ES2287252T3 - Uso de derivados 2-alfa-ciano-4-alfa,5-alfa-epoxiandrostan-17-beta-ol-3-ona para disminuir los niveles de cortisol serico y para el tratamiento de afecciones clinicas asociadas a los mismos. - Google Patents

Abstract

Uso de un compuesto de fórmula (I) o un éster alcanoato C1-4 de 3-enol del mismo en la fabricación de un medicamento para el tratamiento intermitente de una afección de un ser humano o mamífero no humano en el que la afección se selecciona entre Síndrome de Cushing, Enfermedad de Cushing, pseudo-Síndrome de Cushing, Alopecia X en perros, Laminitis en caballos, hipercortisolemia asociada con diabetes insulinodependiente, hipercortisolemia asociada con la edad o hipercortisolemia asociada con depresión, esquizofrenia, enfermedad de Alzheimer, enfermedad de Parkinson, alcoholismo, anorexia nerviosa, bulimia o adicción, comprendiendo dicho tratamiento intermitente administrar una vez al día una dosificación de hasta 10 mg/kg del compuesto de fórmula (I) o un éster alcanoato C1-4 de 3-enol del mismo: en la que R1, R2, R5 y R6 son iguales o diferentes y cada uno es hidrógeno o alquilo C1 a 4; R3 es hidrógeno, alquilo C1 a 4, alquenilo C1 a 4 o alquinilo C1 a 4; R4 es hidroxi, alcanoiloxi C1 a 4,un grupo de fórmula (II) o (III) en las que R7 es (CH2)n, donde n es un número entero de 0 a 4, R8 es hidrógeno, alquilo C1 a 4, hidroxi o NH2 y R9 y R10 son iguales o diferentes y cada uno es hidrógeno o alquilo C1 a 4; o R3 y R4 juntos son oxo, etilendioxi o propilendioxi.

Description

Uso de derivados de 2-alfa-ciano-4-alfa, 5-alfa-epoxiandrostan-17-beta-ol-3-ona para disminuir los niveles de cortisol sérico y para el tratamiento de afecciones clínicas asociadas a los mismos.

Campo de la invención

La presente invención se refiere al uso de un grupo de compuestos químicamente activos para provocar la disminución intermitente de las concentraciones en sangre de hormonas adrenales y de este modo tratar los síntomas de afecciones clínicas asociadas con concentraciones anormales de dichas hormonas. Los protocolos médicos y veterinarios previamente aceptados para el tratamiento requerían la disminución sostenida de concentraciones séricas de estas hormonas para conseguir una respuesta clínica.

Antecedentes de la invención

Una producción aumentada de hormonas por las glándulas suprarrenales es responsable de una diversidad de afecciones clínicas en el ser humano y animales. La exposición prolongada de cada tejido en el cuerpo a un exceso de cortisol produce el síndrome de Cushing (CS). Las causas endógenas del síndrome de Cushing son (1) dependencia de adrenocorticotropina (ACTH), incluyendo enfermedad de Cushing - el hipercortisolismo provocado por la secreción excesiva de corticotropina (ACTH) por un adenoma de la pituitaria, tumores productores de ACTH ectópicos. Tumores que producen hormona de liberación de corticotropina (CRH), y (2) síndrome de Cushing independiente de ACTH, incluyendo tumores benignos y malignos adrenales productores de cortisol, e hiperplasia adrenal rara. La incidencia del síndrome de Cushing dependiente de ACTH debido a causas endógenas es de aproximadamente el 60%, en la que la secreción de ACTH autónoma de la pituitaria es responsable del 95%, y el resto son tumores productores de ACTH ectópicos. Los tumores que secretan cortisol son responsables de aproximadamente el 40% de las causas endógenas, en las que adenoma benigno es el 90% y carcinoma adrenocortical es aproximadamente el 10%.

Los síntomas clásicos del síndrome de Cushing incluyen ganancia de peso central (abdominal) y un cambio típico en el aspecto, adelgazamiento de la piel, debilidad muscular, amenorrea, poliuria y polidipsia, resistencia a la insulina, hipertensión, depresión, psicosis e insomnio. Además, pacientes con hipercortisolemia crónica debida al síndrome de Cushing pueden mostrar disfunción cognitiva en un patrón similar al observado en enfermedad de Alzheimer (Starkman MN et al Biol Psychiatry 1 de noviembre de 1992; 32(9):756-65). Muchos de los cambios observados en el síndrome de Cushing son muy similares a los observados en el proceso de envejecimiento. Esto ha conducido a algunos a postular que un elevado nivel de cortisol, o una sensibilidad alterada a los glucocorticoides, es responsable, al menos en parte, de los cambios observados en los ancianos. Se ha sugerido que muchos de los cambios observados en el proceso de envejecimiento son una forma de "pseudo-enfermedad de Cushing".

En un estudio de Van Cauter et al (J Clin Endocrinol Metab julio 1996; 81 (7):2468-73), se analizó un total de 177 perfiles temporales de cortisol plasmático de individuos normales (90 hombres y 87 mujeres), con edades de 18-83 años. Se calcularon doce parámetros que cuantifican niveles medios, valor y ritmo del máximo diurno y nadir nocturno, amplitud del ritmo circadiano, e inicio y finalización del periodo quiescente para cada perfil individual. Tanto en hombres como en mujeres, los niveles medios de cortisol aumentaron en un 20-50% entre los 20-80 años de edad. Las mujeres premenopáusicas tenían niveles medios ligeramente inferiores que los hombres en el mismo intervalo de edad, principalmente debido a los máximos diurnos inferiores. El nivel de nadir nocturno aumentó progresivamente con la edad en ambos sexos. Sucedió una elevación relacionada con la edad en la acrofase diurna en mujeres, pero no en hombres. El ritmo diurno de la secreción de cortisol se conservó en edad anciana, pero se amortiguó la amplitud relativa, y el ritmo de la elevación circadiana se avanzó. Se concluyó que hay efectos específicos de género marcados de la edad en los niveles y variación diurna de la actividad adrenocorticotrópica humana, coherente con la hipótesis del "desgaste y rotura" de la exposición al estrés de toda la vida. Se sugirió que las alteraciones en la amplitud y fase circadiana podrían estar implicadas en la etiología de los trastornos del sueño en los ancianos. Sin embargo, la elevación en los niveles de cortisol puede no ser una característica universal en los ancianos como se indica por el estudio de Lupien et al (Neurobiol Aging enero-febrero de 1996; 17(1):95-105) en el que un grupo de 51 sujetos voluntarios ancianos sanos participó en un estudio longitudinal de 3 a 6 años de los niveles basales de cortisol. Se ha mostrado que los niveles de cortisol aumentan con los años en un subgrupo, para disminuir en otro, y permanecen estables en un tercero. Sin embargo, en pacientes que mostraron una elevación en los niveles de cortisol con el tiempo hubo una correlación positiva entre la respuesta a un cuestionario de obsesión/compulsión y la velocidad de elevación del cortisol. Estos autores concluyeron que sus resultados eran coherentes con los estudios con animales que muestran la existencia de subpoblaciones de ratas ancianas que difieren en la actividad hipotálamo-pituitaria-adrenal y eficacia cognitiva.

No sólo los niveles de cortisol tienden a elevarse con la edad sino que el ritmo circadiano de la producción de cortisol también se altera con el paso de los años. Milcu et al (Endocrinologie enero-marzo 1978; 16(1):29-39) examinaron los ritmos circadianos del cortisol plasmático en 25 personas con edades entre 70 y 100 años y los compararon con 5 personas de edades entre 17 y 38 años. Los resultados mostraron que el ritmo circadiano en el cortisol plasmático cambia con la edad. Los fenómenos característicos encontrados fueron una tendencia a reducir las diferencias horarias cuantitativas, comparativamente más marcadas entre los 90 y 100 años; la anticipación del nivel máximo de cortisol de 08:00 horas a 04:00 horas en el grupo de 71 a 80 años, y a las 00:00 horas en algunos de los sujetos mayores de 80. Se encontró un ritmo circadiano normal en 2 de los 25 casos examinados. Los cambios en los ritmos circadianos del cortisol mostraron que los sistemas de regulación también se alteraban en el proceso de envejecimiento. Es posible que el insomnio diurno temprano del anciano pueda deberse a esta anticipación de la secreción de cortisol.

