ES2316044T3 - El uso de hormonas cardiacas para evaluar un riesgo cardiovascular con respecto a la administracion de farmacos antiinflamatorios. - Google Patents

Abstract

Un método para diagnosticar el riesgo de que un paciente sufra una complicación cardiovascular aguda como consecuencia de la administración de un compuesto inhibidor de la Cox-2, en el que el paciente no presenta síntomas de una enfermedad, riesgo ni complicación cardiovascular preexistente, que consta de los pasos de: a) medir el nivel de una hormona cardíaca del grupo BNP y NT-proBNP, b) diagnosticar el riesgo del paciente comparando el nivel medido con niveles conocidos asociados con diferentes grados de riesgo en un paciente, y en el que el riesgo no es debido a un aumento del volumen sanguíneo ni del volumen intravascular.

Description

El uso de hormonas cardíacas para evaluar un riesgo cardiovascular con respecto a la administración de fármacos antiinflamatorios.

La presente invención se refiere al uso de hormonas cardíacas para evaluar el riesgo cardiovascular de un paciente con respecto a la administración de un fármaco antiinflamatorio, en particular los NSAID (fármacos antiinflamatorios no esteroideos) o esteroides, más en particular inhibidores selectivos de la Cox-2.

Un objetivo de la medicina moderna es proporcionar regímenes de tratamiento personalizados o individualizados. Estos son regímenes de tratamiento que toman en consideración los riesgos y necesidades individuales del paciente. Es especialmente importante el riesgo o complicación cardiovascular, en particular un riesgo o complicación cardiovascular no reconocidos.

Los inhibidores selectivos de la Cox-2 son fármacos antiinflamatorios potentes, de uso generalizado. Si se comparan con muchos otros fármacos antiinflamatorios, parece que provocan menos efectos secundarios gastrointestinales, por ejemplo hemorragias o úlceras gastrointestinales. Por consiguiente, para muchos pacientes, el tratamiento con inhibidores selectivos de la Cox-2 se ha convertido en la mejor opción de tratamiento.

Sin embargo, recientemente se ha observado que los inhibidores selectivos de la Cox-2 pueden conducir a complicaciones cardiovasculares, seguidas posiblemente por una descompensación cardíaca e incluso la muerte. El rofecoxib (VIOXX^{TM}), un inhibidor selectivo de la Cox-2, ha sido retirado recientemente del mercado de forma voluntaria por la empresa fabricante, Merck, después de que un aumento en un factor 3,9 del número de incidentes tromboembólicos serios haya conducido a la interrupción prematura del estudio APPROVE (prevención de pólipos adenomatosos con Vioxx). Solamente se incluyen en este estudio de prevención secundaria de adenomas de colon los pacientes que no presentan un riesgo cardiovascular reconocible. Incluso en la fase temprana de post-observación se han observado niveles más elevados de presión sanguínea con 25 mg de rofecoxib que con un placebo. Después de un seguimiento de 18 meses se han registrado 16 incidentes cardiovasculares adicionales por 1.000 pacientes tratados (infarto de miocardio, apoplejía) con 25 mg de rofecoxib comparado con un placebo (Topol, E.J., Failing the public health- -rofecoxib, Merck, and the FDA; en: N. Engl. J. Med. 351, 1707-9, 2004). También en otros estudios (VIGOR) se ha sospechado de un mayor riesgo cardiovascular, que se ha confirmado con los datos de un meta-análisis reciente (Bombardier, C., Laine, L., Reicin, A., Shapiro, D., Burgos-Vargas, R., Davis, B., Day, R., Ferraz, M.B., Hawkey, C.J., Hochberg, M.C., Kvien, T.K., Schnitzer, T.J.; grupo de estudio VIGOR: Comparison of upper gastrointestinal toxicity of rofecoxib and naproxen in patients with rheumatoid arthritis; en: N. Engl. J. Med. 343, 1520-8, 2000; Jüni. P., Nartey, L., Reichenbach, S., Sterchi, R., Dieppe, P.A., Egger, M., Risk of cardiovascular events and rofecoxib: cumulative meta-analysis; Lancet 2004; consultable en internet).

Se sospecha la existencia de efectos secundarios cardiovasculares similares dentro del alcance de los efectos causados por otros inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2 (COX-2), por ejemplo el celecoxib (Celebrex^{TM}, Pfizer), lumiracoxib (Prexige^{TM}, Novartis) y parecoxib, un profármaco del valdecoxib, aunque con un menor grado de incidencia (Fitzgerald, G.A., Coxibs and cardiovascular disease; en: N. Engl. J. Med. 351, 1709-1711, 2004. Mukherjee, D., Nissen, S.E., Topol, E.J., Risk of cardiovascular events associated with selective inhibitors of Cox-2, JAMA 286, 954-959, 2001).

Las complicaciones cardiovasculares, por ejemplo el infarto de miocardio agudo o la apoplejía, pueden desembocar en problemas serios de salud o incluso en la muerte. Por lo tanto, muchos pacientes, que podrían obtener un gran beneficio del tratamiento con inhibidores selectivos de la Cox-2, no se tratan con ellos porque no se sabe si el tratamiento les provocará una complicación cardiovascular.

Los problemas o riesgos cardiovasculares pueden permanecer asintomáticos durante períodos prolongados de tiempo. Por consiguiente, un diagnóstico fiable de la presencia de un riesgo cardiovascular es más difícil y propenso a errores de lo que generalmente se cree. En particular, los médicos de medicina general y los que no son cardiólogos, a menudo no son capaces de identificar un problema cardiovascular que no se ha reconocido previamente.

Según el estado de la técnica solo es posible excluir del tratamiento con inhibidores selectivos de la Cox-2 a los pacientes que tienen síntomas cardiovasculares o una historia conocida de dolencia cardíaca o de hipertensión.

Esta gestión del riesgo es insuficiente, porque también los pacientes asintomáticos pueden desarrollar una complicación cardiovascular debido a una predisposición no reconocida, p.ej. la presencia de una placa arterial. Tal como se ha mencionado antes, solamente se incluyen en el estudio APPROVE los pacientes que no tienen riesgo cardiovascular reconocible, puesto que el tratamiento ha conducido a complicaciones cardiovasculares en varios pacientes.

En la técnica anterior, no se dan pistas de cómo diagnosticar un riesgo de complicación cardiovascular asociada al tratamiento con un fármaco antiinflamatorio, en particular con un inhibidor selectivo de la Cox-2. En particular no se dan referencias de cómo pueda hacerse tal diagnóstico a pacientes que no tienen una historia conocida de complicaciones cardiovasculares.

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Esto se aplica no solo a los inhibidores selectivos de la Cox-2, sino también a otros grupos de fármacos antiinflamatorios, p.ej. los que son inhibidores de la Cox-2 y otras dianas (p.ej. Cox-1) y que pueden provocar complicaciones cardiovasculares. Los ejemplos de otros grupos de fármacos antiinflamatorios incluyen a los inhibidores no selectivos de la Cox-2 (los compuestos que inhiben la Cox-1 y la Cox-2). Incluso cuando el riesgo de desembocar en complicaciones cardiovasculares no sea tan elevado como en el caso de los inhibidores selectivos de la Cox-2, puede haber casos en los que tenga que tomarse en consideración una posible complicación cardiovascular.

Por ejemplo, existe también la sospecha de efectos secundarios cardiovasculares en otros fármacos antiinflamatorios, en particular otros NSAID y esteroides.

Mamdani Muhammad y col., en Lancet, edición norteamericana, vol. 363, nº 9423, páginas 1751-1756, describen que los individuos que reciben la administración del rofecoxib corren mayor riesgo de sufrir un fallo cardíaco congestivo. En particular, se describe (tabla III) que los pacientes con una historia de fallo cardíaco congestivo confiesan, después de tratarse con rofecoxib, que se han tratado para mal (en 434 casos).

En el documento US 2003/0022235 se describe que el BNP puede utilizarse para determinar un pronóstico de un paciente diagnosticado de síndrome coronario agudo de elevación no ST (cuyo desenlace adverso puede pronosticarse que será, por ejemplo, la muerte, el infarto de miocardio o el fallo cardíaco congestivo).

Ruskoaho, en Endocrine Reviews, vol. 24, nº 3, páginas 341-356, describe el valor general de una hormona cardíaca como herramienta de diagnóstico del fallo cardíaco y repasa el valor de los péptidos natriuréticos como herramientas de diagnóstico. Se describe que estas hormonas permiten predecir la aparición de futuros episodios cardiovasculares serios (agudos) en pacientes que sufren fallo cardíaco (ver resumen). Se afirma que "... se han publicado artículos contradictorios sobre el valor de los compuestos cardíacos para el diagnóstico, no son específicos para todas las enfermedades y la magnitud de los efectos del BNP según la edad y el género de las personas dentro del subgrupo normal sugiere que estos parámetros tienen que tomarse en consideración cuando se interpretan los niveles de hormonas cardíacas".

Sigue habiendo, pues, necesidad de un método o de un medio para identificar los pacientes de riesgo antes de que reciban tratamiento con fármacos antiinflamatorios, en particular con los NSAID o con esteroides, más en particular con inhibidores selectivos de la Cox-2. Hay necesidad en particular de proporcionar un medio idóneo de diagnóstico que permita identificar a los pacientes de riesgo que no tienen una historia o no tienen una historia conocida de riesgo o de complicación cardiovascular. En particular, el medio de diagnóstico debería ser fiable y apropiado para que los médicos generalistas y no cardiólogos pudieran utilizarlo.

Se alcanza el objeto de la invención con un método de diagnóstico del riesgo de un paciente de sufrir una complicación cardiovascular como consecuencia de la administración de un fármaco antiinflamatorio, en particular de un NSAID, un esteroide o un inhibidor selectivo de la Cox-2, que consta de los pasos siguientes:

a) medir el nivel de una hormona cardíaca,

b) diagnosticar el riesgo del paciente comparando el nivel medido con los niveles conocidos asociados a diferentes grados de riesgo en un paciente.

Se alcanza también el objeto de la invención con un método de diagnóstico del riesgo cardiovascular de un paciente que sea aspirante a recibir la administración de un compuesto que tenga propiedades inhibidoras de la Cox-2, que consta de los pasos siguientes:

a) medir, con preferencia "in vitro", el nivel de una hormona cardíaca,

b) diagnosticar el riesgo del paciente comparando el nivel medido con niveles conocidos asociados con diferentes grados de riesgo en un paciente.

El compuesto que tiene propiedades inhibidoras de la Cox-2 (también llamado inhibidor de la Cox-2) puede ser también cualquier compuesto que tenga propiedades antiinflamatorias (p.ej. puede ser un esteroide o un NSAID). Con preferencia especial, el compuesto es un inhibidor selectivo de la Cox-2.

Se alcanza también el objeto de la invención con un método para decidir el posible tratamiento de un paciente con un compuesto que tenga propiedades inhibidoras de la Cox-2, dicho método consiste en:

a) medir, con preferencia "in vitro", el nivel de una hormona cardíaca en el paciente,

b) comparar el nivel medido con niveles conocidos asociados con diferentes grados de riesgo en un paciente,

c) opcionalmente iniciar un examen del paciente a cargo de un cardiólogo,

d) recomendar el inicio de un tratamiento o de abstención del tratamiento, opcionalmente en consideración al resultado del examen del paciente en el cardiólogo.

El compuesto que tiene propiedades inhibidoras de la Cox-2 (también llamado inhibidor de la Cox-2) puede ser también cualquier compuesto que tenga propiedades antiinflamatorias (p.ej. puede ser un esteroide o un NSAID). Con preferencia especial, el compuesto es un inhibidor selectivo de la Cox-2.

De lo dicho anteriormente es evidente que los métodos se llevarán a la práctica con preferencia antes de la administración del compuesto en cuestión.

El objeto de la invención se alcanza también con el uso de un medio de diagnóstico para medir, con preferencia "in vitro", el nivel de una hormona cardíaca, en particular de un péptido natriurético, en un paciente para diagnosticar el riesgo cardiovascular de un paciente que es un aspirante a recibir la administración, en particular la futura administración, de un compuesto que tiene propiedades inhibidoras de la Cox-2. El nivel se determina con preferencia en un líquido corporal o en una muestra de tejido del paciente.

El compuesto que tiene propiedades inhibidoras de la Cox-2 (también llamado inhibidor de la Cox-2) puede ser también cualquier compuesto que tenga propiedades antiinflamatorias (p.ej. puede ser un esteroide o un NSAID). Con preferencia especial, el compuesto es un inhibidor selectivo de la Cox-2.

La presente invención proporciona métodos y medios sencillos y baratos de exploración de pacientes que van a recibir medicación con un compuesto que tiene propiedades inhibidoras de la Cox-2, en particular un inhibidor selectivo de la Cox-2 acerca del riesgo que tienen de desarrollar una complicación cardiovascular como consecuencia de dicha medicación. Dicha medicación puede constar de cualquier fármaco antiinflamatorio o compuesto que tiene propiedades inhibidoras de la Cox-2, en particular un NSAID, un esteroide, un inhibidor selectivo de la Cox-2 o cualquier combinación de los mismos. Por ejemplo, dicha medicación puede consistir en un tratamiento combinado de un esteroide y un inhibidor selectivo de la Cox-2 o puede consistir en un tratamiento combinado de un inhibidor selectivo de la Cox-2 y otro NSAID (véase el ejemplo 5). La presente invención proporciona además niveles de hormonas cardíacas que indican la existencia o la severidad de un riesgo cardiovascular en pacientes con o sin síntomas obvios de un trastorno cardiovascular y/o de una enfermedad cardiovascular.

Se puede suponer que los pacientes que sufren un trastorno cardiovascular en su historia clínica (infarto de miocardio, angina de pecho inestable, enfermedad de la arteria coronaria, fallo cardíaco, CABG (injerto de "bypass" de arteria coronaria), apoplejía) o pacientes que sufren un trastorno inflamatorio subyacente, por ejemplo una poliartritis crónica, una osteoartritis o una artritis reumatoide u otros trastornos reumatoides están predispuestos a la aparición de complicaciones cardiovasculares. En la artritis reumatoide, el índice de muertes de origen cardiovascular es especialmente elevado por varias razones.

