JP3884099B2 - 手術用クリップ適用装置 - Google Patents

Description

【０００１】
本発明は、１９９４年３月２日出願の米国特許出願第08/204,847号の分割出願である。
【０００２】
【発明の属する技術分野】
本発明は、体組織に使用される無菌閉鎖ファスナならびにこのファスナを適用するための方法および装置に係り、より詳しくは、本発明は、血管など体内の管組織を、体液流通阻止のために結紮するのに使用される無菌クリップ、ならびにこのクリップを装着するための装置と方法に関する。
【０００３】
【従来の技術】
手術時における体液の過剰の損失あるいは過剰の出血を防止するため、外科医は通常、種々の体液の導管および／または血管を、切断前に結紮しなければならない。体内の導管を閉止する機構あるいは装置には、結紮クリップ、止血クリップなど多くの種類がある。ときには導管を閉鎖ないし閉止するため、外科医が、結紮糸あるいは縫合糸を導管の回りで結ぶこともある。結紮クリップは、業界ではよく知られている。このクリップは多くが金属製で、一端で連結する一対の脚を備える。結紮される導管は、このクリップの両脚の間に置かれ、両脚は導管を閉鎖するよう、導管の回りで変形される。このクリップはまた、プラスチック材料からもつくられている。しかし、プラスチックは金属と同じような強度と展性を有するわけではないので、プラスチック製クリップには、脚を導管の回りに装着したとき、その閉鎖状態を固定するロック機構を備えたものが数種類ある。
【０００４】
結紮クリップは、導管を確実に閉鎖するものでなければならない。すなわち、結紮クリップは、血流あるいは他の体液の流れを完全に遮断しなければならず、漏洩を生じさせてはならない。また、結紮クリップは、閉鎖状態を保ち、開放したり破断してはならず、さらに導管の結紮位置からずれたり滑ったりしてはならない。導管を潰したり閉止するには大した力は必要でないが、今日使われているクリップは、大部分が、クリップを閉止したりその形を変えたりするのに、かなりの力を必要とするため、一旦閉止した場合、クリップはその閉止状態にとどまる。
【０００５】
ところで最小限の侵襲しか行わない手術、特に内視鏡手術の場合、今までより小さなアクセス用の穴を通して手術部位に到達できる装置が望まれている。手術部位に到達するために形成する切開の程度が小さいと、損傷が少なくてすみ、この損傷は治癒が早い。今日知られているクリップ適用装置(applier) の大きさは通常、このクリップ適用装置を通過して手術部位へ送られるクリップの大きさとクリップを閉止する際に使用される顎部の大きさによって定められる。クリップは、開放状態でクリップ適用装置を通過し、結紮する組織を把持した後、両顎部がクリップを押し潰して組織を閉鎖する。
【０００６】
現在使われている手術部位へのアクセスチューブあるいはカニューレと内視鏡あるいは腹腔鏡手術に用いられるクリップ適用装置をみると、カニューレ内径の閉止したクリップの高さに対する比は、７．０より大きい。このため、現在は、閉止したクリップの高さが比較的小さい場合にも、比較的大きなアクセスチューブが用いられている。
【０００７】
【発明が解決しようとする課題】
そこで、本発明は、結紮する組織に到達するまでスペース効率のよい閉止状態で収納され、アクセス用の穴が小さくてすむクリップを提供することを目的とする。
【０００８】
内視鏡手術においては、手術具の遠方端は、適当なカニューレ、体管あるいは小さな切開部を通して体内に置かれるが、外科医によるこの遠方端の操作は、体外で行われる。その結果、手術具遠方端の制御は、手術具の実際の操作とは隔たって行われるため、ますます難しくなる。すなわち、体外での手術具の操作におけるわずかな動きが、手術具の遠方端においては拡大される。したがって、内視鏡手術においては、クリップを閉鎖するときのクリップ適用装置のわずかな動きが、クリップの配置のずれにつながるおそれが大きくなる。このおそれは、従来使用されてきたクリップが組織の回りに装着する際大きな力を必要とすることを考えると、特に大きなものになる。
【０００９】
そこで、本発明のもう一つの目的は、内視鏡手術においてクリップを血管などの組織を結紮するために適用する際、要求される力をかなりの程度小さくすることである。クリップの配置に要する力が小さくなればなるほど、クリップを正確に配置できる可能性は大きくなり、手術中に体管を完全に閉止する可能性も大きくなる。さらに、クリップを押し潰すのに用いる力は、組織をも押し潰すため、望むならばクリップを外れにくくすることもできる。また、クリップを体管上に配置するのに要求される力が小さくなればなるほど、体管が切断したり体管に裂傷がついたりするおそれが小さくなる。
【００１０】
本発明のさらなる目的は、体管を完全に閉鎖し、結紮クリップを適用する前の位置合わせが適当かどうかを確かめることができるクリップとクリップ適用装置を提供することである。
【００１１】
現在使用されている普通のクリップは、クリップを所定の大きさに押し潰す方式のクリップ適用装置とともに適用されている。クリップの寸法の範囲は、種々の大きさの組織に備えて定められるが、この寸法は、しばしば適用する組織に比して大きすぎたり、あるいは逆に小さすぎたりする。組織が小さすぎたり大きすぎた場合、あるいは逆にいえば閉止したときのクリップの寸法が組織に比して大きすぎたり小さすぎた場合は、クリップが正確に配置されず、結紮に係る力が適当でなくなったり、体管からすべってずれたりするおそれが高くなる。
【００１２】
さらに、現在使用されているクリップは、典型的には一端に両脚が取り付けられたものである。したがって、クリップの閉止に係る力は、クリップの長さに沿って変化し、脚の取付け箇所に近くなると、その力は大きくなる。このため、そのような型のクリップは、特に組織の位置がクリップの開放方向に向けてわずかにずれている場合、クリップが閉止箇所から滑ってはずれる可能性が大きい。
【００１３】
そこで、本発明は、クリップが体管の結紮位置から滑ってずれたり、不十分な結紮が行われるおそれを減じたクリップとクリップ適用装置を提供することも目的とする。また、クリップとこのクリップを手術の体管部位に適用する方法を提供することも、本発明の目的である。さらに、本発明は、結紮に必要な力がクリップの長さ方向に沿って相当程度均一な力ですむクリップを提供することも目的とする。
【００１４】
本発明に係る新規のクリップ、その装着装置および方法は、内視鏡手術での使用に最も適しており、以下の説明においても内視鏡手術に則して記述する。しかし、本発明のクリップおよび装着装置は、伝統的な開放型の手術においてもきわめて有効であることに留意されたい。
【００１５】
【課題を解決するための手段】
本発明によれば、新規の無菌クリップ、このクリップ適用装置およびこのクリップを用いた組織の結紮方法が提供される。
【００１６】
本発明の一態様によれば、クリップ適用装置の遠方端に、結紮クリップを適用する直前に、組織を圧縮および／または塞ぐ圧縮部材が提供される。
【００１７】
本発明の好ましい態様の一つの特徴は、結紮クリップを組織に押し進める前に、特定の空隙に向けて所定の力をかけて組織を結紮ないし圧縮するクリップ適用装置である。
【００１８】
本発明の好ましい態様のもう一つの特徴は、閉止状態においてクリップ適用装置の遠方端まで通過させることができる効率的な大きさのクリップが提供されることである。クリップは、クリップ適用装置の遠方端に到達すると、今まで圧縮ないし塞がれて板組織を把持するのに十分な程度にわずかに開く。ついで、クリップがクリップ適用装置の遠方端から解放されると、クリップの材料がその弾性を保持してほとんど降伏しないため、クリップは元の形状に戻り、結紮された組織を塞いだ状態に保つ。
【００１９】
本発明のクリップとクリップ適用装置は、同じ大きさの体管を閉止するのにも、従来のクリップおよびクリップ適用装置に用いていたカニューレより径が小さいカニューレを使用できる。例えば、典型的には内径１０mmのカニューレを必要とするクリップあるいはクリップ適用装置は、内径が約５mmのカニューレで済むようになる。本発明の目的は、クリップを使う所望の用途に用いるクリップ適用装置について、より小さなトロカールが使用できるクリップ適用装置を提供することである。
