CN113593686A - 基于drg/dip全流程医疗质量监管的医保综合管理系统及管理方法 - Google Patents

基于drg/dip全流程医疗质量监管的医保综合管理系统及管理方法 Download PDF

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Abstract

本发明公开了一种基于DRG/DIP全流程医疗质量监管的医保综合管理系统及管理方法，一方面，一种基于DRG/DIP全流程医疗质量监管的医保综合管理系统，其包括与医院HIS系统实时连接的DRG/DIP分析单元、单病种审核单元、入出院审核单元、病案首页审核单元和物价收费审核单元，为医院各部门提供数据管理支持。另一方面，本发明还提供一种基于DRG/DIP全流程医疗质量监管的医保综合管理系统的管理方法，其首次将医院端DIP医保业务在数据流程上分割成多个单元进行业务处理，提升医院的精细化管理能力。本发明具有对医院DIP医保业务数据进行全流程管理和分析、自动查询审核可疑违规医保数据、维护医保基金安全的优点。

Description

基于DRG/DIP全流程医疗质量监管的医保综合管理系统及管 理方法
技术领域
本发明涉及医疗保险信息管理技术领域，更具体地说，特别涉及一种基于DRG/DIP全流程医疗质量监管的医保综合管理系统及管理方法。
背景技术
近年来，随着医疗政策向按病种分值付费(Diagnosis-Intervention Packet，DIP)改革，为保障DIP政策的实施，医院医保信息管理系统的实用性、稳定性和可扩展性要求越来越高。特别是医院DIP运营、DIP数据管理和DIP数据分析，已成为了各家DIP政策实施医院必不可少的部分。此外，2021年5月1日实施的《医疗保障基金使用监督管理条例》更是对基金监管提出了更高的要求。日常监管方式需适应医保基金管理链条长和风险环节点多的特点，形成对医保基金的事前、事中、事后的全流程数据监管。然而，现有的医保综合管理系统，在使用的过程中，虽然其具有数据查询和管理功能，能够按照当前DIP政策设计医保业务流程和管理数据，但是其缺乏一套适用于医院端的DIP医保业务数据管理流程，不能进一步对医院HIS系统中可疑违规的DIP数据进行自动查询、审核和分析，在数据审核的过程中需要通过人工自主搜集和判断数据，不仅无法实现对医院DIP医保业务数据的全流程管理，而且难以有效保障医院的合理诊疗收费、医疗质量以及对医保基金进行有效监管的要求，难以满足医院端实际的DIP医保业务管理需求。
因此，有必要寻求一种新的医保综合管理技术来克服现有技术的不足。
发明内容
本发明的一个目的在于提供一种能够实现在DIP政策背景下对医院DIP医保业务数据的全流程管理和分析、能够有效保障医院的合理诊疗收费和医疗质量、有效维护医保基金安全的基于DRG/DIP全流程医疗质量监管的医保综合管理系统，该医保综合管理系统使用时能够规范诊疗和收费行为，自动查询审核医院HIS系统中的可疑违规医保数据，实现基金监管从人工抽单审核向医保大数据全流程智能监控转变。
本发明的另一个目的在于提供一种采用上述基于DRG/DIP全流程医疗质量监管的医保综合管理系统的管理方法。
为了达到上述目的，本发明采用的技术方案如下：
一方面，本发明提供一种基于DRG/DIP全流程医疗质量监管的医保综合管理系统，该医保综合管理系统包括分别与医院HIS系统实时连接并且相互之间能够进行信息交互的DRG/DIP分析单元、单病种审核单元、入出院审核单元、病案首页审核单元和物价收费审核单元；其中：
所述DRG/DIP分析单元用于按时间段动态采集医院各科室、诊疗组或者全院的科组DIP指标、科组DRG指标信息，并按科室、诊疗组或者全院进行科组DIP/DRG以及科组DRG/DIP对照分析；
所述单病种审核单元用于按时间段动态查询审核全院或科室的在院或出院单病种患者的数据信息，以及，用于按时间段动态查询全院或科室白内障患者和患者人工耳蜗数据信息；
所述入出院审核单元用于按时间段动态查询审核全院或科室患者轻病入院或分解住院信息，以及，用于按时间段动态查询全院或科室患者入院前的检验检查信息；
所述病案首页审核单元用于按时间段动态查询审核全院或科室未申报的病历数据、在院患者未填诊断编码病历数据、不规范诊断和操作数据，并对病案首页进行二次质控；
