ES2208902T3 - Instrumentos de diseccion con globo. - Google Patents

Abstract

LA PRESENTE INVENCION TRATA DE DISPOSITIVOS DE DISECCION (15), CARGADOS CON BALON, QUE TIENEN UNOS BALONES ALARGADOS (16) Y UN MIEMBRO DE EMPUJE (29) QUE SIRVE PARA CREAR UN TUNEL EN SENTIDO LONGITUDINAL A UN VASO ALARGADO DEL ORGANISMO. LOS DISPOSITIVOS (15) PUEDEN UTILIZAR UN BALON ALARGADO (16) DE CUALQUIER LONGITUD ADECUADA, QUE PUEDA FORMARSE CON UN MATERIAL ELASTICO O NO ELASTICO. EL BALON (16) PUEDE SER DE CONSTRUCCION DE DOBLE PARED, Y LLEVAR UN LUMEN CENTRAL (17) QUE PUEDE RECIBIR UNA VARILLA DE GUIA (20), UN TROCAR U OTRO INSTRUMENTO QUIRURGICO. EL DISPOSITIVO (15) PUEDE TENER UN TUBO DE SOPORTE (22) FIJADO A LA PARED INTERIOR DEL BALON (16), A FIN DE PROPORCIONAR SOPORTE DE COLUMNA AL APARATO. EL TUBO DE SOPORTE (22) RECIBE LA VARILLA DE GUIA (20), EL TROCAR U OTRO INSTRUMENTO QUIRURGICO, Y PUEDE TENER UN MIEMBRO DE TOPE PARA TRASLADAR AL APARATO LA FUERZA DE EMPUJE APLICADA A LA VARILLA DE GUIA (20) O AL TROCAR, A FIN DE EMPUJAR EL APARATO DE MANERA FORZADA. CON EL USO DE LA VARILLA DE GUIA (20) O EL TROCAR COMO MIEMBRO DE EMPUJE (29), EL APARATO SE PUEDE HACER AVANZAR A LO LARGO DE VASO QUE SE DESEA DISECCIONAR, LIBERANDOLO DEL TEJIDO QUE SE LE HAYA FIJADO. UNA TAPA DE BALON, QUE PUEDE SER ELASTICA, SE DISPONE DE MANERA QUE RODEE EL BALON (16) Y FACILITE SU COMPRESION, UNA VEZ QUE SE HAYA DESINFLADO.

Description

Instrumentos de disección con globo.

El invento hace referencia a aparatos quirúrgicos de acuerdo con el preámbulo de la reivindicación 1.

Han sido desarrollados numerosos procedimientos quirúrgicos para sustituir arterias que han quedado obstruidas por causa de enfermedad. La cirugía de bypass aortocoronario tal vez sea la más importante de estas operaciones de bypass. Las arterias coronarias suministran sangre al corazón. Como consecuencia del envejecimiento y enfermedades, las arterias coronarias pueden obstruirse por depósitos de placas, estenosis o colesterol. En algunos casos, dichas obstrucciones pueden tratarse con aterectomía, anginoplastia o aplicación de estén, y no se requiere cirugía de bypass coronaria. La cirugía de bypass coronaria se requiere cuando estos otros medios de tratamiento no pueden utilizarse o no han conseguido limpiar una arteria obstruida. En la cirugía de bypass coronaria, se toma una vena de algún lugar del cuerpo y se injerta entre la aorta y la arteria coronaria, debajo del punto de bloqueo. Una ilustración de esta cirugía se ha representado en la figura 1, en la que puede verse el corazón 1, la arteria coronaria anterior derecha 2 y la arteria coronaria anterior izquierda 3 que suministran sangre al corazón. Como puede verse, la arteria coronaria anterior derecha 2 se halla obstruida en su segmento proximal en 2a. En dicha obstrucción se ha aplicado un bypass injertando un segmento de vena 4 entre la aorta 5 y el segmento distal 2b de la arteria coronaria anterior derecha 2. De manera similar, la arteria coronaria anterior izquierda 3 puede estar obstruida, y puede requerir un bypass con un trozo de vena 4a entre la aorta y el segmento distal 3b de la arteria anterior izquierda. La operación requiere acceso al corazón, lo cual significa que hay que abrir por completo la cavidad torácica.

La cirugía de bypass coronaria requiere un trozo de vena o arteria para el injerto. Se prefiere utilizar una vena tomada del paciente al que se realiza la cirugía del bypass. El paciente es una fuente fiable de venas adecuadas que no serán rechazadas por el cuerpo después del transplante e injerto en la aorta y la arteria coronaria. La vena safena en la pierna es la mejor sustituta para pequeñas arterias tales como las arterias coronarias, y es la vena preferida para utilizar en la cirugía de bypass coronaria. Esto se debe a que la vena safena tiene normalmente de 3 a 5 mm de diámetro, que es aproximadamente el mismo diámetro que tienen las arterias coronarias. Asimismo, el sistema venoso de las piernas es lo bastante abundante, de manera que una vez extraída la vena safena quedan otras venas en la pierna que sirven para proporcionar el adecuado flujo de retorno de la sangre. La vena cefálica en el brazo constituye una alternativa a veces utilizada.

En la figura 2 puede verse una operación característica que antes se requería para sacar la vena safena. El cirujano practica un corte en la pierna para tener acceso a la vena safena y luego corta la vena de la pierna. Para exponer la vena safena 6, el cirujano practica una serie de incisiones desde la ingle 7 hasta la rodilla 8 o tobillo 9, dejando uno o más puentes de piel 10 a lo largo de la línea de incisiones. Algunos cirujanos practican una incisión continua desde la ingle hasta la rodilla o el tobillo. La manipulación de la vena debe ser mínima, pero hay que sacar la vena del tejido conectivo. Una vez expuesta la vena, el cirujano la agarra con los dedos mientras retira los tejidos circundantes con las tijeras de disección u otros instrumentos de rascar. El cirujano utiliza sus dedos y útiles de disección romos para agarrar y levantar (o movilizar) la vena a partir del tejido circundante. La vena se mueve o estira todo lo posible a través de cada incisión. Para llegar debajo de los puentes de piel, el cirujano levanta la piel con retractores y libera la vena. Mientras quita la vena, el cirujano encontrará varias venas tributarias que alimentan la vena safena. Estas tributarias deben ligarse y separarse. Para separar y ligar tributarias que están debajo de los puentes de piel, puede que el cirujano necesite cortar un extremo de la vena safena y tirar de ella debajo del puente de piel para sacar suavemente la vena de debajo del puente de piel hasta que la tributaria queda lo suficientemente expuesta para poder ser ligada y separada. Una vez la vena ha sido completamente movilizada, el cirujano corta los extremos proximal y distal de la misma y saca la vena de la pierna. Después de sacada, la vena se prepara para su implantación en el lugar del injerto, y se cosen las largas incisiones practicadas en la pierna.

