JP2022168328A

JP2022168328A - 抗がん療法の増感剤

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Publication number: JP2022168328A
Application number: JP2022141989A
Authority: JP
Inventors: ソマイアナヴィータ; Navita Somaiah; 恭弘小川; Takahiro Ogawa
Original assignee: Kortuc Inc
Current assignee: Kortuc Inc
Priority date: 2020-06-15
Filing date: 2022-09-07
Publication date: 2022-11-07
Also published as: CA3182871A1; AU2021292668A1; MX2022015897A; BR112022025512A2; US20230330230A1; WO2021256427A1; EP4166147A1; IL298758A; ZA202213321B; CN115803035A; JPWO2021256427A1

Abstract

【課題】腫瘍に対する効果的な抗がん療法の増感剤の用量及び用法そして増感剤投与後の効果的な放射線療法や抗がん化学療法などの抗がん療法のスケジュールについては、未だに明らかになっていない。【解決手段】本発明者は、特定濃度範囲のH2O2を、ヒアルロン酸と組み合わせて作製された抗がん療法の増感剤を、具体的な分量で、具体的な手順で、腫瘍患部に注入することにより、放射線療法や抗がん化学療法などの抗がん療法の効果を上昇させることができることを示し、前記課題を解決した。【選択図】なし

Description

本発明は、放射線療法又は抗がん化学療法などの抗がん療法の増感剤であって、特に、過酸化水素及びヒアルロン酸又はその塩を含む抗がん療法の増感剤に関するものである。

乳がんの克服は世界的な課題であるが、全世界で200万人の乳がんの発症が推定されており、そのうち80%は局所進行性疾患であるといわれている（非特許文献1、2）。英国では、5万5千人の新規患者のうち、局所進行性病変を有する女性は少数派（7から13%）であり、局所進行性疾患の生涯罹患率は顕著である（非特許文献3から6）。手術に適さない又は手術を拒否するフレイルの者や高齢者では、治療は困難であり、そのような患者には、乳房潰瘍、出血、及び疼痛の緩和のために、RT及び／又は内分泌療法が最も適切な選択肢となることが多い。乳房／胸壁及び／又は腋窩に浸潤する局所進行性の手術不能な原発がん又は再発がんは、転移の有無に関係なく、通常、平均余命が数か月単位ではなく年単位で測定され、患者及び医療専門家にとって重要な課題となっている。これは、臨床現場でのニーズが満たされていない領域であり、放射線に対する反応性を高める革新的なアプローチは非常に有益であると考えられる。

H₂O₂と電離放射線（IR）との間の細胞レベルでの相互作用は、最初に骨肉腫（HS-Os-1）と前立腺がん（PC-3）細胞株で報告され、H₂O₂又は30 Gy単独のいずれかで極端な抵抗性を示した（非特許文献7、8）。IRの前に0.1 mMのH₂O₂を添加すると、古典的な細胞死を媒介するDNAの二本鎖切断を引き起こすことなく、細胞傷害性が向上したという結果が得られた（非特許文献9、10）。新しいメカニズムとして、ミトコンドリアを透過し、アポトーシスを活性化する重金属イオンを含む強力な酸化剤の放出に伴うリソソーム膜の破裂が関与していると推測された（非特許文献11）。in vivoでの使用には、0.83%ヒアルロン酸ナトリウムゲル中の0.5% H₂O₂の混合物を使用する、注射部位の局所的な疼痛を最小限に抑えるように設計された切除不能がんに対する高知オキシドール-放射線療法（KORTUC）戦略が含まれる。30 Gyの放射線治療に先立って、マウス腫瘍にこのH₂O₂ゲル混合物を腫瘍内注射したところ、いずれかの方法でのみ達成された増殖遅延を上回る明確な証拠が得られた。毒性は認められなかった（非特許文献12）。

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腫瘍に対する効果的な抗がん療法の増感剤の用量及び用法そして増感剤投与後の効果的な放射線療法や抗がん化学療法などの抗がん療法スケジュールについては、未だに明らかになっていない。

本発明者は、上記課題を解決するために鋭意研究の末、本発明は完成した。すなわち、本発明は、特定濃度範囲のH₂O₂を、特定濃度範囲のヒアルロン酸またはその塩と組み合わせて作製された抗がん療法の増感剤を、具体的な分量で、具体的な手順で、腫瘍患部に注入することにより、放射線療法や抗がん化学療法などの抗がん療法の効果を上昇させることができることを示し、前記課題を解決した。

具体的には、本発明は、前述した課題を解決するため、以下の態様を提供する：
［1］（a）0.01～3.5％（w/v）の過酸化水素、及び（b）0.1～10％（w/v）のヒアルロン酸又はその塩、を含む抗がん療法の増感剤であって、
腫瘍への前記増感剤の投与量が、腫瘍のサイズに応じて1.2 mL～15.0 mLから選択されることを特徴とする、
前記増感剤。
［2］前記増感剤が、0.5％（w/v）の過酸化水素を含む、［1］に記載の増感剤。
［3］前記投与量が、
（1）腫瘍塊の最大径の長さが3.0 cm未満のサイズの前記腫瘍に対しては、1.2 mL以上3.0 mL未満、
（2）腫瘍塊の最大径の長さが3.0 cm以上6.0 cm未満のサイズの前記腫瘍に対しては、2.4 mL以上6.0 mL未満、
（3）腫瘍塊の最大径の長さが6.0 cm以上10.0 cm未満のサイズの前記腫瘍に対しては、3.6 mL以上9.0 mL未満、
及び
（4）腫瘍塊の最大径の長さが10.0 cm以上のサイズの腫瘍に対しては、3.6以上15.0 mL以下
の範囲である、［1］又は［2］に記載の増感剤。
［4］前記増感剤が、抗がん作用に加えて、疼痛低減作用、皮膚毒性低減作用、または疼痛低減作用と皮膚毒性低減作用の両方の作用を有することを特徴とする、［1］～［3］のいずれかに記載の増感剤。
［5］抗がん療法が、放射線療法または抗がん化学療法である、［1］～［4］のいずれかに記載の増感剤。
［6］前記増感剤を、前記腫瘍の治療期間中、週に1から3回、前記腫瘍に注入することを特徴とする、［1］～［5］のいずれかに記載の増感剤。
［7］前記増感剤を、前記腫瘍の治療期間中、合計2から8回、前記腫瘍に注入することを特徴とする、［1］～［6］のいずれかに記載の増感剤。
［8］前記腫瘍への前記増感剤の注射後24時間以内に抗がん療法が実施されることを特徴とする、［1］～［7］のいずれかに記載の増感剤。
［9］前記抗がん療法が、毎日実施されることを特徴とする、［8］に記載の増感剤。
［10］前記抗がん放射線療法における１回あたりの線量が、1.75から3.75 Gyである、［8］又は［9］に記載の放射線増感剤。
［11］前記抗がん療法が、週に１、２又は３回実施されることを特徴とする、［8］に記載の増感剤。
［12］前記抗がん放射線療法における１回あたりの線量が、5から7 Gyである、［11］に記載の放射線増感剤。

本発明の抗がん療法の増感剤の用量および用法によって、抗がん療法（放射線療法や抗がん化学療法）の効果を向上させ、腫瘍を効果的に治療することができる。より具体的には、本発明の増感剤は、主作用である抗がん効果に加えて、副次的に、疼痛低減作用、皮膚毒性低減作用、または疼痛低減作用と皮膚毒性低減作用の両方の作用を有する場合があることが明らかになった。