所述物价收费审核单元用于按时间段动态查询审核全院或科室住院患者的物价收费信息。
优选地，所述DRG/DIP分析单元包括用于按时间段动态查询科室、诊疗组或全院的科组DIP指标信息的科组DIP指标采集模块、用于按时间段动态查询科室、诊疗组或全院的科组DIP指标信息的科组DRG指标采集模块，还包括用于按时间段动态查询科室、诊疗组或全院某病种DIP相对DRG的相关指标信息的科组DIP/DRG对照模块，以及，用于按时间段动态查询科室、诊疗组或全院某病种DRG相对DIP的相关指标信息的科组DRG/DIP对照模块，其中，所述科组DIP指标采集模块、科组DRG指标采集模块、科组DIP/DRG对照模块、科组DRG/DIP对照模块均与医院HIS系统实时连接，并且，所述科组DIP指标采集模块、科组DRG指标采集模块、科组DIP/DRG对照模块、科组DRG/DIP对照模块均能够自主选择以及设置相关医保指标参数，并能够按所设置的医保指标参数查看全部或某病种的详细指标信息。
优选地，所述单病种审核单元包括用于查询审核在院单病种患者病历信息的在院患者单病种审核模块和用于查询审核出院单病种患者病历信息的已出院患者单病种审核模块，以及，用于查询已出院单病种患者病历信息的已出院患者白内障数据审核模块和已出院患者人工耳蜗数据审核模块，其中，所述在院患者单病种审核模块、已出院患者单病种审核模块、已出院患者白内障数据审核模块、已出院患者人工耳蜗数据审核模块均与医院HIS系统实时连接。
优选地，所述入出院审核单元包括用于查询审核患者入院前诊疗信息的入院前检查汇总模块，以及，用于查询审核疑似轻病患者入院后的病历数据和诊疗信息的轻病入院审核模块，还包括用于查询审核疑似分解住院患者入院后的病历数据和诊疗信息的分解住院审核模块，其中，所述入院前检查汇总模块、轻病入院审核模块、分解住院审核模块均与医院HIS系统实时连接。
优选地，所述病案首页审核单元包括用于按时间段动态查询审核在规定时间内每月未完成编目病历数据的当期应报未编码病案模块，以及，用于按时间段动态查询在院患者未填诊断编码病历数据的在院患者未填诊断编码模块，还包括用于按时间段动态查询科室或者全院病历首页数据的病案首页质控模块和用于按时间段动态查询可能存在不规范或者不规范操作的可疑违规医保数据的不规范诊断操作模块，其中，所述当期应报未编码病案模块、在院患者未填诊断编码模块、病案首页质控模块、不规范诊断操作模块均与医院HIS系统实时连接。
优选地，所述物价收费审核单元由用于汇总查询患者入院诊疗信息并最终生成物价收费信息的住院收费审核模块构成。
另一方面，本发明还提供一种采用所述的基于DRG/DIP全流程医疗质量监管的医保综合管理系统的管理方法，该方法包括以下步骤：
S1、通过医保综合管理系统将医院端DIP医保业务在数据流程上分割成DGR/DIP分析单元、单病种审核单元、入出院审核单元、病案首页审核单元和物价收费审核单元；
S2、利用DGR/DIP分析单元采集科组DIP指标、科组DRG指标信息，并进行科组DIP/DRG和科组DRG/DIP对照分析，得到全院、诊疗组或科室的病种及指标数据，并按照预设的DIP和DRG参数计算支付率、西药占比、材料占比、检验占比、麻醉开单率、综合病种占比和基层病种占比；
其中：
所述DIP和DRG参数包括总记账费用、总费用、CMI、人次、病种分类、支付率、检验占比、检查占比、偏差标识、基层病种占比、DRG组分类、病例组数和DRG组名称；
支付率为总记账费用/总费用，西药占比为西药费/总费用，材料占比为材料费/总费用，检验占比为检验费/总费用，麻醉开单率为麻醉开单数/总开单数，综合病种占比为综合病种数/总病种数，基层病种占比为基层病种数/总病种数；
S3、通过单病种审核单元根据采集的单病种数据对全院或科室患者的诊疗数据和收费进行分析，判断患者的医保诊断、手术操作、医保待遇和结算标准来确定患者是否符合预设申报单病种的条件，并将可疑违规数据自动与相应的单病种预设的标准审核数据对比，得到可疑违规的病历数据信息；
S4、利用入出院审核单元根据全院或科室患者的实际诊疗和收费数据查询患者的病历数据以及收费信息，并按照预设的医保审核标准审核患者的病历数据以及收费信息来得到可疑违规的医保数据，计算患者的住院天数、检验占比、检查占比和记账费用指标，判断入院是否有手术操作来得到轻病入院的患者数据；计算患者两次住院时间间隔、住院天数和记账费用指标，判断上次诊疗数据和本次诊疗数据是否为同一次诊疗过程来得到分解住院的数据；
