JPH0192867A - 保険管理装置 - Google Patents

保険管理装置

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JPH0192867A
JPH0192867A JP63162382A JP16238288A JPH0192867A JP H0192867 A JPH0192867 A JP H0192867A JP 63162382 A JP63162382 A JP 63162382A JP 16238288 A JP16238288 A JP 16238288A JP H0192867 A JPH0192867 A JP H0192867A
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insurance
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medical
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JP63162382A
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Jr Findley C Doyle
フィンドリィ　チャールズ　ドイル，ジュニア
Iii William D Alcott
ウイリアム　デミルト　アルコット　ザ　サード
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Original Assignee
Northern Group Services Inc
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    • G06—COMPUTING; CALCULATING OR COUNTING
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    • G06Q40/08—Insurance
    • G—PHYSICS
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    • G16H—HEALTHCARE INFORMATICS, i.e. INFORMATION AND COMMUNICATION TECHNOLOGY [ICT] SPECIALLY ADAPTED FOR THE HANDLING OR PROCESSING OF MEDICAL OR HEALTHCARE DATA
    • G16H10/00—ICT specially adapted for the handling or processing of patient-related medical or healthcare data
    • G16H10/60—ICT specially adapted for the handling or processing of patient-related medical or healthcare data for patient-specific data, e.g. for electronic patient records

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  • Management, Administration, Business Operations System, And Electronic Commerce (AREA)
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Abstract

(57)【要約】本公報は電子出願前の出願データであるた
め要約のデータは記録されません。

Description

【発明の詳細な説明】 （産業上の利用分野） 本発明は保険請求全処理するコンピユータ化された装置
に関する。
（従来の技術とその問題点） 医療保険請求用処理装置の１つの形が、１９８５年１月
１日付でプリツチャード（Ｐｒ１ｔｃｈａｒｄ　）に対
して発行された米国特許第４，４９１，７２５号に開示
されている。この特許はここに参考とじて包含されてい
る。同特許は治療を求める患者が医師の診療所に識別カ
ードを提示する方式を検討している。コード化されたデ
ータはカードから電子的に読み出されて、中央仲買コン
ピュータ（ｂｒｏｋθｒａｇｅｃｏｍｐｕｔｅｒ　）に
送信される。仲買コンピュータは、患者が保険証に包含
されているかどうか、そしてもしそうならば、保険証が
患者の求める治療を完全に弁済するかどうかを、データ
・ペースから確認する。仲買コンピュータは発見した情
報を直ちに医師に通報する。同特許はさらに治療の支払
として生じることがあるいろいろな形の基金振替全検討
している。
しかし、この特許は（１）データ・ペースに含まれる情
報を導き出す方法、および（２）データ・ペースにある
情報を更新する方法ならびに時期、といった問題を扱っ
ていないように思われる。後者の問題は、雇用者がその
従業員のための団体医療保険を定める際に生じる費用に
重大な影響を及ぼすことがある。例えば、データ・ペー
スは従業員が雇用する会社を退社するときに更新されな
ければならない被保険従条員の名簿を含む。しかし、い
