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Diese
Erfindung betrifft Vorrichtungen für die endoskopische Gefäßchirurgie,
insbesondere Vorrichtungen zum Dissezieren von Gewebe, um angrenzend
an ein Blutgefäß einen
Arbeitsraum zu schaffen.
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Hintergrund
der Erfindung
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Es
wurden zahlreiche chirurgische Verfahren entwickelt, um Arterien
zu ersetzen, welche durch eine Erkrankung blockiert sind. Die aortokoronare Bypassoperation
ist vielleicht die wichtigste dieser Bypassoperationen. Die Koronararterien
versorgen das Herz mit Blut. Infolge von Alterungsprozessen und
Erkrankungen können
Koronararterien durch die Ablagerung von Plaques, durch Stenose
oder Cholesterin blockiert werden. In manchen Fällen können diese Blockaden durch
Atherektomie, Angioplastie oder die Platzierung von Stents behandelt
werden, und eine koronare Bypassoperation ist nicht erforderlich.
Koronare Bypassoperationen sind erforderlich, wenn diese anderen
Behandlungsmethoden nicht angewendet werden können oder beim Freimachen der
blockierten Arterie versagt haben. Bei der koronaren Bypasschirurgie
wird eine Vene an einer anderen Stelle im Körper entnommen und als Graft
zwischen der Aorta und der Koronararterie unterhalb des Punkts der
Blockade platziert. Eine Darstellung dieser Operation ist in 1 gezeigt,
welche das Herz 1, die rechte vordere Koronararterie 2 und
die linke vordere Koronararterie 3 zeigt, welche das Herz
mit Blut versorgen. Die rechte vordere Koronararterie 2 ist
wie gezeigt in ihrem proximalen Abschnitt bei 2a blockiert.
Diese Blockade ist durch Einpflanzen eines Abschnitts der Vene 4 zwischen
der Aorta 5 und dem distalen Abschnitt 2b der
rechten vorderen Koronararterie 2 umgangen. In ähnlicher
Weise kann die linke vordere Koronararterie 3 blockiert
sein und kann einen Bypass mit der Länge der Vene 4a zwischen der
Aorta und dem distalen Abschnitt 3b der linken vorderen
Arterie benötigen.
Die Operation erfordert einen Zugang zum Herzen, was bedeutet, dass
die Brusthöhle
vollständig
eröffnet
werden muss.
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Die
koronare Bypassoperation erfordert eine Länge einer Vene oder Arterie
für den
Graft. Vorzugsweise wird eine Vene von demjenigen Patienten genommen,
an welchem die Bypassoperation durchgeführt wird. Der Patient ist eine
geeignete Quelle für geeignete
Venen, welche nach der Transplantation und der Anbringung des Grafts
an Aorta und Koronararterie nicht vom Körper abgestoßen werden.
Die Vena saphena im Bein ist der beste Ersatz für kleine Arterien, wie beispielsweise
die Koronararterie, und es ist die bevorzugte Vene zur Anwendung
in der koronaren Bypasschirurgie. Dies geht darauf zurück, dass
die Vena saphena typischerweise einen Durchmesser von 3-5 mm umfasst,
ungefähr
die gleiche Größe wie die
Koronararterie. Auch ist das venöse System
der Beine ausreichend redundant, so dass nach dem Entfernen der
Vena saphena andere Venen, die in dem Bein verbleiben, geeignet
sind, um für
den Rückfluss
des Blutes zu sorgen. Die Vena cephalica im Arm wird manchmal als
Alternative gewählt.
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Eine
typische Operation, welche zuvor erforderlich war, um die Vena saphena
zu gewinnen, ist in 2 dargestellt. Der Chirurg schneidet
in das Bein, um einen Zugang zu der Vena saphena zu schaffen und
schneidet die Vene aus dem Bein. Zum Exponieren der Vena saphena 6 macht
der Chirurg eine Reihe von Einschnitten von der Leiste 7 bis
zum Knie 8 oder zum Knöchel 9,
wobei er eine oder mehrere Hautbrücken 10 entlang der
Einschnittslinie stehen lässt.
Manche Chirurgen machen einen fortlaufenden Einschnitt von der Leiste
bis zum Knie oder Knöchel. Die
Vene darf nur minimal bewegt werden, sie muss jedoch von Bindegewebe
disseziert werden. Nach dem Exponieren der Vene greift der Chirurg
diese mit seinen Fingern, während
er die umgebenden Gewebe mit Dissektionsscheren oder anderen Schabeinstrumenten
abzieht. Der Chirurg verwendet seine Finger und stumpfe Dissektionswerkzeuge,
um die Vene aus dem umgebenden Gewebe zu ziehen und zu heben (oder
zu mobilisieren). Die Vene wird durch jeden Einschnitt so weit wie
möglich
mobilisiert oder gezogen. Um unter die Hautbrücken zu gelangen, hebt der
Chirurg die Haut mit Retraktoren an und gräbt die Vene frei. Beim Ablösen der
Vene trifft der Chirurg auf die verschiedenen Nebenvenen, welche in
die Vena saphena münden.
Diese Nebenvenen müssen
abgebunden und abgeteilt werden. Um die unter den Hautbrücken liegenden
Nebenvenen abzuteilen und abzubinden, kann es erforderlich sein, dass
der Chirurg ein Ende der Vena saphena abschneidet und es unter den
Hautbrücken
durchzieht, um die Vene vorsichtig unter der Hautbrücke herauszuziehen,
bis die Nebenvene ausreichend exponiert ist, so dass sie abgebunden
und abgeteilt werden kann. Wenn die Vene vollständig mobilisiert ist, schneidet
der Chirurg das proximale und das distale Ende der Vene ab und entfernt
die Vene von dem Bein. Nach dem Entfernen wird die Vene für die Implantation
im Graftbereich vorbereitet und die an dem Bein erfolgten langen
Einschnitte werden zugenäht.
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Das
oben beschriebene Verfahren kann verwendet werden, um Venen für einen
femoro-poplitealen Bypass zu gewinnen, bei dem eine verschlossene
Femoralarterie einen Bypass von oberhalb des Verschlusses bis zur
poplitealen Arterie in Kniehöhe erhält. Das
Verfahren kann auch angewendet werden, um Venen für die Revaskularisierung
der oberen Mesenterialarterie zu gewinnen, welche die Bauchhöhle und
den Darm mit Blut versorgt. In diesem Fall wird die gewonnene Vene
zwischen der Aorta an dem distalen und offen liegenden (nicht blockierten) Abschnitt
der Mesenterialarterie eingeführt.
Für Bypass-Grafts
der unteren poplitealen Zweige in der Wade kann das Verfahren angewendet
werden, um die Nabelvene zu gewinnen. Die gewonnene Vene kann auch
für eine
Venenschleife am Arm (zur Dialyse) zwischen der Vena cephalica und
der Arteria brachialis verwendet werden.
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Wie
aus der oben genannten Beschreibung deutlich wird, ist die Operation
zum Gewinnen von Venen selbst bereits sehr traumatisch. Im Fall
eines Bypasses der Koronararterie wird diese Operation unmittelbar
vor der Operation am offenen Thorax durchgeführt, welche erforderlich ist,
um die gewonnene Vene in die Koronararterien zu implantierten. Die
Operation zum Gewinnen der Vene ist häufig der schwierigste Teil
der Operation. Die am Bein erfolgten langen Einschnitte heilen manchmal
langsam und sind sehr schmerzhaft. Komplikationen, welche aus der
Operation zum Gewinnen der Vene resultieren, können dazu führen, dass sich der Patient
von der gesamten Operation schlecht erholt.
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Das
hierin dargestellte Verfahren zum Gewinnen von Venen erfolgt durch
laparoskopische Verfahren. Dies ermöglicht das Gewinnen von Venen durch
eine Operation, die lediglich wenige kleinere Einschnitte erforderlich
macht. Endoskopische chirurgische Techniken bei Operationen wie
beispielsweise der Entfernung der Gallenblase und der Reparatur
von Leistenbrüchen
sind heute üblich.