El procedimiento antes indicado puede utilizarse para cortar venas para un bypass popliteal femoral, en el cual se forma un bypass en una arteria femoral obstruida desde encima de la oclusión hasta la arteria popliteal, cerca del nivel de la rodilla. El procedimiento también puede utilizarse para extraer venas destinadas a la revascularización de la arteria mesenterica superior que suministra sangre a la cavidad abdominal e intestinos. En este caso, la vena cortada se inserta entre la aorta a la sección distal y patente (sin bloquear) de la arteria mesenterica. Para injertos de bypass de los ramales propliteales inferiores en el ternero, el procedimiento puede utilizarse para cortar la vena umbilical. La vena cortada también puede utilizarse para un bucle de vena en el brazo (para diálisis) entre la vena cefálica y la arteria braquial.

Tal como ha podido verse en la descripción anterior, la operación de corte de la vena resulta muy traumática en sí misma. En el caso de bypass de arteria coronaria, esta operación se lleva a cabo inmediatamente antes de la operación con la caja torácica abierta requerida para injertar la vena cortada en las arterias coronarias. A menudo, la operación de corte de la vena es la parte más dificultosa de la operación. Las largas incisiones practicadas en la pierna pueden ser de lenta curación y muy dolorosas. Las complicaciones derivadas de la operación de extracción de la vena también pueden impedir la recuperación del paciente de toda la operación.

El método de extracción de la vena aquí presentado se realiza con procedimientos de laparoscopia. Esto permite sacar la vena en una operación que sólo requiere pequeñas incisiones. Ahora son comunes las técnicas quirúrgicas endoscópicas para operaciones tales como la extracción de la vesícula biliar y reparación de la hernia. El cirujano que lleva a cabo la operación practica unas pequeñas incisiones e inserta largas herramientas, incluidos forceps, tijeras y grapadoras, dentro de la incisión, y profundamente en el cuerpo. Observando las herramientas a través de un laparoscopio o pantalla de vídeo del laparoscopio, el cirujano puede realizar una gran variedad de maniobras, incluyendo operaciones de corte y sutura, necesarias para una amplia serie de procedimientos y operaciones quirúrgicas.

Se han propuesto procedimientos invasivos mínimos para la extracción de la vena. La patente estadounidense núm. 5.373.840, de Knighton, titulada "Endoscope and Method for Vein Removal" (Endoscopio y método para la extracción de vena), muestra un método para cortar la vena safena por un extremo, y el agarre de la vena con sujetadores o forceps, para luego deslizar un anillo sobre la vena mientras se está sosteniendo. Knighton utiliza un útil de disección con un anillo anular cortante, y se requiere que la vena safena sea tomada o circundada progresivamente con el útil de disección y el endoscopio, de manera que una vez insertado el endoscopio todo lo posible, la completa porción diseccionada de la vena haya sido estirada dentro del lumen del endoscopio. Tal como muestran las figuras 1 y 10 de Knighton, el método requiere el desplegado del forceps dentro del bucle de disección anular, y precisa el desplegado del bucle y sujetadores dentro del lumen del endoscopio. El vaso sanguíneo debe cortarse y ser agarrado con el forceps antes de poder ser diseccionado por el anillo de disección.

La patente EP-0-492.361 describe un catéter de cable fijo, para procedimientos de anginoplastia, provisto de un globo inflado en el extremo distal que no tiende a enrollarse sobre si mismo.

La patente US-A-4.702.252 describe un catéter de dilatación provisto de un eje que comprende un tubo de material trenzado encapsulado sobre la mayor parte de su longitud.

La patente US-A-5.496.276 describe un globo hinchable para un catéter que tiene una configuración triple cuando está deshinchado.

El dispositivo aquí descrito permite al cirujano la extracción o disección de venas a lo largo de estructuras alargadas sin practicar largas incisiones en la piel para acceder a la estructura, tal como antes de se requería. El presente dispositivo permite usar procedimientos mínimamente agresivos que, en el caso de extracción de una vena safena, solo necesita realizar dos pequeñas incisiones, una a cada extremo de la vena safena. El procedimiento se lleva a cabo con un instrumento laparascópico bajo la guía un laparoscopo.

De acuerdo con el invento, esto se consigue gracias a las particularidades que figuran en la parte característica de la reivindicación 1. En las demás reivindicaciones se describen otras formas de realización ventajosas.

En una primera forma de realización, un disector romo cargado con globo, que tiene un globo alargado de cualquier longitud adecuada el cual puede estar formado por un material elástico o no elástico. El globo puede tener una construcción de doble pared y estar provisto de un lumen central que puede recibir una varilla de guía, escopio u otro instrumento quirúrgico. El aparato puede tener un tubo de soporte fijado a la pared interna del globo para proporcionar un soporte columnar al aparato. El tubo de soporte recibe la varilla de guía, escopio u otro instrumento quirúrgico y puede tener un miembro de tope para transmitir la fuerza de empuje aplicada a la varilla de guía o escopio a la fuerza de empuje del aparato. Utilizando la varilla de guía o escopio como miembro de empuje, el aparato puede avanzarse a lo largo del vaso que se desea diseccionar libre del tejido unido. Se proporciona una cubierta de globo, que puede ser elástica o recuperable, para circundar el globo y facilitar la compresión del globo una vez deshinchado.

