EA009210B1

EA009210B1 - Способ индукции множественного фолликулогенеза

Info

Publication number: EA009210B1
Application number: EA200400428A
Authority: EA
Inventors: Стефен Дж. Хиллир; Колин Майкл Хаулес
Original assignee: Апплайд Резеч Системз Арс Холдинг Н.В.
Priority date: 2001-09-12
Filing date: 2002-09-12
Publication date: 2007-12-28
Also published as: EA200400428A1; AR036591A1; WO2003022301A3; NO20040990L; US20050049199A1; JP2005504072A; HRP20040070A2; DK1434600T3; NO327154B1; DE60231892D1; ATE427755T1; CN1302806C; RS51505B; US7341989B2; HK1067866A1; EP1434600A2; CA2457067A1; BR0212502A; CY1110487T1; ES2322136T3

Abstract

Данное изобретение относится к способу индукции множественного фолликулогенеза у женщины-пациентки, при котором в течение периода примирования, длящегося с 1 дня приблизительно до 4 дня фазы стимуляции при контролируемой гиперстимуляции яичников (КГЯ), вводят лекарственное средство на основе лютеинизирующего гормона (ЛГ) или его аналога. Предпочтительно указанное лекарственное средство вводят в дозировке приблизительно 20-400 ME ЛГ/день, приблизительно 100-200 ME ЛГ/день или приблизительно 150 ME ЛГ/день.

Description

Изобретение относится к области технологий содействия репродукции (ТСР) ίη νίνο и ίη νίίτο, в частности, к контролируемой гиперстимуляции яичников (КГЯ) с использованием гонадотропинов.

Предпосылки изобретения

Многочисленные пациентки, страдающие бесплодием, ежегодно повергаются процедурам индукции овуляции. Еще два десятилетия тому назад индукцию овуляции использовали только для лечения ановуляционного бесплодия; однако, введение технологии содействия репродукции (ТСР) распространило использование данных процедур на женщин с эуменорреей с целью достижения множественного фолликулогенеза.

Для технологий содействия репродукции (ТСР), таких как оплодотворение ίη νίίτο (ОИВ) или ОИВ в сочетании с внутрицитоплазматической инъекцией спермы (ОИВ/ВПИС) и переносом эмбриона (ПЭ), ооциты берут у пациентки непосредственно перед овуляцией. Ооциты оплодотворяют ίη νίίτο, производят оценку полученных эмбрионов и отбор для имплантации. Не каждый ооцит будет оплодотворен и не каждый оплодотворенный ооцит разовьется в жизнеспособный эмбрион. Кроме того, имплантация может не состояться. Ввиду множества возможностей неуспешного исхода и относительно инвазивной природы взятия ооцитов желательно довести до максимума количество взятых ооцитов.

По этой причине ТСР обычно проводят с использованием контролируемой гиперстимуляции яичников (КГЯ) для увеличения количества ооцитов¹. Стандартные схемы² для КГЯ включают в себя фазу подавляющей регуляции, при которой осуществляется подавляющая регуляция эндогенного лютеинизирующего гормона (ЛГ) путем введения агониста гонадотропин-рилизинг гормона (ГРГ) с последующей фазой стимуляции, при которой развитие фолликулов (фолликулогенез) вызывают путем ежедневного введения фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), обычно в дозе приблизительно 150-225 МЕ/день. Можно также использовать и другие молекулы, обладающие активностью ФСГ. Альтернативно, стимуляцию ФСГ начинают после спонтанной или индуцированной менструации с последующим введением антагониста ГРГ (обычно начиная примерно на 6 день фазы стимуляции). Когда имеется по меньшей мере 3 фолликула >16 мм (один 18 мм), вводят один болюс человеческого хорионического гонадотропина (чХГ) (5-10000 МЕ) для имитации естественного выброса ЛГ и запуска овуляции. Время выделения ооцитов намечают на 36-38 ч после инъекции чХГ.

Целесообразность использования аналогов ГРГ, например, агонистов или антагонистов, в данном контексте обусловлена предотвращением несвоевременного выброса ЛГ, который может вызвать преждевременную овуляцию и лютеинизацию фолликулов³. Регулярно обнаруживали, что длительные схемы введения агониста ГРГ (т.е. схем, начатых в середине фазы лютеинизации цикла, предшествующего индукции овуляции, или ранее) связаны с облегчением составления схемы лечения пациентки, большим выходом фолликулов и в целом с лучшими клиническими результатами.⁴ Применение антагонистов является относительно новым в клинике, но предполагается, что оно даст аналогичные результаты с преимуществом, связанным с более коротким периодом введения.

Длительное введение агонистов ГРГ или введение антагонистов ГРГ приводит к глубокому подавлению эндогенного ЛГ в течение всего цикла в случае агониста или в поздний период фазы стимуляции при использовании антагониста. Данная ситуация, хотя она и не является несовместимой с развитием фолликулов, не имитирует естественный цикл. При естественном цикле уровни ЛГ проявляют постепенное увеличение за несколько дней до большого пика в середине цикла.

Многие группы исследователей изучали значение ЛГ во время схем фазы стимуляции КГЯ и индукции овуляции. Как хорошо известно и признано в данной области, методики или способы индукции овуляции (ИО) отличаются от способов КГЯ, хотя оба они могут включать в себя введение ФСГ.

Ρίΐίοοτί с1 а1. исследовали роль низких доз чХГ в качестве заменителя ЛГ при фолликулогенезе и индукции овуляции.⁵ чХГ вводили (50 МЕ чХГ/день), начиная синхронно с введением ФСГ. Этой схемы придерживались ежедневно до тех пор, пока овуляцию не запускали болюсом чХГ. Количества маленьких (<10 мм), средних (10-14 мм) и больших (>14 мм) фолликулов были сравнимы между группами, получавшими чХГ, и контрольной группой, получавшей только ФСГ, однако кумулятивная доза ФСГ и длительность стимуляции ФСГ были снижены в группе, получавшей лечение чХГ.

