CN111094986A - 基于肾上腺髓质素前体的指导流体治疗的方法 - Google Patents

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Abstract

本发明涉及一种基于肾上腺髓质素前体(proADM)水平的对流体疗法进行疗法指导、分层和/或监测的方法。因此，本发明涉及一种对流体疗法进行疗法指导、分层和/或监测的方法，所述方法包括提供所述患者的样品、测定所述样品中的肾上腺髓质素前体(proADM)或其一个或多个片段的水平，其中proADM或其一个或多个片段的所述水平指示要向所述患者施用的流体疗法的处方。本发明还涉及指导流体疗法的体积的方法和基于本文描述的方法、基于对患者的proADM分层、使用流体疗法治疗疾病的方法。

Description

基于肾上腺髓质素前体的指导流体治疗的方法
技术领域
本发明涉及一种基于肾上腺髓质素前体(proADM)水平对流体疗法进行疗法指导、分层和/或监测的方法。因此，本发明涉及一种用于对流体疗法进行疗法指导、分层和/或监测的方法，所述方法包括提供所述患者的样品、确定所述样品中肾上腺髓质素前体(proADM)或其一个或多个片段的水平，其中proADM或其一个或多个片段的所述水平指示要向所述患者施用的流体疗法的处方。本发明还涉及用于指导流体疗法的体积的方法和根据本文描述的方法基于对患者的proADM分层使用流体疗法治疗疾病的方法。
背景技术
体内的流体和电解质水平通过几种稳态机制保持相对恒定。正常情况下，流体是从人的食物和饮料摄入中得到的，包含少量来自碳水化合物代谢。流体通过尿液、汗液和粪便以及通过肺部和皮肤的损失而流失。在健康个体中，容量稳态主要通过抗利尿激素(ADH)进行调节。渗压感受器和压力感受器检测到渗透压和血压小幅下降，从而触发了对ADH的释放。这引起了渴感并减少了肾脏对水的排泄。
但是，在受伤后(由于创伤或手术)或在脓毒症或其它重大疾病发作期间，稳态机制可能无法很好地发挥作用。当流体摄入不足以例如补充任何另外的流体损失时，使用对流体疗法的施用来维持稳态。这些损失可能是由于胃肠道(呕吐、腹泻)或泌尿道(尿崩症)引起的或可能是由因创伤或手术造成的失血引起的。另外，由于皮肤的屏障功能受损，在发烧期间或在遭受烧伤后，不可感测的损失会增加。
在生病期间，在手术、麻醉期间或由于炎症性病状(例如，脓毒症)，流体会累积到通常含有最小流体体积的空间(例如，腹膜腔或胸膜腔)中。这被称为第三间隔并且是由血管舒张和血管上皮壁渗漏引起的。对正常隔室完整性的这种破坏会导致循环血管内容量有损失。为了应对流体稳态中的这些潜在地危险的变化，通常向有各种医学病状的患者施用流体疗法。
新出现的证据表明，流体复苏的类型和剂量可以影响患者的预后。如果患者正遭受流体(体积)耗竭，那么患者的心率将增加，以提高心输出量并升高血压，据此维持组织的氧合作用，但还会进一步给患者带来压力。尿液在体积耗竭的情况下变得集中，其中更严重的情况导致尿排出量下降。升高的血浆尿素(高于6mmol/L)和钠水平(高于145mmol/L)也会在流体水平耗竭时对患者的健康产生潜在不良事件(《药剂学杂志(The PharmaceuticalJournal)》，2008年9月，静脉内流体疗法-背景和原理(Intravenous fluid therapy-Background and Principles))。
一些病理病状需要特殊考虑。例如，根据体重和受影响的体表面积百分比计算的，有重度烧伤的患者需要相对大量的流体。在创伤性脑损伤中，可以根据平均动脉压调整流体体积，所述平均动脉压与脑灌注压有关。创伤或脓毒症后，常常还需要相对大量的IV流体。对于有心力衰竭、肾功能不全或明显呼吸衰竭的个体，应当特别仔细地平衡流体施用。
由于流体疗法(如施用过多流体)，许多并发症可能会出现，(Cotton等人，攻击性流体复苏策略的细胞、代谢和系统性后果(The cellular，metabolic and systemicconsequences of aggressive fluid resuscitation strategies)《休克(Shock)》2006，26：115-21)。发生这种情况时，可能会出现许多严重的副作用，例如，心脏可能无法有效地泵送扩大的循环容量，从而导致心力衰竭并因此导致肺水肿。肾衰竭和先前存在的心室损伤会加剧这种状况。腹腔隔室综合征和急性呼吸窘迫综合征都是众所周知的过度流体复苏和流体超载后果。在治疗同时存在心力衰竭或呼吸衰竭的任何患者或有血液动力学不稳定风险的患者时，必须特别小心。风险还与对钠水平失调的过快纠正有关。
尽管传统上将流体超载限定为入院体重增加10％，但不论流体超载的定义如何，许多研究均报告流体超载与ICU患者之间较高的死亡率和发病率有显著关联(Frazee等人，危重症患者流体管理：对重症监护室中的流体疗法的现状的综述(Fluid Management forCritically Ill Patients：A Review of the Current State of Fluid Therapy in theIntensive Care Unit)，2016，《肾脏疾病(Kidney Diseases)》，2(2)，64-71)。不适当的流体处方确实会导致对流体疗法管理不当，并且后果可能是致命的。因此，改善流体的处方可以避免可预防的并发症并带来更好的健康结果(Gao等人，《临床药学和治疗学杂志(Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics)》，2015，40，489-495)。
当前，没有客观或可靠的方式来确定应当向患者施用多少流体，也没有客观或可靠的方式来确定使用哪种流体。因此，迫切需要开发用于评估流体疗法的诊断和预后工具并且提供实现有效而安全的待施用流体水平的用于对流体疗法进行疗法指导、分层和/或监测的手段。
发明内容
鉴于现有技术中的困难，本发明潜在的技术问题是提供实现有效而安全的待施用流体水平的用于对流体疗法进行疗法指导、分层和/或监测的手段。
独立权利要求中提供了本发明的技术问题的解决方案。从属权利要求中提供了本发明的优选实施例。
本发明因此涉及一种用于对流体疗法进行疗法指导、分层和/或监测的方法，其包括
-提供所述患者的样品，
-确定所述样品中肾上腺髓质素前体(proADM)或其一个或多个片段的水平，
-其中proADM或其一个或多个片段的所述水平指示要向所述患者施用的流体疗法的处方。
令人惊讶的发现，可以使用在从患者获得的样品中确定的proADM水平以监测和指导正在施用的流体疗法。过量施用流体体积是有害的，从而导致器官功能障碍并进展为多器官衰竭并最终死亡。因此，以患者为基础施用正确体积的液体至关重要。如下文数据中更详细地示出的，患者样品中的proADM水平与随时间推移向患者施用的流体量相关，并且另外提供了关于患者健康中发生不良事件的可能性的预后信息。基于本文所呈现的数据，proADM水平与所施用的流体量呈正相关，使得用相对较大体积的液体治疗的患者中明显具有高proADM水平(严重水平)。通过监测proADM水平，可以对所施用的流体的类型和量做出调整，从而有可能降低接受流体疗法的患者中流体超载的风险。
在一些实施例中，本发明描述了在例如1个、2个或3个时间点(如在基线、第1天和第4天)使用来自样品的MR-proADM浓度来指导要施用的流体体积以维持低MR-proADM浓度或降低MR-proADM浓度以及指导根据MR-proADM浓度使用特定胶体。通过使用这种方法，可以基于通过proADM水平提供的指示管理并且甚至减少因流体疗法调整而导致的不良事件(例如，与流体超载有关的那些不良事件，或与患者所患的任何给定的医学病状有关的其它不良事件)的风险。
如下文更详细地示出的，尽管proADM示出了一些优势，但MR-proADM和乳酸盐在指导在接受流体疗法后的最初24小时期间要施用的流体体积方面类似地发挥作用。在指导在介于24小时与96小时之间要施用的流体体积方面，MR-proADM明显更加准确。完全出乎意料的是，proADM将会代表对既定的标志物(如乳酸盐)进行监测的流体疗法改进手段。
如本发明中使用的，术语流体疗法涉及向有需要的受试者施用液体。也可以可替代地使用术语流体补充或流体复苏。在流体疗法下，设想了各种治疗，如用口服补液疗法(饮水)、静脉注射疗法、直肠地或将流体注射到皮下组织中来补充流体。优选静脉注射方法。
要施用的流体涵盖有利于在受试者中维持或达到健康流体水平和/或平衡(稳态)的任何液体。优选施用既定的胶体流体疗法或晶体流体疗法。
术语“流体疗法的处方”包含有关要施用的流体疗法的任何指示、信息和/或说明，包含但不限于要施用的治疗性流体的体积、剂量、速率、施用方式和/或类型。
在所述方法的一个实施例中，患者已经被诊断为患有需要流体疗法的医学病状，如其中所述患者已经被诊断为危重症。
在本发明的实施例中，在任何医学环境下，可以对表现出任何生理学病症的症状或无症状的患者进行检查。根据优选实施例，样品在医学检查期间从患者分离。
在本发明的实施例中，患者正在或已经被诊断为危重症。根据另外的实施例，样品在诊断时间点处或之后从患者分离。此外，在本发明的方法的实施例中，医学治疗在诊断时间点处或之前已经开始。在实施例中，患者已经被诊断为危重症，并且医学治疗已经开始。样品可以在诊断和治疗开始之前、诊断和治疗开始时或诊断和治疗开始之后从患者分离。
在所述方法的一个实施例中，所述患者已被诊断为患有传染病、一种或多种器官衰竭，和/或其中所述患者为创伤后或手术后患者。
器官衰竭可以发生在例如脓毒症期间或在患者处于危重症的其它疾病期间并且可以与肾脏、肝脏和/或血液凝固系统的衰竭有关，但不限于此。经历器官衰竭的患者通常需要流体疗法，尽管到目前为止，仅针对任何给定患者估计了所述疗法的特定处方。创伤后患者(如遭受过严重伤害(如多发性创伤)的患者)或手术后患者通常可能由于失血而具有低体液含量并且还需要流体复苏。
在所述方法的一个实施例中，所述患者已被诊断为患有脓毒症、严重脓毒症或脓毒性休克。脓毒症患者通常接受流体疗法。
通常，在过去的几十年中，对脓毒症的治疗没有显著改变，目前使用的疗法包括抗生素、源头控制、流体复苏和血管加压药。流体复苏一向是治疗脓毒症的持久手段，甚至早于抗生素。尽管流体复苏得到了广泛使用，但由于缺乏控制良好的研究以及关于待施用液体的种类和体积的不确定性，支持在脓毒症中进行流体复苏的临床证据仍然存在矛盾。本发明提供了评估所施用的流体的正确性或适当性并实现基于proADM水平对治疗进行调整的出乎意料且非常有益的方法。以如这些方式等方式指导流体施用代表了用于有效管理流体疗法的全新方法。
在一个实施例中，流体疗法的处方包括指示流体疗法的类型和/或剂量，或者其中患者接受流体疗法并且流体疗法的处方是是否需要改变流体疗法。因此，流体疗法的变化可以涉及要施用的流体体积、剂量、速率、施用方式和/或类型的任何变化。
在一个实施例中，所述流体疗法的所述处方包括指示要向所述患者施用的流体体积、频率和/或速率。
如下文更详细地示出的，在大约24小时内或在大约4天内向患者施用的流体体积与在测试的样品中测量的proADM水平相关。如此，已经施用的流体的高体积与升高的proADM水平相关，所述升高的proADM水平与患者发生不良事件的风险的增加相关。因此，本发明实现了在一段时间内(例如，在1到24小时内)或在其它时间段内(如在1到7天内，优选地在3到5天内，或约4天)或在1小时、2小时、3小时、4小时、5小时、6小时、7小时、8小时、9小时、10小时、11小时、12小时、13小时、14小时、15小时、16小时、17小时、18小时、19小时、20小时、21小时、22小时、23小时、24小时、24小时、26小时、27小时、28小时、29小时、30小时、31小时、32小时、33小时、34小时、35小时、36小时、37小时、38小时、39小时、40小时、41小时、42小时、43小时、44小时、45小时、46小时、47小时、48小时、49小时、50小时、51小时、52小时、53小时、54小时、55小时、56小时、57小时、58小时、59小时或60小时的时间内，调整要施用的流体体积或流体施用速率。然后，技术人员能够调整所施用的体积量，以便在如上述那些时间段等时间段内达到适当水平。
在一个实施例中，所述方法指示所述流体疗法包括施用胶体溶液。胶体是大有机分子的分散体(例如，Gelofusin、Voluven)。胶体通常是载体溶液中由于其分子量而相对地不能穿过健康的半透性毛细血管膜的分子的悬浮体。
在一个实施例中，所述方法指示所述流体疗法包括选自明胶、白蛋白和/或淀粉溶液的胶体或血液或源自血液的流体。
在一个实施例中，所述方法指示所述流体疗法包括施用晶体溶液。晶体是小分子的水溶液(例如，氯化钠、葡萄糖、哈特曼氏溶液(Hartmann′s solution))。晶体通常是可自由渗透但含有确定流体的张力的浓度的钠和氯的离子的溶液。
在一个实施例中，所述方法另外包括确定从所述患者分离的样品中的乳酸盐水平。乳酸盐是通常在例如脓毒症中升高的生物标志物，尽管原因尚不清楚。尽管脓毒症患者的乳酸盐水平可能增加有许多原因，但在这些患者的早期表现中，氧气输送不足是最可能的原因。尽管不存在关于基于乳酸盐水平施用流体疗法的确切指南，但已证明在具有中等乳酸盐值的脓毒症患者中，流体复苏与改进的疗效有关。本发明提供了与乳酸盐水平无关地提供类似但经过改进的流体疗法指导的互补的生物标志物(proADM)。然而，乳酸盐水平也确实实现了指导在接受流体疗法后的最初24小时内要施用的流体体积，并且如此，对乳酸盐水平和proADM水平的组合评估是本发明的一个优选实施例。
如下文更详细地描述的，本发明提出了proADM水平的限定的严重级别以及后续对基于这些水平管理流体疗法的指导。
在所述方法的一个实施例中，所述患者接受流体疗法，并且在所述样品中确定的proADM或其一个或多个片段的中等或高严重级别指示不良事件，
-其中proADM或其一个或多个片段的中等严重级别为2.75nmol/l±20％到10.9nmol/l±20％，
-并且其中proADM或其一个或多个片段的高严重级别高于10.9nmol/l±20％。
根据本发明，不良事件优选地为死亡、28天死亡(可能在proADM评估后28天内死亡)、器官衰竭、优选地肾衰竭。因此，本发明提供了对流体疗法的评估并指示了必要时的变化并且另外提供了对不良事件(例如，在28天内死亡)发生的可能性的评估。根据由proADM水平引起的评估，然后可以调整流体疗法以改进(优选地降低)proADM水平并且由此降低后续不良事件的风险。
在一个实施例中，所述患者接受流体疗法，并且在所述样品中确定的proADM或其一个或多个片段的中等或高严重级别指示要向所述患者施用的所述流体体积和/或速率降低，
-其中proADM或其一个或多个片段的中等严重级别为2.75nmol/l±20％到10.9nmol/l±20％，
-并且其中proADM或其一个或多个片段的高严重级别高于10.9nmol/l±20％。
治疗患者(例如，脓毒症)的常见且不幸的情况是施用的流体体积或速率过高。如果患者表现出proADM水平处于高或中等严重级别，则这向医师提供指示来减少要施用的流体量或频率，以纠正并有希望地降低proADM水平，由此改善预后。
基于本文所呈现的数据，proADM水平与所施用的流体量呈正相关，使得用相对较大体积的液体治疗的患者中明显具有高proADM水平(严重水平)。高proADM水平(高严重级别)由此也指示未来不良事件的风险增加。
因此，本方法涉及使用proADM作为流体超载的标志物。
因此，本方法涉及使用proADM作为用于预测与流体超载有关的患者健康中的不良事件的风险的标志物。
在一些实施例中，检测proADM水平随时间推移的变化或增加以便在调整治疗时采取适当的措施特别重要。
在一个实施例中，所述方法包括
-确定来自所述患者的第一样品和第二样品中proADM或其一个或多个片段的水平，其中所述第二样品是在获得所述第一样品之后获得的；
-其中所述第二样品中proADM或其一个或多个片段的所述水平与所述第一样品相比无变化或有所增加指示要向所述患者施用的所述流体体积、频率和/或速率降低。
在一些实施例中，所述第一样品是在流体疗法开始(时间点0)时或之前分离的，并且所述第二样品是在所述疗法开始之后至少30分钟，优选地1小时、2小时、6小时、12小时、24小时、36小时、2天、3天、4天、5天、7天或10天分离的。
在一些实施例中，所述第一样品是在流体疗法(时间点0)开始时或之前分离的，并且所述第二样品是在所述疗法开始指后在介于12小时与36小时之间的时间点处优选地24小时时和/或在所述疗法开始之后在介于3天到5天之间的时间点处优选地4天时分离的。
在一个实施例中，proADM或其一个或多个片段从低严重级别升高到中等或高严重级别或者proADM或其一个或多个片段从中等严重级别升高到高严重级别指示要向所述患者施用的所述流体体积和/或速率降低，其中
-proADM或其一个或多个片段的低严重级别低于2.75nmol/l±20％，
-proADM或其一个或多个片段的中等严重级别为2.75nmol/l±20％到10.9nmol/l±20％，并且
-proADM或其一个或多个片段的高严重级别高于10.9nmol/l±20％。
在本文描述的实施例中，严重级别优选地由代表低严重级别、中等严重级别或高严重级别之间的界限的临界值来限定。因此，呈现临界值的任何实施例都可以使用单个临界值的格式作为两个严重级别之间的界限或者针对每个严重级别使用单个临界水平。
在一些实施例中，低严重级别与中等严重级别之间的proADM临界值为：
2.75nmol/l±20％或者2.75nmol/l±15％或±12％、±10％、±8％或±5％，
并且中等严重级别与高严重级别之间的proADM临界值为：
10.9nmol/l±20％或者10.9nmol/l±15％或±12％、±10％、±8％或±5％。
这些临界值优选地与在基线处(换句话说，在诊断和/或疗法开始和/或住院后)对proADM严重级别的评估有关。通过例如在最初的单个时间点进行的单次测量或多次测量，基线水平本身能够指示流体疗法处方。
在一些实施例中，低严重级别与中等严重级别之间的proADM临界值为：
2.80nmol/l±20％或者2.80nmol/l±15％或±12％、±10％、±8％或±5％，
并且中等严重级别与高严重级别之间的proADM临界值为：
9.5nmol/l±20％或者9.5nmol/l±15％或±12％、±10％、±8％或±5％。
这些临界值优选地与在1天(换句话说，在基线后大约24小时，换句话说，在诊断和/或治疗开始和/或住院后大约1天)后对proADM严重级别的评估有关。例如，在治疗开始后一天测量proADM的实施例中，可以采用第1天的临界值。如依据上文显而易见的，中等水平与高水平之间的临界值比在基线处略低，即，随着时间的流逝，甚至更低(但仍然相对较高)的水平也与高风险有关并且被归类为高严重级别。
在一些实施例中，低严重级别与中等严重级别之间的proADM临界值为：
2.80nmol/l±20％或者2.80nmol/l±15％或±12％、±10％、±8％或±5％，
并且中等严重级别与高严重级别之间的proADM临界值为：
7.7nmol/l±20％或者7.7nmol/l±15％或±12％、±10％、±8％或±5％。
这些临界值优选地与在4天(换句话说，在基线后大约4天，换句话说，在诊断和/或治疗开始和/或住院后大约4天)后对proADM严重级别的评估有关。例如，在治疗开始后4天测量proADM的实施例中，可以采用第4天的临界值。如依据上文显而易见的，中等水平与高水平之间的临界值比在基线处或第1天时略低，即，随着时间的流逝，甚至更低(但仍然相对较高)的水平也与高风险有关并且被归类为高严重级别。
在一些实施例中，可以根据取决于进行测量的日期的适当水平来调整在上述实施例中采用的临界水平。临界值中的每个临界值如技术人员可能期望的那样由于公共方差而经受一些变化。如下文所呈现的，相关临界水平是基于大量数据确定的，但是在所有可能的实施例中均不旨在是最终值或确切值。通过使用与所列举的那些临界值类似的临界值，即在如可以由技术人员确定的±20％、±15％、±12％、±10％、±8％或±5％内，可以预期类似的结果。
列举了给定临界值的±20％的任何实施例可以被认为也公开了±15％、±12％、±10％、±8％或±5％。
列举了基线、第1天或第4天的特定临界值的任何实施例可以被认为也公开了其它几天的相应临界值，例如，列举了基线临界值的实施例可以被认为也涉及列举了第1天或第4天临界值的同一实施例。
临界值在优选的实施例中适用于血液样品或源自血液的样品，但不限于此。
本发明的另外的方面涉及用于基于proADM水平指示用于流体疗法的疗法指南的方法。具体地说，在一些实施例中，可以基于所测量的proADM值针对要施用的流体体积开处方。
在所述方法的一个实施例中，所述患者接受流体疗法，并且
-在所述样品中确定的proADM或其一个或多个片段的低严重级别指示在大约24小时内向所述患者施用2.78ml/kg±20％或更少的流体(以所述患者的每千克体重计施用的流体)，
-在所述样品中确定的proADM或其一个或多个片段的中等严重级别指示在大约24小时内向所述患者施用4.94ml/kg±20％或更少的流体，优选地4.2ml/kg±20％的流体，或者
-在所述样品中确定的proADM或其一个或多个片段的高严重级别指示在大约24小时内向所述患者施用少于9.95ml/kg±20％的流体，优选地7.15ml/kg±20％的流体，
并且
-其中proADM或其一个或多个片段的低严重级别低于2.75nmol/l±20％，
-其中proADM或其一个或多个片段的中等严重级别为2.75nmol/l±20％到10.9nmol/l±20％，
-并且其中proADM或其一个或多个片段的高严重级别高于10.9nmol/l±20％。
上文的值与基于距基线大约24小时内施用的流体体积的疗法指南有关。
在发明人的知识范围内，如这些疗法指南实施例等疗法指南实施例代表了流体疗法管理领域中的第一客观的基于生物标志物的流体疗法体积指南。
在一些实施例中，要施用的流体包括胶体以及可选的晶体或由其组成。本文提供的值优选地与胶体有关，而与晶体施用无关。
所指示的要施用的流体体积或速率是从下文呈现的数据中得出的，其中测量了向患者施用的平均胶体体积并且确定了平均值，并且这些值与proADM的低严重级别、中等严重级别和高严重级别相关。如此，对于观察到proADM水平增加(即，proADM水平从中等水平升高到高水平)的例子，可以使用在1天或4天内施用的平均流体量作为流体量过高的指标。因此，指导方针是施用低于与proADM的增加有关的平均值的量。
在所述方法的一个实施例中，所述患者接受流体疗法，并且
-在所述样品中确定的proADM或其一个或多个片段的低严重级别指示在大约4天内向所述患者施用6.97ml/kg±20％或更少的流体(以所述患者的每千克体重计施用的流体)
-在所述样品中确定的proADM或其一个或多个片段的中等严重级别指示在大约4天内向所述患者施用14.47ml/kg±20％或更少的流体，优选地11.45ml/kg±20％的流体，或者
-在所述样品中确定的proADM或其一个或多个片段的高严重级别指示在大约4天内向所述患者施用少于32.30ml/kg±20％的流体，优选地14.10ml/kg±20％的流体，
并且
-其中proADM或其一个或多个片段的低严重级别低于2.8nmol/l±20％，
-其中proADM或其一个或多个片段的中等严重级别为2.8nmol/l±20％到9.5nmol/l±20％，
-并且其中proADM或其一个或多个片段的高严重级别高于9.5nmol/l±20％。
上文的值与基于距基线大约4天内施用的流体体积的疗法指南有关。
列举了给定流体施用体积的±20％的任何实施例可以被认为也公开了±15％、±12％、10％、±8％或±5％。