ろいろな遅滞により、ある名簿は月に一度しか更新され
ない。この毎月の更新の結果、会社をやめている従業員
であるのに、意図の有無にかかわらず、彼の名前が名簿
から除外されるまで医療保険の適用範囲内で治療を受け
ることができる。もしひと月が３０日であるならば、平
均して、会社の雇用から去るすべての従業員は雇用者の
費用でその後１５日間保険の適用を受ける。
さらに、退社する従業員による雇用者側の考えられるも
う１つの費用源がある。１９８５年の総括予算調停法（
ｃｏｎ５ｏｌｉｄａｔｅｄ　０ｍｎ１ｂｕｓ　Ｂｕｄｇ
ｅｔＲｅｃｏｎｃｉｌｌａｔｉｏｎ　Ａｃｔ　−Ｃ０Ｂ
ＲＡ　）　（Ｐ、Ｌ、　９９−２７２）は、一定の状況
下で雇用者は従業員の雇用終了後の保険適用全継続しな
ければならないことを要求している。
名簿更新の遅れと、Ｃ０ＢＲＡの存在とによって、前従
業員が医療を述めるときに複雑な間Ｍを生じるのは、そ
れらが従業員の保険適用に関してあいまいさを作るから
である。従業員が保険給付の対象であるかどうか全医師
が知ることが極めて大切である◇ （発明の快約） 本発明め１つの目的は医療保険請求の管理に関する改良
方式を提供することである。
本発明の１つの形では、第３者が管理コンピュータ内に
データ・ペースを維持する。データ・ペースは、与えら
れた保険プランの下で保険給付を有する全員の広範囲な
名簿を含むとともに、保険によって決済可能な特定の治
療および各治療の決済のドル値金含む利用可能な給付の
形式？含む。
治療する医師は、与えられた患者が与えられた保険プラ
ンに包含される個人の名簿にのっているかどうか、また
提案された治療が決済可能でありかつ決済の金額である
かどうかを確認するために、管理コンピュータとリアル
・タイムで通信し得る通信機器を備えている。提案され
た治療が実際に包含されていること全データ・ペースが
示すならば、医師は決済の金額が彼の銀行への基金振替
によって直ちに彼に支払われること全要求することがで
きる。
従業員すなわち患者の給付金に関する保険の適用範囲を
提供する雇用者は、管理コンピュータに連結し得る通信
機器をも備えているが、医師の方法とは違った方法で、
雇用者はデータ・ペースをリアル・タイムで変形するこ
とができる。例えば雇用者は、人々が彼の雇用に出入す
るにつれて、被保険者名簿に人を加除することができる
。さらに、雇用者はプランが与える給付を変更すること
ができる。例えば彼は、捻挫した手首の治療の決済金額
２ｘドルからＹドルまで変更することができる。
さらに、雇用者はデータ・ペースによって報告された彼
の保険プランの活＠ｔ−監査することができる。例えば
彼は、データ・ペース金板うことによって、各被保険者
の保険給付活動を追越することがある。
（実施例） 本発明の実施例を付図について以下に詳しく説明する。
第１図は本発明の１つの形の簡潔化された概略図ヲ示す
。管理コンピュータ３は、雇用者によって用意された各
保険プランのデータ・ペースを維持する。ファイル６は
雇用者アルファ社（ＡｌｐｈａＣｏｍｐａｎｙ）によっ
て維持されるプランＡＢＣ’用のデータ・ペースを示す
。このファイルはアルファ社の全被保険従業員、その配
偶者、および扶養家族の名ｉｌ’に含む。さらにこのフ
ァイルは、保険補償が利用できるすべての治療のリスト
金倉む。
（各治療が普通診断と呼ばれるのは、医師は診断の示す
治療を始める前に通常診断を行うからである。１つの例
は、一定の状況の下で適切と思われる治療を伴う、患者
アダムの捻挫した手首の診断である。）またファイルは
各種の診断について支払われるドル金額のリストラも含
む。例えばファイルにおいて、Ｘドルは捻挫した手首の
診断と組み合わされ、保険プランＡＢＣが捻挫した手首
の治療に関してＸドルを支払うことを意味する。
患者９が捻挫した手首の治療を受けるために医師を訪れ
るとき、患者９は保険プランＡＢＣの適用を受けている
証拠として識別カード１５を提示する。医師はデータ端
末装置１８を用いて、データ・リンク２をより管理コン
ピュータ３と通信して患者（アダム）の身分、患者のプ
ラン名（この場合はＡＢＣ）、ならびに診断（手首の捻
挫）全コンピュータに入力する。コンピュータ３はプラ
ンＡＢＣに相当するファイルをさがし、患者アダムが被
保険者名簿にあることを確認し、プランＡＢＣが与えら
れた診断（手首の捻挫）の医師に対する支払い全確認し
、そして決済の金額全入力する。それに応じて、医師は
支払としての基金の振替を準備するようにコンピュータ
３に要求することができる。
決済の金額が医師によって要求された正常の料金を下回
る場合は、差額が生じる。そのとき医師は、患者のクレ
ジット・カードで差額を支払う選択全患者に与える。も
し患者がそうすることを望むならば、患者は患者のクレ
ジット・カード計算全適切に行うコンピュータ３に通信
される適当なりレジット・カード番号全提供する。
さらに、コンピュータは診断および医師に支払われる金
額、ならびに他の関連データを、患者名と組み合わされ
る別のファイルに記憶する。かく〜で、プランＡＢＣの
ファイルは治療の時点で更新され、またさらに、医師の
診療室自体は間接的な方法ではあるが更新を行う。
患者９に保険の適用を与える雇用者もデータ・リンク２
４に沿って管理コンピュータ３に接近し得る。しかし、
雇用者に医師よりもＡＢＣプランのファイルにあるより
広範囲なデータを入手することができる。上述の通り、
