DE4202844A1 - Vorrichtung zum durchstechen der bauchdecke - Google Patents

Description

Die Erfindung betrifft eine Vorrichtung zum Durchstechen der Bauchdecke für eine perkutane endoskopisch kontrollierte Gastrostomie.

Die perkutane endoskopisch kontrollierte Gastrostomie findet vorzugsweise Anwendung bei intraduodenaler Langzeiternährung von Patienten.

Nach Prämedikation wird eine explorative Gastroskopie und anschließend die antegrade perkutane endoskopisch kontrollierte Gastrostomie (APEG) in Rückenlage durchgeführt.

Zur Vermeidung bakterieller Infektionen sollten u. a. folgende Maßnahmen beachtet werden: Ausgiebige Mund-, Zahn- und Rachenhygiene, Desinfektion und steriles Ab­ decken der Mund- und Gesichtsregion und eine eventuelle kurzfristige Anti­ biotikaprophylaxe.

Die Durchführung der APEG sollte mit Operationsstandard erfolgen.

Zum Bedienen des Endoskops und zum Legen des Katheters ist jeweils eine Person erforderlich.

Zusätzlich zum APEG-Set werden folgende Materialien benötigt: Flexibles Gastroskop, Biopsiezange, Lokalanästhetikum, Spritze für Lokal­ anäthesie, hautfreundliches Pflaster oder ein spezielles PEG-Verbandset.

Bei der perkutanen endoskopisch kontrollierten Gastrostomie wird eine Magensonde mit Schlauch durch die Bauchdecke in den Magen eingeführt. Dem Einführen der Magensonde geht zunächst ein Einführen des Gastroskops in den Magen voraus, wobei ausreichend Luft insuffliert und danach im ab­ gedunkelten Raum diaphanoskopisch die geeignete Punktionsstelle bestimmt wird. Durch leichten Fingerdruck von außen wird zusätzlich kontrolliert, ob sich die Magenschleimhaut endoskopisch sichtbar vorwölbt. Der vorgesehene Punktionsbereich wird großflächig steril abgewaschen. Danach erfolgt eine Lokalanästhesie aller Bauchwandschichten durch langsames Vorschieben der Spritze, bis die Nadelspitze im Magenlumen endoskopisch sichtbar wird. Nach Entfernen der Spritze wird eine etwa 3 mm breite Stichinzision vor­ genommen.

Danach wird unter endoskopischer Kontrolle die Punktionskanüle, bestehend aus Punktionsnadel mit aufgesteckter Kunststoffkanüle, ins Magenlumen eingeführt.

Nur die Punktionsnadel wird herausgezogen, so daß die Kunststoffkanüle ver­ bleibt. Dann wird ein Führungsfaden von außen durch die verbleibende Kunst­ stoffkanüle in den Magen abgeführt, dort mit der Biopsiezange ergriffen und zusammen mit dem Endoskop aus dem Mund herausgezogen. Ein übermäßiges Entweichen von Luft wird durch wiederholtes Auflegen des Fingers auf die Kunststoffkanüle verhindert. Das proximale Fadenende wird zweifach mit der integrierten Fixierschlaufe der Sonde verknotet. Unter langsamem Zug am freien - aus der Kunststoffkanüle herausragenden - Fadenende wird die Sonde in den Magen gezogen. Die Magensonde wird dann durch weiteren Zug am Führungsfaden zusammen mit der Kunststoffkanüle nach außen gezogen, bis die Rückhaltescheibe der Mageninnenwand anliegt. Der Eintritt der Sondenspitze in die Kunststoffkanüle ist durch einen leichten Widerstand spürbar.

Die Sondenlage wird fixiert, indem der Plastikkonus der Sonde erst durch das dezentrale Loch und dann durch den aufgesetzten Tunnel der Halteplatte gezogen wird. Anschließend wird die Sonde unterhalb des Plastikkonus abgeschnitten. Eine Sicherung der engen Verbindung zwischen Magenvorderwand und Bauchwand erfolgt, indem die Halteplatte unter leichtem Zug auf die Sonde vorgeschoben wird, um eine Adhäsion von Magenvorderwand und Bauchwand zu er­ reichen und eine intraperitoneale Leckage zu vermeiden.

Nach Anbringen einer Ritsch-Ratsch-Klemme werden das Sondenende und der positive Luer-Lok-Ansatz in Spezialkleber eingetaucht, beide Teile kurz auf einem beiliegenden Schaumstoffschwämmchen abgetupft und sofort zusammenge­ fügt. Der Ansatz soll erst nach einer einstündigen Trocknungszeit ver­ schlossen werden.

Zur Plazierung der Sondenspitze ins Duodenum wird das Endoskop erneut eingeführt.

Die im Osophagus liegende Metallspitze der Magensonde wird mit der Biopsie­ zange erfaßt und unter endoskopischer Sicht bis distal des unteren Duo­ denalknies vorgeschoben. Beim Zurückziehen des Endoskops muß die Sonde mit der Biopsiezange in Position gehalten werden, um ein gleichzeitiges Zurückweichen der Magensonde zu vermeiden.

