ES2222574T3 - Instrumentos de diseccion de globo. - Google Patents

Abstract

Un aparato quirúrgico (90) que comprende: un miembro tubular (82) que tiene extremos próximo y distante (84); un globo alargado (58) capaz de asumir los estados desinflado e inflado sobre dicho miembro tubular (82), siendo capaces dicho miembro tubular y el globo alargado de ser empujados a través del tejido del cuerpo al lado de una estructura alargada en el tejido del cuerpo empujando sobre dicho árbol alargado cuando dicho globo alargado está en dicho estado desinflado; teniendo dicho globo alargado (58) una longitud axial substancialmente más grande que un diámetro transversal de dicho globo alargado cuando dicho globo alargado está en dicho estado inflado; y comprendiendo adicionalmente dicho aparato quirúrgico un paso de fluido (60) en comunicación con dicho espacio inflable (63) en dicho globo alargado (58) para comunicar con un fluido de inflado con dicho globo alargado; caracterizado porque dicho aparato quirúrgico comprende adicionalmente una cubierta (91) que tiene un extremo próximo y una sección distante, el extremo próximo de dicha cubierta está fijado al extremo distante (84) de dicho miembro tubular (82), la sección distante de dicho cubierta está espaciada del extremo distante de dicho miembro tubular para formar un espacio abierto.

Description

Instrumentos de disección de globo.

Esta invención se refiere a dispositivos para la cirugía vascular endoscópica, en particular a dispositivos para diseccionar tejido para crear un espacio de trabajo adyacente a un vaso sanguíneo.

Antecedentes de la invención

Se han creado numerosos procedimientos quirúrgicos para sustituir arterias que se han bloqueado por enfermedad. La cirugía de derivación aortocoronaria es, quizás, la más importante de estas operaciones de derivación. Las arterias coronarias suministran sangre al corazón. Como resultado del envejecimiento y enfermedad, las arterias coronarias pueden bloquearse por depósitos de placa, estenosis o colesterol. En muchos casos, estos bloqueos pueden tratarse con aterectomía, angioplastia o colocación de stent, y no se requiere cirugía de derivación coronaria. La cirugía de derivación coronaria es requerida cuando estos otros métodos de tratamiento no pueden ser utilizados o no han podido liberar la arteria bloqueada. En la cirugía de derivación coronaria, una vena es recogida desde alguna parte del cuerpo y es injertada en el sitio entre la aorta y la arteria coronaria por debajo del punto de bloqueo. Una ilustración de esta cirugía se muestra en la figura 1, que muestra el corazón 1 y la arteria coronaria anterior derecha 2 y la arteria coronaria anterior izquierda 3 que suministran sangre al corazón. La arteria coronaria anterior derecha 2 está bloqueada en su segmento próximo en 2a, como se muestra. Este bloqueo ha sido derivado por injerto de un segmento de vena 4 entre la aorta 5 y el segmento distante 2b de la arteria coronaria anterior derecha 2. De manera similar puede bloquearse la arteria coronaria anterior izquierda 3, y puede requerir derivación con una longitud de vena 4a entre la aorta y el segmento distante 3b de la arteria anterior izquierda. La operación requiere el acceso al corazón, lo que significa que debe abrirse completamente la cavidad torácica.

La cirugía de derivación coronaria requiere una longitud de vena o arteria para el injerto. Es preferible utilizar una vena tomada desde el paciente que se somete a cirugía de derivación. El paciente es una fuente preparada de venas adecuadas que no serán rechazadas por el cuerpo después del transplante y el injerto sobre la aorta o la arteria coronaria. La vena safena en la pierna es la mejor substituta para pequeñas arterias, tales como arterias coronarias, y es la vena preferida para uso en la cirugía de derivación coronaria. Esto es debido a que la vena safena es típicamente de 3 a 5 mm de diámetro, aproximadamente el mismo tamaño que las arterias coronarias. Además, el sistema venoso de las piernas es suficientemente redundante, de manera que después de la retirada de la vena safena, otras venas que permanecen en la pierna son adecuadas para proporcionar el retorno del flujo sanguíneo. La vena cefálica en el brazo es una alternativa que se utiliza con frecuencia.

Una operación típica requerida previamente para recoger la vena safena se ilustra en la figura 2. El cirujano corta en la pierna para permitir acceso a la vena safena y corta la vena desde la pierna. Para exponer la vena safena 6, el cirujano hace una serie de incisiones desde la ingle 7 hasta la rodilla 8 o el tobillo 9, dejando uno o más puentes de piel 10 a lo largo de la línea de incisiones. Algunos cirujanos hacen una incisión continua desde la ingle hasta la rodilla o el tobillo. La manipulación de la vena debe mantenerse a un mínimo, pero la vena debe ser diseccionada sin tejido conectivo. Después de la exposición de la vena, el cirujano la agarra con sus dedos al mismo tiempo que separa los tejidos de alrededor con tijeras de disección u otros instrumentos de agarre. El cirujano utiliza sus dedos y herramientas de disección despuntadas para empujar y elevar (o movilizar) la vena desde el tejido de alrededor. La vena se mueve o es tirada tanto como sea posible a través de la incisión. Para alcanzar bajo los puentes de piel, el cirujano eleva la piel con retractores o libera la vena. Mientras que se separa la vena, el cirujano encontrará varias venas secundarias que alimentan a la vena safena. Estas secundarias deben estar ligadas y divididas. Para dividir y ligar las secundarias que se unen bajo los puentes de piel, el cirujano puede necesitar cortar un extremo de la vena safena y tirar de él bajo el puente de piel para tirar suavemente de la vena hacia fuera desde abajo del puente de piel hasta que la secundaria está suficientemente expuesta, de modo que puede ser ligada y dividida. Cuando la vena se ha movilizado completamente, el cirujano corta los extremos próximo y distante de la vena y retira la vena de la pierna. Después de la retirada, la vena está preparada para implante en el sitio del injerto, y se cierran mediante puntos las largas incisiones realizadas en la pierna.

El procedimiento descrito anteriormente puede utilizarse para recoger venas para una derivación poplítea femoral, en la que se deriva una arteria femoral ocluida desde arriba de la colusión hasta la arteria poplítea próxima al nivel de la rodilla. El procedimiento puede utilizarse para recoger venas para la revascularización de la artería mesentérica superior que suministra sangre a la cavidad abdominal e intestinos. En este caso, la vena recogida es insertada entre la aorta hasta la sección patente y distante (no bloqueada) de la arteria mesentérica. Para injertos de derivación de las derivaciones poplíteas inferiores en la pantorrilla, el procedimiento puede utilizarse para recoger la vena umbilical. La vena recogida puede utilizarse también para un bucle de venas en el brazo (para diálisis) entre la vena cefálica y la arteria braquial.

