DE3429261A1

DE3429261A1 - Verwendung von lhrh oder eines agonisten davon und eines progestativen mittels zur behandlung von endometriose

Info

Publication number: DE3429261A1
Application number: DE19843429261
Authority: DE
Inventors: Robert Clyde Narberth Pa. Jones
Original assignee: American Home Products Corp
Current assignee: Wyeth LLC
Priority date: 1983-08-09
Filing date: 1984-08-08
Publication date: 1985-02-21
Also published as: ZA845550B; JPS60120820A; BE900332A; IT8422144A0; IT1206129B; EP0136781A3; EP0136781A2; PH20266A

Description

! Die Erfindung betrifft die Verwendung von LHRH oder eines Agonisten davon und eines progestativen Wirkstoffs zur Behandlung von Endometriose.

Mit LHRH ist das natürliche LH- und FSH- freisetzende Hormon bezeichnet. Dabei sind mit LH das luteinisierende Hormon und mit FSH das Follikel-stimulierende Hormon bezeichnet.

Mit externer Endometriose bezeichnet man einen Zustand, bei dem sich Endometrium-Gewebe außerhalb des Uterus befindet. Das Endometrium befindet sich häufig an folgenden Stellen: Ovarien, Gebärmutterband, rektovaginales Septum, Beckenperitoneum, Umbilicus, Laparotomienarben, Herniesack, Appendix, Vagina, Vulva und Cervix. Zu den Symptomen von Endometriose zählen Dysmenorrhöe, Menorrhagie, Beckenschmerzen, unregelmäßige Zyklen und Unfruchtbarkeit. In schweren Fällen von Endometriose ist eine radikale, chirurgische Behandlung angezeigt, beispielsweise die Entfernung der Eierstöcke, um die Quelle für gonadale Steroide zu eliminieren. Man kann Endometriose auch auf eine mehr konservativere Weise durch eine Hormontherapie behandeln.

Zur hormonalen Behandlung von Endometriose gibt es im allgemeinen zwei Therapien. Bei einer werden östrogen-Progestogen-Kombinationen verwendet, um eine Pseudoschwangerschaft herbeizuführen. Bei der zweiten Therapie wird Danazol eingesetzt, um einen Zustand einer Pseudomenopause herbeizuführen. Beide Therapien werden intensiv angewandt, wenn die behandelte Patientin später noch Kinder haben möchte.

Das Konzept, eine Ps eudo Schwangerschaft zur Behandlung von Endometriose zu induzieren, basiert auf der Beobachtung, daß diese Krankheit gewöhnlich während der Schwangerschaft nicht auftritt bzw. nur in vermindertem Maße [j.V.Miegs, Boston M & S Journal, 187, 1 (1922); J.A.Sampson, Surg.Gynec. & Obst., £8, 287 (1924); CT. Beecham, J.A.M.A., r^2* 971 (1949)]. Während der Schwan-

gerschaft sind die östrogen- und Progesteronspiegel erhöht. Es findet kein Eisprung statt und die Regelblutung bleibt aus. Die Verwendung von oralen Kontrazeptiva führt in ähnlicher Weise zu einer Pseudoschwangerschaft, B wobei das "hormonale Muster" einer Schwangerschaft künstlich erzeugt wird, begleitet von Amenorrhöe und Anovulation. Dies führt zu einer Abstoßung der endometranen Foci bei der Menstruation mit anschließender Nekrose und Fibröse. Das Ausbleiben der Regelblutung ist insofern von Bedeutung, als dadurch das "Wiederverteilen" endometraner Zellen (durch retograden Menstruationsfluß) zu einer Stelle außerhalb des Uterus vermieden wird. Jedoch sprechen die durch eine Kombination derartiger oraler Kontrazeptiva hervorgerufenen Nebenwirkungen, z.B.

Übelkeit, Krämpfe, Gewichtszunahme, Akne usw., gegen eine derartige Therapie bei vielen Frauen.

Während der Menopause wird nur wenig östrogen und Progesteron gebildet. Während der Menopause, die begleitet ist von Anovulation und Amenorrhöe, nimmt die Endometriose gewöhnlich ab[A.A.Luciano, Contemporary Ob./Gyn., 19, 211 (1982)]. Es wird angenommen, daß das Arzneimittel "Danazol" die Freigabe von Gonadotropin und folglich auch die Produktion von Sexualsteroiden inhibiert, was begleitet wird von Amenorrhöe. Dieses Steroid wurde verwendet, um eine Pseudomenopause herbeizuführen [Greenblatt et al., Fertil Steril., 22, 102 (1971)].

