ITMI20060060A1 - Dispositivo posizionatore pr dislocare almeno una porzione di bloccaghgio di un dispositivo anastomotico e metodo peer eseguire anastomosi in tratti del tubo digerente - Google Patents

Dispositivo posizionatore pr dislocare almeno una porzione di bloccaghgio di un dispositivo anastomotico e metodo peer eseguire anastomosi in tratti del tubo digerente Download PDF

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ITMI20060060A1
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positioning device
tissue
anastomosis
anastomotic
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Federico Bilotti
Arcangelo Michele D
Jesse J Kuhns
Alessandro Pastorelli
Roberto Tacchino
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Ethicon Endo Surgery Inc
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Description

DESCRIZIONE
In termini generali la presente invenzione riguarda dispositivi utilizzabili in metodi per eseguire anastomosi in tratti del tubo digerente. In particolare tali dispositivi sono adatti ad eseguire anastomosi per via endoluminale anche se è possibile il loro utilizzo in tecniche parzialmente o interamente laparoscopiche o di chirurgia tradizionale.
In accordo con un primo aspetto, forma oggetto della presente invenzione un dispositivo posizionatone per dislocare almeno una porzione di bloccaggio di un dispositivo anastomotico. Il suddetto dispositivo posizionatone è particolarmente adatto ad essere applicato per via endoluminale per esempio mediante utilizzo di uno o più cavi guida, anche se è possibile il suo utilizzo in tecniche parzialmente o interamente laparoscopiche o di chirurgia tradizionale.
Secondo un ulteriore aspetto, la presente invenzione riguarda un metodo per eseguire anastomosi in tratti del tubo digerente. Anche tale metodo è particolarmente adatto all'esecuzione per via endoluminale anche se è possibile un'esecuzione in tecniche parzialmente o interamente laparoscopiche o di chirurgia tradizionale.
I dispositivi per realizzare anastomosi di tipo noto sono piuttosto invasivi e richiedono l'utilizzo di dispositivi di posizionamento piuttosto complessi e voluminosi. Inoltre i dispositivi noti non consentono un approccio endoluminale o almeno parzialmente endoluminale .
Come è noto l'approccio endoluminale limita notevolmente gli inconvenienti della tradizionale metodologia chirurgica o laparoscopica. In particolare permette di limitare l'invasività della procedura, riducendo i rischi per il paziente e accorciando il decorso post-operatorio.
Attualmente è estremamente difficoltoso utilizzare l'approccio endoluminale per eseguire anastomosi in tratti del tubo digerente, in particolare per la mancanza di strumenti adatti allo scopo. Di conseguenza le anastomosi di tratti del tubo digerente, per esempio per realizzare by-pass gastro-intestinali, sono tuttora realizzate mediante tecniche chirurgiche tradizionali o laparoscopiche .
Il problema alla base della presente invenzione è quello di proporre dispositivi utilizzabili in metodi per eseguire anastomosi in tratti del tubo digerente, che consentano di risolvere gli inconvenienti citati con riferimento alla tecnica nota.
Un ulteriore problema alla base della presente invenzione è quello di proporre dispositivi utilizzabili in metodi per eseguire anastomosi in tratti del tubo digerente particolarmente adatti all'utilizzo per via endoluminale consentendo quindi di soddisfare la crescente esigenza di ampliare i settori di utilizzo di tale tecnica, pur essendo adatti anche ad un utilizzo in tecniche parzialmente o interamente laparoscopiche o di tradizionale chirurgia.
Tale problema viene risolto mediante un dispositivo posizionatore per dislocare almeno una porzione di bloccaggio di un dispositivo anastomotico in accordo con la rivendicazione 1. Tale problema viene inoltre risolto mediante un metodo per eseguire anastomosi in tratti del tubo digerente in accordo con la rivendicazione 12.
Ulteriori caratteristiche e i vantaggi del dispositivo secondo l'invenzione risulteranno dalla descrizione di seguito riportata di esempi preferiti di realizzazione, dati a titolo indicativo e non limitativo, con riferimento alle annesse figure, in cui:
la figura 1 illustra una vista prospettica di una porzione di stomaco e di intestino parzialmente sezionata;
la figura 2 illustra una fase di un metodo per eseguire anastomosi in tratti del tubo digerente effettuato sulla porzione di figura 1;
le figure da 3 a 6 illustrano viste prospettiche ed ingrandite di un dettaglio di figura 1 rispettivamente corrispondenti ad ulteriori fasi del metodo;
la figura 7 illustra la vista prospettica e parzialmente sezionata di figura 1 al termine di una prima sequenza di fasi;
la figura 8 illustra la vista prospettica e parzialmente sezionata di figura 7 secondo una possibile variante del metodo;
la figura 9 illustra un'ulteriore fase del metodo effettuata sulla porzione di figura 7;
le figure 10 e 11 illustrano viste prospettiche ed ingrandite di un dettaglio di figura 7 rispettivamente corrispondenti ad ulteriori fasi del metodo;
la figura 12 illustra un'ulteriore fase del metodo effettuata sulla porzione di figura 7;
la figura 13 illustra una vista prospettica e ingrandita di un dettaglio di figura 12 corrispondente ad un'ulteriore fase del metodo;
la figura 14 illustra un'ulteriore fase del metodo effettuata sulla porzione di figura 7;
la figura 15 illustra la vista prospettica e parzialmente sezionata di figura 7 al termine di una seconda sequenza di fasi del metodo;
la figura 16 illustra la vista prospettica e parzialmente sezionata di figura 8 secondo una possibile variante del metodo;
la figura 17 illustra una vista prospettica di una porzione di un dispositivo anastomotico applicato in un'ulteriore fase del metodo;
la figura 18 illustra un'ulteriore fase del metodo effettuata sulla porzione di figura 16;
le figure 19 e 20 illustrano viste prospettiche ed ingrandite di un dettaglio di figura 18 rispettivamente corrispondenti ad ulteriori fasi del metodo;
la figura 21 illustra un'ulteriore fase del metodo effettuata sulla porzione di figura 15;
la figura 22 illustra una vista prospettica di una porzione di un dispositivo anastomotico e di un dispositivo posizionatone, secondo la presente invenzione, applicati in un'ulteriore fase del metodo; la figura 23 illustra una vista prospettica e dall'interno dello stomaco di un'ulteriore fase del metodo;
la figura 24 illustra la vista di figura 23 secondo una differente angolazione;
la figura 25 illustra una vista prospettica e dall'interno dello stomaco di un'ulteriore fase del metodo;
la figura 26 illustra la vista di figura 25 secondo una differente angolazione;
la figura 27 illustra una vista prospettica e dall'interno dello stomaco di un'ulteriore fase del metodo;
la figura 28 illustra una vista prospettica, ingrandita e parzialmente in trasparenza di un dettaglio della porzione di figura 1 al termine di una terza sequenza di fasi del metodo;
la figura 29 illustra una vista prospettica della porzione di figura 1 al termine della terza sequenza di fasi del metodo;
la figura 30 illustra una vista prospettica ed in esploso di un dispositivo anastomotico adatto ad essere utilizzato in alcune fasi del metodo;
la figura 31 illustra una vista prospettica ed ingrandita di un dettaglio di un dispositivo di inserimento adatto ad essere utilizzato in alcune fasi del metodo;
la figura 32 illustra una vista prospettica di un dispositivo posizionatore secondo la presente invenzione adatto ad essere utilizzato in alcune fasi del metodo; la figura 33 illustra una vista prospettica del dispositivo posizionatore di figura 32 secondo una differente angolazione ed associato ad una variante di realizzazione di una porzione del dispositivo anastomotico di figura 30;
la figura 34 illustra una vista prospettica di una fase del metodo, realizzata con una variante di realizzazione del dispositivo anastomotico illustrato in figura 30;
le figure 35 e 36 illustrano due corrispondenti fasi di una possibile forma di realizzazione di un metodo per eseguire anastomosi in tratti del tubo digerente;
la figura 37 illustra una possibile variante di realizzazione di un dispositivo anastomotico;
la figura 38 illustra una possibile ulteriore variante di realizzazione di un dispositivo anastomotico.