Como puede observarse de la descripción anterior, la operación de recogida de vena es muy traumática por méritos propios. En el caso de derivación de arteria coronaria, esta operación se lleva a cabo inmediatamente antes de la operación a pecho descubierto requerida para injertar la vena recogida en las arterias coronarias. La operación de recogida de vena es con frecuencia la parte más molesta de la operación. Las largas incisiones creadas en la pierna pueden ser lentas de curar y muy dolorosas. Las complicaciones que resultan de la operación de recogida de la vena pueden dificultar también la recuperación del paciente de toda la operación.

El método de recogida de venas presentado aquí es alcanzado con procedimientos laparoscópicos. Esto permite que las venas sean recogidas en una operación que requiere solamente algunas pequeñas incisiones. Son comunes ahora técnicas endoscópicas quirúrgicas para operaciones tales como la retirada de vejiga biliar y la reparación de hernia. El cirujano que realiza la operación realiza algunas pequeñas incisiones e inserta herramientas alargadas, incluyendo fórceps, tijeras, y grapadoras en la incisión y profundiza dentro del cuerpo.

La observación de las herramientas a través de un laparoscopio o una pantalla de video desde el laparoscopio, el cirujano puede realizar una amplia variedad de maniobras, incluyendo operaciones de corte y sutura, necesarias para una amplia variedad de procedimientos y operaciones quirúrgicas.

Se han propuesto los procedimientos mínimamente invasivos para la retirada de venas. La Patente de los Estados Unidos Nº 5.373.840 a nombre de Knighton, titulada "Endoscope Method for Vein Removal" muestra un método de corte de la vena safena en un extremo, y el agarre de la vena con agarraderas o fórceps, deslizando después un anillo sobre la vena al mismo tiempo que la sujeta. Knigton utiliza una herramienta de disección con un anillo de corte anular, y requiere que la vena safena sea sobrerecorrida o sea rodeada progresivamente con la herramienta de disección y el endoscopio, de manera que después de que se ha insertado el endoscopio tan alejado hasta el punto correcto, toda la porción diseccionada de la vena ha sido empujada dentro del lumen del endoscopio.

Como se muestra en las figuras 1 y 10 de Knigton, el método requiere el despliegue de los fórceps dentro del bucle de disección anular, y requiere el despliegue del bucle y las agarraderas dentro del lumen del endoscopio. El vaso sanguíneo puede ser cortado y agarrado por los fórceps antes de que pueda diseccionarse por el anillo de disección.

El documento WO 96/36388 describe los dispositivos de disección cargados con globo con balones alargados y un miembro de empuje para crear un túnel al lado de un vaso alargado en el cuerpo. Los dispositivos pueden utilizar un globo alargado de cualquier longitud adecuada que pueden formarse de un material elástico o no elástico. El globo puede ser de construcción de pared doble y puede estar provisto con un lumen central que puede recibir una varilla de guía, escopio u otro instrumento quirúrgico. El dispositivo puede tener un tubo de soporte fijado a la pared interior del globo para proporcionar soporte columnar para el aparato. El tubo de soporte recibe la varilla de guía, escopio u otro instrumento quirúrgico y puede tener un miembro de tope para trasladar la fuerza de empuje aplicada a la varilla de guía o escopio para empujar la fuerza sobre el aparato. Utilizando la varilla de guía o el escopio como un miembro de empuje, el aparato puede avanzar a lo largo del vaso, deseando diseccionar sin tejido adjunto. Una tapa de globo que puede ser elástica o flexible está prevista para rodear el globo y facilitar la compresión del globo después de que se desinfle.

Resumen de la invención

Los dispositivos descritos aquí permiten que los cirujanos recojan las venas, o diseccionen otras estructuras alargadas del tejido circundante sin hacer incisiones grandes a través de la piel para acceder a la estructura como se requiere previamente. Los dispositivos de la presente invención permiten estructuras alargadas, tales como vena safena, por ejemplo, que debe recogerse o diseccionarse a través de dos incisiones pequeñas, una en cualquier extremo de la estructura alargada. El procedimiento puede alcanzarse con instrumentos laparoscópicos bajo la guía de un laparoscopio.

De acuerdo con la presente invención está previsto un aparato quirúrgico que comprende: un miembro tubular que tiene extremos próximos y distantes; un globo alargado capaz de asumir los estados desinflados e inflados sobre dicho miembro tubular, siendo capaz dicho miembro tubular y globo alargado de empujarse a través del tejido corporal a lo largo de una estructura alargada en el tejido corporal empujando sobre dicho árbol alargado cuando dicho globo alargado está en dicho estado desinflado; teniendo dicho globo alargado una longitud axial substancialmente más grande que un diámetro transversal de dicho globo alargado cuando dicho globo alargado está en dicho estado inflado; dicho aparato quirúrgico comprende adicionalmente una cubierta que tiene un extremo próximo y una sección distante, el extremo próximo de dicha cubierta es fijado al extremo distante de dicho miembro tubular, la sección distante de dicha cubierta es espaciada del extremo distante de dicho miembro tubular para formar un espacio abierto, y comprendiendo dicho aparato quirúrgico adicionalmente un paso de fluido en conexión con dicho espacio inflable en dicho globo alargado para comunicación de un fluido de inflado a dicho globo alargado; caracterizado porque dicho aparato quirúrgico comprende adicionalmente una cubierta que tiene un extremo próximo y una sección distante, el extremo próximo de dicha cubierta es fijado al extremo distante de dicho miembro tubular, la sección distante de dicha cubierta es espaciada del extremo distante de dicho miembro tubular para formar un espacio abierto.

El globo alargado puede ser de cualquier longitud adecuada y puede formarse de un material elástico o no elástico.

El dispositivo de disección del globo puede avanzarse entre los planos de tejido, se desea diseccionar y después inflarse para crear un túnel al lado de un vaso u otra estructura alargada. El globo puede entonces desinflarse en serie, avanzando y desinflándose adicionalmente para agrandar el túnel.

Un laparoscopio puede insertarse en el taladro del miembro tubular y utilizarse como un miembro de empuje para hacer avanzar el aparato y proporcionar observación del procedimiento.

La cubierta es preferentemente transparente.

Alternativamente, la cubierta puede ser translúcida u opaca.

La cubierta puede utilizarse para realizar disección despuntada y/o retracción para crear un espacio abierto para observar o para realizar procedimientos quirúrgicos.

Una tapa de globo elástica puede utilizarse también con el miembro tubular recubierto para comprimir el globo después de inflarse.

