JP2022524979A - 癌治療のための免疫学的方法及び化学療法を併用する医薬組成物 - Google Patents

Abstract

本発明は、少なくとも2種の免疫チェックポイント阻害薬、少なくとも1種の細胞傷害性又は細胞増殖抑制性化学療法薬を含む医薬組成物に関する。本発明は、患者の腫瘍又は癌の治療方法であって、それを必要とする患者に、腫瘍又は癌を治療するのに有効な量で医薬組成物を投与すること及び場合によって腫瘍又は癌の少なくとも一部のアブレーションステップを含む方法にも関する。【選択図】図１

Description

本出願は、参照することによりその内容全体をここに援用する2019年3月1日提出の米国仮出願第62/812,703号に対する優先権を主張する。

発明の分野
本発明は、癌治療のための免疫学的方法及び化学療法を併用する医薬組成物に関する。

背景
癌は、米国で2番目に多い死因であり、1年に580,000名のアメリカ人、毎日1,500名を超える人々の命を奪う。国立衛生研究所(NIH)は、直接医療費890億ドルを含めた癌治療の総年間コストを2270億ドルと見積もった(2007年)。癌治療の総医療費の大半が放射線及び従来の化学療法の有害な副作用の管理に由来する。免疫学的癌治療は、癌治療薬の状況を完全に変える態勢にある。CTLA-4及びPD-1などのチェックポイント阻害薬は、既に転移性黒色腫及び非小細胞肺癌の治療に大きな影響を与えている。これらの薬物は今やそれらの有効性を改善するための試みと併用されている。これらの薬物の送達は、最も一般的には静脈内で行なわれ、癌細胞と正常細胞を両方とも殺し、治療計画及び患者のアウトカムに悪影響を及ぼす可能性があるこれらの細胞破壊薬の体内における非特異的分布の結果として重篤な、時には死に至る全身毒性を受ける恐れがある。

アブレーションは、細胞、器官、又は異常増殖(例えば癌)を破壊するために用いられる外科的手法である。冷凍アブレーションは、患者の抗原提示細胞及び樹状細胞への腫瘍関連抗原の独特な配列の提示によって患者の免疫応答を引き起こす(illicit)ことが知られている。しかしながら、この「低温免疫学的効果」は可変性であり、場合によっては有害でさえあることが知られている。
WO 2017/123981は、少なくとも2種の免疫チェックポイント阻害薬と少なくとも1種のサイトカインを含む医薬組成物、及びそのアブレーションステップとの併用に関する。サイトカインは、天然起源のタンパク質であり、いくつかの刺激に応答して免疫系の細胞又は非免疫細胞(例えば上皮細胞)によって分泌され、免疫エフェクター細胞の発生を制御するのを助ける。サイトカインは、最終的に標的細胞における遺伝子発現を変える機構によって作用する免疫調節薬である。2種の免疫チェックポイント阻害薬とサイトカインの組み合わせは、排他的免疫薬を使用することによる免疫療法レジメンの範囲内である。
従って、当技術分野には依然として、従来の全身癌治療に伴う毒性を減じるのみならず、癌の治療改善に最適な癌の免疫応答をも与える改善された方法を開発する必要がある。本開示は、その要求に応える。

発明の概要
本発明の一態様は、少なくとも2種の免疫チェックポイント阻害薬、少なくとも1種の細胞傷害性又は細胞増殖抑制性化学療法薬を含む医薬組成物に関する。場合によって、医薬組成物は、医薬的に許容される担体を含むことができる。
本発明の別の態様は、患者の腫瘍又は癌の治療方法であって、それを必要とする患者に、少なくとも2種の免疫チェックポイント阻害薬及び少なくとも1種の細胞傷害性又は細胞増殖抑制性化学療法薬を含む組成物を、腫瘍又は癌を治療するのに有効な量で投与することを含む方法に関する。本方法は、腫瘍又は癌の少なくとも一部のアブレーションステップをさらに含んでよい。
本発明のさらなる態様、利点及び特徴は、本明細書に記述され、下記内容を調査すれば当業者には部分的に明らかになり、或いは本発明の実施によって獲得できるであろう。本出願で開示する発明は、如何なる特定セット又は組み合わせの態様、利点及び特徴にも限定されない。記載態様、利点及び特徴の種々の組み合わせが、本出願で開示する発明を構成すると考えられる。

CTLA-4阻害薬、PD-1阻害薬、及び低用量化学療法薬を温度制限冷凍アブレーション手順と組み合わせた治療の前(図1A)及び約3カ月後(図1B)の患者A’の全身の骨のFDG-PET(¹⁸F-フルオロデオキシグルコース陽電子放射断層撮影)スキャン画像である。治療の前(図1A)及び約3カ月後(図1B)のスキャンの比較により、骨への転移の顕著な改善が明らかになり；矢印は、改善が最も目立つ領域(骨盤部)を指している。 CTLA-4阻害薬、PD-1阻害薬、及び低用量化学療法薬と温度制限冷凍アブレーション手順を組み合わせた2ラウンドの治療後の患者B’の血清前立腺特異抗原(PSA)濃度の結果を示すグラフである。星印は、治療データを意味する。グラフは、2回の治療後の107.6から31.9ng/mLへのPSAの低下(70%低下)を示している。

発明の詳細な説明
本開示は、少なくとも部分的に、腫瘍を標的とした免疫学的癌治療とアブレーション技術の併用によって癌の免疫応答を誘発する新しい組成物及び方法の開発に基づいている。これらの治療及び手技の腫瘍内投与は、抗癌薬の従来の全身送達を超える顕著な利点を有する可能性がある。本明細書で開示する組成物及び方法は、薬剤を腫瘍抗原及び免疫炎症プロセスに直接近接して置くことによって、被験者に投与すべき従来より少ない用量(例えば、組成物を腫瘍中に直接投与する実施形態において)、腫瘍抗原に対する免疫系の刺激、及び結果の改善を可能にすることができる。

発明者らは、驚いたことに、免疫チェックポイント阻害薬と細胞傷害性又は細胞増殖抑制性化学療法薬の組み合わせを使用することによって、治療方法が、少なくとも下記利益：例えば(1)最小侵襲アブレーションによって免疫刺激壊死を誘導すること；(2)最小熱アブレーションを利用することによって癌のネオ抗原を維持すること；(3)アブレーションのサイズを制限することによって隣接タンパク質構造を保護すること；及び(4)アブレーションと組み合わせた併用免疫療法薬の腫瘍内注入が低用量(従来の用量より少ない)免疫療法を可能にすることなどを実現することを発見した。
一態様では、本開示は、少なくとも2種の免疫チェックポイント阻害薬及び少なくとも1種の細胞傷害性又は細胞増殖抑制性化学療法薬の組み合わせを含むか、それから本質的に成るか、又はそれから成る医薬組成物を提供する。場合によって、医薬組成物は、医薬的に許容される担体を含むことができる。

免疫チェックポイント阻害薬は、T細胞等の何らかのタイプの免疫系細胞、及び何らかの癌細胞によって産生された特定タンパク質を遮断するタイプの薬物である。これらのタンパク質は、チェックにおける免疫応答を保つのを助け、T細胞が癌細胞を殺さないようにすることができる。これらのタンパク質が遮断されると、免疫系の「ブレーキ」が解除され、T細胞は癌細胞をより良く殺すことができる。従って、チェックポイント阻害薬は、免疫系を活性化して腫瘍を攻撃し、免疫系を下方制御する原因となる免疫応答タンパク質を阻害するように働く。該チェックポイント阻害薬としては、小分子阻害薬があり、或いは免疫チェックポイント受容体リガンドに結合してそれらを遮断若しくは阻害する免疫チェックポイント受容体又は抗体に結合してそれらを遮断若しくは阻害する抗体、又はその抗原結合性フラグメントが挙げられる。

例えば、PD-1及びCTLA-4は、独立した分子機構によってT細胞活性を弱める。参照することによりそれらの内容全体を援用するDas et al., "Early B cell changes predict autoimmunity following combination immune checkpoint blockade." J Clin Invest. 128(2):715-720 (2018)；Das et al., "Combination therapy with anti-CTLA-4 and anti-PD-1 leads to distinct immunologic changes in vivo." J Immunol. 194(3):950-959 (2015)を参照されたい。併用チェックポイント阻害薬遮断の利益向上は、各単剤療法の細胞及び分子機構の相加的関与によるのではなく、該成分の単剤療法とは異なる複数の機構によって媒介される可能性が高い。参照することによりその内容全体を援用するWei et al., "Fundamental Mechanisms of Immune CheckpointBlockade Therapy. Cancer Discov." 8(9):1069-1086 (2018)を参照されたい。生理学的レベルを超えた遮断によるポジティブな共刺激が、カノニカル(canonical)なT細胞集団によって発揮されない細胞傷害能力向上又は新規特性の獲得を容易にし、有効性向上をもたらす可能性がある。治療効果へのPD-1及びCTLA-4遮断のいくつかの各既知分子機構に関する相対的寄与についてはほどんど分かっていない。併用チェックポイント阻害薬遮断療法は、前臨床研究でも臨床研究でも単剤療法に比べて治療効果を改善することができる。参照することによりそれらの内容全体を援用するCurran et al., “PD-1 and CTLA-4 combination blockade expands infiltrating T cells and reduces regulatory T and myeloid cells within B16 melanoma tumors.” Proc Natl Acad Sci U S A. 107(9):4275-4280 (2010)；Postow et al., “Immunologic correlates of the abscopal effect in a patient with melanoma.” New England Journal of Medicine. 366(10):925-931 (2012)；Wolchok et al., “Ipilimumab monotherapy in patients with pretreated advanced melanoma: a randomised, double-blind, multicentre, phase 2, dose-ranging study.” Lancet Oncol. 11(2):155-164 (2010)を参照されたい。PD-1及びCTLA-4遮断による併用療法で治療された転移性黒色腫患者は、57%の3年全生存率で、36%の応答、場合によっては、50%超の応答を達成することができる。参照することによりその内容全体を援用するLarkin et al., “Combined Nivolumab and Ipilimumab or Monotherapy in Untreated Melanoma.” N Engl J Med. 373(1):23-34 (2015)を参照されたい。併用療法は、標準治療に比べて転移性腎細胞癌に全生存率利益をもたらすこともある。参照することによりその内容全体を援用するMotzer et al., “Nivolumab plus Ipilimumab versus Sunitinib in Advanced Renal-Cell Carcinoma.” N Engl J Med. 378(14):1277-1290 (2018)を参照されたい。

チェックポイント阻害薬は、例えばCD137(4-1BB)；CD134；PD-1；KIR；LAG-3；PD-L1；PDL2；CTLA-4；B7ファミリーリガンド、例えばB7.1(若しくはCD80)又はB7.2(若しくはCD86)、B7-DC、B7-H1、B7-H2、B7-H3(若しくはCD276)、B7-H4、B7-H5、B7-H6及びB7-H7など；BTLA(又はCD272)；LIGHT；HVEM；GAL9；TIM-3；TIGHT；VISTA；2B4；CGEN-15049；CHK1；CHK2；A2aR；TGF-β；PI3Kγ；GITR；ICOS；IDO；TLR；IL-2R；IL-10；PVRIG(B7/CD28)；CCRY；OX-40；CD160；CD20；CD52；CD47；CD73；CD27-CD70；及び／又はCD40の阻害薬などを含む。

適切なCD137(4-1BB)阻害薬としては、限定するものではないが、ウトミルマブ(utomilumab)、ウレルマブ、又はその組み合わせが挙げられる。適切なCD134又はOX40阻害薬としては、限定するものではないが、OX40-免疫グロブリン(OX40-Ig)、GSK3174998(抗OX40抗体)、9B12、MOXR 0916、PF-04518600(PF-8600)、MEDI6383、MEDI0562、INCAGN01949、又はその組み合わせが挙げられる。適切なKIR阻害薬としては、限定するものではないが、IPH4102、1-7F9(KIR2DL1/2L3と結合するヒトモノクロナール抗体)、リリルマブ(lirilumab)、又はその組み合わせが挙げられる。適切なLAG-3阻害薬としては、限定するものではないが、レラトリマブ(relatlimab)、IMP321(Immuntep(登録商標))、GSK2831781(LAG3に対するアゴニスト抗体)、BMS-986016、LAG525、又はその組み合わせが挙げられる。適切なCTLA-4阻害薬としては、限定するものではないが、イピリムマブ、トレメリムマブ、又はその組み合わせが挙げられる。適切なPD-1阻害薬としては、限定するものではないが、ペムブロリズマブ、ニボルマブ、ピディリズマブ、MK-3475、MED14736(モノクローナル抗体)、CT-011、スパルタリズマブ(spartalizumab)、又はその組み合わせが挙げられる。適切なPD-L1又はPD-L2阻害薬としては、限定するものではないが、デュルバルマブ、アテゾリズマブ、アベルマブ、AMP224、BMS-936559、MPLDL3280A(抗PD-Ll抗体)、MSB0010718C(抗PD-Ll抗体)、又はその組み合わせが挙げられる。適切なB7.1(若しくはCD80)又はB7.2(若しくはCD86)阻害薬としては、限定するものではないが、ルデクス(rhudex)、アバタセプト、又はその組み合わせが挙げられる。適切なB7-H3阻害薬としては、限定するものではないが、エノブリツズマブ(enoblituzumab)(MGA271)、MGD009、8H9(B7-H3に対するモノクローナル抗体)、又はその組み合わせが挙げられる。適切なCD20阻害薬としては、限定するものではないが、リツキシマブ、オファツムマブ、又はその組み合わせが挙げられる。適切なCD52阻害薬としては、限定するものではないが、アレムツズマブが挙げられる。適切なCD47阻害薬としては、限定するものではないが、Hu5F9-G4、TTI-621(SIRPαFc)、又はその組み合わせが挙げられる。適切なCD73阻害薬としては、限定するものではないが、MEDI9447が挙げられる。適切なCD27-CD70阻害薬としては、限定するものではないが、ARGX-110、BMS-936561(MDX-1203)、バリルマブ(varilumab)、又はその組み合わせが挙げられる。適切なCD40阻害薬としては、限定するものではないが、CP-870893、APX005M、ADC-1013、JNJ-64457107、SEA-CD40、RO7009789、又はその組み合わせが挙げられる。