Como el exceso de glucocorticoides está asociado con el daño en el hipocampo en animales, y el hipocampo participa en el aprendizaje y la memoria, se exploraron las relaciones entre el volumen de formación del hipocampo (HF), la disfunción de la memoria, y los niveles de cortisol en 12 pacientes con síndrome de Cushing. Después de formar imágenes de resonancia magnética, se determinó el volumen HF usando la suma digital de los rastreos de trackball (bola rastreadora) del giro dentado, el propio hipocampo y el subículo, corrigiendo el volumen intracraneal total. Para el 2,5% de los pacientes, el volumen HF estaba fuera de los intervalos de confianza del 95% para un sujeto normal dado en la bibliografía. Además, había correlaciones significativas y específicas entre el volumen HF y los valores para el aprendizaje asociado verbal, memoria verbal, y memoria verbal corregida para la escala completa IQ (r = 0,57 a 0,70, p < 0,05). El volumen HF se correlacionaba negativamente con los niveles plasmáticos de cortisol
(r = -0,73, p <0,05). Estos estudios sugieren una asociación entre el volumen HF reducido, la disfunción de la memoria, y el cortisol elevado en pacientes con CS.

Por tanto, se cree que los cambios observados en pacientes con CS se deben a los efectos dañinos de los elevados niveles de cortisol. El tratamiento de CS se basa en la reducción de los elevados niveles de cortisol, retirando la fuente de la producción aumentada o bloqueando la síntesis de cortisol en la glándula suprarrenal. El objetivo es reducir el nivel medio durante el día a 300-400 nmol/l, equivalente a la producción normal (Internal Medicine 2^{a} edición, editores J Kumar y M L Clark capítulo 16 pág. 815).

La enfermedad de Cushing sucede en muchas especies animales así como el ser humano. En perros la enfermedad está caracterizada por ganancia de peso, letargo, diabetes, engrosamiento grueso del pelo, poliuria y polidipsia. Quizá es una enfermedad más común en ciertas razas de perros que en seres humanos.

En ciertas razas de perros, cambios en los niveles de hormonas adrenales y/o gonadales pueden causar una forma de alopecia de aparición en el adulto, Alopecia X. La unión de esta enfermedad con las anormalidades en la hormona adrenal se ha establecido bien, llamándose también la afección hiperplasia adrenal congénita, síndrome tipo Cushing e hipersomatotropismo de aparición en el adulto. Los perros afectados están sanos excepto por los cambios en el pelo y la piel. La Alopecia X sucede muy comúnmente en las razas nórdicas, perros tales como perros Pomerania, chow chow, perros de agua irlandeses, huskys y caniches. La alopecia habitualmente se desarrolla en perros adultos jóvenes entre 1 y 2 años de edad y puede suceder en cualquier sexo. Es típico un patrón simétrico de pérdida de pelo sobre el tronco y los muslos y puede asociarse con hiper-pigmentación intensa. Las anormalidades hormonales asociadas con la Alopecia X varían entere las razas; sucede una esteroidogénesis alterada en caniches miniatura afectados y perros Pomerania con concentraciones de cortisol y 17 hidroxi progesterona (17OHP) en sangre y orina aumentadas. En perros kees alopécicos existe un nivel aumentado de 17OHP y estradiol en sangre. En perros chow chow y perros de agua irlandeses alopécicos existe una concentración aumentada de 17 OHP.

Los caballos, especialmente caballos viejos, también pueden desarrollar una variedad equina de CS. Ésta se caracteriza por poliuria, polidipsia, letargo y depósitos de gras peri-orbitales. Una proporción significativa de caballos con CS también desarrolla laminitis, una afección que afecta a los huesos pequeños del pie y que puede ser notablemente difícil de tratar. El objetivo de tratamiento en animales es el mismo que en seres humanos e intenta conseguir una supresión permanente de los elevados niveles de cortisol.

De acuerdo con Nishizawa S, et al (Neurosurgery agosto de 1999; 45(2):239-44) el objetivo del tratamiento quirúrgico para la enfermedad de Cushing es la "cura endocrinológica". En este estudio se evaluó el análisis endocrinológico post-operatorio en 18 pacientes con enfermedad de Cushing que experimentaron cirugía trans-esfenoidal. Se midieron los niveles séricos de hormona adrenocorticotrópica (ACTH) por radioinmunoensayo durante la primera semana después de la cirugía. Una semana después de la cirugía, se realizó un ensayo usando hormona liberadora de corticotropina (CRH) en cada paciente para comprobar la función de reserva de células secretoras de ACTH normales. En ocho pacientes los niveles post-operatorios de ACTH estaban por debajo del nivel de medida durante 1 semana, y la ACTH no mostró respuesta al ensayo de CRH. En estos pacientes, los niveles séricos de ACTH y cortisol se mantuvieron en el intervalo normal con una variación diurna normal durante un seguimiento a largo plazo. Estos pacientes se definieron como endocrinológicamente curados. En siete pacientes el nivel de ACTH volvió al intervalo normal en el día después de la cirugía pero se provocó ACTH por el ensayo CRH. Cinco de estos siete pacientes mostraron una re-elevación posterior de ACTH por encima del intervalo normal. Los niveles de ACTH nunca se normalizaron en los otros tres pacientes, y los tratamientos médicos fueron desfavorables. Los autores del estudio definieron la cura endocrinológica en enfermedad de Cushing como la ausencia de respuesta de ACTH al ensayo CRH en la fase post-operatoria temprana y un bajo nivel de ACTH no medible en la semana después de la cirugía. Obtener un intervalo normal de nivel de ACTH post-operatorio fue insuficiente para definir cura endocrinológica.

Un elemento esencial de tratamiento hasta ahora ha sido la erradicación completa de la entrada de ACTH o la extirpación de la fuente de producción aumentada de cortisol. Hoy en día esto se consigue habitualmente por retirada quirúrgica de las glándulas suprarrenales o destruyendo la lesión de la pituitaria responsable de la producción aumentada de ACTH. Si la ACTH aumentada es de un sitio ectópico el principio permanece igual, es decir, la retirada de la fuente de ACTH. Para que todos estos tratamientos sean satisfactorios hay una caída sostenida resultante en los niveles de cortisol y puede requerirse que los pacientes reciban suplementos hormonales.

Sumario de la invención

El descubrimiento inesperado de esta invención es que los compuestos de la invención son capaces de aliviar los síntomas y tratar de forma eficaz afecciones asociadas con concentraciones anormales de hormonas adrenales en la sangre aunque disminuyendo sólo las elevadas concentraciones de hormona en suero durante un corto periodo de tiempo y no durante un periodo sostenido de las 24 horas de cada día. Este efecto puede producirse dando dosis intermitentes de los agentes activos, habitualmente solamente una vez al día.

En particular, la disminución intermitente de las concentraciones de hormona en suero fue eficaz en el tratamiento de la enfermedad de Cushing y afecciones asociadas y Alopecia X en perros.

Por consiguiente la invención proporciona:

el uso de un compuesto de fórmula (I) o un éster alcanoato C_{1-4} de 3-enol del mismo en la fabricación de un medicamento para el tratamiento intermitente de una afección de un ser humano o mamífero no humano en el que la afección se selecciona entre síndrome de Cushing, enfermedad de Cushing, pseudo-síndrome de Cushing, Alopecia X en perros, laminitis en caballos, hipercortisolemia asociada con diabetes insulinodependiente, hipercortisolemia asociada con el envejecimiento o hipercortisolemia asociada con depresión, esquizofrenia, enfermedad de Alzheimer, enfermedad de Parkinson, alcoholismo, anorexia nerviosa, bulimia o adicción, cuyo tratamiento intermitente comprende administrar una vez al día una dosificación de hasta 10 mg/kg del compuesto de fórmula (1) o un éster alcanoato C_{1-4} de 3-enol del mismo.

1

en la que

R_{1}, R_{2}, R_{5} y R_{6} son iguales o diferentes y cada uno es hidrógeno o alquilo C_{1 \ a \ 4};

R_{3} es hidrógeno, alquilo C_{1 \ a \ 4}, alquenilo C_{1 \ a \ 4} o alquinilo C_{1 \ a \ 4};

R_{4} es hidroxi, alcanoiloxi C_{1 \ a \ 4}, un grupo de fórmula (II) o (III)

2

en las que

R_{7} es (CH_{2})_{n}, donde n es un número entero de 0 a 4, R_{8} es hidrógeno, alquilo C_{1 \ a \ 4}, hidroxi o NH_{2} y R_{9} y R_{10} son iguales o diferentes y cada uno es hidrógeno o alquilo C_{1 \ a \ 4}; o

R_{3} y R_{4} juntos son oxo, etilendioxi o propilendioxi.