Der Chirurg, welcher die Operation ausführt, macht wenige kleine Einschnitte
und führt
lange Werkzeuge, einschließlich
Forceps, Scheren und Klammern in den Einschnitt und tief in den
Körper
ein. Durch Beobachten der Werkzeuge mittels eines Laparoskops oder auf
einem Videoschirm des Laparoskops kann der Chirurg eine große Vielzahl
von Techniken einschließlich
Schneide- und Nähtechniken,
welche bei einer Vielzahl von chirurgischen Verfahren und Operationen
erforderlich sind, ausführen.
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Minimalinvasive
Verfahren zur Entfernung von Venen sind vorgestellt worden. Das
US-Patent Nr. 5,373,840 von Knighton mit dem Titel „Endoskop und
Methode zum Entfernen von Venen" zeigt
eine Methode, bei welcher die Vena saphena an einem Ende geschnitten
wird, die Vene mit Greifern oder Zangen gegriffen wird und anschließend die
Vene gehalten und ein Ring über
die Vene geschoben wird. Knighton verwendet ein Dissektionswerkzeug
mit einem ringförmigen
Schneiderring und fordert, dass die Vena saphena mit dem Dissektionswerkzeug
und dem Endoskop überlaufen
oder umrundet wird, so dass der gesamte dissezierte Bereich der
Vene in das Lumen des Endoskops gezogen ist sobald das Endoskop
soweit wie möglich
eingeführt
ist. Wie in den 1 und 10 bei
Knighton gezeigt, erfordert die Methode die Anbringung von Zangen
innerhalb der ringförmigen
Dissektionsschleife und sie erfordert die Anbringung der Schleife
und der Greifer im Inneren des Endoskoplumens. Das Blutgefäß muss geschnitten
und von den Zangen gegriffen werden bevor es durch den Dissektionsring
disseziert werden kann.
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WO
96/36388 offenbart ballongeladene Dissektionsvorrichtungen mit länglichen
Ballons und einem Schiebeelement zum Erzeugen eines Tunnels entlang
eines länglichen
Gefäßes im Körper. Die
Vorrichtungen können
einen länglichen
Ballon von geeigneter Länge
verwenden, welcher aus einem elastischen oder nichtelastischen Material
gebildet sein kann. Der Ballon kann aus einer Anordnung mit doppelter
Wand bestehen und kann mit einem zentralen Lumen versehen sein, welches
eine Führungsstange,
ein Sichtinstrument oder ein anderes chirurgisches Instrument aufnehmen
kann. Bei der Vorrichtung kann ein Stützrohr an der inneren Wand
des Ballons befestigt sein, um eine säulenförmige Stütze für die Vorrichtung vorzusehen.
Das Stützrohr
nimmt die Führungsstange,
das Sichtinstrument oder ein anderes chirurgisches Instrument auf
und kann ein Anschlagelement aufweisen, welches die auf die Führungsstange
oder das Sichtinstrument ausgeübte Schiebekraft
in eine auf die Vorrichtung angewendete Schiebekraft umwandelt.
Durch Verwenden der Führungsstarge
oder des Sichtinstruments als Schiebeelement kann die Vorrichtung
entlang dem Gefäß vorgeschoben
werden, welches von daran hängendem
Gewebe disseziert werden soll. Eine Ballonumhüllung, welche elastisch oder
nachgiebig sein kann, ist vorgesehen um den Ballon zu umgeben und
die Komprimierung des Ballons nach dem Deflatieren zu erleichtern.
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Zusammenfassung
der Erfindung
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Die
hier offenbarten Vorrichtungen ermöglichen Chirurgen, Venen zu
gewinnen oder andere längliche
Strukturen von umgebendem Gewebe zu dissezieren, ohne für den Zugang
zu der Struktur, wie zuvor erforderlich, lange Einschnitte in die
Haut anzubringen. Die Vorrichtungen gemäß der vorliegenden Erfindung
ermöglichen
es, längliche
Strukturen, wie beispielsweise die Vena saphena, durch zwei kleine Einschnitte,
einer an jedem Ende der länglichen Struktur,
zu gewinnen oder zu dissezieren. Das Verfahren kann mittels laparoskopischer
Instrumente unter der Führung
eines Laparoskops erfolgen.
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Gemäß der vorliegenden
Erfindung ist eine chirurgische Vorrichtung vorgesehen, umfassend: ein
röhrenförmiges Element
mit einem proximalen und einem distalen Ende; einen länglichen
Ballon, welcher über
dem röhrenförmigen Element
einen deflatierten und einen inflatierten Zustand annehmen kann,
wobei das röhrenförmige Element
und der längliche
Ballon in der Lage sind, durch Körpergewebe
entlang einer länglichen
Struktur im Körpergewebe
durch Schieben des länglichen
Schafts durch Körpergewebe
geschoben zu werden, wenn der längliche
Ballon in einem deflatierten Zustand ist; wobei der längliche
Ballon eine axiale Länge
aufweist, welche wesentlich größer ist
als ein transversaler Durchmesser des länglichen Ballons, wenn der
längliche Ballon
in seinem inflatierten Zustand ist; und wobei die chirurgische Vorrichtung
darüber
hinaus einen Fluiddurchlass in Verbindung mit dem inflatierbaren Raum
in dem länglichen
Ballon umfasst, um ein Inflationsfluid zu dem länglichen Ballon zu bringen;
dadurch gekennzeichnet, dass die chirurgische Vorrichtung darüber hinaus
eine Ummantelung mit einem proximalen Ende und einem distalen Abschnitt
aufweist, wobei das proximate Ende der Ummantelung an dem distalen
Ende des röhrenförmigen Elements befestigt
ist, wobei der distale Abschnitt der Ummantelung in Abstand zu dem
distalen Ende des röhrenförmigen Elements
angeordnet ist, um einen offenen Raum zu bilden.
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Der
längliche
Ballon kann jede geeignete Länge
aufweisen und kann aus einem elastischen oder einem nicht-elastischen
Material gebildet sein.
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Der
Ballondissektor kann zwischen den Gewebeebenen, welche dissektiert
werden sollen, vorgeschoben werden und dann inflatiert werden, um
einen Tunnel entlang einem Gefäß oder einer
anderen länglichen
Struktur zu erzeugen. Der Ballon kann dann aufeinanderfolgend deflatiert
werden, weiter vorgeschoben und erneut inflatiert werden, um den Tunnel
zu vergrößern.
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Ein
Laparoskop kann in die Bohrung des röhrenförmigen Elements eingeführt werden
und als Schiebeelement verwendet werden, um die Vorrichtung vorzuschieben
und eine Beobachtung des Verfahrens zu ermöglichen.
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Die
Ummantelung ist vorzugsweise transparent.
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Alternativ
kann die Ummantelung durchscheinend oder opak sein.
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Die
Ummantelung kann verwendet werden, um eine stumpfe Dissektion und/oder
Retraktion durchzuführen,
um einen offenen Raum zum Beobachten oder zum Durchführen chirurgischer
Verfahren zu bilden.
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Eine
elastische Ballonumhüllung
kann ebenfalls mit dem ummantelten röhrenförmigen Element verwendet werden,
um den Ballon bei der Deflation zusammenzupressen.
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Die
hierin offenbarte Methode zum Gewinnen von Venen verwendet einen
länglichen,
röhrenförmigen Ballon,
um einen Tunnel entlang der zu gewinnenden Vene zu dissezieren.
Der längliche
Ballon kann durch einen kleinen Einschnitt am Bein eingeführt werden
und entlang der Vene verschoben werden, um einen kleinen Tunnel über der
Vene zu bilden. Der längliche
Ballon kann mit einer Ballonumhüllung
versehen sein, welche eine getrennte, bewegliche Umhüllung sein
kann oder an dem Ballon befestigt sein kann. Ist der Ballon neben
der zu dissezierenden Vene platziert, kann die bewegliche Ballonumhüllung (falls
vorgesehen) entfernt und der Ballon inflatiert werden, um den Tunnel
zu vergrößern und
einen Arbeitsraum zum Einführen
endoskopischer Instrumente zu erzeugen.
