DE202018101110U1 - Einfach einzunehmende AREDS2-Medikation - Google Patents

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Abstract

Zubereitung in Form einer ergänzenden bilanzierten Diät oder eines Nahrungsergänzungsmittels, deren Zusammensetzung wesentliche Mikronährstoffe wie Vitamine, Mineralsalze und Spurenelemente zur Vorbeugung oder Behandlung der Makuladegeneration enthält und eine oder mehrere Charakteristika aufweist, die die Einnahme durch den Patienten erleichtert und/oder die Compliance des Patienten fördert.

Description

  • Die Erfindung betrifft eine Zubereitung in Form einer ergänzenden bilanzierten Diät oder eines Nahrungsergänzungsmittels zur Verwendung als AREDS2-Medikation.
  • Die trockene altersabhängige Makuladegeneration (AMD) ist eine komplexe Erkrankung, die v.a. ältere Patienten betrifft und im Verdacht steht, durch genetische Disposition ausgelöst zu werden. Typisch für diese ophthalmologische Erkrankung sind sogenannte Drusen, die aus Ablagerungen von Stoffwechselprodukten und Komponenten aus Entzündungsgeschehen bestehen. Sie betreffen das sogenannte retinale Pigmentepithel (RPE) und gehen u.a. mit einem Abbau (Atrophie) von Photorezeptoren einher. Das RPE ist eine nichtteilungsfähige Zellschicht und versorgt die Retina jedoch mit Nähr- und Vitalstoffen und transportiert Abbauprodukte ab. Zusätzlich besitzt das RPE eine hohe antioxidative Kompetenz aufgrund seiner enzymatischen Ausstattung. Die Erkrankung AMD ist mittlerweile die Hauptursache der Erblindung in Industriestaaten (Von Strachwitz: Trockene altersabhängige Makuladegeneration; Ophthalmologe 2013 110:555-567 (2013)).
  • Zu den Risikofaktoren für die AMD zählen neben der genetischen Disposition auch Rauchen und Ernährungsgewohnheiten. Zu den zugrundeliegenden Mechanismen, die zu einem erhöhten Risiko für die AMD aufgrund von Rauchen führen, zählen eine verminderte Bildung von Antioxidantien, die Induktion einer Hypoxie, die Bildung von reaktiven Sauerstoffspezies. Ein protektiver Effekt für die AMD konnte daher für Antioxidantien, Nüsse, Fisch und Omega-3-Fettsäuren gezeigt werden (St. Schmitz-Valckenberg et al.: Geographische Atrophie. Z. prakt. Augenheilkd. 35: 275 - 286 (2014)).
  • Zwei groß angelegte, mehrjährige Studien mit mehreren tausend Patienten - AREDS (Age-related Eye Disease) und AREDS 2 - haben überdies gezeigt, dass die orale, hochdosierte Gabe von Zink in Kombination mit Antioxidantien wie Vitamin C und Vitamin E (alpha-Tocopherol) das Fortschreiten der Erkrankung hinauszögern kann (AREDS (2001) A randomized, placebo-controlled, clinical trial of highdose supplementation with vitamins C and E, beta carotene, and zinc for age-related macular degeneration and vision loss: AREDS report no. 8. Arch Ophthalmol 119: 1417 - 1436 sowie AREDS 2 (2013) Lutein + zeaxanthin and omega-3 fatty acids for age-related macular degeneration: the Age-Related Eye Disease Study 2 (AREDS2) randomized clinical trial. Jama 309: 2005 - 2015). Im Vergleich zu AREDS wurde für AREDS2 der Inhaltsstoff Betacarotin gegen die beiden hochwirksamen Carotinoide Lutein und Zeaxanthin ausgetauscht sowie die angewendete Zinkdosis reduziert.
  • Die auf AREDS2 basierende Rezeptur wurde in einer Aktuelle Stellungnahme der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft, der Retinologischen Gesellschaft und des Berufsverbandes der Augenärzte Deutschlands im Oktober 2014 aus dem zu Verfügung stehenden Klinischen Material wie folgt abgeleitet:
    • AREDS2
    • Lutein: 10 mg
    • Zeaxanthin: 2 mg
    • Vitamin C: 500 mg
    • Vitamin E: 400 IE
    • Zink: 25 mg
    • Kupfer: 2 mg
  • Eine Besonderheit dieser abgeleiteten Zusammensetzung besteht in der großen Menge einiger Einzelkomponenten wie Vitamin C und E, die eine ausreichend große Darreichungsform oder eine ausreichende Anzahl an Einzeldosen voraussetzt, um alle Bestandteile in einer verpressbaren oder in Kapseln abfüllbare Menge unterzubringen.