Se puede suponer además que los individuos, que tienen una historia de enfermedad cardiovascular (es decir, individuos que sufren p.ej. una angina de pecho inestable (SAP) y los individuos que sufren síndromes coronarios agudos (ACS)) están predispuestos a la aparición de complicaciones cardiovasculares. Los pacientes de ACS pueden presentar una angina de pecho inestable (UAP) o estos individuos han sufrido ya un infarto de miocardio (MI). El MI puede ser también un MI de ST elevado o un MI de ST no elevado. La aparición de un MI puede ir seguida de una disfunción ventricular izquierda (LVD). Finalmente, los pacientes de LVD sufren fallo cardíaco congestivo (CHF) con un índice de mortalidad aproximado del 15%.

Los síntomas de enfermedades cardiovasculares pueden incluir p.ej. nuevas ondas Q o bloqueo de rama, signos de apoplejía no fatal, el inicio o el empeoramiento del fallo cardíaco sugerido por el desarrollo de edema o el empeoramiento de un edema preexistente en las extremidades inferiores, estertores en la auscultación o de congestión pulmonar, nuevo inicio de hipertensión arterial o empeoramiento de una hipertensión arterial preexistente y trombosis venosa.

Los síntomas de las enfermedades cardiovasculares se han clasificado en un sistema funcional publicado por la New York Heart Association (NYHA). Los pacientes de la clase I no presentan síntomas obvios de enfermedad cardiovascular. La actividad física no está limitada y la actividad física ordinaria no provoca fatiga excesiva, palpitación ni disnea (dificultades respiratorias). Los pacientes de la clase II tienen una ligera limitación de actividad física. Tienen un descanso confortable, pero la actividad física ordinaria les provoca fatiga, palpitación o disnea. Los pacientes de la clase III presentan una marcada limitación para realizar actividades físicas. Descansan de modo confortable, pero una actividad menor que la normal les provoca fatiga, palpitación o disnea. Los pacientes de la clase IV son incapaces de desarrollar cualquier actividad física sin problemas. Cuando descansan presentan síntomas de insuficiencia cardíaca. Si realizan cualquier actividad física, sus molestias aumentan.

En el contexto de la presente invención, una complicación cardiovascular según la presente invención puede manifestarse eventualmente en síntomas, en particular los síntomas de las clases II-IV de la NYHA, más en particular de las clases III-IV de la NYHA.

La presente invención es especialmente ventajosa para identificar los pacientes de riesgo que no presentan síntomas de una enfermedad cardiovascular preexistente, riesgo ni complicación. La presente invención es útil además para confirmar o para hacer el seguimiento del estado de riesgo del paciente que presenta síntomas de enfermedad cardiovascular.

Los pacientes que tienen una enfermedad cardiovascular subyacente pueden excluirse de por sí del tratamiento con un compuesto que tenga actividad inhibidora de la Cox-2, en particular un inhibidor selectivo de la Cox-2, en caso de que el paciente presente síntomas que permitan estratificar el riesgo del paciente a sufrir una complicación cardiovascular, es decir, sin medir el nivel de hormona cardíaca. Esta exclusión se realizará en particular en pacientes que sufren enfermedades cardíacas coronarias isquémicas, que han sufrido una apoplejía, o pacientes incluidos dentro de las clases III-IV de la NYHA. Incluso cuando no se administra a estos pacientes un compuesto que tiene actividad inhibidora de la Cox-2, en particular un inhibidor selectivo de la Cox-2, la medición de la hormona cardíaca según la invención puede permitir la estabilización del riesgo individual y el inicio de un tratamiento del paciente con un compuesto que tiene actividad inhibidora de la Cox-2, en particular un inhibidor selectivo de la Cox-2, y/o una supervisión del tratamiento, si existe necesidad de administración o dicha administración es muy recomendable.

En los casos, en los que los síntomas no permitan una clasificación inequívoca del paciente (y, por tanto, no se pueda tomar la decisión de excluir al paciente del tratamiento con un compuesto que tiene actividad inhibidora de la Cox-2) o en los casos en los que el paciente no presente un riesgo reconocible de sufrir una complicación cardiovascular, podrá efectuarse una evaluación del riesgo del individuo después de la medición de las hormonas cardíacas. La evaluación individual se lleva a cabo en especial en pacientes que pertenecen a los grupos de riesgo, es decir, que tienen una historia con ciertas enfermedades o una historia clínica que con toda seguridad aumenta la probabilidad de sufrir una complicación cardiovascular.

La evaluación del riesgo individual es beneficiosa en especial para los siguientes grupos de pacientes: pacientes pertenecientes a las clases I-II según la NYHA, pacientes que sufren diabetes, hiperlipidemia, hipertonía, fumadores y pacientes de edad avanzada, p.ej. los que tienen 55 años o más.

De por sí ya es conocido el uso de hormonas cardíacas y péptidos natriuréticos como marcadores moleculares o bioquímicos. En el documento WO 02/089657 se sugiere medir el péptido natriurético cerebral (BNP) para diagnosticar varias disfunciones de miocardio. En el WO 02/083913 se sugiere el uso del BNP para predecir la morbilidad o la mortalidad a corto plazo de pacientes que sufren síndromes coronarios agudos de ST no elevado. En una solicitud de patente europea no publicada anteriormente (EP 1 577 673 A1) se sugiere el uso de péptidos natriuréticos para diagnosticar el riesgo de un paciente de que sufre una complicación cardiovascular como consecuencia de un aumento del volumen intravascular.

La presente invención es especialmente ventajosa para facultativos de medicina general, médicos especializados y secciones, departamentos o clínicas especializados que a menudo no tienen acceso a un examen cardiológico amplio a cargo de cardiólogos. La presente invención proporciona medios y métodos a dichos médicos no cardiólogos para realizar una exploración sencilla y fiable de pacientes y una identificación de los pacientes que corren un riesgo cardiovascular con respecto a la administración de un fármaco inhibidor de la Cox o un fármaco antiinflamatorio, en particular con respecto a la administración de un NSAID, un esteroide o un inhibidor selectivo de la Cox-2. Con preferencia, la decisión de iniciar o continuar el tratamiento con un inhibidor de la Cox-2, en particular un NSAID, un esteroide o un inhibidor selectivo de la Cox-2, la debe tomar un médico. Con mayor preferencia, la decisión de continuar o de iniciar el tratamiento con un inhibidor de la Cox-2, en particular un NSAID, un esteroide o un inhibidor selectivo de la Cox-2, la tomará un cardiólogo o un médico después de haber consultado a un cardiólogo. Esto se aplica en particular en los casos, en los que las mediciones arrojan niveles elevados de la o de las hormonas cardíacas o péptidos natriuréticos. En los casos, en los que se diagnostique que el paciente no tiene riesgo cardiovascular, la decisión de continuar o de iniciar el tratamiento con un compuesto que inhibe la Cox-2, en particular con un NSAID, un esteroide o un inhibidor selectivo de la Cox-2, podrá tomarla un médico, aunque no sea cardiólogo.

La invención se beneficia de ciertos marcadores bioquímicos o moleculares. Los términos "marcador bioquímico" y "marcador molecular" ya son conocidos de los expertos en la materia. En particular, los marcadores bioquímicos o moleculares son productos de expresión genética que se expresan de modo diferente (es decir, se regulan en sentido decreciente o creciente) en presencia o ausencia de un cierto estado patológico, enfermedad o complicación. Habitualmente se define un marcador molecular como un ácido nucleico (por ejemplo un mRNA), mientras que un marcador bioquímico es una proteína o un péptido. El nivel de un marcador bioquímico o molecular apropiado puede indicar la presencia o ausencia del estado patológico, enfermedad, riesgo o complicación, y, de este modo, permitir el diagnóstico.

La presente invención saca ventaja en particular de los péptidos natriuréticos como marcadores bioquímicos. Cabe señalar que los péptidos natriuréticos pueden secretarse como respuesta a una isquemia. Además, en el contexto de la presente invención se pretende sacar ventaja de las combinaciones de péptidos natriuréticos como marcadores bioquímicos.

Los péptidos natriuréticos según la presente invención abarcan los péptidos de tipo ANP y de tipo BNP y sus variantes (véase p.ej. Bonow, R.O., New insights into the cardiac natriuretic peptides; Circulation 93, 1946-1950, 1996).

Los péptidos de tipo ANP abarcan a los pre-proANP, proANP, NT-proANP y ANP.

Los péptidos de tipo BNP abarcan a los pre-proBNP, proBNP, NT-proBNP y BNP.

Los péptidos pre-pro (134 aminoácidos en el caso del pre-proBNP) abarcan a los péptidos cortos de señales, que se descompone enzimáticamente para liberar el pro-péptido (108 aminoácidos en el caso del proBNP). Posteriormente se descompone el pro-péptido en un pro-péptido N-terminal (NT-pro-péptido, 76 aminoácidos en el caso del NT-proBNP) y la hormona activa (32 aminoácidos en el caso del BNP, 28 aminoácidos en el caso del ANP).

Los péptidos natriuréticos preferidos según la presente invención son el NT-proANP, ANP, NT-proBNP, BNP y sus variantes. El ANP y el BNP son las hormonas activas y tienen una vida media más corta que sus correspondientes contrapartidas inactivas, el NT-proANP y el NT-proBNP. El BNP se metaboliza en la sangre, mientras que el NT-proBNP circula en la sangre como molécula intacta y como tal se elimina por vía renal. La vida media del NT-proBNP "in vivo" es 120 min más larga que la del BNP, que es de 20 min (Smith, M.W., Espiner, E.A., Yandle, T.G., Charles, C.J., Richards, A.M., Delayed metabolism of human brain natriuretic peptide reflects resistance to neutral endopeptidase; en: J. Endocrinol. 167, 239-46, 2000).

El preanálisis es más firme ya que el NT-proBNP permite un transporte fácil de la muestra a un laboratorio central (Mueller, T., Gegenhuber. A., Dieplinger, B., Poelz, W., Haltmayer, M., Long-term stability of endogenous B-type natriuretic peptide (BNP) and amino terminal proBNP (NT-proBNP) in frozen plasma samples; en: Clin. Chem. Lab. Med. 42, 942-4, 2004). Las muestras de sangre pueden almacenarse a temperatura ambiente durante varios días o bien enviarse por correo o transporte sin pérdida de material recuperable. En cambio, el almacenaje del BNP durante 48 horas a temperatura ambiente o a 4º centígrados conduce a una pérdida de concentración por lo menos del 20% (Mueller, T., Gegenhuber, A. y col., Clin. Chem. Lab. Med. 42, 942-4, 2004, ya citado; Wu, A.H., Packer, M., Smith, A., Bijou, R., Fink, D., Mair, J., Wallentin, L., Johnston, N., Feldcamp, C.S., Haverstick, D.M., Ahnadi, C.E., Grant, A., Despres, N., Bluestein, B., Ghani. F., Analytical and clinical evaluation of the Bayer ADVIA Centaur automated B-type natriuretic peptide assay in patients with heart failure: a multisite study; en: Clin. Chem. 50, 867-73, 2004).

Por lo tanto, en función del curso temporal o de las propiedades de interés, podrá ser ventajosa la medición de las formas activas del péptido o de las inactivas. Los péptidos natriuréticos especialmente preferidos según la presente invención son el NT-proBNP y sus variantes.

El término "variantes" indica en este contexto péptidos sustancialmente similares a dichos péptidos. Los expertos en la material comprenderán fácilmente el término "sustancialmente similar". En particular, una variante puede ser una isoforma o un alelo, que presente cambios de aminoácidos con respecto a la secuencia de aminoácidos de la isoforma de péptido más prevalente en la población humana. Con preferencia, dicho péptido sustancialmente similar tiene una similitud de secuencia con la isoforma más prevalente del péptido por lo menos del 80%, con preferencia por lo menos del 85%, con mayor preferencia por lo menos del 90% y con preferencia especial por lo menos del 95%. Son también sustancialmente similares los productos de degradación proteolítica, que todavía pueden reconocerse con los medios del diagnóstico o por ligandos dirigidos contra el correspondiente péptido de longitud completa.

El término "variante" indica también un péptido modificado después de la traducción, por ejemplo un péptido glucosilado. Una "variante" es también un péptido que haya sido modificado después de la extracción de la muestra, por ejemplo por enlace covalente o no covalente de un marcador, en particular un marcador radiactivo o fluorescente, con el péptido.

Otras formas de ejecución de la invención incluyen la medición de diferentes hormonas cardíacas en combinación, de modo simultáneo o no simultáneo. Por ejemplo, la medición de diferentes hormonas cardíacas puede aportar una información adicional importante, p.ej. sobre el curso temporal de una complicación cardiovascular en desarrollo. Por lo tanto, la presente invención se refiere también a la medición tanto del péptido de tipo ANP o sus variantes, como del péptido de tipo BNP y sus variantes.

Los expertos conocen perfectamente el significado del término "diagnóstico". Diagnosticar significa ser consciente de un estado patológico, enfermedad, complicación o riesgo concretos. Diagnosticar se puede entender también como detectar o determinar la presencia de un estado patológico, enfermedad, complicación o riesgo concretos. Diagnosticar según la presente invención incluye también hacer el seguimiento, confirmar, subclasificar y predecir un estado patológico, complicación o riesgo relevantes. Hacer el seguimiento significa seguir la pista de un riesgo o complicación ya diagnosticados, p.ej. analizar un aumento o una disminución de un riesgo o de la influencia de un tratamiento concreto en el aumento o la disminución de dicho riesgo. Confirmar significa consolidar o reforzar un diagnóstico ya emitido empleando indicadores o marcadores. Subclasificar se refiere a definir con mayor detalle un diagnóstico en relación a diferentes subclases del riesgo médico diagnosticado, p.ej. definir con arreglo a un mayor riesgo o a un riesgo que ha aumentado en gran manera. Predecir equivale a evaluar un riesgo cardiovascular antes de que otros síntomas o marcadores lo hayan hecho evidente o antes de que sufra un cambio significativo.

Los individuos que sufren una enfermedad cardiovascular pueden ser individuos que sufren una angina de pecho estable (SAP) e individuos que tienen síndromes coronarios agudos (ACS). Los pacientes de ACS pueden tener una angina de pecho inestable (UAP) o estos individuos pueden haber sufrido ya un infarto de miocardio (MI). El MI puede ser un MI de ST elevado o un MI de ST no elevado. La aparición de un MI puede ir seguida por una disfunción ventricular izquierda (LVD). Finalmente, los pacientes de LVD sufren un fallo cardíaco congestivo (CHF), cuyo índice de mortalidad se sitúa aprox. en el 15%.

Además, los individuos que sufren una complicación cardiovascular pueden ser individuos que sufren apoplejía.

