ES2311895T3 - El uso de los peptidos tipo bnp y de los peptidos tipo anf para evaluar el riesgo de padecer una complicacion cardio-vascular como frecuencia de sobrecarga del volumen. - Google Patents

Abstract

Un método para diagnosticar el riesgo de un paciente, que no muestra síntomas de una enfermedad cardiovascular conforme a la clasificación NYHA y que no presenta antecedentes de trastorno cardiovascular, de padecer un trastorno cardiovascular como consecuencia de un aumento futuro del volumen intravascular, que comprende las etapas de a) medición in vitro, del nivel de un péptido natriurético del grupo del ANP, NT-prANP y/o BNP, o NT-proBNP b) diagnostico del riesgo del paciente comparando el nivel medido con al menos un nivel conocido asociado a los diferentes grados de riesgo en un paciente.

Description

El uso de los péptidos tipo BNP y de los péptidos tipo ANP para evaluar el riesgo de padecer una complicación cardio-vascular como consecuencia de sobrecarga del volumen.

La presente invención se refiere al uso de hormonas cardíacas para evaluar el riesgo de sufrir una complicación cardiovascular como consecuencia de una sobrecarga intravascular del volumen.

Un objetivo de la medicina moderna es el de proporcionar pautas de tratamiento personalizado o individualizado. Se trata de pautas de tratamiento que tienen en cuenta las necesidades o riesgos individuales de cada paciente. Un riesgo especialmente importante es la presencia de complicaciones cardiovasculares, en particular de una complicación cardiovascular no reconocida.

Las complicaciones cardiovasculares, en particular las enfermedades cardíacas, son la causa principal de morbididad y mortalidad en el hemisferio occidental. Las complicaciones cardiovasculares pueden ser asintomáticas durante largos periodos de tiempo. Por lo tanto, un diagnóstico fiable de la presencia de una complicación cardiovascular es algo más difícil y que tiende a más error de lo que en general se cree (Svendstrup Nielsen L., y cols.(2003) N-terminal pro-brain natriuretic peptide for discriminating between cardiac and non-cardiac dyspnoea. The European Jorunal of Herat Failure).

Recientemente se ha observado que un ligero incremento en el volumen intravascular (sobrecarga en volumen) puede conducir a una complicación cardiovascular, seguida posiblemente de una descompensación cardiaca e incluso de muerte. Muchos fármacos causan la retención de fluidos, tanto como efectos deseados como efectos secundarios no deseados. Esto puede conducir a un aumento del volumen intravascular, que en cambio puede llevar a una complicación cardiovascular o a un deterioro de una complicación cardiovascular ya existente. Por ejemplo, un fármaco para la diabetes, la pioglitazona, ha causado insuficiencia cardíaca y aparición de líquido en los pulmones en 6 hombres con una insuficiencia cardíaca o renal (Reuters Health E-line 09/09/2003).

Se ha informado también de que la transfusión de una única unidad de eritrocitos (glóbulos rojos) era suficiente para precipitar el estrés respiratorio agudo (disnea) en los pacientes con una enfermedad cardíaca o pulmonar subyacente pero no reconocida. Del mismo modo, las transfusiones de plaquetas o plasma pueden causar una sobrecarga de volumen (Kleinman, S., Chan, P., y cols.(2003).Risks associated with transfusión of cellular blood componentes in Canada. Transfusión Medicine Reviews 17(2):120-162).

Actualmente, solamente los pacientes con una conocida historia de enfermedad cardíaca o hipertensión reciben un control extremado en el caso de un tratamiento que da lugar a un aumento de volumen intravascular. En particular, los médicos de medicina general y los no cardiólogos no tienen medios para identificar un problema cardiovascular previamente no reconocido.

En el modelo anterior, no existe ningún indicio de como se puede diagnosticar el riesgo de una complicación cardiovascular asociada a sobrecarga de volumen. En particular, no se ha hecho referencia alguna de cómo se puede realizar el diagnóstico en los pacientes que no tienen una historia conocida de trastornos cardiovasculares.

Por lo tanto, existe la necesidad de un método o medio para identificar pacientes de riesgo antes de recibir el tratamiento que conduzca a una sobrecarga de volumen. En particular, existe la necesidad de proporcionar un medio diagnóstico apropiado. Especialmente, existe la necesidad de aportar un medio diagnóstico que permita identificar los pacientes de riesgo que no tienen ningún antecedente de trastorno cardiovascular. En particular, el medio diagnóstico debería ser fiable y adecuado para ser utilizado por médicos de medicina general y por no cardiólogos.

El objeto de la invención se consigue mediante un método para diagnosticar el riesgo de un paciente que no presenta síntomas de una enfermedad cardiovascular según la clasificación NYHA y que no tiene antecedentes de trastornos cardiovasculares como consecuencia de un aumento del volumen intravascular, que comprende las etapas de

a)

medir, preferiblemente in vitro, el nivel de un péptido natriurético, del grupo del ANP, NT-pro ANP y/o BNR, NT-proBNP en el paciente

b)

diagnosticar el riesgo del paciente comparando el nivel medido de al menos un nivel conocido asociado a los diferentes grados de riesgo en un paciente.

El objeto de la invención también se consigue utilizando un medio diagnóstico para medir, preferiblemente in vitro, el nivel de péptido natriurético del paciente perteneciente al grupo del ANP, NT-proANP y/o BNP, NT-proBNP, para diagnosticar el riesgo de un paciente que no presenta síntomas de una enfermedad cardiovascular según la clasificación NYHA y que no tiene antecedentes de trastornos cardiovasculares, de sufrir un trastorno cardiovascular como consecuencia de un aumento del volumen intravascular. Preferiblemente, el nivel se determina en un fluido corporal o en la muestra tisular del paciente.

La presente invención proporciona métodos y medios simples y baratos para explorar pacientes que presentan una sobrecarga de volumen o bien están a punto de recibir medicación o tratamiento como resultado de la sobrecarga del volumen, por su riesgo a desarrollar un trastorno cardiovascular como consecuencia de dicha sobrecarga de volumen. La presente invención proporciona también niveles de hormonas cardíacas que indican la existencia o gravedad de un trastorno cardiovascular en los pacientes con o sin síntomas obvios de un trastorno cardiovascular.

El uso de péptidos natriuréticos como marcadores bioquímicos o moleculares es conocido como tal. En WO 02/089657, se ha sugerido medir el péptido natriurético cerebral (BNP) para diagnosticar el infarto de miocardio. En WO 02/083913 se ha sugerido utilizar BNP para predecir la morbididad o mortalidad a corto plazo en los pacientes con síndromes coronarios agudos elevados no ST.

La US 2003/022235 utiliza hormonas cardíacas como BNP y ANP como los marcadores preferidos para evaluar el riesgo cardiovascular. La D1 informa también de los marcadores pronósticos relacionados con el BNP, que incluye NT-proBNP, el predominio, un fragmento del pre pro-BNP distinto del BNP y un fragmento del dominio Pro. Sin embargo, US 2003/022235 no dice nada acerca de los pacientes que no presentan síntomas de enfermedades cardiovasculares ya existentes.

RUSKOAHO H: ENDOCRINE REVIEWS, (2003-06-01), nos informa de que medir el nivel de péptidos natriuréticos como, N-ANP, BNP y N-BNP, es una forma o bien un método para identificar (diagnosticar) el riesgo de que un paciente sufra un futuro trastorno cardiovascular. Además, los pacientes a los que se refiere la revisión son pacientes sintomáticos o asintomáticos con una disfunción ventricular izquierda después del infarto de miocardio. El péptido natriurético identificado por RUSKOAHO H, como un factor pronóstico de un trastorno cardiovascular (por ejemplo, una insuficiencia cardíaca) en pacientes asintomáticos con disfunción ventricular izquierda después del infarto de miocardio es el ANP.

La presente invención es especialmente apropiada para los médicos de cabecera, médicos especializados y departamentos, clínicas, salas especializadas que frecuentemente no tienen acceso a un examen cardiológico caro por parte de los cardiólogos. La presente invención aporta medios y métodos a dichos no cardiólogos para una exploración simple y fiable de los pacientes para aquellos pacientes que tienen riesgo de padecer una complicación cardiovascular como consecuencia de un aumento del volumen intravascular.

La invención se beneficia de ciertos marcadores bioquímicos o moleculares. Los términos "marcador bioquímico" y "marcador molecular" son conocidos por los expertos. En particular, los marcadores bioquímicos o moleculares son productos de expresión genética que se expresan de forma diferente (es decir, descenso o aumento regulados) en presencia o ausencia de una cierta situación, enfermedad o trastorno. Generalmente, un marcador molecular se define como un ácido nucleico (como un mRNA), de forma que un marcador bioquímico es una proteína o un péptido. El nivel de marcador bioquímico o molecular adecuado puede indicar la presencia o ausencia del estado, enfermedad o trastorno y por consiguiente permitir el diagnóstico.

La presente invención en particular se aprovecha de los péptidos natriuréticos como marcadores bioquímicos. Además aprovecharse de las combinaciones de algunos péptidos natriuréticos como marcadores bioquímicos se tiene en cuenta en el contexto de la presente invención.

Los péptidos natriuréticos conforme a la presente invención son péptidos del tipo ANP y BNP (ver por ejemplo Bonow, R.O.(1996). New insights into the cardiac natriuretic peptides. Circulation 93:1946-1950).

Los péptidos del tipo ANP comprenden el pre-proANP, proANP, NT-proANP y ANP.

Los péptidos del tipo BNP comprenden el pre-proBNP, proBNP, NT-proBNP y BNP.

El pre pro-péptido (134 aminoácidos en el caso del pre-proBNP) comprende un péptido de señal corta que se divide enzimáticamente para liberar el pro péptido (108 aminoácidos en el caso del proBNP). El pro péptido se divide además en un pro péptido N-terminal (NT-pro péptido, 76 aminoácidos en el caso del NT-proBNP) y la hormona activa (32 aminoácidos en el caso del BNP, 28 aminoácidos en el caso del ANP).

Los preanalíticos son más robustos con NT-proBNP y permiten un transporte fácil de la muestra a un laboratorio central (Mueller T.Gegenhuber A, Dieplinger B, Poelz W.Haltmayer M.Long-term stability of endogenous B-type natriuretic peptide (BNP) and amino-termial proB-NP (NT-proBNP) in frozen plasma simples. Clin.Chem Lab Med 2004; 41:942-4). Las muestras de sangre se pueden almacenar a temperatura ambiente durante varios días o se pueden enviar sin pérdida. En contraste, el almacenamiento de BNP durante 48 horas a temperatura ambiente o a 4ºC conduce a una pérdida de concentración de cómo mínimo un 20% (Mueller T.Gegenhuber A, Clin.Chem Lab Med 2004; 42:942-4, supra; Wu AH, Packer M.Smith A, Bijou R, Fink D, Mair J, Wallentin L, Johnston N, Feldcamp CS, Haverstick DM, Añadí CE, Grant A; Despres N, Bluestein B, Ghani F. Analytical and clinical evaluation of the Bayer AVIA Centaur automated B-type natriuretic peptide assay in patients with Herat failure: a multisite study. Clin.Chem 2004; 50:867-73).

Los péptidos natriuréticos preferidos conforme a la presente invención son NT-proANP, ANP, NT-proBNP y una vida media más corta que sus partes contrarias inactivas respectivas, NT-ProANP y NT-proBNP. Por lo tanto, dependiendo de la evolución del tiempo que interese, cualquier medición de formas activas o inactivas puede ser ventajosa. Los péptidos natriuréticos preferidos conforme a la presente invención son los NT-proBNP.

El término "variantes" en este contexto hace referencia a los péptidos básicamente similares a dichos péptidos. El término "sustancialmente similar" es bien entendido por la persona experta. En particular, una variante puede ser una forma iso o un alelo que muestra intercambios de aminoácidos comparados con la secuencia de aminoácidos de la forma iso del péptido más importante en la población humana. Preferiblemente, dicho péptido esencialmente similar tiene una similitud de secuencia a la forma iso más frecuente del péptido de al menos un 80%, preferiblemente un 85%, más preferiblemente al menos un 90%, y al menos un 95%. Los productos de degradación proteolíticos son sustancialmente similares y se pueden reconocer por medios diagnósticos o por ligandos dirigidos contra los péptidos respectivos de longitud completa.