Obwohl Danazol zu Amenorrhöe und Anovulation führt, ist der Wirkungsmechanismus dieses Arzneimittels noch völlig unbekannt. Es ist vermutet worden, daß Danazol die Entwicklung der Follikel direkt inhibiert, was zu Anovulation während der Behandlung führte [Luciano et al., Am. J.Obstet.Gynecol., 14£, 723 (1981)]. Auch Androgene ver-Ursachen eine Atrophie des normalen Endometriums und

Endometriomatase [Creadick, N.C.Med.J., 11, 576 (1950)]. Danazol kann daher aufgrund seiner geringen Androgenizität direkt zu einer Regression der endometränen Foci führen.
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Zu den nachteiligen Nebenwirkungen der Einnahme von Danazol zählen Gewichtszunahme, Ödeme, Abnahme der Brustgröße, Akne, Hirsutismus, ölige Haut, Stimmenabsenkung und Erhöhung der Serumglutamin-Oxalessigsäure-Transaminase (SGOT) und Serumglutamin-Brenztraubensäure-Trans aminase (SGPT) [Barbieri et al., Fertil Steril., 37, 737 (1982)]. Die Erhöhung der SGOT-und SGPT-Spiegel und die Flüssigkeitsretention kontraindiziert die Verwendung von Danazol bei Patienten mit Leber- und Herz- oder Nierenkrankheiten. Außerdem muß eine Schwangerschaft absolut vermieden werden, da Danazol die Placenta durchqueren kann und Pseudohermaphroditismus hervorruft [Duck und Katayama, Fertil Steril., ^, 230 (1981)].

Beide Behandlungswege sind somit mit zahlreichen Nebenwirkungen verbunden. Außerdem ist die Behandlung mit Danazol sehr kostspielig. Zudem führt weder die Behandlung mit einer Kombination oraler Kontrazeptiva noch mit Danazol zu einer völligen Remission der Endometriose Es besteht daher ein dringendes Bedürfnis nach einer Therapie, die zu einer Remission (vorzugsweise vollständigen) dieser Krankheit führt, wenig Nebenwirkungen hervorruft und relativ preiswert ist.

Eine neue Behandlung der Endometriose besteht in der Verwendung von LHRH-Agonisten [Meldrum et al., J.Clin. Endocrinol Metab, £4, 1081, 1982a; Meldrum et al., 64th Annual Meeting of the Endocrine Society 1982b (Abstract 665); Lemay und Quesnel, Fertil Steril., £8, 376 (1982)] Diese Agonisten bewirken im wesentlichen eine "Ruhig-

stellung" und Desensitivierung der Hypophyse-Ovarien-Achse und führen folglich zu einer "medizinischen Oophorektomie", verbunden mit einem hypoöstrogenen Zustand. Jedoch fängt das externe, endometrane Gewebe wieder zu wachsen an, wenn die Behandlung mit IHRH oder einem Agonisten davon abgesetzt wird. Die Tatsache, daß nach dem Absetzen von LHRH oder eines Agonisten davon ein Wachstum wieder stattfindet, ist vergleichbar mit der Tatsache, daß bei Patientinnen, die mit Östrogenen beil 0 handelt und die sogar ovariektomisiert wurden, das Endometrium-Gewebe seinen "Inaktivitätszustand" verliert. Obwohl man somit durch Entfernen der Ovarien oder durch Behandlung mit LHRH oder einem Agonisten davon einen Inaktivitäts zustand erreichen kann, der keine Anzeichen oder Symptome von Endometriose besitzt, macht sich diese Krankheit, die gestoppt worden war, wieder bemerkbar, sobald die Östrogen-Spiegel wieder ihren alten Wert erreichen, seien die Östrogene nun endogen produziert oder exogen zugeführt.

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Somit wird die Natur des außerhalb des Uterus befindlichen Gewebes durch die Behandlung einer Patientin mit Danazol, LHRH oder eines Agonisten davon oder einer Östrogen-Progestogen-Kombination (orale Kontrazeptiva, um eine PseudoSchwangerschaft hervorzurufen) nicht verändert, obwohl die Funktionsfähigkeit dieses Gewebes während der Behandlung mit allen diesen Therapeutika verringert ist.

Auclair et al. beschreiben in Archives of Andrology, 8, 21 (1982), daß es möglich ist, Prostatakrebs mit einem Analogon von LHRH [(D-AIa⁶.des-Gly-NH₂ ¹⁰)LHRH- ethylamid] und Medrogeston zu behandeln. Letztere Verbindung besitzt progestative und antiandrogene Eigenschaften.

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Erfindungsgemäß wurde nun gefunden, daß es möglich ist, Endometriose durch die Verwendung von LHRH oder eines Agonisten davon zusammen mit einem progestativen Wirkstoff (Gestagen wirksam) zu bekämpfen.

Gegenstand der Erfindung ist somit die Verwendung von LHRH oder eines Agonisten davon und eines progestativen Wirkstoffs zur Behandlung von Endometriose bei weiblichen Säugern.

Man kann das LHRH oder einen Agonisten davon in einer solchen Menge und so lange verabreichen, bis man einen hypoöstrogenen Zustand erzielt hat. Das progestative Mittel kann man während des hypoöstrogenen Zustande in einer solchen Menge und so lange verabreichen, bis man ein atropisches, nicht-endometranes Implantat erzielt hat.