S5、通过病案首页审核单元二次质控查询审核科室或全院患者的病案首页数据，计算费用比例来判断检验检查占比指标、核查手术操作来判断是否漏填特殊的操作、设计诊断和手术查询窗口来实时判断诊断和操作是否准确，患者的病历数据是否存在医保基金不予支付的诊断、是否存在单病种手术、限制性用药是否勾选合理、是否存在轻病入院和分解住院的嫌疑，将可疑违规数据通过窗口显示出来供病案质控人员二次审核数据，同时，审核全院或科室在院的病历，判断是否存在未填诊断或者编码的病历，将尚未填写诊断或编码的病历通过窗口显示出来，以及，按时间段查询全院或科室的病历，判断是否存在应申报但是未编码的病历，并将应申报未编码的病历信息通过窗口显示出来；
S6、通过物价收费审核单元汇总全院或科室患者的物价收费信息，包括药费、检验检查费、治疗费、手术费、血费、材料费、麻醉费、床位费和护理费，生成审核数据并根据预设的审核标准协助收费员检查患者费用结构是否合理，包括是否存在漏收费、超频次收费或者重复收费，并将可疑违规的数据详细信息通过窗口显示出来。
与现有技术相比，本发明具有的有益效果如下：
本发明具体使用时，先通过医保综合管理系统将医院端DIP医保业务在数据流程上分割成多个单元，再利用采集科组DIP指标、科组DRG指标信息，并进行科组DIP/DRG和科组DRG/DIP对照分析，得到全院、诊疗组或科室的病种及指标数据，再通过单病种审核单元根据采集的单病种数据对全院或科室患者的诊疗数据和收费进行分析，得到可疑违规的病历数据信息，利用入出院审核单元根据全院或科室患者的实际诊疗和收费数据查询患者的病历数据以及收费信息，并按照预设的医保审核标准审核患者的病历数据以及收费信息来得到可疑违规的医保数据，再通过病案首页审核单元二次质控查询审核科室或全院患者的病案首页数据，判断相关操作数据是否合理，并将判断结果通过窗口显示出来，最后通过物价收费审核单元汇总全院或科室患者的物价收费信息，并将相关物价收费信息生成审核数据根据预设标准协助收费员检查患者费用结构是否合理，同时，将可疑违规的数据详细信息通过窗口显示出来；本发明采用上述的结构以及方法，通过医保综合管理系统将医院HIS系统DIP医保业务在数据流程上分割成DRG/DIP分析单元、单病种审核单元、入出院审核单元、病案首页审核单元和物价收费审核单元多个分析单元，利用各分析单元结合医院HIS系统的医生编码单元和报表审核单元建立事前提醒-事中干预-事后分析及反馈的诊疗全流程闭环管理流程，能够协助医院对DIP医保业务进行医疗质量和医疗费用双控制管理，实现了在DIP政策背景下对医院医保数据的全流程管理，还通过单病种审核单元、入出院审核单元、病案首页审核单元自动查询审核医院HIS系统中患者的可疑违规医保数据，能够有效保障医院的合理诊疗收费和医疗质量，不仅有效维护了医保基金安全，而且实现了基金监管从人工抽单审核向大数据全流程智能监控转变，因此，本发明具有能够实现在DIP政策背景下对医院DIP医保业务数据的全流程管理、能够有效保障医院的合理诊疗收费和医疗质量、能够自动查询审核医院HIS系统中的可疑违规医保数据、有效维护医保基金安全、实现基金监管从人工抽单审核向大数据全流程智能监控转变的优点。
附图说明
下面结合附图和实施例对本发明作进一步说明。
图1是本发明所述的一种基于DRG/DIP全流程医疗质量监管的医保综合管理系统的功能结构示意图；
图2是本发明所述的一种采用基于DRG/DIP全流程医疗质量监管的医保综合管理系统的管理方法的流程图。
附图标记说明：100、医保综合管理系统，1、DRG/DIP分析单元，2、单病种审核单元，3、入出院审核单元，4、病案首页审核单元，5、物价收费审核单元，11、科组DIP指标采集模块，12、科组DRG指标采集模块，13、科组DIP/DRG对照模块，14、科组DRG/DIP对照模块，21、在院患者单病种审核模块，22、已出院患者单病种审核模块，23、已出院患者白内障数据审核模块，24、已出院患者人工耳蜗数据审核模块，31、入院前检查汇总模块，32、轻病入院审核模块，33、分解住院审核模块，41、当期应报未编码病案模块，42、在院患者未填诊断编码模块，43、病案首页质控模块，44、不规范诊断操作模块，51、住院收费审核模块。
具体实施方式
