BR112020004138A2 - pro-adm como marcador de monitoramento terapêutico para pacientes doentes em estado crítico - Google Patents

Abstract

A invenção refere-se a um método para monitoramento terapêutico, compreendendo o prognóstico, avaliação de risco e/ou estratificação de risco de um evento adverso subsequente na saúde de um paciente, compreendendo proporcionar uma amostra do referido paciente, em que o paciente foi diagnosticado como sendo doente em estado crítico e o tratamento médico foi iniciado, em que a amostra é isolada do paciente após o diagnóstico e o início do tratamento; determinar um nível de proadrenomedulina (proADM) ou fragmento(s) da mesma na referida amostra, em que o referido nível de proADM ou fragmento(s) da mesma correlaciona-se com a probabilidade de um evento adverso subsequente na saúde do referido paciente.

Description

Relatório Descritivo da Patente de Invenção para “PRO-

ADM COMO MARCADOR DE MONITORAMENTO TERAPÊUTICO PARA PACIENTES DOENTES EM ESTADO CRÍTICO”. DESCRIÇÃO

[001] A presente invenção refere-se a um método para monito- ramento terapêutico, compreendendo o prognóstico, avaliação de risco e/ou estratificação de risco de um evento adverso subsequente na saúde de um paciente, compreendendo proporcionar uma amostra do referido paciente, em que o paciente foi diagnosticado como sendo doente em estado crítico e o tratamento médico foi iniciado, em que a amostra é isolada do paciente após o diagnóstico e o início do trata- mento; determinar um nível de proadrenomedulina (proADM) ou frag- mento(s) da mesma na referida amostra, em que o referido nível de proADM ou fragmento(s) da mesma correlaciona-se com a probabili- dade de um evento adverso subsequente na saúde do referido paciente. Numa modalidade preferida, a invenção refere-se a um método compreendendo adicionalmente determinar um nível de procalcitonina (PCT) ou fragmento(s) da mesma numa amostra isolada do paciente. De preferência, um método da presente invenção compreende deter- minar um nível de procalcitonina (PCT) ou fragmento(s) da mesma em uma primeira amostra isolada do paciente, em que a referida primeira amostra é isolada antes ou no ponto no tempo do diagnóstico e início do tratamento (ponto de tempo 0); determinar um nível de PCT ou fragmento(s) da mesma em uma segunda amostra isolada do referido paciente após o isolamento da primeira amostra e o diagnóstico e início do tratamento; e determinar se uma diferença no nível de PCT ou fragmento(s) da mesma na segunda amostra é evidente em compara- ção com o nível de PCT ou fragmento(s) da mesma na primeira amostra.

ANTECEDENTES DA INVENÇÃO

[002] Apesar das melhorias significativas nas medidas de diagnóstico e prevenção, a incidência de sepse continua aumentando rapidamente em pacientes hospitalizados (1), com taxas de mortalidade variando entre 10% e 54%, dependendo do nível de gravidade da doença, definição de disfunção de órgãos utilizada, e incidência específica do país (2, 3). Uma avaliação precoce e precisa da carga infecciosa e da gravidade da doença, em termos da resposta fisiopato- lógica geral do hospedeiro, é, portanto, de importância crucial nos estágios iniciais da sepse, a fim de tomar decisões rápidas e confiáveis sobre testes de diagnóstico e estratégias de tratamento, bem como na fase posterior, para orientar com segurança o gerenciamento do paciente, o monitoramento do tratamento, as decisões de alta na presença de recuperação clínica.

[003] Portanto, é surpreendente que não exista atualmente um teste diagnóstico padrão para sepse (4). O uso de procalcitonina (PCT) preencheu parcialmente essa necessidade não atendida em relação à avaliação da carga infecciosa, com dados observacionais e de interven- ção no campo da orientação aos antibióticos (5-7). No entanto, uma medida precisa da gravidade da doença ainda não foi demonstrada.

[004] Como tal, numerosos biomarcadores e pontuações clínicas foram consequentemente propostos, incluindo o uso de pontuações de gravidade, como a Avaliação Sequencial de Falência de Órgãos (SOFA), a Avaliação Fisiológica Aguda e Crônica da Saúde (APACHE) II e a pontuação Fisiológica Aguda Simplificada (SAPS) II, no entanto, raramente são calculados diariamente de maneira rotineira, devido à complexidade relativamente alta e aos requisitos de recursos de tempo associados a cada pontuação. O uso de novos biomarcadores pode satisfazer essa necessidade clínica não atendida, no entanto, poucos, se houver, conseguiram transformá-la em rotina clínica generalizada (8).