Breve descripción de los dibujos Figura 1

Concentraciones de trilostano en el plasma de 6 perros: día 0, fase 1 (una cápsula de 60 mg por día), Nº de estudio GB009/01-001.

Figura 2

Concentraciones de cetotrilostano en el plasma de 6 perros: día 0, fase 1 (una cápsula de 60 mg por día), Nº de estudio GB009/O1-001.

Descripción detallada de la invención

Un nuevo concepto incluido en esta invención es que el alivio de los síntomas del síndrome de Cushing, sea ACTH-dependiente o ACTH-independiente, puede conseguirse disminuyendo intermitentemente los niveles de cortisol. Este enfoque difiere significativamente de las terapias establecidas en las que se permite la producción de cortisol y otras hormonas relacionadas a bloquear durante un periodo de solamente unas pocas horas cada día en lugar del bloqueo prolongado o permanente de la producción de cortisol. Esto tiene ventajas específicas para el paciente, porque proporciona un método satisfactorio de control médico de la hipersecrección adrenal y obvia la necesidad de ablación quirúrgica de las glándulas suprarrenales y suplemento hormonal a largo plazo.

Compuestos de la invención - Trilostano y compuestos relacionados y sus propiedades

La presente invención se refiere principalmente a compuestos que tienen la estructura general 2\alpha-ciano-4\alpha,5\alpha-epoxiandrostan-17\beta-ol-3-ona. El compuesto de la fórmula anterior tiene el nombre común de "trilostano" y se describe en la Memoria Descriptiva de Patente Británica Nº 1.123.770 y en la Memoria Descriptiva de Patente de Estados Unidos Nº 3.296.295. Los compuestos descritos en esta invención se basan en la molécula de trilostano pero las reivindicaciones también se refieren a compuestos relacionados tales como el primer metabolito de trilostano, cetotrilostano, y otros compuestos relacionados de forma similar, tales como epostano. Las Memorias Descriptivas anteriores describen las propiedades inhibidoras adrenocorticales del trilostano y compuestos relacionados. En la Memoria Descriptiva de Patente Británica Nº 2.130.588 se describe un método mejorado de fabricación de trilostano y compuestos relacionados. Esto permitió la micronización de los compuestos en partículas que tienen el diámetro del volumen de esfera equivalente medio entre 5-12 \mum, teniendo al menos un 95% de las partículas un tamaño de partícula de menos de 50 \mum. La mayor especificidad del tamaño de partícula mejoró la bio-disponibilidad de trilostano y controló la cantidad de metabolito activo formado de este modo mejorando la respuesta clínica y disminuyendo la variabilidad de preparaciones anteriores. El trilostano se ha estudiado extensivamente como un tratamiento de cáncer de mama avanzado. Varios estudios publicados confirman la eficacia de trilostano con índices de respuesta entre el 29% (Williams C.J. et al, Brit.J.Cancer. (1993) 68, 1210-1215) y el 38% (Ingle J.N. et al, Am. J. Clin. Oncol., 1990, 13(2), 93-97). En todos los trabajos previos con trilostano se creyó que el modo de acción era por inhibición competitiva del sistema enzimático 3\beta-hidroxiesteroide deshidrogenasa. Se creía que la acción se debía al agotamiento de andrógeno y se daba hidrocortisona con trilostano para evitar cualquier mecanismo de retroalimentación. Los compuestos mostraron no tener acción directa sobre los receptores de estrógeno, andrógeno o progesterona entonces conocidos.

Sin embargo, de acuerdo la Solicitud de Patente Británica GB 0000984.5 (GB-A-2.345.851) el trilostano y compuestos relacionados han mostrado tener una acción específica sobre algunas isoformas del receptor de estrógeno y por lo tanto modulan el receptor y la unión del estrógeno al receptor o receptores. Mientras que reivindicaciones previas se han hecho sobre la creencia, que ahora se sabe que es incorrecta, de que solamente existía una forma de receptor de estrógeno, ahora se establece que existen al menos dos formas principales del receptor de estrógeno y que el trilostano y compuestos relacionados modulan específicamente la unión de ligando a estos receptores. Mientras que la presente invención se refiere a la acción del trilostano y compuestos relacionados en la inhibición de la actividad 3 beta deshidrogenasa (3\betaHSD) en la glándula suprarrenal debe saberse que el descubrimiento de que la disminución intermitente de cortisol en animales y seres humanos con patologías hipercortisolémicas alivia síntomas en dichas afecciones puede no ser solamente el resultado de la inhibición de 3\betaHSD. Puede ser que el trilostano y compuestos relacionados modulen la unión del cortisol y otras hormonas relacionadas a los receptores de glucocorticoides y que el alivio prolongado de los síntomas observado con el tratamiento intermitente (una vez al día) con trilostano puede tener poca o ninguna relación con el nivel de cortisol alcanzado en el suero pero estar más relacionado con el efecto sostenido o prolongado en el receptor apropiado. Como alternativa, la disminución de los niveles de cortisol durante un periodo limitado cada día en lugar de la disminución sostenida conseguida por adrenalectomía o terapia médica continua puede tener un efecto beneficioso alterando la afinidad de ligando en el receptor de glucocorticoides. En un estudio de Huizenga NA et al (European Journal Endocrinology 2000; 142(5):472-6) se mostró que los mecanismos de acción de los glucocorticoides (GC) están mediados por el receptor de glucocorticoides intracelular (GR) y se identificó una afinidad de ligando significativamente inferior en células de pacientes con síndrome de Cushing en comparación con controles. Se observó una normalización completa de la afinidad de ligando después del tratamiento en el único paciente ensayado en este aspecto, mientras que la cantidad de receptor no se vio afectada. En pacientes CS, hubo una correlación negativa estadísticamente significativa entre las concentraciones de cortisol y la afinidad de ligando, que no se encontró en controles.

Estos autores concluyeron que había una afinidad de ligando disminuida que posiblemente reflejaba la modificación del receptor en respuesta a la exposición a los niveles de cortisol continuamente elevados en pacientes con síndrome de Cushing. Esta suposición se sustanció por el hecho de que en un paciente se observó una normalización de la afinidad de ligando después de la remisión completa de la enfermedad.

Los compuestos adecuados para su uso en la invención tienen la fórmula (I), o son ésteres alcanoato C_{1 \ a \ 4} de 3-enol de los mismos.

3

en la que

R_{1}, R_{2}, R_{5} y R_{6}, son iguales o diferentes y cada uno es hidrógeno o alquilo C_{1 \ a \ 4};

R_{3} es hidrógeno, alquilo C_{1 \ a \ 4}, alquenilo C_{1 \ a \ 4} o alquinilo C_{1 \ a \ 4};

R_{4} es hidroxi, alcanoiloxi C_{1 \ a \ 4}, un grupo de fórmula (II) o (III)

4

en las que

R_{7} es (CH_{2})_{n}, donde n es un número entero de 0 a 4, R_{8} es hidrógeno, alquilo C_{1 \ a \ 4}, hidroxi o NH_{2} y R_{9} y R_{10} son iguales o diferentes y cada uno es hidrógeno o alquilo C_{1 \ a \ 4}; o

R_{3} y R_{4} juntos son oxo, etilendioxi o propilendioxi.

Preferiblemente R_{1} es hidrógeno o metilo y/o R^{2} es hidrógeno o metilo y/o R_{4} es hidroxi o R_{3} y R_{4} juntos son are oxo y/o R_{5} y R_{6} son metilo.

Más preferiblemente, R_{1}, R_{2} y R_{3} son hidrógeno, R_{4} es hidroxi y R_{5} y R_{6} son metilo, o R_{1}, R_{3}, R_{5} y R_{6} son metilo, R_{2} es hidrógeno y R_{4} es hidroxi o R_{1} y R_{2} son hidrógeno, R_{3} y R_{4} juntos son oxo y R_{5} y R_{6} son metilo.