El término "variante" s refiere también a un péptido modificado como el péptido glucosilado. Un "variante" es también un péptido que ha sido modificado tras recoger la muestra, por ejemplo, por una unión covalente o no covalente de un marcador, en particular un marcador radioactivo o fluorescente al péptido.

Otras configuraciones de la invención incluyen la medición de diferentes hormonas cardíacas en combinación, simultáneamente o no simultáneamente. Por ejemplo, midiendo diferentes hormonas cardíacas se puede obtener información adicional importante, por ejemplo, sobre la evolución de un aumento de volumen intravascular. Por ejemplo, el nivel de NO-proBNP aumenta más lentamente que el nivel de NT-proANP. Por otro lado, después de un aumento del volumen, el nivel de NT-proBNP se mantiene elevado durante un periodo de tiempo más largo que el nivel de NT-proANP (ver ejemplo 2): Por lo tanto, la presente invención también se refiere a la medición de un péptido de tipo ANP y de un péptido del tipo BNP. La presente invención se refiere también a medir el nivel de NT-proBNP al menos 6 horas después del inicio del aumento de volumen intravascular. la presente invención se refiere también a medir el nivel de NT-proANP entre 2 y 5 horas después del inicio del incremento del volumen intravascular.

Diagnosticar según la presente invención incluye determinar, controlar, confirmar, subclasificar y predecir el riesgo, la enfermedad o la complicación relevante. Determinar o definir se refiere a ser consciente de un riesgo, enfermedad o trastorno. Controlar se refiere a mantener un seguimiento de un riesgo, enfermedad o trastorno ya diagnosticado, por ejemplo, a analizar la progresión del riesgo, de la enfermedad o del trastorno o la influencia de un tratamiento en particular en la progresión del riesgo, enfermedad o trastorno. Confirmar equivale reforzar un diagnóstico ya efectuado usando otros indicadores o marcadores.

La subclasificación se refiere a definir además un diagnóstico conforme a las diferentes subclases del riesgo, enfermedad o trastorno diagnosticado, por ejemplo, a definir conforme a las formas serias y graves del riesgo, enfermedad o complicación. La predicción se refiere a pronosticar un riesgo, enfermedad o trastorno antes de que otros síntomas o indicadores se hayan puesto de manifiesto o se hayan alterado de forma significativa.

Los individuos que padecen enfermedades cardiovasculares pueden ser individuos que padecen una angina de pecho inestable (SAP) e individuos con síndromes coronarios agudos (ACS). Los pacientes ACS pueden presentar una angina de pecho inestable (UAP) o bien estos individuos ya han padecido un infarto de miocardio (MI) El MI puede ser un MI con ST elevado o no elevado. La aparición de un MI puede ir seguida de una disfunción ventricular izquierda (LVD). Finalmente los pacientes con LVD padecen insuficiencia cardíaca congestiva (CHF) con un índice de mortalidad de aproximadamente el 15%.

Las enfermedades cardiovasculares se han clasificado en un sistema de clasificación funcional conforme al New York Heart Association (NYHA). Los pacientes de clase I no presentan síntomas claros de enfermedad cardiovascular. Su actividad física no está limitada, y la actividad física ordinaria no causa fatiga, palpitaciones o disnea (insuficiencia respiratoria). Los pacientes de la clase II presentan una ligera limitación en cuanto a su actividad física. Se encuentran bien cuando no realizan ninguna actividad pero la actividad física ordinaria les ocasiona fatiga, palpitación o disnea. Los pacientes de la clase III presentan una limitación destacada en su actividad física. Se encuentran bien cuando descansan pero algo menos que la actividad ordinaria ya les causa fatiga, palpitación o disnea. Los pacientes de la clase IV son incapaces de realizar ninguna actividad física sin padecer algún trastorno. Presentan síntomas de insuficiencia cardíaca en reposo. Si realizan alguna actividad física aumentan los trastornos.

Según todo esto, los pacientes se pueden dividir en individuos que no presentan síntomas clínicos y los que presentan síntomas (por ejemplo, disnea).

Otra característica de las enfermedades cardiovasculares puede ser la "fracción expulsada por el ventrículo izquierdo" (LVEF) que se conoce también como "fracción de expulsión". La gente con un corazón sano generalmente tiene un LVEF no alterado, que se describe generalmente como superior al 50%. La mayoría de las personas con una enfermedad cardíaca sistólica sintomática tiene generalmente un LVEF del 40% o menos.

Una complicación cardiovascular puede ser "compensada" o "descompensada". Compensada significa que la necesidad regular de oxígeno del organismo puede satisfacerse, mientras que descompensada significa que la necesidad regular del oxigeno del organismo ya no se satisface nunca más.

"Padecer de un trastorno cardiovascular" según la presente invención incluye también el deterioro de un trastorno cardiovascular ya existente.

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El término "paciente" conforme a la presente invención hace referencia a un individuo sano, un individuo aparentemente sano, o en particular a un individuo que padece una enfermedad. En particular, el paciente padece o es tratado por diabetes (diabetes tipo I o tipo II), reumatismo, artritis reumatoide, enfermedades inflamatorias o cáncer. Incluso más en particular, el paciente no tiene antecedentes conocidos de trastornos cardiovasculares, ni de síntomas (NYHA clase I o II) de un trastorno cardiovascular, y no está siendo tratado por un trastorno cardiovascular. Sin embargo, también los voluntarios sanos que no presentan signos de trastornos cardiovasculares, son considerados pacientes según la presente invención.

Preferiblemente, el paciente es un paciente cuyo volumen intravascular está elevado o bien aumentará. El incremento de volumen intravascular puede estar presente o puede aparecer en el futuro.

El volumen intravascular se refiere al volumen total de componentes sanguíneos celulares (por ejemplo, eritrocitos) y no celulares (plasma sanguíneo). El volumen intravascular de un adulto se sitúa típicamente entre 4 y 6 litros.

De acuerdo con la presente invención, un aumento del volumen intravascular se refiere a un aumento del volumen intravascular de al menos un 5%, en particular de al menos un 10% y más en particular de cómo mínimo un 20% del volumen intravascular del paciente. Por ejemplo, un incremento de una sola unidad de sangre (500 ml, que equivale aproximadamente a un aumento del 10% de volumen intravascular), en particular de al menos dos unidades, más en particular de al menos 3 unidades, se considera como un aumento del volumen intravascular conforme a la presente invención.

Un aumento "transitorio" del volumen intravascular es un aumento del volumen intravascular presente solamente una vez en un periodo de tiempo determinado. Se caracteriza por un aumento y posterior descenso del volumen intravascular hasta un valor casi normal en un corto periodo de tiempo, en particular en 12 horas, más especialmente en 6 horas, y más especialmente en 30 minutos tras el inicio del aumento del volumen intravascular.

Un aumento del volumen intravascular se considera como "mantenido" si se manifiesta más lentamente que un aumento del volumen intravascular "transitorio" y/o si está presente durante un periodo de tiempo mayor, por ejemplo, de un día, varios días o semanas.

Ejemplos de aumentos de volumen intravascular transitorios típicos incluyen la aplicación oral de líquidos y de infusiones o transfusiones. Por ejemplo, beber agua, sopa, infusión de plasma, administración parenteral de nutrientes y transfusiones de sangre causan habitualmente un incremento transitorio del volumen intravascular. Las "infusiones" incluyen, pero no está limitadas a las infusiones parenterales o intravenosas de sangre, plasma, eritrocitos, trombocitos, electrolitos, antibióticos u otros medicamentos o nutrientes. Las "transfusiones" en particular, incluyen transfusiones de sangre, plasma eritrocitos, trombocitos o electrolitos.

Ejemplos de un aumento constante incluyen la aplicación intravenosa constante de líquidos y en particular, la administración de fármacos que producen la retención acuosa.

Incluso un incremento pequeño pero constante en el volumen intravascular puede poner una sobrecarga considerable en el sistema cardiovascular. Por lo tanto, un incremento constante puede ser especialmente peligroso para el paciente. Un incremento constante se puede terminar o tratar, por ejemplo, aplicando diuréticos. Otros ejemplos para opciones de tratamiento se indican a continuación.

La persona experta en el tema sabe en que circunstancias un trastorno cardiovascular puede producirse "como una consecuencia" del aumento del volumen intravascular. En particular, un trastorno cardiovascular ocurre como consecuencia de un aumento del volumen intravascular cuando se produce en un día, en particular en 12 horas, más especialmente a las 4 horas del inicio de un aumento del volumen intravascular transitorio. Alternativamente, un trastorno cardiovascular se considera que se produce como una consecuencia del aumento del volumen intravascular si ocurre en un día, a los pocos días o pocas semanas del inicio de un aumento del volumen intravascular uniforme.

El aumento del volumen intravascular puede ser causado por una enfermedad o algún elemento artificial. Ejemplos de enfermedades que causen el aumento del volumen intravascular son las sepsis y las enfermedades que causan un aumento de las concentraciones proteínicas intravasculares (por ejemplo, las gammapatías).

La sepsis o el envenenamiento de la sangre pueden conducir a un serio trastorno del equilibrio del agua. Los descensos de volumen intravascular pueden ir seguidos de aumento del volumen intravascular y viceversa, frecuentemente en rápida sucesión. Adicionalmente, el tratamiento puede requerir la infusión de grandes cantidades de líquido (hasta de varios litros). La presente invención permite controlar estrechamente los riesgos de un trastorno cardiovascular que se pueda desarrollar como consecuencia de los aumentos del volumen intravascular. Por consiguiente, el tratamiento de la enfermedad primaria se puede adaptar a este riesgo, o bien puede ir acompañado de medicación cardiovascular. El efecto de una sustitución del volumen intravascular perdido o de una administración de fármacos vasopresores puede ser controlado estrechamente midiendo el nivel de una hormona cardíaca conforme a la presente invención.

El aumento artificial del volumen intravascular puede ser debido a un tratamiento experimental o médico.

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El tratamiento médico que conduce al aumento del volumen intravascular incluye la administración oral de líquidos, infusiones, transfusiones y la administración de fármacos que produzcan retención de agua.

El aumento del volumen intravascular causado por la administración de fármacos tarda más en desarrollarse que un aumento ocasionado por infusiones, transfusiones o líquidos administrados por vía oral. Por lo tanto, los fármacos inducen típicamente a un aumento lento pero sostenido del volumen, mientras que las infusiones, transfusiones o los líquidos administrados por vía oral causan un aumento rápido pero transitorio del volumen.

Los fármacos que producen retención de agua son conocidos. En particular, se trata de fármacos antinflamatorios (que incluyen antirreumáticos no esteroideos, inhibidores de Cox-2, en particular inhibidores selectivos del COx-2, corticosteroides), fármacos para la diabetes, estrógenos e inhibidores del TNF.

Ejemplos de fármacos antinflamatorios (incluyendo antirreumáticos no esteroideos, conocidos también como fármacos antinflamatorios no esteroideos) incluyen Alclofenac; Dipropionato de alclometasona; acetónida de algestona; alfa-amilasa; Amcinafal; Amcinafide: Amfenac sodium; clorhidrato de Amiprilosa; Anakinra; Anirolac; Anitrazafen; Apazone; Balsalazida disódica; Bendazac; Benoxaprofen; clorhidrato de benzydamina; Bromelainas; Broperamol; Budenosida; Carprofen, Cicloprofeno; Cintazona; Cliprofen; Propionato de Clobetasol; Butirato de clobetasona; Clopirac; Propionato de Cloticasona; Acetato de cormetasona; Cortodoxona; Inhibidores Cox-2 (en particular, los inhibidores Cox-2 específicos o selectivos, más en particular Celecoxib, Rofecoxib (VIOXX); Deflazacort; Desonida; Desoximetasona; dipropionato de Dexametasona; diclofenac; diclofenac potásico; diclofenac sódico; diacetato de diflorasona; diflumidona sódica; Diflunisal; difluprednato; diftalona; sulfóxido de dimetilo; drocinonida; endrysona; enlimomab; enolicam sódico; epirizol; etodolac; etofenamato; felbinac; fenamol; fenbufeno; fenclofenac; fenclorac; fendosal; fenpipalona; fentiazac; flazalona; fluazacort; ácido flufenámico; flumizol; acetato de flunisolida; flunixin; flunixin meglumina; fluocortin butilo; acetato de fluormetolona; fluquazona; flurbiprofeno; fluretofeno; propionato de fluticasona; furaprofeno; furobufeno; halcinonida; propionato de halobetasol; acetato de halopredona; Ibufenac; Ibuprofeno; ibuprofeno de aluminio; ibuprofeno Piconol; Ilonidap; Indometacina; indometacina sódica; Indoprofeno; Indoxol; Intrazol; Acetato de Isoflupredona; isoxepac; Isoxicam; Cetoprofeno; clorhidrato de Lofemizol; Lornoxicam; etabonato de Loteprednol; meclofenamato sódico; ácido meclofenámico; meseclazona; suleptanato de predinisolona de metilo; morniflumato; nabumetona; Naxopreno; Naxopreno sódico; naproxol; nimazona; olsazalina sódica; Orgoteina; Orpanoxina; Oxaprozin; Oxifenbutazona; clorhidrato de paranilina; polisulfato sódico de pentosan; Glicerato sódico de fenbutazona; pirfenidona; piroxicam; cinamato de piroxicam; piroxicam olamina; Pirprofeno; prednazato; Prifelona; ácido prodólico; Proquazona; Proxazol; Citrato de proxazol; rimexolona; Romazarit; Salcolex; Salnacedina; Salsalato; Salicilatos; cloruro sanguinarium; Seclazona; Sermetacina; Sudoxicam; Sulindac; Suprofeno; Talmetacina; Talniflumato; Talosalato; Tebufelona; Tenidap; Tenidap sódico; Tenoxicam; Tesicam; Tesimida; Tetridamina; Tiopinac; Pivalato de Tixocortol; Tolmetina; Tolmetina sódica; Triclonida; triflumidato; Zidometacina; Zomepirac sódico.