En otra forma de realización del invento existe otro dispositivo de disección con empuje por globo que también puede usar un globo alargado. En esta forma de realización, el globo puede tener un lumen central para alojar un escopio u otro instrumento laparoscópico. El aparato tiene un tubo de guía que recibe una varilla de guía con una delgada varilla metálica y una punta ensanchada. La varilla de guía se utiliza como miembro de empuje. En esta forma de realización también puede existir una cubierta elástica del globo destinada a comprimir dicho globo al ser deshinchado.

Aun en otra forma de realización preferida del invento, un aparato de disección con globo de empuje puede tener un globo alargado dispuesto sobre un vástago alargado o miembro tubular, de modo que dicho vástago o miembro tubular se halla dentro del espacio interior del globo. El disector de globo puede hacerse avanzar dentro de los planos del tejido que se desea diseccionar y luego se hincha para crear un túnel a lo largo de un vaso u otra estructura alargada. Luego el globo puede ser deshinchado en serie, para hacerlo avanzar y volver a hincharlo a fin de ensanchar el túnel. Cuando el aparato lleva un miembro tubular, es posible insertar un laparoscopo dentro del orificio del miembro tubular y utilizarlo como miembro de empuje para hacer avanzar el aparato y facilitar la observación del procedimiento. En esta forma de realización también puede utilizarse una cubierta de globo elástica para ayudar al deshinchado y compresión del globo a fin de facilitar el nuevo desplegado del aparato.

El aparato aquí descrito utiliza un globo tubular alargado para diseccionar un túnel a lo largo de la vena a extraer. El globo alargado puede envolverse alrededor de una varilla de guía o endoscopio y ser insertado a través de una pequeña incisión en la pierna, siendo empujado a lo largo de la vena a fin de crear un pequeño túnel en la vena. El globo alargado puede estar provisto de una cubierta de globo consistente en una cubierta extraíble separada o fijada al globo. Cuando el globo se halla en su sitio junto a la vena a extraer, la cubierta de globo extraíble (si existe) puede retirarse e hinchar el globo para ensanchar el túnel y crear una zona de trabajo para la inserción de instrumentos endoscopicos. La varilla de guía o endoscopio puede sacarse para permitir el paso de otros instrumentos endoscopicos dentro del túnel a través del globo.

De acuerdo con el invento, el cirujano practica una pequeña incisión a cada extremo de la vela safena. Una vez hechas las incisiones, el cirujano inserta un instrumento para formar un túnel, o un disector romo que lleva un largo globo, dentro de una de las incisiones, y lo hace avanzar o empuja a lo largo de la vena safena para formar un pequeño túnel a lo largo de dicha vena safena. Luego, el cirujano hincha el largo balón para ensanchar el túnel. Una vez el túnel ensanchado al tamaño adecuado, el cirujano retira el globo y cierra ambos extremos del túnel. A continuación, el cirujano puede inyectar dióxido de carbono dentro del túnel, a una presión suficiente (normalmente de 5 a 15 mm Hg) para hinchar el túnel y crear espacio para los instrumentos laparoscópicos. Luego el cirujano inserta un laparoscopo a través del cierre para proporcionar una vista del procedimiento, e inserta un dispositivo laparoscópico para extraer la vena, tal como uno de los dispositivos de extracción por enganche de la vena descritos en la adjunta solicitud estadounidense núm. 08/444.424, titulada "Methods and Devices for Blood Vessel Harvesting" (Métodos y dispositivos para la extracción de vasos sanguíneos), dentro de la pierna para diseccionar el tejido conectivo de la vena, identificar ramales laterales y sacar la vena de la pierna. La descripción de la antes mencionada solicitud núm. 08/444.424 se incorpora en su totalidad como referencia. Una vez la vena liberada o diseccionada de su canal en la pierna, el cirujano puede cortar los extremos proximal y distal de la vena y sacar fácilmente la vena de la pierna. Las pequeñas incisiones en la piel se cosen para que puedan curar. Las pequeñas incisiones sanan mucho más rápidamente, con menos complicaciones y bastante menos dolor, que los procedimientos abiertos actualmente en uso.

La figura 1 es una vista frontal del corazón mostrando una vena injertada desde la aorta a la arteria coronaria anterior derecha, formando un bypass al segmento proximal de la arteria coronaria anterior derecha;

La figura 2 es una vista de la pierna, mostrando las incisiones necesarias para extraer la vena safena, utilizando un procedimiento abierto tradicional;

Las figuras 3, 3a y 3b son vistas de la pierna, mostrando las incisiones necesarias para extraer la vena safena, de acuerdo con los métodos aquí presentados;

La figura 4 muestra un disector de globo de acuerdo con el invento, deshinchado y preparado para la inserción;

La figura 5 muestra un disector de balón de acuerdo con el invento, en su estado hinchado;

La figura 6 es una sección transversal de una forma de realización alternativa de un disector de globo de acuerdo con el invento, en estado deshinchado;

La figura 7 es una vista isométrica de un disector de globo de acuerdo con el invento, mostrando el disector de globo en su estado expandido;

La figura 8 es una vista del disector de globo representado en la figura 7 con una cubierta de globo elástico que circunda el globo alargado;

La figura 9 es una vista simétrica de otra forma de realización de un disector de globo de acuerdo con el invento, con capacidad de visualización, mostrado en su estado expandido; y

La figura 10 es una vista del disector de globo representado en la figura 9, con una cubierta de globo elástica que circunda el globo alargado.

La figura 4 muestra una forma de realización de un globo disector romo cargado con globo 15 en su estado deshinchado, con un globo 16 colocado dentro del dispositivo. El globo 16 es un globo o balón no elástico, cilíndrico o tubular, con un lumen central 17. El globo 16 tiene dos paredes 18 y 19 y puede describirse como un globo tubular de doble pared. El globo 16 puede ser de polietileno, poliuretano, poliamida u otros materiales no elásticos, así como látex u otros materiales elásticos. El globo 16 puede tener cualquier longitud adecuada, por ejemplo de 12 a 24 pulgadas, a fin de proporcionar un túnel de longitud conveniente para extraer la vena safena. El globo 16 puede tener cualquier diámetro o anchura conveniente, por ejemplo de 2 a 3 pulgadas, para poder colocar instrumentos laparoscópicos y operar debidamente dentro del túnel creado por el globo 16. El globo tubular 16 puede tener una sección transversal de cualquier forma adecuada.