図1は、非ランダム化試験デザインの概要を示す図である。図２は、所定のスケジュールとして同じ対数細胞死をもたらす2 Gy分割照射における等価RT線量を比較するために使用したEQD2式を示す図である。図3は、H₂O₂投与を示す乳房腫瘍の一連の超音波画像を示す図である。この図において、図3Aは、超音波ガイド下での針の侵入（矢印）を示す超音波画像を示している。図3Bは、H₂O₂+ヒアルロン酸ナトリウムゲル混合物の腫瘍内の注射を示す超音波画像を示している。図3Cは、腫瘍内で音波を発生する酸素マイクロバブル（矢印）の形成を伴うH₂O₂の分解（矢印）を示す超音波画像を示している。図4は、被検体自己申告腫瘍疼痛スケールを示す図である。この図において、腫瘍疼痛とは、H₂O₂注射の有無にかかわらず、放射線療法中に標的腫瘍部位で経験した疼痛を指す。図5Aは、処置を行ったヒト被検体における腫瘍体積の変化を示す図である。この図において、図5Aは、12人の全被検体の腫瘍体積ついての累積的な倍数減少（log2変換）を示すボックスプロットを示している。図5Bは、ベースラインの腫瘍測定値に正規化したRT後12ヶ月までの腫瘍体積変化率を示すウォーターフォールプロットを示している。データは、それぞれ3人の被検体及び8人の被検体のRT後9ヶ月及び12ヶ月の腫瘍測定値を示す。図6は、実施例6（6-2）における被検体番号10番の患者の臨床写真を示す図である。この図において、図6Aは、真菌性腫瘍を有する被検体番号10番の被検体の左乳房（ベースライン）を示している臨床写真である。図6Bは、H₂O₂ + RTによる治療の12ヶ月後の被検体番号10番の被検体の左乳房を示している臨床写真である。図7は、実施例6（6-2）における被検体番号8番の被検体の¹⁸F-FDG PETスキャン画像を示す図である。この図において、図7Aは、ベースラインでの左乳房腫瘍の高トレーサー取り込みを示し、図7Bは、治療後12ヶ月での代謝的完全寛解を示している。

定義
便宜上、本願で使用される特定の用語は、ここに集めている。別途規定されない限り、本願で使用される全ての技術用語及び科学用語は、本発明が属する技術分野の当業者が一般的に理解するのと同じ意味を有する。文脈で別途明記されない限り、単数形「a」、「an」及び「the」は複数の言及を含む。

本発明で示す数値範囲及びパラメーターは、近似値であるが、特定の実施例に示されている数値は可能な限り正確に記載している。しかしながら、いずれの数値も本質的に、それぞれの試験測定値に見られる標準偏差から必然的に生じる特定の誤差を含んでいる。また、用語「約」は、当業者が考慮する場合、許容可能な標準誤差内にあることを意味する。

以下、本発明の実施形態について説明する。以下の実施形態は、例示であって、本発明の範囲は、以下の実施形態で示すものに限定されない。なお、同様な内容については繰り返しの煩雑をさけるために、適宜説明を省略する。

本発明の抗がん療法の増感剤は、0.01～3.5（v/v）％の成分（a）過酸化水素と、0.1～10（v/v）％の成分（b）ヒアルロン酸若しくはその塩、とを組み合わせてなり、腫瘍への前記増感剤の投与量が、腫瘍のサイズに応じて1.2 mL～15.0 mLから選択されることを特徴とする。

本発明でいう抗がん療法の増感剤とは、腫瘍の抗がん療法に際して、予めまたは同時に、腫瘍患部内部に直接的に用いられる製剤組成物であって、腫瘍患部に対する抗がん療法の効果を増強することのできるものである。

ここで、本発明において「抗がん療法」という場合、放射線療法（放射線照射）、抗がん化学療法などの抗がんのための治療法とすることができる。

本発明において、「放射線療法」とは、腫瘍患部に放射線をあてることにより、腫瘍細胞のDNAに損傷を与え、がん細胞に細胞死を生じさせる治療方法のことをいう。後述する抗がん化学療法と組み合わせて実施してもよい。放射線療法において使用することができる放射線としては、X線、電子線、陽子線、重粒子線、α（アルファ）線、β（ベータ）線、γ（ガンマ）線などを用いることができる。放射線療法の方法には、身体の外から放射線を照射する外部照射法、放射線源を直接身体の組織や、食道、子宮といった腔に挿入して治療する密封小線源治療法があり、本発明においては、外部照射法または密封小線源治療法のいずれかによってもよく、または外部照射法と密封小線源治療法を組み合わせてもよい。

本発明において「抗がん化学療法」とは、抗がん剤（制がん剤）によるすべてのがん治療を意味する。本発明において、前述した放射線療法と組み合わせて実施してもよい。がん細胞に対するリニア・アクセラレータによる放射線治療の効果はヒドロキシルラジカル等の活性酸素の産生に70％程度依存している。そして、腫瘍組織における低酸素状態は、活性酸素種の産生に影響を与える。このような特徴から、低酸素解消は放射線治療にも化学療法にも有効である。従って、放射線による治療効果を増感する物質は、同時に抗がん化学療法の効果をも増感することになる。

本発明において、本発明の増感剤の使用対象となる「腫瘍」は、血液系の腫瘍以外の腫瘍塊を形成する腫瘍（固形腫瘍）であればどのような腫瘍であってもよく、例えば、良性のものであっても悪性のものであっても、また上皮性のものであっても非上皮性のものであってもよい。このような腫瘍のうち、本発明の増感剤を投与する対象の腫瘍としては、主として悪性の腫瘍が想定される。また、抗がん療法に対する腫瘍の感受性に制限はないが、本発明の増感剤は、放射線療法及び／または抗がん化学療法を過去に実施したもののそれらに抵抗性を示す腫瘍に対しても利用することができる。

また、本発明において「腫瘍患部」とは、腫瘍細胞が主体となって形成する腫瘍組織をさすが、該腫瘍組織は、腫瘍細胞並びに正常細胞および／または正常組織が混在するものも含む。腫瘍細胞並びに正常細胞及び／若しくは正常組織が混在する場合、正常細胞及び／若しくは正常組織に対する腫瘍細胞が占める容積または細胞数の割合は、特に制限されない。

本発明の増感剤を使用する場合あるいは使用しない場合の抗がん療法の治療効果は、腫瘍組織の縮小率、患者の生存率、治療後の再発率等、腫瘍治療の一般的な評価方法により、評価することができる。

前述したように、本発明の増感剤は、成分（a）と成分（b）とを組み合わせてなる組成物である。ここで「組み合わせてなる」とは、本発明が対象とする増感剤が、
(i) 最初から成分（a）と成分（b）の両方が含まれている状態（配合剤）である場合、
(ii）成分（a）を含有する製剤と成分（b）を含有する製剤とがおのおの別個の包装形態で存在し、組み合わせ物（キット）として販売される場合、または
(iii)成分（a）を含有する製剤と成分（b）を含有する製剤とがおのおの別個の包装形態で、また別個の流通経路で市場に存在し、使用時に組み合わせて使用される場合
を包含する意味で用いられる。

すなわち、本発明において「組み合わせてなる」抗がん療法の増感剤とは、最終使用時の抗がん療法の増感剤（本発明において、これを「最終製剤」という）中に、成分（a）と成分（b）の両方が含まれていればよいことを意味し、販売を含む流通段階における形態を特に問うものではない。

成分（a）
本発明の増感剤は、有効成分として0.01～3.5％（w/v）の成分（a）過酸化水素を含むことを特徴とする。

本発明で用いられる「過酸化水素」は、特に記載のない場合には、過酸化水素分子（H₂O₂；分子量34）そのものを表す。

また、「過酸化水素水」は、特に記載のない場合には、過酸化水素を日本局方等の蒸留水に溶解したものをいう。なお、本明細書において、特に制限がない場合、％（w/v）は重量／容積パーセント濃度を表す。

