疑義金額が大きい順に、各ルールのルール番号を設定している。そして、横軸の各ルール番号に対応する位置に、第２軸の左端のルール番号に対応するルール別の疑義金額から、当該位置のルール番号に対応するルール別の疑義金額、に至るまでのルール別の疑義金額を積算した、当該ルール別の疑義金額の合計額を示す棒グラフを表示する。また、横軸の各ルールに対応する位置に、第２軸の左端のルール番号に対応するルール別の占有率から、当該位置のルール番号に対応するルール別の占有率、に至るまでのルール別の占有率を積算した、占有率の合計額をプロットし、さらにこれら各プロットを結ぶことで占有率曲線を表示する。このため、出力制御部４２ｂは、公知の方法により、ＳＢ２で特定したルール別の疑義金額を大きい順に整列したり、ルール別の疑義金額の積算や、ルール別の占有率の積算を行う。なお、ルール番号は、仮レセプト点検結果情報から取得する。

このようなパレート分析図を見ることで、担当者は、対象月に関して、疑義金額の合計額に対する各ルールの占有率の大小や、各ルールに対応する疑義金額や占有率を、直感的かつ正確に把握することができる。このため、疑義金額や占有率の観点から、改善すべきルールの優先順位を把握することが可能になる。なお、このようなパレート分析図において、第２軸に設定されているルール番号のいずれかを担当者が入力部４３を介して選択することで、当該ルールに対応する仮レセプト点検結果情報をモニタに出力するようにしてもよい。また、パレート分析図において、第２軸（図１０の横軸）には、各患者の患者氏名や患者番号を設定してもよい。すなわち、疑義金額をルール別ではなく患者別に特定して、パレート分析図を構成してもよい。

〔処理−該当率分析処理〕
次に、該当率分析処理について説明する。図１１は、該当率分析処理のフローチャートである。この該当率分析処理は、該当率分析を実行してその結果を出力するための処理であり、分析対象及び分析方法特定処理の分析方法特定画面において、対象分析方法として該当率分析が特定されることにより起動される。

この処理において、特定部４２ａは、仮レセプト点検結果情報ＤＢ４１ｂに格納された仮レセプト点検結果情報の中から、分析対象及び分析方法特定処理で特定された対象診療科及び対象患者に対応する仮レセプト点検結果情報を抽出する（ＳＣ１）。この抽出は、図７のＳＡ１と同様に行う。

次いで、特定部４２ａは、ＳＣ１で抽出した仮レセプト点検結果情報に含まれる患者の中から、該当率分析の分析対象とする特定の一人の患者（以下、特定患者）を特定する（ＳＣ２）。この特定は任意の方法で行うことができるが、例えば、ＳＣ１で抽出した仮レセプト点検結果情報に含まれる患者氏名を一覧形式でモニタに出力し、当該患者氏名の中から、特定患者とすべき患者氏名を担当者に選択させることによって特定する。

次いで、特定部４２ａは、仮レセプト点検結果情報に基づいて、ルール特定情報にて特定されるルール別の疑義金額を特定する（ＳＣ３）。この特定は、ＳＣ１で抽出した仮レセプト点検結果情報を対象として、項目「疑義レベル」に「返戻可能性高」、「査定可能性高」、又は「都道府県バラツキあり」のいずれかの情報が含まれている仮レセプト点検結果情報を全て抽出する。そして、当該抽出した仮レセプト点検結果情報を対象として、共通のルール名称に関連付けられた仮レセプト点検結果情報毎に診療報酬金額を積算することにより、ルール別の疑義金額を特定する。

次いで、特定部４２ａは、仮レセプト点検結果情報に基づいて、ルール特定情報にて特定されるルール別の特定患者の疑義金額を特定する（ＳＣ４）。この特定は、ＳＤ１で抽出した仮レセプト点検結果情報を対象として、項目「疑義レベル」に「返戻可能性高」、「査定可能性高」、又は「都道府県バラツキあり」のいずれかの情報が含まれている仮レセプト点検結果情報を全て抽出する。そして、当該抽出した仮レセプト点検結果情報を対象として、特定患者の患者氏名を含む仮レセプト点検結果情報を全て抽出する。そして、当該抽出した仮レセプト点検結果情報を対象として、共通のルール名称に関連付けられた仮レセプト点検結果情報毎に診療報酬金額を積算することにより、ルール別の特定患者の疑義金額を特定する。

次いで、特定部４２ａは、ルール別の疑義金額に基づいて、全てのルールの疑義金額の合計額に占めるルール別の疑義金額の割合である占有率を特定する（ＳＣ５）。具体的には、ＳＣ３で算定したルール別の疑義金額の合計額を算定し、当該算定した合計額に対して、ＳＣ３で算定した各ルール別の疑義金額が占める割合を百分率値として算定する。