Erfindungsgemäß kann man ein LHRH oder einen Agonisten davon an einen weiblichen, eine Placenta aufweisenden Säuger entweder allein oder zusammen mit einem progestativen Mittel so lange und in einer solchen Menge verabreichen, bis man einen hypoöstrogenen Zustand erzeugt. Dies führt zu einer verringerten Abgabe von Steroiden von den Ovarien. Zu diesem Zeitpunkt kann man das progestative Mittel allein oder, falls nicht bereits am Anfang verwendet, in Kombination mit einem LHRH oder einem Agonisten davon verabreichen. Das progestative Mittel wirkt direkt auf das Endometriumgewebe. Eine verlängerte Stimulation durch das progestative Mittel führt zu einer Reaktion der Dezidua und schließlich zu Nekrobiose und völliger Absorption des Implantats.

Vorzugsweise verwendet man einen der bekannten "Super"-Agonisten von LHRH, z.B. D-Trp⁶-Des-Gly¹⁰-Pro⁹-NHEt-LHRH, D-Trp⁶-N^arMeLeu⁷-Des-Gly¹⁰-Pro⁹-NHEt-LHRH, D-Ser-

(t-butyl)⁶-Des-Gly¹⁰~Pro⁹-NHEt-LHRH und dergl., als LHRH-Agonisten (z.B. um einen hypoöstrogenen Zustand durch Inhibierung der Produktion von Steroiden durch die Ovarien zu erzeugen). Als progestatives Mittel verwendet man vorzugsweise Levonorgestrel. Levonorgestrel kann direkt auf endometrane Explantate wirken, um das Gewebe bei der Menstruation abzustoßen und eine "Ausbrenn-Wirkung" und Nekrose zu induzieren, wie das bei einer progestativen Langzeitbehandlung der Fall ist.

Auf diese Weise führt die erfindungsgemäß verwendete Kombination von Wirkstoffen zu einer wesentlich stärkeren Wirkung, verglichen mit der Wirkung, die durch die alleinige Verwendung einer der beiden Wirkstoffe erzielt würde.

Als progestative Mittel kann man erfindungsgemäß Levonorgestrel, Desogestrel oder Medroxyprogesteronacetat verwenden. Diese Wirkstoffe wirken weder von sich aus als Östrogene noch werden sie nach oraler oder bukkaler Verabreichung in östrogene überführt. Das bevorzugte progestative Mittel ist Levonorgestrel.

Gegenstand der Erfindung ist auch ein pharmazeutisches Mittel zur Behandlung von Endometriose bei einem weibliehen, eine Placenta aufweisenden Sauger, das LHRH oder einen Agonisten davon und einen progestativen Wirkstoff enthält, wobei es sich bei dem progestativen Wirkstoff nicht um Medrogeston handelt.

30 Das pharmazeutische Mittel kann das LHRH oder einen

Agonisten davon in einer solchen Menge enthalten, daß bei einem weiblichen Säuger ein hypoöstrogener Zustand hervorgerufen wird. Der progestative Wirkstoff kann in dem pharmazeutischen Mittel in einer solchen Menge vorliegen, daß das Endometriumgewebe (Dezidua) bei der Menstruation abge-

stoßen wird. Gegebenenfalls können ein oder mehrere pharmazeutisch verträgliche Adjuvantien und Füllstoffe in dem Mittel vorhanden sein.

Als IÜRH oder als Agonisten davon bzw. als progestativen Wirkstoff verwendet man die weiter oben näher erläuterten Verbindungen.

Gegenstand der Erfindung ist auch ein pharmazeutisches Zwei-Komponenten-Mittel zur Behandlung von Endometriose bei weiblichen Säugern, das dadurch gekennzeichnet ist, daß es eine erste pharmazeutische Zubereitung, die ein LHRH oder einen Agonisten davon, wie vorstehend definiert, und einen pharmazeutisch verträglichen Träger enthält und eine zweite pharmazeutische Zubereitung, die ein progestatives Mittel, ausgenommen Medrogeston, und einen pharmazeutisch verträglichen Träger enthält, zur gleichzeitigen oder getrennten Abgabe umfaßt.

Die Wirksamkeit der erfindungsgemäß verwendeten Wirkstoff kombination wurde gemäß dem nachstehenden Verfahren bestimmt. Dabei wurde das Nonapeptid D-Trp -N^a-MeLeu^-Des-Gly¹⁰TPro9-NHEt-HffiH verwendet. Dieses Nonapeptid ist für LHRH und die Agonisten davon repräsentativ und wird im folgenden als "Agonist A" bezeichnet.

Verfahren und Materialien . ._

Weibliche, erwachsene Charles River Sprague-Dawley-Ratten (200-240 g) wurden verwendet. Die Tiere wurden mit Diethylether anästhesiert. Eine Inzision von 5 cm, schräg (rechts) von der Mittellinie, wurde von einem Punkt durchgeführt, der der Lage der oberen Urethra am nächsten ist. Eine zweite Schräginzision von 4 cm wurde durch die Muskulator der Körperwand durchgeführt. Die Uterusblutgefäße wurden, abgebunden und ein 8 mm-Segment

des rechten Uterushorns wurde exzisiert. Das Uterus-Segment wurde longitudinal geschnitten und das Myometrium entfernt. Eine 5 x 5 mm Sektion des Endometriums wurde in die Peritonealhöhle transplantiert, wobei die Epithelbekleidung des Uterus-Segments der Körperwand gegenüberlag. Das explantierte Endometriumgewebe wurde an seinen vier Ecken unter Verwendung von 0,5 metric green polyester braid (Faden; Ethiflex, 7-0) an der Körperwand festgenäht. Die Phase des Brunstzyklus wurde zum Zeitpunkt der Operation bestimmt.

