JP2003167956A - 保険確認システム、保険確認方法、および保険確認プログラム - Google Patents

Abstract

(57)【要約】 【課題】 診療の際に保険証の有効性を容易に確認する
ことができる保険確認システム、保険確認方法、および
保険確認プログラムを提供する。 【解決手段】 保険確認システム１は、複数の保険証そ
れぞれについて有効性が記録された保険証データベース
３１と、１つの保険証に付与されている記号番号が記録
された記録担体１１，１２からその記号番号を読み出す
受付機２１と、受付機２１で読み出された記号番号が付
与されている保険証の有効性を保険証データベース３１
の記録に基づいて確認するデータセンタとを備えてい
る。

Description

【発明の詳細な説明】

【０００１】

【発明の属する技術分野】本発明は、保険証の有効性を
確認する保険確認システム、保険確認方法、および保険
確認プログラムに関する。

【０００２】

【従来の技術】従来より医療保険制度が広く運用されて
いる。

【０００３】図１は、現在の医療保険制度下における通
常の流れを示す図である。

【０００４】被保険者（一般被用者、自営業者等）は、
保険者（社会保険庁、健康保険組合）に定期的に保険料
を納付する。一方、被保険者は、保険者から保険証の発
行を受ける。各保険証には、互いを区別するいわゆる記
号番号が付与されており、この記号番号によって各保険
証を特定することができる。また、被保険者は、保険者
から、医療費の自己負担が高額になったときなどに現金
の給付を受けることもある。

【０００５】このような被保険者が病気や怪我で医師に
よる診療を受けると（ステップ１）、その被保険者は、
その医師が属する病院や診療所等の保険医療機関又は療
養取扱機関に対し保険証を提示して、その場で一部負担
金を支払う（ステップ２）。

【０００６】また、その保険医療機関又は療養取扱機関
は、被保険者が提示した保険証の記号番号や診療に用い
られた医薬品などが記載されたレセプト（診療報酬請求
書）を発行して（ステップ３）、審査支払機関に対し診
療報酬の請求を行なう（ステップ４）。すると、その審
査支払機関は、レセプトの審査を行い、審査に合格した
部分については保険者に対し診療報酬の請求を行ない
（ステップ５）、保険者から診療報酬の支払いを受けて
（ステップ６）、保険医療機関又は療養取扱機関に診療
報酬を支払う（ステップ７）。

【０００７】現在、上記のような仕組みの医療保険制度
が運用されているので、保険医療機関又は療養取扱機関
は、被保険者から受け取る一部負担金を除いた残りの診
療報酬の支払を、審査支払機関経由で保険者から受ける
こととなる。但し、レセプトは、常にそこに記入された
とおりに支払われるとは限らず、審査支払機関による審
査を受けた結果、例えばレセプトに記載された病名とそ
のレセプトに記入された医薬名とが符合しない（その病
名の病気に用いられることのない医薬品の名前が記入さ
れていた）、あるいは保険対象外の治療あるいは医薬品
が記入されていた、あるいはレセプトに記載された保険
証の記号番号によって特定される保険証が無効である等
といった理由で、レセプトによる請求から削られて減額
された診療報酬しか受けられない場合がある。

【０００８】

【発明が解決しようとする課題】上述したような医療保
険制度の仕組みの下で、被保険者には、初診時と、月が
変わった後の最初の再診時に保険証を提示することが求
められているが、被保険者は、来院などの際に保険証を
忘れることがある。そのような場合に、保険医療機関や
療養取扱機関では、再診の場合に限って、保険証の提示
無しで診療を行い、後日に保険証の提示を求めるという
対処を一般的に行っている。ところが、被保険者が忘れ
てきた保険証の有効期限が診療時には既に切れている場
合があり、この場合には、保険医療機関や療養取扱機関
は、一部負担金を除いた残りの診療報酬を受け取ること
ができないという問題が生じる。

【０００９】また、被保険者は保険証を提示したが、転
職などによって既に無効になっている保険証である場合
や、被保険者は切り替わった後の新たな保険証を提示し
たが、事務員等が、前回の保険証と同一であると誤解
し、レセプトには前回の保険証の記号番号を記載してし
まうという場合もある。これらの場合にも、保険医療機
関や療養取扱機関は、一部負担金を除いた残りの診療報
酬を受け取ることができないという問題が生じる。

【００１０】このような問題は医療現場でしばしば生じ
ているため、診療の際に保険証の有効性を容易に確認す
ることができるシステムが望まれているが、そのような
システムは未だに実現されていない。