В \νϋ 00/67778 (Аррйеб Кекеатсй 8уйет§) предлагается применение ЛГ во время фазы стимуляции. В одном исследовании пациенткам вводили ФСГ и ЛГ на ранней фазе стимуляции, а затем либо и ФСГ, и ЛГ, либо только ЛГ во время поздней фазы стимуляции. В другом исследовании пациенткам вводили только ФСГ на ранней фазе стимуляции, а затем ЛГ на поздней фазе стимуляции. Предполагали, что ЛГ на поздней фазе стимуляции ответственен за атрезию недоминантных фолликулов. Предложена схема стимуляции развитию одиночного доминантного фолликула.

Европейская группа исследования рекомбинантного человеческого ЛГ (рчЛГ) сообщает о введении рчЛГ (75 и 225 МЕ/день) для поддержки развития фолликулов, вызванного рекомбинантным человеческим ФСГ (рчФСГ) у женщин с гипогонадотропическим гипогонадизмом, для содействия секреции эстрадиола, усиления воздействия ФСГ на рост фолликулов и обеспечения возможности успешной лютеинизации фолликулов под воздействием чХГ, по сравнению со схемой введения одного только ФСГ.⁶ ЛГ вводили, начиная в тот же день, что и стимуляцию ФСГ, и продолжали до тех пор, пока вводили чХГ для

- 1 009210 запуска овуляции.

8иШуап с! а1. сообщают, что на поздней стадии фазы стимуляции ЛГ поддерживает фолликулярную продукцию эстрадиола, когда отменяют ФСГ.⁷

8Ш§ е! а1. сообщают об исследовании, в котором пациенток, страдающих бесплодием различных типов, лечили или ФСГ, или ФСГ и 75 МЕ рекомбинантного человеческого ЛГ (рчЛГ) в течение всей фазы стимуляции. Авторы делают вывод, что добавление экзогенного ЛГ в процессе индукции овуляции, существенно не изменяет эффективность цикла.⁸

Веп-Атог е! а1.⁹ и \Уег1т е! а1.¹⁰ исследовали эффект введения рчЛГ в течение второй половины фолликулярной фазы у пациенток с нормальной овуляцией длительной схемой подавляющей регуляции, и ^1Шат5 е! а1.^п исследовали эффект введения различных доз рчЛГ в течение всей фазы стимуляции ФСГ. У этих групп пациенток не было отмечено существенного улучшения клинического состояния.

При схемах КГЯ с использованием ФСГ у некоторых пациенток («слабо реагирующих») не было реакции на начальные дозы ФСГ, и тогда можно было прервать цикл лечения и начать новый цикл лечения более высокой дозой ФСГ. Другие группы пациенток требуют повторных циклов, потому что они не смогли забеременеть, несмотря даже на то, что выделение ооцитов проходило успешно. При необходимости повторных циклов, могут иметь место неблагоприятные физические и эмоциональные эффекты. Каждый повторный цикл влечет за собой очередной раскол в жизни бесплодной пары.

Было бы желательно иметь способ, который обеспечил бы возможность вызывать такую же или улучшенную реакцию фолликулов на КГЯ с помощью меньших доз ФСГ или сокращенных периодов введения. Было бы желательно также иметь диагностический тест, который помог бы определить, какие пациентки будут слабо или субоптимально реагировать на лечение, а какие пациентки могут реагировать и на меньшие дозы ФСГ.

Сущность изобретения

Объект изобретения связан с обеспечением усовершенствованной схемы КГЯ.

Еще один объект изобретения связан со способом обеспечения множественных фолликулов для восстановления множества ооцитов для ТСВ.

Еще одним объектом изобретения является способ определения того, какая из пациенток будет проявлять достаточно хорошую, слабую или субоптимальную реакцию на ФСГ при КГЯ.

В первом аспекте изобретение связано с применением лютеинизирующего гормона (ЛГ) или его аналога для изготовления лекарственного средства для индукции множественного фолликулогенеза у женщины-пациентки, при котором лекарственное средство следует вводить с 1 до 4 дня или приблизительно до 4 дня фазы стимуляции при КГЯ.

При альтернативном рассмотрении изобретение связано с применением лютеинизирующего гормона (ЛГ) или его аналога для изготовления лекарственного средства для индукции множественного фолликулогенеза у женщины-пациентки, при котором лекарственный препарат следует вводить в течение периода примирования, длящегося с 1 до 4 дня или приблизительно до 4 дня фазы стимуляции при КГЯ.

Во втором аспекте изобретение связано с применением лютеинизирующего гормона (ЛГ) или его аналога для индукции множественного фолликулогенеза у женщины-пациентки, при котором ЛГ следует вводить в течение периода примирования, длящегося с 1 до 4 дня или приблизительно до 4 дня фазы стимуляции при КГЯ.

При альтернативном рассмотрении изобретение связано с применением лютеинизирующего гормона (ЛГ) или его аналога для индукции множественного фолликулогенеза у женщины-пациентки, при котором ЛГ следует вводить в течение периода примирования, длящегося с 1 до 4 дня или приблизительно до 4 дня фазы стимуляции при КГЯ.

В третьем аспекте изобретение связано с фармацевтической композицией, включающей в себя ЛГ или его аналог в суточной дозе 20-400 МЕ ЛГ, которую следует вводить в течение периода примирования, длящегося с 1 до 4 дня или приблизительно до 4 дня фазы стимуляции при КГЯ.

Предпочтительно лекарственное средство или фармацевтическую композицию (содержащую ЛГ или его аналог) вводить с 1 до 4 дня, предпочтительно с 1 до 3 дня или наиболее предпочтительно с 1 до 2 дня фазы стимуляции. Можно вводить одиночные суточные дозы лекарственного средства или фармацевтической композиции. Альтернативно лекарственное средство или фармацевтическую композицию можно вводить в виде однократной дозы на 1 день фазы стимуляции. Предпочтительно фармацевтические композиции согласно изобретению предназначены для применения в способах и вариантах применения согласно изобретению.