【００２０】
理想的には、カニューレの寸法（カニューレの内径）の閉止状態にあるクリップの高さに対する比は、できるだけ１に近い方がよい。中の大くらいの大きさのクリップの場合、カニューレの内径の閉止クリップ高に対する比の最大値は、約２．７が好ましい。また、中くらいの大きさのクリップの場合は、その比の最大値は、３．２くらいが好ましい。そして、小型のクリップの場合、その比の最大値は、５．６くらいがよい。上述の大・中・小のクリップの大きさの定義は、業界のほぼ共通の認識によるものであり、今日では腹腔鏡手術・内視鏡手術における使い捨てクリップ適用装置で用いられている。
【００２１】
本発明の好ましい態様においては、クリップは、閉止あるいは半閉止状態のままでクリップ適用装置を通過させる。閉止状態のクリップを使うため、クリップを閉止させるためにクリップに接触する顎部は必要なくなり、クリップ適用装置全体の寸法も、同じ用途に用いる従来のものと比べ、小さくすることができる。こうなると、このクリップ適用装置は、従来より小さな挿入チャネル、切開孔および／またはカニューレを通して使用することができ、患者に形成する切開跡も小さくできる。例えば、今日用いられている内視鏡手術用クリップ適用装置は、シャフトの外径が約１０mmしかない。本発明に係るシャフトの外径が５mmのクリップ適用装置とクリップは、内径が１０mm以上の挿入チューブとクリップ適用装置がある場合にのみ使用することができる、例えば閉止した状態における長さが８〜９mmのクリップにも使用できる。
【００２２】
理想的には、クリップ適用装置のシャフト径の最終的なクリップ高に対する比は、種々の設計上の制約を考慮に入れても、できるだけ１に近い方がよい。最終的なクリップ高とは、本明細書においては、クリップが組織を閉止したときに、結紮面に垂直な面において測ったクリップの高さを意味する。より詳しくいうと、本発明は、シャフトの外径の最終的なクリップ高さに対する比が５．２より小さいクリップ適用装置とクリップを提供する。この比は、約３．０より小さいのが好ましく、約２．６より小さいのが最も好ましい。これらの好ましい比の値は、従来のクリップの寸法および従来のクリップ装着装置ならびにアクセスチューブの径に基づいて定めたものである。
【００２３】
本発明のクリップ適用装置は、種々の寸法のクリップを装着することができる。しかし、好ましい態様に係るクリップは、それ自体が種々の大きさの体管に適用して装着することができる。このクリップは、体管に装着したときに、自由に最終的な寸法を決めることができる。この特徴のため、クリップは、組織を把持するのに十分な程度のわずかなたわみを与えたときでも、降伏しない一定の力を予め有することになる。
【００２４】
このようなクリップは、弾性（展性に対向する性質）材料から形成され、組織把持用の脚部材を有する。この脚部材は、ばねの力に抗して、ほぼ変形がない状態に付勢してある。クリップの両脚は、所定の力で一緒に偏らせ、徐々に力を増やして撓みを増大させていく。脚部には、相対向する結紮面を含む。
【００２５】
本発明の一態様においては、とりわけ、多重ばね間の撓み力を分割してクリップが降伏するおそれを少なくするために、クリップは、多重クリップ要素から撓むようにする。例えば、クリップは、撓み力を二つのばねの間で分割するよう、二つの端部から撓ませる。ばねは結紮面に配置され、相対向する結紮面の撓みと閉止を可能にする。ばねはまた、相対向する結紮面がこれらの間に位置する組織を閉止するのに十分均一な力を与えるように配置される。好ましくは、クリップの結紮面は、互いの方向に偏らされるが、クリップの全長にわたる面の間により均一な力を与えるよう、反対方向の端部から力を加えられる。
【００２６】
一態様においては、複数の対向するばねもしくは、相対向する結紮面に係るばね力の方向が複数にわたるばねを備えた一片型のクリップが提供される。
【００２７】
好ましい態様においては、本発明に係るクリップは、きわめて近接して配置される二つの脚部材を備え、これら二つの脚部材は少なくとも組織が把持され結紮される長さ方向の部分においては、互いにほぼ平行である。脚部材は、脚部材の分離を抑える連結部材を介して互いに連結される。連結部材と脚部材は、脚部材の遠方端に、脚部材に係る結紮面の間で組織を把持するための開口を与える。ばねを備えた連結部材は、脚部材の遠方端がクリップに加えられる力によってわずかに押し広げられるようにする。そして、クリップに加えられる力が解除されると、脚部材は元の位置に戻る。
【００２８】
一つの態様において、二本の相対向する平行な脚部材は、互いに反対方向にある脚部材に係る異なる方向から作用する少なくとも二つのばねを有する連結部材によって接合される。好ましくは、二つの相方向対向するばね部材にほぼ平行で均一な撓みを与える。第２のばね部材は、第２の平行な脚を、クリップの遠方端に近接した第１の平行な脚部材から撓ませる。好ましくは、二つのばね部材の一方が、クリップの遠方端にあり、他方のばね部材は手前端あるいはこれに向けて設置されるのがよい。互いに平行な両脚部材は、クリップの遠方端に、結紮する組織を収めるための開口を与える。この開口は、二つの脚部材の相枝に組織を集めたりあるいは組織に対し「漏斗」の役割を果たすため、あるいは適用の際に、組織に対して漏斗の役割を果たすようクリップ適用装置によって開放されるべく、角度がつけられている。
【００２９】
好ましい態様においては、各脚部材は、少なくとも一個の自由端を有し、各脚部材の自由端は、どこで接続されるかにかかわりなく、互いに相対向する。好ましくは、脚部材からクリップの遠方端および手前端の両方から片持ちばり形式で延び出るのがよく、一方の脚部材は一端からそして他方の脚部材は他端から延び出る。このため、一方の脚部材の自由端は、他方の脚部材の拘束端に位置し、そのまた逆の関係にもある。連結部材は、各脚部材を、その拘束端において拘束し、連結する。この態様においては、脚部材は、その遠方端および手前端の方向がクリップ適用装置の遠方端（作用端となる）および手前端に対応するように配向される。
【００３０】
本発明はまた、無菌クリップを結紮する体管に適用するための装置（クリップ適用装置）と方法も適用する。この装置は、作動トリガを有するハンドルと、遠方端に顎部材を有する長手シャフトを備える。顎部材は、互いにその手前端から遠方端に向けて末広がりとなっている閉鎖面の対を一つ備える。これら顎部材の把持面は、結紮する体管を受け止めることができるように配置される。すなわち、顎部材の把持面は、結紮する体管の両側に配置され、体管を閉鎖する。
【００３１】
クリップ適用装置を操作する際には、両顎部材は、カニューレなどの挿入路あるいは挿入穴を通して適用される。クリップ適用装置の顎部材は、結紮する組織の回りに置かれる。そして、両顎部材は、顎部材を結紮する組織の回りに配置するのを助け、また手術部位を内視鏡から見えやすく、そして他の手術具を近づけやすくするため、クリップ適用装置の操作者によって握られるノブを使って、両方向に３６０度まで回転させることができる。両顎部材は、一定の力をもつばねによって、互いに引き離すようにするのが好ましい。ばねを装填した顎部材閉止機構は、所定の力に合わせて両顎部材を閉止する。両顎部材は、クリップを組織上に置く前に、閉止位置においてロック状態にしておくこともできる。
【００３２】
一旦、顎部材が定位置に配置されると、顎部材を組織に重ねて閉止し、一時的に組織を停止すべく、トリガが作動される。この時点において、クリップ適用装置のユーザは次のことを確認することができる。すなわち、適当な組織が圧縮されているか、十分な組織が圧縮されているかあるいは余分な組織が圧縮されていないか、そして十分な圧縮力が加えられているか、また組織にクリップを適用する前にすべての準備が完了しているか、である。もし上記の確認事項についてユーザが満足しない場合は、クリップを適用せずに顎部材を開放して組織から引き離すため、トリガを解除する。他方、ユーザが上記確認事項について満足する場合は、ラチェット式のトリガをさらに深く握る。するとクリップは、クリップの脚をわずかに開く役目をするクリップ適用装置の端部まで進むため、クリップの遠方端にある開口は、顎部の末広がりの表面が組織を圧縮して閉鎖する箇所あるいはその近傍で、組織を収めるようになる。クリップは、組織の上方に進出すると、クリップ適用装置の顎部材から離れる。トリガを解除すると、顎部材は組織から外れるが、クリップが結紮した体管にとどまる。