成分（b）
本発明の増感剤は、補助成分として、0.1～10％（w/v）の成分（b）ヒアルロン酸またはその塩を含むことを特徴とする。成分（b）の濃度としては、限定されるものではないが、好ましくは0.1～5％（w/v）の範囲、より好ましくは0.1～3％（w/v）の範囲、更に好ましくは0.3～1％（w/v）の範囲で使用することができる。

本発明で用いられるヒアルロン酸は、動物組織から抽出されたものでも、また発酵法で製造されたものでもよく、その起源を問うものではない。好ましくは安全性および製造の安定性から発酵法で製造されたものである。発酵法で使用される菌株は、特に制限されず、例えば自然界から単離されるストレプトコッカス属などに属するヒアルロン酸産生微生物のほか、特開昭63-123392号公報に記載されるストレプトコッカス・エクイFM-100（微工研菌寄第9027号）や特開平2-234689号公報に記載されるストレプトコッカス・エクイFM-300（微工研菌寄第2319号）などのヒアルロン酸産生微生物を任意に用いることができる。

ヒアルロン酸としては、従来より様々な分子量のヒアルロン酸が知られている。制限されないが、本発明では、例えば、質量平均分子量として、通常50万～1000万程度、好ましくは50万～800万程度、より好ましくは50万～500万程度の分子量を有するヒアルロン酸を用いることができる。

なお、ヒアルロン酸の質量平均分子量は、サイズ排除クロマトグラム（SEC）に検出器として多角度光散乱検出器（MALLS）を用いたSEC-MALLS法によって測定することができる（例えば、C. Yomota, Bull. Natl. Inst. Health Sci., 121, 030-033 (2003) など参照）。

本発明が対象とするヒアルロン酸は、架橋ヒアルロン酸であってもよい。ここで架橋ヒアルロン酸は、三次元網目構造を有している高分子であり、媒体に膨潤した状態でゲル状となるものである。すなわち、架橋ヒアルロン酸は、生理的に受容可能な媒体中で膨潤してヒドロゲルの形態を有する。

架橋ヒアルロン酸の一例として、質量平均一次分子量が80万より大きいヒアルロン酸から形成された架橋ヒアルロン酸を挙げることができる。かかる架橋ヒアルロン酸は、架橋ヒアルロン酸の架橋点を切断したとき、質量平均分子量が80万より大きい直鎖状のヒアルロン酸が生成することを特徴とするものである。なお、架橋点を切断することによって生成するヒアルロン酸の質量平均分子量と分岐度は、ゲルパーミッションクロマトグラム（GPC）に検出器として示差屈折率計と多角度レーザー光散乱検出器（MALLS）を使用したGPC-MALLS（多角度光散乱）によって容易に測定することができる。

本発明で用いる架橋ヒアルロン酸は、その架橋点が加水分解性のものであってもよい。ここで「架橋点が加水分解性である」とは、生理的な条件下、例えば37℃、pH7.4、生理的食塩水中で、ヒアルロン酸の主鎖分解に優先して架橋点が分解する性質を有することを意味する。ヒアルロン酸の主鎖分解よりも加水分解性の優れている架橋構造は、カルバメート結合、ヒドラゾン結合、ヒドラジド結合およびリン酸エステル結合などが挙げられるが、最も代表的な構造はエステル結合である。

架橋構造がエステル結合である架橋ヒアルロン酸としては、多価アルコールとヒアルロン酸のカルボキシル基のエステル、多価カルボン酸とヒアルロン酸の水酸基とのエステル、多価エポキシ化合物とヒアルロン酸のカルボキシル基のエステルなどが挙げられる。かかる架橋ヒアルロン酸には、ヒアルロン酸のカルボキシル基と水酸基間が直接エステル結合した架橋ヒアルロン酸（これを「自己架橋エステル結合を有する架橋エステル」または「自己架橋エステル結合ヒアルロン酸」という）が含まれる。

自己架橋エステル結合ヒアルロン酸は、従来公知の方法で製造することができる。例えば、一部またはすべてのカルボキシル基が同一の多糖鎖または他の多糖鎖のアルコール基でエステル化された自己架橋エステル結合ヒアルロン酸はEP0341745B1の記載に従って製造することができ、またWO99/10385には、ヒアルロン酸の水溶液を酸性に調整し該水溶液を凍結し、次いで解凍する操作を少なくとも1回行うことによって自己架橋エステル結合ヒアルロン酸を調製する方法が、またWO01/57093には、凍結を行わずとも５％以上の濃度になるようにヒアルロン酸と酸性溶液を混合し、該共存状態を保持することで自己架橋エステル結合ヒアルロン酸を調製する方法が記載されている。

かかる自己架橋エステル結合ヒアルロン酸は、加水分解により放出される天然のヒアルロン酸が生理学的代謝経路により代謝されるので、別の架橋反応により製造された架橋ヒアルロン酸よりも安全性が高いと考えられる。

また架橋ヒアルロン酸として、ヒアルロン酸のカルボキシル基が同一のヒアルロン酸分子の水酸基、および／または、別のヒアルロン酸分子の水酸基に、エステル結合によって架橋しているヒアルロン酸を挙げることもできる（例えば、特開2003-252905号公報を参照）。

架橋ヒアルロン酸の架橋度、例えば導入する分子間エステル結合量は、架橋ヒアルロン酸の使用目的や要求特性に合わせて任意に制御することができる。エステル結合量は、ヒアルロン酸中のカルボキシル基の全数に対する割合として定義できる。本発明の抗がん療法の増感剤において、ヒアルロン酸は好適には水溶液または水膨潤ゲルとして使用される。なお、ヒアルロン酸を水溶液の状態で使用する場合、制限はされないが、分子間エステル結合量が0.5％未満である架橋ヒアルロン酸を用いることが好ましい。また、ヒアルロン酸を水膨潤ゲルの状態で使用する場合、制限されないが、分子間エステル結合量が0.5％～1％程度の架橋ヒアルロン酸を用いることが好ましい。なお、架橋ヒアルロン酸の分子構造はNMRを使って確かめることができる（Carbohydr. Res. Vol245, p113-128, 1993、Macromolecules Vol29, p2894-2902, 1996）。

架橋ヒアルロン酸は、例えばヒアルロン酸水溶液を酸性に調整し、解離しているカルボキシル基を酸型に変換することによって調製することができる。ここでヒアルロン酸水溶液の酸性処理は、高温条件ではＮ-アセチル-D-グルコサミン単位の脱アセチル化反応が生じ架橋反応と競合するため（特開平1-266102公報参照）、反応温度を低くして行うことが好ましい。架橋形成を優先させる反応温度としては、室温以下が好ましく、更に好ましい反応温度は10℃以下である。また、分子間エステル化反応を促進するためには、ヒアルロン酸濃度を高くすることが好ましい。例えば反応液のヒアルロン酸濃度としては5質量％以上が好ましく、更に好ましくは10質量％以上を挙げることができる。また、分子間エステル化反応を促進するために、反応系に脱水縮合反応を触媒する物質を添加することもできる。脱水縮合反応を促進する触媒としては、酸性触媒が一般的であり、硫酸、塩酸や芳香族スルホン酸誘導体等が使用できる。

なお、架橋ヒアルロン酸を形成させる際にヒアルロン酸と同様に生体適合性に優れる材料、例えば、コンドロイチン硫酸、カルボキシメチルセルロース等を混合、複合化して架橋ヒアルロン酸を形成させてもよい。また、架橋ヒアルロン酸を形成させる際に、薬学的又は生理学的に活性な物質を添加して、これらを含有する架橋ヒアルロン酸を形成させることもできる。