[005] Desses biomarcadores, a pró-adrenomedulina média regional (MR-proADM) - um peptídeo gerado por múltiplos tecidos, a fim de estabilizar a microcirculação e proteger contra a permeabilidade endotelial e a consequente falência de órgãos (9-16) - mostrou uma promessa considerável, especialmente nos campos de sepse (17), infecções do trato respiratório inferior (18-21), transplante de pulmão (22) e cirurgia torácica (23). De fato, é amplamente reconhecido que o endotélio e a microcirculação desempenham um papel significativo na resposta fisiopatológica do hospedeiro à sepse (24, 25), com a regula- ção e distribuição do fluxo sanguíneo dentro de cada órgão de grande importância (25), podendo, portanto, fornecer uma indicação alternativa quanto à gravidade da resposta geral do hospedeiro, em comparação com as pontuações de disfunção de órgãos individuais.

[006] A presente invenção, portanto, emprega uma gama de biomarcadores (PCT, lactato, proteína C-reativa, MR-proADM) e pontuações clínicas (SOFA, APACHE II e SAPS II) para (i) fazer uma avaliação precisa da gravidade da doença dentro de um curto espaço de tempo após o diagnóstico, como 24 horas após o diagnóstico e nos primeiros dez dias de terapia na UTI, (ii) identificar pacientes de baixo risco que podem ser elegíveis para uma alta precoce da UTI para uma etapa de redução; e (iii) identificar pacientes que, apesar de uma apresentação clínica melhorada (por exemplo, nível de PCT diminuído), permanecem em um risco alto ou crescente de mortalidade ou outros eventos adversos e podem exigir intervenções diagnósticas e terapêuti- cas adicionais urgentes.

[007] Por conseguinte, a MR-proADM pode ser usada como uma ferramenta para identificar pacientes de alta gravidade que podem exigir intervenções diagnósticas e terapêuticas alternativas e pacientes de baixa gravidade que podem ser potencialmente elegíveis para uma alta precoce da UTI em conjunto com a ausência de terapias específicas na UTI.

[008] Existe uma necessidade no campo de tratamento de pacien- tes doentes em estado crítico, como pacientes com sepse, de meios adicionais para o monitoramento da terapia em um curto espaço de tempo após o início do tratamento, bem como meios para prognóstico, avaliação de risco e/ou estratificação de risco de um evento adverso subsequente na saúde de um paciente doente em estado crítico.

SUMÁRIO DA INVENÇÃO

[009] À luz das dificuldades da técnica anterior, o problema técnico subjacente à presente invenção é o fornecimento de meios para o monitoramento da terapia e avaliação de riscos em um paciente doente em estado crítico após o início do tratamento, preferencialmente dentro de um curto espaço de tempo, até dias ou semanas, após o início do tratamento. Um outro problema técnico subjacente à presente invenção é o fornecimento de meios para o prognóstico, avaliação de risco e/ou estratificação de risco de um evento adverso subsequente na saúde de um paciente doente em estado crítico, em particular dentro de um curto espaço de tempo após o início do tratamento.

[010] A presente invenção procura, portanto, fornecer um método, kit e outros meios para monitorar a terapia de pacientes doentes em estado crítico, bem como meios para prognóstico, avaliação de risco e/ou estratificação de risco de um evento adverso subsequente na saúde de um paciente doente em estado crítico com base nos níveis de proadrenomedulina (proADM) determinados em uma amostra de um paciente. Um objetivo da invenção é, portanto, o uso de um biomarcador ou combinação de biomarcadores para distinguir pacientes doentes em estado crítico que foram submetidos ou estão em tratamento, com alto risco de evento adverso, de pacientes gravemente enfermos com baixo risco de evento adverso subsequente.

[011] A solução para o problema técnico da invenção é fornecida nas reivindicações independentes. Modalidades preferidas da invenção são fornecidas nas reivindicações dependentes.

[012] A invenção, portanto, refere-se a um método para monitora- mento terapêutico, compreendendo o prognóstico, avaliação de risco e/ou estratificação de risco de um evento adverso subsequente na saúde de um paciente, compreendendo - fornecer uma amostra do referido paciente, em que o pacien- te foi diagnosticado como sendo doente em estado crítico e o tratamento médico foi iniciado, em que a amostra é isolada do paciente após o diagnóstico e o início do tratamento, - determinar um nível de proADM ou fragmento(s) da mesma na referida amostra, - em que o referido nível de proADM ou fragmento(s) da mes- ma correlaciona-se com a probabilidade de um evento adverso subse- quente na saúde do referido paciente.