【００３３】
本発明の一態様によれば、トリガを一個と、二段階の作動行程、すなわち、
１）組織を把持してクリップ適用装置の適当な箇所に位置させ、適当なクリップ位置を見つけるとともに組織を圧縮する行程と、
２）装置をロック状態におき、クリップを組織上に進める行程を備えたクリップ適用装置
が提供される。
【００３４】
この態様によれば、第２の段階は、遠方側にあるクリップを進める行程と、クリップのスタック（積み重ね）をわずかに遅れたタイミングで動かす行程を含む。
【００３５】
本発明のもう一つの態様は、本明細書で説明するクリップ適用装置の種々の機能を作動させるため、複数のトリガを備える。例えば、第１のトリガは組織圧縮手段と連係し、第２のトリガはクリップ送給手段と連係するといった具合である。すなわち、第１のトリガは、組織圧縮手段を遠方端において組織を圧縮するよう働かせる。ついで、クリップ送給手段は、ファスナ（例えばクリップ）をクリップ適用装置の遠方端に送給する。クリップ適用装置の遠方端においては、クリップは予備圧縮された組織上に置き、クリップ適用装置から外す。
【００３６】
本発明のさらに別の態様によれば、クリップを予備圧縮した組織に適用する装置（クリップ適用装置）が提供される。クリップは、従来と同じ形状であるが、装置の終端効果器に送る際のクリップの寸法を小さくするため、半分最終形に折り曲げてある。終端効果器の圧縮手段は、結紮クリップを組織に挟む前に、組織を予備圧縮する。組織は、クリップを適用する前に、終端効果器の圧縮手段から解放される。クリップは、予備圧縮された組織に外側から合わさるのに十分な大きさの開口を有する。クリップを予備圧縮された組織の周囲に進めた後、終端効果器は閉じたクリップを潰し、こうして組織を結紮する。
【００３７】
【発明の実施の形態】
本発明は以下に、図面を参照しながら、特定の態様に則してより詳しく説明する。
図１５には、本発明に係るクリップ３４を示す。クリップ３４は、上部脚部材６２、連結部６４および第２の脚部材６３を備える。そして、連結部６４は、長手部７７と二つのばね部６５，６６を具備する。第１のばね部６５は、クリップ３４の手前側端部に位置し、第１の脚部材６２の手前端に連結する。他方、第２のばね部６６はクリップ３４の遠方端に位置し、第２の脚部材６３の遠方端に連結する。第１の脚部材６２と第２の脚部材６３は、ほぼその全長にわたって互いにほぼ平行である。各脚部材６２と６３はそれぞれ、組織係合面７８と７９を有する。そして一方の脚部材の組織係合面は、もう一方の脚部材の組織係合面と係り合う。すなわち、組織係合面７８，７９は、これら係合面の間に組織を保持し、その組織がクリップから滑って外れることのないように刻み目をつけた面９８を含む。組織係合面７８，７９はまた、一旦クリップ３４が組織に係合されたら、このクリップの閉止を確実なものにし、クリップが動くことのないようにする小さなくぼみ９７かこれに類似するものを備える。脚部材６２，６３の手前端は、体管などの組織９９（図８（ａ）〜図９（ｃ））を捕らえるための開口８５を形成する。上部脚部材６２は、遠方端に、二つの上方横断タブ（つまみ）７５を具備する。そして、連結部６４は、遠方端に、二つの下方横断タブ７６を具備する。クリップの高さをｈとすると、この高さｈは、クリップが組織に係合される前にシャフト５を通って送られるときの、結紮面に垂直な面で測定される。
【００３８】
本発明に係るクリップは、好ましくはよく知られた材料ないし、チタン、タンタル、ステンレススチール、高弾性の形状記憶合金などの合金、あるいはポリオレフィン、グリコリド−ラクチドポリマーなどのいくらかの弾性を有する種々のプラスチック材料からつくるのがよい。これらクリップ材料の降伏点は、クリップを組織に係合させる際、クリップ適用装置によって解放でき、かつ元の閉止位置に戻すことができる程度のものでなければならない。好ましいクリップ材料は、チタンとアルミニウムを３、バナジウムを２．５の割合で含むチタン合金である。
【００３９】
図１６は、クリップ３４をつくる元になるチタン製のストリップ（ひも状体）３４ａを示す。横断タブ７５，７６は、コイニングあるいは他の知られた方法で、チタンストリップ３４ａに形成される。ストリップ３４ａは、この後２度曲げられ、３つの平行部分を形成される。すなわち、脚部材６２，６３と連結部６４、および二つの湾曲部（ばね部）６５，６６である。湾曲部は連結した脚部材の端部に力を生じさせるばねとして働き、各脚部材に互いの方向に向けてほぼ均一ないし対称な力を与える。
【００４０】
図１ないし図１４には、本発明に係るクリップ適用装置１を示す。ハウジング４は、固定ハンドル１０、ハウジング４に回動可能に取り付けられたトリガ１１、およびハウジング４の遠方端に回転可能に取り付けたノブ５９を備える。ノブ５９とハウジング４は、長手シャフト５の手前端に連結する。シャフト５は、顎９を終端とする固定した長手下方顎部４１、グラスパバー(grasper bar) ３１、送給プレート１３０、送給バー３２、支持チューブ３３、クリップのスタック（積み重ねた山）３５、フィーダシュー(feeder shoe) ７０および、シャフトの遠方端４０において結紮する組織を把持・圧縮する顎８，９の対を具備する。
【００４１】
シャフト５の外径ＤS は、下方顎部４１、グラスパバー３１、送給プレート１３０、および送給バー３２が通る管を有する支持チューブ３３の外径である。支持チューブ３３は、顎部８，９の手前側で終端し、顎部８，９の回動を可能にする。そして、支持チューブ３３は、過剰のトルクおよび／またはシャフトの種々の部分のたわみに抗することができるように構成される。
【００４２】
支持チューブ３３と下方顎部４１は、回転ノブ５９を介して、ハウジング４に回転可能に取り付けられる。ノブ５９は、ノブ５９の開口の内径にぴったり嵌り、支持チューブ３３の手前端で外側に突出するタブ４９を介して支持チューブ３３に取り付けられる。ノブ５９の内側に突出する突起４８は、支持チューブ３３の外側に突出するタブ４９に回転可能に係合する。ノブ５９は、シャフト５を、ハウジング４に対して３６０°回転させることができる。
【００４３】
トリガ１１はハウジング４から延びるトリガアーム１８を備え、ユーザはトリガ１１を作動させる場合は、ハンドル１０を握り、同じ手でトリガアーム１８を引く。トリガ１１に成形したポスト（柱）１２は、トリガ１１がハンドルに対して回動できるよう、ボス１３にぴったり嵌る。
【００４４】
ハウジング４は、このハウジング４に回動可能に取り付けられ、トリガ１１にスライド可能に連結されたフィードカム１６を備える。フィードカム１６は、その一端において連結機構１７に連結する。連結機構１７は、トリガ１１に加えられる力を、クリップ適用装置による組織の把持／圧縮およびクリップの送給／配置のために伝達する。トリガ１１は、フィードカム１６にあるスロット２０の内を移動するトリガポスト１９を備える。トリガ１１は、トリガアーム１８にハンドル１０方向へ回転させる力を加えることによって作動される。すなわち、この力は、トリガ１１をポスト１２の回りで回動させると共にトリガポスト１９を、フィードカム１６をハウジング４に対して回動・回転させるように、スロット２０の中で移動させる。フィードカム１６が回転すると、トリガの動きを以下に詳述する連結機構１７の長手方向の動きに変えるトリガの力が増倍される。
【００４５】
連結機構１７は、シャフト５の長手軸に対して軸方向に配置される。連結機構１７は、グラスパ連結部２１、フィーダ連結部２２、インライン（直列）ばね２３および戻しばね２４からなる。フィーダ連結部２２の手前端には、後方延び出しポスト２６と円形面２７がある。フィードカム１６は、フィーダ連結部２２の手前側あるいは後方に延び出すポスト２６を跨ぐ二本のアーム２５を備え、これら放射状に延びる二本のアームは、先の円形面２７と後方延び出しポスト２６との間にスライド可能に取付けられる。放射状に延びるアーム２５は、フィードカム１６の回転運動を連結機構１７の軸方向の運動に変換する。
【００４６】