В четвертом аспекте изобретение связано с набором для индукции фолликулогенеза у женщинпациенток, причем набор включает в себя от одной до пяти суточных доз 20-400 МЕ ЛГ или эквивалентную дозу его аналога и приблизительно шесть или более суточных доз ФСГ или его аналога. Таким образом, наборы согласно изобретению могут включать в себя или состоять из одной, двух, трех, четырех или пяти суточных доз ЛГ или его аналога и приблизительно шести или более суточных доз ФСГ или его аналога. Соответствующие суточные дозы ЛГ и ФСГ описаны здесь в других разделах. Предпочтительные наборы могут включать в себя две, три или четыре суточные дозы или приблизительно 150 МЕ ЛГ или 225 МЕ ЛГ и от восьми до двенадцати суточных доз приблизительно 150 МЕ ФСГ. Предпочтительно

- 2 009210 наборы согласно изобретению предназначены для использования в способах и вариантах применения согласно изобретению.

В пятом аспекте изобретение связано со способом определения реакции пациентки на ФСГ при КГЯ, причем способ включает в себя этапы:

(A) измерения концентрации андрогенов у пациентки для получения исходной величины А¹;

(B) введения ЛГ пациентке в дозе приблизительно от 20 до 400 МЕ;

(C) измерения концентрации андрогена у пациентки по меньшей мере один раз после введения ЛГ приблизительно через 6 или более часов или предпочтительно приблизительно через 12 или более часов после введения ЛГ для получения величины А²;

(Ό) классификации пациентки как слабо, субоптимально или достаточно хорошо реагирующей, что определяется по изменению уровней андрогенов.

Альтернативно, как будет более подробно описано ниже, на этапе (С) указанного выше способа уровни/концентрации андрогенов можно контролировать/измерять по меньшей мере один раз в течение периода времени после введения ЛГ, и одно или более указанных измерений уровней андрогенов можно производить в пределах первых 6 ч после введения ЛГ, например через 1 ч, а затем последующие измерения можно производить в одной или нескольких более поздних временных точках для получения величины А². Обычно измерения производят в течение 24-часового периода после введения ЛГ.

В шестом аспекте изобретение связано со способом определения реакции пациентки на ФСГ при КГЯ, причем способ включает в себя этапы:

(A) измерения концентрации эстрогенов у пациентки для получения исходной величины Е¹;

(C) введения пациентке ФСГ в дозе приблизительно от 50 до 300 МЕ приблизительно через 6 или более часов или предпочтительно примерно через 12 или более часов, предпочтительнее через 24 или более часов после введения ЛГ;

(Ό) измерения концентрации эстрогенов у пациентки через 12 или более часов после введения ФСГ для получения величины Е²;

(Е) классификации пациентки как слабо, субоптимально или достаточно хорошо реагирующей, что определяется по изменению уровней эстрогенов (Е²-Е¹).

Альтернативно, как подробнее будет описано ниже, на этапе (Ό) указанного выше способа уровни/концентрации эстрогенов можно контролировать/измерять по меньшей мере один раз в течение периода времени после введения ФСГ, и одно или более из указанных измерений уровней эстрогенов можно производить в пределах первых 12 ч после введения ФСГ, например через 6 ч, а затем последующие измерения можно производить в одной или нескольких более поздних временных точках для получения 2 величины Е .

При всех описанных выше способах определения измерение уровней эстрогенов и андрогенов предпочтительно проводят ίη νίίτο в образце, взятом у соответствующей пациентки.

Еще один аспект изобретения связан с ЛГ или его аналогом для индукции множественного фолликулогенеза у женщины-пациентки, причем ЛГ или его аналог следует вводить с 1-го дня приблизительно до 4-го дня фазы стимуляции при КГЯ.

Еще один аспект изобретения связан с ЛГ или его аналогом для индукции множественного фолликулогенеза у женщины-пациентки, причем ЛГ или его аналог следует вводить в течение периода примирования, длящегося с 1 дня приблизительно до 4 дня фазы стимуляции при КГЯ.

Еще в одном аспекте настоящее изобретение связано со способом индукции множественного фолликулогенеза у пациентки, включающим в себя введение ЛГ или его аналога пациентке, причем указанное введение проводят с 1 дня приблизительно до 4 дня фазы стимуляции при КГЯ.

Еще в одном аспекте настоящее изобретение связано со способом индукции множественного фолликулогенеза у пациентки, включающим в себя введение ЛГ или его аналога пациентке, причем указанное введение проводят в течение периода примирования, длящегося с 1 дня приблизительно до 4 дня фазы стимуляции при КГЯ.

Предпочтительно данное лекарственное средство вводят в отсутствие введения экзогенного ФСГ в период примирования, в дозировке приблизительно 20-400 МЕ ЛГ/день, приблизительно 100-200 МЕ ЛГ/день или приблизительно 150 МЕ ЛГ/день. Период примирования может длиться с 1 по 3 дни фазы стимуляции или с 1 по 2 дни фазы стимуляции.

В соответствии с частным вариантом осуществления способа указанное лекарственное средство вводят в виде однократной дозы в 1 день фазы стимуляции.

В дополнительных аспектах способа ЛГ может представлять собой рчЛГ или может быть замещен эквивалентной дозой чХГ, где чХГ используется в качестве аналога ЛГ.

Подробное описание изобретения

Настоящее изобретение связано с введением ЛГ (или его аналога) для индукции множественного фолликулогенеза или иным улучшением схемы КГЯ у женщины-пациентки с точки зрения, например, увеличения количества полученных эмбрионов, которые проявляют раннее дробление и вследствие этого имеют большую вероятность имплантации и беременности, увеличения количества фолликулов разме

- 3 009210 ром более 15 мм в день запуска овуляции, более высокого соотношения между большими и маленькими фолликулами в день запуска овуляции и большего количества ооцитов. Таким образом, изобретение можно также рассматривать как обеспечивающее улучшенные схемы КГЯ, которые приводят к увеличенной или улучшенной имплантации и/или частотам беременности у женщины-пациентки, например, по сравнению с пациенткой или группой пациенток, подвергающихся обычным схемам КГЯ.