適切なBTLA(又はCD272)阻害薬としては、限定するものではないが、40E4；40E4 mIgG1；D265A、又はその組み合わせが挙げられる。適切なLIGHT(又はCD272)阻害薬としては、限定するものではないが、T5-39；17-2589-42(CD258(LIGHT)モノクローナル抗体)、TNFSF14、又はその組み合わせが挙げられる。適切なHVEM阻害薬としては、限定するものではないが、抗CD270が挙げられる。適切なTIM-3阻害薬としては、限定するものではないが、MBG453、MEDI9447、又はその組み合わせが挙げられる。適切なTIGHT阻害薬としては、限定するものではないが、OMP-31M32が挙げられる。適切なVISTA阻害薬としては、限定するものではないが、JNJ-61610588、CA-170、又はその組み合わせが挙げられる。適切なCGEN-15049阻害薬としては、限定するものではないが、抗CGEN-15049が挙げられる。適切なA2aR阻害薬としては、限定するものではないが、CPI-444が挙げられる。適切なTGF-β阻害薬としては、限定するものではないが、トラベデルセン(AP12009)、M7824、ガルセルチニブ(galusertinib)(LY2157299)、又はその組み合わせが挙げられる。適切なPI3Kγ阻害薬としては、限定するものではないが、IPI-549が挙げられる。適切なGITR阻害薬としては、限定するものではないが、TRX-518、BMS-986156、AMG 228、MEDI1873、MEDI6469、MK-4166、INCAGN01876、GWN323、又はその組み合わせが挙げられる。適切なICOS阻害薬としては、限定するものではないが、JTX-2011、GSK3359609、MEDI-570、又はその組み合わせが挙げられる。適切なIDO阻害薬としては、限定するものではないが、BMS-986205、インドキシモド(indoximod)、エパカドスタット、又はその組み合わせが挙げられる。適切なTLR阻害薬としては、限定するものではないが、MEDI9197、PG545(ピキサチモド(pixatimod)、pINN)、ポリイノシン・ポリシチジン酸ポリリジン、カルボキシメチルセルロース(ポリ-ICLC)、又はその組み合わせが挙げられる。適切なIL-2R阻害薬としては、限定するものではないが、NKTR-214が挙げられる。適切なIL-10阻害薬としては、限定するものではないが、AM0010が挙げられる。適切なPVRIG(B7/CD28)阻害薬としては、限定するものではないが、COM701が挙げられる。

本明細書で使用するのに適したさらなるチェックポイント阻害薬としては、参照することによりその内容全体をここに援用するMarin-Acevedo et al., “Next generation of immune checkpoint therapy in cancer: new developments and challenges,” Journal of Hematology & Oncology 11:39 (2018)を参照されたい。
医薬組成物は、2種以上のチェックポイント阻害薬のいずれの組み合わせを含んでもよい。それらは同タイプのチェックポイント阻害薬であってもよく、或いは異なるチェックポイント阻害薬であってもよい。いくつかの実施形態では、少なくとも2種のチェックポイント阻害薬は、CTLA-4阻害薬及びPD-1阻害薬を含む。いくつかの実施形態では、少なくとも2種のチェックポイント阻害薬は、CTLA-4阻害薬及びPD-L1阻害薬を含む。いくつかの実施形態では、CTLA-4阻害薬はイピリムマブであり、PD-1阻害薬はペムブロリズマブ又はニボルマブである。
熟練開業医は、チェックポイント阻害薬の多くの他の組み合わせも医薬組成物に適していることを認めるであろう。組み合わせの非限定リストとしては、CD137阻害薬とCD134阻害薬；PD-1阻害薬とKIR阻害薬；LAD-3阻害薬とPD-L1阻害薬；CTLA-4阻害薬とCD40阻害薬；CD134阻害薬とPD-1阻害薬；KIR阻害薬とLAG-3阻害薬；PD-L1阻害薬とCTLA-4阻害薬；CD40阻害薬とCD137阻害薬；CTLA-4阻害薬とPD-L1阻害薬；PD-1阻害薬とCD40阻害薬；又は技術上周知のチェックポイント阻害薬の2種以上の任意の他の組み合わせが挙げられる。

医薬組成物は、少なくとも1種の細胞傷害性又は細胞増殖抑制性化学療法薬を含むこともできる。用語「細胞傷害性」又は「細胞増殖抑制性」は、細胞の成長及び癌細胞の増殖の抑制を引き起こすか又は癌細胞を死に至らしめることができる細胞成分又は薬物を指す。
適切な細胞傷害性又は細胞増殖抑制性化学療法薬としては、限定するものではないが、アクチノマイシン、アルデスロイキン、アレムツズマブ、アリトレチノイン、アルトレタミン、アムサクリン、アナストロゾール、三酸化ヒ素、アスパラギナーゼ、アザシチジン、アザチオプリン、カルメット-ゲラン桿菌(bacillus calmette-geurin)(BCG)ワクチン、ベバシズマブ、ベキサロテン、ビカルトアミド、ブレオマイシン、ボルテゾミブ、ボツリヌス毒素(Botox)、ブスルファン、カペシタビン、カルボプラチン、カルムスチン、酢酸セトロレリクス、セツキシマブ、クロランブシル、クロラムフェニコール、塩酸メクロレタミン、コリオゴナドトロピンアルファ、シクロスポリン、シドホビル、シスプラチン、クラドリビン、クロファラビン、クロランブシル、コルヒチン、クリサンタスパーゼ、シクロホスファミド、シタラビン、ダカルバジン、ダクチノマイシン、ダナゾール、ダサチニブ、ダウノルビシンHCl、デシタビン、デニロイキン、ジエノストロール、ジエチルスチルベストロール、ジノプロストン、ジトラノール含有製品、ドセタキセル、ドキソルビシン、ズタステリド、エピルビシン、エルゴメトリン／メチルエルゴメトリン、エストラジオール、リン酸エストラムスチンナトリウム、エストロゲン・プロゲスチン合剤、結合型エストロゲン、エステル化エストロゲン、エストロン、エストロピペート、エトポシド、エキセメスタン、フィナステリド、フロキスリジン、フルダラビン、フルオロウラシル、フルオキシメステロン、フルタミド、フルベストラント、ガンシクロビル、酢酸ガニレリクス、ゲムシタビン、ゲムツズマブオゾガマイシン、ゴンダオトロフィン、絨毛性ゴセレリン(ゾラデックス)、ヒドロキシカルバミド、イブリツモマブチウキセタン、イダルビシン、イホスファミド、メシル酸イマチニブ、インターフェロンアルファ-2b、インターフェロン含有製品、イリノテカンHCl、レフルノミド、レトロゾール、酢酸ロイプロレリン、ロムスチン、リンフォグロブリン、メドロキシプロゲステロン、メゲストロール、メルファラン、メノトロピンス、メルカプトプリン、メセナ、メトトレキサート、メチルテストステロン、ミフェプリストン、マイトマイシン、ミトタン、ミトキサントロンHCl、ミコフェノラート、モフェチル、ナファレリン、ナタリズマブ、ニルタミド、エストロゲン含有製品、オキサリプラチン、オキシトシン(シントシノン及びシントメトリンを含めて)、パクリタキセル、パラアルデヒド、ペガスパルガーゼ、ペメトレキセド二ナトリウム、イセチオン酸ペンタミジン、ペントスタチン、ペルホスファミド、ピポブロマン、イセチオン酸ピリトレキシム、プリカマイシン、ポドフリロクス(podoflilox)、ポドフィリン、ポドフィルム樹脂、プレドニムスチン、プロカルバジン、プロゲステロン含有製品、プロゲスチン、ラロキシフェン、ラルチトレキセド、リバビリン、リツキシマブ、シロリムス、ストレプトゾシン、タクロリムス、タモキシフェン、テモゾロミド、テニポシド、テストラクトン、テストステロン、サリドマイド、チオグアニン、チオテパ、チモグロブリン、チオグアニン、トポテカン、クエン酸トレミフェン、トシツモマブ、トラスツズマブ、トレオスルファン、トレチノイン、トリフルリジン、グルクロン酸トリメトレキサート(trimetrexate glucoronate)、トリプトレリン、ウラムスチン、ワクチン(生)、バルガンシクロビル、バルルビシン、ビダラビン、硫酸ビンブラスチン、ビンクリスチン、ビンデシン、酒石酸ビノレルビン、ジドブジン、又はその組み合わせが挙げられる。典型的な細胞傷害性又は細胞増殖抑制性化学療法薬は、アスパラギナーゼ、ブレオマイシン、ブスルファン、カルボプラチン、セツキシマブ、シスプラチン、シクロホスファミド、BCG、クロラムフェニコール、コルヒチン、シクロスポリン、ダカルバジン、ドキソルビシン、エトポシド、フルダラビン、ゲムシタビン、イホスファミド、イリノテカン、ロムスチン、メルファラン、メトトレキサート、マイトマイシン、ミトキサントロン、パクリタキセル、プロカルバジン、リツキシマブ、テモゾロミド、チテパ、ビンブラスチン、ビンクリスチン、ジドブジン、及びその組み合わせである。2種以上のチェックポイント阻害薬と化学療法薬(細胞増殖抑制性又は細胞傷害性)との組み合わせは、2種以上のチェックポイント阻害薬と、サイトカインなどの別の免疫療法薬との組み合わせとは異なる。基本的に、前者の組み合わせの多剤併用の薬物クラス及び作用機序は、後者の組み合わせのものとは異なる。特に、化学療法薬は、通常は代謝拮抗物質であり、かつタンパク質薬物ではなく合成薬物であり、一方でサイトカインは天然起源のタンパク質であり、生物製剤と考えられる。両クラスのこれらの薬剤は免疫系に多面的効果を及ぼすが、効果のレパートリー及びこれらの効果をもたらす作用機序は、これらの2つの異なるクラスの薬剤では顕著に異なる。さらに、サイトカインの抑制機構(サイトカインシグナル伝達タンパク質のサプレッサー)は化学療法薬のものとは異なる。

サイトカインは、通常はいくつかの刺激に応えて免疫系の細胞又は非免疫細胞(例えば上皮細胞)によって分泌され、免疫エフェクター細胞の発生を制御するのに役立つ低分子量制御タンパク質又は糖タンパク質である。サイトカインは、標的細胞の膜上の特異的受容体に結合し、最終的に標的細胞における遺伝子発現を変えるシグナル伝達経路を誘発する。サイトカインの作用は、種々多様の生物学的プロセスに関与する。他方で、化学療法薬は、免疫原性細胞死を直接又は間接的に誘発することによって癌免疫を促すことができる。化学療法の直接的作用には、ネクロトーシス又はオートファジーの誘発が含まれる。直接的作用として、細胞シグナル伝達経路を変えること、免疫調節を避けるために癌が試みる努力を邪魔すること(参照することによりその内容全体をここに援用するEmens et al., “Chemotherapy: friend or foe to cancer vaccines?” Curr Opin Mol Ther. 3(1):77-84 (2001参照)；例えば、細胞表面にカルレティキュリンをむき出しにすることによってCXCL8によるケモカインシグナル伝達が樹状細胞同定及び損傷癌細胞の消費を刺激するときのような、癌のネオ抗原及び損傷関連分子パターン(danger-associated molecular pattern)(DAMP)の提示の放出及び増強(参照することによりその内容全体をここに援用するSukkurwala et al., “Immunogenic calreticulin exposure occurs through a phylogenetically conserved stress pathway involving the chemokine CXCL8.” Cell Death Differ. 21(1):59-68 (2014)参照)；MHCクラス1発現、B7-1などの共刺激分子、又は癌のネオ抗原自体を下方制御するか；或いはPD-L1/B7-H1又はB7-H4などの共抑制分子を下方制御することによるエフェクターT細胞活性の増強(参照することによりその内容全体をここに援用するChen et al., “Chemoimmunotherapy: reengineering tumor immunity.” Cancer Immunol Immunother. 62(2):203-216 (2013)参照)が挙げられる。癌の化学療法誘導T細胞媒介死滅は、fas遺伝子、パーフォリン遺伝子、及びグランザイムB依存性機構を必要とすることがある。参照することによりその内容全体をここに援用するChen et al., “Chemoimmunotherapy: reengineering tumor immunity.” Cancer Immunol Immunother. 62(2):203-216 (2013)を参照されたい。

細胞増殖抑制性及び細胞傷害性化学療法薬だけで免疫系に用量依存性効果を示した。参照することによりその内容全体を援用するEmens, "Chemoimmunotherapy." Cancer J. 16(4):295-303 (2010); Chen et al., "Chemoimmunotherapy: reengineering tumor immunity." Cancer Immunol Immunother. 62(2):203-216 (2013)を参照されたい。
化学療法薬は、直接細胞死滅に必要なより高い用量に伴う毒性を回避しながら、癌免疫を制御するために使用されている。この調節は、いくつかの化学療法薬、例えばシクロホスファミド、パクリタキセル、シスプラチン、及びテモゾロミドで実証されている。例えば、シクロホスファミドは、例えば、Tregsを枯渇させることを含めた多面的免疫調節特性を示した。参照することによりその内容全体をここに援用するMachiels et al., “Cyclophosphamide, doxorubicin, and paclitaxel enhance the antitumor immune response of granulocyte/macrophage-colony stimulating factor-secreting whole-cell vaccines in HER-2/neu tolerized mice.” Cancer Res. 61(9):3689-3697 (2001)を参照されたい。パクリタキセルなどのタキサンもTregsを枯渇させ、樹状細胞成熟を促し、CD4+ヘルパーTの表現型を2型から1型へ移行させることができ、結果として炎症誘発性サイトカインの分泌並びにCD8+T細胞のプライミング及び溶解活性を増大させる。ドキソルビシンは、腫瘍増殖を遅延させ、ワクチン活性を高めることができるが、この免疫調節機序は不明である。シクロホスファミドとドキソルビシンの組み合わせも好ましい効果を示し、Tregsの選択的枯渇によってかなりのマウスを治し、高アビディティー癌特異的T細胞の動員を許容する。HER2b、GM-CSF分泌乳癌ワクチンと、免疫調節用量のシクロホスファミド及びドキソルビシンとの併用は、エフェクターT細胞に関して選択的にCD4+Tregsを枯渇させ、エフェクターT細胞を活性化することができる。参照することによりその内容全体をここに援用する“Immediate versus deferred treatment for advanced prostatic cancer: initial results of the Medical Research Council Trial. The Medical Research Council Prostate Cancer Working Party Investigators Group.” Br J Urol. 79(2):235-246 (1997)を参照されたい。他の化学療法薬、例えばゲムシタビンもアポトーシスの誘発、樹状細胞の癌抗原提示の促進、及びCD8+T細胞のクロスプライミングの亢進を含め、免疫系への効果を示した。参照することによりその内容全体をここに援用するNowak et al., "Induction of tumor cell apoptosis in vivo increases tumor antigen cross-presentation, cross-priming rather than cross-tolerizing host tumor-specific CD8 T cells." J Immunol. 170(10):4905-4913 (2003)を参照されたい。