[013] Numa modalidade, os pacientes do método da presente invenção já foram diagnosticados como sendo doentes em estado crítico e já estão recebendo tratamento. O método da presente invenção pode, portanto, ser utilizado para monitorar o sucesso do tratamento ou terapia que foi iniciado, com base na determinação da probabilidade de um evento adverso subsequente. O monitoramento da terapia envolve, preferencialmente, o prognóstico de um evento adverso e/ou a estratifi- cação de risco ou avaliação de risco do paciente em relação a um evento adverso futuro, em que essa avaliação de risco e a determinação do referido risco devem ser consideradas como um meio de monito- ramento da terapia iniciada.

[014] Médicos ou o pessoal médico que está tratando pacientes que foram diagnosticados como doentes em estado crítico podem empregar o método da presente invenção em diferentes contextos clínicos, como cuidados primários ou, de preferência, em ambientes hospitalares, como em um pronto-socorro, ou em uma unidade de terapia intensiva (UTI). O método é muito útil para monitorar o efeito de uma terapia que foi iniciada em um paciente doente em estado crítico e pode ser usado para julgar se um paciente em tratamento é um paciente de alto risco que deve estar sob intensa observação médica e deve receber potencialmente medidas terapêuticas adicionais ou se o paciente é de baixo risco e com um estado de saúde melhorado que pode não exigir uma observação intensa e outras medidas de trata- mento, possivelmente porque o tratamento iniciado está melhorando com êxito o estado do paciente. Os tratamentos iniciais de pacientes críticos podem ter um efeito direto na probabilidade de eventos adversos na saúde do paciente. Como tal, a avaliação de risco/prognóstico de um evento adverso futuro fornece feedback ou monitoramento da terapia iniciada.

[015] A probabilidade da ocorrência de um evento adverso subse- quente pode ser avaliada na comparação do nível de proADM ou de fragmentos da mesma na amostra em comparação com um nível de referência (como um limiar ou valor de corte e/ou média da população), em que o nível de referência pode corresponder à proADM ou fragmentos da mesma em pacientes saudáveis ou em pacientes diagnosticados como doentes em estado crítico.

[016] Por conseguinte, o método da presente invenção pode ajudar a prever a probabilidade de um evento adverso subsequente na saúde do paciente. Isso significa que o método da invenção pode discriminar pacientes de alto risco, com maior probabilidade de sofrer complicações ou cujo estado se tornará mais crítico no futuro, de pacientes de baixo risco, cujo estado de saúde seja estável ou mesmo melhorando, de modo que não seja esperado que eles sofram de um evento adverso, como a morte do paciente ou a deterioração dos sintomas ou sinais clínicos do paciente, que podem exigir certas medidas terapêuticas.

[017] Uma vantagem particular do método da presente invenção é que um paciente que foi identificado como um paciente de baixo risco por meio do método da presente invenção pode ser descarregado mais rapidamente de uma UTI. Além disso, para pacientes de baixo risco, a intensidade e/ou frequência da observação do estado de saúde do paciente pode ser diminuída. Consequentemente, o hospital ou outra instituição médica responsável pelo paciente pode decidir com mais eficiência quais pacientes necessitam de cuidados médicos intensivos e observação. Consequentemente, o respectivo hospital ou instituição poderia, por exemplo, ocupar mais eficientemente leitos de UTI com pacientes de alto risco. Isso levaria a uma assistência médica aprimo- rada para os pacientes de alto risco, uma vez que o pessoal médico poderia se concentrar nesses pacientes, enquanto os pacientes de baixo risco poderiam receber alta da UTI. Isso também levaria a benefícios significativos dos custos evitados por medidas desneces- sárias que seriam aplicadas a pacientes de baixo risco.

[018] O ponto no tempo em que os pacientes foram diagnosticados como doentes em estado crítico e as primeiras medidas de tratamento são iniciadas é definido como “ponto no tempo 0”, que pode ser a referência para o ponto no tempo de isolamento da amostra usada para determinar a proADM ou fragmentos da mesma. Se o diagnóstico do paciente e o início do tratamento não ocorrerem ao mesmo tempo, o ponto 0 é o ponto no qual ocorre o último dos dois eventos de diag- nóstico e início do tratamento médico. Normalmente, o diagnóstico de pacientes doente em estado crítico é imediatamente seguido ou concomitante ao início da terapia.