在一些实施例中，可以与胶体替代地或并行地施用晶体。如果打算施用晶体，通常必须施用与上文列举的体积相比更大的体积。在一些实施例中，当仅施用晶体代替胶体时，上文列举的体积应当增至三倍。在一些实施例中，当仅施用晶体代替胶体时，上文列举的体积应当乘以1.4、1.5或1.6。一些研究表明，1.4L盐水相当于1L白蛋白。其它研究估计3L晶体相当于1L胶体。
在一个实施例中，所述方法的特征在于要向患者施用的流体疗法是淀粉溶液，优选地是羟乙基淀粉。
在一个实施例中，所述方法的特征在于要向患者施用的流体疗法是白蛋白溶液，优选地是20％白蛋白溶液。
在一个实施例中，所述方法的特征在于要向患者施用的流体疗法是明胶溶液。
本发明的另外的方面涉及流体疗法或治疗性流体用于治疗使用本文所述方法鉴别出的患者的医学用途。包含治疗本文描述的医学适应症的方法，所述方法包括执行如本文描述的方法并且随后治疗患者。例如，治疗可以反映依据本发明方法提供的治疗指示。与先前的方法相比，对该患者组的定义是新颖的。相关领域中没有出现具有这些特定proADM水平的患者将会使用本文提出的指导可治疗的迹象。
因此，本发明涉及一种药物组合物，其包括流体疗法(治疗性流体)，如胶体溶液和/或晶体溶液、在有需要的患者的流体疗法中用作药剂，其中在通过如本文所描述的方法针对所述施用开处方后，向所述患者施用所述组合物。
在一个实施例中，如本文所描述的用作流体疗法中的药剂的药物组合物的特征在于根据通过本文所描述的方法获得的proADM或其一个或多个片段的水平按照对患者的分层进行组合物的施用。
在一个实施例中，如本文所描述的用作流体疗法中的药剂的药物组合物的特征在于
-所述患者已经接受流体疗法，并且
-当所述患者表现出在所述样品中确定的proADM或其一个或多个片段的中等或高严重级别时，所述患者接受向所述患者施用的所述流体体积、频率和/或速率的降低，
-其中proADM或其一个或多个片段的中等严重级别为2.75nmol/l±20％到10.9nmol/l±20％，
-并且其中高严重级别高于10.9nmol/l±20％。
在一个实施例中，如本文所描述的用作流体疗法中的药剂的药物组合物的特征在于
-来自所述患者的第一样品和第二样品中proADM或其一个或多个片段的水平已经确定，其中所述第二样品是在获得所述第一样品之后获得的；
-其中当确定所述第二样品中proADM或其一个或多个片段的所述水平与所述第一样品相比无变化或有所增加时，向所述患者施用降低的所述流体体积、频率和/或速率。
在一个实施例中，如本文所描述的用作流体疗法中的药剂的药物组合物的特征在于
-在大约24小时内向在所述样品中确定proADM或其一个或多个片段具有低严重级别的患者施用2.78±20％的流体或更少的流体(以所述患者的每千克体重计施用的流体)，
-在大约24小时内向在所述样品中确定proADM或其一个或多个片段具有中等严重级别的患者施用4.94ml/kg±20％或更少的流体，优选地4.2ml/kg±20％的流体，
-在大约24小时内向在所述样品中确定proADM或其一个或多个片段具有高严重级别的患者施用少于9.95ml/kg±20％的流体，优选地7.15ml/kg±20％的流体，
并且
-其中proADM或其一个或多个片段的低严重级别低于2.75nmol/l±20％，
-其中proADM或其一个或多个片段的中等严重级别为2.75nmol/l±20％到10.9nmol/l±20％，
-并且其中proADM或其一个或多个片段的高严重级别高于10.9nmol/l±20％。
如上文关于所述方法、关于多个潜在的临界值或取决于日期和/或差异建议的治疗体积所详细描述的疗法指南被认为是公开的并且同样适用于关于本文所述的医学用途的实施例。
在一个实施例中，如本文所描述的用作流体疗法中的药剂的药物组合物的特征在于施用的流体包括胶体以及可选的晶体或由其组成。
在一个实施例中，如本文所描述的用作流体疗法中的药剂的药物组合物的特征在于当确定在所述样品中确定的proADM或其一个或多个片段的低和/或中等严重级别时，向所述患者施用淀粉溶液，优选地羟乙基淀粉。
在一个实施例中，用于基于肾上腺髓质素前体(proADM)水平对流体疗法进行疗法指导、分层和/或监测的方法的特征在于要向患者施用的流体疗法是淀粉溶液，优选地是羟乙基淀粉。
以Voluven等(Hespan、Volulyte、Tetrahes、Hestar)商标名出售的羟乙基淀粉(HES/HAES，摩尔质量为130-200kg/mol(典型值))是非离子淀粉衍生物、在流体疗法(优选地，静脉注射疗法)中用作体积膨胀剂。羟乙基淀粉的静脉内溶液通常用于预防由于创伤、手术或其它问题引起的严重失血后的休克。
过去施用HES的问题在于，HES会导致需要增加肾脏替代疗法的频率。高分子量HES一直与凝血病、瘙痒以及肾毒性、急性肾衰竭和死亡有关。此发现从其它研究中已经显而易见并且导致了在向需要流体疗法或复苏的患者(例如，脓毒症患者)施用HES时有所保留。下文呈现的数据表明情况并非一定如此，特别是当MR-proADM水平较低或处于中等水平时。
接受HES、在基线处具有低或中等proADM水平的患者未表现出乎意料地高的水平的RRT需求。当在基线处MR-proADM浓度已经很高时，则被施用了HES的所有患者都需要RRT。因此，HES可以施用于在基线处具有较低或中等proADM水平的患者(优选地，以相对较低的量施用)，而无诱导需要RRT的医学病状的过度风险。
因此，本发明涉及用于基于proADM水平进行患者分层的方法，特别是用于鉴别易于需要RRT的患者或对需要RRT的期望较低的那些患者，优选地对HES施用的分层。因此，本发明涉及基于proADM水平对HES疗法进行疗法指导、分层和/或监测的方法。此患者分层实现了关于是否应当向所述患者施用HES以及量为多少的治疗决策。依据以下数据向患者施用的平均流体体积指示要执行的HES施用处方。
在所述方法的一个实施例中，所述患者接受流体疗法，并且
-在所述样品中确定的proADM或其一个或多个片段的低严重级别指示在大约4天内(如介于3天与5天之间)向所述患者施用3703.75ml/kg±20％的HES或更少，优选地1713ml/kg±20％的HES，或者
-在所述样品中确定的proADM或其一个或多个片段的中等严重级别指示在大约4天内(如介于3天与5天之间)向所述患者施用3020.27ml/kg±20％的HES或更少，优选地2224.45ml/kg±20％的HES，或者
并且
-其中proADM或其一个或多个片段的低严重级别低于2.75nmol/l±20％，并且
-其中proADM或其一个或多个片段的中等严重级别为2.75nmol/l±20％到10.9nmol/l±20％。
这些实施例与出乎意料地低的RRT需求有关并且使得HES的施用不会进入诱导RRT的高风险水平。列举了给定临界值的±20％的任何实施例可以被认为也公开了±15％、±12％、±10％、±8％或±5％。列举了给定流体施用体积的±20％的任何实施例可以被认为也公开了±15％、±12％、10％、±8％或±5％。上文的实施例涉及在基线处proADM的临界值以及在接下来的3-5天，优选地约4天的后续指导。如上所述，列举了基线的特定临界值的任何实施例也可以被认为是或替代性地涉及列举了第1天或第4天的临界值的同一实施例。
在一个实施例中，如本文所描述的用作流体疗法中的药剂的药物组合物的特征在于当确定在所述样品中确定的proADM或其一个或多个片段的高严重级别时，向所述患者施用白蛋白溶液，优选地20％白蛋白溶液。
在一个实施例中，用于基于肾上腺髓质素前体(proADM)水平对流体疗法进行疗法指导、分层和/或监测的方法的特征在于要向患者施用的流体疗法是白蛋白溶液，优选地是20％白蛋白溶液。
在有或没有休克的情况下，在对血容量不足进行紧急治疗时建议使用白蛋白(人类)20％。其逆转血容量不足的有效性在很大程度上取决于其能够使间质流体进入循环。其对水分充足的患者最有效。当血容量不足是由出血引起时，应当尽快组合地施用兼容的红细胞或全血。白蛋白可以施用于血容量不足、低白蛋白血症、卵巢过度刺激综合征、成人呼吸窘迫综合征(ARDS)、急性肾病患者利尿诱导或新生儿溶血病的患者。也可得到含15-30％白蛋白的白蛋白调配物。
数十年来，白蛋白溶液一直用于治疗危重症患者。然而，已经报道了接受白蛋白溶液的患者的死亡率增加，并且白蛋白施用在危重症患者中的作用已引起争议。众所周知，白蛋白具有多种生理作用，包含调节胶体渗透压(COP)、在血液中对各种物质(例如，药物、激素)进行结合和运输、抗氧化特性、一氧化氮调制和缓冲能力，这些在危重症患者中会特别相关。还确定，危重症患者中常见的低血清白蛋白水平与较差的疗效有关。因此，在危重症患者中使用白蛋白输注有良好的理论基础。然而，白蛋白溶液也具有局限性，包含相对于可能的替代物(尤其是晶体)成本较高以及有传播微生物、抗凝血剂和过敏作用的潜在风险。指导白蛋白流体疗法时需要另外的指南。
下文数据中示出的结果表明，20％白蛋白看起来是减少具有高ADM浓度的患者的死亡率的适当选择，但其也会促使患者达到RRT需求，如依据接受相对大量白蛋白的患者中要求的高RRT频率显而易见的。在施用了相对少量白蛋白的具有中等ADM水平的患者中，死亡率和RRT需求都非常低。
因此，本发明涉及用于基于proADM水平进行患者分层的方法，特别是用于鉴别易于需要RRT的患者或对需要RRT的期望较低的那些患者，优选地对白蛋白施用的分层。因此，本发明涉及基于proADM水平对白蛋白疗法进行疗法指导、分层和/或监测的方法。此患者分层实现了关于是否应当向所述患者施用白蛋白以及量为多少的治疗决策。依据以下数据向患者施用的平均流体体积指示要执行的白蛋白施用处方。
在所述方法的一个实施例中，所述患者接受流体疗法，并且
-在所述样品中确定的proADM或其一个或多个片段的低严重级别指示在大约4天内(如介于3天与5天之间)向所述患者施用743.75ml/kg±20％的白蛋白或更少，优选地689.46ml/kg±20％的白蛋白，或者
-在所述样品中确定的proADM或其一个或多个片段的中等严重级别指示在大约4天内(如介于3天与5天之间)向所述患者施用1153.95ml/kg±20％的白蛋白或更少，优选地696.96ml/kg±20％的白蛋白，或者
-在所述样品中确定的proADM或其一个或多个片段的高严重级别指示在大约4天内(如介于3天与5天之间)向所述患者施用3173.86ml/kg±20％的白蛋白或更少，优选地1000.83ml/kg±20％的白蛋白，
并且
-其中proADM或其一个或多个片段的低严重级别低于2.75nmol/l±20％，并且
-其中proADM或其一个或多个片段的中等严重级别为2.75nmol/l±20％到10.9nmol/l±20％，
-并且其中proADM或其一个或多个片段的高严重级别高于10.9nmol/l±20％。
这些实施例与出乎意料地低的死亡频率和低RRT需求有关并且使得白蛋白的施用不会进入诱导RRT的高风险水平。列举了给定临界值的±20％的任何实施例可以被认为也公开了±15％、±12％、±10％、±8％或±5％。列举了给定流体施用体积的±20％的任何实施例可以被认为也公开了±15％、±12％、10％、±8％或±5％。上文的实施例涉及在基线处proADM的临界值以及在接下来的3-5天，优选地约4天的后续指导。如上所述，列举了基线的特定临界值的任何实施例也可以被认为是或替代性地涉及列举了第1天或第4天的临界值的同一实施例。
在一个实施例中，如本文所描述的用作流体疗法中的药剂的药物组合物的特征在于当确定在所述样品中确定的proADM或其一个或多个片段的中等和/或高严重级别时，向所述患者施用明胶溶液。
在一个实施例中，用于基于肾上腺髓质素前体(proADM)水平对流体疗法进行疗法指导、分层和/或监测的方法的特征在于要向患者施用的流体疗法是明胶溶液。
明胶常常作为血浆容量取代物施用。这意味着，其补充了因循环损失的流体。常见且可商购获得的液体明胶是佳乐施(Gelofusine)，佳乐施是用作静脉内胶体的4％w/v琥珀酰化明胶(也称为经过改性的流体明胶)溶液，其表现的很像填充有白蛋白的血液。所述产品也可以商品名Isoplex获得，Isoplex还含有电解质。Isoplex可以用于对由例如出血、急性创伤或手术、烧伤、脓毒症、腹膜炎、胰腺炎或挤压伤引起的低血容量性休克进行初期管理。
明胶导致血容量、血流量、心输出量和氧运输量增加。明胶用于补充由于例如操作、事故或烧伤而流失的血液和体液。明胶可以代替输血或与输血一样使用。明胶还可以用于在使用心肺机或人工肾期间填充循环的血量。明胶优选地静脉内地给予，即通过滴注。
明胶会产生副作用。在极少数情况下，会出现轻度皮肤反应(麻疹、荨麻疹)或过敏性休克。还观察到血容量过多和水分过多。有必要监测疗法，特别是血清电离图和流体平衡。在高钠血症、脱水状态和肾功能不全的情况下尤其如此。在凝血功能障碍和慢性肝病的情况下，应当监测凝血参数和血清白蛋白。由于可能发生过敏性(allergic)(过敏性(anaphylactic)/类过敏反应性(anaphylactoid))反应，因此有必要对患者进行适当的监测。因此，还需要另外的指南来对明胶流体疗法患者进行监测和/或分层。
下文数据中示出的结果表明，对于具有低ADM浓度的患者，明胶似乎不是好的选择。接受明胶作为流体疗法的患者，即使proADM水平较低，具有的死亡频率也比人们将会预期的高。接受较多量明胶的具有中等proADM水平的患者的死亡率也较高。然而，向具有高proADM水平的患者施用相对少量的明胶确实会导致ADM水平降低和关联的低死亡率。
因此，本发明涉及用于基于proADM水平进行患者分层的方法，特别是用于鉴别易于需要RRT的患者或对需要RRT的期望较低的那些患者，优选地对明胶施用的分层。因此，本发明涉及基于proADM水平对明胶疗法进行疗法指导、分层和/或监测的方法。此患者分层实现了关于是否应当向所述患者施用明胶以及量为多少的治疗决策。依据以下数据向患者施用的平均流体体积指示要执行的明胶施用处方。
在所述方法的一个实施例中，所述患者接受流体疗法，并且
-在所述样品中确定的proADM或其一个或多个片段的低严重级别指示在大约4天内(如介于3天与5天之间)向所述患者施用2500ml/kg±20％的明胶或更少，优选地1256.46ml/kg±20％的明胶，或者
-在所述样品中确定的proADM或其一个或多个片段的中等严重级别指示在大约4天内(如介于3天与5天之间)向所述患者施用2711.33ml±20％的白蛋白或更少，优选地1452ml±20％的明胶，或者
-在所述样品中确定的proADM或其一个或多个片段的高严重级别指示在大约4天内(如介于3天与5天之间)向所述患者施用4483.93ml±20％的明胶或更少，优选地1163.33ml±20％的明胶，
并且
-其中proADM或其一个或多个片段的低严重级别低于2.75nmol/l±20％，并且
-其中proADM或其一个或多个片段的中等严重级别为2.75nmol/l±20％到10.9nmol/l±20％，
-并且其中proADM或其一个或多个片段的高严重级别高于10.9nmol/l±20％。
这些实施例与出乎意料地低的死亡频率和低RRT需求有关并且使得明胶的施用不会进入诱导RRT的高风险水平。列举了给定临界值的±20％的任何实施例可以被认为也公开了±15％、±12％、±10％、±8％或±5％。列举了给定流体施用体积的±20％的任何实施例可以被认为也公开了±15％、±12％、10％、±8％或±5％。上文的实施例涉及在基线处proADM的临界值以及在接下来的3-5天，优选地约4天的后续指导。如上所述，列举了基线的特定临界值的任何实施例也可以被认为是或替代性地涉及列举了第1天或第4天的临界值的同一实施例。
在一个实施例中，如本文所描述的用作流体疗法中的药剂的药物组合物的特征在于所述患者接受所述组合物的静脉内施用。
静脉注射疗法(IV)是将液体物质直接递送到静脉中的疗法并且是本发明的优选施用方法。静脉内施用途径可以用于注射(用较高压下的注射器)或输注(通常仅使用通过重力提供的压力)。静脉内输注通常称为滴注。静脉内途径是在全身递送药物和流体补充的快速方法，因为循环会携带这些药物。静脉注射疗法可以用于流体补充(如纠正脱水)以纠正电解质失衡、递送药物并用于输血或用于治疗本文所述的其它医学病状。
在一个实施例中，如本文所描述的用作流体疗法中的药剂的药物组合物的特征在于所施用的流体包括另外的活性剂，优选地抗生素。在如脓毒症或脓毒性休克等感染的情况下，本实施例是特别优选的。
本发明的另外的方面涉及一种用于对流体疗法进行疗法指导、分层和/或监测的试剂盒，其包括：
-检测试剂，所述检测试剂用于确定来自受试者的样品中proADM或其一个或多个片段的水平，
-参考数据，如参考水平，所述参考数据对应于proADM的高、中等和/或低严重级别，其中proADM或其一个或多个片段的低严重级别低于2.75nmol/l±20％，其中proADM或其一个或多个片段的中等严重级别为2.75nmol/l±20％到10.9nmol/l±20％，并且其中proADM或其一个或多个片段的高严重级别高于10.9nmol/l±20％，其中所述参考数据存储在计算机可读介质上和/或以计算机可执行代码的形式使用，所述计算机可执行代码被配置成比较所确定的proADM或其一个或多个片段的水平，以及
-优选地药物组合物，所述药物组合物包括治疗性流体，更优选地胶体溶液和可选的晶体溶液。
除上述疗法指导方法和/或治疗方法之外，本发明进一步涉及提供了其它疗法指示或发起了另外的疗法的方法。例如，在一个实施例中，在鉴别出高proADM水平(中等或严重水平)的情况下或当proADM水平未随时间推移降低时，肾脏替代疗法是优选的后续治疗。
在另外的实施例中，患者接受的治疗包括以下中的一种或多种：抗生素治疗、有创机械通气、无创机械通气、肾脏替代疗法、使用血管加压药、流体疗法、皮质类固醇、输血或血小板灌输、脾切除术、直接凝血酶抑制剂(如来匹卢定(lepirudin)或阿加曲班(argatroban))、血液稀释剂(如比伐卢定(bivalirudin)和磺达肝癸钠(fondaparinux))、在肝素诱导的血小板减少症的情况下停用肝素、碳酸锂、叶酸、体外血液净化和/或器官保护。
优选地，在一些实施例中，通过确定proADM或其一个或多个片段的水平来执行本文所述的方法，其中所述确定proADM包括确定样品中MR-proADM的水平。
采用确定MR-proADM对于本文所述的任何给定实施例都是优选的并且因此可以被认为是在每个实施例的上下文中。在优选的实施例中，“ADM片段”可以被认为是MR-proADM。在一些实施例中，可以采用ADM的任何片段或前体(如pre-pro-ADM)、本身被称为ADM的肽pro-ADM或其片段(如MR-proADM)。
根据本发明的另一个实施例，确定proADM或其一个或多个片段的水平包括确定样品中MR-proADM的水平。
根据本发明，在“指示后续不良事件”和“指示不存在后续不良事件”的上下文中，术语“指示”旨在作为风险和/或可能性的量度。优选地，对不良事件的存在或不存在的“指示”旨在作为风险评估并且通常不应当以限制性的方式解释为决定性地指出所述事件的绝对存在或不存在。
因此，术语“指示不存在后续不良事件”或“指示后续不良事件”可以分别理解为指示发生不良事件的风险低或高。在一些实施例中，低风险涉及与检测到的在指示的值以上的proADM水平相比更低的风险。在一些实施例中，高风险涉及与检测到的在指示的值以下的proADM水平相比更高的风险。
牢记以上几点，但是，在使用本文公开的临界值时确定后续不良事件的存在或不存在方面，确定高和/或低proADM严重级别非常可靠，使得对风险的评估使医疗专业人员能够采取适当的措施。
在一些实施例中，低或中等或高proADM严重级别指示患者的身体状况相对于不良事件的严重度。
样品中的pro-ADM水平可以优选地分配给3个不同的proADM严重级别。高proADM水平指示高严重级别，中等水平指示中等严重级别并且低水平指示低严重级别。确定相应严重级别的临界值的相应浓度取决于多个参数(如样品分离时间点，例如在患者的诊断和治疗开始之后)以及用于确定proADM或其片段在所述样品中的水平的方法。
本文公开的临界值优选地是指通过赛默飞世尔科技公司(Thermo Scientific)BRAHMS KRYPTOR测定对从患者获得的血浆样品中proADM或其片段的蛋白质水平的测量结果。因此，本文所公开的值可以根据所采用的检测/测量方法在一定程度上变化，并且本文所公开的具体值还旨在读取通过其它方法确定的对应值。
在本发明的一个实施例中，proADM或其一个或多个片段的低和/或中等严重级别指示适当的流体治疗，其中低严重级别低于在1.5nmol/l与4nmol/l的范围内的临界值。在这些范围内的任何值都可以被认为是proADM或其片段的低严重级别的适当的临界值。例如，1.5、1.55、1.6、1.65、1.7、1.75、1.8、1.85、1.9、1.95、2.0、2.05、2.1、2.15、2.2、2.25、2.3、2.35、2.4、2.45、2.5、2.55、2.6、2.65、2.7、2.75、2.8、2.85、2.9、2.95、3.0、3.05、3.1、3.15、3.2、3.25、3.3、3.35、3.4、3.45、3.5、3.55、3.6、3.65、3.7、3.75、3.8、3.85、3.9、3.95、4.0nmol/l。
在本发明的一个实施例中，proADM或其一个或多个片段的高和/或中等严重级别指示所施用的流体体积的必要减少，其中高严重级别高于在6.5nmol/l到12nmol/l的范围内的临界值。在这些范围内的任何值都可以被认为是proADM或其片段的高严重级别的适当的临界值。例如，6.5、6.55、6.6、6.65、6.7、6.75、6.8、6.85、6.9、6.95、7.0、7.05、7.1、7.15、7.2、7.25、7.3、7.35、7.4、7.45、7.5、7.55、7.6、7.65、7.7、7.75、7.8、7.85、7.9、7.95、8.0、8.05、8.1、8.15、8.2、8.25、8.3、8.35、8.4、8.45、8.5、8.55、8.6、8.65、8.7、8.75、8.8、8.85、8.9、8.95、9.0、9.05、9.1、9.15、9.2、9.25、9.3、9.35、9.4、9.45、9.5、9.55、9.6、9.65、9.7、9.75、9.8、9.85、9.9、9.95、10.0、10.05、10.1、10.15、10.2、10.25、10.3、10.35、10.4、10.45、10.5、10.55、10.6、10.65、10.7、10.75、10.8、10.85、10.9、10.95、11.0、11.05、11.1、11.15、11.2、11.25、11.3、11.35、11.4、11.45、11.5、11.55、11.6、11.65、11.7、11.75、11.8、11.85、11.9、11.95、12.0nmol/l。
本文公开的与标志物或生物标志物(如proADM或PCT)的水平有关的所有临界值应被理解为“等于或高于”某个临界值或“等于或低于”某个临界值。例如，涉及proADM或其一个或多个片段的水平低于4nmol/l、优选地低于3nmol/l、更优选地低于2.7nmol/l的实施例应被理解为涉及proADM或其一个或多个片段的水平等于或低于4nmol/l、优选地等于或低于3nmol/l、更优选地等于或低于2.7nmol/l。相反，涉及proADM或其一个或多个片段的水平高于6.5nmol/l、优选地高于6.95nmol/l、更优选地高于10.9nmol/l的实施例应被理解为涉及proADM或其一个或多个片段的水平等于或高于6.5nmol/l、优选地等于或高于6.95nmol/l、更优选地等于或高于10.9nmol/l。
根据另一个实施例，所述患者是重症监护室(ICU)患者，其中
-低于低严重级别(临界值)的proADM或其一个或多个片段的水平指示准许所述患者离开ICU，或者
-等于或高于高严重级别(临界值)的proADM或其一个或多个片段的水平指示修改对ICU中的患者的治疗。
本发明的特别的优点是，基于对确定的proADM或其一个或多个片段的水平的分类，可以评估患者健康中未来不良事件发生的可能性。基于此评估，可以调整接下来的治疗选项和决策。