特定の診断が包含されているか否か、決済の金額、およ
び他の同様なデータを示すデータは医師のみが入手し得
る。これとは反対に、雇用者はＡＢＣ７’ランのファイ
ル内に含まれる全データを入手し得る。さらに、雇用者
はファイル内のデータを変えることができる。
例えば、雇用者は該当する被保険者名を追加および削除
することができる。なおさらに、雇用者は必要に応じプ
ランＡＢＣによって与えられる給付を変更することがで
きる。例えば、雇用者は決済が許容される診断の形式を
変更することができる。
雇用者は、事故に起因する傷害全回復するのに用いられ
る復顔手術とは異なる選択的な美顔手術がプランＡＢＣ
によって生じる費用であってはならず、患者によって支
払われるべきであることを決定することができる。この
ような場合、雇用者はそう示すようにファイルを変更す
る。
雇用者は与えられた診断に関する決済のドル金額上変更
することもできる。例えば、雇用者は手首の捻挫に関す
るＶル決済ｆａ−ＸドルからＹドルに変更することがで
きる。
さらに、雇用者アルファは彼自身のプランＡＢＣの働き
を監査することができる。例えば、被保険者の名簿は彼
にとって利用できるので、彼は保険給付についての彼の
従業員の適格性に関する情報を知る。また、上述の通り
、コンピュータ３に診断およびそれに伴う治療の情報を
記憶する。これによって雇用者は、かかる情報を検索す
るとともに彼の従業員の保険請求活動を評価することが
できる。雇用者は利用できるデータ全使用することによ
って、請求活動およびプラン出費の詳細な統計分析全行
うこともできる。第２図から第５図までは、第１図の装
置の作動金−段と詳細に説明する流れ図全含み、これか
ら考えることにする。
第２図のゾロツク３０は、カード保持者（すなわち屯者
）が彼のカード（第１図のカード１５）２１ｉ５療者サ
イトに持って来ること全示す。「施療者サイト」とは、
医療を実施する者、すなわち医師または病院を表わすの
に用いられる技術用語である。ブロック３３はカーＶが
「８６１０」によって読み出されることを示す。ｒ８６
１０Ｊは第１図に数字１８で示されたデータートロール
（Ｄａｔａｔｒｏｌ　）　８６１０コンピユータ端末装
置も−よび関連プリンタの略記号である。この装置はミ
ネソタ州、ミニトン力にあるデータートロール社から入
手することができる。ブロック３３は、もしカードが読
出し不能ならば、施療者サイトのオペレータが依頼人の
識別記号、すなわち彼の社会保障番号（ＳＳＮ）、およ
び保険適用範囲が分かるＡＢＣｆランを識別する番号で
ある依頼人コード全タイプライタで打つことを示す。
ブロック３６は、患者の生年月日（ＤＯＢ）およびカー
ド保持者との関係が端末装置にキーで打ち込まれること
を示す。この例では、アダム自身が治療を求めているの
で、関係は「従業員」である。
彼の妻がそうする場合は、関係は「配偶者」となる。
ブロック３３および３６は、プラン名簿にその名がある
実際の患者のみが医療を受け、詐称者は受けられないこ
と全保証するように患の識別を提供する。
ブロック３９は、表から選択された医師訪問の理由の陳
述を表わす。１つの形の表は４つの理由、すなわち病気
、予防、出産または事故金倉む。訪問の理由が保険目的
で重要なことがあるのは、訪問の動機となる異なる理由
について異なる保険が適用されるかもしれないからであ
る。例えば、プランＡＢＣはアダムの妻の出産給付金提
供するが、彼の娘には適用されない。さらに、事故のよ
うなある理由は、プランの給付について法的権利を発生
させることがあり、したがって特殊な手続を取る必要が
ある。例えば、ブロック４２から出るイエス（Ｙ）通路
は、事故によって医師の診療所への訪問を動機づけられ
たことを示す。ブロック４５は、コンピュータ端宋装置
がプランＡＢＣに対する一定の代位権利金与えることが
できる代位を完成するように患者を促すことを示す。例
えば、自動車事故はその条件を生じさせることがあるの
で、自動車保験会社は患者またはプランＡＢＣに対して
債務を負うことがある。
ブロック４８は、患者が本条件についてこｆ′Ｌまでに
治療を受けたかどうかを述べることを示す。
ブロック５１が示す通り、もう１つの保険プランがその
条件について患者に債務を負うことがある。
例えば、妻が雇用されて夫のプラン金役初に債務させる
保険給付を受けることがあり、これは患者と妻のプラン
が夫のプラン支払完了後にかぎり債務を受けられること
を意味する。ブロック５４は、施療者（すなわち医師）
がコードの表から選択されることを示す。
発明者は、第２Ａ図のゾロツク５４まで管理フンピユー
タとの通信がまだ始まっていないことを指摘する。しか
し、ブロック５Ｔでは、医師の診療所にある局部端末装
置１８は局部電話を介してデータを管理（すなわち上位
）コンピュータ３に伝える。ブロック６３，６６および
６８は、もしプランＡＢＣ用のデータ・ペースが（１）
正しい社会保証番号、（２）正しい施療者、（３）正し
い生年月日、および（４）正しい関係が患者によって与
えられたことを示すならば、ゾロツク７を達することを
示す。もしそうならなければ、後で説明する通り、円３
Ａおよび３Ａに達する。
再び開始されてブロック７を達することは、患者が詐称
者でないことを示す。いまや患者が保険の適用範囲内に
あるかどうかを確認しなければならない。ブロック７１
は、管理コンピュータがこれを決定する名簿を捜索する