Los ejemplos de corticosteroides incluyen la cortisona; fluocortolona; hidrocortisona; prednisolona metílica; prednisolona; prednisona; Prednilideno.

Ejemplos de fármacos para la diabetes incluyen las tiazolidinedonas, por ejemplo, glitazona; mediona; pioglitazona; rosiglitazona, troglitazona. También combinaciones de dichos fármacos con insulina, sulfonilurea, y metformina son fármacos para la diabetes conforme a la presente invención.

Los estrógenos pueden ser naturales o sintéticos, conjugados o no conjugados. Ejemplos de estrógenos incluyen estradiol, estriol, valerato de estradiol; estrona; etinilestradiol; mestranol.

Ejemplos de inhibidores del TNF incluyen Etanercept e Infliximab.

Recientemente se ha observado que inhibidores selectivos del Cox-2 pueden conducir a trastornos cardiovasculares, seguidos posiblemente de una descompensación cardíaca y de incluso la muerte. En un reciente estudio (estudio APPROVE (Prevención del pólipo adenomatoso en Vioxx) incluso en la fase de post-observación prematura se habían detectado niveles superiores de presión sanguínea con 25 mg de rofecoxib frente al placebo. Solamente los pacientes sin ningún riesgo cardiovascular reconocible se incluían en dicho estudio para la prevención secundaria de los adenomas de colon.

El término "antirreumáticos no esteroideos" (conocidos también como fármacos antinflamatorios no esteroideos o NSAIDs) es bien conocido por el experto. Los NSAIDs inhiben la cicloxigenasas (conocidas como prostaglandina-H-sintetasas). Las cicloxigenasas catalizan la reacción del ácido araquidónico a la prostaglandina H_{2} (un endoperóxido cíclico), que es el precursor de la prostaglandina I2 (conocida como prostaciclina), el tromboxano A2 y otras prostaglandinas. Las prostaglandinas tienen un papel significativo en el dolor, la fiebre y las reacciones inflamatorias. Existen dos formas iso de cicloxigenasas, COX-1 y COX-2. El gen de la COX-2 es un gen prematuro inmediato y es inducido en condiciones de lesión tisular, reacciones de dolor o reacciones inflamatorias. Por eso, el NSAIDs incluye los inhibidores de la COX-1 y de la COX-2. Los NSAIDs pueden inhibir ambas formas iso o bien pueden ser selectivas a una forma iso (es decir, inhiben solamente una de las dos formas iso en la dosis terapéutica).

Ejemplos de NSAIDs no específicos incluyen el ibuprofeno; Flurbiprofeno; Naproxeno; Ácido flufenámico; ácido mefenámico; Piroxicam; diclofenac, glicerato sódico de fenbutazona; indometacina; tenoxicam.

Los inhibidores selectivos de la COX-2 conforme a la presente invención son compuestos que en condiciones terapéuticas inhiben la expresión o, preferiblemente, la función enzimática de la COX-2, mientras que no inhiben de forma significativa la expresión o, preferiblemente, la función enzimática de la COX-1.

Ejemplos de inhibidores selectivos de la COX-2 incluyen las coxibs (por ejemplo, celecoxib, rofecoxib, etoricoxib, valdecoxib, parecoxib (un pro-fármaco del valdecoxib), lumiracoxib), meclofenatmato, sulfuro de sulindac, diclofenac, nimesulida, meloxicam, etodolac, NS398; L-745, 337, DFP (3(2-propiloxi)-4-(4-metilsulfonilfenil)-5,5-dimetil furanona). Estos tres últimos compuestos se han descrito en Warner, T.D. y cols., 1999.

La función enzimática de las dos cicloxigenasas se puede medir conforme a los métodos conocidos, que incluyen análisis in vivo o in vitro adecuados. Un marcador típico de la función enzimática de la Cox-1 es la formación del tromboxano A2, mientras que un marcador típico de la función enzimática de la Cox-2 es la formación de prostaglandinas (por ejemplo, la prostaglandina E2 de los macrófagos).

Se han publicado ejemplos de sistemas de análisis adecuados (por ejemplo, Warner, T.D., Giuliano, F., Vojnovic, I., y cols.(1999). Nonsteroid drug selectivities for cyclo-oxygenase-1 rather than cyclo-oxygenase-2 are associated with human gastrointestinal toxicity: A full in vitro analysis. Proceedings of the National Academy of Sciences USA, vol. 96., pp. 7563-7568, a relevant erratum has been published in vol. 96(17), p. 9966d). Este análisis se conocerá como el William Harvey Modified Assay. El ensayo se ha descrito con detalle en Warner T.D., y cols. supra, en la página 7563-4, y aquí se incorpora expresamente la descripción del mismo.

Preferiblemente, un inhibidor selectivo de la COX-2 conforme a la presente invención es más de 5 veces selectivo de la COX-2 conforme al William Harvey Modified Assay, más preferiblemente más de 50 veces selectivo de la COX-2 según el William Harvey Modified Assay (ver Warner, T.D. y cols., supra, Fig. 3 en la página 7567).

Alternativamente, el inhibidor selectivo de la COX-2 conforme a la presente invención es un compuesto que es preferiblemente más selectivo para la Cox-2 que el diclofenac, y es más selectivo para la Cox-2 que la nimesulida, incluso más preferiblemente al menos tan selectivo como para la Cox-2 que el celecoxib en condiciones terapéuticas.

En otra configuración preferida, la presente invención se refiere a los métodos y medios para diagnosticar el riesgo de un paciente que no presenta síntomas de una enfermedad cardiovascular conforme a la clasificación NYHA y que no presenta antecedentes de una complicación cardiovascular como consecuencia del aumento del volumen intravascular, donde el incremento del volumen intravascular ha sido artificialmente provocado, por la infusión o transfusión de líquidos, o bien por la administración de un "coxib". Ejemplos de coxibs incluyen el celecoxib (Celebrex^{TM}, Pfizer), rofexib(VIOXX^{TM}, Merck), etoricoxib, valdecoxib, parecoxib (un pro-fármaco del valdecoxib), lumiracoxib (Prexige^{TM}, Novartis). Otros compuestos similares, varios de los cuales están siendo objeto de desarrollo y examen, también se incluyen en el objetivo de la presente invención.

El tratamiento experimental puede conducir también a un incremento del volumen intravascular. En particular, la inclinación del cuerpo puede simular el incremento del volumen intravascular y conducir a una liberación de hormonas cardíacas. Por consiguiente, la presente invención se refiere también a un método para diagnosticar el riesgo de un paciente que sufre un trastorno cardiovascular como consecuencia de un incremento del volumen intravascular, comprendiendo dicho método la etapa adicional de inclinación del paciente antes de medir la hormona cardíaca, preferiblemente un péptido natriurético. La inclinación, combinada con un método de diagnóstico conforme a la presente invención, permite diagnosticar el riesgo en un entorno médico controlado cuidadosamente. Como la sobrecarga en el sistema cardiovascular por la inclinación es reversible, un procedimiento de inclinación puede aportar información valiosa sobre el diagnóstico en un entorno experimental seguro.

La inclinación o basculación puede servir también para evaluar el riesgo de un voluntario sano de padecer un trastorno cardiovascular. En particular, el procedimiento de basculación puede ser útil en los exámenes físicos de las personas que experimentan cambios repentinos en la presión sanguínea o en la distribución de la sangre, como los pilotos; paracaidistas, los que practican banyi y los astronautas.

De acuerdo con la presente invención, la basculación se refiere a cualquier medio capaz de redistribuir la sangre hacia el cuerpo superior en comparación con la distribución de la sangre en la posición supina o de pié. Ejemplos incluyen la basculación del cuerpo cabeza abajo, el uso de fuerza gravitacional o centrífuga, y el uso de trajes presurizados.

En particular, la basculación se refiere a la basculación del cuerpo del paciente, cabeza abajo, en 5-90º, preferiblemente 10-30º, más preferiblemente 10-20º, más preferiblemente 15º. Como un control, el protocolo de inclinación puede incluir la inclinación del cuerpo del paciente pies abajo por los grados respectivos de inclinación.

El diagnóstico conforme a la presente invención es realizado preferiblemente usando un medio diagnóstico. Un medio diagnóstico es cualquier medio que permita medir la cantidad de nivel o concentración de una sustancia de interés, especialmente un péptido o polipéptido de interés, en particular una hormona cardíaca.

En otra configuración, la presente invención se refiere a un método de decisión acerca de la administración a un paciente de una infusión, una transfusión o un fármaco que cause una sobrecarga de volumen, que comprenda (a) medir, preferiblemente in vitro, el nivel de un péptido natriurético del grupo de ANP, NT-proANP y/o BNP, NT-proBNP en el paciente que no presenta síntomas de una enfermedad cardiovascular según la clasificación NYHA y que no tiene antecedentes de trastornos cardiovasculares, (b) comparar el nivel medido con al menos un nivel conocido asociado a diferentes grados de riesgo en un paciente, (c) iniciar de forma opcional un examen del paciente por parte de un cardiólogo, (d) recomendar o abstenerse de administrar la infusión, transfusión o el fármaco, teniendo en cuenta el resultado del examen del paciente. Resulta evidente que este método se puede adaptar según todas las configuraciones de la invención tal como se ha mencionado antes en esta especificación. En particular, el método es para decidir si se administra a un paciente un fármaco que le provoca una sobrecarga de volumen y el fármaco es un inhibidor selectivo de la COX-2. Además, la hormona cardíaca preferida es un péptido tipo BNP, en particular BNP o NT-proBNP.

El recomendar o abstenerse de administrar la infusión, transfusión o el fármaco se basa preferiblemente en el riesgo indicado al comparar el nivel medido con el nivel al menos conocido. Tal como ya se ha indicado antes, si el nivel medido indica que no existe un riesgo elevado, entonces el tratamiento se puede recomendar. Recomendar la administración de la infusión, transfusión o el fármaco se realizará preferiblemente si otros factores de riesgo cardiovascular (por ejemplo, la puntuación de Framingham, que es bien conocida por el cardiólogo) también indican un riesgo bajo de padecer un trastorno cardiovascular. Si el nivel medido indica un riesgo elevado, entonces puede recomendarse administrar, pero preferiblemente acompañado de (o "controlado") otra medición del nivel de hormonas cardíacas de la invención y tras un diagnóstico, como una electrocardiografía, ecocardiografía o bien cualquier otro método adecuado conocido por el experto cardiólogo. Si el nivel medido indica un riesgo extremadamente alto o muy alto, entonces se cancela preferiblemente dicha administración de la infusión, transfusión o fármaco.

Opcionalmente, el paciente es examinado por un cardiólogo. Este examen se realiza preferiblemente si el nivel medido indica un riesgo elevado, muy elevado, o excesivamente elevado. El cardiólogo puede examinar el paciente conforme a los métodos o medios conocidos y considerados apropiados. Recomendar o abstenerse de administrar la infusión, transfusión o el fármaco se puede hacer teniendo en cuenta el riesgo tal como se indica conforme a la presente invención y el resultado de un examen por parte de un cardiólogo.