Неожиданно было обнаружено, что введение сравнительно короткого курса ЛГ, начиная с начала фазы стимуляции, и последующего введения ФСГ при лечение КГЯ вызывает усиление множественного фолликулогенеза и в целом улучшение схемы КГЯ с точки зрения, например, увеличения количества полученных эмбрионов, которые проявляют раннее дробление и вследствие этого имеют большую вероятность имплантации и беременности, увеличения количества фолликулов размером более 15 мм в день запуска овуляции, более высокого соотношения между большими и маленькими фолликулами в день запуска овуляции и большего количества ооцитов. Кроме того, можно снизить дозу ФСГ, которая требуется для развития множественных фолликулов у пациентки. Данная методика была названа «ЛГпримированием».

Период, в который вводят ЛГ, называется периодом примирования. В целях данного описания начало периода примирования определяет как начало фазы стимуляции.

Считают, что ЛГ взаимодействует с рецепторами на клетках оболочки развивающегося фолликула, стимулируя продукцию андрогенов. Синтез эстрогенов требует наличия андрогенов в качестве субстратов ароматазы.

Считают, что возросшая местная концентрация андрогенов, вызванная ЛГ, усиливает действие ФСГ на растущий фолликул.

Когда ЛГ применяют или вводят в аспектах описанного здесь изобретения, дозировка может варьировать в диапазоне приблизительно от 20 до 400 МЕ, предпочтительнее от 50 до 300 МЕ или в диапазоне примерно от 75 до 225 МЕ, или предпочтительнее в диапазоне примерно от 100 до 200 МЕ или в диапазоне примерно от 75 до 150 МЕ ЛГ, наиболее предпочтительно она может составлять около 150 МЕ.

Альтернативные дозировки могут составлять примерно 150-300 МЕ ЛГ, предпочтительно около 225 МЕ ЛГ. Предпочтительно указанные дозы являются суточными дозами. При использовании аналога ЛГ можно рассчитать и ввести эквивалент указанных доз ЛГ.

Когда ФСГ применяют или вводят в описанных здесь аспектах изобретения, дозировка может быть заключена в диапазоне примерно 50-300 МЕ, предпочтительно в диапазоне примерно 100-250 МЕ, наиболее предпочтительно она может составлять примерно 150 МЕ. Альтернативные дозы ФСГ могут составлять примерно 75-600 МЕ, 75-450 МЕ предпочтительно примерно 150-375 МЕ, предпочтительнее около 300 МЕ. Предпочтительно указанные дозы представляют собой суточные дозы. При использовании аналога ФСГ можно рассчитать и ввести эквивалент указанных доз.

При предпочтительной последовательности операций агонист ГРГ вводят пациентке в дозировке, достаточной для подавления функции яичников. Соответствующие способы для получения такого подавления хорошо известны и документированы в данной области, и можно использовать любой из них, например однократную инъекцию 3,75 мг депо трипторелина, или можно применять ежедневные дозы бусерелина или лейпролида ацетата. Подавление функции яичников можно контролировать мониторингом ЛГ или уровнями эстрадиола (ЛГ <5 МЕ/л, Е₂ <50 пкг/мл в целом указывают на отсутствие активности яичников). Фазу стимуляции можно начать ежедневными инъекциями ЛГ (например, в описанных выше дозах, например, приблизительно 20-400 МЕ, а предпочтительно в дозе 150 или 225 МЕ), приблизительно через 3-4 дня, например через 2,5, 3, 3,5, 4 или 4,5 дня введение ЛГ прекращают и вводят ФСГ (например, в описанных выше дозах, обычно приблизительно 50-300 МЕ/д). Введение ФСГ в целом продолжают до тех пор, пока ультразвуковая визуализация не выявит по меньшей мере 3 фолликула >16 мм (один размером 17 или 18 мм или более). Овуляцию запускают болюсом чХГ (5000-10000 МЕ). В альтернативной предпочтительной последовательности операций введение ФСГ и ЛГ может перекрываться на один день, т.е. ФСГ можно вводить в последний день введения ЛГ.

Однократного введения ЛГ или его аналога может быть достаточно, и введение ФСГ можно начать одновременно или предпочтительно на следующий день. Когда вводят однократную дозу ЛГ, она должна предпочтительно составлять приблизительно 20-400 МЕ ЛГ. Альтернативно ЛГ можно вводить в течение срока, достигающего четырех дней, например ЛГ (или аналог) можно вводить с 1 до 4 дня или приблизительно в указанный срок, с 1 до 3 дня или приблизительно в указанный срок, с 1 до 2 дня или приблизительно в указанный срок. В таких случаях предпочтительно ЛГ вводят на ежедневной или полуежедневной основе, например, в описанных выше дозах. Введение ФСГ можно начать одновременно с введением ЛГ или может перекрывать на три, два или один день, но предпочтительно начинается после прекращения введения ЛГ или с перекрыванием только на 1 день. Другими словами, в предпочтительных вариантах реализации ЛГ вводят в отсутствие введения экзогенного ФСГ в период примирования. Предпочтительные в этом отношении дозы ФСГ и ЛГ описаны выше.

Суточные дозы не должны быть одинаковыми. Например, в предпочтительной схеме в 1 день можно ввести дозу 150-300, предпочтительно 225 МЕ ЛГ, на 2 день можно ввести дозу 75-225, предпочтительно 150 МЕ ЛГ и на 3 и 4 день можно ввести дозы 75-225, предпочтительно 75-150 МЕ ЛГ. Альтерна

- 4 009210 тивно суточные дозы могут быть одинаковыми, и в альтернативной предпочтительной схеме можно вводить суточные дозы 225 МЕ ЛГ.

Предпочтительные пути введения гонадотропина хорошо известны и документированы в данной области и представляют собой подкожную, внутримышечную или внутривенную инъекцию. Аналоги можно вводить путем подкожной, внутримышечной или внутривенной инъекции или орально, трансдермально, ректально или интраназально, как целесообразно для рассматриваемого аналога.