Los compuestos particularmente preferidos para su uso en la invención incluyen el propio trilostano, su primer metabolito cetotrilostano y epostano. El propio trilostano tiene la fórmula:

5

Con referencia a la fórmula (I), se prefiere que se usen compuestos de fórmula (I) en la que R_{1} es hidrógeno o metilo, R_{2} es hidrógeno o metilo y R_{5} y R_{6} son metilo. Se prefiere adicionalmente que R_{4} sea hidroxi o R_{3} y R_{4} juntos sean oxo. Los ejemplos de dichos compuestos preferidos son:

Trilostano, en el que R_{1}, R_{2} y R_{3} son hidrógeno, R_{4} es hidroxi y R_{5} y R_{6} son metilo; ceto-Trilostano, en el que R_{1} y R_{2} son hidrógeno, R_{3} y R_{4} juntos son oxo y R_{5} y R_{6} son metilo; y epostano, en el que R_{1}, R_{3}, R_{5} y R_{6} son metilo, R_{2} es hidrógeno y R_{4} es hidroxi.

Tratamientos Características Generales

Las reivindicaciones hechas en esta invención no se limitan por el modo específico de acción del trilostano y compuestos relacionados sino que se refieren al uso de estos compuestos en la fabricación de un medicamento que provoque la disminución intermitente del cortisol en suero, y los niveles de otras hormonas relacionadas en lugar de la práctica generalmente aceptada de disminución sostenida de cortisol. Este es un descubrimiento inesperado y uno que cambia el modo en que se administra trilostano y compuestos relacionados a animales y pacientes.

Es determinante observar que recientemente se han descrito dos formas distintas del receptor de glucocorticoides (Oakley RH et al; Endocrinology. 1997:138; 5028-5038). Estas isoformas se han denominado hGR\alpha y hGR\beta y se ha mostrado que hGR\beta tiene una actividad negativa dominante en comparación con el papel positivo de hGR\alpha (Oakley RH et al, Journal of Biological Chemistry 1999:274; 27857-27866). Esto es muy similar a la acción opuesta de los dos receptores de estrógeno y como los receptores de glucocorticoides pertentencen a la superfamilia de las proteínas receptoras de esteroide/tiroides/ácido retinoico, es concebible que el trilostano y compuestos relacionados tengan un efecto similar sobre los receptores de glucocorticoides que sobre los receptores de estrógeno.

Además, la inhibición de 3\betaHSD puede tener lugar a nivel de tejido periférico así como en la glándula suprarrenal. Evidencias han mostrado recientemente que la 21- y 11\beta-hidroxilación de esteroides puede suceder en una diversidad de tejidos extra-adrenales humanos y de rata. La síntesis de aldosterona y la transcripción del ARNm de la aldosterona sintasa se ha demostrado en células de músculo liso aórtico de rata. La aldosterona sintasa da lugar a corticosterona y 18-hidroxidesoxicorticosterona. Por tanto, el trilostano y compuestos relacionados pueden ejercer su acción inhibiendo 3\betaHSD en sitios de tejido extra-adrenal tales como el cerebro, piel, hueso, arterias etc.

Los efectos producidos por el tratamiento intermitente con trilostano y compuestos relacionados también puede ser el resultado de alterar las proporciones de cortisol a sus precursores y/o metabolitos. Yamaguchi Y et al (Clin Endocrinol (Oxf) septiembre de 1998; 49(3):377-83) mostró niveles reducidos de deshidroepiandrosterona (DHEA) en suero en pacientes diabéticos con hiperinsulinemia. La DHEA es un precursor de cortisol y se sabe que los niveles séricos aumentan después de la administración de trilostano. Como hasta el 90% de los pacientes con hipersecreción de cortisol son intolerantes a la glucosa y la diabetes es una característica del síndrome de Cushing, la proporción de cortisol a DHEA y otros precursores puede ser muy determinante.

Además, se realizó un estudio prospectivo por Kalmijn S, et al (J Clin Endocrinol Metab octubre de 1998; 83(10):3487-92) para investigar la relación entre las concentraciones periféricas de las hormonas esteroides adrenales cortisol y sulfato de deshidroepiandrosterona (DHEAS) y la alteración y disminución cognitiva. La población del estudio constaba de una muestra de 189 participantes sanos de la población basada en el estudio de Rotterdam, edad de 55-80 años. Se determinaron los niveles sanguíneos en ayunas de DHEAS antes de la administración de dexametasona y de cortisol y de globulina de unión a corticosteroides antes y después de la administración de 1 mg de dexametasona durante una noche. Se usó el Mini-Examen de Estado Mental (MMSE) de 30 puntos para evaluar la cognición. El estudió mostró que un aumento de 1 en la desviación típica (SD) en el logaritmo natural de cortisol después de la administración de 1 mg de dexametasona (SD = 0,68) estaba asociado con una proporción de probabilidad (OR) para la disminución cognitiva de 1,5 (95% CI, 1,0-2,3). Un aumento 1 SD en DHEAS (SD = 2,10 micromol/l) estaba inversamente, pero no significativamente relacionado con la alteración cognitiva (OR = 0,5; 95% CI, 0,2-1,1) y disminución cognitiva (OR = 0,6; 95% CI, 0,4-1,1). La proporción de concentración de cortisol libre sobre DHEAS estaba significativamente relacionada con la alteración cognitiva (OR = 1,8; 95% CI, 1,0-3,2). Este estudio prospectivo entre sujetos ancianos sanos sugirió que los niveles de cortisol libre basales estaban positivamente relacionados con la alteración cognitiva, y los niveles de cortisol después del tratamiento con dexametasona estaban relacionados con la disminución cognitiva. Hubo una asociación inversa, pero no significativa, entre DHEAS y la alteración y disminución cognitiva.

Objetivos de Tratamiento

Se describen medios para disminuir los niveles de una o más hormonas adrenales en este documento (véase el Ejemplo 2, por ejemplo). Preferiblemente, dicha hormona, o una de dichas hormonas, es cortisol. Los tratamientos preferiblemente actúan disminuyendo la producción de cortisol y/u otras hormonas adrenales.

Los niveles de una o más hormonas adrenales se diminuyen en una base intermitente. La práctica clínica y veterinaria previamente aceptada se ha dirigido a la reducción continua de dichos niveles, que tienen consecuencias indeseables como se ha analizado anteriormente.

Los niveles pueden disminuirse a cualquier nivel reducido que de un alivio parcial o total, preferiblemente alivio total, de la afección en cuestión. Como esta invención se aplica a más de una afección y más de una especie, el nivel deseado puede variar, y un especialista en la técnica será capaz de definir un nivel apropiado e idear un régimen de dosificación en consecuencia. En particular, es posible buscar o medir niveles en individuos normales e idear un régimen de dosificación para reducir los niveles a o hacia el intervalo normal. Esto se puede hacer por cálculo, experimento o una combinación de los dos. Los Ejemplos de la presente solicitud pueden usarse como guía.

Por ejemplo, los niveles de hormas adrenales, por ejemplo los niveles de cortisol, pueden reducirse a menos del 90%, menos del 80%, menos del 70%, menos del 60% o menos del 50% de los niveles elevados antes del tratamiento.

Los niveles de hormonas adrenales pueden medirse por cualquier medio adecuado. Para el cortisol, ensayos de estimulación con ACTH, ensayos de estimulación con TRH y ensayos de estimulación con dexametasona son todas las posibilidades. Los ensayos de estimulación con ACTH son preferidos en perros y los ensayos de estimulación con TRH o dexametasona son preferidos en caballos.

En otros casos, la administración intermitente de compuestos de la invención puede no disminuir realmente de forma significativa el nivel de la hormona u hormonas adrenales en cuestión pero no obstante muestra una respuesta clínica y proporciona alivio de los síntomas de la afección. Véase el Ejemplo 1, por ejemplo.

Se cree que los compuestos de fórmula (I) o ésteres alcanoato C_{1 \ a \ 4} de 3-enol de los mismos actúan por uno o más de los siguientes mecanismos: bloqueo de la esteroidogénesis adrenal, modulación de la unión de los ligandos a receptores de glucocorticoides, inhibición de la 3-beta deshidrogenasa en sitios extra-adrenales en el cuerpo. Los tratamientos pueden diseñarse para centrarse en esos objetivos pero la invención no se limita a ningún modo particular de acción.

Afecciones a Tratar

La presente invención tiene tanto aplicaciones médicas en seres humanos como aplicaciones veterinarias en mamíferos no humanos. Los sujetos no humanos preferidos incluyen caballos y perros.