Los métodos y medios de diagnóstico que se pueden usar para determinar los niveles de los péptidos respectivos son conocidos por los expertos. Estos métodos incluyen los métodos a base de ELISA de microplacas, los inmunoanálisis totalmente automatizados o robóticas (disponibles por ejemplo en los analizadores Elecsys^{TM}), CBA (un ensayo enzimático Cobalt Binding Assay, (disponible por ejemplo en los analizadores Roche-Hitachi^{TM}) y los ensayos de aglutinación en látex (disponibles por ejemplo en analizadores Roche-Hitachi^{TM}).

Además, el especialista en el tema está familiarizado con diferentes métodos de medición del nivel de un péptido o polipéptido. El término "nivel" se refiere a la cantidad o concentración de un péptido o polipéptido en un paciente o en una muestra tomada de un paciente.

El término "medir" según la presente invención se refiere a determinar la cantidad o la concentración, preferiblemente semicuantitativa o cuantitativa del ácido nucleico, péptido, polipéptido u otra sustancia de interés. La medición se puede efectuar directa o indirectamente. La medición indirecta incluye medir las respuestas celulares, los ligandos enlazados, las marcas o productos de reacción enzimáticos.

En el contexto de la presente invención, la cantidad también se refiere a la concentración. Es evidente que de la cantidad total de una sustancia de interés en una muestra de tamaño conocido, se puede calcular la concentración de la sustancia y viceversa.

La medición se puede realizar conforme a cualquier método conocido. Los métodos preferidos se describen a continuación.

En una configuración preferida, el método para medir el nivel de un péptido o polipéptido de interés, en particular una hormona cardíaca, comprende las etapas de (a) poner en contacto una célula capaz de una respuesta celular al péptido o polipéptido con el péptido o polipéptido durante un periodo de tiempo adecuado, b) medir la respuesta celular.

En otra configuración preferida, el método para medir el nivel de un péptido o polipéptido de interés, en particular una hormona cardíaca, comprende las etapas de (a) poner en contacto un péptido o polipéptido con un sustrato adecuado durante un periodo de tiempo adecuado, b) medir la cantidad de producto.

En otra configuración preferida, el método para medir el nivel de un péptido o polipéptido de interés, en particular una hormona cardíaca, comprende las etapas de (a) poner en contacto un péptido o polipéptido con un ligando que se enlaza de forma específica, b) retirar (opcionalmente) el ligando no enlazado, c) medir la cantidad de ligando enlazado.

Preferiblemente, el péptido o polipéptido se encuentra contenido en una muestra, en particular una muestra líquida o líquido corporal, y se mide la cantidad de péptido o polipéptido en la muestra.

Los péptidos y polipéptidos (proteínas) se pueden medir en muestras de tejido, celulares y de líquido corporal, es decir, preferiblemente in vitro. Preferiblemente, el péptido o polipéptido de interés se mide en una muestra de fluido corporal.

Una muestra de tejido conforme a la presente invención hace referencia a cualquier clase de tejido que se obtiene del ser humano vivo o muerto o del cuerpo de un animal. Las muestras tisulares se pueden obtener por cualquier método conocido por el experto, por ejemplo, por medio de una biopsia o raspado.

Los líquidos corporales conforme a la presente invención pueden incluir sangre, suero sanguíneo, plasma sanguíneo, líquido cerebral, saliva y orina. En particular, los líquidos corporales son sangre, suero sanguíneo, plasma sanguíneo y orina. Se pueden obtener muestras de los fluidos corporales por cualquier método conocido.

Los métodos para obtener muestras celulares incluyen la preparación directa de las células aisladas o de pequeños grupos de células, del tejido que se separa (por ejemplo, usando tripsina), y de las células que se separan de los fluidos corporales, por ejemplo, por filtración o centrifugación. Las células conforme a la presente invención comprenden también plaquetas y otras células no nucleares, por ejemplo, eritrocitos.

Si es preciso, las muestras también se pueden manipular. En particular, los ácidos nucleicos, los péptidos o polipéptidos se pueden purificar a partir de la muestra conforme a los métodos conocidos, lo que incluye los métodos de filtración, centrifugación o extracción como la extracción en cloroformo/fenol.

Para medir las respuestas celulares, la muestra o la muestra tratada se añadirá a un cultivo celular y se medirá una respuesta celular interna o externa. La respuesta celular puede incluir la expresión de un gen indicador o la secreción de una sustancia, por ejemplo, un péptido, polipéptido o una molécula pequeña.

Otros métodos preferidos para la medición pueden incluir la medición de la cantidad de un ligando unido de forma específica al péptido o polipéptido de interés. El enlace según la presente invención incluye tanto el enlace covalente como el no covalente.

Un ligando conforme a la presente invención puede ser cualquier péptido, polipéptido, ácido nucleico u otra sustancia que se enlaza al péptido o polipéptido de interés. Es bien sabido que los péptidos o polipéptidos, si se obtienen o purifican a partir del cuerpo animal o humano, pueden ser modificados, por ejemplo, por glucosilación. Un ligando adecuado conforme a la presente invención se puede enlazar al péptido o polipéptido a través de dichos lugares.

Preferiblemente, el ligando se debería enlazar de forma específica al péptido o polipéptido que se va a medir. El "enlace específico" conforme a la presente invención significa que el ligando no se debería enlazar básicamente a ("reacción cruzada" con) otro péptido, polipéptido o sustancia presente en la muestra analizada. Preferiblemente, la proteína o la forma iso se debería enlazar con cualquier otro péptido o polipéptido relevante de una afinidad al menos 3 veces superior, más preferiblemente 10 veces superior e incluso 50 veces superior.

El enlace no específico puede ser tolerable, en particular si el péptido o polipéptido investigado se puede distinguir y medir de forma inequívoca, por ejemplo, según su tamaño mediante la técnica Western Blot o de inmunotransferencia, o bien por su abundancia relativamente superior en la muestra.

El enlace del ligando se puede medir siguiendo cualquier método conocido. Preferiblemente, el método es semicuantitativo o cuantitativo. A continuación, se describen los métodos adecuados.

En primer lugar, se puede medir directamente el enlace de un ligando, por ejemplo, mediante RMN o resonancia del plasmón superficial.

En segundo lugar, si el ligando también sirve de sustrato de una actividad enzimática del péptido o del polipéptido de interés, se puede medir un producto de reacción enzimático (por ejemplo, la cantidad de una proteasa se podrá medir midiendo la cantidad de sustrato partido, por ejemplo, en una inmunotransferencia).

Para la medición de los productos de la reacción enzimática, se satura preferiblemente la cantidad de sustrato. Además el sustrato se marcará con un indicador detectable previamente a la reacción. Preferiblemente, la muestra se pone en contacto con el sustrato durante un periodo de tiempo adecuado. Un periodo adecuado equivale al tiempo necesario para una cantidad detectable, preferiblemente medible del producto que se va a fabricar. En lugar de medir la cantidad del producto, se podrá medir el tiempo necesario para la aparición de una cantidad determinada (por ejemplo, detectable) de producto.

En tercer lugar, el ligando se puede acoplar de forma covalente o no covalente a un indicador permitiendo así la detección y medición del ligando.

El etiquetado se puede realizar según métodos directos o indirectos. El etiquetado directo implica el acoplamiento del marcador directamente (de forma covalente o no covalente) al ligando. El etiquetado indirecto implica el enlace (covalente o no covalente) de un ligando secundario al primer ligando. El ligando secundario se debería enlazar de forma específica al primer ligando. Dicho ligando secundario se puede acoplar a un marcador adecuado y/o ser el objetivo (receptor) del enlace del ligando terciario al ligando secundario. El uso de ligandos secundarios, terciarios o incluso de orden superior se utiliza a menudo para incrementar la señal. Los ligandos secundarios y de orden superior adecuados pueden incluir anticuerpos, anticuerpos secundarios y el conocido sistema de estreptavidina-biotina (Vector Laboratories, Inc.).

El ligando del sustrato puede ser además "etiquetado" con una o más marcas tal como se conoce. Dichas marcas pueden ser referencias u objetivos para ligandos de orden superior. Las marcas adecuadas incluyen la biotina, digoxigenina, His-Tag, glutatión-S-transferasa, FLAG, GFP, myc-tag, hemaglutinina del virus A de la gripe (HA), proteína enlazada a la maltosa y similares. En el caso de un péptido o polipéptido, la marca está preferiblemente en el extremo N y/o en el extremo C.

Las marcas o indicadores adecuados son aquellas detectables por un método de detección apropiado. Los indicadores típicos incluyen partículas de oro, perlas látex, éster de acridan, luminol, rutenio, marcas enzimáticamente activas, marcas radiactivas, marcas magnéticas (por ejemplo, "perlas magnéticas", que incluyen marcas o indicadores paramagnéticos y superparamagnéticos) e indicadores fluorescentes.

Las marcas enzimáticamente activas incluyen, por ejemplo, peroxidasa de rábano picante, fosfatasa alcalina, beta-galactosidasa, luciferasa y derivados. Los sustratos adecuados para la detección incluyen di-aminobenzidina (DAB), 3,3'-5,5'-tetrametilbencidina, NBT-BCIP (cloruro de tetrazolio 4-nitro azul y 5-bromo-4-cloro-3-indolil-fosfato, disponible como solución recién preparada de Roche Diagnostics),CDP-Star^{TM} (Amersham Biosciences), Ecf^{TM}(Amersham Biosciences). Una combinación adecuada de enzima-sustrato puede dar lugar a un producto de reacción coloreado, y la fluorescencia y quimioluminiscencia se pueden medir conforme a los métodos conocidos (por ejemplo, usando una película sensible a la luz o un sistema de cámara adecuado). Los criterios anteriormente indicados para medir la reacción enzimática se aplican de forma análoga.

Los indicadores fluorescentes típicos incluyen proteínas fluorescentes (como las GFP y sus derivados), Cy3, Cy5, Texas Red, fluoresceína y los colorantes Alexa (por ejemplo, Alexa 568). Se dispone de otros indicadores fluorescentes, por ejemplo, los de Molecular Probes (Oregon). También se contempla el uso de puntos de energía como marcadores fluorescentes.

Las etiquetas radiactivas típicas incluyen ^{35}S, ^{125}I, ^{32}P, ^{33}P y similares. Una etiqueta radiactiva puede ser detectada por cualquier método conocido y apropiado, por ejemplo, una película fotosensible o un aparato de fósforo.

Los métodos de medición apropiados conforme a la presente invención incluyen también la precipitación (en particular, inmunoprecipitación), electroluminiscencia (quimioluminiscencia generada por electricidad), RIA (radioinmunoanálisis), ELISA (enzimoinmunoanálisis de absorción), enzimoinmunoanálisis en sándwich, inmunoanálisis en sándwich de electroquimioluminiscencia (ECLIA), fluorinmunoanálisis de lantánidos (DELFIA), ensayo de la proximidad por centelleo (SPA), turbidimetría, nefelometría, turbidimetría incrementada con látex o nefelometría, o bien pruebas inmunitarias en fase sólida. Otros métodos conocidos (como la electroforesis en gel, electroforesis en gel 2D, electroforesis en gel de poliacrilamida SDS (SDS-PAGE), inmunoelectrotransferencia y espectrometría de masa) se pueden utilizar solas o en combinación con el método de marcaje o de detección tal como se ha descrito antes.

Los ligandos preferidos incluyen anticuerpos, ácidos nucleicos, péptidos o polipéptidos, y aptámeros, por ejemplo, ácido nucleico o aptámeros peptídicos. Los métodos para dichos ligandos son bien conocidos. Por ejemplo, la identificación y producción de anticuerpos adecuados o aptámeros también es ofrecida por los proveedores habituales en el comercio. La persona experta se familiariza con los métodos para desarrollar derivados de dichos ligandos con mayor afinidad o especificidad. Por ejemplo, se pueden introducir mutaciones aleatorias en los ácidos nucleicos, péptidos o polipéptidos. Estos derivados luego se podrán analizar según los procedimientos de exploración conocidos, como la visualización de fagos.