El término "apoplejía" indica cualquier episodio cerebro-vascular en el que se interrumpe el riego sanguíneo de regiones pequeñas o grandes del cerebro, p.ej. a raíz de una hemorragia en el cerebro o de la trombosis de una arteria cerebral. La apoplejía puede traducirse en una pérdida temporal de la conciencia o en parálisis. En este caso, la apoplejía se denomina "apoplejía apopléctica".

Los individuos pueden presentar síntomas clínicos (p.ej. disnea, dolor en el pecho, véase también la clasificación de la NYHA que sigue) o pueden permanecer sin síntomas. Aunque la presente invención es ventajosa en particular para identificar los pacientes de riesgo que no presentan síntomas de una enfermedad cardiovascular, riesgo o complicación preexistentes, es también útil para otros supuestos, p.ej. para confirmar o hacer el seguimiento del estado de riesgo del paciente que presenta los síntomas de una enfermedad cardiovascular.

El término "riesgo cardiovascular" se refiere al riesgo de desarrollar una complicación cardiovascular.

La presente invención se refiere a "complicaciones cardiovasculares" que se desarrollan como consecuencia de la administración de un fármaco antiinflamatorio o de un inhibidor de la Cox-2, en particular un NSAID, un esteroide o un inhibidor selectivo de la Cox-2. Las complicaciones cardiovasculares se conocen también como "episodios cardiovasculares". A continuación se empleará de modo casi exclusivo el término "complicación cardiovascular".

Los expertos ya conocen el significado del término "complicación cardiovascular". Por tanto, una "complicación cardiovascular" según la presente invención indica cualquier tipo de complicación cardiovascular o fallo cardíaco (en particular el fallo cardíaco agudo), que los expertos ya conocen, en particular el término indica una complicación relacionada con una trombosis arterial o con el desarrollo de una trombosis arterial. Las trombosis arteriales pueden provocar síndromes coronarios (p.ej. infarto de miocardio agudo o apoplejía).

En particular, la "complicación cardiovascular" indica una complicación del sistema arterial, p.ej. ACS, UAP, MI, MI de ST elevado, MI de ST no elevado o apoplejía.

Más en particular, "complicación cardiovascular" se refiere al MI, MI de ST elevado, MI de ST no elevado o apoplejía.

Los expertos ya conocen los síntomas de las enfermedades cardiovasculares, que pueden incluir, p.ej. nuevas ondas Q o bloqueo de rama, signos de apoplejía no fatal, el inicio o el empeoramiento del fallo cardíaco sugerido por el desarrollo de edema o el empeoramiento de un edema preexistente en las extremidades inferiores, estertores en la auscultación o de congestión pulmonar, nuevo inicio de hipertensión arterial o empeoramiento de una hipertensión arterial preexistente y trombosis venosa.

Los síntomas de las enfermedades cardiovasculares se han clasificado en un sistema funcional publicado por la New York Heart Association (NYHA). Los pacientes de la clase I no presentan síntomas obvios de enfermedad cardiovascular. La actividad física no está limitada y la actividad física ordinaria no provoca fatiga excesiva, palpitación ni disnea (dificultades respiratorias). Los pacientes de la clase II tienen una ligera limitación de actividad física. Tienen un descanso confortable, pero la actividad física ordinaria les provoca fatiga, palpitación o disnea. Los pacientes de la clase III presentan una marcada limitación para realizar actividades físicas. Descansan de modo confortable, pero una actividad menor que la normal les provoca fatiga, palpitación o disnea. Los pacientes de la clase IV son incapaces de desarrollar cualquier actividad física sin problemas. Cuando descansan presentan síntomas de insuficiencia cardíaca. Si realizan cualquier actividad física, sus molestias aumentan.

Según la presente invención, una complicación cardiovascular según la presente invención puede manifestarse eventualmente en síntomas, en particular los síntomas de las clases II-IV de la NYHA, más en particular de las clases III-IV de la NYHA.

Otra característica de una complicación o insuficiencia cardiovascular puede ser la "fracción de eyección ventricular izquierda" (LVEF), también conocida como "fracción de eyección". Las personas de corazón sano tienen normalmente una LVEF equilibrada, que se describe en general como superior al 50%. La mayor parte de las personas, que sufren enfermedad cardíaca sistólica, tienen por lo general sintomáticamente una LVEF del 40% o menos.

Una complicación cardiovascular (p.ej. el MI) puede traducirse eventualmente en una LVEF del 40% o menos.

Una insuficiencia cardíaca puede estar "compensada" o "descompensada". Compensada significa que la demanda normal de oxígeno que tiene el organismo todavía puede ser satisfecha, mientras que descompensada indica que la demanda normal de oxígeno que tiene el cuerpo ya no se satisface.

"Diagnóstico del riesgo cardiovascular" según la presente invención incluye el diagnóstico (es decir, adquirir conciencia de) un riesgo cardiovascular, pero también el seguimiento de la elevación o de la disminución de un riesgo cardiovascular preexistente o conocido.

El término "paciente" según la presente invención se refiere a un individuo sano, un individuo aparentemente sano o en especial un individuo que sufre una enfermedad. El paciente puede ser un individuo varón o mujer, ya que la presente invención es idónea para diagnosticar a ambos grupos. En particular, el paciente sufre y/o se trata por reumatismo, artritis reumatoide (poliartritis crónica), osteoartritis, artritis psoriática, espondiloartritis u otras enfermedades inflamatorias o por osteoartritis. El paciente puede sufrir además ulceraciones o cáncer. Debe señalarse en este contexto que las enfermedades recién mencionadas son enfermedades, en las que la administración de compuestos que tienen propiedades inhibidoras de la Cox-2 (por ejemplo los fármacos antiinflamatorios), en particular los NSAID, los esteroides o los inhibidores selectivos de la Cox-2, se considera como parte del tratamiento. De modo incluso más especial, el paciente no tiene una historia conocida de riesgo o complicación cardiovascular y/o no presenta o apenas presenta síntomas de un riesgo o complicación cardiovascular, y/o no está siendo tratado por una enfermedad, riesgo o complicación cardiovasculares. Sin embargo, también los individuos sanos, que no presentan signos ni historia de un riesgo o complicación cardiovascular se consideran pacientes según la presente invención.

Con preferencia, el paciente se trata o se tratará con un fármaco antiinflamatorio. Se entiende que tal paciente es un "candidato" para el tratamiento con dicho fármaco. Con mayor preferencia, el paciente se trata o se tratará con un inhibidor selectivo de la Cox-2. Se entiende que tal paciente es un "candidato" para el tratamiento con un inhibidor selectivo de la Cox-2. Obviamente, el tratamiento con el fármaco o inhibidor selectivo de la Cox-2 correspondiente debería considerarse en general como una opción conveniente de tratamiento.

Los expertos ya saben en qué circunstancias una complicación cardiovascular puede considerarse que surge "como consecuencia" de la administración de un fármaco antiinflamatorio o de un inhibidor de la Cox-2, en particular de un NSAID, un esteroide o un inhibidor selectivo de la Cox-2. Se comprenderá que no siempre es posible o necesario establecer de forma definitiva una relación causal. Puede ser suficiente con establecer una probabilidad suficientemente alta de que la complicación cardiovascular se haya precipitado o se vaya a precipitar con la administración del fármaco antiinflamatorio o del inhibidor de la Cox-2, en particular un NSAID, un esteroide o un inhibidor selectivo de la Cox-2. P.ej., el estudio APPROVE indica un aumento de casi un factor de cuatro en el número de complicaciones cardiovasculares entre el grupo que recibe el fármaco y el grupo que recibe el placebo. Para los fines de la presente invención, puede justificarse suponer que cualquier complicación cardiovascular de un paciente que se está tratando con un inhibidor selectivo de la Cox-2 pueda ser también debida al tratamiento. Por tanto, la presente invención se refiere también al diagnóstico del riesgo de sufrir una complicación cardiovascular después de la administración de un fármaco antiinflamatorio, un inhibidor de la Cox-2, un NSAID o un inhibidor selectivo de la Cox-2.

Además, los expertos están familiarizados con métodos o signos que indican una relación causal. Por ejemplo, una relación temporal entre la administración del fármaco y la manifestación de una complicación cardiovascular es siempre un indicador de que el fármaco ha sido causal para la complicación o ha "precipitado" la complicación. P.ej. el aumento del número de complicaciones cardiovasculares en el estudio APPROVE se hizo evidente a los 18 meses de tratamiento. En otro ejemplo, si la severidad de la complicación cardiovascular guarda relación con la cantidad de fármaco administrada, esto puede indicar una relación causal. Por ejemplo, los cambios patológicos detectados en el ecocardiograma o en el electrocardiograma pueden mejorar cuando se interrumpe el tratamiento con el fármaco. En un ejemplo concreto, puede hacerse el seguimiento del nivel de una o más hormonas cardíacas antes y durante la administración del fármaco antiinflamatorio. Si el nivel de la hormona cardíaca aumenta después de iniciar el tratamiento y disminuye cuando se interrumpe el tratamiento con el fármaco, esto indica que el fármaco es la causa de la elevación del riesgo cardiovascular. De igual manera, si el nivel guarda relación con la dosificación del fármaco, esto indica también que el fármaco es la causa de la elevación del riesgo cardiovascular. Cualquier complicación cardiovascular que se manifieste en tales circunstancias es probable que esté causada por la administración del fármaco. Esto es más probable todavía, si el aumento del nivel de la hormona cardíaca con la administración del fármaco es inusualmente alto si se compara con el nivel de otros pacientes, o si un pequeño aumento de la dosis se traduce en un aumento inusualmente abrupto en el nivel de la hormona cardíaca.

Los expertos ya conocen los fármacos antiinflamatorios. En particular, tales fármacos incluyen a los antirreumáticos no esteroideos (también conocidos como fármacos antiinflamatorios no esteroideos, NSAID), los inhibidores de la Cox-2, los corticosteroides y los inhibidores del TNF.

Los ejemplos de fármacos antiinflamatorios incluyen al alclofenaco; alclometasona dipropionato; algestona acetonida; alfa-amilasa; amcinafal; amcinafida; amfenaco sódico; amiprilosa clorhidrato; anakinra; anirolac; anitrazafeno; apazona; balsalazida disódica; bendazac; benoxaprofeno; bencidamina clorhidrato; bromelaínas; broperamol; budesonida; carprofeno; cicloprofeno; cintazona; cliprofeno; clobetasol propionato; clobetasona butirato; clopirac; cloticasona propionato; cormetasona acetato; cortodoxona; celecoxib; rofecoxib (VIOXX); etoricoxib; valdecoxib; parecoxib; lumiracoxib; deflazacort; desonida; desoximetasona; dexametasona dipropionato; diclofenaco; diclofenaco potásico; diclofenaco sódico; diflorasona diacetato; diflumidona sódica; diflunisal; difluprednato; diftalona; sulfóxido de dimetilo; drocinonida; endrisona; enlimomab; enolicam sódico; epirizol; etodolac; etofenamato; felbinaco; fenamol; fenbufeno; fenclofenaco; fenclorac; fendosal; fenpipalona; fentiazac; flazalona; fluazacort; ácido flufenámico; flumizol; flunisolida acetato; flunixina; flunixina meglumina; fluocortina butilo; fluormetolona acetato; fluquazona; flurbiprofeno; fluretofeno; fluticasona propionato; furaprofeno; furobufeno; halcinonida; halobetasol propionato; halopredona acetato; ibufenaco; ibuprofeno; ibuprofeno aluminio; ibuprofeno piconol; ilonidap; indometacina; indometacina sódica; indoprofeno; indoxol; intrazol; isoflupredona acetato; isoxepac; isoxicam; ketoprofeno; lofemizol clorhidrato; lornoxicam; loteprednol etabonato; meclofenamato sódico; ácido meclofenámico; meclorisona dibutirato; ácido mefenámico; meloxicam (Mobic^{TM}); mesalamina; meseclazona; metilprednisolona suleptanato; morniflumato; nabumetona; naproxeno; naproxeno sódico; naproxol; nimazona; olsalazina sódica; orgoteína; orpanoxina; oxaprozina; oxifenbutazona; paranilina clorhidrato; pentosano polisulfato sódico; fenbutazona sódica glicerato; pirfenidona; piroxicam; piroxicam cinnamato; piroxicam olamina; pirprofeno; prednazato; prifelona; ácido prodólico; proquazona; proxazol; proxazol citrato; rimexolona; romazarita; salcolex; salnacedina; salsalato; salicilatos; Sanguinarium cloruro; seclazona; sermetacina; sudoxicam; sulindac; suprofeno; talmetacina; talniflumato; talosalato; tebufelona; tenidap; tenidap sódico; tenoxicam; tesicam; tesimida; tetridamina; tiopinac; tixocortol pivalato; tolmetina; tolmetina sódica; triclonida; triflumidato; zidometacina; zomepirac sódico; etanercept; lenercept; infliximab; cortisona; fluocortolona; hidrocortisona; metil-prednisolona; prednisolona; prednisona; prednilideno.

Dado el caso, se contempla en la presente invención medir la hormona cardíaca o el péptido natriurético, p.ej. el NT-proBNP, incluso antes de administrar cualquiera de los compuestos recién mencionados.

El término "antirreumáticos no esteroideos" (también llamados fármacos antiinflamatorios no esteroideos o
NSAID) ya es conocido por los expertos. Los fármacos NSAID inhiben las ciclooxigenasas (también conocidas como prostaglandina-H-sintetasas). Las ciclooxigenasas catalizan la reacción de ácido araquidónico a prostaglandina H_{2} (un endoperóxido cíclico), que es un producto previo de síntesis de la prostaglandina I_{2} (también conocida como prostaciclina), el tromboxano A_{2} y otras prostaglandinas. Las prostaglandinas desempeñan un papel significativo en el dolor, la fiebre y las reacciones inflamatorias. Existen dos isoformas de ciclooxigenasas, la Cox-1 y la Cox-2. El gen de la Cox-2 es un gen inmediatamente anterior y se induce en condiciones de lesión de tejidos, reacciones dolorosas y reacciones inflamatorias. Por tanto, los NSAID incluyen a los inhibidores de la Cox-1 y a los inhibidores de la Cox-2. Los NSAID pueden inhibir a las dos isoformas o pueden ser selectivos de una isoforma (es decir, pueden inhibir solamente una de las dos isoformas cuando se administran en una dosis terapéutica).

Los ejemplos de NSAID no específicos incluyen al ibuprofeno; flurbiprofeno; naproxeno; ácido flufenámico; ácido mefenámico; piroxicam; diclofenaco; fenbutazona sódica glicerato; indometacina; tenoxicam.