ことを示す。もし患者が名跡に発見されるならば、ブロ
ック７３に達する。（ブロック７を示される他の状況は
後で説明する。）ブロック１３は、第２図のゾロツク３
９の訪問理由がプランＡＢＣによってカバーされる（す
なわち債務を負い得る）かどうか全確認するためにプラ
ンＡＢＣのデータ・ペースの管理コンピュータによる捜
索を表わす。さらに、第２Ｂ図には示されていないが、
ブロック７３１−１１．この時点で診断（すなわち手首
の捻挫）がカバーされるかどうかを決定することができ
る。
訪問が適用範囲内にあるならば、ブロック７６は処置（
すなわち治療）のための許可コードの指定を表わす。指
定コードは治療に適した明白な方法での処置を識別する
特有の記号である。指定コードは、他の目的で仕切書の
一連番号によく似た方法での雑用操作を容易にする１動
きをする。
ブロック７９は管理コンピュータにある適格性記録のあ
るものを表わす。これは治療が終ってから、医師から後
で受信されるデータ全予測してアドレスとして許可コー
ドを持つ記憶スペースの割当てを表わす。ブロック８２
は、適格性記録が医師の端末装置に送られていること金
示す。これは、患者が実際にプランの名簿にあることを
示すとともに、訪問理由をカバーする確認が送信されて
いることを示す。適格性を示す１つの形のメツセージは
、「適格性認可」である。さらに、ブロック７６に指定
された指定コードが送信される。ゾロツク８２に続く第
２Ｃ図の諸ゾロツクは、誤り処理に関し、かつ自明と思
われる。「終了」と示されるブロックに、電話接続が切
れていることを示す。
この時点で、医師は診断条件の治療が保険によってカバ
ーされていることを示す情報を有する。
治療に続き、第３図のブロック８５によって示される通
り、医師は第１図にある彼の局部端末装置に指定コーｐ
ｙ２人力する。ブロック８８および８９は、局部端末装
置が捜索して患者名アダム金見いだすことを示すので、
処置の治療部分は完了されて管理コンピュータに送信さ
れる。
ブロック９５は診断（手首の捻挫）を表わすコードを医
師が入力することを示す。ブロック９７は、医師によっ
て選択された手首捻挫の治療を表わす最大１０個の「手
順コード」を医師が入力することを示す。ブロック１０
１よび１０４は、診ｖＪＴおよび手順コードがいま局部
電話呼出しを介して管理コンピュータ３に送信されてい
ることを示す。ブロック１０６は、受信したコードが実
際に存在し、偽コードが存在しないことを確認する検査
が行われること金示す。ブロック１０９は、管理コンピ
ュータがプランＡＢＣ用のデータ・ペースを捜索し、各
治療について雇用者が規定した決済全算出することを示
す。ブロック１１２は、これらの決済が雇用者の制御下
で行われること金示し、後で詳しく説明する。ブロック
１１５は、本診断（手首の捻挫）がプランＡＢＣによっ
て適用されるかどうか、与えられた治療（例えば麻酔剤
使用、イプスによる固定）が適用されるかどうか、適用
範囲のドル金額、および控除し得る金額または共同支払
が適用されるかどうか、を確認する。ブロック１１８お
よび１２をよって示される通シ、プランＡＢＣが医師に
決済する正味支払に関するデータは、医師の端末装置に
送信される。
プリンタ１３０は、ブロック１２５によって示された受
領証１３１の関連データを印刷する。患者は治療が行わ
れたことの認矧として受領証にサインする。ブロック１
３５は、医師の端末装置と管理コンピュータとの間のデ
ータ・リンクが終了したこと金示す。
この点で、患者の身分が確認されるとともに、プランＡ
ＢＣによる彼の適用範囲（すなわち彼の適格性）が確認
される。また、診断および治療も管理コンピュータに送
信され、ここでそれらは今後の使用に備えて記憶され、
管理コンピュータは医師の端末装置に施された治療の決
済金額を送信する。決済金額は、患者が控除を所有した
り、コンピュータ３が患者や治療の非保険を発見し、そ
の結果支払差額を生じる治療に関する医師の慣習料金よ
りも安いことがあシ得る。第４図は患者がクレジット・
カードで差額を支払うことができるオプションを説明す
る。ゾロツク１４０からのイエス通路は、料金がクレジ
ット・カード会計に置かれるべきことを示す。ブロック
１４０は所要の情報が電子的に読まれ（「取られ」）た
り、ドル金額と共に医師の端末装置に直接タイプライタ
で打ち込まれることを示す。この時点で、医師の端末装
置と管理コンピュータとの間にデータ・リンクが設定さ
れる。ブロック１４４は、クレジット・カードを発行す
る銀行がクレジット・カード会計に差額が正しく適用さ
れる旨を述べたこと全管理コンピュータが立証すること
を示す。もしそうならば、ブロック１４６に達し、ここ
で所要の情報は８ｇ１図のプリンタ１３０によって受領
証１３１の上に印刷され、データ・リンクはブロック１
４８によって終了される。
第５図は医師にプラン支払を与える１つの手順を示す。
ブロック１５０は、指定コードが定められかつ記憶され
る第２Ｂ図のブロック７６に関連して説明された指定を
表わす。支払が指定された場合、ブロック１５２に達し
、これは依頼人の銀行口座によシ検査が行われて施療者
に郵送されることを示す。これは、管理コンピュータが
プランＡＢＣによりまたは保験会社自身によって基金調
達され、かつ施療者すなわち医師に郵送される、銀行口
座によシ作られる銀行小切手を印刷することを意味する
。ブロック１５５は、管理コンピュータがブロック１５