連結機構１７の軸方向の動きは、二つの工程を含む。第１の工程は、インラインばね２３よりばね予圧および／またはばね定数が小さい戻しばね２４の圧縮であり、このため戻しばねはインラインばねより小さな力で圧縮される。この第１の工程は、トリガの作動における組織把持・圧縮工程に対応する。他方、第２の工程は、大部分、戻しばね２４が圧縮された後のインラインばね２３の圧縮である。この第２の工程は、トリガの作動におけるクリップの前進・配置およびスタックの前進工程に対応する。
【００４７】
フィーダ連結部２２の遠方端は、グラスパ連結部２１の手前端の内側にスライド可能に収まり、軸方向に動く。グラスパ連結部２１は、径方向に拡がる円形面２８を含む。インラインばね２３は、フィーダ連結部とグラスパ連結部２１に被さっており、また円形面２７と２８の間に位置する。インラインばね２３は、円形面２７と２８の上で作用し、フィーダ連結部２２とグラスパ連結部２１をお互いに離すよう軸方向に押圧する。グラスパ連結部２１は、その遠方端に、径方向に拡がる第２の円形面２９を有する。戻しばね２４の手前端は、第２の円形面２９の遠方端に接する。下方顎部４１は、ハウジング４の回転ノブ５９内に収められたその手前端上に円形面３６を有する。他方、戻しばね２４の遠方端は、円形面３６に接する。こうして、戻しばね２４は、グラスパ連結部２１を、シャフト５の手前端からさらに手前方向に、すなわち下方顎部の円形面３６から離れる方向に押圧する。
【００４８】
力が最初にトリガアーム１８に加えられると、フィードカム１６が連結機構１７を押し進め、戻しばね２４が圧縮され、グラスパ連結部２１が軸方向に進む。適当な大きさの力がさらに加えられると、インラインばね２３が圧縮されるため、直ちにフィーダ連結部２２がグラスパ連結部２１の方へスライドする。
【００４９】
組織は、固定した下方顎部４１の顎９方向に閉じる上顎部８によって把持・圧縮される。下方顎部材４１の長手部３７は、ハウジング４の開口３０、ノブ５９の穴９６を通り、シャフト５の長手軸に沿って延びる。また、この下方顎部材の長手３７は、側壁３８と床部３９によってＵ字形に形成される。そして、この長手部３７は、下顎９のところで終端する。
【００５０】
グラスパバー３１は、その手前端において、グラスパ連結部２１に取り付けられ、円形面３６の開口４７と下方顎部材４１の長手部３７を通って長手方向に延びる。グラスパバー３１は、Ｃ字形を形成するよう互いに湾曲する天井部６９と二つの側壁６８を備える。二つの側壁６８は、下方顎部材４１の側壁３８に内接する。下方顎部材の側壁３８は、ノッチ（切り目）のついた面６１を備える。グラスパ連結部２１の軸に沿った前方への動きは、グラスパバー３１に伝えられる。
【００５１】
上顎８は、グラスパバー３１の遠方端に位置する。グラスパバー３１の遠方端上で下方に延びるポスト５５は、グラスパバー３１を上顎８に可動的に取り付けるため、上顎８の対応するスロット５６に差し込まれる。上顎８は、その手前端の両側にフック５１の対を備える。フック５１は、下顎９のへこみ５２において、下顎９に回動可能に係合する。上顎８と下顎９はそれぞれ、組織接触面５３，５４を含む。また、上顎８はウィンドー８７を有し、このウィンドー８７を通して、組織圧縮段階においても圧縮された組織を見ることができる。さらに、クリップ送給段階でも、このウィンドー８７を通してクリップを観察することができる。
【００５２】
グラスパバー３１を進めると、閉じていた上顎８が下顎９側に回動し、インターフェース面５３，５４はともに両顎８，９の間に係合している組織を圧縮する。この態様においては、下顎９は固定しており、他方上顎８は下顎９に対して動く。下顎９の面５４は、両顎８，９によって係合・圧縮された組織の遠方側への移動を、圧縮された組織に係合したクリップ３４の遠方側への前進に帰する一連の歯もしくは滑り止め５７を備える。滑り止め５７は、クリップ３４を組織上で正確に配置するため、組織を適当な位置に配置するのを補助する役目も果たす。また、フック５１の前面に設けた手前側の組織止め１００の対は、組織が上顎８の手前側（クリップ適用装置の中）に入り込んでしまうのを防止する。滑り止め５７と組織止め１００は、結紮する組織を適切な位置、すなわちクリップがクリップ適用装置から離れる配置させる役割を果たす。これは、この態様においては、クリップ３４が両顎８，９ほどは延びないため、非常に重要なことである。
【００５３】
トリガ１１を解除すると、戻しばね２４が解除され、グラスパバー３１は後退し、また上顎８は開放する。グラスパバー３１は、送給プレート１３０の手前側に設けられるノッチ１３８と送給バー３２の手前側に設けられるノッチ１３９に、スライド可能に嵌る下方に延び出るタブ１３７を備える。グラスパバー３１にあるタブ１３７は、送給プレート１３０と送給バー３２を、グラスパバー３１と一緒に、はっきりと整列して後退させる役割を果たす。
【００５４】
両顎８，９が結紮する組織９９を閉止した顎、トリガアーム１８をさらに握ると、第２の工程、すなわちクリップの送給と配置が開始する。トリガを引くと、トリガ１１にあるステップアーム２が、ハウジング４上の対応するステップリブ６に接する。戻しばね２４が圧縮され、両顎８，９が戻しばね２４の力で閉止されると、ステップアーム２上の突起３が対応するステップリブ６に接するため、ユーザがトリガアーム１８上で感ずる感触が増大する。この感触の増大は、単一の行程による二段階、すなわち顎部閉止モードとクリップ送給モードの間の変わり目を示している。同様に、送給カム１６は、その遠方端に突起１５が備わった反バックアップアーム１４を有する。反バックアップアーム１４は、ハウジング４上にある対応するバックアップリブ７に接し、送給カムの回転運動の方向が反転するのを防止する。これは、トリガ行程における顎閉止モードからクリップ送給モードへの移行時に出現する。バックアップリブ７は、反バックアップアーム１４がこのバックアップリブ７から外れる前に、トリガが完全に引かれたかどうかを判断する。このため、以下に述べるように、クリップ３４が組織上を適切な位置まで確実に前進させることができる。
【００５５】
内側に突出するタブ４５を備えた二本の係合アーム４４は、送給バー３２の手前端から延びる。係合アーム４４は、グラスパ連結部２１の遠方端にある開口を通って、フィーダ連結部２２まで延びる。フィーダ連結部２２は、送給バー３２の係合アーム４４が跨がり、タブ４５が係合・連結する中央リブ部４６を具備する。送給バー３２は、フィーダ連結部２２の前方への動きによって押し進められる。
【００５６】
第２のモード、すなわちクリップ前進・配置モードにおいては、トリガアーム１８がフィーダ連結部２２を押し進め、このフィーダ連結２２が送給バー３２を、そしてわずかに遅れて今度はこの送給バー３２が送給プレート１３０を順次押し進める。送給プレート１３０と送給バー３２は、円形面３６の開口４７を通って、下方顎部４１とグラスパバー３１の両長手部の間を軸方向に進む。送給プレート１３０は、上方に延びる側壁１３５と、送給プレート１３０から送給バー３２にあるスロット１３２まで下方に延びるタブ１３１を備えた送給バー３２にスライド可能に連結する。送給バー３２は、スロット１３２の手前端１３２ａが送給プレートのタブ１３１に係合して送給プレート１３０を進めるよう、送給バー３２が遠方側に進むまで、タブ１３１がスロット１３２内をスライドするように配置される。送給バー３２は、わずかに曲がった末端４３で終端する。
【００５７】
クリップ３４のスタック３５は、シャフト５の長手軸に沿って端部から端部までを埋めるように、クリップ適用装置に予め装填される。
【００５８】
第２のトリガ工程においては、送給バー３２の末端４３が、最も遠方側にあるクリップを、把持・圧縮された組織９９側へ、両顎部８，９まで進める。送給プレート１３０は、送給バー３２が最初に最も遠方側にあるクリップ３４を進めた後遅れてクリップの後続のスタック３５を進める。送給棒の末端４３は、送給プレート１３０がスタック３５を押し進める際、一番遠方側にあるクリップを両顎８，９の中の係合・圧縮された組織９９まで押し続ける。
【００５９】