その後、出力制御部４２ｂは、ＳＣ３で特定したルール別の疑義金額、ＳＣ４で特定したルール別の特定患者の疑義金額、及びＳＣ５で特定したルール別の疑義金額の占有率に基づいて、所定形式の該当率分析図を生成してモニタに出力する（ＳＣ６）。これにて該当率分析処理が終了する。

図１２は、該当率分析図の表示例である。この該当率分析図は、第１軸（図１２の縦軸）に、ルール別の疑義金額の合計額を設定し、第１軸と直交する第２軸（図１２の横軸）に、ルール別の占有率を設定している。そして、ルール別の疑義金額とルール別の占有率に対応する位置に、ルール別の特定患者の疑義金額を、当該疑義金額の大きさに応じた図形（ここでは、疑義金額が大きくなる程、直径が大きくなる円形）にて表示する。また、各円形には、ルール別の特定患者の疑義金額やルール番号が表示されている。例えば、全ての患者を対象にした特定の全てのルールの疑義金額の合計額が１億円、全ての患者を対象にした特定の一つのルールのルール別の疑義金額の合計額が１千万円、ルール別の特定患者の疑義金額が１０万円である場合、１０万円に応じた直径の円形を、第１軸における１千万円に対応する位置であって、第２軸における１０％（＝（１千万円／１億円）×１００）に対応する位置に表示し、この円形には疑義金額として「１０万円」と当該特定の一つのルールのルール番を表示する（図１３では省略する）。

このような該当率分析図を見ることで、担当者は、第１軸における疑義金額の合計額が大きくなる程、大きな疑義金額の原因となっているルールであること、第２軸における占有率が大きくなる程、疑義金額の合計額に対する影響度の大きなルールであること、及び、円形の直径が大きい程、対象患者の大きな疑義金額の原因となっているルールであることを、直感的かつ正確に把握することができる。そして、このように把握した結果に基づいて、レセプト不備の改善の容易性を検討したり、担当者別の能力を考慮した改善課題の割り振り等の検討を行うことができる。

あるいは、該当率分析図は、図１３に示すように表示してもよい。この該当率分析図は、第１軸（図１３の縦軸）に、該当率分析図に表示されるルールに対応する仮レセプト実施金額の合計額を設定し、第１軸と直交する第２軸（図１３の横軸）に、仮レセプトにおける各ルール別の「該当率」を設定している。該当率とは、レコードに疑義がある率（各ルールに対応する項目「疑義レベル」に「返戻可能性高」、「査定可能性高」、又は「都道府県バラツキあり」のいずれかの情報が含まれている率）を各ルール毎に算定した百分率値である。また、各円形には、各ルールのルール番号が表示されている。そして、ルール別の仮レセプト実施金額の合計額と該当率に対応する位置に、各ルール別の疑義金額の合計額を、当該各ルール別の疑義金額の合計額の大きさに応じた図形（ここでは、各ルール別の疑義金額の合計額が大きくなる程、直径が大きくなる円形）にて表示する。例えば、該当率分析図に表示されるルールに対応する仮レセプト実施金額の合計額が１億円、特定の一つのルールの疑義金額の合計額が百万円、仮レセプトにおいて当該特定の一つのルールが疑義ありである該当率が１０％である場合、百万円に応じた直径の円形を、第１軸における１億円に対応する位置であって、第２軸における１０％に対応する位置に表示し、この円形には当該特定の一つのルールのルール番号を表示する。

このような該当率分析図を見ることで、担当者は、第１軸における仮レセプト実施金額の合計額が大きくなる程、金額的に影響の大きなルールであること、第２軸における該当率が大きくなる程、各仮レセプトにおいて高い確率で疑義ありとなっているルールであること、及び、円形の直径が大きい程、大きな疑義金額の原因となっているルールであることを、直感的かつ正確に把握することができる。そして、これらを複合的に判定することができ、例えば、第２軸における該当率が小さいが第１軸における仮レセプト実施金額が大きいルールは、低頻度で発生するが影響の大きい疑義金額であり、高度なスキルを有する担当者が担当しないと不備が改善し難いと考えられるルールである。あるいは、第１軸における仮レセプト実施金額が小さいが第２軸における該当率が大きいルールは、疑義金額による影響は小さいが高頻度で発生する疑義金額であり、再発防止策を念頭に組織的に対応すべきルールであると言える。そして、このように把握した結果に基づいて、レセプト不備の改善の容易性を検討したり、担当者別の能力を考慮した改善課題の割り振り等の検討を行うことができる。