Innerhalb von 3 Wochen erreichte das Wachstum des Explantats sein Maximum. Als Kriterium dafür, ob es sich um ein lebensfähiges Transplantat handelte, diente die Ansammlung von Flüssigkeit, die derjenigen ähnelt, welche im Uterus als Ergebnis einer Stimulation durch Östrogen auftritt.

Den Tieren wurden 42 Tage 100/Ug des Agonisten A oder Levonorgestrel pro Tag subkutan (s.c.) injiziert. Während der gleichen Zeit erhielt eine dritte Gruppe 50 /ug des Agonisten A und 50 /ug Levonorgestrel in getrennten Injektionen. Nach Rade der 6wöchigen Behandlungszeit wurden die Tiere laparotomisiert.Der Zustand des Explantats wurde untersucht. 8 Wochennach Ende der Behandlung wurden die Tiere wiederum laparotomisiert, um den Zustand des Explantats zu untersuchen. Die Tiere wurden 12 Wochen nach Ende der Behandlung einer Autopsie unterworfen. Das Explantat wurde in 10biger Formalinlösung aufbewahrt.

Die beiden Hauptpunkte dieser Untersuchung sind:

(1) Wachstumsregression nach 42tägiger Behandlung und
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. ΑΛ ·

(2) Wiedereinsetzen des Wachstums 8 und 12 Wochen nach Behandlungsende.

Die vier Klassen (subjektiv gewählt) für das Wiedereinsetzen des Wachstums sind die folgenden:

5 kein - Explantat visuell nicht sichtbar

minimal (min) - Explantat vorhanden, jedoch keine

Flüssigkeit

mäßig (maß) - wenig Flüssigkeit im Explantat vorhanden ausgezeichnet - Wachstum ähnelt dem vor der Behandlung.

(3 Wochen nach der Explantation)

Die für jede einzelne Ratte für eine Behandlungsart erhaltenen Ergebnisse sind in den nachfolgenden Tabellen zusammengestellt.·

15 Ergebnisse

Die Wirkungen aller Verbindungen auf experimentelle Endometriose sind in den Tabellen I, II und III zusammengefaßt.

In den nachfolgenden Tabellen steht die Abkürzung Ag A für Agonist A und LNG für Lävonorgestrel.

co σι

to ο

Tabelle I Subjektive Bewertung der Wirkung auf Endometrium-Explantat - Agonist A

Zustand (Wachstum) des Explantats

Rat-Behand- ^aPre-Rx(3 Wochen te lung(Rx) nach d.Operation)

Wochen nach
Rx

^C8 Wochen nach Absetzen der Rx

Wochen nach Absetzen der Rx

VJI 00

1. Ag A 100 /Ug gut

2. " " ausgezeichnet

3. "

" ausgez.;groß

Autopsie

vollständ.Regression*

" " ausgez.{größer

als ursprüngl. Explantat

fast vollst.Regr.; kärglich;1/4 d. Vorhandensein von Größe d.urspr. Flüssigk.fraglich Expl.jgelb

fast verschwunden;1/5 Größe d.urspr.Expl.

4.	π	η	gut	vollst.Regression	ausgez.;kleiner als urspr.Expl.	dito
5.	π	It	keinjExpl.vi suell vorhand.	Expl.visuell vor handen	ausgez.;großes Wachstum	ausgezeichnet; sehr groß+
6.	η	η	ausgez.;groß	maß.Regr.;2/3 d. Größe d.urspr. Expl.	vollst.Regr.; Expl.visuell vorhanden	vollst.Regression ; Explantat visuell vorhanden

1 Bemerkungen zu Tabelle I:

a) Fünf der Explantate zeigten gutes bis ausgezeichnetes Wachstum. Das übrige Explantat (Nr. 5) war visuell vorhanden, besaß jedoch keine Flüssigkeit. b) Vollständige Regression des Explantats wurde bei drei Ratten beobachtet. Bei einer der verbleibenden beiden Ratten wurde eine mäßige Regression des Explantats beobachtet. Das Explantat der zweiten Ratte wies nur eine minimale oder nicht feststellbare Flüssigkeitsmenge auf. Das Explantat, das vor der Behandlung nicht wuchs (Nr. 5)» war visuell vorhanden.

c) Fünf Ratten wurden auf das Wiedereinsetzen des Wachstums untersucht; bei zwei Ratten wurde ein ausgezeichnetes Wachstum und bei einer Ratte ein mäßiges Wachstum des Explantats beobachtet. Bei einer Ratte wurde eine völlige Wachstumsregression beobachtet. Das eine Explantat, das nach der 6wöchigen Behandlung (Nr. 5) nur visuell vorhanden war, zeigte ein ausgezeichnetes Wachstum.