斯くして得られた架橋ヒアルロン酸は、次いで、酸性に調整するために用いた酸成分を除去する操作に供することができる。かかる酸成分の除去操作としては、通常は水性溶媒による洗浄もしくは透析を挙げることができる。ここで水性溶媒としては、架橋ヒアルロン酸の機能を損なわないものであれば特に制限はないが、例えば、水、生理食塩水、リン酸緩衝液等が用いられるが、好ましくは、生理食塩水、リン酸緩衝液等を用いることができる。また、洗浄された架橋ヒアルロン酸に酸型のカルボキシル基が残っている場合には、ナトリウム型などの塩の形態にすることもできる（塩化）。塩化方法としては、制限されないが、水酸化ナトリウム水溶液で架橋ヒアルロン酸水溶液のpHを7程度に調整するか、架橋ヒアルロン酸を生理的食塩水やリン酸緩衝生理的食塩水に浸漬する方法を例示することができる。

斯くして調製される架橋ヒアルロン酸は、その使用目的に応じて、溶液状、溶媒中に浸漬した状態、溶媒を含ませた湿潤状態で、本発明の抗がん療法の増感剤（以下、これらを総称して単に「増感剤」ともいう」）の材料として用いることができる。

架橋ヒアルロン酸は、生理的に受容可能な媒体中で膨潤してゲルになる。このため、本発明の増感剤が注入剤の形態を有する場合、注射針を通して放射線照射や抗がん化学療法を行う腫瘍患部に注入するため、架橋ヒアルロン酸（ゲル）を、懸濁液として生理的に受容可能な媒体に分散させる必要がある。懸濁液は、架橋ヒアルロン酸をその製造工程または精製工程のいずれかの段階で、ミキサーやホモジナイザーのような破砕機を用いて破砕することにより調整することができる。架橋ヒアルロン酸のヒドロゲル粒子の粒子径は、任意に調整することができるが、架橋ヒアルロン酸を生理的に受容可能な媒体に分散した後、ホモジナイザーで処理すると、通常0.05～2μm程度の分散粒子径に容易に調整することができる。

なお、架橋ヒアルロン酸ゲルの平衡膨潤倍率は、架橋ヒアルロン酸の架橋度によって任意に調整することができる。例えば、平衡膨潤倍率が100倍の場合、生理的に受容可能な媒体中のヒアルロン酸濃度は1％になる。平衡膨潤倍率が10倍の場合、生理的に受容可能な媒体中のヒアルロン酸濃度は10％になる。

本発明の増感剤において、ヒアルロン酸は、前述するように通常のヒアルロン酸（非架橋型）であっても、また架橋型のヒアルロン酸（架橋ヒアルロン酸）のいずれでもよく、またこれらを任意に組み合わせて使用することもできる。また、単一形態または単一分子量の使用であってもよいし、異なる架橋ヒアルロン酸や異なる分子量のヒアルロン酸を混合して使用することもできる。

本発明の増感剤において、ヒアルロン酸（架橋型ヒアルロン酸を含む概念で用いられる）は塩の形態で使用することもできる。ここでヒアルロン酸の塩としては、制限されないが、ナトリウム、カリウム、リチウムなどのアルカリ金属塩を好適に例示することができる。好ましくは、ヒアルロン酸のナトリウム塩である。

その他の成分
更に、本発明の増感剤は、上記成分（a）および成分（b）に加えて、医薬的に許容し得る生理的食塩水やリン酸緩衝液等（例えば、塩化ナトリウム、リン酸水素ナトリウム、リン酸二水素ナトリウムなど）を含むことができる。本発明の増感剤は、人体に適合性があればその液性を特に制限するものではないが、好ましくはpH6～8.5の範囲に調整されていることが好ましい。より好ましくはpH6.8～7.8の範囲である。

本発明の増感剤の剤型が注入剤である場合、等張化剤、pH調整剤および緩衝液を含んでいてもよい。等張化剤としては塩化ナトリウム、グリセリン、ブドウ糖、ポリエチレングリコール、プロピレングリコール、D-マンニトール、果糖、キシリトール、リン酸二水素ナトリウム、リン酸ナトリウム等が挙げられ、好ましくは塩化ナトリウムが用いられる。また、pH調整剤としては、塩酸、水酸化ナトリウム等が挙げられ、上記するようにpH6～8.5の範囲、好ましくはpH6.8～7.8に調整される。そしてpH保持のために用いられる緩衝液としてリン酸緩衝液、トリス緩衝液、酢酸緩衝液等が挙げられる。好ましくはリン酸緩衝液が用いられる。

本発明の増感剤の剤型
本発明の増感剤は、液状（溶解液、乳濁液、懸濁液を含む）またはゲル状を有し、注入剤として使用するものである。したがって、本発明の増感剤は、抗がん療法を行う対象の腫瘍患部に注射器などを用いてそのまま注入するか、または血管造影のカテーテルを介して注入する方法により投与することができる。注入は、具体的には超音波検査でのガイド下にて増感剤の組織への浸透状況を確認しながら、注射器やカテーテルポンプなどでを使用して注入量を調節しながら、注射針を用いて行なうことが好ましい。この場合、超音波ガイドで注入針の深さや方向を変えることにより、増感剤を腫瘍組織に広くいきわたらすことができる。

上述したように、本発明の抗がん療法の増感剤の形態は、注入剤の形態である。注入剤は、注射用水（注射用蒸留水、注射用滅菌水など）、等張化剤、pH調整剤および緩衝液などを用いて水溶液を調製し、その水溶液に成分（a）および成分（b）を上記の範囲となるような割合で添加配合し、容器に充填して密封した後、高圧蒸気滅菌、熱水浸漬滅菌などによって滅菌処理を行うことによって調製することができる。また、使用時に成分（a）を含有する製剤と成分（b）を含有する製剤とを、必要に応じて注射用水（注射用蒸留水、注射用滅菌水など）を用いて、配合混合して調製することもできる（用時調製製剤）。

本発明の増感剤を臨床の現場で使用する場合、例えば、成分（a）として、シリンジに封入された0.4 mlの3％ H₂O₂（例えば、Stockport Pharmaceuticals（英国）が供給する2.0 mlの滅菌アンプル）を使用し、成分（b）として2.0 mlシリンジ中に装填された20 mgのヒアルロン酸またはその塩（例えば、AAH Pharmaceuticals（英国）が提供する、2.0 mlのヒアルロン酸ナトリウム、OSTENIL（登録商標））を使用することができ、これらを混合することによって本発明の増感剤を用時調製することができる。この場合、過酸化水素水が封入されたシリンジと、ヒアルロン酸またはその塩の溶液が装填されたシリンジとを、2ウェイタップを介して接続し、シリンジを交互にポンピングすることにより、無菌条件下で混合することができる。前述で例示した成分（a）（Stockport Pharmaceuticals（英国）が供給する2.0 mlの3％ H₂O₂滅菌アンプル）と成分（b）（AAH Pharmaceuticals（英国）が提供する、2.0 mlのヒアルロン酸ナトリウム、OSTENIL（登録商標））とを使用する場合、これらを混合すると、0.5％のH₂O₂を含む増感剤が2.4 ml調製することができる。実際の臨床の現場では、調製された2.4 mlの増感剤を2本のシリンジに均等に分割して、1.2 mlの0.5％のH₂O₂を含む増感剤を最小の投与単位とすることができる。

本発明の増感剤の用法・用量
本発明の増感剤の投与回数は、治療対象の腫瘍の状況に応じて適宜定めることができ、例えば、腫瘍の治療期間中、週に1～3回、好ましくは週2回、腫瘍に注入される。また、増感剤は、腫瘍の治療期間中、合計2から8回、好ましくは合計4から6回、腫瘍に注入される。