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Bei
einer bevorzugten Methode zum Gewinnen der Vena saphena macht der
Chirurg einen kleinen Einschnitt an jedem Ende der Vena saphena. Nach
Durchführung
der Einschnitte führt
der Chirurg ein Tunnelbildungsinstrument oder ein stumpfes Dissektionsinstrument
ein, welches einen langen Ballon in einen Einschnitt trägt und das
Dissektionsinstrument entlang der Vena saphena vorschiebt oder drückt, um
entlang der Vena saphena einen kleinen Tunnel zu bilden. Dann inflatiert
der Chirurg den langen Ballon, um den Tunnel zu vergrößern. Ist
der Tunnel zu einer geeigneten Größe vergrößert, entfernt der Chirurg
den Ballon und verschließt
den Tunnel an beiden Enden. Der Chirurg kann dann Kohlendioxid mit
ausreichendem Druck (typischerweise 5-15 mm Hg) in den Tunnel injizieren,
um den Tunnel zu inflatieren. Der Chirurg führt ein laparoskopisches Gerät zum Gewinnen
von Venen, wie beispielsweise eines der in dem US-Patent 5,601,581
offenbarten hakenförmigen
Geräte
zum Gewinnen von Venen, in das Bein ein, um das Bindegewebe von
der Vene zu dissezieren, Seitenarme zu identifizieren und die Vene
vom Bein zu entfernen.
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Nachdem
die Vene von ihrem Kanal im Bein gelöst oder freigelegt ist, kann
der Chirurg das proximate und distale Ende der Vene abschneiden
und die Vene leicht aus dem Bein ziehen. Die kleinen Hauteinschnitte
werden dann genäht,
sodass sie heilen können.
Die kleinen Einschnitte heilen sehr viel leichter und mit weniger Komplikationen
und deutlich weniger Schmerzen als die derzeit angewendeten offenen
Verfahren.
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Kurze Beschreibung
der Zeichnungen
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1 ist
eine Vorderansicht des Herzens, welche eine von der Aorta zur rechten
vorderen Koronararterie implantierte Vene zeigt, welche einen Bypass
zu dem proximalen Segment der rechten vorderen Koronararterie bildet.
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2 ist
eine Ansicht des Beins, welche die zum Gewinnen der Vena saphena
mittels einer traditionellen offenen Methode erforderlichen Einschnitte zeigt.
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Die 3, 3a und 3b sind
Ansichten des Beins, welche die zum Gewinnen der Vena saphena mittels
der hierin vorgestellten Methoden erforderlichen Einschnitte zeigt.
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4 zeigt
einen nicht inflatierten und für
die Einführung
bereiten Ballondissektor.
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5 zeigt
einen Ballondissektor in seinem inflatierten Zustand.
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6 ist
ein Querschnitt einer alternativen Anordnung eines Ballondissektors
in seinem nicht inflatierten Zustand.
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7 ist
eine isometrische Ansicht eines Ballondissektors, welche den Ballondissektor
in seinem expandierten Zustand zeigt.
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8 ist
eine Ansicht des in 7 dargestellten Ballondissektors,
wobei eine elastische Ballonumhüllung
den länglichen
Ballon umgibt.
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9 ist
eine isometrische Ansicht einer anderen Anordnung eines Ballondissektors
mit Visualisierungsfähigkeiten,
dargestellt im expandierten Zustand.
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10 ist
eine Ansicht des in 9 dargestellten Ballondissektors,
wobei eine elastische Ballonumhüllung
den länglichen
Ballon umgibt.
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11 ist
eine isometrische Ansicht eines Ballondissektors mit einer erfindungsgemäßen Ummantelung.
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12 ist
eine vergrößerte Ansicht
der Ummantelung und des distalen Endes des Ballondissektors aus 11.
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Detaillierte
Beschreibung der Zeichnungen
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4 zeigt
eine Anordnung eines ballongeladenen, stumpfen Dissektors 15 im
nicht inflatierten Zustand, wobei ein Ballon 16 im Inneren
der Vorrichtung gepackt ist. Der Ballon 16 ist ein nicht
elastischer Ballon oder eine Blase und ist zylindrisch oder röhrenförmig mit
einem zentralen Lumen 17. Der Ballon 16 umfasst
zwei Wände 18 und 19 und
kann als eine doppelwandige Ballonröhre beschrieben werden. Der
Ballon 16 kann aus Polyethylen, Polyurethan, Polyamid und
anderen nicht elastischen Materialien sowie aus Latex und anderen
elastischen Materialien gebildet sein. Der Ballon 16 kann
jede geeignete Länge,
beispielsweise 30,48 bis 60,96 cm (12 bis 24 Zoll lang) aufweisen,
um einen Tunnel von geeigneter Länge
vorzusehen, wenn die Vena saphena gewonnen wird. Der Ballon 16 kann
jeden geeigneten Durchmesser oder jede geeignete Breite aufweisen, beispielsweise
5,08 bis 7,62 cm (2 bis 3 Zoll), um zu ermöglichen, dass laparoskopische
Instrumente in den durch den Ballon 16 erzeugten Tunnel
passen und dort in geeigneter Weise operieren können. Das Ballonrohr 16 kann
jede geeignete Querschnittsgestalt aufweisen.
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Eine
Führungsstange 20 mit
einer stumpfen oder abgerundeten Spitze 21 ist in dem zentralen
Lumen 17 der doppelwandigen Ballonröhre 16 angeordnet.
Die Führungsstange 20 wird
als ein Schiebeelement verwendet, um den Ballon 16 durch
das Körpergewebe
zu schieben. Ein Stützrohr 22 kann
vorgesehen sein, um der Vorrichtung eine Säulenstütze zu bieten und ein Anschlagelement
oder Kopplungselement vorzusehen, um die auf die Führungsstange 20 ausgeübte Schiebekraft
zu einer Schiebewirkung auf die Ballonröhre 16 umzuwandeln.
Das Stützrohr 22 kann
auf jede geeignete Weise an der inneren Wand der Ballonröhre 16 befestigt
sein. Das Stützrohr 22 kann
eine überhängende Lippe 23 aufweisen, welche
die Passage der Führungsstange 20 oder
des Endoskops 29 (falls vorgesehen) behindert. Alternativ
kann die Führungsstange 20 oder
das Endoskop 29 mit einer Anschlagmanschette 30 eingepasst sein,
um das Stützrohr 22 (wie
in 5 gezeigt) einzugreifen. Das Stützrohr 22 kann,
wie in 4, eine quadratische Spitze 25 oder,
wie in 5 gezeigt, eine abgerundeten Spitze 26 umfassen.
Die Führungsstange 20 und
das Stützrohr 22 werden
verwendet, um den Ballon 16 entlang der Vena saphena oder
entlang einer anderen gewünschten
Bahn zwischen Gewebeschichten zu schieben. Die Verwendung des Stützrohrs 22 ermöglicht,
dass die Führungsstange 20 oder
das Endoskop 29, wenn diese als Schiebeelement verwendet
werden, von der Vorrichtung 15 entfernbar aufgenommen sind.
Dies ermöglicht,
dass bei der Vorrichtung 15 eher teurere und keine Einmalvorrichtungen,
wie beispielsweise ein Endoskop, als Schiebeelement verwendet werden.