El método de recogida de vena descrito aquí utiliza un globo tubular alargado para diseccionar un túnel a lo largo de la vena que debe recogerse. El globo alargado puede insertarse a través de una pequeña incisión en la pierna y empujado a lo largo de la vena para crear un túnel pequeño sobre la vena. El globo alargado puede estar provisto con una tapa de globo que puede ser una tapa desmontable separada o fijada al globo. Cuando el globo está colocado adyacente a la vena que debe diseccionarse, la tapa del globo separable (si está prevista) puede ser retirada y el globo puede inflarse para agrandar el túnel y crear un espacio de trabajo para la inserción de los instrumentos endoscópicos.

En el método preferido de recogida de la vena safena, el cirujano realiza una pequeña incisión en cada extremo de la vena safena. Después de realización de incisiones, el cirujano inserta un instrumento de canalización o dispositivo de disección despuntado que lleva un globo largo dentro de una incisión y avanza o empuja el dispositivo de disección a lo largo de la vena safena para realizar un pequeño túnel a lo largo de la vena safena. El cirujano infla entonces el globo largo para ampliar el túnel. Cuando el túnel es ampliado a un tamaño adecuado, el cirujano elimina el globo y sella el túnel en ambos extremos. El cirujano puede inyectar entonces el dióxido de carbono en el túnel a presión suficiente (típicamente 5-15 mm Hg) para inflar el túnel.

El cirujano inserta un dispositivo de recogida de vena laparoscópico, tal como uno de los dispositivos de recogida de vena con ganchos descritos en el documento US. 5.601.581 en la pierna para diseccionar el tejido conectivo de la vena, identificando las derivaciones laterales y retirar la vena de la pierna.

Después de que la vena es aflojada y diseccionada de su canal en la pierna, el cirujano puede cortar los extremos próximo y distante de la vena y empujar fácilmente la vena desde la pierna. Las pequeñas incisiones en la piel son cosidas entonces de manera que puedan curarse. Las pequeñas incisiones se curan mucho más fácilmente, con menores complicaciones y mucho menos dolor, que los procedimientos abiertos ahora en uso.

Breve descripción de los dibujos

La figura 1 es una vista delantera del corazón que muestra una vena injertada desde la aorta a la arteria coronaria anterior derecha, derivando el segmento próximo de la arteria coronaria anterior derecha.

La figura 2 es una vista de la pierna que ilustra las incisiones necesarias para recoger la vena safena utilizando un procedimiento abierto tradicional.

Las figuras 3, 3a y 3b son vistas de la pierna que muestran las incisiones necesarias para recoger la vena safena de acuerdo con los métodos presentados aquí.

La figura 4 muestra un dispositivo de disección de globo no inflado y listo para la inserción.

La figura 5 muestra una dispositivo de disección de globo en su estado inflado.

La figura 6 es una sección transversal de un dispositivo alternativo de un dispositivo de disección de globo en su estado no inflado.

La figura 7 es una vista isométrica de un dispositivo de disección de globo que ilustra el dispositivo de disección de globo en su estado expandido.

La figura 8 es una vista del dispositivo de disección de globo en la figura 7 con una tapa de globo elástica que rodea el globo alargado.

La figura 9 es una vista isométrica de otro dispositivo de un dispositivo de disección de globo con capacidad de visualización ilustrada en su estado expandido.

La figura 10 es una vista del dispositivo de disección ilustrado en la figura 9, con una tapa de globo elástica que rodea el globo alargado.

La figura 11 es una vista isométrica de un dispositivo de disección que tiene una cubierta de acuerdo con la invención.

La figura 12 es una vista ampliada de la cubierta y extremo distante del dispositivo de disección del globo de la figura 11.

Descripción detallada de los dibujos

La figura 4 muestra un dispositivo de disección despuntado cargado con globo 15 en su estado no inflado, con un globo 16 envasado dentro del dispositivo. El globo 16 es un globo o vesícula no elástico y es cilíndrico o tubular con un lumen central 17. El globo 16 tiene dos paredes 18 y 19 y puede describirse como un tubo de globo de pared doble. El globo 16 puede fabricarse de polietileno, poliuretano, poliamida y otros materiales no elásticos así como látex y otros materiales elásticos. El globo 16 puede ser cualquier longitud adecuada, por ejemplo, 30, 48 a 60,96 cm (12 a 24 pulgadas de largo), para proporcionar un túnel de longitud conveniente cuando se recoge la vena safena. El globo 16 puede ser de cualquier diámetro o anchura conveniente, por ejemplo, de 5,08 a 7,62 cm (2 a 3 pulgadas), para permitir que los instrumentos laparoscópicos para ajustarse y funcionar de forma conveniente dentro del túnel creado por el globo 16. El tubo del globo 16 puede tener cualquier configuración en sección transversal adecuado.

Una varilla de guía 20 con una punta despuntada o redondeada 21 está dispuesta en el lumen central 17 del tubo de globo de pared doble 16. La varilla de guía 20 es utilizada como un miembro de empuje para empujar el globo 16 a través del tejido corporal. Un tubo de soporte 22 puede estar previsto para ofrecer cierto soporte columnar al dispositivo y proporcionar un miembro de tope o miembro de acoplamiento para trasladar la fuerza de empuje aplicada a la varilla de guía 20 para la acción de empuje sobre el tubo del globo 16. El tubo de soporte 22 puede fijarse a la pared interior del tubo del globo 16 por cualquier modo adecuado. El tubo de soporte 22 puede tener un saliente en voladizo 23 que obstruye el paso de la varilla de guía 20 o el endoscopio 29 (si está previsto). Alternativamente, la varilla de guía 20 o el endoscopio 29 puede ajustarse con un collar de tope 30 para acoplarse en el tubo de soporte 22 (como se muestra en la figura 5). El tubo de soporte 22 puede tener una punta cuadrada 25 como en la figura 4, o una punta redondeada 26 como se muestra en la figura 5. La varilla de guía 20 y el tubo de soporte 22 son utilizados para empujar el globo 16 a lo largo de la vena safena u otra trayectoria deseada entre las capas de tejido. El uso del tubo de soporte 22 permite que la varilla de guía 22 o el endoscopio 29, si se utiliza como el miembro de empuje, sea recibidos de forma separable por el aparato 15. Esto permite que el aparato 15 utilice dispositivos perfectamente costosos y no desechables, tales como un endoscopio como el miembro de empuje. Si no es necesaria o no se desea la visualización, el globo 16 puede estar sellado a un miembro de empuje desechable y puede estar acoplado al miembro de empuje con adhesivos, termo-sellado o construcción integral o cualquier otro medio de acoplamiento. Una tapa de globo 27 rodea el tubo del globo 16 y proporciona una funda protectora durante la colocación del dispositivo de disección cargado con globo 15. La tapa del globo 27 puede ser una funda fina de polietileno u otra película de plástico, o puede ser un tubo más rígido de PVC, PTFE, PETG, polietileno u otro plástico.