d) Bei zwei der untersuchten Ratten wurde eine fast vollständige Wachstumsregression beobachtet. Bei einer Ratte war das Explantat nur visuell vorhanden. Bei der letzten Ratte, bei der vor der Behandlung nur das Explantat sichtbar war (Nr. 5), wurde eine extreme

25 Flüssigkeitsausdehnung beobachtet.

	OD fcO O CJi	fcO O Tabelle II	CJl O CTi ·—'	LNG 100/Ug	^aPre-Rx(3 Wochen nach d.Operation)	Zustand (Wachstum) des Explantats	6 Wochen nach Rx	e d 8 Wochen nach 12 Wochen nach Ab- Absetzen der Rx setzen der Rx	+	ausgez.;gleiche Größe wie UE⁺+	3
ω cn	Subjektive Bewertung der Wirkung auf das Endometrium-Explantat - Levonorgestrel	ti ti	ausgezeichnet	ausgez.;keine And.	ausgez.;etwas klei- maß.;2/3 dGdUE: ner als d.Original teilweise gelb"*"	VJI
	η η	It	ausgez.;geringe Regr.;gelb	dito mäß.;i/2dGdUE⁺	_V CD
	π tt	ausgez.;groß	ausgez.;geringe Regression	maß.;1/4 dGdUE kärglich;1/5 dGdUE;teilweise gelb^
Rat- Behand- te lung(Rx)	η η	It It	mäß.;gewisse Regr.	mäß.;i/3 dGdUE mäß.;i/5 dGdUE
1.	It ' It	It tt	fast volist.Regr.		■+
2.	Autopsie;	It tt	gute Regression; 1/3 dGdUE
3.		UE = ursprüngliches	Explantat; ⁺⁺⁺dGdUE =
4.
5.	der Größe des ursprünglichen Explantats
6.
+

m/25 158 o^-_ ^, 3429261

1 Bemerkungen zu Tabelle II:

a) Alle 6 Ratten besaßen gut entwickelte, mit Flüssigkeit gefüllte Endometrium-Explantate.

b) Vier der sechs Explantate zeigten nur minimale oder keine Wachstumsregression. Bei den verbleibenden zwei Ratten wurde bei einer Ratte eine fast vollständige Regression des Explantats beobachtet, während das andere Explantat ein Drittel seiner ursprünglichen Größe besaß.

(c) 5 Ratten wurden untersucht, um den Zustand des Explantats zu bestimmen; bei drei Ratten wurde ein ausgezeichnetes Wachstum des Explantats und bei zwei Ratten ein mäßiges Wachstums festgestellt.

(d) Drei Explantate von 4 untersuchten Ratten zeigten ein geringes Wachstum; das übrige Explantat zeigte ein mäßiges Wachstum.

ω	ω	hO	to
cn	ο	cn	O
			Tabelle III

cn

Subjektive Bewertung der Bewertung auf Endometrium-Explantat - Levonorgestrel + Agonist A Zustand (Wachstum) des Explantats

Rat- Behändte lung (Rx)

^aPre-Rx(3 Wochen nach d.Operation)

6 Wochen nach Rx 8 Wochen nach 12 Wochen nach Ab-Absetzen der Rx setzen der Rx

1. LNG 50/Ug +Ag A 50yug

2. dito

ausgez.;groß

dito

kein; Ew ausgez.jgroß

gut; klein

fast vollst.Regr.; 1/5 dGdUE;hart;gelb

Ew

ausgez.;geringe Regr.;hart;teilweise gelb

ausgez.geringe Regr.;gelb

keine Ander.in d. Groß e;hart j hämo rrhagisch

mäßojgewisse Regr₀; 2/3 dGdUE gut; hart

Geringe Regr.; kärglich; 1/5 dGdUE /5 dGdUEjhart;
teilw.gelb

ger.Regr.;4/5 kärgl.;1/5 dGdUE;

dGdUE;hart; hart; geIb⁺

gelb ,

gutjgewisse kärgl.;i/5 dGdUE;hart; ^ Re gr.;2/3 dGdUE; hämorrhagis ch⁺ hart;hämo rrhag.

ausgeζ.;größer sehr schlecht;i/5 dGdUE; als UE; hart hart;teilweise gelb

⁺Autopsie; ⁺⁺Ew= Explantat visuell vorhanden; dGdUE = der Größe des ursprünglichen Explantats

1 Bemerkungen zu Tabelle III:

a) Fünf der untersuchten Explantate wuchsen gut. Das übrige Explantat (Nr. 2) war visuell vorhanden, jedoch ohne Flüssigkeit.

b) Bei einem Explantat wurde eine fast vollständige Regression festgestellt, während bei vier Explantaten nur eine geringe Wachstumsregression festgestellt wurde. Das verbleibende Explantat (Nr. 2), das vor der Behandlung keine Flüssigkeit aufwies, war immer noch vi-

10 sueIl vorhanden.

c) Bei drei Ratten wurde eine geringe Wachs turns regression festgestellt, während ein anderes Explantat (Nr. 6) größer war als vor der Behandlung. Außerdem schienen drei der obigen Explantate einen harten, fibrotischen Charakter angenommen zu haben, während mit einer Flüssigkeit gefüllte Explantate üblicherweise elastisch sind. Das Explantat, das vor der Behandlung nicht wuchs (Nr. 2), zeigte ein mäßiges Wachstum und war mit Flüssigkeit gefüllt.

d) Bei allen vier Explantaten wurde eine gute Wachstumsreduktion festgestellt. Die Explantate schienen die Eigenschaft von harten, fibrotischen Zysten angenommen zu haben.