  • Eine Übersicht über zum gegenwärtigen Zeitpunkt kommerziell erhältliche Präparate ist in den folgenden Tabellen 1 und 2 enthalten (nicht-erschöpfende Auswahl), wobei nicht alle Präparate dieser abgeleiteten Empfehlung folgen: Tabelle 1:
    Handelsname Hersteller Typ Darreichungsform Dosierung
    PreserVision® Bausch + Lomb Eye Vitamin & Mineral Supplement Filmtablette 4 Tabletten pro Tag
    PreserVision® AREDS 2 Formula Bausch + Lomb Eye Vitamin & Mineral Supplement Weichkapsel 2 Weichkapseln pro Tag (1 morgens, 1 abends)
    Lutax® AMD Santen Diätisches Lebensmittel für bes. medizinische Zwecke Weichkapsel 3 Kapseln vor oder zu einer Mahlzeit
    Beh-med AREDS2® Bioenergy Healthcare Diätisches Lebensmittel für besondere medizinische Zwecke Hartkapsel 2x täglich 1 Kapsel zu einer Mahlzeit einnehmen
    VISION DEFENDER A.M.D.® Intelligent Formula Dietary Supplement Filmtablette 1 Tablette pro Tag zur Mahlzeit
    protectoMac® med lab Pharma Diätisches Lebensmittel für besondere medizinische Zwecke Hartkapsel 2 Kapseln pro Tag
    Orthomol AMD extra® Orthomol Diätisches Lebensmittel für besondere medizinische Zwecke Hartkapsel 1 Kapsel pro Tag zu oder nach einer Mahlzeit
    proSan® AMD extra proSan Ergänzende bilanzierte Diät zur diätischen Behandlung von fortgeschrittener AMD Weichkapsel 3 Kapseln zu oder nach einer Mahlzeit
    TROPHOSAN Visiobalance® Klopfer Nährmittel Ergänzende bilanzierte Diät zur Behandlung von Patienten mit AMD Hartkapsel vorzugsweise täglich 2×2 Kapseln morgens und
    abends zu den Mahlzeiten
    Systane® I Caps® Alcon Eye Vitamin & Mineral Supplement AREDS Formula Weichkapsel 1 Kapsel jeweils morgens und abends zu den Mahlzeiten
    I Caps® Alcon Eye vitamin and mineral food supplement Filmtablette Eine Tablette täglich zu einer Mahlzeit
    Tabelle 2:
    Handelsname Dimensionen [in mm] Snap-Tab / tiefe Bruchkerbe Konzept zur erleichterten Einnahme / Compllance-Förderung
    PreserVision® 19.4×8×9.2 Nein Nein (Tabletten haben sehr große Steghöhe)
    PreserVision® AREDS 2 Formula 15×9 Nein Nein (Einnahme morgens und abends erforderlich, daher reduzierte Patientencompllance)
    Lutax® AMD 15×7.5 Nein Nein (3 Einzeldosen zu verwenden, keine Retardierung)
    Beh-med AREDS2® 23×8.5 (Kapselgröße 00!) Nein Nein (extrem große Kapseln, nicht teilbar, mehrmals täglich einzunehmen)
    VISION DEFENDER A.M.D.® 22.5×10×8.0 Nein Nein (sehr große Tabletten, keine Bruchkerbe, sehr scharfe Kanten nach Teilung)
    protectoMac® 23×8.5 (Kapselgröße 00!) Nein Nein (sehr große Kapsel, nicht teilbar)
    Orthomol AMD extra® 21×7.5 (Kapseigröße 0) Nein Nein (sehr große Kapsel, nicht teilbar; nicht Studien konform !)
    proSan® AMD extra 15×9 Nein Nein (mehr als eine Einzeldosis, keine Retardierung)
    TROPHOSAN Visiobalance® 19.0×7.0 (Kapselgröße 1) Nein Nein (große Kapseln, nicht teilbar, 4 Einzeldosen pro Tag)
    Systane® I Caps® 15.0 × 9.5 Nein Nein (mehrmals tägliche Gabe)
    I Caps® 19.5 × 9 × 6 Nein Nein (Tabletten nicht teilbar, keine Bruchkerbe, großvolumig, nicht studientreu)
  • Wie aus den obigen Tabellen zu entnehmen ist, ist für den Patienten gegenwärtig kein Präparat erhältlich, das spezielle Compliance-fördernde Charakteristika aufweist.