[019] Foi totalmente surpreendente que o nível de proADM ou fragmentos dos mesmos em uma amostra do paciente possa fornecer informações críticas sobre a probabilidade da ocorrência de um evento adverso subsequente na saúde dos referidos pacientes críticos. Não houve indicação de que uma única medição da proADM ou de fragmentos da mesma após o diagnóstico e o início do tratamento de um paciente doente em estado crítico possa fornecer informações tão importantes com relação ao sucesso do tratamento em andamento e ao prognóstico do estado de saúde do paciente.

[020] O uso de proADM ou fragmentos da mesma como um único parâmetro nas modalidades da presente invenção é vantajoso sobre o uso de outros parâmetros únicos, como biomarcadores ou pontuações clínicas, uma vez que a proADM é mais precisa na previsão de um evento adverso em comparação com outros marcadores como PCT, CRP, lactato ou pontuações clínicas como SOFA, SAPS II ou APACHE II.

[021] De acordo com uma modalidade preferida, a amostra é isolada do referido paciente dentro de 30 minutos após o referido diagnóstico e início do tratamento, ou pelo menos 30 minutos, 1 hora, 2 horas, 6 horas, 12 horas, 24 horas, 4 dias, 7 dias ou 10 dias após o referido diagnóstico e início do tratamento. Em outras modalidades, a amostra é isolada do referido paciente 12-36 horas e/ou 3-5 dias após o início do tratamento.

[022] O fato de que o nível de proADM ou fragmentos da mesma em um ponto no tempo tão curto quanto cerca de 30 minutos após o diagnóstico e início do tratamento pode fornecer tais informações foi completamente inesperado.

[023] Em modalidades preferidas do método da presente inven- ção, a referida amostra é isolada do referido paciente cerca de 30 minu- tos, 1 hora, 2 horas, 3 horas, 4, horas, 5 horas, 6 horas, 7 horas, 8 horas, 9 horas, 10 horas, 11 horas, 12 horas, 14 horas, 16 horas, 18 horas, 20 horas 22 horas, 24 horas, 30 horas, 36 horas, 42 horas, 48 horas, 60 horas, 72 horas, 84 horas, 4 dias, 5 dias, 6 dias, 7 dias, 8 dias 9 dias ou 10 dias após o referido diagnóstico e início do tratamento.

[024] Em outras modalidades, a amostra é isolada em pontos no tempo após o referido diagnóstico e início do tratamento com antibióti- cos de 30 minutos a 12 horas, 12-36 horas, 3-5 dias, 7-14 dias, 8-12 dias ou 9-11 dias.

[025] Intervalos entre qualquer um dos valores acima podem ser usados para definir o ponto no tempo de obtenção da amostra.

[026] Em outra modalidade preferida da presente invenção, o paciente foi diagnosticado usando pelo menos um biomarcador adicio- nal ou uma pontuação clínica. É particularmente vantajoso no contexto da presente invenção, se o diagnóstico inicial da doença crítica do paciente no ponto no tempo 0 foi baseado pelo menos parcialmente no nível de pelo menos um biomarcador ou uma pontuação clínica determi- nada.

[027] Em certas modalidades, a presente invenção compreende determinar parâmetros adicionais, tais como marcadores, biomarca- dores, pontuações clínicas ou semelhantes.

[028] Em outra modalidade preferida da presente invenção, o paciente foi diagnosticado usando pelo menos um dos biomarcadores procalcitonina (PCT), lactato e proteína C-reativa e/ou pelo menos uma das pontuações clínicas SOFA, APACHE II e SAPS II. Determinar a proADM ou fragmentos da mesma em amostras de pacientes diagnos- ticados como doentes em estado crítico e em tratamento provou ser particularmente útil para o monitoramento da terapia se o diagnóstico do paciente se basear nesses marcadores, uma vez qe o prognóstico de um evento adverso nesses grupos de pacientes pode ser mais preciso quando comparado a pacientes críticos que foram diagnosti- cados por outros meios.

[029] Em uma modalidade da invenção, o paciente doente em estado crítico é um paciente diagnosticado com uma doença infecciosa, um paciente diagnosticado com uma doença infecciosa e uma ou mais falências de órgãos existentes, um paciente diagnosticado com sepse, sepse grave ou choque séptico e/ou um paciente pós-traumático ou pós- cirúrgico. À luz dos dados aqui apresentados, o valor prognóstico da proADM em amostras desses grupos de pacientes é particularmente preciso na previsão da probabilidade de um evento adverso nesses pacientes.

