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Die Erfindung betrifft eine Vorrichtung sowie auch ein Verfahren zur dreidimensionalen mittelgesichtsbezüglichen Neupositionierung oder Repositionierung eines Kieferanteils, beispielsweise eines Oberkieferanteils.
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Im Stand der Technik sind Behandlungsmethoden zur Korrektur von Fehlbissstellungen, z. B. Oberkieferrücklage oder Oberkiefervorbiss bekannt, wie z. B. konservative Therapiemethoden, bei denen mittels Zahnspangen oder anderen kieferorthopädischen Apparaturen diese Art von Fehlbissstellungen korrigiert werden sollen. In einer Vielzahl von Fällen führt eine solche konservative Therapie jedoch alleine nicht zum gewünschten Erfolg, so dass zu operativen Therapien gegriffen werden muss.
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Bei solchen operativen Methoden wird z. B. der zahntragende Anteil des Oberkiefers vom Mittelgesicht eines Patienten abgetrennt, um diesen sodann nach einer Neupositionierung in einer korrigierten Position mittels Metallplatten, Metallschrauben oder sonstiger Hilfselemente zu fixieren. In ähnlicher Weise kann auch hinsichtlich des Unterkiefers vorgegangen werden, indem der zahntragende Anteil des Unterkiefers von den gelenktragenden Anteilen separiert wird und sodann nach einer Neupositionierung die Fixierung erfolgt.
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Problematisch ist hier die Genauigkeit der Positionierung des zahntragenden Oberkieferanteils gegenüber dem Schädel- bzw. Mittelgesicht als auch die gelenkpfannenbezügliche Repositionierung der gelenktragenden Unterkieferanteile gegenüber der Gelenkpfanne.
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Hier ist es beispielsweise im Stand der Technik bekannt geworden, den Oberkieferanteil in Relation zum Unterkiefer neu zu positionieren, wobei zusätzlich eine vertikale Oberkieferverlagerung mittels Längenmessung gegenüber Bezugspunkten bestimmt werden kann. Hier ist die Problematik maßgebend darin zu sehen, dass der Unterkiefer in allen drei Ebenen beweglich ist und deshalb keinen definierten Bezugskörper zur Positionierung des Oberkiefers gegenüber dem Mittelgesicht darstellen kann.
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Nach dem bisherigen Stand der Technik existieren keine praktikablen Möglichkeiten, beispielsweise den Oberkiefer nach dessen Abtrennung vom Mittelgesicht gegenüber diesem dreidimensional in einer exakt definierten Position einzustellen. Gleiches gilt für die gelenkpfannenbezügliche Repositionierung der gelenktragenden Anteile des Unterkiefers nach deren Abtrennung vom zahntragenden Unterkieferanteil zum Zwecke dessen Neupositionierung gegenüber dem Oberkiefer. Bisherige Verfahren zur Durchführung solcher Repositionierungen weisen hohe Ungenauigkeiten auf bzw. Probleme bei der Durchführbarkeit, oder auch die benötigte Herstellung vorheriger Schädelmodelle bzw. digitaler Datensätze anhand computertomographischer Bildgebung, was mit erheblicher Strahlenbelastung für den Patienten verbunden ist.
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Es ist daher die Aufgabe der Erfindung, eine Lösung für die zuvor beschriebenen Probleme der mittelgesichtsbezüglichen Neupositionierung von Kieferanteilen, insbesondere des Oberkiefers bereit zu stellen. Die Vorrichtung bzw. das Verfahren zur Neupositionierung sollen darüber hinaus kostengünstig herstellbar bzw. durchführbar sein und bevorzugt Strahlenbelastungen für den Patienten reduziert bzw. vermieden werden.
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Die Aufgabe der Erfindung wird mit einer Vorrichtung zur dreidimensionalen mittelgesichtsbezüglichen Kieferanteil-Neupositionierung bzw. -Repositionierung gelöst, die eine Referenzschiene umfasst, in die ein Zahnoberflächenabdrücke aufweisender Splint formschlüssig einsetzbar ist und die in einer möglichen Ausführung wenigstens drei Positionierungsstifte umfasst, die an der Referenzschiene jeweils mit ihrem einen Stiftende fixierbar sind und mit deren anderem Stiftende jeweils ein festzulegender oder festgelegter Referenzpunkt am Mittelgesicht, insbesondere von intraoral über die bei derartigen Eingriffen üblichen Zugänge kontaktierbar ist.
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In anderer Ausführung kann die Vorrichtung wenigstens zwei Verbindungselemente aufweist, die an der Referenzschiene jeweils mit ihrem einen Ende fixierbar sind und mit deren anderem Ende über wenigstens zwei Schrauben am gelenktragenden Teil eines Unterkiefers befestigbar sind.
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Ebenso kann die Vorrichtung als eine Kombination dieser beiden vorgenannten Ausführungen ausgebildet sein.