〔処理−時系列分析〕
次に、時系列分析について説明する。図１４は、時系列分析のフローチャートである。この時系列分析は、時系列分析を実行してその結果を出力するための処理であり、分析対象及び分析方法特定処理の分析方法特定画面において、対象分析方法として時系列分析が特定されることにより起動される。

この処理において、特定部４２ａは、仮レセプト点検結果情報ＤＢ４１ｂに格納された仮レセプト点検結果情報の中から、分析対象及び分析方法特定処理で特定された対象診療科及び対象患者に対応する仮レセプト点検結果情報を抽出する（ＳＤ１）。この抽出は、図７のＳＡ１と同様に行う。

次いで、特定部４２ａは、仮レセプト点検結果情報に基づいて、ルール特定情報にて特定されるルール別の疑義金額を特定する（ＳＤ２）。この特定は、ＳＤ１で抽出した仮レセプト点検結果情報を対象として、図１１のＳＣ３と同様に行う。

また、特定部４２ａは、対象月より所定期間だけ前（ここでは、１ヵ月前と２ヵ月前）のレセプトの仮レセプト点検結果情報を対象として、ルール別の疑義金額を特定する（ＳＤ３）。具体的には、ＳＤ１で抽出した仮レセプト点検結果情報に対応する情報（同一の対象診療科と対象患者に対応する情報）であって、対象月より１ヵ月前の日付に対応する仮レセプト点検結果情報を全て抽出すると共に、対象月より２ヵ月前の日付に対応する仮レセプト点検結果情報を全て抽出する。そして、当該抽出した仮レセプト点検結果情報を対象として、図１１のＳＣ３と同様にルール別の疑義金額を各月毎に特定する。以下、１ヵ月前のルール別の疑義金額を「前月疑義金額」と称し、２ヵ月前のルール別の疑義金額を「前々月疑義金額」と称する。

その後、出力制御部４２ｂは、ＳＤ２で特定したルール別の疑義金額、及びＳＤ３で特定したルール別の前月疑義金額及び前々月疑義金額に基づいて、所定形式の時系列分析図を生成してモニタに出力する（ＳＤ４）。これにて時系列分析処理が終了し、レセプト請求アシスタント処理が終了する。

図１５は、時系列分析図の表示例である。この時系列分析図は、第１軸（図１５の縦軸）に、ルール別の疑義金額を設定し、第１軸と直交する第２軸（図１５の横軸）に、月を設定している。そして、ルール別の疑義金額と月に対応する位置に、ルール別の疑義金額を表示し、これらルール別の疑義金額を、ルール毎に色や線形の異なる直線で結ぶことによって、折れ線グラフとしている。このような時系列分析図を見ることで、担当者は、各ルール別の疑義金額の月別の推移や一連の改善活動の効果を、直感的かつ正確に把握することができる。

〔処理−提出レセプト確認アシスタント処理〕
次に、提出レセプト確認アシスタント処理について説明する。この提出レセプト確認アシスタント処理は、分析対象及び分析方法特定処理、ダッシュボード分析処理、実施金額比較分析処理、及び改善率分析処理に大別される。以下、これら各処理を順次説明する。

〔処理−分析対象及び分析方法特定処理〕
最初に、分析対象及び分析方法特定処理について説明する。この分析対象及び分析方法特定処理は、レセプト分析の対象となるレセプトを特定するための処理であり、提出レセプト確認アシスタント処理が起動された場合に、最初に起動される。

この処理において、特定部４２ａは、レセプト請求アシスタント処理の分析対象及び分析方法特定処理と同様に、分析対象特定画面を生成してモニタに表示させる。この分析対象特定画面において、担当者は、対象診療科を特定すると共に、対象患者を特定する。

このように対象診療科と対象患者を特定した後、担当者が入力部４３を介して所定操作を行うと、特定部４２ａは、分析方法特定画面を生成してモニタに表示させる。この分析方法特定画面において、担当者は、所定の分析方法の中から分析に使用したい方法を特定する。この所定の分析方法として、本実施の形態では、ダッシュボード分析、実施金額比較分析、改善率分析、及び帳票分析が設定されている。各分析方法の具体的内容については後述する。例えば、分析方法特定画面には、「ダッシュボード分析」、「実施金額比較分析」、「改善率分析」、「帳票分析」等のテキストと、各テキストに対応するチェックボックスが表示されている。このような分析方法特定画面において、これらチェックボックスのいずれかを担当者が入力部４３を介して選択することにより、当該選択されたチェックボックスに対応する方法が対象分析方法として特定され、分析対象及び分析方法特定処理が終了する。