腫瘍患部への増感剤の投与量は、治療対象の腫瘍の状況に応じて1.2 mLから15.0 mLの範囲であってもよい。また、これは言い換えると、腫瘍患部への増感剤の投与量は、腫瘍のサイズに応じて、前述の用時調製例にしたがって作製される0.5％のH₂O₂を含む増感剤を0.5～5調製分使用することができる。例えば、1調製で2.4 mlの0.5％のH₂O₂を含む増感剤を使用する場合には、1調製時の最小の投与単位である0.5調製分の1.2 mlから5調製分の12.0 mlまで、1調製で3.0 mlの0.5％のH₂O₂を含む増感剤を使用する場合には、1調製時の最小の投与単位である0.5調製分の1.5 mlから5調製分の15.0 mlまで、投与することができる。

また、腫瘍への増感剤の投与量は、腫瘍塊のサイズ、腫瘍塊の硬さ、腫瘍境界の明瞭さ、治療対象の腫瘍細胞の種類などを考慮して調整することができ、例えば腫瘍塊のサイズと投与量との関係としては、
（1）腫瘍塊の最大径の長さが3.0 cm未満のサイズの前記腫瘍に対しては、1.2 mL以上3.0 mL未満（0.5調製～1調製に対応）、
（2）腫瘍塊の最大径の長さが3.0 cm以上6.0 cm未満のサイズの腫瘍に対しては、2.4 mL以上6.0 mL未満（1調製～2調製）、
（3）腫瘍塊の最大径の長さが6.0 cm以上10.0 cm未満のサイズの腫瘍に対しては、3.6 mL以上9.0 mL未満（1.5調製～3調製）、及び
（4）腫瘍塊の最大径の長さが10.0 cm以上のサイズの腫瘍に対しては、3.6 mL以上15.0 mL以下（1.5調製～5調製）の範囲
であってもよい。腫瘍サイズは、RECIST（Response Evaluation Criteria in Solid Tumors）ガイドラインに従って測定することができる。

本発明の増感剤は、もともと抗がん療法の抗がん作用を増強するために開発されたものであり、抗がん作用を有することは知られていた。本研究において、実際に患者に対して本発明の増感剤を適用した結果、本発明の増感剤は、腫瘍のサイズ減少効果を示し、この主作用の結果として、副次的に、疼痛低減作用、皮膚毒性低減作用、または疼痛低減作用と皮膚毒性低減作用の両方の作用を有する場合があることが明らかになった。本発明の増感剤は、放射線療法あるいは抗がん化学療法などの抗がん療法による抗がん効果を高め、腫瘍細胞塊のサイズを大きく減少させるため、結果として腫瘍細胞塊により発生する疼痛を低減する作用が得られるものと考えられる。また、本発明の増感剤を抗がん療法に際して使用することにより、抗がん療法のみを行う場合と同じ効果を得るための抗がん療法の強度を低下させることができる。その結果、例えば抗がん療法として放射線療法を行う場合に、本発明の増感剤を使用することにより、放射線線量を低減することができ、結果として放射線照射により発生する皮膚毒性を低減する作用が得られるものと考えられる。

本発明の増感剤と組み合わせる抗がん療法
本発明の増感剤は、単独で使用するのではなく、放射線療法あるいは抗がん化学療法などの臨床現場で使用される抗がん療法と組み合わせて使用するものである。

本発明の増感剤を放射線療法の増感剤として使用する場合、放射線療法に際して、放射線照射に先だって放射線照射する腫瘍患部に対して用いられる。好ましくは、放射線抵抗性の腫瘍を対象とした放射線治療に用いることができる。

ここで放射線抵抗性の腫瘍としては、低酸素腫瘍細胞の多い状態にある腫瘍ならびに抗酸化酵素を多く含む腫瘍を挙げることができる。現在汎用されているリニアー・アクセラレータを主体とした癌放射線治療における最大の課題は、放射線抵抗性の癌細胞の存在である。かかる放射性抵抗性の腫瘍組織は低酸素状態の部位に多く存在し、放射線治療に対して抵抗性を示す。またこれらの細胞の放射線に対する抵抗性は、低酸素状態においては、放射線により誘導されたDNA損傷などに酸素による固定が起こらず、さらには、放射線により腫瘍細胞内に産生された活性酸素種を抗酸化酵素が消去するため、アポトーシスが誘導されにくいことによると言われている。かかる放射線抵抗性の腫瘍としては、具体的には、悪性黒色腫、悪性神経膠芽腫、骨肉腫をはじめとする種々の肉腫ならびに数cm以上に成長した局所進行癌のほとんどすべてを挙げることができる。

本発明の増感剤を放射線療法の増感剤として用いる場合、放射線治療は、本発明の増感剤を標的腫瘍患部に適用した後、当該患部に、エックス線照射もしくは電子線照射を行うことによって実施することができる。放射線療法の用法・用量は、放射線の種類、治療対象の患者の身体的状況、治療対象となる腫瘍の状態などの要因によって、例えば、毎日、2日に1回、3日に1回、1週間に1回、10日に1回など、適宜決定することができる。毎日の放射線治療の場合、放射線治療における１回あたりの線量は、1.75～3.75Gyの範囲から適宜選択することができる。毎日の放射線治療の場合、総線量は、31.5～67.5Gyの範囲から適宜選択することができる。毎日の放射線治療の場合、放射線治療は、16日間～20日間の範囲から適宜選択することができる。週1、2又は3回の放射線治療の場合は、放射線治療における1回あたりの線量は、5.0～7.0 Gyの範囲から適宜選択することができる。週1、2又は3回の放射線治療の場合は、1週間の総線量は、5.0～21.0 Gyの範囲から適宜選択することができる。週1、2又は3回の放射線治療の場合、放射線治療合計回数は、４から８回の範囲から適宜選択することができ、好ましくは6回である。放射線治療は、腫瘍への増感剤の注射後24時間以内、好ましくは12時間以内、より好ましくは6時間以内、更に好ましくは2時間以内に実施される。

また本発明の増感剤を抗がん化学療法の増感剤として使用する場合、抗がん化学療法（抗がん剤投与）に先立って、当該治療対象の腫瘍患部に対して用いられる（好ましくは注入投与）。好ましくは、抗がん化学療法が効きにくい腫瘍ならびに比較的大きな腫瘍に対して用いることができる。例えば、胃がんや非小細胞肺がん、大腸・直腸がん、肝臓癌、すい臓がん、子宮がん、食道がん、乳がんなどの多くの固形腫瘍は、抗がん化学療法に抵抗性を示すことが多い。また、これらの固形腫瘍については、局所的に進行した局所進行癌のほとんどが、抗がん化学療法に対して抵抗性である。例えば、抗がん化学療法は、抗がん化学療法の注射後24時間以内、好ましくは12時間以内、より好ましくは6時間以内、更に好ましくは2時間以内に実施することができる。

本発明の増感剤を抗がん化学療法の増感剤として使用する場合、抗がん化学療法は、抗がん剤の投与と並行して（抗がん剤の投与の前後または同時）、対象とする腫瘍患部に本発明の増感剤を適用することによって実施することができる。抗がん化学療法の用法・用量は、抗がん剤の種類、治療対象の患者の身体的状況、治療対象となる腫瘍の状態などの要因によって適宜決定することができる。この場合の増感剤の適用方法は、前述するように、好ましくは超音波検査でのガイド下に注射針やカテーテルを用いて増感剤を腫瘍患部に注入することによって実施することができる。ここで増感剤注入の条件は、腫瘍の進行度や大きさなどによって異なるが、通常1回1 mlないし5 ml、好ましくは3 mlの注入を行う方法を挙げることができる。投与スケジュールは、放射線療法のスケジュールと同じであってもよい。