2種以上のチェックポイント阻害薬と化学療法薬(細胞増殖抑制性又は細胞傷害性)の組み合わせは、癌免疫ライフサイクルの他の非冗長性態様、例えば新規の分子、組織の作用部位、免疫細胞集団、及び生物学的プロセスを標的にすることから利益を得ることができる。例えば、免疫グロブリンスーパーファミリー(IgSF)の分子であるVISTAは、転移性前立腺癌患者においてイピリムマブ(抗CTLA-4)治療後に主にM2マクロファージに発現される。参照することによりその内容全体をここに援用するGao et al., “VISTA is an inhibitory immune checkpoint that is increased after ipilimumab therapy in patients with prostate cancer. Nat Med. 2017;23(5):551-555を参照されたい。VISTA及びPD-1は、T細胞に対して非冗長性阻害効果を及ぼす。参照することによりその内容全体をここに援用するLiu et al., “Immune-checkpoint proteins VISTA and PD-1 non-redundantly regulate murine T-cell responses." Proc Natl Acad Sci U S A. 112(21):6682-6687 (2015)を参照されたい。別の例として、ゲムシタビンは、マウス膵癌モデルにおいて、T細胞トラフィッキング(trafficking)を増やし、腫瘍細胞をT細胞媒介溶解に対して感作させることによって、樹状細胞に基づくワクチンの有効性を増強することができる。参照することによりその内容全体をここに援用するBauer et al., “Concomitant gemcitabine therapy negatively affects DC vaccine-induced CD8(+) T-cell and B-cell responses but improves clinical efficacy in a murine pancreatic carcinoma model.” Cancer Immunol Immunother. 63(4):321-333 (2014)を参照されたい。転移性腎細胞癌患者の第II相臨床試験において、さえなる例は、シクロホスファミド及びマルチペプチドワクチンIMA901の使用であり、複数抗原によって生じた多様な腫瘍特異的免疫応答を示唆するマルチペプチド免疫応答が発現した患者の生存率を改善することがでる。参照することによりその内容全体をここに援用するWalter et al., “Multipeptide immune response to cancer vaccine IMA901 after single-dose cyclophosphamide associates with longer patient survival.” Nat Med. 18(8):1254-1261 (2012)を参照されたい。

しかしながら、免疫チェックポイント遮断及び低用量化学療法の併用の有効性に関するデータは非常に限定されている。本明細書では2種以上のチェックポイント阻害薬と化学療法薬(細胞増殖抑制性又は細胞傷害性)の組み合わせを開発して、全身癌死滅の相加的又は相乗的機構を利用すると同時に拮抗的相互作用及び有害事象を最小限にした。
いくつかの実施形態では、医薬組成物は、さらに第2の細胞傷害性又は細胞増殖抑制性化学療法薬を含むことができる。第2の細胞傷害性又は細胞増殖抑制性化学療法薬は、第1の細胞傷害性又は細胞増殖抑制性化学療法薬と同一又は異なってもよい。
免疫チェックポイント阻害薬は、医薬組成物に治療有効量で存在する。例えば、各免疫チェックポイント阻害薬の濃度は、約0.1～約500mg/ml、例えば約0.1～約300mg/ml、約0.1～約200mg/ml、約0.1～約100mg/ml、約0.5～約100mg/ml、約0.5～約50mg/ml、約0.5～約30mg/ml、約0.5～約20mg/ml、約0.5～約10mg/ml、約1～約10mg/ml、約1～約5mg/ml、又は約1～約2mg/mlの範囲であってよい。

細胞傷害性又は細胞増殖抑制性化学療法薬も医薬組成物に治療有効量で存在する。例えば、各細胞傷害性又は細胞増殖抑制性化学療法薬の濃度は、約1μg/ml～約100mg/ml、約1μg/ml～約50mg/ml、約1μg/ml～約30mg/ml、約1μg/ml～約20mg/ml、約1μg/ml～約10mg/ml、約1μg/ml～約5mg/ml、約1μg/ml～約1mg/ml、約1～約500μg/ml、約1～約500μg/ml、約1～約300μg/ml、約1～約200μg/ml、約1～約100μg/ml、約1～約50μg/ml、約1～約30μg/ml、約1～約20μg/ml、約5～約50μg/ml、約5～約30μg/ml、約5～約20μg/ml、又は約5～約10μg/mlの範囲であってよい。
ある場合には、医薬組成物は、約0.5～約10mg/mlの濃度のCTLA-4阻害薬及び約0.5～約20mg/mlの濃度のPD-1阻害薬を含み、又はこれらから本質的に成り、又はこれらから成る。ある場合には、医薬組成物は、CTLA-4阻害薬を約1～約10mg/ml、例えば、約2～約8mg/ml、又は約5mg/mlの濃度で含み；PD-1阻害薬を約1～約20mg/ml、例えば、約5～約15mg/ml、又は約10mg/mlの濃度で含む。細胞傷害性又は細胞増殖抑制性化学療法薬は、約10～500μg/ml又は約10～100mg/mlの濃度で存在してよい。ある場合には、医薬組成物(又は各成分)を約1ml、約5ml、又は約10mlの体積で投与すべきである。一実施形態では、医薬組成物(又は各成分)を約1mlの体積で投与すべきである。

ある場合には、組成物は、CTLA-4阻害薬を約1～2mg/mlの濃度で、PD-1阻害薬を約1～10mg/mlの濃度で、かつ細胞傷害性又は細胞増殖抑制性化学療法薬を約250μg/mlの濃度で含む。例えば、組成物は、CTLA-4阻害薬を約3.3mg/mlの濃度で、PD-1阻害薬を約6.6mg/mlの濃度で、かつ細胞傷害性又は細胞増殖抑制性化学療法薬を約16.6μg/mlの濃度で含むことができる。ある場合には、組成物の体積は、少なくとも又は約15mlである。ある場合には、組成物の体積は約15ml未満である。
医薬組成物は、癌を治療するのに有効であると技術上周知の1種以上の治療有効量の治療薬及び／若しくは生物学的薬剤、すなわち抗癌薬、又は免疫系を刺激するのに有効であると技術上周知の薬剤、すなわち、免疫刺激薬若しくは免疫調節薬をさらに含むことができる。該医薬組成物を用いて、本明細書に記載される癌を治療することができる。

医薬組成物は、1種以上の治療有効量の核酸医薬を含むこともできる。核酸医薬は、例えば、DNA、DNAプラスミド、nDNA、mtDNA、gDNA、RNA、siRNA、miRNA、mRNA、piRNA、アンチセンスRNA、snRNA、snoRNA、vRNAなどであり得る。例えば、核酸医薬は、DNAプラスミドであり得る。ある場合には、DNAプラスミドは、GM-CSF、IL-12、IL-6、IL-4、IL-12、TNF、IFNy、IFNa、及び／若しくはその組み合わせから成る群より選択される遺伝子をコードするヌクレオチド配列を含むか、それから本質的に成るか、又はそれから成ることがある。核酸医薬は、例えば、細胞の治療効果を増強するか又は患者に治療薬を提供するのに臨床上の有用性を持つことができる。別の場合には、核酸医薬は、マーカー遺伝子又は耐性遺伝子として機能することがある。ヌクレオチド配列は、細胞から分泌され得るか又は細胞から分泌され得ない遺伝子をコードすることがある。核酸医薬は、ある遺伝子及びプロモーター配列をコードして、その遺伝子の発現を増やすことができる。

当業者は、癌及び／又は被験者の個々の態様、例えば、腫瘍のサイズ、腫瘍の位置、被験者、薬物応答の臨床的証拠などに応じて本医薬組成物を適応させ得ることを認識するであろう。
本医薬組成物は、送達剤又は医薬的に許容される担体若しくは賦形剤を含むことができる。本明細書で使用する場合、用語「医薬的に許容される担体若しくは賦形剤」には、薬剤投与に適合する溶媒、分散媒、コーティング、抗細菌及び抗真菌剤、等張化及び吸収遅延剤などが含まれる。本明細書に記載される抗体又はその抗原結合性フラグメントを含有する医薬組成物の処方に補足の活性化合物を組み入れることもできる。
免疫チェックポイント阻害薬及び細胞傷害性又は細胞増殖抑制性化学療法薬を含有する医薬組成物は、限定するものではないが、経口又は非経口、例えば静脈内、筋肉内、皮下、腫瘍内、眼窩内、嚢内、腹腔内、直腸内、大槽内、脈管内(intra-vasally)、皮内；例えば、それぞれ皮膚パッチ又は経皮イオントフォレシスを用いて皮膚を通した受動又は促進吸収によって；病的状態の部位に、例えば、腫瘍を与える血管中に、静脈内又は動脈内投与されることによって；又はその組み合わせを含めた種々の投与経路に合わせて処方され得る。

適切な医薬組成物の処方方法は技術上周知である(例えば、両方とも参照することによりその内容全体をここに援用するTroy, “Remington: The Science and Practice of Pharmacy” (21^st Ed., Lippincott Williams & Wilkins, 2006)；Willig, “Drugs and the Pharmaceutical Sciences: a Series of Textbooks and Monographs” (M. Dekker, 1975)を参照されたい。例えば、非経口、皮内、又は皮下適用に用いる溶液又は懸濁液は、下記成分を含むことができる：無菌希釈剤、例えば注射用水、生理食塩水、固定油、ポリエチレングリコール、グリセリン、プロピレングリコール又は他の合成溶媒；抗菌剤、例えばベンジルアルコール又はメチルパラベン；抗酸化剤、例えばアスコルビン酸又は亜硫酸水素ナトリウム；キレート剤、例えばエチレンジアミン四酢酸(EDTA)；酢酸緩衝液、クエン酸緩衝液又はリン酸緩衝液などの緩衝液及び張度の調整剤、例えば塩化ナトリウム又はデキストロース。酸又は塩基、例えば塩酸又は水酸化ナトリウムでpH値を調整することができる。非経口製剤は、ガラス若しくはプラスチック製のアンプル、使い捨て注射器又は多用量バイアルに封入することができる。

医薬組成物又は医薬組成物の種々の成分(例えば、チェックポイント阻害薬、細胞傷害性若しくは細胞増殖抑制性化学療法薬、核酸医薬、及び／又はその組み合わせ)を腫瘍内送達用に処方してよい。例えば、医薬組成物又は医薬組成物の種々の成分を注入デバイス経由で腫瘍内送達することができ、この場合、注入デバイスはプローブの一部であってよい。本明細書に記載されるプローブは、種々のアブレーション法に合わせて形成することができる。さらに、本明細書に記載の方法を併用するようにプローブを形成することもでき、例えば、クライオプローブを形成して電気パルス、クライオゲン(cryogen)、化学的若しくは生物学的アブレーション剤、及び／又は薬物の組成物を投与することができる。
腫瘍内投与される少なくとも2種のチェックポイント阻害薬と細胞傷害性又は細胞増殖抑制性化学療法薬の組み合わせは、もたらされる有害副作用及び／又は免疫関連有害事象が、静脈内投与される2種のチェックポイント阻害薬の組み合わせ(細胞傷害性又は細胞増殖抑制性化学療法薬なし)より少ない。腫瘍内送達されるこれらの3種以上の免疫刺激薬の組み合わせは、マウスにおける中枢神経系を含め、遠隔転移性腫瘍部位を根絶できる全身のCD4+及びCD8+T細胞媒介抗腫瘍免疫応答を誘発するのに十分であり得る。この局所併用戦略は、抗体の全身送達とは対照的に遅発性腫瘍再発を阻止するので、より良いCD8+メモリー抗腫瘍免疫応答を引き起こす可能性もある。

少なくとも2種のチェックポイント阻害薬と細胞傷害性又は細胞増殖抑制性化学療法薬の組み合わせは、腫瘍内制御性T細胞(Tregs)を枯渇させるこれらの免疫刺激薬の能力に対する相加効果ため、少なくとも2種のチェックポイント阻害薬の組み合わせ(ただし細胞傷害性又は細胞増殖抑制性化学療法薬はない)の組み合わせより優れている。さらに、免疫原性腫瘍細胞死によるTreg枯渇と樹状細胞の活性化を併用する腫瘍内免疫化戦略によって有効な全身適応抗癌免疫応答の発生を最適化することができる。
伝統的に、チェックポイント阻害薬は静脈内投与され、体内におけるこれらの細胞破壊薬の非特異的分布の結果として重篤な、時には死に至る全身毒性をもたらす恐れがある。これらの薬剤の非特異的分布は、癌細胞も正常細胞も死滅させ、治療計画及び患者のアウトカムに悪影響を及ぼす恐れがある。腫瘍内方法は、腫瘍微小環境内にこれらの薬物を隔離し、薬物の毒性から正常な細胞及び組織を温存することによって全身毒性を減らし、副作用をより少なくすることができる(参照することによりその内容全体をここに援用するMarabelle et al., “Intratumoral Immunization: A New Paradigm for Cancer Therapy” Clin. Cancer Res. 20(7): 1747-56 (2014)参照)。免疫刺激薬の腫瘍内注入は、高い血中濃度でのそれらの循環を阻止することによって全身毒性を減らし、副作用をより少なくすることができる。また、この送達経路は、全身注入による経路よりずっと高い濃度の免疫刺激製品を癌微小環境にもたらし、それによってより良い効力を増強する。他方で、この送達経路は、治療的に有効であるために必要な組成物の投与量を少なくすることをも可能にする。

複数の共刺激及び共抑制受容体は、T細胞の活性化、増殖、及びCTLA-4を含めたエフェクター機能の増減のコントロールに影響を与える。CTLA4はB7-1及びB7-2リガンドに結合し、CD8+細胞傷害性T細胞を活性化し、同時にCD4+Tregsを枯渇させることによって抗癌活性を促進する(参照することによりその内容全体をここに援用するSelby et al., “Anti-CTLA-4 antibodies of IgG2a isotype enhance antitumor activity through reduction of intratumoral regulatory T cells” Cancer Immunol. Res. 1:32-42 (2013)参照)。これらの結果は、抗CTLA-4抗体の局所低用量送達でマウスモデルに生じた全身抗癌免疫応答を説明することができる。定着されたマウス結腸癌の周囲に注入された低用量の抗CTLA-4抗体は、局所腫瘍を根絶し、癌特異的CD8+T細胞応答の直接的増強によって遠隔非注入部位での癌の発生を阻止することができた(アブスコパル効果)(参照することによりその内容全体をここに援用するFransen et al., “Controlled local deliver of CTLA-4 blocking antibody induces CD8+ T-cell-dependent tumor eradication and decreases risk of toxic side effects” Clin. Cancer Res. 19:5381-9 (2013)参照)。
さらに、癌細胞及び免疫系を両方とも標的にする技術を併用することによって、本医薬組成物は、癌を抑制するのみならず、有効な抗腫瘍免疫応答をも誘発するのにさらに効果的であり得る。この抗腫瘍免疫応答は、次に転移部位を標的にし、被験者の体全域にわたって癌を排除することができる。

注入に適した医薬組成物としては、無菌水溶液(水溶性の場合)、分散液、及び注入用無菌溶液又は分散液の即時調製用の無菌粉末が挙げられる。静脈内投与のためには、適切な担体としては、生理食塩水、滅菌水、Cremophor EL(商標)(BASF, Parsippany, NJ)、又はリン酸緩衝食塩水(PBS)が挙げられる。組成物は、無菌であり、かつ容易な注入性(syringability)が存在する程度まで流体であるのが望ましい。医薬組成物は、製造及び貯蔵の条件下で安定性であり、細菌及び真菌などの微生物の汚染作用から保護されるべきである。担体は、例えば、水、エタノール、ポリオール(例えば、グリセロール、プロピレングリコール、及び液体ポリエチレングリコールなど)、並びにその適切な混合物を含有する溶媒又は分散媒であり得る。例えば、レシチンなどのコーティングの使用によって、分散液の場合は所要粒子サイズの維持によって、及び界面活性剤の使用によって、適切な流動性を維持することができる。