Ist eine Visualisierung nicht erforderlich oder nicht gewünscht, kann
der Ballon 16 an einem Einmalschiebeelement abgedichtet
und an das Schiebeelement durch Haftmittel, Heißsiegeln, eine integrierte
Konstruktion oder andere Kopplungsmittel gekoppelt sein. Eine Ballonabdeckung 27 umgibt
die Ballonröhre 16 und
bildet eine Schutzhülle
während
der Platzierung des ballongeladenen Dissektors 15. Die Ballonabdeckung 27 kann
ein dünnes
Blatt aus Polyethylen oder einer anderen Kunststofffolie sein, oder es
kann eine festere Röhre
aus PVC, PTFE, PETG, Polyethylen oder einem anderen Kunststoff sein.
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Die
Ballonabdeckung 27 kann elastisch oder nachgiebig sein,
so dass sie dazu dient, den Ballon 16 zu komprimieren,
so dass der Ballon 16 bei der Deflation schnell und automatisch
zusammenfällt. Die
Ballonabdeckung 27 kann nachgiebig gebildet sein, indem
ein nachgiebiges Material, wie beispielsweise ein dünnes Polyethylenblatt,
welches unter dem, zum Inflatieren des Ballons 16 ausgeübten Druck
ausreichend nachgiebig und elastisch ist, gewählt wird. Der Ballon 16 selbst
kann auch aus Polyethylen gebildet sein und kann aus einem dicken
Polyethylen gebildet sein, welches in dem zum Inflatieren des Ballons 16 ausgeübten Druckbereich
nicht elastomerisch ist. Sind der Ballon 16 und die Ballonabdeckung 27 aus
demselben Material oder einem mischbaren Material gebildet, kann
der Ballon 16 an verschiedenen Punkten durch Heißsiegeln
an der Ballonabdeckung 27 befestigt werden, um zu verhindern,
dass die Ballonabdeckung 27 versehentlich von dem Ballon 16 rutscht.
Sind der Ballon 16 und die Ballonabdeckung 27 aus
unterschiedlichen oder nicht mischbaren Materialien gebildet, können sie mittels
eines Haftmittel oder durch die Verwendung eines anderen geeigneten
Befestigungsmittels befestigt werden.
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Bei
einer Methode zur Anwendung der hierin offenbarten Vorrichtungen
verwendet der Chirurg einen ballongeladenen Dissektor, um unter
der Haut und über
der Vena saphena einen für
laparoskopische Verfahren geeigneten Arbeitsraum zu schaffen. Der
Chirurg macht, wie in 3 gezeigt, einen oder mehrere
Einschnitte, um die Vena saphena freizulegen. Diese Einschnitte
werden als Cut-Down bezeichnet. Ein Einschnitt am Knie 12,
ein Einschnitt an der Leiste 13 oder ein Einschnitt nahe
des Knöchels 14 können erfolgen.
In 3 ist die Vena saphena 6 durch die Cut-Downs 12, 13 und 14 zu
sehen. Aus der Beschreibung wird deutlich, dass die Anwendung von
drei oder vier Einschnitten zum Gewinnen der gesamten Vena saphena
nur eine Bequemlichkeitsfrage ist und in laparoskopischen Verfahren
besonders geübte
Personen weniger Einschnitte benötigen können, und
es können
kleinere Einschnitte erforderlich sein als dargestellt. Nach dem
Einführen
wird der ballongeladene stumpfe Dissektor 15 entlang dem Blutgefäß geschoben
bis die Ballonröhre 16 über der gewünschten
Länge der
Vena saphena angeordnet ist. Ist der Ballon 16 richtig
platziert, nimmt er einen engen Tunnel über der Vena saphena ein. Ist
der Ballon 16 platziert, wird er durch das Inflationsrohr 28 inflatiert.
Wie in 5 gezeigt, expandieren die äußeren Wände bei der Inflation, und
die Ballonabdeckung 27 dehnt sich, wenn der Ballon 16 inflatiert wird.
Die Expansion des Ballons 16 vergrößert den Tunnel. Der äußere Durchmesser
der Ballonröhre 16 definiert
die Größe des erzeugten
Tunnels, und der äußere Durchmesser
kann während
der Herstellung und während
der Inflation gesteuert werden. Wie auch in 5 gezeigt,
kann die Führungsstange 20 bequem
durch ein Endoskop 29 ersetzt werden, welches auch als
Schiebeelement dienen kann. Das Endoskop 29 kann mit einem äußeren Durchmesser
gewählt
werden, welcher zum Stützrohr
passt, oder es kann mit einer Anschlagmanschette 30 versehen sein,
wobei beide Konstruktionen dazu dienen, das Endoskop 29 an
die Ballonröhre 16 zu
koppeln, so dass das Schieben des Endoskops 29 dazu dient, den
Ballon 16 in den Körper
zu schieben.
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Wird
der Ballon 16 durch das Inflationsrohr 28 deflatiert,
dient die Ballonabdeckung 27 dazu, den Ballon 16 zu
komprimieren und zusammenzudrücken um
das Inflationsfluid aus dem Ballon 16 zu drücken, wodurch
der Ballon 16, wie in 4 gezeigt,
zu seinem zusammengefallenen Zustand zurückkehrt. Nachdem der Ballon 16 durch
die elastische Kraft der Ballonabdeckung 27 zusammengedrückt worden
ist, kann die Vorrichtung 15 weiter vorgeschoben oder von
ihrer Position im Körper
zurückgezogen
werden und an einem anderen betroffenen Bereich erneut positioniert
werden. Wird der Ballon 16 erneut positioniert, kann er
erneut inflatiert werden, um den Tunnel zu vergrößern. Auf diese Weise kann
der Ballon 16 wiederholt inflatiert und deflatiert werden.
Alternativ kann die Ballonabdeckung 27 entfernt werden,
indem sie proximal aus dem Einschnitt gezogen wird, um dem Ballon 16 die
Expansion zu ermöglichen.
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6 zeigt
eine alternative Anordnung eines ballongeladenen, stumpfen Dissektors.
Die Führungsstange 31 ist
mit einer schlanken Metallstange 32 vorgesehen, welche
zu einer vergrößerten Spitze oder
Olivenspitze 33 passt. Die Führungsstange 31 kann
durch ein Sichtinstrument ersetzt werden, wenn eine Visualisierung
erwünscht
ist. Der Ballon 34 ist ein langer, schlanker, zylindrischer
Ballon mit einem zentralen Lumen oder ohne dieses. Ein Führungsrohr 35 ist
außen
am Ballon 34 befestigt, und die Führungsstange 31 passt
durch das Führungsrohr 35. Der
Ballon 34 ist in 6 nicht
inflatiert, und der Ballon 34 und das Führungsrohr 35 sind
in der Ballonabdeckung 27 gezeigt. Der Ballon 34 aus 6 wird
in derselben Weise verwendet wie der Ballon 16 der 4 und 5.
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Bei
der Anwendung wird die Vorrichtung über ein Endoskop (falls verwendet)
oder eine Führungsstange 31 geschoben,
und die Ballonabdeckung 27 wird über die Vorrichtung geschoben.
Es ist davon auszugehen, dass die Verwendung eines Endoskops bevorzugt
ist, da es an seiner distalen Spitze die Visualisierung der Anatomie
ermöglicht,
wenn sich die Vorrichtung durch die über der Vena saphena liegende
Fettschicht schiebt. Die Vorrichtung wird entweder direkt in den
Einschnitt eingeführt
oder durch eine Kanüle
eingeführt.
Sobald die Führungsstange 31 und
der Ballon 34 über
dem Blutgefäß platziert
sind, kann die Ballonabdeckung 27 aus dem Einschnitt gezogen
werden und kann mit einem geschwächten Abschnitt
versehen sein, um das Entfernen zu erleichtern. Die Ballonabdeckung 27 kann
schrittweise zurückgezogen
werden, wenn der Ballon 34 eingeführt wird, um denjenigen Abschnitt
des Ballons 34 zu enthüllen,
welcher sich im Körper
befindet, und der Ballon 34 kann inflatiert werden, um
in den frühen Phasen
der Einführung
einen größeren Tunnel
zu dissezieren. Die Ballonabdeckung 27 kann auch am Platz
belassen werden und, falls sie aus einem nachgiebigen Material gebildet
ist, verwendet werden, um den Ballon 34 nach der Deflation
zu komprimieren, um eine erneute Positionierung der Vorrichtung
zu erleichtern.