２で印刷した小切手の記録を維持することを示す。記録
は第１図のデータ・リンク２４ｔ−経て雇用者および保
験会社にとって利用し得る。第４図および第５図に示さ
れた基金転移を達成する装置の詳しい説明は、参考とし
て包含されている１９８２年、ムスマノ（Ｍｕｓｍａｎ
ｎｏ）の米国特許第４，３４６．４４２号に見られる。
支払が指定されないことをブロック１５０が示す場合は
、ブロック１５７は支払が指定されない旨を表わすメツ
セージが医師の端末装置に送られることを示す。
前述の説明は主として立証の面に関するものであった。
すなわち患者の身分の立証、診断および治療が与えられ
たプラン（ＡＢＣ）　ｉ決済する形式であることの立証
、および６治ａ！　ｋ決済し得るドル金額の立証または
確認が行われた。しかし、ある状況では、旧従業員の通
知および追尾の方式が契約上および法律上の要求に準拠
するため、上述の通り望ましいことがある。１つのかか
る方式全下記の第１表に関してこれから説明する。第１
表は管理コンピュータによって取られ、かつそれに関連
して取られる１組のステップの概要を示す。
第１表 １、　被保険者の名簿からアダムス、配偶者および扶養
家族全削除する。
２、保険適用の終了音アダムスおよび多分他の者に通報
する。彼らが決められた額面で一定の保険給付全継続す
るオプション全ｘ日以内にとれる旨を彼らに通報する。
これらの通知を内容証明郵便で送る。
３、通報を受けた者が保険を買受ける希望を示して所定
の時間内に回答するならば、定期支払を行う支払クーポ
ンのパッケージを印刷して送付する。
４、関係者が所定の時間内に回答しないならば、この事
実をプランＡＢＣのデータ・ペースに記録する。
５、（オプション）もし第４項の通り、回答が受理され
なければ、旧関係者に第２の補助通知を印刷・送付する
。
第１表の第１法は、アダムスの家族がＡＢＣプランに基
づく被保険者の名簿から、多分雇用の終了という理由で
、削除されることを示す。これは雇用者またはデータ・
リンク２４によって直接前われる。名簿からのこの削除
の１つの重要な結果は、医師が自らのデータ・リンク２
１を用いて調査した場合、管理コンピュータがほとんど
即時に情報全取得し、アダムスの家族がもはやＡＢＣプ
ランによって適用されない背金コンピュータが医師に通
報し得る点である。しかし、後で説明されるある場合に
は、コンピュータは家族がＡＢＣプランによって適用さ
れない旨を述べるの全自制することがあり、その代わり
に家族が現在適用についてあいまいな状態にある旨を示
す。
プランからアダムスの関係者が除外される。と、また雇
用者がそのように要求するならば、除外の時点で、ある
いは前の時点で、管理コンピュータ３はプリンタ１７（
１作動させて、家族の１Å以上に送られる通知書を印刷
し、彼らに終了の事実を告げ、彼らに所定の額面で以前
に持った同じまたは同様な保険全所定の時間内に購入さ
せるオプションを与える。書状がアダムスの家族に送ら
れ、管理コンピュータ（ケ次に技術的に既知のプログラ
ミング・ルーチンを開始して、それが起こるときにアダ
ムスの家族の回答を追尾する。
もし家族の１Å以上が好意的に文書で回答するならば、
オペレータは正しいデータを管理コンピュータに入力す
る。これに応じて、コンピュータはプリンタ１７０を用
いて選択する関係者に郵送される支払クーポン群を印刷
する。関係者は定期的に支払と共にクーポンを返却し、
クーポンは・ｇ理コンピュータが選択する関係者の支払
経歴全追尾するのを助ける。クーポンはこれを行うに足
る情報を備え、技術的に知られる通り管理コンピュータ
による機械読出しが可能である。
所定の時間内に回答が寄せられない場合は、技術的に知
られる通り、内部時間クロックを持つコンピュータはプ
ランＡＢＣ用のデータ・ベース全通報し、プログラミン
グ・ステップはこれから説明する通り、アダムスの家族
の状態をあいまいから終了に変更するように取られる。
前述の通り、場合次第で、所定の期間内に保険金賞い取
る選択がアダムスの家族に与えられた。
この選択は前述の通り団体交渉協約、州または連邦法令
の遂行で、あるいは他の理由で与えられる。
さらに、選択は一定の遡及的な面を持つことがある。例
えば、雇用者は６０日というような一定の期間に選択全
行使する権利を前従業員に与えることを要求されること
がある。もし選択が遡及的であるならば、下記の事象順
序が起こることがある。
雇用の終了は６月１日に起こるものとする。第１表の第
２項に示された通知は同日、すなわち７月１日に送付さ
れるものとする。通知は７月２日に従業員が受領し、ま
たその通知は保険を買取るか否かの決定をする６０日の
期間を彼に与えるものとする。従業員は７月１５日に医
師を訪れるが、まだ彼が選択を行使する前であったとす
る。もし彼が７月２０日に選択を行使しかつ所要の保険
料を支払済であるならば、ＡＢＣプランは医師に対する
６月１５日の訪問について支払いを要求されることがあ
る。したがって、管理コンピュータは７月１５日の医師
の照会に応じてデータ・ペース全捜索し、選択が行使さ
れるまで、あるいは選択が期限切れになるまで、アダム
スの家族全あいまいとして分類する。
この例を続けると、もし選択が９月１日に期限切れとな
り、行使されなければ、またアダムスが９月１０日に医
師を訪れるならば、管理コンピュータは医師の照合に応
じて、アダムスが−ＡＢＣプランから終了され、あいま