Con riferimento alle figure 22-27 e 32-34 con 48 è stato illustrato un dispositivo posizionatore secondo la presente invenzione. Il dispositivo posizionatore è adatto a dislocare almeno una porzione di bloccaggio 20 di un dispositivo anastomotico 10 per avvicinare una prima porzione di tessuto 12 ed una seconda porzione di tessuto 14 da unire mediante anastomosi. Un esempio di realizzazione del dispositivo anastomotico verrà descritta successivamente.
Il dispositivo posizionatore è adatto ad esercitare sulla porzione di bloccaggio 20 una spinta per collegarla a scatto ad una porzione di riscontro 18 del dispositivo anastomotico 10 disposta da parte opposta rispetto alla prima e seconda porzione di tessuto.
Il dispositivo posizionatore è vantaggiosamente adatto a scorrere lungo un mezzo di guida comprendente almeno un cavo guida A, B e comprende una struttura allungata 50.
In accordo con una possibile forma di realizzazione, il dispositivo posizionatore secondo la presente invenzione comprende una testa 52 adatta ad inserirsi per interferenza su un'estremità distale della struttura allungata 50. La testa 52 è adatta ad attestarsi contro una porzione del dispositivo anastomotico. Vantaggiosamente la testa 52 comprende alette elastiche 54 che si estendono da un'estremità prossimale della testa stessa per l'inserimento ed il trattenimento della testa sulla struttura allungata.
In accordo con una possibile forma di realizzazione, la testa 52 comprende almeno un canale 56 adatto a ricevere un cavo guida in modo che il suddetto dispositivo posizionatore sia vantaggiosamente adatto a scorrere lungo detto mezzo di guida. Secondo un esempio preferito di realizzazione illustrato nelle figure, la testa 52 comprende due canali 56 rispettivamente adatti a ricevere un cavo guida. Vantaggiosamente i canali 56 sono disposti da parti opposte della testa 52.
Vantaggiosamente la testa 52 comprende un'estremità distale definente una superficie di spinta 58 per una porzione di bloccaggio 20 del dispositivo anastomotico10. Preferibilmente l'estremità distale è controsagomata rispetto alla porzione di bloccaggio 20 del dispositivo anastomotico 10. In particolare, nel caso in cui la porzione di bloccaggio comprenda sedi 24 con alette elastiche 28 che si estendono in allontanamento da essa, l'estremità distale della testa 52 comprende almeno un'apertura 60 per ricevere dette alette elastiche 28.
In accordo con una possibile forma di realizzazione, la struttura allungata è un dispositivo di visualizzazione, per esempio del tipo gastroscopio. In accordo con possibili forme di realizzazione, la testa 52 può essere applicata sìa ad una struttura flessibile che ad una struttura rigida.
Come verrà descritto più in dettaglio successivamente, la porzione di bloccaggio 20 è adatta a scorrere lungo un mezzo di guida comprendente almeno un cavo guida A, B e presenta una porzione di interazione con il dispositivo posizionatore 48 che la spinge lungo il cavo guida A, B.
Un esempio di applicazione e funzionamento del dispositivo posizionatore 48 verrà descritta successivamente con riferimento alle figure 22-28.
Il dispositivo posizionatore consente di adattare strutture già esistenti, quali dispositivi di visualizzazione (gastroscopi) in particolare al fine di realizzare una tecnica endoluminale per eseguire anastomosi di tratti del tubo digerente.
La struttura allungata può comunque essere realizzata sia mediante una struttura flessibile, sia mediante una struttura rigida per imporre una maggiore spinta sul dispositivo anastomotico, sia mediante una struttura "irrigidente" ossia una struttura flessibile adatta a diventare rigida.
Il dispositivo posizionatore secondo la presente invenzione è semplice ed efficace e, potendo scorrere su cavi guida, consente un corretto allineamento delle due porzioni del dispositivo anastomotico.
Con riferimento alla figura 30, con 10 è stato complessivamente indicato un dispositivo anastomotico secondo una possibile forma di realizzazione. Le figure 18-28, 33 e 34 illustrano possibili applicazioni del dispositivo anastomotico 10 o di sue varianti di realizzazione .
In accordo con una prima forma di realizzazione, il dispositivo anastomotico è adatto ad avvicinare e a mantenere accostate una prima porzione di tessuto 12 ed una seconda porzione di tessuto 14 destinate alla formazione di un'anastomosi 16. Più particolarmente il dispositivo anastomotico 10 è adatto ad essere utilizzato in un metodo, preferibilmente per via endoluminale, per la realizzazione di anastomosi in tratti dell'apparato digerente. Eventualmente è comunque possibile il suo utilizzo in tecniche parzialmente o interamente laparoscopiche o di chirurgia tradizionale.
La figura 30 illustra una vista in esploso di una forma preferita di realizzazione del dispositivo anastomotico 10 in cui con 18 è stata indicata una porzione di riscontro e con 20 è stata indicata una porzione di bloccaggio. Con particolare riferimento all'applicazione del dispositivo anastomotico 10 in un metodo per la realizzazione di una gastro-digiunostomia (G-J), o a metodologie analoghe, la porzione di riscontro 18 può essere definita anche come porzione intestinale mentre la porzione di bloccaggio 20 può essere definita anche come porzione gastrica.
La porzione di riscontro 18 è adatta ad attestarsi contro una superficie della prima porzione di tessuto 12 mentre la porzione di bloccaggio 20 è adatta a disporsi da parte opposta della porzione di riscontro 18 rispetto alla prima porzione di tessuto 12 ed alla seconda porzione di tessuto 14.
In accordo con una generica forma di realizzazione, la porzione di bloccaggio 20 e la porzione di riscontro18sono collegabili o accoppiabili reciprocamente attraverso la prima e seconda porzione di tessuto avvicinate, per mantenerle unite. Più in particolare la porzione di bloccaggio 20 e la porzione di riscontro 18 sono adatte ad essere bloccate reciprocamente in almeno due posizioni di bloccaggio corrispondenti a differenti gradi di compressione della prima e seconda porzione di tessuto .
In accordo con una preferita forma di realizzazione, la porzione di riscontro 18 comprende almeno un perno 22 adatto ad attraversare la prima porzione di tessuto 12 e la seconda porzione di tessuto 14 e ad inserirsi in una sede 24 della porzione di bloccaggio 20 per accoppiarsi ad essa. Preferibilmente il perno è adatto ad inserirsi e a bloccarsi a scatto all'interno della sede 24 della porzione di bloccaggio 20. L'accoppiamento a scatto è per esempio realizzato mediante un perno 22 provvisto di almeno una porzione sagomata 26 adatta a definire un collegamento a scatto con alette elastiche 28 associate alla rispettiva sede 24 della porzione di bloccaggio 20. Preferibilmente le alette elastiche 28 si estendono lungo la direzione del rispettivo perno 22 in allontanamento dalla porzione di riscontro 18 a prolungare la sede 24.