Los inhibidores selectivos de la Cox-2 según la presente invención son compuestos que, en condiciones terapéuticas, inhiben la expresión o, con preferencia, la función enzimática de la Cox-2, pero no inhiben de modo significativo la expresión ni, con preferencia, la función enzimática de la Cox-1. Los ejemplos de inhibidores selectivos de la Cox-2 incluyen a los coxibos (p.ej. celecoxib, rofecoxib, etoricoxib, valdecoxib, parecoxib (un profármaco del valdecoxib), lumiracoxib), meclofenamato, sulindac sulfuro, diclofenaco, nimesulida, meloxicam, etodolac, NS398, L-745,337, DFP (3-(2-propiloxi)-4-(4-metilsulfonilfenil)-5,5-dimetilfuranona). Los tres compuestos citados en último lugar se describen en Warner, T.D. y col., 1999.

La función enzimática de las dos ciclooxigenasas puede medirse por métodos ya conocidos de la técnica, incluidos los ensayos idóneos para la realización "in vivo" o "in vitro". Un marcador típico de la función enzimática de la Cox-1 es la formación del tromboxano A_{2}, mientras que un marcador típico de la función enzimática de la Cox-2 es la formación de prostaglandinas (p.ej. prostaglandina E_{2}) a partir de macrófagos).

Ya se han publicado ejemplos de sistemas de ensayo idóneos (p.ej. Warner, T.D., Giuliano, F., Vojnovic, I. y col., Nonsteroid drug selectivities for cyclo-oxygenase-1 rather than cyclo-oxygenase-2 are associated with human gastrointestinal toxicity: A full "in vitro" analysis; en: Proceedings of the National Academy of Sciences USA, vol. 96, pp. 7563-7568, 1999. Se ha publicado un error importante en el vol. 96(17), p. 9966d). Este ensayo se denominará el ensayo modificado de William Harvey. Este ensayo se describe con detalle en Warner, T.D. y col., lugar citado, en las páginas 7563-4; esta descripción se incorpora expresamente a la presente como referencia.

Con preferencia, un inhibidor selectivo de la Cox-2 según la presente invención tiene una selectividad para la Cox-2 más de 5 veces superior según el ensayo modificado de William Harvey, con mayor preferencia una selectividad para la Cox-2 más de 50 veces superior según el ensayo modificado de William Harvey (véase Warner, T.D. y col., lugar citado, figura 3, de la página 7567).

Como alternativa, el inhibidor selectivo de la Cox-2 según la presente invención es un compuesto que es con preferencia más selectivo de la Cox-2 que el diclofenaco, con mayor preferencia es más selectivo de la Cox-2 que la nimesulida, incluso con mayor preferencia es por lo menos igual de selectivo de la Cox-2 que el celecoxib, cuando se aplican en condiciones terapéuticas.

En otra forma preferida de ejecución, la presente invención se refiere a medios y métodos para diagnosticar el riesgo cardiovascular de un paciente que es un candidato a recibir la administración de un "coxib". Los ejemplos de coxibos incluyen al celecoxib (Celebrex^{TM}, Pfizer), rofecoxib (VIOXX^{TM}, Merck), etoricoxib, valdecoxib, parecoxib (un profármaco del valdecoxib), lumiracoxib (Prexige^{TM}, Novartis). Otros compuestos similares, de los que hay varios que se hallan en fase de desarrollo y examen, se incluyen también dentro del alcance de la presente invención.

El mecanismo patológico debatido actualmente para los efectos secundarios cardiovasculares no deseados de los inhibidores selectivos de la Cox-2 puede ser el siguiente: se atribuye a la inhibición de la formación de la prostaglandina I_{2} (PGI_{2}) un rol principal en la génesis de estos incidentes cardiovasculares. La PGI_{2} conduce a la inhibición de la agregación de trombocitos, la vasodilatación y la prevención de la proliferación de células de músculo liso "in vitro".

Por otro lado, el tromboxano A_{2}, el producto COX-1 más importante de las plaquetas, conduce a la agregación plaquetaria, la vasoconstricción y la proliferación vascular. Se sospecha que la interferencia en el equilibrio entre la PGI_{2} y el tromboxano A_{2} fomenta la activación intravascular de la hemostasis, conduce a un aumento de la presión sanguínea e incrementa la aceleración de la aterosclerosis.

Por tanto, en una forma preferida de ejecución, la presente invención se refiere también al uso de hormonas cardíacas para evaluar el riesgo cardiovascular de un paciente con respecto a la administración de un fármaco antiinflamatorio, en el que el riesgo cardiovascular es causado por el trastorno del equilibrio entre la inhibición de la Cox-1 y la Cox-2 y/o el metabolismo de la prostaglandina y/o el equilibrio entre la PGI_{2} y el tromboxano A_{2}, más en particular la inhibición de la formación de la PGI_{2}. La presente invención se refiere también al uso de hormonas cardíacas para evaluar el riesgo cardiovascular de un paciente con respecto a la administración de un fármaco antiinflamatorio que fomenta la trombosis intravascular y/o conduce a un aumento de la presión sanguínea y/o incrementa la aceleración de la aterosclerosis. Con preferencia especial, la presente invención no se refiere al uso de hormonas cardíacas para evaluar el riesgo de sufrir una complicación cardiovascular, en el que el riesgo se debe a un aumento del volumen sanguíneo o del volumen intravascular (sobrecarga volumétrica).

En el presente contexto, el término "esteroide" se emplea como abreviatura del término "corticosteroide". En general se piensa que los corticosteroides despliegan su actividad antiinflamatoria influyendo en el metabolismo de la prostaglandina. Los ejemplos de corticosteroides según la presente invención incluyen a la cortisona; fluocortolona; hidrocortisona; metil-prednisolona; prednisolona; prednisona; prednilideno.

Los inhibidores del TNF se emplean también como fármacos antiinflamatorios, en particular en pacientes de artritis reumatoide (se encuentran concentraciones más altas de TNF-\alpha en pacientes que sufren artritis reumatoide). La inhibición del TNF-\alpha reduce también la formación de la IL-1 y IL-6. Los ejemplos de inhibidores del TNF incluyen al etanercept, lenercept (un análogo del etanercept), infliximab y D2E7 (un anticuerpo monoclonal completamente humanizado, dirigido contra el TNF-\alpha).

En otra forma preferida de ejecución, la presente invención se refiere a la medición adicional por lo menos de un marcador elegido entre el grupo formado por: (a) marcadores de inflamación, (b) marcadores de función endotelial, (c) marcadores de isquemia, (d) marcadores de activación de trombocitos, (e) marcadores de activación de aterosclerosis, y (f) marcadores de activación de coagulación intravascular.

La medición de un marcador adicional puede incluir la selectividad y especificidad del diagnóstico. Puede servir también para confirmar un diagnóstico ya emitido midiendo el nivel de un péptido natriurético.

Los marcadores de inflamación según la presente invención incluyen a todos marcadores que indican un proceso inflamatorio, en particular un proceso inflamatorio vascular o arterial. En particular, los marcadores de inflamación de la presente invención contienen citoquinas inflamatorias activas. Los ejemplos de marcadores de inflamación incluyen a las interferonas (p.ej. la gamma-interferona-), las interleucinas (p.ej. IL-1, IL-6, IL-8), el factor de necrosis tumoral-alfa (TNF-alfa)), CRP (la proteína reactiva C), la proteína hsCRP (la proteína reactiva C de alta sensibilidad).

Los marcadores de la función endotelial según la presente invención comprenden a todos los marcadores que indican procesos de reparación intravascular, incluidas las citoquinas que intervienen en tales procesos. Los ejemplos de tales marcadores incluyen a las selectinas (p.ej. E-selectina, P-selectina), la molécula ICAM-1 (molécula-1 de adhesión celular intracelular), VCAM-1 (molécula-1 de adhesión celular vascular), PDGF (factor de crecimiento derivado de plaquetas), TGF-alfa, TGF-beta, catecolaminas, prostaglandinas, angiotensina, endotelina, NO (óxido nítrico). Aunque ya se han mencionado como marcadores de inflamación, el TNF-alfa, el TNF-beta y la IL-1 pueden considerarse también como pertenecientes al grupo de marcadores de función endotelial.

Los marcadores de isquemia según la presente invención abarcan a todos los marcadores que indican una aportación insuficiente de oxígeno, con resultado de isquemia. En particular, el suministro insuficiente de oxígeno es local y cualquier isquemia resultante será también local. Dicha isquemia local puede ser causada por una trombosis arterial que limite el riego sanguíneo al tejido abastecido por la arteria afectada. Los ejemplos de marcadores de isquemia incluyen la albúmina de modificación isquémica (IMA) y troponinas muy sensibles (p.ej. TnI y TnT).

Los marcadores de activación de trombocitos según la presente invención comprenden a todos los marcadores que indican la activación o agregabilidad de las plaquetas sanguíneas. Un marcador preferido es el ligando CD40 soluble (sCD40L). Se entiende que la activación de trombocitos o la agregabilidad de plaquetas puede medirse también por análisis de una muestra de plasma sanguíneo rica en trombocitos. Después de la extracción se la muestra se agrega una sustancia desencadenante y se mide el curso temporal de agregación de los trombocitos a través de la reducción de la turbidez. La reducción de la turbidez se debe a la agregación de muchas plaquetas pequeñas formando agregados de mayor tamaño, lo cual reduce la dispersión de la luz. La sustancia desencadenante puede ser cualquier sustancia que los expertos consideren adecuada (p.ej. adenosina-difosfato (ADP), serotonina, colágeno, proteasa o ristocetina). El diagnóstico puede realizarse comparando el resultado de la medición del mismo ensayo con una muestra de control o con un grupo de control. Por lo tanto, dicho ensayo pueden considerarse un marcador según la presente invención.

Los marcadores de activación de aterosclerosis según la presente invención comprenden a todos marcadores que indican la progresión de la aterosclerosis. Los ejemplos de marcadores de activación de aterosclerosis incluyen a la fosfolipasa A2 asociada a lipoproteína (Lp-PLA2).

Los ejemplos de marcadores de activación de coagulación intravascular incluyen a los productos de degradación del fibrinógeno, el dímero D, el inhibidor del activador del plasminógeno.

El diagnóstico según la presente invención se efectúa con preferencia empleando un medio de diagnóstico. Un medio de diagnóstico es cualquier medio que permite medir el nivel, la cantidad o la concentración de una sustancia de interés, en particular un péptido o polipéptido de interés, más en particular una hormona cardíaca.

Los métodos y medios de diagnóstico, que pueden utilizarse para determinar los niveles de los péptidos correspondientes ya son conocidos por los expertos. Estos métodos incluyen a los métodos de microplaca basados en el ELISA, los inmunoensayos robotizados o totalmente automatizados, el CBA (un ensayo de fijación enzimática sobre cobalto, que puede realizarse por ejemplo en los analizadores Roche-Hitachi^{TM}) y ensayos de aglutinación de látex (realizables por ejemplo en los analizadores Roche-Hitachi^{TM}).

Además, los expertos están ya familiarizados con diferentes métodos para medir el nivel de un péptido o polipéptido. El término "nivel" indica la cantidad o concentración de un péptido o polipéptido en un paciente (más en concreto, en la sangre o en la orina del paciente), o una muestra extraída de un paciente (p.ej. una muestra de sangre o de orina). El término "medir" según la presente invención indica determinar la cantidad o concentración, con preferencia de modo semicuantitativo o cuantitativo, de ácido nucleico, de péptido, polipéptido o otras sustancias de interés. La medición puede realizarse directa o indirectamente. La medición indirecta incluye medir las respuestas celulares, los ligandos fijados, los marcadores o los productos de reacción enzimática.

En el contexto de la presente invención, la cantidad indica también una concentración. Es evidente que a partir de la cantidad total de una sustancia de interés de una muestra de tamaño conocido se puede calcular la concentración de dicha sustancia y viceversa.

La medición puede efectuarse con arreglo a cualquier método ya conocido de la técnica. Los métodos preferidos se describen a continuación.

En una forma de ejecución, el método para medir el nivel de a péptido o polipéptido de interés, en particular a hormona cardíaca, consta de los pasos de: (a) poner en contacto una célula, capaz de dar una respuesta celular al péptido o polipéptido, con el péptido o polipéptido durante un período adecuado de tiempo, (b) medir la respuesta celular.

En otra forma de ejecución, el método para medir el nivel de un péptido o polipéptido de interés, en particular una hormona cardíaca, consta de los pasos de (a) poner en contacto un péptido o polipéptido con un sustrato idóneo durante un período de tiempo adecuado, (b) medir la cantidad de producto.

En otra forma de ejecución, el método para medir el nivel de un péptido o polipéptido de interés, en particular una hormona cardíaca, consiste en los pasos de (a) poner en contacto un péptido o polipéptido con un ligando de fijación específico, (b) (opcionalmente) eliminar el ligando no fijado, (c) medir la cantidad de ligando fijado.

Con preferencia, el péptido o polipéptido está contenido en una muestra, en particular una muestra de líquido o de tejido corporal, y se mide la cantidad de péptido o polipéptido existente en la muestra.

Los péptidos y polipéptidos (proteínas) pueden medirse en muestras de tejidos, de células y de líquidos corporales, es decir, con preferencia "in vitro". Con preferencia se mide el péptido o polipéptido de interés en una muestra de un líquido corporal.

Una muestra de tejido según la presente invención indica cualquier tipo de tejido obtenido de un cuerpo humano o animal, vivo o muerto. Las muestras de tejido pueden extraerse por cualquier método ya conocido de los expertos, por ejemplo por biopsia o por curetaje (raspado).

Los líquidos corporales según la presente invención pueden incluir: la sangre, el suero sanguíneo, el plasma sanguíneo, la linfa, el licor cerebral, la salina y la orina. En particular, los líquidos corporales incluyen: la sangre, el suero sanguíneo, el plasma sanguíneo y la orina. Las muestras de líquidos corporales pueden extraerse por cualquier método ya conocido de la técnica.

Los métodos para extraer muestras de células incluyen: la preparación directa de células individuales o de grupos pequeños de células, la disociación de tejidos (p.ej. con tripsina) y la separación de las células de líquidos corporales, p.ej. por filtración o centrifugación. Las células según la presente invención comprenden también a las plaquetas y otras células no nucleadas, p.ej. los eritrocitos.

