DE69833259T2

DE69833259T2 - Stabilisierung der herzschlagbewegung während einer koronaren arterienbypassimplantation

Info

Publication number: DE69833259T2
Application number: DE69833259T
Authority: DE
Inventors: Raymond Town of Mount Royal CARTIER; Anthony St-Leonard PAOLITTO
Original assignee: Coroneo Inc
Current assignee: Coroneo Inc
Priority date: 1997-08-27
Filing date: 1998-08-27
Publication date: 2006-09-28
Anticipated expiration: 2018-08-28
Also published as: EP1009289A1; AU8968398A; WO1999009892A1; EP1009289B1; ATE315908T1; DE69833259D1; CA2216893A1

Description

Die vorliegende Erfindung betrifft das Gebiet von Herzchirurgie-Instrumenten und im Speziellen eine Vorrichtung, die für Koronar-Bypass-Operationen optimiert wurde.
HINTERGRUND DER ERFINDUNG
Direkte Koronararterien-Revaskularisierung an einem schlagenden Herzen wurde in den 50-er und 60-er Jahren sowohl experimentell als auch klinisch ohne Stabilisierung durchgeführt.
Risiken, die mit dieser Operationstechnik zusammenhängen, sind wie folgt:
eine vollständige Anastomose ist aufgrund der Bewegung des schlagenden Herzens sehr schwer zu erzielen;
die Technik ist begrenzt auf Gefäße mit minimalem Durchmesser, auch hier aufgrund von Schwierigkeiten mit der Anastomose-Technik bei schlagendem Herzen;
das Anheben des Herzens zur Revaskularisierung hinterer Arterien führt zu einem jähen Absinken des arteriellen Drucks;
die Lernkurve für Chirurgen, die diese Technik durchführen, ist sehr hoch; ein Abweichen von der Lernkurve kann mit erheblicher Operationsmorbidität und -mortalität einhergehen.
Die Entwicklung der kardiopulmonalen Maschine für extrakorporale Zirkulation (extracorporeal circulation, ECC) ermöglicht Koronaroperationen bei einem stillstehenden Herzen. Dies ermöglicht es dem Chirurgen, an einem vollständig stillgestandenen Herzen zu operieren und das Herz zu behandeln, um die Ziel-Arterie freizulegen.
Zu diesem Zeitpunkt erfordert das Standardverfahren der aortokoronaren Bypass-Operation (coronary artery bypass graft, CABG) typischerweise eine Vollmedian-Stemotomie und extrakorporale Zirkulation durch eine kardiopulmonale Maschine.
Trotz der konstanten technologischen Verbesserungen, die während der letzten 25 Jahre erzielt wurden, wurden die Vorteile, die ECC bietet, durch Morbidität und Mortalität im Zusam menhang mit der ECC selbst aufgehoben. Die entzündliche Reaktion, ebenso wie systemische Mikroembolien, die durch ECC verursacht wurden, induzieren in gewissem Maße eine Funktionsstörung des Gehirns, der Lungen und der Nieren, die dazu neigt, sich mit zunehmendem Alter des Patienten zu verschlimmern. Weiterhin gibt es Hinweise darauf, dass, wenn ECC vermieden werden kann, die Funktion des linken Ventrikels besser erhalten bleibt, wodurch sich das Risiko postoperativer Komplikationen verringert.
Folglich bieten alternative CABG-Verfahren, die nicht von ECC-Anwendung abhängig sind, deutliche Vorteile.
In letzter Zeit haben minimalinvasive Operationen, die eine partielle Stemotomie oder Mini-Thorakotomie beinhalten, viel Interesse hervorgerufen, da sie genau die Notwendigkeit von ECC beseitigen. Diese Art von Operation hat jedoch ihre Grenzen. Sie ist nur für eine oder zwei koronare Bypass-Operationen geeignet. Außerdem bietet sie keinen Zugang zur hinteren absteigenden Arterie oder Arteria circumflexa und behindert sowohl die Anastomose als auch die Sicht des Chirurgen aufgrund der begrenzten Freilegung des Herzens.
Diese Beschränkungen können zu späteren, mehr invasiven chirurgischen Eingriffen durch partielle oder vollständige Stemotomie führen, wenn "Blockaden" in den Arterien fortschreiten, die nicht durch minimalinvasive Verfahren zugänglich waren.
Daher kann partielle Revaskularisierung zu einem erneuten Eingriff führen, was nicht nur einen Nachteil für den Patienten, sondern auch eine finanzielle Belastung des Gesundheitssystems darstellt.
ZUSAMMENFASSUNG DER ERFINDUNG
Es ist daher ein Ziel der vorliegenden Erfindung, eine chirurgische Vorrichtung bereitzustellen, die es ermöglicht, koronarchirurgische Eingriffe, insbesondere Koronararterien-Revaskularisierung, durchzuführen, ohne dass die Notwendigkeit extrakorporaler Zirkulation besteht.
Es ist ein weiteres Ziel der Erfindung, eine chirurgische Vorrichtung zur vollständigen Revaskularisierung von Koronararterien bereitzustellen, ohne dass die Notwendigkeit extrakorporaler Zirkulation besteht.
Es ist ein weiteres Ziel der Erfindung, eine chirurgische Vorrichtung zur Durchführung koronarchirurgischer Eingriffe, insbesondere Koronararterien-Revaskularisierung, an einem schlagenden Herzen bereitzustellen.
Es ist ein weiteres Ziel der Erfindung, eine chirurgische Vorrichtung zur Durchführung koronarchirurgischer Eingriffe, insbesondere Koronararterien-Revaskularisierung, bereitzustellen, die Transplantation bei allen Arterien des Herzens und ihren jeweiligen Ästen ermöglichen, insbesondere der rechten Koronar-(right coronary, RC) und der hinteren absteigenden Arterie (posterior descending artery, PDA), der linken vorderen absteigenden (left anterior descending, LAD) Arterie und der Diagonale, der Äste der Arteria coronaria circumflexa (Cx), insbesondere der stumpfen Marginaläste (1 bis 4) und der Ramis posterolateralibus.
Es ist ein weiteres Ziel der Erfindung, eine chirurgische Vorrichtung zur Durchführung koronarchirurgischer Eingriffe, insbesondere Koronararterien-Revaskularisierung, bereitzustellen, die mit Positioniermitteln ausgestattet ist, welche an einer Vielzahl von Stellen auf einem Brustbein-Retraktor oder einer beliebigen anderen passenden Stütze montiert werden können.
Es ist ein weiteres Ziel der Erfindung, eine chirurgische Vorrichtung zur Durchführung koronarchirurgischer Eingriffe, insbesondere Koronararterien-Revaskularisierung, bereitzustellen, die den Transplantationsvorgang vereinfacht.
Es ist ein weiteres Ziel der Erfindung, eine chirurgische Vorrichtung zur Durchführung koronarchirurgischer Eingriffe, insbesondere Koronararterien-Revaskularisierung, mit verringerten Kosten bereitzustellen, die mit verkürzter Operationsdauer, verringerten Kosten für chirurgische Ausstattung, verringertem chirurgischem Personal, erheblich vermindertem Risiko medizinischer Komplikationen und einem kürzeren Genesungsaufenthalt im Krankenhaus zusammenhängen.
Es ist ein weiteres Ziel der Erfindung, eine chirurgische Vorrichtung zur Durchführung koronarchirurgischer Eingriffe, insbesondere Koronararterien-Revaskularisierung, bereitzustellen, die für Chirurgen einfach zu gebrauchen ist und einen Fortschritt gegenüber der aktuellen bewährten Praxis darstellt, ohne dass die Notwendigkeit langer Umschulung besteht.
Es ist ein weiteres Ziel der Erfindung, eine chirurgische Vorrichtung zur Durchführung koronarchirurgischer Eingriffe, insbesondere Koronararterien-Revaskularisierung, bereitzustellen, die es Chirurgen ermöglicht, alle Patienten zu operieren, insbesondere solche, für die minimalinvasive Techniken nicht gut geeignet oder herkömmliche aortokoronare Bypass-Operationen (CABG) mit extrakorporaler Zirkulation (extra corporeal circulation, ECC) gut geeignet sind.
Es ist ein weiteres Ziel der Erfindung, eine chirurgische Vorrichtung zur Durchführung koronarchirurgischer Eingriffe, insbesondere Koronararterien-Revaskularisierung, mit einem Verfahren bereitzustellen, das ein verringertes Risiko für den Patienten beinhaltet, mit einer kostengünstigen Lösung zur Reduzierung der Gesundheitskosten und mit einem ergonomischen Aufbau, der die Effizienz der Chirurgen verbessert.
Es ist ein weiteres Ziel der Erfindung, eine chirurgische Vorrichtung zur Durchführung koronarchirurgischer Eingriffe, insbesondere Koronararterien-Revaskularisierung, bereitzustellen, die ergonomisch, leicht anzuwenden, leicht zu sterilisieren und zeitsparend im Hinblick auf die Vielzahl von Zusatzgeräten ist, die im Verlauf einer Operation mit geöffnetem Brustkorb notwendig sein können.
Es ist ein weiteres Ziel der Erfindung, eine chirurgische Vorrichtung zur Durchführung koronarchirurgischer Eingriffe, insbesondere Koronararterien-Revaskularisierung, bereitzustellen, die den Zugang zu allen verschiedenen Arterien optimiert, die Transplantation benötigen, unabhängig von Unterschieden in der persönlichen Physiologie zwischen den Patienten.
