JP2014517710A - 椎間インプラントを低侵襲で挿入する方法および装置 - Google Patents

Abstract

整形手術用の拡張導入器は、椎間インプラントの挿入用の低侵襲なアクセスを提供する。この拡張導入器は、後外側手法によりカムビンの三角形を通してアクセス位置に提供するために利用することができる。第１の長手方向軸を有する第１の拡張器チューブが設けられている。第２の拡張器チューブは、第１の長手方向軸と平行ではあるがずらされている第２の長手方向軸に沿って進み、第１の拡張器チューブを覆って導入することができる。第３の拡張器チューブは、第１および第２の長手方向軸と平行ではあるがずらされている第３の長手方向軸に沿って進み、第２の拡張器チューブを覆って導入することができる。アクセスカニューレは第３の拡張器チューブを覆って導入することができる。椎間板を手術し、および／または椎間インプラントを挿入するため、第１、第２および第３の拡張器チューブが除去された状態で、アクセスカニューレに手術器具を通すことができる。

Description

関連技術の相互参照
本出願は、２０１１年９月１日に出願された米国特許仮出願第６１／５３００３１号、２０１１年７月１日に出願された米国特許仮出願第６１／５０４１２０号、２０１１年４月１日に出願された米国特許仮出願第６１／４７１０３０号、２０１１年３月１０日に出願された米国特許仮出願第６１／４５１３７９号、２０１１年９月２６日に出願された米国特許出願第１３／２４５１３０号の優先権を主張する。これらの先行出願の開示全体が、参照によって本明細書に組み込まれ、それらの開示を本明細書の一部とみなすべきである。

本出願は、医療装置に関し、特に、脊椎を治療するための医療装置および医療方法に関する。

人間の脊椎は、椎骨と呼ばれる複数の骨から形成された柔軟な重量支柱である。これらは３３個の椎骨であり、５つの領域（頸部、胸部、腰部、仙骨および尾骨）のうちの１つに分類することができる。脊椎に沿って下方に移動するとともに、一般に７個の頸椎、１２個の胸椎、５個の腰椎、５個の仙椎および４個の尾椎がある。脊椎の頸部領域、胸部領域および腰部領域の各椎骨は、通常、人の一生を通じて分離されている。これに対して、成人の仙骨領域および尾骨領域の椎骨同士は互いに結合され、２個の骨、すなわち仙骨を形成する５個の仙椎と、尾骨を形成する４個の尾椎とを形成している。

一般に、各椎骨は、前方の中実部分すなわち椎体と、後方部分すなわち椎弓と、を含む。椎弓は概して、７個の突起すなわち４個の前突起と２個の横突起と１個の棘突起とを支持する、２個の椎弓根および２個の椎弓板で形成される。椎骨のこのような一般的な特性には例外もある。たとえば、第１頸椎（環椎）は椎体も棘突起も有さない。また、第２頸椎（軸椎）は、軸椎骨の椎体の上面から垂直上方に延びる刃の形をした、突出した突起である強靭な歯突起を有する。脊椎の構造に関する詳細は、参照によって本明細書に組み込まれる「Gray's Anatomy, Crown Publishers, Inc., 1977, pp. 33-54」を参照されたい。

人間の椎骨およびそれに関連する結合要素は、疼痛および障害を生じさせる様々な疾患および病態に陥る。これらの疾患および病態には、脊椎症、脊椎すべり症、脊椎不安定性、脊柱管狭窄症ならびに椎間板変性、椎間板ヘルニアまたは椎間板変性ヘルニアがある。また、椎骨および関連する結合要素は、骨折および靭帯裂傷を含む外傷、ならびに椎弓切除を含む外科的処置を受ける。

疾患および病態に関連する疼痛および障害は、椎骨の全体または一部が椎柱の残りの部分からずれることによって生じることが少なくない。過去２０年にわたって、ずれた椎骨をその正常な位置に戻し、脊柱内に固定する様々な方法が開発されてきた。脊椎固定はそのような方法の１つである。脊椎固定では、脊椎の１つまたは２つ以上の椎骨が、もはや椎骨同士の間に動きが生じないように互いに一体に（「固定」）される。したがって、脊椎固定は、損傷した椎間板が置き換えられ、椎骨同士の間の間隔が復元され、それによって不安定を解消し、疼痛を生じさせる神経要素に対する圧力を除去するプロセスである。

脊椎固定は、隣接する椎骨同士の間に椎間インプラントを設けて隣接する椎骨同士の間に自然な椎間間隔を再形成することによって実現することができる。インプラントが椎間腔に挿入されると、自己骨移植片または骨同種移植片などの骨形成物質をインプラントに隣接する位置に適切に移植して椎間腔での骨の成長を促すことができる。骨の成長は、隣接する椎骨同士の長期的な固定を促進する。様々な背部固定装置（たとえば、固定ロッドやねじなど）を利用して固定プロセス中の安定性を増強してもよい。

上述の従来技術の様々な試みにもかかわらず、これらの椎間インプラントおよび椎間技術には他の欠点が伴う。特に、これらの技術では通常、外科的な開放手術が行われ、コストが高くなり、患者の入院期間が長くなり、開放手術に関連する疼痛を伴う。また、背部から背部固定装置が挿入される一方で、多くの椎間インプラントは前側から挿入される。この結果、患者がさらに移動する。したがって、椎間インプラントを導入するための改良された装置および方法が依然として必要である。

一実施形態では、インプラントは、有利なことに末端神経（Exiting nerve）および横行神経（traversing nerve）を保護するようにカムビンの三角形（Kambin’s triangle）の少なくとも一部を通す後外側手法を利用し、有利なことに低侵襲手術により導入される。一構成では、カムビンの三角形の少なくとも一部を通した器具および／または装置の導入を容易にするために、椎間孔拡大術（Foraminoplasty）が形成される。一実施形態では、椎間孔拡大術は、組織を拡張するのに使用することができる１本またはそれ以上の拡張チューブによって実現される１つまたはそれ以上の機能を利用して実施される。

一実施形態によれば、整形手術用の拡張導入器は、遠位部および近位部を有する第１の拡張器チューブであって、該第１の拡張器チューブの外面が第１の長手方向軸を中心とする第１の外径を有し、第１の内径を有する第１の長手の管内空間を有する第１の拡張器チューブと、遠位部および近位部と、第２の長手方向軸を中心とする第２の外径と、第１の長手方向軸を中心とする第２の内径を有する第２の長手の管内空間と、を有する第２の拡張器チューブであって、該第２の拡張器チューブの遠位部が概ね半環状の断面を有し、第２の管内空間が該第２の管内空間内でスライド移動可能な第１の拡張器チューブを取り外し可能に受け入れるように構成された第２の拡張器チューブと、を有し、第１の長手方向軸が、第２の長手方向軸と平行であり、かつ第２の長手方向軸から横方向にずれている。

いくつかの実施形態では、拡張導入器は、第１の拡張器チューブと第２の拡張器チューブが、ロックされた構成で互いに取外し可能に連結するように構成されていてよく、それによってロックされた構成でのスライド移動が制限される。いくつかの実施形態では、第２の拡張器チューブは、第１の長手方向軸の周りで第１の拡張器チューブに対して回転可能であってよい。ある実施形態では、第２の拡張器チューブの概ね半環状の断面は、第１の拡張器チューブが第２の拡張器チューブ内に受け入れられたときに第１の拡張器チューブの半径方向外側の表面が第１の拡張器チューブの遠位端で部分的に露出するように構成されていてよい。さらに、第２の拡張器チューブの概ね半環状の断面の開口部は、第１の長手方向軸に関して第２の長手方向軸と反対に向いていてもよい。いくつかの実施形態では、第２の拡張器チューブは、第２の拡張器チューブの概ね半環状の断面の開口部と対向して配置された切削縦溝を一方の側面に含んでよい。

いくつかの実施形態では、拡張導入器は、遠位部および近位部と、第３の長手方向軸を中心とする第３の外径と、第２の長手方向軸を中心とする第３の内径を有する第３の長手の管内空間と、を有する第３の拡張器チューブであって、該第３の拡張器チューブの遠位部が半環状の断面を有し、第３の管内空間が該第３の管内空間内でスライド移動可能な第２の拡張器チューブを取り外し可能に受け入れるように構成されている、第３の拡張器チューブをさらに有し、第２の長手方向軸が、第３の長手方向軸と平行であり、かつ第３の長手方向軸から横方向にずれていてよい。さらに、この拡張導入器は、遠位部および近位部と、第３の長手方向軸を中心とする第４の外径と、第３の長手方向軸を中心とする第４の内径を有する第４の長手の管内空間と、を有するアクセスカニューレであって、該アクセスカニューレの遠位部が半環状の断面を有し、第４の管内空間が該第４の管内空間内でスライド移動可能な第３の拡張器チューブを取り外し可能に受け入れるように構成されたアクセスカニューレをさらに有していてよい。いくつかの実施形態では、アクセスカニューレは滑らかな外面を有してよい。

一実施形態によれば、整形手術において治療すべき患者の椎間板に到達する方法であって、第１の拡張器チューブが治療すべき椎間板に到達するまで第１の拡張器チューブをカムビンの三角形を通して第１の長手方向軸に沿って送るステップと、第２の拡張器の遠位端が線維輪に接触するまで第２の拡張器チューブを第１の長手方向に平行でありかつ第１の長手方向軸から横方向にずれた第２の長手方向軸に沿って送るステップと、を含み、第２の拡張器チューブが下椎弓根に向けて配置された粗い部分を有し、第２の拡張器チューブの遠位部が挿入中に第２の拡張器チューブが末端神経に接触しないように構成された概ね半環状の断面を有する方法が提供される。

いくつかの実施形態では、この方法は、第３の拡張器の遠位端が線維輪に接触するまで第３の拡張器チューブを第２の長手方向に平行でかつ第２の長手方向軸から横方向にずれた第３の長手方向軸に沿って送るステップをさらに含んでもよく、その場合、第３の拡張器チューブの遠位部が下椎弓根に向けて配置された切削縦溝を有し、第３の拡張器チューブの遠位部が、挿入中に末端神経に第３の拡張器チューブが接触しないように構成された概ね半環状の断面を有する。さらに、この方法は、第２の拡張器チューブを前後に回転させることによって下椎弓根にさらにくぼみを形成することを含んでいてもよい。その代わりまたはそれに加えて、この方法は、第２の拡張器チューブを長手方向において前後にスライドさせることによって下椎弓根にさらにくぼみを形成することをさらに含んでいてよい。さらに、この方法は、第３の拡張器の遠位端が線維輪に接触するまで、挿入中に末端神経にアクセスカニューレが接触しないように構成された概ね半環状の断面を遠位部に有するアクセスカニューレを、第３の拡張器チューブを介して送ることと、概ね半環状の断面が末端神経と向かい合う位置で開放するようにアクセスカニューレを回転させることと、第１、第２および第３の拡張器チューブを取り外すことと、を含んでいてもよい。いくつかの実施形態では、この方法は、アクセスカニューレに手術器具を挿入することによって椎間板を手術することをさらに含んでいてもよい。

一実施形態によれば、第１の拡張器チューブをカムビンの三角形に導入することと、第２の拡張器チューブを第１の拡張器チューブを介して導入することと、下椎弓根から骨を除去することと、を含む整形手術を実施する方法が提供される。いくつかの実施形態では、この方法は、第３の拡張器チューブを第２の拡張器チューブを介して導入することと、下椎弓根から骨をさらに除去することと、をさらに含んでいてもよい。いくつかの実施形態では、この方法は、アクセスカニューレを第３の拡張器チューブを介して導入することと、アクセスカニューレを通して脊椎を手術することと、をさらに含んでもよい。

一実施形態によれば、遠位部および近位部を有する第１の拡張器チューブであって該第１の拡張器チューブの外面が第１の長手方向軸を中心とする第１の外径を有し、第１の内径を有する第１の長手の管内空間を有する第１の拡張器チューブと、遠位部および近位部と、第２の長手方向軸を中心とする第２の外径と、第１の長手方向軸を中心とする第２の内径を有する第２の長手の管内空間と、を有する第２の拡張器チューブであって、第１の拡張器チューブを覆ってスライド可能に前進させられるように構成された第２の拡張器チューブと、を有する整形手術用の拡張導入器が提供される。いくつかの実施形態では、第１および第２の拡張器チューブの遠位部はどちらも、拡張器の一方の外側面上の切削面と、拡張器チューブの反対側の外側面上の概ね滑めらかな表面と、を含む。いくつかの実施形態では、拡張導入器は神経監視針をさらに含む。

本発明の他の特徴および利点は、一例として本発明の動作を示す添付の図面に関連する好ましい実施形態についての以下の詳細な説明からより明らかになろう。

本明細書で開示される本発明の上述の特徴および他の特徴について、以下に好ましい実施形態の図面を参照して説明する。図示の実施形態は、本発明を例示するためのものであり、限定するためのものではない。