Se coloca una varilla de guía 20 con una punta roma o redondeada 21 en el lumen central 17 del tubo de doble pared del globo 16. La varilla de guía 20 se utiliza como un miembro de empuje para el globo 16 a través del tejido del cuerpo. Puede existir un tubo de soporte 22 para proporcionar cierto soporte columnar al dispositivo y formar un miembro de tope o de acoplamiento apto para trasladar la fuerza de empuje aplicada a la varilla de guía 20 a la acción de empuje sobre el tubo del globo 16. El tubo de soporte 22 puede estar fijado a la pared interior del tubo del globo 16 de cualquier manera adecuada. El tubo de soporte 22 puede tener un labio colgante 23 que obstruya el paso de la varilla de guía 20 o del endoscopio 29 (si existe). Alternativamente, la varilla de guía 20 o endoscopio 29 puede estar provisto de un collar de tope 30 que se acople al tubo de soporte 22 (tal como puede verse en la figura 5). El tubo de soporte 22 puede tener una punta cuadrada 25, como en la figura 4, o una punta redondeada 26, tal como puede verse en la figura 5. La varilla de guía 20 y el tubo de soporte 22 se emplean para empujar el globo 16 a lo largo de la vena safena u otro paso deseado entre las capas de tejido. El uso del tubo de soporte 22 permite alojar la varilla de guía 20 o endoscopio 29, si se utiliza como miembro de empuje de manera desmontable en el aparato 15. Esto permite que el aparato 15 pueda utilizar como miembros de empuje dispositivos relativamente caros y no desechables, tales como el endoscopio. De no requerirse o no desearse visualización, el globo 16 puede sellarse a un miembro de empuje desechable y acoplarse al miembro de empuje con adhesivo, sellado térmico o construcción integral, o cualquier otro sistema de acoplamiento. Una cubierta de globo 27 circunda el tubo del globo 16 y proporciona una funda protectora durante la colocación del disector cargado con el globo 15. La cubierta del globo 27 puede consistir en una delgada funda de polietileno u otra película plástica, o bien puede consistir en un tubo más rígido de PVC, PTFE, PETG, polietileno u otro plástico.

La cubierta del globo 27 puede ser elástica o de forma recuperable, a fin de que sirva para comprimir el globo 16, de manera que el globo 16 colapsa rápida y automáticamente una vez deshinchado. La cubierta del globo 27 puede hacerse de modo que recupere la forma, eligiendo un material elástico tal como una delgada lámina de polietileno que sea bastante recuperable y elástica bajo la presión empleada para hinchar el globo 16. El propio globo 16 también puede ser de polietileno, y consistir en un grueso polietileno que no sea elastomérico bajo la gama de presiones utilizadas para hinchar el globo 16. Si el globo 16 y la cubierta del globo 27 son del mismo material o de un material que pueda mezclarse, el globo 16 puede sellarse en caliente a la cubierta del globo 27 en diversos puntos a fin de evitar que dicha cubierta del globo 27 resbale inadvertidamente del globo 16. Cuando el globo 16 y la cubierta del globo 27 están hechos de diferente material o de materiales que no pueden mezclarse, es posible fijarlos con adhesivo o utilizando otras fijaciones apropiadas.

En la forma de realización preferida de un método para el uso de los dispositivos aquí descritos, el cirujano utiliza un disector cargado con globo para crear un espacio de trabajo debajo de la piel y encima de la vena safena apropiado para las técnicas laparoscópicas. El cirujano practica una o más incisiones, tal como puede verse en la figura 3, para exponer la vena safena. Dichas incisiones reciben el nombre de cortes. Puede utilizarse una incisión en la rodilla 12, una incisión en la ingle 13, o una incisión en el tobillo 14. En la figura 3 puede verse la vena safena 6 a través de los cortes 12, 13 y 14. Resulta evidente en la descripción que el uso de tres o cuatro incisiones para extraer toda la vena safena es puramente una cuestión de conveniencia, y aquellos especialmente experimentados en los procedimientos laparoscópicos pueden requerir menos incisiones e incisiones más pequeñas que las representadas. Después de la inserción, el disector romo cargado con globo 15 es empujado a lo largo del vaso sanguíneo hasta que el tubo del globo 16 queda sobre la longitud deseada de la vena safena. Una vez en su sitio, se hincha el globo 16 por medio del tubo de hinchado 28. Tal como puede verse en la figura 5, las paredes exteriores se expanden por efecto del hinchado y la cubierta del globo 27 se estira a medida que el globo 16 se va hinchando. La expansión del globo 16 ensancha el túnel. El diámetro exterior del tubo del globo 16 define el tamaño del túnel que se está creando, y dicho diámetro exterior puede controlarse durante la fabricación y en el transcurso del hinchado. Tal como también puede verse en la figura 5, la varilla de guía 20 puede sustituirse convenientemente por un endoscopio 29, el cual también sirve como miembro de empuje. Es posible elegir el endoscopio 29 con un diámetro exterior que coincida con el tubo de soporte, o puede proveerse con un collar de tope 30, sirviendo ambas construcciones para acoplar el endoscopio 20 al tubo del globo 16, de manera que al empujar el endoscopio 29 se empuje el globo 16 dentro del cuerpo.

Al deshinchar el globo 16, a través del tubo de hinchado 28, la cubierta del globo 27 sirve para comprimir y colapsar el globo 16, aplastando el fluido de hinchado para sacarlo del globo 16, de modo que el globo 16 adopta de nuevo el estado colapsado representado en la figura 4. Una vez el globo 16 colapsado por la fuerza elástica de la cubierta del globo 27, puede avanzarse más o hacerse retroceder el dispositivo 15 en su posición dentro del cuerpo, y volver a colocarlo en otra zona de interés. Cuando el globo 16 vuelve a estar colocado, puede hincharse nuevamente para ensanchar el túnel. De este modo, el globo 16 puede hincharse y deshincharse repetidas veces. Alternativamente, la cubierta del globo 27 puede sacarse tirando de la misma cerca de la incisión a fin de permitir la expansión del globo 16.