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Nach
dem vollständigen
Einführen
kann bei einer bevorzugten Anwendungsmethode der Ballon 34 im
Tunnel platziert bleiben, während
das Endoskop verwendet wird, um die inneren Flächen des Körpers an der Spitze der Vorrichtung,
wie in 3a gezeigt, zu betrachten. Ist
der Ballon 34 mit einem zentralen Lumen versehen, können endoskopische
Instrumente durch das zentrale Lumen geführt werden, um chirurgische
Verfahren an Körperteilen,
wie beispielsweise der Vena saphena und verbundenen Venen des Beins
durchzuführen.
In Situationen, in denen es erwünscht
ist, in den durch den Ballon 34 geschaffenen Tunnel hinein
zu blasen, kann der Ballon 34 deflatiert und durch den
Cut-Down 13 aus dem Tunnel hinaus gezogen werden, und eine
Kanülenöffnung 36 mit
einem Einblasrohr 37 kann, wie in 3b gezeigt,
in denselben Cut-Down eingeführt werden.
Eine zweite endoskopische Zugangsöffnung 38 kann in
den Knieeinschnitt 12 eingeführt werden, um eine Auswahl
von Instrumenten in den Arbeitsraum einzubringen.
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Der
Schritt des Entfernens der Ballonabdeckung 27 kann vermieden
werden, wenn die Ballonabdeckung 27 entlang einer Anzahl
von Linien in Längsrichtung
perforiert und an dem Ballon 34 entlang von Linien in Längsrichtung
abgedichtet wird, so dass die Expansion des Ballons 34 die
Ballonabdeckung 27 zerreißt, um eine Expansion zu ermöglichen,
aber die Stücke
bleiben an dem Ballon 34 befestigt, sodass sie leicht entfernt
werden können.
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Eine
andere Anordnung einer Ballon-Dissektionsvorrichtung 50 ist
in 7 dargestellt. Bei dieser Anordnung umfasst der
Ballondissektor 50 einen Griff 52, eine Tunnelbildungsstange 54,
welche mit einer stumpfen Spitze 56 versehen sein kann,
und einen länglichen
Ballon 58 mit einem, sich von dem Ballon 58 erstreckenden
Inflationsgeschirr 60. Der Tunnelbildungsschaft 54 ist
aus einem geeigneten Material, wie beispielsweise aus chirurgischem
Edelstahl gebildet, um dem Schaft 54 eine angemessene Festigkeit
zu verleihen, um als stumpfer Obturator für die Tunnelbildung zwischen
Gewebeschichten zu dienen. Ist der Ballondissektor 50 als
extraluminaler Ballondissektor angeordnet, beispielsweise um die Vena
saphena im Bein zu gewinnen, kann der Tunnelbildungsschaft 54 eine
Länge von
ungefähr
30,48 cm (12 Zoll) und einen Durchmesser von ungefähr 0,318
cm (1/8 Zoll) aufweisen. Alternativ kann der Tunnelbildungsschaft 54 aus
einem semi-flexiblen Material, wie beispielsweise Kunststoff, gebildet
sein, um Situationen zu meistern, in denen es wünschenswert ist, einen Tunnelbildungsschaft
mit der Fähigkeit zu
versehen, durch gewundene Wege innerhalb des Körpers zu navigieren. Der Tunnelbildungsschaft 54 kann
an dem Griff 52 unter Verwendung eines geeigneten Befestigungssystems,
z.B. mittels Klebens oder einer Kompressionspassung, befestigt sein.
Die stumpfe Spitze 56, welche vollständig mit dem Tunnelbildungsschaft 54 oder
einem separaten Element gebildet sein kann, sieht ein stumpfes distales
Ende an dem Tunnelbildungsschaft 54 vor. Obwohl eine olivenförmige Spitze 56 dargestellt
ist, sind andere Formen mit stumpfer Fläche möglich. Die stumpfe Spitze 56 kann
auch wegfallen.
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Der
längliche
Ballon 58 weist ein distales und ein proximales Ende 59 und 53 und
einen Halsabschnitt 57 auf, welcher sich von dem proximalen Ende 53 des
Ballons 58 erstreckt. Für
den Zweck dieser Anwendung ist ein länglicher Ballon als ein Ballon mit
einer axialen Länge
definiert, welcher wesentlich größer ist
als sein transversaler Durchmesser, wenn der Ballon inflatiert ist.
Wie in 7 dargestellt, ist der längliche Ballon 58 über dem
Tunnelbildungsschaft 54 derart angebracht, dass der Tunnelbildungsschaft 54 innerhalb
des inneren Raums 63 des Ballons 58 liegt. Das
distale Ende 59 des Ballons 58 ist vorzugsweise
mit einem Stutzen oder einer Tasche 61 versehen, die für die distale
Spitze 56 des Tunnelbildungsschafts 54 passend
ist, um die distale Spitze des Ballons während der Tunnelbildung vor
einem Dehnen oder Reißen
zu schützen.
Wie weiter unten beschrieben wird, ermöglicht diese Anordnung, dass
der Tunnelbildungsschaft 54 als Schiebeelement verwendet
wird, um den deflatierten Ballon 58 entlang einem Blutgefäß oder einer
anderen länglichen
Struktur vorzuschieben, welche von Bindegewebe freigelegt werden
soll.
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Der
Halsabschnitt 57 des Ballons 58 kann in dem Griff 52 in
fluiddichter Weise befestigt sein. Alternativ kann der Halsabschnitt 57 an
dem Tunnelbildungsschaft 54 durch jede geeignete Verbindung, wie
beispielsweise Kleben oder Klemmen, befestigt sein. Ist der Halsabschnitt 57,
wie in 7 gezeigt, in dem Griff 52 angebracht,
kann sich das Inflationsgeschirr 60 des Ballons von dem
Halsabschnitt des länglichen
Ballons 57 erstrecken, um einen Fluiddurchlass in den inneren
Raum 63 des Ballons 58 vorzusehen.
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Ein
Beispiel einer geeigneten Balloninflationsanordnung ist in 7 in
Form des Balloninflationsgeschirrs 60 dargestellt. Das
Balloninflationsgeschirr 60 umfasst ein Rohr 68,
welches sich von dem Ballon 58 erstreckt und mit einem
Y-Anschlussstück 70 verbunden
ist. Ein Anschlussstück
vom Luer-Typ mit einem Regelventil 67 ist mit einer Öffnung des Y-Anschlussstücks 70 verbunden,
und ein Entleerungsstück 69 ist
mit der anderen Öffnung
des Y-Anschlussstücks 70 verbunden.
Eine Druckklemme 66 ist vorgesehen, um den Fluiddurchlass
von dem Y-Anschlussstück 70 zu
dem Entleerungsstück 69 zu verschließen. Das
gezeigte Balloninflationsgeschirr 60 ist von demselben
Typ, wie das in US-5,772,680 beschriebene. Natürlich sind zahlreiche andere
Balloninflationsvorrichtungen möglich.
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Bei
dem Beispiel in 7 wird der längliche Ballon 58 inflatiert,
indem die Druckklemme 66 geschlossen wird und ein geeignetes
Inflationsfluid, vorzugsweise Salzlösung, obwohl andere Fluids,
wie beispielsweise Luft, stattdessen verwendet werden können, durch
das Anschlussstück 67 in
das Balloninflationslumen 68, welches in Verbindung mit
dem inneren Raum 63 des Ballons 58 steht, injiziert
wird.
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Als
eine Alternative zu dem Balloninflationsgeschirr 60 kann
der Griff 52 mit einer Inflationsöffnung versehen sein, welche
in Verbindung zu dem proximalen Ende des Halsabschnitts 57 des
länglichen
Ballons 58 steht. Bei dieser alternativen Anordnung wird
Inflationsfluid durch die Inflationsöffnung an dem Griff 52 direkt
in den Halsabschnitt 57 des Ballons 58 injiziert.