下面将结合本发明实施例中的附图，对本发明实施例中的技术方案进行清楚、完整地描述，显然，所描述的实施例仅仅是本发明一部分实施例，而不是全部的实施例。
参阅图1-图2所示，一种基于DRG/DIP全流程医疗质量监管的医保综合管理系统，该医保综合管理系统100包括分别与医院HIS系统实时连接并且相互之间能够进行信息交互的DRG/DIP分析单元1、单病种审核单元2、入出院审核单元3、病案首页审核单元4和物价收费审核单元5；其中：
所述DRG/DIP分析单元1用于按时间段动态采集医院各科室、诊疗组或者全院的科组DIP指标、科组DRG指标信息，并按科室、诊疗组或者全院进行科组DIP/DRG以及科组DRG/DIP对照分析；
所述单病种审核单元2用于按时间段动态查询审核全院或科室的在院或出院单病种患者的数据信息，以及，用于按时间段动态查询全院或科室白内障患者和患者人工耳蜗数据信息；
所述入出院审核单元3用于按时间段动态查询审核全院或科室患者轻病入院或分解住院信息，以及，用于按时间段动态查询全院或科室患者入院前的检验检查信息；
所述病案首页审核单元4用于按时间段动态查询审核全院或科室未申报的病历数据、在院患者未填诊断编码病历数据、不规范诊断和操作数据，并对病案首页进行二次质控；
所述物价收费审核单元5用于按时间段动态查询审核全院或科室住院患者的物价收费信息。
所述DRG/DIP分析单元1包括用于按时间段动态查询科室、诊疗组或全院的科组DIP指标信息的科组DIP指标采集模块11、用于按时间段动态查询科室、诊疗组或全院的科组DIP指标信息的科组DRG指标采集模块12，还包括用于按时间段动态查询科室、诊疗组或全院某病种DIP相对DRG的相关指标信息的科组DIP/DRG对照模块13，以及，用于按时间段动态查询科室、诊疗组或全院某病种DRG相对DIP的相关指标信息的科组DRG/DIP对照模块14，其中，所述科组DIP指标采集模块11、科组DRG指标采集模块12、科组DIP/DRG对照模块13、科组DRG/DIP对照模块14均与医院HIS系统实时连接，并且，所述科组DIP指标采集模块11、科组DRG指标采集模块12、科组DIP/DRG对照模块13、科组DRG/DIP对照模块14均能够自主选择以及设置相关医保指标参数，并能够按所设置的医保指标参数查看全部或某病种的详细指标信息。使用时：
通过科组DIP指标采集模块11按全院、科室、诊疗组查询不同病种的DIP指标，以及患者入院的科室、病种编码、费别、病种分类、偏差标志、分值、CMI、检验占比、检查占比、次均费用、西药占比和材料占比相关信息。
通过科组DRG指标采集模块12查看DRG相关指标信息，包括日期、科室、DRG组、DRG组名称、组病例数和风险组；在使用的过程中只需双击某一病种，即可查看该病种的DRG组的详细信息，包括诊断名称和编码、手术操作名称和编码、出院科室、检验检查占比。
通过科组DIP/DRG对照模块13查询某病种科组DIP相对科组DRG的相关指标信息，包括该病种的科组DIP指标信息，以及该病种对应的科组DRG指标信息。例如病种Z54.0:n(y)，通过双击该病种即可查看科组DIP/DRG相对应的关系信息。
通过科组DRG/DIP对照模块14查询科组DRG相对科组DIP的指标相关信息，包括该病种的科组DRG相关指标信息，以及该科组DRG相对应的科组DIP的指标信息。
所述单病种审核单元2包括用于查询审核在院单病种患者病历信息的在院患者单病种审核模块21和用于查询审核出院单病种患者病历信息的已出院患者单病种审核模块22，以及，用于查询已出院单病种患者病历信息的已出院患者白内障数据审核模块23和已出院患者人工耳蜗数据审核模块24，其中，所述在院患者单病种审核模块21、已出院患者单病种审核模块22、已出院患者白内障数据审核模块23、已出院患者人工耳蜗数据审核模块24均与医院HIS系统实时连接。使用时：
通过在院患者单病种审核模块21对在院的患者的病历进行审核，具体包括主要诊断名称、诊断编码、待遇类型和出院科室，以方便医用人员查看是否有存在疑似普通住院病历按照指定手术单病种结算，以及，是否有疑似指定手术单病种病历按照普通住院结算。
通过已出院患者单病种审核模块22对已经出院的患者的病历进行审核，包括主要诊断名称、诊断编码、待遇类型和出院科室，以方便管理人员查看是否有存在疑似普通住院病历按照指定手术单病种结算，以及，是否有疑似指定手术单病种病历按照普通住院结算。