  • Überraschenderweise und für den Fachmann nicht ohne Weiteres ersichtlich, ist es jedoch möglich, spezielle Darreichungsformen in einer Weise zu konzipieren, die insbesondere von älteren Patienten leicht zu applizieren sind und eine signifikante Steigerung des Einnahmekomforts sowie der Compliance (Anwendertreue) beeinhalten.
  • Vor dem genannten Hintergrund betrifft die Erfindung eine Anwendung des Konzepts, die Einnahme von Medikation, insbesondere von hochdosierten Wirkstoffen für den betroffenen Patienten zu vereinfachen, nicht nur durch die entsprechende Darreichungsformen, sondern auch anhand weiterer Erleichterungen für den Patienten, auf den Bereich der ergänzenden bilanzierten Diäten oder Nahrungsergänzungsmittel und insbesondere auf die altersabhängige Makuladegeneration.
  • Das erfindungsgemäße Konzept zur Verbesserung der Einnahmetreue der ergänzenden bilanzierten Diät oder des Nahrungsergänzungsmittels beruht dabei auf der Kombination von mehreren Einzelkomponenten:
    1. 1. Masse sowie Dimensionen der einzunehmenden Arzneiform: wie von Liu et al. in 2014 sowie in einschlägigen Lehrbüchern (u.a. Stegemann: Developing Drug Products in an Aging Society AAPS - Advances in Pharmaceutical Sciences Series 24 2016) beschrieben, sind das Gewicht sowie die Dimensionen einer monolithischen oralen Darreichungsform entscheidend für die Anwendbarkeit durch den Anwender. Da die gegenwärtige Menge an einzunehmenden Vitalstoffen durch die Ergebnisse der AREDS-2-Studie vorgegeben ist und u.a. 400 mg Vitamin C sowie 400 I.E. Vitamin E enthält ist die Tablettenmasse allein bereits durch diese Mengen relativ hoch. Um dennoch eine ausreichend niedrige Tablettenmasse sowie möglichst niedrige Dimensionen zu gewährleisten, werden die folgenden Konzepte für die Arzneiform umgesetzt:
      1. a) Einsatz von möglichst aktiven Inhaltsstoffen: hier kann durch eine geschickte Wahl der Salze sowie von möglichst aktiven Vitaminen (z.B. RRR-alpha-Tocopherol anstelle von DL-alpha-Tocopherol) das absolute Tablettengewicht reduziert werden.
      2. b) Einsatz von gut kompaktierbaren Inhaltsstoffen: gerade für Vitamine sind hochkompaktible, mitunter auch direktverpressbare Qualitäten erhältlich (z.B. Ascorbinsäure von DSM Nutritional Products oder als Ascorbic Acid DC 97SF von Barrington Nutritionals).
      3. c) Einsatz von Hilfsstoffen mit hoher Dichte: um weiterhin die Dimensionen einer Tablette zu reduzieren können Hilfsstoffe mit hoher Dichte wie beispielsweise Calciumsalze (DiCaFos mit einer Dichte von bis zu 1,4 g/mL) oder bestimmte Typen von mikrokristalliner Cellulose eingesetzt werden (z.B. VIVAPUR® 302 mit einer Schüttdichte von bis zu 0,5 g/mL).
    2. 2. Form der einzunehmenden Arzneiform: es gibt einschlägige Hinweise darauf, dass die Form zum Beispiel von Tabletten neben deren Dimensionen sehr starken Einfluss auf die Anwendbarkeit und Einnahmetreue durch den Patienten aufweist. So sind Oblong-Tabletten bei einer hohen Tablettenmasse bevorzugt.