El término "anticuerpo" tal como aquí se utiliza incluye anticuerpos monoclonales y policlonales así como fragmentos de los mismos, como los fragmentos Fv, Fab y F(ab)_{2} que son capaces de enlazar el antígeno o hapteno. La presente invención también incluye anticuerpos híbidos "humanizados" en los que las secuencias de aminoácidos de un anticuerpo donante no humano que exhiben una especificidad del antígeno deseada se combinan con secuencias de un anticuerpo aceptor humano.

Las secuencias donantes generalmente incluyen al menos los residuos aminoácidos enlazados al antígeno del donante pero pueden comprender otros residuos aminoácidos relevantes desde el punto de vista funcional y/o estructural del anticuerpo donante. Dichos híbridos se pueden preparar siguiendo diversos métodos bien conocidos.

En otra configuración preferida, el ligando, elegido preferiblemente del grupo formado por ácidos nucleicos, péptidos, polipéptidos, más preferiblemente del grupo formado por ácidos nucleicos, anticuerpos o aptámeros, se encuentra presente en una serie.

Dicha serie contiene al menos un ligando adicional, que se puede dirigir contra un péptido, polipéptido o bien ácido nucleico de interés. Dicho ligando adicional también se puede dirigir contra un péptido, polipéptido o un ácido nucleico sin un interés particular en el contexto de la presente invención. Preferiblemente, los ligandos de al menos tres, preferiblemente al menos cinco, preferiblemente al menos ocho péptidos o polipéptidos de interés en el contexto de la presente invención están presentes en la serie.

Conforme a la presente invención, el término "selección" se refiere a un portador tipo gel o de fase sólida al cual se acoplan al menos dos compuestos o bien se unen en una disposición mono, bi o tridimensional. Dichas selecciones o matrices (que incluyen genochips, proteinochips, micromatrices de anticuerpos y similares) son conocidas por el experto y se generan habitualmente en los portaobjetos de vidrio, portaobjetos de vidrio especialmente revestidos como los portaobjetos revestidos de policationes, nitrocelulosa, o biotina, cubreobjetos y membranas como, por ejemplo, las membranas a base de nitrocelulosa o nylon.

La matriz puede incluir un ligando enlazado o al menos dos células que expresen cada una de ellas un ligando.

También se contempla utilizar "matrices de suspensiones" como matrices conforme a la presente invención (Nolan JP, Sklar LA. (2002). Suspension array technology: evolution of the flan-array paradigm. Trends Biotechnol.20 (1):9-12). En dichas matrices de suspensión, el portador, por ejemplo, una microperla o microesfera está presente en suspensión. La matriz consiste en diferentes microperlas o microesferas, posiblemente etiquetadas, que llevan ligandos diferentes.

La invención se refiere además a un método de fabricar matrices tal como se ha definido antes, en el que al menos un ligando está enlazado al material soporte además de a otros ligandos.

Los métodos para fabricar dichas matrices, por ejemplo, en base a la química de fase sólida y a los grupos protectores fotolábiles, son en general muy conocidos (US 5.744.305). Dichas matrices también se pueden poner en contacto con sustancias para analizar su interacción. Por lo tanto, las matrices que comprenden un péptido o polipéptido tal como se ha definido antes se podrán utilizar para identificar los ligandos que se enlazan de forma específica a dichos péptidos o polipéptidos.

El método conforme a la presente invención comprende la etapa de diagnosticar el riesgo del paciente comparando el nivel medido frente a los niveles conocidos asociados a diferentes grados de riesgo en un paciente.

La persona experta es capaz de determinar los niveles conocidos de hormonas cardíacas que se asociarán a los diferentes grados del riesgo de padecer un trastorno cardiovascular como consecuencia de un aumento del volumen intravascular.

Conforme a la presente invención, el término "riesgo" se refiere a la probabilidad de un incidente en particular, más en particular de que tenga lugar un trastorno cardiovascular. El nivel de riesgo se puede incrementar, incrementar muchísimo. También puede ocurrir que no aumente el riesgo. "No ha crecido el riesgo" significa que aparentemente no existe riesgo de padecer un trastorno cardiovascular como consecuencia de un aumento del volumen intravascular.

La orientación en cuanto a que niveles se asocian con que grado de riesgo se puede extraer de los niveles de hormonas cardíacas conocidos que se asocien con la presencia o gravedad de una enfermedad cardiovascular. Por ejemplo, en base a un 97,5% obtenido en los individuos de edad inferior a 50, un nivel plasmático de 125 pg/ml de NT-proBNP se consideraba un nivel normal (ver ejemplo 3). Niveles superiores de NT-proBNP se correlacionan, por ejemplo, con el nivel de síntomas según la clasificación NYHA y con el nivel de trastornos de LVEF. El término "nivel plasmático" se refiere a los niveles de NT-proBNP medidos en plasma sanguíneo.

Seguidamente se indican los niveles plasmáticos de NT-proBNP que se consideran típicamente asociados a los grados de riesgo indicados, de padecer un trastorno cardiovascular como consecuencia de un aumento del volumen intravascular.

Resulta evidente que los niveles que se mencionan a continuación pueden servir solamente como una primera clasificación del riesgo de un paciente. Por ejemplo, el riesgo depende también de la capacidad de bombeo residual del corazón del paciente en particular.

Además, el experto es capaz de determinar otros niveles relevantes a partir de los ejemplos que se muestran a continuación, niveles que son relevantes en ciertas poblaciones de pacientes, como pacientes mayores o pacientes con niveles elevados o reducidos de marcadores de la función tiroidea (por ejemplo, TSH o FT4).

Típicamente, un nivel plasmático inferior a 50 pg/ml de NT-proBNP se asocia a un riesgo no elevado de padecer un trastorno cardiovascular como consecuencia de un incremento del volumen intravascular. En particular, en los varones un nivel de plasma inferior a aproximadamente 60 a 100 pg/ml se asocia a un riesgo no elevado, mientras que en las mujeres un nivel plasmático inferior a aproximadamente 120 a 150 pg/ml se asocia a un riesgo no elevado. El valor promedio es de 125 pg/ml.

Típicamente, un nivel plasmático superior al nivel en plasma para un riesgo no elevado pero inferior a 1000 pg/ml de NT-proBNP se asocia a un riesgo elevado de sufrir un trastorno cardiovascular como consecuencia de un aumento del volumen intravascular.

Normalmente, un nivel en plasma de 1000 a 5000 pg/ml de NT-proBNP se asocia a un riesgo muy elevado de padecer un trastorno cardiovascular como consecuencia de un incremento del volumen intravascular.

Normalmente, un nivel en plasma superior a 5000 pg/ml de NT-proBNP se asocia a un riesgo muy elevado de padecer un trastorno cardiovascular como consecuencia de un incremento del volumen intravascular.

Una vez se ha diagnosticado el riesgo en un paciente, puede tener consecuencias para el posterior tratamiento tal como se ha descrito seguidamente. Los grados de riesgo mencionados a continuación se refieren en particular a los grados de riesgo asociados a los niveles anteriormente descritos de NT-proBNP.

Si un método conforme a la presente invención indica que no existe un riesgo elevado, entonces el tratamiento puede ser continuado tal como se planeaba.

Si un método conforme a la presente invención indica un riesgo elevado, entonces se puede adaptar el tratamiento. Preferiblemente, el tratamiento irá acompañado de otra medición del nivel de hormonas cardíacas de la invención y de un diagnóstico adicional, como una electrocardiografía, ecocardiografía o cualquier otro método apropiado conocido por el cardiólogo experimentado.

Si un método conforme a la presente invención indica un riesgo extremadamente elevado, entonces el tratamiento se puede adaptar tal como se ha descrito para el riesgo elevado. Sin embargo, se puede también reconsiderar si se puede tolerar algún incremento de volumen intravascular, por ejemplo, si se induce un incremento artificial de volumen intravascular.

Si un método conforme a la presente invención indica un riesgo extremadamente elevado, entonces el tratamiento se puede adaptar tal como se ha descrito para el riesgo elevado. Sin embargo, también se pueden considerar la hospitalización inmediata y/o el tratamiento cardíaco intensivo.

La adaptación del tratamiento puede incluir medidas como la limitación de cualquier incremento del volumen intravascular presente o planificado, la restricción de la ingesta de sales, el ejercido moderado regular, evitar agentes antinflamatorios no esteroideos, aportar una inmunización contra la gripe y los neumococos, administrar fármacos como diuréticos (lo que incluye la administración conjunta de más de un diurético), los inhibidores ACE, los bloqueadores beta-adrenérgicos, los bloqueadores receptores de angiotensina, y cualquier otra medida conocida y considerada apropiada por la persona especializada. Por lo tanto, la presente invención proporciona también un método para tratar un paciente cuyo volumen intravascular se haya incrementado o se pueda incrementar en el futuro.

Leyendas de las figuras

Figura 1

Datos hemodinámicas en 16 voluntarios sanos sometidos a alguna basculación. Los datos son los valores medios \pm desviación estándar, SABP, DABP y MAP sistólico, diastólico y la presión sanguínea media arterial; HR; frecuencia cardíaca; LAD: diámetro del atrio izquierdo; datos para el LAD se indican en porcentaje de la línea de base (BL).

*: Entre las diferencias de grupo p<0,05; medidas repetidas ANOVA.

Figura 2

La evolución de los niveles plasmáticos de NT-proANP (panel superior), NT-proBNP (panel medio) y relaxina (RLX) en 16 voluntarios sanos sometidos a maniobras de basculación secuencial en dos grupos de n=8. Los círculos indican individuos colocados en la posición de pies abajo primero y en la posición de cabeza abajo después; los cuadrados indican individuos sometidos a una secuencia de inclinación opuesta. Los datos se indican como porcentaje de los valores en la línea base respecto al 100% como la media \pm SEM.

*: Entre las diferencias de grupo p<0,05; medidas repetidas ANOVA. \medcirc : Diferencias significativas (p<0,05) en comparación con los valores en la línea de base (prueba de la t de Student para datos emparejados.

Figura 3

Datos hemodinámicas en 10 voluntarios sanos en el grupo de control y de carga de sodio (incremento de volumen intravascular, Na^{+}). Los datos son la media \pm desviación estándar (datos absolutos). MAP: presión sanguínea media arterial; HR; frecuencia cardíaca; LAD: diámetro del atrio izquierdo; T: tiempo.

*: Entre las diferencias de grupo p<0,05; prueba de Friedman seguida por el test para datos emparejados de Wilcoxon. Diferencia intraindividual \NAK en comparación con los niveles en la línea de base p>0,05.

Figura 4

La evolución de los niveles plasmáticos de NT-proANP (panel superior), NT-proBNP (panel medio) y relaxina (RLX) en 10 voluntarios sanos durante el protocolo de control (círculos) y el protocolo de la carga de sodio (incremento del volumen intravascular) (cuadrados). Los datos se indican como la media \pm SEM.

*: Entre las diferencias de grupo p<0,05; \medcirc : Diferencias significativas (p<0,05) en comparación con los valores en la línea de base (prueba de datos emparejados de Wilcoxon).

Figura 5

La evolución del flujo de orina (UV), de la secreción fraccional de sodio (FE_{Na}) y el aclaramiento de creatinina (C_{Crea}) en 10 voluntarios sanos durante el protocolo de carga de sodio (aumento del volumen intravascular). Los datos se indican como la media \pm SEM.

\dagger: Diferencia significativa (p<0,05) en comparación con los valores de la línea base. \NAK: Diferencia significativa (p<0,05) en comparación con los valores 10:00 (antes de la infusión de sodio); test de datos emparejados de Wilcoxon.

Figura 6

La evolución de la secreción urinaria de NT-proBNP (U_{NT-proBNP}), secreción urinaria de relaxina (U_{RLX}) y urodilatina (U_{URO}) en 10 voluntarios sanos durante el protocolo de carga de sodio (aumento del volumen intravascular). Los datos se indican como la media \pm SEM y se expresan como el cociente entre la concentración de hormonas por \mumol de creatina.

\dagger: Diferencia significativa (p<0,05) en comparación con los valores de la línea base. \NAK: Diferencia significativa (p<0,05) en comparación con los valores 10:00 (antes de la infusión de sodio); test de datos emparejados de Wilcoxon.

Figura 7

Análisis de correlación entre el flujo de orina y la excreción fraccional de sodio frente al plasma y secreción de la hormona urinaria de NT-proANP, NT-proBNP, y relaxina en voluntarios sanos durante el periodo de observación. Prueba de correlación del rango de Spearman calculado sobre los datos recogidos de 10 voluntarios sanos durante un periodo de observación de diez horas después de una infusión de 20 ml*kg^{-1} de solución salina isotónica.