在本发明的意义上，治疗修改将会包含但不限于调整正在进行的药物的剂量或施用方案、将正在进行的治疗改变为不同的治疗、在正在进行的治疗中加入另外的治疗选项或停止正在进行的治疗、或查明并治疗功能障碍的原因。本专利申请的详细描述中已经公开了可以在本发明的上下文中应用于患者的不同治疗。
在本发明的优选实施例中，所述方法另外包括确定从患者分离的样品中一种或多种另外的标志物的水平。
可以在来自所述患者的相同或不同的样品中确定所述一种或多种另外的标志物。在不同样品的情况下，可以在分离样品的同时、之前或之后分离样品以确定proADM或其一个或多个片段。不论是在相同样品中还是在不同样品中确定所述一种或多种另外的标志物，测量都可以与测量proADM并行地、同时、在其之前和/或之后进行。
在一个实施例中，所述一种或多种另外的标志物包括PCT或其一个或多个片段。
在一个实施例中，测量至少一种另外的标志物或临床参数(临床评分)，所述至少一个另外的标志物或临床参数优选地选自包含以下的组：降钙素原、组蛋白3、组蛋白2A、组蛋白2B、组蛋白4或其一个或多个片段、C反应蛋白、(CRP)、乳酸盐、凝血系统失调的标志物、炎性细胞因子(如白介素或趋化因子)、基质金属蛋白酶、qSOFA评分、SOFA评分、APACHE II评分和SAPS II评分。
用于确定proADM或其一个或多个片段的水平以及可选的用于确定PCT或其一个或多个片段的水平和/或本发明的另外的标志物的检测试剂优选地选自执行所述方法所必需的那些，例如，针对proADM的抗体、适合的标记物(如荧光标记物，优选地适于应用于KRYPTOR测定的两个单独的荧光标记物)、样品收集管。
在本文所述方法的一个实施例中，proADM或其一个或多个片段以及可选的另外的其它生物标志物(如例如PCT或其一个或多个片段)的水平是使用选自由以下组成的组的方法确定的：质谱法(MS)、发光免疫测定(LIA)、放射免疫测定(RIA)、化学发光免疫测定和荧光免疫测定、酶免疫测定(EIA)、酶联免疫测定(ELISA)、基于发光的珠阵列、基于磁珠的阵列、蛋白质微阵列测定、快速试验格式(如例如免疫色谱条测试)、稀有穴合物测定和自动化系统/分析器。
根据本发明的方法可以进一步体现为均相法，其中通过一个/多个抗体和待检测的标志物(例如，proADM或其片段)形成的夹心复合物保持悬浮于液相中。在这种情况下，优选的是，当使用两个抗体时，用检测系统的各部分标记所述两个抗体，这在所述两个抗体整合到单个夹心结构中时导致信号的产生或信号的触发。
此类技术应当具体地体现为荧光增强或荧光猝灭检测方法。特别优选的方面涉及应当成对地使用的检测试剂的使用，如例如US 4882733 A、EP-B1 0180492或EP-B10539477以及在其中引用的现有技术中描述的检测试剂。以此方式，仅检测到在反应混合物中直接包括单个免疫复合物中的两种标记组分的反应产物的测量变得可能。
例如，此类技术以商标名
Figure BDA0002409228860000281
(时间分辨扩增穴合物发射(Time ResolvedAmplified Cryptate Emission))或
Figure BDA0002409228860000282
提供，从而实现了上述应用的教导。因此，在特别优选的方面，使用诊断装置来执行本文中提供的方法。例如，确定proADM蛋白或其片段的水平和/或本文中提供的方法的任何另外的标志物的水平。在特别优选的方面，诊断装置是
Figure BDA0002409228860000283
在本文描述的方法的一个实施例中，所述方法是免疫测定，并且其中所述测定在均相或异相中进行。
在本文描述的方法的另外的实施例中，所述方法另外包括对来自所述患者的样品进行分子分析以检测感染。用于进行分子分析以检测感染的样品优选地是血液样品。在优选的实施例中，分子分析是旨在检测源自病原体的一种或多种生物分子的方法。所述一种或多种生物分子可以是核酸、蛋白质、糖、碳水化合物、脂质和/或其组合，如糖基化蛋白，优选地核酸。所述生物分子优选地对一种或多种病原体具有特异性。根据优选的实施例，通过用于分析生物分子的一种或多种方法来检测此类生物分子，所述一种或多种方法选自包括核酸扩增法(如PCR、qPCR、RT-PCR、qRT-PCR或等温扩增)、质谱法、酶活性检测方法和基于免疫测定的检测方法的组。另外的分子分析方法是本领域技术人员已知的并且包括在本发明的方法中。
在本文描述的方法的一个实施例中，第一抗体和第二抗体以分散于液体反应混合物中的形式存在，并且其中作为基于荧光或化学发光消光或扩增的标记系统的一部分的第一标记组分结合到所述第一抗体并且所述标记系统的第二标记组分结合到所述第二抗体，使得在检测到所述两个抗体结合到所述proADM或其片段之后，产生了允许对测量溶液中的得到的夹心复合物进行检测的可测量信号。
在本文描述的方法的一个实施例中，标记系统包括与荧光或化学发光染料(特别是花青型染料)组合的稀土穴合物或螯合物。
在本文描述的方法的一个实施例中，所述方法另外包括将确定的proADM或其一个或多个片段的水平与对照群体(如健康群体)中对应于proADM或其片段的参考水平、阈值和/或群体平均值进行比较，其中所述比较是使用计算机可执行代码在计算机处理器中执行的。
本发明的方法可以部分地是计算机实施的。例如，将检测到的标志物水平(例如，proADM或其片段)与参考水平进行比较的步骤可以在计算机系统中进行。在计算机系统中，可以将确定的一个或多个标志物的水平与受试者的其它标志物水平和/或参数组合以便计算评分，所述评分指示诊断、预后、风险评估和/或风险分层。例如，确定的值可以(由健康专业人员手动地或者从一个或多个相应标志物水平已经确定的一个或多个装置自动地)输入到计算机系统中。计算机系统可以直接位于护理点(例如，初级护理、ICU或ED)，或者计算机系统可以位于通过计算机网络(例如，通过互联网或专用医疗云系统，可选地可与其它IT系统或平台(如医院信息系统(HIS)组合)连接的远程位置。通常，计算机系统将值(例如，标志物水平或参数(如年龄、血压、体重、性别等)或临床评分系统(如SOFA、qSOFA、BMI、PCT、血小板计数等))存储在计算机可读介质上并且基于预定义和/或预存储的参考水平或参考值计算评分。所得评分将显示和/或打印给用户(通常是健康专业人员，如医师)。可替代地或另外，关联的预后、诊断、评估、治疗指导、患者管理指导或分层将显示和/或打印给用户(通常是健康专业人员，如医师)。
在本发明的一个实施例中，可以采用软件系统，其中机器学习算法是显而易见的，优选地以使用来自电子病历(EHR)的数据鉴别有脓毒症、严重脓毒症和脓毒性休克风险的住院患者。可以使用来自患者的EHR数据(如实验室、生物标志物表达、生命特征和人口统计特征)在随机森林分类器上训练机器学习方法。机器学习是使计算机能够学习数据中的复杂模式而无需进行显式编程的类型的人工智能，这与基于较简单的规则的系统不同。早期研究使用了电子病历数据来触发警报，以检测总体上的临床恶化。在本发明的一个实施例中，可以将对proADM水平的处理并入适当的软件中以与现有数据集进行比较，例如proADM水平还可以在机器学习软件中进行处理以辅助诊断不良事件或预测不良事件的发生。
proADM或其片段与如PCT或CRP等另一种生物标志物的组合使用可以在单个多重测定中或在对来自患者的样品进行的两个单独测定中实现。样品可以涉及相同样品或不同样品。用于检测和确定proADM和例如PCT的测定也可以相同或不同，例如可以采用免疫测定来确定上述标志物之一。对适合的测定的更详细的描述在下文提供。
可以通过先前描述的方法来确定已经被诊断为危重症并且正在治疗中或处于患上或患有凝血系统失调的风险中的患者中的proADM或其片段的临界值和其它参考水平。例如，技术人员已知用于使用变异系数来评估定量测定的变异性以建立参考值和/或临界值的方法(George F.Reed等人，《临床和诊断实验室免疫学(Clin Diagn Lab Immunol)》，2002；9(6)：1235-1239)。
另外，可以确定功能测定灵敏度，以便根据既定的技术指示统计学上显著的值用作参考水平或临界值。实验室能够根据临床相关协议独立地建立测定的功能灵敏度。“功能灵敏度”可以被认为是产生20％的变异系数(CV)(或其它一些预定的CV％)的浓度并且因此是测定在低分析物水平下的精密度的量度。因此，CV是允许至少在测定的大多数工作范围内比较变异性估值，而不管分析物浓度的大小如何的标准偏差(SD)的标准化。
此外，可以使用基于ROC分析的方法来确定两个临床患者组之间的统计学上显著的差异。受试者工作特征(ROC)曲线测量模型的拟合概率的排序效率，以对响应水平进行排序。ROC曲线还可以帮助设置诊断测试中的标准点。对角线的曲线越高，拟合越好。如果逻辑拟合具有多于两个响应水平，则会产生广义的ROC曲线。在这种绘图中，每个响应水平有一条曲线，所述曲线是所述水平相对于所有其它水平的ROC曲线。能够进行这种分析以建立适合的参考水平和临界值的软件可从例如SAS的JMP 12、JMP 13、Statistical Discovery获得。
可以类似地确定PCT的临界值。文献可供技术人员用来确定适当的临界值，例如，Philipp Schuetz等人(《BMC医学(BMC Medicine)》2011；9：107)描述了在0.1ng/mL的临界值处，PCT具有很高的灵敏度来排除感染。Terence Chan等人(《分子诊断学专家综述(Expert Rev.Mol.Diagn)》2011；11(5)，487.496)描述了基于灵敏度和特异度计算的指标(如阳性似然比和阴性似然比)也可用于评估诊断测试的强度。通常将值用曲线表示为多个临界值(CV)，作为受试者工作特征曲线。曲线下面积值用于确定最佳诊断相关CV。此文献描述了CV的变化(临界值，所述变化取决于测定和研究设计)以及用于确定临界值的适合的方法。
proADM或其片段的群体平均水平也可以用作参考值，例如平均proADM群体值，据此可以将被诊断为危重症的患者(如凝血系统失调的患者)与对照群体进行比较，其中对照组优选地包括多于10个、20个、30个、40个、50个或更多个受试者。
在本发明的一个实施例中，当使用例如Luminex MAC缩节胺电子生物科学测定(Luminex MAC Pix E-Bioscience Assay)或BRAHMS PCT-Kryptor测定时，血清样品中PCT的临界水平可以是在0.01ng/mL到100.00ng/mL的范围内的值。
在优选的实施例中，PCT的临界水平可以在0.01ng/mL到100ng/mL、0.05ng/mL到50ng/mL、0.1ng/mL到20ng/mL或0.1ng/mL到2ng/mL的范围内，并且最优选地，在＞0.05ng/mL到10ng/mL的范围内。在这些范围内的任何值可以被认为是适当的临界值。例如，可以采用0.01、0.05、0.1、0.2、0.3、0.4、0.5、0.6、0.7、0.8、0.9、1.0、1.1、1.2、1.3、1.4、1.5、1.6、1.7、1.8、1.9、2.0、3、4、5、6、7、8、9、10、15、20、25、30、35、40、45、50、55、60、65、70、75、80、85、90、95或100ng/mL。在一些实施例中，健康受试者的PCT水平为大约0.05ng/mL。
本文公开的本发明的各种方法和试剂盒中的每一个的优点和实施例也在相应的其它方法和试剂盒上适用并且查阅到。
涉及确定用于疗法监测的方法的本发明实施例，所述疗法监测包括对患者的健康 中的后续不良事件进行预后、风险评估和/或风险分层
如上所述，在一些实施例中，后续不良事件是与流体超载、脓毒症、脓毒性休克、器官衰竭、肾衰竭、器官功能障碍和/或死亡有关的一种或多种并发症。
本发明涉及一种用于疗法监测的方法，所述疗法监测包括对患者的健康中的后续不良事件进行预后、风险评估和/或风险分层，所述方法包括
-提供所述患者的样品，其中所述患者已经被诊断为危重症和/或医学治疗已经开始，其中在诊断和治疗开始之后从所述患者分离所述样品，
-确定所述样品中proADM或其一个或多个片段的水平，
-其中proADM或其一个或多个片段的所述水平与所述患者的健康中的后续不良事件的可能性相关。
在一个实施例中，本发明的方法的患者已经被诊断为危重症并且已经在接受治疗。因此，本发明的方法可以用于在确定后续不良事件的可能性的基础上监测已经开始的治疗或疗法的成功。疗法监测优选地涉及对不良事件的预后和/或关于未来不良事件对患者的风险分层或风险评估，其中，此风险评估和所述风险的确定应被视为监测所开始的疗法的手段。
正在治疗已经被诊断为危重症的患者的医师或医务人员可以在不同的临床环境(如初级护理环境)中或优选地在医院环境中(如在急诊室中或在重症监护室(ICU)中)采用本发明的方法。所述方法对于监测已开始的疗法对危重症患者的作用非常有用并且可以用于判断处于治疗中的患者是否是应当处于严密的医学观察中并且应当可能接受另外的治疗性措施的高风险患者，或者所述患者是否是可能不需要严密的观察和另外的治疗性措施的健康状况有所改善的低风险患者，这可能是因为开始的治疗成功地改善了患者的状态。危重症患者的初始治疗可以对患者健康中的不良事件的可能性有直接影响。如此，对未来不良事件的风险/预后的评估提供了对所发起的疗法的反馈或监测。
可以通过样品中proADM或其片段的水平与参考水平(如阈值或临界值和/或群体平均值)的比较来评估发生后续不良事件的可能性，其中所述参考水平可以对应于健康患者或已经被诊断为危重症的患者的proADM或其片段。
因此，本发明的方法可以帮助预测患者健康中的后续不良事件的可能性。这意味着，本发明的方法可以将更可能患有并发症或状态在未来将变得更加危急的高风险患者与健康状况稳定或甚至有所改善的低风险患者区分开，使得预期所述低风险患者将不会遭受不良事件，如患者死亡或患者的临床症状或体征恶化，这可能需要采取某些治疗性措施。
本发明的方法的特别的优点是，通过本发明的方法被鉴别为低风险患者的患者可以更快速地获准从ICU(通常是医院)离开或者可以不需要那么频繁的监测。同样，对于低风险患者，可以减少观察患者的健康状况的强度和/或频率。因此，负责患者的医院或其它医疗机构可以更高效地决定哪些患者需要严密的医疗护理和观察。因此，相应的医院或机构可以例如更高效地使高风险患者住有ICU病床。这将会使高风险患者的医疗护理得到改善，因为医务人员可以专注于此类患者，而低风险患者可以获准从ICU离开。这也将会因避免了原本将会应用于低风险患者的不必要的措施的成本而产生显著益处。
将患者已经被诊断为危重症并且第一治疗措施开始的时间点限定为“时间点0”，这可以是用于确定proADM或其片段的样品分离时间点的参考。如果不能同时进行患者诊断和治疗开始，则时间点0是进行诊断和医学治疗开始这两个事件中的较晚事件的时间点。通常，危重症患者的诊断紧接着或伴随疗法的开始。
完全令人惊奇的是，来自患者的样品中的proADM或其片段的水平可以提供关于在所述危重症患者的健康中发生后续不良事件的可能性的关键信息。没有指示表明在危重症患者的诊断和治疗开始之后对proADM或其片段进行单次测量可以提供关于正在进行的治疗的成功和患者的健康状况的预后的重要信息。
在本发明的实施例中使用proADM或其片段作为单个参数优于使用其它单一参数(如生物标志物或临床评分)，因为与以下相比，proADM在预测不良事件方面更精确：其它标志物，如血小板计数、PCT、CRP、乳酸盐或临床评分(如SOFA、SAPS II或APACHE II)；以及凝血系统失调的标志物，如膜微粒、血小板计数、平均血小板体积(MPV)、sCD14-ST、凝血酶原酶、抗凝血酶和/或抗凝血酶活性、阳离子蛋白18(CAP18)、血管假性血友病因子(vonWillebrand factor)(vWF)裂解蛋白酶、与CRP组合的脂蛋白、纤维蛋白原、纤维蛋白、B2GP1、GPIIb-IIIa、非变性纤维蛋白D-二聚体、血小板因子4、组蛋白和PT测定。
根据优选实施例，样品在医学检查期间从患者分离。
根据优选实施例，在所述诊断和治疗开始之后30分钟内或者在所述诊断和治疗开始之后至少30分钟、1小时、2小时、6小时、12小时、24小时、4天、7天或10天从所述患者分离样品。在其它实施例中，在治疗开始之后12-36小时和/或3-5天从所述患者分离样品。
在诊断和治疗开始之后短至约30分钟的某个时间点的proADM或其片段的水平可以提供此类信息的事实是完全出乎意料的。
在本发明的方法的优选实施例中，在所述诊断和治疗开始之后约30分钟、1小时、2小时、3小时、4小时、5小时、6小时、7小时、8小时、9小时、10小时、11小时、12小时、14小时、16小时、18小时、20小时、22小时、24小时、30小时、36小时、42小时、48小时、60小时、72小时、84小时、4天、5天、6天、7天、8天、9天或10天从所述患者中分离样品。
在其它实施例中，在所述诊断之后并且开始抗生素治疗30分钟到12小时、12-36小时、3-5天、7-14天、8-12天或9-11天的时间点处分离样品。
可以采用任何上述给定值之间的范围来限定获得样品的时间点。
在本发明的另一个优选实施例中，已经使用至少一种另外的生物标志物或临床评分对患者进行诊断。这在本发明的上下文中是特别有利的，如果在时间点0对患者的重大疾病进行初始诊断至少部分地基于至少一种生物标志物的水平或确定的临床评分的话。
在某些实施例中，本发明包括确定另外的参数，如标志物、生物标志物、临床评分等。
在本发明的另一个优选实施例中，已经使用以下对患者进行了诊断：生物标志物或临床评分降钙素原(PCT)、乳酸盐和C反应蛋白中的至少一种和/或临床评分qSOFA、SOFA、APACHE II、SAPS II中的至少一种、以及凝血系统失调的标志物，如膜微粒、血小板计数、平均血小板体积(MPV)、sCD14-ST、凝血酶原酶、抗凝血酶和/或抗凝血酶活性、阳离子蛋白18(CAP18)、血管假性血友病因子(vWF)裂解蛋白酶、与CRP组合的脂蛋白、纤维蛋白原、纤维蛋白、B2GP1、GPIIb-IIIa、非变性纤维蛋白D-二聚体、血小板因子4、组蛋白和PT测定。在实施例中，另外的一种或多种标志物包括一种或多种组蛋白。如果对患者的诊断是基于这些标志物，则确定已经被诊断为危重症并且正在治疗的患者的样品中的proADM或其片段被证明对疗法监测特别有用，因为与已经通过其它手段诊断出的危重症患者相比，对此类患者组中的不良事件的预后可以更加精确。
在本发明的一个实施例中，危重症患者是被诊断为患有凝血系统失调、传染病或有发展成凝血系统失调、传染病的风险的患者、被诊断为患有传染病和一种或多种现有器官衰竭的患者、被诊断为脓毒症、严重脓毒症或脓毒性休克的患者和/或创伤后或手术后患者。鉴于本文呈现的数据，这些患者组的样品中的proADM的预后值在预测这些患者的不良事件的可能性方面特别准确。
在本发明的优选实施例中，所述患者健康中的不良事件是死亡(优选地，在诊断和治疗开始之后28-90天内死亡)、新感染、器官衰竭和/或需要病灶清除术、灌输血液制品、输注胶体、急诊手术、有创机械通气和/或肾脏或肝脏替代的临床症状的恶化。
在本发明的优选实施例中，proADM或其一个或多个片段的所述水平与在诊断和治疗开始之后28天内所述患者的健康中的后续不良事件的可能性相关。在本发明的进一步优选的实施例中，proADM或其一个或多个片段的所述水平与在诊断和治疗开始之后90天内所述患者的健康中的后续不良事件的可能性相关。
在本发明的某些实施例中，患者接受的治疗包括以下中的一种或多种：抗生素治疗、有创机械通气、无创机械通气、肾脏替代疗法、使用血管加压药、流体疗法、血小板灌输、输血、体外血液净化和/或器官保护。
在本发明的优选实施例中，样品选自由血液样品或其一部分、血清样品、血浆样品和/或尿液样品组成的组。
在本发明的另外的实施例中，proADM或其一个或多个片段的水平与所述患者的健康中的后续不良事件的可能性相关。在优选实施例中，proADM或其一个或多个片段的水平与所述患者的健康中的后续不良事件的可能性呈正相关。换句话说，确定的proADM水平越高，后续不良事件的可能性越大。
根据本发明的优选实施例，
-proADM或其一个或多个片段的低严重级别指示不存在后续不良事件或指示后续不良事件的风险较低，其中所述低严重级别低于4nmol/l，优选地低于3nmol/l，更优选低于2.7nmol/l，或者
-proADM或其一个或多个片段的高严重级别指示后续不良事件或指示后续不良事件的风险较高，其中所述高严重级别高于6.5nmol/l、优选地高于6.95nmol/l、更优选地高于10.9nmol/l。
根据本发明的优选实施例，
-proADM或其一个或多个片段的水平低于4nmol/l、优选地低于3nmol/l、更优选地低于2.7mol/l指示不存在后续不良事件或指示后续不良事件的风险较低，或者
-proADM或其一个或多个片段的水平高于6.5nmol/l、优选地高于6.95nmol/l、更优选地高于10.9mol/l指示后续不良事件或指示后续不良事件的风险较高。
根据本发明的优选实施例，
-proADM或其一个或多个片段的低严重级别指示不存在后续不良事件，其中所述低严重级别低于2.7nmol/l，或者
-proADM或其一个或多个片段的高严重级别指示后续不良事件，其中所述高严重级别高于10.9nmol/l。
当在患者的诊断和治疗开始当天，特别是在诊断和治疗开始之后约30分钟分离的样品中确定proADM或其片段的水平时，本发明的此实施例是特别有利的。
根据本发明的优选实施例，
-proADM或其一个或多个片段的低严重级别指示不存在后续不良事件，其中所述低严重级别低于2.7nmol/l，或者
-proADM或其一个或多个片段的高严重级别指示后续不良事件，其中高严重级别高于10.9nmol/l，
-其中proADM或其一个或多个片段的水平优选地是在诊断和治疗开始当天分离的样品中确定的。
根据本发明的优选实施例，
-proADM或其一个或多个片段的低严重级别指示不存在后续不良事件，其中所述低严重级别低于2.8nmol/l，或者
-proADM或其一个或多个片段的高严重级别指示后续不良事件，其中所述高严重级别高于9.5nmol/l。
当在所述诊断和治疗开始之后1天分离的样品中确定proADM或其片段的水平时，本发明的此实施例是特别有利的。
根据本发明的优选实施例，
-proADM或其一个或多个片段的低严重级别指示不存在后续不良事件，其中所述低严重级别低于2.8nmol/l，或者
-proADM或其一个或多个片段的高严重级别指示后续不良事件，其中高严重级别高于9.5nmol/l，
-其中proADM或其片段的水平优选地是在诊断和治疗开始之后1天分离的样品中确定的。
例如，如果proADM或其片段的水平属于proADM的低严重级别的类别，则主治医师可以更有信心地决定准许所述患者离开ICU，因为所述患者的健康中的不良事件优选地在接下来的28天内，更优选地在接下来的90天内不太可能会发生。因此，可能没有必要将此患者留在ICU。如通过对不良事件的风险的测量进行评估的，可能可以得出结论，正在进行的治疗正在成功地改善患者的健康状况。
相反，如果对所述ICU患者的proADM或其片段的水平的确定指示proADM或其片段的高严重级别，则主治医师应当将患者留在ICU。另外，应当考虑调整对患者的治疗，因为当前治疗可能无法改善患者的健康状况，这就是为什么患者未来更可能遭受不良事件的原因。
根据本发明的特别优选的实施例，低严重级别低于2.75nmol/l，所述样品在所述诊断和治疗开始之后1天或更长时间从ICU患者分离并且proADM或其一个或多个片段的低严重级别指示所述患者获准离开ICU。
本发明进一步涉及一种用于疗法监测的方法，所述疗法监测包括对患者的健康中的后续不良事件的预后、风险评估和/或风险分层，所述方法包括
-提供所述患者的样品，其中所述患者是重症监护室(ICU)患者并且医学治疗已经开始，其中在进入ICU和治疗开始之后从所述患者分离所述样品，
-确定所述样品中肾上腺髓质素前体(proADM)或其一个或多个片段的水平，
-其中proADM或其一个或多个片段的所述水平与所述患者的健康中的后续不良事件的可能性相关。