種々の抗細菌及び抗真菌剤、例えば、パラベン、クロロブタノール、フェノール、アスコルビン酸、チメロサールなどによって微生物の作用の阻止を果たすことができる。多くの場合、等張剤、例えば、糖、ポリアルコール、例えばマンニトール、ソルビトール、塩化ナトリウムを医薬組成物に含めることが望ましい。吸収を遅延させる薬剤、例えばモノステアリン酸アルミニウム及びゼラチンを医薬組成物に含めることによって注入可能組成物の持続的吸収をもたらすことができる。
上で列挙した成分の1種又は組み合わせと共に適切な溶媒に所要量の活性化合物を組み入れた後、必要に応じて、濾過滅菌することによって無菌注入可能溶液を調製することができる。一般的に、分散液は、基本分散媒と、上で列挙した成分から必要な他の成分とを含有する無菌ビヒクルに活性化合物を組み入れることによって調製される。無菌注入可能溶液の調製用の無菌粉末の場合、望ましい調製方法は、真空乾燥及び凍結乾燥であり、活性成分と任意のさらなる所望成分の粉末を、前もって無菌濾過したその溶液から生じさせる。いくつかの実施形態では、インプラント及びマイクロカプセル化送達システムを含め、放出制御製剤のように、体からの急速な排出に対して活性化合物を保護することになる担体を用いて医薬組成物を調製することができる。

医薬組成物は、容器、パック、カートリッジ、又はディスペンサーに、投与の指示と共に含めてよい。
本方法に関する用語「投与する」又は「投与」には、医療専門家からの処方及び／又は指示行為のみならず、処方及び／又は指示を受ける患者の行為並びに患者が実際に組成物又は治療ステップを受ける行為も含まれる。
本発明の別の態様は、患者の腫瘍又は癌の治療方法を提供する。本方法は、それを必要とする患者に、それぞれ腫瘍又は癌を治療するために治療的に有効な量で組成物に存在する少なくとも2種の免疫チェックポイント阻害薬及び少なくとも1種の細胞傷害性又は細胞増殖抑制性化学療法薬を含む組成物を投与することを含むか、それから本質的に成るか、又はそれから成り得る。本組成物は、任意に医薬的に許容される担体を含有することができる。例えば、投与される組成物は、本明細書に記載の医薬組成物であってよい。
適切な免疫チェックポイント阻害薬、適切な細胞傷害性又は細胞増殖抑制性化学療法薬、適切な任意の医薬的に許容される担体を含む医薬組成物の態様に関する全ての上記実施形態、腫瘍又は癌の治療に有効なそれらの量、及び種々の投与経路に適した医薬組成物の処方は、患者の腫瘍又は癌の治療方法のこの態様に適用可能である。
ある場合には、本方法は、組成物を患者に腫瘍内投与することを含むか、それから本質的に成るか、又はそれから成る。

いくつかの実施形態では、本方法は、患者に、それぞれCD137、CD134、PD-1、KIR、LAG-3、PD-L1、PDL2、CTLA-4、B7.1、B7.2、B7-DC、B7-H1、B7-H2、B7-H3、B7-H4、B7-H5、B7-H6、B7-H7、BTLA、LIGHT、HVEM、GAL9、TIM-3、TIGHT、VISTA、2B4、CGEN-15049、CHK1、CHK2、A2aR、TGF-β、PI3Kγ、GITR、ICOS、IDO、TLR、IL-2R、IL-10、PVRIG、CCRY、OX-40、CD160、CD20、CD52、CD47、CD73、CD27-CD70、及び／又はCD40から成る群より選択される免疫チェックポイント分子の阻害薬である少なくとも2種の異なる免疫チェックポイント阻害薬；並びに少なくとも1種の細胞傷害性又は細胞増殖抑制性化学療法薬を、腫瘍又は癌を治療するのに有効な量で含む組成物を投与することを含むか、それから本質的に成るか、又はそれから成る。いくつかの実施形態では、少なくとも2種のチェックポイント阻害薬は、CTLA-4阻害薬、PD-1阻害薬を含む。いくつかの実施形態では、少なくとも2種のチェックポイント阻害薬は、CTLA-4阻害薬及びPD-L1阻害薬を含む。

いくつかの実施形態では、本方法は、患者に、少なくとも2種の免疫チェックポイント阻害薬と、アスパラギナーゼ、ブレオマイシン、ブスルファン、カルボプラチン、セツキシマブ、シスプラチン、シクロホスファミド、BCG、クロラムフェニコール、コルヒチン、シクロスポリン、ダカルバジン、ドキソルビシン、エトポシド、フルダラビン、ゲムシタビン、イホスファミド、イリノテカン、ロムスチン、メルファラン、メトトレキサート、マイトマイシン、ミトキサントロン、パクリタキセル、プロカルバジン、リツキシマブ、テモゾロミド、チテパ、ビンブラスチン、ビンクリスチン、ジドブジン、及びその組み合わせから成る群より選択される少なくとも1種の細胞傷害性又は細胞増殖抑制性化学療法薬とを、腫瘍又は癌を治療するのに十分な量で含む組成物を投与することを含むか、それから本質的に成るか、又はそれから成る。
ある場合には、本方法は、治療有効量の核酸医薬を腫瘍又は癌に投与することをさらに含む。少なくとも2種のチェックポイント阻害薬と少なくとも1種の細胞傷害性又は細胞増殖抑制性化学療法薬の組み合わせを投与すると、チェックポイント阻害薬の組み合わせ(例えば、細胞傷害性又は細胞増殖抑制性化学療法薬なし)を投与するより副作用及び／又は免疫関連有害事象を減らすことになる。

上述したように、本組成物又はその成分の投与は、例えば、限定するものではないが、経口又は非経口、例えば静脈内、筋肉内、皮下、腫瘍内、眼窩内、嚢内、腹腔内、直腸内、大槽内、脈管内、皮内投与；例えば、それぞれ皮膚パッチ又は経皮イオントフォレシスを用いて皮膚を通した受動又は促進吸収による投与；病的状態の部位、例えば、腫瘍を与える血管中への静脈内又は動脈内投与；又はその組み合わせを含めた種々の経路によって行なうことができる。
所望の結果を達成するのに必要な有効量で、投薬量で、時間にわたって本医薬組成物又はその成分を投与することができる。1回以上の投与、適用又は投薬量で有効量を投与することができる。医薬組成物の治療有効量(すなわち、有効な投薬量)は、選択した医薬組成物によって決まる。1日1回以上から1週間に1回以上まで組成物を投与することができ；1日おきも含まれる。当業者は、限定するものではないが、疾患又は障害の重症度、以前の治療、被験者の健康全般及び／又は年齢、並びに他の既存疾患を含めた特定因子が被験者を効果的に治療するのに必要な投薬量及びタイミングに影響する可能性があることを認めるであろう。さらに、本明細書に記載の治療有効量の医薬組成物による被験者の治療には、単一の治療又は一連の治療を含めることができる。

ある場合には、注入デバイスを用いて患者の腫瘍又は癌に組成物を投与する。注入デバイスは、複数の叉(tine)又は単一の叉を含んでよい。本明細書に記載されるプローブ(様々な目的を果たす)を用いて組成物を投与することができる。
いくつかの実施形態では、1回以上の投与で本明細書に記載の組成物を投与することができる。これらの1回以上の投与は、本明細書に記載される同一又は異なる投与方法、例えば、皮下、静脈内、筋肉内、腫瘍内又はその任意の組み合わせのものであり得る。
いくつかの実施形態では、第1の組成物を腫瘍内投与し、第2の組成物を皮下投与する。いくつかの実施形態では、第1及び第2の組成物を順次に、又は一連の処置で、皮下投与する。いくつかの実施形態では、第1及び第2の組成物は、同一、又は異なるか、又は一部同一である。いくつかの実施形態では、治療方法は、2回以上の投与を含む。
いくつかの実施形態では、第1の投与が、少なくとも2種のチェックポイント阻害薬(例えば、PD-1阻害薬及びCTLA-4阻害薬)及び少なくとも1種の細胞傷害性又は細胞増殖抑制性化学療法薬の腫瘍内投与である。

投与計画を調整して最適治療応答をもたらすことができる。例えば、数回の分割用量を毎日投与するか又は治療状況の緊急事態による指摘に応じて用量を比例的に減らすことができる。当業者は、本明細書に記載の新規モノクローナル抗体又はその抗原結合性フラグメントを被験者に投与するのに適した投薬量及び投与計画を知っているであろう。例えば、参照することによりその内容全体をここに援用するPhysicians' Desk Reference 2008 (62^nd Ed., Thomson Reuters, 2008)を参照されたい。例えば、治療化合物の投薬量、毒性、及び治療有効性は、例えば、LD50(集団の50%致死量)及びED50(集団の50%治療有効量)を決定するための細胞培養又は実験動物における標準的調剤手順によって決定することができる。毒性と治療効果との間の用量比は、治療指標であり、比LD50/ED50として表すことができる。高治療指標を示す化合物が好ましい。毒性副作用を示す化合物を使用してもよいが、非感染細胞への損傷の可能性を最小限にし、それによって、副作用を軽減させるように、該化合物を罹患組織の部位に向ける送達システムを設計する注意を払うべきである。

細胞培養アッセイ及び動物実験から得られたデータは、ヒトに用いる投薬量の範囲を処方する際に使用可能である。該化合物の投薬量は、ほとんど又は全く毒性のないED50を含む循環濃度範囲内にあるのが好ましい。投薬量は、利用する剤形及び利用する投与経路に応じてこの範囲内で異なってよい。治療法に用いるいずれの化合物についても、細胞培養アッセイから最初に治療有効量を推定することができる。細胞培養で決定されるIC50(すなわち、症状の50%阻害濃度を達成する試験化合物の濃度)を含む循環血漿濃度範囲を達成する用量を動物モデルで処方してよい。該情報を用いて、ヒトに有用な用量をより正確に決定することができる。血漿中のレベルは、例えば、高速液体クロマトグラフィーによって測定してよい。
本組成物は、単一用量で投与するか、又は複数用量で投与することできる。上述したように、免疫チェックポイント阻害薬の投薬量は、医薬組成物中の濃度によって測定する場合、約0.1～約500mg/ml、例えば約0.1～約300mg/ml、約0.1～約200mg/ml、約0.1～約100mg/ml、約0.5～約100mg/ml、約0.5～約50mg/ml、約0.5～約30mg/ml、約0.5～約20mg/ml、約0.5～約10mg/ml、約1～約10mg/ml、約1～約5mg/ml、又は約1～約2mg/mlの範囲であってよい。細胞傷害性又は細胞増殖抑制性化学療法薬の投薬量は、医薬組成物中の濃度によって測定する場合、約1μg/ml～約100mg/ml、約1μg/ml～約50mg/ml、約1μg/ml～約30mg/ml、約1μg/ml～約20mg/ml、約1μg/ml～約10mg/ml、約1μg/ml～約5mg/ml、約1μg/ml～約1mg/ml、約1～約500μg/ml、約1～約500μg/ml、約1～約300μg/ml、約1～約200μg/ml、約1～約100μg/ml、約1～約50μg/ml、約1～約30μg/ml、約1～約20μg/ml、約5～約50μg/ml、約5～約30μg/ml、約5～約20μg/ml、又は約5～約10μg/mlの範囲であってよい。

いくつかの実施形態では、組成物を約15ml未満の体積で投与する。いくつかの実施形態では、組成物を約15mlの体積で投与する。
いくつかの実施形態では、約15ml以下、約10ml以下、約5ml以下、又は約1ml以下の体積で組成物を投与する。いくつかの実施形態では、組成物(又は各成分)を約1ml、約5ml、又は約10mlの体積で投与する。
いくつかの実施形態では、免疫チェックポイント阻害薬の投薬量は、被験者の体重に基づいて測定する場合、約0.01～約10mg/kg、例えば、約0.05～約10mg/kg、約0.1～約10mg/kg、約0.1～約5mg/kg、約0.1～約3mg/kg、約0.1～約2mg/kg、約0.1～約1mg/kg、又は約0.5～約1mg/kgの範囲であり得る。
いくつかの実施形態では、細胞傷害性又は細胞増殖抑制性化学療法薬の投薬量は、被験者の体重に基づいて測定する場合、約1μg/kg～約10mg/kg、例えば、約1μg/kg～約10mg/kg、約2μg/kg～約10mg/kg、約2μg/kg～約5mg/kg、約2μg/kg～約3mg/kg、約2μg/kg～約2mg/kg、約2μg/kg～約1mg/kg、約2～約500μg/kg、約2～約100μg/kg、約2～約50μg/kg、又は約2～約10μg/kgの範囲であり得る。

ある場合には、約0.1～約1000mg/m²、例えば、約10～約600mg/m²の範囲の投薬量で細胞傷害性又は細胞増殖抑制性化学療法薬を投与してよい。一実施形態では、例えば、約500mg/m²未満、約400mg/m²未満、又は約300mg/m²の低用量で細胞傷害性又は細胞増殖抑制性化学療法薬を投与する。
一実施形態では、各投与の細胞傷害性又は細胞増殖抑制性化学療法薬の用量は、伝統的投与計画後のその最大耐量の約0.25%～約75%である。例えば、1投与当たりの用量が最大耐量の約1%、約5%、約10%、約15%、約20%、約25%、約30%、約35%、約40%、約45%、約50%、約55%、約60%、約65%、約70%、又は約75%である低投薬量で細胞傷害性又は細胞増殖抑制性化学療法薬を投与する。
いくつかの実施形態では、本明細書に記載の医薬組成物の腫瘍内投与は、同組成物の従来のIV投与に比べて、少ない有害副作用及び／又は免疫関連有害事象をもたらす。従来のIV投与の有害副作用及び免疫関連有害事象には、胃腸、呼吸器、神経性、内分泌性、皮膚科学的、疲労、腎臓、及び肝臓作用が含まれる。
いくつかの実施形態では、本明細書に記載の医薬組成物(すなわち、少なくとも2種の免疫チェックポイント阻害薬及び少なくとも1種の細胞傷害性又は細胞増殖抑制性化学療法薬を含む)は、少なくとも2種の免疫チェックポイント阻害薬を含むが、細胞傷害性又は細胞増殖抑制性化学療法薬を含まない同医薬組成物の投与に比べて、生体内で少ない有害副作用及び／又は免疫関連有害事象をもたらす。