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Unter einer Referenzschiene wird hier im Sinne der Erfindung jegliches Aufnahmeelement verstanden, in welches ein Zahnoberflächen- bzw. Kauflächenabdrücke aufweisender Splint formschlüssig und insbesondere reproduzierbar einsetzbar ist. Eine solche Referenzschiene kann z. B. als eine Platte, z. B. hufeisenförmige Platte oder zumindest in einem vorderen Bereich gerundete Platte ausgebildet sein, wobei z. B. auf die Platte zumindest auf einen Teilbereich der Platte ein Splint aufgelegt oder in die Platte eingelegt werden kann.
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Unter einem Splint im Sinne der Erfindung wird ein Formabdruck verstanden, der eine Negativform der Zahnoberflächen des Zahnbogens des neu zu positionierenden Kieferanteils aufweist. Ein solcher Splint kann demnach an den Zahnoberflächen, bevorzugt Kauflächen des Zahnbogens des neu zu positionierenden Kieferanteils repositionierbar dadurch angelegt werden, dass die Zähne als Positivform in die jeweils korrespondierenden Negativformen der Oberflächenabdrücke am Splint im Wesentlichen formschlüssig eingreifen.
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Der Splint selbst ist seinerseits formschlüssig, wie zuvor beschrieben in die Referenzschiene einsetzbar und wieder aus dieser herausnehmbar, so dass in gleicher Weise eine Referenzschiene mit eingesetztem Splint durch Anlage der Zahnoberflächenabdrücke des Splintes an dem Zahnbogen eines Patienten relativ zu dessen Kopf bzw. dessen Mittelgesicht positioniert werden kann.
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Der wesentliche Kerngedanke der Erfindung ist darin zu sehen, dass mit einer erfindungsgemäßen Vorrichtung die Referenzschiene mit einem Splint, beispielsweise zunächst einem ersten Splint, dem nachfolgend sogenannten Primärsplint, an einem Kieferanteil, beispielsweise dem Oberkieferanteil eines Patienten positioniert werden kann.
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Hierfür wird ein Primärsplint, der die Zahnoberflächenabdrücke des neu zu positionierenden Kieferanteils als Negativform aufweist, in die Referenzschiene formschlüssig eingelegt und zusammen mit der Referenzschiene an dem zahntragenden Kieferanteil angelegt, so dass die Referenzschiene eine Referenzlage einnimmt, in welcher der Primärsplint mit seinen Zahnoberflächenabdrücken formschlüssig mit dem Zahnbogen des Kieferanteils in der aktuellen Ist-Position verbunden ist.
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Die Referenzschiene, bzw. deren Position zum Mittelgesicht kann sodann in der ersten oder der mit der zweiten kombinierten Ausführung erfindungsgemäß mit den eingangs genannten wenigstens drei Positionierungsstiften fixiert werden.
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Hierfür ist es vorgesehen, dass die drei Positionierungsstifte mit ihren von der Referenzschiene wegweisenden Enden an drei verschiedenen Punkten des Mittelgesichtes oberhalb der geplanten Durchtrennungslinie des Knochens mit diesem in Kontakt gebracht werden, wofür die von der Referenzschiene wegweisenden Stiftenden der wenigstens drei Positionierungsstifte an das Mittelgesicht kontaktierend angelegt werden und in einer solchen Position die zur Referenzschiene weisenden Enden der Positionierungsstifte an der Referenzschiene befestigt werden. Diese Befestigung erfolgt in einem Zustand, wenn die Referenzschiene mit dem Splint formschlüssig an der Zahnreihe anliegt.
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Nach der Befestigung der Positionierungsstifte an der Referenzschiene in einer jeweils das Mittelgesicht kontaktierenden Lage des von der Referenzschiene wegweisenden Stiftendes kann die Referenzschiene vom Kopf des Patienten entfernt und immer wieder neu in dieselbe Position zurückgeführt werden, dadurch dass die von der Referenzschiene wegweisenden Stiftenden der wenigstens drei Stifte wiederum an dieselben Kontaktpunkte am Mittelgesicht angelegt werden, wie zum Zeitpunkt der Fixierung der Positionierungsstifte an der Referenzschiene.
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Um eine Repositionierung mit hoher Genauigkeit zu erzielen, kann es hier vorgesehen sein, dass wenigstens zwei der wenigstens drei Positionierungsstifte in einer bevorzugten Ausführungsform ein zumindest teilkugelförmig, bevorzugt vollkugelförmig ausgebildetes, von der Referenzschiene wegweisendes Ende aufweisen.
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Es besteht bei dieser Ausführung sodann die Möglichkeit, zwei Kontaktpunkte am Mittelgesicht des Patienten vorzubereiten, bei denen zumindest teilkugelförmige Einfräsungen in den Mittelgesichtsknochen vorgenommen werden, wobei diese kugelförmigen Einfräsungen hinsichtlich des Kugeldurchmessers mit dem Durchmesser der zumindest teilkugelförmig ausgebildeten Positionierstiftenden übereinstimmt. Es besteht hierdurch die Möglichkeit, die zumindest teilkugelförmig ausgebildeten Enden solcher Positionierstifte in die teilkugelförmigen Einfräsungen im Mittelgesichtsknochen formschlüssig einzulegen.