在涉及ICU患者的本发明方法的上下文中，用于确定proADM或其片段的样品分离时间点的参考是患者被收治到ICU并且第一治疗测量开始的时间点(时间点0)。此时间点对应于涉及已经被诊断为危重症的患者的本发明方法中的诊断和治疗开始时间点。
因此，涉及已经被诊断为危重症的患者的本发明方法的所有实施例也被视为对应于涉及ICU患者的本发明方法的实施例。
另外涉及确定第一样品和第二样品中(或在分离第一样品和第二样品的时间点) 的PCT和/或其它生物标志物的水平或临床评分的本发明实施例
本发明的优选实施例另外包括确定从患者分离的样品中PCT或其一个或多个片段的水平。在优选实施例中，在诊断和治疗开始的时间点之前、之时或之后，分离用于确定PCT或其一个或多个片段的水平的样品。
特别有利的是将proADM或其片段的确定与样品中的PCT或其片段的确定组合，其中用于确定proADM的样品可以是用于检测PCT的相同或不同样品。
无论是在同一样品中还是在不同时间点处获得的样品中，proADM或其片段的确定与PCT或其片段的确定的组合在确定后续不良事件的风险的准确性和可靠性方面提供了协同作用。对于proADM或其片段与其它标志物或临床评分(如血小板计数、平均血小板体积(MPV)、乳酸盐、CRP、SOFA、SAPS II、APACHE II)或其它临床评估的组合评估，这些协同作用同样存在。
根据本发明的进一步优选的实施例，本文所描述的方法另外包括
-确定从患者分离的第一样品中PCT或其一个或多个片段的水平，其中所述第一样品是在诊断和治疗开始的时间点之前、之时或之后分离的，
-确定从所述患者分离的第二样品中PCT或其一个或多个片段的水平，其中所述第二样品是在所述第一样品之后，优选地在分离所述第一样品之后30分钟内或者在分离所述第一样品之后30分钟、1小时、2小时、6小时、12小时、24小时、4天、7天或10天分离的，以及
-确定所述第二样品中PCT或其一个或多个片段的所述水平相比于所述第一样品中PCT或其一个或多个片段的所述水平的差异。
特别有利的是将从患者分离的样品中的proADM或其片段的确定与第一样品中的PCT或其片段的确定以及确定在第一样品之后分离的第二样品中的PCT或其片段的水平组合，其中用于确定proADM或其片段的样品可以与用于确定PCT或其片段的第一样品或第二样品相同或不同。
在优选实施例中，本文所描述的方法另外包括
-确定从患者分离的第一样品中PCT或其一个或多个片段的水平，其中所述第一样品是在诊断和治疗开始的时间点(时间点0)之时或之前分离的，
-确定在诊断和治疗开始之后，优选地在所述诊断和治疗开始之后30分钟内或者在所述诊断和治疗开始之后30分钟、1小时、2小时、6小时、12小时、24小时、4天、7天或10天从所述患者分离的第二样品(根据权利要求1所述的样品)中PCT或其一个或多个片段的水平，以及
-确定所述第二样品中PCT或其一个或多个片段的所述水平相比于所述第一样品中PCT或其一个或多个片段的所述水平的差异。
特别有利的是将proADM或其片段(在第二样品中)的确定与从所述患者分离并且可以用于在时间点0处将所述患者诊断为危重症的较早样品(第一样品)中PCT或其片段的确定以及确定在诊断和治疗开始之后的在某个时间点处分离的样品中PCT或其片段的水平组合，所述某个时间点还优选地是确定proADM或其片段的同一时间点。如下文的数据所指示的，确定第二样品中PCT或其片段的水平相比于第一样品的差异将另外的信息添加到从第二样品中proADM或其片段的水平中得到的信息中。与仅基于关于第二样品中proADM或其片段的水平的信息预测不良事件的可能性相比，基于此组合信息，更可能可以预测所述患者的健康中的不良事件是否会发生。这代表了令人惊讶的发现，因为脓毒症的生物标志物通常不具有协同作用或互补性，而仅代表替代性诊断标志物。
本发明的优选的实施例另外包括确定SOFA。在优选实施例中，在诊断和治疗开始的时间点之前、之时或之后确定SOFA。
特别有利的是将proADM或其片段的确定与SOFA的确定组合，其中用于确定proADM的样品分离时间点可以与确定SOFA的时间点相同或不同。
根据本发明的进一步优选的实施例，本文所描述的方法另外包括
-在诊断和治疗开始的时间点之前、之时或之后确定第一SOFA，
-在确定所述第一SOFA之后30分钟内或者在确定所述第一SOFA之后30分钟、1小时、2小时、6小时、12小时、24小时、4天、7天或10天确定第二SOFA，以及
-确定两个已确定的SOFA的差异。
在优选实施例中，本文所描述的方法另外包括
-在诊断和治疗开始的时间点(时间点0)之时或之前确定SOFA，
-在所述诊断和治疗开始之后30分钟内或者在所述诊断和治疗开始之后至少30分钟，优选地至少1小时、2小时、6小时、12小时、24小时、4天、7天或10天确定SOFA，以及
-确定在所述诊断和治疗开始之后确定的SOFA与在时间点0处确定的SOFA的差异。
本发明的优选实施例另外包括确定SAPS II。在优选实施例中，在诊断和治疗开始的时间点之前、之时或之后确定SAPS II。
特别有利的是将proADM或其片段的确定与SAPS II的确定组合，其中用于确定proADM的样品分离时间点可以与确定SAPS II的时间点相同或不同。
根据本发明的进一步优选的实施例，本文所描述的方法另外包括
-在诊断和治疗开始的时间点之前、之时或之后确定第一SAPS II，
-在确定所述第一SOFA之后30分钟内或者在确定所述第一SAPS II之后30分钟、1小时、2小时、6小时、12小时、24小时、4天、7天或10天确定第二SAPS II，以及
-确定两个已确定的SAPS II的差异。
在优选实施例中，本文所描述的方法另外包括
-在诊断和治疗开始的时间点(时间点0)之时或之前确定SAPS II，
-在所述诊断和治疗开始之后30分钟内或者在所述诊断和治疗开始之后至少30分钟，优选地至少1小时、2小时、6小时、12小时、24小时、4天、7天或10天确定SAPS II，以及
-确定在所述诊断和治疗开始之后确定的SAPS II与在时间点0处确定的SAPS II的差异。
本发明的优选实施例另外包括确定APACHE II。在优选实施例中，在诊断和治疗开始的时间点之前、之时或之后确定APACHE II。
特别有利的是将proADM或其片段的确定与APACHE II的确定组合，其中用于确定proADM的样品分离时间点可以与确定APACHE II的时间点相同或不同。
根据本发明的进一步优选的实施例，本文所描述的方法另外包括
-在诊断和治疗开始的时间点之前、之时或之后确定第一APACHE II，
-在确定所述第一APACHE II之后30分钟内或者在确定所述第一APACHE II之后30分钟、1小时、2小时、6小时、12小时、24小时、4天、7天或10天确定第二APACHE II，以及
-确定两个已确定的APACHE II的差异。
在优选实施例中，本文所描述的方法另外包括
-在诊断和治疗开始的时间点(时间点0)之时或之前确定APACHE II，
-在所述诊断和治疗开始之后30分钟内或者在所述诊断和治疗开始之后至少30分钟，优选地至少1小时、2小时、6小时、12小时、24小时、4天、7天或10天确定APACHE II，以及
-确定在所述诊断和治疗开始之后确定的APACHE II与在时间点0处确定的APACHEII的差异。
在优选实施例中，可以鉴别出PCT水平增加并且proADM或其片段的严重级别较高的高风险患者，所述增加的PCT水平和所述高严重级别代表了对未来可能遭受不良事件的此类患者的更准确鉴定。因此，可以在最小化此患者可能是低风险患者的风险的同时调整对这些患者的治疗。
涉及确定第一样品和第二样品中proADM或其一个或多个片段的水平的本发明实 施例
本发明的方法的优选实施例另外包括
-确定从患者分离的第一样品中proADM或其一个或多个片段的水平，其中所述第一样品是在诊断和治疗开始的时间点之前、之时或之后分离的，以及
-确定从所述患者分离的第二样品中proADM或其一个或多个片段的水平，其中所述第二样品是在所述第一样品之后并且在所述诊断和治疗开始的时间点之后，优选地在分离所述第一样品之后30分钟内或在分离所述第一样品之后30分钟、1小时、2小时、6小时、12小时、24小时、4天、7天或10天分离的，以及
-确定所述第二样品中proADM或其一个或多个片段的所述水平相比于所述第一样品中proADM或其一个或多个片段的所述水平的差异是否明显。
用于确定proADM或其一个或多个片段的水平的第一样品和第二样品可以与用于确定PCT或其一个或多个片段的水平的第一样品和第二样品相同或不同。
本发明的方法的优选实施例另外包括
-确定从患者分离的第一样品中proADM或其一个或多个片段的水平，其中所述第一样品是在诊断和治疗开始的时间点(时间点0)之时或之前分离的，
-确定在所述诊断和治疗开始之后，优选地在所述诊断和治疗开始之后30分钟内或者30分钟、1小时、2小时、6小时、12小时、24小时、4天、7天或10天后分离的第二样品中proADM或其一个或多个片段的水平，以及
-确定所述第二样品中proADM或其一个或多个片段的所述水平相比于所述第一样品中proADM或其一个或多个片段的所述水平的差异是否明显。
本发明的方法的优选实施例另外包括
-确定从患者分离的第一样品中proADM或其一个或多个片段的水平，其中所述第一样品用于将所述患者诊断为危重症(时间点0)，以及
-确定在所述诊断和治疗开始之后，优选地在所述诊断和治疗开始之后30分钟内或者30分钟、1小时、2小时、6小时、12小时、24小时、4天、7天或10天后分离的第二样品中proADM或其一个或多个片段的水平，以及
-确定所述第二样品中proADM或其一个或多个片段的所述水平相比于所述第一样品中proADM或其一个或多个片段的所述水平的差异是否明显。
本发明的方法的进一步优选的实施例另外包括
-确定从患者分离的第一样品中proADM或其一个或多个片段以及可选的PCT或其一个或多个片段的水平，其中所述第一样品是在诊断和治疗开始的时间点(时间点0)之时或之前分离的，以及
-确定在所述诊断和治疗开始之后，优选地在所述诊断和治疗开始之后30分钟内或至少30分钟，优选地在所述诊断和治疗开始之后1小时、2小时、6小时、12小时、24小时、4天、7天或10天从所述患者分离的第二样品中proADM或其一个或多个片段以及可选的PCT或其一个或多个片段的水平，以及
-确定所述第二样品中proADM或其一个或多个片段的所述水平和/或PCT或其片段的所述水平相比于所述第一样品中proADM或其一个或多个片段的所述水平的差异。
本发明的方法的进一步优选的实施例另外包括
-确定从患者分离的第一样品中proADM或其一个或多个片段以及可选的PCT或其一个或多个片段的水平，其中所述第一样品用于将所述患者诊断为危重症(时间点0)，以及
-确定在所述诊断和治疗开始之后，优选地在所述诊断和治疗开始之后30分钟内或至少30分钟，优选地在所述诊断和治疗开始之后1小时、2小时、6小时、12小时、24小时、4天、7天或10天从所述患者分离的第二样品中proADM或其一个或多个片段以及可选的PCT或其一个或多个片段的水平，以及
-确定所述第二样品中proADM或其一个或多个片段的所述水平和/或PCT或其片段的所述水平相比于所述第一样品中proADM或其一个或多个片段的所述水平的差异。
令人惊讶的是，确定proADM或其片段的水平从诊断和治疗开始的时间点到较晚时间点的变化可以提供关于已经被诊断为危重症的患者的健康中的未来不良事件的发生的另外的信息，例如，所述患者患者已经被诊断为患有血小板减少症。本发明的此实施例的很大的优点是，在时间点0用于确定诊断性标志物的同一样品也可以用于确定proADM或其片段的基线水平，所述基线水平可以与在诊断和治疗开始之后的较晚时间点处的proADM或其片段的水平进行比较。通过确定患者治疗过程中proADM或其片段的水平的变化，可以进一步提高预测患者的健康中不良事件发生的准确性。
在本文所述方法的一个实施例中，与第一样品相比，所述第二样品中的proADM或其一个或多个片段的升高的水平指示后续不良事件。
令人惊讶的是，基于proADM或其片段的水平的变化，可以可信地预测患者的健康中不良事件发生的可能性而无需确定另外的标志物。proADM或其片段的水平或严重级别从诊断和治疗开始的时间点开始增加指示可能会发生不良事件。因此，基于proADM或其片段在治疗过程中的变化，医师可以决定是改变或修改对患者的治疗还是坚持初始治疗。
在本发明的方法的优选实施例中，
-与第一样品相比，第二样品中的proADM或其一个或多个片段的升高的水平以及PCT或其一个或多个片段的升高的水平指示后续不良事件，和/或
在本发明的一些实施例中，与第一样品相比，第二样品中proADM或其片段的升高的水平涉及proADM或其片段的升高的严重级别。相反，在本发明的一些实施例中，与第一样品相比，第二样品中proADM或其片段的更低的水平是指与第一样品相比，第二样品中proADM或其片段的更低的严重级别。
很大的优点是，在治疗危重症患者的过程中，结合所确定的PCT或其片段的变化基于proADM或其片段的水平的变化，可以对患者的健康中的不良事件的可能性进行评估。因此，可以基于这两个标志物的变化可信地鉴别高风险患者和低风险患者。
有利的是，通过在ICU患者中分离第二样品的时间点(较晚时间点)对PCT或其片段的水平和proADM或其片段的严重级别的变化进行组合分析，可以决定出患者是否是在维持正在进行的治疗的同时可以获准离开ICU的低风险患者，或者患者是否是需要对在ICU的当前治疗进行修改或调整以防止由PCT水平变化和proADM的当前严重级别的相应组合指示的不良事件发生的高风险患者。
在另外的实施例中，本发明涉及一种用于执行本发明方法的试剂盒，其中所述试剂盒包括
-检测试剂，所述检测试剂用于确定proADM或其一个或多个片段的水平的检测试剂以及可选地另外用于确定PCT水平，以及
-参考数据，如参考水平，所述参考数据对应于proADM的高和/或低严重级别，其中所述低严重级别低于4nmol/l、优选地低于3nmol/l、更优选地低于2.7nmol/l，并且所述高严重级别高于6.5nmol/l、优选地高于6.95nmol/l、更优选地高于10.9nmol/l，以及可选的PCT，其中所述参考数据优选地存储在计算机可读介质上和/或以计算机可执行代码的形式使用，所述计算机可执行代码被配置成将确定的proADM或其一或多个片段的水平以及可选的另外PCT、乳酸盐和/或C反应蛋白或其一个或多个片段的确定的水平与所述参考数据进行比较。
在另外的实施例中，本发明涉及一种用于执行本发明方法的试剂盒，其中所述试剂盒包括
-检测试剂，所述检测试剂用于确定来自受试者的样品中proADM或其一个或多个片段的水平以及可选地用于确定PCT和/或凝血系统失调的一种或多种标志物的水平，所述一种或多种标志物如膜微粒、血小板计数、平均血小板体积(MPV)、sCD14-ST、凝血酶原酶、抗凝血酶和/或抗凝血酶活性、阳离子蛋白18(CAP18)、血管假性血友病因子(vWF)裂解蛋白酶、与CRP组合的脂蛋白、纤维蛋白原、纤维蛋白、B2GP1、GPIIb-IIIa、非变性纤维蛋白D-二聚体、血小板因子4、组蛋白和PT测定，以及
-参考数据，如参考水平，所述参考数据对应于proADM的高和/或低严重级别，其中所述低严重级别低于4nmol/l、优选地低于3nmol/l、更优选地低于2.7nmol/l，并且所述高严重级别高于6.5nmol/l、优选地高于6.95nmol/l、更优选地高于10.9nmol/l，以及可选地PCT和/或凝血系统失调的一种或多种标志物，如膜微粒、血小板计数、平均血小板体积、sCD14-ST、凝血酶原酶、抗凝血酶和/或抗凝血酶活性、阳离子蛋白18(CAP18)、血管假性血友病因子(vWF)裂解蛋白酶、与CRP组合的脂蛋白、纤维蛋白原、纤维蛋白、B2GP1、GPIIb-IIIa、非变性纤维蛋白D-二聚体、血小板因子4、组蛋白和PT-测定，其中所述参考数据优选地存储在计算机可读介质上和/或以计算机可执行代码的形式使用，所述计算机可执行代码被配置成将确定的proADM或其一个或多个片段的水平以及可选地PCT的确定水平和/或凝血系统失调的一种或多种标志物的水平与所述参考数据进行比较，所述一种或多种标志物如膜微粒、血小板计数、平均血小板体积(MPV)、sCD14-ST、凝血酶原酶、抗凝血酶和/或抗凝血酶活性、阳离子蛋白18(CAP18)、血管假性血友病因子(vWF)裂解蛋白酶、与CRP组合的脂蛋白、纤维蛋白原、纤维蛋白、B2GP1、GPIIb-IIIa、非变性纤维蛋白D-二聚体、血小板因子4、组蛋白和PT测定。
在另外的实施例中，本发明涉及一种用于执行本发明方法的试剂盒，其中所述试剂盒包括
-检测试剂，所述检测试剂用于确定来自受试者的样品中proADM或其一个或多个片段的水平以及可选地另外用于确定PCT或其一个或多个片段的水平，以及
-参考数据，如参考水平，所述参考数据对应于proADM的高和/或低严重级别，其中所述低严重级别低于4nmol/l、优选地低于3nmol/l、更优选地低于2.7nmol/l，并且所述高严重级别高于6.5nmol/l、优选地高于6.95nmol/l、更优选地高于10.9nmol/l，以及可选地PCT水平，其中所述参考数据优选地存储在计算机可读介质上和/或以被计算机可执行代码的形式使用，所述计算机可执行代码被配置成将确定的proADM或其一个或多个片段的水平以及可选地另外PCT或其一个或多个片段的确定的水平与所述参考数据进行比较。
在一个实施例中，本发明涉及一种用于执行本文所述方法的试剂盒，其包括：
-检测试剂，所述检测试剂用于确定来自受试者的样品中proADM或其一个或多个片段的水平以及可选地另外用于确定PCT或其一个或多个片段的水平，以及
-参考数据，如参考水平，所述参考数据对应于根据权利要求6和/或9所述的proADM严重级别，以及可选地PCT水平，其中所述参考数据优选地存储在计算机可读介质上和/或以计算机可执行代码的形式使用，所述计算机可执行代码被配置成将确定的proADM或其一个或多个片段的水平以及可选地另外PCT或其一个或多个片段的确定的水平与所述参考数据进行比较。
具体实施方式
本发明以基于肾上腺髓质素前体(proADM)水平对流体疗法进行疗法指导、分层和/或监测的方法为基础。
如本发明中使用的，术语“流体疗法”涉及向有需要的受试者施用液体。也可以使用术语“流体补充”或“流体复苏”。流体疗法包括但不限于用口服补液疗法(饮水)、静脉注射疗法、直肠地或将流体注射到皮下组织中来补充流体。优选静脉注射方法。
术语“流体疗法的处方”包含有关要施用的流体疗法的任何指示、信息和/或说明，包含但不限于要施用的流体体积、剂量、速率、施用方式和/或类型。决定哪些流体适于各个患者取决于疾病、流失的流体的类型和需要另外的容量的一个或多个身体隔室。技术人员能够基于本文提供的指示作出这些评估。在可用的情况下，可以考虑患者的肾功能、心功能、血液气体和电解质水平。
在一个实施例中，本发明涉及针对流体复苏、流体维护、流体补充和/或流体再分布开处方。
“胶体”是大有机分子的分散体(例如，Gelofusin、Voluven)。胶体通常是载体溶液中由于其分子量而相对地不能穿过健康的半透性毛细血管膜的分子的悬浮体。在一个实施例中，所述方法指示所述流体疗法包括选自明胶、白蛋白和/或淀粉溶液的胶体或血液或源自血液的流体。
胶体输注的特性主要取决于其分子大小。许多现代胶体溶液基于具有高分子量(70,000-450,000道尔顿)并且可以提供6-24小时的体积膨胀的羟乙基淀粉(HES)。溶液的作用持续时间取决于其淀粉的分子大小(大分子倾向于具有较长的持续时间)、降解速率和血管内皮的渗透性。平均分子量为130，000道尔顿的四淀粉(tetrastarch)(40％取代的HES)发挥作用4-6小时。衍生自动物胶原的经过改性的流体明胶的分子量为30,000道尔顿。所述流体明胶的有效半衰期为约4小时，但其在有毛细血管渗漏的患者中的容量恢复作用可以更短。
在不受理论限制的情况下，胶体通常允许血管内容量快速恢复。白蛋白的使用是在凝血因子的合成减少(例如，严重肝衰竭)的情况下执行的。施用胶体所必需的较低总体容量负荷常被视为优点。关于胶体补充血管内容量的能力，一般假定3L晶体溶液相当于1L胶体溶液。然而，其它研究报告生理盐水与白蛋白的比值为1.4L∶1L。
明胶输注的分子大小与白蛋白类似并且因此也可以不允许施用的体积显著减少。可能可以使用较小体积的大淀粉分子溶液(例如，Voluven)来补充血管内容量。具体地说，在上皮壁渗透性提高的情况下(例如，脓毒症、其它炎症性病状、麻醉)，淀粉可以通过增加膨胀压来更有效地减少进入胞间隙的渗漏。
“晶体”是小分子的水溶液(例如，氯化钠、葡萄糖、哈特曼氏溶液或林格氏溶液(Ringer′s solution))。晶体通常是可自由渗透但含有确定流体的张力的浓度的钠和氯的离子的溶液。
关于流体疗法的指导是技术人员可获得的，如在“静脉内流体疗法：住院成人静脉内流体疗法(Intravenous Fluid Therapy：Intravenous Fluid Therapy in Adults inHospital)”；《NICE临床指南(NICE Clinical Guidelines)》，第174号中提供的。
“流体复苏”优选地是指在由于出血而造成血管内容量损失、血浆损失、过度的外部流体和电解质损失(通常来自胃肠(GI)道)或严重的内部损失(例如，来自脓毒症中的流体再分布)之后紧急给予IV流体以恢复到重要器官的循环。在出现急性循环休克或血管内容量不足的情况下，需要流体复苏。目的是恢复循环容量并提高心输出量，从而恢复组织灌注和氧气输送。在复苏的情况下，恢复血管内容量起初是重要的，并且任何基于钠或胶体的流体都可以用于做到这一点。
“常规流体维护”优选地是指将IV流体给到通过口服或肠内途径根本无法满足其正常的流体或电解质需求但以其它方式在流体和电解质平衡以及处理方面良好的患者，即所述患者基本上血容量正常，没有重大亏缺、持续的异常损失或再分布问题。然而，即使在针对更复杂的病例开出IV流体处方时，仍然需要满足患者的常规维护需求，从而对维护处方进行调整以考虑到更复杂的流体或电解质问题。
“流体补充”优选地是指施用IV流体以治疗来自血管内和/或其它流体隔室的损失，但不急需用于复苏，然而仍需要用于修正现有的水分和/或电解质亏缺或持续的外部损失。这些损失通常来自GI或泌尿道，尽管发热时会出现高的不可感测的损失，而且烧伤患者可能会损失高体积的有效地是血浆的物质。
“流体再分布”优选地是指除外部流体和电解质损失之外，还解决明显的内部流体分布变化或异常的流体处理。这种类型的问题尤其见于脓毒症、以其它方式危重症、大手术后的患者或者有主要心脏、肝脏或肾脏共病的患者。这些患者中有许多患者出现由钠和水过量以及GI道或胸腔/腹膜腔中的一些隔离流体引起的水肿。
最适合的流体和电解质施用方法是最简单、最安全并且最有效的。在可能的情况下，应当使用口服途径，而在正在进食和饮水的患者中，通常可以避免IV流体。如果安全的口服摄入受损，但有肠内管可获得的GI功能，也应当考虑肠内管施用的可能性。
许多不同的晶体溶液、人工胶体溶液和白蛋白溶液可用于IV流体疗法。目的是满足对总的流体和电解质需求的估计。在对低血容量患者进行复苏时给予胶体而不是晶体有理论优势，因为基于胶体的流体在循环中通常保持较长的时间。晶体分布在整个ECF中，并且传统教导是晶体输注对血浆容量的影响相对有限且短暂。
在不受限制的情况下，治疗性流体包含但不限于
等渗盐水：含或不含另外的钾的0.9％氯化钠是最常用的IV流体之一。与所有晶体一样，0.9％氯化钠分布在整个ECF中，并且输注对血浆容量的影响通常比胶体更为短暂。传统上，0.9％氯化钠输注被视为仅使血容量膨胀输注的体积的四分之一到三分之一，剩余部分则隔离在胞间隙中。
平衡晶体溶液：平衡晶体也分布在整个ECF中并且因此在血浆容量膨胀方面与0.9％氯化钠具有类似的功效。然而，平衡晶体确实具有理论优势，因为其含有略微较少的钠和显著较少的氯，并且其可能已经具有一些钾、钙和镁含量。在需要复苏时常见的显著酸中毒的情况下，含有乳酸盐或其它缓冲液的平衡溶液也可以提供优势。
