ES2308768T3 - Conjunto de instrumentacion quirurgica para colocar una protesis de tobillo. - Google Patents

Abstract

Conjunto de instrumentación quirúrgica (100) para colocar una prótesis de tobillo (1), incluyendo dicha prótesis un implante tibial (10), un implante astragaliano (20) y un patín protésico (30) interpuesto entre los implantes tibial y astragaliano, comprendiendo este conjunto de instrumentación un fantasma tibial (110) del implante tibial, un fantasma astragaliano (120) del implante astragaliano y un patín fantasma (130) del patín protésico, adaptados para ser solicitados conjuntamente a nivel de un tobillo de un paciente operado, a fines de controles y de ensayos preoperatorios, caracterizado porque el fantasma tibial (110) está adaptado para ser, a la vez, ligado de forma fija al patín fantasma (130) y desplazable libremente contra un extremo inferior (T1) de la tibia (T) del paciente.

Description

Conjunto de instrumentación quirúrgica para colocar una prótesis de tobillo.

La presente invención se refiere a un conjunto de instrumentación quirúrgica para colocar una prótesis de tobillo según el preámbulo de la reivindicación 1.

Un conjunto de instrumentación quirúrgica de este tipo es conocido por el documento WO 00/69373A, por ejemplo.

Una prótesis de tobillo comprende principalmente un implante tibial, un implante astragaliano y un patín protésico interpuesto entre los implantes tibial y astragaliano. Este patín es calificado de "móvil" cuando está ensamblado a los implantes tibial y astragaliano siendo móvil con respecto a cada uno de estos implantes, mientras que es calificado de "fijo" cuando, siendo móvil con respecto al implante astragaliano, está aplicado fijamente al implante tibial.

La colocación de una prótesis de tobillo, ya sea de plato móvil o de plato fijo, a nivel del tobillo de un paciente necesita, cuando tiene lugar una intervención quirúrgica por vía de abordado anterior, preparar, en particular por unas resecciones, el extremo inferior de la tibia y el extremo superior del astrágalo del paciente, para fijar allí de forma permanente los implantes tibial y astragaliano. En la práctica, una vez que estas preparaciones óseas están efectuadas, el cirujano recurre frecuentemente a unos fantasmas de los implantes protésicos, que le permiten asegurarse de que estas preparaciones son convenientes y que no son necesarias unas retiradas óseas suplementarias o unos refrentados adicionales.

Así, el cirujano coloca, a nivel del tobillo del paciente, un fantasma del implante astragaliano, inmovilizado sobre extremo resecado del astrálago, un fantasma del implante tibial, inmovilizado estando aplicado contra el extremo resecado de la tibia, y un patín fantasma del patín protésico, interpuesto entre los fantasmas de los implantes astragaliano y tibial siendo móvil con respecto a cada uno de estos fantasmas de implantes. De hecho, el cirujano dispone de varios patines fantasmas de espesores respectivos diferentes, correspondiendo cada uno de estos patines fantasmas a un patín protésico que puede ser ulteriormente implantado, y elige por tanto el patín fantasma de espesor más apropiado. En efecto, en función de la morfología del paciente, de la patología que necesita la colocación de la prótesis y/o del posicionado relativo de las resecciones efectuadas, el espesor del patín a implantar efectivamente, es decir su dimensión globalmente vertical, varía de manera que el cirujano dispone, en la práctica, de una serie de varios patines protésicos que presentan cada uno sustancialmente las mismas superficies de unión móvil o fija con los implantes astragaliano y tibial, pero cuyos espesores respectivos son de 4, 5, 6 y 7 mm por ejemplo.

Después de haber colocado los componentes fantasmas citados, el cirujano solicita la articulación de tobillo del paciente, en particular según unos movimientos de flexión-extensión. Controla entonces, en preoperatorio, la calidad de las preparaciones óseas, así como el comportamiento dinámico del tobillo provisto de los componentes fantasmas, que es representativo del tobillo ulteriormente provisto de los componentes protésicos a implantar.

A pesar de las cualidades estructurales de las prótesis de tobillo, el retroceso clínico muestra que las mismas son bastante frecuentemente implantadas de forma insatisfactoria: cuando se trata de una prótesis con patín fijo, se constatan unas sobrestensiones significativas en servicio entre el patín y el implante tibial, lo que conduce, a más o menos corto plazo, a una rotura de la zona de unión fija entre este implante y el patín o a un dañado del extremo óseo de la tibia; cuando se trata de una prótesis de patín móvil, que se tiene tendencia a utilizar justamente para superar el inconveniente citado de las prótesis de patín fijo, se constata que, en servicio, la superficie superior del patín protésico se extiende, más o menos ampliamente, fuera del contorno periférico de la superficie inferior del implante tibial, de manera que las partes de estas superficies en contacto móvil son más restringidas de lo previsto, conduciendo a un desgaste prematuro del patín y/o del implante. Dicho de otro modo, los procedimientos de colocación actualmente utilizados no garantizan un posicionado de implantación relativo eficaz entre el implante tibial y el patín protésico, ya sea este último fijo o móvil, no siendo ofrecida al cirujano ninguna posibilidad de corrección fiable.

El objetivo de la presente invención consiste en proporcionar un conjunto de intervención quirúrgica para colocar una prótesis de tobillo con patín fijo o móvil, que permite al cirujano asegurar un posicionado de implantación relativo satisfactorio entre el implante tibial y el patín de la prótesis de manera que esta prótesis no sufra una degradación precoz en servicio.

A este fin, la invención tiene por objeto un conjunto de instrumentación quirúrgica para colocar una prótesis de tobillo, incluyendo la prótesis un implante tibial, un implante astragaliano y un patín protésico interpuesto entre los implantes tibial y astragaliano, comprendiendo este conjunto de instrumentación un fantasma tibial del implante tibial, un fantasma astragaliano del implante astragaliano y un patín fantasma del patín protésico, adaptados para ser solicitados conjuntamente a nivel de un tobillo de un paciente operado, con fines de control y de ensayo de preoperatorios, caracterizado porque el fantasma tibial está adaptado para ser, a la vez, ligado de manera fija al patín fantasma y desplazable libremente contra un extremo inferior de la tibia del paciente.