送給プレート１３０は、下方顎部４１の床３９の上面に位置する送給バー３２の上面に位置する。クリップ３４のスタック３５は、送給プレート１３０とグラスパバー３１の天井部６９の間にある送給プレート１３０の上面に位置する。スタック３５は、グラスパバー３１の形状をＣ字形とするグラスパバー３１の側壁によって包囲される。開放状態においては、スタック３５の最も遠方側にあるクリップ３４は、送給プレート１３０の遠方端と送給バー３２の遠方側の末端４３より遠方側で、下顎９のちょうど手前に位置する。スタック３５の最後のクリップの手前側にフィーダシュー７０を備えたクリップ３４のスタック３５は、送給プレート１３０によりシャフト５を通して遠方側に進められるが、このとき送給プレート１３０は、送給プレート１３０のタブ１３１にスライド可能に係合する送給バー３２のスロット１３２によって進められる。
【００６０】
フィーダシュー７０は、本体７１と、本体７１から延び出る片持ちの下方アーム７２を備える。下方アーム７２からは下に向けてタブ７３は延び出て、送給プレート１３０にある一連の長手スロット６０の一つと係合するため、フィーダシュー７０は、スタック３５の最後クリップのちょうど手前に位置する。送給バー３２はＶ字形のへこみ１３４を有し、このへこみ１３４で、タブ７３が送給プレート１３０にあるスロット６０を通って延びるとき、フィーダシュー７０のタブ７３を収める。フィーダシュー７０はさらに、フィーダシュー７０の側面から延びる横断方向に延びるアーム７４を備える。
【００６１】
フィーダシュー７０の本体７１は、Ｃ字形グラスパバー３１によって定位置に収められ、かつ保持される。片持ちの下方アーム７２は、送給プレート１３０の側壁１３５によって包囲される。アーム７４は、ガラスパバー３１と送給プレート１３０の間にある開口を通じて、下顎９の側壁３８まで延びる。
【００６２】
休止段階およびグラスパバー３１が押し進められるときには、アーム７４は、下顎の側壁３８の切り目のある面６１と接している。アーム７４は、フィーダシュー７０の手前側への動きを抑止するため、外側に延び出る。一方、アーム７４は、フィーダシュー７０の遠方側への動きは許容する。したがって、送給バー３２は遠方側に進み、フィーダシュー７０のアーム７４は、グラスパバー３１の壁６８の上方を進む。アーム７４はついで、ほぼクリップ１個分の長さだけ遠方側にあるノッチの付いた面６１の新しいセットに係合する。グラスパバー３１のＣ字形の壁６８は、フィーダシュー７０が横方向への望ましくない動きをするのを防止、クリップが進むときにこのクリップを案内し、スタック３５にあるクリップの連続的な整列を維持する。
【００６３】
送給バー３２が遠方側に押し進められると、この送給バー３２は最も遠方側にあるクリップを進めるが、この間送給プレート１３０とスタック３５は静止したままである。スロット１３２の遠方端１３２ａがタブ１３１に振れると、送給プレート１３０は前進する。スリット１３２とタブ１３１は、送給バー３２の正面にある最も遠方側のクリップ３４を送る作用とスタック３５を押し進める作用の二つの作用を連続的に分離する役目を果たす。このため、特に、両顎８，９を組織の適当な位置に配置している間にトリガ１１が一部開きまた閉じることにより、クリップはもつれたりからまったりするおそれが少なくなる。
【００６４】
送給プレート１３０が押し進められると、タブ７３が送給プレートのスロット６０の一つに係合しているため、フィーダシュー７０も進む。送給プレートの上方に延びる壁１３５も、クリップの下方タブ７６とフィーダシュー７０を案内するのを助ける。フィーダシュー７０の遠方端は、クリップのスタック３５をクリップ適用装置の遠方端側に進める。トリガ１１が送給プレート１３０と送給バー３２を限度一杯まで進める度に、フィーダシュー７０はクリップ１個分の長さだけ進む。グラスパバー３１は、遠方端側に向けて配置される片持ちリフトばね８６を備える。この片持ちリフトばね８６は、グラスパバー３１の天井部６９から下方に延びる。
【００６５】
グラスパバー３１の前進の初期段階においては、最も遠方側のクリップは、スタック３５の長手面から送給バー３２の長手面まで移動する。トリガの行程の第２段階においては、送給バー３２の遠方端は、遠方側のクリップ３４を、すでに閉止して組織９９を圧縮し一時的に閉止している両顎８，９の間に進める。第１のクリップが配置されると、送給プレート１３０はスタック３５を進める送給バー３２の連続的な遠方側への動きによって進められる。遠方側にある次のクリップは、送給バー３２次いで送給プレート１３０がトリガが戻る端まで後退するとき、片持ちばね８６によって送給プレート１３０から下方へ、送給バー３２の正面に進む。片持ちばね８６は、最も遠方側のクリップが、送給バー３２および送給プレート１３０とともに後退するのを防ぐ。こうして、スタック３５の最も遠方側にあるクリップは、トリガ行程の第２段階が完了し、トリガが元の位置に戻った後、片持ちリフトばね８６によって移動させられる。
【００６６】
長手のチャネル９３は下顎９に形成され、送給バー３２の下方に延びるくぼみ８８は、クリップの前進・配置工程の間、送給バー３２の遠方端が遠方側のクリップに対して適切に配置されるよう、このチャネル９３を通って収まる。遠方側のクリップが送給バー３２の面より低くなると、下方の横断タブ７６は、下顎９の側壁３８に形成した棚９０に乗り上げる。棚９０は、下方横断タブ７６の内面と接する。他方、上方横断タブ７５は、上方タブ７５の内面に係合する傾斜面７６に沿って乗り上げ、上方タブ７５を上顎８に向けて曲げるため、折り曲げられているクリップの脚部材６２，６３の内側の組織係合面７８，７９をお互いに分離させ、開口８５を形成する。傾斜面９１の端部においては、上方横断タブが下顎９から上顎８にあるレール９２まで移動する。レール９２は、上方横断タブ７５の内面に係合する。こうして、第１の脚部材６２の第１の組織係合面７８は、圧縮した組織９９の上部にある上顎８の中に進む。他方、第２の脚部材６３の第２の組織係合面７９は、圧縮した組織９９の下部にある下顎９の中に進む。
【００６７】
クリップが前進している間はずっと、クリップの本体は、それぞれ上顎８と下顎９にある長手チャネル９３と９４の中に収められている。上方横断タブ７５は、上顎８の遠方端に向けて、開口９５まで進む。開口９５の幅は、レール９２の内幅より大きく、上方横断タブ７５の外幅に密接に対応する。すなわち、タブ７５は、開口９５を通って進むとき、上顎８から外れ、上方の脚部材６２を下方の脚部材６３に向けて弾性的に動かし、組織９９を組織係合面７８に接触させる。
【００６８】
同様に、ほぼ同時に、下方横断タブ７６が下顎９の遠方端に向けて、開口９６に到達する。開口９６の幅は、棚９０の内幅より大きく、下方横断タブ７６の外幅に密接に対応する。このため、タブ７６は、開口９５を通って進みながら下顎９から外れ、下方の脚部材６３を上方の脚部材６２に向けて弾性的に動かし、組織を組織係合面７９に接触させる。タブ７５，７６の位置は、クリップを組織上に正確に位置させれば、脚部材がクリップ適用装置の両顎８，９から外れるタイミングに呼応する。横断タブの上方と下方のセットは示してあるが、クリップをクリップ適用装置から外すには、タブを一個だけ用いる場合を含めて、多数の組合せが可能である。
【００６９】
上下の横断タブ７５，７６をそれぞれ開口９５，９６を通して解除するのに加えて、下顎９にあるチャネル９４はその遠方端で上方に向けて湾曲し、クリップ３４が下顎９から外れるとき、クリップ３４を上方に曲げるようになっている。また、下顎９の床３９上に軸方向に配置された蹴飛ばしばね１０１は、クリップ３４がクリップ適用装置から外れるのを補助する。蹴飛ばしばね１０１は、クリップ３４が両顎８，９の中に遠方側に進むとき、下方に圧縮される。そして、上顎８が開くと、クリップを蹴飛ばしばね１０１に対して抑えつけている力が解除され、ばね１０１はクリップを両顎８，９から弾き出す。
【００７０】
蹴飛ばしばね１０１は、下方顎部４１の床３９の遠方端から、次のようにして下顎９のチャネル９４を通って延びる。すなわち、蹴飛ばしばね１９１は、正面にある下顎９の長手軸に沿って位置する。蹴飛ばしばね１０１は、手前側に位置し、横断方向に延びる取付けタブ１０１ａを備えるが、この取付けタブ１０１ａは、蹴飛ばしばね１０１を下顎９のスロット９ａに固定し、このばね１０１の遠方側−手前側方向の軸方向の動きを防止する。休止位置においては、蹴飛ばしばね１０１は、上方に弾性的に付勢され、また両顎８，９を通過するクリップによって下顎９に向けて降下させられる上方部分１０１ｂを有する。ばね１０１が降下すると、ばね１０１の遠方端は、下顎９の中で前方にスライドする。ばねは、下方に傾いた遠方側面１０１ｃを有するが、この面１０１ｃは、クリップがばね１０１の上を通過していくときに平らになる。クリップ３４の下方横断タブ７６が棚９０から解除されると、蹴飛ばしばね１０１は、クリップの底面上で、クリップを下顎９から持ち上げる役目を果たす。そして、クリップが解除されると、遠方側面１０１ｃは隆起し、手前側の下顎９に戻ることのないようにする。