Si fuera necesario, las muestras pueden someterse a un procesado ulterior. En particular, los ácidos nucleicos, péptidos o polipéptidos pueden purificarse a partir de la muestra con arreglo a métodos ya conocidos de la técnica, incluidos los métodos de filtración, centrifugación o extracción por ejemplo la extracción con cloroformo/fenol.

Para medir las respuestas celulares, se añade la muestra o la muestra procesada a un cultivo celular y se mide la respuesta celular interna o externa. La respuesta celular puede incluir la expresión de un gen informante (reporter) o la secreción de una sustancia, p.ej. un péptido, un polipéptido o una molécula pequeña.

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Otros métodos preferidos de medición pueden incluir la medición de la cantidad de un ligando que se fije específicamente sobre un péptido o polipéptido de interés. La fijación según la presente invención incluyen tanto el enlace covalente como el no covalente.

Un ligando según la presente invención puede ser cualquier péptido, polipéptido, ácido nucleico u otra sustancia que se fije sobre el péptido o polipéptido de interés. Es bien sabido que los péptidos o polipéptidos, si se obtienen o purifican a partir del organismo humano o animal, pueden modificarse, p.ej. por glucosilación. Un ligando idóneo según la presente invención puede fijarse sobre el péptido o polipéptido también a través de sitios de este tipo.

Con preferencia, el ligando debería unirse o fijarse sobre el péptido o polipéptido a medir. "Unión específica" según la presente invención indica que el ligando no debería unirse a (tener una "reacción cruzada" con) ningún otro péptido, polipéptido o sustancia presente en la muestra investigada. Con preferencia, la proteína o isoforma unida específicamente debería estar unida con una afinidad por lo menos 3 veces mayor, con mayor preferencia por lo menos 10 veces mayor y con preferencia incluso mayor con una afinidad por lo menos 50 veces mayor que cualquier otro péptido o polipéptido relevante.

La unión no específica puede ser tolerable, en particular si el péptido o polipéptido investigado todavía puede distinguir o medirse de modo inequívoco, p.ej. por su tamaño, en un ensayo Western Blot, o por su abundancia relativamente grande en la muestra.

La unión o fijación de un ligando puede medirse por cualquier método conocido de la técnica. Con preferencia, el método será un método semicuantitativo o cuantitativo. Los métodos idóneos se describen a continuación.

En primer lugar puede medirse directamente la unión de un ligando, p.ej. por RMN o por resonancia de plasmón de superficie.

En segundo lugar, si el ligando actúa también como sustrato de una actividad enzimática del péptido o polipéptido de interés, entonces podrá medirse el producto de la reacción enzimática (p.ej. puede medirse la cantidad de una proteasa determinando la cantidad de sustrato descompuesto, p.ej. mediante un ensayo Western Blot).

Para medir los productos de una reacción enzimática, la cantidad de sustrato será con preferencia saturada. El sustrato puede marcarse también con un marcador detectable antes de efectuar la reacción. Con preferencia, la muestra se pone en contacto con el sustrato durante un período de tiempo adecuado. Un período de tiempo adecuado indica el tiempo necesario para que se produzca una cantidad de producto detectable, con preferencia medible. En lugar de medir la cantidad de producto, puede medirse el tiempo necesario para la aparición de una cantidad determinada (p.ej. detectable) de producto.

En tercer lugar, el ligando puede unirse mediante enlace covalente o no covalente a un marcador que permita la detección y la medición del ligando.

El marcado puede efectuarse por métodos directos o indirectos. El marcado directo implica unir el marcador directamente (enlace covalente o no covalente) con el ligando. El marcado indirecto supone unir (enlace covalente o no covalente) un ligando secundario al primer ligando. El ligando secundario debería unirse específicamente al primer ligando. Dicho ligando secundario puede unirse a un marcador idóneo y/o puede ser la diana (receptor) de un ligando terciario que se une al ligando secundario. El uso de ligandos secundario, terciario o de orden incluso superior se realiza a menudo para incrementar la señal. Los ligandos secundario y de orden superior idóneos incluyen a los anticuerpos, los anticuerpos secundarios y el sistema bien conocido de estreptavidina-biotina (Vector Laboratories, Inc.).

El ligando o sustrato puede también marcarse o "etiquetarse" con uno o más marcadores ya conocidos en la técnica. Dichos marcadores son después la diana para ligandos de orden superior. Los marcadores idóneos incluyen a la biotina, digoxigenina, el marcador His, la glutationa-S-transferasa, FLAG, GFP, myc-tag, la hemaglutinina del virus de la gripe A (HA), la proteína de unión sobre maltosa y similares. En el caso de un péptido o polipéptido, el marcador (etiqueta) se coloca con preferencia sobre el extremo N y/o sobre el extremo C.

Son marcadores idóneos todos los marcadores detectables con un método de detección apropiado. Los marcadores típicos incluyen a las partículas de oro, esferillas de látex, ésteres acrilato, luminol, rutenio, marcadores enzimáticamente activos, marcadores radiactivos, marcadores magnéticos (p.ej. esferillas magnéticas, incluidos los marcadores paramagnéticos y los superparamagnéticos) y los marcadores fluorescentes.

Los marcadores enzimáticamente activos incluyen p.ej. la peroxidasa de rábano rusticano, la fosfatasa alcalina, la beta-galactosidasa, la luciferasa y sus derivados. Los sustratos idóneos para la detección incluyen a la di-amino-bencidina (DAB), 3,3',5,5'-tetrametilbencidina, NBT-BCIP (4-cloruro de nitroblue-tetrazolio y fosfato de 5-bromo-4-cloro-3-indolilo, suministrado como solución patrón de fácil preparación por la empresa Roche Diagnostics), CDP-Star^{TM} (Amersham Biosciences), ECF^{TM} (Amersham Biosciences). Una combinación idónea de enzima-sustrato puede dar lugar a un producto de reacción coloreado, a fluorescencia o quimioluminiscencia, que puede medirse con arreglo a métodos ya conocidos de la técnica (p.ej. empleando una película sensible a la luz o un sistema de cámara apropiado). Al igual que para medir la reacción enzimática, los criterios antes mencionados se aplican también de manera similar.

Los marcadores fluorescentes típicos incluyen a las proteínas fluorescentes (por ejemplo la GFP y sus derivados), Cy3, Cy5, el rojo Texas, la fluoresceína y los colorantes Alexa (p.ej. Alexa 568). Se dispone de otros colorantes fluorescentes, suministrados p.ej. por Molcular Probes (Oregon). Se contempla también el uso de puntos cuánticos como marcadores fluorescentes.

Los marcadores radiactivos típicos incluyen al S^{35}, I^{125}, P^{32}, P^{33} y similares. Un marcador radiactivo puede detectarse por cualquier método conocido y apropiado, p.ej. una película sensible a la luz o un visualizador (imager) de fósforo.

Los métodos idóneos de medición según la presente invención incluyen también la precipitación (en particular la inmunoprecipitación), electroquimioluminiscencia (quimioluminiscencia generada eléctricamente), el RIA (radioinmunoensayo), ELISA (ensayo inmunosorbente por unión a enzimas), ensayos inmunes enzimáticos de tipo sandwich, ensayos sandwich de electroquimioluminiscencia (ECLIA), inmunoensayo de lantánido-flúor de disociación ampliada (DELFIA), ensayo de centelleo de proximidad (SPA), turbidimetría, nefelometría, turbidimetría o nefelometría ampliada con látex o ensayos inmunes en fase sólida. Otros métodos conocidos en la técnica (por ejemplo la electroforesis a través de gel, electroforesis a través de gel 2D, electroforesis a través de gel de SDS-poliacrilamida(SDS-PAGE), Western Blotting y la espectrometría de masas), pueden aplicarse solos o en combinación con otros métodos de marcado o de detección descritos en párrafos anteriores.

Los ligandos preferidos incluyen a los anticuerpos, ácidos nucleicos, péptidos o polipéptidos y aptámeros, p.ej. aptámeros de ácido nucleico o de péptido. Los métodos para obtener tales ligandos son bien conocidos en la técnica. Por ejemplo, la identificación y la producción de anticuerpos o aptámeros idóneos son técnicas que comercializan proveedores industriales. Los expertos están ya familiarizados con los métodos para desarrollar derivados de tales ligandos, provistos de mayor afinidad o especificidad. Por ejemplo, se pueden introducir mutaciones aleatorias en los ácidos nucleicos, péptidos o polipéptidos. Después pueden verificarse estos derivados para determinar su fijación aplicando procedimientos de exploración de por sí conocidos, p.ej. visualización de fagos (phage display).

El término "anticuerpo" aquí empleado incluye tanto a los anticuerpos policlonales como a los monoclonales y sus fragmentos, por ejemplo los fragmentos Fv, Fab y F(ab)_{2} que son capaces de unirse a un antígeno o a un hapteno. La presente invención incluye además a los anticuerpos híbridos "humanizados", en los que las secuencias de aminoácidos de un anticuerpo dador no humano, que presentan la especificidad deseada con un antígeno, se combinan con secuencias de un aceptor humano. Las secuencias de dador incluirán normalmente por lo menos los restos de aminoácidos del dador que se unen al antígeno, pero pueden contener también otros restos aminoácido estructural y/o funcionalmente relevantes del anticuerpo dador. Tales híbridos pueden obtenerse por varios métodos bien conocidos de la técnica.

En otra forma preferida de ejecución, estará presente en el ordenamiento el ligando, elegido con preferencia entre el grupo formado por ácidos nucleicos, péptidos, polipéptidos, con mayor preferencia entre el grupo formado por ácidos nucleicos, anticuerpos y aptámeros.

Dicho ordenamiento contiene por lo menos un ligando adicional, que puede estar dirigido contra un péptido, polipéptido o ácido nucleico de interés. Dicho ligando adicional puede estar dirigido contra un péptido, polipéptido o un ácido nucleico que no tenga un interés especial dentro del contexto de la presente invención. Con preferencia, en el contexto de la presente invención están contenidos dentro del ordenamiento ligandos para por lo menos tres péptidos o polipéptidos de interés, con preferencia por lo menos para cinco, con mayor preferencia por lo menos para ocho péptidos o polipéptidos de interés.

Según la presente invención, el término "ordenamiento" indica un soporte de fase sólida o de tipo gel, sobre el que se fijan o unen por lo menos dos compuestos en un ordenamiento mono-, bi- o tri-dimensional. Tales ordenamientos (incluidos los "chips de genes", "chips de proteínas", ordenamientos de anticuerpos y similares) ya son conocidos en general de los expertos y se generan de forma típica sobre portaobjetos de vidrio de microscopio, en especial portaobjetos de vidrio provistos de un recubrimiento especial, por ejemplo portaobjetos recubiertos de policationes, nitrocelulosa o biotina, portaobjetos de cubierta y membranas, por ejemplo membranas basadas en nitrocelulosa o poliamida (Nylon).

El ordenamiento puede incluir un ligando fijado o por lo menos dos células, cada una de las cuales debe expresar por lo menos un ligando.

Está también contemplado el uso de ordenamientos en suspensión (suspension arrays), por ejemplo los ordenamientos según la presente invención (Nolan, J.P., Sklar, L.A., Suspension array technology: evolution of the flat-array paradigm; en: Trends Biotechnol. 20(1), 9-12, 2002). En tales ordenamientos en suspensión, el vehículo, p.ej. una esferilla o microesfera, estará presente en la suspensión. El ordenamiento está formado por diferentes esferillas o microesferas, posiblemente marcadas, que llevan diferentes ligandos.

La invención se refiere además a un método para producir ordenamientos recién definidos, en los que por lo menos un ligando está fijado sobre el material del vehículo además de otros ligandos.

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Los métodos para producir tales ordenamientos, por ejemplo, los basados en la química de fase sólida y en grupos protectores fotolábiles, ya son conocidos en general (US-5,744,305). Tales ordenamientos pueden poner en contacto con sustancias o con series de sustancias y analizarse la interacción que tienen con ellas, por ejemplo analizar la unión con ellas o el cambio de configuración. Por consiguiente, los ordenamientos contienen un péptido o polipéptido ya definido antes, que puede utilizarse para identificar ligandos que se unen específicamente a dichos péptidos o polipéptidos.

Se contempla además el uso de los llamados dispositivos de punto de atención (point-of-care) o de mini-laboratorio (lab-on-a-chip) para obtener la muestra y realizar la medición del marcador. Estos dispositivos pueden diseñarse de manera similar a los dispositivos empleados para la medición de la glucosa en la sangre. Por consiguiente, un paciente será capaz de sacar la muestra y medir el marcador sin necesitar la asistencia directa de un médico experimentado ni de una enfermera.

Los medios idóneos para medir el nivel de expresión de un marcador según la presente invención, por ejemplo anticuerpos, aptámeros, ácidos nucleicos antisentido, etc., ya se han definido en párrafos anteriores de esta descripción.

En una forma preferida de ejecución, el medio está envasado en forma de kit formado por un recipiente o contenedor para el medio o agente de medición así como recipientes para los agentes auxiliares de medición, p.ej. tampones, filtros, columnas, enzimas, etc. idóneos para tal fin.

En otra forma preferida de ejecución, se contempla que el medio sea un dispositivo de tipo mini-laboratorio o cualquier otro dispositivo idóneo para el diagnóstico de punto de atención. Los dispositivos para el diagnóstico de punto de atención ya son conocidos en la técnica. Con preferencia, tal dispositivo consta de una unidad para sacar la muestra (p.ej. para extraer una muestra de sangre) y una unidad para la medición (p.ej. para medir la unión de un marcador a un ligando). El medio puede ser también una tira analítica o bien otra herramienta auxiliar para medir el nivel de expresión del marcador con tal dispositivo.

Por lo tanto, en otra forma de ejecución, la presente invención se refiere también a un kit, un dispositivo de tipo mini-laboratorio o un dispositivo de diagnóstico de punto de atención para medir el nivel de expresión del marcador.

El método según la presente invención comprende el paso de diagnosticar el riesgo del paciente mediante la comparación del nivel medido con niveles ya conocidos asociados a diferentes grados de riesgo del paciente.

Los expertos son capaces de determinar niveles conocidos de hormonas cardíacas, que llevan asociados diferentes grados de riesgo cardiovascular con respecto a la administración de un fármaco antiinflamatorio, en particular un NSAID, un esteroide o un inhibidor selectivo de la Cox-2. En general, cuanto más elevado es el nivel de la hormona cardíaca, tanto mayor será el riesgo para el paciente.