Cuando tiene lugar la intervención quirúrgica que prevé implantar una prótesis de tobillo, ya sea con patín fijo o con patín móvil, el cirujano coloca, a nivel del tobillo del paciente previamente preparado y antes de implantar definitivamente la prótesis el fantasma tibial, el fantasma astragaliano y el patín fantasma del conjunto de instrumentación según la invención. Solicita, a continuación, siempre en preoperatorio, la articulación de tobillo del paciente, en particular a fin de asegurarse de que las preparaciones óseas son satisfactorias y que el tamaño del patín protésico a implantar, así como eventualmente las del implante tibial y/o del implante astragaliano, son apropiadas. Cuando tiene lugar esta solicitación, no está permitida ninguna libertad de movimiento entre el patín fantasma y el fantasma tibial mientras que este fantasma tibial es libremente desplazable contra el extremo inferior de la tibia del paciente, lo que corresponde a unas capacidades dinámicas diferentes de las del implante tibial. De esta manera, el patín fantasma, obligado en posicionado por el fantasma astragaliano aplicado en el extremo superior del astrágalo del paciente, arrastra de forma correspondiente el implante tibial que, después de esta solicitación, ocupa una posición, con respecto a la tibia, en la cual el implante tibial a implantar debe fijarse de forma permanente a la tibia. En efecto, en esta posición, el implante tibial será implantado de manera que el patín protésico ulteriormente implantado, sea colocado de forma predeterminada con respecto al implante tibial. Según que el patín protésico ulteriormente implantado sea o bien de tipo fijo, o bien de tipo móvil, se comprende por tanto que asegurándose de que el fantasma tibial y el patín fantasma estén ligados de forma fija uno al otro o bien según la misma configuración que el ensamblaje fijo del implante tibial y del patín protésico ulteriormente implantados, o bien de manera que el patín fantasma esté globalmente centrado sobre la superficie inferior del fantasma tibial, el patín protésico ulteriormente implantado será, también, o bien ensamblado sin sobretensión al implante tibial, o bien globalmente centrado sobre la superficie inferior del implante tibial, siempre que este implante tibial sea ulteriormente implantado sobre la tibia en la posición citada.

En la práctica para asegurarse de un posicionado relativo satisfactorio entre, por una parte, el fantasma tibial y el patín fantasma ligados de forma fija uno al otro y, por otra parte, el fantasma astragaliano, este último está ventajosamente adaptado para presentar unos comportamientos cinemáticas, con respecto al patín fantasma y al astrágalo del paciente, por lo menos en parte análogos a los del implante astragaliano con respecto al patín protésico y al astrágalo del paciente.

De esta manera, cuando el fantasma astragaliano es colocado e inmovilizado en el extremo superior del astrágalo del paciente y que los fantasmas del conjunto de instrumentación según la invención son solicitados en preoperatorio, el patín fantasma se articula contra el fantasma astragaliano por lo menos en parte según la misma cinemática que entre el implante astragaliano y el patín ulteriormente implantados. Dicho de otro modo, la posición de implantación del implante tibial, obtenida por el cirujano como se ha explicado anteriormente, tiene en cuenta la posición de implantación del implante astragaliano de la prótesis.

Ventajosamente, las superficies articulares del fantasma astragaliano y del patín fantasma, adaptadas para cooperar una con la otra, están conjugadas una con la otra en sección horizontal. De esta manera, ningún desplazamiento medio-lateral está permitido entre el patín fantasma y el fantasma astragaliano cuando tiene lugar la solicitación preoperatoria de los componentes fantasmas a nivel del tobillo del paciente, lo que evita perturbar el posicionado medio- lateral relativo entre el extremo inferior de la tibia y el subconjunto constituido por el patín fantasma y el fantasma tibial fijados uno al otro.

Otras características ventajosas de este conjunto de instrumentación quirúrgica, tomadas aisladamente o según todas las combinaciones técnicamente posibles, se dan a conocer en las reivindicaciones subordinadas 4 a 13.

La invención se comprenderá mejor con la lectura de la descripción siguiente dada únicamente a título de ejemplo y con referencia a los planos, en los que:

- las figuras 1 a 3 ilustran una prótesis de tobillo con patín móvil, correspondiendo la figura 1 a una vista explosionada en alzado según una dirección globalmente anteroposterior, mientras que la figura 2 corresponde a una vista explosionada en alzado según la flecha II indicada en la figura 1 y que la figura 3 es una sección explosionada según la línea III-III de la figura 2;

- las figuras 4 y 5 son unas secciones esquemáticas sagitales de la tibia y del astrágalo del tobillo de un paciente, a punto de ser preparados en vista a colocar la prótesis de las figuras 1 a 3;

- la figura 6 es una vista en perspectiva del tobillo de las figuras 4 y 5, una vez que todas las preparaciones óseas han sido efectuadas;

- la figura 7 es una vista explosionada en perspectiva de un conjunto de instrumentación quirúrgica según la invención, destinado a permitir la colocación de la prótesis de las figuras 1 a 3;

- la figura 8 es una sección parcial según el plano VIII de la figura 7;

- la figura 9 es una vista esquemática en alzado frontal del tobillo del paciente en su estado de la figura 6, a nivel de la cual es colocado el conjunto de la figura 7;

- las figuras 10 y 11 son respectivamente unas secciones esquemáticas según las líneas X-X y XI-XI de la figura 9;

- las figuras 12 y 13 son vistas en perspectiva de un auxiliar que pertenece al conjunto de instrumentación según la invención, estando este auxiliar representado sólo en la figura 12 y estando asociado a un componente de la prótesis de las figuras 1 a 3 en la figura 13; y

- la figura 14 es una vista análoga a la figura 11, que ilustra la manipulación del auxiliar de la figura 13.