ある場合には、腫瘍又は癌の治療方法は、腫瘍又は癌の少なくとも一部をアブレーションすることを含むか、それから本質的に成るか、又はそれから成る。
少なくとも2種のチェックポイント阻害薬及び細胞傷害性又は細胞増殖抑制性化学療法薬を含有する医薬組成物をアブレーション法と併用すると、全身の持続的、かつ再現性のある癌免疫を与えることができる。
凍結療法及び放射線療法などのアブレーション技術は、単独で用いると、制御性T細胞阻害、エフェクターT及びB細胞活性化、並びに癌関連抗原放出をもたらし(参照することによりその内容全体をここに援用するMaia et al., “A comprehensive review of immunotherapies in prostate cancer.” Crit Rev Oncol Hematol. 113:292-303 (2017)参照)、細胞傷害性Tリンパ球応答を刺激するアジュバント効果を効率的に引き起こす。例えば、凍結-解凍によって壊死した細胞は、生体内注入されると、同時注入抗原に対するT細胞応答を増強するので、免疫刺激活性を有する。参照することによりその内容全体をここに援用するShi et al., “Cell injury releases endogenous adjuvants that stimulate cytotoxic T cell responses.” Proc Natl Acad Sci U S A. 97(26):14590-14595 (2000)を参照されたい。

免疫療法とアブレーション療法の併用は、おそらく異なる作用機序の利益を活用することによって免疫応答を増強することができる。3LLマウスルイス(Lewis)肺癌モデルにおいて、免疫療法と併用した凍結療法は、ロバストで腫瘍特異的なCTL応答を引き起こし、Th1応答を増大させ、生存期間を大いに延長し、かつ転移発生率を著しく低減させることができる。参照することによりその内容全体をここに援用するMachlenkin et al., “Combined dendritic cell cryotherapy of tumor induces systemic antimetastatic immunity.” Clin Cancer Res. 11(13):4955-4961 (2005)を参照されたい。
同様の治療が、原発性オボアルブミントランスフェクトB16黒色腫を生き延びたマウスを元の腫瘍による再チャレンジから保護することができる。CTLA-4遮断又は制御性T細胞枯渇と併用した冷凍アブレーションも癌増殖チャレンジからマウスを保護し、癌特異的T細胞数の生体内増大をもたらすことができる。参照することによりその内容全体をここに援用するden Brok et al., “Synergy between in situ cryoablation and TLR9 stimulation results in a highly effective in vivo dendritic vaccine.” Cancer Res. 66(14):7285-7292 (2006)を参照されたい。前立腺癌のTRAMP C2マウスモデルにおいては、原発性癌の冷凍アブレーション及びCTLA-4遮断が、遠隔部位でのチャレンジによって接種された二次癌の増殖を阻止することがある。参照することによりその内容全体をここに援用するWaitz et al., “Potent induction of tumor immunity by combining tumor cryoablation with anti-CTLA-4 therapy.” Cancer Res. 72(2):430-439 (2012)を参照されたい。二次腫瘍の成長は、冷凍アブレーションのみで影響を受けないわけではないが、併用治療は、成長を遅くするか又は拒絶反応を誘発するのに十分であり得る。さらに、二次腫瘍は、CD4+T細胞及びCD8+T細胞によって高度に浸潤され、単剤療法に比べて腫瘍内Tエフェクター細胞とCD4+FoxP3+T制御性細胞の比の顕著な上昇がある。従って、凍結免疫療法は、TRAMP C2特異的抗原SPAS-1に特異的なCD8+T細胞の腫瘍内蓄積及び全身増殖を調節することができる。

放射線療法とCTLA-4遮断の併用は、放射線場外の転移を抑制し、マウスの生存期間を延長する能力があるCD8+T細胞媒介抗腫瘍応答を誘発することもでき、CTLA-4遮断のみでは応答は観察されなかった。参照することによりその内容全体をここに援用するDemaria et al., “Immune-mediated inhibition of metastases after treatment with local radiation and CTLA-4 blockade in a mouse model of breast cancer.” Clinical Cancer Research. 11(2):728-734 (2005)を参照されたい。
放射線療法後のPD-1遮断又はCTLA-4遮断は、非冗長性機構を通じた相加的利益又は相乗作用をもたらす可能性がある。参照することによりそれらの内容全体をここに援用するTwyman-Saint Victor et al., “Radiation and dual checkpoint blockade activate non-redundant immune mechanisms in cancer.” Nature. 520(7547):373-377 (2015)；Dovedi et al., “Acquired resistance to fractionated radiotherapy can be overcome by concurrent PD-L1 blockade.” Cancer Res. 74(19):5458-5468 (2014)；Golden et al., “An abscopal response to radiation and ipilimumab in a patient with metastatic non-small cell lung cancer.” Cancer Immunol Res. 1(6):365-372 (2013)を参照されたい。

本明細書に記載のアブレーション法は、切除された腫瘍への免疫応答に影響することが知られている少なくとも2つの因子に影響を与える。1つは、アブレーションプロセスがタンパク質構造、ひいては腫瘍タンパク質の抗原性に及ぼす効果である。第2の因子は、アブレーションモダリティに関連する細胞死の機構である。
ある一定の条件下では、壊死(即時細胞死)が細胞膜を破壊し、細胞膜フラグメント及び種々多様の細胞内コンテントを失活細胞から、樹状細胞の共刺激を引き起こす細胞外環境へあふれ出させ、T細胞の増殖及び活性化をもたらす。対照的に、不可逆的損傷の別の形態であるアポトーシス(プログラム細胞死)は、細胞が縮んで、経時的に、通常は2～3日以内に死ぬ。アポトーシスは、細胞を傷つけず、細胞のコンテントを閉じ込めて、共刺激を阻止する。この細胞内暴露及び共刺激の欠如が、T細胞の活性化及び増殖を阻止することによって免疫作用を弱める。従って、壊死は、免疫学的刺激を最適化するが、一方でアポトーシスは、通常はほとんど又は全く免疫応答を誘発しない。

アブレーションは、外科的摘出術と異なり、治療組織を除去せず；代わりに、変化した細胞集団が生体内原位置に存続し、その後で体の防御及び治癒機構によって除去又は隔離される。従って、アブレーションの独特な態様の1つは、腫瘍が、それを除去するための体の防御及び治癒機構のために生体内原位置に残されることである。このことが、死亡腫瘍を認識し、本質的に潜在的な癌のネオ抗原に対して(すなわち、患者自身の癌に対して)患者を自己免疫する体の免疫防御機構を強くする機会をもたらす(参照することによりその内容全体をここに援用するVeenstra et al., “In situ immunization via non-surgical ablation to prevent local and distant tumor recurrence” Oncoimmunology 4(3): e989762 (2015)参照)。さらに、免疫系を癌細胞抗原に対して刺激することによって、本明細書で開示する方法は、(i)原発性腫瘍を治療することができ；(ii)癌細胞抗原への免疫応答を活性化することができ；及び(iii)転移巣を標的にする免疫系を誘発することができる。

アブレーションステップは、例えば、本明細書に記載される組成物の投与前、投与と同時、及び／又は投与後に行なうことができる。
アブレーションステップは、技術上周知の種々のアブレーション法又はその組み合わせを利用して行なうことができる。適切なアブレーション法としては、冷却アブレーション、例えば冷凍アブレーション；熱アブレーション、例えば高周波(RF)アブレーション、マイクロ波アブレーション、レーザー、光、又はプラズマアブレーション、超音波アブレーション、高密度焦点式超音波(HIFU)アブレーション、又は蒸気アブレーション；電気的アブレーション、例えば可逆的エレクトロポレーション(RE)、不可逆的エレクトロポレーション(IRE)。高周波電気的膜破壊(radiofrequency electrical membrane breakdown)(RF-EMB)、RF-EMB型アブレーション、超短電気パルスによるアブレーション；光線力学的療法を利用するアブレーション；機械的又は物理的アブレーション、例えば非熱衝撃波、キャビテーション、又は細胞破壊を引き起こすための他の機械的物理的手段を利用するアブレーション；化学的アブレーション、例えば化学薬品、例えば、アルコール、高張食塩水、酢酸などの注入によるアブレーション；生物製剤、例えば腫瘍溶解性ウイルスによるアブレーション；又はその任意の組み合わせが挙げられる。

これらの様々なタイプのアブレーション法は、タンパク質構造及び細胞死の機構への様々なアウトカムを有することがある。例えば、熱アブレーションは、タンパク質を変性させることにより構造を破壊し、かつ組織の下層のコラーゲンマトリックスをも破壊する。タンパク質及び組織のこの破壊が、ありそうもないロバストな免疫応答を引き起こす。冷却アブレーション、例えば冷凍アブレーションは、タンパク質を変性させることができ、タンパク質及び組織の両構造を破壊することができる。不可逆的エレクトロポレーション(IRE)及び非熱アブレーションモダリティ、例えば、RF-EMBは、構造温存性であり、従って膵臓、肝臓中心、及び他の領域、例えば頭頚部の癌を治療するために使用することができる。IREは、細胞に電場をかけて細胞膜の透過性を高める技術である。IREの高電圧が標的細胞を破壊しながら、隣接細胞は無影響のままにしておく。高周波電気的膜破壊(RF-EMB)は、細胞膜の完全破壊によって電気的に壊死を引き起こす別の非熱モダリティである(参照することによりその内容全体をここに援用するWO 2015/085162参照)。ある一定の条件下では、RF-EMBを用いてDNAプラスミドを送達することもできる。可逆的エレクトロポレーション(RE)を用いてDNAプラスミドを送達することもできる。REはIREに類似しているが、標的細胞に加える電気は、標的細胞の電場閾値未満である。従って、細胞は、電場が除去されると回復することができ、それらの細胞膜を再建し、細胞機能を継続することができる。可逆要素は生細胞への核酸(例えばDNAプラスミド)の侵入を可能にするので、遺伝子療法のツールとしてREを使用することができる。典型的アブレーション法及びそれらのメカニズムの簡単な説明を下表1に要約する。

本明細書に記載のいずれのアブレーション法も単独で又は1つ以上の他のアブレーション法と組み合わせて使用することができる。2つ以上のアブレーション法は、順次又は同時に適用してよい。ある場合には、アブレーション法の組み合わせは、組織に相乗効果を及ぼすことがある。組み合わせの非限定リストとしては、例えば、熱アブレーションとRF-EMB、冷凍アブレーションとRF-EMB、IREとRF-EMB、REとRF-EMB、IREと冷凍アブレーション、熱アブレーションと冷凍アブレーション、熱アブレーションとIRE、REとIRE、熱アブレーションとRE、及び2つ以上の方法を使用する任意の組み合わせが挙げられる。
ある場合には、本明細書に記載の方法は、RF-EMBと冷凍アブレーション技術の組み合わせを利用してRF-EMB型損傷を引き起こす。アブレーション法のこの組み合わせは、組織に相乗効果をもたらすことができる。相乗効果は、他の手段より少ない所要エネルギー投入でRF-EMB型損傷をもたらすことであり得る。例えば、肝臓組織における結果として以下のことが挙げられる：無菌性非炎症性凝固壊死の隣接領域に、毛細胆管の膨張を含めた肝臓構造の変化、並びにミトコンドリアのクリステの歪み及び小胞体の空胞化を含めた細胞質小器官の独特な広範性変化がある。

当業者は、本明細書に記載の投与方法を癌の個々の態様、例えば、腫瘍のサイズ、腫瘍の位置、被験者などに応じて適応させ得ることを認めるであろう。当業者は、種々の各アブレーション法の変量は、当技術分野で既知かつ記載されていること(例えば、参照することによりその内容全体をここに援用する経皮的前立腺冷凍アブレーション(Edited by Onik, Rubinsky, Watson, and Ablin. Quality Medical Publishing, St Louis, MO, 1995)を含めて)を認めるであろう。
アブレーションパラメーターの可変性及び多様性の例として、冷凍アブレーションプロセスには、例えば凍結-解凍サイクル数、凍結速度、サイクルの解凍部分などの調整可能変量があり、アブレーションのアウトカム、例えば損傷のサイズ、周囲組織へのダメージ、及び損傷への免疫応答に影響を与える。同様に、RF-EMBプロセスには、例えば電場強度、周波数、極性、形状持続時間、数及びスペーシングなどの調整可能変量があり、同様にアブレーションのアウトカムに影響する可能性がある。腫瘍細胞の電気パルスに近いことが、いずれの特定細胞についてもRF-EMBの強度及びアウトカムを決めることになる。例えば、電場強度は投与点(例えば、プローブ)から弱くなるので、投与点から最も遠い細胞は、より低い強度の電場で処置され、結果としてアブレーションされるのではなく、むしろ可逆的にエレクトロポレートされる可能性がある。

ある場合には、腫瘍の第1の部分又は全てが第1のアブレーション法を用いてアブレーションされ、腫瘍の第2の部分又は全てが第2のアブレーション法を用いてアブレーションされる。第1及び第2のアブレーション法は、同一であるか又は異なってよい。腫瘍又は癌の第1及び第2の部分は、腫瘍又は癌の同一又は異なる部分であり得る。ある場合には、アブレーションは、組成物の投与前に行われる。ある場合には、アブレーションは、組成物の投与と同時に行なわれるか、又は投与後に行なわれる。ある場合には、アブレーションは、組成物の投与と同時及び組成物の投与後に行われる。
いくつかの実施形態では、腫瘍又は癌の少なくとも一部のアブレーションは、RF-EMB及び冷凍アブレーションの両方を用いて行なわれる。
ある場合には、アブレーションステップは、少なくとも部分的に、冷凍アブレーションを用いて行なわれる。上述したように、冷凍アブレーションは、冷たさを利用して脱水及び氷形成によって組織を破壊し、壊死を引き起こすプロセスである。冷凍アブレーション技術は、典型的に中空針(クライオプローブ)を組織に挿入してからクライオプローブの先端にクライオゲンを供給することを含む。冷凍アブレーションは、複数のクライオプローブを用いて行なうことができる。冷凍アブレーションは、本明細書に記載のいずれの多目的プローブを用いても行なうことができる。

完全凝固壊死と相関する温度まで組織温度を下げる。一般的冷凍アブレーション技術は、高圧(例えば、約80psi(5.5×10⁵Pa)液体窒素システム又は高圧(例えば、3000～4500psi(2.1×10⁷～3.1×10⁷Pa)アルゴンガスシステムの使用を必要とする。通常、組織の凍結後引き続きそれを解凍し(通常はヘリウムガス又は抵抗加熱を利用して)、細胞膜の崩壊をもたらし、細胞破壊を誘発する。凍結-解凍サイクルの繰り返しによって細胞破壊はさらに加速される。ある場合には、冷凍アブレーションステップは、少なくとも1回の凍結-解凍サイクルを含むか、それから本質的に成るか、又はそれから成り得る。例えば、冷凍アブレーションは、1～4回の凍結-解凍サイクルを含むことができる。凍結-解凍サイクルの凍結部分は、例えば、少なくとも又は約30秒の長さであり得る。凍結-解凍サイクルの凍結部分は、約30秒～約15分、約30秒～約12分、約30秒～約10分、又は30秒～約5分の範囲であり得る。解凍時間は、少なくとも又は約30秒の長さであり得る。例えば、解凍時間は、約30秒～約15分、約30秒～約12分、約30秒～約10分、又は30秒～約5分の範囲であり得る。いくつかの実施形態では、冷凍アブレーションステップ全体は、30分以下、25分以下、20分以下、15分以下、10分以下、又は5分以下の間持続する。