Nach demselben Verfahren wurde Danazol einer Gruppe von 6 Ratten in einer Dosis von 30 /Ug/Tag verabreicht. Nach 21tägiger Behandlung konnte keine Regression des Wachstums des Explantats beobachtet werden. 8 Wochen nach Behandlungsende wuchs bei einer Ratte das Explantat ausgezeichnet, während bei den anderen vier Ratten das Explantat nur sehr geringfügig wuchs.

Einer weiteren Gruppe von 5 Ratten wurden die Ovarien entfernt. Die Entfernung der Ovarien führte zu einer vollständigen Regression des Explantatwachsturns bei allen

fünf Ratten innerhalb von 3 Wochen nach der Operation. Jedoch war das Explantat immer noch visuell erkennbar. Die Ratten wurden 11 Wochen nach Entfernung der Ovarien (entspricht dem ßwöchigen, arzneimittelfreien Zeitraum bei den behandelten Tieren) einer Autopsie unterworfen. Zu diesem Zeitpunkt waren noch Überbleibsel des Explantats bei allen 5 Ratten vorhanden. Dies zeigt, daß das Explantatwachstum von den Steroiden der Ovarien abhängt.

Die Verabreichung des Agonisten A führte zu einer wesent lichen Größenabnahme aller Explantate, die vor der Behandlung Flüssigkeit angesammelt hatten. Jedoch zeigt das sowohl 8 als auch 12 Wochen nach Behandlungsende wie der einsetzende Wachstum, daß die meisten Explantate immer noch lebensfähig waren. Im allgemeinen wurde eine Reduktion der Größe der Explantate 12 Wochen nach Behandlungsende beobachtet. Dies deutet darauf hin, daß das Wachstum teilweise permanent .inhibiert ist. Jedoch bedeutet die Verabreichung von 100 /Ug Agonist A während 6 Wochen hinsichtlich der Wachstumsunterdrückung während der Behandlung und hinsichtlich des Wiedereinsetzens des Wachstums nach Behandlung keinen Vorteil gegenüber der Behandlung mit 1 oder 30 /um während 3 Wochen.

Es scheint, daß bei diesem Tiermodell eine Steigerung der Agonisten Α-Menge über eine optimale Dosis von 1 bis 10/Ug zu keiner weiteren Inhibierung des Explantatwachstums führt. Falls jedoch die 12 Wochen nach Behandlungsende beobachtete Reduktion der Explantatgröße dauerhaft ist, dann könnte allerdings das Explantat vollständig eliminiert werden, wenn Injektionen über einen längeren Zeitraum (3 bis 6 Monate) verabreicht wurden.

Aus den mit Levonorgestrel erhaltenen Ergebnissen geht hervor, daß dieser Wirkstoff das Explantatwachstum nach

6wöchiger Behandlung oder 8 Wochen nach Behandlungsende nur wenig beeinflußt. Obwohl 100 zug Le^vonorgestrel die Gonadotropin-Freigabe blockieren, wird dieser Effekt durch einen direkten, stimulierenden Effekt auf das Explantat selbst während der Behandlungsdauer und für einige Wochen danach maskiert. Die 12 Wochen nach Behandlungsende beobachtete Größenreduktion des Explantats zeigt wiederum das Potential dieses Steroids bei der Behandlung von Endometriose, obwohl dieser Effekt mit Verzögerung eintrat. Wie auch bei den mit dem Agonisten A erhaltenen Ergebnissen, scheint die Verabreichung von 100/Ug Lävonorgestrel während 6 Wochen nicht wirksamer zu sein als eine Verabreichung von 100/ug während 3 Wochen. Es ist natürlich möglich, daß eine stärkere Reduktion der Explantatgröße beobachtet worden wäre, falls der Beobachtungszeitraum über 6 Wochen verlängert worden wäre.

Danazol inhibierte das Wachstum des Endometriumgewebes während der Behandlung bei einer Dosis von 30 /ug während 3 Wochen nicht. Jedoch zeigten drei Explantate 8 Wochen nach Behandlungsdauer nur ein extrem geringes Wachstum. Diese Ergebnisse legen nahe, daß Danazol auf das Explantat eine direkte, stimulierende Wirkung, ähnlich der von Lävonorgestrel, haben könnte.

Durch die Entfernung der Ovarien wurde das Explantatwachstum bei allen fünf Ratten 31 Tage nach Entfernung der Ovarien wirksam inhibiert. Jedoch zeigte sich bei einer visuellen Untersuchung 11 Tage nach Entfernung der Ovarien, daß Überbleibsel der Explantate immer noch vorhanden waren. Obwohl die Entfernung der Eierstücke nicht zu einer vollständigen Eliminierung des Explantats führt, so wird dadurch doch das Explantatwachstum wesentlich und ausreichend retardiert. Es wäre wünschenswert, derartige Ergebnisse auch durch Verabreichung verschiedener Wirkstoffe erzielen zu können.