【００１１】本発明は、上記事情に鑑み、診療の際に保
険証の有効性を容易に確認することができる保険確認シ
ステム、保険確認方法、および保険確認プログラムを提
供することを目的とする。

【００１２】

【課題を解決するための手段】上記目的を達成する本発
明の保険確認システムは、互いを区別するための記号番
号がそれぞれに付与されている複数の保険証それぞれに
ついて有効性が記録された記録部と、それら複数の保険
証のうちの１つの保険証に付与されている記号番号が記
録された記録担体からその記号番号を読み出す読出部
と、前記読出部で読み出された記号番号が付与されてい
る保険証の有効性を前記記録部の記録に基づいて確認す
る確認部とを備えたことを特徴とする。

【００１３】本発明の保険確認システムによれば、読出
部によって記録担体から保険証の記号番号が読み出され
ると、その記号番号で特定される保険証の有効性が確認
部によって確認されるので、診療の際に保険証の有効性
を容易に確認することができる。

【００１４】本発明にいう記録担体は、ＩＣカードや磁
気カードであってもよく、あるいは他の記録担体であっ
てもよいが、本発明の保険確認システムは、上記記録担
体がＩＣカードであって、上記読出部が、そのＩＣカー
ドから記号番号を読み出すものであることが好適であ
る。

【００１５】ＩＣカードはセキュリティが高く、保険証
の記号番号等というような高度にプライベートな情報を
記録するのに適しているからである。また、近い将来
に、保険証がＩＣカード化された場合には、ＩＣカード
化された保険証を、本発明にいう記録担体として利用す
ることにより、本発明の保険確認システムは、大変有用
なシステムとなると期待される。

【００１６】また、本発明の保険確認システムは、典型
的には、上記確認部が、保険証の有効性を、通信網を介
して確認するものであることを特徴とする。本発明にい
う読出部は病院などに設置され、本発明にいう記録部は
保険者などが所有する施設に設置される等というよう
に、読出部と記録部が互いに遠隔の地に設けられる運用
形態が典型的であると考えられるからである。なお、こ
のような典型的な場合において、確認部は、読出部の近
隣地に設置されてもよく、あるいは記録部の近隣地に設
置されてもよく、あるいは読出部および記録部の双方か
ら遠隔の地に設置されてもよい。

【００１７】上記目的を達成する本発明の保険確認方法
は、互いを区別するための記号番号がそれぞれに付与さ
れている複数の保険証のうちの１つの保険証に付与され
ている記号番号が記録された記録担体からその記号番号
を読み出す読出ステップと、読出ステップで読み出され
た記号番号が付与されている保険証の有効性を、上記複
数の保険証それぞれについて有効性が記録された記録部
の記録に基づき、通信網を介して確認する確認ステップ
とを含むことを特徴とする。

【００１８】上記目的を達成する本発明の保険確認プロ
グラムは、互いを区別するための記号番号がそれぞれに
付与されている複数の保険証のうちの１つの保険証に付
与されている記号番号が記録された記録担体からその記
号番号を読み出す読出部と、読出部で読み出された記号
番号が付与されている保険証の有効性を、上記複数の保
険証それぞれについて有効性が記録された記録部の記録
に基づき、通信網を介して確認する確認部とを含むこと
を特徴とする。

【００１９】上記本発明の保険確認システムと、上記保
険確認プログラムとでは、それらを構成する構成要素名
として、読出部や確認部といった互いに同一の名称を付
しているが、保険確認システムの場合は、ハードウェア
を含んだものを指し、保険確認プログラムの場合は、そ
のような作用をなすソフトウェアを指している。

【００２０】また、保険確認プログラムは、１つの装置
上に存在するものであってもよく、あるいは、通信網な
どによって接続された複数の装置に構成要素が分散され
て存在するものであってもよい。

【００２１】

【発明の実施の形態】以下、本発明の実施形態について
説明する。

【００２２】図２は、本発明の保険確認システムの一実
施形態を示す図である。

【００２３】この図２に示す保険確認システム１では、
本発明にいう読取部の一例として受付機２１が医療機関
２０に備えられており、この受付機２１にはカードリー
ダ２１ａとディスプレイ２１ｂが組み込まれている。ま
た、この図２に示す実施形態では、医療機関２０に付属
して患者データベース２２が設けられており、この患者
データベース２２には、患者が受診した際に記録され
た、保険証の記号番号などを含む種々の情報が格納され
ている。