葡萄糖和葡萄糖盐水：如含或不含钾的5％葡萄糖和葡萄糖/盐水等溶液不是用来复苏或补充富含电解质的损失的。然而，其是一旦葡萄糖被代谢就提供游离水的有用手段，其主要通过全身水量分布，对血容量的影响非常有限且短暂。
合成胶体：如HES等合成胶体含有通常为晶体的流体分散的非结晶分子或超显微颗粒。胶体颗粒足够大，使得其应当保持在循环之内并且因此跨毛细管膜施加膨胀压。羟乙基淀粉的某些制剂悬浮于0.9％氯化钠中，而其它一些制剂则悬浮于应当使其更加‘生理性’的平衡溶液中。如HES等大部分目前可用的半合成胶体含有可以以与0.9％氯化钠相同的方式促进病情较重的患者中的正钠平衡的140-154mmol钠，虽然胶体确实通常含有较少的氯。
白蛋白溶液：与合成胶体一样，白蛋白溶液的输注理论上可能从较好的血管内容量膨胀中获得潜在益处，尽管成本会很高。浓缩(20-25％)的低钠白蛋白在流体再分布问题上也会有价值，尤其是当危重疾病或损伤后仍有低血浆容量的患者出现由总钠和水超载引起的水肿时。
明胶溶液：明胶常常作为血浆容量取代物施用。这意味着，其补充了因循环损失的流体。常见且可商购获得的液体明胶是佳乐施，佳乐施是用作静脉内胶体的4％w/v琥珀酰化明胶(也称为经过改性的流体明胶)溶液，其表现的很像填充有白蛋白的血液。
与传统方法相比，本发明具有以下优点：本发明方法和试剂盒快速、客观、使用方便、精确用于疗法监测。本发明的方法和试剂盒涉及医院常规方法中可易于测量的标志物和临床评分，因为可以在常规获得的血液样品、另外的生物流体或从受试者获得的样品中确定proADM、PCT、乳酸盐、c反应蛋白、SOFA、APACHE II、SAPS II等的水平。
如本文所用，“患者”或“受试者”可以是脊椎动物。在本发明的上下文中，术语“受试者”包含人和动物两者，特别是哺乳动物以及其它生物体。
在本发明的上下文中，“患者的健康中的不良事件”涉及指示患者的并发症或患者的健康状况恶化的事件。此类不良事件包含但不限于患者死亡、患者在诊断和治疗开始之后28-90天内死亡、发生感染或新感染、器官衰竭(如肾衰竭)以及患者的一般临床体征或症状恶化，如低血压或高血压、心跳过速或心跳过缓、凝血系统失调、弥散性血管内凝血，血小板水平异常、血小板减少症和器官功能失调或与血小板减少症有关的器官衰竭。
此外，不良事件的实例包含临床症状的恶化指示需要采取治疗性措施的情况，所述治疗性措施如病灶清除术、灌输血液制品、输注胶体、有创机械通气、血小板输注、无创机械通气、急诊手术、器官替代疗法(如肾脏或肝脏替代)以及血管加压药疗法。此外，不良事件可以包含提供皮质类固醇、输血或血小板灌输、血液组分(如血清、血浆或特异性细胞或其组合)灌输、促进血小板形成的药物、病因治疗或进行脾切除术。
本文中描述的已被诊断为“危重症”的患者可以被诊断为重症监护室(ICU)患者、需要持续和/或严密观察其健康状况的患者、被诊断为患有脓毒症、严重脓毒症或脓毒性休克的患者、被诊断为患有传染病和一种或多种现有器官衰竭的患者、术前或术后患者、创伤后患者、创伤患者(如事故患者、烧伤患者)、有一个或多个开放性病变的患者。本文中描述的受试者可以在急诊室或重症监护室或在其它定点照护环境中(如在如救护车等急诊运输设备中)或在面对有所述症状的患者的全科医生处。此外，在本发明的上下文中，危重症可以指代患者处于患上或患有凝血系统失调的风险中。因此，在本发明的上下文中，危重症优选地指代患者处于患上或患有血小板数量低(血小板减少症)的风险中。
术语“ICU患者”涉及但不限于已收治到重症监护室的患者。重症监护室也可以称为加强疗法病房或加强治疗病房(ITU)或危症监护病房(CCU)、是提供加强治疗药物的医院或卫生保健场所的特殊部门。ICU患者通常患有严重且危及生命的疾病和损伤，其需要来自专业设备和药物的持续密切监测和支持，以便确保正常的身体机能。在ICU内治疗的常见病状包含但不限于急性或成人呼吸窘迫综合征(ARDS)、创伤、器官衰竭和脓毒症。
如本文所用，在本发明的上下文中的“诊断”涉及与传染病有关的受试者的临床病状的识别和(早期)检测。术语“诊断”还可以涵盖对传染病的严重度的评估。
“预后”涉及对基于传染病的受试者的疗效或特定风险的预测。这还可以包含对所述受试者的康复可能性或疗效不良可能性的估计。
本发明的方法还可以用于监测。“监测”涉及跟踪已确诊的传染病、病症、并发症或风险，例如以分析疾病的进展或特定治疗或疗法对危重症患者的疾病的疾病进展或患者的传染病的影响。
在本发明的上下文中，术语“疗法监测”或“疗法控制”是指例如通过获得对疗法的功效的反馈来对所述受试者的治疗性治疗进行监测和/或调整。
在本发明中，术语“风险评估”和“风险分层”涉及根据受试者的进一步预后将受试者分为不同的风险组。风险评估还涉及用于应用预防性措施和/或治疗性措施的分层。风险分层的实例是本文中公开的低风险水平、中等风险水平和高风险水平。
如本文所用，术语“疗法指导”是指基于一种或多种生物标志物和/或临床参数和/或临床评分的值应用某些疗法或医疗干预。
应理解，在本发明的上下文中，“确定proADM或其一个或多个片段的水平”等是指确定proADM或其片段的任何手段。片段可以具有任何长度，例如至少约5个、10个、20个、30个、40个、50个或100个氨基酸，只要片段允许对proADM或其片段的水平进行明确确定即可。在本发明的特别优选的方面，“确定proADM的水平”是指确定中区肾上腺髓质素前体(MR-proADM)的水平。MR-proADM是proADM的片段和/或区域。
肽肾上腺髓质素(ADM)被发现是从人嗜铬细胞瘤(Kitamura等人，1993)中分离的包括52个氨基酸的降压肽。肾上腺髓质素(ADM)被编码为包括185个氨基酸的前体肽(“肾上腺髓质素前肽原”或“pre proADM”)。SEQ ID NO：1中给出了proADM的示例性氨基酸序列。
SEQ ID NO：1：pre-pro-ADM的氨基酸序列：
1 MKLVSVALMY LGSLAFLGAD TARLDVASEF RKKWNKWALS RGKRELRMSS
51 SYPTGLADVK AGPAQTLIRP QDMKGASRSP EDSSPDAARI RVKRYRQSMN
101 NFQGLRSFGC RFGTCTVQKL AHQIYQFTDK DKDNVAPRSK ISPQGYGRRR
151 RRSLPEAGPG RTLVSSKPQA HGAPAPPSGS APHFL
ADM包括pre-proADM氨基酸序列的第95-146位并且是其剪接产物。“肾上腺髓质素前体”(“proADM”)是指没有信号序列(第1到21位氨基酸)的pre-proADM，即指pre-proADM的第22到185位氨基酸残基。“中区肾上腺髓质素前体”(“MR-proADM”)是指pre-proADM的第42到95位氨基酸。SEQ ID NO：2中给出了MR-proADM的示例性氨基酸序列。
SEQ ID NO：2：MR-pro-ADM的氨基酸序列(pre-pro-ADM的AS 45-92)：
ELRMSSSYPT GLADVKAGPA QTLIRPQDMK GASRSPEDSS PDAARIRV
本文中还设想了，pre-proADM或MR-proADM的肽和其片段可以用于本文中描述的方法。例如，肽或其片段可以包括pre-proADM的第22-41位氨基酸(PAMP肽)或pre-proADM的第95-146位氨基酸(成熟肾上腺髓质素，包含生物活性形式，也称为bio-ADM)。proADM的C端片段(proADM的第153到185位氨基酸)称为肾上腺升压素。proADM肽的片段或MR-proADM的片段可以包括例如至少约5个、10个、20个、30个或更多个氨基酸。因此，proADM的片段可以例如选自由MR-proADM、PAMP、肾上腺升压素和成熟肾上腺髓质素组成的组，优选地在本文中，片段是MR-proADM。
对这些不同形式的ADM或proADM和其片段的确定还涵盖测量和/或检测这些分子的特定子区域，例如通过采用针对分子的特定部分的抗体或其它亲和试剂，或通过借助于使用质谱法对蛋白质的一部分进行测量确定分子的存在度和/或量。
本发明中可以采用本文中描述的“ADM肽或片段”中的任何一个或多个。
本发明的方法和试剂盒还可以包括确定除proADM之外的至少一种另外的生物标志物、标志物、临床评分和/或参数。
如本文所用，参数是可以有助于定义特定系统的特性、特征或可测量的因素。参数是用于健康和生理学相关评估的重要要素，如疾病/病症/临床病状风险，优选地一种或多种器官功能障碍。此外，参数被定义为客观地被测量和评价为正常生物过程、致病过程或对治疗性干预的药理反应的指标的特性。示例性参数可以选自由以下组成的组：急性生理学和慢性健康评价II(APACHE II)、简化急性生理学评分(SAPSII评分)、序贯器官衰竭评估评分(SOFA评分)、快速序贯器官衰竭评估评分(qSOFA评分)、身体质量指数、体重、年龄、性别、IGS II、液体摄入、白细胞计数、钠、血小板计数、平均血小板体积(MPV)、钾、温度、血压、多巴胺、胆红素、呼吸率、氧分压、世界神经外科学会联盟(WFNS)分级和格拉斯哥昏迷指数(GCS)。
如本文所用，如“标志物”、“替代物”、“预后标志物”、“因素”或“生物标志物”或“生物学标志物”等术语可互换地使用并且涉及可测量且可定量的生物学标志物(例如，特定蛋白或酶浓度或其片段、特定激素浓度或其片段、或生物物质或其片段的存在)，所述生物学标志物用作用于健康和生理学相关评估的指数，如疾病/病症/临床病状风险，优选地不良事件。标志物或生物标志物被定义为可以客观地被测量和评价为正常生物过程、致病过程或对治疗性干预的药理反应的指标的特性。生物标志物可以在样品(如血液、血浆、尿液或组织测试)中测量。
所述受试者的所述至少一种另外的标志物和/或参数可以选自由以下组成的组：所述样品中的乳酸盐水平、所述样品中的降钙素原(PCT)水平、序贯器官衰竭评估评分(SOFA评分)(可选地，快速SOFA评分)、所述受试者的简化急性生理学评分(SAPSII)、所述受试者的急性生理学和慢性健康评价II(APACHE II)评分以及可溶性fms样酪氨酸激酶-1(sFlt-1)水平、组蛋白H2A、组蛋白H2B、组蛋白H3、组蛋白H4、降钙素、内皮素-1(ET-1)、精氨酸加压素(AVP)、心房利钠肽(ANP)、中性粒细胞明胶酶相关脂钙蛋白(NGAL)、肌钙蛋白、脑利钠肽(BNP)、C反应蛋白(CRP)、胰石蛋白(PSP)、髓样细胞表达的激发受体-1(TREM1)、白介素6(IL-6)、白介素-1、白介素24(IL-24)、白介素22(IL-22)、白介素(IL-20)、其它IL、presepsin(sCD14-ST)、脂多糖结合蛋白(LBP)、α-1-抗胰蛋白酶、基质金属蛋白酶2(MMP2)、金属蛋白酶2(MMP8)、基质金属蛋白酶9(MMP9)、基质金属蛋白酶7(MMP7)、胎盘生长因子(PlGF)、嗜铬粒蛋白A、S100A蛋白、S100B蛋白和肿瘤坏死因子α(TNFα)、新蝶呤、α-1-抗胰蛋白酶、精氨酸加压素原(AVP、proAVP或肽素)、降钙素原、心房利钠肽(ANP、pro-ANP)、内皮素-1、CCL1/TCA3、CCL11、CCL12/MCP-5、CCL13/MCP-4、CCL14、CCL15、CCL16、CCL17/TARC、CCL18、CCL19、CCL2/MCP-1、CCL20、CCL21、CCL22/MDC、CCL23、CCL24、CCL25、CCL26、CCL27、CCL28、CCL3、CCL3L3、CCL4、CCL4L1/LAG-1、CCL5、CCL6、CCL7、CCL8、CCL9、CX3CL1、CXCL1、CXCL10、CXCL11、CXCL12、CXCL13、CXCL14、CXCL15、CXCL16、CXCL17、CXCL2/MIP-2、CXCL3、CXCL4、CXCL5、CXCL6、CXCL7/Ppbp、CXCL9、IL8/CXCL8、XCL1、XCL2、FAM19A1、FAM19A2、FAM19A3、FAM19A4、FAM19A5、CLCF1、CNTF、IL11、IL31、IL6、瘦蛋白、LIF、OSM、IFNA1、IFNA10、IFNA13、IFNA14、IFNA2、IFNA4、IFNA7、IFNB1、IFNE、IFNG、IFNZ、IFNA8、IFNA5/IFNaG、IFNω/IFNW1、BAFF、4-1BBL、TNFSF8、CD40LG、CD70、CD95L/CD178、EDA-A1、TNFSF14、LTA/TNFB、LTB、TNFa、TNFSF10、TNFSF11、TNFSF12、TNFSF13、TNFSF15、TNFSF4、IL18、IL18BP、IL1A、IL1B、IL1F10、IL1F3/IL1RA、IL1F5、IL1F6、IL1F7、IL1F8、IL1RL2、IL1F9、IL33或其片段。另外的标志物包括膜微粒、血小板计数、平均血小板体积(MPV)、sCD14-ST、凝血酶原酶、抗凝血酶和/或抗凝血酶活性、阳离子蛋白18(CAP18)、血管假性血友病因子(vWF)裂解蛋白酶、与CRP组合的脂蛋白、纤维蛋白原、纤维蛋白、B2GP1、GPIIb-IIIa、非变性纤维蛋白D-二聚体、血小板因子4、组蛋白和PT测定。
如本文所用，“降钙素原”或“PCT”涉及跨越降钙素原肽的第1-116位、第2-116位或第3-116位氨基酸残基或其片段的肽。PCT是激素降钙素的肽前体。因此，降钙素原片段的长度为至少12个氨基酸、优选地多于50个氨基酸、更优选地多于110个氨基酸。PCT可以包括翻译后修饰，如糖基化、脂基化或衍生化。降钙素原是降钙素和抗钙素原的前体。因此，在正常情况下，循环中的PCT水平非常低(＜约0.05ng/ml)。
可以通过如本文中描述的免疫测定来确定受试者的样品中的PCT水平。如本文所用，还可以确定对“降钙素原”或“PCT”进行编码的核糖核酸或脱氧核糖核酸的水平。用于确定PCT的方法是技术人员已知的，例如通过使用从赛默飞世尔科技公司(Thermo FisherScientific)/勃拉姆斯有限公司(B·R·A·H·M·S GmbH)获得的产品。
应理解，“确定至少一个组蛋白的水平”等是指确定样品中至少一个组蛋白或所述至少一个组蛋白的片段的水平。具体地说，确定样品中组蛋白H2B、H4、H2A和/或H4的水平。因此，在样品中确定的所述至少一个组蛋白可以是游离组蛋白，或者在样品中确定的所述至少一个组蛋白可以出现于并且可以组装于大分子复合物中，例如八聚体、核小体和/或NET中。
在本发明的特定方面，可以在样品中确定不组装于如核小体、八聚体或中性粒细胞胞外诱捕器(NET)等大分子复合物中的组蛋白或其片段的水平。一个或多个此类组蛋白在本文中称为“一个或多个游离组蛋白”。因此，所述至少一个组蛋白的水平具体地说可以是至少一个游离组蛋白的水平。
此类游离组蛋白的水平可以通过检测在如单核小体或八聚体等组装的化学计量大分子复合物中不可及的组蛋白的氨基酸序列或结构表位来确定。在此类结构中，组蛋白的特定区域被覆盖并且因此如针对中性粒细胞胞外诱捕器(“NET”)所示的那样在空间上不可及。另外，在八聚体或核小体中，组蛋白的区域也参与分子内相互作用，如单独的组蛋白之间的相互作用。因此，在本发明的上下文中确定的组蛋白的区域/肽/表位可以确定组蛋白是游离组蛋白还是组装于大分子复合物中的组蛋白。例如，在基于免疫测定的方法中，当组蛋白(例如，H4)是核小体的八聚体核心的一部分时，因为表位在结构上不可及，所以利用的抗体可能不会检测到组蛋白。本文在下面例证了可以用于确定游离组蛋白的组蛋白的区域/肽/表位。例如，可以采用组蛋白的N端或C端尾的区域/肽/表位来确定组蛋白，与组蛋白是组装于大分子复合物中还是根据本发明的游离组蛋白无关。
“化学计量”在此上下文中涉及完整的复合物，例如单核小体或八聚体。“游离组蛋白”还可以包括非染色质结合组蛋白。例如，“游离组蛋白”还可以包括单独的组蛋白或非八聚体组蛋白复合物。游离组蛋白可以(例如，短暂性地)结合到单独的组蛋白，例如组蛋白可以形成同二聚体或异二聚体。游离组蛋白还可以形成同四聚体或异四聚体。同四聚体或异四聚体可以由组蛋白的四个分子组成，例如H2A、H2B、H3和/或H4。典型的异四聚体通过两个异二聚体而形成，其中每个异四聚体由H3和H4组成。在本文中还应理解，异四聚体可以通过H2A和H2B形成。在本文中还设想了，异四聚体可以通过由H3和H4组成的一个异二聚体和由H2A和H2B组成的一个异二聚体形成。因此，游离组蛋白在本文中称为并且可以是单体、异二聚体或四聚体组蛋白，其不组装于由结合到核酸的组蛋白八聚体组成的(“化学计量”)大分子复合物，例如核小体中。另外，游离组蛋白也可以结合到核酸，并且其中所述游离组蛋白不组装于(“化学计量”)大分子复合物，例如完整的核小体中。优选地，一个或多个游离组蛋白基本上不含核酸。
乳酸盐或乳酸是分子式为CH3CH(OH)COOH的有机化合物，其出现于包含血液的体液中。对乳酸盐进行血液测试以确定体内的酸碱平衡的状态。乳酸是细胞代谢产物，当细胞缺乏足够的氧气(缺氧)并且必须转向效率较低的能量产生手段时，或者当病状导致乳酸盐过度产生或清除受损时，所述细胞代谢产物会累积。乳酸酸中毒可以由细胞和组织中的氧量不足(缺氧)引起，例如，如果有人患有可以导致递送到细胞和组织的氧量减少的病状(如休克、脓毒性休克或充血性心力衰竭)，则乳酸盐测试可以用于帮助检测和评估缺氧和乳酸酸中毒的严重度。
C反应蛋白(CRP)是五聚体蛋白，其可以在如血浆等体液中找到。CRP水平可以响应于炎症而升高。测量和绘制CRP值的图可以证明可用于确定疾病进展或治疗的有效性。
如本文所用，“序贯器官衰竭评估评分”或“SOFA评分”是用于跟踪患者在住在重症监护室(ICU)期间的状态的一个评分。SOFA评分是用于确定人的器官功能或衰竭率的程度的评分系统。评分基于六种不同的评分，每种评分各自用于呼吸系统、心血管系统、肝脏系统、凝血系统、肾脏系统和神经系统。平均SOFA评分和最高SOFA评分均是疗效预测因子。在ICU中的最初24到48小时期间SOFA评分的升高预测死亡率为至少50％、高达95％。低于9的评分给出的预测死亡率为33％，而高于14则会接近或高于95％。
如本文所用，快速SOFA评分(qSOFA)是指示患者的器官功能障碍或死亡率风险的评分系统。评分基于三个标准：1)精神状态的改变，2)收缩压减小到小于100mm Hg，3)呼吸速率大于每分钟22次呼吸。有这些病状中的两种或更多种病状的患者患有器官功能障碍或死亡的风险较大。
如本文所用，“APACHE II”或“急性生理学和慢性健康评价II”是疾病严重度分类评分系统(Knaus等人，1985)。其可以在将患者收治到重症监护室(ICU)24小时内应用并且可以基于12个不同的生理参数进行确定：AaDO2或PaO2(取决于FiO2)、温度(直肠)、平均动脉压、动脉pH、心率、呼吸速率、钠(血清)、钾(血清)、肌酸酐、血细胞比容、白细胞计数和格拉斯哥昏迷指数。
如本文所用，“SAPS II”或“简化急性生理学评分II”涉及用于对疾病或病症的严重度进行分类的系统(参见Le Gall JR等人，基于欧洲/北美多中心研究的新简化急性生理学评分(SAPS II)(A new Simplified Acute Physiology Score(SAPS II)based on aEuropean/North American multicenter study)《JAMA》1993；270(24)：2957-63)。SAPS II评分由12个生理变量和3个疾病相关变量构成。依据12项常规生理测量结果、关于先前健康状况的信息以及入住ICU时获得的一些信息计算得分。可以在任何时间，优选地在第2天确定SAPS II评分。“最差”测量结果被定义为与最高分数相关的量度。SAPS II评分的范围为0到163分。分类系统包含以下参数：年龄、心率、收缩压、温度、格拉斯哥昏迷指数、机械通气或CPAP、PaO2、FiO2、尿排出量、血尿素氮、钠、钾、碳酸氢盐、胆红素、白细胞、慢性疾病和入院类型。死亡率与SAPS II总评分之间存在S形关系。受试者的死亡率在SAPSII评分为29分时为10％、死亡率在SAPSII评分为40分时为25％、死亡率在SAPSII评分为52分时为50％、死亡率在SAPSII评分为64分时为75％、死亡率在SAPSII评分为77分时为90％(Le Gall，在上述引文中)。
如本文所用，术语“样品”是从患者或受试者获得或分离的生物样品。如本文所用的“样品”可以例如是指出于对所关注的受试者(如患者)进行诊断、预后或评价的目的而获得的体液或组织的样品。在本文中优选地，样品是体液的样品，如血液、血清、血浆、脑脊液、尿液、唾液、痰、胸腔积液、细胞、细胞提取物、组织样品、组织活检、粪便样品等。具体地说，样品是血液、血浆、血清或尿液。
本发明的实施例涉及第一样品的分离和第二样品的分离。在本发明的方法的上下文中，术语“第一样品”和“第二样品”涉及对本发明的方法中采用的样品的分离顺序的相对确定。当术语第一样品和第二样品用于详细说明本方法时，这些样品不应被视为对所取得的样品的数量的绝对确定。因此，可以在第一样品和/或第二样品的分离之前、期间或之后或者在第一样品或第二样品之间从患者分离另外的样品，其中这些另外的样品可以用于或可以不用于本发明的方法。因此，第一样品可以被视为是任何先前获得的样品。第二样品可以被视为是任何另外的或随后的样品。
在本发明的上下文中，“血浆”是离心之后获得的含有抗凝血剂的几乎无细胞的血液上清液。示例性抗凝血剂包含钙离子结合化合物(如EDTA或柠檬酸盐)和凝血酶抑制剂(如肝素盐或水蛭素)。无细胞血浆可以通过将抗凝血液(例如，柠檬酸盐血液、EDTA血液或肝素化血液)例如在2000到3000g下离心至少15分钟来获得。
在本发明的上下文中，“血清”是在允许血液凝结之后采集的全血的液体部分。当将凝固的血液(凝结的血液)离心时，血清可以作为上清液获得。
如本文所用，“尿液”是由肾脏通过称为排尿(或撒尿)的过程而分泌并且通过尿道排泄出的身体的液体产物。
在本发明的优选实施例中，患者已被诊断为患有脓毒症。更具体地说，患者可能已被诊断为患有严重脓毒症和/或脓毒性休克。
在本发明的上下文中，“脓毒症”是指对感染的全身性反应。可替代地，脓毒症可以被视为是SIRS与确认的感染过程或感染的组合。脓毒症可以表征为通过感染和全身性炎症反应两者的存在而定义的临床综合征(Levy MM等人，2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS国际脓毒症定义会议(SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis DefinitionsConference)《危症监护医学(Crit Care Med.)》2003年4月；31(4)：1250-6)。本文使用的术语“脓毒症”包含但不限于脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克。
本文使用的术语“脓毒症”包含但不限于脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克。严重脓毒症是指与器官功能障碍、低灌注异常或脓毒症诱导的低血压有关的脓毒症。低灌注异常包含乳酸酸中毒、少尿和精神状态的急性改变。脓毒症诱导的低血压是通过在不存在引起低血压的其它原因(例如，心源性休克)的情况下存在低于约90mm Hg或与基线相比降低约40mm Hg或更多的收缩压来定义的。脓毒性休克被定义为严重脓毒症，其中尽管有足够的流体复苏，但脓毒症诱导的低血压持续，同时存在低灌注异常或器官功能障碍(Bone等人，《胸科(CHEST)》101(6)：1644-55，1992)。