Nella forma di realizzazione preferita illustrata in figura 30, la porzione sagomata 26 è realizzata mediante una sequenza di nervature anulari 30. Inoltre un'estremità libera del perno 22 è sagomata in modo da favorire l'accoppiamento a scatto, per esempio prevedendo una estremità rastremata verso l'esterno o tronco conica 32. Inoltre le alette elastiche 28 sono distribuite lungo un bordo periferico della rispettiva sede 24 e si estendono nella direzione e nel verso di inserimento del perno 22.
In accordo con una forma preferita di realizzazione, il perno 22 è amovibilmente montato, preferibilmente è avvitato, sulla porzione di riscontro 18.
In accordo con una forma preferita di realizzazione, il perno 22 definisce internamente un canale 34 aperto su entrambi i lati e preferibilmente adatto a ricevere un cavo guida come verrà successivamente descritto. In accordo con questa forma di realizzazione, anche la rispettiva sede 24 è adatta a ricevere il cavo guida che attraversa il canale 34.
Con riferimento alle figure allegate, ed in particolare alla figura 30, il dispositivo anastomotico 10 comprende due perni 22, così come precedentemente descritti, che si estendono dalla porzione di riscontro 18 e sono adatti ad inserirsi in rispettive sedi 24 della porzione di bloccaggio. Preferibilmente i perni sono disposti in corrispondenza di zone o lati opposti della porzione di riscontro 18 e analogamente le sedi adatte a ricevere i perni sono disposte in corrispondenza di zone o lati opposti della porzione di bloccaggio 20. Prevedendo due perni, come illustrato nelle figure, è particolarmente vantaggioso che ciascun perno definisca internamente un canale 34 adatto a ricevere un rispettivo cavo guida.
Eventualmente possono essere previsti due o più perni come precedentemente descritti. Se il numero dei perni corrisponde al numero dei cavi guida, ogni perno definisce internamente un canale 34 per ricevere un rispettivo cavo guida.
In accordo con una possibile forma di realizzazione, la porzione di bloccaggio 20 presenta un'apertura 36 per accedere alla zona destinata alla formazione dell'anastomosi. Nel caso in cui siano previste due sedi 24, queste sono preferibilmente disposte da parti o lati opposti dell'apertura 36. Preferibilmente la porzione di bloccaggio 20 è conformata sostanzialmente ad anello. Analogamente la porzione di riscontro 18 presenta un'apertura 38 per accedere alla zona destinata alla formazione dell'anastomosi e corrispondente all'apertura 36 della porzione di bloccaggio. Nel caso in cui siano previsti due perni 22, questi sono preferibilmente disposti da parti o lati opposti dell'apertura 38. Anche la porzione di riscontro 18 è preferibilmente conformata sostanzialmente ad anello.
Con40è stata indicata una superficie di contatto della porzione di bloccaggio 20 adatta ad attestarsi contro una superficie della seconda porzione di tessuto 14 da avvicinare. Tale superficie di contatto è una superficie opposta allo sviluppo delle alette elastiche 28, se presenti. In accordo con una preferita forma di realizzazione, la superficie di contatto 40 è rugosa o presenta elementi a punta 42 (Figure 33 e 34) . Eventualmente possono essere previste scanalature 43a anulari (Fig. 37) oppure la rugosità può essere realizzata mediante uno strato 43b realizzato in materiale riportato per esempio in forma granulare (Fig. 38).
In accordo con una possibile forma di realizzazione, con 44 è stata indicata una superficie di contatto della porzione di riscontro 18 adatta ad attestarsi contro una superficie della prima porzione di tessuto 12 da avvicinare. Prevedendo almeno un perno, tale superficie di contatto è una superficie disposta dalla stessa parte dell 'almeno un perno 22. In accordo con una preferita forma di realizzazione, la superficie di contatto 44 è rugosa o presenta elementi a punta 46 (Figura 34). Eventualmente possono essere previste scanalature 43a anulari (Fig. 37) oppure la rugosità può essere realizzata mediante uno strato 43b realizzato in materiale riportato per esempio in forma granulare (Fig. 38) .
In termini generali e secondo un primo aspetto, il dispositivo anastomotico 10 è un dispositivo adatto ad avvicinare e a mantenere accostate una prima porzione di tessuto ed una seconda porzione di tessuto destinate alla formazione di un'anastomosi che può essere collegato ad un mezzo di guida, per esempio un cavo guida oppure preferibilmente almeno due cavi guida per raggiungere le porzioni di tessuto, così come verrà successivamente descritto.
In particolare almeno una fra la porzione di riscontro 18 e la porzione di bloccaggio 20 è adatta ad essere collegata ad un mezzo di guida comprendente almeno un cavo guida per raggiungere la prima o seconda porzione di tessuto.
Con particolare riferimento alle figure allegate, la porzione di riscontro 18 è adatta ad essere bloccata in una direzione sul mezzo di guida, per esempio i cavi guida A e B, preferibilmente disposti su due lati opposti del dispositivo anastomotico, attraverso i quali è trascinata fino a raggiungere la prima porzione di tessuto 12. In altre parole la porzione di riscontro 18 è vincolata ai cavi guida in modo da poter essere trascinata da essi in corrispondenza della prima porzione di tessuto per accostare le due porzioni di tessuto, consentendo successivamente che i cavi guida possano essere sfilati in direzione opposta.
In accordo con una possibile forma di realizzazione, la porzione di riscontro 18 è adatta ad essere bloccata in una direzione sui cavi guida A, B per esempio mediante elementi di bloccaggio 61 resi solidali rispettivamente ad un cavo guida e adatti a definire un ostacolo allo scorrimento in una direzione della porzione di riscontro 18 sui cavi guida (figura 17).
In accordo con una vantaggiosa forma di realizzazione, la porzione di riscontro 18 comprende almeno un canale adatto a ricevere un cavo guida. Prevedendo due cavi guida, sono vantaggiosamente previsti due canali disposti su lati opposti del dispositivo anastomotico. Inoltre è vantaggiosamente previsto che i canali attraversino la porzione di riscontro 18.
In accordo con una possibile forma di realizzazione, il mezzo di guida attraversa la porzione di riscontro 18 e la porzione di bloccaggio 20 in corrispondenza di elementi di collegamento fra le due porzioni. Secondo una preferita forma di realizzazione descritta precedentemente in cui il dispositivo anastomotico 10 comprende almeno un perno per collegarsi alla porzione di bloccaggio 20, è vantaggiosamente previsto che tale perno 22 definisca un canale 34 adatto a ricevere un cavo guida. In particolare secondo un'ulteriormente preferita forma di realizzazione in cui il dispositivo anastomotico 10 comprende almeno due perni 22 per collegarsi alla porzione di bloccaggio, è vantaggiosamente previsto che i due perni 22 definiscano rispettivamente un canale 34 adatto a ricevere un cavo guida.
In accordo con una preferita forma di realizzazione, la porzione di bloccaggio 20 è adatta a scorrere lungo il mezzo di guida e presenta una porzione di interazione con detto dispositivo posizionatore 48 che la spinge lungo detto mezzo di guida.
È chiaro che possono essere previste varianti e/o aggiunte a quanto sopra descritto ed illustrato.
Per esempio i perni 22 possono essere realizzati in un pezzo unico con la porzione di riscontro 18. Oppure i perni possono estendersi dalla porzione di bloccaggio 20 ed inserirsi in sedi della porzione di riscontro 18.