La hipercortisolemia asociada con la edad, diabetes insulinodependiente, o depresión; esquizofrenia; enfermedad de Alzheimer; enfermedad de Parkinson; alcoholismo; anorexia nerviosa; bulimia y adicción pueden beneficiarse del enfoque de tratamiento intermitente descrito en este documento.

Las afecciones particularmente preferidas incluyen síndrome de Cushing (CS), también conocido como hiperadrenocorticismo espontáneo (HAC), pseudo-síndrome de Cushing. CS puede ser ACTH-dependiente (que se conoce como enfermedad de Cushing) o ACTH-independiente. Ambos tipos son susceptibles de tratamiento. Afecciones tratables adicionales incluyen HAC dependiente de la pituitaria y elevados niveles de hormonas adrenales como resultado de tumores adrenales.

El tratamiento de CS, especialmente CS ACTH-dependiente, en seres humanos, perros y caballos es especialmente preferido. El tratamiento de la Alopecia X en perros también es preferido. El tratamiento de la laminitis X en caballos también es preferido.

Regímenes de Dosificación

Los regímenes de dosificación se elegirán para disminuir los niveles de hormonas al nivel deseado durante un periodo de tiempo apropiado, o de modo que una administración intermitente dé un alivio en desarrollo de los síntomas incluso si los niveles hormonales no se cambian significativamente. Los especialistas en la técnica serán capaces de elegir los regímenes de dosificación apropiados dependiendo de, por ejemplo, la afección a tratar, la especie del sujeto, el tamaño del sujeto y la gravedad de la afección.

La administración será una vez al día.

También como guía, cuando se disminuyen los niveles séricos de hormonas adrenales se prefiere que cada administración conduzca a una disminución del nivel en un periodo de hasta una hora, hasta dos horas, hasta cuatro horas o hasta seis u ocho horas. La administración es una vez al día, de modo que un periodo más largo de disminución (dosis mayor) puede ser beneficiosa, por ejemplo una vez un periodo de hasta cuatro, seis u ocho horas.

Administración, Dosificación y Formulación

Los compuestos de la invención pueden administrarse de cualquier modo adecuado. Se prefiere administración oral, por ejemplo de un comprimido, cápsula o formulación en suspensión. La inyección también es una vía preferida de administración, especialmente administración intravenosa.

Para formulaciones orales, el documento GB-B-2.130.588 se refiere a un método mejorado de fabricación de trilostano y compuestos relacionados. Este método permite la micronización de los compuestos en partículas que tienen un diámetro de volumen de esfera equivalente medio de 5 a 12 mm, teniendo al menos un 95% de las partículas un diámetro de partícula de menos de 50 mm. La mayor especificidad del tamaño de partícula mejora la bio-disponibilidad de trilostano y controla la cantidad de metabolito activo formado, mejorando de este modo la respuesta clínica y reduciendo la variabilidad.

Por consiguiente, los compuestos de fórmula (I) o ésteres alcanoato C_{1 \ a \ 4} de 3-enol de los mismos pueden usarse en forma de composiciones particuladas. Dichas composiciones preferiblemente serán composiciones micronizadas.

Las composiciones particuladas para su uso de acuerdo con la invención constan deseablemente de partículas que tienen un diámetro de partícula medio de aproximadamente 12 \mum o menos y un 80, 85, 90, 95% o más, preferiblemente un 98% o más, un 99% o más o un 99,5% o más de las partículas tienen un diámetro de partícula de menos de aproximadamente 50 \mum, preferiblemente menos de 40 \mum, menos de 30 \mum o menos de 20 \mum por ejemplo de 0,1 \mum a 10, 20, 30, 40 ó 50 \mum, 1 \mum a 10, 20, 30, 40 ó 50 \mum o 10 a 20, 30, 40 ó 50 \mum. Las partículas preferiblemente tienen un diámetro de partícula medio de aproximadamente 5 \mum a aproximadamente 12 \mum o de menos de aproximadamente 5 \mum, por ejemplo de 0,1 a 5 \mum o 1 a 5 \mum. Se prefiere adicionalmente que la curva característica de porcentaje de acumulación de exceso de tamaño frente al de tamaño de la composición muestre una desviación típica de aproximadamente 1,5 a 2,5 \mum, preferiblemente aproximadamente 1,75 a 2,25 \mum, más preferiblemente aproximadamente 2 \mum, por ejemplo 1,9 a 2,1 \mum.

Las dosificaciones se elegirán con los objetivos de tratamiento, regímenes de dosificación y modos de administración en mente, y en particular respecto al tamaño del sujeto a tratar.

Para administración oral de composiciones de partículas micronizadas, se prefieren dosis de 10-5000 mg, más preferiblemente de 10 a 1000 mg, de 10 a 2000 mg y de 10 a 500 mg, más particularmente de 20 a 500 mg y de 30 a 500 mg.

De forma deseable, la formulación se recubrirá con un recubrimiento farmacéutico no tóxico o se suspenderá en un excipiente farmacéutico líquido que lo volverá más sabroso y reducirá la irritación gástrica.

Para inyección, especialmente inyección intravenosa, las dosis pueden, por ejemplo ser de 10 a 500 mg, por ejemplo de 10 a 200 o de 10 a 100. Un intervalo particularmente preferido es de 30 a 360 mg.

Sin embargo, se hará referencia al tamaño del sujeto a tratar. Las dosificaciones pueden, por lo tanto, medirse en mg por kg de peso corporal, por ejemplo de 0,1 a 2, de 0,1 a 1 o de 0,5 a 1 mg/kg, o hasta 2,5, o 10 mg/kg. En el uso de acuerdo con la presente invención, el tratamiento intermitente comprende administrar una vez al día una dosificación de hasta 10 mg/kg del compuesto de fórmula (I) o un éster alcanoato C_{1-4} de 3-enol del mismo.

Para caballos (véase el Ejemplo 1) se prefieren dosis de 0,4 a 1 mg/kg.

Como guía, a perros de menos de 5 kg se les puede dar 30 mg una vez al día por administración oral, a perros entre 5 y 15 kg se les puede dar 60 mg una vez al día y a perros de más de 15 kg se les puede dar 120 mg una vez al día, todo para conseguir efectos similares. Por lo tanto, para perros de menos de 5 kg, se prefieren dosis de 10 a 50, por ejemplo de 20 a 40 mg mientras que para perros de 5 a 15 kg, se prefieren dosis de 40 a 80, por ejemplo de 50 a 70 mg y para perros de más de 15 kg, se prefieren dosis de 100 a 150 mg, por ejemplo de 110 a 130 mg.

Para cualquier forma de dosificación, se elegirán excipientes farmacéuticos adecuados, por ejemplo agua estéril o solución salina para inyecciones y excipientes de cápsulas, comprimidos y suspensiones conocidos.

Ejemplos Ejemplo 1 Capacidad de administración intermitente de Trilostano para bloquear la esteroidogénesis adrenal

La capacidad de administración intermitente de Trilostano para bloquear la esteroidogénesis adrenal se evaluó en veinte caballos (edad media de 21, SD 5,7 años) con enfermedad de Cushing equina. Se usó el ensayo combinado de supresión con dexametasona y estimulación con hormona liberadora de tirotropina (TRH) (17 caballos) o el ensayo de estimulación con TRH (3 caballos) como ensayo patrón de la función del eje hipotalámico-pituitaria-adrenal. Se recogieron muestras de suero para el análisis de cortisol por un catéter permanente a intervalos de 4 horas durante 24 horas en cada uno de los periodos de ensayo. Éstas fueron antes del tratamiento, después a los 210 minutos (30 min después de 1 mg i.v. de TRH) y 22 horas después de 40 mg/kg de dexametasona i.m. Los caballos afectados se trataron con 0,4 a 1 mg/kg (media 0,5 mg/kg) de trilostano administrado una vez al día en el alimento durante un periodo de 30 días. Después de 30 días se repitió el ensayo endocrino. Se comparó el cortisol en suero antes y después del tratamiento por ensayo t de muestras dependientes.