【００７１】
クリップ３４のスタック３５は、すべてのクリップが使いつくされるまで、間断なく動いていく。シャフト５は、ユーザにクリップ適用装置１に残っている未使用のクリップがほぼ一個になったことを知らせるクリップインジケータ８０を備える。クリップインジケータ８０は、支持チューブ３３にあってその遠方端側に向けて軸方向に延びる穴８１と、グラスパバー３１上にある対応する穴８３からなる。フィーダシュー７０は、フィーダシュー７０が遠方側に進んで穴８１，８３の下を通過するとき、穴８１，８３を通して見えるカラーマーカー８９を有する。フィーダシュー７０が穴８１と対応する穴８３を通過するとき、クリップは一個残る。
【００７２】
下方顎部材４１の開口４７の中とグラスパバー３１の手前端の中には、体腔のガスが開口４７を通って外部に流れる量を減らすトラックプラグ５０が配置される。プラグ５０は、グラスパバー３１と送給バー３２の戻しばね２４による長手方向の動きがあっても、定位置に固定して保持される。
【００７３】
クリップ適用装置は一個の可動顎と一個の静止顎を有するとして図示してあるが、両方の顎が、閉鎖する組織を閉じるように動くものであってもよい。
【００７４】
図４は、好ましい態様に係るクリップ適用装置１の作動前の状態を示す。この状態においては、図８（ａ）に詳しく示したように、両顎８，９は開放しており、組織９９の周囲に配置されている。図７（ａ）は、図４に示したクリップ適用装置の最初の位置におけるシャフト５の拡大断面図である。フィーダシュー７０の横断アーム７４は、下顎９の壁３８の切り込みの付いた面６１に係合している。タブ７３は、下方アーム７２から可能に延び、送給プレート１３０において軸方向に設けられる一連のスロット６０の一個に係合し、さらに送給バー３２のＶ字形の切り込みあるいはへこみ１３４にまで延びる。
【００７５】
図５は、図４のクリップ適用装置がトリガの作動により、組織把持工程を完了した状態を示す。送給カム１６の反バックアップアーム１４上の突起１５は、ハウジングのリブ７にちょうど係合したところである。こうして、ユーザは、両顎８，９を開放して再設定するため、この点（図４参照）まで、トリガ１１を解除することができる。この状態で固定する直前に、突起１５はリブ７に到達し、トリガアーム１８を作動する際、ユーザは感触が増大する。感触が増大するのは、ハウジング４のリブ６に接触するアーム２にある突起３のためである。この感触の増大は、ユーザに対し、トリガアーム１８にこれ以上力を加えるには、両顎８，９を解除するためクリップの配置を完了する必要があることを知らせる。
【００７６】
図７（ｂ）は、固定（ロック）の直前の段階に対応する。すなわち、両顎８，９は閉止され、最も遠方端にあるクリップはあまり進められていない。図５に示したように、突起１５がハウジングのリブ７に一度でも係合すると、トリガの工程は完了しなければならない。
【００７７】
図５は、トリガ作動に係る第１の段階の終了時と第２の段階の開始時を示す。突起はリブ７に係合し、クリップ配置段階が開始されている。
【００７８】
図７（ｂ）は、図５にも示したトリガの作動に係る最も遠方側にあるクリップを進める工程に対応する。送給バー３２は、スリット１３２が送給プレート１３０の下方タブ１３１に係合する前に、遠方側に進められる。
【００７９】
図６、図９（ａ）、図９（ｂ）および図９（ｃ）は、送給プレート１３０を進めるため、送給バー３２のスロット１３２が送給プレート１３０のタブ１３１に係合することによる、クリップスタック３５の前進を伴うトリガ作動の継続に係る工程を示す。フィーダシュー７０は、送給プレート１３０が前進すると、これに対応して、クリップ一個分だけクリップのスタック３５を進める。横断方向に押圧されているアーム７４は、グラスパバー３１の壁６８を横切って動く。
【００８０】
図８（ｃ）に示したように、遠方側のクリップ３４は、遠方側への移動の第１の段階が起こった直後は、両顎８，９によって圧縮されている組織のちょうど手前にある。第１の脚部材６２の上方横断タブ７５は、傾斜面９１に乗り上げて上顎８まで達し、押圧された脚部材６２，６３の内側にある組織係合面７８，７９を互いに引き離して開口８５を形成する。
【００８１】
図９（ａ）においては、クリップ３４が組織を越えて進められる。そして、図９（ｂ）においては、クリップは両顎から離れ始め、蹴飛ばしばね１０１は、遠方側面１０１ｃが、ばねが滑って下顎９に戻るのを防止している間に、クリップを両顎から押し出す。さらに図９（ｃ）においては、クリップは、遠方端９０において、棚９０、レール９２、および両顎８，９から外れる。これは、図６に示したトリガ工程の終了時に対応する。クリップ３４が外れ、トリガアーム１８が解除されると、トリガ１１は、図４に示した最初の位置に戻る。
【００８２】
図７（ｃ）は、トリガ工程が終わった後にトリガが解除されたときのクリップ適用装置のシャフトを示す。インラインばね２３は、送給プレート１３０と送給バー３２を交代させる。しかし、フィーダシュー７０の押圧されたアーム７４は、下方顎部材４１の壁３８にある切り込みの入った面６１に係合したままであるため、フィーダシュー７０は静止したままである。フィーダシュー７０の下方アーム７２は、それまで位置していた送給プレート１３０のスロット６０ａから飛び出し、スロット６０ａの遠方側にあるスロット６０ｂに入り込む。また、次に遠方側にあるクリップは、送給バー３２がトリガ工程の終了時に後退すると、送給バー３２の正面まで下方に移動する。片持ちばね８６は、クリップが送給バー３２まで後退するのを防ぐ。こうして、フィーダシュー７０、送給プレート１３０および送給バー３２が、トリガ１１の次の作動時には、次のクリップを進めるような位置をとる。
【００８３】
クリップは、図示のようにシャフトか、あるいはハンドル、またはシャフトとハンドルの両方に、装填・格納される。クリップ適用装置は、図示のように複数のクリップ、あるいは単一のクリップを適用することができる。また、多重クリップも、クリップ適用装置がクリップの多重列および、作用端において多重取り外し手段を収めるように改造すれば、同時に適用することができる。この態様においては、二つのクリップの間で結紮する組織を切断するため、切断手段が備えられる。
【００８４】
図１７〜図２０は、本発明の他の態様を示す。この態様に係るクリップ適用装置の終端効果器１１は、シャフト１０５、シャフトの管腔を通って軸方向に伸びるクリップ送給フォーク１１４、およびシャフト１０５の遠方端に連結される一対の回動可能に取り付けられた中空の両顎１０８，１０９を備える。フォーク１１４は、上股１１２と下股１１３を有する。各股１１２，１１３は、これらの股から横断方向に伸びる突起１１６，１１７を備える。そして、各突起１１６，１１７は、それぞれカム面１１８，１１９を有する。突起１１２，１１３はそれぞれ、顎１０８，１０９の管腔１２０，１２１の内部でスライドすることができる。両顎１０８，１０９の管腔１２０，１２１は、突起１１６，１１７のカム面１１８，１１９に対応するカム面１２８，１２９を備える。
【００８５】
一部が変形可能なクリップ１２２は、フォーク１１４の中に位置する。クリップ１２２は、連結部材１２５によって手前端で連結され、遠方端で狭い開口１２６を形成する脚１２３，１２４を具備する。クリップ１２２は、脚１２３，１２４により、フォーク１１４の股１１２，１１３の間で保持される。
【００８６】
両顎１０８，１０９は、最初は互いに離れているような力をかけられる。クリップ１２２のフォーク１１４が前進すると、突起１１２，１１３は、管腔１２０，１２１を通って進む。そしてフォーク１１４が前へ進むと、クリップ１２２の脚１２３は、上顎１０８の管腔１２０内でスライドし、他方、クリップ１２２の脚１２４は、下顎１０９の管腔１２１内でスライドする。