En las figuras 1 a 3 está representado un ejemplo de una prótesis de tobillo denominada "de patín móvil". Esta prótesis comprende tres componentes distintos a implantar a nivel de la articulación de un tobillo derecho de un ser humano, a saber un implante tibial 10, un implante astragaliano 20 y un patín protésico 30. Por comodidad, la continuación de la descripción está orientada con respecto a los huesos de un tobillo en su posición anatómica, es decir que los términos "posterior" o "detrás", "anterior" o "delante", "derecho", "izquierdo", "superior", "inferior", etc... se entienden con respecto al tobillo de un paciente que se mantiene de pie sobre una superficie sustancialmente horizontal. Asimismo el término "sagital" corresponde a una dirección en el sentido anteroposterior, verticalmente sobre la línea media del tobillo, mientras que el término "medial" corresponde a una dirección sustancialmente perpendicular al plano sagital del tobillo, dirigido hacia el otro tobillo del paciente, correspondiendo el término "lateral" a una dirección de sentido opuesto.

El implante tibial 10 comprende una placa 11 a fijar en el extremo inferior de la tibia derecha del paciente, después de una preparación conveniente de este extremo. A este fin, la placa 11 es, por su lado superior 11A, salida de material, por un ala sagital 12, con un pivote hueco de anclaje óseo 13 que presenta una forma exterior globalmente cilíndrica de base circular de eje 13A que se extiende según una dirección globalmente anteroposterior. Otros medios de anclaje óseos de la placa 11 pueden ser previstos desde el momento que inmovilicen eficazmente el implante tibial en el extremo inferior de la tibia. Sobre su lado medial, la placa 11 está provista de un reborde 14 que se extiende hacia abajo en un plano globalmente vertical y el mismo puede apoyarse, por lo menos parcialmente, contra el maleolo interno de la tibia, por el interior de este maleolo. En su lado inferior la placa 11 delimita una superficie plana 11B destinada a formar un apoyo deslizante para la superficie superior 30A plana del patín 30.

El implante astragaliano 20 comprende un bloque principal 21 a fijar en el extremo superior del astrágalo derecho del paciente, por un pivote hueco 22 o cualquier otro medio conveniente, que se extienda hacia abajo desde el lado inferior 21B del bloque 21. En su lado superior, el bloque 21 delimita una superficie articular 21A destinada a cooperar con una superficie articular conjugada 30B delimitada en el lado inferior del patín 30. En sección sagital la superficie 21A presenta un perfil arqueado de concavidad vuelta hacia abajo, como es visible en la figura 2. Las superficies articulares 21A y 30B están adaptadas para deslizar una contra la otra a lo largo de este perfil curvado, como se ha indicado por la flecha F_{1} en la figura 2. En sección frontal, como en la figura 3, la superficie 21A delimita una zona central convexa 21A_{1} de apoyo deslizante para una zona cóncava conjugada 30B_{1} de la superficie 30A del patín, así como, a uno y otro lado de esta zona 21A_{1}, unas zonas cóncavas medial 21A_{2} y lateral 21A_{3} a lo largo de las cuales pueden apoyarse y deslizar unas zonas cóncavas conjugadas 30B_{1} y 30B_{2} de la superficie 30B. En la práctica, la zona central 30B_{1} es menos ancha que la zona central 21A_{1} de manera que deje un juego medio-lateral determinado entre las zonas que unen estas zonas centrales y las zonas mediales 21A_{2}, 30B_{2} y laterales 21A_{3}, 30B_{3}. El juego citado permite
un desplazamiento medio-lateral entre el implante 20 y el patín 30, como se ha indicado por la flecha F_{2} en la figura 3.

La prótesis 1 proporciona una cinemática muy próxima a la de la articulación natural del tobillo puesto que el patín 30 es móvil, a la vez, con respecto al implante tibial 10, según un apoyo deslizante plano/plano, y con respecto al implante astragaliano 20, según los movimientos F_{1} y F_{2} que pueden combinarse.

A continuación se describirá un procedimiento quirúrgico que prevé implantar la prótesis de tobillo 1 de las figuras 1 a 3, quedando entendido que la prótesis considerada sólo es un ejemplo ilustrativo no limitativo del procedimiento y de los instrumentos quirúrgicos utilizados para implantar esta prótesis. Dicho de otro modo, el procedimiento y los instrumentos detallados a continuación pueden ser utilizados para implantar unas prótesis de tobillo de estructuras muy diversas, por ejemplo cuyos implantes tibiales y/o astragalianos están constituidos por varias partes ensambladas unas a las otras, de naturaleza metálica, plástica y/o cerámica. Además, como se explica más adelante, el procedimiento y los instrumentos según la invención pueden ser además utilizados para implantar una prótesis de tobillo con patín fijo.

En un primer momento, como se ha representado en las figuras 4 a 6, los huesos del tobillo derecho del paciente deben ser preparados. A este fin, el cirujano utiliza un primer bloque de corte 40, representado de forma muy esquemática en la figura 4, que inmoviliza sobre la tibia T del paciente por medio de una espiga 50 introducida en la tibia según una dirección globalmente anteroposterior. El bloque 40 delimita una ranura 42 de paso de un medio de corte óseo, en la cual el cirujano introduce y guía, por ejemplo, una cuchilla de corte, de manera que reseccione el extremo inferior de la tibia T, según una línea de corte indicada a trazos en la figura 4.