La tapa del globo 27 puede ser elástica o flexible, de manera que sirve para comprimir el globo 16, de forma que el globo 16 se aplasta rápida y automáticamente después de desinflarse. La tapa del globo 16 puede fabricarse elástica eligiendo un material elástico tal como una lámina fina de polietileno que es suficientemente elástica y flexible bajo la presión utilizada para inflar el globo 16. El globo 16 propiamente dicho puede fabricarse también de polietileno, y puede ser un polietileno grueso que no es elastomérico bajo el intervalo de presión utilizado para inflar el globo 16. Cuando el globo 16 y la tapa del globo 27 son fabricados del mismo material o un material miscible, el globo 16 puede ser termo sellado a la tapa del globo 27 en varios puntos para prevenir que la tapa del globo 27 se deslice de forma inesperada fuera del globo 16. Cuando el globo 16 y la tapa del globo 27 están fabricados de materiales diferentes o no miscibles, pueden estar fijados con adhesivo o a través del uso de otros sujetadores adecuados.

En un método de uso de los dispositivos descritos aquí, el cirujano utiliza un dispositivo de disección cargado con globo para crear un espacio de trabajo bajo la piel y sobre la vena safena adecuado para técnicas laparoscópicas. El cirujano realiza una o más incisiones como se muestra en la figura 3 para exponer la vena safena. Estas incisiones son referidas como recesos. Puede utilizarse una incisión en la rodilla 12, una incisión en la ingle 13, o una incisión próxima al tobillo 14. En la figura 3, la vena safena 6 puede observarse a través de los recesos 12, 13, 14. Será evidente a partir de la descripción que el uso de tres o cuatro incisiones para recoger toda la vena safena es una cuestión de conveniencia simplemente, y particularmente los técnicos en la material de los procedimientos laparoscópicos pueden requerir menos incisiones, e incisiones más pequeñas que las ilustradas. Después de la inserción, el dispositivo de disección 15 despuntado cargado con el globo es empujado a lo largo del vaso sanguíneo hasta que el tubo del globo 16 está localizado sobre la longitud deseada de la vena safena. Cuando el globo 16 se coloca adecuadamente, ocupa un túnel estrecho sobre la vena safena. Cuando se coloca, el globo 16 es inflado a través del tubo de inflado 28. Como se muestra en la figura 5, las paredes exteriores se expanden bajo el finado y la tapa del globo 27 se estira a medida que se infla el globo 16. La expansión del globo 16 amplía el túnel. El diámetro exterior del tubo del globo 16 define el tamaño del túnel que se crea, y el diámetro exterior puede controlarse durante la fabricación y durante el inflado. Además, como se muestra en la figura 5, la varilla de guía 20 puede sustituirse de forma conveniente con un endoscopio 29 que puede servir también como el miembro de empuje. El endoscopio 29 puede elegirse por tener un diámetro exterior que se adapta en el tubo de soporte, o puede estar provisto con un collar de tope 30, sirviendo ambas construcciones para acoplar el endoscopio 29 al tubo del globo 16, de forma que el empuje sobre el endoscopio 29 sirve para empujar el globo 16 dentro del cuerpo.

Cuando se desinfla el globo 16 a través del tubo de inflado 28, la tapa del globo 27 sirve para comprimir y aplastar el globo 16 y comprimir el fluido de inflado fuera del globo 16, retornando, por tanto, el globo 16 hasta el estado aplastado mostrado en la figura 4. Después de que se ha aplastado el globo 16 por la fuerza elástica de la tapa del globo, el dispositivo 15 puede ser avanzado adicionalmente o puede ser empujado hacia atrás desde su posición dentro del cuerpo, y colocarse de nuevo en otra área de interés. Cuando se coloca de nuevo el globo 16, puede ser inflado de nuevo para agrandar el túnel. El globo 16 puede ser inflado y desinflado de forma repetida de esta manera. Alternativamente, la tapa del globo 27 puede ser retirada empujándola próxima fuera de la incisión para permitir que se expanda el globo 16.

La figura 16 muestra un dispositivo alternativo de un dispositivo de disección despuntado cargado con globo. La varilla de guía 31 está provista con una barra metálica delgada32 ajustada con un saliente ampliado o punta en forma de oliva 33. La varilla de guía 31 puede ser sustituida por un escopio si se desea la visualización. El globo 34 es un globo cilíndrico, delgado, largado, con o sin un lumen central. Un tubo de guía 35 está fijado al exterior del globo 34 y la varilla de guía 31 se ajusta a través del tubo de guía 35. El globo 34 es desinflado en la figura 6, y el globo 34 y el tubo de guía 35 se muestran dentro de la tapa del globo 27. El globo 34 de la figura 6 es utilizado del mismo modo que el globo 16 delas figuras 4 y 5.

En funcionamiento, el aparato es deslizado sobre un endoscopio (si se utiliza) o la varilla de guía 31 y la tapa del globo 27 es deslizada sobre el aparato. Se espera que el uso de un endoscopio será preferido puesto que permite visualización de la anatomía en su punta distante a medida que el aparato es empujado a través de la capa gruesa que cubre la vena safena. El aparato es insertado directamente o bien dentro de la incisión o es introducido a través de una cánula. Después de que la varilla de guía 31 y el globo 34 están colocados sobre el vaso sanguíneo, la tapa del globo 27 puede ser empujada fuera de la incisión, y puede estar provista con una sección debilitada para facilitar la retirada. La tapa del globo 27 puede ser empujada de nuevo gradualmente a medida que el globo 34 es insertado para destapar esta porción del globo 34 que está dentro del cuerpo, y el globo 34 puede ser inflado para diseccionar un túnel más grande en las etapas previas de inserción. La tapa del globo 27 puede dejarse colocada también y, si está fabricada de un material elástico, puede utilizarse para comprimir el globo 34 después del desinflado para facilitar la recolocación del conjunto.

Después de la inserción completa, en un método de uso preferido, el globo 34 puede dejarse colocado en el túnel mientras que el endoscopio es utilizado para observar las superficies interiores del cuerpo en la punta del aparato, como se muestra en la figura 3a. Si el globo 34 está provisto con un lumen central, los instrumentos endoscópicos pueden pasar a través de dicho lumen central para realizar procedimientos quirúrgicos sobre las partes del cuerpo, tales como la vena safena y las venas de comunicación de la pierna. En situaciones donde es deseable inflar el túnel creado por el globo 34, el globo 34 puede ser desinflado y empujado fuera del túnel a través de un receso 13, y un orificio de cánula 36 con el tubo de inflado 37 puede ser insertado dentro del mismo receso como se muestra en la figura 3b. Puede insertarse un orificio de acceso endoscópico secundario 38 dentro de la incisión de la rodilla 12 para hacer pasar una variedad de instrumentos dentro del espacio de trabajo.