【００８７】
このクリップ適用装置を使用する場合は、結紮する組織を両顎１０８，１０９の間に置く。そしてクリップフォーク１１４を進めると、両顎１０８，１０９が一緒に閉止、組織を両顎１０８，１０９の間で予備圧縮する。フォーク１１４は、予備圧縮した組織の上で、クリップ１２２を同時に前進させため、組織はクリップ１２２の脚１２３，１２４の間に横たわる。反形成されたクリップ１２２の開口１２６は、予備圧縮された組織を上から抑えるには十分なほど大きく、シャフト１０５の中に収まるには十分なくらい小さい。カム面１１８と１１９およびカム面１２８と１２９の間で何らかの接触する前に、フォークを後退させ、クリップ１２２が組織を閉止する前に、両顎１０８，１０９を組織から取り外すことができる。
【００８８】
クリップ１２２のフォーク１１４がさらに前進すると、カム面１１８，１１９は、カム面１２８，１２９に接触し、カム面１２８，１２９は股１１２，１１３を一緒に閉止させる。股が閉止すると、これらの股は、今度はクリップ１２２の脚１２３，１２４を、予め圧縮した組織上で一緒に閉じさせる。クリップ１２２は、変形可能な材料でつくる。こうして、クリップ１２２が閉止すると、クリップは最終形に変形し、この閉じた状態のままとどまる。
【００８９】
クリップ１２２のフォーク１１４は後退できるが、このときは両顎１０８，１０９を開放し、クリップを定位置に残し、組織を結紮する。
【００９０】
結紮クリップは、手術中に、単一クリップ用クリップ適用装置を用いる単一のクリップとして、あるいは多重クリップ適用装置を用いて血管に提供することができる。クリップ適用装置は、内視鏡手術中はカニューレを通して挿入することができる。そして、多重クリップ適用装置を使用する場合は、クリップ適用装置は、たくさんの場所で多数の血管上にクリップを配置するか、あるいは血管を結紮する。
【００９１】
図２２は、図１のクリップ適用装置を使う際に挿入用の穴として用いる本発明に係るトロカール２０１とカニューレ２００を示す。カニューレ２００は、内径がＤC である。そして、トロカール２０１は、シャフト２０３とハンドル２０４に連結した尖端２０２を有する。カニューレ２００の遠方側に伸びる尖端２０２をもつトロカール２０１は、カニューレ２００のチューブを通して、取り外し可能に挿入される。トロカール２０１とカニューレ２００は、手術具が手術部位に接近するための組織を穿孔するのに用いられる。すなわち、トロカール２０１は、手術部位において組織を処置するためのクリップ適用装置１が挿入される際の穴を提供するために、取り外される。
【００９２】
カニューレの内径は、クリップ適用装置１に収められる閉止したクリップの高さと関係のある大きさであるのが好ましい。カニューレ（の内径）の寸法の、閉止したクリップの高さ（閉止クリップ高）に対する比は、できるだけ１に近いのが好ましい。中の大くらいの大きさのクリップについては、カニューレの寸法の閉止クリップ高に対する最大比は、約２．７が好ましい。また、中くらいの大きさのクリップについては、カニューレの寸法の閉止クリップ高に対する最大比は、約３．２が好ましい。そして、小型のクリップについては、カニューレの寸法の閉止クリップ高に対する最大比は、約５．６が好ましい。ここで規定されたクリップ寸法は、この技術分野において公知のクリップ寸法を概ね反映しようとするものであり、今日では、腹腔鏡手術および内視鏡手術用の使い捨てクリップについて使用されている。
【００９３】
クリップ適用装置は、金属、プラスチック（好ましくはポリカーボネート樹脂）等の種々の材料からつくることができる。装置をステンレススチールからつくる場合はこの装置は通常再使用することができ、一方プラスチック材料からつくる場合は使い捨てとなる。本発明に係るクリップ適用装置については、装置を取り替え可能なカートリッジ式のクリップを収めるような態様にすることもできる。このカートリッジ式のクリップは、再使用可能なクリップ適用装置あるいは、同じ患者にだけ何回も使うという意味での半使い捨て型のクリップ適用装置のいずれにも使用することができる。
【００９４】
以上本発明を詳しく説明してきたが、当業者ならば、本発明の趣旨・範囲内で種々の変形・変更例が可能であることは容易であろう。
【００９５】
本発明の具体的な実施態様は以下の通りである。
（Ｉ）体組織用のファスナを適用する装置であって、
ハウジングと、
前記ハウジングに連係する作動装置と、
前記ハウジングに連結し、このファスナ適用装置の遠方端に位置する作用端であって、前記作動装置に可動的に連結される体組織操作部を備える作用端と、
このファスナ適用装置に収められる複数のファスナであって、遠方側にあるファスナおよび、この遠方側のファスナに隣接する前端と後端とをもつスタックを有するファスナと、
ファスナ送給装置であって、ファスナをこのファスナ送給装置の遠方端に向けて進め、ファスナを閉鎖する組織の周囲に配置し、前記作動装置に操作可能に連結されるファスナ送給装置を備えるファスナ適用装置であって、
前記ファスナ送給装置は、
前記遠方側にあるファスナを閉鎖する組織を上に配置するため、この遠方ファスナを前記作用端まで進める遠方ファスナ送給要素と、
初期位置と前進位置を有するスタック送給要素であって、このスタック送給要素が初期位置から前進位置へ移動する際、前記スタックを前記作用端に向けて進めるスタック送給要素と、
前記スタックの後端に位置するラチェット要素であって、前記スタック送給要素の前進位置への移動とともに前進し、このスタック送給要素が初期位置に戻る際には、スタック をこの前進位置で保持するラチェット要素を具備するファスナ適用装置。
１）前記スタック送給要素は、前記遠方ファスナ送給装置に可動的に連結される請求項（Ｉ）記載のファスナ適用装置。
２）遠方ファスナ送給要素は、第１の遠方行程に係る部分と第２の遠方行程に係る部分を備え、前記第１の遠方行程においては、前記遠方ファスナ送給要素は、独立に、前記スタック送給要素の遠方側に進み、前記第２の遠方行程においては、前記遠方ファスナ送給要素は、前記スタック送給要素と係合しながら遠方側に進む上記実施態様１）記載のファスナ適用装置。
（ＩＩ）手術用挿入チューブと、手術用ファスナ適用装置の組合せであって、
患者の体内の手術部位に接近するための中空チューブであって、前記ファスナ適用装置のファスナを通すことのできる内径を有する中空チューブと、
前記手術用ファスナ適用装置内に収められるファスナであって、閉止状態をとり、この閉止状態に対応する高さを有するファスナを備える組合せであって、
前記閉止したファスナの高さは、前記チューブの内径のこの閉止したファスナの高さに対する比が５．６以下となるようなものである組合せ。
３）前記閉止したファスナの高さは、前記チューブの内径のこの閉止したファスナの高さに対する比が３．２以下となるようなものである請求項（ＩＩ）記載の組合せ。
４）前記閉止したファスナの高さは、前記チューブの内径のこの閉止したファスナの高さに対する比が２．７以下となるようなものである請求項（ＩＩ）記載の組合せ。
５）前記中空チューブはさらに、体組織切開用の先端をもつトロカールであって、前記チューブを通して、前記先端を露出させながら取り外し可能に挿入されるトロカールを備える請求項（ＩＩ）記載の組合せ。
（ＩＩＩ）体組織用のファスナを適用する装置であって、
管腔と遠方端を有するシャフトと、
前記シャフトの遠方端に連結する相対向する組織圧縮面と、
ファスナを圧縮された組織の回りに進めるファスナ送給装置と、
前記ファスナを第１の位置から、前記組織圧縮面によって圧縮されている組織の回りの組織結紮位置までファスナを解放するファスナ解放装置であって、前記ファスナを前記ファスナ適用装置から持ち上げるばねであって、前記ファスナがファスナ適用装置に再係合するのを防止するブロック部を含むばねを具備するファスナ解放装置を備えるファスナ適用装置。
（ＩＶ）複数の手術用ファスナを適用する装置であって、
シャフトと、
組織圧縮面を含むファスナ適用端と、
ファスナのスタックと、
前記スタックの最も遠方側にあるファスナと、
前記組織圧縮面によって圧縮されている組織の回りに前記最も遠方側にあるファスナを進め、同時に前記スタックを遠方側に送る送給装置と、