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Wird dies mit zwei Positionierstiften durchgeführt, bei denen die zwei sodann verwendeten Ausfräsungen am Mittelgesichtsknochen in einem Abstand zueinander, beispielsweise beidseits am Oberkiefer im Bereich der Crista zygomaticoalvealaris angeordnet werden, so bilden die Mittelpunkte der beiden teilkugelförmigen Ausfräsungen bzw. der teilkugelförmigen Stiftenden eine Drehachse, um welche die Referenzschiene gedreht werden kann, nachdem die beiden Positionierstifte mit teilkugelförmigem Ende in ihre jeweiligen Mittelgesichtsknochenausnehmungen eingesetzt und an der Referenzschiene befestigt wurden.
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Es kann sodann in weiterhin bevorzugter Ausführungsform vorgesehen sein, dass zumindest einer der wenigstens drei Positionierungsstifte ein verjüngend, insbesondere spitz, beispielsweise nadelförmig zulaufendes, von der Referenzschiene wegweisendes Ende aufweist.
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Ein solcher Positionierstift, der in dem eingangs genannten Verfahrensschritt bei seiner Fixierung am Mittelgesichtsknochen beispielsweise paranasal an einem Referenzpunkt, beispielsweise einer Markierung am Knochen oder einem temporär am Knochen befestigten Bezugselement, zur Anlage gebracht wird, kann sodann nach einem Neuansetzen der Referenzschiene am Mittelgesichtsknochen verwendet werden, um einen Drehanschlag bzw. Drehzielpunkt auszubilden, d. h. die Referenzschiene kann um die eingangs genannte Drehachse zwischen den Teilkugelmittelpunkten der Positionierungsstiftenden herum solange gedreht werden, bis dass die Spitze des zuvor genannten dritten Positionierungsstiftes mit dem Referenzpunkt am Mittelgesichtsknochen beispielsweise paranasal in Kontakt kommt.
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Auch hier kann es bei diesem Positionierungsstift vorgesehen sein, als Alternative eine Kugelpassung zwischen Stiftende und Referenzpunkt auszubilden.
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Dementsprechend ist hierdurch eine Dreipunktlagerung der Referenzschiene am Mittelgesichtsknochen definiert, wodurch die Referenzschiene in eine immer wieder reproduzierbare Position relativ zum Mittelgesichtsknochen gebracht werden kann.
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Dabei wird unter dem Mittelgesicht derjenige knöcherne Kopfanteil verstanden, der die Verbindung des zahntragenden Oberkieferanteils mit dem Hirnschädel darstellt. Es handelt sich somit insbesondere um die Oberkiefer- und Jochbeinregion.
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In einer weiterhin bevorzugten Ausführungsform kann es vorgesehen sein, dass der wenigstens eine Positionierungsstift, der den Drehanschlag bildet, insbesondere der Positionierungsstift mit dem verjüngenden Ende, einen von einer geraden Längserstreckung abweichenden Verlauf zwischen seinen Enden aufweist.
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Beispielsweise kann dieser Verlauf gebogen oder auch in bevorzugter Ausführung geknickt ausgeführt sein. Dies hat den Vorteil, dass die Referenzschiene, die beispielsweise eine Auflageplatte für einen Splint bildet, in eine im Wesentlichen parallele Lage zur Kauflächenebene gebracht werden kann und an dieser Referenzschiene ein Stift, insbesondere mit dem spitz zulaufenden Ende zunächst im Wesentlichen aufstehend befestigt werden kann, wobei sich an dem aufstehenden Anteil des Positionierungsstiftes durch den Knick ein auf das gegenüber dem Oberkieferzahnbogen verjüngte Mittelgesicht zugerichteter Anteil ausbildet, der bei der Rotation um die zuvor definierte Achse beispielsweise paranasal am Mittelgesichtsknochen zur Anlage kommen kann.
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Um die Referenzschiene und die Positionierungsstifte miteinander zu verbinden, insbesondere so, dass die Positionierungsstifte nach der eingangs beschriebenen Justage ihre Lage relativ zur Referenzschiene konstant beibehalten, kann es vorgesehen sein, dass für jeden der wenigstens drei Positionierungsstifte wenigstens eine Ausnehmung in der Referenzschiene vorhanden ist, in die hinein bzw. bevorzugt durch die hindurch das jeweilige zur Referenzschiene weisende Ende eines Positionierungsstiftes führbar und darin befestigbar ist.
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Beispielsweise kann eine Befestigung durch ein Verkleben erfolgen, indem Kleber in die Ausnehmungen eingefüllt wird, der sodann die Enden der Positionierstifte und die Referenzschiene spannungsfrei verbindet.