La figura 6 muestra una forma de realización alternativa de un disector romo cargado con globo. La varilla de guía 31 está provista de una delgada varilla metálica 32 equipada con una punta ensanchada o punta de oliva 33. En caso deseado, la varilla de guía 31 puede sustituirse por un escopio de visualización. El globo es un delgado globo cilíndrico, con o sin lumen central. Hay un tubo de guía 35 fijado al exterior del globo 34 y la varilla de guía 31 va alojada a través del tubo de guía 35. En la figura 1 el globo 34 está deshinchado, mostrándose el globo 34 y el tubo de guía 35 dentro de la cubierta del globo 27. El globo 34 de la figura 6 se utiliza del mismo modo que el globo 16 de las figuras 4 y 5.

En el uso, el aparato se desliza sobre un endoscopio (si se emplea) o varilla de guía 31 y la cubierta del globo 27 es deslizada sobre el aparato. Es de esperar que se prefiera el uso de un endoscopio, dado que permite la visualización de la anatomía, ya que la punta distal del aparato empuja a través de la capa de grasa que cubre la vena safena. El aparato se inserta bien sea directamente dentro de la incisión o se introduce a través de una cánula. Una vez la varilla de guía 31 y el globo 34 se hallan en su sitio sobre el vaso sanguíneo, la cubierta del globo 27 puede sacarse de la incisión, y disponer de una sección debilitada que facilite la extracción. La cubierta del globo 27 puede hacerse retroceder gradualmente cuando el globo 34 está insertado para descubrir aquella parte del globo 34 que está dentro del cuerpo, y el globo 34 puede deshincharse para disectar un túnel más amplio en las primeras fases de inserción. La cubierta del globo 27 también puede ser dejada en el lugar y, si está hecha de material elástico, puede servir para comprimir el globo 34 una vez deshinchado para facilitar la nueva colocación del conjunto.

Después de la completa inserción, en un método de empleo preferido, el globo 34 puede dejarse en su sitio dentro del túnel mientras el endoscopio se utiliza para ver las superficies interiores del cuerpo en la punta del aparato, tal como muestra la figura 3a. Si el globo 34 está provisto de un lumen central, pueden hacerse pasar instrumentos endoscopicos a través de dicho lumen central a fin de llevar a cabo procedimientos quirúrgicos en partes del cuerpo tales como la vena safena y venas de comunicación de la pierna. En situaciones donde convenga insuflar el túnel creado por el globo 34, dicho globo 34 puede deshincharse y sacarse del túnel a través del corte 13, e insuflar una puerta de cánula 34 con el tubo de hinchado 37 dentro del mismo corte, tal como aparece en la figura 3b. Es posible insertar una segunda puerta secundaria de acceso de endoscopio 38 dentro de la incisión de la rodilla 12 a fin de pasar una serie de instrumentos dentro del espacio de trabajo.

Puede evitarse la fase de retirada de la cubierta del globo 27 si dicha cubierta de globo 27 está perforada a lo largo de una serie de líneas longitudinales y sellada al globo 34 a lo largo de líneas longitudinales, de manera que la expansión del globo 34 desgarre la cubierta del globo 27 para permitir la expansión, pero las piezas quedan fijadas al globo 34 de manera que se pueden sacar fácilmente.

En la figura 7 se representa otra forma de realización de un aparato de disección con globo 50. En esta forma de realización, el disector de globo 50 incluye un asa 52, una varilla para formar el túnel 54 que puede estar provista de una punta roma 56, y un globo alargado 58 que tiene un equipo de hinchado 60 que se extiende a partir del globo 58. El eje para formar el túnel 54 está hecho de un material apropiado, tal como acero inoxidable quirúrgico, a fin de dar adecuada rigidez al eje 54 para que sirva de obturador romo para formar el túnel entre las capas de tejido. Cuando el disector de globo 50 está configurado como un disector de globo extraluminal para extraer la vena safena de la pierna, por ejemplo, el eje para el túnel 54 puede tener una longitud de aproximadamente 12 pulgadas, y un diámetro de aproximadamente 1/8 pulgada. Alternativamente, el eje del túnel 54 puede estar formado de un material semiflexible, tal como plástico, por ejemplo, a fin de adaptarse a situaciones en que es deseable disponer de un eje para túnel capaz de navegar por pasos algo tortuosos dentro del cuerpo. El eje del túnel 54 puede estar montado en el asa 52 utilizando cualquier sistema de fijación adecuado, por ejemplo mediante encolado o un ajuste de compresión. La punta roma 56, que puede estar formada íntegramente con el eje del túnel 54 o ser un miembro separado, proporciona un extremo distal romo en el eje del túnel 54. Aun cuando se ha representado una punta en forma de oliva 56, son posibles otras formas que ofrezcan una superficie roma. También puede omitirse la punta roma 56.

Un globo alargado 58 tiene extremos distal y proximal 59 y 53, y una parte de cuello 57 que se extiende desde el extremo proximal 53 del globo 58. Para los fines de esta solicitud, se utiliza un globo alargado que se define como un globo que posee una longitud axial sustancialmente mayor que su diámetro transversal cuando el globo está deshinchado. Tal como se ha representado en la figura 7, el globo alargado 58 va montado sobre el eje del túnel 54 de manera que dicho eje del túnel 54 queda dentro del espacio interior 63 del globo 58. Preferiblemente, el extremo distal 59 del globo 58 está provisto de un pezón o bolsillo 61 que coincida con la punta distal 56 del eje del túnel 54 para facilitar la protección contra el estirado o desgarro de la punta distal del globo durante la formación del túnel. Tal como será descrito más abajo, esta construcción permite utilizar el eje del túnel 54 como un miembro de empuje para hacer avanzar el globo deshinchado 58 a lo largo de un vaso sanguíneo u otra estructura alargada, si se desea, para liberar tejidos conectados.

La parte del cuello 57 del globo 58 puede estar fijada dentro del asa 52 de manera hermética al fluido. Alternativamente, la parte del cuello 57 puede fijarse al eje del túnel 54 por medio de cualquier sistema adecuado de unión tal como encolado o apriete. Cuando la parte del cuello 57 va montada dentro del asa 52, tal como indica la figura 7, el equipo de hinchado del globo 60 puede extenderse a partir de la parte del cuello del globo alargado 57 a fin de proporcionar un paso de fluido dentro del espacio interior 63 del globo 58.