Según la presente invención, el término "riesgo" se refiere a la probabilidad de tenga lugar un incidente concreto, más en especial una complicación cardiovascular. El grado de riesgo puede incrementarse o incrementarse mucho. Puede ocurrir también que el grado de riesgo que no se incremente. "Riesgo no aumentado" significa que aparentemente no hay riesgo de un episodio cardiovascular con respecto a la administración de un fármaco antiinflamatorio, en particular un NSAID, un esteroide o un inhibidor selectivo de la Cox-2.

Se puede sacar información acerca de los niveles asociados con determinados grados de riesgo a partir de los niveles de hormonas cardíacas de los que se sabe que llevan asociada la presencia o la severidad de una enfermedad cardiovascular. Por ejemplo, en base a un percentil de 97,5 obtenido en los individuos de edad inferior a 50, un nivel en plasma de 125 pg/ml de NT-proBNP puede considerarse un nivel normal (más en concreto, un nivel de NT-proBNP en plasma de 100 pg/ml para los varones males y 150 pg/ml para las mujeres puede considerarse un nivel normal). Los niveles más elevados de NT-proBNP equivalen por ejemplo al nivel de síntomas según la clasificación de la NYHA y al nivel de desequilibrio de la LVEF. El término "nivel en plasma" indica niveles del NT-proBNP medidos en el plasma sanguíneo. Los niveles medidos en el plasma son comparables en general a los niveles medidos en el suero sanguíneo.

En otro ejemplo, basado en un percentil del 97,5 obtenido en individuos aparentemente sanos de edad inferior a 65 años, los niveles de NT-proBNP en plasma inferiores a 84 pg/ml para los varones e inferior al 155 pg/ml para las mujeres pueden considerarse niveles que no indican un aumento de riesgo. En pacientes que se quejan de disnea, los niveles inferiores a 100 pg/ml para los valores e inferiores a 150 pg/ml para las mujeres pueden considerarse como criterios de exclusión de fallo cardíaco o de disfunción ventricular. Los niveles de NT-proBNP superiores a los niveles mencionados en este ejemplo corresponden al nivel de síntomas según la clasificación de la NYHA y al nivel de desequilibrio de la LVEF. El término "nivel en plasma" indica niveles de NTproBNP medidos en el plasma sanguíneo. Una vez más, los niveles medidos en el plasma y en el suero sanguíneos son, por lo general, comparables.

A continuación se indican niveles de NT-proBNP en plasma que se consideran o pueden considerarse de forma típica asociados a los grados indicados de riesgo cardiovascular con respecto a la administración de un fármaco antiinflamatorio, un compuesto inhibidor de la Cox-2, en particular un NSAID, un esteroide o un inhibidor selectivo de la Cox-2.

Es evidente que los niveles indicados a continuación solamente deberán tomarse como una primera clasificación del riesgo de un paciente. Los expertos pueden determinar otros niveles relevantes en base a la bibliografía técnica p.ej. Wang, T.J., Larson, M.G., Levy, D. y col., Plasma natriuretic peptide levels and the risk of cardiovascular events, and death; N. Engl. J. Med., vol. 350, pp. 655-63, 2004; Olson, M.H., Wachtell, K., Tuxen, C., Fossum, E. y col., N-terminal pro-brain natriuretic peptide predicts cardiovascular events in patients with hypertension and left hypertrophy: a LIFE study; en: J. Hypertens., vol. 22, pp. 1597-1604, 2004) o en base a otros estudios clínicos.

De forma típica, un nivel de NT-proBNP en plasma inferior a 125 pg/ml no lleva asociado un riesgo cardiovascular con respecto a la administración de un fármaco antiinflamatorio, un inhibidor de la Cox-2, en particular un NSAID, un esteroide o un inhibidor selectivo de la Cox-2.

De forma típica, un nivel de NT-proBNP en plasma de 125 a 500 pg/ml se asocia con un aumento del riesgo cardiovascular con respecto a la administración de un fármaco antiinflamatorio, un inhibidor de la Cox-2, en particular un NSAID, un esteroide o un inhibidor selectivo de la Cox-2. Sin embargo, un nivel entre 80 y 125 pg/ml aconsejaría realizar una clarificación posterior de si existe un aumento del riesgo.

De forma típica, un nivel de NT-proBNP en plasma superior a 500 pg/ml se asocia con un gran aumento del riesgo cardiovascular con respecto a la administración de un fármaco antiinflamatorio, un inhibidor de la Cox-2, en particular un NSAID, un esteroide o un inhibidor selectivo de la Cox-2. Sin embargo, también un nivel de más de 400 pg/ml aconsejaría realizar una clarificación posterior de si existe un aumento muy considerable del riesgo.

Una vez se ha diagnosticado el riesgo en un paciente, esto puede tener consecuencias para el posterior tratamiento tal como se describe a continuación (un ejemplo no limitante de tales decisiones de tratamiento se encontrará también en la figura 1). Los grados de riesgo mencionados a continuación se refieren en particular a los grados de riesgo asociados con los niveles de NT-proBNP recién mencionados.

Si un método según la presente invención indica que no hay aumento del riesgo, entonces podrá administrarse el fármaco antiinflamatorio, con preferencia tomando en consideración todos los demás factores de riesgo conocidos para la enfermedad cardiovascular. Con preferencia, la administración del fármaco irá acompañada del seguimiento del nivel de la hormona cardíaca, en particular en el caso de dosificación elevada o de aplicación del fármaco a largo plazo. De este modo será posible detectar en fase temprana cualquier aumento inusual del nivel de la hormona cardíaca que pudiera indicar una elevación del riesgo cardiovascular.

Si un método según la presente invención indica un aumento del riesgo, entonces se investigará al paciente con preferencia de modo intenso mediante diagnósticos ulteriores con arreglo a métodos que los cardiólogos ya conocen, por ejemplo electrocardiografía o ecocardiografía. El tratamiento con un fármaco antiinflamatorio, muy en especial un inhibidor selectivo de la Cox-2, solamente debería iniciarse después de sopesar cuidadosamente el riesgo y el beneficio potencial. De modo notable, la presente invención ayudará no solo a hacer más segura la administración de fármacos antiinflamatorios mediante la identificación de los pacientes de riesgo, sino que ayudará también a descubrir un riesgo cardiovascular previamente no detectado en un paciente. Por consiguiente, un paciente, que tenga un riesgo cardiovascular aumentado o muy aumentado, se someterá con preferencia a un diagnóstico posterior para identificar el trastorno cardiovascular subyacente. Esto permitirá iniciar el tratamiento de forma temprana, es decir, antes de que aparezcan los síntomas obvios del trastorno cardiovascular. De este modo, la salud general del paciente saldrá beneficiada de los métodos de la presente invención que diagnostican el riesgo cardiovascular antes o durante la administración de un fármaco antiinflamatorio. Además, si se efectúa con éxito el tratamiento del trastorno cardiovascular subyacente, el riesgo podrá reducirse (del modo diagnostica con los medios y métodos proporcionados por la presente invención) y podrá iniciarse el tratamiento con un fármaco antiinflamatorio, en particular un NSAID, un esteroide o un inhibidor selectivo de la Cox-2 o bien podrá incrementarse la dosificación de dicho fármaco.

El tratamiento de un paciente que tenga un riesgo aumentado puede acompañarse también por medidas adicionales, por ejemplo limitar o reducir la dosis de un fármaco antiinflamatorio administrado o previsto para administrarse, restricción de la ingestión de sal, ejercicio físico moderado y regular, aportación de la inmunización contra la gripe y los neumococos, el tratamiento quirúrgico (p.ej. revascularización, dilatación con balón, implantación de prótesis de alambre espiral ("paraguas") en los vasos (stenting), cirugía de "by-pass"), la administración de fármacos de tipo diurético (incluida la co-administración de más de un diurético), inhibidores de ACE (enzima convertidora de angiotensina), bloqueadores \beta-adrenérgicos, antagonistas de aldosterona, antagonistas de calcio (p.ej. bloqueadores de canales de calcio), bloqueadores de receptores de angiotensina, digitalis y otras medidas ya conocidas y que los expertos consideran apropiadas.

La presente invención comprende también un método para hacer el seguimiento del tratamiento con un compuesto inhibidor de la Cox-2, en particular un NSAID, un esteroide o un inhibidor selectivo de la Cox-2, en el que se mide el nivel de una hormona cardíaca, en particular del NTproBNP.

Si, basándose en la consideración del riesgo y del beneficio potencial, se inicia el tratamiento con un compuesto inhibidor de la Cox-2, en particular con un NSAID, un esteroide o un inhibidor selectivo de la Cox-2, dicho tratamiento puede efectuarse también en forma de terapia intermitente. La medición de un péptido natriurético puede realizarse entonces para hacer el seguimiento de la terapia y/o para identificar una elevación del riesgo. La administración se interrumpe cuando el nivel de hormona cardíaca alcanza un cierto valor y opcionalmente se reinicia otra vez cuando el nivel vuelve a caer por debajo de un cierto valor. Los valores correspondientes de la hormona cardíaca son los mencionados previamente. Por ejemplo, un valor que indique la interrupción de la administración puede ser un valor que normalmente indique un aumento muy considerable del riesgo (definido en otros párrafos de esta descripción). Después, un valor que indique opcionalmente que puede reiniciarse el tratamiento puede ser un valor que indique simplemente un aumento de riesgo (definido en otros párrafos de esta descripción) o un valor que indique que no hay aumento de riesgo (definido en otros párrafos de esta descripción).

De la exposición anterior resulta evidente que la presente invención proporciona también un método para el seguimiento de un paciente que se está tratando o que está previsto que se trate con un compuesto inhibidor de la Cox-2, en particular un NSAID, un esteroide o un inhibidor selectivo de la Cox-2.

Si un método según la presente invención indica un fuerte aumento del riesgo, entonces deberá adaptarse el tratamiento del modo descrito para el aumento del riesgo. Sin embargo, la administración de un compuesto inhibidor de la Cox-2, en particular un NSAID, un esteroide, o un inhibidor selectivo de la Cox-2, no será a priori la mejor opción de tratamiento para un paciente que corre un riesgo muy considerable. Si, por la razón que sea, se administra un compuesto inhibidor de la Cox-2, en particular un NSAID o un esteroide, muy en especial un inhibidor selectivo de la Cox-2, entonces esto se hará solamente bajo una supervisión médica cuidadosa, que incluya en particular la medición de un péptido natriurético en cortos intervalos de tiempo para hacer el seguimiento del riesgo y/o para identificar una elevación del riesgo.

Otras formas de ejecución de la invención resultarán evidentes después de la siguiente enumeración de formas de ejecución, que en modo alguno deberá tomarse como limitadora.

1. Un método para diagnosticar el riesgo de un paciente que sufre una complicación cardiovascular como consecuencia de la administración de un compuesto inhibidor de la Cox-2, que consiste en los pasos de:

a)

medir el nivel de una hormona cardíaca,

b)

diagnosticar el riesgo del paciente comparando el nivel medido con niveles conocidos asociados con diferentes grados de riesgo en un paciente.

2. Un método para diagnosticar el riesgo cardiovascular de un paciente que es un candidato a la administración de un compuesto inhibidor de la Cox-2, que consiste en los pasos de:

a)

medir el nivel de una hormona cardíaca,

b)

diagnosticar el riesgo del paciente comparando el nivel medido con niveles conocidos asociados con diferentes grados de riesgo en un paciente.

3. El método según el método 1 ó 2, en el que la hormona cardíaca es un péptido natriurético.

4. El método según el método 2, en el que la hormona cardíaca un péptido de tipo ANP o una variante del mismo y/o un péptido de tipo BNP o una variante del mismo.

5. El método según el método 3, en el que hormona cardíaca es un péptido de tipo BNP elegido entre el grupo formado por el BNP, el NT-proBNP y las variantes de los mismos.

6. El método según uno cualquiera de los métodos de 1 a 5, en el que el compuesto inhibidor de la Cox-2 es un inhibidor selectivo de la Cox-2.

7. El método según uno cualquiera de los métodos de 1 a 6, en el que la hormona cardíaca es el NT-proBNP y un nivel de NT-proBNP en plasma inferior a 80 pg/ml no lleva asociado un aumento del riesgo de sufrir una complicación cardiovascular.

8. El método según el método 7, en el que el nivel en plasma es inferior a 125 pg/ml.

9. El método según una cualquiera de las reivindicaciones de 1 a 6, en el que un nivel de NT-proBNP en plasma superior a 125 e inferior a 500 pg/ml está asociado con un aumento del riesgo de sufrir una complicación cardiovascular.

10. El método según uno cualquiera de los métodos de 1 a 6, en el que un nivel de NT-proBNP en plasma superior a 500 pg/ml está asociado con un aumento del riesgo de sufrir una complicación cardiovascular.

11. El método según uno cualquiera de los métodos de 1 a 10, dicho método se efectúa para el seguimiento de una terapia realizada con un inhibidor selectivo de la Cox-2.

12. El método según el método 11, dicho método se efectúa para el seguimiento de una terapia intermitente con un inhibidor selectivo de la Cox-2.

13. El método según el método 12, en el que se interrumpe la administración cuando el nivel de hormona cardíaca alcanza un cierto valor y opcionalmente se reinicia cuando el nivel se sitúa por debajo de un cierto valor.

14. El método según uno cualquiera de los métodos de 1 a 13, en el que el compuesto inhibidor de la Cox-2 se elige entre el grupo formado por el celecoxib, rofecoxib, etoricoxib, valdecoxib, parecoxib y lumiracoxib.

15. El método según uno cualquiera de los métodos de 1 a 14, en el que se mide además el o los niveles de por lo menos un marcador elegido entre el grupo formado por:

a)

marcadores de inflamación

b)

marcadores de función endotelial

c)

marcadores de isquemia

d)

marcadores de activación de trombocitos

e)

marcadores de activación de aterosclerosis

f)

marcadores de activación de coagulación intravascular.

16. El método según uno cualquiera de los métodos de 1 a 15, en el que la complicación cardiovascular, cuyo riesgo se diagnostica, es la enfermedad cardíaca coronaria, la angina de pecho estable, el síndrome coronario agudo, la angina de pecho inestable, el infarto de miocardio, el infarto de miocardio de ST elevado, el infarto de miocardio de ST no elevado o la apoplejía.

17. El método según uno cualquiera de los métodos de 1 a 16, en el que se mide el nivel de la hormona cardíaca en una muestra de orina, de sangre, de plasma sanguíneo o de suero sanguíneo.