[030] Em modalidades preferidas da presente invenção, o evento adverso na saúde do referido paciente é a morte, preferencialmente a morte dentro de 28-90 dias após o diagnóstico e o início do tratamento, uma nova infecção, falência de órgãos e/ou deterioração dos sintomas clínicos que requerem procedimento de limpeza de foco, transfusão de produtos sanguíneos, infusão de coloides, cirurgia de emergência, ventilação mecânica invasiva e/ou substituição renal ou hepática.

[031] Em modalidades preferidas da invenção, o referido nível de proADM ou fragmento(s) da mesma correlaciona-se com a probabili- dade de um evento adverso subsequente na saúde do referido paciente dentro de 28 dias após o diagnóstico e início do tratamento. Em outras modalidades preferidas da invenção, o referido nível de proADM ou fragmento(s) da mesma correlaciona-se com a probabilidade de um evento adverso subsequente na saúde do referido paciente dentro de 90 dias após o diagnóstico e início do tratamento.

[032] Em certas modalidades da invenção, o tratamento recebido pelo paciente compreende um ou mais tratamentos antibióticos, ventilação mecânica invasiva, ventilação mecânica não invasiva, terapia de substituição renal, uso de vasopressores, fluidoterapia, purificação extracorpórea do sangue e/ou proteção de órgãos.

[033] Em modalidades preferidas da invenção, a amostra é sele- cionada do grupo que consiste em uma amostra de sangue, uma amostra de soro, uma amostra de plasma e/ou uma amostra de urina.

[034] De preferência, o método é realizado em algumas modalidades, determinando um nível de proADM ou fragmento(s) da mesma, em que a referida determinação de proADM compreende determinar um nível de MR-proADM na amostra. O uso da determinação de MR-proADM é preferido para qualquer modalidade descrita aqui e pode ser considerado no contexto de cada modalidade, de acordo. Em modalidades preferidas, o “fragmento de ADM” pode ser considerado como MR-proADM.

[035] Em outras modalidades da invenção, o nível de proADM ou fragmento(s) da mesma correlaciona-se com a probabilidade de um evento adverso subsequente na saúde do referido paciente. Numa modalidade preferida, o nível de proADM ou fragmento(s) da mesma correlaciona-se positivamente com a probabilidade de um evento adverso subsequente na saúde do referido paciente. Em outras pala- vras, quanto maior o nível de proADM determinado, maior a probabili- dade de um evento adverso subsequente.

[036] De acordo com uma modalidade preferida da presente invenção, - um baixo nível de gravidade de proADM ou fragmento(s) da mesma é indicativo da ausência de um evento adverso subsequente ou indica um baixo risco de um evento adverso subsequente, em que o baixo nível de gravidade é inferior a 4 nmol/l, preferencialmente inferior a 3 nmol/l, mais preferencialmente inferior a 2,7 nmol/l, ou - um alto nível de gravidade de proADM ou fragmento(s) da mesma é indicativo de um evento adverso subsequente ou indica um alto risco de um evento adverso subsequente, em que o alto nível de gravidade é superior a 6,5 nmol/l, preferencialmente superior a 6,95 nmol/l, mais preferencialmente superior a 10,9 nmol/l.

[037] De acordo com uma modalidade preferida da presente invenção, - um nível de proADM ou fragmento (s) inferior a 4 nmol/l,

preferencialmente inferior a 3 nmol/l, mais preferencialmente inferior a 2,7 nmol/l, é indicativo da ausência de um evento adverso subsequente ou indica um baixo risco de um evento adverso subsequente, ou - um nível de proADM ou fragmento(s) superior a 6,5 nmol/l, preferencialmente superior a 6,95 nmol/l, mais preferencialmente superior a 10,9 nmol/l, é indicativo de um evento adverso subsequente ou indica um alto risco de um evento adverso subsequente.

[038] De acordo com a presente invenção, o termo “indicar” no contexto de “indicativo de um evento adverso subsequente” e “indicativo da ausência de um evento adverso subsequente” pretende ser uma medida de risco e/ou probabilidade. De preferência, a “indicação” da presença ou ausência de um evento adverso é pretendida como uma avaliação de risco, e normalmente não deve ser interpretada de forma limitativa, de modo a apontar definitivamente para a presença ou ausência absoluta do referido evento.