通过已出院患者白内障数据审核模块23对已出院的患者的病历进行审核，包括出院诊断名称、医保待遇类型、科室和白内障手术的相关收费信息。
通过已出院患者人工耳蜗数据审核模块24对已出院的患者的病历进行审核，包括出院诊断名称、医保待遇类型、科室和人工耳蜗的相关收费信息。
所述入出院审核单元3包括用于查询审核患者入院前诊疗信息的入院前检查汇总模块31，以及，用于查询审核疑似轻病患者入院后的病历数据和诊疗信息的轻病入院审核模块32，还包括用于查询审核疑似分解住院患者入院后的病历数据和诊疗信息的分解住院审核模块33，其中，所述入院前检查汇总模块31、轻病入院审核模块32、分解住院审核模块33均与医院HIS系统实时连接。使用时：
通过入院前检查汇总模块31查询审核全院或某一科室所有病历入院前相关的检验检查项目数据，以及病历对应的相关详细信息，分别包括科室、门诊日期、患者ID+次数、在院状态、费用和详细的检验检查项目数据。
通过轻病入院审核模块32审核全院或某一科室疑似轻病入院的病历数据，以及病历对应的相关详细信息，分别包括住院天数、药品占比、检查占比、总费用。
通过分解住院审核模块33审核全院或某一科室疑似分解住院的病历数据，以及病历对应的相关详细信息，分别包括间隔天数、住院天数、住院总费用、记账费用、上次入院科室和本次入院科室。
所述病案首页审核单元4包括用于按时间段动态查询审核在规定时间内每月未完成编目病历数据的当期应报未编码病案模块41，以及，用于按时间段动态查询在院患者未填诊断编码病历数据的在院患者未填诊断编码模块42，还包括用于按时间段动态查询科室或者全院病历首页数据的病案首页质控模块43和用于按时间段动态查询可能存在不规范或者不规范操作的可疑违规医保数据的不规范诊断操作模块44，其中，所述当期应报未编码病案模块41、在院患者未填诊断编码模块42、病案首页质控模块43、不规范诊断操作模块44均与医院HIS系统实时连接。使用时：
通过当期应报未编码病案模块41按时间查询在规定时间内每月未完成编目的病历数据，并提供病历的部分必要详细信息，包括病历ID+次数、结算费别、结算时间和出院科室。
通过在院患者未填诊断编码模块42按时间查询未填诊断编码的在院病历数据，并提供病历的部分详细信息，例如：科室和住院号。
通过病案首页质控模块43按时间查找病历数据，并查看病历编目时的必要信息；同时，支持以文件导入病历ID数据来匹配医院HIS病历数据。
通过不规范诊断操作模块44按时间段查询可能存在的不规范诊断或者不规范操作病历，并提供病历必要的详细信息。
所述物价收费审核单元5由用于汇总查询患者入院诊疗信息并最终生成物价收费信息的住院收费审核模块51构成。
本实施例具体使用时，首先，通过医保综合管理系统100将医院端DIP医保业务在数据流程上分割成多个单元，即DGR/DIP分析单元1、单病种审核单元2、入出院审核单元3、病案首页审核单元4和物价收费审核单元5，再通过科组DIP指标采集模块11按全院、科室、诊疗组从医院HIS系统中查询各患者病种的DIP指标，以及各患者入院的科室、病种编码、费别、病种分类、偏差标志、分值、CMI、检验占比、检查占比、次均费用、西药占比和材料占比相关信息，并通过科组DRG指标采集模块12查看各患者的DRG相关指标信息，同时，通过科组DIP/DRG对照模块13查询某病种科组DIP相对科组DRG的相关指标信息，以及，通过科组DRG/DIP对照模块14查询科组DRG相对科组DIP的指标相关信息，从而得到全院、诊疗组或科室的病种及指标数据；其次，通过在院患者单病种审核模块21按时间段动态查询审核全院或科室的在院单病种患者的数据信息，具体包括主要诊断名称、诊断编码、待遇类型和出院科室，以方便医用人员查看是否有存在疑似普通住院病历按照指定手术单病种结算或者是否有疑似指定手术单病种病历按照普通住院结算，以及，通过已出院患者单病种审核模块22按时间段动态查询审核全院或科室的出院单病种患者的数据信息，包括主要诊断名称、诊断编码、待遇类型和出院科室，以方便管理人员查看是否有存在疑似普通住院病历按照指定手术单病种结算或者是否有疑似指定手术单病种病历按照普通住院结算，同时，通过已出院患者白内障数据审核模块23、已出院患者人工耳蜗数据审核模块24按时间段动态查询审核全院或科室特殊的白内障和人工