上述したように、本明細書で提供する治療方法の1つの利益は、最小侵襲アブレーションによって免疫刺激壊死を誘導することである。いくつかの実施形態では、最小侵襲アブレーションは、単一プローブ(例えば、凍結手術用針状プローブ)の挿入によって行なわれ；アブレーション処置ステップは、所望の温度及び効果に達するまで約5分以下にわたって持続する。
本明細書で提供する治療方法の別の利益は、アブレーションのサイズを制限することによって隣接構造体を保護することである。望ましくは、アブレーションのサイズは直径1cm³以下であり、それによって約10⁸個の癌細胞を破壊する(参照することによりその内容全体をここに援用するDel Monte, “Does the cell number 10(9) still really fit one gram of tumor tissue? Cell Cycle 8:505-6 (2009)参照)。細胞損傷の円周1mm幅のリムが、周囲の影響を受けていない無傷の細胞から死滅細胞の中心コアを分離することができる。処置癌の縁にある血管及びリンパ管などの隣接構造体を保護すると、免疫細胞の流入及び退出を促進することができる。いくつかの実施形態では、最小侵襲アブレーションは、直径が2mm以下、例えば、1.5mm以下、又は1mm以下の単一プローブ(例えば、凍結手術用針状プローブ)の挿入によって行なわれる。
凍結-解凍サイクルの凍結部分は、例えば、約-30℃～約-196℃、例えば、約-30～約-80℃、約-35～約-45℃、約-35～約-40℃、約-40～約-50℃、約-40～約-45℃、又は約-40℃で行なうことができる。

上述したように、本明細書で提供する治療方法の1つの利点は、最小熱アブレーションを利用することによって癌のネオ抗原を保護することである。癌のネオ抗原は、細胞膜の内面及び外面に存在する独特な異種タンパク質である。これらのネオ抗原は免疫決定因子であり、早期癌認識及び抗原特異的T細胞による破壊のための免疫療法処置に重大な意味を持つ可能性がある。参照することによりその内容全体をここに援用するDesrichard et al., “Cancer neoantigens and applications for immunotherapy” Clin. Cancer Res. 22: 807-12 (2016)を参照されたい。ネオ抗原の保護は、免疫活性化に必要とされる。免疫系は、癌の発生をコントロールし、かつ癌-ネオ抗原特異的樹状細胞及び細胞傷害性CD8+T細胞を生成及び活性化することによって退縮を媒介する能力がある。このことが、リンパ節及び骨などの転移部位における癌細胞上のネオ抗原を免疫細胞が認識し、標的にできるようにする。

ほとんどの癌アブレーション法は壊死を誘導するが、癌のネオ抗原の3次元タンパク質構造を維持し損ねることが多いの(参照することによりその内容全体をここに援用するOnik et al., “Electrical membrane breakdown (EMB): Preliminary findings of a new method of non-thermal tissue ablation” J. Clin. Exp. Pathol. 7:5-11 (2017)参照)。このことは、免疫細胞によるネオ抗原の同定を妨げるので望ましくない可能性がある。
従って、いくつかの実施形態では、通常の-80℃ではなく約-40℃という相対的に低い温度で凍結手術を利用して、ネオ抗原の3次元構造を維持する。約-40℃での冷凍アブレーションは、細胞死の閾値を超えることによって免疫刺激壊死を引き起こすが、一方でタンパク質ネオ抗原破壊の熱破壊を回避又は最小限にする。参照することによりその内容全体をここに援用するLarson et al., “In vivo interstital temperature mapping of the human prostate during cryosurgery with correlation to histopathologic outcomes” Urology 55:547-52 (2000)を参照されたい。
凍結-解凍サイクルの解凍部分は、能動的解凍プロセス、すなわち、熱添加によるプロセス、及び／又は受動的解凍プロセス、すなわち、熱を添加しないプロセスであり得る。

ある場合には、本方法は、一連の電気パルスを投与し、それによってアブレーション部位に隣接する細胞を可逆的にエレクトロポレートすることをさらに含むか、それから本質的に成るか、又はそれから成る。ある場合には、電気パルスの投与はアブレーションと同時に行なわれる。ある場合には、電気パルスの投与は、アブレーション前に行なわれる。ある場合には、電気パルスの投与は、アブレーション後に行なわれる。電気パルスは、クライオプローブを介して投与することができる。ある場合には、一連の電気パルスは、約1～1000パルスを有し、及び／又は100～500kHzの周波数を有する。ある場合には、一連の電気パルスは、約1～4000パルスを有し、及び／又は100～500kHzの周波数を有する。ある場合には、一連の電気パルスは、約1～4000パルスを有する。ある場合には、一連の電気パルスは、100～500kHzの周波数を有する。電気パルスは、例えば、双極性であり、及び／又は瞬間電荷反転を有し得る。

ある場合には、本方法は、治療有効量の核酸医薬を腫瘍又は癌に投与することをさらに含むか、それから本質的に成るか、又はそれから成る。ある場合には、本方法は、治療有効量の核酸医薬をアブレーション部位に投与することをさらに含むか、それから本質的に成るか、又はそれから成る。核酸医薬は、本明細書に記載のいずれの治療用核酸であってもよい。核酸は、本明細書に記載の医薬組成物のいずれの投与方法によっても投与してよい。例えば、核酸は、アブレーション部位周囲のエレクトロポレーションの範囲、可逆性及び送達を決めるために調節できる可逆的エレクトロポレーション(RE)を使用することで送達してよい。エレクトロポレーションの変量は、技術上周知である(参照することによりその内容全体をここに援用するKee et al., Clinical aspects of electroporation (Springer, New York, 2011)参照)。核酸医薬は、エレクトロポレーションプロセスの前又はその間に投与することができる。
核酸医薬の投与は、本明細書に記載される免疫チェックポイント阻害薬及び細胞傷害性又は細胞増殖抑制性化学療法薬を含有する組成物の投与前、投与と同時、及び／又は投与後に行なうことができる。核酸医薬の投与は、アブレーションステップの前、それと同時、及び／又はその後に行なうことができる。電気パルスを加える場合、核酸医薬の投与は、電気パルスの投与前、それと同時、及び／又はその後に行なうことができる。
ある場合には、核酸医薬はDNAプラスミドである。例えば、DNAプラスミドは、GM-CSF、IL-12、IL-6、IL-4、IL-12、TNF、IFNy、IFNa、及び／又はその組み合わせから成る群より選択される遺伝子をコードするヌクレオチド配列を含むことができる。

RF-EMBを用いて、例えば、プローブを用いて少なくとも一部のアブレーションを行なってよい。プローブは、本明細書で開示するいずれのプローブであってもよい。ある場合には、プローブは、一連の電気パルスを投与し、それによってプローブに直接隣接するか又は関連するアブレーション部位を作り出し、アブレーション部位に隣接又は関連する細胞を可逆的にエレクトロポレートする。
ある場合には、一連の電気パルスは、約1～1000パルスを有する。ある場合には、一連の電気パルスは、約1～4000パルスを有する。ある場合には、電気パルスは100～500kHzの周波数を有する。電気パルスは双極性であってよい。電気パルスは、瞬間電荷反転を有することも可能である。

ある場合には、特定アブレーション法は、多くの熱アブレーション(例えば、冷凍アブレーション)及びFR-EMBを含め、細胞膜の破壊を特徴とする独特の組織壊死を引き起こすことができる。細胞膜が破壊されると細胞内成分及び細胞膜の構成要素が細胞外空間中に拡散し、それによって免疫学的同定及び応答が増強される。例えば、RF-EMBアブレーションによって肝臓組織上に生じた損傷の画像診断は、細胞膜が破壊し、ミトコンドリアなどの内部細胞小器官を失った独特な形態の細胞傷害を示す。これは、組織アポトーシスを引き起こし、細胞膜が無傷のままであり、細胞がアポトーシス死し、かつ細胞は細胞性抗原をむき出しにしない他のタイプのアブレーション法(例えば、IRE)とは異なる。ある場合には、細胞膜の破壊度は、アブレーション点からの距離が増すにつれて低下する。
本明細書で使用する場合、用語「RF-EMB型アブレーション」は、実施されると本質的にRF-EMBアブレーションと同じ結果をもたらすいずれのアブレーション技術又は該技術の組み合わせをも指す。本明細書で使用する場合、RF-EMBアブレーション及びRF-EMB型アブレーションは、下記特徴：細胞膜破壊、非変性細胞タンパク質、非変性膜抗原、抗原提示増強、免疫系を共刺激する能力があること、並びに損傷を直接取り巻く環境が免疫学的に有能な細胞及びシグナル伝達分子を導けることのいずれか1つ以上を有する損傷を形成する。

ある場合には、細胞のアブレーション部分は癌細胞を含み、アブレーションは、細胞の細胞膜を破壊し、細胞内成分及び細胞の膜抗原を、例えば、体の免疫系にむき出しにする条件下で行なわれる。
アブレーションステップは、最小侵襲様式で冷凍アブレーションによって行なうことができる。例えば、冷凍アブレーションは、例えば、単一プローブを使用することによって、5分以下の総アブレーション時間で、直径が1mm以下の単一プローブを使用し、及び／又は約-35～約-45℃の温度で行なうことができる。
このような最小侵襲アブレーションは、下記利益の少なくとも1つをもたらす：細胞内成分及び細胞の膜抗原は、アブレーションによって全く又は最小限にしか変性されない；腫瘍のアブレーション部分を直接取り巻く環境は、免疫学的に有能な細胞及びシグナル伝達分子をアブレーション組織の中へ及びアブレーション組織から外へ導く能力がある；むき出しの細胞内成分及び細胞の膜抗原の量は、免疫系を刺激するのに十分である；並びに／又はむき出しの細胞内成分及び細胞の膜抗原の量は、全く若しくは最小限にしか免疫寛容を引き起こさない。一実施形態では、最小侵襲アブレーションは、癌のネオ抗原の構造を、該抗原が免疫系を刺激するように維持する。
ある場合には、組成物の投与ステップ及びアブレーションステップは、アブレーションモジュール及び注入モジュールを含む同一デバイス(例えば、注入デバイスを含むアブレーションプローブ)を用いて行なわれる。ある例では、アブレーションプローブは、組成物を投与する速度をコントロールするためのポンプをさらに含むことができる。
いくつかの実施形態では、組成物は、アブレーションステップのために用いるデバイスと異なるデバイスを用いて投与される。

ある場合には、本方法は、組成物を投与する前に腫瘍内投与用プローブ位置の選定を試験するステップをさらに含む。プローブ位置の選定試験は、プローブを介して試験注入を腫瘍内に施し、試験注入施行中の腫瘍内圧力を測定することを含むことができる。ある場合には、本方法は、試験注入中に腫瘍組織周囲の圧力に比べて腫瘍内圧力の増減が観察されたときにはプローブ位置を再選定することを含む。例えば、圧力上昇は、プローブが瘢痕組織内にあることを示し、圧力低下は、プローブが血管内にあることを示している可能性がある。
治療中に、熟練開業医は、システム、例えば、コンピューターシステム、計算ユニット、ソフトウェア及び／又はアルゴリズムを利用して、治療プロトコルを計画し、目標にし、位置づけ、監視し、調整し、画像化し、及び／又は試験することができる。熟練開業医は、各アブレーション法が、調整可能な多数のパラメーター及び変量を含み、アルゴリズムを用いてアブレーションをコントロール及びデザインできることを理解するであろう。技術上周知のいずれのアルゴリズムをも本明細書に記載の方法に使用することができる。アブレーション技術に用いるコンピューターシステム、計算ユニット、ソフトウェア及び／又はアルゴリズムの例は技術上周知である。

使用するアブレーション法に応じて、当該技術分野で既知のアブレーション技術及びシステムによってアブレーションステップを行なうことができる。下記考察は、種々のアブレーション法及びデバイスの非限定例を提供する。
例えば、冷凍アブレーションは、全て参照することによりそれらの内容全体をここに援用するPCT出願公開第WO 2004/086936号及びWO 2008/142686号；米国特許第6,074,412号；第6,579,287号；第6,648,880号；第6,875,209号；第7,220,257号；及び第7,001,378号に記載の方法及びデバイスによって行なうことができる。典型的デバイスとしては、Endocare(商標)CryoCare(登録商標)シリーズ、例えば、CryoCare(商標)及びCryoCare CN2(HealthTronics, Inc., Austin, TX)；CryoCor(商標)Cardiac Cryoablation System(CryoCor Inc., Natick, MA)；Arctic Front(登録商標)Cardiac Cryoablation Catheter System(Medtronic, Minneapolis, MN)が挙げられる。
高周波(RF)アブレーションは、全て参照することによりそれらの内容全体をここに援用する米国特許第5,246,438号；第5,540,681号；第5,573,533号；第5,693,078号；第6,932,814号；及び第8,152,801号に記載の方法及びデバイスによって行なうことができる。
マイクロ波アブレーションは、全て参照することによりそれらの内容全体をここに援用する米国特許第6,325,796号；第6,471,696号；第7,160,292号；第7,226,446号；及び第7,301,131号；並びに米国出願公開第US 2003/0065317号に記載の方法及びデバイスによって行なうことができる。

レーザー、光、又はプラズマアブレーションは、全て参照することによりそれらの内容全体をここに援用する米国特許第4,785,806号；第5,231,047号；第5,487,740号；第6,132,424号；第8,088,126号；第9,204,918号；及び第10,023,858号；並びに米国出願公開第US 2007/0129712号に記載の方法及びデバイスによって行なうことができる。
超音波アブレーションは、全て参照することによりそれらの内容全体をここに援用する米国特許第5,342,292号；第6,821,274号；第7,670,335号；及び第8,974,446号；並びに米国出願公開第US 2006/0052706号及び第US 2009/00184号に記載の方法及びデバイスによって行なうことができる。
高密度焦点式超音波(HIFU)アブレーションは、全て参照することによりそれらの内容全体をここに援用する米国特許第6,488,639号；第6,936,046号；第7,311,701号；及び第7,706,882号；並びに米国出願公開第US 2008/0039746号に記載の方法及びデバイスによって行なうことができる。
蒸気アブレーションは、全て参照することによりそれらの内容全体をここに援用する米国特許第6,813,520号及び第9,345,532号；並びに米国出願公開第US 2013/0178910号に記載の方法及びデバイスによって行なうことができる。