脊柱の一部の側面図である。 カムビンの三角形の概略側面図である。 脊柱に接触するように位置するアクセスカニューレの斜視図である。 結合位置にある第１および第２の拡張器チューブの平面図である。 図４Ａに示されている第１および第２の拡張器チューブの遠位先端の拡大詳細図である。 第３の拡張器チューブの平面図である。 図５Ａに示されている第３の拡張器チューブの遠位先端の拡大詳細図である。 図３に示されているアクセスカニューレの側面図である。 図６Ａに示されているアクセスカニューレの遠位先端の拡大詳細図である。 図４Ａの第１および第２の拡張器チューブと、図５Ａの第３の拡張器チューブと、図６Ａのアクセスカニューレと、を有する拡張導入器の斜視図である。 図７Ａに示されている拡張導入器の遠位先端の拡大詳細図である。 脊椎に接触するように位置する図７Ａの拡張導入器の斜視図である。 図７Ａの第１の拡張器チューブを介して導入された図７Ａの第２の拡張器チューブの拡大詳細図である。 第３の拡張器チューブが第２の拡張器チューブを介して導入されている図７Ａの拡張導入器の斜視図である。 第１の拡張器チューブの代わりにトロカールが使用される別の実施形態を示す図である。 第１の拡張器チューブの代わりにトロカールが使用される別の実施形態を示す図である。 第１の拡張器チューブの代わりにトロカールが使用される別の実施形態を示す図である。 第１の拡張器チューブの代わりにトロカールが使用される別の実施形態を示す図である。 図７Ａの拡張導入器によって実施される椎間孔拡大術の前後のアクセスポイントを示す図である。 第３の拡張器チューブを介して導入されたアクセスカニューレを示す図７Ａの拡張導入器の斜視図である。 末端神経を保護するように回転させられたアクセスカニューレを示す図７Ａの拡張導入器の斜視図である。 第１、第２および第３の拡張器チューブが取り除かれた一方でアクセスカニューレがその位置に残っている状態を示す図７Ａの拡張導入器の斜視図である。 アクセスカニューレを通して送ることのできる椎間インプラントの平面図である。 第１の拡張器チューブの別の実施形態の平面図である。 図１４Ａに示されている第１の拡張器チューブの遠位端の拡大詳細図である。 図１４Ａに示されている第１の拡張器チューブの近位端の拡大詳細図である。 第２の拡張器チューブの別の実施形態の平面図である。 図１５Ａに示されている第２の拡張器チューブの遠位端の拡大詳細図である。 図１５Ａに示されている第２の拡張器チューブの近位端の拡大詳細図である。 第３の拡張器チューブの別の実施形態の平面図である。 図１６Ａに示されている第３の拡張器チューブの遠位端の拡大詳細図である。 図１６Ａに示されている第３の拡張器チューブの近位端の拡大詳細図である。 図１６Ａに示されている第３の拡張器チューブの近位端の拡大詳細図である。 アクセスカニューレの別の実施形態の平面図である。 図１７Ａに示されているアクセスカニューレの遠位端の拡大詳細図である。 図１７Ａに示されているアクセスカニューレの近位端の拡大詳細図である。 図１４Ａの第１の拡張器チューブと、図１５Ａの第２の拡張器チューブと、図１６Ａの第３の拡張器チューブと、図１７Ａのアクセスカニューレと、を有する拡張導入器の別の実施形態の拡大詳細図である。 図１８Ａに示されている拡張導入器の遠位端の拡大詳細図である。 図１８Ａに示されている拡張導入器の近位端の拡大詳細図である。 図１８Ａの拡張導入器の長手方向断面図である。 図１９Ａに示されている長手方向断面図の拡大詳細図である。 神経監視リード線および神経監視針を備えた拡張導入器の平面図である。 図２０Ａに示されている神経監視針の平面図である。 図２０Ａの神経監視針の遠位先端の拡大詳細図である。 図２０Ａに示されている神経監視リード線の拡大詳細図である。 非拡張状態にある椎間インプラントの別の実施形態の斜視図である。 インプラントが拡張状態にある状態の、図２０Ａに示されている椎間インプラントの斜視図である。 図２１Ａに示されている椎間インプラントの底面図である。 図２１Ｂに示されている椎間インプラントの側面図である。 図２１Ｂに示されている椎間インプラントの、１９−１９線に沿った正面断面図である。 図２４Ａに示されている椎間インプラントの下部本体部の底面斜視図である。 図２４Ａに示されている椎間インプラントの下部本体部の上面斜視図である。 図２４Ａに示されている椎間インプラントの上部本体部の底面斜視図である。 図２４Ａに示されている椎間インプラントの上部本体部の上面斜視図である。 図２１Ａに示されている椎間インプラントのアクチュエータ軸の斜視図である。 図２１Ａに示されている椎間インプラントの近位のくさび部材の正面斜視図である。 図２１Ａに示されている椎間インプラントの近位のくさび部材の背面斜視図である。 図２１Ａに示されている椎間インプラントの遠位のくさび部材の正面斜視図である。 図２１Ａに示されている椎間インプラントの遠位のくさび部材の背面斜視図である。 一実施形態による展開器具の斜視図である。 拡張可能なインプラントが遠位端に取り付けられている、図３０に示されている展開器具の側面断面図である。 一実施形態によるやすり器具の斜視図である。 一実施形態による移植組織の移送システム用のプランジャ組立体の平面図である。 図３３Ａに示されているプランジャ組立体の長手方向断面図である。 一実施形態による移植組織の移送システム用の漏斗形組立体の平面図である。 図３４Ａに示されている漏斗形組立体の概略図である。 図３４Ａに示されている漏斗形組立体の端面図である。 図３４Ａに示されている漏斗形組立体の長手方向断面図である。

本明細書において開示される実施形態によれば、椎間インプラントを挿入するための改良された装置が提供される。たとえば、一実施形態では、この装置は、低侵襲手術により患者の外傷を低減させるように、手術器具および／または１つ以上の椎間インプラントを挿入するために使用することができ、それによって回復を促進し全体的な結果を向上させることができる。本出願人は、低侵襲によって、通常より侵襲性の高い開放外科手術とは異なり、アクセス装置によって経皮的に実施される手術を意味する。

本明細書において開示される一実施形態において、椎間インプラントおよび脊椎固定の内容を説明する。その理由は、本発明の装置および方法がこのような分野に適用可能であり、かつこのような分野において有用であるからである。この装置は、たとえば、椎間板が裂けるかあるいは他の損傷を受けた状況において、互いに隣接する椎骨同士の間に適切な間隔を設けるように椎間インプラントを挿入することによる固定に使用することができる。「互いに隣接する」椎骨には、本来椎間板によってのみ分離される椎骨、または中間椎骨や椎間板によって分離される椎骨を含めてもよい。したがって、このような実施形態を使用して必要に応じて椎間板の適切な高さおよび脊椎の適切な湾曲を形成し、正常な解剖学的位置および距離を復元してもよい。しかし、本明細書において開示される各説明および各実施形態は、有利なことに、脊椎手術などに関する様々な他の手術環境において実施されてもよいと考えられる。

本明細書において説明する方法および装置に関連して、図１は脊柱１０の側面図である。図１に示されているように、脊柱１０は、交互に配置された一連の、椎骨１１と、椎体の上部を軸方向に支持しかつ軸方向に移動させる線維状の椎間板１２と、を有している。脊柱１０は、通常、７個の頸椎（Ｃ１〜Ｃ７）と、１２個の胸椎（Ｔ１〜Ｔ１２）と、５個の５個の腰椎（Ｌ１〜Ｌ５）と、連合した５個の仙椎（Ｓ１〜Ｓ５）と、連合した４個の尾椎と、を含む３３個の椎骨１１を有する。

図２は、カムビンの三角形の概略図である。この領域２０は、脊椎手術のための後外側の到達部位である。この領域を、背外側から見たときの椎間板１２の上方の正三角形として定義することもできる。その斜辺は末端神経２１であり、その底辺は下椎骨２２の上縁であり、その高さは横行神経根２３である。後述のように、一実施形態では、下椎骨の一部が除去される椎間孔拡大術の実施によって、この領域を通じて椎間板１２に到達し、それによって手術器具またはインプラントを脊椎のこの領域に導入できる。そのような手術では、末端神経および横行神経根を保護することが望ましいことが少なくない。カムビンの三角形を通して椎間板に到達する装置および方法では、神経を保護しつつ内視鏡下椎間孔拡大術を実施することができ、以下により詳しく説明する。椎間孔拡大術を利用してカムビンの三角形を通して椎間板に到達することには、当技術分野で通常行われるように後部または前部から椎間板に到達することと比べていくつかの利点があり得る（たとえば、患者に対する外傷が少なくなるかあるいは軽減される）。特に、後部からの到達を伴う外科手術では椎間関節を除去することが必要になることが少なくない。たとえば、経椎間孔進入胸椎椎体間固定術（ＴＬＩＦ）では、通常、１個の椎間関節が除去され、椎間板への拡張された到達経路が形成される。椎間関節の除去は患者に対する多大な痛みを伴うことがあり、回復時間が長くなる。これに対して、カムビンの三角形を通して椎間板に到達すると、有利なことに、椎間関節を除去しなくてもよくなる。以下により詳しく説明するように、内視鏡下椎間孔拡大術では、椎間関節を除去せずに椎間板への拡張された到達経路を確保することができる。椎間関節を除去しない場合、患者の痛みを軽減し、外科手術に伴う失血を低減させることができる。また、椎間関節を除去しない場合、有利なことに、椎間関節の支持に利用されるある種の背部固定装置（たとえば、経椎間関節スクリュー（Trans-facet screw）、経椎弓根スクリュー（Trans-pedicle screw）および／または椎弓根スクリュー）を使用することが可能になる。このように、そのような背部固定装置を、カムビンの三角形を通して挿入される椎体間装置と組み合わせて使用することができる。

拡張導入器
図２〜図７Ｂは、経皮整形手術を実施するために使用することができる拡張導入器１００の実施形態を示している。以下に詳しく説明するように、図示した実施形態の拡張導入器は、アクセスカニューレ３０と、第１、第２および第３の拡張器チューブ４０、４５および６０と、を有してよい。図示の実施形態は、第１、第２および第３の拡張器チューブ４０を含んでいるが、変形された実施形態では、それより多くまたは少ない拡張器チューブを含んでいてよく、および／または修正された特徴を有する拡張器チューブを含んでいてもよい。いくつかの実施形態では、アクセスカニューレ３０を、導入器から無くすか、あるいは修正してもよいことが予想される。

図３は、椎間板に対して手術、たとえば後方進入椎体間固定術を実施するための位置に示されているアクセスカニューレ３０の実施形態を示している。図示の実施形態のアクセスカニューレ３０は、手術器具および手術装置が椎間板１２に到達するために通過することのできる内側の管内空間３１を有している。カニューレの遠位端は、手術器具が末端神経に接触せずに椎間板に到達できるように配置されてもよい。図３に示されている状況は、以下でより詳しく説明する本明細書において開示される方法に従うことによって実現することができる。

図４Ａおよび図４Ｂは、拡張導入器１００の第１の拡張器チューブ４０および第２の拡張器チューブ４５の実施形態を示している。図示のように、図示の実施形態では、第１の拡張器チューブ４０は、遠位部４１と、外径４２と、第１の長手の管内空間４３と、を有している。図示の第２の拡張器チューブ４５は、遠位部４６と、外径４７と、第２の長手の管内空間４８と、を有している。図示のように、第１の拡張器チューブを第２の拡張器チューブの管内空間内に受け入れることができる。第１の拡張器チューブの外径４２は、第１の長手方向軸４４に中心が合わせられていてもよい。第２の拡張器チューブの外径４７は、第２の長手方向軸４９に中心が合わせられていてもよい。図示の実施形態では、第２の長手方向軸４９は、第１の長手方向軸４４から横方向にずれている。図示の構成では、第１の拡張器チューブの外径は、第２の長手の管内空間の内径とほぼ同等であり、したがって、第１の拡張器チューブを第２の拡張器チューブ内にスライド可能に受け入れることができる。第２の拡張器チューブ４５は、第１の拡張器チューブ４０とは無関係にチューブを回転させるためのハンドル５０を含んでもよい。図示の実施形態では、外径が第１の拡張器チューブの外径よりも大きいがハンドルの外径よりも小さいカラーが、ハンドルから遠位に配置されていてもよい。変形された実施形態では、第１の拡張器チューブ４０は、第２の拡張器チューブ４５のハンドル５０と互いにロックすることができる別個のハンドルであってもよい。一実施形態では、第１の拡張器チューブ４０と第２の拡張器チューブ４５を長手方向において互いにロックしてもよく、それによって、第２のチューブに対する第１のチューブのスライド可能な移動が制限される。一実施形態では、第２の拡張器チューブの遠位部４６は平坦な縁部を有している。この平坦な縁部は、有利なことに、第２の拡張器チューブ４５が椎間板を貫通するのを防止する。

図４Ｂは、図４Ａの第１および第２の拡張器チューブ４０、４５の遠位部の拡大詳細図を示している。第２の拡張器チューブ４５の遠位部４６は、第１の拡張器チューブ４０が第２の拡張器チューブ４５内に受け入れられたときに、第１の拡張器チューブ４０が第２の拡張器チューブ４５の遠位部４６の所で部分的に露出するように構成された概ね半環状の断面を有してもよい。第２の拡張器チューブの概ね半環状の断面の開口部が、第１の長手方向軸４４に関して第２の長手方向軸４９と反対に向いていてもよい。また、第２の拡張器チューブは、第２の拡張器チューブ４５の概ね半環状の断面の開口部と対向して配置された切削縦溝またはリッジ５１を一方の側面に有していてもよい。他の実施形態では、この切削縦溝は、骨に接触して回転するかまたは（たとえば、前後に）スライドしたときに骨にくぼみを形成する粗い表面（たとえば、ギザギザ、鋭い縁部、研磨部材など）と置き換えられてもよい。上記に指摘したように、骨を除去するための他の機構を使用してもよく、ここでは単に一例として切削縦溝を示している。図４Ｂを見ると分かるように、第２の拡張器チューブ４５の内側の管内空間は中心がずれていてもよい。この構成では、切削縦溝５１は、切削縦溝の反対側よりも回転軸から遠くに位置している。このことは、以下により詳しく説明するように末端神経を保護しつつ椎間孔拡大術を実施するうえで特に有利である。

図示の実施形態は第１の拡張器チューブと第２の拡張器チューブを別個の部材として示しているが、代替の実施形態では、この２本のチューブを、遠位部をずらして結合された１本の拡張器チューブとして互いに結合して形成されていてもよい。さらに別の実施形態では、第１の拡張器チューブと第２の拡張器チューブが単一の構成部材を形成する結合されていてもよい。各チューブは、たとえば溶接、接着剤、機械的継手または他の適切な手段によって結合することができる。

他の代替の実施形態では、第１の拡張器チューブを省略してもよい。その代わり、取外し可能な針を含むＪａｍｓｈｉｄｉ（登録商標）針または同様の装置が、最初に椎間板までの経路を定めるために使用されてもよい。Ｊａｍｓｈｉｄｉ（登録商標）針のハンドルを取り外した状態で、第１の拡張器チューブと同様に、第２の拡張器チューブをＪａｍｓｈｉｄｉ（登録商標）針を介して前進させてもよい。いくつかの実施形態では、Ｋワイヤまたは同様の装置が、Ｊａｍｓｈｉｄｉ（登録商標）針および／または拡張器チューブに挿入されてもよい。

図５Ａおよび図５Ｂは、第２の拡張器チューブ４５を覆ってスライド可能に導入されるように構成された第３の拡張器チューブ６０の実施形態を示している。第３の拡張器チューブ６０は、遠位部６１と、第３の長手方向軸６３を中心とする第３の外径６２と、第３の内径６５を有する第３の長手の管内空間６４と、を含んでもよい。第３の管内空間６４は、第２の拡張器チューブ（不図示）を第３の管内空間６４内でスライド移動できるように取り外し可能に受け入れるように構成されていてよい。そのような構成では、第３の長手方向軸６３は、第２の長手方向軸４９と平行であり、第２の長手方向軸４９から横方向にずれている。ハンドル６６は、第３の拡張器チューブを回転させることができる。一構成では、第３の拡張器チューブ４５の外径よりも大きいが、ハンドル６６の外径よりも小さい外径を有するカラーが、ハンドル６６に対して遠位に配置されていてもよい。