耳蜗两种单病种数据信息，得到可疑违规的病历数据信息；然后，通过入院前检查汇总模块31查询审核特殊的两个单病种患者在全院或者某一科室所有病历入院前相关的检验检查项目数据以及病历对应的相关详细信息，分别包括科室、门诊日期、患者ID+次数、在院状态、费用和详细的检验检查项目数据，再通过轻病入院审核模块32审核全院或某一科室患者疑似轻病入院的病历数据以及病历对应的相关详细信息，分别包括住院天数、药品占比、检查占比、总费用，通过分解住院审核模块33审核全院或某一科室疑似分解住院的病历数据，以及病历对应的相关详细信息，包括间隔天数、住院天数、住院总费用、记账费用、上次入院科室和本次入院科室，同时通过预设的医保审核标准审核患者的病历数据以及收费信息，从而得到可疑违规的医保数据；最后，通过当期应报未编码病案模块41按时间查询在规定时间内每月未完成编目的病历数据，并提供病历的部分必要详细信息，包括病历ID+次数、结算费别、结算时间和出院科室，通过在院患者未填诊断编码模块42按时间查询未填诊断编码的在院病历数据，并提供病历的部分详细信息，例如：科室和住院号，通过病案首页质控模块43按时间查找病历数据，并查看病历编目时的必要信息，通过不规范诊断操作模块44按时间段查询可能存在的不规范诊断或者不规范操作病历，并提供病历必要的详细信息，从而得到科室或全院患者的诊疗病案首页病历数据并通过窗口显示出来，再通过物价收费审核单元5的住院收费审核模块51汇总全院或科室患者的物价收费信息，生成审核数据并根据预设的审核标准协助收费员检查患者费用结构是否合理，包括是否存在漏收费、超频次收费或者重复收费，并将可疑违规的数据详细信息通过窗口显示出来即可。
本发明还提供一种采用所述的基于DRG/DIP全流程医疗质量监管的医保综合管理系统的管理方法，该方法包括以下步骤：
S1、通过医保综合管理系统100将医院端DIP医保业务在数据流程上分割成DGR/DIP分析单元1、单病种审核单元2、入出院审核单元3、病案首页审核单元4和物价收费审核单元5；
S2、利用DGR/DIP分析单元采集科组DIP指标、科组DRG指标信息，并进行科组DIP/DRG和科组DRG/DIP对照分析，得到全院、诊疗组或科室的病种及指标数据，并按照预设的DIP和DRG参数计算支付率、西药占比、材料占比、检验占比、麻醉开单率、综合病种占比和基层病种占比；
其中：
所述DIP和DRG参数包括总记账费用、总费用、CMI、人次、病种分类、支付率、检验占比、检查占比、偏差标识、基层病种占比、DRG组分类、病例组数和DRG组名称；
支付率为总记账费用/总费用，西药占比为西药费/总费用，材料占比为材料费/总费用，检验占比为检验费/总费用，麻醉开单率为麻醉开单数/总开单数，综合病种占比为综合病种数/总病种数，基层病种占比为基层病种数/总病种数；
所有指标计算均按照相关计算方式在Powerbuilder9.0开发环境下利用SQL和PowerScript语言完成。临床医生可以通过此系统实时掌握本科室的实际病种结构、费用信息及科室指标数据用于指导本科室合理运营、全面精细化掌握科室数据，医保数据分析人员可以通过对照分析单元精确掌握全院或科室DRG指标和DIP指标信息，并系统进行全院-科室-诊疗组-个人和病种的医保运营分析，不断反馈完善提高医保管理水平；
S3、通过单病种审核单元2根据采集的单病种数据对全院或科室患者的诊疗数据和收费进行分析，判断患者的医保诊断、手术操作、医保待遇和结算标准来确定患者是否符合预设申报单病种的条件，并将可疑违规数据自动与相应的单病种预设的标准审核数据对比，得到可疑违规的病历数据信息；
S4、利用入出院审核单元3根据全院或科室患者的实际诊疗和收费数据查询患者的病历数据以及收费信息，并按照预设的医保审核标准审核患者的病历数据以及收费信息来得到可疑违规的医保数据，计算患者的住院天数、检验占比、检查占比和记账费用指标，判断入院是否有手术操作来得到轻病入院的患者数据；计算患者两次住院时间间隔、住院天数和记账费用指标，判断上次诊疗数据和本次诊疗数据是否为同一次诊疗过程来得到分解住院的数据；