[039] Portanto, o termo “indicativo da ausência de um evento adverso subsequente” ou “indicativo de um evento adverso subsequen- te” pode ser entendido como indicando um risco baixo ou alto da ocorrência de um evento adverso, respectivamente. Em algumas modalidades, um baixo risco refere-se a um risco menor comparado aos níveis de proADM detectados acima dos valores indicados. Em algumas modalidades, um alto risco refere-se a um risco mais alto comparado aos níveis de proADM detectados abaixo dos valores indicados.

[040] Tendo em mente o exposto, a determinação de níveis de gravidade alta e baixa de proADM é, no entanto, muito confiável no que diz respeito à determinação da presença ou ausência de um evento adverso subsequente ao usar os valores de corte aqui divulgados, de modo que a estimativa de risco permita uma ação apropriada por um profissional médico.

[041] Foi totalmente surpreendente que um nível de proADM ou fragmentos da mesma pudesse ser correlacionado com a probabilidade da presença ou ausência de um evento adverso subsequente no contexto de pacientes doentes em estado crítico que estavam receben- do tratamentos nesses pontos no tempo. Os níveis de proADM em amostras de pacientes críticos da presente invenção podem preferen- cialmente ser atribuídos a 3 níveis diferentes de gravidade de proADM. Níveis altos de proADM indicam um alto nível de gravidade, níveis intermediários indicam um nível intermediário de gravidade e baixos níveis indicam baixos níveis de gravidade. As respectivas concentra- ções que determinam os valores de corte para os respectivos níveis de gravidade dependem de vários parâmetros, como o ponto no tempo do isolamento da amostra após o diagnóstico e o início do tratamento do paciente do método da presente invenção e o método usado para determinar o nível de proADM ou fragmentos da mesma na referida amostra.

[042] Os valores de corte aqui divulgados referem-se preferencial- mente a medições do nível de proteína da proADM ou fragmentos da mesma em uma amostra de plasma obtida de um paciente por meio do ensaio Thermo Scientific BRAHMS KRYPTOR. Por conseguinte, os valores aqui divulgados podem variar em certa medida, dependendo do método de detecção/medição usado, e os valores específicos aqui divulgados se destinam também a ler os valores correspondentes determinados por outros métodos.

[043] Em uma modalidade da invenção, um baixo nível de gravi- dade de proADM ou fragmento(s) da mesma é indicativo da ausência de um evento adverso subsequente, em que o baixo nível de gravidade é inferior a um valor de corte na faixa de 1,5 nmol/l e 4 nmol/l. Qualquer valor dentro desses intervalos pode ser considerado como um valor de corte apropriado para baixos níveis de gravidade de proADM ou fragmentos da mesma. Por exemplo, 1,5, 1,55, 1,6, 1,65, 1,7, 1,75, 1,8,

1,85, 1,9, 1,95, 2,0, 2,05, 2,1, 2,15, 2,2, 2,25, 2,3, 2,35, 2,4, 2,45, 2,5, 2,55, 2,6, 2,65, 2,7, 2,75, 2,8, 2,85, 2,9, 2,95, 3,0, 3,05, 3,1, 3,15, 3,2, 3,25, 3,3, 3,35, 3,4, 3,45, 3,5, 3,55, 3,6, 3,65, 3,7, 3,75, 3,8, 3,85, 3,9, 3,95, 4,0 nmol/l.

[044] Em uma modalidade da invenção, um alto nível de gravidade de proADM ou fragmento(s) da mesma é indicativo de um evento adverso subsequente, em que o alto nível de gravidade é superior a um valor de corte na faixa de 6,5 nmol/l a 12 nmol/I. Qualquer valor dentro desses intervalos pode ser considerado como um valor de corte apropriado para altos níveis de gravidade de proADM ou fragmentos da mesma. Por exemplo, 6,5, 6,55, 6,6, 6,65, 6,7, 6,75, 6,8, 6,85, 6,9, 6,95, 7,0, 7,05, 7,1, 7,15, 7,2, 7,25, 7,3, 7,35, 7,4, 7,45, 7,5, 7,55, 7,6, 7,65, 7,7, 7,75, 7,8, 7,85, 7,9, 7,95, 8,0, 8,05, 8,1, 8,15, 8,2, 8,25, 8,3, 8,35, 8,4, 8,45, 8,5, 8,55, 8,6, 8,65, 8,7, 8,75, 8,8, 8,85, 8,9, 8,95, 9,0, 9,05, 9,1, 9,15, 9,2, 9,25, 9,3, 9,35, 9,4, 9,45, 9,5, 9,55, 9,6, 9,65, 9,7, 9,75, 9,8, 9,85, 9,9, 9,95, 10,0, 10,05, 10,1, 10,15, 10,2, 10,25, 10,3, 10,35, 10,4, 10,45, 10,5, 10,55, 10,6, 10,65, 10,7, 10,75, 10,8, 10,85, 10,9, 10,95, 11,0, 11,05, 11,1, 11,15, 11,2, 11,25, 11,3, 11,35, 11,4, 11,45, 11,5, 11,55, 11,6, 11,65, 11,7, 11,75, 11,8, 11,85, 11,9, 11,95, 12,0 nmol/l.