En la figura 7 se representa un ejemplo de grupo adecuado para el hinchado del globo en forma de un equipo para hinchar el globo 60. El equipo para hinchar el globo 60 incluye un tubo 68 que se extiende a partir del globo 58 y va conectado a una conexión en Y 70. Hay un accesorio con válvula de retención 67 conectado a una puerta de la conexión en Y 70, y un accesorio de evacuación 69 conectado a la otra puerta de la conexión en Y 70. Existe una pinza 66 para cerrar el paso de fluido desde la conexión en Y 70 hasta el accesorio de evacuación 69. El equipo de hinchar el globo 60 representado es del mismo tipo descrito en la adjunta solicitud núm. 08/570.766, presentada el 12 de diciembre de 1995, cuya descripción se incorpora entera como referencia. Naturalmente son posibles otros numerosos grupos para el hinchado del globo.

En el ejemplo de la figura 7, el globo alargado 58 se hincha cerrando la pinza 66 e inyectado un fluido de hinchado apropiado, preferiblemente una solución salina, aun cuando pueden usarse otros fluidos, tales como aire, insertados a través de la conexión 67 dentro del lumen de hinchado del globo 68, que se halla en comunicación con el espacio interior 63 del globo 58.

Como alternativa al equipo para hinchar el globo 60, el asa 52 puede estar provista de una puerta de hinchado comunicada con el extremo proximal de la parte del cuello 57 del globo alargado 58. En esta forma de realización alternativa, el fluido de inyección se inyecta, a través de la puerta de hinchado en el asa 52, directamente dentro de la parte del cuello 57 del globo 58.

Preferiblemente, el globo 58 está hecho de un material no elastomérico de grado médico, de tipo adecuado, tal como un poliuretano, utilizando las conocidas técnicas de fabricación a fin de que tenga una forma alargada predeterminada. Aun cuando todos los materiales no elastoméricos presentan cierto grado de elasticidad, para los fines de esta aplicación, un material no elastomérico es uno que permanece sustancialmente no elástico en los deseados grados de hinchado utilizados para el procedimiento en particular. Si bien puede usarse un globo elastomérico con el disector de globo 50, es preferible usar un globo no elástico de modo que la envoltura de expansión del globo pueda preverse con mayor precisión. Por el contrario, un globo elastomérico tiende a hincharse siguiendo un recorrido de menos resistencia al tejido y diferencias de localización en la resistencia del tejido pueden hacer que se produzca un aneurismo no deseado en el globo causando una disección no uniforme.

En un método preferido de empleo, se practica una incisión en el cuerpo cerca de la estructura alargada dentro del cuerpo que se desea diseccionar del tejido conectivo. El cirujano identifica los planos de disección de tejido apropiados que desea se produzcan a lo largo y se inserta el disector de globo 50, bien sea directamente o con ayuda de una cánula, a través de la incisión del cuerpo, haciéndolo avanzar siguiendo los planos de tejido identificados. El cirujano utiliza el asa 52 y empuja el disector de globo 50 como obturador romo siguiendo los planos de ejido adyacentes a la estructura alargada hasta alcanzar un lugar deseado para el despliegue del disector 50. Al avanzar el disector 50 dentro del cuerpo, puede observarse su progreso a través de la piel mediante observación directa y/o palpación manual. Según el procedimiento, pueden disponerse diferentes cantidades de la longitud total del globo alargado 58 dentro de la incisión.

Una vez alcanzada la posición deseada para la disección a través de la formación roma del túnel, puede hincharse el globo alargado 58 cerrando la pinza 66 y comunicando un fluido de hinchar a través del equipo de hinchado del globo 60 dentro del espacio interior 63 del globo 58. Al hincharse, el globo 58 se expande en la forma alargada predeterminada y disecta el tejido separándolo de la estructura alargada para crear un túnel a lo largo de dicha estructura alargada. Una vez creado el túnel, el disector 50 puede deshincharse, soltando la pinza 66 y aplicando vacío a la conexión de evacuación macho 69. Una vez deshinchado, el disector 50 puede retirarse del cuerpo a través de la incisión, o bien hacerse avanzar más a lo largo de la estructura alargada y volver a hincharlo para ampliar el túnel.

Una vez retirado el disector del cuerpo, puede insertarse un conjunto de cánula y cierre de la piel, por ejemplo del tipo descrito en la solicitud núm. 08/570.766, dentro de la incisión y hacer avanzar el cierre de la piel dentro de la incisión a fin de crear un cierre sustancialmente hermético al gas junto con la incisión. El espacio creado por el disector de globo 50 puede luego hincharse con la inyección de un gas apropiado a través de una puerta dispuesta en la cánula, si se desea un espacio de operación hinchado.

El uso del disector 50 contempla específicamente múltiples disecciones con globo en serie. El disector 50 puede hacerse avanzar dentro del cuerpo por etapas a lo largo de los planos naturales de tenido identificados mediante el repetido avance y despliegue del disector 50 a fin de formar un túnel de la longitud deseada a lo largo de la estructura alargada. El proceso de avance del disector 50, hinchado del globo 58, y deshinchado del globo 58 puede repetirse de manera seriada hasta crear el túnel deseado. En la forma de realización del disector de globo 50 representado en la figura 7, puede aplicarse vacío en el globo 58 para deshincharlo y contraer el globo 58 de manera que el disector 50 pueda volverse a colocar y desplegar según se requiera.

El disector de globo 50 se representa en la figura 8 con una cubierta elastomérica de globo 72 que circunda el globo alargado 58. En todos los demás aspectos el disector 50 es idéntico a la forma de realización de la figura 7. Preferiblemente, la cubierta 72 tiene un diámetro tal que, cuando el globo 58 se halla en estado deshinchado, la cubierta 72 comprime el globo 58 alrededor del eje 54. Por tanto, el uso de la cubierta 72 ayuda el desplegado en serie del globo 58 haciendo que el mismo vuelva automáticamente al estado comprimido una vez deshinchado. La cubierta elastomérica 72 puede estar formada por un material elástico, tal como una delgada lámina de poliuretano que sea lo bastante recuperable y elástica bajo la presión utilizada para hinchar el globo 58, o bien puede estar formada por un elastomero tal como caucho de silicona o látex.