S5、通过病案首页审核单元4二次质控查询审核科室或全院患者的病案首页数据，计算费用比例来判断检验检查占比指标、核查手术操作来判断是否漏填特殊的操作、设计诊断和手术查询窗口来实时判断诊断和操作是否准确，患者的病历数据是否存在医保基金不予支付的诊断、是否存在单病种手术、限制性用药是否勾选合理、是否存在轻病入院和分解住院的嫌疑，将可疑违规数据通过窗口显示出来供病案质控人员二次审核数据，同时，审核全院或科室在院的病历，判断是否存在未填诊断或者编码的病历，将尚未填写诊断或编码的病历通过窗口显示出来，以及，按时间段查询全院或科室的病历，判断是否存在应申报但是未编码的病历，并将应申报未编码的病历信息通过窗口显示出来；
S6、通过物价收费审核单元5汇总全院或科室患者的物价收费信息，包括药费、检验检查费、治疗费、手术费、血费、材料费、麻醉费、床位费和护理费，生成审核数据并根据预设的审核标准协助收费员检查患者费用结构是否合理，包括是否存在漏收费、超频次收费或者重复收费，并将可疑违规的数据详细信息通过窗口显示出来。
综上所述，本发明采用上述的结构以及方法，具有能够实现在DIP政策背景下对医院DIP医保业务数据的全流程管理和分析、能够有效保障医院的合理诊疗收费和医疗质量、有效维护医保基金安全、能够自动查询审核医院HIS系统中的可疑违规医保数据、实现基金监管从人工抽单审核向大数据全流程智能监控转变的优点。
对于本领域的技术人员来说，可根据以上描述的技术方案以及构思，做出其它各种相应的改变以及形变，而所有的这些改变以及形变都应该属于本发明权利要求的保护范围之内。

Claims (7)

1.一种基于DRG/DIP全流程医疗质量监管的医保综合管理系统，其特征在于，该医保综合管理系统(100)包括分别与医院HIS系统实时连接并且相互之间能够进行信息交互的DRG/DIP分析单元(1)、单病种审核单元(2)、入出院审核单元(3)、病案首页审核单元(4)和物价收费审核单元(5)；其中：
所述DRG/DIP分析单元(1)用于按时间段动态采集医院各科室、诊疗组或者全院的科组DIP指标、科组DRG指标信息，并按科室、诊疗组或者全院进行科组DIP/DRG以及科组DRG/DIP对照分析；
所述单病种审核单元(2)用于按时间段动态查询审核全院或科室的在院或出院单病种患者的数据信息，以及，用于按时间段动态查询全院或科室白内障患者和患者人工耳蜗数据信息；
所述入出院审核单元(3)用于按时间段动态查询审核全院或科室患者轻病入院或分解住院信息，以及，用于按时间段动态查询全院或科室患者入院前的检验检查信息；
所述病案首页审核单元(4)用于按时间段动态查询审核全院或科室未申报的病历数据、在院患者未填诊断编码病历数据、不规范诊断和操作数据，并对病案首页进行二次质控；
所述物价收费审核单元(5)用于按时间段动态查询审核全院或科室住院患者的物价收费信息。
2.根据权利要求1所述的一种基于DRG/DIP全流程医疗质量监管的医保综合管理系统，其特征在于：所述DRG/DIP分析单元(1)包括用于按时间段动态查询科室、诊疗组或全院的科组DIP指标信息的科组DIP指标采集模块(11)、用于按时间段动态查询科室、诊疗组或全院的科组DIP指标信息的科组DRG指标采集模块(12)，还包括用于按时间段动态查询科室、诊疗组或全院某病种DIP相对DRG的相关指标信息的科组DIP/DRG对照模块(13)，以及，用于按时间段动态查询科室、诊疗组或全院某病种DRG相对DIP的相关指标信息的科组DRG/DIP对照模块(14)，其中，所述科组DIP指标采集模块(11)、科组DRG指标采集模块(12)、科组DIP/DRG对照模块(13)、科组DRG/DIP对照模块(14)均与医院HIS系统实时连接，并且，所述科组DIP指标采集模块(11)、科组DRG指标采集模块(12)、科组DIP/DRG对照模块(13)、科组DRG/DIP对照模块(14)均能够自主选择以及设置相关医保指标参数，并能够按所设置的医保指标参数查看全部或某病种的详细指标信息。
3.根据权利要求2所述的一种基于DRG/DIP全流程医疗质量监管的医保综合管理系统，其特征在于：所述单病种审核单元(2)包括用于查询审核在院单病种患者病历信息的在院患者单病种审核模块(21)和用于查询审核出院单病种患者病历信息的已出院患者单病种审核模块(22)，以及，用于查询已出院单病种患者病历信息的已出院患者白内障数据审核模块(23)和已出院患者人工耳蜗数据审核模块(24)，其中，所述在院患者单病种审核模块(21)、已出院患者单病种审核模块(22)、已出院患者白内障数据审核模块(23)、已出院患者人工耳蜗数据审核模块(24)均与医院HIS系统实时连接。