Схему примирования ЛГ можно также использовать в сочетании с лечением антагонистом ГРГ, а не агонистом ГРГ. Фазу стимуляции начинают введением ЛГ (как описано выше) в конце лютеальной фазы предыдущего цикла (предпочтительно на 23-26 день или приблизительно за 3 день до предвидимого начала менструации). Затем вводят ФСГ, как указано выше, начиная на 1-3 день менструации (без предшествующего введения агониста ГРГ). Затем приблизительно на 6 день стимуляции ФСГ вводят антагонист ГРГ, например антид, азалин В, цетрореликс, ганиреликс или антареликс. Овуляцию запускают болюсом чХГ. Обычно антагонист вводят до дня введения чХГ. Предпочтительно, чтобы введение ЛГ и ФСГ существенно не перекрывалось, например, предпочтительно, чтобы они перекрывали друг друга на срок не более чем 3 дня, предпочтительнее не более чем на 2 дня и наиболее предпочтительно не более чем на 1 день.

Предпочтительнее, если введение ФСГ начинают после прекращения введения ЛГ, т.е. когда перекрытия нет.

Для того чтобы лучше прогнозировать начало менструации, может быть желательно ввести контрацептивную пилюлю пациентке в течение приблизительно одного месяца перед началом схемы примирования ЛГ. Обычно за отменой контрацептива следует менструация приблизительно через 2 или 3 дня. Если применяют контрацептивную пилюлю, примирование ЛГ можно начать в день отмены пилюли.

Ультразвуковую визуализацию можно использовать в течение всей фазы стимуляции для мониторинга развития фолликулов.

Применение ЛГ на ранней стадии стимуляции схемы КГЯ может обеспечить возможность снижения общей дозы ФСГ, которую применяют, по сравнению со схемой КГЯ без ЛГ. Например, обычная доза ФСГ, которую используют без предварительного введения ЛГ, находится в диапазоне 100-250 МЕ/день, обычно около 150 МЕ/день. При примировании ЛГ, если фолликулярную реакцию считают достаточной, дозу ФСГ можно уменьшить, например, до дозы менее чем 150 МЕ/день или мене чем 100 МЕ/день, например до дозы 50-140 или 50-90 МЕ/день. Альтернативно можно применять такую же или более низкую суточную дозу, и овуляцию запускать раньше, чем в случае без примирования ЛГ, что означает снижение кумулятивной дозы ФСГ.

Изобретение было описано в отношении лютеинизирующего гормона (ЛГ), однако, специалисту в данной области будет понятно, что можно также применять соединения, имеющие активность ЛГ, т.е. аналоги ЛГ, которые оказывают такие же физиологические, биохимические или биологические эффекты как ЛГ. Например, хорошо известно, что хорионический гонадотропин (ХГ) может служить в качестве замены ЛГ. В виде общего правила 1 МЕ чХГ эквивалентна 5-7 МЕ ЛГ при биологическом анализе в соответствии с фармакопеей Уап Не11¹², и, таким образом, специалист в данной области может рассчитать эквивалентные дозы чХГ.

Другими примерами аналогов ЛГ являются, как раскрыто, например, в европейском патенте № ЕР 0322226 (выданном компании Аррйеб Яекеагсй 8у81еш5), νϋ 99/25849, νϋ 90/06844, νϋ 93/06844 и νϋ 96/05224 (все выданы Вашингтонскому университету), и νϋ 00/61586 (выданном компании Акхо ИоЬе1).

Изобретение было обсуждено в контексте ФСГ в качестве основного фолликулостимулирующего средства. Специалисту в данной области будет понятно, что ФСГ можно заменить биологически активным аналогом или соединением, которое стимулирует секрецию эндогенного ФСГ. В данный последний класс включены ингибиторы ароматазы и антиэстрогенные средства, такие как тамоксифен и кломифенцитрат (КЦ). Указанные соединения стимулируют секрецию эндогенного ФСГ путем устранения отрицательной биологической обратной связи, оказываемой эстрогенами на гипоталамус (или антагонистического воздействия на рецепторы эстрогенов, как происходит в случае с КЦ и тамоксифеном, или значительного снижения концентраций эстрогенов, как происходит в случае с ингибиторами ароматазы). ФСГ можно также применять в сочетании с данными средствами в течение фазы стимуляции.

Особенно предпочтительная форма ФСГ для применения в сочетании с применением ЛГ в соответствии с изобретением известна как ФСГ-ККП. Данный длительно действующий человеческий ФСГ описан в νϋ 93/06844, и имеет α-субъединицу и β-субъединицу ФСГ дикого типа, слившуюся на ее карбоксильном конце с карбоксиконцевым пептидом (ККП) β-субъединицы чХГ (остатки 112-118 в положение 145 последовательности нативного чХГв). Другие типы аналогов ФСГ включают в себя, например, одноцепочечные аналоги ФСГ, в которых β-субъединица слита с ККП чХГ, который, в свою очередь, слит с α-субъединицей ФСГ, как описано в νϋ 96/05224 (одноцепочечный ФСГ-ККП). ФСГ можно также применять в сочетании с указанными средствами в течение фазы стимуляции.

Введение ЛГ предпочтительно начинается на 1 день фазы стимуляции и не продолжается дольше 4

- 5 009210 дня. Если пациентка является, по оценкам, достаточно хорошо реагирующей на лечение, то могут быть достаточны суточные дозы приблизительно 20-400 МЕ ЛГ в 1 и 2 дни. Если пациентка является, по оценкам, слабо или субоптимально реагирующей на лечение, то ежедневные дозы 20-400 МЕ ЛГ можно продолжать вводить и прекратить введение в любой из 3 или 4 дня. Определение того, является ли пациентка достаточно хорошо, субоптимально или слабо реагирующей на лечение, может быть основано на результатах предшествующих циклов ТСР или на результатах диагностического теста, как описано ниже.

Как указано ранее, чХГ оказывает многие из тех же биологических эффектов, что и ЛГ. чХГ имеет значительно более длинный период полувыведения, чем ЛГ, и поэтому, если чХГ применяют вместо ЛГ, может быть достаточно однократного введения чХГ (приблизительно 3-100 МЕ чХГ) в 1 день.