Es ist ein weiteres Ziel der Erfindung, eine chirurgische Vorrichtung zur Durchführung koronarchirurgischer Eingriffe, insbesondere Koronararterien-Revaskularisierung, bereitzustellen, die mit bekannten Arten von Retraktoren als Nachrüstungsausstattung verwendet werden kann.
Ein weiteres Ziel der Erfindung ist es, Kontaktmittel für eine chirurgische Vorrichtung, insbesondere einen Herzstabili sator zur Durchführung koronarchirurgischer Eingriffe, insbesondere Koronararterien-Revaskularisierung, bereitzustellen, ohne dass die Notwendigkeit extrakorporaler Zirkulation besteht.
Breit hierin beschrieben werden Positioniermittel für einen Herzstabilisator zur Verwendung in der Koronarchirurgie bereitgestellt, wobei der Herzstabilisator Kontaktmittel umfasst, die dazu dienen, eine mechanische Kraft auf mindestens einen Teil der Koronarorgane des Patienten entsprechend seiner Positionierung im Verhältnis zu den Organen auszuüben, wobei das Positioniermittel dazu dient, die Kontaktmittel in einer bestimmten im Wesentlichen stabilen räumlichen Position und Ausrichtung innerhalb eines bestimmten Volumens einzustellen, und an mindestens einer Stelle mit einem Brustbein-Retraktor verbunden werden kann, wobei die Kontaktmittel mit einem beweglichen freien Teil des Positioniermittels verbunden werden können.
Die Kontaktmittel können daher in einer fast unbegrenzten Anzahl von Positionen und Ausrichtungen positioniert werden, um den Eingriff in jede beliebige Arterie zu erleichtern. Dies bringt auch eine hohe Flexibilität mit sich, da jeder Patient, unabhängig von der Morphologie, behandelt werden kann. Weiterhin erleichtert das Anpassungsvermögen der Vorrichtung den Transplantationsprozess. Zum Beispiel ist die Arteria coronaria dextra am besten zugänglich, wenn die Positioniermittel auf der Zahnstange montiert sind. Die linke vordere absteigende Arterie und die Diagonalarterien sind am besten zugänglich, wenn die Positioniermittel im Endabschnitt der Spreizkörperarme montiert sind. Der Zugang zur Arteria coronaria circumflexa und zur hinteren absteigenden Arterie wird verbessert, wenn die Positioniermittel auf der rechten Seite des Retraktors, vom Patienten aus gesehen, montiert werden.
Vorzugsweise umfassen die Positioniermittel ein Gleitglied, das für eine Relativbewegung zwischen dem Brustbein-Retraktor und den Positioniermitteln sorgt. Dies sorgt für hohe Flexibilität und erleichtert die chirurgischen Eingriffe.
Vorzugsweise umfassen die Positioniermittel ein Gelenkverbindungsglied zur Verschiebung eines damit verbundenen Glieds mit mindestens einem Grad Freiheit, einen Positionierstab, der mit dem Gelenkverbindungsglied verbunden werden kann, wobei die Kontaktmittel mit dem Positionierstab verbunden werden können.
Im Speziellen umfassen in dieser bevorzugten Ausführungsform die Positioniermittel ein zweites Gelenkverbindungsglied zur Verschiebung eines damit verbundenen Glieds mit mindestens einem Grad Freiheit, wobei der Positionierstab mit dem zweiten Gelenkverbindungsglied verbunden werden kann. Das Gelenkverbindungsglied kann vorteilhafterweise aus einem elastischen Material bestehen.
In einem spezifischen Beispiel umfasst das Gelenkverbindungsglied mindestens ein teilweise kugelförmiges Glied, das drehgelenkig ein Positionierstabglied zwischen zwei hohlen zylindrischen Körpern hält. In einem anderen spezifischen Beispiel umfasst das Gelenkverbindungsglied mindestens ein teilweise kugelförmiges Glied, das ein Positionierstabglied drehgelenkig zwischen zwei Klemmgliedern hält.
In einem anderen spezifischen Beispiel ermöglichen die "Schnellmontage"-Teile die Platzierung der Positioniermittel in mindestens sechs verschiedenen Ausrichtungen im Verhältnis zum Brustbein-Retraktor, und folglich zum Herzen des Patienten: vier Ausrichtungen entlang des Perimeters der retrahierten Brusthöhle und zwei diagonale Ausrichtungen von einer Ecke zur anderen. Dies maximiert die Optionen für optimalen Zugang zur Ziel-Arterie. Es verleiht dem Chirurgen auch Flexibilität während schwieriger chirurgischer Aufgaben, wie z. B. Nähen, da er Zugang zu strategisch wichtigen Bereichen der Brusthöhle hat, die frei von allen Vorrichtungen sind.
Vorzugsweise umfassen die Positioniermittel ein Gelenkverbindungsglied zur Verschiebung eines damit verbundenen Glieds mit mindestens einem Grad Freiheit, einen Positionierstab, der mit dem Gelenkverbindungsglied verbunden werden kann, ein zweites Gelenkverbindungsglied zur Verschiebung eines zweiten damit verbundenen Glieds mit mindestens einem Grad Freiheit, einen zweiten Positionierstab, der mit dem zweiten Gelenkverbindungsglied verbunden werden kann, wobei die Kontaktmittel mit dem zweiten Positionierstab verbunden werden können.
Die vorliegende Erfindung stellt ein chirurgisches Werkzeug wie in Anspruch 1 beansprucht bereit.
Diese chirurgische Vorrichtung ermöglicht die Durchführung koronarchirurgischer Eingriffe, insbesondere Koronararterien-Revaskularisierung, ohne die Notwendigkeit extrakorporaler Zirkulation. Das heißt, dass die Operation an einem schlagenden Herzen durchgeführt werden kann. Es besteht keine Notwendigkeit, eine kardiopulmonale Maschine zu verwenden, was die Kosten der Operation erheblich reduziert. Ohne extrakorporale Zirkulation werden auch die Mortalitäts- und Morbiditätsraten verringert.
Der Operations- und Transplantationsvorgang kann von nur einem Chirurgen und einem Assistenten durchgeführt werden, im Gegensatz zu herkömmlichen aortokoronaren Bypass-Operationen, die normalerweise zwei Chirurgen und einen perfundierenden Arzt für ECC erfordern.
Ein Brustbein-Retraktor zur Verwendung in der Koronarchirurgie umfasst Folgendes: eine Zahnstange, die sich transversal zwischen den Endabschnitten eines festen Spreizkörperarms und eines beweglichen Spreizkörperarms erstreckt, wobei sich diese beiden Arme in Längsrichtung in eine Richtung erstrecken, die im Wesentlichen senkrecht zur Zahnstange ist, wobei der bewegliche Arm entlang der Zahnstange verschoben werden kann und die Spreizkörperarme mit Klingen ausgestattet sind, wobei Positioniermittel dazu dienen, die Kontaktmittel in einer bestimmten im Wesentlichen stabilen räumlichen Position und Ausrichtung innerhalb eines bestimmten Volumens einzustellen, und wobei die Spreizkörperarme an mindestens einer Stelle mit dem Brustbein-Retraktor verbunden werden können.
Alle Schnittstellen sind geplant und konstruiert, um die offene Brusthöhle so ergonomisch und zugänglich wie möglich zu halten, frei von allen peripheren Schlauchleitungen und Anschlüssen. Alle Schnittstellen-Konstruktionsmerkmale und -komponenten sind leicht zu sterilisieren.
Die hierin beschriebene chirurgische Ausrüstung kann verwendet werden, um mehrere Revaskularisierungen an einer beliebigen der Koronararterien oder Äste vorzunehmen, ohne Repositionierung des Brustbein-Retraktors nach dem ersten Einsatz. Die Schnittstellen zwischen den Positioniermitteln und dem Retraktor sind vorzugsweise so konstruiert, dass sie die Neuausrichtung des Retraktor-Spreizkörperarms ohne Abkopplung des Positioniermittel-Aufbaus gestatten. Sie kann zur Durchführung mehrerer Revaskularisierungen durch Chirurgen verwendet werden, die Erfahrung mit herkömmlichem pumpenunterstütztem CABG haben, mit minimaler Schulung. Sie kann auch verwendet werden, um Revaskularisierungen sowohl bei Erstoperationen als auch bei wiederholten Operationen durchzuführen.
Die hierin beschriebene chirurgische Ausrüstung ermöglicht dem Chirurgen die gleichen Sichtverhältnisse wie Standard-CABG. Weiterhin hat das hierin beschriebene Verfahren in Fällen, in denen unvorhergesehene Komplikationen während der Operation auftreten, nicht die Nachteile der Verzögerungen und Komplikationen, die in manchen Fällen mit der Umstellung von einer minimalinvasiven CABG-Technik auf eine Operation bei vollständig geöffnetem Brustkorb verbunden sind. Es ist auch nicht erforderlich, beim Patienten eine Einzel-Lungenventilation anzuwenden, wie bei manchen minimalinvasiven Techniken.
Die hierin beschriebene chirurgische Vorrichtung reduziert die Kosten im Zusammenhang mit Standard-CABG, insbesondere in folgenden speziellen Bereichen:

– eine kardiopulmonale Maschine ist nicht erforderlich;
– ein perfundierender Arzt zur Bedienung der kardiopulmonalen Maschine ist nicht erforderlich;
– es wird weniger hoch qualifiziertes chirurgisches Personal zur Durchführung der Operation benötigt (ein Chirurg und ein Assistent im Gegensatz zu zwei Chirurgen);
– ein kürzerer Krankenhausaufenthalt ist notwendig, da keine ECC angewandt wird;
– verringerte Häufigkeit von Komplikationen und verringerte damit verbundene Kosten;
– verkürzte Operationszeit aufgrund von ergonomischen Konstruktionsmerkmalen der Vorrichtung.