【００２４】また、この保険確認システム１では、本発
明にいう記録担体の一例として、ＩＣカード化された保
険証１１と、医療機関２０が発行する磁気カードの診察
券１２が採用されている。ＩＣカード化された保険証１
１は、現在はまだ導入されていないが、近い将来に導入
が期待されているものである。カードリーダ２１ａは、
保険証１１と診察券１２との双方からデータを読み出す
ことができる。被保険者１０は患者として病院に行く
と、受付に保険証１１または診察券１２を提示する。受
付では、提示された保険証１１または診察券１２を受付
機２１のカードリーダ２１ａに読ませて診療の受付を行
う。保険証１１や診察券１２には、保険証を発行した保
険者を表す番号、その保険証の記号番号などが記憶され
ており、以下では、これらの番号等のことをキー情報と
称する。

【００２５】また、この保険確認システム１では、本発
明にいう確認部の一例としてデータセンタ３０が設けら
れており、本発明にいう記録部の一例として保険証デー
タベース３１がデータセンタに付属して設けられてい
る。保険証データベース３１には、ここでは、各保険証
の有効機期間が記録されており、これによって保険証の
有効性が記録されている。

【００２６】データセンタ３０は、本発明にいう通信網
の一例であるインターネット４０を介して医療機関２０
に接続されており、受付機２１によって読み出されたデ
ータをインターネット４０経由で受け取る。また、デー
タセンタ３０は、組合５１や社会保険庁５２等といった
保険者と、本発明にいう通信網の一例である専用通信線
４１を介して接続されており、健康保険組合５１や社会
保険庁５２に付属した保険証データベース５３には、そ
れらの保険者それぞれに属する被保険者の保険証に関す
る種々のデータが蓄積されている。データセンタ３０に
付属した保険証データベース３１の記録内容は、健康保
険組合５１や社会保険庁５２に付属した保険証データベ
ース５３のデータに基づいて、常に最新の内容に更新さ
れている。

【００２７】データセンタ３０は、インターネット４０
経由で受け取ったデータを、保険証データベース３１に
記録されているデータと付き合わせることにより、保険
証の有効性を確認する。

【００２８】図３は、本発明の保険確認システムの別の
実施形態を示す図である。

【００２９】この図３に示す保険確認システム１’を構
成する要素のうち、図２に示す保険確認システム１を構
成する要素と同一の要素については、同一の符号を付し
て重複説明を省略する。

【００３０】この図３に示す保険確認システム１’で
は、本発明にいう確認部の一例として確認サーバ５４が
健康保険組合５１および社会保険庁５２に備えられてい
る。また、健康保険組合５１および社会保険庁５２に付
属して設けられている保険証データベース５３が、ここ
では、本発明にいう記録部の一例として利用される。

【００３１】また、この図３に示す保険確認システム
１’では、データセンタ３２は、医療機関２０と、健康
保険組合５１や社会保険庁５２との橋渡し役として存在
する。即ち、医療機関２０からインターネット４０経由
で送られてきたデータを、そのデータの内容に応じて健
康保険組合５１あるいは社会保険庁５２に転送し、健康
保険組合５１や社会保険庁５２から送られてきたデータ
を、そのデータの送り先として適当な医療機関２０に転
送する。

【００３２】以下、保険確認システムにおける、保険証
の有効性を確認するための手続きについて説明するが、
上述した２つの実施形態それぞれにおける手続きはほぼ
共通した手続きであるので、以下、これら２つの実施形
態それぞれにおける手続きを併せて説明する。この手続
きは、本発明の保険確認方法および保険確認プログラム
の一実施形態に相当するものである。

【００３３】図４は、保険証の有効性を確認するための
手続きを表すフローチャートである。

【００３４】この手続きでは、先ず、被保険者が患者と
して医療機関に出向き、受付で受付行為を実施する（ス
テップＳ１１）。受付では、初診であるか再診であるか
が判定される（ステップＳ１２）。

【００３５】ステップＳ１２で初診であると判定された
場合には、保険証を所持しているか否かが判定され（ス
テップＳ１３）、保険証を所持していない場合にはその
まま手続きが終了する。一方、保険証を所持している場
合には、図２および図３に示す受付機２１によってその
保険証から、上述した、保険者を表す番号や、保険証の
記号番号などからなるキー情報が取得され（ステップＳ
１４）、その取得されたキー情報に基づいて、受付機２
１によってデータセンタ３０，３２にアクセスが行われ
る。そして、そのキー情報によって特定される保険証の
有効期間が、図２に示すデータセンタ３０の保険証デー
タベース３１、あるいは図３に示す健康保険組合５１や
社会保険庁５２の保険証データベース５３から、図２に
示すデータセンタ３０あるいは図３に示す確認サーバ５
４に読み出され、これらデータセンタ３０あるいは確認
サーバ５４によって、受付日が有効期間内の日付である
か否かが確認される。この確認の結果は受付機２１のデ
ィスプレイ２１ｂに表示される（ステップＳ１５）。