可逆的エレクトロポレーション(RE)アブレーションは、参照することによりそれらの内容全体をここに援用する米国出願公開第US 2010/0023004号及び第US 2012/0109122号に記載の方法及びデバイスによって行なうことができる。
不可逆的エレクトロポレーション(IRE)アブレーションは、全て参照することによりそれらの内容全体をここに援用する米国特許第7,655,004号及び第8,048,067号；PCT出願公開第WO2012071526号；並びに米国出願公開第US 2012/0109122号及び第US 2013/0253415号に記載の方法及びデバイスによって行なうことができる。
高周波電気的膜破壊アブレーションは、参照することによりそれらの内容全体をここに援用する米国特許出願US 2015/0150618、PCT出願公開第WO 2015/085162号、第WO 2016/123608号、第WO 2016/127162号、第WO 2016/126905号、第WO 2016/126778号、及び第WO 2016/126811号に記載の方法及びデバイスによって行なうことができる。
超短電気パルスによるアブレーション法は、全て参照することによりそれらの内容全体をここに援用する米国特許第8,926,606号；並びに米国出願公開第US 2006/0056480号、第US 2010/0261994号、及び第US 2018/015414号に記載の方法及びデバイスによって行なうことができる。典型的デバイスとしては、Nano-Pulse Stimulation(商標)デバイス(Pulse Biosciences, Inc., Hayward, CA)が挙げられる。

光線力学的療法を利用するアブレーション法は、全て参照することによりそれらの内容全体をここに援用する米国特許第6,811,562号；第7,996,078号；及び第8,057,418号に記載の方法及びデバイスによって行なうことができる。
非熱衝撃波を利用するアブレーション法は、全て参照することによりそれらの内容全体をここに援用する米国特許第5,524,620号及び第8,556,813号；米国出願公開第US 2016/0008016号；並びに日本国出願第JP2009061083号に記載の方法及びデバイスによって行なうことができる。
化学薬品及び／又は生物製剤によるアブレーションは、全て参照することによりそれらの内容全体をここに援用する米国特許第6,428,968号；PCT出願公開第WO 2004/035110号；第WO 2006/095330号、第WO 2007/093036号、及び第WO 2014/070820号；並びに米国出願公開第US 2004/0002647号、第US 2005/0255039号、第US 2009/0192505号、第US 2010/0178684号、第US 2010/0145304号、第US 2012/0253192号；第US 2012/0046656号、第US 2016/0310200号、及び第US 2016/0074626号に記載の方法及びデバイスによって行なうことができる。

上記いずれのアブレーション技術及びデバイスを併用しても所望のアブレーションを達成することができる。例えば、冷凍アブレーションとRF-EMBアブレーションを併用することが望ましいとき、方法及びデバイスを改変するか又は組み合わせることができる。
さらに、医薬組成物の投与をアブレーションデバイスで達成することもできる。例えば、医薬組成物を被験者に注入するとき、注入デバイスはクライオプローブであり得る。ある場合には、クライオプローブは、電気パルスを発することができ、プラスミドを送達することもできる。
冷凍アブレーション、エレクトロポレーション、及び／又はRF-EMBを併用できる種々のデバイスに関するさらなる説明は、参照することによりその内容全体をここに援用するPCT出願公開第WO 2017/123981号に詳述されている。クライオプローブ及び／又は電極として多目的プローブを使用することに関するより詳細な説明は、WO 2017/123981にも記載されている。

本明細書で使用する場合、用語「核酸医薬」又は「治療用核酸」は、所望の治療効果を達成するために用いられるヌクレオチド、ヌクレオシド、オリゴヌクレオチド又はポリヌクレオチドを指す。典型的核酸医薬としては、例えば、DNA、nDNA、mtDNA、gDNA、RNA、siRNA、miRNA、mRNA、piRNA、アンチセンスRNA、snRNA、snoRNA、vRNAなどが挙げられる。例えば、核酸医薬はDNAプラスミドであり得る。
本明細書全体を通じて、用語「被験者」を用いて、本発明の方法に従って治療が提供される動物、ヒト又は非ヒトを記述する。本発明は、明らかに獣医学用途を予想している。この用語には、限定するものではないが、鳥類、爬虫類、両生類、及び哺乳類、例えば、ヒト、他の霊長類、ブタ、げっ歯類、例えばマウス及びラットなど、ウサギ、モルモット、ハムスター、ウシ、ウマ、ネコ、イヌ、ヒツジ及びヤギが含まれる。好ましい被験者は、ヒト、家畜、及び家庭内ペット、例えばネコ及びイヌである。本明細書では、用語「治療(treat(ment))」を用いて、病態、例えば、癌の発症を遅延させ、それを抑制し、その影響を軽減し、それに苦しむ患者の寿命を延ばすことを意味する。

「有効量」は、利益又は所望の結果をもたらすのに十分な量である。例えば、治療有効量は、所望の治療効果を達成するか又は所望の生理学的応答を促す量である。本発明で用いる本明細書に記載の組成物の有効量としては、例えば、腫瘍及び／又は腫瘍細胞に対する免疫応答を増強させ、癌に苦しんでいるか又は癌のリスクのある患者のアウトカムを改善し、及び他の癌治療のアウトカムを改善する量が挙げられる。1以上の投与、適用又は投薬量で有効量を投与することができる。医薬組成物の治療有効量(すなわち有効な投薬量)は、選ばれた医薬組成物によって決まる。医薬組成物の治療有効量は、選ばれた投与方法によって決まる。ある場合には、組成物の腫瘍内投与は、静脈内投与(例えば、通常のIV投与)に比べて組成物の治療有効量を減少させる。当業者は、ある一定の因子が、被験者を効果的に治療するのに必要な投薬量及びタイミングに影響を与え得ることを認めるであろう。要因としては、限定するものではないが、疾患又は障害の重症度、以前の治療、被験者の健康全般及び／又は年齢、並びに他の既存疾患が挙げられる。さらに、本明細書に記載の治療有効量の医薬組成物による被験者の治療には、単一の治療又は一連の治療を含めることができる。

アブレーション法は、単独で又は患者の癌を治療するための他の方法と組み合わせて使用することができる。従って、ある場合には、本明細書に記載の方法は、手術(例えば、腫瘍の一部を除去するため)、化学療法、免疫療法、遺伝子療法、及び／又は放射線療法を利用して患者を治療することをさらに含むことができる。本明細書に記載の組成物及び方法は、いずれの時点でも、例えば、手術、化学療法、免疫療法、遺伝子療法、及び／又は放射線療法の前、その間、及び／又はその後に施すことができる。
本明細書に記載の医薬組成物及び治療方法は、被験者の癌を治療するのに特に有用である。用語「癌」は、自律的増殖能力を有する細胞を指す。該細胞の例には、細胞の成長を急速に増殖させることを特徴とする異常な状態又は状況を有する細胞が含まれる。この用語には、癌性増殖、例えば、腫瘍；転移性組織、及び侵襲性の病理組織学的タイプ又は状態に関係なく悪性に形質転換された細胞、組織、又は器官を含める意図である。種々の器官系、例えば呼吸器系、循環器系、腎臓系、生殖器系、血液系、神経系、肝臓系、胃腸管系、及び内分泌系の悪性腫瘍；並びにほとんどの結腸癌、腎細胞癌、前立腺癌及び／又は精巣腫瘍、肺の非小細胞癌、小腸の癌、及び食道の癌などの悪性腫瘍が挙げられる腺癌も含まれる。

本明細書に記載の医薬組成物及び治療方法は、被験者に自然発生する癌を治療するために使用可能である。「自然発生する」癌には、癌細胞の移植によって被験者に実験的に誘導されるのではないいずれの癌も含まれ、例えば、自発発生する癌、発癌物質への患者の暴露に起因する癌、トランスジェニック癌遺伝子の挿入又は腫瘍抑制遺伝子のノックダウンの結果として生じる癌、及び感染、例えばウイルス感染に起因する癌が挙げられる。
本明細書に記載の医薬組成物及び治療方法で治療すべき癌には、癌腫、腺癌、及び肉腫も含まれる。用語「癌腫」は、当該技術分野において承認されており、上皮細胞又は内分泌組織の悪性腫瘍を指す。この用語には、癌肉腫も含まれ、癌性及び肉腫性組織で構成された悪性腫瘍が挙げられる。「腺癌」は、腺組織由来の癌又は腫瘍細胞が、認識できる腺状構造を形成する癌を指す。用語「肉腫」は、当該技術分野において承認されており、間葉系誘導の悪性腫瘍を指す。

本明細書に記載の治療方法及び医薬組成物を用いて治療できる癌又は腫瘍としては、例えば、とりわけ、胃、結腸、直腸、口腔／咽頭、食道、喉頭、肝臓、膵臓、肺、乳房、子宮頚部、子宮体、卵巣、前立腺、精巣、膀胱、皮膚、骨、腎臓、脳／中枢神経系、頭部、頚部、甲状腺、及び咽喉の癌又は腫瘍；肉腫、絨毛癌、及びリンパ腫が挙げられる。治療すべき典型的腫瘍又は癌は、前立腺、膵臓、結腸、肺、及び膀胱の癌又は腫瘍である。
本明細書に記載の治療方法及び医薬組成物を用いて転移性腫瘍又は癌(ステージIV)を治療することができる。例えば、被験者の体の一部位にある腫瘍又は癌(例えば、原発性腫瘍)に、本明細書に記載の治療方法を実施すると、腫瘍又は癌に対する被験者の免疫防御を刺激し、被験者の体の別の部位の同種類又は異なる種類さえの腫瘍又は癌(例えば、転移性腫瘍)への免疫攻撃を引き起こすことができる。転移性腫瘍又は癌は、限定するものではないが、脳、前立腺、結腸、肺、乳房、骨、腹膜、副腎、筋肉、及び肝臓起源のものを含め、多数の原発性腫瘍又は癌の種類から生じる可能性がある。例えば、原発性腫瘍から脱落した腫瘍細胞が血管内皮に付着し、周囲組織に侵入し、成長して原発性腫瘍から離れた部位に独立した腫瘍を形成すると、転移が生じる。

熟練開業医は、本明細書に記載の治療方法及び医薬組成物を用いて他のステージの癌又は腫瘍、例えば上皮内癌(carcinoma in situ)(ステージ0)、限局性早期癌(ステージI)、及びより大きい腫瘍又は癌(ステージII及びステージIII)をも治療できることを認めるであろう。
熟練開業医は、本明細書に記載の医薬組成物及び治療方法を用いて非癌性増殖、例えば、非癌性腫瘍をも治療できることを認めるであろう。典型的非癌性増殖としては、例えば、良性腫瘍、腺腫、腺筋上皮腫(adenomyoepthelioma)、乳管過形成又は小葉過形成、線維腺腫、線維腫、線維症及び単純嚢胞、硬化性腺症(adenosis tumor)、血腫、過誤腫、乳管内乳頭腫、乳頭腫、顆粒細胞腫、血管腫、脂肪腫、髄膜腫、筋腫、母斑症、骨軟骨腫、葉状腫瘍、神経腫(例えば、聴神経腫瘍、神経線維腫、及び化膿性肉芽腫)、又は疣贅(例えば、足底疣贅、性器疣贅、扁平疣贅、爪周囲疣贅、及び糸状疣贅)が挙げられる。
熟練開業医は、技術上周知のいずれの方法によっても、例えば、患者の病歴を評価し、診断検査を行ない、及び／又は画像処理技術を利用することによって、本明細書に記載の状態、例えば、癌を患っているか又はそのリスクがあると医師が被験者を診断できることを認めるであろう。

本明細書に記載のように、患者の腫瘍を治療する1つの典型的方法は、下記：(i)任意に、方法の実施前に、患者内の腫瘍又は癌の位置を同定するステップ；(ii)本明細書に記載の医薬組成物(例えば、少なくとも2種の免疫チェックポイント阻害薬及び少なくとも1種の細胞傷害性又は細胞増殖抑制性化学療法薬を含む医薬組成物)を腫瘍又は癌に腫瘍内投与するステップ；(iii)任意に、腫瘍の少なくとも一部をアブレーションするステップ；及び(iv)任意に、治療有効量の核酸医薬を腫瘍に投与するステップを含む。
腫瘍の位置の同定は、当該技術分野で既知の技術(例えば、X線撮影法、磁気共鳴画像法、医療用超音波検査又は超音波、内視鏡検査、エラストグラフィー、触覚イメージング(tactile imaging)、サーモグラフィー、医療写真、核医学画像処理技術（ポジトロン放出断層撮影及び単一光子放射型コンピューター断層撮影法を含めて）、光音響画像処理、サーモグラフィー、断層撮影法（コンピューター支援断層撮影法を含めて）、心エコー法及び機能的近赤外分光分析法など)によって行なうことができる。腫瘍をアブレーションする任意のステップ(iii)は、医薬組成物の投与(ii)の前、それと同時、又はその後に行なうことができ、アブレーションは、腫瘍の細胞内成分及び膜抗原をむき出しにするアブレーション部位を作り出すことができる。本明細書に記載の技術を利用して腫瘍の一部又は全てに対してアブレーションを施すことができる。治療有効量の核酸医薬を腫瘍に任意に投与するステップ(iv)は、ステップ(ii)及び(iii)の前、それと同時又はその後に行なうことができる。

本明細書に記載の1種以上の医薬組成物を含むキットをも提供する。キットは、一般的に下記主要素を含む：パッケージング、上記結合組成物を含む試薬、任意的なコントロール、及び使用説明書。パッケージングは、前記結合組成物を含有する1つのバイアル(又は複数のバイアル)、コントロールを含有する1つのバイアル(又は複数のバイアル)、及び／又は本明細書に記載の方法に用いる使用説明書を保持するための箱状構造であってよい。ある場合には、パッケージングは、体系的指導に従ってデジタルデバイスでコントロールできるカートリッジを含む。当業者は、パッケージングを個々の必要性に適応させるために容易に改変することができる。
いくつかの実施形態では、本明細書で提供するキットは、少なくとも1種(例えば、1、2、3、4、5、又はそれより多く)の本明細書に記載の組成物を含有する少なくとも1種(例えば、1、2、3、4、5、又はそれより多く)の組成物、並びに癌の治療に有効であると技術上周知の治療薬又は生物学的薬剤を含有する別のバイアルに少なくとも1種(例えば、1、2、3、4、5、又はそれより多く)の他の組成物を含むことができる。
上記いずれの方法(例えば、治療方法)に従っても本明細書で提供する組成物及びキットを使用することができる。例えば、組成物及びキットを用いて癌又は腫瘍を治療することができる。当業者は、本明細書で提供する組成物及びキットに適した他の用途に気づくであろうし、該用途に本組成物及びキットを利用できるであろう。

実施例
本発明の特定実施形態として、本発明の実施及び利点を明らかにするために下記実施例を与える。これらの実施例は、説明として与えたものであり、如何なる方法によっても、本明細書又は以下の特許請求の範囲を限定する意図でないことを理解すべきである。
“A Phase 2 Trial for Men With Metastatic Prostatic Adenocarcinoma,” NCT04090775で、ClinicalTrials.govのデータベースにリストされたプロトコル(NCT04090775にリストされたプロトコルの詳細は、参照することによりその全体がここに組み込まれる)と一致する、第II相臨床試験の選ばれた患者の予備段階の結果を下記実施例に示す。下記実施例で述べるように、前立腺内(腫瘍内)、温度制限凍結手術並びに免疫療法薬及び化学療法薬を併用して患者を治療し、少なくとも2カ月のフォローアップ治療を行なった。