18. Un método para decidir un posible tratamiento de un paciente con un compuesto que tiene propiedades inhibidoras de la Cox-2, dicho método consiste en:

a)

medir, con preferencia "in vitro", el nivel de una hormona cardíaca del paciente,

b)

comparar el nivel medido con el o los niveles conocidos, asociados con diferentes grados de riesgo en un paciente,

c)

opcionalmente iniciar el examen del paciente a cargo de un cardiólogo,

d)

recomendar el inicio del tratamiento o la abstención del tratamiento, opcionalmente en consideración del resultado del examen del paciente realizado por el cardiólogo.

19. Un método para decidir o recomendar si se trata un paciente con un compuesto que tiene propiedades inhibidoras de la Cox-2, dicho método consiste en:

a)

medir, con preferencia "in vitro", el nivel de una hormona cardíaca del paciente,

b)

diagnosticar el riesgo del paciente comparando el nivel medido con el o los niveles asociados con diferentes grados de riesgo en un paciente

c)

en el que,

ca)

si se diagnostica que no ha habido un aumento del riesgo, entonces se recomienda el inicio del tratamiento y/o

cb)

si se diagnostica que ha habido un aumento o un fuerte aumento del riesgo, entonces se recomienda la abstención del tratamiento, opcionalmente después de tomar en consideración el resultado del examen del paciente que haya realizado un cardiólogo.

20. Uso de un medio de diagnóstico capaz de medir un nivel de una hormona cardíaca, con preferencia de un péptido natriurético, de un paciente, que consiste en medir el nivel de la hormona cardíaca o péptido natriurético mediante uno cualquiera de los métodos descritos en los métodos de 1 a 18.

21. Uso de un medio de diagnóstico capaz de medir un nivel de una hormona cardíaca, con preferencia de un péptido natriurético, de un paciente, que consiste en diagnosticar el riesgo cardiovascular de un paciente que es candidato a la administración de un inhibidor selectivo de la Cox-2 o que consiste en hacer el seguimiento del riesgo cardiovascular en un paciente que está siendo tratado con un inhibidor selectivo de la Cox-2, en el que el nivel de la hormona cardíaca se mide en una muestra de líquido corporal o de tejido del paciente.

22. El uso según el uso 20 ó 21, en el que la hormona cardíaca es un péptido natriurético.

23. El uso según uno cualquiera de los usos de 20 a 22, en el que el nivel de la hormona cardíaca se mide empleando un ligando de unión específica, un ordenamiento, un dispositivo microfluidizado, un analizado de quimioluminiscencia o un dispositivo robotizado.

24. El uso según el uso 23, en el que el ligando de unión específica es un anticuerpo o un aptámero.

Leyendas de las figuras

Figura 1. Diagrama de flujo de un ejemplo de la invención. Los pacientes, que son candidatos a recibir un fármaco antiinflamatorio (p.ej. un inhibidor de la Cox-2), se dividen en grupos de pacientes sin y de pacientes con síntomas de enfermedad cardiovascular (CV). Si el nivel de NT-proBNP medido en plasma se sitúa por encima del valor de corte elegido de 125 pg/ml, entonces se envía el paciente al cardiólogo. Si el nivel medido de la hormona cardíaca es inferior al valor de corte elegido (p.ej. un nivel de NT- proBNP en plasma de 125 pg/ml), entonces se somete al paciente a un examen físico limitado (p.ej. establecer la puntuación PROCAM o la puntuación Framingham, la anámnesis, la presión sanguínea (RR), posiblemente un electrocardiograma). Si el resultado del examen físico no indica un riesgo cardiovascular, entonces se administra el fármaco antiinflamatorio, pero el paciente se somete a un seguimiento del nivel de la hormona cardíaca. El cardiólogo es el protagonista cuando se trata de evaluar los indicadores de riesgo y las opciones de tratamiento.

Figura 2. Esta figura se refiere al ejemplo 5. La gráfica de Kaplan-Meier representa los episodios cardiovasculares adversos (CV-AE) para los inhibidores del grupo de la Cox-2 frente a los pacientes sin co-medicación con inhibidor de la Cox-2. La gráfica de los episodios cardiovasculares adversos a lo largo del tiempo en forma de curva de Kaplan-Meier demuestra que hay un riesgo más elevado en el grupo de los inhibidores de la Cox-2 (ccox2 = yes). Los pacientes sin co-medicación con inhibidor de la Cox-2 (ccox2 = no) presentan en resumen solamente un riesgo cardiovascular menor. El término "censurado" ("censored") indica que no ha habido episodios CV-AE hasta el final del período de observación. N = número; HR = relación de azar; p = probabilidad; ccox-2 = Cox-2 concomitante (significa medicación concomitante con inhibidores de la Cox-2); función de distribución de supervivencia = función de distribución de supervivencia sin episodios.

Figura 3. Esta figura se refiere al ejemplo 5. Curva de Kaplan-Meier basada en los episodios cardiovasculares adversos (CV-AE) que el cardiólogo atribuye al grupo de inhibidores de la Cox-2 y comparación con el grupo de NT-proBNP < 100 pg/ml frente al NT-proBNP > 100 pg/ml. A la luz de los resultados que demuestran un riesgo excesivo de CV-AE con la inhibición selectiva de la Cox-2, los episodios CV-AE en bruto el cardiólogo los atribuye sin duda alguna a los valores del NT-proBNP aplicando criterios de definición preestablecidos. La representación gráfica de estos CV-AE adjudicados a lo largo del tiempo en forma de curva de Kaplan-Meier demuestra que el riesgo en el grupo de los inhibidores de la Cox-2 que tiene un NT-proBNP > 100 pg/ml es 4,4 veces mayor que el riesgo que corre el grupo de inhibidores de la Cox-2 que tiene un NT-proBNP < 100 pg/ml. Este riesgo se limitaba casi exclusivamente a los pacientes que presentan un NT-proBNP > 100 pg/ml en el inicio del estudio o después de un seguimiento de 24 semanas. Las relaciones de azar de la derecha indican las relaciones de azar de los grupos frente a los indicados en la izquierda (grupo de control frente al grupo de inhibidores de la Cox-2), mientras que las relaciones de azar indicadas en la parte inferior de la figura se refieren a grupos comparados antes (niveles de NT-proBNP inferiores a 100 pg/ml frente a niveles de NT-proBNP de 100 pg/ml o más). AE = episodio adverso; n = número; HR = relación de azar;
p = probabilidad; función de distribución de supervivencia = función de distribución de supervivencia sin episodios.

Figura 4. Esta figura se refiere al ejemplo 5. La curva de Kaplan-Meier basada en los episodios cardiovasculares (CV) adversos (AE) atribuidos por el cardiólogo al grupo de los inhibidores de la Cox-2 al grupo de comparación con NT-proBNP < 125 pg/ml frente a NT-proBNP > 125 pg/ml. En la figura 4 se representa el mismo resultado que se ha representado en la figura 3, utilizando como valor de corte del NT-proBNP los 125 pg/ml. AE = episodio adverso;
n = número; HR = relación de azar; p = probabilidad; función de distribución de supervivencia = función de distribución de supervivencia sin episodios.

Los siguientes ejemplos ilustran la invención y pero en modo alguno se pretende limitar con ellos el alcance de la misma.

Ejemplo 1 Medición del NT-proBNP

Puede determinarse el NT-proBNP por un inmunoensayo de electroquimioluminiscencia (Elecsys proBNP sandwich immuno assay; Roche Diagnostics, Mannheim, Alemania) en un aparato Elecsys 2010. El ensayo se basa en el principio del inmunoensayo sandwich de electroquimioluminiscencia. En un primer paso se incuban a 37ºC durante 9 minutos el anticuerpo de captura IgG (1-21) marcado con biotina, el anticuerpo de señal (39-50) F(ab')_{2} marcado con rutenio y 20 microlitros de muestra. A continuación se añaden las partículas magnéticas recubiertas con estreptavidina y se incuba la mezcla durante 9 minutos más. Después de la segunda incubación, se traslada la mezcla reaccionante a una celdilla de medición del sistema, en el que se capturan magnéticamente las esferillas en la superficie del electrodo. Se elimina por lavado de la celdilla de medición el marcador que no se haya fijado.

En el último paso se aplica voltaje al electrodo en presencia de un tampón que contiene tripropilamina y se registra la señal electroquimioluminiscente resultante en un fotomultiplicador. Todos los reactivos y muestras se tratan de modo totalmente automatizado en el instrumento Elecsys^{TM}. Los resultados se determinan mediante una curva de calibrado, que se genera de modo específico del instrumento por calibrado de 2 puntos y una curva patrón conseguida por el código de barras del reactivo. Se efectúa el ensayo siguiendo las instrucciones del fabricante.

La sangre para el análisis de hormonas puede recogerse en tubos que contienen EDTA y 5000 U de aprotinina (Trasylol, Bayer, Alemania) y tubos de heparina lítica (para la química clínica), si procede. Las muestras de sangre y orina se centrifugan inmediatamente a 4ºC a 3400 rpm durante 10 min. Se guardan los líquidos sobrenadantes a -80ºC hasta el momento del análisis.

Medición del NT-proANP

Puede determinarse el NT-proANP por ensayo radioinmune de unión competitiva en una técnica magnética en fase sólida según una modificación de Sundsfjord, J.A., Thibault, G. y col., Idenfication and plasma concentrations of the N-terminal fragment of proatrial natriuretic factor in man; en J. Clin. Endocrinol. Metab. 66, 605-10, 1988, utilizando como patrón el mismo suero policlonal proANP (1-30) de conejo anti-rata de la empresa Peninsula Lab (Bachem Ltd., St. Helene, UK) y el proANP 1-30 yodado, purificado por HPLC, para el radiomarcado. Con el fin de lograr una alta sensibilidad y una buena precisión pueden emplearse como fase sólida y segundo anticuerpo las esferillas Dynabeads M280 con IgG de oveja anti-conejo (Dynal Biotech, Oslo, Noruega).

Ejemplo 2

Un paciente de 70 años sufre una artritis reumatoide severa y ha recibido un tratamiento de larga duración con ibuprofeno. Durante el tratamiento con ibuprofeno ha sufrido efectos secundarios gastrointestinales, incluidas hemorragias gastrointestinales. El médico decide cambiar el tratamiento y utilizar los inhibidores selectivos de la Cox-2 y efectúa una medición del NT-proBNP. El nivel del NT-proBNP es de 223 pg/ml. Se envía el paciente al cardiólogo para que complete el diagnóstico. Gracias al ecocardiograma, el cardiólogo diagnostica un defecto funcional isquémico y un riesgo en caso de aplicar la terapia con inhibidores selectivos de la Cox-2. Dado que el defecto funcional cardíaco no es severo, se inicia una terapia intermitente con un inhibidor selectivo de la Cox-2 con un seguimiento cuidadoso de la evolución de los valores del NT-proBNP.

Ejemplo 3

Una paciente, una señora de 55 años, se ha tratado durante 6 años de una diabetes de tipo II y está sufriendo una enfermedad reumática dolorosa y crónica. Por lo tanto, su médico piensa en tratarla con inhibidores de la Cox-2. Se mide el valor del NT-proBNP y se obtiene un valor de 647 pg/ml. Se envía la paciente al cardiólogo para que complete el diagnóstico. Debido al valor alto del NT-proBNP y a la co-morbilidad con la diabetes, no se inicia el tratamiento con los inhibidores de la Cox-2.

Ejemplo 4

Un paciente de 72 años, sano y fumador, que además no tiene factores de riesgo tradicionales de enfermedad cardíaca, sufre un fuerte dolor en las articulaciones de las rodillas (probablemente por las actividades deportivas realizadas durante largo tiempo). El paciente sabe que su estómago es muy sensible. Se considera, pues, el tratamiento con inhibidores selectivos de la Cox-2. Se determina el NT-proBNP en plasma, que arroja un valor de 65 pg/ml. Dado que la puntuación PROCAM está por debajo de 40 y el único factor de riesgo tradicional que tiene es el tabaco, se inicia el tratamiento con inhibidores selectivos de la Cox-2.

Ejemplo 5

El uso del NT-proBNP para evaluar el riesgo de sufrir una complicación cardiovascular con respecto a la administración de fármacos antiinflamatorios.

Es importante, en el contexto del presente ejemplo, que el término "inhibidor de la Cox-2" se tome en el sentido de "inhibidor selectivo de la Cox-2". Además, en el contexto del presente ejemplo, el término "NSAID" significa un NSAID que no es inhibidor selectivo de la Cox-2.

Se mide el NT-proBNP en muestras de suero de línea base de 433 pacientes que forman parte de un estudio de prospección, diseñado ante todo para definir el efecto terapéutico de un nuevo inhibidor de metalo-proteinasa para la osteoartritis (OA). Se hace el seguimiento de los episodios cardiovasculares adversos (CV-AE) y se relacionan con el uso concomitante de los inhibidores de la Cox-2 o de los NSAID o de los esteroides que influyen en el metabolismo de la prostaglandina. En un análisis retrospectivo se evalúa la cuestión de si los CV-AE de pacientes que reciben fármacos antiinflamatorios podrían haberse previsto a partir de los valores elevados del NT-proBNP.

El estudio fue diseñado originalmente por la empresa Hoffmann-La Roche Inc., Basilea, Suiza, para investigar el efecto del nuevo inhibidor de matriz de metaloproteasa (MMP) en la progresión de la osteoartritis primaria (OA) en una dosis que abarca 24 semanas de ensayo del inhibidor MMP llamado Ro 113-0830 en pacientes de OA primaria de rodilla con o sin OA de mano, seguidas por una extensión de 30 meses. El diagnóstico de la OA se basa en criterios clínicos y radiográficos. No se incluyen los pacientes con causas secundarias de OA, por ejemplo la artritis inflamatoria, las displasias y la malformación congénitas, las enfermedades metabólicas y de sedimentación de cristales en las articulaciones, la neuropatía, la osteonecrosis, la fractura articular previa, la enfermedad de Paget de huesos, la ocronosis, la acromegalia, la hemocromatosis, la enfermedad de Wilson, la gota, la osteocondromatosis primaria. Otros criterios de exclusión contemplan una historia con patología gastrointestinal activa significativa (p.ej. erosiones, úlceras, hemorragias) o renal activa (p.ej. nivel alto de creatinina > 2,0 mg/dl; insuficiencia renal) dentro del año que sigue a la visita exploratoria. El estudio se lleva a cabo en base a un diseño y una dosis que se aplican en modo multi-centro con grupos paralelos, de doble blanco, aleatorios, controlados con placebo, con desviaciones 5\ddagger, el estudio tiene una duración de 24 semanas.