KURZE BESCHREIBUNG DER ZEICHNUNGEN
Die Erfindung wird rein beispielhaft mit Bezug auf die beigefügten Zeichnungen weiter beschrieben, worin:
1A eine perspektivische Ansicht ist, die eine chirurgische Vorrichtung darstellt;
1B eine perspektivische Ansicht ist, die das Arbeitsvolumen W und Freiheitsgrade der Bewegung der chirurgischen Vorrichtung darstellt;
2 eine Draufsicht der in 1A dargestellten Vorrichtung ist;
3 eine Explosionszeichnung des ersten Gelenkverbindungsglieds ist, das in 1A verwendet wird;
4A eine auseinandergezogene Darstellung von 1 ist;
4B eine Schnittansicht des in 4A dargestellten Gelenkverbindungsglieds ist;
5A eine perspektivische Ansicht ist, die eine Ausführungsform einer chirurgischen Vorrichtung gemäß der Erfindung darstellt;
5B eine perspektivische Ansicht (teilweise im Schnitt) der Gelenkverbindungsglieder ist, die in 5A verwendet werden;
6 eine seitliche Draufsicht der in 5A dargestellten Ausführungsform ist;
7 eine Variante der Ausführungsform in 5A ist;
8 eine andere Variante der Ausführungsform in 5A ist;
9 eine Variante der Ausführungsformen in 1A und 5A ist;
10A bis 10F perspektivische Ansichten gemäß der Erfindung sind;
11 eine andere Ausführungsform der chirurgischen Vorrichtung ist;
12 eine perspektivische Ansicht einer Brustbein-Retraktor-Variante ist;
Die 13A bis 13F Beispiele für mehrere Platzierungsmöglichkeiten der Positionierglieder auf einem Brustbein-Retraktor, wie in 12 gezeigt, darstellen;
14 eine perspektivische Ansicht, teilweise auseinander gezogen, ist, die schematisch ein Beispiel für ein Nachrüstsystem darstellt;
Die 15A bis 15F mehrere Beispiele für Stützglieder für Nachrüstsysteme, wie in 14 dargestellt, zeigen;
16 eine perspektivische Ansicht ist, die eine chirurgische Vorrichtung darstellt, die Gelenkverbindungsglieder verwendet, welche leicht anzuschließen oder abzukoppeln sind;
17 eine fragmentarische Draufsicht eines Brustbein-Retraktors ist;
Die 18A bis 18C Beispiele für Varianten der in 5A beschriebenen Ausführungsform sind;
Die 19 und 20 Varianten der Vorrichtung in 1A darstellen;
Die 21A bis 21D weitere Varianten der Vorrichtung in 1 darstellen;
Die 22A bis 22E Beispiele für Schienenprofile darstellen;
Die 23A und 23B perspektivische Ansichten einer chirurgischen Vorrichtung in Gebrauch bei einer Koronararterien-Revaskularisierung darstellen;
24 eine Stoß-Anordnung darstellt;
25 eine Zug-Anordnung gemäß der Erfindung darstellt;
Die 26 bis 29 perspektivische Ansichten von Kontaktmitteln gemäß der Erfindung darstellen;
Die 30A bis 30G Varianten von Kontaktmitteln darstellen, die mit verschiedenen Arten von Befestigungsmitteln ausgestattet sind;
Die 31A bis 31F Varianten von Kontaktmitteln darstellen, die mit verschiedenen Arten von Strukturen versehen sind;
32 eine Variante eines Positionierstabs darstellt.
BESCHREIBUNG DER BEVORZUGTEN AUSFÜHRUNGSFORMEN
Die chirurgische Vorrichtung gemäß der Erfindung wird zur Verwendung mit einem Brustbein-Retraktor bereitgestellt. Einzweck-Brustbein-Retraktoren, die nur dazu dienen, das Brustbein und den Brustkorb des Patienten zu retrahieren, sind im Fachgebiet gut bekannt. Sie werden hauptsächlich verwendet, um das Mediastinum zu retrahieren, zur Durchführung von Koronararterien-Revaskularisierungen, Herzklappen-Ersetzung und anderen kardialen Eingriffen.
Ein solcher Brustbein-Retraktor schließt eine Zahnstange 2 ein, die sich transversal erstreckt, einen festen Spreizkörperarm 3 und einen beweglichen Spreizkörperarm 4. Beide Arme erstrecken sich in eine Längsrichtung, die im Wesentlichen senkrecht zur Zahnstange ist. Der bewegliche Arm 4 kann mit Hilfe einer Kurbel 5, die von einem Ritzelmechanismus (nicht dargestellt) über eine Welle 6 angetrieben wird, entlang der Zahnstange verschoben werden. Zwei Klingen 7 werden unterhalb der Spreizkörperarme angebracht.
Diese Erfindung führt einen verbesserten Retraktor ein, der speziell entworfen wurde, um Befestigungsschnittstellen für eine Vielzahl von Positioniermitteln und eventuelle andere Ausrüstung bereitzustellen, die im Verlauf einer intrathorakalen Herzoperation verwendet wird.
Breit formuliert besteht das chirurgische Verfahren im Zusammenhang mit dieser Erfindung aus:

1. Vollständiger oder partieller Stemotomie;
2. Isolation und Entfernen entweder von inneren/r Rosenvene(n) oder von Arteriae thoracicae internae;
3. Strategischer Positionierung und Manipulation des schlagenden Herzens im Hinblick auf die Arterie, die dem Bypass-Vorgang unterzogen werden soll;
4. Lokaler Immobilisierung und Stabilisierung des Abschnitts des schlagenden Herzens um die Transplantationsstelle herum;
5. Abklemmen der Ziel-Arterie stromaufwärts und stromabwärts von der okkludierten Stelle, um den Blutfluss während der Transplantation zu hemmen;
6. Transplantation von Bypass-Venen und/oder -Arterien;
7. Überprüfung des Blutflusses durch die neu transplantierte Bypass-Arterie;
8. Drainage der Brusthöhle;
9. Verschließen der Brusthöhle.

Im Verlauf einer Operation muss ein Chirurg bestimmte Aufgaben innerhalb des Volumens ausführen, das durch die Zahnstange 2, die Arme 3 und 4 und die Brusthöhle bestimmt wird, wie z. B. Erreichen der Ziel-Arterie, Nähen usw. Das Volumen, in dem der Chirurg diese verschiedenen Arbeiten ausführen muss, wird hierin das Arbeitsvolumen (working volume, W) genannt. Dieses Volumen umfasst auch eine Pufferzone, die sich über den Umfang der offenen Brusthöhle hinaus erstreckt (s. 1B). Die vorliegende Erfindung stellt ein Positioniermittel 20 bereit, das es dem Chirurgen oder einem Assistenten ermöglicht, ein bestimmtes chirurgisches Instrument, nämlich das Kontaktmittel 30, in dieses Arbeitsvolumen zu platzieren und zu sichern, um Revaskularisierungen an einem schlagenden Herzen leichter, schneller und wirksamer durchzuführen. Die oben erwähnte Art von Retraktor wird vorzugsweise verwendet, um das Positioniermittel zu platzieren. Andere Arten von Retraktoren, z. B. Brustretraktor oder Thoraxretraktor, oder andere Stützen, z. B. ein Bett oder ein Kran, können jedoch ebenfalls verwendet werden.
1A stellt eine Vorrichtung dar, in der die Positioniermittel ein einziges Gelenkverbindungsglied umfassen. 1B zeigt schematisch die Flexibilität und Vielseitigkeit der chirurgischen Vorrichtung durch die unten angeführten Bewegungs-Freiheitsgrade:

S: Verschiebung des Gelenkverbindungsglieds 50 entlang Schienen 40 des Retraktors;
R1: Axiale Verschiebung entlang der Mittellinie des ersten Positionierstabs 60 durch das Gelenkverbindungsglied 50;
R2: Verschiebung entlang der Mittellinie des zweiten Positionierstabs 70 durch das Gelenkverbindungsglied 80;
α: Drehung um die Mittellinie der Gelenkverbindungsglied-Gruppe 50;
A1: Winkelverschiebung durch die Drehung α);
β: Winkel zwischen der Mittellinie des ersten Positionierstabs 60 und der Mittellinie der Gelenkverbindungsglied-Gruppe 50;
P1: Verschiebung entlang der z-Achse, erzielt durch die Drehung β;
ε: Winkel zwischen dem ersten Positionierstab 60 und dem zweiten Positionierstab 70 in der Ebene, die durch ihre beiden Achsen gebildet wird;
Φ: Winkelrotation des zweiten Positionierstabs 70 in der Ebene senkrecht zur Mittellinie des ersten Positionierstabs 60;
A2: Winkelverschiebung der Kontaktmittel 30 um die Mittellinie des zweiten Postionierstabs 70.

Der feste Spreizkörperarm und der bewegliche Spreizkörperarm sind vorzugsweise mit Schienen 40 ausgestattet, die axial zu den Armen angebracht sind, z. B. auf den Klingen 7. Jede bekannte Art von Schiene kann verwendet werden. Die 22A bis 22E zeigen verschiedene Beispiele für Schienenprofile. Andere Arten können ebenfalls verwendet werden, z. B. eine Schiene in Stabform.