実施例1：冷凍アブレーション並びに免疫療法薬及び化学療法薬の組み合わせを利用した患者Aの前立腺癌の治療
激しい骨痛を呈した60歳の男性が高悪性度前立腺癌からの広範な骨格及び脊椎転移と診断された。彼は、手術候補者と見なされなかったので、放射線療法並びに標準的癌医薬を用いたホルモン療法を受けた。この治療にもかかわらず、彼は、痛みが持続すると報告した。1年にわたって、転移が増大かつ進行してさらなる部位を巻き込んだ。
患者は、彼の前立腺に対して、8週間間隔で、2ラウンドの治療を受けた。患者が受けた各治療のため、彼の前立腺(前立腺内、腫瘍内)への温度制限冷凍アブレーション(凍結手術による凍結)を約-40℃の温度で約4分の持続時間行なった。この直後に、同部位に、CTLA-4阻害薬(イピリムマブ、5mg/ml、1.0ml)、PD-1阻害薬(ニボルマブ、10mg/ml、1.0ml)、及び低用量化学療法薬(シクロホスファミド、50mg/ml、1.0ml)を含む組成物を腫瘍内注入した。
患者は、治療後に骨痛が「…ずっと改善され」、この改善が6カ月超にわたって持続したと報告した。また、彼の放射線科医は、患者の¹⁸F PET-CT全身骨スキャンが「…腰髄、骨盤、及び左大腿転移の相当な改善...[及び]頭蓋底、頚椎及び胸椎、両側の肋骨、鎖骨、及び両側の体液性骨に関わる残存転移のわずかな改善」を示すことを見出した。

図1A～1Bは、患者Aの全身骨のこの実施例で検討した治療の前(図1A)及び3カ月後(図1B)のFDG-PET(¹⁸F-フルオロデオキシグルコース陽電子放射断層撮影)スキャンの画像である。治療前のスキャンの図1A)と治療の約3カ月後のスキャンの図1B)の比較は、骨転移の相当な改善を明らかにし；矢印は、改善が最も顕著な部分(骨盤部分)を指している。FDG-PETの結果の解析は、治療後に右肩の活性が、治療前の55.6という以前の最大SUV(標準化取込値)に比べて34.6という最大SUVを有し、約38%低減したことを示す。
このデータは、「良好なアウトカム」を示し、かつ臨床試験において、「応答」を意味する医学的に関連性のある利益の変化が腫瘍標準化取込値(SUV)の30%以上の低減を特徴とし、30～35%を超える腫瘍SUVのより大きい低下が良好なアウトカムと関連すると述べている固形腫瘍のPET応答基準(PET Response Criteria in Solid Tumors)(PERCIST)1.0基準に従って、患者が治療への「応答」を有したことを示している。参照することによりその内容全体をここに援用するWahl et al., “From RECIST to PERCIST: Evolving Considerations for PET Response Criteria in Solid Tumors,” J. Nucl. Med. 50 (suppl. 1): 122S-150S (2009)を参照されたい。FDG-PET、SUV及びその判定に関するさらなる説明、並びに癌治療応答に関するPET基準は、Wahlらの文献に記載されている。
特筆すべき有害事象は何もなかった。

実施例2：冷凍アブレーション並びに免疫療法薬及び化学療法薬の組み合わせを利用した患者Bの前立腺癌の治療
高血清前立腺特異抗原(PSA)濃度と診断された62歳の男性が後腹膜リンパ節及び骨盤骨への転移が見られる高悪性度前立腺癌を有することが分かった。彼は、ベーシック及び進行型セカンドライン癌医薬を用いたホルモン療法で治療された。治療は失敗し、5年後に、癌は去勢抵抗性と分類された。
患者は、8週間間隔で、彼の後腹膜リンパ節に2ラウンドの治療を受けた。患者が受けた各治療のため、彼の後腹膜リンパ節への温度制限冷凍アブレーション(凍結手術による凍結)を約-40℃の温度で約4分の持続時間行なった。この直後に、同部位に、CTLA-4阻害薬(イピリムマブ、5mg/ml、1.0ml)、PD-1阻害薬(ニボルマブ、10mg/ml、1.0ml)、及び低用量化学療法薬(シクロホスファミド、50mg/ml、1.0ml)を含む組成物を腫瘍内注入した。

3カ月以内に、後腹膜癌の体積が57%収縮した。これは、臨床試験において、少なくとも4週間にわたる腫瘍径の少なくとも30%の縮小は「部分応答」と見なされると述べている世界保健機関基準及び固形腫瘍の応答評価基準(Response Evaluation Criteria in Solid Tumors)(RECIST)1.1基準に従う、迅速かつ有意な「部分応答」を意味している。Wahl et al., “From RECIST to PERCIST: Evolving Considerations for PET Response Criteria in Solid Tumors,” J. Nucl. Med. 50 (suppl. 1): 122S-150S (2009)を参照されたい。次のカテゴリーは「完全寛解」であり、少なくとも4週間にわたる全腫瘍病巣群の消失を必要とする。
図2は、この実施例で論じた2ラウンドの治療後の患者Bの血清前立腺特異抗原(PSA)濃度の結果を示すグラフである。PSAは、前立腺の細胞によって産生されるタンパク質である。PSAの血中レベルは、前立腺癌を有する男性で上昇することが多く、10ng/ml超のレベルは、前立腺癌にかかる少なくとも50%の機会を有している患者を示している。図で明らかなように、血清PSAは、2回の治療後に107.6ng/mLから31.9ng/mLへの有意な低下(約70%の低下)を示した。
特筆すべき有害事象は何もなかった。

Claims (36)

1. 少なくとも2種の免疫チェックポイント阻害薬、少なくとも1種の細胞傷害性又は細胞増殖抑制性化学療法薬、及び場合によって医薬的に許容される担体を含む医薬組成物。
2. 前記少なくとも2種の免疫チェックポイント阻害薬が異なり、それぞれCD137、CD134、PD-1、KIR、LAG-3、PD-L1、PDL2、CTLA-4、B7.1、B7.2、B7-DC、B7-H1、B7-H2、B7-H3、B7-H4、B7-H5、B7-H6、B7-H7、BTLA、LIGHT、HVEM、GAL9、TIM-3、TIGHT、VISTA、2B4、CGEN-15049、CHK 1、CHK2、A2aR、TGF-β、PI3Kγ、GITR、ICOS、IDO、TLR、IL-2R、IL-10、PVRIG、CCRY、OX-40、CD160、CD20、CD52、CD47、CD73、CD27-CD70、及び／又はCD40から成る群より選択される免疫チェックポイント分子の阻害薬である、請求項1に記載の医薬組成物。
3. 前記少なくとも2種の免疫チェックポイント阻害薬が、i)CTLA-4阻害薬及びii)PD-1阻害薬又はPD-L1阻害薬を含む、請求項2に記載の医薬組成物。
4. 前記CTLA-4阻害薬が、イピリムマブ、トレメリムマブ、又はその組み合わせである、請求項3に記載の医薬組成物。
5. 前記PD-1阻害薬が、ペムブロリズマブ、ニボルマブ、ピディリズマブ、MK-3475、MED 14736、CT-011、スパルタリズマブ、及びその組み合わせから成る群より選択される、請求項3に記載の医薬組成物。
6. 前記PD-L1阻害薬が、デュルバルマブ、アテゾリズマブ、アベルマブ、AMP224、BMS-936559、MPLDL3280A、MSB0010718C、及びその組み合わせから成る群より選択される、請求項3に記載の医薬組成物。
7. 前記少なくとも2種の免疫チェックポイント阻害薬が、CTLA-4阻害薬及びPD-1阻害薬を含み；かつ前記CTLA-4阻害薬がイピリムマブであり、前記PD-1阻害薬がペムブロリズマブ又はニボルマブである、請求項3に記載の医薬組成物。
8. 前記細胞傷害性又は細胞増殖抑制性化学療法薬が、アスパラギナーゼ、ブレオマイシン、ブスルファン、カルボプラチン、セツキシマブ、シスプラチン、シクロホスファミド、BCG、クロラムフェニコール、コルヒチン、シクロスポリン、ダカルバジン、ドキソルビシン、エトポシド、フルダラビン、ゲムシタビン、イホスファミド、イリノテカン、ロムスチン、メルファラン、メトトレキサート、マイトマイシン、ミトキサントロン、パクリタキセル、プロカルバジン、リツキシマブ、テモゾロミド、チテパ、ビンブラスチン、ビンクリスチン、ジドブジン、及びその組み合わせから成る群より選択される、請求項1に記載の医薬組成物。
9. さらに第2の細胞傷害性又は細胞増殖抑制性化学療法薬を含む、請求項1に記載の医薬組成物。
10. 前記CTLA-4阻害薬の濃度が、約0.5～約10mg/mlの範囲であり、前記PD-1又は前記PD-L1阻害薬の濃度が、約0.5～約20mg/mlの範囲である、請求項3に記載の医薬組成物。
11. 前記免疫チェックポイント阻害薬及び前記細胞傷害性又は細胞増殖抑制性化学療法薬が、腫瘍内投与用に処方される、請求項1に記載の医薬組成物。
12. さらに1種以上の核酸医薬を含む、請求項1に記載の医薬組成物。
13. 前記核酸医薬がDNAプラスミドである、請求項12に記載の医薬組成物。
14. 前記DNAプラスミドが、GM-CSF、IL-12、IL-6、IL-4、IL-12、TNF、IFNγ、IFNα、及びその組み合わせから成る群より選択される遺伝子をコードするヌクレオチド配列を含む、請求項12に記載の医薬組成物。
15. 患者の腫瘍又は癌の治療方法であって、下記：
    それを必要とする患者に、少なくとも2種の免疫チェックポイント阻害薬及び少なくとも1種の細胞傷害性又は細胞増殖抑制性化学療法薬を含む組成物を、前記腫瘍又は癌を治療するのに有効な量で投与することを含む、前記方法。
16. 前記組成物を前記患者に腫瘍内投与する、請求項15に記載の方法。
17. 前記組成物を前記患者の腫瘍又は癌に注入デバイスを用いて投与する、請求項15に記載の方法。
18. 前記少なくとも2種の免疫チェックポイント阻害薬が異なり、それぞれCD137、CD134、PD-1、KIR、LAG-3、PD-L1、PDL2、CTLA-4、B7.1、B7.2、B7-DC、B7-H1、B7-H2、B7-H3、B7-H4、B7-H5、B7-H6、B7-H7、BTLA、LIGHT、HVEM、GAL9、TIM-3、TIGHT、VISTA、2B4、CGEN-15049、CHK 1、CHK2、A2aR、TGF-β、PI3Kγ、GITR、ICOS、IDO、TLR、IL-2R、IL-10、PVRIG、CCRY、OX-40、CD160、CD20、CD52、CD47、CD73、CD27-CD70、及び／又はCD40から成る群より選択される免疫チェックポイント分子の阻害薬である、請求項15に記載の方法。
19. 前記少なくとも2種の免疫チェックポイント阻害薬が、i)CTLA-4阻害薬及びii)PD-1阻害薬又はPD-L1阻害薬を含む、請求項18に記載の方法。
20. 前記細胞傷害性又は細胞増殖抑制性化学療法薬が、アスパラギナーゼ、ブレオマイシン、ブスルファン、カルボプラチン、セツキシマブ、シスプラチン、シクロホスファミド、BCG、クロラムフェニコール、コルヒチン、シクロスポリン、ダカルバジン、ドキソルビシン、エトポシド、フルダラビン、ゲムシタビン、イホスファミド、イリノテカン、ロムスチン、メルファラン、メトトレキサート、マイトマイシン、ミトキサントロン、パクリタキセル、プロカルバジン、リツキシマブ、テモゾロミド、チテパ、ビンブラスチン、ビンクリスチン、ジドブジン、及びその組み合わせから成る群より選択される、請求項15に記載の方法。
21. 前記CTLA-4阻害薬の濃度が、約0.5～約10mg/mlの範囲であり、前記PD-1又は前記PD-L1阻害薬の濃度が、約0.5～約20mg/mlの範囲である、請求項19に記載の方法。
22. 1種以上の治療有効量の核酸医薬を前記腫瘍又は癌に投与することをさらに含む、請求項15に記載の方法。
23. 前記核酸医薬が、GM-CSF、IL-12、IL-6、IL-4、IL-12、TNF、IFNγ、IFNα、及びその組み合わせから成る群より選択される遺伝子をコードするヌクレオチド配列を含むDNAプラスミドである、請求項22に記載の方法。
24. 前記腫瘍又は癌の少なくとも一部のアブレーションステップをさらに含む、請求項15に記載の方法。
25. 前記アブレーションステップを、前記投与ステップの前又はそれと同時に行なう、請求項24に記載の方法。
26. 前記アブレーションステップを、冷凍アブレーション；高周波(RF)アブレーション；マイクロ波アブレーション；レーザー、光、又はプラズマアブレーション；超音波アブレーション；高密度焦点式超音波(HIFU)アブレーション；蒸気アブレーション；可逆的エレクトロポレーション(RE)；不可逆的エレクトロポレーション(IRE)；高周波電気的膜破壊(RF-EMB)；RF-EMB型アブレーション；超短電気パルスによるアブレーション；光線力学的療法を利用するアブレーション；非熱衝撃波、キャビテーション、細胞破壊を引き起こすための他の機械的物理的手段を利用するアブレーション；化学的アブレーション；生物製剤によるアブレーション；又はその組み合わせによって行なう、請求項24に記載の方法。
27. 前記アブレーションステップを、冷凍アブレーション、及び／又はRF-EMBによって行なう、請求項26に記載の方法。
28. 前記アブレーションステップを、冷凍アブレーションによって最小侵襲様式で行なう、請求項27に記載の方法。
29. 前記アブレーションステップを、単一プローブを用いて、5分以下の総アブレーション時間で行なう、請求項28に記載の方法。
30. 前記冷凍アブレーションを、1mm以下の直径を有する単一プローブを用いて行なう、請求項29に記載の方法。
31. 前記冷凍アブレーションを約-35～約-45℃の温度で行なう、請求項28に記載の方法。
32. 前記組成物を投与するステップ及び前記アブレーションステップを、アブレーションモジュール及び注入モジュールを含む同一デバイスを用いて行なう、請求項25に記載の方法。
33. 前記腫瘍又は癌の種類が、前立腺癌、膵臓癌、結腸癌、肺癌、及び膀胱癌から成る群より選択される、請求項15に記載の方法。
34. 前記腫瘍又は癌が転移性である、請求項15に記載の方法。
35. 前記細胞傷害性又は細胞増殖抑制性化学療法薬が、シクロホスファミドである、請求項1に記載の医薬組成物。
36. 前記細胞傷害性又は細胞増殖抑制性化学療法薬が、シクロホスファミドである、請求項20に記載の方法。

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