La etapa de retirada de la tapa de globo 27 puede evitarse si se perfora la tapa del globo 27 a lo largo de un número de líneas longitudinales, y se sella al globo 34 a lo largo de las líneas longitudinales, de forma que la expansión del globo 34 desgarra la tapa del globo 27 para permitir la expansión, pero las piezas permanecen fijadas al globo 34, de forma que pueden ser retiradas fácilmente.

Se ilustra en la figura 7 otro dispositivo de un aparato de disección de globo 50. En esta disposición, el dispositivo de disección de globo 50 incluye un mango 52, una barra de canalización 54 que puede estar provista con una punta despuntada 56, y un globo alargado 58 que tiene un arnés de inflado 60 que se extiende desde el globo 58. El árbol de canalización 54 está formado de un material adecuado, tal como acero inoxidable quirúrgico para proporcionar la rigidez adecuada al árbol 54 para que sirva como un obturador despuntado para canalización entre las capas de tejido. Cuando el dispositivo de disección del globo 50 es configurado como un dispositivo de disección de globo extraluminal para recoger la vena safena en la pierna, por ejemplo, el árbol de canalización 54 puede tener una longitud de aproximadamente 30,48 cm (12 pulgadas) y un diámetro de aproximadamente 0,318 cm (1/8 pulgada). Alternativamente, el árbol de canalización 54 puede formarse a partir de un material semi-flexible, tal como plástico, por ejemplo, para adaptarse a las situaciones donde es deseable proporcionar un árbol de canalización con la capacidad para navegar sobre pasajes bastante tortuosos dentro del cuerpo. El árbol de canalización 54 puede estar montado dentro del mango 52 utilizando cualquier sistema de fijación adecuado, por ejemplo, encolado o un ajuste de compresión. La punta despuntada 56, que puede estar formada integralmente con el árbol de canalización 54 o un miembro separado, proporciona un extremo distante despuntado o el árbol de canalización 54. Aunque se ilustra una punta en forma de oliva 56, son posibles otras configuraciones que proporcionan una superficie despuntada. La punta despuntada 56 puede omitirse también.

El globo alargado 58 tiene extremos distante y próximo 59 y 53 y una porción de cuello 57 que se extiende desde el extremo próximo 53 del globo 58. Para los fines de esta aplicación, un globo alargado es definido como un globo que tiene una longitud axial substancialmente más grande que su diámetro transversal cuando se infla el globo. Como se ilustra en la figura 1, el globo alargado 58 está montado sobre el árbol de canalización 54, de forma que el árbol de canalización 54 se coloca dentro del espacio interior 63 del globo 58. El extremo distante 59 del globo 58 está provisto preferentemente con un manguito o bolsillo 61 que puede unirse contra la punta distante 56 del árbol de canalización 54 para ayudar a proteger contra el alargamiento o desgarramiento de la punta distante del globo durante la canalización. Como se describirá a continuación, esta construcción permite que el árbol de canalización 54 sea utilizado como un miembro de empuje para hacer avanzar el globo 58 a lo largo de un vaso sanguíneo u otra estructura alargada si se desea diseccionar sin tejidos adjuntos.

La porción de cuello 57 del globo 58 puede fijarse dentro del mango 52 en un modo hermético a fluido. Alternativamente, la porción de cuello 57 puede fijarse al árbol de canalización 54 por cualquier sistema de adhesión adecuado, tal como encolado o sujeción con mordazas. Cuando la porción del cuello 57 está montada en el mango 52 como se ilustra en la figura 7, el arnés de inflado del globo 60 puede extenderse desde la porción de cuello del globo alargado 57 para proporcionar un paso fluido dentro del espacio interior 63 del globo 58.

Un ejemplo de un conjunto de inflado de globo adecuado se ilustra en la figura 7 en forma de arnés de inflado de globo 60. El arnés de inflado de globo 60 incluye un tubo 68 que se extiende desde el globo 58 y se conecta a un adaptador en forma de Y 70 y un adaptador de evacuación 69 está conectado al otro orificio del adaptador en forma de Y 70. Una mordaza de punción 66 está prevista para cerrar el paso de fluido desde el adaptador en forma de Y 70 hasta el adaptador de evacuación 69. El arnés de inflado del globo 60 ilustrado es del mismo tipo que el descrito en el documento US 5.772.680.

Por supuesto, son posibles numerosos conjuntos de inflado de globo adecuados.

En el ejemplo de la figura 7, el globo alargado 58 se infla cerrando la mordaza de punción 66 e inyectando un fluido de inflado adecuado, preferentemente, solución salina, aunque pueden utilizarse en su lugar otros fluidos, tales como aire, a través del adaptador 67 en el lumen de inflado del globo 68, que está en comunicación con el espacio interior del globo 58.

Como una alternativa al arnés de inflado del globo 60, el mango 52 puede estar provisto con un orificio de inflado que está en comunicación con el extremo próximo de la porción de cuello 57 del globo alargado 58. En este dispositivo alternativo, el fluido de inflado es inyectado a través del orificio de inflado en el mango 52 directamente dentro de la porción de cuello 57 del globo 58.

El globo 58 es construido preferentemente de un material no elastomérico de grado médico del tipo adecuado, tal como un poliuretano de acuerdo con las técnicas de fabricación conocidas para tener una configuración alargada predeterminada. Aunque todos los materiales no elastoméricos muestran cierto grado de elasticidad, para los fines de esta solicitud, un material no elastomérico es uno que permanece substancialmente no elástico sobre los intervalos de presión de inflado deseados utilizados para el procedimiento particular. Aunque puede utilizarse un globo elastomérico con el dispositivo de disección de globo 50, es preferible utilizar un globo no elástico de manera que la envoltura de expansión del globo puede predecirse de forma más precisa. Al contrario, el globo elastomérico tiende a inflarse siguiendo la trayectoria de resistencia del tejido mínima y las diferencias localizadas en la resistencia del tejido pueden provocar una aneurisma no deseada en el globo, lo que conduce a una disección no uniforme.

En un método de uso preferido, se realiza una incisión en el cuerpo próxima a la estructura alargada dentro el cuerpo, se desea diseccionar sin tejido conectivo. El cirujano identifica la disección de planos de tejido adecuado que desea que se produzca y el dispositivo de disección de globo 50 se inserta, o bien directamente o con la ayuda de un a cánula, a través de la incisión dentro del cuerpo y se avanza siguiendo los planos de tejido identificados. El cirujano utiliza el mango 52 y empuja el dispositivo de disección 50 como un obturador despuntado siguiendo los planos del tejido adyacentes a la estructura alargada, hasta que se alcanza un lugar deseado para el despliegue del dispositivo de disección 50. A medida que el dispositivo de disección avanza dentro del cuerpo, su progreso puede ser supervisado a través de la piel por la observación directa y/o palpando manualmente. Dependiendo de este procedimiento, las cantidades variadas de la longitud general del globo alargado 58 pueden disponerse dentro de la incisión.