Ein erstes Gelenkverbindungsglied 50 greift verschiebbar und drehgelenkig in die Schienen ein. Dieses erste Gelenkverbindungsglied kann leicht von den Schienen entfernt und daher auf jede der Schienen platziert werden. Es kann auch in jeder beliebigen axialen Position auf die Schienen oder alternativ in die Zahnstangenöffnung, wie in 17 gezeigt, platziert werden. Dieses erste Gelenkverbindungsglied dient auch als Stütze für einen ersten Positionierstab 60. Der Stab 60 und das Gelenkverbindungsglied 50 sind so angeordnet, dass der freie Endabschnitt des Stabs in jeder beliebigen Position innerhalb des Arbeitsvolumens W platziert werden kann. Dieser Stab 60 kann leicht verschoben werden, erstens mit der Gleitbewegung S des Gelenkverbindungsglieds 50 entlang einer der Schienen 40, was einer Verschiebung entlang der Y-Achse entspricht. Zweitens kann der Stab 60, mit einer Winkelbewegung A1 des Gelenkverbindungsglieds 50 um seine eigene Mittellinie, entlang eines bestimmten Winkels α platziert werden. Drittens kann der Stab 60 axial (R1) durch das Glied 50 verschoben werden, um näher zu dem Glied oder von ihm fortzurücken. Schließlich kann das Glied 50 auch eine erste Höhenpositionierung P1 bereitstellen, die es dem Stab 60 gestattet, sich vertikal zu drehen, um einen bestimmten Winkel β zu erreichen.
Der Endabschnitt dieses ersten Positionierstabs im Arbeitsvolumen ist mit einem zweiten Gelenkverbindungsglied 80 ausgestattet. Dieses zweite Gelenkverbindungsglied dient hauptsächlich als Halteglied für einen zweiten Positionierstab 70. Ein Endabschnitt dieses zweiten Positionierstabs ist mit einem Kontaktmittel 30 ausgestattet. Dieses zweite Gelenkverbindungsglied ermöglicht vorteilhafterweise vier Arten von Verschiebungen: erstens eine axiale Gleitbewegung R2, um die Positionierung des Kontaktmittels 30 entlang der Mittellinienachse des Stabs 70, innerhalb des Arbeitsvolumens W, zu ermöglichen; zweitens eine Winkelverschiebung A2 eines Kontaktmittels 30 um die Mittellinie des Positionierstabs 70; drittens eine Winkelanordnung des zweiten Positionierstabs 70 zum ersten Positionierstab 60 durch den Winkel ε; viertens eine Winkelrotation Φ des zweiten Positionierstabs 70 in einer Ebene senkrecht zur Mittellinie des ersten Positionierstabs 60. Entsprechend einer bevorzugten Variante bietet das Glied 50 eine Grobeinstellung, während das Glied 80 für eine Feineinstellung sorgt.
Auf diese Art kann das Kontaktmittel sehr präzise in praktisch jeder Position und Ausrichtung in das Volumen W platziert werden. Die Position wird vorzugsweise durch die Verschiebungen S, R1, A1, P1 und R2 erreicht. Die Ausrichtung des Kontaktmittels wird hauptsächlich durch die Verschiebungen A1, A2, P1, Φ und ε vorgenommen. Selbstverständlich können viele Varianten bereitgestellt werden, allein durch das Hinzufügen oder Entfernen einer bestimmten Gelenkverbindungs- oder Verschiebungsmöglichkeit. Zum Beispiel könnte das erste Übertragungsglied 50 so bereitgestellt werden, dass sich der Stab 60 um seine eigene Achse dreht, oder das Kontaktmittel 30 könnte an seinem Verbindungspunkt mit dem Stab 70 mit einem Drehzapfen ausgestattet werden usw. Weiterhin erstreckt sich das Positioniermittel vorteilhafterweise über den Perimeter der offenen Brusthöhle hinaus.
Verschiedene Arten von Gelenkverbindungen können für das erste Gelenkverbindungsglied 50 und das zweite Gelenkverbindungsglied 80 verwendet werden. Zum Beispiel können bekannte Arten von Gelenkverbindungen, wie z. B. elastische Gelenkverbindungen oder Kugelgleitlager-Gelenkverbindungen usw., verwen det werden. Die Gelenkverbindungen, die mit der in 1A gezeigten Vorrichtung verwendet werden, sind in den 3 und 4A detailliert dargestellt.
3 zeigt eine Explosionszeichnung eines Beispiels für ein erstes Gelenkverbindungsglied, wie z. B. dasjenige, das in der Vorrichtung in 1, mit dem Bezugszeichen 50, verwendet wird. Ein hohler zylindrischer Körper 55 wird entlang seiner Längswand mit zwei gegenüberliegenden ovalen Fenstern 551 bereitgestellt. Eine obere Abdeckung 552 am oberen Ende ist mit einer zentralen Öffnung 553 ausgestattet. Ein unteres hohles zylindrisches Glied 52 ist mit zwei gegenüberliegenden seitlichen Öffnungen 522 ausgestattet. Der vordere Teil ist offen, um mit anderen Komponenten zusammenzuwirken. Die inneren oberen und unteren Abschnitte sind mit gegenüberliegenden konkaven Profilen 524 und 523 geformt. Zwei gegenüberliegende halbkugelförmige Adapter 56 und 54 sind mit einem zylindrischen Hohlraum ausgestattet. Ein oberes hohles zylindrisches Glied 53 ist mit seitlichen Öffnungen ausgestattet, die im Wesentlichen denjenigen des hohlen zylindrischen Glieds 52 entsprechen, so dass es mit dem unteren Glied 52 zusammenwirken kann. Auf dem Glied 53 wird ein Schraubenglied 533 bereitgestellt. Der innere untere Abschnitt ist mit einem konkaven Profil geformt, das dem unteren halbkugelförmigen Adapter entspricht. Der Positionierstab wird durch den hohlen Abschnitt der beiden halbkugelförmigen Adapter geführt, um eine Baugruppe zu bilden.
Diese Baugruppe wird in den Hohlraum platziert, der von den zusammenwirkenden Gliedern 52 und 53 gebildet wird. Der obere und der untere Adapter 56 und 54 wirken mit dem konkaven inneren Abschnitt 524 bzw. dem konkaven inneren Abschnitt 532 zusammen. Dies ermöglicht eine einfache drehgelenkige Bewegung des Stabs, nicht nur vertikal, sondern auch lateral. All diese Komponenten werden zusammen im zylindrischen Körper 55 gehalten. Der Stab erstreckt sich durch die Fenster 551. Das Schraubenglied 533 erstreckt sich durch die Öffnung 553 und wirkt mit der Einstellschraube 51 zusammen. Ein Flansch 521, der an der Unterseite des Glieds 52 bereitgestellt wird, ermöglicht ein leichtes Eingreifen der Baugruppe in Schienen 40 oder beliebige Befestigungsmittel, die nicht notwendigerweise Gleitmöglichkeiten zur Verfügung stellen.
Wenn die Einstellschraube lose ist, ermöglichen zusammenwirkende Komponenten eine drehgelenkige Bewegung des Stabs und schließlich eine Drehbewegung des Stabs um seine eigene Achse. Wenn die Schraube festgezogen wird, wird eine Druckbeanspruchung erzeugt, bei welcher der innere Abschnitt 532 des Glieds 53 gegen die Adapter 54 und 56 und den inneren Abschnitt 524 des Glieds 52 drückt. So wird eine feste Passung im Zylinderkörper 55 erzeugt. Diese mechanische Spannung verhindert jede Relativbewegung der Komponenten. Weiterhin wird der Körper 55 gegen den Spreizkörperarm oder die Schiene o. Ä., in die er eingreift, gedrückt, wodurch ein Verschlusseffekt erzielt wird. Die Gelenkverbindung wird dann verschiebbar und drehgelenkig verschlossen.
Die 4A und 4B zeigen eine Explosionszeichnung eines Beispiels für ein Gelenkverbindungsglied wie dasjenige, das in der Vorrichtung in 1, mit dem Bezugszeichen 80, verwendet wird. Die Figur zeigt zwei lang gestreckte und gegenüberliegende Klemmglieder 82, wobei jedes mit einem inneren Sitzabschnitt 83 ausgestattet ist, um mit einem Kugelkopf 61 am Stab 60 zusammenzuwirken, und mit einer Öffnung 84 für das Eingreifen des Einstellschraubenglieds 81. Eine innere Ringnut wird ebenfalls bereitgestellt, für das Eingreifen des zweiten Positionierstabs 70. Die Nut 85 ist in einer Richtung angeordnet, die im Wesentlichen rechtwinklig zur Längsachse der Klemmglieder 82 ist. Eine Speicherfeder 62 stellt sicher, dass die Glieder 82 und 61 korrekt als Baugruppe gehalten werden. Weiterhin werden die zwei Glieder 82 mit dem Schraubenglied 81 fest zusammengezogen.
Sie stellen ein Gehäuse für den Kugelkopf 61 und einen Abschnitt des Stabs 70 bereit. Je nachdem, wie fest das Schraubenglied 81 angezogen ist, hält die Gelenkverbindung die Stäbe 60 und 70 in einer starren oder beweglichen Anordnung. Die Winkelbewegungen ε und Φ des Positionierstabs 70 werden erzielt durch eine Relativbewegung der Glieder 82 im Verhältnis zu 61. Das Schraubenglied 81 wird vorzugsweise mit einer Anordnung bereitgestellt, welche es ermöglicht, die Positionierung durch Verwendung jeder beliebigen Seite des Schraubenglieds 81 anzu passen. Diese Eigenschaft hat Vorteile, da der Arbeitsbereich W im Allgemeinen sehr klein und der Zugang des Chirurgen zu einer bestimmten Seite des Schraubenglieds 81 eingeschränkt ist.