Как указано выше, в одном из аспектов изобретение предоставляет способ определения реакции пациентки на ФСГ при КГЯ. Это обеспечивает возможность подбора схемы КГЯ для пациентки, избегая избыточных доз ФСГ у хорошо реагирующих на лечение и увеличивая шансы на успех для субоптимально и слабо реагирующих на лечение. В способе используется однократное введение, например, инъекция ЛГ (например, в дозах, описанных выше, например, 50-300 МЕ, предпочтительно 100-200 МЕ, предпочтительнее приблизительно 150 МЕ) в начале фазы стимуляции схемы КГЯ в качестве «провокации» для стимуляции синтеза андрогенов клетками оболочки. Инъекцию ЛГ производят в 1 день фазы стимуляции. Затем уровни андрогенов в сыворотке измеряют по меньшей мере однократно, по меньшей мере через или примерно через 6 ч после введения ЛГ, предпочтительно по меньшей мере через или примерно через 12 ч после введения ЛГ. До 6 ч реакция на провокацию ЛГ будет незначимой. Предпочтительнее мониторинг уровней андрогенов проводят в течение периода времени, например, через 0, 1, 6, 12 и 24 ч, после инъекции ЛГ, что дает картину увеличения концентраций андрогенов в ответ на инъекцию ЛГ. Уровни андрогенов после провокации ЛГ сравнивают с уровнями перед провокацией.

Например, если уровень андрогенов перед инъекцией ЛГ составляет А¹, а уровень андрогенов после инъекции составляет А², рассчитывают разность между данными двумя величинами, ДА (т.е. ДА = А² А¹). Под величиной ДА подразумевается общий показатель, представляющий собой изменение уровней андрогенов в сыворотке. Она не ограничена простой разницей, рассчитанной по двум величинам, но может также представлять собой составной результат по ряду точек.

Если производят однократное измерение уровней андрогенов, его не следует производить раньше чем приблизительно через 6 ч, поскольку иначе уровни андрогенов не успеют измениться в ответ на провокацию ЛГ. Если производят однократное измерение, его предпочтительно производят через 12 ч, предпочтительнее примерно от 18 до 24 ч.

Способ провокации ЛГ предпочтительно используют у пациенток, подвергаемых схеме гипофизарной подавляющей регуляции, подразумевающей лечение в течение по меньшей мере 3 дней, предпочтительно около 7 дней агонистом ГРГ перед введением ЛГ.

У пациенток с хорошей андрогенной реакцией можно продолжать схему введения КГЯ одним только ФСГ. Пациентки со слабой или субоптимальной реакцией могут получать инъекции ЛГ (например, в описанных выше дозировках, например, 50-300 МЕ, предпочтительно 75-225 МЕ, предпочтительнее около 150 МЕ/день) в течение приблизительно еще до 3 дней, например, пациентка получала бы инъекции в течение еще 1, 2 или 3 дней, например до тех пор, пока не будет наблюдаться хорошая реакция андрогенов. Затем ФСГ вводят ежедневно в дозе приблизительно 75-600 или 75-450 МЕ/день, предпочтительно приблизительно 150-375 МЕ/день, предпочтительнее около 300 МЕ/день.

Андрогены, мониторинг которых предпочтительно производят, представляют собой андростендион и тестостерон, предпочтительнее андростендион. Кроме того, можно измерять уровни предшественников указанных соединений, например 17-а-гидроксипрогестерона (17 аОНР).

Достаточно хорошо реагирующими являются те пациентки, которые отвечают увеличением концентрации андростендиона в сыворотке (ЛА) через 24 ч на уровне примерно 2 нмоль/л или более. Пациентки со слабой или субоптимальной реакцией отвечают увеличением на уровне 2 нмоль/л или менее. При измерении концентрации тестостерона у хорошо реагирующей пациентки увеличится уровень тестостерона в сыворотке через 24 ч примерно до 0,25-0,75 нмоль/л или более, в то время как у пациентки со слабой или субоптимальной реакцией увеличение составит менее чем 0,25 нмоль/л.

Пациенток, которые проявляют, соответственно, хорошую, слабую или субоптимальную реакцию андрогенов, относятся к пациенткам, которых, в свою очередь, определяют как пациенток, у которых, вероятно, проявится, соответственно, хорошая, слабая или субоптимальная реакция на ФСГ при КГЯ. Так, например, пациентку с достаточно хорошей андрогенной реакцией, относят к пациентам, определяемым как пациенты, у которых, вероятно, проявится хорошая реакция на ФСГ при КГЯ в описанных здесь способах согласно изобретению.

Для увеличения чувствительности способа фоновые уровни андрогенов можно, по существу, устранить введением пациентке ингибитора секреции андрогенов надпочечниками, например дексаметазона, перед провокацией ЛГ.

При вариации указанной выше провокации ЛГ проводят мониторинг уровней эстрогенов в сыворотке, а не уровня андрогенов. ЛГ стимулирует продукцию андрогенов клетками оболочки, и андрогены

- 6 009210 затем превращаются в эстрогены под действием ароматазы.

Поскольку превращение андрогенов в эстрогены усиливается ФСГ, в еще одной вариации способа провокации ЛГ за провокацией ЛГ может следовать инъекция ФСГ, а затем можно измерять уровни эстрогенов. И снова однократную инъекцию ЛГ (например, в описанной выше дозировке, например, приблизительно 50-300 МЕ, предпочтительно 75-225 МЕ, предпочтительнее около 150 МЕ) производят в 1 день фазы стимуляции схемы КГЯ в качестве «провокации» для стимуляции синтеза андрогенов клетками оболочки. После инъекции ЛГ производят инъекцию ФСГ (приблизительно 50-300 МЕ, предпочтительно около 150 МЕ). Инъекцию ФСГ производят не раньше, чем приблизительно через 6 ч, предпочтительно приблизительно через 12 ч, предпочтительнее приблизительно через 24 ч после ЛГ. ФСГ стимулирует продукцию ароматазы, следовательно, андрогены, увеличение уровня которых обусловлено стимуляцией клеток оболочки под воздействием ЛГ, будут превращаться ароматазой в эстрогены. Затем уровни эстрогенов измеряют по меньшей мере однократно, предпочтительно не ранее чем через 12 ч или приблизительно через 12 ч после введения ФСГ. 12-Часовой интервал обеспечивает возможность проявления повышающей регуляции ароматазы в ответ на ФСГ. Предпочтительнее проводят мониторинг уровней эстрогенов в течение периода времени, например, через 0, 6, 12 и 24 ч после инъекции ФСГ. Уровни эстрогенов после провокации ЛГ сравнивают с уровнями перед провокацией. Например, если уровень эстрогенов перед инъекцией ЛГ составляет величину Е¹, а уровень эстрогенов после инъекции составляет величину Е², то рассчитывают разницу между данными двумя величинами, АЕ (т.е. ДЕ = Е² Е¹). Величина АЕ предназначена для представления общего показателя, представляющего собой изменение уровней эстрогенов в сыворотке. Она не ограничена простой разницей, рассчитанной по двум величинам, но может также представлять собой составной результат по ряду точек.