[045] Todos os valores de corte divulgados neste documento relacionados ao nível de um marcador ou biomarcador, como proADM ou PCT, devem ser entendidos como “igual ou acima” de um determi- nado corte ou “igual ou abaixo” de um determinado corte. Por exemplo, uma modalidade relacionada a um nível de proADM ou fragmento(s) da mesma inferior a 4 nmol/l, preferencialmente inferior a 3 nmol/l, mais preferencialmente inferior a 2,7 nmol/l, deve ser entendida como relacionada a um nível de proADM ou fragmento(s) da mesma igual ou inferior a 4 nmol/l, preferencialmente igual ou inferior a 3 nmol/l, mais preferencialmente igual ou inferior a 2,7 nmol/l. Por outro lado, uma modalidade relacionada a um nível de proADM ou fragmento(s) da mesma superior a 6,5 nmol/l, preferencialmente superior a 6,95 nmol/l, mais preferencialmente superior a 10,9 nmol/l, deve ser entendida como relacionada a um nível de proADM ou fragmento(s) da mesma igual ou superior a 6,5 nmol/l, preferencialmente igual ou superior a 6,95 nmol/l, mais preferencialmente igual ou superior a 10,9 nmol/l.

[046] Nas modalidades descritas neste documento, os níveis de gravidade são definidos preferencialmente por valores de corte, que representam limites entre os níveis de gravidade baixo, intermediário ou alto. Quaisquer modalidades que apresentam pontos de corte, portanto, podem usar o formato de um único valor de ponto de corte como um limite entre dois níveis de gravidade ou um único nível de ponto de corte para cada nível de gravidade.

[047] Em algumas modalidades, o valor de corte proADM entre os níveis de gravidade baixo e intermediário é: 2,7 nmol/l ± 20% ou 2,7 nmol/l ± 15% ou ± 12%, ± 10%, ± 8% ou ± 5%, e entre níveis de gravidade intermediários e altos: 10,9 nmol/l ± 20% ou 10,9 nmol/l ± 15% ou ± 12%, ± 10%, ± 8% ou ± 5%.

[048] Esses valores de corte são preferencialmente relevantes para uma avaliação do nível de gravidade da proADM na linha de base, ou seja, após o diagnóstico e/ou início da terapia e/ou hospitalização.

[049] Em algumas modalidades, o valor de corte proADM entre os níveis de gravidade baixo e intermediário é: 2,80 nmol/l ± 20% ou 2,80 nmol/l ± 15% ou ± 12%, ± 10%, ± 8% ou ± 5%, e entre níveis de gravidade intermediários e altos: 9,5 nmol/l ± 20% ou 9,5 nmol/l ± 15% ou ± 12%, ± 10%, ± 8% ou ± 5%.

[050] Estes valores de corte são preferencialmente relevantes para uma avaliação do nível de gravidade da proADM após 1 dia, ou seja, aprox. 24 horas após a linha de base, ou seja, aprox. 1 dia após o início do diagnóstico e/ou tratamento e/ou hospitalização. Por exemplo, nas modalidades em que a proADM é medida um dia após o início da terapia, os valores de corte para o dia 1 podem ser usados. Como é evidente a partir do exposto acima, o ponto de corte entre intermediário e alto é um pouco menor do que na linha de base, ou seja, à medida que o tempo avança, mesmo níveis um pouco mais baixos (mas ainda relativamente altos) são associados a alto risco e são classificados com alto nível de gravidade.

[051] Em algumas modalidades, o valor de corte proADM entre os níveis de gravidade baixo e intermediário é: 2,80 nmol/l ± 20% ou 2,80 nmol/l ± 15% ou ± 12%, ± 10%, ± 8% ou ± 5%, e entre níveis de gravidade intermediários e altos: 7,7 nmol/l ± 20% ou 7,7 nmol/l ± 15% ou ± 12%, ± 10%, ± 8% ou ± 5%.