Die 4B stellt solch eine Anordnung dar. Der Knauf 801 auf der linken Seite erstreckt sich in Längsrichtung mit der Gewindestange 802 durch das linke Klemmglied 82 und ist mit dem rechten Klemmglied verschraubt, das mit einem Innengewinde 806 ausgestattet ist. Der Endabschnitt der Stange 802 und der entsprechende innere Abschnitt des Knaufs 801 sind mit zwei gegenüberliegenden flachen Oberflächen 803 geformt, was die Drehmomentübertragung vom Knauf auf die Stange ermöglicht. Sperrkugeln 805, die in einer Ringnut im inneren Abschnitt des rechten Knaufs bereitgestellt und mit einer Einstellschraube 804 gehalten werden, halten die Komponenten zusammen. Mit einer solchen Anordnung zieht der Chirurg die zwei Klemmglieder 82 fest oder lockert sie, indem er einen beliebigen der zwei Knäufe 801 betätigt. Die Drehbewegung ermöglicht es den Innengewinden 806, eine Übertragungsbewegung den entsprechenden rechten Klemmglieds 82 zu erzeugen, das sich dadurch näher zum anderen gegenüberliegenden Klemmglied oder davon fort bewegt, was in einem Festzieh- und Lockerungseffekt resultiert.
Mit diesen verschiedenen Einstellmöglichkeiten können die Kontaktmittel 30 leicht sehr präzise im Verhältnis zur Ziel-Arterie des Herzens positioniert werden. Weiterhin wird gemäß einer Variante eine Grobeinstellung mit einem Gelenkverbindungsglied (z. B. dem ersten Gelenkverbindungsglied 50) durchgeführt, und eine Feineinstellung wird mit dem anderen Gelenkverbindungsglied (z. B. dem zweiten Gelenkverbindungsglied 80) erzielt.
5A zeigt eine bevorzugte Ausführungsform gemäß der Erfindung. Die Brustbein-Retraktor-Anordnung ist ähnlich der zuvor beschriebenen. Das Positioniermittel 20 unterscheidet sich jedoch etwas von der ersten Ausführungsform. Gemäß dieser zweiten Ausführungsform werden zwei Gelenkverbindungsglieder 150 und 250 bereitgestellt. Diese Gelenkverbindungen können in vielerlei Hinsicht den oben beschriebenen ähnlich sein.
5B ist eine perspektivische Ansicht, teilweise im Schnitt, welche die Gelenkverbindungsglieder 150 und 250 und den ersten Positionierstab 60 darstellt. Ein Gelenkverbindungsglied ist angeordnet, um eine Gleitbewegung des Positionierstabs dadurch zu ermöglichen. Ein inneres Stabglied 151 ist mit einem Querloch 152 ausgestattet, das sich in einem hohlen zylindrischen Körper 153 mit zwei offenen Enden 156 befindet. Ein Abschnitt 155 mit Gewinde erstreckt sich zum Eingreifen einer Einstellschraube 51 nach oben über den Körper hinaus. Der untere Abschnitt erstreckt sich nach unten über den Körper hinaus und ist für den Eingriff der Schienen 40 mit einem Flansch 154 ausgestattet.
Wenn die Einstellschraube 51 festgezogen wird, veranlasst eine Zugbelastung die untere Kante des Zylinderkörpers 153, gegen die Kante der Fenster 156 zu drücken, durch welche sich der Stab 60 erstreckt. Dieselbe Belastung veranlasst die untere Kante des Zylinderkörpers 153 und die obere Kante des Flanschs 154, in entgegengesetzte Richtungen gegen die Schienen 40 zu drücken. Die Anordnung wird dadurch verriegelt. Wenn die Einstellschraube locker ist, wirkt keine Belastung auf die Komponenten ein. Der Stab kann durch die Gelenkverbindung gleiten, und die Gelenkverbindung kann entlang den Schienen gleiten und/oder sich darum drehen. Das gegenüberliegende Gelenkverbindungsglied 250 kann dem oben beschriebenen ähnlich sein, oder es kann vereinfacht werden, indem sich der Stab 60 in einer festen Anordnung im Verhältnis zum Gelenkverbindungsglied 250 befindet. Dies kann mit einer Baugruppe erreicht werden, die ein inneres Stabglied 151 und einen Zylinderkörper 153, ähnlich den zuvor beschriebenen, umfasst. Der Stab wird dann am Zylinderkörper befestigt. Dies ermöglicht eine Gleit- und/oder Drehbewegung des Gelenkverbindungsglieds 250 entlang der Schiene 40. Eine oder beide Gelenkverbindungen können entlang den Schienen verschoben oder, wenn keine Schienen bereitgestellt werden, an getrennte Stellen auf dem Retraktor platziert werden.
Die Gelenkverbindungen können in einer symmetrischen Anordnung eingestellt werden, wobei jede Gelenkverbindung eine identische Position im Verhältnis zur Zahnstange hat. Sie können auch in asymmetrischer Anordnung, auf demselben Arm usw. ange ordnet werden, wie in 13 dargestellt. Die Übertragungsbewegung des Stabs 60 durch die Gelenkverbindung 150 bleibt ein Vorteil dieser Ausführungsform. Falls z. B. während der Operation die Brustbein-Retraktor-Öffnung verändert werden muss, kann der Stab 60 durch eine der Gelenkverbindungen (z. B. die Gelenkverbindung, in die der bewegliche Spreizkörperarm eingreift) gleiten, wodurch es dem zweiten Positionierstab 70 und den Kontaktmitteln 30 gestattet wird, im Wesentlichen in derselben Position im Verhältnis zum Herzen zu verharren. Dies ermöglicht eine effiziente Neueinstellung der chirurgischen Vorrichtung ohne vollständige Demontage des Positioniermittels.
Natürlich unterscheidet sich bei einer solchen Ausführungsform das zweite Gelenkverbindungsglied 80 etwas von dem oben beschriebenen (gezeigt in 2). Dieses zweite Gelenkverbindungsglied ermöglicht vorteilhafterweise fünf Arten von Verschiebungen: erstens eine axiale Gleitbewegung R3, um die Positionierung des zweiten Stabs 70 entlang der Mittellinienachse des Stabs 60 zu ermöglichen; zweitens eine axiale Gleitbewegung R4, um die Positionierung des zweiten Stabs 70 durch das Gelenkverbindungsglied 80 zu ermöglichen; drittens eine Winkelrotation der Kontaktmittel 30 um die Achse des Stabs 70; viertens, in der Ebene, die durch die Achsen der Stäbe 60 und 70 bestimmt wird, eine Winkelanordnung der Stäbe; fünftens die Winkelrotation des Stabs 70 um die Achse des Stabs 60. Die Einstellschraube 81 ermöglicht die einfache Einstellung und Neueinstellung des Stabs 70 im Verhältnis zum Stab 60. Das Kontaktmittel 30 wird am Endabschnitt des Stabs 70, innerhalb des Arbeitsvolumens W, bereitgestellt. Die Schienen 40 können schließlich verlängert werden, wobei ein separater Schienenabschnitt auf die Zahnstange platziert wird.
6 zeigt eine transversale Ansicht dieser Ausführungsform. Aus dieser Zeichnung ist zu ersehen, dass das Kontaktmittel 30 eine sehr spezifische Form hat. In dieser speziellen Ausführungsform ermöglicht das leicht gekrümmte Profil die Positionierung des Kontaktmittels zum Herzen derart, dass das Herz in die konkave Seite des Kontaktmittels platziert wird. Bei einer solchen Anordnung kann das Positioniermittel eine Zugkraft auf das Herz ausüben. Diese Eigenschaften werden hierin im Folgenden detailliert beschrieben.
7 zeigt eine Variante der vorherigen Ausführungsform. Gemäß dieser Variante ist der Stab 60 gebogen, um eine U-Form im Verhältnis zu den zwei Gelenkverbindungsgliedern zu bilden. Eine solche Form bietet zusätzliche Einstellungsmöglichkeiten bei der Positionierung des Kontaktmittels in Relation zum Herzen.
8 zeigt eine weitere Variante der in 5A dargestellten Ausführungsform. Gemäß dieser Variante hat der Stab 60 die Form eines Kreisbogens. Der Buchstabe "R" in der Figur kennzeichnet den Radius des entsprechenden virtuellen Kreises. Auch hier ermöglicht diese spezielle Form eine sehr genaue Positionierung des Kontaktmittels im Verhältnis zur Ziel-Arterie.
9 stellt eine Draufsicht einer Variante dar, worin eine oder beide Klingen 7 drehbar auf den Retraktorarmen montiert sind. Die restlichen Merkmale, die den bereits beschriebenen ähnlich sind, sind nicht dargestellt. Diese Variante ist vorteilhaft, weil sie eine Möglichkeit darstellt, die Klingenanordnung auf das Brustbein des zu behandelnden Patienten einzustellen, ohne die restlichen Bestandteile der Vorrichtung zu beeinflussen. Zum Beispiel könnte eine Klinge im Verhältnis zur anderen leicht gedreht installiert werden.