El bloque 40 delimita también un mandrilado 44 de paso de una espiga 52. Este mandrilado 44 está posicionado de manera que la espiga 52 sea anclada en el astrágalo A del paciente. El bloque de corte 40 es a continuación retirado, dejando al mismo tiempo en posición la espiga 52, alrededor de la cual un segundo bloque de corte 60 es entonces enfilado, como se ha representado en la figura 5. Este bloque 60 está destinado a permitir la preparación ósea el astrágalo A. La utilización de la espiga 52 permite así disociar las preparaciones tibial y astragaliana, haciéndolas al mismo dependientes tiempo una de la otra. El bloque 60 delimita en particular una ranura 62 de paso de un medio de corte óseo, en la cual el cirujano introduce y guía una cuchilla de manera que reseccione el extremo superior del astrágalo A, como se ha indicado a trazos en la figura 5. Con otro bloque de corte no representado, también aplicado sobre la espiga 52 dejada en posición en el astrágalo A, el cirujano resecciona el extremo superior del astrágalo según otro plano de corte, indicado en trazos mixtos en la figura 5. La utilización de la espiga 52 permite así ligar, de forma automática,el corte tibial con los cortes astragalianos en el plano sagital del tobillo y en rotación. En el plano frontal, la orientación de estos cortes y los espesores del material óseo resecado quedan libremente elegidos por el cirujano.

Otras operaciones secundarias de preparación ósea del astrágalo A son a continuación realizadas hasta disponer de la tibia T y del astrágalo A en el estado representado en la figura 6. Se encuentra de nuevo en esta figura el extremo resecado plano T_{1} de la tibia T, destacándose que esta superficie plana de corte no desemboca sobre el lado interno del tobillo sino que está interrumpida de manera que no toque el maleolo interno M del paciente. El extremo resecado A_{1} del astrágalo A incluye varios planos de corte, a saber los dos planos principales indicados en la figura 5, así como un chaflán externo y un chaflán interno (no visible). En esta superficie resecada A_{1}, un vaciado tubular A_{2} es vaciado según una dirección globalmente vertical, por ejemplo por medio de una fresa en forma de campana. Además, los orificios dejados por las espigas 50 y 52 están respectivamente referenciados T_{2} y A_{3}. En una variante no representada, la preparación de los extremos de la tibia y del astrágalo incluye unas etapas de refrentado de nuevo de estos extremos si es necesario.

Para asegurarse de que las diversas preparaciones de la tibia T y del astrágalo A han sido convenientemente realizadas en vista a implantar la prótesis 1, el cirujano utiliza un conjunto de instrumentación 100 representado sólo en las figuras 7 y 8. Este conjunto comprende tres componentes fantasmas distintos, a saber un fantasma tibial 110, un fantasma astragaliano 120 y un patín fantasma 130.

El componente 110 es un fantasma del implante tibial 10. Comprende una placa principal 111 que delimita una superficie superior plana 111A que presenta un contorno periférico geométricamente análogo al de la placa 11 del implante 10 y que está provista, en su lado medial, de un reborde 114 análogo al reborde 14 del implante 10. En su lado inferior, la paca 111 presenta una superficie plana 111B de la que se extiende hacia abajo, en la zona central de esta superficie, un ensanchamiento 116 en forma de disco, salido de material con el resto de la placa. El eje central 116_{1} de este disco se extiende de forma perpendicular a la placa 111, es decir según una dirección globalmente vertical, y está situado sustancialmente en el plano vertical medio P_{110} de esta placa, que corresponde al plano VIII indicado en la figura 7. En su lado anterior, la placa 111 está prolongada hacia delante por una pata horizontal 117 de la que se extiende verticalmente hacia arriba un alerón 118. Tres mandrilados atraviesan este alerón según una dirección anteroposterior, a saber un mandrilado superior 118_{1} de eje longitudinal 118_{2} y dos mandrilados inferiores 118_{3} de diámetro inferior al del mandrilado 118_{1}. El extremo superior del alerón 118 presenta una superficie exterior 119 globalmente cilíndrica de base circular, centrada alrededor del eje 118_{2}. El eje 118_{2} y los ejes longitudinales respectivos de los mandrilados inferiores 118_{3} son coplanarios y situados sustancialmente en el plano P_{110}.

El componente 130 es un fantasma del patín protésico 30. Presenta, en su lado superior, una superficie plana 130A en la zona central de la cual está practicada hacia abajo, una cavidad cilíndrica de base circular 131. Esta cavidad 131 es complementaria del ensanchamiento discal 116 del fantasma tibial 110 de manera que, cuando el patín fantasma y el fantasma tibial son ensamblados uno al otro como en la figura 9, el ensanchamiento 116 está alojado en la cavidad 131. Para que este ensamblaje fantasma tibial/patín fantasma sea fijo, en particular en rotación alrededor del eje 116_{2}, un tetón descentrado 119 se extiende en resalte hacia abajo del ensanchamiento 116, para ser recibido en un alojamiento complementario 132 vaciado en el patín fantasma 130, en el fondo de la cavidad 131,como se ha indicado por la flecha F_{3} en la figura 8. La cooperación del tetón 119 y de su alojamiento 132 prevé también orientar angularmente el fantasma tibial 110 y el patín fantasma 130 de manera que los planos verticales medios de estos componentes estén sustancialmente confundidos según el plano P_{110}, como se ha representado en la figura 9.

En su lado inferior, el patín fantasma 130 delimita una superficie articular 130B análoga a la superficie articular inferior 30B del patín protésico 30. De manera conjugada, un bloque 121 del componente 120, que es un fantasma del implante astragaliano 20, delimita, en su lado superior, una superficie articular 121A análoga a la superficie articular 21A del bloque 21 del implante 20. De esta manera, cuando el patín fantasma 130 y el fantasma astragaliano 120 cooperan uno con el otro como en la figura 9, las superficies 130B y 121A están articuladas una contra la otra según unos comportamientos cinemáticas idénticos a los que corresponden a la cooperación de las superficies articulares 30B y 21A del patín protésico 30 y del implante astragaliano 20. Sin embargo, por razones desarrolladas más adelante, ningún desplazamiento medio- lateral, del tipo del asociado a la flecha F_{2} de la figura 3, está preferentemente permitido entre el patín fantasma y el fantasma astragaliano. Para ello, las superficies articulares 121A y 130B están previstas conjugadas una con la otra en sección horizontal, con unos jugos funcionales incluidos. De esta manera, solamente un movimiento global de basculación alrededor de un eje medio-lateral está permitido entre los componentes fantasmas 120 y 130, siendo este movimiento análogo al asociado a la flecha F_{1} de la figura 2.