可替代地，术语脓毒症也可以被定义为由宿主对感染的反应失调引起的危及生命的器官功能障碍。对于临床操作化，器官功能障碍可以优先地由序贯器官衰竭评估(SOFA)评分升高2分或更多表示，这与住院死亡率大于10％有关。脓毒性休克可以被定义为脓毒症的亚组，在所述亚组中，特别严重的循环、细胞和代谢异常与死亡风险的关联性大于单独的脓毒症。临床上，可以通过在不存在血容量不足的情况下维持65mm Hg或更大的平均动脉压和大于2mmol/L(＞18mg/dL)的血清乳酸盐水平的血管加压药需求来鉴别患有脓毒性休克的患者。
在本文中使用的术语“脓毒症”涉及在脓毒症的发展中的所有可能的阶段。
术语“脓毒症”还包含基于脓毒症-2(SEPSIS-2)定义(Bone等人，2009)的严重脓毒症或脓毒性休克。术语“脓毒症”还包含落入脓毒症-3(SEPSIS-3)定义(Singer等人，2016)内的受试者。在本文中使用的术语“脓毒症”涉及在脓毒症的发展中的所有可能的阶段。
如本文所用，在本发明的范围内的“感染”意指由病原剂或潜在病原剂/病原体、生物体和/或微生物入侵正常无菌组织或流体而引起的病理过程并且优选地涉及通过细菌、病毒、真菌和/或寄生虫的一种或多种感染。因此，感染可以是细菌感染、病毒感染和/或真菌感染。感染可以是局部或全身性感染。出于本发明的目的，病毒感染可以被视为是通过微生物的感染。
进一步地，患有感染的受试者可以同时患有多于一种感染源。例如，患有感染的受试者可以患有细菌感染和病毒感染；患有病毒感染和真菌感染；患有细菌和真菌感染以及患有细菌感染、真菌感染和病毒感染或患有混合感染，所述混合感染包括在本文中列出的感染中的一种或多种感染，潜在地包含重复感染，例如除一种或多种病毒感染和/或一种或多种真菌感染之外的一种或多种细菌感染。
如本文所用，“传染病”包括与细菌和/或病毒和/或真菌感染有关的所有疾病或病症。
根据本发明，如脓毒症患者等危重症患者可能需要关于生命机能的严格控制和/或对器官保护的监测并且可以正在进行医学治疗。
在本发明的上下文中，术语“医学治疗”或“治疗”包括各种治疗和治疗策略，所述治疗和治疗策略包括但不限于抗炎策略、施用如治疗性抗体si-RNA或DNA等proADM拮抗剂、体外血液净化或通过分离术、透析、吸收器去除有害物质以防止细胞因子风暴、去除炎症介质、血浆分离术、施用如维生素C等维生素、进行如机械通气和非机械通气等通气以便例如为身体提供充足的氧气、病灶清除术、血液制品灌注、胶体输注、肾脏或肝脏替代、抗生素治疗、有创机械通气、无创机械通气、肾脏替代疗法、使用血管加压药、流体疗法、分离术和器官保护措施、提供皮质类固醇、输血或血小板灌输、血液组分(如血清、血浆或特异性细胞或其组合)灌输、促进血小板形成的药物、病因治疗或进行脾切除术。
本发明的另外的治疗包括施用细胞或细胞产物(如干细胞、血液或血浆)以及稳定患者的循环和保护内皮糖萼，例如通过最佳的流体管理策略，例如以达到正常血容量并且预防或治疗血容量过多或血容量不足。此外，血管加压药或例如儿茶酚胺以及白蛋白或通过未分级肝素或N-脱硫酸化再N-乙酰化肝素的肝素酶抑制是支持循环和内皮层的有用治疗。
另外，本发明的医学治疗包括但不限于血液凝结的稳定、iNOS抑制剂、如氢化可的松等抗炎剂、镇静剂和镇痛剂以及胰岛素。
“肾脏替代疗法”(RRT)涉及用于替代肾脏的正常血液过滤功能的疗法。肾脏替代疗法可以指代透析(例如，血液透析或腹膜透析)、血液滤过和血液透析滤过。此类技术是将血液转移到机器、清洁血液并且然后将血液返还到身体的各种方法。肾脏替代疗法也可以指代肾脏移植，这是最终的替代形式，因为旧的肾脏被供肾替代。血液透析、血液滤过和血液透析滤过可以是连续的或间歇的并且可以使用动静脉途径(其中血液从动脉离开并通过静脉返回)或静脉静脉途径(其中血液从静脉离开并通过静脉返回)。这产生了各种类型的RRT。例如，肾脏替代疗法可以选自但不限于以下的组：连续性肾脏替代疗法(CRRT)、连续性血液透析(CHD)、连续性动静脉血液透析(CAVHD)、连续性静脉静脉血液透析(CVVHD)、连续性血液滤过(CHF)、连续性动静脉血液滤过(CAVH或CAVHF)、连续性静脉静脉血液滤过(CVVH或CVVHF)、连续性血液透析滤过(CHDF)、连续性动静脉血液透析滤过(CAVHDF)、连续性静脉静脉血液透析滤过(CVVHDF)、间歇性肾脏替代疗法(IRRT)、间歇性血液透析(IHD)、间歇性静脉静脉血液透析(IVVHD)、间歇性血液滤过(IHF)、间歇性静脉静脉血液滤过(IVVH或IVVHF)、间歇性血液透析滤过(IHDF)和间歇性静脉静脉血液透析滤过(IVVHDF)。
人工通气和机械通气是用于加强适当的气体交换和通气的有效方法并且目的是在严重血氧不足期间挽救生命。人工通气涉及辅助或刺激受试者呼吸。人工通气可以选自由机械通气、手控通气、体外膜氧合(ECMO)和无创通气(NIV)组成的组。机械通气涉及用于机械地辅助或替代自主呼吸的方法。这可能涉及称为呼吸机的机器。机械通气可以是高频振荡通气或部分液体通气。
“流体管理”是指监测和控制受试者的流体状况并通过例如口腔、肠内或静脉内流体施用来施用流体以稳定循环或器官活力。流体管理包括稳定流体和电解质平衡或者防止或纠正血容量过多或血容量不足以及供应血液制品。
如果受试者有医疗紧急事故并且需要立即进行手术治疗以维持生存或健康状况，则需要外科急诊/急诊手术。需要急诊手术的受试者可以选自由遭受急性创伤、活动性不受控制感染、器官移植、器官预防性或器官稳定手术或癌症的患者组成的组。
清洁程序是用于防止受试者感染，尤其是医院感染的卫生学方法，包括对可能与患者接触的所有有机和无机表面进行消毒，如例如皮肤、患者房间中的物体、医疗装置、诊断装置或室内空气。清洁程序包含使用防护衣和单元(如护口器、长外衣、手套或卫生锁)以及如有限的患者探视等行动。此外，清洁程序包括清洁患者自身和衣服或患者。
在如脓毒症或严重感染等重大疾病的情况下，非常重要的是对患者进行早期诊断并对患者的疗效进行预后和风险评估以找到最佳的疗法和管理。治疗性方法需要非常独特并且因情况而异。治疗性监测是最佳实践疗法所需要的并且受治疗时机、联合疗法的使用和药物给药的优化的影响。错误或忽略的疗法或管理将每小时地升高死亡率。
本发明的医学治疗可以是抗生素治疗，其中如果已诊断出感染或已确定传染病的症状，则可以施用一种或多种“抗生素”或“抗生素剂”。
此外，抗生素剂包括用于治疗细菌感染的细菌噬菌体、合成的抗菌肽或铁拮抗剂/铁螯合剂。此外，针对病原结构(如抗VAP-抗体)、抗抗性克隆疫苗接种、免疫细胞(如体外致敏或调节的T效应细胞)施用的治疗性抗体或拮抗剂是代表如脓毒症患者等危重症患者的治疗选择的抗生素剂。针对感染或用于预防新感染的另外的抗生素剂/治疗或治疗策略包含使用防腐剂、去污产品、如脂质体等抗毒性剂、环境卫生、伤口护理、外科手术。也可以将上述抗生素剂或治疗策略中的几种与流体疗法、血小板灌输或血液制品灌输组合。
根据本发明，采用proADM以及可选地PCT和/或其它标志物或临床评分作为疗法监测的标志物，所述疗法监测包括对被诊断为危重症的患者的健康中的后续不良事件的预后、预后、风险评估和风险分层。
技术人员能够根据标准分子生物学实践获得或开发用于对上述proADM分子或其片段或变体以及本发明的其它标志物进行鉴别、测量、确定和/或定量的手段。
可以通过可靠地确定标志物的浓度的测定来确定proADM或其片段的水平以及本发明的其它标志物的水平。具体地说，可以采用质谱法(MS)和/或免疫测定，如所附实例中例证的。如本文所用，免疫测定是通过使用抗体或抗体结合片段或免疫球蛋白测量溶液中大分子/多肽的存在度或浓度的生化测试。
在本发明的上下文中使用的确定proADM或其它标志物(如PCT)的方法在本发明中是预期的。通过举例，可以采用选自由以下组成的组的方法：质谱法(MS)、发光免疫测定(LIA)、放射免疫测定(RIA)、化学发光免疫测定和荧光免疫测定、酶免疫测定(EIA)、酶联免疫测定(ELISA)、基于发光的珠阵列、基于磁珠的阵列、蛋白质微阵列测定、快速测试格式(如例如免疫色谱条测试)、稀有穴合物测定和自动化系统/分析器。
基于抗体识别确定proADM和可选地其它标志物是本发明的优选实施例。如本文所用，术语“抗体”是指免疫球蛋白分子和免疫球蛋白(Ig)分子的免疫活性部分，即含有特异性地结合抗原(与抗原免疫反应)的抗原结合位点的分子。根据本发明，抗体可以是单克隆抗体以及多克隆抗体。具体地说，使用了特异性结合到至少proADM或其片段的抗体。
如果抗体对感兴趣分子(例如，proADM)或其片段的亲和力比含有感兴趣分子的样品中包括的其它分子高至少50倍、优选地高100倍、最优选地高至少1000倍，则抗体被认为是特异性的。如何开发和选择具有给定特异度的抗体在本领域是众所周知的。在本发明的上下文中，优选单克隆抗体。抗体或抗体结合片段特异性结合到本文中定义的标志物或其片段。具体地说，抗体或抗体结合片段结合到本文中定义的proADM肽。因此，本文中定义的肽也可以是抗体所特异性地结合的表位。进一步地，本发明的方法和试剂盒中使用了特异性地结合到proADM或proADM、特别是MR-proADM的抗体或抗体结合片段。
进一步地，本发明的方法和试剂盒中使用了特异性地结合到proADM或其片段以及可选地本发明的其它标志物(如PCT)的抗体或抗体结合片段。示例性免疫测定可以是发光免疫测定(LIA)、放射免疫测定(RIA)、化学发光免疫测定和荧光免疫测定、酶免疫测定(EIA)、酶联免疫测定(ELISA)、基于发光的珠阵列、基于磁珠的阵列、蛋白质微阵列测定、快速测试格式、稀有穴合物测定。进一步地，还可以采用适于即时测试和快速测试格式(如例如免疫色谱条测试)的测定。自动化免疫测定也是预期的，如KRYPTOR测定。
可替代地，本发明的范围可以涵盖特异性地和/或选择性地识别proADM的其它捕获分子或分子骨架而不是抗体。在本文中，术语“捕获分子”或“分子骨架”包括可以用于结合来自样品的靶分子或感兴趣分子即分析物(例如，proADM、MR-proADM和PCT)的分子。因此，捕获分子必须在空间上以及在表面特征(如表面电荷、疏水性、亲水性、路易斯(Lewis)供体和/或受体的存在或不存在)方面均充分成形，以特异性地结合靶分子或感兴趣分子。因此，结合可以例如通过以下进行介导：离子相互作用、范德华(van-der-Waals)相互作用、π-π相互作用、σ-π相互作用、疏水相互作用或氢键相互作用或上述相互作用中的两种或更多种相互作用的组合或者捕获分子或分子骨架与靶分子或感兴趣分子之间的共价相互作用。在本发明的上下文中，捕获分子或分子骨架可以例如选自由核酸分子、碳水化合物分子、PNA分子、蛋白质、肽和糖蛋白组成的组。捕获分子或分子骨架包含例如适体、DARpin(设计的锚蛋白重复蛋白)。包含Affimer等。
在本发明的某些方面，所述方法是包括以下步骤的免疫测定：
a)使样品与以下接触：
i.对所述proADM的第一表位具有特异性的第一抗体或其抗原结合片段或衍生物，以及
ii.对所述proADM的第二表位具有特异性的第二抗体或其抗原结合片段或衍生物；以及
b)检测所述两种抗体或其抗原结合片段或衍生物与所述proADM的结合。
优选地，可以标记所述抗体中的一个抗体，而另一个抗体可以结合到固相或者可以选择性地结合到固相。在测定的特别优选的方面，标记所述抗体中的一个抗体，而另一个抗体结合到固相或者可以选择性地结合到固相。第一抗体和第二抗体可以以分散于液体反应混合物中的形式存在，并且其中作为基于荧光或化学发光消光或扩增的标记系统的一部分的第一标记组分结合到所述第一抗体，并且所述标记系统的第二标记组分结合到所述第二抗体，使得在检测到所述两个抗体结合到所述proADM或其片段之后，产生了允许对测量溶液中的得到的夹心复合物进行检测的可测量信号。标记系统可以包括与荧光或化学发光染料(特别是花青型染料)组合的稀土穴合物或螯合物。
在优选实施例中，所述方法被执行为非均相夹心免疫测定，其中所述抗体中的一个抗体固定在任意选择的固相上，例如涂覆试管(例如聚苯乙烯试管；涂覆管；CT)或微量滴定板(例如，由聚苯乙烯构成)的壁上，或者固定到颗粒，如例如磁性颗粒，由此另一个抗体具有类似于可检测标记或实现选择性地附接到标记的基团，并且所述基团用于检测形成的夹心结构。通过使用适合的固相来暂时延迟固定或进行随后的固定也是可能的。
根据本发明的方法可以进一步体现为均相方法，其中通过一个抗体/两个抗体和待检测的标志物即proADM或其片段形成的夹心复合物保持悬浮于液相中。在这种情况下，优选的是，当使用两个抗体时，用检测系统的各部分标记所述两个抗体，这在所述两个抗体整合到单个夹心结构中时导致信号的产生或信号的触发。此类技术应当具体地体现为荧光增强或荧光猝灭检测方法。特别优选的方面涉及应当成对地使用的检测试剂的使用，如例如US4882733、EP0180492或EP0539477和在其中引用的现有技术中描述的检测试剂。以此方式，仅检测到在反应混合物中直接包括单个免疫复合物中的两种标记组分的反应产物的测量变得可能。例如，此类技术以商标名
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(时间分辨扩增穴合物发射)或
Figure BDA0002409228860000712
提供，从而实现了上述应用的教导。因此，在特别优选的方面，使用诊断装置来执行本文中提供的方法。例如，确定proADM或其片段的水平和/或本文中提供的方法的任何另外的标志物(如PCT)的水平。在特别优选的方面，诊断装置是
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还可以通过基于质谱(MS)的方法来确定本发明的标志物，例如proADM或其片段、PCT或其片段或其它标志物的水平。此类方法可以包括检测所述生物样品中的例如proADM或PCT的一种或多种经过修饰的或未修饰的片段肽或来自所述样品中的蛋白质消化物(例如，胰蛋白酶消化物)的存在度、量或浓度，以及可选地用色谱法分离样品，以及对制备的和可选地分离的样品进行MS分析。例如，选择反应监测(SRM)、多反应监测(MRM)或平行反应监测(PRM)质谱法可以用于MS分析，特别地以便确定proADM或其片段的量。
在本文中，术语“质谱法”或“MS”是指用于通过化合物的质量来鉴别化合物的分析技术。为了增强质谱法的质量分辨能力和质量确定能力，可以在MS分析之前对样品进行加工。因此，本发明涉及可以与免疫富集技术、和样品制备和/或色谱法相关的方法、优选地与液相色谱法(LC)、更优选地与高效液相色谱法(HPLC)或超高效液相色谱法(UHPLC)组合的MS检测方法。样品制备方法包括用于裂解、分馏、将样品消化到肽中、耗竭、富集、透析、脱盐、烷基化和/或肽还原的技术。然而，这些步骤是可选的。可以用串联质谱法(MS/MS)进行分析物离子的选择性检测。串联质谱法的特征在于质量选择步骤(如本文所用，术语“质量选择”表示具有规定的m/z或窄m/z范围的离子的分离)、之后是使选择的离子片段化和对所得产物(片段)离子进行质量分析。
技术人员意识到如何通过质谱法对样品中标志物的水平进行定量。例如，如上所述，可以采用相对定量“rSRM”或绝对定量。
此外，水平(包含参考水平)可以通过基于质谱的方法来确定，如确定感兴趣蛋白或其片段的相对定量或确定感兴趣蛋白或其片段的绝对定量的方法。
相对定量“rSRM”可以通过以下实现：
1.通过将来自在样品中检测到的给定靶片段肽的SRM(选择反应监测)特征峰面积与至少第二、第三、第四或更多生物样品中的靶片段肽的相同SRM特征峰面积进行比较来确定靶蛋白的增大或减小的存在度。
2.通过将来自在样品中检测到的给定靶肽的SRM特征峰面积与从源自不同的单独生物源的其它样品中的其它蛋白质的片段肽产生的SRM特征峰面积进行比较来确定靶蛋白的增大或减小的存在度，其中相对于例如每个样品中分析的蛋白质的量将肽片段的所述两个样品之间的SRM特征峰面积比较归一化。
3.通过将给定靶肽的SRM特征峰面积与源自同一生物样品内的不同蛋白质的其它片段肽的SRM特征峰面积进行比较以便相对于在各种细胞条件下不改变其表达水平的其它蛋白质的水平将组蛋白的变化的水平归一化来确定靶蛋白的增大或减小的存在度。
4.这些测定可以应用于靶蛋白的未修饰的片段肽和经过修饰的片段肽两者，其中修饰包含但不限于磷酸化和/或糖基化、乙酰化、甲基化(单甲基化、二甲基化、三甲基化)、瓜氨酸化、泛素化，并且其中以与确定未修饰的肽的相对量的方式相同的方式确定经过修饰的肽的相对水平。
给定肽的绝对定量可以通过以下实现：
1.将来自单独的生物样品中的靶蛋白的给定片段肽的SRM/MRM特征峰面积与掺入来自生物样品的蛋白质裂解物中的内部片段肽标准品的SRM/MRM特征峰面积进行比较。内部标准品可以是来自正在被询问的靶蛋白或带标记重组蛋白的片段肽的带标记合成版本。此标准品在消化之前(对于重组蛋白是强制性的)或之后以已知量掺入样品中，并且可以分别确定生物样品中的内部片段肽标准品和天然片段肽两者的SRM/MRM特征峰面积，然后比较所述两个峰面积。这可以应用于未修饰的片段肽和经过修饰的片段肽，其中修饰包含但不限于磷酸化和/或糖基化、乙酰化、甲基化(例如，单甲基化、二甲基化、三甲基化)、瓜氨酸化、泛素化，并且其中以与确定未修饰的肽的绝对水平的方式相同的方式确定经过修饰的肽的绝对水平。
2.还可以使用外部校准曲线对肽进行定量。常态曲线法使用恒定量的重肽作为内部标准品以及掺入样品中的不同量的轻合成肽。需要使用与测试样品类似的代表性基质来构造标准曲线以解释基质效应。此外，反向曲线法回避了在基质中的内源性分析物的问题，其中在内源性分析物顶部掺入恒定量的轻肽以产生内部标准品并且掺入不同量的重肽以产生一组浓缩标准品。要与常态曲线或反向曲线进行比较的测试样品掺有与掺入用于产生校准曲线的基质中的内部标准品相同的量的标准肽。
本发明进一步涉及试剂盒、试剂盒的使用和其中使用了此类试剂盒的方法。本发明涉及用于执行本文的上文和下文中提供的方法的试剂盒。本文提供的定义例如关于方法提供的定义也适用于本发明的试剂盒。具体地说，本发明涉及用于疗法监测的试剂盒，所述疗法监测包括对患者的健康中的后续不良事件的预后、风险评估或风险分层，其中所述试剂盒包括：
-用于确定来自受试者的样品中proADM或其一个或多个片段的水平以及可选地另外用于确定PCT、乳酸盐和/或C反应蛋白或其一个或多个片段的水平的检测试剂，以及用于确定所述受试者的所述样品中proADM的所述水平的检测试剂，以及
-对应于proADM的高和/或低严重级别的参考数据，如参考水平，其中所述低严重级别低于4nmol/l、优选地低于3nmol/l、更优选地低于2.7nmol/l，并且所述高严重级别高于6.5nmol/l、优选地高于6.95nmol/l、更优选地高于10.9nmol/l，以及可选地PCT、乳酸盐和/或C反应蛋白水平，其中所述参考数据优选地存储在计算机可读介质上和/或以计算机可执行代码的形式使用，所述计算机可执行代码被配置成将确定的proADM或其一个或多个片段的水平以及可选地另外PCT、乳酸盐和/或C反应蛋白或其一个或多个片段的确定的水平与所述参考数据进行比较。
如本文所用，“参考数据”包括proADM和可选地PCT、乳酸盐和/或C反应蛋白的一个或多个参考水平。可以将受试者的样品中proADM和可选地PCT、乳酸盐和/或C反应蛋白的水平与试剂盒的参考数据中包括的参考水平进行比较。参考水平在上文中进行了描述并且也在所附实例中进行了例证。参考数据还可以包含参考样品，proADM和可选地PCT、乳酸盐和/或C反应蛋白的水平与所述参考样品进行比较。参考数据还可以包含如何使用本发明的试剂盒的说明手册。
试剂盒可以另外包括可用于获得如血液样品等样品的物品(例如，试剂盒可以包括容器，其中所述容器包括用于将所述容器附接到套管或注射器的装置)、是适于血液分离的注射器、表现出低于大气压力的内部压力(如适于将预定体积的样品吸入所述容器中)和/或另外包括清洁剂、离液盐、核糖核酸酶抑制剂、螯合剂(如异硫氰酸胍、盐酸胍、十二烷基硫酸钠、聚氧乙烯山梨聚糖单月桂酸酯、RNAse抑制剂蛋白和其混合物)和/或含有以下的过滤系统：硝基纤维素、二氧化硅基质、铁磁性球体、回收溢出的杯状物(a cup retrievespill over)、海藻糖、果糖、乳糖、甘露糖、聚乙二醇、甘油、EDTA、TRIS、柠檬烯、二甲苯、苯甲酰基、苯酚、矿物油、苯胺、吡咯、柠檬酸盐和其混合物。
如本文所用，“检测试剂”等是适于确定本文中描述的例如proADM、PCT、乳酸盐和/或C反应蛋白的标志物的试剂。此类示例性检测试剂是例如配体，例如抗体或其片段，所述配体特异性地结合到一种或多种本文描述的标志物的肽或表位。此类配体可以用于如上文描述的免疫测定。在免疫测定中用于确定所述一种或多种标志物的水平的另外的试剂也可以包括在试剂盒中并且在本文中被视为检测试剂。检测试剂还可以涉及用于通过基于MS的方法检测标志物或其片段的试剂。因此，此类检测试剂还可以是用于制备用于MS分析的样品的试剂，例如酶、化学品、缓冲剂等。质谱仪也可以被视为检测试剂。根据本发明的检测试剂还可以是一种或多种校准溶液，例如可以采用所述一种或多种校准溶液来确定和比较所述一种或多种标志物的水平。
诊断和/或预后测试的灵敏度和特异度不只是取决于测试的分析“质量”，其还取决于构成异常结果的特征的定义。实际上，受试者工作特征曲线(ROC曲线)通常是通过绘制“正常”群体(即，未患有感染的明显健康的个体)和“患病”群体(例如，患有感染的受试者)的变量的值相对于其相对频率来计算的。对于任何特定的标志物(如proADM)，有和没有疾病/病状的受试者的标志物水平的分布可能会重叠。在此类条件下，测试不以100％的准确度绝对地区分正常与疾病，并且重叠区域可以指示测试无法区分正常与疾病的情况。选择阈值，低于所述阈值，测试被视为异常，而高于所述阈值，测试被视为正常，或者低于或高于所述阈值，测试指示具体病状，例如感染。ROC曲线下面积是感知到的测量将允许正确地鉴别病状的可能性的量度。即使测试结果不一定给出准确的数字，也可以使用ROC曲线。只要可以对结果进行排序，就可以产生ROC曲线。例如，可以根据程度对“疾病”样品的测试结果进行排序(例如，1＝低、2＝正常并且3＝高)。此排序可以与“正常”群体中的结果相关，并且产生了ROC曲线。这些方法在本领域中是众所周知的；参见例如，Hanley等人，1982《放射学(Radiology)》143：29-36。优选地，选择阈值以提供大于约0.5、更优选地大于约0.7、再更优选地大于约0.8、甚至更优选地大于约0.85并且最优选地大于约0.9的ROC曲线面积。在此上下文中，术语“约”是指给定测量结果的+/-5％。
ROC曲线的横轴表示(1-特异度)，其随着假阳性率而升高。曲线的纵轴表示灵敏度，其随着真阳性率而升高。因此，对于选择的特定临界值，可以确定(1-特异度)的值，并且可以获得相应的灵敏度。ROC曲线下面积是测量的标志物水平将允许正确地鉴别疾病或病状的可能性的量度。因此，ROC曲线下面积可以用于确定测试的有效性。
因此，本发明包括在通过本文中描述的方法获得的信息的基础上施用适于治疗的抗生素。
如本文所用，术语“包括”和“包含”或其语法变体应被视为详细说明所述特征、整数、步骤或组分，但不排除添加一个或多个另外的特征、整数、步骤、组分或其组。此术语涵盖术语“由……组成”和“基本上由……组成”。
因此，术语“包括”/“包含”/“具有”意指可以(can/may)存在任何另外的组分(或同样地，特征、整数、步骤等)。术语“由……组成”意指可以存在任何另外的组分(或同样地，特征、整数、步骤等)。
当在本文中使用时，术语“基本上由……组成”或其语法变体应被视为详细说明所述特征、整数、步骤或组分，但不排除添加一个或多个另外的特征、整数、步骤、组分或其组，但仅当另外的特征、整数、步骤、组分或其组实质上不改变所要求的组合物、装置或方法的基本特性和新颖特性时不排除。
因此，术语“基本上由……组成”意指那些具体的另外的组分(或同样地，特征、整数、步骤等)可以存在，即实质上不影响组合物、装置或方法的本质特性的那些。换句话说，术语“基本上由……组成”(其在本文中可以与“基本上包括”可互换地使用)除强制性组分(或同样地，特征、整数、步骤等)之外还允许组合物、装置或方法中存在其它组分，前提是其它组分的存在实质上不影响装置或方法的本质特性。
术语“方法”是指用于完成给定任务的方式、手段、技术和程序，包含但不限于化学、生物学和生物物理领域的从业者所已知的或容易由已知方式、手段、技术和程序开发的那些方式、手段、技术和程序。