    3. 3. Teilbarkeit der einzunehmenden Arzneiform: die Teilbarkeit der Arzneiform ist gerade für Einzeldosen mit hohem Gehalt an aktiven Substanzen essentiell, da sie die Flexibilität bei der Einnahme für den Patienten erhöht. So kann bei Schluckschwierigkeiten immer noch die Teilung einer größeren Darreichungsform erfolgen. Entscheidend für die Compliance des Patienten ist in diesem Zusammenhang jedoch auch der Kraftaufwand für die Teilung, der möglichst niedrig sein sollte. Dieses Prinzip wurde bereits für Tabletten zur chronischen Applikation im verschreibungspflichtigen Bereich angewandt und ist u.a für eine Reihe von Arzneistoffen umgesetzt (wie oben ausgeführt u.a. Metformin, Furosemid, Metoprolol, etc.).
  • Mögliche Formen sind in 1 schematisch dargestellt.
    • 4. Beschichtung der einzunehmenden Arzneiform: um die Einnahme einer monolithischen Arzneiform für den Patienten zu vereinfachen, wurden mittlerweile eine Reihe von Möglichkeiten entwickelt, die die Schluckbarkeit erhöhen. So wurde beispielsweise von der Firma Colorcon Inc. ein spezieller Filmüberzug konzipiert, der das Rutschen auch von großvolumigen Tabletten ermöglicht (‚wet slippery test force‘). Dieser ermöglicht das problemlose Verpacken und Lagern der Tabletten, während der Filmüberzug beim Kontakt mit Speichel leicht quillt und sehr glatt wird, ohne an der Speiseröhre des Patienten zu kleben.
    • 5. Optimierung des Einnahmeregimes: eine Besonderheit der empfohlenen AREDS-2 Rezeptur besteht in der sehr hohen Dosis an Mikronährstoffen wie der Vitamine C und E, die im Fall einer monolithischen Darreichungsform eine ausreichende Größe der Tablette oder Kapsel bedingen. Zusätzlich gilt zu beachten, dass jedoch bei einer Reduktion der Tabletten- oder Kapselanzahl sowie der angestrebten einmal täglichen Gabe auch die individuelle Pharmakokinetik der Einzelsubstanzen in Betracht zu ziehen ist. Johnson et al. untersuchten die Bioverfügbarkeit der in AREDS eingesetzten Mikronährstoffe (Johnson et al. Bioavailability of AREDS1 micronutrients from softgel capsules and tablets: a pilot study in Molecular Vision 2014; 20:1228-1242). Insbesondere die Bioverfügbarkeit von Ascorbinsäure weist ein sehr schnelles Anfluten im Plasma auf (tmax in the case of 4 applied tablets von 3.4 h), wohingegen die übrigen Bestandteile eine deutlich längere tmax aufwiesen. Aus diesem Grund muss insbesondere auf die Retardierung der Freisetzung dieses Vitamins geachtet werden.
  • Für den Fachmann ersichtlich lässt sich dies beispielsweise durch einen Filmüberzug von Ascorbinsäure-Pellets erreichen, der z.B. in DE60132077T3 beschrieben ist.
  • Überdies wurde bereits von Bhagavan et al. wurde 1993 berichtet, dass die Bioverfügbarkeit von Vitamin C mit der Zerfallszeit von Tabletten korreliert (Bhagavan et al. Correlation between the disintegration time and the bioavailability of Vitamin C tablets in Pharm. Res., Vol. 10, No.2, 1993). Eine verlängerte Zerfallszeit zeigte dabei eine verbesserte Bioverfügbarkeit. Die verlängerte Zerfallszeit lässt sich insbesondere für Tabletten mittels mehrerer Prinzipien erreicht, die miteinander kombiniert werden können, so u.a.:
    • - Weglassen des Sprengmittels
    • - Verringerung der Steghöhe
    • - Erhöhung des Anteils an Schmiermittel
    • - Verringerung des Anteils an Fließregulierungsmittels unter Verringerung der entsprechenden Dochtwirkung
  • Beispiele zur Verdeutlichung der Erfindung:
  • 1. Leicht einnehmbare sowie teilbare Filmtablette, die als Retardierungsprinzip für Vitamin C einen für ergänzende bilanzierte Diäten oder Nahrungsergänzungsmittel einsetzbaren Filmüberzug erhält, mit den in Tabelle 3 wiedergegebenen Inhaltsstoffen: Tabelle 3:
    Inhaltsstoff Masse pro Einzeldosis Funktion
    Vitamin C als Ascorbinsäure in Form von leicht verpressbaren Retardpellets 600 mg Mikronährstoff zur Behandlung der AMD
    Vitamin E (als RRR-alpha-Tocopherolacetat) 400 I.E. Mikronährstoff zur Behandlung der AMD
    Lutein 10 mg Mikronahrstoff zur Behandlung der AMD
    Zeaxanthin 2 mg Mikronahrstoff zur Behandlung der AMD
    Zink 25 mg Mikronährstoff zur Behandlung der AMD
    Kupfer 2 mg Mikronährstoff zur Behandlung der AMD
    Microkristalline Cellulose (z.B. als VIVAPUR® 302) q.s. bis zur ausreichenden Verpressbarkeit Leicht verformbarer Füllstoff
    Magnesiumspeisefettsäuren, z.B. Magnesiumstearat q.s. bis zur guten Auswurfkraft der Tabletten aus der Matrize Trennmittel
    Hochdisperses Siliciumdioxid q.s. bis zur guten Füllung der Matrize Fließregulierungsmittel
    Filmüberzug mit quellendem Zusatz 2-3 % der Tablettenmasse Schutz der Tablette sowie gute Schluckbarkeit
  • Die Herstellung des Präparates erfolgt nach den anerkannten Regeln der pharmazeutischen Technologie und der Guten Herstellpraxis. Sie ist für den Fachmann ohne Weiteres nachvollziehbar. Die in der Formulierung angegebenen Einsatzstoffe werden eingewogen und - falls erforderlich - über mehrere Stufen miteinander gemischt. Die homogene Mischung wird anschließend zu Tabletten der Form A verpresst, wobei das gewählte Tablettenformat eine niedrige Steghöhe der erhaltenen Einzeldosen gewährleistet. Die Tabletten werden anschließend unter Anwendung von Standard-Coating-Parametern wie Sprührate und Kernbett-Temperatur überzogen. Zur Sicherstellung des Retardierungseffektes bei Vitamin C wird mittels einer Konventionsmethode (in vitro Dissolution) die Freisetzung aus diesem Präparat bestimmt.
  • 2. Leicht einnehmbare sowie teilbare Filmtablette, die als Retardierungsprinzip der Inhaltsstoffe eine geringe Steghöhe der Tabletten umfasst, mit den in Tabelle 4 wiedergegebenen Inhaltsstoffen: Tabelle 4:
    Inhaltsstoff Masse pro Einzeldosis Funktion
    Vitamin C als direktverpressbare Ascorbinsäure 500 mg Mikronährstoff zur Behandlung der AMD
    Vitamin E (als RRR-alpha-Tocopherolacetat) 400 I.E. Mikronährstoff zur Behandlung der AMD
    Lutein 10 mg Mikronährstoff zur Behandlung der AMD
    Zeaxanthin 2 mg Mikronährstoff zur Behandlung der AMD
    Zink 25 mg Mikronährstoff zur Behandlung der AMD
    Kupfer 2 mg Mikronährstoff zur Behandlung der AMD
    Calciumphosphat (z.B. als DiCaFos) in Kombination mit mikrokristalliner Cellulose q.s. bis zur ausreichenden Verpressbarkeit Leicht verformbare Füllstoffe zur Direktverpressung
    Magnesiumspeisefettsäuren , z.B. Magnesiumstearat q.s. bis zur guten Auswurfkraft der Tabletten aus der Matrize Trennmittel
    Hochdisperses Siliciumdioxid < 1% Fließregulierungsmittel (möglichst niedrige Konzentration zur Vermeidung der Dochtwirkung)
    Filmüberzug mit quellendem Zusatz 2-3 % der Tablettenmasse Schutz der Tablette sowie gute Schluckbarkeit
  • Die Herstellung erfolgt analog zu Beispiel 1, wobei das Verpressen zu Form B erfolgt. Die Tablettierbarkeit der Einzeldosen wird während des Tablettiervorgangs getestet.
  • ZITATE ENTHALTEN IN DER BESCHREIBUNG
  • Diese Liste der vom Anmelder aufgeführten Dokumente wurde automatisiert erzeugt und ist ausschließlich zur besseren Information des Lesers aufgenommen. Die Liste ist nicht Bestandteil der deutschen Patent- bzw. Gebrauchsmusteranmeldung. Das DPMA übernimmt keinerlei Haftung für etwaige Fehler oder Auslassungen.