En su lado inferior, el bloque 121 del fantasma astragaliano 120 está provisto de un pivote hueco 122 de anclaje óseo, análogo al pivote 22 del implante astragaliano 20.

La utilización del conjunto de instrumentación 100 es la siguiente:

El cirujano pone en primer lugar en posición el fantasma astragaliano 120 inmovilizando su pivote 122 en el vaciado astragaliano A_{2}. El fantasma astragaliano ocupa entonces, con respecto al astrágalo A y a la tibia T, la misma posición que la que ocupará ulteriormente el implante astragaliano 20 a implantar.

El cirujano ensambla a continuación el fantasma tibial 110 y el patín fantasma 130, alojando el ensanchamiento 116 en la cavidad 131, de manera que forme un subconjunto fantasma de una sola pieza, no estando permitida ninguna libertad de movimiento entre el fantasma tibial y el patín fantasma. Este subconjunto fantasma es colocado a nivel del tobillo del paciente, siendo introducido entre el extremo resecado plano T_{1} de la tibia T y la superficie articular superior 120B del fantasma astragaliano 120.

El cirujano solicita a continuación la articulación de tobillo del paciente, en particular según unos movimientos de flexión-extensión. El fantasma astragaliano 120 permanece fijamente en el extremo superior del astrágalo A mientras que el subconjunto constituido por el fantasma tibial 110 y el patín fantasma 130 es,siendo aplicado al mismo tiempo contra el extremo resecado T_{1} de la tibia, libremente arrastrado en desplazamiento con respecto al fantasma astragaliano, por cooperación de las superficies articulares 130B y 121A, es decir según unos movimientos relativos análogos a los movimientos F_{1} y F_{2}, preferentemente análogos al movimiento F_{1} únicamente, descritos anteriormente con respecto a las figuras 2 y 3. El subconjunto fantasma citado se posiciona entonces, con respecto al fantasma astragaliano, de forma automática de manera que los desplazamiento admisibles entre las superficies 130B y 121A sean máximos, con el fin de garantizar unos desplazamientos el mismo orden para los componentes protésicos ulteriormente implantados en el lugar de los componentes fantasmas. La capacidad el subconjunto fantasma de posicionarse de esta manera está ligada a la libertad de movimiento permitida entre el fantasma tibial 110 y la tibia T, por el apoyo deslizante plano entre la superficie 111A de la placa 111 de este fantasma y el extremo inferior plano resecado T_{1} de la tibia. El conjunto 100, la tibia T y el astrágalo A están entonces en la configuración de las figuras 9 a 11.

Desde un punto de vista geométrico, el fantasma tibial 110 está entonces desplazado contra el extremo tibial T_{1} de manera que, por ejemplo, su plano medio P_{110} se encuentra inclinado con respecto al plano sagital T_{3} de la tibia T, bajo un ángulo \alpha no nulo en sección horizontal como en la figura 10. La zona anterior de la tibia a nivel de la cual desemboca entonces el mandrilado 118_{1} del fantasma tibial está referenciada T_{4}.

En vista frontal anterior como la figura 9, la inclinación del plano P_{110} con respecto al plano T_{3} se traduce por un decalado medio-lateral \delta_{\alpha} a nivel de la cara anterior de la zona tibial T_{4}.

Se comprende que, para no perturbar el posicionado medio-lateral del subconjunto fantasma citado con especto a la tibia T, puede preferirse que ningún desplazamiento medio-lateral significativo sea permitido entre el patín fantasma y el fantasma astragaliano, como se ha indicado anteriormente, salvo que el cirujano esté atento a detectar la posición del fantasma tibial 110 contra el extremo tibial T_{1} después de haberse asegurado de que la superficie 130B del patín fantasma ocupa una posición media, según una dirección medio-lateral, con respecto a la superficie 121A del fantasma astragaliano.

Asimismo, la placa 111 del fantasma tibial 110 es entonces más o menos desplazada hacia atrás con respecto al extremo T_{1} de la tibia T. Resulta de ello que la profundidad p del posicionado de esta placa, que corresponde, por ejemplo, a la distancia sagital que separa su borde posterior 111C de la cara anterior de la zona tibial T_{4}, no es necesariamente igual a la dimensión sagital d_{111} de la placa 111, es decir a la distancia que separa los bordes posterior 111C y anterior 111D de esta placa. En el ejemplo considerado en las figuras, esta profundidad p es superior a la dimensión d_{111}, en un valor anotado \delta_{p}. Para cuantificar \delta_{p}, dicho de otro modo, para medir el posicionado de la placa 111 en retirada, hacia atrás, de la cara anterior de la zona tibial T_{4}, el conjunto de instrumentación 100 incluye ventajosamente un casquillo 140 adaptado para ser aplicado de forma deslizante sobre la parte extrema superior del alerón 118. El casquillo 140 presenta así, por ejemplo, un cuerpo principal tubular 141 hueco, cuya pared interior es complementaria de la superficie 119 del extremo superior del alerón. Este cuerpo puede así deslizar, según el eje 118_{2}, a lo largo de esta superficie 119, como se ha indicado por la flecha F_{4} hasta que su borde posterior 141A pasa a topar contra la cara anterior de la zona tibial T_{4}, como se ha representado en la figura 11. En su lado superior, el cuerpo 141 delimita una ranura anteroposterior 142 a lo largo de la cual están previstas unas graduaciones, por ejemplo cada dos milímetros. Por un dimensionado adecuado de la dimensión sagital entre el borde posterior 118A del alerón 118 y el borde posterior 111D de la placa 111, la graduación "0" del cuerpo 141 a tope contra la zona tibial T_{4} se extiende sustancialmente en la vertical del borde 118A del alerón cuando el borde 111D se extiende enrasado con la cara anterior de la zona tibial T_{4}, es decir cuando la retirada \delta_{p} citada es sustancialmente nula, mientras que el valor de la retirada hacia atrás \delta_{p} del borde 111D con respecto a esta cara anterior de la zona T_{4} es, en caso necesario, medida por la lectura de la graduación que se extiende en la vertical del borde 118A del alerón 118. En el ejemplo considerado en las figuras, la graduación leída de esta manera es la graduación "2" lo que indica al cirujano que la retirada hacia atrás \delta_{p} del fantasma tibial 110 vale 2 mm aproximadamente.