いくつかの実施形態では、ハンドル６６上のボタン６７によって、手術者はロック位置とロック解除位置とを切り替えることができる。ロックされた構成では、第２の拡張器チューブと第３の拡張器チューブは互いに対してスライドできなくなる。一実施形態では、ロックされた構成は、各拡張器チューブが互いに対して独立に回転するのを可能にする。別の実施形態では、ロックされた構成は回転移動とスライド可能な移動とを制限する。ボタン６７は、第２の拡張器チューブ４５のカラーが通過するのに十分な大きさの切欠きを含む概ね矩形の形状を有していてもよい。ボタン６７の下方に配置されたばねが、ボタンに外向きの圧力を加える。非圧縮時には、ボタンの切欠き部が第２の拡張器チューブ４５のカラーにしっかりと押し付けられ、カラーを第３の拡張器チューブのハンドル６６内に受け入れることができる。非圧縮時には、ボタン６７がカラーと摩擦することによって、第３の拡張器チューブ６０が第２の拡張器チューブに対して移動するのが禁止される。いくつかの実施形態では、ボタンの切欠き部は、第３の拡張器チューブのカラー上のリッジ内に嵌るように構成されたノッチを形成していてもよい。ボタン６７を圧縮すると、ボタンの切欠き部をカラーから引き離すことができ、第３の拡張器チューブ６０を第２の拡張器チューブ４５に対して自由に移動させることが可能になる。

図５Ｂは、図５Ａの第３の拡張器チューブの遠位部の拡大詳細図を示している。遠位部６１は、概ね半環状の断面と、半環状の断面の開口部と対向して配置され、骨に穴ぐりする切削縦溝１６７と、を有する。第２の拡張器チューブと同様に、他の実施形態において、切削縦溝は、骨に接触して回転させられるか、あるいはスライドされたときに、骨にくぼみを形成する粗い切削面または研磨面あるいは他の切削面または研磨面と置き換えられるか、あるいはそのような切削面または研磨面と組み合わせて使用されてもよい。図５Ｂを見ると分かるように、第３の拡張器チューブ６０の内側の管内空間は中心がずれていてもよい。この構成では、切削縦溝は、切削縦溝の反対側よりも回転軸から遠くに位置している。このことは、以下により詳しく説明するように、末端神経を保護しつつ椎間孔拡大術を実施するうえで特に有利である。

図６Ａおよび図６Ｂは、第３の拡張器チューブ（不図示）を介して導入されるように構成することのできるアクセスカニューレの実施形態を示している。アクセスカニューレ３０は、遠位部３２と、第４の長手方向軸３４を中心とする第４の外径３３と、第４の内径３５を有する第４の長手の管内空間３１と、を有している。アクセスカニューレ３０は、第３の拡張器チューブ（不図示）を第３の管内空間内でスライド可能に移動でき、第３の拡張器チューブ（不図示）を取り外し可能に受け入れるように構成されてもよい。ハンドルは、アクセスカニューレ３０を回転させることを可能にする。

いくつかの実施形態では、ハンドル３６上のボタン３７によって、手術者はロックされた構成とロック解除構成とを切り替えることができる。ロックされた構成では、第３の拡張器チューブとアクセスカニューレは互いに対してスライドできなくなる。一実施形態では、ロックされた構成は、各拡張器チューブが互いに対して独立に回転するのを可能にする。別の実施形態では、ロックされた構成は回転移動とスライド可能な移動とを制限する。ボタン３７は、第３の拡張器チューブ６０のカラーが通過するのに十分な大きさの切欠きを含む概ね矩形の形状を有してもよい。ボタン３７の下方に配置されたばねが、ボタンに上向きの圧力を加えてもよい。非圧縮時には、ボタン３７の切欠き部を第３の拡張器チューブ４５のカラーにしっかりと押し付けることができ、カラーをアクセスカニューレ３０のハンドル６６内に受け入れることができる。非圧縮時には、ボタン３７がカラーと摩擦することによって、アクセスカニューレ３０が第３の拡張器チューブ６０に対して移動することを禁止することができる。ボタン３７を圧縮すると、ボタン３７の切欠き部をカラーから引き離すことができ、アクセスカニューレ３０を第３の拡張器チューブ６０に対して自由に移動させることが可能になる。

図６Ｂは、図６Ａのアクセスカニューレの遠位部の拡大詳細図を示している。遠位部３２は、概ね半環状の断面を有してもよい。図示の実施形態において、第４の長手の管内空間は、第２および第３の拡張器チューブとは異なり、アクセスカニューレの外径に対して中心が合わせられていてよい。しかし、他の実施形態では、アクセスカニューレは、外径に対して中心がずれた長手の管内空間を有していてもよい。さらに別の実施形態では、アクセスカニューレが円筒形の外面に限定される必要がない。この外面は、たとえば、楕円形、多角形または他の断面形状を有していてよい。

図７Ａおよび図７Ｂは、組立てられた構成の拡張導入器１００の一実施形態を示している。図示のように、アクセスカニューレ３０が第３の拡張器チューブ６０を覆って配置されてもよく、第３の拡張器チューブ６０が第２の拡張器チューブ４５を覆って配置されてもよく、同様に、第２の拡張器チューブ４５が第１の拡張器チューブ４０を覆って配置されてもよい。第１および第２の拡張器チューブのハンドル５０、１５１は、スライド可能な移動を制限するように互いにロックすることができるが、第２の拡張器チューブ４５を第１の拡張器チューブ４０に対して回転させることは可能である。第３の拡張器チューブの遠位部６１が第２の拡張器チューブの遠位部４６と揃うまで第３の拡張器チューブ６０を遠位方向に前進させることができる。さらに、遠位部３２が第２および第３の拡張器チューブの遠位部４６、６１と揃うようにアクセスカニューレを前進させることができる。第２および第３の拡張器チューブ４５、６０の各々は、それぞれの遠位部４６、６１に切削縦溝５１、６８を有している。図を見ると分かるように、第１、第２および第３の長手方向軸４４、４９、６３の各々は互いに横方向にずれている。

ある実施形態において、第１、第２および第３の拡張器チューブには、アクセスカニューレと同様に、上述のボタンに係合する止め具がさらに設けられてもよい。たとえば、一実施形態では、１つのチューブが遠位方向に前進させられて特定の位置（たとえば端点）に達したときにボタンに係合するノッチまたは戻り止めが設けられてもよい。このように、チューブまたはカニューレが所望の位置まで一旦前進したら、チューブまたはカニューレの前進移動を制限してもよい。

図７Ｂは、図７Ａの拡張導入器の拡大詳細図を示している。第２および第３の拡張器チューブ４５、６０の各々ならびにアクセスカニューレ３０の遠位部４６、６１、３２は、概ね半環状の断面を有している。図示の実施形態における第２および第３の拡張器チューブの遠位部４６、６１は、各拡張器チューブを前進させたときに椎間板に貫入するのを防止するように平坦な縁部を有してもよい。

使用方法
図８Ａ〜図１３は、拡張導入器を使用して経皮的整形手術を実施する方法の一実施形態を示している。まず図８Ａを参照すると分かるように、遠位部４１が椎間板１２に当接するかあるいは場合によっては椎間板１２に貫入するまで、第１の拡張器チューブ４０をカムビンの三角形２０を通して配置してもよい。一構成では、次いで、第２の拡張器チューブの遠位部４６が椎間板１２に当接するが進入しない位置に来るまで、第２の拡張器チューブ４５を第１の拡張器チューブ４０を介して前進させてもよい。

上述のように、図示の実施形態は第１拡張器チューブと第２の拡張器チューブを別個の部材として示しているが、代替の実施形態では、この２本のチューブを、遠位部をずらして合体された１本の拡張器チューブとして形成してもよい。さらに他の実施形態では、第１の拡張器チューブと第２の拡張器チューブを、単一の構成部材を形成するように互いに結合してもよい。これらの代替の実施形態では、合体または結合された拡張器チューブを、より遠位の部分が椎間板に当接するかまたは貫入するまで前進させてもよい。

別の代替の実施形態では、第１の拡張器チューブを省略してもよい。取外し可能なハンドルを含むＪａｍｓｈｉｄｉ（登録商標）針または同様の装置を使用してもよい。そのような実施形態では、まずＪａｍｓｈｉｄｉ（登録商標）針を椎間板に当接または進入するように導入してもよく、その後、ハンドルを取り外してもよい。場合によっては、Ｊａｍｓｈｉｄｉ（登録商標）針が所定の位置に配置され、椎間板に当接するかまたは部分的に貫通した後、ＫワイヤをＪａｍｓｈｉｄｉ（登録商標）針に挿入してもよい。次いで、第２の拡張器チューブをＪａｍｓｈｉｄｉ（登録商標）針を介して前進させてもよい。

図８Ｂは、第１の拡張器チューブ４０を介して導入された第２の拡張器チューブ４５の拡大詳細図を示している。第２の拡張器チューブ４５の遠位部４６は、チューブ４５の先端縁部に対してくぼみを形成する開口部を含む半環状の断面を有してもよい。第２の拡張器チューブ４５は、半環状の断面の開口部が末端神経２１に面するように第１の拡張器チューブ４０を介して前進できるように配置されていてもよい。この技術は有利なことに、末端神経との接触を制限し、および／または解消することを実現する。半環状の断面の開口部と向かい合う第２の拡張器チューブの遠位部４６は下椎骨２２に当接する。切削縦溝（不図示）は下椎骨２２に接触するように位置する。第２の拡張器チューブ４５をわずかに前後に回転させてもよく、それによって、切削縦溝が下椎骨２２にくぼみを形成し、第３の拡張器チューブを導入するための空間を形成する。第２の拡張器チューブを回転させるときには、末端神経に加わる外傷を最低限に抑えるように留意する。したがって、図示の実施形態では、チューブ４５は、神経２１と概ね反対側のチューブ４５の側面上の骨を除去するために使用することができる。

次に、図９を参照すると分かるように、第３の拡張器チューブ６０を第２の拡張器チューブ４５を介して導入してもよい。一構成では、第３の拡張器チューブ６０の遠位部６１は椎間板に当接するが貫入しない。図示の実施形態において、遠位部の平坦な縁部は、第３の拡張器チューブ６０が椎間板に貫入しないようにすることを助けるか、あるいはそのような貫入を制限することができる。第２の拡張器チューブと同様に、第３の拡張器チューブの遠位部の半環状の断面の開口部を末端神経（不図示）に面するように位置させてもよい。それによって、第３の拡張器チューブ６０と神経との接触を最低限に抑えるかまたは解消することができる。第３の拡張器チューブの切削縦溝６８は、半環状の断面の開口部と向かい合う位置に位置し、下椎骨２２に当接してもよい。第３の拡張器チューブ６０をわずかに前後に回転させてもよく、それによって、切削縦溝が下椎骨２２にさらにくぼみを形成し、アクセスカニューレを導入するための空間を形成する。この場合も、第３の拡張器チューブの回転時には、それによって末端神経が損傷しないように留意すべきである。したがって、第３の拡張器チューブを使用して、神経２１と概ね反対側のチューブ６０の側面上の骨を除去してもよい。

図１０Ａ〜図１０Ｄは、第１の拡張器チューブの代わりにトロカールを使用する代替の方法を示している。いくつかの実施形態では、まず挿入点および到達軌跡を求めてもよい。たとえば、患者は、腰椎の前弯位置を楽にするために、手術台上にうつ伏せになってもよい。Ｘ線写真側面像または他の撮像システムの助けを得て、Ｋワイヤ（または同等物）を患者のそばに置き、椎間インプラントを最適に挿入できる深さに配置してもよい。皮膚との交差点をＫワイヤ（または同等物）上にマーク付けしてもよい。Ｘ線または他の撮像システムの助けを得て、Ｋワイヤ（または同等物）を患者の上に置き、各端板が平行になるように椎間板に揃えてもよい（必要に応じて、ファーガソン撮影法または逆ファーガソン撮影法）。Ｋワイヤ上の正中線と事前にマーク付けされた点との間の距離によって挿入点を定めることができる。

図１０Ａに示されているように、４５度から５５度の間で、椎間板への軌跡を定める小さい皮膚切開部を形成してもよい。次に、トロカール９０を、治療すべきレベルの椎間板１２の中心に、遠位の線維輪に達するが線維輪に貫入しないように挿入してもよい。あるいは、１１ゲージ〜１８ゲージのアクセスニードルを使用してもよい。図１０Ｂ〜図１０Ｃに示されているように、外側シース９４を椎間板１２内の所定の位置に維持しながらトロカールの内側スタイレット９２を取り外してもよい（存在する場合）。あるいは、Ｋワイヤを椎間板に挿入してもよく、外側シースを取り外してもよい。次に、拡張導入器９６をトロカールの外側シース９４の上方に（あるいはＫワイヤを適用できる場合にはＫワイヤの上方に）配置してもよい。拡張導入器９６は、平滑な縁部が末端神経根および孔の方を向くように揃えられてもよい。いくつかの実施形態では、拡張導入器９６は、各々が椎間板腔によりうまく到達できるように椎間孔拡大術を実施するようになっている切削縦溝を有する少なくとも第２および第３の拡張器チューブを含んでもよい。いくつかの実施形態では、拡張導入器９６は、トロカール９０が第１の拡張器チューブと置き換わっていることを除いて、実質的に本明細書の他の個所に記載されたように機能することができる。いくつかの実施形態では、切削縦溝が末端神経に接触しないように、第２の拡張器チューブを長手方向軸の周りに＋／−４５度の範囲内で回転させてもよい。

図１１は、第２および第３の拡張器チューブ４５、６０が下椎骨２２にくぼみを形成するように回転させられる前後のアクセス領域を示している。破線によって示されている左側の画像中の領域７０は、第２および第３の拡張器チューブ４５、６０によって除去できる骨の部分である。この椎間孔拡大術では、末端神経２１を損なわずにアクセスカニューレを導入することができる。上述の方法は、図１１に示されているくぼみの厳密な位置によって制限されることはない。一般に、くぼみは、拡張導入器をよりうまく到達させることができるように下椎骨２２の上縁に沿った任意の場所に形成することができる。

図１２Ａは、第３の拡張器チューブ６０を介して導入されたアクセスカニューレ３０を示している。アクセスカニューレ３０の遠位部３２は椎間板１２に当接するが貫入しない。一実施形態では、遠位部３２は、椎間板への挿入を妨げるように平坦な縁部を備えてもよい。第２および第３の拡張器チューブ４５、６０と同様に、アクセスカニューレ３０の遠位部３２の半環状の断面の開口部を最初に末端神経（不図示）に面するように位置させてもよい。それによって、アクセスカニューレ３０と末端神経との接触を最低限に抑えることができる。