  • Zitierte Patentliteratur
    • DE 60132077 T3 [0013]
  • Zitierte Nicht-Patentliteratur
    • St. Schmitz-Valckenberg et al.: Geographische Atrophie. Z. prakt. Augenheilkd. 35: 275 - 286 (2014) [0003]

Claims (14)

  1. Zubereitung in Form einer ergänzenden bilanzierten Diät oder eines Nahrungsergänzungsmittels, deren Zusammensetzung wesentliche Mikronährstoffe wie Vitamine, Mineralsalze und Spurenelemente zur Vorbeugung oder Behandlung der Makuladegeneration enthält und eine oder mehrere Charakteristika aufweist, die die Einnahme durch den Patienten erleichtert und/oder die Compliance des Patienten fördert.
  2. Zubereitung gemäß Anspruch 1, dadurch gekennzeichnet, dass die Zubereitung als Monolith, vorzugsweise als Tablette, beispielsweise Filmtablette, oder Kapsel, beispielsweise Weich- oder Hartkapsel vorliegt.
  3. Zubereitung gemäß Anspruch 2, dadurch gekennzeichnet, dass die Tablette leicht teilbar ist und zu diesem Zweck eine speziell geformte Bruchkerbe aufweist.
  4. Zubereitung gemäß Anspruch 3, dadurch gekennzeichnet, dass die Tablette und die Bruchkerbe so ausgebildet sind, dass die Tablette auch nach Teilung keine scharfen Ecken und Kanten aufweist.
  5. Zubereitung gemäß einem der vorhergehenden Ansprüche, dadurch gekennzeichnet, dass durch die Darreichungsform eine einmal tägliche Gabe ermöglicht wird.
  6. Zubereitung gemäß einem der Ansprüche 2 bis 5, dadurch gekennzeichnet, dass die Tablette oder Kapsel einen Retardüberzug aufweist, wobei vorzugsweise vorgesehen ist, dass durch den Retardüberzug eine einmal tägliche Gabe ermöglicht wird.
  7. Zubereitung gemäß einem der Ansprüche 2 bis 6, dadurch gekennzeichnet, dass die Komponenten der Tablette stark verdichtet sind und die Tablette resultierend eine kleine Steghöhe aufweist, wobei vorzugsweise vorgesehen ist, dass durch diese Maßnahmen eine einmal tägliche Gabe ermöglicht wird.
  8. Zubereitung gemäß einem der Ansprüche 2 bis 7, dadurch gekennzeichnet, dass die Tablette eine spezielle Tabletten- bzw. Filmtablettenform aufweist, beispielsweise durch Einbuchtungen im Bereich der Bruchkerbe, durch dreen Einsatz sie vorzugsweise trotz großer Tablettenhärte noch teilbar ist.
  9. Zubereitung gemäß einem der Ansprüche 2 bis 8, dadurch gekennzeichnet, dass die Tablette oder Filmtablette kein Sprengmittel enthält.
  10. Zubereitung gemäß einem der vorhergehenden Ansprüche, dadurch gekennzeichnet, dass die Zubereitung kein oder nur sehr geringe Anteile eines Fließregulierungsmittels wie hochdisperses Siliciumdioxid enthält.
  11. Zubereitung gemäß einem der vorhergehenden Ansprüche, dadurch gekennzeichnet, dass die Zubereitung hohe Anteile an Speisefettsäuren enthält.
  12. Zubereitung gemäß einem der vorhergehenden Ansprüche, dadurch gekennzeichnet, dass die Zubereitung hochaktive Inhaltsstoffe wie RRR-alpha-Tocopherol enthält.
  13. Zubereitung gemäß einem der Ansprüche 2 bis 12, dadurch gekennzeichnet, dass die Zubereitung leicht zu Tabletten verpressbare Hilfsstoffe mit hoher Dichte enthält.
  14. Zubereitung gemäß einem der vorhergehenden Ansprüche, dadurch gekennzeichnet, dass die Zubereitung einen leicht quellbaren Filmüberzug enthält und so das Schlucken von großen, monolithischen Arzneiformen ermöglicht.
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St. Schmitz-Valckenberg et al.: Geographische Atrophie. Z. prakt. Augenheilkd. 35: 275 - 286 (2014)

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