いな状態ではないことを述べる。さらに、第１表の第２
項に示された通知の郵送後所定の期間（この場合は６０
日）である選択期限が切れると同時にコンピュータによ
って分類が行われる。
本発明のいくつかの重要な面は次の通りである：１、　
第１図が示す通シ、雇用者はデータ・リンク２４を用い
て、プランの規定を変更するととも受益者を増減するこ
とができる。さらに、上記の説明が示す通り、これらの
変更ニリアル・タイムで行うことができるので、データ
・ペースの流布を従業員の勤務状況によってのみ制限さ
せる。データ・ベースが流布していることは２つの重要
な結果を生む。まず、上述の１５日の平均遅れ期間が除
去される。したがって、前従業員が遅れの存在を利用し
て治療金堂けることはできず、その理由は治療する医師
が被保険者の名簿から従業員が除去される時を直ちに知
ることができるからである。
第２の結果はＣ０ＢＲＡ要求に関する。名＃更新の発生
は上述の通知手順全発足させる。例えば、技術的に知ら
れている検出ルーチン、すなわち回路は、名Ｆ１からの
人間の除去を検し、それに応じて直ちに、第１表に示さ
れたような通知全送付させる。即時通知は雇用者の費用
で生じるＣ０ＢＲＡ指示の保険全防止する。
このような２つの結果は、時間の流れにより生じる雇用
者の負担額金いずれも制限する点で似ている。別の見方
金すれば、保険終了における１５日の遅ｆＬｉ除去する
同じ事象（すなわち名簿からのリアル°タイム削除の事
象）も第１表の通知手順全始めさせる。
２、第５Ｂ図のブロック１１Ｂに関して説明した患者の
明細書の計算は、患者負担のどんな控除額の計算をも含
む。これが可能であるのは、管理コンピュータが患者ア
ダムによるすべての保険活動の記録を保有するからであ
る。例えば、もしアダムが年間１００ドルを控除される
ならば、もしアダムがその年に他の治療を受けなかった
ならばそして本治療の費用が８０ドルであるならば、８
０ドル全額がアダムによって支払われる。このことは、
第１図の端末装置１８によって印刷される明細書に示さ
れている。
またブロック１１８は管理コンざユータがどんな共同支
払額でも計算することき示す。これは患者がプラ゛ンＡ
ＢＣで共同支払全要求される額を示す。例えば、プラン
ＡＢＣは手首の捻挫の治療全完全に支払うが、美顔手術
については半額しか支払わない。後者の場合、患者は残
りの半額全共同支払いする。
６、　前の説明は患者が医師を訪れる場合であった。し
かし言う葦でもなく、本発明は医師１歯科医、病院、薬
剤師、足病医、足治療師、および心理学者を含む健康保
穫サービスのどんな施療者によっても使用することがで
きる。この面で、与えられた施療者が支払の対象となる
治療を行うこと全認可されているかどうかヲ調べるプロ
グラミング・ルーチンが追加されることがある。例えば
、ある種の手術を行う足病医は州法律によって認可され
ないことがある。施療者が行うことのできる治療上の制
限は管理コンピュータに記憶されるとともに、ｇ２Ｂ図
のブロック６３において施療者の身分が確認される時点
で検索される。ルーチンは未認可の柿療者への支払を防
止する。
４、　患者が携行する第１図のカード１５は、捜される
保健給付の種類にかかわらず、彼が使用する唯一のカー
ドである。すなわち、患者は彼の歯科医、彼の薬剤師、
彼の心理学者などに同一カード全提示する。
５゜医師の端末装置１８と管理コンピュータとの間、お
よび管理コンピュータと雇用者との間の電話接続が説明
された。好適な電話接続は、マクダネル・ダグラス（Ｍ
ｃｄｏｎｎｅｌ　Ｄｏｕｇｌａｓ　）社から入手し得る
チムネット（Ｔｙｍｎｅｔ　）のような技術的に知られ
ている通信回路網全使用する。この回路網によって１都
市にいる医師は局部、非市外通話を行うことによって異
なる都市にある管理コンピュータと通信することができ
る。
６、　もし患者が最近雇用を終了し、そのときに医療を
求める場合、管理コンピュータは第１表に示された通り
、患者の保険状態をあいま込として記録し、それに応じ
て医師に通報する。かかる場合、プランＡＢＣはこの時
点で委託金行わないので、医師は支払を集金する方法全
決定しなければならない。
Ｚ　本発明は保健給付請求について説明された。
しかし、本発明は受益者の給付のために第３者が金を払
うどんな一般プランにも適用できる。−例は、食料品引
換券が有効であるかどうか、また受益者がその使用の権
利を与えられているかどうか？端末装置１８ｔ−用いて
確認することができる食料品引換券（すなわち第１図の
「カード」１５）？スーパーマーケット（「施療者」）
に提示する食料品引換券計画である。この場合、名簿は
食料品引換券受益者名吟である。
もう１つの例でに、政府機関労働者の補償計画がプラン
ＡＢＣ’に似たものと見なされ、支払？提供する。
８、　患者の身分を確認する上述の確認手順に加えて、
他の手順が使用されることがある。技術的に知られる通
り、音紋、指紋、および著名確認が使用されることがあ
る。
９１つの見地から、本発明により医師はデータ・ベース
を呼び出して読み出すことしかできないが、雇用者は呼
出しおよび読出しのほかに、受益者全削除することによ
りデータ・ベース音質えることができる。（もちろん、
医師はある意味でデータ・ベースを変えることができる
が、その理由は彼が行う治療が管理コンピュータによっ
て記憶されるからである。しかし、この種の変形は受益