4.根据权利要求2所述的一种基于DRG/DIP全流程医疗质量监管的医保综合管理系统，其特征在于：所述入出院审核单元(3)包括用于查询审核患者入院前诊疗信息的入院前检查汇总模块(31)，以及，用于查询审核疑似轻病患者入院后的病历数据和诊疗信息的轻病入院审核模块(32)，还包括用于查询审核疑似分解住院患者入院后的病历数据和诊疗信息的分解住院审核模块(33)，其中，所述入院前检查汇总模块(31)、轻病入院审核模块(32)、分解住院审核模块(33)均与医院HIS系统实时连接。
5.根据权利要求2所述的一种基于DRG/DIP全流程医疗质量监管的医保综合管理系统，其特征在于：所述病案首页审核单元(4)包括用于按时间段动态查询审核在规定时间内每月未完成编目病历数据的当期应报未编码病案模块(41)，以及，用于按时间段动态查询在院患者未填诊断编码病历数据的在院患者未填诊断编码模块(42)，还包括用于按时间段动态查询科室或者全院病历首页数据的病案首页质控模块(43)和用于按时间段动态查询可能存在不规范或者不规范操作的可疑违规医保数据的不规范诊断操作模块(44)，其中，所述当期应报未编码病案模块(41)、在院患者未填诊断编码模块(42)、病案首页质控模块(43)、不规范诊断操作模块(44)均与医院HIS系统实时连接。
6.根据权利要求1-5任一项所述的一种基于DRG/DIP全流程医疗质量监管的医保综合管理系统，其特征在于：所述物价收费审核单元(5)由用于汇总查询患者入院诊疗信息并最终生成物价收费信息的住院收费审核模块(51)构成。
7.一种采用权利要求1所述的基于DRG/DIP全流程医疗质量监管的医保综合管理系统的管理方法，其特征在于，该方法包括以下步骤：
S1、通过医保综合管理系统(100)将医院端DIP医保业务在数据流程上分割成DGR/DIP分析单元(1)、单病种审核单元(2)、入出院审核单元(3)、病案首页审核单元(4)和物价收费审核单元(5)；
S2、利用DGR/DIP分析单元(1)采集科组DIP指标、科组DRG指标信息，并进行科组DIP/DRG和科组DRG/DIP对照分析，得到全院、诊疗组或科室的病种及指标数据，并按照预设的DIP和DRG参数计算支付率、西药占比、材料占比、检验占比、麻醉开单率、综合病种占比和基层病种占比；
S3、通过单病种审核单元(2)根据采集的单病种数据对全院或科室患者的诊疗数据和收费进行分析，判断患者的医保诊断、手术操作、医保待遇和结算标准来确定患者是否符合预设申报单病种的条件，并将可疑违规数据自动与相应的单病种预设的标准审核数据对比，得到可疑违规的病历数据信息；
S4、利用入出院审核单元(3)根据全院或科室患者的实际诊疗和收费数据查询患者的病历数据以及收费信息，并按照预设的医保审核标准审核患者的病历数据以及收费信息来得到可疑违规的医保数据，计算患者的住院天数、检验占比、检查占比和记账费用指标，判断入院是否有手术操作来得到轻病入院的患者数据；计算患者两次住院时间间隔、住院天数和记账费用指标，判断上次诊疗数据和本次诊疗数据是否为同一次诊疗过程来得到分解住院的数据；
S5、通过病案首页审核单元(4)二次质控查询审核科室或全院患者的病案首页数据，计算费用比例来判断检验检查占比指标、核查手术操作来判断是否漏填特殊的操作、设计诊断和手术查询窗口来实时判断诊断和操作是否准确，患者的病历数据是否存在医保基金不予支付的诊断、是否存在单病种手术、限制性用药是否勾选合理、是否存在轻病入院和分解住院的嫌疑，将可疑违规数据通过窗口显示出来供病案质控人员二次审核数据，同时，审核全院或科室在院的病历，判断是否存在未填诊断或者编码的病历，将尚未填写诊断或编码的病历通过窗口显示出来，以及，按时间段查询全院或科室的病历，判断是否存在应申报但是未编码的病历，并将应申报未编码的病历信息通过窗口显示出来；
S6、通过物价收费审核单元(5)汇总全院或科室患者的物价收费信息，包括药费、检验检查费、治疗费、手术费、血费、材料费、麻醉费、床位费和护理费，生成审核数据并根据预设的审核标准协助收费员检查患者费用结构是否合理，包括是否存在漏收费、超频次收费或者重复收费，并将可疑违规的数据详细信息通过窗口显示出来。
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