Il dispositivo anastomotico 10 può essere realizzato in qualsiasi tipo di materiale adatto all'applicazione chirurgica. In aggiunta a quanto sopra, in particolare nel caso di un dispositivo anastomotico 10 adatto sia ad avvicinare che a mantenere unite le porzioni di tessuto, sia la porzione di riscontro che la porzione di bloccaggio possono essere realizzate in materiale non bio-assorbibile, per esempio in materiale plastico o metallico. In questo caso il dispositivo anastomotico si stacca e si allontana naturalmente quando il tessuto a cui è agganciato necrotizza. Secondo una differente forma di realizzazione, il dispositivo anastomotico può essere realizzato in modo da rimanere fisso in posizione.
Alternativamente la scelta del materiale può essere rivolta ad un materiale bio-assorbibile o bioframment abile, prevedendo quindi che il dispositivo anastomotico venga completamente assorbito dopo un determinato periodo di tempo.
Infine il dispositivo anastomotico 10 può essere realizzato parzialmente in materiale bio-assorbibile o bio-frammentabile . In particolare è vantaggioso prevedere di realizzare in materiale bio-assorbibile o bioframmentabile gli elementi di collegamento fra la porzione di riscontro e la porzione di bloccaggio, per consentire al dispositivo anastomotico di staccarsi dal sito a cui è stato applicato dopo un determinato periodo di tempo e allontanarsi per via naturale. Nel caso illustrato nei disegni allegati, può essere vantaggiosamente previsto che i perni 22 e/o le sedi 24 e/o le alette elastiche 28 siano realizzate in materiale bio-assorbibile o bio-frammentabile.
Un dispositivo anastomotico 10 adatto ad avvicinare e a mantenere accostate una prima porzione di tessuto 12 ed una seconda porzione di tessuto 14 destinate alla formazione di un'anastomosi 16 può in generale essere realizzato in modo che la porzione di riscontro e la porzione di bloccaggio siano collegabili reciprocamente attraverso la prima e seconda porzione di tessuto avvicinate per mantenerle unite. In particolare può essere previsto anche un solo perno 22 ed eventualmente differente dal canale di alloggiamento del cavo guida. Inoltre può essere previsto che tale dispositivo anastomotico sia inseribile e bloccabile anche su un solo cavo guida o su più di due cavi guida.
Di seguito viene descritto il modo di impiego di un dispositivo anastomotico secondo le forme preferite di realizzazione illustrate e secondo i due aspetti sopra descritti. L'esempio di applicazione è riferito ad un metodo per eseguire anastomosi in tratti del tubo digerente, ed in particolare ad un metodo per eseguire una gastro-digiunostomia per via endoluminale, per esempio come illustrato nelle figure 18-28. Sono possibili altre applicazioni quali una digiunodigiunostomia, in generale una entero-entero anastomosi o altri tipi di anastomosi.
In figura 18 è illustrata una porzione dell'apparato digerente comprendente lo stomaco ed un tratto dell'intestino corrispondente ad un tratto del digiuno. Un mezzo di guida per esempio comprendente due cavi guida è stato posizionato a partire da un orifizio naturale quale l'esofago e forma un anello aperto o loop che attraversa la prima porzione di tessuto 12 e la seconda porzione di tessuto 14. I due cavi guida A e B si estendono fra porzioni d'estremità prossimali A' e B' e porzioni di estremità distali A'' e B''. La porzione di riscontro 18 del dispositivo anastomotico 10 è inserita su porzioni di estremità prossimali dei cavi guida e bloccata per esempio mediante elementi di bloccaggio 61 rispettivamente resi solidali ad un cavo guida e adatti a definire un ostacolo allo scorrimento della porzione di riscontro 18 su detti cavi guida (Figura 17). In alternativa possono essere previsti altri mezzi di bloccaggio, per esempio integrati nella struttura del dispositivo anastomotico. Eventualmente la porzione di riscontro 18 è preventivamente associata ai cavi guida o integrale con essi, in modo che trascinando le estremità distali dei cavi guida, la porzione di riscontro viene trascinata e accostata alle porzioni di tessuto da unire.
Successivamente la porzione di riscontro 18 è avvicinata alla prima porzione di tessuto 12 tirando porzioni di estremità distali dei cavi guida (Figura 19<)>fino a che i perni 22 si inseriscono e attraversano la prima porzione di tessuto 12 (Figura 20).
La superficie di contatto 44 si attesta internamente contro la prima porzione di tessuto 12 per cui l'ulteriore trazione effettuata sulle porzioni di estremità distali dei cavi guida provoca l'accostamento della prima porzione di tessuto 12, trascinata dalla porzione di riscontro 18, alla seconda porzione di tessuto 14 (figura 21). In altre parole le figure 18-21 illustrano un'applicazione di un dispositivo anastomotico 10, ossia un dispositivo anastomotico adatto ad avvicinare una prima porzione di tessuto ed una seconda porzione di tessuto destinate alla formazione di un'anastomosi .
La conformazione del dispositivo anastomotico 10 ne rende possibile l'utilizzo come dispositivo non solo per avvicinare ma anche per mantenere unite le due porzioni di tessuto. Tale applicazione è ulteriormente illustrata nelle figure 22-28 in cui è mostrata l'applicazione della porzione di bloccaggio 20, preferibilmente spinta in posizione dal dispositivo posizionatore 48 lungo i cavi guida. La porzione di bloccaggio 20 è inserita sulle porzioni d'estremità distali A'' e B'' dei cavi guida attraverso le sedi 24. Successivamente anche la testa 52 è inserita sulle porzioni d'estremità distali dei cavi guida attraverso i canali 56. Infine la testa 52 è calzata sull'estremità distale della struttura allungata 50 o gastroscopio (Figura 22). Il dispositivo posizionatore 48 interagisce con la porzione di bloccaggio 20 mediante la superficie di spinta 58 e le alette elastiche 28 si inseriscono nelle rispettive aperture 60.
La testa 52 spinge in posizione la porzione di bloccaggio 20 scorrendo sui cavi guida fino ad avvicinarsi alla seconda porzione di tessuto 14, dalla parte opposta della porzione di riscontro 18, ossia dalla parte dello stomaco (Figure 23 e 24).
Continuando a spingere la struttura allungata 50 lungo i cavi guida, i perni 22 si inseriscono nelle sedi 24 della porzione di bloccaggio e l'estremità tronco conica 32 allarga le alette elastiche 28 che si attestano fra una nervatura anulare 30 e la successiva realizzando un collegamento a scatto (Figure 25 e 26). La spinta esercitata sulla porzione di bloccaggio 20 mediante la testa 52 e la struttura allungata 50 consente di selezionare una delle reciproche posizioni possibili della porzione di riscontro 18 e della porzione di bloccaggio 20. In altre parole la presenza di nervature anulari 30 consente di definire almeno due posizioni relative fra la porzione di riscontro 28 e la porzione di bloccaggio 20 per stabilire un ottimale grado di compressione dei tessuti, che può essere valutato in funzione della loro colorazione più o meno ischemica. Ritraendo il dispositivo posizionatore 48, la porzione di bloccaggio 20 rimane agganciata alla porzione di riscontro 18 consentendo di mantenere unite le due porzioni di tessuto (Figure 27 e 28). Successivamente può essere completata l'anastomosi così come verrà successivamente descritto.
L'utilizzo di un dispositivo anastomotico come sopra descritto consente di mettere a disposizione uno strumento efficace e di semplice utilizzo e soprattutto adatto a realizzare anastomosi di tratti del tubo digerente per via endoluminale anche se è possibile un suo utilizzo in altre tecniche, per esempio tecniche parzialmente o totalmente laparoscopiche oppure tecniche di chirurgia tradizionale.