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Es kann hier auch vorgesehen sein, dass die Ausnehmungen bereits mit einem aktivierbaren Kleber ausgefüllt sind, insbesondere in dem die Positionierstifte bereits von Anfang an beweglich gehalten sind oder in den diese eingesteckt werden können, so dass die Positionierstifte in diesem Kleber bewegt werden können, um diese mit Ihren von der Schiene wegweisenden Enden am Mittelgesicht anzulegen.
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In dieser Ausführung bilden die Positionierstifte und die Referenzschiene bereits vor der Fixierung der Stifte eine Einheit. Sodann kann in dieser Position der Kleber aktiviert und so die Position der Positionierstifte praktisch spannungsfrei fixiert werden. Die Aktivierung kann durch jeglichen denkbaren Prozess erfolgen, z. B. durch Polymerisation, insbesondere unter Lichteinfluss, insbesondere UV-Lichteinfluss.
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Es kann auch vorgesehen sein, die Enden der Positionierstifte nur in eine Lage mit Abstand zur Referenzschiene anzuordnen und sodann zu verkleben. in einer solchen Ausführung können die Ausnehmungen auch entfallen. Z. B. können dann zur Verklebung vorbereitete Oberflächenbereiche an der Referenzschiene angeordnet sein, insbesondere in gleicher Geometrie wie die zuvor genannten Ausnehmungen. Diese Oberflächenbereiche können z. B. aufgerauht sein, um eine bessere Haftung des Klebers zu erzielen.
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Die repositionierbare Lage der Referenzschiene zum Mittelgesicht kann derart aufgefunden werden, dass diese zunächst mit dem eingangs genannten Primärsplint am zahntragenden Kieferanteil angelegt wird, die wenigstens drei Kontaktpunkte am Mittelgesicht definiert und hierfür gegebenenfalls die teilkugelförmigen Einfräsungen ausgeführt werden, beispielsweise zu beiden Seiten im Bereich der Crista zygomaticoalveolaris am Oberkiefer, woraufhin die beiden Stifte mit teilkugelförmigem Ende in die entsprechenden Einfräsungen eingelegt und insbesondere in den Ausnehmungen an der Referenzschiene fixiert werden. In gleicher Weise wird ein Positionierungsstift mit spitzem Ende in eine gewünschte Anlageposition, beispielsweise paranasal, mit seinem zum Mittelgesicht weisenden Ende ausgerichtet und das andere zur Schiene weisende Ende z. B. in der zugeordneten Ausnehmung ebenso durch Verklebung gefestigt. Bevorzugt erfolgt zunächst die Fixierung der zwei Positionierungstifte mit Teilkugelende und danach die Fixierung des dritten Stiftes.
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Es kann zur Vereinfachung des Auffindens einer geeigneten Befestigungsposition der Positionierungsstifte an der Referenzschiene vorgesehen sein, dass diese Referenzschiene eine Vielzahl von Ausnehmungen oder Klebeoberflächenbereiche aufweist, beispielsweise die hufeisenförmig in der Referenzschiene angeordnet sind, insbesondere in einer solchen geometrischen Anordnung, in welcher diese die Zahnoberflächenabdrücke eines eingelegten Splintes außen umgeben. Auch hier können alle Ausnehmungen bereits mit einem insbesondere aktivierbaren Kleber gefüllt sein, in den die Stifte wahlweise einsteckbar sind.
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Um zu gewährleisten, dass zwischen Referenzschiene und einem Splint, der in diese eingelegt wird, eine ebenso reproduzierbare Position erzielt wird, kann es vorgesehen sein, dass die Referenzschiene ein erstes Passungselement umfasst, das mit einem zweiten, an einem Splint angeordneten Passungselement formschlüssig und repositionierbar verbindbar ist.
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Beispielsweise kann ein solches erstes und zweites Passungselement ausgebildet sein als wenigstens eine Ausnehmung an der Referenzschiene und wenigstens ein korrespondierender Vorsprung am Splint oder umgekehrt.
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Ebenso besteht hier auch die Möglichkeit, an einer Referenzschiene eine Auflagefläche anzuordnen mit wenigstens zwei Anschlägen, wobei auf die Auflagefläche ein Splint auflegbar ist und mit korrespondierenden Gegenanschlägen an die Anschläge anlegbar ist, so dass sich hierdurch ein Formschluss zwischen Referenzschiene und Splint ergibt, der zu einer reproduzierbaren Positionierung führt.
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Beispielsweise kann es hier vorgesehen sein, Anschläge und Gegenanschläge jeweils als wenigstens zwei zueinander unter einem Winkel angeordnete Wandflächen auszubilden. So kann beispielsweise in einer Referenzschiene, die gegebenenfalls auch hufeisenförmig ausgebildet sein kann, eine flächige Einfräsung eingebracht werden, die eine Auflagefläche für einen Splint bietet, insbesondere der eine plane Unterseite aufweist.