【００３６】上記ステップＳ１２で再診であると判定さ
れた場合には、保険証あるいは診察券を所持しているか
否かが判定され（ステップＳ１６）、保険証あるいは診
察券を所持している場合には、その所持している保険証
あるいは診察券から、受付機２１によって、上述したキ
ー情報が取得され（ステップＳ１７）、その取得された
キー情報に基づいて、図２に示すデータセンタ３０ある
いは図３に示す確認サーバ５４によって保険証の有効性
が確認されて受付機２１のディスプレイ２１ｂに表示さ
れる（ステップＳ１５）。一方、ステップＳ１６で、保
険証も診察券も所持していないと判定された場合には、
図２および図３に示す患者データベース２２から保険証
の記号番号がキー情報として取得され（ステップＳ１
８）、その取得されたキー情報に基づいて保険証の有効
性が確認されて受付機２１のディスプレイ２１ｂに表示
される（ステップＳ１５）。

【００３７】図５は、受付機２１のディスプレイ２１ｂ
における表示の一例を示す図である。

【００３８】この図５には、保険証の確認結果の一例を
表示したディスプレイ２１ｂが示されている。

【００３９】このディスプレイ２１ｂ上には、上述した
保険証や診察券などから取得された情報６０が表示され
ており、この情報６０には、患者（即ち被保険者）の氏
名６１、性別６２、生年月日６３と、その患者が被保険
者として所属している保険者を表す番号６４と、その保
険者の名称６５と、上記患者の保険証に付与されている
記号番号６６とが含まれている。

【００４０】また、このディスプレイ２１ｂ上には、保
険証や診察券などから取得された情報６０以外の情報と
して、受付日の日付７１と、患者の年齢７２と、保険証
の有効期間が開始された日を表す数値７３（ここでは
「不明」を表す記号「−」）と、有効期間が終了する日
を表す数値７４と、受付日を表す数値７５と、保険証の
有効性を確認した結果７６と、患者が診療受付を希望し
てる診療科を表すマーク７７も表示されている。これら
の情報のうち、有効期間の開始日を表す数値７３と、有
効期間の終了日を表す数値７４は保険証サーバから取得
されたものであり、保険証の有効性を確認した結果７６
は、データセンタあるいは確認サーバで得られたもので
あり、その他の情報は受付機で得られたものである。

【００４１】上述した実施形態の保険確認システムで
は、図４に示す手続きによって保険証の有効性が容易に
確認され、図５に示す表示を参照することにより、保険
証の有効性（ここでは、受付日が有効期間内の日付であ
るか否か）を確認した結果を知ることができる。このた
め、医療機関では、無効な保険証などを前提とした、診
療報酬の請求が不可能な診療を回避することができる。
また、保険証が有効であることが確認されたならば、医
療機関としては、診療報酬の請求不能を心配することな
く診療を行うことができる。

【００４２】なお、ここで例示した実施形態における手
続きでは、保険証も診察券も所持していない場合であっ
ても、再診の場合には、患者データベース２２に格納さ
れている情報に基づいて保険証の有効性が確認される。

【００４３】更に、上述した実施形態の保険確認システ
ムでは、既に診療を行った患者についても、所定期間毎
にまとめて２重チェックを行っている。この２重チェッ
クの際には、有効性を確認するためのキー情報が患者デ
ータベースから取得され、このキー情報に基づいて、図
４に示す手続きにおける確認と同様に、保険証の有効期
間の確認が行われる。２重チェックの結果は、帳票にプ
リントされる。

【００４４】図６は、２重チェックの結果の一例を示す
図である。

【００４５】図６に示すように、帳票８０には、２重チ
ェックの日付８１と、患者を特定する患者ＩＤ８２と、
患者の氏名８３と、患者の性別８４と、患者の年齢８５
と、患者が受診した診療科８６と、患者が所属している
保険者を特定する番号８７と、患者の保険証に付与され
ている記号番号８８と、その保険証が有効期限内である
か否かを表す文字列８９がプリントされる。