A final del período de doble blanco, los pacientes tienen la opción de continuar en un período de extensión de 30 meses de tratamiento con Ro 113-0830. Todos los pacientes dieron su consentimiento conscientes de lo que hacían. Como terapias concomitantes se permite el uso de analgésicos de rescate (es decir, analgésicos que se cree que son necesarios como tratamiento según el criterio del médico responsable) y de fármacos antiinflamatorios, incluidos los inhibidores de la Cox-2, los NSAID o los esteroides y el paciente puede recurrir a ellas, si las necesita.

Los fármacos antiinflamatorios de rescate permitidos, incluidos los inhibidores de la Cox-2 y los NSAID o esteroides para este ensayo son la aspirina, el diclofenaco sódico, diflunisal, etodolac, fenoprofeno, ibuprofeno, ketoprofeno, naproxeno, nabumetona, oxaprozina, piroxicam, salicilato sódico, colina-salicilato magnésico, celecoxib, rofecoxib o tolmetina. Se hizo el seguimiento de la aparición de episodios CV-AE (episodios cardiovasculares adversos) en el grupo completo de personas que fueron objeto del estudio. No se investigaron activamente los pacientes acerca de la aparición de la angina de pecho, signos o síntomas de fallo cardíaco congestivo o hipertensión arterial ni se evaluaron los ECG de forma rutinaria para investigar la aparición de nuevas ondas Q ni el bloqueo de rama. Todos los episodios CV-AE se clasificaron de modo retrospectivo a cargo de monitores profesionales externos al estudio, agrupándose en diferentes categorías.

Dos cardiólogos, que no participaban directamente en el estudio, se ocuparon de examinar todos los episodios CV-AE omitiendo los resultados de los biomarcadores. Los episodios CV adversos definidos o potencialmente determinantes abarcaron el registro de infartos de miocardio agudo, nuevas ondas Q o el bloqueo de rama, muerte a raíz de un infarto de miocardio u otras razones cardiovasculares, apoplejía no fatal, el inicio o el empeoramiento de un fallo cardíaco sugerido por el desarrollo de edema o el empeoramiento de un edema ya existente en las extremidades inferiores, estertores en la auscultación o congestión pulmonar documentada en la fluoroscopía, nueva aparición de hipertensión arterial o empeoramiento de una hipertensión arterial ya existente, trombosis venosa confirmada. Otros signos del ECG, el edema unilateral o el edema aislado de las extremidades superiores no se consideraron episodios determinantes.

Cada día que se tomaron muestras se extrajeron dos muestras de 10 ml de sangre venosa que se recogieron en tubos sencillos de vidrio, se centrifugaron y se almacenaron a -70ºC o menos, en bastidores de tipo rejilla de poliestireno. A intervalos regulares se enviaron las muestras de cada centro de estudio a la oficina central de recogida de muestras. Se midió el NT-proBNP aplicando el inmunoensayo de tipo sandwich comercial en un instrumento analizador totalmente automático (ELECSYS proBNP, Roche Diagnostics, Mannheim, Alemania).

Participaron en el estudio un total de 433 pacientes de OA que recibieron placebo o la medicación de estudio en dosis crecientes desde 10 a 150 mg. Se dividieron los pacientes con arreglo a su co-medicación en los grupos siguientes:

grupo de inhibidores de la Cox-2:

55 pacientes tratados con inhibidores de la Cox-2, de los cuales 11 pacientes recibieron también NSAID, 10 pacientes recibieron también esteroides y 9 pacientes recibieron también NSAID y esteroides.

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grupo de los NSAID:

157 pacientes tratados con NSAID, de los cuales 39 pacientes recibieron además esteroides.

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grupo de los esteroides:

41 pacientes tratados solamente con esteroides.

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grupo de comparación:

180 pacientes no tratados con fármacos antiinflamatorios, ni con inhibidores de la Cox-2, ni con NSAID ni con esteroides. Fue posible la medicación adicional con analgésicos.

Las características de línea de base de la población entera de los cuatro grupos eran similares (tabla 1). Los pacientes recibieron placeo o la medicación de estudio en dosis crecientes de 10 a 150 mg. La proporción de pacientes que recibieron la co-medicación con inhibidores de la Cox-2, con los NSAID o con esteroides se distribuye por igual entre todas las dosis del fármaco de estudio. Todos los grupos de pacientes eran similares en lo que respecta a los criterios cardiovasculares básicos, p.ej. enfermedades cardiológicas previas, criterios de ECG, hipertensión o diabetes. Tal como se indica en la tabla 2, también la distribución de los valores de NT-proBNP de línea base era similar en los grupos de la co-medicación y también en relación al número de pacientes que tenían valores NT-proBNP por debajo o por encima de los valores de corte de 125 pg/ml y 100 pg/ml.

Durante el período de observación de 24 semanas se registró un total de 82 episodios CV-AE entre moderados y serios. La incidencia relativa de los CV AE fue significativamente mayor en el grupo que recibía inhibidores de la Cox-2. Se observó también una tendencia a una mayor incidencia de CV-AE en los pacientes que recibían NSAID. El riesgo de CV-AE era 1,78 veces mayor en el caso de uso de inhibidores de la Cox-2 (p = 0,06). Un valor de NT-proBNP < 100 pg/ml no fue predictivo de un mayor riesgo CV. En cambio, el riesgo de un episodio CV adverso, predicho con valores de NT-proBNP > 100 pg/ml, fue 4,23 veces mayor en el caso de uso de inhibidores de la Cox-2 (p = 0,002), 1,6 veces mayor en el caso de usar NSAID (p = 0,4) y 2,2 veces mayor usando esteroides (p = 0,09) (ver tabla 3).

Los índices de CV-AE se ajustaron al fármaco de estudio, la edad y la presencia de diabetes. Los índices de los CV-AE fueron significativamente mayores en el grupo de los inhibidores de la Cox-2 y se observó una tendencia hacia una mayor incidencia de los CV-AE en el grupo de los NSAID y el grupo de los esteroides. Los índices de los CV-AE se representan gráficamente frente al tiempo para todos los grupos (figura 2). La incidencia relativa de los CV-AE es significativamente mayor y surgió en una fase más temprana en el grupo de los inhibidores de la Cox-2.

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TABLA 1 Demografía y valores de línea base por grupos de medicación

1

TABLA 2 NT-proBNP de la línea de base de los grupos de co-medicación grupos

2

3

En la tabla 4 se recogen los resultados del análisis de regresión multivariable. Incluso después del ajuste por edad, sexo y diabetes, un NT-proBNP elevado continúa siendo una predicción independiente de un desenlace adverso cuando los pacientes reciben un inhibidor de la Cox-2. Una tendencia similar se observa cuando se administran los NSAID o esteroides como medicación de rescate o concomitante.

Después del ajuste por el fármaco en estudio, la edad, la historia de hipertensión o de diabetes y por los posibles efectos de las co-medicaciones antiinflamatorias, el riesgo de episodios CV-AE es 4,3 más alto en el grupo que recibe los inhibidores de la Cox-2, cuando los pacientes presentan un NTproBNP > 100 pg/ml, que en el grupo de comparación que no recibe co-medicación antiinflamatoria (p = 0,0045), mientras que en los pacientes que reciben los inhibidores de Cox-2 y presentan valores de NT-proBNP < 100 pg/ml no se observa un aumento del riesgo de episodios CV-AE.

Incluso después del ajuste por edad, sexo y diabetes, un valor elevado de NT-proBNP continúa siendo una predicción independiente de un desenlace adverso cuando los pacientes reciben un inhibidor de la Cox-2. Una tendencia similar se observa cuando se administran NSAID o esteroides como medicación de rescate o concomitante.

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TABLA 4 Análisis de regresión Cox multivariable frente al tiempo para episodios cardiovasculares adversos en el grupo de los inhibidores de la Cox-2 basado en un valor NT-proBNP de 100 pg/ml

4

Estos resultados indican que el NT-proBNP permite identificar a las personas candidatas a la terapia con fármacos antiinflamatorios, que corren el riesgo de episodios CV AE en el curso o como consecuencia de la terapia. Parece que la administración de fármacos antiinflamatorios es segura en pacientes que tienen valores de NT-proBNP inferiores al nivel de corte de la línea de base o durante el seguimiento. Y viceversa, un nivel de NT-proBNP > 100 pg/ml o > 125 pg/ml es la predicción de un riesgo mucho mayor de sufrir episodios CV adversos cuando se tomen inhibidores de la Cox-2 o NSAID o esteroides solos o en forma de combinación de fármacos antiinflamatorios.

Claims (22)

1. Un método para diagnosticar el riesgo de que un paciente sufra una complicación cardiovascular aguda como consecuencia de la administración de un compuesto inhibidor de la Cox-2, en el que el paciente no presenta síntomas de una enfermedad, riesgo ni complicación cardiovascular preexistente, que consta de los pasos de:

a)

medir el nivel de una hormona cardíaca del grupo BNP y NT-proBNP,

b)

diagnosticar el riesgo del paciente comparando el nivel medido con niveles conocidos asociados con diferentes grados de riesgo en un paciente, y en el que el riesgo no es debido a un aumento del volumen sanguíneo ni del volumen intravascular.

2. El método según la reivindicación 1, en el que la hormona cardíaca es el NT-proBNP.

3. El método según la reivindicación 1 ó 2, en el que un nivel de NT-proBNP en plasma inferior a 125 pg/ml no lleva asociado un aumento del riesgo de sufrir una complicación cardiovascular.

4. El método según la reivindicación 3, en el que el nivel en plasma es inferior a 80 pg/ml.

5. El método según la reivindicación 1 ó 2, en el que un nivel de NTproBNP en plasma superior a 125 e inferior a 500 pg/ml lleva asociado un aumento del riesgo de sufrir una complicación cardiovascular.

6. El método según la reivindicación 1 ó 2, en el que un nivel de NTproBNP en plasma superior a 500 pg/ml lleva asociado un fuerte aumento del riesgo de sufrir una complicación cardiovascular.

7. El método según una cualquiera de las reivindicaciones de 1 a 6, en el que el método se lleva a cabo como seguimiento de una terapia con un inhibidor selectivo de la Cox-2.

8. El método según la reivindicación 7, en el que el método es para el seguimiento de una terapia intermitente con un inhibidor selectivo de la Cox-2.

9. El método según la reivindicación 8, en el que se interrumpe la administración cuando el nivel de hormona cardíaca alcanza un cierto valor y opcionalmente se reemprende de nuevo cuando el nivel se sitúa por debajo de un cierto valor.

10. El método según una cualquiera de las reivindicaciones de 1 a 9, en el que el coxib se elige entre el grupo formado por el celecoxib, rofecoxib, etoricoxib, valdecoxib, parecoxib y lumiracoxib.

11. El método según una cualquiera de las reivindicaciones de 1 a 10, en el que se mide además el o los niveles de por lo menos un marcador elegido entre el grupo formado por:

a)

marcadores de inflamación

b)

marcadores de función endotelial

c)

marcadores de isquemia

d)

marcadores de activación de trombocitos

e)

marcadores de activación de aterosclerosis

f)

marcadores de activación de coagulación intravascular.

12. El método según una cualquiera de las reivindicaciones de 1 a 11, en el que la complicación cardiovascular es la enfermedad cardíaca coronaria, la angina de pecho estable, el síndrome coronario agudo, la angina de pecho inestable, el infarto de miocardio, el infarto de miocardio con ST elevado, el infarto de miocardio con ST no elevado o la apoplejía.

13. El método según una cualquiera de las reivindicaciones de 1 a 12, en el que el nivel de la hormona cardíaca se mide en una muestra de orina, de sangre, de plasma sanguíneo o de suero sanguíneo.

14. El método según una cualquiera de las reivindicaciones de 1 a 13, en el que el nivel de la hormona cardíaca se mide empleando un ligando de unión específica, un ordenamiento (array), un dispositivo microfluidizado, un analizador de quimioluminiscencia o un instrumento robotizado.

15. El método según la reivindicación 13 ó 14, en el que el ligando de unión específica es un anticuerpo o un aptámero.

16. El método según una cualquiera de las reivindicaciones de 1 a 15, en el que se hace el seguimiento del riesgo cardiovascular de un paciente que está siendo tratado con un inhibidor selectivo de la Cox-2.

17. El método según una cualquiera de las reivindicaciones de 1 a 16, en el que el paciente es un candidato a la administración de un inhibidor selectivo de la Cox-2.

18. El método según la reivindicación 17, en el que se lleva el método a la práctica antes de que se administre el inhibidor selectivo de la Cox-2.

19. Un método para decidir si se inicia un tratamiento de un paciente que no presenta síntomas de una enfermedad, riesgo o complicación cardiovascular preexistente, con un compuesto que tiene propiedades inhibidoras de la Cox-2, dicho método consiste en:

a)

medir, "in vitro", el nivel de una hormona cardíaca del grupo BNP y NT-proBNP del paciente,

b)

diagnosticar el riesgo del paciente comparando el nivel medido con nivel o niveles conocidos asociados con diferentes grados de riesgo de un paciente

c)

en el que,

ca)

si se diagnostica que el riesgo no ha aumentado, entonces se recomienda iniciar el tratamiento, y/o

cb)

si se diagnostica que el riesgo ha aumentado o ha aumentado mucho, entonces se recomienda abstenerse de aplicar el tratamiento, opcionalmente tomando en consideración el resultado del examen del paciente que haya realizado un cardiólogo.

20. El método según la reivindicación 19, en el que la hormona cardíaca es el NT-proBNP y el compuesto es un inhibidor selectivo de la Cox-2.

21. El método según la reivindicación 19, en el que el inhibidor selectivo de la Cox-2 se elige entre el grupo formado por el celecoxib, rofecoxib, etoricoxib, valdecoxib, parecoxib y lumiracoxib.

22. El método según una cualquiera de las reivindicaciones de 19 a 21, en el que,

a)

si el nivel de NT-proBNP medido en plasma o en suero es de 100 pg/ml o superior, en particular de 125 pg/ml o superior, se recomienda no tratar al cliente o bien aprobar el tratamiento haciendo un seguimiento cardiovascular y/o administrando dosis bajas del inhibidor selectivo de la Cox-2, y/o

b)

si el nivel de NT-proBNP medido en plasma o en suero es de 400 pg/ml o superior, en particular superior a 500 pg/ml o más, entonces se recomienda no tratar al paciente.