Una vez que se ha alcanzado la localización deseada para la disección a través de la canalización despuntada, el globo alargado 58 puede inflarse cerrando la mordaza de punción 66 y comunicando con un fluido de inflado a través del arnés de inflado del globo 60 en el espacio interior 63 del globo 58. A medida que se infla, el globo 58 se expande dentro de la configuración alargada predeterminada y disecciona el tejido fuera de la estructura alargada para crear un túnel a lo largo de la estructura alargada. Después de que se ha creado el túnel, el dispositivo de disección 50 puede desinflarse liberando la mordaza de punción 66 y aplicando vacío al adaptador macho de evacuación 69. Después del desinflado, el dispositivo de disección 50 puede ser retirado del cuerpo a través de la incisión, o avanzarse adicionalmente a lo largo de la estructura alargada e inflarse de nuevo para agrandar el túnel.

Después de que el dispositivo de disección ha sido retirado del cuerpo, una cánula y el conjunto de sellado de la piel del tipo descrito en el documento US 5.772.680, por ejemplo, pueden ser insertados dentro de la incisión y la junta de sellado de la piel puede avanzarse dentro de la incisión para crear una junta de sellado substancialmente hermética al gas con la incisión. El espacio creado por el dispositivo de disección del globo 50 puede inflarse entonces inyectando un gas de inflado adecuado a través de un orificio previsto sobre la cánula, si se desea un espacio de accionamiento inflado.

El uso del dispositivo de disección 50 contempla específicamente múltiples disecciones de globo en serie. El dispositivo de disección 50 puede avanzarse dentro del cuerpo en etapas a lo largo de los planos de tejido natural identificado, haciendo avanzar repetidamente y desplegando el dispositivo de disección 50 para diseccionar un túnel de la longitud deseada a lo largo de la estructura alargada. El proceso de hacer avanzar el dispositivo de disección 50, inflando el globo 58, y desinflando el globo 58 puede repetirse de un modo en serie hasta que se ha creado el túnel deseado. En el dispositivo de disección de globo 50 ilustrado en la figura 7, puede aspirarse un vacío sobre el globo 58 para desinflar y contraer el globo 58, de manera que el dispositivo de disección 50 puede ser re-colocado y re-desplegado, como sea necesario.

El dispositivo de disección 50 se ilustra en la figura 8, con una tapa de globo elastomérica 72 que rodea el globo alargado 58. El dispositivo de disección 50 es, en todos los aspectos, idéntico a al descrito en la figura 7. La tapa 72 tiene preferentemente un diámetro tal que cuando el globo 58 esta en su condición desinflada, la tapa 72 comprime el globo 58 alrededor del árbol 54. El uso de la tapa 72 ayuda, por tanto, en el despliegue de nuevo en serie del globo 58 provocando, automáticamente, que el globo retorne a un estado comprimido después del desinflado. La tapa elastomérica 72 puede estar formada a partir de un material elástico, tal como una lámina fina de poliuretano que es suficientemente elástica y flexible bajo la presión utilizada para inflar el globo 58, o puede formarse a partir de un elastómero, tal como caucho de silicio o de látex.

La tapa 72 puede adherirse al globo 58 en varios puntos utilizando las técnicas de adhesión conocidas para prevenir que la tapa 72 se deslice fuera del globo 58. Alternativamente, la tapa 72 puede tener un diámetro que coincide estrechamente con el diámetro del árbol 54, de manera que la tapa 72 está retenida en posición por su compresión elástica sobre el árbol 54, o por fricción. La tapa 72 puede cubrir también completamente el globo alargado 58 y puede fijarse en el mango 52. En este caso, la tapa 72 puede inflarse independientemente del globo alargado 58 para proporcionar un globo con características elastoméricas, es decir, expansión de tejido localizado siguiendo la mínima trayectoria de resistencia de tejido.

Como un dispositivo alternativo, el globo alargado 58 puede ser elástico y la tapa 72 puede ser no elástica, de manera que la tapa no elástica 72 actúa como expansión límite del globo alargado 58.

Es posible también utilizar una tapa desmontable separada del tipo descrito en el documento US 5.772.680, por ejemplo, o una tapa de globo integral que se separa de la expansión del globo como se describe con referencia a las disposiciones previas.

Se ilustra en la figura 9 otro dispositivo de un dispositivo de disección de globo 80. El dispositivo de disección de globo 80 se diferencia del dispositivo de disección de globo 50 solamente en que el miembro tubular 82 sustituye el árbol de canalización 54 y está prevista en el mango 52 una abertura en comunicación con el taladro en el miembro tubular 82. En este dispositivo, el miembro tubular 82 sirve como una tapa de escopio para proveer al dispositivo de disección 80 con capacidad de visualización cuando se utiliza en unión con un laparoscopio. El miembro tubular 82 tiene un diámetro interno, tal como 10 mm, por ejemplo, dimensionado para recibir un laparoscopio convencional. El miembro tubular 80 puede formarse de cualquier material adecuado, tal como plástico, por ejemplo.

El miembro tubular 82 puede tener un extremo distante abierto 84 como se ilustra en la figura 9 para permitir la observación con el laparoscopio a través del extremo distante abierto 84. Como se muestra en la figura 9, el extremo distante abierto 84 del miembro tubular 82 puede separarse a un ángulo de 45 grados, por ejemplo, y estar provisto con un saliente 86 que sirve para capturar el extremo distante del laparoscopio cuando se inserta para prevenir que el laparoscopio se extienda más allá del extremo distante abierto 84. Alternativamente, el extremo distante abierto 84 del miembro tubular 82 puede ser ajustado y el saliente 86 puede estar previsto por laminación del extremo distante abierto hacia dentro. El extremo distante del miembro tubular 82 puede estar cerrado también y redondeado si no se desea la visualización a través de un extremo distante abierto.

Una junta de sellado del instrumento, que puede comprender un área de diámetro interno reducido en el miembro tubular 82, puede proporcionarse para prevenir que se fugue el fluido de inflado del globo del mango 52 durante el inflado del globo. Alternativamente, o en combinación con el área de diámetro reducido en el miembro tubular 82, una junta de sellado del instrumento del tipo ilustrado en el documento US 5.772.680 puede estar prevista en el mango 52.

Además de las opciones de inflado del globo descritas con respecto a los dispositivos de las figuras 7 y 8, el globo alargado 58 del dispositivo de disección 80 puede inflarse inyectando el fluido de inflado a través de un orificio de inflado en el mango 52 directamente dentro de un lumen en el miembro tubular 82. Si el miembro tubular 82 tiene la construcción de extremo distante abierta preferida actualmente, el fluido de inflado puede estar en comunicación a través del taladro en el miembro tubular 82 y fuera del extremo distante abierto 84 dentro del espacio interior 63 del globo 58. Si se utiliza un miembro tubular de extremo cerrado 82, el inflado puede ser a través de un lumen separado formado en la pared del miembro tubular 82 que se abre dentro del espacio interior 63 del globo 58.