La poliuria y/o polidipsia, presente en 11 caballos, se redujo en todos después del tratamiento. El letargo estuvo presente en algún grado en 19 caballos, pero fue evidente una mejora en el comportamiento en todos los caballos después de la terapia. La laminitis recurrente, crónica o persistente, presente en 17 caballos, mejoró o no mostró recurrencia en 14 casos. A seis caballos se les interrumpió la terapia con fenilbutazona durante el ensayo debido a la mejora en la cojera atribuida a la laminitis y a 1 caballo se le redujo la terapia con fenilbutazona de 2 g a 1 g al día. Tres caballos mostraron laminitis grave, aguda en la presentación, con rotación y hundimiento evidente en las radiografías, que no respondía a trilostano. Uno de estos caballos se sacrificó por eutanasia 14 días en el ensayo Un caballo desarrolló un ataque leve de laminitis durante el ensayo (grado Obel 1), pero estaba sano en el momento en que se volvió a presentar a los 30 días.

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Aunque los niveles de cortisol iniciales (media: 141, SD 54 nmol/l) y de cortisol 22 horas después de la dexametasona (media; 109, SD 34 nmol/l) en caballos antes del tratamiento no eran significativamente diferentes a los de después del tratamiento [medida inicial (media: 159, SD 64 nmol/l), después de la dexametasona (media: 104, SD 48 nmol/l)], hubo una reducción significativa (p = 0,023) del nivel de cortisol después de la administración de TRH antes (media: 176. SD 52 nmol/l) y después (media: 147, SD 61 nmol/l) de trilostano.

Los resultados mostraron que el trilostano dado una vez al día provocaba una mejora en la mayoría de los signos clínicos en todos los caballos, siendo el más uniforme una mejora en el comportamiento. Hubo una disminución correspondiente en la respuesta de cortisol a la administración de TRH aunque no hubo cambio aparente en las concentraciones de cortisol.

Ejemplo 2 Trilostano para el tratamiento de hiperadrenocorticismo espontáneo (HAC)

El uso de trilostano para el tratamiento del hiperadrenocorticismo espontáneo (HAC) se evaluó en 11 perros. La incidencia de hiperadrenocorticismo (HAC), o síndrome de Cushing, en perros se ha estimado en aproximadamente el 0,1% y por lo tanto es una entidad bien conocida en medicina veterinaria (Chastain et al. 1986). El hiperadrenocorticismo dependiente de la pituitaria (PDH), que se debe al exceso de producción de hormona adrenocorticotrópica (ACTH) por adenomas corticotrópicos de la pituitaria, debe tratarse por eliminación del exceso de ACTH. Aunque la hipofisectomía a veces se realiza en perros con PDH (Meji et al. 1998), la operación no está ampliamente disponible debido a su naturaleza delicada. El PDH canino más a menudo se trata con una dosis de inducción y mantenimiento del fármaco adrenoconicolítico o,p'-DDD (mitotano) al que el perro es mucho más sensible que otras especies (Rijinbeck, 1996). Sólo recientemente, se ha ideado un nuevo protocolo dirigido a la destrucción completa de las cortezas adrenales por una dosis grande de o,p'-DDD con posterior reemplazo de mineralocorticoides y glucocorticoides (Den Hertog et al.). Sin embargo, o,p'-DDD, un compuesto químico relacionado con el DDT, tiene varios efectos secundarios en perros, una elevada frecuencia de recaídas durante la terapia, y no está ausente de riesgos para los dueños. En los últimos años, se ha investigado la eficacia de varias sustancias con acción central o periférica para el tratamiento de PDH (Bruyette, 1996; Rijbberk et al, 1988; Peterson y Drucker 1978; Stolp et al, 1984, Feldman et al 1990). Con la excepción del cetoconazol, que bloquea predominantemente la 17,20-desmolasa y a un menor grado la 17 alfa-hidroxilasa y 11 beta-hidroxilasa, la eficacia fue mala. Además, el L-Deprenil, del que existe la hipótesis de que regula negativamente ACIH aumentando la concentración de dopamina, se aprobó recientemente por la American FDA para el tratamiento de PDH canino. Sin embargo, un estudio prospectivo mostró mejora de los signos clínicos en solamente 2 de 10 perros estudiados (Reusch et al. 1999).

El trilostano, un análogo esteroide activo por vía oral, ha demostrado ser un inhibidor competitivo del sistema enzimático 3\beta-hidroxiesteroide deshidrogenasa en animales (Potts et al., 1975) y seres humanos (Komanicky et al, 1978). El fármaco se ha usado para modificar la esteroidogénesis adrenal en afecciones tales como el síndrome de Cushing (Dewis et al., 1983), aldosteronismo primario (Hollifield et al, 1975) y también ha demostrado ser de beneficio en el tratamiento del cáncer de mama (Williams et al., 1993 Br. J Cancer 68; 1210-5) en seres humanos. No existen informes de trilostano para el tratamiento de HAC canino. Para esta invención se estudió la eficacia de trilostano en perros con HAC en condiciones controladas. Los pacientes se controlaron usando los signos clínicos, los resultados de investigación de laboratorio y el ensayo de estimulación con ACTH.

Los animales se introdujeron en un estudio prospectivo y todos los animales requerían signos clínicos y de laboratorio de hiperadrenocorticismo así como un diagnóstico final de esta enfermedad. Los datos recogidos de cada caso incluían la historia clínica y un examen físico, recuento sanguíneo completo (CBC), perfil bioquímico en suero, urinálisis y ultrasonidos abdominales. Se realizó un ensayo de estimulación con ACTH en todos los perros. Si no era concluyente, a pesar de las sugerencias clínicas y bioquímicas de hiperadrenocorticismo, se realizaba un ensayo de supresión con dexametasona de dosis baja (LDDST) y/o proporción de cortisol/creatinina, ensayos Discriminatorios, tales como ensayo de supresión con dexametasona de dosis elevada (LDDST) o se hacían los niveles de ACTH endógena si el examen con ultrasonidos de las glándulas suprarrenales no era concluyente. Los perros que se habían tratado para HAC con otra medicación necesitaban primero retirarse de estos medicamentos durante al menos 10 días. Los perros con insuficiencia renal o hepática y los perros que recibieron esteroides no se incluyeron en el estudio.

Para los perros que entraron en el estudio secuencialmente en un periodo de 2-3,5 años, se informó a los dueños acerca de la naturaleza experimental del tratamiento y firmaron un formulario de consentimiento. El ensayo de estimulación con ACTH se realizó por recogida de muestras de suero antes y una hora después de la inyección intravenosa de ACTH (Synacthen, Alliance) a una dosis de 0,125 mg para perros que pesaban menos de 15 kg, y 0,25 mg para perros que pesaban más de 15 kg. Se midió la concentración de cortisol por radioinmunoensayo previamente validado para perros. Se recogió sangre para el nivel de ACTH endógena en un tubo de EDTA refrigerado en hielo, se centrifugó inmediatamente y se congeló a -20ºC. Se realizaron ultrasonidos abdominales por un radiólogo certificado experimentado y se evaluó el grosor de las glándulas suprarrenales como una única medida hecha perpendicular al eje longitudinal y se definió como la dimensión dorso-ventral mayor.

Los siguientes resultados se consideraron indicativos de HAC: concentración sérica de cortisol después de estimulación con ACTH >600 nmol/l; concentración sérica de cortisol 3 horas después de LDDST >50% la medida inicial y 8 horas después de LDDST >40 nmol/l; proporción de cortisol y creatinina en orina 10x10^{6}; y aumento bilateral de las glándulas suprarrenales >7 mm de diámetro determinado por ultrasonografía. Los siguientes resultados fueron indicativos de HAC dependiente de la glándula suprarrenal: ACTH endógena <5,0 pg/ml; concentración sérica de cortisol 3 y 8 horas después de LDDST >50% la medida inicial, y aumento unilateral marcado y distorsión de una glándula suprarrenal con encogimiento contra-lateral compensatorio de la glándula suprarrenal.

Los perros con hiperadrenocorticismo dependiente de la pituitaria o tumor adrenal que no era reseccionable o con dueños poco dispuestos a que se les realice cirugía, respectivamente, se trataron con trilostano. La dosis inicial para perros >5 kg fue 30 mg una vez al día, perros entre 5 y 15 kg recibieron 60 mg una vez al día y perros >15 kg recibieron 120 mg una vez al día. Las dosificaciones se ajustaron en base a los signos clínicos, los parámetros bioquímicos sanguíneos y un ensayo de estimulación con ACTH.