UV: flujo de orina; FE_{Na}: secreción fraccional de sodio; pl., plasma; ur., orina. Las correlaciones se dan como "Spearman's rho". m.s. análisis no posible debido a la falta de muestras. n.s. no significativo. *:p<0,05

Figura 8

Distribución de la frecuencia de los niveles (medios) de NT-proBNP en donantes de sangre (n=2938) a la edad de 18-65 años (18-29 años, 30-39 años, 40-49 años, 50-59 años, 60-65 años) m. masculino, f. femenino

Figura 9

Grupo de edad clasificado y niveles de NT-proBNP específicos del sexo en los donantes sanguíneos. N, número de donantes. m. masculino, f. femenino

Figura 10

Seguimiento (12 meses) de N=48 donantes de sangre con niveles elevados de NT-proBNP

Figura 11

Niveles de NT-proBNP en donantes de sangre y relación respecto a los niveles de hemoglobina. m. masculino (diamantes); f. femenino (cuadrados), t. total (triángulos)

Figura 12

Grupo de edad clasificado y niveles de NT-proBNP específicos del sexo (medios) en los donantes sanguíneos en relación con los niveles de creatinina. N, número de donantes.

Figura 13

Características de la población estudiada de pacientes que presentan posibles trastornos cardíacos, t. total; m. masculino, f. femenino

Figura 14

Niveles de NT-proBNP en pacientes según la clasificación LVEF y NYHA

Figura 15

Niveles de NT-proBNP en varones conforme a LVEF

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Figura 16

Niveles de NT-proBNP en mujeres conforme a LVEF

Figura 17

Pacientes con niveles de NT-proBNP por debajo del corte (varón: 84 pg/ml; hembra: 155 pg/ml) con LVEF reducido.

Figura 18

Niveles de NT-proBNP en pacientes con fibrilación auricular en comparación con pacientes sin fibrilación auricular.

Figura 19

Niveles de NT-proBNP en pacientes con anamnesis de infarto de miocardio (AMI) en comparación con pacientes sin anamnesis.

Figura 20

Niveles de NT-proBNP en pacientes con angina de pecho en comparación con pacientes sin angina de pecho.

Figura 21

Niveles de NT-proBNP en pacientes con niveles de creatinina elevados.

Figura 22

Niveles de NT-proBNP en pacientes con función tiroidea regular en comparación con pacientes con disfunción tiroidea.

Figura 23

Niveles de NT-proBNP y BNP en un paciente con infarto séptico y posterior congestión pulmonar. Hb. hemoglobina; Leucocitos.

Figura 24

Niveles de NT-proBNP en el paciente 005 del ejemplo 8. Pat., paciente.

Figura 25

Niveles de NT-proBNP en el paciente 025 del ejemplo 8. Pat., paciente.

Figura 26

Niveles de NT-proBNP en el paciente 047 del ejemplo 8. Pat., paciente.

Figura 27

Niveles de NT-proBNP en el paciente 066 del ejemplo 8. Pat., paciente.

Figura 28

Niveles de NT-proBNP en el paciente 085 del ejemplo 8. Pat., paciente.

Los ejemplos siguientes ilustran la invención y no pretenden limitar su alcance.

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Ejemplo 1 Medición de NT-proBNP

El NT-proBNP se determina mediante un inmunoanálisis de electroquimioluminiscencia (Elecsys proBNP sandwich immuno assay; Roche Diagnostics, Mannheim, Germany) en Elecsys 2010. El análisis se realiza de acuerdo con el principio de inmunoanálisis en sándwich de electroquimioluminiscencia. En una primera etapa, el anticuerpo de captura de IgG (1-21) marcado con biotina, el anticuerpo de señalización marcado con rutenio F (ab')_{2} (39-50) y los 20 microlitros de muestra se incuban a 37ºC durante 9 minutos. Después, se añaden micropartículas magnéticas revestidas de estreptavidina y la mezcla se incuba durante otros 9 minutos. Tras la segunda incubación, la mezcla de reacción se transfiere a la cubeta de medición del sistema donde las microesferas son capturadas magnéticamente en la superficie de un electrodo. El marcador no enlazado se elimina lavando la cubeta de medición con tampón.

En la última etapa, se aplica voltaje al electrodo en presencia de una tri-propilamina que contiene solución tampón y la señal electroluminiscente resultante es registrada por un fotomultiplicador. Todos los reactivos y muestras son manipulados de forma totalmente automática mediante el instrumento Elecsys®. Los resultados son determinados por medio de una curva de calibración que se genera de forma específica mediante una calibración en 2 puntos y una curva original aportada por el código de barras del reactivo. La prueba se realiza siguiendo las instrucciones del fabricante.

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Ejemplo 2

Tras la aprobación por el Institucional Review Borrad y el consentimiento informado por escrito, se estudiaban 16 voluntarios no fumadores, sanos, varones (edad:27\pm4 años; peso:82\pm11 kg; altura:184\pm6 cm) en una dieta tradicional de sodio. Todos los individuos participaban en el protocolo de basculación y 10 de los voluntarios eran admitidos en el protocolo de carga de sodio. El protocolo de carga de sodio causaba un incremento en el volumen intravascular, una sobrecarga de volumen. Los estudios se realizaban en un laboratorio con control de temperatura después de una noche en ayunas. Tras la llegada al laboratorio a las 8:00, los individuos se colocaban en posición supina y se equipaban con una cánula venosa de válvula 16 que permitía recoger la muestra sin congestión. Todos los individuos recibían un desayuno estándar a las 9:15 (2 rebanadas de pan, mermelada, 3 ml*kg^{-1} agua).

Protocolo de basculación

16 voluntarios se dividían de forma aleatoria en dos grupos de n=8 y se estudiaban en diferentes posiciones corporales durante 2 horas en cada una de ellas: Tras un periodo en reposo en la posición supina, los individuos se inclinaban hacia una posición 15º cabeza abajo (HD) o bien pies abajo (FD), se devolvían a la posición supina y después se inclinaban en la dirección opuesta.

La hemodinámica (frecuencia cardíaca (HR): electrocardiograma; presión sanguínea arterial media (MAP: esfigmomanómetro oscilométrico) se registraba cada 15 minutos y se promediaba para periodos de tiempo respectivos. El diámetro auricular izquierdo sistólico terminal (LAD) se determinaba mediante una ecocardiografía transtorácica (ATL Ultrasound, Aporgee; CX 100-150) en la visión paraesternal larga. Las mediciones de LAD se realizaban después de una hora en la posición respectiva del cuerpo y se indican como la media de 3 mediciones. La sangre para la determinación de la química sanguínea y las hormonas se recogía cada hora; empezando a las 9:00.

Protocolo de carga del sodio

10 voluntarios se estudiaban de forma aleatoria durante un periodo de observación de 10 horas (grupo de control) en la posición supina o bien se sometían a una infusión intravenosa de 15 ml*kg^{-1} de NaCl 0,9% aplicada durante 60 minutos con una bomba de infusión desde 10:00 a las 11:00 (grupo de volumen). Los estudios se realizaban en días distintos separados por un mínimo de dos semanas.

En ambos grupos, el muestreo sanguíneo para la determinación de la química sanguínea y las hormonas así como las determinaciones ecocardiográficas de LAD se realizaban a las 9:00, 10:00, 11:00, 12:00, 14:00, 16:00 y 18:00. En el grupo de volumen, se recogía la orina mediante un vaciado espontáneo a las 8:00, 10:00, 11:00, 12:00, 14:00, 16:00 y 18:00. La hemodinámica se determinaba cada 15 minutos y se efectuaban promedios para determinados periodos de tiempo.

Análisis

Se recogía sangre para el análisis de hormonas en tubos ED-TA que contienen 5000 U de aprotinina (Trasylol, Beyer, Germany) y tubos de litio-heparina (para química clínica), del modo apropiado. Las muestras de sangre y orina se centrifugaban inmediatamente durante 10 minutos a 3400 rpm a 4ºC. Los sobrenadantes se almacenaban a -80ºC hasta su análisis.

Determinación del NT-proANP: NT-proANP se determinaba mediante un radioinmunoanálisis de enlace competitivo con una técnica de fase sólida magnética en una modificación de Sundsfjord, J.A., Thibault, G., y cols. (1988). Identification and plasma concentrations of the N-terminal fragment of proatrial natriuretic factor in man. J.Clin Endocrinol Metab 66:605-10., usando el mismo suero policlonal proANP de conejo-anti-rata, proANP humano (1-30) de Peninsula Lab (Bachem Ltd, St Helene, UK) como el proANP 1-30 estándar, iodado, purificado por HPLC para el marcaje radioactivo. Con el fin de lograr una sensibilidad elevada y buena precisión, se utilizaban Dynabeads M280 con IgG de oveja anti conejo (Dynal Biotech, Oslo, Norway) como fase sólida y segundo anticuerpo. El coeficiente de varianza a 425, 1163, y 2490 pmol*l^{-1} era de 7,5, 3,7 y 3,4%, respectivamente. El límite de detección era de
30 pmol/l.

Determinación de NT-proBNP

El NT-proBNP se determinaba mediante un inmunoanálisis de electroluminiscencia (Elecsys proBNP sándwich immuno assay; Roche Diagnostics, Basel, Switzerland) en Elecsys 2010 (Mueller, T., Gegenhuber, A. (2003). Comparison of the Biomedica NT-proBNP enzyme immuno assay and the Roche NT-proBNP chemiluminiscence immuno assay:implications for the prediction of symptomatic and asymptomatic structural Herat disease. Clin. Chem. 49:976-9), ver también el ejemplo 1. La varianza media intranalítica era del 4,3% (margen: 2.7 a 5.9% para muestras en plasma con una concentración entre 7,6 y 2732 pmol*l^{-1} con una varianza entre análisis del 3,2%. El límite de detección inferior era de 0,6 pmol*l^{-1}.

Análisis estadísticos

La significación se establecía para p<0,05.

Protocolo de basculación: Con respecto a la varianza en la línea de base, los datos de LAD y hormonales se normalizaban conforme a los niveles en la línea de base (establecidos en un 100%) y se analizaban mediante ANOVA para mediciones reiteradas. No se utilizaba la corrección de Bonferoni. Las diferencias entre individuos en comparación con los valores normalizados de la línea de base se analizaban con el test t de Student para datos emparejados.

Protocolo de carga del sodio: Las diferencias entre individuos entre el grupo de control y el grupo de volumen se analizaban mediante el test de Friedman seguido del test de Wilcoxon. Con respecto al número de mediciones y al tamaño de la muestra, la corrección de Bonferoni no se utilizaba. Las diferencias entre individuos durante el periodo de observación se determinaban mediante el test de Wilcoxon para datos emparejados. Para los análisis de correlación se utilizaba el test de correlación del rango de Spearman.

Resultados del protocolo de basculación

Hemodinámica: Ni la frecuencia cardíaca ni la presión arterial mostraba unos cambios significativos entre individuos y en cada uno de los individuos durante el periodo de observación (figura 1). Se observaba una diferencia significativa en LAD durante el segundo período de basculación (fig. 1).

Química clínica: Sodio, potasio, creatinina plasmáticos en los niveles de base no eran diferentes entre ambos grupos de basculación (sodio plasmático: grupo I: 138\pm2 mmol*l^{-1}; grupo II: 139\pm2 mmol*l^{-1}; potasio plasmático: grupo I: 3,8\pm0,3 mmol*l^{-1}; grupo II: 3,6\pm0,2 mmol*l^{-1}; creatinina plasmática: grupo I: 75\pm9 \mumol*l^{-1}; grupo II: 81\pm8 \mumol*l^{-1}. No se observaban variaciones significativas entre grupos en estos parámetros durante el periodo de observación.

La evolución de los niveles normalizados de NT-proANP y NT-proBNP se muestra en la figura 2. Adicionalmente se muestran los niveles de relaxina (RLX). Los niveles de NT-proANP eran superiores durante el HD que durante el FD en el segundo periodo de basculación. Los niveles de NT-proBNP aumentaban con el tiempo hasta 15:00 pero no eran diferentes entre ambos grupos. No se observaban variaciones significativas entre individuos en los niveles plasmáticos de RLX. La evolución entre individuos de esta hormona era comparable en ambos grupos, lo que demuestra una búsqueda en niveles normalizados de RLX a las 15:00 en comparación con la línea de base y un aumento de 15:00 a 16:00 de vuelta a los niveles de la línea base.