〔処理−ダッシュボード分析処理〕
次に、ダッシュボード分析処理について説明する。図１６は、ダッシュボード分析処理のフローチャートである。このダッシュボード分析処理は、ダッシュボード分析を実行してその結果を出力するための処理であり、分析対象及び分析方法特定処理の分析方法特定画面において、対象分析方法としてダッシュボード分析が特定されることにより起動される。

この処理において、特定部４２ａは、先のレセプト請求アシスタント処理で分析対象として選択された仮レセプト点検結果情報を対象として、図７のＳＡ１〜ＳＡ５と同様に、仮レセプト点検結果情報を抽出し、仮レセプト実施金額、疑義金額、支払い予想金額、及び改善可能金額を特定する（ＳＥ１〜ＳＥ５）。

また、特定部４２ａは、この仮レセプト点検結果情報に対応する本レセプト点検結果情報（対象診療科及び対象患者が同一であり、診療日が同一の対象月に含まれる本レセプト情報）を、本レセプト点検結果情報ＤＢ４１ｄから抽出する（ＳＥ６）。そして、当該抽出した本レセプト点検結果情報を対象として、図７のＳＡ４と同様に支払い予想金額を算定すると共に、ＳＡ５と同様に改善可能金額を特定する（ＳＥ７）。

その後、出力制御部４２ｂは、仮レセプト点検結果情報を対象として特定した、仮レセプト実施金額、疑義金額、支払い予想金額、及び改善可能金額と、本レセプト点検結果情報を対象として特定した支払い予想金額、及び改善可能金額とに基づいて、所定形式のダッシュボード分析図を生成してモニタに出力する（ＳＥ８）。これにてダッシュボード分析処理が終了する。

図１７は、ダッシュボード分析図の表示例である。このダッシュボード分析図は、図８のダッシュボード分析図とほぼ同様であるが、右側には、本レセプト点検結果情報を対象として特定した支払い予想金額（図１７では１，２０８）が表示され、この支払い予想金額の上方には、本レセプト点検結果情報を対象として特定した改善可能金額（図１７では２２６）が表示されている。このようなダッシュボード分析図を見ることで、担当者は、対象月に関して、仮レセプトと本レセプトの相互間で、支払い予想金額や改善可能金額の差異を、直感的かつ正確に把握することができる。

〔処理−実施金額比較分析処理〕
次に、実施金額比較分析処理について説明する。図１８は、実施金額比較分析処理のフローチャートである。この実施金額比較分析処理は、実施金額比較分析を実行してその結果を出力するための処理であり、分析対象及び分析方法特定処理の分析方法特定画面において、対象分析方法として実施金額比較分析が特定されることにより起動される。

この処理において、特定部４２ａは、先のレセプト請求アシスタント処理で分析対象として選択された仮レセプト点検結果情報を対象として、図７のＳＡ２と同様に、仮レセプト実施金額を特定する（ＳＦ１）。また、特定部４２ａは、この仮レセプト点検結果情報に対応する本レセプト点検結果情報（対象診療科及び対象患者が同一であり、診療日が同一の対象月に含まれる本レセプト情報）を、本レセプト点検結果情報ＤＢ４１ｄから抽出する（ＳＦ２）。そして、当該抽出した本レセプト点検結果情報を対象として、図７のＳＡ２と同様の方法により、本レセプト実施金額を算定する（ＳＦ３）。なお、これらの仮レセプト実施金額や本レセプト実施金額の特定は、仮レセプト点検結果情報や本レセプト点検結果情報に含まれる診療科情報に基づいて、診療科毎に行う。

その後、出力制御部４２ｂは、仮レセプト実施金額と本レセプト実施金額とに基づいて、所定形式の実施金額比較分析図を生成してモニタに出力する（ＳＦ４）。これにて実施金額比較分析処理が終了する。

図１９は、実施金額比較分析図の表示例である。この実施金額比較分析図は、第１軸（図１９の縦軸）に診療科を設定し、第１軸と直交する第２軸（図１９の横軸）に対象月の実施金額を設定したものであり、仮レセプト実施金額と本レセプト実施金額とが、相互に色分けされた棒グラフとして、診療科毎に表示されている。

あるいは、実施金額比較分析図は、図２０に示すように、仮レセプト実施金額と本レセプト実施金額との差分を棒グラフとして診療科毎に表示してもよい。この図２０において、第２軸における実施金額＝０の位置に第１軸が設定されており、差分の棒グラフは、プラスであった場合には第１軸より右側領域に表示され、マイナスであった場合には第１軸より左側領域に表示される。このような実施金額比較分析図を見ることで、担当者は、対象月に関して、仮レセプトと本レセプトの相互間で、診療科毎の実施金額の差異を、直感的かつ正確に把握することができる。