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Die Einfräsung kann senkrecht zur Auflagefläche wenigstens zwei Wandbereiche aufweisen, die somit die Auflagefläche zumindest bereichsweise umgeben und an die ein einzulegender Splint nach dem Auflegen auf die Auflagefläche herangeführt werden kann. Bevorzugt dadurch, dass diese Wandflächen unter einem Winkel zueinander angeordnet sind, bevorzugt ineinander übergehen, wird durch das Heranführen des Splintes in die Ecke, in der die beiden Wandbereiche einander unter einem Winkel kontaktieren, eine reproduzierbare Position des Splintes in der Referenzschiene erzielt.
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Neben den zuvor beschriebenen Möglichkeiten, die die Erfindung nicht beschränken, ist es grundsätzlich denkbar, jegliche Art von Zentrierung und/oder Passung zwischen Splint und Referenzschiene zu verwenden, beispielsweise auch mit Rast- oder Schnappverbindung.
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Für das erfindungsgemäße Verfahren kann es nun vorgesehen sein, dass zunächst ein Zahnoberflächenabdrücke aufweisender Primärsplint hergestellt wurde, mit wenigstens einem zweiten Passungselement, das formschlüssig in das wenigstens eine erste Passungselement an der Referenzschiene einsetzbar ist, wobei die relative Lage zwischen den Zahnoberflächenabdrücken und dem wenigstens einen Passungselement eine mittelgesichtsbezügliche Ist-Position des Kieferanteils repräsentiert.
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Wird nun in dieser Ist-Position wie eingangs beschrieben die Referenzschiene mit dem Primärsplint an den Kieferanteil angelegt und die Stifte wie eingangs beschrieben fixiert, so weist die Referenzschiene eine Referenzposition relativ zum Mittelgesicht auf. Nach Erhalten und Festlegen dieser Position kann sodann der zahntragende Anteil des neu zu positionierenden Kiefers, beispielsweise des Oberkiefers, vom Mittelgesicht getrennt werden.
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Es ist sodann verfahrensgemäß weiterhin vorgesehen, dass auch ein die gleichen Zahnoberflächenabdrücke des behandelten Patienten aufweisender Sekundärsplint hergestellt wird, dessen Zahnoberflächenabdrücke relativ zu dessen zweitem Passungselement eine um eine gewünschte Differenz zwischen der Ist- und einer Sollposition verschobene Lage aufweisen.
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Die Repositionierung des abgetrennten Kieferanteils kann demnach dadurch erfolgen, dass nach dessen Abtrennung dieselbe Referenzschiene nun mit dem Sekundärsplint versehen wird, der aufgrund seines zweiten Passungselementes ebenso formschlüssig und reproduzierbar in diese Referenzschiene eingelegt werden kann, wobei dessen Zahnoberflächenabdrücke im Vergleich zum Primärsplint verschoben sind, nämlich um eine Differenz zwischen der mit dem Primärsplint festgelegten Ist-Position und einer gewünschten Soll-Position des zahntragenden Kieferanteils.
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Wird demnach der vom Mittelgesicht getrennte zahntragende Kieferanteil mit dem Sekundärsplint in der Referenzschiene positioniert und durch die bevorzugte Dreipunktlagerung am Mittelgesicht in die zuvor definierte Referenzlage der Referenzschiene gebracht, so weist automatisch der neu zu positionierende zahntragende Kieferanteil in seiner von der Referenzschiene gehaltenen Lage die gewünschte neue Sollposition auf und kann in dieser Position an dem Kieferanteil wiederum befestigt werden, von dem er zuvor getrennt wurde, beispielsweise durch übliche operative Maßnahmen.
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Hier ist es besonders wesentlich für das Verfahren herauszustellen, dass Primär- und Sekundärsplint beispielsweise in einer präoperativen Modelloperation angefertigt werden können.
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Hierfür bedarf es lediglich der bei derartigen operativen Eingriffen üblichen Vorbereitungen in Form von konventioneller Röntgendiagnostik sowie Anfertigung von Modellen der zahntragenden Bereiche von Ober- und Unterkiefer, Bissregistrat und Registrierung der schädelbezüglichen Lage des Oberkiefers mittels Gesichtsbogenregistrat.
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Nach Fixation der Ober- und Unterkiefermodelle in einem Artikulator unter Zuhilfenahme von Bissregistrat und Gesichtsbogenregistrat stellt sich die aktuelle Bisssituation des Patienten im Modell dar. Anhand des Oberkiefermodells kann der Primärsplint angefertigt werden, der die aktuelle Ist-Position des zahntragenden Anteils des Kiefers repräsentiert.
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Nach Abtrennung des Oberkiefermodells vom Sockel des Artikulators kann dieses in die gewünschte, korrigierte Position, die in allen drei Raumrichtungen Veränderungen gegenüber der Ausgangsposition aufweisen kann, gebracht und in dieser erneut am Sockel fixiert werden.