図１２Ｂを見ると分かるように、次に、半環状の断面の開口部が末端神経（不図示）に面するようにアクセスカニューレ３０を回転させてもよい。第２および第３の拡張器チューブ４５、６０とは異なり、アクセスカニューレの外面は平滑であるので、この回転中には末端神経への外傷を最低限に抑えることができる。

次に、図１２Ｃを参照すると分かるように、アクセスカニューレ３０が所定の位置に配置された後、遠位部３２が椎間板１２に当接するまで、半環状の断面の開口部が末端神経（不図示）と向かい合うようにカニューレ３０を回転させることを含む一実施形態では、第１、第２および第３の拡張器チューブ４０、４５、６０を取り外してもよい。一実施形態では、器具および装置がカニューレ３０を通して挿入されるときに、カニューレ３０を回転させることによって、神経の保護も行いつつ神経を到達部位からそっと移動させることができる。アクセスカニューレ３０は次いで、開放した管内空間３１を形成することができ、開放した管内空間３１を通して手術器具を椎間板１２の部位に導入することができる。上記に指摘したように、アクセスカニューレ３０を位置させることによって末端神経（不図示）が手術器具のいずれかと接触することが妨げられる。

アクセスカニューレを通して使用される手術器具の例が図１３に示されている。椎間インプラント８０がアクセスカニューレ３０を通して導入され、所定の位置に配置された後に開放されてもよい。ここでは特定の椎間インプラントが示されているが、当業者は、アクセスカニューレを通して任意の手術器具を導入してよいことを容易に理解することができる。たとえば、アクセスカニューレを通して挿入すべき手術器具には、椎間板切除器具、組織摘出装置、骨移植片挿入器具、やすり、鉗子、ドリル（または冠状のこぎり）、骨鉗子、キュレット、パドルディストラクタ、機械的ディストラクタ、レーザ、自動化プローブ、手動プローブおよびプラズマワンドを制限なしに含めることができる。一実施形態では、椎間板線維輪の開口部を形成して、アクセスカニューレ３０を通して前進させられる器具を使用して椎間板の一部を除去してもよい。インプラント８０と異なる椎体間装置および／または補助的な椎体間装置がアクセスカニューレ３０を通して挿入され、空間を維持するように椎体同士の間に配置される前および／または後に（たとえばパドルディストラクタを使用して）椎間板腔を押し広げてもよい。いくつかの実施形態では、椎間板線維輪を残しつつ椎間板髄核またはその一部が除去される。インプラントを位置させる前、位置させる間、または位置させた後に、骨移植片および／または骨形成タンパク質（ＢＭＰ）のような他の材料を、椎骨同士の間に配置してもよい。次に、椎骨同士を固定させてもよい。手術によっては、一対の椎体を安定化するために使用することができる、たとえば、椎弓根スクリューおよびロッド構成、経椎間関節スクリューおよび経椎弓根スクリュー、椎体間スペーサ、椎体間ロッド、椎体間プレートならびに椎体間ケージのような他の固定装置によって固定を補強してもよい。たとえば、一構成において、固定は、１つまたは２つ以上の背部固定装置（たとえば、経椎間関節スクリューと経椎弓根スクリュー、および／または椎弓根スクリューと椎弓根ロッド、および／または棘突起スペーサ）によって固定が補強される。そのように、固定手順全体を背部位置から、好ましくは低侵襲で（たとえば、経皮的に）行うことができる。たとえば、一実施形態では、上述の手順は、商標ＰＥＲＰＯＳ（登録商標）の下でＩｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ Ｓｐｉｎｅ社によって販売されている経椎間関節椎弓根インプラントシステムと組み合わせて使用することができ、そのようなシステムは、参照によって全体が本明細書に組み込まれる米国特許第７９９８１７６号および米国特許第７８２４４２９号にも記載されている。

図１４〜図２０Ｄは、経皮的整形手術を実施するのに使用することのできる拡張導入器１１００の別の態様を示している。この実施形態の拡張導入器は、上述の拡張導入器といくつかの点で類似している。以下に詳しく説明するように、拡張導入器１１００の近位部は上述の拡張導入器１００の近位部と著しく異なる。図示の実施形態の拡張導入器１１００は、アクセスカニューレ１３０と、第１、第２および第３の拡張器チューブ１４０、１４５、１６０とを有していてよい。図示の実施形態は、第１、第２および第３の拡張器チューブ１４０を含むが、修正された実施形態は、それより多いもしくは少ない拡張器チューブを含んでいてよく、および／または修正された特徴を有する拡張器チューブを含んでいてもよい。いくつかの実施形態では、アクセスカニューレ１３０を導入器から無くすか、あるいは修正してもよいことが予想される。

図１４Ａ〜図１４Ｃは、拡張導入器１１００の第１の拡張器チューブ１４０の実施形態を示している。図示のように、図示の実施形態では、第１の拡張器チューブ１４０は、遠位部１４１と、外径１４２と、第１の長手の管内空間１４３と、を有していてよい。外径１４２は、第１の長手方向軸１４４に中心を合わせられていてよい。遠位部１４１は、拡張器チューブの先細りした先端１７１を含んでいてよい。第１の拡張器チューブの近位部１７２は、把持部１７５の遠位にねじ部１７４を有する第１の近位ヘッド１７３を含んでもよい。いくつかの実施形態において、長手の管内空間１４３は近位ヘッド１７３を貫通して延びており、したがって、ガイドワイヤまたはＫワイヤを近位ヘッド１７３および拡張器チューブ１４０を通して導入することができる。

図１５Ａ〜図１５Ｃは、第２の拡張器チューブ１４５の実施形態を示している。図示の実施形態では、第２の拡張器チューブは遠位部１４６と外径１４７とを有している。外径は、第２の長手方向軸１４９に中心合わせされていてよい。第２の拡張器チューブは、内径１７６を有する第２の長手の管内空間４８を含んでいる。第１の拡張器チューブの外径１４２は、第２の拡張器チューブの内径１７６とほぼ同等であり、したがって、第１の拡張器チューブ１４０を第２の長手の管内空間１４８内にスライド可能に受け入れることができる。第２の拡張器チューブの近位部１７７はカラー１７８を含んでいる。

図１５Ｂは、第２の拡張器チューブ１４５の遠位部の拡大詳細図を示している。第２の拡張器チューブの遠位部１４６は平坦な縁部１７９を含んでいてもよい。この平坦な縁部１７９は、有利なことに、第２の拡張器チューブ１４５が椎間板１１２に貫入するのを防止する。遠位部１４６の先端１８０は、第１の拡張器チューブ１４０が第２の拡張器チューブ１４５内に受け入れられたときに、第１の拡張器チューブ１４０の半径方向外側の表面が第２の拡張器チューブ１４５の遠位先端１８０の所で部分的に露出されるように構成された概ね半環状の断面を有してもよい。第２の拡張器チューブの概ね半環状の断面の開口部が、第２の長手の管内空間の長手方向軸１２７に関して第２の長手方向軸１４９と反対に向けられていてよい。

第１の拡張器チューブ１４０が第２の拡張器チューブ１４５内に受け入れられると、第２の長手の管内空間の長手方向軸１２７は基本的に第１の長手方向軸１４４と揃えられる。また、第２の拡張器チューブ１４５は、第２の拡張器チューブ１４５の概ね半環状の断面の開口部と向かい合う位置に配置された切削縦溝またはリッジ１５１を一方の側面に含んでいてもよい。他の実施形態では、切削縦溝１５１は、骨に接触して（たとえば前後に）回転またはスライドしたときに骨にくぼみを形成する粗い表面（たとえば、ギザギザ、鋭い縁部、研磨部材など）と置き換えられてもよい。上述したように、骨を除去するための他の機構を使用してもよく、ここでは一例としてのみ切削縦溝が示されている。図１５Ｂを見ると分かるように、第２の拡張器チューブ１４５の内側の管内空間１４８は中心がずらされていてもよい。その構成では、切削縦溝１５１は、切削縦溝の反対側よりも回転軸から遠くに位置する。このことは、以下により詳しく説明するように末端神経を保護しつつ椎間孔拡大術を実施するうえで特に有利である。

図１５Ｃは、第２の拡張器チューブ１４５の近位部１７７の拡大詳細図を示している。カラー１７８は、以下に詳しく説明するように、第３の拡張器チューブに関連して使用することのできる開口１８１を含んでいる。代替の実施形態では、開口１８１は周方向に配置された溝で置き換えられてもよい。

図１６Ａ〜図１６Ｄは、第２の拡張器チューブ１４５を介してスライド可能に導入されるよう構成することのできる第３の拡張器チューブの実施形態を示している。第３の拡張器チューブ１６０は、遠位部１６１と、第３の長手方向軸１６３を中心とする第３の外径１６２と、第３の長手方向軸１６３に平行に延び、かつ第３の長手方向軸１６３から横方向にずれた長手方向軸１６９を中心とする第３の内径１６５を有する第３の長手の管内空間１６４と、を含んでいてよい。第３の管内空間１６４は、第２の拡張器チューブ１４５を第３の管内空間１６４内でスライド可能に移動し、取外し可能に受け入れるように構成されてもよい。そのような構成では、第２の長手方向軸１４９は基本的に、第３の拡張器チューブ１６０の内側の管内空間１６４の長手方向軸１６９に揃えられる。近位部１８２はハンドル組立体１８３を含んでいる。

図１６Ｂは、図１６Ａの第３の拡張器チューブの遠位部の拡大詳細図を示している。第３の拡張器チューブの遠位部１６１は平坦な縁部１８５を含んでいてよい。この平坦な縁部１８５は、有利なことに、第３の拡張器チューブ１６０が椎間板１１２に貫入するのを防止する。遠位部１６１の先端１８４は、概ね半環状の断面と、半環状の断面の開口部と向かい合う位置に配置された骨を切削する切削縦溝１６７と、を有する。第２の拡張器チューブと同様に、他の実施形態において、切削縦溝は、骨に接触して回転あるいはスライドしたときに骨にくぼみを形成する粗い切削面または研磨面、あるいは他の切削面または研磨面と置き換えられてもよく、あるいはそのような切削面または研磨面と組み合わせて使用されてもよい。図１６Ｂを見ると分かるように、第３の拡張器チューブ１６０の長手の管内空間１６４は心ずれしていてもよい。この構成では、切削縦溝は、切削縦溝の反対側よりも回転軸から遠くに位置する。このことは、以下により詳しく説明するように、末端神経を保護しつつ椎間孔拡大術を実施するうえで特に有利である。

図１６Ｃおよび図１６Ｄは、第３の拡張器チューブ１６０の近位部１８２の拡大詳細図を示している。近位部１８２はハンドル組立体１８３を含んでいる。第１のラッチングボタン１８６は、以下により詳しく説明するように第２の拡張器チューブに対する第３の拡張器チューブの移動を制限するように構成されていてよい。様々な実施形態において、ラッチングボタン１８６はスライド可能な移動、回転移動、またはその両方を制限することができる。第２のラッチングボタン１８７は、第１のラッチングボタン１８６の遠位に配置されていてよく、以下により詳しく説明するように第３の拡張器チューブに対するアクセスカニューレの移動を制限するように構成されていてよい。ハンドル組立体１８３の遠位端は、アクセスカニューレの近位グリップ１３６を取り外し可能に受け入れることのできる張り出しリップ１９１を含んでいる。アクセスカニューレの近位グリップ１３６が張り出しリップ１９１内に受け入れられると、ロックピン１１０３がアクセスカニューレの近位グリップ１３６上のロックピンホール１１０４内をスライドし、それによって第３の拡張器チューブに対するアクセスカニューレの回転移動を制限する。様々な実施形態において、ロックピンホールは省略されてもよく、その場合、第３の拡張器チューブ６０に対するアクセスカニューレ１３０の回転が可能になる。

図１７Ａ〜図１７Ｃは、第３の拡張器チューブ１４５を介して導入されるように構成することのできるアクセスカニューレ１３０の実施形態を示している。アクセスカニューレ１３０は、遠位部１３２と、第４の長手方向軸１３４と、第４の内径１３５を有する第４の長手の管内空間１３１と、を有している。アクセスカニューレ１３０は、第３の拡張器チューブ（不図示）を第３の管内空間内でスライド可能に移動できるように取外し可能に受け入れるように構成されてもよい。ハンドル１３６は、アクセスカニューレ１３０を回転させるのを可能にする。

図１７Ｂは、図１７Ａのアクセスカニューレの遠位部の拡大詳細図を示している。遠位部１３２は概ね半環状の断面を有していてよい。図示の実施形態において、第４の長手の管内空間は、第２および第３の拡張器チューブとは異なり、アクセスカニューレの外径に対して中心合わせされていてよい。しかし、他の実施形態では、アクセスカニューレは、外径に対して中心がずれている長手の管内空間を有してもよい。さらに別の実施形態では、アクセスカニューレは円筒形の外面に限定されなくてもよい。たとえば、外面は、楕円形、多角形または他の断面形状を有していてもよい。

図１７Ｃは、図１７Ａのアクセスカニューレの近位部１９３の拡大詳細図を示している。近位グリップ１３６は、アクセスカニューレを第３の拡張器チューブを介して前進させつつ、てこの作用を補助的に実現することができる。近位グリップ１３６は、大径部分１９８と小径部分１９９とを含んでいる。小径部分１９９は、以下に詳しく説明するように第３の拡張器チューブと連動するように使用することのできる周方向チャネル１１０７を含んでいる。ロックピンホール１１０４は第３の拡張器チューブ上のロックピン１１０３を受け入れることができ、それによって、第３の拡張器チューブ１４５に対するアクセスカニューレ１６０の回転移動を制限する。

図１８Ａ〜図１８Ｃは、組立てられた構成の拡張導入器１１００の一実施形態を示している。図示のように、アクセスカニューレ１３０を第３の拡張器チューブ１６０を覆って位置させることができ、第３の拡張器チューブ１６０を第２の拡張器チューブ１４５を覆って位置させることができ、第２の拡張器チューブ１４５を第１の拡張器チューブ１４０を覆って位置させることができる。第３の拡張器チューブのハンドル組立体１８３は、ロックされた構成にあってよく、アクセスカニューレの近位グリップ１３６とロックしてスライド可能な移動を制限するが、アクセスカニューレ１３０が第３の拡張器チューブ１６０に対して回転することを可能にしていてもよい。また、第２の拡張器チューブ１４５を第３の拡張器チューブとロックしてスライド可能な移動を制限し、しかも第２の拡張器チューブ１４５が第３の拡張器チューブに対して回転することを可能にしてもよい。あるいは、第２の拡張器チューブをロックされた構成にして第３の拡張器チューブ１４５に対するスライド可能な移動と回転移動の両方を防止してもよい。第３の拡張器チューブの遠位部１６１が第２の拡張器チューブの遠位部４６と揃うまで第３の拡張器チューブ６０を遠位方向に前進させてもよい。さらに、アクセスカニューレ１３０を、遠位部３２が第２および第３の拡張器チューブの遠位部１４６、１６１と揃うように前進させてもよい。第２および第３の拡張器チューブ１４５、１６０の各々は、そのそれぞれの遠位部１４５、１６１上に切削縦溝１５１、１６７を有している。図を見ると分かるように、第１、第２および第３の長手方向軸１４４、１４９、１６３の各々は、互いに横方向にずれている。