La cubierta 72 puede estar unida al globo 58 en varios puntos utilizando técnicas de unión ya conocidas para evitar que la cubierta 72 resbale inadvertidamente del globo 58. Alternativamente, la cubierta 72 puede tener un diámetro que se adapte al diámetro del eje 54, de modo que la cubierta 72 quede retenida en posición por su compresión elástica sobre el eje 54, o por medio de fricción. La cubierta 72 también puede cubrir completamente el globo alargado 58 y estar fijada al asa 52. En este caso, la cubierta 72 puede hincharse independientemente del globo alargado 58 para proporcionar un globo con características elastoméricas, es decir la expansión de tejido localizada según el recorrido de menor resistencia del tejido.

Como forma de realización alternativa, el globo alargado 58 puede ser elástico y la cubierta 72 puede ser no elástica, de manera que dicha cubierta no elástica 72 actúa para limitar la expansión del globo alargado 58.

También es posible usar una cubierta separada extraíble del tipo descrito en la solicitud pendiente núm. 08/570.766, por ejemplo, o una cubierta de globo integral que se separa del globo una vez expandido tal como se ha descrito con referencia a formas de realización anteriores.

En la figura 9 se ha representado otra forma de realización de disector de globo 80. El disector de globo 80 difiere del disector de globo 50 únicamente por el hecho de que el miembro tubular 82 sustituye al eje de túnel 54 y existe una abertura en comunicación con el orificio en el miembro tubular 82 dispuesto en el asa 52. En esta forma de realización, el miembro tubular 82 sirve como extensión de la cubierta para proporcionar capacidad de visualización al disector cuando se utiliza conjuntamente con un laparoscopo. El miembro tubular 82 tiene un diámetro interior, por ejemplo de 10 mm, de tamaño adecuado para recibir un laparoscopo convencional. El miembro tubular 80 puede estar hecho de cualquier material adecuado, por

\hbox{ejemplo}

de plástico.

El miembro tubular 82 puede tener un extremo distal abierto 84, tal como se ha representado en la figura 9, para permitir la observación con el laparascopo a través del extremo distal abierto 84. Tal como aparece en la figura 9, el extremo distal abierto 84 del miembro tubular 82 puede estar cortado con un ángulo de 45 grados, por ejemplo, y estar provisto de un labio 86 que sirva para capturar el extremo distal del laparoscopo cuando está insertado a fin de que dicho laparoscopo se extienda más allá del extremo distal abierto 84. Alternativamente, el extremo distal abierto 84 del miembro tubular 84 puede ser a escuadra y el labio 86 estar provisto para doblar el extremo distal abierto hacia dentro. El extremo distal del miembro tubular 82 también puede estar cerrado y redondeado si no se desea la visualización a través de un extremo distal abierto.

Puede disponerse un cierre de instrumento, que puede comprender una zona de reducido diámetro interior en el miembro tubular 82, para evitar que el fluido de hinchado del globo escape del asa 52 durante el hinchado del globo. Como alternativa, o en combinación con la zona de diámetro reducido en el miembro tubular 82, puede disponerse en el asa 52 un cierre de instrumento del tipo representado en la solicitud núm. 08/570.766.

Además de las opciones de hinchado del globo descritas con respecto a las formas de realización de las figuras 7 y 8, el globo alargado 58 del disector 80 puede hincharse inyectando fluido al globo a través de una puerta de hinchado en el asa 52 directamente dentro de un lumen en el miembro tubular 82. Si el miembro tubular 82 tiene la construcción preferida actualmente del extremo distal abierto, el fluido de hinchado puede comunicarse a través del orificio en el miembro tubular 82 y salir por el extremo distal abierto 84 dentro del espacio interior 63 del globo 58. De emplear un miembro tubular de extremo cerrado 82, el hinchado puede hacerse a través de un lumen separado formado en la pared del miembro tubular 82 que se abre dentro del espacio interior 63 del globo 58.

Para preparar la disección del túnel, se inserta un laparoscopo, que por ejemplo puede ser un laparoscopo convencional de 10 mm, a través del asa 52 y se hace avanzar dentro del orificio del miembro tubular 82 hasta que el extremo distal del laparoscopo quede capturado por el labio 86 en el extremo distal abierto 84 del miembro tubular 82. Aun cuando un escopio en ángulo proporcionará una mejor visualización a través del extremo distal abierto 84 del miembro tubular 82, también puede usarse un escopio recto.

Luego se inserta el disector de globo 80 a través de la incisión y se forma llanamente un túnel siguiendo los deseados planos de tejido utilizando el laparoscopo y el miembro tubular 82 como obturador romo. El procedimiento a seguir es el mismo descrito previamente con respecto a las formas de realización de las figuras 7 y 8, con excepción de que el progreso de la operación puede observarse a través del laparascopo durante la disección del túnel. Durante la fase de formación del túnel, el extremo distal del laparoscopo observa a través del extremo distal abierto 84 del mismo tubular 82 obstruida únicamente por una simple y preferiblemente transparente capa del globo alargado 58. Además, cuando se hincha el globo 58 para crear un túnel a lo largo de la deseada estructura alargada, el laparoscopo puede utilizarse para observar el avance de la disección.

La figura 10 muestra la adición de una cubierta elástica 72 al disector de globo 80 que tiene posibilidad de visualización. La cubierta 72 puede tener la misma construcción que la antes descrita y funcionar de manera equivalente para comprimir automáticamente el globo alargado 58 contra el miembro tubular 82 una vez deshinchado.