Para preparar la disección de canalización, un laparoscopio, que puede ser un laparoscopio convencional de 10 mm, por ejemplo, se inserta a través del mango 52 y se hace avanzar dentro del taladro del miembro tubular 82 hasta que la extremidad distante del laparoscopio es capturada por el saliente 86 en el extremo distante abierto 84 del miembro tubular 82. El saliente 86 en el extremo distante abierto 84 previene, por tanto, que el laparoscopio sea avanzado más allá del extremo distante abierto del miembro tubular 82.

Aunque el escopio en ángulo proporcionará la mejor visualización a través del extremo distante abierto 84 del miembro tubular 82, puede utilizarse también un escopio recto.

El dispositivo de disección del globo 80 es insertado entonces a través de la incisión y es canalizado directamente siguiendo los planos de tejido deseados utilizando el laparoscopio y el miembro tubular 82 como un obturador despuntado. El procedimiento que debe seguirse es el mismo que el descrito previamente con respecto a las figuras 7 y 8, con la excepción de que el progreso de la operación puede observarse a través del laparoscopio durante la disección de canalización. Durante la etapa de canalización, el extremo distante del laparoscopio mira hacia fuera a través del extremo distante abierto 84 del miembro tubular 82 obstruido solamente por una sola y preferentemente transparente capa de globo alargado 58. Además, cuando el globo 58 es inflado para crear un túnel al lado de la estructura alargada deseada, el laparoscopio puede utilizarse para observar el progreso de la disección.

La figura 10 ilustra la adición de la tapa elástica 72 al dispositivo de disección de globo 80 que tiene capacidades de visualización. La tapa 72 puede ser de la misma construcción que la descrita previamente y puede funcionar de una manera equivalente para comprimir automáticamente el globo alargado 58 alrededor del miembro tubular 82 después del inflado.

Una forma de realización de un dispositivo de disección de globo 90 de acuerdo con la presente invención se ilustra en la figura 11. El dispositivo de disección de globo 90 es substancialmente idéntico al dispositivo de la figura 9, excepto por la adición de una cubierta transparente substancialmente rígida 91 sobre un extremo distante de un miembro tubular 82 y una configuración modificada del globo 58. El globo 58 del dispositivo de disección de globo 90 no se extiende sobre el extremo distante 84 del miembro tubular 82 como en el dispositivo de la figura 9. En su lugar, el globo 58 está sellado a la superficie exterior del miembro tubular 82 próximo al extremo distante 84 del miembro tubular 82.

La cubierta 91 es preferentemente transparente y substancialmente rígida.

Alternativamente, la cubierta 91 puede ser translúcida u opaca. Por ejemplo, la cubierta 91 puede fabricarse de PVC, PTFE, PETG, polietileno, u otro plástico preferido, tal como policarbonato Lexan®. La cubierta 91 puede formarse integralmente con el miembro tubular 82 y la cubierta 91 puede ser una parte separada fijada de forma adecuada al miembro tubular 82.

La cubierta 91 comprende una superficie en su extremo próximo que coincide con la configuración del miembro tubular 82 en la intersección con el miembro tubular 82. La anchura de la cubierta 91 puede incrementarse preferentemente a medida que la cubierta 91 se extiende forma distante y, al mismo tiempo, se flexiona a través de la abertura del miembro tubular 82 para formar una capucha. Preferentemente, la sección distante 92 de la cubierta 91 cubre esencialmente al menos una extensión distante imaginaria del miembro tubular 82.

Existe un espacio abierto entre el extremo distante 84 del miembro tubular 82 y la sección distante 92 de la cubierta 91. Este espacio proporciona un área de visión clara entre el extremo distante 84 del miembro tubular 82 y la cubierta 91. El espacio entre la sección distante 92 de la cubierta 91 y el extremo distante 84 del miembro tubular 82 permite también el acceso del instrumento al tejido de alrededor. Por ejemplo, un endoscopio con un canal de instrumento (no mostrado) puede insertarse dentro del miembro tubular 82 a través de una abertura en el mango 52. La cubierta 91 es preferentemente transparente, de forma que un laparoscopio insertado dentro del miembro tubular 82 puede observarse más allá del extremo distante del dispositivo de disección del globo 90 para facilitar el avance del dispositivo de disección del globo 90. Aunque se ha descrito una cubierta configurada específica 91, debería entenderse que pueden utilizarse configuraciones alternativas, tales como una sección de una esfera.

El procedimiento para el uso del dispositivo de disección del globo 90 es similar al procedimiento descrito anteriormente con respecto al dispositivo de la figura 10. El dispositivo de disección del globo 90 es empujado utilizando el mango 52 a través de una incisión en el cuerpo y se avanza a lo largo de o entre los planos de tejido adecuados, y el globo puede inflarse para diseccionarse o retraerse adicionalmente. La cubierta 91 realiza la disección despuntada a medida que el dispositivo de disección del globo 90 avanza a lo largo de los planos de tejido deseados. La cubierta 91 puede utilizarse también para retraer simplemente el tejido fuera desde una estructura alargada con el fin de proporcionar un espacio claro para observar o para llevar a cabo el procedimiento, tal como ligación.

En una forma de realización alternativa, donde el dispositivo de disección del globo 90 no tiene un mango 52, el miembro tubular 82 puede ser ajustado con un tope, tal como un collar para acoplar un instrumento o varilla de guía utilizada como miembro de empuje para empujar el dispositivo de disección del globo 90 a través del tejido corporal. Alternativamente, un instrumento o varilla de guía puede estar provisto con un collar de tope para acoplarse en el miembro tubular 82.

El dispositivo de disección de globo 90 puede estar configurado con cualquiera de las opciones de inflado de globo descritas anteriormente con respecto a las figuras 7-9. Estas incluyen: un arnés de globo 60; un orificio de inflado en el mango 52 que está en comunicación con el interior del globo 58; o un orificio de inflado en el mango 52 en comunicación con un lumen, que puede ser o bien integral con o puede fijarse al miembro tubular 82.

Cualquiera de las cubiertas de los tipos descritos anteriormente pueden añadirse al dispositivo de disección de globo 90. La cubierta puede ser de construcción similar como se describe previamente, excepto que la cubierta no está cerrada en su extremo distante, de forma que no encierra la cubierta 91. La cubierta 91 puede funcionar de una manera equivalente para comprimir automáticamente el globo alargado 58 aproximadamente en el miembro tubular 82 durante el desinflado.