ある実施形態では、第１、第２および第３の拡張器チューブ１４０、１４５、１６０には、アクセスカニューレ１３０と同様に、上述のアクセスカニューレの近位グリップ１３６および第３の拡張器チューブのハンドル組立体１８３に係合する止め具がさらに設けられていてよい。たとえば、一実施形態では、１本のチューブが遠位方向に前進させられて特定の位置（たとえば、端点）に達したときに近位グリップ１３６またはハンドル組立体１８３に係合するノッチまたは戻り止めが設けられていてよい。このように、チューブまたはカニューレを所望の位置まで一旦前進させたときに、チューブまたはカニューレの前進移動を制限してもよい。

図１８Ｂは、図１８Ａの拡張導入器の遠位部の拡大詳細図を示している。第２および第３の拡張器チューブ１４５、１６０の各々ならびにアクセスカニューレ１３０の遠位部１４６、１６１、１３２は、概ね半環状の断面を有していてよい。図示の実施形態の第２および第３の拡張器チューブ１４５、１６０の遠位部１４１、１６１は、各拡張器チューブが前進したときに椎間板への貫入を防止する平坦な端部１７９、１８５を有していてよい。

図１８Ｃは、図１８Ａの拡張導入器の近位部の拡大詳細図を示している。アクセスカニューレ１３０の近位グリップ１３６は、第３の拡張器チューブ１６０のハンドル組立体１８３とロックされた構成で示されている。小径部分（不図示）がハンドル組立体１８３の遠位部上の張り出しリップ１９１内に受け入れられてもよい。ラッチングボタン１８６、１８７はそれぞれ、第２の拡張器チューブに対する第３の拡張器チューブの移動および第３の拡張器チューブに対するアクセスカニューレの移動を制限する。第１の拡張器チューブ１４０の近位ヘッド１７３の把持部１７５は、拡張導入器の近位端の所に見える。図示のように、第１の拡張器チューブは、近位ヘッド１７３上のねじ部１７４（不図示）およびハンドル組立体１８３のねじ付き受入れ部１９０（不図示」）によってハンドル組立体１８３に固定されてもよい。図示のように、この固定によって、第３の拡張器チューブに対する第１の拡張器チューブの回転移動とスライド可能な移動の両方が制限される。様々な実施形態において、第１の拡張器チューブは、自由な回転移動、自由なスライド可能な移動、またはその両方を可能にする他の手段によってハンドル組立体１８３に固定されてもよい。

図１９Ａおよび図１９Ｂを参照すると、拡張導入器１１００がロックされて組立てられた構成で示されている。拡張導入器１１００は、第１の拡張器チューブ１４０と、第２の拡張器チューブ１４５と、第３の拡張器チューブ１６０と、アクセスカニューレ１３０と、を含んでいる。第１の拡張器チューブは、先細りした先端１７１を含む遠位部１４１と、近位ヘッド１７３を有する近位部１７２と、を有している。様々な実施形態において、たとえば、第１の拡張器チューブ１４０の長手方向軸１４３に沿ったガイドワイヤの通過を可能にするカニューレを第１の拡張器チューブ１４０に設けてもよく、あるいは第１の拡張器チューブに管内空間もカニューレも設けなくてもよい。第２の拡張器チューブ１４５は、平坦な縁部１７９を含む遠位先端１８０と、カラー１７８を含む近位部１７７と、長手の管内空間１４８と、を有している。第１の拡張器チューブ１４０は、第２の拡張器チューブ１４５内に取り外し可能に受け入れられてもよい。

第３の拡張器チューブ１６０は、平坦な縁部１８５を含む遠位先端１８４と、ハンドル組立体１８３を含む近位部１８２と、長手の管内空間１６４と、を有している。第２の拡張器チューブ１４５は、第３の拡張器チューブ１６０内でスライド可能に移動できるように第３の拡張器チューブ１６０の長手の管内空間１６４内に取り外し可能に受け入れられることができる。第１の拡張器チューブの近位ヘッド１７３のねじ部１７４は、第３の拡張器チューブ１６０のハンドル組立体１８３の内部ねじ付き受入れ部１９０に係合する。第１の拡張器チューブの近位ヘッドがハンドル組立体１８３に固定された状態で、第１の拡張器チューブ１４０と第３の拡張器チューブ１６０は、長さおよび回転に関して互いにロックされてもよい。第３の拡張器チューブ１６０のハンドル組立体１８３上に配置され、第３の拡張器チューブ１６０のハンドル組立体１８３の第１の開口１１０５を通過して延びる第１のラッチングボタン１８６によって、第２の拡張器チューブと第３の拡張器チューブはロックされた構成で互いに連結されることができ、これによって、第１のラッチングボタン１８６は半径方向内側のロック位置（矢印１１０１）と半径方向外側のロック解除位置（矢印１１０２）との間を移動可能にすることができる。

第１のラッチングボタンの遠位端１９６は、第２の拡張器チューブ１４５の開口１８１内に取り外し可能に受け入れられ、第２および第３の拡張器に係合しこれらの拡張器をロック位置でロックしてもよい。あるいは、ラッチングボタンは、第２の拡張器チューブの全周にわたって延びていても延びていなくてもよい第２の拡張器チューブの周方向に配置された溝に受け入れられてもよい。第１のラッチングボタン１８６を半径方向外側に引っ張って第２の拡張器チューブ１４５を解放し、第３の拡張器チューブ１６０が第２の拡張器チューブ１４５に対してスライドすることを可能にしてもよい。

アクセスカニューレ１３０は、遠位部１６１と、近位部１９３と、近位グリップ１３６と、長手の管内空間１６４と、を有している。第３の拡張器チューブ１４５は、アクセスカニューレ１３０の長手の管内空間１３１内でスライド可能に移動できるようにアクセスカニューレ１３０内に取り外し可能に受け入れられてもよい。第３の拡張器チューブ１４５とアクセスカニューレ１３０も、アクセスカニューレ１３０が第３の拡張器チューブ１４５を覆ってスライド可能にはめ込むことができないようにロックされた構成を有している。

アクセスカニューレ１３０の近位部１９３は、大径部１９８と小径部１９９とを有する近位グリップ１３６を含んでいる。小径部１９９は、第３の拡張器チューブの長手方向軸とアクセスカニューレの長手方向軸とが揃えられたときに第３の拡張器チューブの張り出しリップ１９１の下方に嵌るようなサイズを有してもよい。第２のラッチングボタン１８７の遠位端１９７を受け入れるための周方向に配置されたチャネル１１０７が、小径部９１９の外部に位置してもよい。周方向に配置されたチャネル１１０７は、小径部１９９の外部の全周にわたって延びる必要はない。

第３の拡張器チューブ１４５とアクセスカニューレ１３０は、ロックされた構成で、第３の拡張器チューブ１４５のハンドル組立体１８３の張り出しリップ１９１上に配置された第２のラッチングボタン１８７で互いに連結されてもよい。第２のラッチングボタンは、ハンドル組立体１８３の張り出しリップ１９１の開口１１０６を通過して延び、半径方向内側のロック位置（矢印１９４）と半径方向外側のロック解除位置（矢印１９５）との間を移動可能であってもよい。第２のラッチングボタン１８７の遠位端１９７は、ロック位置においてアクセスカニューレ１３０の小径部１９９に配置されたチャネル１０７に取り外し可能に受け入れられ、第３の拡張器チューブ４５とアクセスカニューレ１３０をロックしてロック組立て済み構成にしてもよい。第２のラッチングボタン１８７を半径方向外側に引っ張ってアクセスカニューレ１３０を解放しスライドさせてロック解除構成にしてもよい。さらに、第２および第３の拡張器チューブ１４０、１４５をアクセスカニューレ１３０から一緒にユニットとして取り外してもよい。言い換えれば、第１の拡張器チューブ１４０と第２の拡張器チューブ１４５を互いにロックされた状態に維持してもよく、かつ第２のラッチングボタン１８７のみをロック解除することによってアクセスカニューレ１３０から取り外してもよい。この実施形態の利点は、ラッチングボタン１８６、１８７がどちらも、第３の拡張器チューブをアクセスカニューレ１３０から解放することによって手術野から除去可能になることである。

ラッチングボタンのような突起を有していないアクセスカニューレでは、たとえば手術用スポンジおよび縫合糸が拡張導入器に引っ掛かる可能性が低くなる。

神経監視が可能な拡張導入器
図２０Ａ〜図２０Ｄは、第１の拡張器チューブが神経監視針１１０８と置き換えられた拡張導入器の別の態様を示している。神経監視針１１０８は、遠位先端１１１１の所で露出し、針カニューレ１１１０によって密閉することができるワイヤ１１０９を含んでいる。針カニューレ１１１０は、絶縁されるように針カニューレ１１１０の長さに沿って誘電体コーティング１１１２によって囲まれていてよい。たとえば、ワイヤ１１０９は、ステンレススチールを含んでいてよく、誘電体コーティング１１１２はパリレン（Parylene）を含んでいてもよい。上記に指摘したように、ノブ１１１５が神経監視針１１０８の近位部１１１６上に配置されていてもよい。第１の神経監視リード線１１１３が第２の拡張器チューブ１４５の近位部１７７に取り付けられてもよい。第２の神経監視リード線１１１４が第３の拡張器チューブ１６０の近位部１８３に取り付けられてもよい。

神経監視針１１０８は、いくつかの成分から形成されてもよい。ワイヤ１１０８部は、パリレンの誘電体コーティング１１１２でコーティングされたステンレススチールであってよい。ワイヤ１１０９の遠位先端１１１１は、電流を伝導できるように露出されていてよい。ワイヤ１１０９を覆う針カニューレ１１１０も、パリレンでコーティングされたステンレススチールを含んでいてよい。いくつかの実施形態では、この針カニューレは交換チューブとして記載されてもよく、一旦ワイヤが取り除かれると、Ｋワイヤを針カニューレに沿って椎間板腔内に挿入することができる。ワイヤ１１０９は、近位端の所でハンドルに取り付けられ、最終的にハンドルから突き出して、神経監視システムを取り付けるための電極として働いてもよい。いくつかの実施形態では、近位直径はパリレンでコーティングされていてもよく、一方、ワイヤの残りの部分は電流を伝導するようにコーティングされていなくてよい。

ワイヤ１１０９は、銀、銅、金、アルミニウム、白金、ステンレススチールなどの導電材料を含んでいてよい。定電流がワイヤ１１０９に印加されてもよい。針カニューレ１１１０は誘電体コーティング１１１２によって絶縁されていてもよい。ここに示されているコーティングは誘電体であるが、十分な絶縁性を有する任意のコーティングを使用することができる。あるいは、絶縁スリーブがワイヤを包んでいてもよい。この構成は、最も遠位の先端１１１１を除くすべての点で導電ワイヤを保護する。ワイヤ１１０９の露出された先端を、組織を通して前進させるとき、ワイヤには引き続き電流が供給される。先端１１１１が神経に接近すると、神経を刺激することができる。神経の刺激の程度は、遠位先端１１１１と神経との間の距離に関連する。神経の刺激は、たとえば、患者の脚の動きの視覚的な観察によって、あるいは筋電図描画法（ＥＭＧ）または様々な他の公知の技術による筋肉の活動の測定によって、測定することができる。

この構成を利用して、カムビンの三角形を通して手術到達点へ第１の拡張器チューブを位置付けする補助的なガイドを手術者に提供することができる。動きが生じるたび、第１の拡張器チューブの先端が神経に接近するかあるいは接触したときに手術者に警告を与えることができる。手術者はこの技術を単独で使用しても、あるいは蛍光透視法および触覚フィードバックのような他の位置付け支援技術と一緒に使用してもよい。ワイヤ１１０９に印加される電流の量は、好ましい感度に応じて異なっていてよい。当然のことながら、供給される電流が大きくなればなるほど、神経からの所与の距離において神経の刺激が大きくなる。様々な実施形態では、導電ワイヤ１１０９に印加される電流は一定でなくてもよく、むしろ断続的であるかまたは不規則であってもよい。あるいは、手術者が必要なときにのみ電流のパルスが与えられてもよい。

ここには示されていないが、同様の構成を第２および第３の拡張器チューブならびにアクセスカニューレに適用してもよい。各々がチューブ内に埋め込まれた導電ワイヤを含んでもよく、あるいは導電ワイヤが別個に取り付けられていてもよい。いずれの構成でも、導電ワイヤの遠位先端を露出し、ワイヤに電流を供給してもよい。拡張器チューブまたはアクセスカニューレを、組織を通して到達部位に向かって前進させるときに、上述のように神経の刺激を監視することができる。第１、第２および第３の拡張器チューブの各々ならびにアクセスカニューレに供給される電流は、互いに無関係に調節されてもよく、したがって、神経の刺激が観測されたときに手術者は電流を各ワイヤに別個に供給し、いずれの１本または２本以上のワイヤが神経に最も近いかを判定することができる。あるいは、手術における任意の所与の時点で１本のワイヤのみに電流を供給してもよい。たとえば、電流は、手術における対応する時点で、動かされている拡張器チューブまたはアクセスカニューレに関するワイヤに供給されてもよい。

いくつかの実施形態では、第２および第３の拡張器チューブは、陽極酸化され、次いでパリレンでコーティングされたアルミニウムを含んでもよい。第２および第３の拡張器チューブのある領域は、電流を伝導できるように陽極酸化およびパリレンコーティングを受けないように構成されてもよい。たとえば、第２および第３の拡張器チューブの遠位先端は、電流を伝導するように露出されていてよい。露出された部分は、さびつき、孔食または腐食に抵抗するように不動態化されてもよい。露出された部分は、第２および第３の拡張器チューブに押し込まれたステンレススチール製ピンを使用することによって形成することができる。ピンは、Ｘ線または蛍光透視上で第２および第３の拡張器チューブを配置するのを補助することができ、さらに、電流が第２および第３の拡張器チューブを通って接触領域に至る伝導を容易にすることができる。第２および第３の拡張器チューブの電極取り付け部に近位大径部におけるパリレンのコーティングを施し、電流がユーザに流れ込むのを防止してもよい。電極の残りの部分には、コーティングを施さず、さびつき、孔食または腐食に抵抗するように不動態化を施してもよい。各電極は、電流が第２および第３の拡張器チューブの内部領域に伝導し、したがって各チューブの先端上の露出された領域を通して遠位方向に伝導するように取り付けられていてよい。これらのチューブは、ポリマーであり絶縁体でもあるラデル（Radel）ハンドルに取り付けられる。第３の拡張器チューブは、ナイロンまたはテフロンのような他のポリマーでコーティングされ、次いでパリレンコーティングが施されたステンレススチールで作られてもよい。拡張器チューブがステンレススチールを含む実施形態では、補助的なＸ線マーカは必要とされない。