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Im Anschluss kann der Sekundärsplint angefertigt werden, dessen Zahnoberflächenabdrücke im Vergleich zu den Zahnoberflächenabdrücken des Primärsplintes relativ zu dessen zweitem Passungselement um die festgestellte Differenz verschoben sind. Die Bestimmung der korrigierten Position des zahntragenden Oberkieferanteils kann sowohl am realen Modell, unter Berücksichtigung bildgebender Verfahren, als auch am virtuellen Modell erfolgen.
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Hierdurch wird automatisch erzielt, dass nach Einlegen des Sekundärsplintes in die Referenzschiene und Befestigung dieser an den im Mittelgesicht vorgesehenen Markierungen der abgetrennte Zahnanteil in die korrekte Lage positioniert werden kann, um diesen sodann am restlichen Kieferanteil zu befestigen.
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Es besteht durch die Referenzschiene sowohl die Möglichkeit, einen zahntragenden Anteil des Oberkiefers als auch gelenktragende Anteile des Unterkiefers mit der erfindungsgemäßen Vorrichtung bzw. dem erfindungsgemäßen Verfahren mittelgesichtsbezüglich zu positionieren, da hier jeweils Bezug genommen werden kann auf eine am Mittelgesicht orientierte Referenzlage.
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Das Vorgehen zur Positionierung der gelenktragenden Unterkieferanteile gestaltet sich folgendermaßen entweder alleinig mit der zweiten Ausführung oder mit der kombinierten Ausführung der Erfindung:
Vor der Durchführung von Osteotomien werden die gelenktragenden Unterkieferanteile z. B. durch übliche Verfahren in eine gewünschte, vorzugsweise zentrische Position in Bezug auf die Gelenkpfannen gebracht, beispielsweise durch intermaxillare Fixation in Schlussbisslage, auch mit Bisshebung bzw. -sperrung.
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Im Anschluss erfolgt die Registrierung dieser Lage der gelenktragenden Anteile des Unterkiefers gegenüber der Referenzschiene.
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Bei dieser Registrierung ist die Referenzschiene über einen Splint am Oberkieferzahnbogen formschlüssig angelegt (zweite Ausführung ohne die drei Positionierungsstifte) oder, sofern gleichzeitig auch der Oberkiefer neu positioniert werden soll, über die drei eingangs genannten Positionierstifte am Mittelgesicht befestigt.
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Die Registrierung kann beispielsweise erfolgen mittels wenigstens zwei Verbindungselementen aus Metall, welche an einem Ende Durchführungen für wenigstens zwei Schrauben aufweisen, bevorzugt an einem Ende blattförmig ausgebildet sind und drei, insbesondere triagonal angeordnete Durchführungen für drei Schrauben aufweisen, durch welche die Befestigung der Verbindungselemente jeweils auf der seitlichen Oberfläche der gelenktragenden Unterkieferanteile erfolgt, wenigstens unter Zweipunktkontakt, vorzugsweise unter Dreipunktkontakt der blattförmigen Struktur mit dem Knochen, insbesondere um eine Rotation um diesen Befestigungsort zu vermeiden.
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Von dem jeweiligen Ende ausgehend weist ein jeweiliges Verbindungselement beispielsweise wenigstens eine z. B. stabförmige Strebe, ggfs. mehrere Streben auf, die jeweils in Richtung der Referenzschiene orientiert sind oder durch Biegen orientiert werden und deren Enden an der Referenzschiene spannungsfrei z. B. durch Verkleben befestigbar sind.
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Hierfür können in einer Variante die Enden in Ausnehmungen der Referenzschiene eingelegt oder durch diese durchgeführt und verklebt werden, wie es auch eingangs zu den drei Positionierstiften beschrieben ist. Auch besteht die Möglichkeit die Enden der Streben durch Anbiegen in parallele Lage nahe der Oberfläche der Referenzschiene zu bringen, ohne dabei in direkten Kontakt mit dieser zu treten. In dieser Lage erfolgt die praktisch spannungsfreie Fixation der Strebenenden und damit der Verbindungselemente an der Referenzschiene, beispielsweise durch Verkleben und somit die Registrierung der Soll-Position der gelenktragenden Unterkieferanteile.
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Nach Lösung der Verschraubungen kann die Referenzschiene samt Verbindungselementen zur späteren Verwendung dem Situs entnommen werden.
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Im Anschluss erfolgt die Abtrennung der gelenktragenden Anteile vom zahntragenden Unterkieferanteil sowie die Fixation des zahntragenden Anteils in korrigierter Position durch übliche Maßnahmen. Vor der Refixation der gelenktragenden Anteile am zahntragenden Anteil werden die gelenktragenden Anteile mittels oben beschriebener Vorrichtung in die zuvor registrierte Soll-Position gebracht durch mittelgesichtsbezügliches Wiedereinsetzen der Referenzschiene entweder mit dem Splint am Oberkieferzahnbogen oder mit den drei Positionierungsstiften und Wiedereinbringen der wenigstens zwei, bevorzugt drei Schrauben auf beiden Seiten des gelenktragenden Kieferanteils.