Después de haber solicitado la articulación de tobillo del paciente mientras que los componentes fantasmas 110, 120 y 130 están colocados en la misma como se ha descrito anteriormente, el cirujano dispone de informaciones fiables en cuanto a la posición precisa del fantasma tibial 110 contra el extremo resecado T_{1} de la tibia T. Esta posición es satisfactoria, incluso óptima, desde el punto de vista del comportamiento dinámico ulterior de la prótesis implantada 1, en el sentido en que garantiza que, teniendo en cuenta la posición de implantación del implante astragaliano, el patín 30 ulteriormente implantado estará situado frente a la zona central de la superficie inferior 11B del implante tibial 10 bajo reserva de que este último sea implantado en la posición determinada citada.

Para ello, mientras que los componentes fantasmas 110, 120 y 130 son mantenidos en posición a nivel del tobillo del paciente, el cirujano utiliza el mandrilado 118_{1} del fantasma tibial 110 para guiar la broca de una perforadora o una herramienta análoga en la zona tibial T_{4}. El cirujano vacía así la zona T_{4} según el eje 118_{2} del mandrilado 118_{1}, siendo la perforación correspondiente, indicada a trazos en la figura 11 y referenciada a T_{5} realizada con el ángulo \alpha con respecto al plano sagital T_{3} de la tibia T y con el decalage frontal \delta_{\alpha} a nivel de la cara anterior de la tibia. La perforación T_{5} está destinada a recibir el pivote de anclaje óseo 13 del implante tibial 10 por lo que el diámetro del mandrilado 118_{1} es ventajosamente igual al diámetro exterior de este pivote 13. Los mandrilados inferiores 118_{3} del alerón 118 son a continuación ventajosamente utilizados para extraer por lo menos una parte del material óseo de la zona tibial T_{4}, para permitir ulteriormente el paso por la parte delantera del ala 12 del implante 10.

Una vez realizada la perforación ósea T_{5}, los componentes fantasmas 110, 120 y 130 son extraídos del tobillo para ser reemplazados por los componentes protésicos definitivos, a saber el implante tibial 10, el implante astragaliano 20 y el patín protésico 30. El implante astragaliano es colocado en lugar y posición del fantasma astragaliano 120.

Para implantar el implante tibial 10, el cirujano utiliza el auxiliar 150 representado en las figuras 12 y 13, destinado a permitir la impactación del implante 10 a nivel del extremo epifisario de la tibia T. A este fin, este auxiliar comprende un vástago principal de impactación 151 provisto, en su extremo próximo, de una cabeza 152 de aplicación de los esfuerzos de impactación y, en su extremo distante, de un tetón 153 que puede ser enfilado en el mandrilado central del pivote 13 del implante 10, como se ha representado en las figuras 13 y 14. Para mantener firmemente el implante tibial 10 cuando tiene lugar su impactación, el auxiliar 150 incluye una rama 154 de apriete del implante, articulada sobre el vástago 151 a la manera de una pinza, alrededor de un eje transversal 155. En su extremo distante, esta rama está provista de un plato 156 de apoyo contra la superficie inferior plana 11B del implante 10. Después de haber introducido el tetón 153 en el pivote 13, el plato 156 es llevado al apoyo presionante contra la superficie 11B de la placa 11, por basculación de la rama 154 alrededor del eje 155, de manera que apriete firmemente el implante 10 entre el tetón y el plato.

Cuando el implante 10 es mantenido de esta manera por el auxiliar 150, el cirujano lo posiciona a nivel de la zona tibial T_{4} y, aplicando un esfuerzo de impactación I sobre la cabeza 152, introduce a forzamiento el pivote de anclaje 13 en la perforación tibial T_{5}. Como esta perforación ha sido realizada teniendo en cuenta el ángulo \alpha y el decalage \delta_{\alpha}, la implantación del implante 10 se realiza de manera que el eje central 13A de su pivote 13 ocupe sustancialmente la misma posición, con respecto a la tibia T, que ocupaba el eje 118_{2} del mandrilado 118_{1} del fantasma tibial 110 después de la solicitación del tobillo dotado de los componentes fantasmas.

El auxiliar 150 está también adaptado para permitir al cirujano implantar el implante tibial 10 con una profundidad sagital sustancialmente idéntica a la profundidad p que ocupaba el fantasma tibial 110. A este fin, el auxiliar está asociado a una inserción 160 adaptada para ser aplicada de forma amovible alrededor de una parte distante 157 del vástago 151, escalonada, con respecto a, a la vez, el tetón 153 y el resto del vástago 151. Esta inserción se presenta en forma de un tubo hueco cuyo diámetro interior es sustancialmente igual al diámetro exterior de la parte de vástago 157 y cuyo borde distante 160A está destinado a topar contra la cara anterior de la tibia, alrededor del hueco T_{5} que recibe el pivote de anclaje tibial 13, cuando la profundidad p ha sido alcanzada. De hecho, se comprende que la dimensión longitudinal de la inserción 160 está ligada al valor \delta_{p} medido con el fantasma tibial 110 puesto que la puesta a tope del borde 160A contra la cara anterior de la zona tibial T_{4} condiciona la profundidad sagital de la impactación del implante 10, como se ha representado en la figura 14. En la práctica, el cirujano dispone de por lo menos tantas inserciones de longitudes diferentes como graduaciones hay en el casquillo 140, correspondiendo cada inserción a cada graduación de manera que la profundidad de impactación del implante tibial 10 corresponde a la profundidad p medida gracias a este casquillo.