Los dispositivos cargados con el globo descritos aquí pueden utilizarse en otros procedimientos además de la disección para recogida de vena. La descripción de los dispositivos en este campo se pretende que sea ilustrativa del dispositivo solamente. Es evidente fácilmente que los dispositivos y los métodos pueden utilizarse para canalización y ampliación de los espacios de trabajo sobre otras estructuras alargadas del cuerpo. Varias de las arterias y venas deben estar expuestas y movilizadas por otras operaciones, tales como derivación poplítea, o un bucle de vena de diálisis. En estas operaciones, debe recogerse una vena, y deben estar también descubiertos los sitios en los que la vena se fijará o se realizará una anastomosis. Los dispositivos cargados con globo pueden ser utilizados también para ganar acceso a cualquier vaso sanguíneo para cualquier tipo de cirugía vascular. Por ejemplo, las venas o perforadores en comunicación en la pantorrilla pueden estar expuestos por la disección de los músculos profundos dentro de la pantorrilla para exponer estos vasos sanguíneos para alcanzar un procedimiento Linton de forma laparoscópica. Los dispositivos y métodos pueden utilizarse para exponer estas porciones de las arterias en las que se colocarán los injertos.

Pueden diseccionarse otras estructuras alargadas desde el tejido de alrededor, tal como los tubos de Falopio, cordones espermáticos, conductos biliares, y otros. Estos tejidos pueden diseccionarse y movilizarse de forma laparoscópica utilizando los dispositivos y técnicas descritas anteriormente. Las formas de realización del dispositivo pueden utilizarse también para retroajustar un escopio con un dispositivo de disección de globo para diseccionar un túnel bajo visión directa. Alternativamente, el globo puede utilizarse para guiar o soportar un escopio dentro de un espacio existente que necesita dilatación o retracción periódica para permitir el avance del escopio. Por ejemplo, un colonoscopio puede ajustarse con uno o más dispositivos de globo descritos aquí y el dispositivo utilizado facilita la inserción del colonoscopio dentro del colon, especialmente alrededor de la flexión esplénica, inflando el globo cuando la punta del colonoscopio se aproxima a la flexión esplénica. Un escopio uretral puede ajustarse con los dispositivos descritos aquí para facilitar la inserción del escopio dentro de la uretra, que requiere con frecuencia dilación antes de la inserción de un escopio. Cuando se utiliza en combinación con un escopio, los dispositivos descritos pueden utilizarse como un anclaje, que mientras se inflan sirve para mantener el escopio colocado dentro del cuerpo. Aunque se han descrito las formas de realización preferidas de los dispositivos y métodos, son simplemente ilustrativas de los principios de la invención. Pueden concebirse otras formas de realización y configuraciones sin separarnos de la invención como se define por el alcance de las reivindicaciones adjuntas.

Claims (18)

1. Un aparato quirúrgico (90) que comprende:

un miembro tubular (82) que tiene extremos próximo y distante (84);

un globo alargado (58) capaz de asumir los estados desinflado e inflado sobre dicho miembro tubular (82), siendo capaces dicho miembro tubular y el globo alargado de ser empujados a través del tejido del cuerpo al lado de una estructura alargada en el tejido del cuerpo empujando sobre dicho árbol alargado cuando dicho globo alargado está en dicho estado desinflado;

teniendo dicho globo alargado (58) una longitud axial substancialmente más grande que un diámetro transversal de dicho globo alargado cuando dicho globo alargado está en dicho estado inflado; y comprendiendo adicionalmente dicho aparato quirúrgico un paso de fluido (60) en comunicación con dicho espacio inflable (63) en dicho globo alargado (58) para comunicar con un fluido de inflado con dicho globo alargado; caracterizado porque

dicho aparato quirúrgico comprende adicionalmente una cubierta (91) que tiene un extremo próximo y una sección distante, el extremo próximo de dicha cubierta está fijado al extremo distante (84) de dicho miembro tubular (82), la sección distante de dicho cubierta está espaciada del extremo distante de dicho miembro tubular para formar un espacio abierto.

2. El aparato quirúrgico (90) de la reivindicación 1, donde dicha cubierta (91) es transparente.

3. El aparato quirúrgico (90) de la reivindicación 2, donde dicha cubierta (91) incluye un extremo distante que cubre substancialmente todo el extremo distante (84) de dicho miembro tubular (82).

4. El aparato quirúrgico (90) de la reivindicación 3, donde dicha cubierta (91) tiene una anchura que es incrementa a media que se extiende distante desde un punto de fijación con dicho miembro tubular (82) y se curva a través del extremo distante de dicho miembro tubular.

5. El aparato quirúrgico (90) de la reivindicación 1, donde dicho miembro tubular (82) es rígido.

6. El aparato quirúrgico (90) de la reivindicación 1, donde dicho miembro tubular (82) es al menos parcialmente flexible.

7. El aparato quirúrgico (90) de la reivindicación 1, que comprende adicionalmente una tapa de globo que rodea dicho globo alargado.

8. El aparato quirúrgico (90) de la reivindicación 7, donde dicha tapa de globo está formada a partir de un material elástico que tiene suficiente elasticidad para plegar dicho globo alargado (58) alrededor de dicho miembro tubular (82) cuando se desinfla dicho globo alargado.

9. El aparato quirúrgico (90) de la reivindicación 8, donde dicha tapa elástica comprende un segundo globo alargado que puede inflarse independientemente de dicho globo alargado.

10. El aparato quirúrgico (90) de la reivindicación 7, donde dicha tapa de globo es un miembro tubular semi-rígido y es separable de dicho globo alargado.

11. El aparato quirúrgico (90) de la reivindicación 7, donde dicha tapa de globo está fijada a dicho globo alargad (58) y se separa para liberar dicho globo alargado después de la expansión de dicho globo alargado.

12. El aparato quirúrgico (90) de la reivindicación 1, donde dicho globo alargado (58) se extiende desde dicho extremo próximo de dicho miembro tubular (82) a dicho extremo distante (84) de dicho miembro tubular.

13. El aparato quirúrgico (90) de la reivindicación 1, donde dicha cubierta (91) es translúcida.

14. El aparato quirúrgico (90) de la reivindicación 1, donde dicha cubierta (91) es opaca.

15. El aparato quirúrgico (90) de la reivindicación 1, donde dicho globo alargado (58) tiene un espacio interior (63) y dicho miembro tubular (82) se coloca dentro de dicho espacio interior de dicho globo.

16. El aparato quirúrgico (90) de la reivindicación 1, donde dicho miembro tubular (82) tiene un taladro interno dimensionado para recibir un instrumento quirúrgico y un extremo distante abierto (84).

17. El aparato quirúrgico (90) de la reivindicación 16, donde dicho instrumento quirúrgico es un escopio.

18. El aparato quirúrgico (90) de la reivindicación 7, donde dicho globo alargado (58) se forma a partir de un material elástico y dicha tapa del globo está formada a partir de un material no elástico.