Un primo scopo del dispositivo è quello di mettere a disposizione una porzione di riscontro che consenta l'avvicinamento di due porzioni di tessuto da unire mediante anastomosi. Potendo essere collegato, o addirittura bloccato, su almeno due cavi guida è possibile controllare e guidare il dispositivo anastomotico durante tutto il percorso all'interno dell'apparato sia per avvicinare che per unire le due porzioni di tessuto.
Prevedendo una conformazione ad anello che si collega su due lati opposti a due cavi guida è possibile realizzare l'anastomosi all'interno del dispositivo anastomotico utilizzato per accostare i tessuti. Una possibile fase di completamento dell'anastomosi verrà descritta successivamente.
La presenza di due porzioni adatte ad essere collegate o accoppiate fra loro consente che lo stesso dispositivo possa essere utilizzato sia per accostare che per mantenere accostate le due porzioni di tessuto. Il bloccaggio è semplice ed efficace in quanto realizzato a scatto, con inoltre la possibilità di determinare differenti gradi di compressione dei tessuti.
Questo ultimo aspetto può essere indipendente dalla presenza di uno o più cavi guida anche se la combinazione dei due aspetti consente di controllare e guidare accuratamente anche la fase di bloccaggio, in particolare nel caso in cui i cavi guida attraversino i perni e le sedi di collegamento fra le due porzioni. Come conseguenza si ottiene inoltre un dispositivo anastomotico molto compatto.
Di seguito viene descritto un metodo per eseguire anastomosi in tratti del tubo digerente in cui viene utilizzato un dispositivo posizionatore così come precedentemente descritto.
In termini generali, tale metodo comprende le fasi di
introdurre, attraverso un orifizio naturale o altre strutture luminali, almeno un cavo guida A, B che si estende fra una porzione d'estremità prossimale Α', B' ed una porzione d'estremità distale A'', B' ' e che attraversa una prima porzione di tessuto 12 ed una seconda porzione di tessuto 14 in cui eseguire l'anastomosi,
bloccare una porzione di riscontro 18 di un dispositivo anastomotico 10 inserendolo su detta porzione di estremità prossimale di detto almeno un cavo guida e trascinarlo mediante detto almeno un cavo guida fino ad accostare la prima porzione di tessuto e la seconda porzione di tessuto,
- inserire una porzione di bloccaggio 20 di detto dispositivo anastomotico 10 sulla porzione d'estremità distale A'', B'' di detto almeno un cavo guida da parte opposta della porzione di riscontro 18 rispetto alla prima e seconda porzione di tessuto,
spingere detta porzione di bloccaggio 20 lungo detto almeno un cavo guida mediante un dispositivo posizionatore come precedentemente descritto, fino ad accoppiarla con elementi di collegamento della porzione di riscontro 18 che attraversano la prima e seconda porzione di tessuto,
completare l'anastomosi in corrispondenza di aperture 36, 38 della porzione di riscontro 18 e della porzione di bloccaggio 20.
Preferibilmente il dispositivo posizionatore è adatto a scorrere lungo detto almeno un cavo guida. Ancora più preferibilmente il mezzo di guida comprende almeno due cavi guida A, B affiancati, ed il dispositivo posizionatore è adatto a scorrere lungo detti almeno due cavi guida.
Vantaggiosamente i cavi guida sono disposti a formare un loop con porzioni d'estremità in corrispondenza di orifizi naturali o altri orifizi. Il loop attraversa la prima porzione di tessuto 12 e la seconda porzione di tessuto 14 da unire ed il dispositivo anastomotico 10 è inserito sui cavi guida A, B conformati ad anelli.
Con riferimento alle figure allegate, è stato illustrato un metodo per eseguire una gastro-digiuno anastomosi in cui viene utilizzato un dispositivo posizionatore ed un dispositivo anastomotico 10.Ovviamente sono possibili ulteriori e differenti utilizzi, per esempio in un metodo per realizzare in generale entero-entero anastomosi o più in particolare digiuno-digiuno anastomosi o ileo-digiuno anastomosi.
Una prima fase del suddetto metodo prevede di introdurre, attraverso un orifizio naturale o altre strutture luminali, almeno due cavi guida A e B affiancati fra loro, per esempio sostanzialmente paralleli. I cavi guida si estendono fra porzioni d'estremità prossimali A' e B' e porzioni d'estremità distali A'' e B'' e attraversano una prima porzione di tessuto 12 ed una seconda porzione di tessuto 14 in cui eseguire l'anastomosi. I cavi guida possono essere introdotti in modo da restare almeno parzialmente affiancati ad una determinata distanza fra loro oppure affiancati ed accostati. In accordo con quanto illustrato, i cavi guida sono fra loro distanziati sia in fase di introduzione che in fase di attraversamento della prima porzione di tessuto da unire mediante anastomosi. Secondo una forma di realizzazione alternativa, i cavi guida sono fra loro accostati e affiancati anche in fase di introduzione e di attraversamento della prima porzione di tessuto. In quest'ultimo caso possono anche essere uniti in corrispondenza dell'estremità distale per essere successivamente separati quando l'inserimento è terminato .
Successivamente il suddetto metodo prevede di inserire un dispositivo anastomotico lungo i due cavi guida e trascinarlo sino al sito anastomotico, accostando la prima porzione di tessuto e la seconda porzione di tessuto ed effettuando un'anastomosi. Eventualmente la porzioni di riscontro 18 è preventivamente associata ai cavi guida in modo che trascinando le estremità distali dei cavi guida, la porzione di riscontro viene trascinata e accostata alle porzioni di tessuto da unire.
In particolare i due cavi guida sono disposti a formare un loop con le porzioni d'estremità in corrispondenza di orifizi naturali o altri orifizi, mentre il loop attraversa la prima porzione di tessuto 12 e la seconda porzione di tessuto 14 da unire. Il dispositivo anastomotico è inserito lungo i due cavi conformati a loop per realizzare l'anastomosi preferibilmente per via endoluminale.
Le estremità distali dei due cavi guida sono prima inserite fino alla prima porzione di tessuto 12 ed introdotte attraverso di essa fino ad attraversarla e a sporgere dalla parte opposta.
Preferibilmente i due cavi guida sono inseriti mediante un dispositivo di inserimento 62 almeno fino al raggiungimento e all'attraversamento della prima porzione di tessuto 12.
Con riferimento alla figura 31, il dispositivo di inserimento 62 comprende una struttura allungata realizzata preferibilmente mediante un dispositivo di visualizzazione, per esempio un gastroscopio 64, provvista di un primo canale di lavoro 66 adatto a ricevere e ad inserire uno dei cavi guida. Vantaggiosamnete può essere inoltre prevista una testa di collegamento 68 adatta ad essere montata su un'estremità distale della struttura allungata (dispositivo di visualizzazione 64). La testa di collegamento 68 è solidale ad almeno un secondo canale di lavoro 70 adatto a ricevere e ad inserire un altro cavo guida di detti cavi guida. Il canale di lavoro 70 si estende sostanzialmente lungo tutta la lunghezza della struttura allungata per mantenere distinti i due cavi guida durante l'inserimento. Vantaggiosamente il secondo canale di lavoro 70 è disposto esternamente alla struttura allungata, solidarizzato ad essa mediante la testa di collegamento 68.
In particolare il primo ed il secondo canale di lavoro sono adatti a dislocare rispettivamente un cavo guida in un metodo per eseguire anastomosi in tratti del tubo digerente.
Vantaggiosamente i canali di lavoro sono disposti ad una determinata distanza fra loro in modo da mantenere i cavi guida distanziati durante l'inserimento e l'attraversamento della prima porzione di tessuto. Preferibilmente il secondo canale di lavoro 70 è disposto da parte opposta del dispositivo di visualizzazione 64 rispetto al primo canale di lavoro 66.