Los dispositivos con globo aquí descritos pueden utilizarse en otros procedimientos, además de la disección para extraer venas. La descripción de los dispositivos se hace en un entorno destinado únicamente a fines ilustrativos. Resulta evidente que los dispositivos y métodos pueden usarse para formar túneles y ampliar espacios de trabajo en otros largas estructuras del cuerpo. Para otras operaciones hay que exponer y movilizar varias arterias y venas, tales como bypass popliteal, o un bucle para diálisis en la vena. En estas operaciones hay que extraer una vena, y los lugares en los cuales se fijará o anastomaserá la vena también deben estar descubiertos. También pueden utilizarse los dispositivos con globo para tener acceso a cualquier vaso sanguíneo, para cualquier tipo de cirugía vascular. Por ejemplo, pueden exponerse venas de comunicación o perforaciones en los terneros diseccionando los músculos, en profundidad, dentro del ternero para exponer los vasos sanguíneos necesarios para llevar a cabo laparoscopicamente un procedimiento Linton. Los dispositivos y métodos puede emplearse para exponer aquellas porciones de las arterias en que se colocarán injertos.

Pueden disectarse otros vasos del tejido circundante, tales como trompas de Falopio, cordones espermáticos, conductos biliares, intestinos y otros. Dichos vasos pueden disectarse y movilizarse laparoscopicamente utilizando las técnicas antes descritas. Formas de realización del dispositivo también puede emplearse para la retroadaptación de un escopio con un disector de globo para disectar a lo largo un túnel bajo visión directa. Alternativamente, el globo puede utilizarse para guiar o soportar un escopio dentro de un espacio existente que necesite una dilatación periódica para permitir el avance del escopio. Por ejemplo, puede equiparse un colonoscopio con el disector de globo aquí descrito y utilizar el dispositivo para facilitar la inserción del colonoscopio dentro del colon, en especial alrededor de la flexura esplénica, hinchando el globo cuando la punta del colonoscopio se aproxima a la flexura esplénica. Puede equiparse un escopio uteral con el disector de globo aquí descrito para facilitar la inserción del escopio dentro de la uretra, lo cual suele requerir dilatación antes de la inserción de un escopio. Los dispositivos descritos pueden utilizarse como anclaje en combinación con cualquier escopio, puesto que mientras está hinchado sirve para sostener el escopio en su sitio dentro del cuerpo. Aun cuando se han descrito las formas de realización preferidas de los dispositivos y métodos, las mismas son simplemente ilustrativas de los principios del invento. Pueden preverse otras formas de realización y configuraciones sin por ello apartarse del ámbito de las reivindicaciones adjuntas.

Claims (13)

1. Un aparato quirúrgico (15, 50, 80) que comprende un eje alargado (20, 54, 82) y un globo alargado (16, 58)

teniendo dicho eje alargado (20, 54, 82) extremos proximal y distal, y estando formado dicho eje alargado (20, 54, 82) de un material que permite empujar al eje (20, 54, 82) a través del tejido corporal libre de aberturas naturales y a lo largo de una estructura alargada;

teniendo dicho globo alargado (16, 58) extremos proximal y distal, siendo dicho globo alargado (16, 58) capaz de asumir estados deshinchado e hinchado en dicho eje alargado (20, 54, 82), de manera que dicho globo alargado (16, 58) tiene una longitud axial sustancialmente mayor que un diámetro transversal de dicho globo alargado (16, 58) cuando dicho globo alargado (16, 58) se halla en dicho estado hinchado, pudiéndose empujar dicho globo alargado (16, 58) a través del tejido del cuerpo empujando sobre dicho eje alargado (20, 54, 82) cuando el citado globo alargado (16, 58) se halla en estado deshinchado; y

un paso de fluido (28, 68) en comunicación con un espacio hinchable en dicho globo alargado (16, 58) para comunicar un fluido de hinchado en dicho globo alargado (16, 58),

estando el aparato caracterizado por el hecho de que el extremo distal de dicho eje alargado (20, 54, 82), que va acoplado de manera desmontable por emparejamiento contra el extremo distal y lumen interior de dicho globo alargado (16, 58) cuando el citado globo alargado (16, 58) es empujado a través del tejido del cuerpo por medio del mencionado eje alargado (20, 54, 82).

2. El dispositivo de acuerdo con la reivindicación 1, en que dicho eje largado (20, 54, 82) es rígido.

3. El dispositivo de acuerdo con la reivindicación 1, en que dicho eje alargado (20, 54, 82) es flexible, por lo menos parcialmente.

4. El dispositivo de acuerdo con la reivindicación 1, comprendiendo además una cubierta de globo (27, 72) que circunda dicho globo alargado (16, 58).

5. El dispositivo de acuerdo con la reivindicación 4, en que dicha cubierta del globo (27, 72) está formada por un material que se recupera elásticamente y tiene suficiente elasticidad para colapsar dicho globo alargado (16, 58) alrededor de dicho eje (20, 54, 82) cuando se deshincha dicho globo alargado (16, 58).

6. El dispositivo de acuerdo con la reivindicación 5, en que dicha cubierta del globo (27, 72) comprende un segundo globo alargado que puede hincharse independientemente del citado globo alargado (16, 58).

7. El dispositivo de acuerdo con la reivindicación 4, en que dicha cubierta de globo (27, 72) es un miembro tubular semirrígido y puede sacarse de dicho globo alargado (16, 58).

8. El dispositivo de acuerdo con la reivindicación 4, en que dicha cubierta de globo (27, 72) está unida a dicho globo alargado (16, 58) y se separa para liberar dicho globo alargado (16, 58) una vez expandido el citado globo alargado (16, 58).

9. El dispositivo de acuerdo con la reivindicación 1, en que dicho globo alargado (16, 58) se extiende desde dicho extremo proximal del citado eje (20, 54, 82) hasta dicho extremo distal del citado eje (20, 54, 82).

10. El dispositivo de acuerdo con la reivindicación 1, en que dicho eje alargado (20, 54, 82) es un miembro tubular que tiene un orificio interior del tamaño adecuado para recibir un instrumento quirúrgico y un extremo distal abierto.

11. El dispositivo de acuerdo con la reivindicación 10, en donde dicho instrumento quirúrgico es un escopio.

12. El dispositivo de acuerdo con la reivindicación 10, en donde dicho extremo distal abierto tiene un labio (23, 86) que bloquea parcialmente dicho orificio interno.

13. El dispositivo de acuerdo con la reivindicación 4 en donde dicho balón alargado (16, 58) se forma a partir de un material elástico y dicha cubierta de globo (27, 72) se forma a partir de un material no elástico.