者の利用し得る給付に影響を及ぼさない。雇用者は給付
を変えることができる。
１０、第４図はプランＡＢＣが適用されない差額を患者
が支払うことのでる選択の手順を示す。第５図はプラン
ＡＢＣ力；医師に支払う手）＠全示す。
１１、プランＡＢＣは保険プランとして説明された。し
かし、それはそのようなものに限られない。
プランＡＢＣ’は雇用者の自己保険プランであったり、
特定の種類の保健に関して受益者に給付を与えるどんな
ものであってもよい。
医師が治療を施す時間と場所で、治療の支払額に関する
情報を得るとともに、ある場合には、実際の支払そのも
のを得るような発明が説明された。
情報は保険全提供する雇用者によってリアル・タイムで
更新されるデータベースから得られる。
特許請求の範囲に定められる通り、本発明の主旨および
範囲から逸脱せずに、数多くの代替および変形が可能で
ある。
【図面の簡単な説明】
第１図は本装置の簡潔化された概略図、第２図、第２Ａ
図、第２Ｂ図、第２Ｃ図、第３図、第６Ａ図、第６Ｂ図
、第４図及び第５図は第１図の装置の各部の作動を示す
流れ図である。 主な符号の説明： ３−管理コンピュータ；６−ファイル；９−患者；１５
−識別カード：１８一端末装置：１７〇−プリンタ

Claims (16)

    【特許請求の範囲】
  1. （１）患者の保険適用範囲について保健サービスの施療
    者に最新の状態の情報を提供し、かつ適用される患者お
    よび保険給付の形式を含む情報のリアル・タイム変更を
    可能にする装置。
  2. （２）保健給付請求を処理する装置であって、 （ａ）保険給付を有する個人の名簿を維持するコンピュ
    ータと、 （ｂ）個人を名簿からリアル・タイムで削除し得る第１
    データ・リンク装置と、 （ｃ）名簿からの個人の削除に応じて彼に通知を出す通
    知装置と、 を含んで成ることを特徴とする前記処理装置。
  3. （３）保健給付請求を処理する装置であって、 （ａ）被保険者の名簿および医療のリストを含む管理コ
    ンピュータと、 （ｂ）与えられた個人が名簿にのつているかどうか、ま
    た与えられた医療がリストにのっているかどうかを、リ
    アル・タイムで調査する第１データ・リンク装置と、 を含んで成ることを特徴とする前記処理装置。
  4. （４）受益者の給付について支払者から支払を生じさせ
    る装置であって、 （ａ）受益者の名簿を記憶するコンピュータ装置と、 （ｂ）コンピュータに対する第１データ・リンクであり
    、 （ｉ）名簿が与えられた受益者を含むかどうかの確認と
    、 （ｉｉ）受益者の給付に関する支払の要求と、をリアル
    ・タイムで行う前記第１データ・リンクと、 （ｃ）名簿をリアル・タイムで変更するための管理コン
    ピュータに対する第２データ・リンクと、 を含んで成ることを特徴とする前記支払装置。
  5. （５）保健給付請求を処理する装置であって、 （ａ）被保険者の名簿および医療のリストを含む管理コ
    ンピュータと、 （ｂ）第１データ・リンク装置であり、 （ｉ）与えられた個人が名簿にのっているかどうか、ま
    た （ｉｉ）与えられた医療がリストにのっているかどうか
    、 をリアル・タイムで調査する前記第１データ・リンク装
    置と、 を含んで成ることを特徴とする前記処理装置。
  6. （６）請求項５記載による処理装置であってさらに、 （ｃ）第２データ・リンク装置であり、 （ｉ）与えられた個人が名簿にのっているかどうか、ま
    た （ｉｉ）与えられた医療がリストにのっているかどうか
    をリアル・タイムで調査するとともに （ｉｉｉ）名簿をリアル・タイムで変更する、前記第２
    データ・リンク装置 を含むことを特徴とする前記処理装置。
  7. （７）受益者の給付金を支払う装置であって、 （ａ）受益者の名簿を含む管理コンピュータと、 （ｂ）与えられた個人がリストされているかどうかをリ
    アル・タイムで確認するように名簿に呼びかけることが
    できる第１当事者の制御を受ける第１データ・リンクと
    、 （ｃ）第２当事者の制御を受けて、リアル・タイムで （ｉ）名簿に呼びかけかつ （ｉｉ）名簿から名前を加除することができる第２デー
    タ・リンクと、 を含んで成ることを特徴とする前記支払装置。
  8. （８）請求項７記載による支払装置であってさらに、 （ｄ）第１データ・リンクを用いて管理コンピュータに
    対して識別される当事者に金を支払う装置 を含むことを特徴とする前記支払装置。
  9. （９）保健給付請求を処理する装置であって、 （ａ）（ｉ）受益者の名簿および （ｉｉ）給付が得られる医療のリストを含むデータベー
    スを記憶するコンピュータと、 （ｂ）名簿をリアル・タイムで変更するデータ・リンク
    装置と、 を含んで成ることを特徴とする前処理装置。
  10. （１０）医療保険請求を処理する装置であって、 （ａ）被保険者の名簿、決済可能な医療のリスト、およ
    び各医療に関する決済の額を含む管理コンピュータと、 （ｂ）管理コンピュータに接続して、与えられた個人が
    被保険者であるかどうか、また与えられた医療が決済可
    能な医療であるかどうかを調査することができる第１デ
    ータ・リンクと、 （ｃ）管理コンピュータに接続して、名簿、リスト、お