In accordo con una possibile forma di realizzazione, la testa di collegamento 68 è adatta ad inserirsi per interferenza su un'estremità distale del dispositivo di visualizzazione 64. Per esempio la testa di collegamento 68 comprende alette elastiche 72 che si estendono da un'estremità prossimale della testa stessa.
In accordo con una forma di realizzazione alternativa, il dispositivo di inserimento presenta un solo canale di lavoro per inserire i cavi guida contemporaneamente ed affiancati. In questo caso i cavi guida attraversano la prima porzione di tessuto in corrispondenza di una stessa apertura. Eventualmente i due cavi guida possono essere originariamente collegati fra loro in corrispondenza dell'estremità distale e successivamente separati al termine del loro inserimento.
Il dispositivo di inserimento 62 viene assemblato all'esterno del paziente inserendo la testa di collegamento 68 sull'estremità distale della struttura allungata (dispositivo di visualizzazione 64 - Figura 31). Successivamente il dispositivo di inserimento 62 viene introdotto nell'esofago e nello stomaco (Figura 2), proseguendo fino al digiuno e alla prima porzione di tessuto 12 (figura 3).
Un cavo guida A è inserito attraverso il primo canale di lavoro 66 fino a che un'estremità distale del cavo guida sporge dall'estremità distale del dispositivo di inserimento 62 (Figura 4) e attraversa la parete della prima porzione di tessuto. Una porzione d'estremità distale A'' del cavo guida si estende oltre la parete della prima porzione di tessuto. Inoltre un secondo cavo guida è inserito attraverso il secondo canale di lavoro 70 fino a che un'estremità distale del cavo guida sporge dall'estremità distale del dispositivo di inserimento 62 (Figura 5) e attraversa la parete della prima porzione di tessuto. Una porzione d'estremità distale B'' del secondo cavo guida si estende oltre la parete della prima porzione di tessuto (Figura 6). Il dispositivo di inserimento viene quindi ritirato (Figura 7).
Prima di introdurre i cavi guida, la parete della prima porzione di tessuto è forata per esempio mediante radiofrequenza o mediante altri dispositivi, eventualmente introdotti mediante lo stesso dispositivo di inserimento 62. Per esempio una guaina 63 contenente un ago a radiofrequenza è inserita lungo il primo canale di lavoro 66 fino alla parete della prima porzione di tessuto. L'ago a radiofrequenza fora la parete e successivamente un cavo guida A viene inserito lungo la guaina 63 fino ad attraversare la parete della prima porzione di tessuto, in corrispondenza del foro creato dall'ago a radiofrequenza. La stessa procedura può essere seguita nel posizionamento del cavo guida B attraverso il secondo canale di lavoro 70.
In accordo con una differente forma di realizzazione e di applicazione, i cavi guida sono inseriti accostati ed affiancati fra loro attraverso un unico canale di lavoro, per esempio di un dispositivo di inserimento o di un dispositivo di visualizzazione. Prima di introdurre i cavi guida, la parete della prima porzione di tessuto è forata in un unico punto per esempio mediante radiofrequenza o mediante altri dispositivi, eventualmente introdotti mediante lo stesso dispositivo di inserimento.
Nel caso illustrato nelle figure, la prima porzione di tessuto corrisponde sostanzialmente ad un tratto del digiuno ed i cavi guida la attraversano previa realizzazione di una digiunotomia.
Eventualmente, preferibilmente prima di attraversare la seconda porzione di tessuto, è prevista una fase di separazione e di identificazione delle porzioni d'estremità prossimali A' e B' dei cavi guida che fuoriescono dalla struttura luminale. Preferibilmente la fase di separazione e di identificazione delle porzioni d'estremità prossimali dei cavi guida che fuoriescono dalla struttura luminale è eseguita introducendo una prima guaina 74 sui due cavi guida a partire da un'estremità prossimale dei cavi guida stessi. La prima guaina ha un elemento caratterizzante, per esempio è realizzata in un determinato colore (Figura 8).
Per completare il loop, è vantaggiosamente previsto di inserire un dispositivo di afferraggio 76 attraverso la seconda porzione di tessuto 14 da unire per afferrare le porzioni d'estremità distali A'' e B'' dei due cavi guida. Per fare passare il dispositivo di afferraggio attraverso la seconda porzione di tessuto è vantaggiosamente previsto di creare un foro 78 (gastrotomia con riferimento alle figure) nella seconda porzione di tessuto 14, per esempio mediante ago a radiofrequenza o altro. Il foro 78 è eventualmente allargato mediante un catetere a palloncino 80, preferibilmente introdotto attraverso un canale di lavoro del dispositivo di afferraggio (Figure 10 e 11). In accordo con una possibile forma di realizzazione, il dispositivo di afferraggio comprende un dispositivo di visualizzazione, per esempio del tipo gastroscopio, in cui un canale di lavoro è utilizzato per inserire il catetere à palloncino 80 e successivamente un cappio 82 per afferrare le porzioni di estremità distali A'' e B'' dei cavi guida. Il dispositivo di afferraggio 76 attraversa il foro 78 e raggiunge le estremità distali dei cavi guida (Figura 12). Quando il cappio si è chiuso sulle porzioni di estremità distali dei cavi guida (Figura 13), il cappio unitamente con il dispositivo di afferraggio viene ritratto attraverso il foro 78 (Figura 14) fino all'orifizio da cui era stato introdotto. I cavi guida sono quindi disposti a formare un loop con porzioni di estremità distali e prossimali preferibilmente ricondotte nello stesso orifizio (Figura 15).
Il dispositivo di afferraggio può essere azionato in via completamente endoluminale oppure mediante supervisione laparoscopica. Secondo questa alternativa, non illustrata, il foro 78 (gastrotomia) non viene allargato e attraverso di esso viene fatto passare solo il cappio. Successivamente il chirurgo individua laparoscopicamente le porzioni di estremità distali A'' e B'' e le inserisce nel cappio, sotto controllo laparoscopico. Infine il cappio viene richiuso e trascinato indietro in modo da formare il loop così come previsto in figura 15.
Eventualmente è prevista una fase di separazione e di identificazione delle porzioni d'estremità distali dei cavi guida che, dopo aver attraversato la prima e la seconda porzione di tessuto, fuoriescono dalla struttura luminale. Vantaggiosamente tale fase di separazione e di identificazione delle porzioni d'estremità distali dei cavi guida è eseguita introducendo una seconda guaina 84 sui due cavi guida a partire dall'estremità distale dei cavi guida stessi. La seconda guaina presenta un elemento caratterizzante, per esempio un colore differente da quello della prima guaina 74 (Figura 16).
Quando il loop è stato formato, il dispositivo anastomotico viene inserito sui due cavi guida in modo da accostare ed eventualmente mantenere accostate la prima porzione di tessuto e la seconda porzione di tessuto, come precedentemente descritto. Eventualmente la porzione di riscontro 18 è preventivamente associata ai cavi guida in modo che trascinando le estremità distali dei cavi guida, la porzione di riscontro viene trascinata e accostata alle porzioni di tessuto da unire.
Nel caso in cui le porzioni di estremità distali dei cavi guida siano unite, è possibile dividerle dopo aver formato il loop oppure successivamente.
Nel caso in cui sia prevista la prima guaina 74, la porzione di riscontro 18 del dispositivo anastomotico 10 è inserita sulle porzioni d'estremità prossimali dei cavi guida dopo aver rimosso la prima guaina 74 che, quando la porzione di riscontro del dispositivo anastomotico ha accostato le due porzioni di tessuto da unire, è preferibilmente nuovamente posizionata sulle porzioni d'estremità prossimali dei cavi guida.