附图
通过附图说明了本发明的实施例，如下：
图1：根据MR-proADM动力学在最初24小时期间流体施用的效果。基于这些MR-proADM严重度组内的死亡率以及RRT的发展实现了中度相关性(R＝0.595)。
图2：根据MR-proADM动力学在最初24小时期间流体施用的效果。可以在每个MR-proADM严重度组、死亡率与流体施用之间找到较强相关性(R2＝0.931)。
图3：根据乳酸盐动力学在最初24小时期间流体施用的效果。与施用于患者的流体量有关地评估乳酸盐值。与proADM相比，乳酸盐水平示出了类似的与流体体积的关系。相关性与MR-proADM的相关性相当(R2＝0.965)。
图4：根据MR-proADM动力学在最初4天期间胶体施用的效果。基于MR-proADM严重度组内的RRT需求以及施用的流体体积实现了高相关性(R＝0.894)。
图5：根据MR-proADM动力学在最初4天期间胶体施用的效果。当考虑了患者的体重时，也实现了与图4类似的结果，从而得到了以ml/kg为单位的静脉内流体施用速率并且R2为9.49。
图6：根据乳酸盐动力学在最初4天期间胶体施用的效果。还与施用于患者的流体量有关地评估乳酸盐值。与proADM相比，乳酸盐水平示出了类似的与流体体积的关系。然而，相关性显著地弱于(R2＝0.810)MR-proADM的相关性。
通过参考以下非限制性实例进一步描述本发明。
实例
实例的方法：
研究设计和患者：
本研究是对2009年11月至2013年2月跨德国全国33个多学科重症监护室(ICU)进行的严重脓毒症的亚硒酸钠和降钙素原指导的抗菌疗法的安慰剂对照试验(SISPCT)(26)的二级分析。根据ACCP/SCCM共识会议委员会(ACCP/SCCM Consensus ConferenceCommittee)的脓毒症-1定义，合格标准包含出现新发严重脓毒症或脓毒性休克(≤24小时)的≥18岁的成年患者，并且根据2016年定义(脓毒症-3和脓毒性休克-3)对合格标准进一步分类(4)。先前已经描述了研究设计、数据收集和管理的详情(26)。耶拿大学医院(JenaUniversity Hospital)和所有其它中心的伦理委员会批准了所述研究，并且在必要时获得了书面知情同意书。
生物标志物测量：
患者在确诊有严重脓毒症或脓毒性休克之后最多24小时入组，并且随后立即测量PCT、CRP和乳酸盐。在测量范围为0.02-5000ng/ml并且功能测定灵敏度和检测下限分别为至少0.06ng/ml和0.02ng/ml的装置上测量PCT。收集来自所有患者的另外的血液样品，并将其在-80℃储存在耶拿的中心研究实验室。以0.05nmol/L的检测极限回顾性地测量MR-proADM血浆浓度(德国赛默飞世尔科技公司的
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)。在研究入组时，取得包含序贯器官衰竭评估(SOFA)评分、急性生理学和慢性健康评价(APACHE)II评分和简化急性生理学(SAPS)II评分的临床严重度评分。
统计学分析：
根据分布正态性，使用用于类别变量的χ2检验和用于连续变量的学生t检验或曼-惠特尼U检验(Mann-Whitney U test)评估人口统计学特性与临床特性关于28天死亡率的差异。将正态分布变量和非正态分布变量分别表示为平均值(标准偏差)和中值[第一四分位数-第三四分位数]。使用受试者工作特征曲线下面积(AUROC)和Cox回归分析评估在所有时间点上死亡率与各生物标志物和临床评分之间的关联，其中针对年龄以及共病和脓毒性休克的存在校正多变量分析。基于对各生物标志物和临床评分在各时间点上跨总人口的两个AUROC临界值的计算将患者进一步分为三个严重度亚组(低、中等、高)，其中预定义的灵敏度和特异度接近90％。临床上稳定的患者的亚组随后被鉴别出不存在任何ICU相关手术或并发症(包含病灶清除术、急诊手术、出现新发感染、血液制品灌输、胶体输注、有创机械通气、肾脏/肝脏替代或血管加压药疗法以及患者的一般临床体征和症状的恶化)，而另外的组被鉴别出具有对应的低MR-proADM浓度，所述MR-proADM浓度自先前的测量以来未显示有任何升高。计算两组的死亡率和平均住院时间并与在各具体时间点获准出院的患者组进行比较。
最后，构建以20％的PCT变化(基线到第1天，基于在这段时间内观察到的平均PCT减少)和50％的PCT变化(基线到第4天，基于先前构建的模型(26))对患者进行分层的两个模型。随后基于MR-proADM严重级别鉴别患者亚组，并且计算相应的死亡率。通过Cox回归分析计算各亚组内的死亡率风险，并且通过Kaplan-Meier曲线对所述死亡率风险进行说明。随后在基线到第4天模型中研究在第4天到第7天内患上新感染的预测风险和对病灶清除术和急诊手术的需求。使用统计软件R(版本3.1.2)分析所有数据。
实例1：患者特性
表1中总结了研究入组时的患者特性。
总共分析了患有严重脓毒症(13.0％)或脓毒性休克(87.0％)的1089名患者，其中445名(41.3％)和633名(58.7％)患者还分别符合脓毒症-3和脓毒性休克-3的标准。入组患者的平均年龄为65.7(13.7)岁并且平均SOFA评分为10.0(3.3)分。28天全因死亡率(N＝1076)为26.9％(脓毒症-3：20.0％；脓毒性休克-3：32.1％)，其中住院死亡率为33.4％(脓毒症-3：24.4％：脓毒性休克-3：40.4％)。在836名患者(77.7％)中发现了源自单个病灶的感染，其中肺病源(N＝324；30.1％)、腹内源(N＝252；23.4％)、泌尿生殖源(n＝57；5.3％)和骨/软组织源(n＝50；4.6％)最为普遍。对应的死亡率分别为26.5％、24.6％、22.8％和28.0％。在240名(22.3％)患者中发现了多种感染源。最常见的死亡原因包含脓毒症诱导的多器官衰竭(N＝132；45.7％)、难治性脓毒性休克(N＝54；18.7％)、由于现存疾病造成的死亡(N＝35；12.1％)和急性呼吸功能不全(N＝17；5.9％)。如心源性和出血性休克、肺栓塞、脑水肿、心肌梗死和心律失常等其它原因导致的合并死亡率为8.6％。疗法的局限性应用于3.4％的患者。
实例2：基线生物标志物和临床评分与死亡率的关联
单变量和多变量Cox回归分析发现，MR-proADM与跨全部患者群体以及在脓毒症-3和脓毒性休克-3亚组内的28天死亡率的关联性最强(表2)。对应的AUROC分析发现与MR-proADM的所有生物标志物和临床评分比较中有显著差异，除了APACHE II(脓毒症-3患者亚组)。
在7天、90天、ICU和住院死亡率预测中也发现了类似的结果(表3)，其中将MR-proADM添加到所有潜在生物标志物和临床评分组合(N＝63)显著地提高预后能力(表4)。
实例3：高风险患者的鉴别
根据现有的SOFA严重级别对全部患者群体进行进一步分层，并且评估每个亚组中生物标志物和临床评分在预测28天死亡率时的表现。MR-proADM在低(SOFA≤7)和中度(8≤SOFA≤13)严重度SOFA亚组中的所有参数的准确性最高(表5；表6)。
随后计算了两个对应的MR-proADM临界值以鉴别基线处的低(≤2.7nmol/L)和高(＞10.9nmol/L)严重度亚组。与SOFA相比，更准确的重新分类可以在低(MR-proADM对比SOFA：N＝265对比232；9.8％对比13.8％死亡率)和高(MR-proADM对比SOFA：N＝161对比155；55.9％对比41.3％)严重度临界值两者下进行(表7)。
与具有低和中等SOFA值的其余患者群体中的19.8％和30.8％相比，具有高MR-proADM浓度和对应的低或中等SOFA的94名患者(9.3％)的亚组的28天死亡率和90天死亡率分别为57.4％和68.9％。可以分别在SAPS II、APACHE II和乳酸盐中发现类似的模式(表8-10)。
实例4：贯穿ICU住院的低风险患者的鉴别
研究队列包括临床上稳定的患者的亚组，所述患者不面临ICU相关手术或并发症，如病灶清除术、急诊手术、新发感染、血液制品灌输、胶体输注、有创机械通气、肾脏/肝脏替代、患者的一般临床体征和症状的恶化。
将这组临床上稳定的患者归类为低风险患者。
MR-proADM跨所有后续时间点示出了与28天死亡率具有最强的关联性(表11)，并且可以在鉴别低风险患者群体时提供≤2.25nmol/L的稳定临界值，从而导致与其它生物标志物和临床评分相比分类出具有更低死亡率的更大患者数(表12)。因此，可以在第4天鉴别出290名低MR-proADM严重度患者，其中79名(27.2％)是临床上稳定的并且与上次测量相比MR-proADM浓度没有升高(表13)。在51名(64.6％)患者中可以发现MR-proADM浓度持续偏低，而在28名(35.4％)患者中可以观察到从中等严重级别下降到低严重级别。平均ICU住院时间为8[7-10]天，其中28天死亡率和90天死亡率分别为0.0％和1.4％。相比之下，实际上仅43名患者在第4天获准离开ICU，其中28天死亡率和90天死亡率分别为2.3％和10.0％。对这组患者的MR-proADM浓度的分析指示了值的范围，其中20名(52.6％)、16名(42.1％)和2名(5.3％)患者分别具有低严重度浓度、中等严重度浓度和高严重度浓度。在第7天和第10天仍在ICU的患者中发现了类似的结果。
与其它生物标志物和临床评分相比，稳定临界值≤2.25nmol/L的MR-proADM可以鉴别出具有更低死亡率的更大数量的低风险患者。基于所述发现，与在未使用ADM的情况下的分类相比，更多的患者可以获准离开ICU。通过准许更多患者出院，医院可以更高效地使用ICU床位并且从避免的成本中受益。
实例5：MR-proADM对降钙素原引导的疗法的另外的影响
时间依赖性Cox回归分析指示，在第1天可以观察到预后信息相对于MR-proADM基线值的最早的另外的显著升高，随后的单次或累积测量导致与28天死亡率有显著更强的关联(表14)。因此，构建了两种PCT引导的算法模型来研究PCT从基线到第1天或第4天的变化，基于MR-proADM严重度分类进行了对应的亚组分析。
发现PCT浓度从基线到第1天减小≥20％(表15和表16)或从基线到第4天减小≥50％(表17和表18)的患者的28天死亡率分别为18.3％(N＝458)和17.1％(N＝557)。这在患者的MR-proADM水平持续较低时下降到5.6％(N＝125)和1.8％(N＝111)，尽管在MR-proADM值持续较高的患者中升高到66.7％(N＝27)和52.8％(N＝39)(HR[95％CI]：19.1[8.0-45.9]和43.1[10.1-184.0])。
此外，PCT值减小≥50％(基线到第4天)但MR-proADM浓度持续较高或中等的患者有显著更大的风险发生后续医院感染(HR[95％CI]：高浓度：3.9[1.5-10.5]；中等浓度：2.4[1.1-5.1]对比浓度持续较低的患者；中等浓度：2.9[1.2-6.8]对比中等浓度降到低浓度)，或需要急诊手术(HR[95％CI]：中等浓度：2.0[1.1-3.7]对比中等浓度降到低浓度)。相反，与具有持续中等的值(HR[95％CI]：3.2[1.3-7.6])或下降的值(HR[95％CI]：中等到低：8.7[3.1-24.8]；高到中等：4.6[1.4-14.5])相比，中等浓度升高到高浓度的患者更可能需要清除感染源。当PCT水平未下降≥50％时，如果MR-proADM浓度如与持续较低相反的那样处于持续较高(HR[95％CI]：5.7[1.5-21.9])或中等(HR[95％CI]：4.2[1.3-13.2])水平，则观察到需要急诊手术的风险显著增加。
实例6：基线生物标志物和临床评分与死亡率的关联
MR-proADM在患有肺部和腹内感染的患者以及患有革兰氏阳性感染的患者中显示出最强的关联，无论感染源如何(表19-20)。当根据手术紧急情况、非手术紧急情况和造成入住ICU的选择性手术史对患者进行分组时，MR-proADM提供了跨所有组与28天死亡率具有最强且最平衡的关联(表21)。
实例7：生物标志物和临床评分在基线和第1天与SOFA的相关性
MR-proADM在基线处使所有生物标志物与SOFA评分有最大相关性，所述评分在基线值与第1天SOFA评分相关时显著增加。在第10天在MR-proADM与SOFA之间可以发现最大相关性，始终发现单独的SOFA子评分之间存在差异(表22-24)。
实例8：高风险患者的鉴别
可以在具有高MR-proADM浓度和低或中等SAPS II值的124名(12.0％)患者的亚组(高MR-proADM亚组：[死亡率为54.8％和65.6％]；其余SAPS II群体[死亡率为19.7％和30.0％])中以及在具有低或中等APACHE II值的109名(10.6％)患者(高MR-proADM亚组：[死亡率为56.9％和66.7％]；其余APACHE II群体：[死亡率为19.5％和30.3％])中发现类似的结果。
实例9：通过组合PCT与ADM而改善的降钙素原(PCT)引导的疗法
构建了两种PCT引导的算法模型来研究PCT从基线到第1天或第4天的变化，基于MR-proADM严重度分类进行了对应的亚组分析(表25-30)。
先前实例示出了在PCT降低＜20％或＜50％的患者中以及在PCT降低≥20％或≥50％的患者中ADM的附加值。然而，另外的分析表明ADM可以是附加的，无论PCT的减小或甚至增大的％如何。减小的PCT值可以反映抗生素治疗似乎起作用的患者，因此临床医生认为患者很快就会存活下来(即，杀死脓毒症的根本原因-细菌-应当使患者好转)。
例如，从基线(入院日)到第1天，一些患者的PCT水平下降，28天死亡率为19％。通过另外测量ADM，可以得出结论，具有低ADM的患者的存活机会更高或死亡的可能性更低(表25；将死亡率19％的仅减小的PCT与死亡率5％的PCT+低ADM相比较)。通过降低死亡的风险，患者可以更有信心地获准离开ICU，或者需要更少的诊断测试(即，知道患者很快就会恢复)。
另一方面，需要考虑对具有高ADM值的那些患者采取新的措施。他们的死亡率风险高得多(将死亡率19％的仅减小的PCT与死亡率58.8％的PCT+高ADM相比较)。医师认为患者由于PCT值减小而好转，但实际上ADM浓度保持不变。因此，可以得出结论，治疗不起作用并且需要尽快进行调整。
以类似的方式，ADM可以帮助对PCT值增大的那些患者进行分层(表25)。
新感染的发生
在两种模型中分析从基线到第1天或从基线到第4天的PCT和MR-proADM变化。根据总体PCT变化和MR-proADM严重级别对患者进行分组。
随后分别在第1天或第4天出现的每个患者中计算在第1天、第2天、第3天和第4天内(表26)以及在第4天、第5天、第6天和第7天内(表27)的新感染数。在一些情况下，患者在观察期间获准出院。假设出院后没有发生新感染。在观察天数内有多重感染的患者被看作单次新感染。
作为临床结果，应当可能在入住ICU后用广谱抗生素结合其它来治疗具有高MR-proADM浓度的患者，以阻止发生新感染。由于这些患者很容易患上新感染，所以应当对这些患者进行特殊护理。
对病灶清除的需求
在两种模型中分析从基线到第1天或从基线到第4天的PCT和MR-proADM变化。根据总体PCT变化和MR-proADM严重级别对患者进行分组。
随后分别在第1天或第4天出现的每个患者中计算在第1天、第2天、第3天和第4天内(表28)以及在第4天、第5天、第6天和第7天内(表29)的病灶清除事件数。在一些情况下，患者在观察期间获准出院。
对急诊手术的需求
在两种模型中分析从基线到第1天或从基线到第4天的PCT和MR-proADM变化。根据总体PCT变化和MR-proADM严重级别对患者进行分组。
随后在第1天出现的每个患者中计算在第1天、第2天、第3天和第4天内(表30)的急诊手术需求/事件数。在一些情况下，患者在观察期间获准出院。
实例10：对抗生素改变或修改的需求
MR-proADM在组合在PCT引导的抗生素算法中时可以对需要在未来改变或修改抗生素疗法的那些患者与不需要改变或修改抗生素疗法的那些患者进行分层。
在两种模型中分析从基线到第1天或从基线到第4天的PCT和MR-proADM变化。根据总体PCT变化和MR-proADM严重级别对患者进行分组。
随后计算每个患者组所需的在第4天的抗生素变化百分比(表31和32)。
在PCT值减小≥50％的患者中
MR-proADM浓度从低严重级别升高到中等严重级别的患者比具有持续低水平(优势比[95％CI]：1.5[0.6-4.1])的那些患者更有可能需要在第4天进行抗生素疗法的修改。
在PCT值减小＜50％的患者中
MR-proADM浓度从中等严重级别升高到高严重级别或浓度持续较高的患者也比MR-proADM浓度持续较低(优势比[95％CI]：分别为5.9[1.9-18.1]和2.9[0.8-10.4])的患者更有可能需要在第4天进行抗生素疗法的改变。
结论
尽管PCT浓度从基线到第1天或从基线到第4天在升高，但与浓度持续中等或较高的那些患者相比，MR-proADM浓度持续较低的患者对其开出处方的抗生素治疗的修改明显更少。作为临床结果，医师在面对升高的PCT浓度时应当在决定改变抗生素之前检查患者的MR-proADM水平。在考虑改变之前，应当考虑将增加剂量的或增加强度的相同抗生素用于具有低MR-proADM浓度的那些患者。应当考虑将早期抗生物改变(即，在第1天到第3天，如与第4天相反的那样)用于具有较高MR-proADM浓度的患者。
实例11：血小板水平异常患者的鉴别和患有血小板减少症的高风险患者的鉴别(表33、34和35)。
关于在基线和第1天的血小板计数、死亡率和血小板灌输对肾上腺髓质素前体和降钙素原水平进行测量和分析。升高的proADM和PCT浓度与减少的血小板数量和反映血小板减少症的血小板数量(＜150.000个每微升)相关。在基线处具有最高proADM水平的患者中观察到血小板计数减少得最多。此外，升高的proADM和PCT浓度与需要血小板灌输疗法的患者一致。还可以证实的是，较高的死亡率与患有血小板减少症和升高的proADM(＞6nmol/L)和PCT(＞7ng/ml)水平有关。
在基线处具有正常血小板的患者中研究pro-ADM水平以观察升高的proADM水平是否可以预测血小板减少症。在基线和在第1天具有持续升高的proADM水平(proADM＞10.9nmol/l)的患者中有39.4％发生了血小板减少症。在基线(proADM＞2.75nmol/L)和在第1天(proADM＞9.5nmol/L)具有升高的proADM水平的患者中有25.6％发生了血小板减少症。在基线和在第1天具有持续较低的proADM水平(proADM≤2.75nmol/l)的患者中有14.7％发生了血小板减少症。升高的proADM水平与血小板减少事件的严重度和关联的升高的死亡率相关(proADM＞10.9nmol/L，死亡率为51％；proADM≤2.75nmol/L，死亡率9.1％)。实例11涉及表33-35。
实例12：流体体积对死亡率和MR-proADM浓度的影响
新出现的证据表明，流体疗法的类型和剂量可以影响患者结果。通过调查流体体积对死亡率和MR-proADM浓度的影响对本文中描述的从对2009年11月至2013年2月跨德国全国33个多学科重症监护室(ICU)进行的严重脓毒症的亚硒酸钠和降钙素原指导的抗菌疗法的安慰剂对照试验(SISPCT)(26)的二级分析中获得的数据集进行评估。目前还没有确定应当向患者施用多少流体或使用哪种流体的方法。
实例12中描述的这个分析强调在指导要施用的流体体积时使用基线、第1天和第4天的MR-proADM浓度，以便维持低MR-proADM浓度或减小MR-proADM浓度并且根据MR-proADM浓度指导对特定胶体的使用。
本文呈现的分析表明，流体体积的过量施用通常是有害的，导致了器官功能障碍并进展成多器官功能衰竭并且最终导致死亡。因此，以患者为基础施用正确体积的流体是至关重要的并且可以通过在治疗期间的任何给定时间针对任何给定患者测量的proADM值来指导。MR-proADM和乳酸盐在指导要在诊断/疗法开始后最初24小时期间施用的流体体积方面与生物标志物有类似的表现。然而，MR-proADM在指导要在24小时与96小时之间施用的流体体积方面更加准确。
方法：
对来自上文详细描述的被施用流体疗法并进行监测的患有严重脓毒症或脓毒性休克的1076名患者进行回顾性分析。稍后，在基线(即脓毒症症诊断)、24小时(第1天)和96小时(第4天)记录生物标志物值。使用在基线、第1天和第4天的MR-proADM浓度将患者分为低严重度、中度严重度或高严重度，如上文更详细地描述的：
Figure BDA0002409228860000871
Figure BDA0002409228860000881
然后计算施用的总流体体积以确定对28天死亡率的影响和对RRT的需求。在最初的24小时内，先采血、然后施用流体并且随后进行血液测量。类似地，为了确定生物标志物动力学的流体施用的效果，在基线处采集血液、在接下来的4天间歇性地加入流体并且然后在血液中再次测量生物标志物浓度。
不根据在流体疗法期间确定的proADM浓度进行或调整流体施用。评估基于每位从业者在没有预定的分层指南的情况下用他们认为最适合的流体进行治疗。由于对脓毒症患者没有严格的流体类型或体积指南，因此施用的流体跨患者显著地变化，在表现出类似症状的患者组中也有变化。
根据MR-proADM动力学在最初24小时期间流体施用的效果
MR-proADM浓度持续较低的患者接受最低的流体量。相反，向MR-proADM浓度由最初的中等升高到高水平的患者施用2-3倍的流体。类似地，向MR-proADM浓度下降(即中等到低或高到中等)的患者施用比浓度的严重级别未改变(即中等到中等或高到高)的那些患者更低的流体体积。
这个分析的结果呈现在表36中。基于这些MR-proADM严重度组内的死亡率以及RRT的发展实现了中度相关性(R＝0.595)。这些结果呈现在图1中。
可以在每个MR-proADM严重度组、死亡率与流体施用之间找到较强相关性(R2＝0.931)。这些结果呈现在图2中。
还与施用于患者的流体量有关地评估乳酸盐值。与proADM相比，乳酸盐水平示出了类似的与流体体积的关系。这些结果呈现在表37中。相关性与MR-proADM的相关性相当(R2＝0.965)，如图3所示。
根据MR-proADM动力学在最初4天期间胶体施用的效果
共980名患者在基线和第4天具有MR-proADM值。随后，根据如上文概述的患者的MR-proADM严重度对患者进行分类，并且计算胶体流体和血液制品的总体积。这然后与各组的死亡率和在基线处不存在肾脏替代疗法(RRT)的患者中的RRT需求有关。
结果表明，基于MR-proADM临界值，增加流体施用导致直接影响MR-proADM水平，从而提高或降低了RRT需求的死亡率的可能性。这些结果呈现在表38中。
基于这些MR-proADM严重度组内的RRT需求和施用的流体体积实现了高相关性(R＝0.894)，如图4所示。
当考虑了患者的体重时，也实现了类似的结果，从而得到了以ml/kg为单位的静脉内流体施用速率并且R2为9.49，如图5所示。
还与施用于患者的流体量有关地评估乳酸盐值。与proADM相比，乳酸盐水平示出了类似的与流体体积的关系。这些结果呈现在表39中。然而，相关性显著地弱于(R2＝0.810)MR-proADM的相关性，如图6所示。与MR-proADM相比，乳酸盐严重度组、死亡率和施用的总流体体积之间的相关性的准确性显著更低。
根据MR-proADM动力学在最初4天期间进行特定胶体施用的效果：
在上述研究群体中从基线到第4天评估基于proADM动力学的单独胶体的施用。
明胶：
在ICU治疗的最初4天期间向总共81名(10.6％)患者施用明胶，28天死亡率为28.4％。结果呈现在表40中。
结果表明，对于具有低ADM浓度的患者，明胶似乎是较差的选择。接受明胶作为流体疗法的患者，即使proADM水平较低，具有的死亡频率也比人们将会预期的高。在接受较高明胶量的具有中等proADM水平的患者中，死亡率也高。然而，向具有高proADM水平的患者施用相对少量的明胶确实会导致ADM水平降低和关联的低死亡率。