上述のような方法は図３〜図７Ｂに示されているような拡張導入器の実施形態を利用するが、この手術が拡張導入器の様々な他の実施形態に使用できるように適合されてもよいことが理解されよう。たとえば、図１４Ａ〜図１９Ｃに示されているような代替のハンドル組立体を有する拡張導入器は、上述の方法に適切な修正を施すことによって使用することができる。たとえば、第１の拡張器チューブ１４０の近位ヘッド１７３を第３の拡張器チューブ１６０のハンドル組立体１８３にねじ込むときには、第３の拡張器チューブを第２の拡張器チューブを介して前進させる前に、第１の拡張器チューブ１４０を、ねじを緩めて取り外さなければならない。また、ハンドル組立体１８３のラッチングボタン１８６、１８７を使用して拡張器チューブ同士の互いに対するロックおよびロック解除を制御してもよい。

あるいは、図２０Ａ〜図２０Ｃに示されているような神経監視機能を備えた拡張導入器で置き換えてもよい。その場合、実施される方法は、神経の刺激を監視して拡張器チューブおよびアクセスカニューレの配置および案内を助けることをさらに含むことを除いて、上述の方法に類似していてよい。上述のように、導電ワイヤに供給される電流は、拡張導入器および／またはアクセスカニューレの最適な位置を決定するように変更され調節されてもよい。

インプラント
上述のインプラント８０に関して、インプラント８０は、椎体同士の間に配置されるように構成された様々な種類の椎体間装置のうちのいずれかの椎体間装置を有してもよい。インプラント８０は、金属（たとえば、チタン）、またはプラスチック、ＰＥＥＫ^ＴＭ、ポリマーおよびゴムなどの非金属材料から形成されてもよい。さらに、各インプラント構成部材は、非金属材料（たとえば、ＰＥＥＫ^ＴＭ、ポリマー）と金属の組合せで作られてもよい。インプラント８０は、たとえば図１３の実施形態に示されているように、一定または実質的に一定の高さ、長さおよび幅を有するように構成されていてよい。他の実施形態では、インプラントは、１つまたは２つ以上の方向に沿って拡張可能であるように構成されてもよい。たとえば、ある実施形態では、装置がアクセスカニューレを通して前進し椎体同士の間に（たとえば、線維輪内の椎間板腔内に）位置した後、インプラントの高さを拡張してもよい。

そのような拡張可能なインプラントの一実施形態のさらなる詳細が図２１Ａ〜図３１に示されている。図示のように、図２１Ａ〜図２１Ｂにおいて、図示の実施形態では、インプラント２００は、近位のくさび部材２０６および遠位のくさび部材２０８が上部本体部２０２および下部本体部２０４によって連結されるように構成されてもよい。上部本体部２０２および下部本体部２０４は長穴を含んでもよい（長穴２２０が図２１Ａに示され、長穴２２０、２２２が図２１Ｂに示され、上部本体部２０２および下部本体部２０４のそのような実施形態の構成も後述の図２１Ａ〜図２２Ｂに示されている）。そのような実施形態では、近位のくさび部材２０６および遠位のくさび部材２０８は、少なくとも一部が上部本体部および下部本体部のそれぞれの長穴内に延びる少なくとも１つの案内部材（近位のくさび部材２０６の上部案内部材２３０が図２１Ａに示され、遠位のくさび部材２０８の上部案内部材２３２が図２３に示されている）を含んでもよい。各長穴および各案内部材の構成は、インプラント２００の構造安定性および位置合わせを向上させることができる。

また、インプラント２００のいくつかの実施形態は、上部本体部２０２および下部本体部２０４の各々がそこから突き出てインプラント２００の各構成部材の位置合わせ、相互連結および安定性を容易にする側部（上部本体部２０２の上側部および下部本体部２０４の下側部として示されている）を含むように構成されてもよいと考えられる。図２１Ｂは、拡張状態にあるインプラント２００の斜視図である。上側部２４０および下側部２４２は、上部本体部２０２および下部本体部２０４が垂直方向に移動するのを可能にする相補構造を有するように構成されてもよい。さらに、この相補構造は、上部本体部２０２の近位端と下部本体部２０４の近位端に、上部本体部２０２の遠位部と下部本体部２０４の遠位端との間隔に等しい間隔を概ね維持させる構造であってもよい。この相補構造については以下に図２２〜図２６Ｂに関してさらに説明する。

また、以下にさらに説明するように、この相補構造は、インプラントがある高さを越えて拡張することを防止する移動制限部を含んでいてよい。この特徴は、インプラントが安定し、使用時に分解しないようにする傾向があってもよい。

いくつかの実施形態では、アクチュエータ軸２１０が、ピンの回転もしくは長手方向への収縮または他の機構によって、インプラント２００の拡張を容易にすることができる。アクチュエータ軸２１０は、近位のくさび部材２０６および遠位のくさび部材２０８の少なくとも一方にねじ係合するねじ山を含んでもよい。アクチュエータ軸２１０は、内側スリーブと外側スリーブの上に配置された近位カラーと遠位カラーが互いに接近して近位のくさび部材と遠位のくさび部材を互いに接近させたときにアクチュエータ軸が収縮することによって拡張を容易にすることができる。他の実施形態では、アクチュエータ軸の少なくとも一部が近位のくさび部材２０６および遠位のくさび部材２０８の一方に対して軸方向に固定され、アクチュエータ軸が、近位のくさび部材２０６および遠位のくさび部材２０８の他方をピンの回転移動または長手方向への収縮によって移動させるように動作可能であってもよいと考えられる。

さらに、アクチュエータ軸２１０にねじ山が設けられる実施形態では、アクチュエータ軸２１０が近位のくさび部材と遠位のくさび部材をそれぞれの異なる速度で接近させるように構成されてもよいと考えられる。そのような実施形態では、インプラント２００をＶ字構成またはくさび形状に拡張してもよい。たとえば、アクチュエータ軸２１０は、遠位のくさび部材および近位のくさび部材をそれぞれの異なる速度で長手方向に前進させる様々なピッチねじを有してもよい。一方のくさび部材を他方のくさび部材よりも高速に前進させて、インプラントの一方の端部をより急速に拡張させ、したがって、一方の端部が他方の端部とは異なる高さを有してもよい。そのような構成は、椎間形状および周囲の要件に応じて有利であることがある。

他の実施形態では、インプラント２００は、反トルク構造２５０を含むように構成されてもよい。反トルク構造２５０は、インプラントがその所望の向きを維持するようにインプラントの展開時に展開器具の少なくとも一部と相互作用してもよい（図３０〜図３１および関連する説明を参照されたい）。たとえば、インプラント２００が展開され、アクチュエータ軸２１０に回転力がかけられるときに、反トルク構造２５０を展開器具の非回転構造に係合し、アクチュエータ軸２１０が回転させられる間インプラント２００の回転方向を維持してもよい。反トルク構造２５０は、図２１Ａ〜図２１Ｂに一対の穴として示されており、半径方向に延びる１つまたは２つ以上の穴またはくぼみを近位のくさび部材２０６上に有してもよい。しかし、反トルク構造２５０は、外側に延びる１つまたは２つ以上の構造を有してもよい。

さらに他の実施形態によれば、インプラント２００は、椎間板腔内でのインプラント２００の骨直結を容易にする１つまたは２つ以上の開口２５２を含むように構成されてもよい。上述のように、インプラント２００は、抗生物質、化学療法物質、血管新生増殖因子、創傷の治癒を加速する物質、成長ホルモン、抗血栓薬、骨成長促進剤または骨成長促進薬などのような１つまたは２つ以上の生理活性物質を含んでもよい。すなわち、様々な生理活性物質をインプラント２００に使用してもよく、椎間板腔内に挿入するかまたはインプラント２００と一緒に挿入してもよい。開口２５２は椎間腔全体にわたる循環および骨成長ならびにインプラント２００内の循環および骨成長を容易にしてもよい。そのような実現形態では、それによって、開口２５２は、インプラント２００内の骨成長およびインプラント２００と周囲の椎間板物質との一体化を可能にすることができる。

図２２は、図２１Ａに示されているインプラント２００の底面図である。図２２に示されているように、インプラント２００は、下部本体部２０４の底面上に１つまたは２つ以上の突起２６０を有してもよい。この図には示されていないが、上部本体部２０２が、１つまたは２つ以上の突起を有する頂面を定めてもよい。各突起２６０は、インプラント２００が、椎間腔中の所望の位置を維持するように拡張されるときに隣接する椎骨に係合するのを可能にしてもよい。

各突起２６０は、様々なパターンで構成されてもよい。図示のように、各突起２６０は、インプラント２００の底面に沿って幅方向に延びる（インプラント２００の上部本体部２０２の頂面２６４から延びるようにも示されている）溝から形成されてもよい。各突起２６０は、徐々に幅が狭くなり、その頂点に向かって尖っていてもよい。しかし、各突起２６０は１つまたは２つ以上の隆起点、横方向リッジなどであってもよいと考えられる。

図２２は、上側部２４０の一実施形態の形状および下側部２４２の形状の底面図も示している。上述のように、上側部２４０および下側部２４２の各々は、インプラント２００の各構成部材の位置合わせ、相互連結および安定性を容易にする相補構造を含んでもよい。図２２は、一対の上側部２４０および一対の下側部２４２を有し、上部本体部２０２と下部本体部２０４を互いに対して並進させず、したがって、インプラント２００の安定性を確保させることができるいくつかの実施形態を示している。

図２２に示されているように、上側部２４０は溝２６６を有してもよく、下側部は、溝２６６に概ね嵌るように構成されたリブ２６８を有してもよい。溝２６６およびリブ２６８は、上部本体部２０２の軸方向位置を下部本体部２０４に対して概ね一定に維持することができる。さらに、この実施形態において、溝２６６およびリブ２８８は、上部本体部２０２の近位端と下部本体部２０４の近位端に、上部本体部２０２の遠位端と下部本体部２０４の遠位端との間隔に等しい間隔を概ね維持させてもよい。この構成は図２３にも例示的に示されている。

再び図２２を参照すると、インプラント２００は、下部本体部２０４のそれぞれの長穴の各々ならびに近位のくさび部材２０６および遠位のくさび部材２０８のそれぞれのくさび部材の下部案内部材２７０、２７２による非拡張状態で示されている。いくつかの実施形態では、図２１Ａ〜図２２および図２４〜図２６Ｂに示されているように、各長穴および各案内部材は、概ね蟻継ぎ形状を備えるように構成されてもよい。したがって、所与の案内部材が長穴に滑り込んで係合した後、案内部材は、長穴内で長手方向にのみスライドすることができ、長穴から垂直方向にスライドすることはできなくなる。この構成は、近位のくさび部材２０６および遠位のくさび部材２０８を上部本体部２０２および下部本体部２０４にしっかりと係合させることができる。

さらに、図２３において、拡張状態のインプラント２００の実施形態の側面図は、近位のくさび部材２０６および遠位のくさび部材２０８と上部本体部２０２および下部本体部２０４との角度関係を示している。上述のように、各長穴および各案内部材の蟻継ぎ形状は、所与の各長穴および案内部材について、所与のくさび部材を所与の長穴と概ね相互連結させ、所与の長穴の長手方向への案内部材、したがってくさび部材の移動を１自由度に制限する。

したがって、そのような実施形態では、くさび部材２０６、２０８は、アクチュエータ軸が上部本体部２０２および下部本体部２０４に対するくさび部材２０６、２０８の長手方向への相対的な移動を抑制することによる各長穴および各案内部材の角度方向の幾何学的な制約によって、インプラント２００が非拡張状態であるときにインプラントから分離できなくなる。そのような構成は、インプラント２００が非拡張状態であるときまたはインプラント２００の拡張時にインプラント２００を安定させかつ構造上の正常性を維持し、したがって、インプラント２００の挿入および展開を容易にする。

したがって、インプラント２００のそのような実施形態は、くさび部材２０６、２０８をアクチュエータ軸２１０と一緒に配置するかまたはくさび部材２０６、２０８をアクチュエータ軸２１０に係合させ、くさび部材２０６、２０８を一緒に軸方向に移動させ、上部案内部材２３０、２３２を上部本体部２０２の長穴２２０に挿入し、下部案内部材２７０、２７２を下部本体部２０４の長穴２２２に挿入することによって組み立てられてもよい。次いで、くさび部材２０６、２０８を引き離してもよく、その移動によって、各案内部材および各長穴に上部本体部と下部本体部を係合させかつ互いに接近させてもよい。次いで、インプラント２００は、非拡張状態にされることによって挿入および展開に対する準備される。

上部本体部２０２および下部本体部２０４は、インプラント２００の組立て時に、互いにぴったりと嵌り合ってインプラント２００の拡張を制限するように構成されてもよい。たとえば、上側部２４０および下側部２４２は、図２４の断面図に示されているように、上部の移動制限構造２８０および下部の移動制限構造２８２を有してもよい。くさび部材２０６、２０８が、上部本体部２０２および下部本体部２０４に係合し、軸方向に分離されて上部本体部２０２と下部本体部２０４を接近させた後、上部の移動制限構造２８０が下部の移動制限構造２８２に係合してもよい。この係合は、上側部２４０および下側部２４２の少なくとも一方がたわむことによって生じてもよい。しかし、移動制限構造２８０、２８２は、インプラント２００が最大拡張に達したときに互いに係合する連動リップまたは連動ショルダを有することが好ましい。したがって、くさび部材２０６、２０８が上部本体部２０２および下部本体部２０４に組み付けられた後、これらの構成部材をしっかりと連結し、それによって安定したインプラント２００を形成することができる。

再び図２３を参照すると分かるように、インプラント２００は概ね凸状の頂面２６４および底面２６２を画定していてよい。修正された実施形態では、この形状が修正されていてよい。