Los exámenes de seguimiento tuvieron lugar después de 10 días, 4 semanas, 3 meses, 6 meses y después cada 6 meses o en 4 semanas de ajuste de la dosificación. En estos puntos, se cuestionó cuidadosamente a los dueños acerca de su percepción del bienestar general de los perros, la disolución de los signos clínicos y los efectos secundarios potenciales y se realizó un examen físico. Se realizó un perfil bioquímico completo y se realizó un ensayo de estimulación con ACTH. Se hicieron análisis adicionales, tales como análisis de orina, cultivo de orina, radiografías torácicas, etc. si se consideraba necesario. Si aún estaban presentes los signos clínicos de hiperadrenocorticismo (poliuria/polidipsia, polifagia, intolerancia al ejercicio, etc.) y si la concentración de cortisol después de ACTH permanecía por encima de 220 nmol/l, se daba trilostano dos veces al día en la misma dosificación. Si el perro mostraba efectos secundarios o el cortisol antes y después de ACTH era <40 nmol/l, se interrumpía el trilostano durante dos días y después la dosis se disminuía al siguiente intervalo de dosis inferior.

Se diagnosticó a un total de 66 perros, compuesto de 30 razas diferentes, con HAC y comenzaron con trilostano. Las razas más habitualmente representadas eran los cruces (n=13), el Yorkshire terrier (n=9), y el boxer y Teckel (cada uno n=4) que pesaban de 3 a 65 kg (SD media: 18,9, 13,3 kg). La edad variaba de 3,5 a 15 años con una media de 9,6 (2,5) años. Ocho perros eran hembras enteras, 25 hembras esterilizadas, 21 machos enteros y 12 machos castrados. Descubrimientos comunes a todos los perros en el comienzo del estudio eran poliuria/polidipsia (n=56), problemas dermatológicos incluyendo alopecia, piel delgada, hiperpigmentación, o calcinosis cutánea (n=34), aspecto de vientre hinchado (n=28) y polifagia (n=26), siendo las dolencias menos frecuentes la intolerancia al ejercicio (n=12), jadeo (n=10) e incontinencia urinaria (n=8). Dos perros presentaron inicialmente ruptura del ligamento cruzado y uno una úlcera de la córnea no curativa. Lysodren, dado a 4 perros durante tres días a cuatro días antes de incluirse en el estudio, no mostró ningún efecto clínico.

Al inicio del estudio, el ensayo de estimulación con ACTH mostró una respuesta exagerada en 45 perros (cortisol sérico después de ACTH: intervalo 171-1704; media 831,8; SD 357,4 nmol/l). Treinta y un perros tuvieron un LDDST realizado en el inicio del estudio, que mostró ausencia de supresión en 13 perros, una supresión gradual y progresiva en dos perros, en 10 perros hubo una supresión después de 3 horas pero ésta fue solamente transitoria, mientras que 4 perros mostraron una supresión normal, completa después de 3 y 8 horas. El HDDST, realizado en 15 perros antes de incluirse en el estudio mostró una rápida aparición y una supresión consecuente en 6 perros, una supresión leve en 4 perros y ausencia de supresión en 5 perros. La ACTH endógena se midió en 27 perros, con un intervalo de <5 a 352 pg/ml (media 82,0; mediana 37; SD 95,9). Los ultrasonidos abdominales, hechos en 58 perros, mostraron una masa unilateral en 6 perros, glándulas suprarrenales normales en 23 perros y adrenalomegalia unilateral o bilateral leve en 16 perros. En base a los ensayos endocrinos globales, hubo 57 perros con PDH y 9 perros con tumor adrenal unilateral.

El trilostano generalmente se toleró bien por los perros. Las dosis de inicio fue entre 1,8 y 20 mg/kg (media: 6,0; SD 3,4 mg/kg). Treinta y siete perros necesitaron un ajuste de la dosis en el periodo de su tratamiento, en 26 perros la dosis se aumentó del 125 hasta el 900 por ciento de la dosis de inicio, mientras que 11 perros tuvieron una disminución del 25 al 83 por ciento de la dosis de inicio, con una dosis final media de 8,2 mg/kg (SD; 5,9 mg/kg). Dos perros de cruce con signos clínicos clásicos y resultados del ensayo endocrino de HAC se iniciaron en 6,5 y 7,5 mg/kg de trilostano. Aunque ambos estaban bien controlados inicialmente, el fármaco se detuvo después de dos y tres meses cuando ambos mostraron un ensayo de estimulación con ACTH de línea plana. Uno de los perros también estaba hipercalémico y hiponatrémico (proporción: 22,3). En ambos perros no se dio más trilostano después de ello y los perros estuvieron libres de signos clínicos después de 2,7 y 1,4 años. En los 9 perros con tumores adrenales, que comenzaron en el mismo protocolo de dosificación que los perros con PDH, dos tuvieron la dosis a la mitad, tres permanecieron en la dosis original mientras que en 4 perros la dosis se aumentó hasta el 300% de la dosis original.

Antes de comenzar el trilostano, los valores de fosfatasa alcalina, alanina amino-transferasa y colesterol estaban por encima del normal en 41, 13 y 18 perros respectivamente. Dos perros tenían azotemia leve, mientras que 4 perros tenían bilirrubina sérica moderadamente elevada. Con la excepción de las complicaciones presentadas a continuación, se observaron las siguientes anormalidades bioquímicas, todas sin consecuencia clínica, durante el transcurso de la terapia: un episodio de hipercalemia, dos episodios de azotemia, tres episodios de hiperbilirrubinemia y dos episodios de hipercalcemia.

Los signos clínicos de poliuria/polidipsia y polifagia se disiparon en los primeros 10 días de tratamiento en 29 perros y en el primer mes de tratamiento en 14 perros. En 6 perros se mejoraron los signos clínicos pero estos perros mostraron siempre algún signo clínico de HAC. En todos los perros con anormalidades cutáneas hubo una mejora marcada con crecimiento normal del pelo 2-3 meses después de comenzar el trilostano. En el primer re-examen los valores séricos de cortisol después de ACTH habían disminuido en todos los perros a menos del 61% del valor original, y las concentraciones de cortisol permanecieron disminuidas en todo el periodo completo en que los perros estuvieron recibiendo trilostano (tabla 3). De 54 perros con PDH, 32 estaban vivos después de una media de 417,3 días (SD - 285,2, intervalo de 105 a 1120 días) después de comenzar el tratamiento con trilostano. Veintidós perros con PDH se sacrificaron con eutanasia (n=16) o murieron en casa (n=6) después de una media de 230,9 días (SD: 195,1; intervalo 27-730 días). Tres perros con tumor adrenal permanecieron vivos entre 200 y 450 días después de comenzar el trilostano, aunque la supervivencia media de los seis perros que murieron o se sacrificaron con eutanasia fue de 260 días (SD: 174,9 días).

Tres perros murieron por un episodio agudo en casa después de un episodio de dispnea o sin ningún signo prodromal. En todos los re-exámenes previos, estos perros no revelaron ninguna anormalidad clínica o de laboratorio que pudiera explicar su muerte repentina. Un perro se sacrificó con eutanasia a causa de fibrilación auricular. No se evaluaron los valores de electrolitos en ese momento. Finalmente, dos perros mostraron hipercalemia e hiponatremia antes del deterioro clínico. En ambos, se detuvo el trilostano; sin embargo, ambos perros se sacrificaron con eutanasia a causa de arritmia grave o fallo renal agudo e infección del tracto urinario.

Ejemplo 3 Trilostano en el tratamiento de Alopecia X

Para estudiar el efecto de trilostano en el tratamiento de la Alopecia X se examinó un total de 11 perros con la afección junto con 10 perros no afectados. Las anormalidades hormonales se identificaron, con aumentos en las concentraciones de cortisol y 17 OHP. El trilostano en una dosis de una vez al día se dio a los animales afectados. Cinco de los seis Pomerania (83%) y los cuatro caniches miniatura han respondido al trilostano, mostrando un re-crecimiento del pelo en las áreas afectadas.

Ejemplo 4 Ensayos de estimulación con ACTH

A los perros con enfermedad de Cushing se les dio un ensayo de estimulación con ACTH en los 12, 35 y 81 días (media) durante el transcurso del tratamiento con un única dosis diaria de trilostano de 5-20 mg/kg. Los resultados se muestran en la Tabla 3. La respuesta de cortisol está marcadamente reducida en el grupo de tratamiento en comparación con los controles sin tratamiento. Por tanto, el trilostano tiene una estimulación de ACTH directa de la glándula suprarrenal.