Nel caso in cui sia prevista una seconda guaina 84, la porzione di bloccaggio 20 del dispositivo anastomotico 10 è successivamente inserita sulle porzioni d'estremità distali A'' e B'' dei cavi guida dopo aver rimosso la seconda guaina 84.
La fase finale del metodo prevede il completamento dell'anastomosi. Utilizzando il dispositivo anastomotico così come precedentemente descritto, l'anastomosi è realizzata in corrispondenza dell'apertura delle due strutture ad anello del dispositivo anastomotico.
Con riferimento all'applicazione descritta nelle figure allegate, in accordo con una preferita forma di realizzazione l'anastomosi è realizzata dalla parte del digiuno, introducendo per esempio un ago a radiofrequenza adatto a perforare la parete. Eventualmente viene successivamente introdotto un catetere a palloncino per allargare la perforazione e/o un ulteriore strumento per eliminare una parte di tessuto. In accordo con una forma di realizzazione alternativa, l'anastomosi può essere realizzata dalla parte dello stomaco. In questo caso si può prevedere l'introduzione di un dispositivo di schermatura nel digiuno per evitare che la perforazione interessi anche la parete del digiuno opposta a quella in cui deve essere realizzata l'anastomosi.
Infine il mezzo di guida (cavi guida) viene rimosso, per esempio tirando le porzioni d'estremità prossimali A' e B' come nel caso in cui siano previsti gli elementi di bloccaggio 61. In altre parole i cavi guida sono tirati lungo la direzione in cui possono scorrere rispetto al dispositivo anastomotico . Eventualmente può essere previsto un test di tenuta dell'anastomosi mediante blu di metilene.
Con riferimento alle figure allegate, il suddetto metodo può essere utilizzato per esempio in una fase di realizzazione di una gastro-digiuno anastomosi (G-J), vantaggiosamente per via endoluminale . La figura 1 illustra infatti una porzione dell'apparato digerente comprendente l'esofago, lo stomaco ed un tratto dell'intestino corrispondente al digiuno. I due cavi guida A e B sono introdotti attraverso l'esofago che rappresenta un orifizio naturale, oppure attraverso un altro orifizio anche artificiale, fino a raggiungere lo stomaco ed un tratto del digiuno (Figura 7). Successivamente i due cavi guida A e B sono conformati a loop con porzioni d'estremità distali A' B' ' e prossimali A' , B' sfocianti attraverso il suddetto orifizio (Figura 15). Il loop attraversa le porzioni da unire, rispettivamente una digiunotomia ed una gastrotomia.
In particolare i due cavi guida A e B sono introdotti attraverso l'esofago, lo stomaco ed un tratto del digiuno ed una loro estremità distale è fatta passare attraverso la parete del digiuno corrispondente alla prima porzione di tessuto da unire (Figura 6), per esempio dopo aver perforato tale parete mediante aghi a radiofrequenza così come descritto precedentemente. Tale fase è realizzata preferibilmente mediante un dispositivo di inserimento 62 così come illustrato nelle figure 2-6, descritte precedentemente. In accordo con una differente forma di realizzazione e di applicazione, i cavi guida sono inseriti accostati ed affiancati fra loro attraverso un unico canale di lavoro, per esempio di un dispositivo di inserimento o di un dispositivo di visualizzazione. Prima di introdurre i cavi guida, la parete della prima porzione di tessuto è forata in un unico punto per esempio mediante radiofrequenza o mediante altri dispositivi, eventualmente introdotti mediante lo stesso dispositivo di inserimento.
Nel caso in cui il suddetto metodo sia parte di una procedura di by-pass gastro-intestinale, si potrà successivamente procedere alla realizzazione di una ulteriore entero-entero anastomosi (per esempio una digiuno-digiuno o ileo-digiuno anastomosi) eventualmente ripetendo le fasi precedentemente descritte.
Il metodo potrà eventualmente essere eseguito utilizzando anche un solo cavo guida nel caso di utilizzo di un dispositivo anastomotico adatto allo scopo.
Così come descritto nella forma più generale o nella specifica applicazione per realizzare una gastro-digiuno anastomosi (G-J), il suddetto metodo consente un continuo controllo sia nella fase di posizionamento dei cavi guida che nella fase di avvicinamento e unione delle porzioni di tessuto. Le fasi previste consentono inoltre un approccio endoluminale per procedure finora applicate in chirurgia tradizionale o per via laparoscopica anche se non sono escluse tecniche laparoscopiche o parzialmente laparoscopiche .
Il metodo sopra descritto può inoltre essere utilizzato per realizzare differenti tipi di anastomosi, per esempio una digiuno-digiuno anastomosi, in particolare per ottenere un by-pass gastro-intestinale, oppure una colon-colon anastomosi con accesso transanale.
In accordo con una possibile forma di realizzazione, il suddetto metodo per eseguire anastomosi in tratti del tubo digerente può essere applicato nel caso illustrato nelle figure 35 e 36, in particolare per ottenere un bypass gastro-intestinale. Tale metodo comprende fasi di accostamento ed unione dei tessuti a formare anastomosi 88, 94 adatte a mantenere o a reintegrare l'integrità e la continuità del condotto intestinale successivamente ad ogni formazione di un'anastomosi (sia la gastro-digiuno anastomosi che la digiuno-digiuno anastomosi). Inoltre la gastro-digiuno anastomosi e la digiuno-digiuno anastomosi sono realizzate a distanza ravvicinata, consentendo un ampio campo di operazione e visuale pur rimanendo nella sola zona superiore dell'addome.
Anche in questo caso, le fasi di avvicinare tessuti e di creare la gastro-digiuno anastomosi e/o la digiunodigiuno anastomosi possono essere realizzate utilizzando un mezzo di guida comprendente preferibilmente almeno due cavi guida accostati e disposti a formare un loop che attraversa le porzioni di tessuto da unire e che può essere associato ad un dispositivo anastomotico come precedentemente descritto oppure ad altri dispositivi anastomotici o posizionatori . Il suddetto metodo può essere realizzato per via endoluminale o per via parzialmente o totalmente laparoscopica.
In tutti i casi previsti, può essere preventivamente previsto di realizzare parzialmente una tasca 100 nello stomaco a cui verrà collegata la prima porzione del digiuno .
Con riferimento alle figure 35 e 36, successivamente viene realizzato un primo loop di cavo guida attraverso la porzione aperta della tasca gastrica e attraverso le porzioni del digiuno e dello stomaco da unire. Un dispositivo anastomotico viene inserito e bloccato sul mezzo di guida e trascinato, mediante il mezzo di guida stesso, fino ad attestarsi contro la prima porzione da unire e ad accostarla alla seconda porzione da unire. Questa prima sequenza di fasi si conclude con la realizzazione di una gastro-digiuno anastomosi 88 e la formazione di un primo anello di intestino 86.
Successivamente viene realizzato un secondo loop di cavo guida attraverso la porzione aperta della tasca gastrica e attraverso le due porzioni del digiuno da unire .
Anche in questo caso un dispositivo anastomotico viene inserito e bloccato in una direzione sul mezzo di guida e trascinato, mediante il mezzo di guida stesso, fino ad attestarsi contro la prima porzione da unire e ad accostarla alla seconda porzione da unire. Questa seconda sequenza di fasi si conclude con la realizzazione di una entero-entero anastomosi 94, la formazione di un secondo anello di intestino 96 ed il completamento della tasca gastrica 100. Con 98 è stata indicata la linea di sezione dell'intestino fra le due anastomosi.