図２５Ａ〜図２５Ｂは、一実施形態によればインプラント２００の下部本体部２０４の斜視図を示している。これらの図は、長穴２２２、下側部２４２、下部本体部２０４の下部の移動制限構造２８２の構成をさらに明確に示している。同様に、図２６Ａ〜図２６Ｂは、一実施形態によるインプラント２００の上部本体部２０２の斜視図を示している。これらの図は、長穴２２０、上側部２４０、上部本体部２０２の上部の移動制限構造２８０の構成を明確に示している。また、上部本体部２０２および下部本体部２０４は、アクチュエータ軸を受け入れることのできる中央の貯蔵所２９０を画定していてもよい。さらに、上述のように、上部本体部２０２および下部本体部２０４は骨直結を容易にする１つまたは２つ以上の開口２５２を画定していてもよい。

図２７は、図２１に示されているインプラント２００のアクチュエータ軸２１０の斜視図である。この実施形態では、アクチュエータ軸２１０は、近位のくさび部材２０６および遠位のくさび部材２０８に係合するように配置されたねじ山２９４を有する連続した単一の構成部材であってもよい。ねじ山は、遠位のくさび部材２０８および近位のくさび部材２０６のそれぞれのくさび部材に係合するアクチュエータ軸２１０の遠位端の所の左ねじと、アクチュエータ軸の他方の近位端の所の右ねじとして構成されてもよい。したがって、アクチュエータ軸２１０を回転させると、くさび部材２０６、２０８を互いに接近させるかまたは引き離してインプラント２００の拡張または収縮を促進することができる。さらに、上記に指摘したように、この実施形態は、ねじ山２９４を含むアクチュエータ軸２１０を有するように記載され図示されているが。

一実施形態によれば、アクチュエータ軸２１０は器具係合部２９６と近位係合部２９８とを有してもよい。器具係合部２９６は、以下にさらに説明するように、器具に係合するように構成されてもよい。器具係合部２９６は、六角形などの多角形として形作られてもよい。図示のように、器具係合部２９６は、星形であり、６つの点を含み、この構成は、器具からアクチュエータ軸２１０へのトルクの伝達を容易にする傾向がある。

さらに、アクチュエータ軸２１０の近位係合部２９８はねじ付きの開口を有してもよい。ねじ付きの開口を使用して器具の一部に係合し、器具を一次的にインプラント２００に連結することができる。近位係合部２９８はスナップフィットまたは圧入によって器具に係合してもよいと考えられる。

図２８Ａ〜図２８Ｂは、インプラント２００の近位のくさび部材２０６の斜視図を示している。上述のように、近位のくさび部材は１つまたは２つ以上の反トルク構造２５０を含んでもよい。さらに、案内部材２３０、２７０も図示されている。近位のくさび部材２０６は、アクチュエータ軸を受け入れることのできる中央開口３００を有してもよい。アクチュエータ軸２１０を実施形態で使用される際、中央開口３００に、アクチュエータ軸２１０のねじ山２９４に対応するねじを設けてもよい。他の実施形態では、アクチュエータ軸は、くさび部材２０６の他の部分に係合してアクチュエータ軸の拡張または収縮を生じさせてもよい。

図２９Ａ〜図２９Ｂは、インプラント２００の遠位のくさび部材２０８の斜視図を示している。近位のくさび部材２０６に関して上記に同様に説明したように、近位のくさび部材２０６の案内部材２３２、２７２および中央開口３０２が図示されている。中央開口３０２は、アクチュエータ軸を受け入れるように構成されてもよい。アクチュエータ軸２１０が実施形態で使用される際、中央開口３０２に、アクチュエータ軸２１０のねじ山２９４に対応するねじを設けてもよい。他の実施形態では、アクチュエータ軸は、くさび部材２０８の他の部分に係合してアクチュエータ軸の拡張または収縮を生じさせてもよい。

次に、図３０を参照すると、別の実施形態による展開器具４００の斜視図が示されている。器具４００は、ハンドル部４０２と遠位係合部４０４とを有していてよい。ハンドル４０２は、ユーザによって保持されるように構成されていてよく、インプラントの移植および展開を容易にする様々な特徴を有していてよい。

一実施形態によれば、ハンドル部４０２は、固定部４１０と、回転可能な展開部４１２および回転可能なテザー部４１４のような１つまたは２つ以上の回転可能な部分と、を有していてよい。そのような実施形態では、テザー部４１４を使用して挿入および展開の前にインプラントを器具４００に取り付けてもよい。展開部４１２を使用してインプラントを作動させ、そのアクチュエータ軸を回転させてインプラントを拡張してもよい。次いで、インプラントが拡張され適切に配置された後、再びテザー部４１４を使用してインプラントを器具４００から取り外すかまたは分断してもよい。

さらに、遠位の係合部４０４は、インプラント２００との係合およびインプラント２００の作動を容易にするように、固定部４２０と、反トルク構成部材４２２と、テザーロッド（図３１に示されている部材４２４）と、軸アクチュエータロッド（図２７に示されている部材４２６）と、を有してもよい。反トルク構成部材４２２は、固定部４２０に結合されてもよい。上記に図２１Ａ〜図２１Ｂを参照して説明したように、一実施形態では、インプラント２００は１つまたは２つ以上の反トルク構造２５０を有してもよい。反トルク構成部材４２２は、器具４００を介してアクチュエータ軸２１０に回転力がかけられたときに各反トルク構造２５０に係合してインプラント２００の移動を妨げる１つまたは２つ以上の突起を有してもよい。図示のように、反トルク構成部材４２２は、器具４００の遠位端から延びる一対のピンを有してもよい。しかし、インプラント２００と器具４００は、反トルク構造２５０と反トルク構成部材４２２が、トルクがインプラント２００に伝達されるのを妨げるように相互連結されるような様々な構成を有してもよいと考えられる。以下に、ハンドル部４０２および遠位係合部４０４の各構成部材の相互関係を示す器具４００の側面断面図である図３１を参照して、回転力の発生について詳しく説明する。

たとえば、図３１に示されているように、ハンドル部４０２の固定部４１０を遠位の係合部４０４の固定部４２０と相互連結してもよい。遠位の係合部４０４は、展開部４１２が軸アクチュエータロッド４２６に結合され、テザー部４１４がテザーロッド４２４に結合されるように構成されてもよい。これらの部分は、それぞれ互いに結合されてもよいが、互いに無関係にかつ固定部とは無関係に移動してもよい。したがって、ハンドル部４０２の固定部４１０を保持している間に、展開部４１２およびテザー部４１４を移動させてそれぞれ、インプラントを選択的に拡張または収縮させるかあるいはインプラントを器具に取り付けてもよい。図示の実施形態では、これらの部分４１２、４１４を回転させて、器具４００に係合させたインプラント２００のアクチュエータ軸２１０を回転させてもよい。

図３１に示されているように、テザートロッド４２４は、インプラント２００のアクチュエータ軸２１０の近位端に係合し、アクチュエータ軸２１０を回転させ、それによってインプラントを非拡張状態から拡張状態に拡張するように構成された遠位の係合部材４３０を有してもよい。テザーロッド４２４は、遠位の係合部材４３０が、アクチュエータ軸２１０の内部のねじ付き部にねじ結合することのできるロッド４２４のねじ付き遠位部であるように構成されてもよい。上述のように、の反トルク構成部材４２２。

いくつかの実施形態では、器具４００は使い捨てにされるよう準備されていてもよく、器具４００に事前に装填されたインプラントと一体化されていてよい。この構成は、インプラントの使用を容易にし、手術用の無菌のインプラントおよび器具を実現することができる。したがって、器具４００は、インプラントを展開した後で廃棄されてもよい。

再び図３０を参照すると分かるように、器具４００の実施形態は、拡張インジケータゲージ４４０とリセットボタン４５０とを有してもよい。拡張インジケータゲージ４４０は、インプラント２００の拡張に対応する視覚的表示を与えるように構成されてもよい。たとえば、ゲージ４４０は、インプラント２００が拡張されたときのインプラント２００の厳密な高さまたは拡張の量を示してもよい。図３１に示されているように、器具４００は、展開部４１２に結合されたねじ構成部材４５４にねじ係合することができる中央に配置されたスライダ部材４５２を有してもよい。

一実施形態では、器具のスライダ部材４５２および内部キャビティ４５６は、スライダ部材４５２が器具４００の長手方向への並進移動のみを供給するように構成されてもよい。したがって、展開部４１２が回転させられると、ねじ構成部材４５４も回転させられる。そのような実施形態では、ねじ構成部材４５４が回転し、スライダ構成部材４５２に係合すると、スライダ部材４５２は、展開部４１２の回転に応じてキャビティ４５６内の初期位置からますます増加的に移動することができる。したがって、ゲージ４４０がインプラント２００の拡張および／高さを視覚的に示すのを可能にするように、インジケータ４５８は長手方向に移動させられ可視化されてもよい。そのような実施形態では、ゲージ４４０はスライダ部材４５２上のインジケータ４５８を見ることのできる透明な窓を有していてよい。図示の実施形態では、インジケータ４５８はスライダ部材４５２の外面上のマークであってよい。

器具４００を再利用できる実施形態では、リセットボタン４５０を利用してゲージ４４０を拡張前の設定値の零にしてもよい。そのような実施形態では、図３１のばね４６０によって示されているように、スライダ部材４５２にばね負荷を与えてもよい。リセットボタン４５０は、スライダ部材４５２とねじ構成部材４５４を引き離して、スライダ部材４５２が初期位置に引き戻されるのを可能にすることができる。

拡張可能なインプラントのさらなる詳細および実施形態は、参照によって全体が本明細書に組み込まれる、２００７年１２月７日に米国特許出願第１１／９５２９００号として出願された米国特許出願第２００８／０１４２０７号に記載されている。

骨やすり
アクセスカニューレを通して使用できる手術器具の別の例には骨やすりがある。そのような骨やすりの一実施形態が図３２に示されている。この図に示されているように、やすり器具８００は、アクセスカニューレ３０を通して椎間板腔内に挿入されるように構成されていてよい。次いで、やすり器具８００を使用して、上椎骨の内面と下椎骨の上面を研磨またはやすりがけしてもよい。やすり器具８００は細長い本体８１０と掻き取り構成部材８１２とを有していてよい。ハンドル８１６を細長い本体８１０の近位に取り付けてもよい。図示のように、やすり器具８００は、内部に細長い本体８１０がスライド可能に受け入れられる開放スリーブ８０８を含んでいる。この構成は、細長い本体８１０および掻き取り構成部材８１２が開放スリーブ８０８に対してスライドすること可能にすることができる。

細長い本体８１０、開放スリーブ８０８および掻き取り構成部材８１２を含む組立体全体は、やすり器具８００がアクセスカニューレ３０内を長手方向にスライドすることができるように寸法を定められている。使用時には、やすり器具８００が椎間板腔に到達するまでやすり器具８００をアクセスカニューレに挿入することができる。医師は、ハンドル７１６を使用して細長い本体８１０および掻き取り構成部材８１２を前後にスライドしてもよく、一方、開放スリーブ８０８をアクセスカニューレ３０に対して静止したままにしてもよい。他の実施形態では、開放スリーブ８０８が省略され、細長い本体８１０は、アクセスカニューレ３０に直接挿入され、アクセスカニューレ３０内をスライド可能に移動するように寸法を定められる。ある実施形態では、細長い本体８０８は、開放スリーブ８０８内またはアクセスカニューレ３０内で自由に回転し、医師が、表面を任意の所望の角度で、やすりがけするのを可能にしてもよい。他の実施形態では、細長い本体８０８の向きを固定してもよく、したがって、やすりがけはアクセスカニューレに対して所定の角度に沿ってのみ可能になる。

ある実施形態では、やすり器具は拡張可能であってもよい。たとえば、やすり器具８００は非拡張構成を画定するように構成されてもよい。器具８００を最初に使用中のスリーブに挿入するときに、非拡張構成に位置させることができる。器具８００を椎間板内に前進させた後、拡張させて拡張構成にすることができる。

器具８００は、細長い本体８１０と１つまたは２つ以上の掻き取り構成部材８１２とを有していてよい。掻き取り構成部材８１２の各々は、椎間板を掻き取るかまたは椎間板に対する摩擦を生じさせるように構成された外面を有していてよい。たとえば、その外面は、概ね弧状であり、椎間板の内部に接触したときに摩擦力を発生させることができる。特に、器具８００を拡張した後、掻き取り構成部材８１２によって椎間板に形成された内部空洞内から椎間板の椎骨端板を、やすりがけするか、または掻き取ってもよい。このように、器具８００は、任意のゼラチン状核物質を除去するとともに椎間板の内面の全体的な形状を平滑にすることによって、椎間板の内部の表面の準備を整えてもよい。それによって、やすりがけによって椎骨端板をインプラントに合うように準備するとともに、椎骨とインプラントとの骨固定を推進することができる。椎間板の内面の準備が整えられるので、インプラントの配置および展開がより効果的に行われる傾向がある。

器具８００は、掻き取り構成部材８１２が非拡張構成から拡張構成に移動するのを可能にする拡張機構を有していてもよいと考えられる。たとえば、器具８００は、掻き取り構成部材８１２の外径または高さが約９ｍｍから約１３ｍｍに拡張するように構成されてもよい。なお、この拡張機構は、本明細書において開示されているインプラントの拡張機構と同様に構成されていてもよく、その開示はここに組み込まれ、繰り返し説明はしない。

さらに、掻き取り構成部材８１２は、掻き取り構成部材８１２が摩擦力を発生させるだけでなく椎間板から椎間板物質を除去することも可能にする、スパイク、ブレード、開口のような１つまたは２つ以上の表面構造を有してもよい。なお、この方法のいずれの実現形態でも、清浄器具を使用して緩められるか、掻き取られるか、あるいは外された椎間板物質を除去してもよい。したがって、本明細書において開示される方法の様々な実施形態では、器具８００の実施形態を使用して、インプラントと椎間板の内部の表面（椎骨端板）との係合が最適になるようにインプラント部位（椎間板の内部空洞）を準備してもよい。

インプラント部位の準備が整った後、インプラントを第２の使用スリーブを通して椎間板腔に進入させてもよい。インプラントは、位置を定められた後、その拡張構成へ拡張されてもよい。たとえば、インプラントを約９ｍｍから約１２．５ｍｍに拡張してもよい。外科医は、必要に応じてインプラントの高さおよび位置を調整してもよい。また、次に、第２の使用スリーブを取り外してインプラント部位を閉じる前に、他の材料またはインプラントを設置してもよい。

移植組織の移送装置
次に図３３Ａ〜図３４Ｄを参照して、椎間板腔内で使用できるようにアクセスカニューレを通して挿入することのできる骨移植片移送装置を説明する。たとえば、隣接する椎骨同士の急速な固定を推進するため、骨移植片材料を椎間板腔内に挿入することができる。骨移植片材料は、椎間板インプラントを挿入する前に挿入されてもよい。あるいは、椎間板インプラントを挿入した後で骨移植片材料を挿入してもよい。いくつかの実現形態において、骨移植片材料は、椎間板インプラントが挿入される前と挿入された後の両方のときに送られる。骨移植片材料は、自家移植片、同種移植片、異種移植片または合成移植片であってもよい。骨移植片材料だけでなく、必要に応じて他の材料を治療部位に導入してもよい。たとえば、開示される移送装置を使用して、コラーゲンなどの分散媒によって骨形成タンパク質を導入してもよい。