Der Punktionsbereich wird sorgfältig gereinigt, eine Schlitzkompresse wird unter die Halteplatte gelegt, mit einer Mullkompresse bedeckt und mit einem hautfreundlichen Pflaster fixiert. Vorzugsweise erfolgt eine adäquate Wundversorgung auch mit einem speziellen Verbandset. Der Verband sollte anfänglich alle zwei Tage, später zweimal wöchentlich erneuert werden.

Die Sonde soll wenigstens einmal täglich - möglichst nach jeder Nahrungs­ mittelapplikation - mit Flüssigkeit (lauwarmem Wasser oder Kamillentee) - mit Hilfe eines beiliegenden universellen Trichteradapters über eine 50 ml Luer-Spritze oder eine Blasenspritze durchgespült werden. Früchtetee ist hier ungeeignet, da die darin enthaltene Fruchtsäure zur Ausflockung von Nahrungseiweiß führt. Eine Lagekontrolle der Magensonde kann röntgenolo­ gisch durchgeführt werden.

Bei Verstopfung der Magensonde wird üblicherweise versucht, diese mit Hilfe einer 50 ml Luer-Spritze freizuspülen. Die Magensonde kann wieder entfernt werden, ohne daß eine gastrokutane Fistel zurückbleibt. Hierzu muß das Endoskop erneut in den Magen eingeführt werden. Nach Abschneiden des Luer- Lok-Ansatzes und Entfernen der Halteplatte wird die Sonde magenwärts leicht vorgeschoben, unter endoskopischer Sicht mit der Biopsiezange ergriffen und herausgezogen.

Die Entfernung der Magensonde soll frühstens zehn Tage nach Applikation erfolgen, um das Risiko einer Peritonitis zu vermeiden.

Obiges stellt eine herkömmliche Anwendung von Magensonden dar, wie sie unter der Bezeichnung "salvisond PEG" für die intraduodenale Langzeiter­ nährung über eine perkutane endoskopisch kontrollierte Gastrostomie von der Boehringer Mannheim GmbH angeboten und beschrieben wird.

Ein besonderes Problem beim Durchstechen der Bauchdecke stellt die Gefahr einer Perforation der gegenüberliegenden Magenwand dar. Ein weiteres Problem stellt sich beim Auffinden der optimalen Stelle für das Durch­ stechen der Bauchwand.

Der Erfindung liegt deshalb die Aufgabe zugrunde, ein Gerät zu schaffen, bei dem keine Gefahr einer Perforation der gegenüberliegenden Magenwand besteht und sich eine günstige Stelle für das Durchstoßen der Bauchwand sicher ermitteln läßt. Dies wird nach der Erfindung mit einem Gastroskop erreicht, das mit einer Stichsonde, z. B. in Form eines Drahtes, im Arbeits­ kanal versehen ist.

Der Draht hat eine Dicke von 0,5-0,8 mm. Die Untergrenze des Drahtdurch­ messers ist durch die Handhabbarkeit des Drahtes gegeben. Die Handhabbar­ keit hängt von der Biegesteifigkeit und dem Zusammenspiel mit einer von außen zu handhabenden Kanüle ab. Die Obergrenze ist bestimmt durch den Innendurchmesser der Kanüle, die nach Durchstechen der Bauchwand über den Draht durch die Bauchwand hindurch in den Magen geschoben wird. Der Innen­ durchmesser der international gebräuchlichen Kanülen beträgt 0,8 mm. Der erfindungsgemäße Draht besteht vorzugsweise aus Stahl und ist an seiner Spitze auf einer Länge von 0,5-1 cm abgeschrägt. Dies gibt der Draht­ spitze eine gute Schärfe.

Der Draht ist in einem Schlauch geführt. Das dient der Sicherung des Gastroskops gegen eine Beschädigung durch den Draht. Von Vorteil ist die Verwendung eines Teflonschlauches. Der Teflonschlauch hat zugleich gute Gleiteigenschaften.

An der Schlauchspitze befindet sich wahlweise eine massive Spitze, zum Beispiel aus Metall. Die massive Spitze umgibt die Drahtspitze und sichert die Drahtspitze im besonderen Maße. Diese Spitze läßt sich als Schutzkopf bezeichnen.

Die Drahtspitze verbleibt solange in dem Schutzkopf, bis sie an die Stelle der Mageninnenwand gebracht worden ist, wo das Durchstechen der Magenwand und Bauchwand ansetzt.

Nach Durchstechen der Magenwand und Bauchwand kann die üblicherweise ver­ wendete Kanüle von außen über den Draht nach innen in den Magen geschoben werden. Danach kann der Draht zurückgezogen bzw. entfernt werden. Nach Positionieren der Kanüle setzt sich der Vorgang, wie einleitend be­ schrieben, fort.