Die kombinierte Behandlung unter Verwendung des Agonisten A und Levonorgestrel führte zu sehr interessanten Ergebnissen. Nach der öwöchigen Behandlung und 8 Wochen nach Behandlungsende wurde nur eine geringe Inhibierung der Explantatgröße beobachtet. Die Tatsache, daß das Wachstum nicht inhibiert wird, wurde darauf zurückgeführt, daß durch Levonorgestrel eine direkt, progestative Stimulierung des Explantats hervorgerufen wird. Jedoch zeigten einige der Explantate während dieser beiden Beobachtungs-Zeiträume eine gelbe Schattierung. Eine solche gelbe Farbe wurde nur bei einer Ratte, die den Agonisten A erhalten hatte (Nr. 3_t 8 Wochen nach Behandlungsende), und bei einer Ratte, der Levonorgestrel injiziert worden war (Nr. 5, 12 Wochen nach Behandlungsende), beobachtet. Zudem verringerte sich die Elastizität der Explantate bei den Ratten, die die erfindungsgemäße Kombination erhalten hatten. 12 Wochen nach Behandlungsende hatten sämtliche Explantate ihre Flexibilität verloren, wurden hart und bekamen ein gelbes., zystenähnliches Aussehen, was für ein nekrotisches Gewebe charakteristisch ist, das vom Körper absorbiert wird. Obwohl die Erfindung nicht auf irgendeinen spezifischen Wirkungsmechanismus beschränkt ist, wird angenommen, daß die verwendete Kombination zu einem physiologischen Zustand führt, bei dem das Peptid, d.h. der Agonist A, einen schnellen Beginn eines hypoöstrogenen Zustands hervorruft, indem er die Steroidproduktion in den Ovarien indirekt inhibiert (chemische Kastration). Levonorgestrel wirkt aufgrund seiner progestativen und/ oder androgenen Eigenschaften direkt auf das Explantat und führt zu einem Endometrium, das abgestoßen wird (decidualized endometrium). Eine konstante Stimulierung des Endometriums durch Lävonorgestrel verursacht Nekrose des Explantats und führt zu Atresie oder dem "Ausbrenn"-Effekt. Die Kombination des Agonisten A und Levonorgestrel inhibiert somit die Lebensfähigkeit und "das Wachs-

turn des endometranen Explantats wirksamer als eine der beiden Verbindungen allein.

Bei zwei Ratten sammelte sich vor dem Untersuchungsbeginn keine Flüssigkeit in dem Explantat an (Nr. 5 in Tabelle I und Nr. 2 in Tabelle III). Bei einer dieser Ratten wurde ein ausgezeichnetes Wachstum nach Behandlungsende mit dem Agonisten A festgestellt. Bei der anderen Ratte wurde ein mäßiges Wachstum nach Behandlungsende mit dem Agonisten A zusammen mit Lävonorgestrel festgestellt. Das Explantat bei der mit dem Peptid behandelten Ratte war viermal so groß wie das Explantat bei dem Tier, das mit der Kombination des Peptids mit dem Steroid behandelt wurde. Das Wachstum dieser Explantate nach Behändlungsende kann auf einem Rebound-Effekt beruhen. Ist einmal der inhibierende Einfluß des Agonisten A unterbrochen, dann scheiden die Hypophyse und die Ovarien für einen kurzen Zeitraum größere Mengen an Gonadotropinen bzw. Steroiden aus als normalerweise üblich. Die Überstimulierung der Explantate mit Steroiden kann deren Wachstum erklären. Das mäßige Explantatwachstum, das bei dem Tier beobachtet wurde, das eine Kombination erhalten hat, kann auf der geringeren Dosis an Agonist A (50/Ug) oder auf einem "Resteffekt" von Levonorgestrel

25 beruhen.

Diese Untersuchung zeigt zusammenfassend folgendes. Die Verabreichung des Agonisten A während 6 Wochen reicht nicht aus, das Wachstum von Endometriumgewebe außerhalb des Uterus zu unterbinden. Jedoch legt die 12 Wochen nach Behandlungsende beobachtete Reduktion der Explantatgröße nahe, daß eine partielle und permanente Inhibierung des Wachstums erreicht wurde. Bei einer längeren Behandlungsdauer könnte gegebenenfalls die Lebensfähigkeit des Explantats zerstört werden. Bei einigen Ratten

wurde nach Behandlungsende eine Zunahme des Explantatwachstums beobachtet. Dies legt nahe, daß eine Verschlimmerung dieser Krankheit nach Absetzen der Behandlung eintreten könnte. Auch Levonorgestrel inhibierte das Explantatwachstum. Die Tatsache, daß zwischen 8 und 12 Wochen nach Behandlungsende eine Reduktion der Explantatgröße beobachtet wurde, läßt einen Verzögerungseffekt erkennen. Eine längere Rekonvaleszenzzeit mag erforderlich sein, um eine weitere Inhibierung des Explantatwachstums zu beil 0 obachten. Die Behandlung mit der Kombination aus dem Agonlsten A und Levonorgestrel inhibierte das Wachstum und führte zu einer äußerlichen Veränderung des Charakters des Explantats, das anfänglich flexibel war und später hart wurde. Die Kombination von IHRH oder eines Agonisten davon und Levonorgestrel scheint die derzeit beste Behandlung von Endometriose zu sein.