図３３Ａおよび図３３Ｂはプランジャ組立体９００を示している。プランジャ組立体９００は細長い軸９０２を含んでいる。いくつかの実施形態では、軸９０２は実質的に剛性である。プランジャ組立体９００は、可撓性部材９０４によって細長い軸９０２に連結された遠位先端９０６を含んでいる。プランジャノブ９０８がプランジャ組立体９００の近位端に位置している。

図３４Ａ〜図３４Ｄは漏斗形組立体９１０を示している。漏斗形組立体９１０は屈曲軸９１２を含んでいる。屈曲軸９１２は、その長さの大部分に沿って実質的に直線状であってもよく、屈曲部は、屈曲軸９１２の遠位部のより近くに位置している。他の実施形態では、屈曲軸９１２に複数の屈曲部が含められてもよい。屈曲部の特定の向きは、漏斗形組立体がアクセスカニューレを通して挿入されるときに椎間板腔によりうまく到達できるように調整されてもよい。貯蔵所９１４が漏斗形組立体９１０の近位端に配置されている。

屈曲軸９１２は、近位端の所の貯蔵所の開口部から漏斗形組立体の遠位開口部まで延びる中央の管内空間９１６を含んでいる。プランジャ組立体９００は、漏斗形組立体９１０内にスライド可能に受け入れられてもよい。したがって、遠位先端９０６、可撓性部材９０４および細長い軸９０２の寸法は、遠位先端９０６、可撓性部材９０４および細長い軸９０２が漏斗形組立体９１０の貯蔵所９１４の所の開口部に滑り込むことができるような寸法である。プランジャ組立体９００を漏斗形組立体９１０の管内空間９１６を通して前進させたときに、遠位先端９０６が屈曲軸９１２の屈曲部に到達してもよい。可撓性部材９０４の柔軟性によって、遠位先端９０６を管内空間９１６に沿って屈曲軸９１２の湾曲部を通して前進させることができる。プランジャノブ９０８は貯蔵所９１４に嵌るように構成されてもよく、したがって、プランジャ組立体９００が漏斗形組立体９１０内に完全に進入すると、プランジャノブ９０８が貯蔵所９１４に接触する。図示のように、貯蔵所９１４は中空の円錐状を有し、プランジャノブ９０８が対応する円錐面を有している。貯蔵所９１４とプランジャノブ９０８の両方の形状を変更してもよく、円錐状にも、場合によっては対応する形状にも限定する必要はない。長穴９１８は、屈曲軸９１２の外面上の開口部であり、漏斗形組立体９１０の遠位端の近くに位置してもよい。長穴９１８は、以下により詳しく説明するように骨移植片材料が治療部位に注入されるときに流れることができる補助的な開口を実現してもよい。

使用時には、骨移植片材料が漏斗形組立体９１０の管内空間９１６に導入される。骨移植片材料は、近位端の所の貯蔵所９１４を通して導入されても、あるいは骨移植片材料を漏斗形組立体９１０の遠位端の開口部を通して挿入することによって裏から込められてもよい。プランジャ組立体９００を漏斗形組立体９１０に挿入すると、遠位先端９０６が骨移植片材料を屈曲軸９１２の長さに沿って押し、最終的に漏斗形組立体９１０から押し出す。

骨片および／または自家移植片は漏斗形組立体９１０内を流れることができるほど小さい骨片に分解されなければならないことに留意されたい。そうしないと、漏斗形組立体９１０が詰まることがあり、骨移植片が予定通り目標部位にまで流れることができなくなる。

骨移植片材料を漏斗形組立体に装填した後、骨移植片材料を目標部位において展開させてもよい。漏斗形組立体は、漏斗形組立体の遠位先端が目標部位に隣接する位置に配置されるまでアクセスカニューレに挿入されてもよい。漏斗形器具の遠位先端の位置は、移植組織材料を目標部位において展開させるための任意の所望の位置に修正されてもよい。漏斗形組立体９１０の屈曲部によって、装置をアクセスカニューレ内で回転させて様々な接近角度を実現することができる。したがって、屈曲部は、椎間板腔の様々な領域によりうまく到達することを可能にすることができる。その場合、プランジャ組立体９００が漏斗形組立体９１０を通して挿入され、目標部位の所で所望の量の移植組織材料を注入してもよい。ある実施形態では、漏斗形組立体９１０およびプランジャ組立体９００の各々をＫワイヤの上方に配置してもよい。次いで、プランジャ組立体９００を漏斗形組立体９１０に進入させて移植組織を椎間板内に配置させてもよい。

骨移植片材料は、漏斗形組立体９１０の管内空間９１６内を流れるときに、屈曲チューブ９１２の遠位端の近くの長穴９１８を通過する。いくつかの実施形態では、長穴９１８の開口部は管内空間９１６の開口部よりも小さく、したがって、脊圧がないときに、骨移植片材料は優先的に管内空間９１６の遠位開口部を通して漏斗形組立体９１０から出る。しかし、目標部位に骨移植片材料が充填されるにつれて、プランジャ組立体９００を前進させ、管内空間９１６を通して新しい骨移植片材料を導入することが徐々に困難になっていく。そのような抵抗が存在する場合、長穴９１８を通していくらかの骨移植片材料を押し出し、それによって骨移植片材料の代替の分配経路を確保してもよい。ある実施形態では、複数の長穴９１８を屈曲軸９１２の周囲に設けてもよい。長穴９１８の位置は、治療部位における骨移植片材料の所望の分配に応じて変更されてもよい。上述のように、漏斗形組立体９１０をアクセスカニューレ内で回転させ、長穴９１８から出る骨移植片材料を治療部位における様々な位置に堆積させてもよい。

インプラントおよび適用可能な場合には骨移植片材料が椎間板腔内に一旦挿入されると、補助的な内部の脊椎固定を使用して固定を容易にしてもよい。たとえば、脊椎固定には、椎間関節スクリュー固定システム、椎間関節圧縮装置、および／または後椎弓根スクリュー・ロッドシステムを含めてもよい。

本明細書において示された各実施形態は３本の拡張器チューブと１つのアクセスカニューレとを含む拡張導入器を示しているが、他の変形した実施形態も可能である。たとえば、上記に指摘したように、拡張導入器は、２つの拡張器チューブのみとアクセスカニューレとを含んでもよい。別の実施形態では、拡張導入器は、４本または５本以上の拡張器チューブとアクセスカニューレとを含んでもよい。修正された構成では、アクセスカニューレが拡張器チューブで置き換えられ、切削縦溝を有する拡張器チューブが所定の位置に残り、内側の拡張器チューブが、手術器具の到達を可能にするように取り外される。当業者には、本発明の範囲から逸脱せずにこの種の多数の変形された実施形態が可能であることが容易に確認されよう。

当業者には本明細書の開示を考慮して明らかであるように、本明細書において開示された任意の実施形態の特定の寸法を対象となる用途に応じて変更してもよい。さらに、本発明についてある好ましい実施形態に関して説明したが、当業者には、本明細書の開示を考慮して、部品の数、寸法、構成および材料の変更を含む発明の他の実施形態が明らかであろう。また、本明細書の任意の一実施形態に関連して説明したすべての特徴は、本明細書の他の実施形態において様々な組合せおよび部分的組合せを形成するのに使用できるように容易に適合することができる。様々な実施形態における同様の特徴について異なる語または参照番号を使用していることは、明示的に記載することのできる違い以外の違いを意味するものではない。したがって、本発明は、単に添付の特許請求の範囲を参照することによって説明がなされることを意図したものであり、本明細書に開示された好ましい実施形態に限定されない。

Claims (23)

1. 遠位部および近位部を有する第１の拡張器チューブであって、該第１の拡張器チューブの外面が第１の長手方向軸を中心とする第１の外径を有し、第１の内径を有する第１の長手の管内空間を有する第１の拡張器チューブと、
   遠位部および近位部と、第２の長手方向軸を中心とする第２の外径と、前記第１の長手方向軸を中心とする第２の内径を有する第２の長手の管内空間と、を有する第２の拡張器チューブであって、該第２の拡張器チューブの前記遠位部が概ね半環状の断面を有し、前記第２の管内空間が該第２の管内空間内でスライド移動可能な前記第１の拡張器チューブを取り外し可能に受け入れるように構成された第２の拡張器チューブと、を有し、
   前記第１の長手方向軸が、前記第２の長手方向軸と平行であり、かつ前記第２の長手方向軸から横方向にずれている、整形手術用の拡張導入器。
2. 前記第１の拡張器チューブと前記第２の拡張器チューブを、ロックされた構成で、互いに取外し可能に連結するように構成し、それによって前記ロックされた構成で前記スライド移動が制限される、請求項１に記載の拡張導入器。
3. 前記第２の拡張器チューブは、前記第１の長手方向軸の周りで前記第１の拡張器チューブに対して回転可能である、請求項１に記載の拡張導入器。
4. 前記第２の拡張器チューブの前記概ね半環状の部分は、前記第１の拡張器チューブが前記第２の拡張器チューブ内に受け入れられたときに前記第１の拡張器チューブの半径方向外側の表面が前記第２の拡張器チューブの遠位端で部分的に露出するように構成されている、請求項１に記載の拡張導入器。
5. 前記概ね半環状の断面の開口部は、前記第１の長手方向軸に関して前記第２の長手方向軸と反対に向いている、請求項４に記載の拡張導入器。
6. 前記第２の拡張器チューブは、前記第２の拡張器チューブの前記概ね半環状の断面の開口部と対向して配置された切削縦溝を一方の側面一方の側面に含む、請求項１に記載の拡張導入器。
7. 遠位部および近位部と、第３の長手方向軸を中心とする第３の外径と、前記第２の長手方向軸を中心とする第３の内径を有する第３の長手の管内空間と、を有する第３の拡張器チューブであって、該第３の拡張器チューブの前記遠位部が半環状の断面を有し、前記第３の管内空間が該第３の管内空間内でスライド移動可能な前記第２の拡張器チューブを取り外し可能に受け入れるように構成されている、第３の拡張器チューブをさらに有し、
   前記第２の長手方向軸が、前記第３の長手方向軸と平行であり、かつ前記第３の長手方向軸から横方向にずれている、請求項１に記載の拡張導入器。
8. 遠位部および近位部と、前記第３の長手方向軸を中心とする第４の外径と、前記第３の長手方向軸を中心とする第４の内径を有する第４の長手の管内空間と、を有するアクセスカニューレであって、該アクセスカニューレの前記遠位部が半環状の断面を有し、前記第４の管内空間が該第４の管内空間内でスライド移動可能な前記第３の拡張器チューブを取り外し可能に受け入れるように構成されたアクセスカニューレ、をさらに有する、請求項７に記載の拡張導入器。
9. 前記アクセスカニューレは滑らかな外面を有する、請求項８に記載の拡張導入器。
10. 整形手術において治療すべき患者の椎間板に到達する方法であって、
    第１の拡張器が前記治療すべき椎間板に到達するまで前記第１の拡張器チューブをカムビンの三角形を通して第１の長手方向軸に沿って送るステップと、
    第２の拡張器チューブの遠位端が線維輪に接触するまで前記第２の拡張器チューブを、前記第１の長手方向に平行で、前記第１の長手方向軸から横方向にずれた第２の長手方向軸に沿って送るステップと、を含み、
    前記第２の拡張器チューブが、下椎弓根に向けて配置された切削縦溝を有し、前記第２の拡張器チューブが、挿入中に前記第２の拡張器チューブの前記遠位部が末端神経に接触しないように構成された概ね半環状の断面を有する、方法。
11. 第３の拡張器の遠位端が線維輪に接触するまで前記第３の拡張器チューブを、前記第２の長手方向に平行で前記第２の長手方向軸から横方向にずれた第３の長手方向軸に沿って送るステップをさらに含み、前記第３の拡張器チューブの前記遠位部が下椎弓根に向けて配置された切削縦溝を有し、前記第３の拡張器チューブの前記遠位部は、挿入中に前記第３の拡張器チューブが末端神経に接触しないように構成された概ね半環状の断面を有する、請求項１０に記載の方法。
12. 前記第２の拡張器チューブを前後に回転させることによって前記下椎弓根にさらにくぼみを形成することをさらに含む、請求項１１に記載の方法。
13. 前記第２の拡張器チューブを長手方向において前後にスライドすることによって前記下椎弓根にさらにくぼみを形成することをさらに含む、請求項１１に記載の方法。
14. 前記第３の拡張器の前記遠位端が前記線維輪に接触するまで、アクセスカニューレが挿入中に末端神経に接触しないように構成された概ね半環状の断面を遠位部に有する前記アクセスカニューレを、前記第３の拡張器チューブを介して送ることと、
    概ね半環状の断面が末端神経と向かい合う位置で開放するように前記アクセスカニューレを回転させることと、
    前記第１、第２および第３の拡張器チューブを取り外すことと、をさらに含む、請求項１２に記載の方法。
15. 前記アクセスカニューレに手術器具を挿入することによって椎間板を手術することをさらに含む、請求項１４に記載の方法。
16. 整形手術を実施する方法であって、
    第１の拡張器チューブをカムビンの三角形に導入することと、
    第２の拡張器チューブを前記第１の拡張器チューブを介して導入することと、
    前記第２の拡張器チューブによって下椎弓根から骨を除去することと、を含む方法。
17. 第３の拡張器チューブを前記第２の拡張器チューブを介して導入することと、
    前記下椎弓根から骨をさらに除去することと、をさらに含む、請求項１６に記載の方法。
18. アクセスカニューレを前記第３の拡張器チューブを介して導入することと、
    前記アクセスカニューレを通して脊椎を手術することと、をさらに含む、請求項１７に記載の方法。
19. 整形手術において治療すべき患者の椎間板に到達する方法であって、
    椎間孔拡大術を実施するステップと、
    前記椎間孔拡大術によって形成された大きい開口部を利用して前記椎間板に装置または器具を導入するステップと、を含む方法。
20. 前記椎間板にインプラントを導入することをさらに含む、請求項１８に記載の方法。
21. 前記椎間板内で前記インプラントを拡張することをさらに含む、請求項２０に記載の方法。
22. 前記椎間孔拡大術は、少なくともその一部が１本または２本以上の拡張器チューブ上の切削面を使用して実施される、請求項１９に記載の方法。
23. 椎間関節に経椎間関節スクリューを挿入することをさらに含む、請求項１９に記載の方法。

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