本発明の増感剤のその他の実施態様
本発明の別の実施態様として、放射線療法又は抗がん化学療法と本発明の増感剤とを組みあわせて用いる腫瘍治療方法も提供される。本発明の治療方法は、腫瘍に本発明の増感剤を投与するステップ、および放射線療法または抗がん化学療法を行うステップを含む。

実施例1：試験デザイン
本実施例においては、局所進行性乳がんに対するRTを併用した腫瘍内H₂O₂注射を試験した系統的に実施された研究を行った。

この実験における主な目的は、中等度の少分割照射RTを用いたH₂O₂注射の安全性と許容性を評価することとした。また、セカンダリエンドポイントには、追加の疼痛薬を必要とする被検体の割合、グレード3以上の皮膚毒性の発生率、腫瘍反応の評価を含めた。

この非ランダム化試験では、転移の有無に関係なく、局所進行性又は局所再発性乳がんを有する被検体であって、局所領域の疾患管理のためにRTが適応とされた者を対象にした。被検体は、共存疾患や局所疾患の程度により手術ができないか、転移性疾患の存在により乳房原発の手術が適切でないかのいずれかであった。

この試験は、the Royal Marsden NHS Foundation Trustで実施した（CCR4502）。試験開始前に研究倫理委員会（REC）及び英国医薬品庁（MHRA）の承認を取得した（IRAS 203161、REC16/LO/1566、EudraCT2016-000833-40）。モニタリングは、the Royal Marsden NHS Foundation Trustの臨床試験ユニットによって実施した。

試験の概要を図1に示す。図1は、局所進行性乳がんを有する被検体における2種類の放射線治療分割照射スケジュールとそれに対応するフォローアップスケジュールとの組み合わせにおける、ヒアルロン酸ナトリウムゲル中のH₂O₂を腫瘍内投与する試験の非ランダム化試験デザインの試験の概要を示している。この図において、#は放射線治療分割照射を、USは超音波を、RTは放射線治療を示す。

対象となる被検体は、18歳以上で、乳がんが組織学的に確認され、局所的なコントロール及び/又は局所領域の症状の緩和のために乳房RTを必要とし、注射可能な表在部位に直径3 cm以上の乳房腫瘍が少なくとも1つ有する被検体とした。エストロゲン受容体（ER）、プロゲステロン受容体（PR）、及びHER2発現の任意の組み合わせは許容した。除外基準として、乳房へのRTの既往歴、トラスツズマブ、ペルツズマブ、デノスマブ以外の生物学的療法の併用を挙げた。妊娠に関して、妊娠可能な年齢の女性被検体を除外した。血管や上腕神経叢に近接しているなど乳房腫瘍の解剖学的位置が腫瘍内注射の安全なアクセスを妨げている被検体は除外した。

以前に発表されたデータによると、30から100％の被検体が注射後数時間、「軽度」（又はCTCAEグレード1）以上に悪化しない疼痛を経験している。腫瘍溶解症候群（軽度）の症例は、日本の文献では合計139人の乳がん被検体で1例報告されている。H₂O₂ + RTの安全性に関するこの知見を踏まえて、本試験では12人の被検体を募集した。毎日及び週2回のRTの分割照射を受けた被検体を1つの層として分析し、試験の登録を行い、少なくとも1回分の腫瘍内H₂O₂を受けた全被検体を試験集団と定義した。腫瘍体積は、USスキャンから得られた3次元測定値を使用して計算した。

実施例2：医薬品の製剤化
本実施例は、試験において使用する医薬品の製剤化を説明する。

本発明の増感剤として使用する0.5％ H₂O₂溶液は、0.4 mlの3％ H₂O₂（Stockport Pharmaceuticals （英国）が供給する2.0 mlの滅菌アンプル）と2.0 mlのOSTENIL（登録商標）（AAH Pharmaceuticals（英国）が提供する、2.0 mlシリンジ中に装填された20 mgのヒアルロン酸ナトリウム）を混合することによって作成した。

H₂O₂は低分子量である（34 g/mol）ことから、ゲル内での薬物の迅速な平衡化を確実にすることができる。混合物は、無色の粘性溶液（pH 6.8から7.8）であり、室温で保存され、粘度測定（Stockport Pharmaceuticals （英国）によって実施）によって調製後2時間安定していた。注射に際して酸素のマイクロバブルが生成されることから示されるように、ゲルは、少なくとも24時間にわたりH₂O₂の放出を可能にするものであり、このような特徴は、RT中に週2回投与とすることの強力な根拠である。

この試験では、薬剤とゲルは、2ウェイタップを介して接続された2本のシリンジを使用して無菌条件下で混合した。いったん混合したら、各シリンジは、0.5％のH₂O₂を合計で2.4 ml含んでおり、両方のシリンジの内容量は、通常、直径30～60 mmと測定される腫瘍に必要な量である。

実施例3：放射線治療
本実施例は、各被検体に実施する放射線治療の内容を説明する。

実施例1で募集された12人の被検体のうち、6人の被検体は2.75 Gyを18回の毎日分割照射で合計49.5Gyを、6人の被検体は6 Gyを週2回の6回分割照射で合計36 Gyを、乳房全体あるいは乳房全体および局所リンパ節に照射した。従来の2 Gy分割照射（EQD₂）（図2）で表される等価RT線量（この式において、D=総RT線量、d=分割照射あたりの線量、α/β比は分割照射感度の指標を示す）は、これら2つのスケジュールでそれぞれ57 Gyと65 Gyであった。

乳房に加えてリンパ節照射が必要な週2回6 Gyのスケジュールの被検体（被検体数は上記の12人のうちの1人）には、標準的な機関のガイドラインに従って、上腕神経叢の許容線量を超えないように、上腕神経叢に対しては、6 Gyを週2回の5回分割照射で合計30 Gyを節領域に照射した。

RTのスケジュールは、被検体のパフォーマンス状態及び併存疾患に応じて選択し、適した被検体には、毎日治療のスケジュールを選択した。RTは、6から10 MVの光子を用いるリニアアクセラレーター、治療計画用CTからのスキャンデータを用いた3Dプランニング、及び標準的な接線対向場を用いて照射した。被検体は、両腕を外転させた状態で、ブレストボード上で仰臥位になってシミュレーション及び治療を行った。臨床標的体積（CTV）は、深部筋膜が含まれる同側乳房全体を含むが、下層にある筋肉や覆っている皮膚は、疾患に関与していない場合は、除外した。RT照射量は、100%等線量に規定し、標的体積が95%から107%の等線量内にあるようにした。

心臓、肺、反対側の乳房を含むリスクのある臓器の概要を説明し、線量許容範囲の標準ガイドラインに従った。最初の3日間は毎日画像を撮影し、その後は毎週画像を撮影することで構成されている標準的な治療確認プロトコルを用いた。腫瘍による皮膚浸潤があった症例では、標準的な治療法に則り、RTの間を通じて5mmのワックスボーラスを投与することを治療に含めて、皮膚への線量を最大化した。18回分割照射での49.5 Gyの治療を受ける被検体では、腫瘍床への一連のブースト照射（ミニ接線対向ビーム又は直接電子ビームを用いた5回の毎日分割照射で13.35 Gy）を認められたが、これは試験参加時の申告を必要とした。

腫瘍床へのブースト照射により、EQD2は6回の分割照射で36 Gyと同等の値に増加し、同じ薬剤を用いた以前の被検体コホートで既に報告されている線量強度と同等の値になった。