    よび決済をリアル・タイムで変更することができる第２
    データ・リンク装置と、 を含んで成ることを特徴とする前記処理装置。
  11. （１１）医療保険を持つ個人に通知を与える装置であっ
    て、 （ａ）コンピュータと、 （ｂ）コンピュータの制御を受けるプリンタと、 （ｃ）所定の事象に応じて個人あてのメッセージをプリ
    ンタに印刷させ、またもしメッセージに対する所定の形
    の回答が所定の時間内に個人によって作られる場合に、
    個人あてのクーポンの収集を印刷する装置と、 を含んで成ることを特徴とする前記通知を与える装置。
  12. （１２）医薬保険請求を処理する装置であって、 （ａ）数社の各保険会社のデータ・ベースを含む管理コ
    ンピュータであり、各データ・ベースは被保険者の名簿
    、それぞれの各保険会社によって支払が行われる医療の
    リスト、 および各医療に関する支払額を含む前記管理コンピュー
    タと、 （ｂ）与えられた個人が与えられた保険会社の名簿にの
    っているかどうか、調査の時点で保険会社が１つ以上の
    規定の医療および各医療の支払額を支払うかどうか、に
    ついて選択されたデータ・ベースを施療者が調査できる
    ように医療の施療者の制御を受ける第１装置と、 （ｃ）被保険者の名簿、支払が行われる医療のリスト、
    および支払額に対する変更を含む、 それぞれの保験会社のデータ・ベースを変更する第２当
    事者の制御を受ける第２装置と、を含んで成ることを特
    徴とする前記処理装置。
  13. （１３）医療保険請求を処理する方法であって、 （ａ）数社の保険会社のデータ・ベースを管理コンピュ
    ータに記憶する段階であり、各データ・ベースは数種の
    各医療について認められる金銭決済を示すデータを含む
    前記記憶段階と、 （ｂ）患者名および１つ以上の医療名を遠隔場所から管
    理コンピュータに送信する段階と、 （ｃ）保険証が当事者またはすべての医療についての費
    用を支払うかどうかを示す情報を遠隔場所に送信する段
    階と、 （ｄ）被保険者の保険適用が終了するとき、管理コンピ
    ュータを用いて （ｉ）終了を示す指標をデータ・ベースに記憶し、 （ｉｉ）個人に終了を通告するとともに個人の負担で保
    険の適用を継続する満期日のある選択を個人に与える被
    保険者に対する通告を印刷して送る、 ことを引き受ける段階と、 を含んで成ることを特徴とする前記処理方法。
  14. （１４）医療保険請求を処理する方法であって、 （ａ）（ｉ）患者独特の番号および （ｉｉ）患者の生年月日を含む患者識別データを遠隔端
    末装置に入力する段階と、 （ｂ）受けるべき医療を説明するデータを入力する段階
    と、 （ｃ）項（ａ）および（ｂ）のデータを保険プランにつ
    いての情報を含む管理コンピュータに送信する段階と、 （ｄ）管理コンピュータを用いて、 （ｉ）患者が保険適用範囲内にあるかどうか、またもし
    そうならば、 （ｉｉ）適用を供給する保険会社が受けるべき医療の支
    払を行うかどうか、そして （ｉｉｉ）保険会社が各医療に関して支払う金額を確認
    する段階と、 （ｅ）項（ｄ）の（ｉ）、（ｉｉ）および（ｉｉｉ）で
    確認されたデータを遠隔端子に送信する段階と、 （ｆ）医療が行われてから、医療の形式および患者の身
    分を示すデータを遠隔端末装置から送信する段階と、 （ｇ）管理コンピュータを用いて、項（ｆ）の医療の形
    式に基づき支払を計算する段階と、 （ｈ）項（ｇ）で計算された支払を遠隔端末装置に送信
    する段階と、 （ｉ）管理コンピュータを用いて、医療の施療者に基金
    を振替えさせる段階と、 を含んで成ることを特徴とする前記処理方法。
  15. （１５）請求項５記載による処理方法であってさらに、 （ｊ）第２遠隔端末装置で、プランの規定およびプラン
    の受益者をリアル・タイムで変更する段階 を含むことを特徴とする前記処理方法。
  16. （１６）請求項５記載による処理方法であって、さらに （ｋ）第２遠隔端末装置で、少なくとも （ｉ）識別された期間中医療を受ける者の身分を示すデ
    ータをリアル・タイムで管理コンピュータから得ること
    によってプランの状態を監査する段階と、 （ｌ）第２遠隔端末装置を用いて、プランから受益者を
    削除する段階と、 （ｍ）管理コンピュータを用いて、削除に応じて、 （ｉ）削除された者に関する通告および削除された者に
    有料で保険適用の維持を与える通告をプリンタに印刷さ
    せる段階と、 （ｉｉ）所定の形式の回答が所定日までに削除された者
    から受領されるとき、保険の定期支払を行う際に削除さ
    れた者が使用するクーポンの１群の支払をプリンタに印
    刷させる段階と、 （ｎ）受益者が削除されてから、かつ所定日前に、確認
    調査に対する回答を作るとき、それぞれの者の保険適用
    が現在不定である旨を示す陳述を含める段階と、 を含むことを特徴とする前記処理方法。
JP63162382A 1987-06-30 1988-06-29 保険管理装置 Pending JPH0192867A (ja)

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