〔処理−改善率分析処理〕
次に、改善率分析処理について説明する。図２１は、改善率分析処理のフローチャートである。この改善率分析処理は、改善率分析を実行してその結果を出力するための処理であり、分析対象及び分析方法特定処理の分析方法特定画面において、対象分析方法として改善率分析が特定されることにより起動される。

この処理において、特定部４２ａは、先のレセプト請求アシスタント処理で分析対象として選択された仮レセプト点検結果情報を対象として、図７のＳＡ３と同様に、疑義金額（以下、仮レセ疑義金額）を特定する（ＳＧ１）。また、特定部４２ａは、この仮レセプト点検結果情報に対応する本レセプト点検結果情報（対象診療科及び対象患者が同一であり、診療日が同一の対象月に含まれる本レセプト情報）を、本レセプト点検結果情報ＤＢ４１ｄから抽出する（ＳＧ２）。そして、当該抽出した本レセプト点検結果情報を対象として、図７のＳＡ３と同様に疑義金額（以下、本レセ疑義金額）を特定する（ＳＧ３）。なお、これら仮レセ疑義金額や本レセ疑義金額の特定は、仮レセプト点検結果情報や本レセプト点検結果情報に含まれる診療科情報に基づいて、診療科毎に行う。

次に、特定部４２ａは、仮レセプトの不備を改善することで、仮レセ疑義金額より本レセ疑義金額を減らした（改善した）割合を示す改善率を特定する（ＳＧ４）。具体的には、ＳＧ３で算定した本レセ疑義金額からＳＧ１で算定した仮レセ疑義金額を減算し、当該減算した結果が本レセ疑義金額に示す割合を百分率値として算定する。例えば、仮レセ疑義金額＝１千万円で、本レセ疑義金額＝５百万円である場合、改善率＝（５百万円／（５百万円−１千万円））×１００＝−１００％となる。

その後、出力制御部４２ｂは、仮レセ疑義金額、本レセ疑義金額、及び改善率に基づいて、所定形式の改善率分析図（実施金額比較分析図）を生成してモニタに出力する（ＳＧ５）。これにて改善率分析処理が終了する。

図２２は、改善率分析図の表示例である。この改善率分析図は、第１軸（図２２の左側の縦軸）に疑義金額を設定し、第１軸と平行な第３軸（図２２の右側の縦軸）に改善率を設定し、第１軸と直交する第２軸（図２２の横軸）に診療科を設定したものであり、仮レセ疑義金額と本レセ疑義金額とが、相互に色分けされた棒グラフとして、診療科毎に表示されている。また、この診療科毎の仮レセ疑義金額、本レセ疑義金額の表示は、改善率が低い順に左から右に至るように並べられている。また、横軸の各診療科に対応する位置に改善率を示し、さらにこれら各改善率を結ぶことで改善率曲線を表示する。このため、出力制御部４２ｂは、公知の方法により、ＳＧ１で特定した仮レセ疑義金額とＳＧ３で特定した本レセ疑義金額を改善率が大きい順に整列する。このような実施金額比較分析図を見ることで、担当者は、対象月に関して、仮レセプトと本レセプトの相互間で、疑義金額がどのように改善されたのかを、直感的かつ正確に把握することができる。

なお、このような仮レセ疑義金額と本レセ疑義金額の比較は帳票形式で行ってもよい。例えば、図２３に示すように、所定方法で特定された一人の患者に対して、所定方法で特定された日において行われた診療行為の行為名称と、各診療行為に対応する診療金額とを、帳票形式で表示してもよい。ここで、診療金額は、「疑義あり」、「疑義なし」、「合計額」に区分されており、各区分はさらに「仮レセ」と「本レセ」に区分されている。例えば、仮レセプト点検結果情報を対象として分析を行った結果、疑義の可能性ありと判定された診療金額は「疑義あり」の「仮レセ」に表示され、疑義の可能性なし判定された診療金額は「疑義なし」の「仮レセ」に表示される。また、本レセプト点検結果情報を対象として分析を行った結果、疑義の可能性ありと判定された診療金額は「疑義あり」の「本レセ」に表示され、疑義の可能性なし判定された診療金額は「疑義なし」の「本レセ」に表示される。これら「疑義あり」の「仮レセ」に表示された診療金額と「疑義なし」の「仮レセ」に表示された診療金額との合計額が、「合計額」の「仮レセ」に表示され、「疑義あり」の「本レセ」に表示された診療金額と「疑義なし」の「本レセ」に表示された診療金額との合計額が、「合計額」の「本レセ」に表示される。なお、これら診療金額の算定は、これまでに説明した各処理と同様に行うことができるため、その詳細な説明を省略する。