被検体の人口統計学、腫瘍の特徴、前治療及びRT標的量を表1にまとめた。

13人の被検体（女性11人、男性2人）が2017年2月から2018年8月までの間に本研究に応募した。すべての被検体は局所進行又は再発乳がんであり、併存疾患、疾患の局所的広がり又は転移性疾患により手術不能であった。1人の被検体がRT開始前に試験とは無関係の臨床悪化により辞退し、H₂O₂が投与されなかったため、追加（13人目）の被検体が募集された。年齢中央値は77歳（範囲45から93歳）であった。3人の被検体は併存疾患と虚弱性のために車いす生活であった。乳房腫瘍のステージは5/12例でT2、7/12例でT4であった。6/12例ではN0、6/12例ではN1疾患（腋窩リンパ節浸潤）であった。8/12例の被検体では、遠隔転移が認められた。乳房腫瘍の大きさは30 mmから164 mm（最大寸法）であった。10人の被検体は、ER+/HER2-疾患を有し、2人はトリプルネガティブ疾患であった。炎症性乳がんの被検体はいなかった。すべての被検体は乳がんに対して1から4種類の前治療を受けており、大多数の被検体は以前に全身治療を受けていた。3人の被検体は乳がん手術を受けたことがあったが、局所的に再発していた。RT中、7/12例の被検体が内分泌療法を継続し、2/12例の被検体が転移性骨疾患に対するビスフォスフォネート療法を継続した。

H₂O₂注射の遵守は、針恐怖症の1例を含む全被検体で100%であった。すべての被検体は、H₂O₂注射を受けてから所定の1から2時間以内にRTを受けたが、誤ってH₂O₂注射の前に1回のRT分割照射を受けた被検体の1つの例外を除いて、全被検体がRTを受けた。結果は、報告時に生存した全ての被検体について最低12ヶ月のフォローアップで報告している(範囲2～24ヶ月)。11人の被検体で12ヶ月のフォローアップを完了し、被検体番号12番の被検体は、RTの後、わずか2ヶ月で進行性の転移性疾患で死亡した。

実施例4：ヒアルロン酸ナトリウムゲル中のH ₂ O ₂ の腫瘍内注射
本実施例では、被検体に対してH₂O₂の腫瘍内注射を行い、その結果を確認した。

経皮腫瘍内KORTUC（高知オキシドール-放射線療法）注射を、RTの2週目に週2回投与した。各被検体は合計4から6回（中央値＝5回）の注射を受けたが、回数がより少ない被検体は、6回の分割照射が施された。2週目にKORTUCを開始した理由は、1週目のRTで腫瘍間質圧を下げることができるようにし、それにより技術的により簡単でかつ被検体にとって許容性の高い注射を行うことができるようにするためであった。

注射は、0.5%のリグノカインを注射して皮膚を麻酔した後、訓練を受けた放射線科医又は放射線技師が超音波（US）ガイド下で、23ゲージ針で行った。サイズが直径30から60 mmの腫瘍の場合、ヒアルロン酸ナトリウムゲル中で0.5%H₂O₂の2本のシリンジ（4.8 ml）を各時点で注射した。大きさが60 mmを超える腫瘍には3本のシリンジ（7.2 ml）が必要であった。

H₂O₂が腫瘍内で酸素と水に分解する際における酸素マイクロバブル（図3Cを参照）の迅速な出現によって、2から3つの異なる角度の針跡を介したUSガイド下での均一で正確な送達が補助される（図3Aを参照）。針の先端は腫瘍の最も深い側面に位置し、表面に向かって針を引き抜きながらゆっくりとゲルを放出した（図3Bを参照）。小さい腫瘍に関しては、単一の皮膚穿刺部位を介し、針の角度を変える（腫瘍内で左右又は上下へと動かす）ことによって、腫瘍内におけるH₂O₂ゲル混合物の均一な分布を達成することが可能であった。いくつかのより大きな腫瘍（例えば60 mm超え）に関しては、腫瘍の体積全体における酸素マイクロバブルの均等な分布を確実なものとするために、異なる方向からの皮膚への進入点を介して腫瘍に注射する必要があった。

腫瘍内の針跡の数及び皮膚への進入点は、超音波スキャン中に放射線科医によって決定され、注射手順中の酸素マイクロバブルの範囲及び分布を指針とした。針の引き抜き時にゲルが皮膚表面に戻ってきた場合は、速やかに滅菌ガーゼで拭き取った。乳房/腋窩に1つ以上の明確な腫瘍が被検体にあった場合、反応の評価を助けるために、注射が行われた病変（通常は最大のもの）を明確に文書化するよう臨床医/放射線科医に要請した。RTはH₂O₂注射後1-2時間以内に行われた。

各RT群（毎日又は週2回の分割照射）における治療のモニタリングでは、最初の被検体と被検体番号2番の被検体との間に最低1週間の間隔を規定し、その間に、腫瘍内注射に関連する急性毒性データ（疼痛、皮膚毒性、腫瘍溶解）を独立データモニタリング委員会（IDMC）が審査した。予め定められた基準に基づき、各群の被検体番号2番と被検体番号3番の被検体、その後、各群の被検体番号4番、被検体番号5番、被検体番号6番の被検体が並行して治療を受けることとした。

実施例5：プライマリエンドポイント
本実施例においては、各被検体における臨床試験において目的とする評価項目（主要評価項目、プライマリエンドポイント）の達成を確認した。

プライマリエンドポイントは、自宅で被検体が記入した自己申告の質問票を介して記録された注射後の疼痛のタイミング、重症度及び持続時間に関連するものとした。各H₂O₂注射の前と24時間後に重症度と持続時間を0（「疼痛なし」）から10（「最悪の可能な疼痛」）の範囲の11ポイントの数値スケールで記録した（図４参照）。被検体が報告したスコアを用いて、i）いずれかの腫瘍内注射の後にベースラインを5ポイント以上上回る疼痛スコアの被検体の割合、及びii）追加の鎮痛薬の必要量、を計算した。

この実験で被検体から収集した疼痛スコアを表2にまとめ、それぞれの被検体から得られた情報に基づいて、以下の表3に示すCTCAE v.4.02基準に基づく腫瘍疼痛のグレードをそれぞれの被検体の状態に割り当て、表2の「RT急性皮膚毒性の最大スコア」の項目として記載した。

この結果、12人の被検体のうち、3人の被検体が注射後にグレード1（軽度）の腫瘍性疼痛を経験し、5人の被検体がグレード2（中等度の重症度、日常生活に制限がある）の疼痛を経験した（CTCAE v4.02）。残りの被検体（4人）は、腫瘍内注射後に更なる疼痛を報告しなかった。疼痛時間の中央値は60分で、四分位範囲は20から120分であった。

さらに詳細な検討をしたところ、12人の被検体のうち、4人の被検体が治療中にベースラインよりも5ポイント以上の疼痛を報告した。1人の被検体は、真菌性乳房腫瘍に起因する疼痛をコントロールするために、放射線治療を開始する前にアヘン系鎮痛薬（経口モルヒネ）を服用していた。6人の被検体は、症状を管理するために追加の鎮痛薬（パラセタモール及びコデイン系）を必要とした。これらの症例では、既存の鎮痛薬を確実に遵守すること、及び治療の残りの期間の鎮痛および／または抗不安薬を最適化することを管理に含めた。

実施例6：セカンダリエンドポイント
本実施例においては、治験の主要な評価項目（プライマリエンドポイント）以外の効果を評価するための項目（セカンダリエンドポイント）の達成を確認した。