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Der
Ballon 58 ist vorzugsweise aus einem Medical-grade, nicht
elastomeren Material eines geeigneten Typs gebildet, wie beispielsweise
aus Polyurethan, gemäß bekannter
Herstellungsverfahren, sodass er eine vorbestimmte, längliche
Gestalt aufweist. Obgleich alle nicht elastomeren Materialien einen
gewissen Grad an Elastizität
aufweisen, ist für den
Zweck dieser Anwendung ein nicht elastomeres Material ein Material,
welches über
den für
das bestimmte Verfahren gewünschten
Inflationsdruckbereich im Wesentlichen unelastisch bleibt. Obgleich bei
dem Ballondissektor 50 ein elastomerer Ballon verwendet
werden kann, ist es vorzuziehen, einen unelastischen Ballon zu verwenden,
so dass der Expansionsumfang des Ballons genauer vorhergesagt werden
kann. Im Gegensatz dazu neigt ein elastomerer Ballon dazu, gemäß der Bahn
des geringsten Gewebewiderstands zu inflatieren, und örtliche
Unterschiede im Gewebewiderstand können zu einem unerwünschten
Aneurysma am Ballon und damit zu einer ungleichmäßigen Dissektion führen.
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Bei
einem bevorzugten Anwendungsverfahren erfolgt ein Einschnitt am
Körper
nahe der länglichen
Struktur im Körper,
welche von Bindegewebe disseziert werden soll. Der Chirurg identifiziert
die geeigneten Gewebeebenen, entlang derer die Dissektion stattfinden
soll, und der Ballondissektor 50 wird entweder direkt oder
mit Hilfe einer Kanüle
durch den Einschnitt in den Körper
eingeführt
und entlang der identifizierten Gewebeebenen vorgeschoben. Der Chirurg
verwendet den Griff 52 und schiebt den Ballondissektor 50 als
stumpfen Obturator entlang der Gewebeebenen, welche an die längliche
Struktur angrenzen, bis eine geeignete Stelle für die Anbringung des Dissektors 50 erreicht
ist. Wird der Dissektor 50 in dem Körper vorgeschoben, kann seine
Fortbewegung durch die Haut durch direkte Beobachtung und/oder Tasten
mit der Hand verfolgt werden. Abhängig vom Verfahren können unterschiedliche
Mengen der gesamten Länge
des länglichen
Ballons 58 in dem Einschnitt angeordnet werden.
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Sobald
die gewünschte
Dissektionsstelle durch stumpfe Tunnelbildung erreicht ist, kann
der längliche
Ballon 58 durch Schließen
der Druckklemme 66 und Leiten eines Inflationsfluids durch
das Balloninflationsgeschirr 60 in den inneren Raum 63 des Ballons 58 inflatiert
werden. Beim Inflatieren expandiert der Ballon 58 in die
vorbestimmte, längliche Form
und disseziert Gewebe von der länglichen Struktur,
um einen Tunnel entlang der länglichen Struktur
zu bilden. Nachdem der Tunnel gebildet ist, kann der Dissektor 50 durch
Lösen der
Druckklemme 66 und Anwenden eines Vakuums auf das männliche Entleerungsstück 69 inflatiert
werden. Nach der Deflation kann der Dissektor 50 durch
den Einschnitt aus dem Körper
entfernt werden oder entlang der länglichen Struktur weiter vorgeschoben
und erneut inflatiert werden, um den Tunnel zu vergrößern.
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Nachdem
der Dissektor aus dem Körper
entfernt worden ist, können
eine Kanüle
und eine Hautversiegelungsanordnung, beispielsweise des in
US 5,772,680 offenbarten
Typs, in den Einschnitt eingeführt
werden und die Hautversiegelung kann in den Einschnitt vorgeschoben
werden, um eine im Wesentlichen gasdichte Abdichtung mit dem Einschnitt zu
bilden. Der durch den Ballondissektor
50 erzeugte Raum
kann dann durch Injektion eines geeigneten Aufblasgases durch eine
an der Kanüle
vorgesehene Öffnung
aufgeblasen werden, falls ein aufgeblasener Operationsraum erwünscht ist.
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Die
Verwendung des Dissektors 50 bietet sich insbesondere für mehrfache,
aufeinanderfolgende Ballondissektionen an. Der Dissektor 50 kann schrittweise
entlang der identifizierten natürlichen Gewebeebenen
in den Körper
vorgeschoben werden, indem der Dissektor 50 wiederholt
vorgeschoben und entfaltet wird, um einen Tunnel der gewünschten
Länge entlang
der länglichen
Struktur zu dissezieren. Der Prozess des Vorschiebens des Dissektors 50,
des Inflatierens des Ballons 58 und des Deflatierens des
Ballons 58 kann aufeinanderfolgend wiederholt werden bis
der gewünschte
Tunnel erzeugt worden ist. Bei dem in 7 gezeigten
Ballondissektor 50 kann ein Vakuum auf den Ballon 58 angewendet
werden, um den Ballon 58 zu inflatieren und zusammenzuziehen,
sodass der Dissektor 50, falls erforderlich, erneut positioniert
und entfaltet werden kann.
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Der
Ballondissektor 50 ist in 8 mit einer elastomeren
Ballonabdeckung 72 dargestellt, welche den länglichen
Ballon 58 umgibt. Der Dissektor 50 ist in allen
anderen Punkten mit dem in 7 dargestellten
identisch. Die Abdeckung 72 weist vorzugsweise einen derartigen
Durchmesser auf, dass die Abdeckung 72 den Ballon 58 um
den Schaft 54 herum zusammengedrückt, wenn der Ballon 58 in
seinem deflatierten Zustand ist. Die Verwendung der Abdeckung 72 hilft
so bei der wiederholten aufeinanderfolgenden Entfaltung des Ballons 58,
indem er den Ballon automatisch dazu bringt, bei der Deflation in
einen komprimierten Zustand zurückzukehren.
Die elastomere Abdeckung 72 kann aus einem nachgiebigen Material,
wie beispielsweise aus einem dünnen Polyurethanblatt
gebildet sein, welches unter dem zum Inflatieren des Ballons 58 ausgeübten Druck ausreichend
nachgiebig und elastisch ist, oder es kann aus einem Elastomer,
wie beispielsweise Silikon oder Latex-Gummi gebildet sein.
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Die
Abdeckung 72 kann mit dem Ballon 58 an verschiedenen
Punkten unter Verwendung bekannter Verbindungsverfahren verbunden
sein, um zu verhindern, dass die Abdeckung 72 versehentlich von
dem Ballon 58 rutscht. Alternativ kann die Abdeckung 72 einen
Durchmesser aufweisen, welcher gut zu dem Durchmesser des Schafts 54 passt,
sodass die Abdeckung 72 durch ihren elastischen Druck auf den
Schaft 54 oder durch Reibung in Position gehalten wird.
Die Abdeckung 72 kann den länglichen Ballon 58 auch
vollständig
bedecken und an dem Griff 52 befestigt sein. In diesem
Fall kann die Abdeckung 72 unabhängig von dem länglichen
Ballon 58 inflatiert werden, um einen Ballon mit elastomeren
Eigenschaften, d.h. lokalisierter Gewebeexpansion entlang der Bahn
des geringsten Gewebewiderstands vorzusehen.
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Als
alternative Anordnung kann der längliche Ballon 58 elastisch
sein und die Abdeckung 72 kann unelastisch sein, sodass
die unelastische Abdeckung 72 bewirkt, dass die Expansion
des länglichen
Ballons 58 begrenzt wird.
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Es
ist auch möglich,
beispielsweise eine separate, entfernbare Abdeckung des in
US 5,772,680 offenbarten
Typs zu verwenden, oder eine integrierte Ballonabdeckung, welche
sich bei der Expansion des Ballons abtrennt, wie mit Bezug zu vorhergehenden Anordnungen
beschrieben.