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Im Anschluss erfolgt die Verbindung der gelenktragenden Unterkieferanteile mit dem zahntragenden Anteil durch übliche Maßnahmen, wonach die Positionierungsvorrichtung wieder entfernt werden kann.
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Die mittelgesichtsbezügliche Positionierung der Referenzschiene kann bei alleiniger Unterkieferumstellung über den zahntragenden Oberkieferanteil erfolgen. Erfolgt im selben Eingriff neben einer Unterkieferumstellungsosteotomie auch eine Oberkieferumstellungsosteotomie, ist eine erfindungsgemäße mittelgesichtsbezügliche Positionierung der Referenzschiene erforderlich, da in diesem Fall der zahntragende Oberkieferanteil nicht als Referenz genutzt werden kann.
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Es ist darauf hinzuweisen, dass sich die erfindungsgemäßen Verfahrensschritte auf die Schritte zur Herstellung des Primärsplintes und des Sekundärsplintes beschränken, sowie auf die Schritte zum Anlegen der Referenzschiene an einem bereits operativ vorbereiteten Mittelgesicht, nicht jedoch operative Schritte umfassen, wie z. B. das Anbringen von Einfräsungen am Mittelgesicht oder das Abtrennen der zahntragenden Kieferanteile vom Mittelgesicht.
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Ein Ausführungsbeispiel der Erfindung wird nachfolgend beschrieben.
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In der 1 ist schematisch der Kopf eines Patienten mit dessen Oberkieferzahnreihe dargestellt. Angenommen wird hier, dass eine Fehlbisssituation im Oberkiefer vorliegt und demnach der zahntragende Anteil des Oberkieferknochens vom Mittelgesicht zu trennen ist, um diesen sodann neu zu positionieren.
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Unter Bezugnahme auf die 2 kann es sodann vorgesehen sein, zunächst einen sogenannten Primärsplint 1 anzufertigen, der eine untere Auflagefläche 1a aufweist sowie mehrere, senkrecht dazu orientierte Stirnseiten 2a, b und c, welche Anschläge bilden, so dass ein solcher Splint nach Auflegen auf eine Referenzschiene 3, wie sie die 3 am Kopf und 3a alleine zeigt, in einer formschlüssigen Passung angeordnet werden kann, dadurch dass die Anschlagflächen 2a, b, c an die Gegenanschläge 4a, b, c angelegt werden, die von einer Auflagefläche 5 der Referenzschiene 3 senkrecht aufstehen.
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Dadurch dass die jeweiligen Anschlagflächen 2a, b, c bzw. 4a, b, c zueinander in einem vorbestimmten Winkel angeordnet sind, ergibt sich automatisch eine reproduzierbare Passung zwischen Splint und Referenzschiene 3. Die Auflagefläche 5 der Referenzschiene 3 kann beispielsweise durch eine plan gefräste Auflagefläche innerhalb des Materials der Referenzschiene ausgebildet sein. An dieser Fläche ist demnach die Referenzschiene in ihrer Dicke reduziert.
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In den 3/3a sowie der 4 ist die Referenzschiene 3 lediglich zur besseren Übersichtlichkeit ohne eingesetzten Splint dargestellt.
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Die 2 wiederum zeigt nun, dass der Primärsplint 1 Zahnoberflächenabdrücke 6 aufweist, mit denen demnach der Splint als Negativform an die Zähne 7 des Patienten angelegt werden kann, nachdem der Primärsplint 1 in die Referenzschiene 3 passgenau eingelegt wurde. Hierdurch wird die Referenzschiene 3 über den Primärsplint 1 in eine Referenzposition zum Mittelgesicht 8 des Patienten gebracht.
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Bei der erfindungsgemäßen Vorrichtung ist es nun vorgesehen, so wie es die 4 zeigt, die Referenzschiene 3 in der erhaltenen Referenzposition mit drei Positionierungsstiften 9a, 9b und 9c zu versehen. Hierfür weist die Referenzschiene 3 wenigstens drei Ausnehmungen, hier drei Durchführungen, insbesondere Bohrungen 10 auf, durch die die zur Referenzschiene 3 weisenden Enden der Positionierungsstifte hindurchgelegt werden können.
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Nachdem die Enden der Positionierstifte durch diese Bohrungen 10 hindurchgeführt sind, können die von der Referenzschiene wegweisenden Enden der drei Stifte an drei Referenzpunkten mit dem Mittelgesicht in Kontakt gebracht werden.
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Hierbei wird unter einem Referenzpunkt nicht ein Punkt im mathematischen Sinn verstanden, sondern ein Ort am Mittelgesichtsknochen, an den das jeweilige Stiftende anlegbar ist. Es kann hier erfindungsgemäß vorgesehen sein, dass mit Bezug auf 3 am Mittelgesicht 8 zwei zu beiden Seiten des Oberkiefers im Bereich der Crista zygomaticoalveolaris angeordnete Ausfräsungen 11 angeordnet werden, die eine Teilkugelform aufweisen, die zu der Teilkugelform des kugelförmigen Endes der beiden Positionierstifte 9a und 9b korrespondiert. So können diese kugelförmigen Enden dieser beiden Stifte in die kugelförmigen Ausnehmungen 11 eingelegt werden, wonach die zur Referenzschiene 3 weisenden Enden mit dieser fest verbunden werden, beispielsweise durch Verklebung, d. h. Ausfüllen der Bohrungen 10 oder der Ausnehmungen mit einem Klebemittel.