Resultados del protocolo de carga del volumen

Hemodinámica: No se observaban diferencias significativas en y entre los grupos en HR y MAP (figura 3). Un ligero incremento significativo en LAD se observaba después de la carga del fluido de 11:00 a 12:00. Seguidamente, LAD disminuía de vuelta a los niveles de línea base (fig. 3).

Química clínica: sodio, potasio, creatinina en plasma y hematocrito en la línea base no eran diferentes entre el protocolo de control y el de carga de sodio (sodio en plasma: control: 139\pm2 mmol*l^{-1}; carga de sodio: 140\pm2 mmol*l^{-1}; potasio en plasma: control: 3,6\pm0,3 mmol*l^{-1}; carga de sodio: 3,4\pm0,7 mmol*l^{-1}; creatinina en plasma: control: 80\pm11 \mumol*l^{-1}; carga de sodio: 76\pm9 \mumol*l^{-1}; hematocrito: control: 40,7\pm2,0%; carga de sodio: 40,1\pm1,8%). Los niveles de hormona plasmática: los niveles en plasma de NT-proANP, NT-proBNP y RlX se muestran en la figura 4. En el grupo de carga de sodio, NT-proANP aumentaba inmediatamente después de la carga de sodio con un pico a las 2 horas de la infusión. Un aumento moderado también se observaba en el grupo de control. Sin embargo, después de las 12:00, los niveles de NT-proANP en este grupo no eran diferentes de los niveles en la línea base. El NT-proBNP mostraba un incremento prolongado hasta el final del periodo de observación en ambos grupos. Los niveles de NT-proBNP en el grupo de la infusión de sodio eran bastante superiores a los del grupo de control después de las 13:00. No se observaban variaciones significativas en los niveles de RLX.

Parámetros de la función renal: el flujo de orina y la secreción fraccionada de sodio mostraban un incremento moderado de 8:00 a 10:00. Después de la infusión de sodio, se observaba otro incremento más pronunciado (figura 5). Después, UV aumentaba de vuelta a los niveles previos a la infusión mientras que FE_{Na} se mantenía elevado hasta el final del periodo de observación. El aclaramiento de creatinina no variaba en todo el periodo de observación (fig. 5). La secreción urinaria de hormonas: secreción urinaria de NT-proBNP, RLX y urodilatina se muestra en la figura 6. La medición de NT-proANP era solamente posible en una minoría de muestras de orina; de ahí que no se realizaran cálculos sobre este parámetro. U_{NT-proBNP} y U_{RLX} aumentaban de forma significativa de 8:00 a 10:00 y más hasta alcanzar un pico a las 12:00. A continuación, la secreción urinaria de hormonas descendía pero se mantenía elevada por encima de los niveles de la línea base. U_{URO} mostraba una evolución comparable a la de U_{NT-proBNP} y U_{RLX}, pero debido a una vaianza elevada y al hecho de que las concentraciones de U_{URO} en los individuos eran inferiores al límite de detección, la evolución de este péptido después de la infusión no alcanzaba un significado estadístico. Sin embargo, los niveles de U_{URO} a las 14:00 era bastante superiores a los niveles en la línea base.

Análisis de correlación: los análisis de correlación de los niveles plasmáticos hormonales en la línea base entre el grupo de control y el de carga de sodio para la determinación de la fiabilidad de las mediciones revelaba las siguientes correlaciones significativas: NT-proANP: rho:0,91; NT-proBNP: rho=0,82; RLX:rho=0,91. Los análisis de correlación entre los parámetros funcionales urinarios y los niveles hormonales en plasma y la secreción urinaria de estas hormonas se indican en la figura 7. Estos análisis revelan unas relaciones mínimas entre los niveles plasmáticos de NT-proANP y NT-proBNP por un lado y FE_{a} por otro lado. Sin embargo, eran mejores correlaciones las observadas entre la secreción urinaria de NT-proBNP, RLX y URO y UV y entre NT-proBNP y RLX y FE_{Na}.

Ejemplo 3

Un estudio de los niveles de NT-proBNP en los donantes sanguíneos:

Un total de 1981 donantes sanguíneos eran reclutados por el servicio de transfusión sanguínea de la Universidad de Mainz, Alemania. La mayoría de los donantes eran donantes repetidos y estos reciben un examen físico anual. En base a este examen todos los donantes incluidos en el estudio se consideraban clínicamente sanos. En el momento de la donación de sangre se median los niveles de hemoglobina así como de creatinina. Todas las determinaciones se realizaban antes de la donación. El estudio se realizaba conforme a la Declaración de Helsinki y era aprobado por el comité ético local.

Tal como se muestra en la figura 8, los valores individuales de NT-proBNP se representan en relación con la edad y el sexo. Como resulta evidente de la figura 7, los niveles de NT-proBNP (mediana) eran superiores en las mujeres que en los hombres. En los individuos mayores aparecían con mayor frecuencia valores atípicos (por encima de la edad de 50 años) mientras que en los individuos más jóvenes (por debajo de 50 años) se agrupaban las determinaciones individuales. Los valores de referencia en relación a la edad y el sexo se calculaban sobre una base de 97,5% y se hallaba un 84,2 pg/ml para varones y 146,2 pg/ml para mujeres, respectivamente, para edades inferiores a 50 años
(fig. 9).

Una segunda muestra a aproximadamente unos 12 meses se recogía de todos los individuos que se encontraban fuera de los límites mencionados como se puede ver en la fig. 10. La mayoría de las muestras se mantenía fuera del margen de referencia respectivo lo que sugiere que estos valores elevados eran hallazgos constantes. Un pequeño subgrupo de individuos con valores iniciales fuera del intervalo descrito en la segunda muestra presentaba valores que se consideraban dentro de los márgenes de referencia definidos.

Para evaluar si los valores de NT-proBNP eran independientes en los niveles de hemoglobina, se determinaban las concentraciones de hemoglobina en hombres y mujeres y se hallaba un promedio de 1,5 g/ml inferior en mujeres que en hombres (fig. 10). Los niveles de hemoglobina no dependían de la edad.

Cuando se comparaban los valores de NT-proBNP entre hombres y mujeres para los mismos niveles de hemoglobina y en grupos en que las edades coincidían existía todavía una diferencia entre hombres y mujeres en lo que se refiere a los niveles de NT-proBNP, lo que sugería que los niveles de hemoglobina no explicaban las diferentes concentraciones halladas para NT-proBNP entre hombres y mujeres. Quedaba asimismo claro que los niveles de NT-proBNP eran de hecho dependientes de la hemoglobina pues los niveles de NT-proBNP aumentaban a medida que disminuía la concentración de hemoglobina (figura 11).

En un subgrupo de individuos los niveles de creatinina se comparaban con los niveles de NT-proBNP. En el grupo estudiado los niveles de creatinina estaban en el intervalo normal para todos los individuos analizados. Los niveles de creatinina no aumentaban con la edad, y en contraste con ello los niveles de NT-proBNP aumentaban con la edad, lo que sugería que la función renal podía no impulsar el aumento de NT-proBNP a medida que la edad aumentaba
(fig. 12).

El estudio se iniciaba para determinar valores normales y de referencia de NT-proBNP en una población aparentemente sana. Tal como se muestra, los niveles individuales de NT-proBNP se agrupaban hasta la edad de los 50 años con solo pocos valores atípicos. El hallazgo está de acuerdo con la idea de que las enfermedades cardíacas y específicamente cardiovasculares son raras en este grupo de edad, por lo tanto los valores obtenidos en individuos de edad inferior a 50 se consideraban valores normales en base a un 97,5% de casos. Estos valores eran diferentes entre hombres y mujeres. Se podía demostrar también que los niveles de hemoglobina afectaban al nivel de NT-proBNP, ya que en aquellos individuos con hemoglobina inferior los niveles de NT-proBNP eran superiores. Al mirar a los mismos niveles de hemoglobina existían todavía diferencias entre hombres y mujeres. Por consiguiente, los niveles de hemoglobina no explicaban las diferencias en los niveles de NT-proBNP observados entre ambos sexos.

Este estudio demostraba que un número importante de individuos tenía niveles de NT-proBNP que excedían el 97,5% de los individuos con edad inferior a 50. El número de estos valores atípicos aumentaba con la edad. La determinación de NT-proBNP se realizaba con el inmunoanálisis de Elecsys® tal como se describe en el ejemplo 1.

Ejemplo 4

Un estudio de los niveles de NT-proBNP en pacientes que presentan sospecha de trastornos cardíacos:

Un total de 473 pacientes presentados a 18 cardiólogos eran reclutados para este estudio. Recibían una historia médica, un examen físico y un ecocardiograma donde se registraba la fracción de expulsión del ventrículo izquierdo. Además, se extraían 10 ml de sangre, se centrifugaban y almacenaban a -20ºC hasta su análisis. Las principales variables demográficas de los pacientes incluidos en este estudio se muestran en la figura 13. El estudio era aprobado por el comité ético local y realizado conforme a la Declaración de Helsinki.

Se efectuaban las pruebas siguientes en todos o en la mayoría de los pacientes: Niveles de creatinina, TSH, FT4 y NT-proBNP. Las pruebas se realizaban de acuerdo con las instrucciones del fabricante (Roche Diagnostics, Mannheim, Germany). El NT-proBNP se analizaba usando un inmunoanálisis recién desarrollado (Roche Diagnostics, Mannheim, Germany) usando un instrumento Elecsys/r) 2010 (ver ejemplo 1).

Las significancias se calculaban en base al método de puntuación Wilcoxon y al test Pearson Chi-Square: Significancia está presente en valores p *P<0,05, **P<0,01, ***P<0,001. La probabilidad de error no debía exceder el 5%.

Los pacientes se separaban en tres grupos según la fracción de expulsión en el ventrículo izquierdo (LVEF), es decir inferior al 30% de LVEF, 30-50% de LVEF, y más del 50% de LVEF. Los pacientes se clasificaban conforme a la clasificación NYHA en el grado I-IV.

Tal como se reflejaba en la figura 14, los niveles de NT-proBNP se registraban en base al nivel de la fracción de expulsión ventricular izquierda y se basaban en los síntomas. La mayoría de los individuos había incrementado los niveles de Nt-proBNP si se utilizaba un corte de 84 pg/ml para hombres y 146 pg/ml para mujeres, lo que discriminaba entre la función cardíaca normal y anormal (ver ejemplo 1). Los niveles medios de NT-proBNP aumentaban con el nivel de síntomas tal como se evalúa en la clasificación NYHA y con el nivel de la fracción de expulsión alterada tal como se mide con la ecografía. La dependencia de NT-proBNP en la fracción de expulsión del ventrículo izquierdo se resume también en las figuras 15 y 16 para hombres y mujeres, respectivamente. Como se puede ver en las figuras, los niveles de NT-proBNP (medios) aumentaban a medida que disminuía la fracción de eyección.

Tal como muestra la figura 17, solamente una minoría de individuos reclutados para el estudio en los centros de cardiología presentaba unos niveles normales de NT-proBNP basados en los cortes realizados de un estudio en donantes de sangre de edad inferior a 50 (ver ejemplo 3). Los valores normales de NT-proBNP se agrupaban en los individuos con fracción ventricular izquierda no alterada y sin síntomas, y solamente se identificaban unos pocos valores atípicos.

Un total de 32 individuos presentaba fibrilación auricular tal como indica el electrocardiograma (ECG) mientras que la mayoría de individuos no presentaba síntomas de fibrilación auricular. Como se puede ver en la figura 18, los valores medios en el grupo de fibrilación auricular eran superiores a los del grupo de fibrilación no auricular. Los individuos que no presentaban fibrilación auricular tenían más frecuentemente una historia de infarto de miocardio y de angina de pecho. Los datos sugieren que la fibrilación auricular representa un contribuidor independiente para niveles elevados de Nt-proBNP (P: 0,0002).

Un total de 78 individuos presentaba antecedentes de infarto de miocardio (MI) mientras que la mayoría no tenían antecedentes de MI. Los individuos con antecedentes de infarto de miocardio tenían valores de NT-proBNP superiores a los que no tenían antecedentes de MI (fig. 19).