ファスナを圧縮された組織の回りに進めるファスナ送給装置と、
前記ファスナ適用端に位置するファスナ解放装置であって、前記ファスナを前記ファスナ適用装置から持ち上げるばねであって、前記ファスナがファスナ適用装置に再係合するのを防止するブロック部を含むばねを具備するファスナ解放装置を備えるファスナ適用装置。
（Ｖ）体組織用のファスナを適用する装置であって、
ハウジングと、
前記ハウジングに連係する作動装置と、
前記ハウジングに連結し、このファスナ適用装置の遠方端に位置する作用端であって、前記作動装置に可動的に連結される体組織圧縮面を備える作用端と、
このファスナ適用装置に収められる複数のファスナであって、遠方側にあるファスナおよび、この遠方側のファスナに隣接する前端と後端とをもつスタックを有するファスナと 、
ファスナ送給装置であって、ファスナをこのファスナ送給装置の遠方端に向けて進め、組織が圧縮された後ファスナを、体組織圧縮面によって圧縮されている組織の周囲に配置し、前記作動装置に操作可能に連結されるファスナ送給装置を備えるファスナ適用装置であって、
前記作用端は、互いに相対向する組織圧縮面をもつ一対の顎部であって、少なくとも一方の顎部は、この顎部の一面に、滑り止めを含む組織位置設定器を具備する顎部を備えるファスナ適用装置。
【００９６】
【発明の効果】
以上説明したように、本発明によれば、結紮する組織に到達するまでスペース効率のよい閉止状態で収納され、アクセス用の穴が小さくてすむクリップを提供される。
【図面の簡単な説明】
【図１】 本発明に係るクリップ適用装置の側面図。
【図２】 本発明の好ましい態様に係る予備装填したクリップ適用装置の拡散分解図。
【図３】 本発明の好ましい態様に係る予備装填したクリップ適用装置の拡散分解図。
【図４】 図２と図３に示したクリップ適用装置の休止位置における側面拡大断面図。
【図５】 図２と図３に示したクリップ適用装置が組織把持・圧縮段階の終了時およびトリガ作動に係るクリップ前進・配置段階の開始時における組織把持位置にあるときの拡大断面図。
【図６】 図２と図３に示したクリップ適用装置のトリガ作動に係るクリップ前進段階の最終時にける側面拡大断面図。
【図７】 図７（ａ）は、本発明に係るシャフトの一部の休止位置における側面断面図、図７（ｂ）は最遠方側（送給バーの正面）にあるクリップを進める送給バーを備えた図７（ａ）のシャフトの一部の側面断面図、図７（ｃ）はクリップのスタックを進める送給プレートを備えた図７（ａ）のシャフトの一部の側面断面図、図７（ｄ）は当初の休止位置に戻る送給プレートと送給バーを備えた図７（ｃ）のシャフトの一部の側面断面図。
【図８】 図８（ａ）は結紮されるべき組織の上に当初、配置される顎部を備えたクリップ適用装置の遠方端の側面断面図、図８（ｂ）は両顎部の間で圧縮された組織が係合したクリップ適用装置の遠方端の側面断面図、図８（ｃ）は圧縮した組織の方へ進むクリップを収めたクリップ適用装置の遠方端の側面断面図。
【図９】 図９（ａ）は組織に係合したクリップを収めたクリップ適用装置の遠方端の側面断面図、図９（ｂ）は組織に係合したクリップと、クリップをクリップ適用装置から変位させる蹴り出し用のばねを収めたクリップ適用装置の遠方端の側面断面図、図９（ｃ）は組織に係合したままクリップ適用装置から外れたクリップと、クリップ適用装置遠方端の側面断面を示す図。
【図１０】 クリップ適用装置のハウジングを示す側面断面図。
【図１１】 クリップ適用装置の連結機構を示す側面断面図。
【図１２】 クリップ適用装置の連結機構を示す平面断面図。
【図１３】 下顎部の斜視図。
【図１４】 上顎部の斜視図。
【図１５】 好ましい態様におけるクリップの斜視図。
【図１６】 図１５に示したクリップの組織に係合される前の平面図。
【図１７】 本発明の他の態様に係る終端効果器の一部の開始位置における側面断面図。
【図１８】 図１７の１８−１８線断面図。
【図１９】 図１７に示した終端効果器の一部の組織圧縮モード置における側面断面図。
【図２０】 図１７に示した終端効果器がクリップを閉止している状態を示す側面断面図。
【図２１】 図７（ａ）の２１−２１線断面図。
【図２２】 本発明の装置とともに用いられる本発明に係るトロカールとカニューレの説明図。

Claims (7)

1. 体組織用のクリップを適用する装置であって、
   ハウジングと、
   前記ハウジングに連係する作動装置と、
   前記ハウジングに連結され、このクリップ適用装置の遠方端に位置する作用端であって、前記作動装置に可動的に連結される体組織圧縮部を備え、この体組織圧縮部が前記作用端における体組織を圧縮するように、前記作動装置によって作動される、作用端と、
   このクリップ適用装置に収められる複数のクリップであって、遠方側にあるクリップ、および、この遠方側のクリップに隣接する前端と後端とをもつスタックを有するクリップと、
   クリップ送給装置であって、クリップをこのクリップ送給装置の遠方端に向けて進め、クリップを、閉鎖されるべき組織の周囲に配置し、前記作動装置に操作可能に連結されるクリップ送給装置と、を備え、
   前記クリップ送給装置は、
   前記遠方側にあるクリップを、閉鎖されるべき組織上に配置するため、この遠方クリップを前記作用端まで進める遠方クリップ送給要素と、
   初期位置と前進位置を有するスタック送給要素であって、このスタック送給要素が初期位置から前進位置へ移動する際、前記スタックを前記作用端に向けて進めるスタック送給要素と、
   前記スタックの後端に位置するラチェット要素であって、前記スタック送給要素の前進位置への移動とともに前進し、このスタック送給要素が初期位置に戻る際には、前記スタックをこの前進位置で保持するラチェット要素と、を具備する、手術用クリップ適用装置。
2. 請求項１記載の手術用クリップ適用装置であって、
   前記スタック送給要素は、前記遠方クリップ送給要素に可動的に連結される、手術用クリップ適用装置。
3. 請求項１記載の手術用クリップ適用装置であって、
   前記遠方クリップ送給要素は、第１の遠方行程に係る部分と第２の遠方行程に係る部分を備え、
   前記第１の遠方行程においては、前記遠方クリップ送給要素は、前記スタック送給要素とは独立に遠方側に進むように構成され、
   前記第２の遠方行程においては、前記遠方クリップ送給要素は、前記スタック送給要素と係合しながら遠方側に進む、手術用クリップ適用装置。
4. 請求項１記載の手術用クリップ適用装置と、
   内径を有し患者の体内の手術部位にアクセスするためのカニューレと、
   を備える組み合わせ手術装置であって、
   前記クリップ適用装置は前記カニューレ内に配置可能なシャフトを備え、
   前記クリップはその適用のために前記クリップ適用装置内に収められ、前記クリップは、それぞれ、閉止位置と、この閉止位置に対応する閉止クリップ高さをと、を有し、
   前記閉止クリップ高さは、前記カニューレの内径のこの閉止クリップ高さに対する比が５．６以下となるように設定されている、
   組み合わせ手術装置。
5. 請求項４記載の組み合わせ手術装置であって、
   体組織切開用の先端を有し、前記カニューレを通して取り外し可能に挿入されて前記先端を前記カニューレから露出させる、トロカールをさらに備える、組み合わせ手術装置。
6. 請求項１記載の手術用クリップ適用装置であって、
   前記組織圧縮部は、相対向する組織圧縮面を備え、
   前記クリップ適用装置は、前記クリップを、初期位置から、前記組織圧縮面によって圧縮されている組織の回りの組織結紮位置へ解放するように配されたクリップ解放装置をさらに備え、
   前記クリップ解放装置は、前記クリップを前記クリップ適用装置から持ち上げるばねを備え、
   前記ばねは、前記クリップがクリップ適用装置に再係合するのを防止するブロック部を含む、手術用クリップ適用装置。
7. 請求項１記載の手術用クリップ適用装置であって、
   前記作用端は、互いに相対向する組織圧縮面をもつ一対の顎部であって、少なくとも一方の顎部は、この顎部の一面に、滑り止めを含む組織位置設定器を具備する、一対の顎部を備える、手術用クリップ適用装置。

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