Die erfindungsgemäße, kombinierte Verwendung von LHRH oder eines Agonisten davon zusammen mit einem progestativen Wirkstoff ist die einzige Möglichkeit, endometrane Implantate in ein· Gewebe zu überführen, das durch Steroide ' der Ovarien nicht stimuliert wird, wie das beispielsweise bei endometranem Gewebe der Fall ist.

In der Praxis wird die Behandlung einer unter Endometriose leidenden Patientin durch Verabreichung der erfindungsgemäßen Kombination begonnen und bis zu einem hypoöstrogenen Zustand fortgesetzt, was mittels Blutanalyse festgestellt wird. Nachdem sämtliche Symptome der Endometriose verschwunden sind, wird die Behandlung fortgesetzt (entweder Kombination oder progestatives Mittel allein) . Das Fortschreiten des Abstoßens der endometranen Implantate und der anschließenden Absorption des fibbriotischen Gewebes kann mittels Laparoskopie überwacht werden.

Die für eine vollständige Regression des Implantats er-

forderliche Gesamttherapiedauer beträgt minimal 30 bis 45 Tage, wobei diese Behandlung bis zu einem Jahr oder langer fortgesetzt wird. Der BehandlungsZeitraum hängt von der Schwere der Krankheit und dem Ansprechen der einzelnen Patientin auf die Therapie ab. Es ist daher dringend erforderlich, die Krankheit bzw. deren Heilung ständig zu überwachen.

Als angemessene, anfängliche Dosis wird eine Dosis von etwa 3 oder mehr /ug LHRH oder eines Agonisten davon/kg Körpergewicht der Patientin angesehen, je nach Wirksamkeit des verwendeten Polypeptide. Nach dem anfänglich erreichten hypoöstrogenen Zustand wird die Therapie fortgesetzt.

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Arzneimittelformulierungen und -Verabreichungswege zur Abgabe von LHRH oder eines Agonisten davon und des progestativen Wirkstoffs sind gut bekannt. Dazu zählen orale, nasale, intrabronchiale, rektale, vaginale, parentera-Ie (subkutan, intramuskulär, intravenös, intraarteriell usw.) Formulierungen. Formulierungen für die Verabreichung an Menschen können vorzugsweise etwa 50 bis 1Ö0O/ug LHRH oder eines Agonisten davon (z.B. etwa 600 /ug D-Trp -N^a-MeLeu⁷-Des-Gly¹⁰-Pro⁹-NHEt-LHRH). und etwa 40 bis 100/ug eines progestativen Mittels (z.B. etwa 50 /ug Levonorgestrel) enthalten. Diese Formulierungen können so hergestellt werden, daß sie entweder gleichzeL tig oder nacheinander eingenommen werden.

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Claims

Patentansprüche

Verwendung von LHRH oder eines Agonisten davon und eines progestativen Wirkstoffs zur Behandlung von Endometriose bei weiblichen Säugern.
2. Verwendung nach Anspruch 1, wobei es sich bei dem progestativen Wirkstoff um Levonorgestrel, Desogestrel oder Medroxyprogesteronacetat handelt.
3. Verwendung nach Anspruch 1 oder 2, wobei es sich bei dem LHRH-Agonisten um D-Trp⁶-Des-Gly -Pro⁹-NHEt-LHRH, D-Trp⁶-N^a-MeLeu⁷-Des-Gly¹⁰-Pro⁹-NHEt-LHRH oder D-Ser-(t-butyl)⁶-Des-Gly¹⁰-Pro⁹-NHEt-LHRH handelt.
4. Pharmazeutisches Mittel zur Behandlung von Endometrio- _,_ se bei weiblichen Säugern, dadurch gekennzeichnet, daß es eine der in den Ansprüchen 1 bis 3 aufgeführten Wirkstoffkombinationen, ausgenommen Medrogeston, gegebenenfalls zusammen mit einem pharmazeutisch verträglichen Träger, enthält.
5. Pharmazeutisches Zwei-Komponenten-Mittel zur Behandlung von Endometriose bei weiblichen Säugern, dadurch gekennzeichnet, daß es eine erste pharmazeutische Zubereitung, die ein LHRH oder einen Agonisten

davon gemäß einem der Ansprüche 1 bis 3 und einen ob

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pharmazeutisch verträglichen Träger enthält, und eine zweite pharmazeutische Zubereitung, die ein progestatives Mittel gemäß einem der Ansprüche 1 bis 3, ausgenommen Medrogeston, und einen pharmazeutisch verträglichen Träger zur gleichzeitigen oder getrennten Abgabe aufweist.