Después de la implantación del implante tibial 10, el patín protésico 30 es aplicado entre este implante tibial y el implante astragaliano 20, siendo automáticamente centrado contra la superficie 11B del implante tibial 10. Se comprende también que si el procedimiento y el conjunto de instrumentación 100 son utilizados para implantar una prótesis de tobillo de patín fijo, ninguna sobretensión, ligada por ejemplo a un descentrado o a una cizalladura, es entonces generada a nivel de la zona de unión fija entre el implante tibial y el patín de esta prótesis: la posición de implantación del implante tibial en el extremo tibial es justamente determinada teniendo en cuenta esta unión fija en el seno de la articulación del tobillo, en particular con respecto al implante astragaliano, puesto que el fantasma tibial 110 y el patín fantasma 130 son solicitados a nivel el tobillo, provisto del fantasma astragaliano 120, estando ligados fijamente uno al otro.

La utilización de los componentes fantasmas 110, 120 y 130 presentan otras ventajas que las descritas anteriormente. Permiten en particular asegurar que las preparaciones óseas del extremo inferior de la tibia T y del extremo superior del astrágalo A son satisfactorias en vista a implantar la prótesis de tobillo. Además, como se ha explicado más arriba, la utilización de estos componentes fantasmas puede permitir elegir el tamaño del patín protésico más apropiado al tobillo operado, disponiendo el cirujano entonces de varios patines fantasmas análogos al patín fantasma 130, que presentan unos espesores respectivos diferentes, que valen por ejemplo 4, 5, 6 y 7 mm. Asimismo, varios fantasmas tibiales y/o astragalianos, que presentan unos tamaños respectivos diferentes, pueden ser puestos a disposición del cirujano a fin de que este último seleccione el tamaño de los implantes ulteriormente implantados más apropiado al paciente. Se comprende entonces el interés de poder ensamblar e inmovilizar el patín fantasma 130 de un tamaño cualquiera con el fantasma tibial 110 también de un tamaño cualquiera.

Asimismo, el conjunto de instrumentación según la invención puede incluir, además de los componentes fantasmas utilizados para la implantación de una prótesis de tobillo derecho tal como la prótesis 1, unos componentes fantasmas destinados a colocar una prótesis de tobillo izquierdo, ya sea con patín móvil o con patín fijo. En este caso, los fantasmas tibial y astragaliano utilizados para colocar una prótesis de tobillo izquierdo se obtienen, desde un punto de vista geométrico, por simetría de los componentes fantasmas 110 y 120 descritos anteriormente con respecto a su plano vertical medio respectivo. Ventajosamente, el mismo patín fantasma 130 puede ser utilizado a condición de que sea girado en 180º alrededor de la vertical antes de ser ensamblado al fantasma tibial. En la práctica, el fantasma tibial utilizado para colocar una prótesis de tobillo izquierdo presenta entonces su tetón 119' de forma diametralmente opuesta al tetón 119 del fantasma tibial 110 utilizado para colocar una prótesis de tobillo derecho, como se ha indicado en trazos de puntos en la figura 8. Dicho de otro modo, el alojamiento 132 de recepción del tetón 119 o del tetón 119' es utilizado para orientar el ensamblaje del fantasma tibial con un patín fantasma según que la prótesis a colocar es una prótesis de tobillo derecho o izquierdo.

Diversas disposiciones y variantes del conjunto de instrumentación quirúrgica 100 y del procedimiento de colocación descritos anteriormente son por otra parte previsibles. A título de ejemplos:

- para reforzar la inmovilización del ensanchamiento 116 en la cavidad 131, la pared periférica de este ensanchamiento puede estar provista de ranuras de pinzado o de otros medios análogos, adaptados para cooperar por complementariedad de formas con la pared periférica de la cavidad 131;

- más bien que prever que el patín fantasma 130 y el fantasma tibial 110 son dos componentes distintos a ensamblar de forma fija uno al otro, estos componentes fantasmas pueden ser realizados de una sola y misma pieza, desde el momento que esta última defina, a la vez, una superficie plana superior análoga a la superficie 111A y una superficie inferior articular análoga a la superficie 130B;

- más bien que utilizar el casquillo 140 para efectuar el referenciado anteroposterior del fantasma tibial 110, la posición en profundidad de este fantasma puede ser marcada sobre el extremo tibial, por ejemplo con tinta biocompatible, quedando entendido que el cirujano utilizará la marca así realizada para posicionar a continuación el implante tibial según una dirección anteroposterior;

- el número de mandrilados anteroposteriores que atraviesan el alerón 118 del fantasma tibial 110 puede ser inferior o superior a 3 como en el ejemplo considerado;

- el conjunto de instrumentación 100 incluye, a título opcional, un material o una sustancia que facilita el deslizamiento del fantasma tibial 110 contra el extremo tibial T_{1} cuando tienen lugar solicitaciones preoperatorios del tobillo; estos medios de deslizamiento pueden tomar unas formas muy diversas, tales como un revestimiento deslizante previsto sobre la superficie 111A del fantasma tibial o de un gel lubrificante biocompatible aplicado sobre esta superficie; y/o

- más bien que prever unos componentes fantasmas utilizados exclusivamente con los únicos fines de ensayos y de controles preoperatorios, se pueden utilizar, en el marco de estos ensayos y controles, unos componentes protésicos o, por lo menos, unas partes de elementos protésicos, que una vez terminados estos controles y ensayos, son totalmente o en parte utilizados como implantes a implantar de forma permanente a nivel del tobillo; es por ejemplo el caso cuando se busca revisar un prótesis de tobillo implantada anteriormente, de la que el implante astragaliano es entonces utilizado como fantasma de ensayos y de controles, conjuntamente con un fantasma tibial y un patín fantasma, en vista a implantar un nuevo implante tibial y un nuevo patín protésico.