Ejemplo 5 Niveles séricos de cortisol

En perros con enfermedad de Cushing, se redujeron los niveles séricos de cortisol significativamente a las 4 horas después de la dosificación diaria con trilostano, con alguna disminución en algunos perros a las 8 horas, pero volvieron a los niveles normales después de ello. Con este nivel de disminución hubo alivio de los síntomas de la enfermedad de Cushing. Los resultados se dan en la Tabla 4.

Las concentraciones séricas de trilostano después de la dosis diaria única que muestra un pico a las 1-3 horas con una rápida eliminación después de ellos se muestran en la Figura 1.

Las concentraciones séricas de cetotrilostano después de la dosis diaria única que muestra un pico a las 1 - 3 horas con una rápida eliminación después de ello se muestran en la Figura 2. El significado de esto es que el metabolito, cetotrilostano, no se retiene en el cuerpo durante un periodo prolongado de tiempo.

Ejemplo 6 Niveles de cortisol después de estimulación con TRH o dexametasona en caballos

Para caballos con enfermedad de Cushing, la Tabla 5 muestra los niveles de cortisol después de estimulación con TRH o después de estimulación con Dexametasona con una dosis diaria única de trilostano. Los resultados muestran una disminución de la respuesta a TRH en trilostano. Esto es similar a la posterior a la estimulación con ACTH en los perros. La glándula suprarrenal no está respondiendo a la estimulación por la hormona de la pituitaria del mismo modo que antes del tratamiento con trilostano.

Ejemplo 7 Niveles de cortisol después de la estimulación con TRH o dexametasona en caballos

De nuevo en caballos con enfermedad de Cushing, la Tabla 6 muestra el nivel sérico de cortisol antes y después del tratamiento con una única dosis diaria de trilostano. Los resultados muestran solamente una pequeña disminución en los niveles de cortisol pero se observó una respuesta clínica.

Tablas

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TABLA 1 Los niveles medios de cortisol en suero en caballos con enfermedad de Cushing equina antes y después del tratamiento con trilostano dado por vía oral por terapia intermitente. Cada valor es la media de 6 muestras tomadas a intervalos de 4 horas en 24 horas. Se recogieron muestras después del tratamiento después de 30 días de terapia con trilostano

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TABLA 2 Resultados de los niveles séricos medios de cortisol antes y después de la estimulación con TRH y antes y después de trilostano administrado por vía oral por dosificación intermitente

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TABLA 3 Valores séricos de cortisol después del ensayo estimulación con ACTH de perros después de diversos periodos de tratamiento con Trilostano (5-10 mg/k)

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TABLA 4 Cortisol sérico canino nmol/l en 24 horas antes y después del tratamiento con Trilostano 5-10 mg/k en 4-21 días

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La única diferencia significativa es a las 4 horas después de Trilostano

TABLA 5 Caballos con síndrome de Cushing - valores de cortisol nmol/l en la medida inicial, después del ensayo con TRH y después del ensayo con Dex; antes y después de 30 días de tratamiento con Trilostano, 0,4-1,0 mg/k

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La diferencia entre antes y después de Trilostano no es significativa para los valores iniciales o después de Dexametasona pero sí lo es para los valores después de TRH; es elevadamente significativa para la diferencia en el porcentaje de respuesta después de TRH.

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TABLA 6 Cortisol sérico (nmol/l) en caballos con enfermedad de Cushing antes y después de Trilostano

Cada valor es la media de 6 muestras recogidas en 24 horas a intervalos de 4 horas. Los caballos recibieron Trilostano una vez al día, 0,4-1,0 mg/k, durante 30 días.

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No hay diferencia significativa entre los valores antes y después de Trilostano

Claims (16)

1. Uso de un compuesto de fórmula (I) o un éster alcanoato C_{1-4} de 3-enol del mismo en la fabricación de un medicamento para el tratamiento intermitente de una afección de un ser humano o mamífero no humano en el que la afección se selecciona entre Síndrome de Cushing, Enfermedad de Cushing, pseudo-Síndrome de Cushing, Alopecia X en perros, Laminitis en caballos, hipercortisolemia asociada con diabetes insulinodependiente, hipercortisolemia asociada con la edad o hipercortisolemia asociada con depresión, esquizofrenia, enfermedad de Alzheimer, enfermedad de Parkinson, alcoholismo, anorexia nerviosa, bulimia o adicción, comprendiendo dicho tratamiento intermitente administrar una vez al día una dosificación de hasta 10 mg/kg del compuesto de fórmula (I) o un éster alcanoato C_{1-4} de 3-enol del mismo:

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en la que

R_{1}, R_{2}, R_{5} y R_{6} son iguales o diferentes y cada uno es hidrógeno o alquilo C_{1 \ a \ 4};

R_{3} es hidrógeno, alquilo C_{1 \ a \ 4}, alquenilo C_{1 \ a \ 4} o alquinilo C_{1 \ a \ 4};

R_{4} es hidroxi, alcanoiloxi C_{1 \ a \ 4}, un grupo de fórmula (II) o (III)

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en las que

R_{7} es (CH_{2})_{n}, donde n es un número entero de 0 a 4, R_{8} es hidrógeno, alquilo C_{1 \ a \ 4}, hidroxi o NH_{2} y R_{9} y R_{10} son iguales o diferentes y cada uno es hidrógeno o alquilo C_{1 \ a \ 4}; o

R_{3} y R_{4} juntos son oxo, etilendioxi o propilendioxi.

2. Uso de acuerdo con la reivindicación 1, en el que el tratamiento intermitente comprende administrar una vez al día de 2 a 5 mg/kg del compuesto de fórmula (I) o un éster alcanoato C_{1-4} de 3-enol del mismo.

3. Uso de acuerdo con la reivindicación 1 ó 2, en el que en la fórmula (I), R_{1} es hidrógeno o metilo y/o R_{2} es hidrógeno o metilo y/o R_{4} es hidroxi o R_{3} y R_{4} juntos son oxo y/o R_{5} y R_{6} son metilo.

4. Uso de acuerdo con la reivindicación 3, en el que R_{1}, R_{2} y R_{3} son hidrógeno, R_{4} es hidroxi y R_{5} y R_{6} son metilo, o R_{1}, R_{3}, R_{5} y R_{6} son metilo, R_{2} es hidrógeno y R_{4} es hidroxi o R_{1}, y R_{2} son hidrógeno, R_{3} y R_{4} juntos son oxo y R_{5} y R_{6} son metilo.

5. Uso de acuerdo con la reivindicación 1 en el que dicho compuesto de fórmula (I) es trilostano.

6. Uso de acuerdo con la reivindicación 1 en el que dicho compuesto de fórmula (I) es cetotrilostano o epostano.

7. Uso de acuerdo con una cualquiera de las reivindicaciones precedentes, en el que el medicamento comprende un compuesto definido en una cualquiera de las reivindicaciones 1 a 6 en forma de una composición particulada.

8. Uso de acuerdo con la reivindicación 7, en el que las partículas tienen un diámetro de partícula medio de 0 a 12 \mum y un 95% o más de las partículas tiene un diámetro de partícula de 0 a 50 \mum.

9. Uso de acuerdo con la reivindicación 8, en el que las partículas tienen un diámetro de partícula medio de 5 \mum a 12 \mum, o de menos de 5 \mum.

10. Uso de acuerdo con la reivindicación 7 en el que, en dicha composición particulada, la curva característica de porcentaje de acumulación de exceso de tamaño frente al de tamaño muestra una desviación típica de 1,5 a 2,5 \mum.

11. Uso de acuerdo con una cualquiera de las reivindicaciones 7 a 10 en el que dicha composición particulada tiene un área superficial específica de 2 m^{2}g^{-1} o mayor, o 5 m^{2}g^{-1} o mayor.

12. Uso de acuerdo con una cualquiera de las reivindicaciones 1 a 11, en el que dicho medicamento es para una aplicación veterinaria.

13. Uso de acuerdo con la reivindicación 12 en el que dicho medicamento es para el tratamiento de un perro o un caballo.

14. Uso de acuerdo con la reivindicación 12 en el que dicho medicamento es para el tratamiento del Síndrome de Cushing en un perro o un caballo.

15. Uso de acuerdo con la reivindicación 14 en el que dicho medicamento es para el tratamiento de la Enfermedad de Cushing.

16. Uso de acuerdo con una cualquiera de las reivindicaciones 1 a 15 en el que dicho medicamento disminuye los niveles de cortisol hasta el 70% o menos de sus niveles antes del tratamiento hasta 1, 2 ó 4 horas.