この帳票において、出力制御部４２ｂは、診療金額の変化態様を区分して表示する。例えば、「疑義あり」の「仮レセ」に表示されている診療金額が、「疑義なし」の「本レセ」にも表示されている場合には、仮レセプトの点検時には疑義があったものが、仮レセプトの不備が改善されたことによって本レセプトの点検時には疑義がなくなったものであるため、区分＝「改善あり」とする。一方、「疑義あり」の「仮レセ」に表示されている診療金額が、「疑義あり」の「本レセ」にも表示されている場合には、仮レセプトの点検時には疑義があり、仮レセプトの不備が改善されなかったために、本レセプトの点検時にも疑義があるものであるために、区分＝「改善なし」とする。あるいは、「疑義あり」の「仮レセ」に表示されている診療金額が、他のいずれの区分にも表示されていない場合には、仮レセプトの点検時には疑義があったものが、仮レセプトの不備が改善された結果として本レセプトから除外されたものであるか、あるいは、仮レセプトの不備を改善することなく単に削除されたものであるために、区分＝「改善ありｏｒ削除」とする。あるいは、「疑義なし」の「仮レセ」に表示されている診療金額が、「疑義あり」の「本レセ」にも表示されている場合には、仮レセプトの点検時には疑義がなかったものが、本レセプトの点検時には何らかの原因によって疑義ありと判定されたものであるため、区分＝「新たな出現」とする。そして、各区分毎に異なる色にて、各行を区別して表示する。このような帳票を見ることで、担当者は、対象月に関して、仮レセプトと本レセプトの相互間で、疑義金額がどのような変化態様で変化したのかを、直感的かつ正確に把握することができる。

あるいは、図２４に示すような帳票を出力してもよい。この帳票においては、対象月の全ての患者を対象として、疑義金額を診療科別に表示している。ここで、疑義金額を表示する欄は、項目「外来」と項目「入院」に大別され、さらにこれら各項目は、項目「遅延」、項目「保留」、項目「疑義」、項目「疑義改善」に区別されている。項目「外来」に対応する情報としては、外来の患者の疑義金額が表示され、「入院」に対応する情報としては、入院の患者の疑義金額が表示される。「遅延」に対応する情報としては、仮レセプト実施金額に入っていないが本レセプト実施金額に入っている金額が表示される。この金額は、月末の締めに間に合わなかったレセプトを金額で表したものであり、レセプト請求業務の質を表すひとつの指標となる。「保留」に対応する情報としては、仮レセプト実施金額に入っているが本レセプト実施金額に入っていない疑義金額が表示される。この金額は、仮レセプトの不備を改善して本レセプトへ反映させるべきものであるが、改善を行うことなく、本レセプトでは削除（保留）されていると考えられる金額である。「疑義」に対応する情報としては、本レセ疑義金額に入っている疑義金額が表示される。「疑義改善」に対応する情報としては、仮レセ疑義金額に入っているが本レセ疑義金額に入っていない疑義金額が表示される。この疑義金額は、仮レセプトの不備を改善して本レセプトへ反映させることにより、本レセプトから除去されたと考えられる疑義金額である。このような帳票を見ることで、担当者は、対象月に関して、診療科毎に、疑義金額がどのような変化態様で変化したのかを、正確に把握することができる。なお、ここでは疑義金額をそのまま示しているが、仮レセ実施金額の合計額を母数とする百分率値で示してもよい。

〔変形例〕
以上、本発明に係る実施の形態について説明したが、本発明の具体的な構成及び手段は、特許請求の範囲に記載した各発明の技術的思想の範囲内において、任意に改変及び改良できる。以下、このような変形例について説明する。

（解決しようとする課題や発明の効果について）
まず、発明が解決しようとする課題や発明の効果は、前記した内容に限定されるものではなく、本発明によって、前記に記載されていない課題を解決したり、前記に記載されていない効果を奏することもでき、また、記載されている課題の一部のみを解決したり、記載されている効果の一部のみを奏することがある。

（構成及び制御について）
また、上記実施の形態で自動的に行われるものとして説明した制御の全部または任意の一部を手動で行っても良く、逆に、手動で行われるものとして説明した制御の全部または任意の一部を公知技術または上述した思想に基づいて自動化しても良い。また、上記実施の形態において示した各構成要素の各機能ブロックの一部又は全部を、ハードワイヤードロジックにて構成しても良い。