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In gleicher Weise wird der Positionierungsstift 9c mit einem zum Mittelgesicht weisenden spitzen Ende mit dem Mittelgesicht an einem paranasalen Punkt in Kontakt gebracht und sodann ebenfalls in der Referenzschiene durch Verklebung fixiert. Es ergibt sich hierdurch eine Dreipunktlagerung der Referenzschiene 3 am Mittelgesicht, die reproduzierbar jederzeit wieder erhalten werden kann, nachdem die Referenzschiene aus dieser Lage entfernt wurde.
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Nachdem diese Referenzlage durch den Primärsplint nach Fixierung der Positionierungsstifte 9a, b und c festgelegt wurde, kann die Referenzschiene 3 vom Mittelgesicht entfernt werden. Der Primärsplint 1 wird aus der Referenzschiene entnommen und gegen den Sekundärsplint ausgetauscht, der in gleicher Passung in dieselbe Referenzschiene 3 eingebracht werden kann und in welchem der Zahnoberflächenabdruck um die Differenz zwischen Ist-Position und gewünschter Soll-Position verlagert ist. Eine solche Verlagerung zeigt beispielsweise die 5, bei welcher erkennbar ist, dass im Sekundärsplint 1 die Zahnoberflächenabdrücke 6' gegenüber den Zahnoberflächenabdrücken 6 des Primärsplintes 1 aus der 2 nach hinten und nach oben verlagert sind.
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Das wenigstens eine Passungselement des Sekundärsplintes 1 ist genauso ausgeführt wie beim Primärsplint 1, d. h. gebildet durch eine untere Auflagefläche 1a' sowie die stirnseitigen Anschlagflächen 2a', b' und c'. Das Passungselement des Sekundärsplintes 1' kann demnach genauso in dieselbe Referenzschiene 3 eingesetzt und somit der Sekundärsplint formschlüssig mit dieser verbunden werden, wie dies beim Primärsplint der Fall ist.
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Der nun vom Oberkiefer getrennte zahntragende Kieferanteil kann im Sekundärsplint positioniert werden, wodurch dieser automatisch eine Verschiebung relativ zur vorherigen Ist-Position in Richtung der Soll-Position erfährt und in seiner Lage fixiert ist, dadurch dass die Referenzschiene 3 in der vorbeschriebenen Dreipunktlagerung am Mittelgesichtsknochen angeordnet wird.
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Dies kann beispielsweise dadurch erfolgen, dass zunächst die Positionierungsstifte 9a und 9b mit ihren teilkugelförmigen Enden in die Ausfräsungen 11 eingelegt werden und sodann um eine Drehachse, die durch die Mittelpunkte der Teilkugeln realisiert ist, die Referenzschiene solange gedreht wird, bis dass die Spitze des Positionierungsstiftes 9c mit dem paranasalen Referenzpunkt am Mittelgesicht übereinstimmt. In dieser Position hat die Referenzschiene ihre zuvor eingenommene Referenzposition, die mit dem Primärsplint definiert wurde, wieder eingenommen, so dass die Positionierung des zahntragenden Kieferanteils im Sekundärsplint den zahntragenden Anteil in die gewünschte Sollposition bringt, so dass dieser zahntragende Anteil sodann wiederum am Mittelgesicht mit üblichen operativen Maßnahmen befestigt werden kann.
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Ersichtlich hat die erfindungsgemäße Vorrichtung sowie das erfindungsgemäße Verfahren den Vorteil, dass eine Neupositionierung eines zahntragenden Kieferanteils ermöglicht wird, ohne einen Patienten einer Strahlenbelastung durch computertomographische Bildgebung auszusetzen.
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Sowohl Primärsplint als auch Sekundärsplint können ohne strahlenbelastende Maßnahmen hergestellt werden, beispielsweise der Primärsplint unmittelbar durch Abformung an den Zähnen des Patienten bzw. an einem Modell der Zähne des Patienten und anschließende Formgestaltung der Passungselemente.
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Anhand des Modells, welches konkret als reales dreidimensionales Objekt vorliegen kann oder auch als virtuelles Computermodell kann die Herstellung eines Sekundärsplintes erfolgen, bei dem die Zahnoberflächenabdrücke gegenüber denjenigen des Primärsplintes um die gewünschte Differenz zwischen Ist- und Sollposition verschoben sind. In einer sodann zu erfolgenden Operation, die jedoch nicht Gegenstand dieser Erfindung ist, kann mit Hilfe der erfindungsgemäßen Vorrichtung die Neupositionierung des zahntragenden Kieferanteils erfolgen.