Если производят однократное измерение уровней эстрогенов, его не следует проводить раньше чем приблизительно через 12 ч после провокации инъекцией ФСГ, поскольку уровни эстрогенов не успеют среагировать на провокацию ЛГ/ФСГ. Если производят однократное измерение, его предпочтительно проводят через 18 ч, предпочтительнее через 24 ч или приблизительно через 24 ч.

Способ провокации ЛГ + ФСГ предпочтительно используют у пациенток, которых подвергают схеме понижающей гипофизарной регуляции, включающей в себя лечение по меньшей мере около 3 дней, предпочтительно около 7 дней агонистом ГРГ перед введением ЛГ.

Пациентки с достаточно хорошей реакцией эстрогенов могут продолжать схему КГЯ одним лишь ФСГ (приблизительно 100-225 МЕ ФСГ/день, предпочтительно приблизительно 150 МЕ ФСГ/день).

Пациенткам, проявляющим слабую или субоптимальную реакцию, можно продолжить инъекции ЛГ (например, в описанных выше дозах, например, 50-300 МЕ, предпочтительно 75-225 МЕ, предпочтительнее приблизительно 150 МЕ/день) в течение периода приблизительно до 3 дополнительных дней, например пациентка будет получать инъекции в течение еще 1, 2 или 3 дней, например до тех пор, пока не будет наблюдаться хорошая реакция эстрогенов, затем начинают вводить дозы ФСГ (например, в описанных выше дозах или, например, приблизительно 75-450 МЕ ФСГ/день, предпочтительно примерно 150-375 МЕ/день, предпочтительнее примерно 300 МЕ/день).

Эстроген, мониторинг которого предпочтительно проводят, представляет собой эстрадиол (Е₂).

Хорошо реагирующими являются те пациентки, у которых увеличивается уровень эстрадиола в сыворотке через 24 ч и составляет 50 пкмоль/л или более или приблизительно 50 пкмоль/л или более. Пациентки со слабой или субоптимальной реакцией проявляют меньшую реакцию.

Пациенток, которые проявляют, соответственно, хорошую, слабую или субоптимальную реакцию эстрогенов, относят к пациенткам, которых, в свою очередь, определяют как пациенток, у которых, вероятно, проявится, соответственно, хорошая, слабая или субоптимальная реакция на ФСГ при КГЯ. Так, например, пациентку с достаточно хорошей эстрогенной реакцией относят к пациентке, которую определяют как пациентку, у которой, вероятно, проявится хорошая реакция на ФСГ при КГЯ в описанных здесь способах согласно изобретению.

Для увеличения чувствительности способа фоновые уровни андрогенов можно, по существу, устранить путем введения пациентке ингибитора секреции андрогенов надпочечниками, например дексаметазона, перед провокацией ЛГ.

Любую из указанных выше провокационных проб можно повторять в течение хода фазы стимуляции.

При любой из указанных выше провокационных проб предпочтительно проводят мониторинг и андрогенов, и эстрогенов. Способы мониторинга андрогенов и эстрогенов хорошо известны и документированы в данной области, и любой из них можно использовать.

Уровни тестостерона можно измерить с использованием, например, твердофазного радиоиммуноанализа в покрытой пробирке (Соа1-А-Соип1™, Э|адпо811с Ргобис18 СогрогаНоп, Бок Лпдс1с5. И8А).

Уровни андростендиона можно измерить с использованием, например, радиоиммуноанализа (П1адпокйс БаЬогаЮпек 1пс., АеЬк1ег, И8А).

Уровни 17в-эстрадиола можно измерить, например, радиоиммуноанализом (П|адпо80с Ргобисй СогрогаНоп, Бок Апде1ек, И8А).

- 7 009210

Гонадотропины, которые используют в способах и видах применения изобретения, должны предпочтительно представлять собой гонадотропины человека, и они могут происходить из любого источника, при условии, что они не загрязнены никакими материалами (в частности, другими гонадотропинами), которые существенно повлияют на их воздействие. Можно использовать мочевые гонадотропины, хотя предпочтительно использовать человеческие рекомбинантные ФСГ и ЛГ (чрФСГ и чрЛГ) ввиду их высокой чистоты. Особенно предпочтительно использовать рчЛГ.

Фармакокинетика рчЛГ очень похожа на фармакокинетику гипофизарного ЛГ. После быстрой фазы распределения при исходном 1_1/2, составляющем 1 ч, рчЛГ выводится при конечном 1_1/2, составляющем приблизительно 10 ч. Общее выведение из организма составляет 2 л/ч, причем менее чем 5% дозы выводится через почки. Объем в стационарном состоянии составляет 8 л. Указанные фармакокинетические характеристики контрастируют с фармакокинетическими характеристиками чХГ, полученного из мочи. Было показано, что последний имеет конечное 1_1/2, превышающее 30 ч. Предполагается, что чХГ будет сохраняться в циркуляции в 2-3 раза дольше, чем ЛГ.