Die chirurgische Vorrichtung stellt vorteilhafterweise Verankerungsmittel bereit, die in separaten Positionen entlang der Arme 3 und 4 oder eventuell an einer beliebigen anderen Stelle an der Vorrichtung angebracht sind. Die 10A bis F stellen verschiedene Varianten solcher Verankerungsmittel dar. Diese Verankerungsmittel dienen vielen Zwecken, z. B. dem Anbringen provisorischer Nähte, die strategisch dazu verwendet werden, Gewebe oder Organe entfernt vom primären Operationsvorgang zu positionieren; dem Befestigen von Silastic TM-Gummibändern oder Siliziumschlingen, die während der Myokardmobilisierung oder Perikardtraktion verwendet werden; dem Befestigen von Nähten oder Silikongummi-Schlingen, die dazu dienen, den Positioniermittel-Stab in signifikant überhängenden Ausrichtungen im Verhältnis zum Retraktor zu verstreben und alle während der Operation verwendete Zusatzausrüstung zu sichern, um die Brusthöhle während der Operation freizuhalten. Diese Verankerungsmittel dienen dazu, einen schnellen Auf- und Abbau des Drahts, des Fadens, der Silastic TM-Gummibänder usw. zu ermöglichen.
10A zeigt ein Beispiel für eine Anordnung mit solchen Mitteln, vorzugsweise entlang einer Schiene angebracht. 10B stellt ein Beispiel für ein Verankerungsmittel mit einer "V"-förmigen Öffnung dar, in die der Draht sehr schnell eingeführt werden kann. Am Scheitelpunkt des "V"s stellt eine leicht vergrößerte Öffnung einen Sitz zur Arretierung des Drahts bereit. Jede Seite der "V"-Form ist mit einem Flügel ausgestattet, der den um den Körper des Mittels gewickelten Draht hält.
10C zeigt eine andere Form des Verankerungsmittels mit einem nagelähnlichen Kopf. 10D stellt eine andere Variante dar, die wie ein geneigter Stab geformt ist. 10E stellt ein Verankerungsmittel dar, das aus T-förmigen Öffnungen besteht, die im Spreizkörperarm oder an einer beliebigen anderen Stelle der chirurgischen Vorrichtung bereitgestellt werden. 10F stellt ein stiftförmiges Verankerungsmittel dar. Wie dargestellt, ist der Stift vorzugsweise verschiebbar angebracht.
11 stellt einen Herzstabilisator dar. Dieser vereinfachte Stabilisator verwendet einen Standard-Brustbein-Retraktor. Die Positioniermittel 20 sind mit dem Brustbein-Retraktor durch ein Gelenkverbindungsglied 250 verbunden, das an der Zahnstange des Retraktors befestigt werden kann. Gemäß der in 11 dargestellten Ausführungsform besteht das Gelenkverbindungsglied aus einem "U"-förmigen Gleitglied, das seitlich in die Zahnstange 2 eingesetzt wird. Eine Einstellschraube 251 ermöglicht es, das Gelenkverbindungsglied an der Zahnstange zu arretieren oder davon zu lösen. Die gelöste Position befähigt den Chirurgen, die Baugruppe auf beiden Seiten der Stange zu verschieben. Sie gestattet ihm auch, den ersten Positionierstab 60 axial zu verschieben. Sie ermöglicht ihm auch, den Stab 60 durch das Gelenkverbindungsglied 250 verschiebbar und drehgelenkig im Verhältnis zur Zahnstange einzustellen. Die Einstell schraube 251 ermöglicht eine einfache Längspositionierung der Baugruppe.
Die axiale Positionierung kann entweder mit dem Gelenkverbindungsglied durch die Einstellschraube 251 oder mit dem zweiten Gelenkverbindungsglied 180 durch eine Einstellschraube 181 eingestellt werden, obwohl dieses zweite Gelenkverbindungsglied hauptsächlich dazu dient, einen zweiten Positionierstab 70 in Winkelposition einzustellen. Diese Winkelposition ist leicht zu modifizieren, da die beiden Klemmen drehgelenkig miteinander verbunden sind. Das Kontaktglied 30 wird am Endabschnitt dieses Stabs bereitgestellt, der sich im Arbeitsvolumen W befindet.
Die Eigenschaften im Zusammenhang mit den Stäben und dem zweiten Gelenkverbindungsglied sind ähnlich der Ausführungsform, die in 5A dargestellt und oben beschrieben ist. Dieses sehr einfache Befestigungsmittel ermöglicht den Einsatz eines Herzstabilisators gemäß der Erfindung mit einem vorhandenen Brustbein-Retraktor. Eine solche "Nachrüstung" ist sehr vorteilhaft, da die meisten Hospitäler oder Kliniken bereits mit Retraktoren ausgestattet sind. Diese vorhandene Ausrüstung kann so auf den neuesten Stand gebracht werden. Diese Ausführungsform kann auch schnell herstellbare und lösbare Gelenkverbindungen beinhalten, wie unten beschrieben.
Die 12 bis 15 stellen eine weitere Ausführungsform dar, die besonders geeignet ist, um Anwendungen nachzurüsten, aber nicht ausschließlich für sie reserviert ist. Ein Brustbein-Retraktor 1 bekannten Typs kann verwendet werden. Der Retraktor ist leicht modifizierbar, um Befestigungsmittel bereitzustellen, z. B. Befestigungslöcher 8, die sich vorzugsweise an jedem Endabschnitt der Spreizkörperarme befinden und/oder an separaten Stellen entlang des Retraktors angebracht sind.
Verschiedene Stabilisatortypen können dann verwendet werden, um die Anordnung zu vervollständigen. Zum Beispiel ein Stabilisator mit Positioniermitteln wie oben beschrieben für die Ausführungsformen in 1A oder 5A. Die Befestigungsmittel könnten dazu dienen, Schienen zu befestigen, die z. B. ähnlich denjenigen in 1 oder 5 sind, oder eine Baugruppe ohne Schienen, wobei das Gelenkverbindungsglied an einem beliebigen der Retraktorlöcher 8 befestigt werden kann.
Die 14, 15 und 16 stellen Beispiele für Verbindungen mit dem Retraktor dar. 14 zeigt ein Beispiel mit zwei Stützen, auf denen die Schiene befestigt wird. Die Schiene kann Stabform haben, wie in 14 gezeigt, oder von der verschiebbaren Art sein, wie in 1A dargestellt, oder von einer beliebigen anderen passenden Art. 15A zeigt ein Beispiel für eine Stütze, die mit einer Gummihülse 101, einem Stab 102 und einem Verschlusssystem ausgestattet ist, das von einer Nockenverriegelung angetrieben wird. Das System ist im verschlossenen Modus dargestellt, in dem die Gummi-Erweiterung den umgebenden Hohlraum füllt und so einen Verschlusseffekt erzeugt.
15B stellt eine magnetische Art von Stütze dar, die den Vorteil bietet, dass sie ohne die Löcher im Retraktor in den vorhergehenden Beispielen auskommt. Die Löcher werden durch einen magnetischen Einsatz 111 ersetzt, auf den die magnetische Stütze platziert werden kann. Die magnetische Stütze 110 umfasst vorzugsweise eine Schichtanordnung mit alternierenden Schichten magnetischer 112 und nicht magnetischer 113 Legierung. Ein Abschnitt der Schichtanordnung ist im Verhältnis zum restlichen Teil transversal beweglich. Die Knöpfe 114 ermöglichen es dem Chirurgen oder dem Benutzer, die Anordnung durch Platzierung der beiden Abschnitte in magnetisierte oder nicht magnetisierte Positionen auf den Retraktor zu setzen.
15C zeigt eine Stütze mit Gewinde, die bei herkömmlicher Werkzeugeinstellung leicht eingestellt werden kann. 15D stellt eine gefederte Kugellager-Stütze dar, die in einer verschlossenen oder nicht verschlossenen Position eingestellt werden kann, je nach der seitlichen Position der Kugeln. Die Figur zeigt den verschlossenen Modus, in dem die Kugeln herausragen und durch Zusammenwirken mit einem gefurchten Abschnitt des Retraktors in einer Verschlussanordnung gehalten werden. In der nicht verschlossenen Position ist die Furche frei, und die Stütze kann entfernt werden. 15E stellt eine Anordnung mit hydraulischem Antrieb dar. Eine Einstellschraube wirkt auf eine Kolbenanordnung, die die Ausdehnung oder das Zurückziehen einer seitlichen flexiblen Membran unter Einwirkung der Erhöhung bzw.
Verringerung eines inneren Öldrucks verursachen kann. 15F zeigt eine Stütze von der Art eines mechanischen Keils.
Die obigen Varianten sind nur Beispiele für Befestigungsmittel, die bereitgestellt werden könnten. Andere Arten von Varianten können verwendet werden.
Die Positioniermittel könnten in mindestens sechs verschiedenen Ausrichtungen zum Brustbein-Retraktor, und folglich zum Herz des Patienten, positioniert werden (s. die 13A bis 13E, die Beispiele für Schienenkonfigurationen darstellen):
vier Ausrichtungen entlang des Perimeters der retrahierten Brusthöhle und zwei diagonale Ausrichtungen von Ecke zu Ecke. Dadurch werden die Optionen für optimalen Zugang zur Ziel-Arterie maximiert. Selbstverständlich ist eine Vielzahl anderer Positionen, entsprechend der jeweiligen Längsposition der Gelenkverbindungen entlang der Arme, ebenfalls möglich. Die Möglichkeiten werden noch zahlreicher, wenn zwei Schienen verwendet werden.