（分散や統合について）
また、上述した各電気的構成要素は機能概念的なものであり、必ずしも物理的に図示の如く構成されていることを要しない。すなわち、各部の分散・統合の具体的形態は図示のものに限られず、その全部または一部を、各種の負荷や使用状況などに応じて、任意の単位で機能的または物理的に分散・統合して構成できる。例えば、レセプト分析装置４０を、複数のサーバ装置や端末装置に分散して構成してもよく、あるいは、レセプト点検装置３０とレセプト分析装置４０を１台のサーバ装置に統合してもよい。

１ レセプト統合システム
１０ 電子カルテ装置
２０ レセプト作成装置
３０ レセプト点検装置
４０ レセプト分析装置
４１ 記憶部
４１ａ 仮レセプト情報ＤＢ
４１ｂ 仮レセプト点検結果情報ＤＢ
４１ｃ 本レセプト情報ＤＢ
４１ｄ 本レセプト点検結果情報ＤＢ
４１ｅ 改善情報ＤＢ
４２ 制御部
４２ａ 特定部
４２ｂ 出力制御部
４３ 入力部
４４ 出力部
４５ 入出力ＩＦ
５０ ネットワーク

Claims (5)

1. 医療機関によって行われた診療行為に対する診療報酬を請求するための複数のレセプトに関する仮レセプト点検結果情報であって、前記診療行為を特定するための診療行為特定情報と、前記診療行為に対する診療報酬金額を特定するための診療報酬金額情報と、前記診療行為に対する診療報酬を請求するための各レセプトに不備が存在する可能性があるか否かの点検結果を特定する不備可能性情報とを、相互に関連付けて構成された仮レセプト点検結果情報の入力を受け付ける入力受付け手段と、
   前記入力受付け手段にて受け付けられた前記仮レセプト点検結果情報に基づいて、前記不備が存在する可能性があることを特定する前記不備可能性情報に関連付けられた前記診療報酬金額情報を抽出し、当該抽出した診療報酬金額情報によって特定される診療報酬金額を参照することにより、前記レセプトに不備が存在するために当該レセプトが返戻又は査定されることにより前記医療機関への支払いが行われない可能性がある診療報酬金額である疑義金額を特定する特定手段と、
   前記特定手段にて特定された疑義金額を含む情報を、所定方法で特定された形式で所定の出力手段を介して出力する出力制御手段と、を備え、
   前記特定手段は、
   前記入力受付け手段にて受け付けられた前記仮レセプト点検結果情報に基づいて、前記診療報酬金額情報によって特定される診療報酬金額を参照することにより、前記レセプトの不備が存在しない場合に前記医療機関へ支払われる診療報酬金額である仮レセプト実施金額を特定し、
   前記特定した仮レセプト実施金額から、前記特定した疑義金額を減算することによって、前記レセプトに不備が存在するために当該レセプトが返戻又は査定された場合においても前記医療機関への支払うことが予想される診療報酬金額である支払い予想金額を特定し、
   前記出力制御手段は、前記特定手段にて特定された仮レセプト実施金額、疑義金額、及び支払い予想金額を、所定方法で特定された形式で出力し、
   前記仮レセプト点検結果情報は、前記診療行為特定情報と、前記診療報酬金額情報と、前記不備可能性情報と、前記レセプトに不備が存在する可能性があるか否かを判定するための所定のルールを特定するルール特定情報とを、相互に関連付けて構成され、
   前記入力受付け手段は、前記ルール特定情報と、前記レセプトに存在する不備を改善可能であるか否かをルール毎に特定する改善可能性情報とを、相互に関連付けて構成された改善情報の入力を受け付け、
   前記特定手段は、前記入力受付け手段にて受け付けられた前記改善情報に基づいて、前記レセプトに存在する不備を改善可能であることをルール毎に特定する改善可能性情報に対応するルール特定情報を特定し、当該特定したルール特定情報に対応する仮レセプト点検結果情報を対象として、前記不備が存在する可能性があることを特定する前記不備可能性情報に関連付けられた前記診療報酬金額情報を抽出し、当該抽出した診療報酬金額情報によって特定される診療報酬金額を参照することにより、前記レセプトに存在する不備を改善した場合に前記医療機関への支払いが行われることとなる診療報酬金額である改善可能金額を特定し、
   前記出力制御手段は、前記特定手段にて特定された仮レセプト実施金額、疑義金額、支払い予想金額、及び改善可能金額を、所定方法で特定された形式で出力する、
   レセプト分析装置。
2. 前記仮レセプト点検結果情報は、前記診療行為特定情報と、前記診療報酬金額情報と、前記不備可能性情報と、前記レセプトに不備が存在する可能性があるか否かを判定するための所定のルールを特定するルール特定情報とを、相互に関連付けて構成され、
   前記特定手段は、
   前記入力受付け手段にて受け付けられた前記仮レセプト点検結果情報に基づいて、前記ルール特定情報にて特定されるルール別の前記疑義金額を特定し、