【００４６】なお、上記説明では、本発明にいう記録担
体の一例として、ＩＣカード化された保険証と、磁気カ
ードの診察券が示されているが、本発明にいう記録担体
は、１つの保険証に付与されている記号番号が記録され
ているものであればよく、上記例示されたものに限定さ
れないことは当然である。

【００４７】また、上記説明では、本発明にいう確認部
の一例として、医療機関および保険者の双方から独立し
たデータセンタと、保険者に所属した確認サーバが示さ
れているが、本発明にいう確認部は、医療機関に所属し
たものであってもよい。

【００４８】また、上記説明では、本発明にいう通信網
の一例としてインターナットと専用通信線が示されてい
るが、本発明にいう通信網はこれらに限定されるもので
はなく、例えばいわゆるＬＡＮやＷＡＮなどであっても
よい。

【００４９】更に、上記説明では、本発明にいう記録部
の一例として、保険証の有効期間が記録された保険証デ
ータベースが示されているが、本発明にいう記録部は、
例えば、有効な保険証だけが記録されることにより保険
証の有効性が記録されたものであってもよく、あるい
は、各保険証が現時点で有効であるか無効であるかが記
録されることにより保険証の有効性が記録されたもので
あってもよい。

【００５０】

【発明の効果】以上説明したように、本発明によれば、
診療の際に保険証の有効性を容易に確認することができ
る。

【図面の簡単な説明】

【図１】現在の医療保険制度下における通常の流れを示
す図である。

【図２】本発明の保険確認システムの一実施形態を示す
図である。

【図３】本発明の保険確認システムの別の実施形態を示
す図である。

【図４】保険証の有効性を確認するための手続きを表す
フローチャートである。

【図５】受付機のディスプレイにおける表示の一例を示
す図である。

【図６】２重チェックの結果の一例を示す図である。

【符号の説明】

１，１’ 保険確認システム １０ 被保険者 １１ 保険証 １２ 診察券 ２０ 医療機関 ２１ 受付機 ２１ａ カードリーダ ２１ｂ ディスプレイ ２２ 患者データベース ３０，３２ データセンタ ３１ 保険証データベース ４０ インターネット ４１ 専用通信線 ５１ 健康保険組合 ５２ 社会保険庁 ５３ 保険証データベース ５４ 確認サーバ

───────────────────────────────────────────────────── フロントページの続き (51)Int.Cl.⁷ 識別記号 ＦＩ テーマコート゛(参考） Ｇ０６Ｋ 17/00 Ｇ０６Ｋ 17/00 Ｌ Ｆターム(参考） 2C005 MA04 MA40 MB01 5B058 CA01 KA02 KA13 YA20

Claims (5)

【特許請求の範囲】
1. 【請求項１】 互いを区別するための記号番号がそれぞ
   れに付与されている複数の保険証それぞれについて有効
   性が記録された記録部と、 それら複数の保険証のうちの１つの保険証に付与されて
   いる記号番号が記録された記録担体からその記号番号を
   読み出す読出部と、 前記読出部で読み出された記号番号が付与されている保
   険証の有効性を前記記録部の記録に基づいて確認する確
   認部とを備えたことを特徴とする保険確認システム。
2. 【請求項２】 前記記録担体がＩＣカードであって、 前記読出部が、前記ＩＣカードから前記記号番号を読み
   出すものであることを特徴とする請求項１記載の保険確
   認システム。
3. 【請求項３】 前記確認部が、保険証の有効性を、通信
   網を介して確認するものであることを特徴とする請求項
   １記載の保険確認システム。
4. 【請求項４】 互いを区別するための記号番号がそれぞ
   れに付与されている複数の保険証のうちの１つの保険証
   に付与されている記号番号が記録された記録担体からそ
   の記号番号を読み出す読出ステップと、 前記読出ステップで読み出された記号番号が付与されて
   いる保険証の有効性を、前記複数の保険証それぞれにつ
   いて有効性が記録された記録部の記録に基づき、通信網
   を介して確認する確認ステップとを含むことを特徴とす
   る保険確認方法。
5. 【請求項５】 互いを区別するための記号番号がそれぞ
   れに付与されている複数の保険証のうちの１つの保険証
   に付与されている記号番号が記録された記録担体からそ
   の記号番号を読み出す読出部と、 前記読出ステップで読み出された記号番号が付与されて
   いる保険証の有効性を、前記複数の保険証それぞれにつ
   いて有効性が記録された記録部の記録に基づき、通信網
   を介して確認する確認部とを含むことを特徴とする保険
   確認プログラム。