Los valores de NT-proBNP eran superiores en los individuos con antecedentes de angina de pecho que en los que no habían sufrido angina de pecho (fig. 20). Los pacientes con antecedentes de angina de pecho no eran sintomáticos frecuentemente y presentaban enfermedades cardíacas y antecedentes de infarto de miocardio con mucha mayor frecuencia (fig. 19).

La creatinina se determinaba en 470 individuos. Solamente 152 presentaban niveles de creatinina entre los valores normales, 318 estaban fuera del intervalo normal. Los individuos con niveles elevados de creatinina presentaban niveles de NT-proBNP superiores a los de niveles normales de creatinina. Las variables demográficas sugieren que los individuos con niveles elevados de creatinina presentaban más frecuentemente antecedentes de infarto de miocardio. Los datos sugieren que la función renal alterada de por sí podría contribuir a la elevación de los niveles de NT-proBNP cuando los pacientes con antecedentes de MI(AMI) eran excluidos de la evaluación (fig. 21).

En un subgrupo de 306 individuos se medía la función tiroidea. En base a los niveles de TSH y FT4 los pacientes se clasificaban en individuos con función tiroidea normal y en aquellos con función tiroidea anormal. La mayoría de los individuos con función tiroidea anormal presentaba niveles de TSH elevados, pero FT4 normal, lo que sugería una función hipotiroidea compensada. Los niveles medios de NT-proBNP eran superiores en los individuos con función tiroidea anormal que en aquellos con función tiroidea normal. Esto sugiere que la disfunción tiroidea representa un contribuidor a niveles elevados de NT-proBNP más probablemente asociados a la función cardíaca alterada debido a la función tiroidea alterada (fig. 22).

Los presentes datos sugieren que en comparación a los datos obtenidos en los donantes de sangre (ejemplo 3) la mayoría de pacientes que se presenta a los cardiólogos tiene niveles de NT-proBNP elevados. Los niveles de NT-proBNP aumentaban con los niveles de síntomas y con la alteración de la fracción de expulsión del ventrículo izquierdo. El hecho de que se registraran niveles elevados de NT-proBNP en individuos asintomáticos y en individuos con una fracción de expulsión no alterada indica que el NT-proBNP reconoce la complicación cardíaca más temprano que la metodología estándar actual de oro utilizada por los cardiólogos. En el presente estudio, se ha descubierto que la función renal se veía alterada frecuentemente en base a los niveles de creatinina en un grupo de pacientes con evidencia de complicación cardíaca. Esto se compara con un estudio en donantes de sangre donde se hallaban valores de creatinina significativamente inferiores y normales en una población de edad similar (ver ejemplo 3). El estudio sugiere que ambos componentes, la función renal y la complicación cardíaca, deben ser considerados, y los datos también indican que la disfunción renal leve a moderada no influye en la interpretación de los valores de NT-proBNP en el diagnóstico y la evaluación de la complicación cardíaca.

Los datos también indican que la disfunción tiroidea podría asociarse a la disfunción cardíaca y podría contribuir a unos niveles elevados de NT-proBNP.

Ejemplo 5

Una paciente de 76 años con un episodio séptico agudo era hospitalizada (fig. 23). Durante la evolución de la enfermedad, la paciente desarrollaba fiebre y requería infusiones de gran volumen así como terapia de anticuerpos. Sin embargo, la paciente desarrollaba un choque séptico y la presión sanguínea disminuía aunque recibiera tratamiento. Durante la evolución de la enfermedad, el CRP y NT-proBNP aumentaban gradualmente, este último como signo de sobrecarga de fluido y de una progresiva insuficiencia cardíaca.

Ejemplo 6

Un hombre de 70 años con unos antecedentes conocidos del tipo diabetes II y enfermedad cardíaca coronaria se presenta a su médico de cabecera. Se queja de dolor en la región de su rodilla derecha. El dolor le causa un trastorno especial cuando sube las escaleras. En el momento de presentarse no se manifiesta disnea, que es un signo de una clara insuficiencia cardíaca. Habiéndole realizado un examen de rayos X de la rodilla, el médico considera la administración de antirreumáticos no esteroideos. El valor de NT-proBNP, que se determinó al presentarse, asciende a 1800 pg/ml, lo que indica una complicación cardíaca asintomática. El tratamiento con antirreumáticos no esteroideos se inicia con la administración simultánea de medicación cardíaca y con un control clínico extremo y unas mediciones de NT-proBNP.

Ejemplo 7

Una paciente de 76 años de edad con carcinoma de colon operable sin antecedentes significativos de otras enfermedades es admitida en una sala quirúrgica. El valor de NT-proBNP es de 1200 pg/ml. El carcinoma de color es extraído por vía quirúrgica. Posteriormente se inicia la nutrición parenteral hasta la reanudación de la función intestinal. La necesidad de líquido asciende a 3000 ml por día. Con un equilibrio cuidadoso durante el equilibrio positivo posterior, se inicia un tratamiento con diuréticos para re-establecer un equilibrio de agua equilibrado.

Ejemplo 8

Un total de 120 pacientes en una unidad de cuidados intensivos eran diagnosticados a intervalos regulares conforme a unos criterios estándar. El NT-proBNP se analizaba de forma retrospectiva. En conexión con la terapia de infusión y/o la terminación del tratamiento con diuréticos, se observaba un aumento de NT-proBNP en un total de 5 pacientes con posterior diagnóstico clínico de insuficiencia cardíaca. Los niveles elevados de NT-proBNP también se observaban antes de iniciar la terapia de infusión, lo que indicaba riesgo cardiovascular.

Paciente 005: paciente de 45 años con enfermedad cardíaca coronaria y neumonía conocidas. El nivel de NT-proBNP empezó a aumentar el día 4 y se diagnosticó insuficiencia cardíaca el día 6.

Pacientes 025: paciente de 66 años con status después del infarto de miocardio y anemia con infusiones/transfusio-
nes brevemente después de su hospitalización. El nivel de NT-proBNP empezó a aumentar entre el día 1 y el día 2. Se observó edema pulmonar el día 3 y el paciente fue tratado con diuréticos.

Paciente 047: paciente de 76 años de edad con angina de pecho conocida, enfermedad cardíaca coronaria conocida y deshidratación en el momento de su admisión al hospital. La deshidratación se trataba con aproximadamente 2 litros al día. EL NT-proBNP aumentaba de forma continuada, diagnóstico de insuficiencia cardíaca el día 5 de su hospitalización.

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Paciente 066: Una paciente de 64 años con una enfermedad en tres vasos conocida y enfermedad cardíaca coronaria verificada, que padece hipercolesterolemia, depresión y anemia. Agravamiento después del primer día y tratamiento con diuréticos hasta el día 5. Posteriormente aumento de NT-proBNP hasta el día 8 y manifestación de insuficiencia cardíaca como un signo de un rebote de la insuficiencia cardíaca con sobrecarga de volumen.

Paciente 085: Paciente de 78 años con insuficiencia cardiaca seguid por el tratamiento con diuréticos y descenso del nivel de NT-proBNP (a niveles de partida elevados) Posteriormente, tratamiento de infusión en el contexto de la nutrición (aproximadamente 2,5 litros/día). Aumento del nivel de NT-proBNP el día 12, diagnóstico de insuficiencia cardíaca el día 18.

Claims (17)

1. Un método para diagnosticar el riesgo de un paciente, que no muestra síntomas de una enfermedad cardiovascular conforme a la clasificación NYHA y que no presenta antecedentes de trastorno cardiovascular, de padecer un trastorno cardiovascular como consecuencia de un aumento futuro del volumen intravascular, que comprende las etapas de

a) medición in vitro, del nivel de un péptido natriurético del grupo del ANP, NT-prANP y/o BNP, o NT-proBNP

b) diagnostico del riesgo del paciente comparando el nivel medido con al menos un nivel conocido asociado a los diferentes grados de riesgo en un paciente.

2. El método conforme a la reivindicación 1, en el que el péptido natriurético es NT-proBNP.

3. El método conforme a la reivindicación 1 ó 2, en el que un nivel plasmático de más de 60 y menos de 1000 pg/ml de NT-proBNP en un paciente varón se asocia a un riesgo elevado de padecer un trastorno cardiovascular, de manera que dicho riesgo elevado indica que se puede adaptar ese tratamiento.

4. El método conforme a la reivindicación 1 ó 2, en el que un nivel plasmático de más de 120 y menos de 1000 pg/ml de NT-proBNP en una paciente se asocia a un riesgo elevado de padecer un trastorno cardiovascular, de manera que dicho riesgo elevado indica que se puede adaptar ese tratamiento.

5. El método conforme a la reivindicación 1 ó 2, en el que un nivel plasmático entre 1000 y 5000 pg/ml de NT-proBNP se asocia a un riesgo muy elevado de padecer un trastorno cardiovascular, de manera que dicho riesgo muy elevado indica que se puede reconsiderar si un aumento del volumen intravascular puede ser tolerado.

6. El método conforme a la reivindicación 1 ó 2, en el que un nivel plasmático de más de 5000 pg/ml de NT-proBNP se asocia a un riesgo muy elevado de padecer un trastorno cardiovascular, de manera que dicho riesgo muy elevado indica que se puede reconsiderar si un incremento del volumen intravascular puede ser tolerado y si se puede considerar la hospitalización inmediata y/o el tratamiento cardíaco intensivo.

7. El método conforme a cualquiera de las reivindicaciones 1 a 6, en el que el aumento del volumen intravascular es causado por la enfermedad, en particular por la sepsis o gammapatía.

8. El método conforme a cualquiera de las reivindicaciones 1 a 7, en el que el aumento del volumen intravascular es causado artificialmente, por un líquido que se va a administrar por infusión o transfusión, o por un fármaco que se va a administrar.

9. El método conforme a la reivindicación 8, en el que el fármaco que se va a administrar se elije del grupo formado por

a)

antirreumáticos no esteroideos

b)

corticosteroides

c)

fármacos para diabetes

d)

estrógenos

e)

inhibidores de TNF

f)

inhibidores selectivos de COX-2.

10. El método conforme a cualquiera de las reivindicaciones 1 a 9, en el que el trastorno cardiovascular es una enfermedad cardiaca coronaria, una angina de pecho estable, un síndrome coronario agudo, un infarto de miocardio; la disfunción ventricular izquierda, la insuficiencia cardíaca congestiva o la congestión pulmonar.

11. El método conforme a la reivindicación 10, en el que la complicación cardiovascular es una congestión pulmonar.

12. El método conforme a cualquiera de las reivindicaciones 1 a 11, en el que el nivel de hormona cardíaca se mide usando un ligando enlazado de forma específica, una matriz, un dispositivo microfluídico, un analizador de quimioluminiscencia, o un robot.

13. El método conforme a la reivindicación 12, en el que el ligando enlazado de forma específica es un anticuerpo o un aptámero.

14. El método conforme a cualquiera de las reivindicaciones 1 a 13, en el que el ligando enlazado de forma específica está marcado.

15. Uso de un medio diagnóstico capaz de medir, in vitro, un nivel de paciente de un péptido natriurético del grupo del ANP, NT-proANP, NT-proBNP o BNP para diagnosticar el riesgo del paciente, que no presenta síntomas de enfermedad cardiovascular conforme a la clasificación NYHA y que no presenta antecedentes de trastorno cardiovascular, de padecer un trastorno cardiovascular como consecuencia de un futuro incremento del volumen intravascular.

16. Un método para decidir la administración futura a un paciente que no presenta síntomas de una enfermedad cardiovascular conforme a la clasificación NYHA y que no tiene antecedentes de trastorno cardiovascular, de una infusión transfusión o un fármaco que cause sobrecarga de volumen, que comprende

a)

medición in vitro, del nivel de un péptido natriurético del grupo del ANP, NT-prANP y/o BNP, o NT-proBNP

b)

comparación del nivel medido con al menos un nivel conocido asociado a diferentes grados de riesgo en un paciente,

c)

iniciación opcional de un examen del paciente por un cardiólogo

d)

recomendación o abstención de la administración de una infusión, transfusión o fármaco, considerando opcionalmente el resultado del examen del paciente por el cardiólogo.

17. El método conforme a la reivindicación 16, en el que el método es para decidir si se administra en el futuro al paciente que no presenta síntomas de trastorno cardiovascular, un fármaco que cause sobrecarga del volumen y si el fármaco es un inhibidor selectivo de COX-2.