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Eine
weitere Anordnung eines Ballondissektors 80 ist in 9 dargestellt.
Der Ballondissektor 80 unterscheidet sich von dem Ballondissektor 50 nur dadurch,
dass das röhrenförmige Element 82 den Tunnelbildungsschaft 54 ersetzt
und dass eine Öffnung
in Verbindung mit der Bohrung in dem röhrenförmigen Element 82 an
dem Griff 52 vorgesehen ist. Bei dieser Anordnung dient
das röhrenförmige Element 82 als
eine Sichtinstrumentenabdeckung, um den Dissektor 80 mit
Visualisierungsfähigkeiten
auszustatten, wenn dieser in Verbindung mit einem Laparoskop verwendet
wird. Das röhrenförmige Element 82 hat
einen inneren Durchmesser, wie beispielsweise 10 mm, welcher größenmäßig beschaffen
ist, um ein übliches
Laparoskop aufzunehmen. Das röhrenförmige Element 80 kann
aus jedem geeigneten Material, wie beispielsweise aus Kunststoff, gebildet
sein.
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Das
röhrenförmige Element 82 kann
ein offenes distales Ende 84 aufweisen, wie in 9 dargestellt,
um eine Beobachtung mit dem Laparoskop durch das offene distale
Ende 84 zu erlauben. Wie in 9 gezeigt,
kann das offene distale Ende 84 des röhrenförmigen Elements 82 beispielsweise
in einem 45-Grad-Winkel weg geschnitten sein und mit einer Lippe 86 versehen
sein, welche dazu dient, das distale Ende des Laparoskops beim Einführen zu
erfassen, um zu verhindern, dass sich das Laparoskop über das
offene distale Ende 84 hinaus erstreckt. Alternativ kann
das offene distale Ende 84 des röhrenförmigen Elements 82 abgeglichen
sein, und die Lippe 86 kann durch Einwärtsrollen des offenen distalen Endes
vorgesehen sein. Das distale Ende des röhrenförmigen Elements 82 kann
auch geschlossenen und abgerundet sein, wenn eine Visualisierung
durch ein offenes distales Ende nicht gewünscht ist.
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Eine
Instrumentenabdichtung, welche einen Bereich mit einem verringerten
inneren Durchmesser im röhrenförmigen Element
82 umfassen
kann, kann vorgesehen sein, um zu verhindern, dass das Balloninflationsfluid
aus dem Griff
52 während
der Inflation des Ballons austritt. Alternativ oder in Kombination mit
dem Bereich mit verringertem Durchmesser im röhrenförmigen Element
82 kann
eine Instrumentenabdichtung des in
US
5,772,680 dargestellten Typs an dem Griff
52 vorgesehen
sein.
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Zusätzlich zu
den mit Bezug zu den Anordnungen in 7 und 8 beschriebenen
Balloninflationsoptionen kann der längliche Ballon 58 des Dissektors 80 inflatiert
werden, indem das Inflationsfluid durch eine Inflationsöffnung an
dem Griff 52 direkt in ein Lumen am röhrenförmigen Element 82 injiziert
wird. Weist das röhrenförmige Element 82 die derzeit
bevorzugte Anordnung mit offenem distalen Ende auf, kann das Inflationsfluid
durch die Bohrung an dem röhrenförmigen Element 82 und
aus dem offenen distalen Ende 84 in den inneren Raum 63 des Ballons 58 geleitet
werden. Wird ein röhrenförmiges Element 82 mit
geschlossenem Ende verwendet, kann die Inflation durch ein separates,
an der Wand des röhrenförmigen Elements 82 gebildetes
Lumen erfolgen, welches sich in einen Innenraum 63 des Ballons 58 öffnet.
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Zur
Vorbereitung auf eine Tunnelbildungsdissektion wird ein Laparoskop,
welches beispielsweise ein übliches
10 mm-Laparoskop sein kann, durch den Griff 52 eingeführt und
in die Bohrung des röhrenförmigen Elements 82 vorgeschoben
bis das distale Ende des Laparoskops von der Lippe 86 an
dem offenen distalen Ende 84 des röhrenförmigen Elements 82 erfasst
ist. Die Lippe 86 am offenen distalen Ende 84 verhindert
so, dass das Laparoskop über
das offene distale Ende des röhrenförmigen Elements 82 hinaus
vorgeschoben wird. Obgleich ein winkliges Sichtinstrument die beste
Visualisierung durch das offene distale Ende 84 des röhrenförmigen Elements 82 vorsieht,
kann auch ein gerades Sichtinstrument verwendet werden.
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Der
Ballondissektor 80 wird dann durch den Einschnitt eingeführt, und
es erfolgt eine stumpfe Tunnelbildung entsprechend der gewünschten
Gewebeebenen unter Verwendung des Laparoskops und des röhrenförmigen Elements 82 als
stumpfer Obturator. Das auszuführende
Verfahren ist dasselbe wie zuvor mit Bezug zu den Anordnungen in 7 und 8 beschrieben,
mit der Ausnahme, dass das Fortschreiten der Operation während der
Tunnelbildungsdissektion durch das Laparoskop beobachtet werden
kann. Während
des Tunnelbildungsschrittes schaut das distale Ende des Laparoskops
durch das offene distale Ende 84 des röhrenförmigen Elements 82 heraus,
behindert nur durch eine einzelne und vorzugsweise transparente
Schicht des länglichen
Ballons 58. Wird der Ballon 58 darüber hinaus
zum Erzeugen eines Tunnels entlang der gewünschten länglichen Struktur inflatiert,
kann das Laparoskop verwendet werden, um den Fortschritt der Dissektion zu
beobachten.
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10 zeigt
das Hinzufügen
einer nachgiebigen Abdeckung 72 zum Ballondissektor 80 mit
Visualisierungsfähigkeiten.
Die Abdeckung 72 kann eine gleiche Konstruktion sein wie
zuvor beschrieben und kann in ähnlicher
Weise funktionieren, um den länglichen
Ballon 58 bei der Deflation automatisch um das röhrenförmige Element 82 herum
zu komprimieren.
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Eine
Ausführungsform
eines erfindungsgemäßen Ballondissektors 90 ist
in 11 gezeigt. Der Ballondissektor 90 ist
im Wesentlichen identisch mit der Anordnung in 9,
mit Ausnahme des Hinzufügens
einer im Wesentlichen steifen, transparenten Ummantelung 91 an
einem distalen Ende eines röhrenförmigen Elements 82 und
einer modifizierten Konfiguration des Ballons 58. Der Ballon 58 des
Ballondissektors 90 ragt nicht über das distale Ende 84 des
röhrenförmigen Elements 82 hinaus,
wie bei der Anordnung in 9. Stattdessen ist der Ballon 58 an der äußeren Fläche des
röhrenförmigen Elements 82 in
der Nähe
des distalen Endes 84 des röhrenförmigen Elements 82 abgedichtet.
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Die
Ummantelung 91 ist vorzugsweise transparent und im Wesentlichen
starr.
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Alternativ
kann die Ummantelung 91 durchscheinend oder opak sein.
Beispielsweise kann die Ummantelung 91 aus PVC, PTFE, PETG,
Polyethylen oder einem anderen bevorzugten Kunststoff, wie beispielsweise
Lexan®-Polycarbonat
gebildet sein. Die Ummantelung 91 kann mit dem röhrenförmigen Element 82 integriert
gebildet sein, oder die Ummantelung 91 kann ein separates
Teil sein, welches in geeigneter Weise an dem röhrenförmigen Element 82 befestigt
ist.
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Die
Ummantelung 91 umfasst eine Fläche an ihrem proximalen Ende,
welche zu der Form des röhrenförmigen Elements 82 an
der Schnittstelle mit dem röhrenförmigen Element 82 passt.