   前記特定したルール別の疑義金額と、前記疑義金額とに基づいて、前記疑義金額におけるルール別の疑義金額が占める割合であるルール別の占有率を特定し、
   前記出力制御手段は、前記特定手段にて特定されたルール別の疑義金額、及びルール別の占有率を、所定方法で特定された形式で出力する、
   請求項１に記載のレセプト分析装置。
3. 前記出力手段は、第１軸に疑義金額を設定し、前記第１軸と直交する第２軸に前記占有率を設定し、これら疑義金額とルール別の占有率とに対応する位置に、所定方法で特定した特定範囲の疑義金額に対応する大きさの図形を表示する、
   請求項２に記載のレセプト分析装置。
4. 前記出力手段は、第１軸に疑義金額を設定し、前記第１軸と平行な第３軸に前記占有率を設定し、前記第１軸及び前記第３軸と直交する第２軸に前記疑義金額が大きい順に前記ルールを設定し、前記第２軸に設定した前記ルールに対応する疑義金額を棒グラフとして表示すると共に、前記第２軸に設定した前記ルールに対応する前記占有率の積算値を曲線にて表示する、
   請求項２に記載のレセプト分析装置。
5. コンピュータに実行させるプログラムであって、
   前記コンピュータを、
   医療機関によって行われた診療行為に対する診療報酬を請求するための複数のレセプトに関する仮レセプト点検結果情報であって、前記診療行為を特定するための診療行為特定情報と、前記診療行為に対する診療報酬金額を特定するための診療報酬金額情報と、前記診療行為に対する診療報酬を請求するための各レセプトに不備が存在する可能性があるか否かの点検結果を特定する不備可能性情報とを、相互に関連付けて構成された仮レセプト点検結果情報の入力を受け付ける入力受付け手段と、
   前記入力受付け手段にて受け付けられた前記仮レセプト点検結果情報に基づいて、前記不備が存在する可能性があることを特定する前記不備可能性情報に関連付けられた前記診療報酬金額情報を抽出し、当該抽出した診療報酬金額情報によって特定される診療報酬金額を参照することにより、前記レセプトに不備が存在するために当該レセプトが返戻又は査定されることにより前記医療機関への支払いが行われない可能性がある診療報酬金額である疑義金額を特定する特定手段と、
   前記特定手段にて特定された疑義金額を含む情報を、所定方法で特定された形式で所定の出力手段を介して出力する出力制御手段と、
   として機能させるレセプト分析プログラムであり、
   前記特定手段は、
   前記入力受付け手段にて受け付けられた前記仮レセプト点検結果情報に基づいて、前記診療報酬金額情報によって特定される診療報酬金額を参照することにより、前記レセプトの不備が存在しない場合に前記医療機関へ支払われる診療報酬金額である仮レセプト実施金額を特定し、
   前記特定した仮レセプト実施金額から、前記特定した疑義金額を減算することによって、前記レセプトに不備が存在するために当該レセプトが返戻又は査定された場合においても前記医療機関への支払うことが予想される診療報酬金額である支払い予想金額を特定し、
   前記出力制御手段は、前記特定手段にて特定された仮レセプト実施金額、疑義金額、及び支払い予想金額を、所定方法で特定された形式で出力し、
   前記仮レセプト点検結果情報は、前記診療行為特定情報と、前記診療報酬金額情報と、前記不備可能性情報と、前記レセプトに不備が存在する可能性があるか否かを判定するための所定のルールを特定するルール特定情報とを、相互に関連付けて構成され、
   前記入力受付け手段は、前記ルール特定情報と、前記レセプトに存在する不備を改善可能であるか否かをルール毎に特定する改善可能性情報とを、相互に関連付けて構成された改善情報の入力を受け付け、
   前記特定手段は、前記入力受付け手段にて受け付けられた前記改善情報に基づいて、前記レセプトに存在する不備を改善可能であることをルール毎に特定する改善可能性情報に対応するルール特定情報を特定し、当該特定したルール特定情報に対応する仮レセプト点検結果情報を対象として、前記不備が存在する可能性があることを特定する前記不備可能性情報に関連付けられた前記診療報酬金額情報を抽出し、当該抽出した診療報酬金額情報によって特定される診療報酬金額を参照することにより、前記レセプトに存在する不備を改善した場合に前記医療機関への支払いが行われることとなる診療報酬金額である改善可能金額を特定し、
   前記出力制御手段は、前記特定手段にて特定された仮レセプト実施金額、疑義金額、支払い予想金額、及び改善可能金額を、所定方法で特定された形式で出力する、
   レセプト分析プログラム。

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