16 zeigt eine Variante mit Positioniermitteln, die leicht zu befestigen und zu lösen sind. Eine solche Variante könnte mit jeder Ausführungsform, mit oder ohne Schienen, verwendet werden. Eine elastische Klammer-Baugruppe 300 bekannter Art könnte bereitgestellt werden. Eine solche Anordnung befähigt den Chirurgen, das Kontaktmittel mit größerer Flexibilität zu platzieren, und ermöglicht einen leichteren Zugang zum Arbeitsvolumen, das im Allgemeinen ein kleines, schwer zugängliches Volumen ist, da viele komplexe Instrumente die Höhle versperren. Diese Ausführungsform ermöglicht einen leichten Zugang, ohne dass viele Anpassungen vorgenommen werden müssen; diese Anpassungen werden vorteilhafterweise durchgeführt, nachdem die Kontaktmittel korrekt platziert wurden. Die Figur stellt auch ein Beispiel für stabförmige Schienen dar, auf denen eine ringförmige Gelenkverbindung verschiebbar angebracht werden kann. Die Schnellmontage-/-demontagefunktion kann auch erzielt werden durch eine Vielzahl von Schnittstellen (Nocken-Verschlussvorrichtungen, Kniehebelvorrichtungen, schraubenförmige Vorrichtungen, mechanische Magneten usw.).
17 zeigt eine Variante, in welcher die Positionier mittel, und vor allem das Gelenkverbindungsglied, am Brustbein-Retraktor durch eine Öffnung befestigt werden, der an der Zahnstange bereitgestellt wird. Eine solche Öffnung kann an einem bestehenden Retraktor angebracht werden, was in einer Nachrüst-Anordnung resultiert. Sie kann auch speziell an einem Retraktor gemäß der Erfindung bereitgestellt werden.
Die 18A bis 18C stellen eine Variante dar, worin die Gelenkverbindungsglieder 650 so gebogen sind, dass das Stabglied 60 lateral entfernt vom Brustbein-Retraktor 1 platziert wird. Bei einer solchen Anordnung ist der Arbeitsbereich leicht zugänglich und ergonomischer.
Die 19 und 20 zeigen Varianten der Ausführungsform, die zuvor beschrieben und in 1A dargestellt ist. Die Gelenkverbindungsglieder und Stäbe der Ausführungsform in 1A werden ersetzt durch Arme von bekannter Art, die für Rotation, drehgelenkige Verbindung und Translationsbewegungen o. Ä. sorgen können. Diese Arten von Armen sind ähnlich denjenigen, die in Schreibtischlampen zu finden sind. Diese Varianten sind vorteilhafterweise leicht herzustellen, schnell und einfach anzupassen. Andere Varianten, die diesen ähnlich sind, können ebenfalls bereitgestellt werden, manchmal mit weniger Positioniermöglichkeiten, z. B. ohne Rotation, ohne drehgelenkige Bewegung usw.
Die 21A bis 21D zeigen Varianten von Formen für die Positionierstäbe. Formen in gerader Linie, gekrümmt, mit einem oder zwei Kniestücken versehen usw. Dies sind nur Beispiele für eine nahezu unbegrenzte Anzahl von Formen, die ohne Abweichung vom Schutzumfang der Erfindung verwendet werden können.
Die 22A und 22E stellen Beispiele für verschiedene Formen von Schienen dar, die verwendet werden können, um für die Gleitbewegung des Positioniermittels zu sorgen: rechteckig, schwalbenschwanzförmig usw. Dies sind nur Beispiele für eine nahezu unbegrenzte Anzahl von Formen, die ohne Abweichung vom Schutzumfang der Erfindung verwendet werden können.
Die 23A und 23B zeigen die Kontaktmittel 30 bei Platzierung gegen die Herzoberfläche. Zwei lang gestreckte Kontaktarme 31, die dazwischen ein Arterien-Fenster 32 bestimmen, werden bereitgestellt. Die zwei Arme sind vorzugsweise im Wesentlichen parallel, und die Öffnung, die von ihrer Innenkante bestimmt wird, wird als Arterien-Fenster verwendet. Das heißt, dass die Ziel-Arterie (target artery, TA) zwischen diesen beiden Armen ausgerichtet ist, wenn das Kontaktmittel korrekt platziert wurde. Die Arme sind so geformt, dass sie gegen die Herzoberfläche (heart surface, HS) drücken können, die die Ziel-Arterie direkt umgibt. Auf diese Art wird die Ziel-Arterie für den Zweck des chirurgischen Eingriffs leicht zugänglich. Folglich hindert der Herzstabilisator das Herz lokal daran, sich um die Ziel-Arterie herum zu bewegen, wodurch direkte Koronar-Bypass-Chirurgie an einem schlagenden Herzen ermöglicht wird. In Bereichen, wo die Arterien in die Herzoberfläche inkrustiert sind, stellen die Kontaktarme eine Möglichkeit dar, die Ziel-Arterie durch das Arterien-Fenster anzuheben und so den Zugang zum Zweck der Operation zu erleichtern.
Dieser Aspekt ist in 23B klar zu sehen. Die Ziel-Arterie TA wird zwischen den Armen 31 gehalten. Der Chirurg kann so vorteilhafterweise den Silastic TM-Draht SL an den Abschnitten der Ziel-Arterie befestigen, die stromaufwärts und stromabwärts von der Transplantationsstelle liegen. Dies stellt eine sehr effiziente Möglichkeit dar, den Blutfluss zu hemmen. Der Chirurg kann dann die Arterie schneiden und den Transplantationsvorgang durchführen. Befestigungsmittel 310 werden vorzugsweise an der nicht berührenden Oberflächenseite bereitgestellt, um den Silastic TM-Draht in einer optimalen Position einzustellen. Es können zum Beispiel genutete Wände an den Kontaktarmen 31 bereitgestellt werden. Diese Befestigungsmittel 310 haben ausreichend Abstand auf den Kontaktarmen, um den Transplantationsvorgang zu ermöglichen. Diese Befestigungsmittel können schließlich einstellbar sein, z. B. axial zu den Armen und/oder angulär.
Der Winkel der Befestigungsmittel 310 zum Kontaktarm kann so festgelegt werden, dass er mit dem Winkel des Silastic TM-Drahts zum Arm, wenn er sich um die Ziel-Arterie wickelt, übereinstimmt. Weiterhin können die Wände o. Ä. vorzugsweise so ausgerichtet werden, dass der Draht sie in einer im Wesentlichen senkrechten Richtung zur Wandebene durchdringt, d. h. in einem bevorzugten Winkel γ (s. 30A) zwischen 25 und 80°.
Die 30B bis 30G stellen Varianten der Befestigungsmittel 310 in verschiedenen Profilen und Formen dar, nämlich jeweils mit "Flügeln mit Öffnung", "Klammern", "Federn", "Halbkugeln mit Öffnung", "Aufhängern" und "Tellern". Diese Beispiele zeigen deutlich, dass das Silastic TM-Silikongummi, silikonisiertes Gummi, Silikonelastomer oder elastischer Draht (oder anderer Draht) durch eine Vielzahl von Befestigungsmittelarten befestigt werden können.
Zur Durchführung der Operation wird bevorzugt, das Kontaktmittel zunächst in der erforderlichen Position gegen die Herzoberfläche zu setzen, um die Ziel-Arterie freizulegen, und zweitens die Baugruppe aus Kontaktmitteln und Positioniermittel sicher am Brustbein-Retraktor zu befestigen. Zum Entfernen der Baugruppe wird bevorzugt, die Kontaktmittel zunächst vom Positioniermittel zu trennen, wodurch die Trennung der Kontaktmittel von der Herzoberfläche erleichtert und des Risiko einer Schädigung des neu vernähten Bypass-Gefäßes minimiert wird. Eine andere Möglichkeit wäre, das Positioniermittel zunächst vom Retraktor zu lösen, um eine leichte Trennung der Kontaktmittel von der Herzoberfläche zu ermöglichen. In allen Ausführungsformen tragen offene Gelenkverbindungsmittel und/oder Klammern für den zweiten Positionierstab dazu bei, dass dies schnell und effektiv durchgeführt werden kann (s. 16).
Die Profileigenschaften der Kontaktmittels sind sehr wichtig. Zum Beispiel ist der Endabschnitt der Arme 31, wie in 23B dargestellt, vorzugsweise gekrümmt. Die Arme haben vorteilhafterweise ein skiähnliche Form, wobei der Spitzenabschnitt von der Herzoberfläche weg ausgerichtet ist, um eine Schädigung durch unbeabsichtigten Kontakt und somit eine Verletzung der Herzoberfläche zu verhindern.
Die 24 und 25 stellen zwei "Familien" von Kontaktmitteln dar. Diese Familien werden eingeteilt nach der Position der Kontaktmittel im Verhältnis zum Herzen während der Operation und/oder der Art von Kraft, die aus dieser Position resultiert. 24 zeigt eine "Stoßanordnung" (die nicht Teil der bean spruchten Erfindung ist), während 25 eine "Zuganordnung" darstellt. Aus diesen Figuren ist leicht zu ersehen, dass die Baugruppe aus Positioniermittel und Kontaktmitteln eine Stoßkraft (s. auch 23A und 23B) bzw. eine Zugkraft (s. auch 6) bereitstellt. Der "Stoßtyp" und der "Zugtyp" werden zur Verwendung mit der vorderen bzw. hinteren Arterie bevorzugt. In allen Ausführungsformen stellen die Bewegungs-Freiheitsgrade des zweiten Gelenkverbindungsmittels die Anpassbarkeit bereit, um Stoß- und Zuganordnungen so einzustellen, dass die Ergonomie der Operation maximiert wird (24 und 25).
Das Kontaktmittelprofil wird vorzugsweise abhängig von diesen zwei Familien angepasst. Die 26, 27 und 28 zeigen Beispiele für Profile des "Stoßtyps". Die Befestigungsmittel 310 werden dann am oberen Abschnitt der Arme 31 bereitgestellt. Das in 26 dargestellte Beispiel hat vorteilhafterweise eine ovale Form. Dies erleichtert den Zugang zu bestimmten Arterien, die ansonsten schwierig zu erreichen wären.