Die Weite der Ummantelung 91 kann vorzugsweise zunehmen, wenn
sich die Ummantelung 91 distal erstreckt und sich gleichzeitig
zum Bilden einer Kappe über
die Öffnung
des röhrenförmigen Elements 82 biegt.
Vorzugsweise bedeckt der distale Abschnitt 92 der Ummantelung 91 im
Wesentlichen wenigstens eine imaginäre distale Verlängerung
des röhrenförmigen Elements 82.
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Ein
offener Raum befindet sich zwischen dem distalen Ende 84 des
röhrenförmigen Elements 82 und
dem distalen Abschnitt 92 der Ummantelung 91.
Dieser Raum bietet einen klaren Beobachtungsbereich zwischen dem
distalen Ende 84 des röhrenförmigen Elements 82 und
der Ummantelung 91. Der Raum zwischen dem distalen Abschnitt 92 der
Ummantelung 91 und dem distalen Ende 84 des röhrenförmigen Elements 82 erlaubt
auch einen Instrumentenzugang zu dem umgebenden Gewebe. Beispielsweise
kann ein Endoskop mit einem Instrumentenkanal (nicht gezeigt) in
das röhrenförmige Element 82 durch
eine Öffnung
an dem Griff 52 eingeführt
werden. Die Ummantelung 91 ist vorzugsweise transparent,
so dass ein in das röhrenförmige Element 82 eingeführtes Laparoskop über das
distale Ende des Ballondissektors 90 hinaus schauen kann,
um das Vorschieben des Ballondissektors 90 zu erleichtern. Obgleich
eine Ummantelung 91 mit einer speziellen Form beschrieben
worden ist, wird darauf hingewiesen, dass alternative Formen verwendet
werden können,
so wie beispielsweise ein Ausschnitt einer Kugel.
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Das
Verfahren zum Verwenden des Ballondissektors 90 ähnelt dem
oben beschriebenen Verfahren mit Bezug zu der Anordnung in 10.
Der Ballondissektor 90 wird unter Verwendung des Griffs 52 durch
einen Einschnitt am Körper
geschoben und entlang oder zwischen den geeigneten Gewebeebenen
vorgeschoben, und der Ballon kann inflatiert werden, um weiter zu
dissezieren oder zurückzuziehen. Die
Ummantelung 91 führt
eine stumpfe Dissektion aus, wenn der Ballondissektor 90 entlang
der gewünschten
Gewebeebenen vorgeschoben wird. Die Ummantelung 91 kann
auch verwendet werden, um Gewebe von einer länglichen Struktur einfach wegzuziehen,
um einen klaren Raum zum Beobachten oder zum Ausführen eines
Verfahrens, wie beispielsweise einer Ligatur, zu bilden.
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Bei
einer alternativen Ausführungsform,
in der der Ballondissektor 90 keinen Griff 52 aufweist, kann
passend zu dem röhrenförmigen Element 82 ein
Anschlag, wie beispielsweise eine Manschette, vorhanden sein, um
ein Instrument oder eine Führungsstange,
welche zum Schieben des Ballondissektors 90 durch das Körpergewebe
verwendet wird, einzugreifen. Alternativ können ein Instrument oder eine
Führungsstange
mit einer Anschlagmanschette versehen sein, um das röhrenförmige Element 82 einzugreifen.
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Der
Ballondissektor 90 kann mit jeder der oben, mit Bezug zu
den Anordnungen in den 7–9, beschriebenen
Balloninflationsoptionen konfiguriert sein. Diese umfassen: ein
Ballongeschirr 60; eine Inflationsöffnung am Griff 52,
welche in Verbindung mit dem Inneren des Ballons 58 steht; oder
eine Inflationsöffnung
am Griff 52 in Verbindung mit einem Lumen, welches entweder
in das röhrenförmige Element 82 integriert
oder an ihm befestigt sein kann.
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Jede
der Abdeckungen der oben beschriebenen Typen kann zu dem Ballondissektor 90 hinzugefügt werden.
Die Abdeckung kann von einer ähnlichen
Konstruktion sein wie zuvor beschrieben, mit der Ausnahme, dass
die Abdeckung an ihrem distalen Ende nicht geschlossen ist, so dass
sie die Ummantelung 91 nicht einschließt. Die Abdeckung kann in ähnlicher
Weise funktionieren, um den länglichen Ballon 58 automatisch
während
der Deflation um das röhrenförmige Element 82 herum
zu komprimieren.
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Die
hierin offenbarten ballongeladenen Vorrichtungen können neben
der Dissektion zur Gewinnung von Venen auch für andere Verfahren verwendet
werden. Die Beschreibung der Vorrichtungen in diesem Umfeld dient
ausschließlich
zur Erläuterung der
Vorrichtung. Es wird deutlich, dass die Vorrichtungen und Methoden
zur Tunnelbildung und Vergrößerung von
Arbeitsräumen
an anderen länglichen Strukturen
im Körper
verwendet werden können.
Verschiedene Arterien und Venen müssen für andere Operationen, wie beispielsweise
einen poplitealen Bypass oder eine Dialysen-Venenschleife exponiert und
mobilisiert werden. Bei diesen Operationen muss eine Vene gewonnen
werden und die Bereiche, an denen die Vene befestigt oder anastomosiert
wird, müssen
ebenfalls freigelegt werden. Die ballongeladenen Vorrichtungen können auch
verwendet werden, um Zugang zu jedem beliebigen Blutgefäß für jeden
Typ von Gefäßchirurgie
zu gewinnen. Beispielsweise können
verbundene Venen oder Perforatoren in der Wade durch Dissezieren
der Muskeln tief in der Wade exponiert werden, um diese Blutgefäße zum Durchführen eines
laparoskopischen Linton-Verfahrens zu expandieren. Die Vorrichtungen und
Verfahren können
angewendet werden, um diejenigen Abschnitte der Arterien zu exponieren,
an denen Grafts platziert werden.
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Andere
längliche
Strukturen können
von umgebendem Gewebe disseziert werden, wie beispielsweise Eileiter,
Samenstränge,
Gallengänge
u.a. Diese Gewebe können
unter Verwendung der oben beschriebenen Vorrichtungen und Verfahren
disseziert und laparoskopisch mobilisiert werden. Ausführungsformen
der Vorrichtung können
auch verwendet werden, um ein Sichtinstrument mit einem Ballondissektor
nachzurüsten,
um einen Tunnel unter direkter Beobachtung zu dissezieren. Alternativ
kann der Ballon verwendet werden um ein Sichtinstrument in einem bestehenden Raum
zu führen
oder zu stützen,
welcher eine periodische Erweiterung oder ein Zusammenziehen benötigt, um
das Vorschieben des Sichtinstruments zu ermöglichen. Beispielsweise kann
ein Kolonoskop passend zu einer der hier offenbarten Ballonvorrichtungen
gewählt
werden und verwendet werden, um die Einführung des Kolonoskops in den Dickdarm,
insbesondere rund um die Milzbiegung, zu erleichtern, indem der
Ballon inflatiert wird, wenn sich die Spitze des Kolonoskops der
Milzbiegung nähert. Ein
Urethroskop kann passend zu einer der hier offenbarten Vorrichtungen
gewählt
werden, um die Einführung
des Sichtinstruments in die Harnröhre zu erleichtern, wobei häufig vor
dem Einführen
des Sichtinstruments eine Dilatation erforderlich ist. Bei der Verwendung
mit einem Sichtinstrument können
die offenbarten Vorrichtungen als Anker verwendet werden, welcher
bei der Inflation dazu dient, das Sichtinstrument im Körper am
Platz zu halten. Während
die bevorzugten Ausführungsformen
der Vorrichtungen und Methoden beschrieben worden sind, dienen sie nur
zu Erläuterung
der Prinzipien der Erfindung. Andere Ausführungsformen und Konfigurationen
können
entwickelt werden, ohne vom Rahmen der in den beiliegenden Ansprüchen definierten
Erfindung abzuweichen.