本実施例におけるセカンダリエンドポイントは、RTによる急性皮膚毒性、腫瘍反応とした。

（6-1）皮膚毒性
皮膚毒性は、RT期間中及びRTの4週間後、すべての被検体について、臨床チームのメンバーによって毎週評価した。標準化されたプロフォーマは、乳房の皮膚の紅斑と落屑の程度を記録した。各RT群において、最初の3人の被検体のうち、RTの6週間後にグレード3以上の持続性CTCAE（v4.02）皮膚毒性が1人も認められなかった場合、独立データモニタリング委員会（IDMC）は、そのRTスケジュール内で更に3人の被検体の募集を継続することを許可した。湿潤性落屑が皮膚のひだを越えて認められた場合、重症度がグレード1以下に減少するまで評価を毎週継続した。これらの症例では、RT開始からRTの4週間後までの間にグレード3以上の皮膚毒性を示した被検体の割合及びRT開始からRTの4週間後までに報告された最悪のグレードの皮膚毒性が記録された。しかしながら、がんが皮膚に浸潤している場合、通常、RTのみでグレード3以上の皮膚毒性を被検体が経験することが認識されている。

この実験で被検体から得られた情報に基づいて、以下の表4に示すCTCAE v.4.02基準に基づく放射線皮膚炎グレードをそれぞれの被検体の状態に割り当て、表2の「RT急性皮膚毒性の最大スコア」の項目として記載した。

報告された皮膚毒性の最高グレードは、12人の被検体のうち、5人の被検体でのグレード3であり、4人の被検体でグレード2、1人の被検体でグレード1、2人の被検体でグレード0であった（表2及び表4）。グレード3の皮膚毒性を経験した5人の被検体は全員、放射線治療中に（腫瘍による皮膚浸潤のため）ボーラスを用いた治療を受けた。H₂O₂の局所的な漏出による紅斑の増強は示唆されなかった。この試験で観察された急性放射線皮膚毒性は、皮膚上にがんが浸潤している被検体を含め、標準的なRT単独療法で予想されたものと同程度であった。腫瘍溶解症候群の症例はなかった。

（6-2）腫瘍の反応
腫瘍の反応は、治療後3、6、12ヶ月目に評価した。各時点で3次元のUS測定を行い、以前に実証されたように乳房腫瘍は半楕円形をしていると仮定して腫瘍体積を計算した。腫瘍の最大寸法だけでは、特に放射線治療後に腫瘍が「平坦化」した場合には、腫瘍の反応を正確に表すことはできないと考えられている。腫瘍体積は、RECISTに類似した原則を適用して治療前の測定値と比較した。完全寛解（CR）は標的病変の消失、部分寛解（PR）は腫瘍体積が少なくとも30%減少したもの、安定状態（SD）は腫瘍体積が30%未満減少又は20%未満増加したものと定義した。

図5Aと表5は、治療後の連続した時点でのUS測定に基づく腫瘍反応の詳細を示している。

最後の画像評価では、図5Bに示すように、腫瘍体積減少率は50から100%であった。この研究で評価された全ての被検体は、最終臨床フォローアップ時（中央値12力月、範囲2から24ヶ月）に照射標的病変における局所領域制御を維持していた。被検体番号12番の被検体はRT後6週目に転移性疾患で死亡し、腫瘍反応の3ヶ月エンドポイントでは評価できなかった。

図6は、例示的な例として、RT治療前と治療の12ヶ月後の被検体番号10番の被検体における腫瘍の広がりを示している（被検体は18ヶ月間CRを維持）。1/12例の被検体のみが、RT治療量内に1つ以上の明確な腫瘍病変を有していた。この被検体では、H₂O₂を注射した腫瘍のみが12ヶ月後にPRを維持したのに対し、同じRTを単独で受けた2つの病変は安定状態を示した（注射していない病変は内部コントロールとして機能させた）。腫瘍反応の評価に関しては、2人の被検体でUS測定と臨床反応の評価に食い違いがあった（表5）。被検体番号9番の被検体では、臨床検査では部分的に優れた反応を示したにもかかわらず、6から12ヶ月間のUS測定で腫瘍の大きさの増加が示唆された。治療の12ヶ月後のUS画像の放射線学的レビューでは、活動性の腫瘍ではなく線維症に一致する変化が示された。同様に、被検体番号8番の被検体は、US画像では安定した測定可能な疾患が認められたにもかかわらず、12ヶ月後の臨床評価で完全寛解を示した。図7に示すように、同時に実行されたステージングPET/CTスキャンから、H₂O₂ + RT治療乳房腫瘍の代謝的完全寛解が確認した。

本件実施例をまとめると、実施例において実施された試験では、一次手術や症状緩和を目的としたデバルキングに適さない局所進行性の原発性又は再発乳がん被検体に対して、6 Gyまでの分割照射あたりのRT線量で腫瘍内H₂O₂を送達した場合、局所的又は全身的な毒性に関する懸念がないことが分かった。この治療介入は、フレイルの個体、高齢者、及び針恐怖症を持つ者であっても十分許容される。

また、放射線治療と本発明の増感剤とを併用する場合、放射線治療の2週目にH₂O₂の注射を開始することで、どの被検体にも規定量の薬剤を注射する際の技術的な課題（即ち、組織の圧迫による抵抗）がないことが確認された。

急性皮膚毒性は、同一RTのみで予想されていたものと何ら変わりはなかった。予想通り、グレード3の放射線皮膚炎が発生したのは、皮膚に浸潤がある被検体のみ（5 mm層のワックス「ブランケット」により、皮膚に浸潤がない被検体の規定線量の約70%ではなく規定線量の100%を皮膚に確実に照射した場合）であった。グレード3の皮膚落屑は、バリアクリームやドレッシングなどの標準的なサポート手段で管理され、すべての症例で症状が完全に消失した。

Claims

（a）0.01～3.5％（w/v）の過酸化水素、及び（b）0.1～10％（w/v）のヒアルロン酸又はその塩、を含む抗がん療法の増感剤であって、
腫瘍への前記増感剤の投与量が、腫瘍のサイズに応じて1.2 mL～15.0 mLから選択されることを特徴とする、
前記増感剤。
前記増感剤が、0.5％（w/v）の過酸化水素を含む、請求項1に記載の増感剤。
前記投与量が、
（1）腫瘍塊の最大径の長さが3.0 cm未満のサイズの前記腫瘍に対しては、1.2 mL以上3.0 mL未満、
（2）腫瘍塊の最大径の長さが3.0 cm以上6.0 cm未満のサイズの前記腫瘍に対しては、2.4 mL以上6.0 mL未満、
（3）腫瘍塊の最大径の長さが6.0 cm以上10.0 cm未満のサイズの前記腫瘍に対しては、3.6 mL以上9.0 mL未満、
及び
（4）腫瘍塊の最大径の長さが10.0 cm以上のサイズの腫瘍に対しては、3.6以上15.0 mL以下
の範囲である、請求項１又は２に記載の増感剤。
前記増感剤が、抗がん作用に加えて、疼痛低減作用、皮膚毒性低減作用、または疼痛低減作用と皮膚毒性低減作用の両方の作用を有することを特徴とする、請求項1～3のいずれかに記載の増感剤。
抗がん療法が、放射線療法または抗がん化学療法である、請求項1～4のいずれかに記載の増感剤。
前記増感剤を、前記腫瘍の治療期間中、週に1から3回、前記腫瘍に注入することを特徴とする、請求項１～5のいずれかに記載の増感剤。
前記増感剤を、前記腫瘍の治療期間中、合計2から8回、前記腫瘍に注入することを特徴とする、請求項１～6のいずれかに記載の増感剤。
前記腫瘍への前記増感剤の注射後24時間以内に抗がん療法が実施されることを特徴とする、請求項１～7のいずれかに記載の増感剤。
前記抗がん療法が、毎日実施されることを特徴とする、請求項8に記載の増感剤。
前記抗がん放射線療法における１回あたりの線量が、1.75から3.75 Gyである、請求項8又は9に記載の放射線増感剤。
前記抗がん療法が、週に１、２又は３回実施されることを特徴とする、請求項8に記載の増感剤。
前記抗がん放射線療法における１回あたりの線量が、5から7 Gyである、請求項11に記載の放射線増感剤。