Claims (13)

1. Conjunto de instrumentación quirúrgica (100) para colocar una prótesis de tobillo (1), incluyendo dicha prótesis un implante tibial (10), un implante astragaliano (20) y un patín protésico (30) interpuesto entre los implantes tibial y astragaliano, comprendiendo este conjunto de instrumentación un fantasma tibial (110) del implante tibial, un fantasma astragaliano (120) del implante astragaliano y un patín fantasma (130) del patín protésico, adaptados para ser solicitados conjuntamente a nivel de un tobillo de un paciente operado, a fines de controles y de ensayos preoperatorios, caracterizado porque el fantasma tibial (110) está adaptado para ser, a la vez, ligado de forma fija al patín fantasma (130) y desplazable libremente contra un extremo inferior (T_{1}) de la tibia (T) del paciente.

2. Conjunto según la reivindicación 1, caracterizado porque el fantasma astragaliano (120) está adaptado para presentar unos comportamientos cinemáticos, con respecto al patín fantasma (130) y al astrágalo (A) del paciente, por lo menos en parte análogos a los del implante astragaliano (20) con respecto al patín protésico (30) y al astrágalo del paciente.

3. Conjunto según la reivindicación 2, caracterizado porque las superficies articulares (121A, 130B) del fantasma astragaliano (120) y del patín fantasma (130) adaptadas para cooperar una con la otra, están conjugadas una con la otra en sección horizontal.

4. Conjunto según cualquiera de las reivindicaciones anteriores, caracterizado porque el fantasma tibial (110) y el patín fantasma (130) son unos componentes distintos que pueden ser ensamblados uno con el otro, respectivamente provistos de medios (116, 119, 131, 132) de fijación y de inmovilización de uno sobre el otro.

5. Conjunto según la reivindicación 4, caracterizado porque los medios de fijación y de inmovilización respectivos (116, 119, 131, 132) del fantasma tibial (110) y del patín fantasma (130) están adaptados para cooperar juntos por complementariedad de formas.

6. Conjunto según una de las reivindicaciones 4 ó 5, caracterizado porque comprende, por una parte, dos fantasmas tibiales, respectivamente adaptados para ser utilizados para colocar una prótesis de tobillo derecho (1) y una prótesis de tobillo izquierdo, y, por otra parte, dos fantasmas astragalianos, respectivamente adaptados para ser utilizados para colocar un prótesis de tobillo derecho y una prótesis de tobillo izquierdo, y porque el mismo patín fantasma (130) está adaptado para ser indiferentemente utilizado conjuntamente con o bien los fantasmas tibial (110) y astragaliano (120) asociados a la prótesis de tobillo derecho (1), o bien los fantasmas tibial y astragaliano asociados a la prótesis de tobillo izquierdo, estando los medios de fijación y de inmovilización (116, 119, 119', 131, 132) adaptados para orientar el ensamblaje de este patín fantasma con el uno o el otro de los dos fantasmas tibiales.

7. Conjunto según cualquiera de las reivindicaciones 1 a 3, caracterizado porque el fantasma tibial y el patín fantasma están realizados de una sola y misma pieza.

8. Conjunto según cualquiera de las reivindicaciones anteriores, caracterizado porque comprende unos medios (118, 140) de referenciado de una posición dada que ocupa el fantasma tibial (110) contra el extremo (T_{1}) de la tibia (T) después de dicha solicitación de este fantasma tibial, del fantasma astragaliano (120) y del patín fantasma (130) a nivel del tobillo.

9. Conjunto según la reivindicación 8, caracterizado porque los medios de referenciado (118, 140) son soportados, eventualmente de forma móvil, por el fantasma tibial (110).

10. Conjunto según una de las reivindicaciones 8 ó 9, caracterizado porque los medios de referenciado comprenden un medio (118) de guiado de una herramienta de perforación o de corte de la tibia (T), adaptado para aplicar esta herramienta en la tibia con un ángulo (\alpha) y un decalaje (\delta_{\alpha}) con respecto a un plano predeterminado (T_{3}) de la tibia, asociados a dicha posición dada, en particular con un ángulo horizontal (\alpha) y un decalado medio-lateral (\delta_{\alpha}) con respecto al plano sagital (T_{3}) de la tibia.

11. Conjunto según cualquiera de las reivindicaciones 8 a 10, caracterizado porque los medios de referenciado comprenden un medio (140) de medición de la profundidad (p) de dicha posición dada con respecto a una cara de la tibia (T), en particular la cara anterior de la tibia.

12. Conjunto según la reivindicación 11, caracterizado porque comprende además un auxiliar (150) de impactación del implante tibial (10) y una inserción (160) adaptada para ser aplicada sobre el auxiliar de manera que tope contra dicha cara de la tibia cuando el implante tibial ocupa una posición, con respecto al extremo (T_{1}) de la tibia (T), cuya profundidad es sustancialmente igual a la profundidad (p) de dicha posición dada.

13. Conjunto según cualquiera de las reivindicaciones anteriores, caracterizado porque incluye unos medios de deslizamiento entre el extremo inferior (T_{1}) de la tibia (T) y una superficie (111A) del fantasma tibial (110) adaptada para ser apoyada de forma desplazable contra este extremo.