Zu dem einleitend beschriebenen Stand der perkutanen endoskopisch kontrol­ lierten Gastrostomie verbleibt ein wesentlicher Unterschied. Der Unter­ schied liegt darin, daß der Durchstich durch Magenwand und Bauchwand von innen erfolgt. Dabei ergibt das Gastroskop mit seiner Lichtquelle und auch mit der möglichen Bildübertragung aus dem Magen eine perfekte Kontrollmög­ lichkeit bzw. Steuerungsmöglichkeit zum Positionieren der Drahtspitze.

Es kann eine optimale Stelle gewählt werden. Ferner ist eine Perforierung der Magenwand, die der Durchstichstelle gegenüberliegt, ausgeschlossen.

Die Durchstichstelle/Punktionsstelle wird nach Einführen des Gastroskops in den Magen (Tumormagen bzw. Restmagen) und nach vorhergehendem Insufflieren von Luft bestimmt. Das kann in einem abgedunkelten Raum leicht diaphanosko­ pisch mittels des durchscheinenden Lichtes des Gastroskopes erfolgen. Durch leichten Fingerdruck von außen wird zusätzlich kontrolliert, ob sich die Magenschleimhaut endoskopisch sichtbar vorwölbt. Der vorgesehene Punktions­ bereich wird großflächig steril abgewaschen. Entweder kann dann sofort das Durchstechen, Punktion der Magenwand erfolgen, wenn der Draht bereits im Arbeitskanal des Gastroskops liegt. Andernfalls wird der Draht mit dem Teflonmantel und seinem Schutzkopf in den Arbeitskanal des Gastroskops eingeführt.

Ist der vorzugsweise aus Stahl bestehende Schutzkopf im Magere endoskopisch sichtbar, wird der Draht ausgefahren und endoskopisch kontrolliert durch die Magenschleimhaut und Bauchdecke nach außen vorgeschoben. Der Draht kann auch als Bohrer bezeichnet werden. Der nach Durchstechen der Bauchdecke hervorstehende Draht dient der von außen in das Mageninnere zu schiebenden Magensonde/Punktionskanüle als Leitschiene.

Bei fehlender Diaphanoskopie, wie sie häufig bei Magentumoren bzw. vorope­ rierten Mägen (B I bzw. B II) anzutreffen ist, ist unter Berücksichtigung der vorgegebenen anatomischen Verhältnisse vorgesehen, daß die geeignete Punktionsstelle endoskopisch ausgewählt wird. Das erfindungsgemäße Besteck kann mit seiner radiologisch dichten/sichtbaren Stahlspitze radiologisch gesteuert in die anatomisch richtige Position gebracht werden. Die Steuerung erfolgt vorzugsweise mittels eines C-Bogens.

In der Zeichnung ist eine erfindungsgemäße Vorrichtung dargestellt.

Mit 1 sind die Magenwand und die Bauchdecke bezeichnet, mit 2 ein Gastros­ kop.

Das Gastroskop besitzt eine schematisch dargestellte Lichtquelle und eine nicht dargestellte Optik, mit der das Gastroskop in der obenbeschriebenen Weise in Position gebracht wird. Im Arbeitskanal 9 des Gastroskops befindet sich ein Teflonschlauch 4 mit einem Metallkopf 5. In dem Teflonschlauch 4 und Metallkopf 5 ist ein Draht 6 mit 0,7 mm Dicke geführt. Der Draht 6 besteht aus Stahl und besitzt eine Spitze 8, die durch Abschrägung mit einer scharfen Spitze 8 versehen worden ist. Der Draht ist in dem Schlauch 4 vor- und zurückbewegbar. Er dient zum Durchstechen der Bauch­ decke und als Leitschiene für eine Magensonde 7.

Der Draht 4 kann nach Einführen der Magensonde 7 in den Schlauch 4 so zurückgezogen werden, daß die Drahtspitze 8 wieder in der Schlauchspitze 5 liegt und dort gesichert ist. Anschließend kann der Draht 6 mit dem Schlauch 4 aus dem Gastroskop 2 herausgezogen werden.

Claims (7)

1. Vorrichtung zum Durchstechen der Bauchdecke für eine perkutane endosko­ pisch kontrollierte Gastrostomie mit einer Magensonde, gekennzeichnet durch ein Gastroskop (2) mit im Arbeitskanal (9) angeordneter Stich­ sonde (6).

2. Vorrichtung nach Anspruch 1, dadurch gekennzeichnet, daß die Stichsonde durch einen Draht gebildet wird.

3. Vorrichtung nach Anspruch 1 oder 2, gekennzeichnet durch eine Drahtdicke von 0,5-0,8 mm.

4. Vorrichtung nach einem oder mehreren der Ansprüche 1-3, gekennzeichnet durch einen Schutzschlauch (4).

5. Vorrichtung nach Anspruch 4, gekennzeichnet durch einen Schutzschlauch (4) aus Teflon.

6. Vorrichtung nach Anspruch 4 oder 5, gekennzeichnet durch einen Schutz­ kopf (5) am Schutzschlauch (4).

7. Vorrichtung nach einem oder mehreren der Ansprüche 1-6, dadurch gekennzeichnet, daß die Stichsonde eine Leitschiene für die Magensonde (7) bildet.