Il passaggio del mezzo di guida attraverso le pareti dei tessuti da unire può essere realizzato perforando la parete (per esempio con aghi a radiofrequenza) in corrispondenza della zona destinata a formare l'anastomosi, in modo che dopo la formazione dell'anastomosi venga reintegrata la continuità del condotto intestinale.
Un dispositivo anastomotico adatto alla scopo può essere quello descritto nella presente domanda oppure dispositivi anastomotici o posizionatori adatti a rilasciare un anello anastomotico per realizzare l'anastomosi, oppure una cucitrice circolare scorrevole sul mezzo di guida e cooperante con un'incudine, anch'essa scorrevole sul mezzo di guida.
In accordo con una possibile forma di realizzazione, il mezzo di guida ed il dispositivo anastomotico (in particolare una porzione di riscontro 18) possono essere fra loro separati e adatti ad essere associati reciprocamente al momento dell 'utilizzo. Oppure può essere previsto un mezzo di guida in cui il dispositivo anastomotico (ed in particolare la porzione di riscontro 18) è preventivamente assemblato o integrato sul mezzo di guida, in modo da poter essere trascinato in una direzione ed essere sfilato nella direzione opposta, oppure essere sfilato insieme ai cavi guida.
Inoltre durante l'inserimento, nel caso siano previsti almeno due cavi guida, i cavi guida possono essere almeno parzialmente affiancati ad una determinata distanza fra loro oppure affiancati ed accostati. In questo caso, prevedendo un dispositivo di inserimento, i cavi guida possono essere introdotti mediante uno stesso canale di lavoro, affiancati ed accostati, in modo da attraversare la prima porzione di tessuto in corrispondenza di un'unica apertura. Eventualmente durante questa fase le estremità distali dei cavi guida possono essere unite fra loro. Verrano eventualmente separate quando è stato realizzato il loop.
Come nel caso precedente, tale metodo consente di limitare i rischi di mortalità nel caso di by-pass gastro-intestinali e di limitare notevolmente i tempi di intervento. Il mantenimento della continuità dell'intestino fino al completamento delle due anastomosi, ne consente la contemporanea verifica di entrambe. Inoltre grazie alla ravvicinata disposizione delle due anastomosi, il campo dell'operazione è limitato alla zona superiore dell'addome.
Alle forme preferite di realizzazione dei dispositivi e dei metodi sopra descritti, un tecnico del ramo, allo scopo di soddisfare esigenze contingenti e specifiche, potrà apportare numerose modifiche, adattamenti e sostituzioni di elementi con altri funzionalmente equivalenti, senza tuttavia uscire dall'ambito delle seguenti rivendicazioni.

Claims (14)

  1. RIVENDICAZIONI 1. Dispositivo posizionatore per dislocare almeno una porzione di bloccaggio (20) di un dispositivo anastomotico (10) per avvicinare una prima porzione di tessuto (12) ed una seconda porzione di tessuto (14) da unire mediante anastomosi, detto dispositivo posizionatore essendo adatto a scorrere lungo un mezzo di guida comprendente almeno un cavo guida (A, B) e comprendendo una struttura allungata (50).
  2. 2. Dispositivo posizionatore secondo la rivendicazione 1, comprendente una testa (52) adatta ad inserirsi per interferenza su un'estremità distale della struttura allungata (50).
  3. 3. Dispositivo posizionatore secondo la rivendicazione 2, in cui detta la testa (52) comprende alette elastiche (54) che si estendono da un'estremità prossimale della testa stessa.
  4. 4. Dispositivo posizionatore secondo la rivendicazione 2 o 3, in cui detta testa (52) comprende almeno un canale (56) adatto a ricevere un cavo guida.
  5. 5. Dispositivo posizionatore secondo una delle rivendicazioni da 2 a 4, in cui detta testa (52) comprende un'estremità distale definente una superficie di spinta (58) per una porzione di bloccaggio (20) del dispositivo anastomotico (10).
  6. 6. Dispositivo posizionatore secondo la rivendicazione 5, in cui detta estremità distale è controsagomata rispetto a detta porzione di bloccaggio del dispositivo anastomotico (10).
  7. 7. Dispositivo posizionatore secondo la rivendicazione 5 o 6, in cui detta estremità distale della testa (52) comprende almeno un'apertura (60) per ricevere alette elastiche (28) che si estendono in corrispondenza di sedi (24) della porzione di bloccaggio (20).
  8. 8. Dispositivo posizionatore secondo una delle rivendicazioni da 2 a 7, in cui detta testa (52) comprende almeno due canali (56) rispettivamente adatti a ricevere un cavo guida.
  9. 9. Dispositivo posizionatore secondo la rivendicazione 8, in cui detti canali (56) sono disposti da parti opposte di detta testa (52).
  10. 10. Dispositivo posizionatore secondo una delle rivendicazioni precedenti, in cui detta struttura allungata è un dispositivo di visualizzazione.
  11. 11. Dispositivo posizionatore per dislocare almeno una porzione di bloccaggio (20) di un dispositivo anastomotico (10) per avvicinare una prima porzione di tessuto (12) ed una seconda porzione di tessuto (14) da unire mediante anastomosi, in cui detta porzione di bloccaggio (20) è adatta a scorrere lungo un mezzo di guida comprendente almeno un cavo guida (A, B) e presenta una porzione di interazione con detto dispositivo posizionatore (48) che la spinge lungo detto cavo guida (A, B), detto dispositivo posizionatore essendo adatto a scorrere lungo detto mezzo di guida e comprendendo una struttura allungata (50).
  12. 12. Metodo per eseguire anastomosi in tratti del tubo digerente comprendente le fasi di: introdurre, attraverso un orifizio naturale o altre strutture luminali, almeno un cavo guida (A, B) che si estende fra una porzione d'estremità prossimale (A', B') ed una porzione d'estremità distale (A'', B'') e che attraversa una prima porzione di tessuto (12) ed una seconda porzione di tessuto (14) in cui eseguire 1 'anastomosi, - bloccare una porzione di riscontro (18) di un dispositivo anastomotico (10) inserendolo su detta porzione di estremità prossimale di detto almeno un cavo guida e trascinarlo mediante detto almeno un cavo guida fino ad accostare la prima porzione di tessuto e la seconda porzione di tessuto, - inserire una porzione di bloccaggio (20) di detto dispositivo anastomotico (10) sulla porzione d'estremità distale (A'', B'') di detto almeno un cavo guida da parte opposta della porzione di riscontro (18) rispetto alla prima e seconda porzione di tessuto, - spingere detta porzione di bloccaggio (20) lungo detto almeno un cavo guida mediante un dispositivo posizionatore secondo una delle rivendicazioni da 1 a 11 fino ad accoppiarla con elementi di collegamento della porzione di riscontro (18) che attraversano la prima e seconda porzione di tessuto, completare l'anastomosi in corrispondenza di aperture (36, 38) della porzione di riscontro (18) e della porzione di bloccaggio (20).
  13. 13 . Metodo secondo la rivendicazione 12, in cui detto mezzo di guida comprende almeno due cavi guida (A, B) affiancati, detto dispositivo posizionatore essendo adatto a scorrere lungo detti almeno due cavi guida.
  14. 14 . Metodo secondo la rivendicazione 13, in cui detti almeno due cavi guida sono disposti a formare un loop con dette porzioni d'estremità in corrispondenza di orifizi naturali o altri orifizi, tale loop attraversando la prima porzione di tessuto (12) e la seconda porzione di tessuto (14) da unire e in cui detto dispositivo anastomotico (10) è inserito sui cavi guida (A, B) conformati ad anelli.
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