Фармацевтические композиции, содержащие ЛГ или его аналог и фармацевтически приемлемый разбавитель, носитель или наполнитель, для применения в способе согласно изобретению, например, для индукции или усиления фолликулогенеза, также находятся в пределах диапазона притязаний настоящего изобретения. Специалисту в данной области известно все разнообразие таких разбавителей или наполнителей, подходящих для составления фармацевтической композиции. Предпочтительно указанные фармацевтические композиции включают в себя суточную дозу ЛГ (например, дозу 20-400 МЕ, предпочтительно 50-300 МЕ, предпочтительнее 75-225 МЕ или 100-200 МЕ или наиболее предпочтительно-150 МЕ ЛГ) для введения с 1 приблизительно до 4 дня, предпочтительно с 1 приблизительно до 4 дня, предпочтительнее с 1 до 3 дня, наиболее предпочтительно с 1 до 2 дня или только в 1 день фазы стимуляции КГЯ. Другие целесообразные дозы ЛГ описаны здесь в других разделах.

ЛГ обычно составляют в композицию стандартной дозировки в виде твердого вещества, готового для растворения с образованием стерильного раствора для инъекций для внутримышечного или подкожного применения. Твердое вещество обычно получают в результате лиофилизации. Типичные наполнители и носители включают в себя сахарозу, лактозу, хлорид натрия, буферные агенты, подобные одноосновному фосфату натрия и двухосновному фосфату натрия. Раствор можно приготовить путем разбавления водой для инъекций непосредственно перед применением.

ЛГ можно также составлять в композицию в виде раствора для инъекций, включающего в себя любой из перечисленных выше и других наполнителей и буферов, известных специалисту в данной области.

Мелкомолекулярные агонисты ЛГ, такие как соединения, представленные в νΟ 00/61586 (Акхо ЫоЬе1) можно вводить орально в виде сиропа, таблетки или капсулы, после смешивания с подходящим наполнителем. Альтернативно их можно вводить интраназально в виде раствора или порошка, подходящего для аэрозольного распыления.

Теперь изобретение будет описано подробнее в следующем неограничивающем примере.

Пример. Пациенток отбирают следующим образом.

Критерии включения

Тип бесплодия: трубное бесплодие и необъясненное бесплодие (всего η = 120).

Нормальный менструальный ритм.

Возраст <37 лет.

Индекс массы тела (ИМТ) <30.

Отсутствие недавнего введения гормонов.

Функционирующих яичника.

Критерии исключения

Ультразвуковое определение наличия поликистоза яичников.

ИМТ >30.

Один функционирующий яичник.

Другие осложняющие заболевания.

Последовательность операций

У пациенток проводят подавляющую регуляцию (начиная на 18-23 день менструального цикла) инъекциями лупрона®, синарела® или золадекса® в течение 14-18 дня перед началом. Начальная точка для периода примирования (день Ь1) требует уровней эстрадиола в сыворотке (Е₂) <150 пкмоль/л (50 пкг/мл) и наличия не более чем одной кисты яичника диаметром <30 мм.

В дни Е4-Е4 (период примирования) пациентки получают плацебо или 225 МЕ рчЛГ/день.

Начиная с последнего дня периода примирования, пациентки получают 150 МЕ ФСГ/день (введение ЛГ прекращают после Ь4) в течение 7 дней (81-87). Дозы можно снизить в день 87 или позже, если имеется риск избыточной стимуляции. В день 87 дозы увеличивают до 300 МЕ ФСГ/день, если концентрация Е2 в циркулирующей крови составляет менее чем 450 пкмоль/л и/или имеется <6 фолликулов диаметром >8 мм.

- 8 009210

Введение ФСГ продолжают до тех пор, пока самый большой фолликул не достигнет среднего диаметра по меньшей мере 17 мм и не будет двух других фолликулов со средним диаметром >16 мм, и в данной точке вводят дозу чХГ, запускающую овуляцию (5000-10000 МЕ чХГ). Время извлечения ооцитов устанавливают приблизительно на 36 ч после инъекции чХГ. Ооциты оплодотворяют ίη νίίτο. Считают, что эмбрионы, которые проявляют раннее дробление (к 25 ч после осеменения) имеют значительно более высокие шансы имплантации и беременности. Контроль раннего дробления (РД) проводят через 25 ч после осеменения и регистрируют количество эмбрионов, подвергнутых дроблению, сингамии (слияние спермы и яйца) и не дробящихся эмбрионов.

Регистрируют также следующее.

Количество и диаметр фолликулов в день введения чХГ и, в частности, количество фолликулов диаметром более 15 мм;

выход ооцитов;

использованные ампулы рФСГ;

использованные ампулы рФСГ на ооцит;

концентрацию эстрадиола в циркулирующей крови на 87 день;

уменьшение частоты встречаемости «плохих реакций» на лечение стандартной дозой (150 МЕ ФСГ/день) в клинической популяции;

соотношение между большими фолликулами и маленькими фолликулами во время введения чХГ; количество фолликулов со средним диаметром >10 мм на 87 день;

концентрации ингибин α-В в циркулирующей крови на 87 день.

Claims

ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. Способ индукции множественного фолликулогенеза у женщины-пациентки, при котором в течение периода примирования, длящегося с 1 дня приблизительно до 4 дня фазы стимуляции при контролируемой гиперстимуляции яичников (КГЯ), вводят лекарственное средство на основе лютеинизирующего гормона (ЛГ) или его аналога.
2. Способ по п.1, в котором лекарственное средство вводят в отсутствие введения экзогенного ФСГ в период примирования.
3. Способ по п.1 или 2, в котором указанное лекарственное средство вводят в дозировке приблизительно 20-400 МЕ ЛГ/день, приблизительно 100-200 МЕ ЛГ/день или приблизительно 150 МЕ ЛГ/день.
4. Способ по любому из пп.1-3, в котором период примирования длится с 1 по 3 дни фазы стимуляции.
5. Способ по любому из пп.1-3, в котором период примирования длится с 1 по 2 дни фазы стимуляции.
6. Способ по любому из пп.1-3, в котором лекарственное средство вводят в виде однократной дозы в 1 день фазы стимуляции.
7. Способ по любому из пп.1-6, в котором ЛГ замещают эквивалентной дозой чХГ, где чХГ используют в качестве аналога ЛГ.
8. Способ по любому из пп.1-6, в котором ЛГ представляет собой рчЛГ.