20％白蛋白：
在ICU治疗的最初4天期间向总共144名(18.8％)患者施用20％白蛋白溶液，28天死亡率为29.8％。结果呈现在表41中。
结果表明，在具有高ADM浓度的患者中，20％白蛋白似乎是降低死亡率的适当选择，但其也会将患者推向RRT需求，如依据接受相对大量白蛋白的患者所需要的高RRT频率显而易见的。在施用了相对少量白蛋白的具有中等ADM水平的患者中，死亡率和RRT需求都非常低。
HES：
在ICU治疗的最初4天期间向总共103名(13.4％)患者施用羟乙基淀粉(HES)溶液，28天死亡率为15.5％。结果呈现在表42中。
HES的已知问题是施用会导致RRT需求增加。这依据其它研究是显而易见的。本文的数据表明，当MR-proADM水平较低或处于中等水平时，情况并非如此。当MR-proADM浓度已经较高时，则施用了HES的所有患者都需要RRT。因此，可以向在基线具有低或中等proADM水平的患者施用(优选地，以相对较少量)HES。
实例的讨论
准确且迅速地评估疾病严重度至关重要，以便尽早开始最适合的治疗。实际上，延迟或不充分的治疗会导致患者的临床病状普遍恶化，从而导致进一步的治疗变得不那么有效并且总体疗效较差的可能性更大(8，27)。因此，已提出许多生物标志物和临床严重度评分来满足这个未满足的临床需求，目前强调序贯器官衰竭评估(SOFA)评分为最适合的工具，从而使其在2016年脓毒症-3定义(4)中发挥中心作用。对SISPCT试验(26)的这个二次分析首次将常规生物标志物和临床评分(如乳酸盐、降钙素原(PCT)和SOFA)的序贯测量结果与患有严重脓毒症和脓毒性休克的大型患者群体中的微循环功能障碍标志物MR-proADM的那些序贯测量结果进行了比较。
我们的结果指示，在脓毒症诊断后最初24小时内首次使用MR-proADM产生了与所有其它生物标志物或评分相比与短期、中期和长期死亡率最强的关联性。先前的研究很大程度上证实了我们的发现(17，28，29)，然而冲突的结果(30)可以部分地通过分析的较小样品量以及这个研究中强调的其它因素(如微生物物种、感染源和脓毒症发生前的手术史)来解释，所有这些因素都会影响生物标志物性能，从而添加到小型研究群体中的结果的潜伏变异性。此外，我们的研究也严密地证实了先前的研究(17)的结果，从而强调MR-proADM在低和中等器官功能障碍严重度患者中的优异性能。实际上，Andaluz-Ojeda等人(17)非常重视具有低器官功能障碍水平的患者组，因为“这组代表了脓毒症的临床病程中的最早表现和/或疾病的较轻形式”。尽管如此，可以关于死亡率预测跨所有严重度组维持合理性能，跨根据脓毒症-3和脓毒性休克-3标准定义的两个患者组情况也是如此。
对在脓毒症发作后进行的序贯测量的分析允许基于疾病严重度鉴别特定患者组。对低风险患者和高风险患者两者的鉴别在我们的分析中具有重要意义。在许多ICU中，对ICU床位的需求会周期性地超过可获得性，这会导致分诊不足、资源定量配给以及正确ICU入住的可能性随后下降(32-35)。因此，对可以有资格提前获准从ICU转到普通病房的具有低住院死亡率风险的患者的准确评估会是显著有益的。在我们的研究中测量的每个时间点，MR-proADM可以鉴别出ICU、住院和28天死亡率最低的较高数量的低严重度患者。对具有低严重度并且没有另外的ICU特异性疗法的患者组的进一步分析指示，在进行生物标志物测量后的每个时间点另外观察到4天的ICU住院。与在每个时间点实际获准离开的患者群体相比，用于准确地鉴别低严重度患者的生物标志物驱动的方法使28天死亡率和90天死亡率下降。实际上，获准离开的患者具有各种低、中等和高严重度MR-proADM浓度，这随后反映在较高的死亡率中。然而，尚不明确的是这组中的许多患者是否仍需要针对非微循环、非危及生命的问题的进一步ICU治疗，或者普通病房是否有床位可用。尽管如此，此类生物标志物驱动的获准离开ICU方法加上临床医生的判断可以改善对患者的正确分层，伴随而来的是临床益处和潜在的成本节约。
相反地，对可能需要早期和有针对性的治疗以防止随后的临床恶化的高风险患者的鉴别会具有甚至更大的临床相关性。按照SISPCT研究和其它试验(26、36、37)中的PCT引导的算法已观察到可观的成本节约和抗生素使用的减少，然而，即使当PCT值似乎在稳步减小时，仍可以观察到相对较高的死亡率。我们的研究表明，将MR-proADM添加到PCT在随后的ICU天数内减小的模型允许对低风险患者组、中等风险患者组和高风险患者组进行鉴别，其中从基线到第1天升高和降低的MR-proADM严重级别提供了关于治疗成功的灵敏的早期指示。另外，预测对在未来进行病灶清除或急诊手术的需求以及对新感染的发生的易感性在开始另外的治疗性和介入策略时会有实质益处，从而尝试在早期阶段防止任何未来的临床并发症。
我们的研究的优点包含对来自随机试验数据库的低和高疾病严重度的几个不同亚组进行全面检查，从而调整了潜在的混杂因素并且包含脓毒症(以脓毒症1和脓毒症3的定义为特征)患者的最大样品量和关于MR-proADM动力学的信息。总之，在初次诊断时并且在ICU治疗过程内，MR-proADM在鉴别脓毒症患者中的死亡率风险的能力方面均优于其它生物标志物和临床严重度评分。因此，MR-proADM可以用作工具以鉴别可能需要替代性诊断和治疗干预的高严重度患者以及结合不存在ICU特异性疗法可以潜在地有资格提前获准离开ICU的低严重度患者。本文中呈现的分析也实现了基于proADM测量对流体疗法进行疗法指导。
表
表1.存活长达28天的在基线处的患者特性
Figure BDA0002409228860000931
Figure BDA0002409228860000941
ICU：重症监护室；COPD：慢性阻塞性肺病；MR-proADM，中区肾上腺髓质素前体；PCT：降钙素原；CRP：C反应蛋白；SOFA：序贯器官衰竭评估；SAPS II：简化急性生理学评分；APACHE II：急性生理学和慢性健康评价。数据以括号中的绝对值和百分比呈现，从而指示28天时存活患者和非存活患者的比例。
表2.对脓毒症诊断后28天死亡率的预测
Figure BDA0002409228860000951
Figure BDA0002409228860000961
N：数量；AUROC：受试者工作曲线下面积；LRχ2：HR：危害比；IQR：四分位差。所有多变量分析通过p＜0.0001关联到28天死亡率。
表3.对7天死亡率、90天死亡率、ICU死亡率和住院死亡率的存活率分析
Figure BDA0002409228860000962
Figure BDA0002409228860000971
关于7天死亡率，除PCT和CRP(分别为0.0015和0.0843)之外，所有多变量p值＜0.0001。
表4.对MR-proADM在添加到单独生物标志物或临床评分时的存活率分析
Figure BDA0002409228860000981
Figure BDA0002409228860000991
HR IQR[95％CI]指示各双变量或多变量模型中MR-proADM的危害比。每个双变量模型的自由度为2，相比之下，每个多变量模型的自由度为11。
表5.基于SOFA严重级别对28天死亡率预测的AUROC分析
Figure BDA0002409228860001001
N：数量；AUROC：受试者工作曲线下面积；LRχ2：HR：危害比；IQR：四分位差。
表6.对不同器官功能障碍严重度组中的MR-proADM在与单独的生物标志物或临床评分组合时的存活率分析
Figure BDA0002409228860001011
表7.对应的28天SOFA和MR-proADM疾病严重度组
Figure BDA0002409228860001021
MR-proADM：中区肾上腺髓质素前体；SOFA：序贯器官衰竭评估
表8.对应的28天SAPS II和MR-proADM疾病严重度组
Figure BDA0002409228860001022
MR-proADM：中区肾上腺髓质素前体；SAPS II：简化急性生理学II
表9.对应的28天APACHE II和MR-proADM疾病严重度组
Figure BDA0002409228860001031
MR-proADM：中区肾上腺髓质素前体；APACHE II：急性生理学和慢性健康评价II
表10.对应的28天乳酸盐和MR-proADM疾病严重度组
Figure BDA0002409228860001041
MR-proADM：中区肾上腺髓质素前体
表11.生物标志物和SOFA与第1天、第4天、第7天和第10天的28天死亡率的关联性
Figure BDA0002409228860001051
表12.贯穿ICU治疗的低风险严重度组和高风险严重度组以及对应的死亡率
Figure BDA0002409228860001061
Figure BDA0002409228860001071
表13.ICU疗法基于MR-proADM浓度和ICU特异性疗法的死亡率和持续时间
Figure BDA0002409228860001072
*不包含同一天或下一天的死亡率
表14.MR-proADM的单次和累积添加的时间依赖性Cox回归
Figure BDA0002409228860001081
MR-proADM：中区肾上腺髓质素前体；DF：自由度
表15.按照PCT和MR-proADM动力学的28天死亡率和90天死亡率
Figure BDA0002409228860001091
具有以下的患者的危害比：*持续中等的值对比低值；**持续高值对比中等值；***持续高值对比低值；
Figure BDA0002409228860001092
低值增大到中等值对比持续低值；
Figure BDA0002409228860001093
中等值增大到高值对比持续中等值；
Figure BDA0002409228860001094
高值减小到中等值对比持续高值；
Figure BDA0002409228860001095
中等值减小到低值对比中等值增大到高值。Kaplan Meier绘图展示了单独的患者亚组或分组成升高或降低亚组的单独患者亚组。
表16.PCT浓度和MR-proADM严重级别改变后的死亡率
Figure BDA0002409228860001101
具有以下的患者的危害比：*持续中等的值对比低值；**持续高值对比中等值；***持续高值对比低值；
Figure BDA0002409228860001102
低值增大到中等值对比持续低值；
Figure BDA0002409228860001103
中等值增大到高值对比持续中等值；
Figure BDA0002409228860001104
高值减小到中等值对比持续高值；
Figure BDA0002409228860001105
中等值减小到低值对比持续中等值
表17.PCT浓度和MR-proADM严重级别改变后的28天死亡率和90天死亡率
Figure BDA0002409228860001111
具有以下的患者的危害比：*持续中等的值对比低值；**持续高值对比中等值；***持续高值对比低值；
Figure BDA0002409228860001112
低值增大到中等值对比持续低值；
Figure BDA0002409228860001113
中等值增大到高值对比持续中等值；
Figure BDA0002409228860001114
高值减小到中等值对比持续高值；
Figure BDA0002409228860001115
中等值减小到低值对比持续中等值
表18.PCT浓度和MR-proADM严重级别改变后的ICU死亡率和住院死亡率
Figure BDA0002409228860001121
具有以下的患者的危害比：*持续中等的值对比低值；**持续高值对比中等值；***持续高值对比低值；
Figure BDA0002409228860001122
低值增大到中等值对比持续低值；
Figure BDA0002409228860001123
中等值增大到高值对比持续中等值；
Figure BDA0002409228860001124
高值减小到中等值对比持续高值；
Figure BDA0002409228860001125
中等值减小到低值对比持续中等值
表19.感染源对28天死亡率预测的影响
Figure BDA0002409228860001131
在肺部感染源中，MR-proADM AUROC值显著大于除APACHE II以外的所有其它参数。
表20.微生物物种对28天死亡率预测的影响
Figure BDA0002409228860001141
表21.入住ICU的模式对28天死亡率预测的影响
Figure BDA0002409228860001151
表22.生物标志物和临床评分与在基线和第1天的SOFA的相关性
Figure BDA0002409228860001152
*在基线与第1天使用相同的患者
表23.基线MR-proADM与在基线和第1天的SOFA子评分的相关性
Figure BDA0002409228860001161
表24.贯穿ICU治疗的生物标志物与SOFA评分的相关性
Figure BDA0002409228860001162
表25.基于MR-proADM严重度和升高或降低的PCT浓度的死亡率-基线到第1天
Figure BDA0002409228860001171
表26.从基线到第1天的PCT动力学-在第1天、第2天、第3天、第4天内发生的新感染。
Figure BDA0002409228860001181
表27.从基线到第4天的PCT动力学-在第4天、第5天、第6天、第7天内发生的新感染。
Figure BDA0002409228860001191
表28.从基线到第1天的PCT动力学-在第1天、第2天、第3天、第4天内的病灶清除需求。
Figure BDA0002409228860001201
表29.从基线到第4天的PCT动力学-在第4天、第5天、第6天、第7天内的病灶清除需求。
Figure BDA0002409228860001202
Figure BDA0002409228860001211
表30.从基线到第1天的PCT动力学-在第1天、第2天、第3天、第4天内的急诊手术需求。
Figure BDA0002409228860001212
表31.从基线到第1天升高的PCT-第4天的抗生素变化
Figure BDA0002409228860001213
表32.从基线到第4天升高的PCT-第4天的抗生素变化
Figure BDA0002409228860001221
表33.基于血小板计数的生物标志物水平
Figure BDA0002409228860001222
表34.基于proADM水平的血小板计数
Figure BDA0002409228860001231
表35.在基线和第1天的血小板减少症发生和proADM动力学
Figure BDA0002409228860001232
表36.
Figure BDA0002409228860001233
表37.
Figure BDA0002409228860001241
表38.
Figure BDA0002409228860001242
表39.
基线ADM 第4天ADM N 死亡数 按重量调整的流体体积
低 低 45 13.3％ 10.60ml/kg
低 中等 108 9.3％ 11.51ml/kg
中等 中等 376 17.3％ 13.45ml/kg
中等 低 74 9.5％ 12.42ml/kg
中等 高 92 43.5％ 22.28ml/kg
高 高 35 51.4％ 42.27ml/kg
高 中等 59 18.6％ 19.42ml/kg
表40.
Figure BDA0002409228860001251
表41.
Figure BDA0002409228860001252
表42.
Figure BDA0002409228860001253
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Claims (20)

1.一种对流体疗法进行疗法指导、分层和/或监测的方法，其包括
提供所述患者的样品，
测定所述样品中的肾上腺髓质素前体(proADM)或其一个或多个片段的水平，
其中proADM或其一个或多个片段的所述水平指示要向所述患者施用的流体疗法的处方。
2.根据前述权利要求所述的方法，其中所述患者已被诊断患有脓毒症、严重脓毒症或脓毒性休克。
3.根据前述权利要求中任一项所述的方法，其中所述患者已被诊断患有一种或多种器官衰竭，和/或其中所述患者为创伤后或手术后患者。
4.根据前述权利要求中任一项所述的方法，其中所述流体疗法的处方包括指示要向所述患者施用的流体的体积、频率和/或速率。
5.根据前述权利要求中任一项所述的方法，其中所述流体疗法包括施用优选地选自由明胶、白蛋白和/或淀粉溶液组成的组的胶体溶液或血液或源自血液的流体。
6.根据前述权利要求中任一项所述的方法，其中所述流体疗法包括施用晶体溶液。
7.根据前述权利要求中任一项所述的方法，其还包括测定从所述患者分离的样品中的乳酸盐水平。
8.根据前述权利要求中任一项所述的方法，其中所述患者接受流体疗法，并且在所述样品中测得的proADM或其一个或多个片段的中等或高严重级别指示降低要向所述患者施用的所述流体的体积和/或速率，
其中proADM或其一个或多个片段的中等严重级别为2.75nmol/1±20％到10.9nmol/1±20％，
并且其中proADM或其一个或多个片段的高严重级别为高于10.9nmol/l±20％。
9.根据前述权利要求中任一项所述的方法，其中所述患者接受流体疗法，并且在所述样品中测定的proADM或其一个或多个片段的中等或高严重级别指示不良事件，
其中proADM或其一个或多个片段的中等严重级别为2.75nmol/l±20％到10.9nmol/l±20％，
并且其中proADM或其一个或多个片段的高严重级别为高于10.9nmol/1±20％。
10.根据前述权利要求中任一项所述的方法，其包括
测定来自所述患者的第一样品和第二样品中的proADM或其一个或多个片段的水平，其中所述第二样品是在获得所述第一样品之后获得的；
其中所述第二样品中的proADM或其一个或多个片段的所述水平与所述第一样品相比无变化或有所增加指示降低要向所述患者施用的所述流体的体积、频率和/或速率，
或者
其中proADM或其一个或多个片段从低严重级别升高到中等或高严重级别或者proADM或其一个或多个片段从中等严重级别升高到高严重级别指示降低要向所述患者施用的所述流体的体积和/或速率，其中
proADM或其一个或多个片段的低严重级别为低于2.75nmol/1±20％，
proADM或其一个或多个片段的中等严重级别为2.75nmol/1±20％到10.9nmol/l±20％，并且
proADM或其一个或多个片段的高严重级别为高于10.9nmol/1±20％。
11.根据前述权利要求所述的方法，其中所述第一样品是在流体疗法开始(时间点0)时或之前分离的，并且所述第二样品是在所述疗法开始之后的第12小时与第36小时之间的时间点，优选24小时时分离的，且/或在所述疗法开始之后的第3天与第5天之间的时间点，优选第4天时分离的。
12.根据前述权利要求中任一项所述的方法，其中所述患者接收流体疗法并且
在所述样品中测定的proADM或其一个或多个片段的低严重级别指示在大约24小时内向所述患者施用2.78ml/kg±20％的流体或更少(以所述患者的每千克体重计施用的流体)，
在所述样品中测定的proADM或其一个或多个片段的中等严重级别指示在大约24小时内向所述患者施用4.94ml//kg±20％或更少的流体，或者
在所述样品中测定的proADM或其一个或多个片段的高严重级别指示在大约24小时内向所述患者施用9.95ml/kg±20％或更少的流体，
并且
其中proADM或其一个或多个片段的低严重级别为低于2.75nmol/l±20％，
其中proADM或其一个或多个片段的中等严重级别为2.75nmol/l±20％到10.9nmol/l±20％，
并且其中proADM或其一个或多个片段的高严重级别为高于10.9nmol/l±20％。
13.一种药物组合物，其包括治疗性流体，优选胶体和/或晶体溶液，用作有需要的患者的流体疗法中的药剂，其中向所述患者施用所述组合物是在开具根据权利要求1所述的方法进行所述施用的处方之后进行的。
14.根据前述权利要求所述的用作流体疗法中的药剂的药物组合物，其中
所述患者已经接受流体疗法，并且
当所述患者的样品中的proADM或其一个或多个片段经测定为中等或高严重级别时，降低所述患者接受的向所述患者施用的所述流体的体积、频率和/或速率，
其中proADM或其一个或多个片段的中等严重级别为2.75nmol/l±20％到10.9nmol/l±20％，
并且其中高严重级别为高于10.9nmol/l±20％，
或者
其中来自所述患者的第一样品和第二样品中的proADM或其一个或多个片段的水平已测定，其中所述第二样品是在获得所述第一样品之后获得的；
其中当所述第二样品中的proADM或其一个或多个片段的所述水平经测定与所述第一样品相比无变化或有所增加时，降低向所述患者施用的所述流体的体积、频率和/或速率。
15.根据前述权利要求中任一项所述的用作流体疗法中的药剂的药物组合物，其中
在大约24小时内向所述样品中的proADM或其一个或多个片段经测定为低严重级别的患者施用2.78±20％或更少的流体(以所述患者的每千克体重计施用的流体)，
在大约24小时内向所述样品中的proADM或其一个或多个片段经测定为中等严重级别的患者施用4.94ml/kg±20％或更少的流体，
在大约24小时内向所述样品中的proADM或其一个或多个片段经测定为高严重级别的患者施用9.95ml/kg±20％或更少的流体，
并且
其中proADM或其一个或多个片段的低严重级别为低于2.75nmol/l±20％，
其中proADM或其一个或多个片段的中等严重级别为2.75nmol/l±20％到10.9nmol/l±20％，
并且其中proADM或其一个或多个片段的高严重级别为高于10.9nmol/l±20％。
16.根据前述权利要求中任一项所述的用作流体疗法中的药剂的药物组合物，其中当所述样品中测定的proADM或其一个或多个片段的低和/或中等严重级别被确定时，向所述患者施用淀粉溶液，优选羟乙基淀粉。
17.根据前述权利要求中任一项所述的用作流体疗法中的药剂的药物组合物，其中当所述样品中测定的proADM或其一个或多个片段的高严重级别被确定时，向所述患者施用白蛋白溶液，优选20％白蛋白溶液。
18.根据前述权利要求中任一项所述的用作流体疗法中的药剂的药物组合物，其中当所述样品中测定的proADM或其一个或多个片段的中等和/或高严重级别被确定时，向所述患者施用明胶溶液。
19.根据前述权利要求中任一项所述的用作流体疗法中的药剂的药物组合物，其中所述患者接受所述组合物的静脉内施用。
20.一种对流体疗法进行疗法指导、分层和/或监测的试剂盒，其包括：
检测试剂，用于测定来自受试者的样品中的proADM或其一个或多个片段的水平，
对应于proADM的高、中等和/或低严重级别的参考数据，如参考水平，其中proADM或其一个或多个片段的低严重级别为低于2.75nmol/1±20％，其中proADM或其一个或多个片段的中等严重级别为2.75nmol/l±20％到10.9nmol/l±20％，并且其中proADM或其一个或多个片段的高严重级别为高于10.9nmol/l±20％，其中所述参考数据存储在计算机可读介质上和/或以计算机可执行代码的形式使用，所述计算机可执行代码被配置成比较proADM或其一个或多个片段的经测定的水平，以及
药物组合物，其包括治疗性流体，优选胶体溶液和可选的晶体溶液。
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