Zahlreiche andere Profile werden vorteilhafterweise bereitgestellt, von denen jedes zu einem bestimmten Bereich des Herzens passt. Die 27 und 28 stellen weitere Beispiele mit löffelartigen Profilen dar; 27 mit Standard-Löffelanordnung (konvexer Kontakt) und 28 mit konkavem Kontakt. Angepasste Profile werden für eine maximale Abdeckung der Oberfläche bevorzugt und minimieren so die Gefahr einer Herzverletzung. Weiterhin wird die Oberfläche der Schnittstelle zum schlagenden Herzen optimiert, um die Stabilität zu maximieren und gleichzeitig das Risiko einer Schädigung des Herzens zu minimieren.
29 zeigt eine Variante der "Zuganordnung", in der ein bestimmter Winkel zwischen dem Positionierstab und den Kontaktmitteln bereitgestellt wird.
Die 31A bis 31F stellen Varianten der Kontaktmittel mit strukturierten Oberflächen dar, welche die Haftung zwischen den Armen 31 und der Herzoberfläche fördern, um für minimalen Schlupf zur Herzoberfläche, z. B. verursacht durch das Schlagen des Herzens, zu sorgen. Verschiedene Arten von Strukturen können bereitgestellt werden, z. B. (in den 31A bis 31F) mit Rillen, Vertiefungen oder Erhöhungen, mit Löchern, mit Perimeterumrandung, mit gezacktem Außenumriss, mit kovalent gebundener Oberflächenbehandlung usw. Dies trägt dazu bei, ein "Rutschen" auf einer Seite der Ziel-Arterie während der Transplantation zu verhindern. Die Kontaktmittel werden bereitgestellt, um in Relation mit den kardialen Organen, insbesondere dem Herzen, zu stehen. Der Begriff "kardiale Organe" umfasst das Herz, aber auch die umgebenden Gefäße und Gewebe, insbesondere das Mediastinum, den Herzbeutel, die Thymusdrüse, den Bereich zwischen den Lungen usw.
Um die Aufgabe des Chirurgen zu erleichtern und die Höhle zur besseren Ergonomie freizulegen, können die Positionierstäbe auch andere Merkmale bereitstellen, wie z. B. Löcher, Rillen o. Ä.
32 stellt ein Beispiel dar, in dem Rillen und Löcher als Verankerungspunkte verwendet werden. Diese Merkmale können auch mit Silastic TM-Draht, Nähdraht, Nähseide, Siliziumschlingen o. Ä. verwendet werden, die durch die Löcher und/oder die Rillen eingeführt und am Verankerungsmittel auf dem Brustbein-Retraktor befestigt werden, um die Baugruppe zu verstreben und so starr wie möglich zu halten.
Die verschiedenen Teile und Komponenten der vorliegenden Erfindung können entweder, für den Einmalgebrauch, aus einem biokompatiblen Kunststoff, z. B. medizinisch geeignetem ABS, oder für wiederholten Gebrauch aus chirurgischem rostfreiem Stahl oder einem anderen biokompatiblen sterilisierbaren Material hergestellt werden.
Die obige Beschreibung der bevorzugten Ausführungsformen sollte nicht einschränkend interpretiert werden, da Variationen und Verfeinerungen möglich sind, ohne vom Schutzumfang der Erfindung abzuweichen.

Claims

Ein chirurgisches Werkzeug zur Verwendung in der Gefäßchirurgie, das ein Glied (30) zur Platzierung gegen einen Körperteil, der immobilisiert werden soll, umfasst, wobei in dem Glied (30) ein Arterien-Fenster (32) bestimmt ist, um während des Gebrauchs Zugang dadurch zu einer Arterie (TA) zu bieten, die mit dem Körperteil verbunden ist, wobei das Glied (30) erste und zweite Körper-Kontakt-Abschnitte (31) hat, die sich an beiden Seiten des Arterien-Fensters (32) befinden, zur Platzierung gegen den Körperteil entlang beiden von Seiten der Arterie (TA), wobei sowohl der erste als auch der zweite Körper-Kontakt-Abschnitt (31) ein Anbringungsstück (310) für einen chirurgischen Draht hat, das fest daran montiert ist, wobei das Anbringungsstück (310) montiert ist, um sich während des Gebrauchs fort vom Körperteil zu erstrecken, zur Führung eines chirurgischen Drahts (SL) oberhalb der Kontakt-Abschnitte (31), dadurch gekennzeichnet, dass das Glied (30) eine freiliegende Seite hat, um während des Gebrauchs vom Körperteil abgewandt zu sein, wobei die Anbringungsstücke (310) an der freiliegenden Seite montiert werden, um sich während des Gebrauchs vom Körperteil fort zu erstrecken, zur Führung eines chirurgischen Drahts (SL) distal oberhalb der Kontakt-Abschnitte (31).
Das chirurgische Werkzeug von Anspruch 1, worin das chirurgische Werkzeug weiter einen Stab (70) umfasst, der am Glied (30) montiert ist, zur Positionierung des Glieds (30) gegen den Körperteil.
Das chirurgische Werkzeug von Anspruch 2, worin sich der Stab (70) vom Glied (30) fort in eine Richtung erstreckt, die das Arterien-Fenster (32) frei von Hindernissen lässt.
Das chirurgische Werkzeug von Anspruch 3, worin der Stab (70) ein starrer Zugstab (70) ist, der zur Positionierung des Glieds (30) gegen den Körperteil fest am Glied (30) montiert ist, wobei sich der Zugstab (70) vom Glied (30) fort in eine Richtung erstreckt, um die Kontakt-Abschnitte (31) unter einer Zugkraft, die auf den Stab (70) ausgeübt wird, gegen den Körperteil zu pressen.
Das chirurgische Werkzeug von Anspruch 1, worin jedes der Anbringungsstücke (310) einen Schlitz zur Aufnahme eines chirurgischen Drahts (SL) hat.
Das chirurgische Werkzeug von Anspruch 5, worin der Schlitz so auf jedem Anbringungsstück (310) positioniert ist, dass der Schlitz im Verhältnis zu einer Längsrichtung der Arterie (TA) schräg ausgerichtet ist, wenn die Körper-Kontakt-Abschnitte (31) des Glieds (30) entlang beiden Seiten der Arterie (TA) platziert werden.
Das chirurgische Werkzeug von Anspruch 6, worin die Anbringungsstücke (310) in Bezug zur freiliegenden Seite drehbar einstellbar sind.
Das chirurgische Werkzeug von Anspruch 6, worin mindestens eines der Anbringungsstücke (310) ein Pfosten ist, der an der freiliegenden Seite montiert ist und sich davon erstreckt, wobei der Pfosten einen Schlitz hat, der darin zur Aufnahme eines chirurgischen Drahts (SL) bestimmt ist.
Das chirurgische Werkzeug nach Anspruch 6, worin das chirurgische Werkzeug zwei der Anbringungsstücke (310) jeweils auf dem ersten und dem zweiten Körper-Kontakt-Abschnitt (31) hat, wodurch ein chirurgischer Draht (SL) zum Eingreifen in die Arterie (TA) zwischen einem Anbringungsstück (310) auf einem Körper-Kontakt-Abschnitt (31) und einem Anbringungsstück (310) auf dem anderen Körper-Kontakt-Abschnitt (31) verankert werden kann, und ein anderer chirurgischer Draht (SL) zum Eingreifen in die Arterie (TA) zwischen den anderen Anbringungsstücken (310) auf jedem der Körper-Kontakt-Abschnitte (31) verankert werden kann.
Das chirurgische Werkzeug von Anspruch 9, worin der chirurgische Draht (SL) aus einem Material besteht, das gewählt ist aus der Gruppe, die Folgendes umfasst: "Silastic"-Gummi, silikonisiertes Gummi, Silikongummi, Silikonelastomer und elastisches Material.
Das chirurgische Werkzeug von Anspruch 1, worin: sowohl der erste als auch der zweite Körper-Kontakt-Abschnitt (31) einen proximalen Endbereich, einen mittleren Abschnitt und einen distalen Endbereich hat, der in einer distalen Spitze endet; das Glied (30) ein Joch hat, das mit den proximalen Endbereichen des ersten und des zweiten Körper-Kontakt-Abschnitts (31) verbunden ist, das chirurgische Werkzeug einen starren Stab (70) hat, der fest am Joch montiert ist, um das Glied (30) gegen den Körperteil zu positionieren; sowohl der erste als auch der zweite Körper-Kontakt-Abschnitt (31) eine Längsausdehnung hat, die vom proximalen Ende zur distalen Spitze gemessen wird; jeder der mittleren Abschnitte eine Kontaktfläche zur Berührung des Körperteils einschließt, jeder der distalen Endbereiche in Bezug zum mittleren Abschnitt in eine Richtung gebogen ist, sodass die Spitze während des Gebrauchs vom Körperteil absteht; und die proximalen Enden des ersten und des zweiten Körper-Kontakt-Abschnitts (31) so gebogen sind, dass sie sich während des Gebrauchs vom Körperteil fort erstrecken.
Das chirurgische Werkzeug von Anspruch 11, worin jeder der mittleren Abschnitte eine Längs-Konkavität hat, wobei die Konkavität während des Gebrauchs in Richtung zum Körper hin ausgerichtet ist.
Das chirurgische Werkzeug von Anspruch 11, worin die mittleren Abschnitte des ersten und des zweiten Körper-Kontakt-Abschnitts (31) eine Aufstandfläche zum Eingreifen in eine Oberfläche des Körperteils haben.
Das chirurgische Werkzeug nach Anspruch 11, worin der Stab (70) ein Zugstab (70) ist.