[052] Estes valores de corte são preferencialmente relevantes para uma avaliação do nível de gravidade da proADM após 4 dias, ou seja, aprox. 4 dias após a linha de base, ou seja, aprox. 4 dia após o início do diagnóstico e/ou tratamento e/ou hospitalização. Por exemplo, nas modalidades em que a proADM é medida 4 dias após o início da terapia, os valores de corte para o dia 4 podem ser usados. Como é evidente a partir do exposto acima, o ponto de corte entre intermediário e alto é um pouco menor do que na linha de base ou no dia 1, ou seja, à medida que o tempo avança, mesmo níveis um pouco mais baixos (mas ainda relativamente altos) são associados a alto risco e são classificados com alto nível de gravidade.

[053] Em algumas modalidades, os níveis de corte a serem usados nas modalidades descritas acima podem ser ajustados de acordo com um nível apropriado, dependendo do dia em que a medição é feita. Cada um dos valores de corte está sujeito a alguma variação devido à variação comum, como pode ser esperado pelo versado. Os níveis de corte relevantes são determinados com base em dados extensos, conforme apresentado abaixo, mas em todas as modalidades possíveis não se destinam a serem valores finais ou exatos. Utilizando um ponto de corte semelhante ao descrito, ou seja, dentro de ± 20%, ± 15%, ± 12%, ± 10%, ± 8% ou ± 5%, conforme pode ser determinado por uma pessoa qualificada, resultados semelhantes podem ser esperados.

[054] Qualquer modalidade que recite ± 20% de um determinado valor de corte, também pode ser considerado para divulgar ± 15%, ± 12%, ± 10%, ± 8% ou ± 5%.

[055] Qualquer modalidade que recite um valor de corte específico para a linha de base, dia 1 ou dia 4, pode ser considerada como também divulgando os valores de corte correspondentes para os outros dias, por exemplo, uma modalidade que recita um valor de corte de linha de base também pode ser considerada para se referir à mesma modalidade recitando o valor de corte do dia 1 ou dia 4.

[056] De acordo com uma modalidade preferida da presente invenção, - um baixo nível de gravidade da proADM ou fragmento(s) da mesma é indicativo da ausência de um evento adverso subsequente, em que o baixo nível de gravidade é inferior a 2,7 nmol/l, ou - um alto nível de gravidade da proADM ou fragmento(s) da mesma é indicativo de um evento adverso subsequente, em que o alto nível de gravidade é superior a 10,9 nmol/l.

[057] Esta modalidade da presente invenção é particularmente vantajosa quando os níveis da proADM ou fragmentos da mesma são determinados em uma amostra que foi isolada no dia do diagnóstico e início do tratamento do paciente, particularmente cerca de 30 minutos após o diagnóstico e início do tratamento. Isso é evidente a partir da análise fornecida no exemplo 3.

[058] De acordo com uma modalidade preferida da presente invenção, - um baixo nível de gravidade da proADM ou fragmento(s) da mesma é indicativo da ausência de um evento adverso subsequente, em que o baixo nível de gravidade é inferior a 2,7 nmol/l, ou - um alto nível de gravidade da proADM ou fragmento(s) da mesma é indicativo de um evento adverso subsequente, em que o alto nível de gravidade é superior a 10,9 nmol/l, - em que o nível de proADM ou fragmentos dos mesmos é determinado em uma amostra que foi isolada preferencialmente no dia do diagnóstico e início do tratamento.

[059] De acordo com uma modalidade preferida da presente invenção, - um baixo nível de gravidade da proADM ou fragmento(s) da mesma é indicativo da ausência de um evento adverso subsequente, em que o baixo nível de gravidade é inferior a 2,8 nmol/l, ou - um alto nível de gravidade da proADM ou fragmento(s) da mesma é indicativo de um evento adverso subsequente, em que o alto nível de gravidade é superior a 9,5 nmol/l.

[060] Esta modalidade da presente invenção é particularmente vantajosa quando os níveis de proADM ou fragmentos da mesma são determinados em uma amostra que foi isolada em 1 dia após o referido diagnóstico e início do tratamento, como é evidente na Tabela 12.

[061] De acordo com uma modalidade preferida da presente invenção, - um baixo nível de gravidade da proADM ou fragmento(s) da mesma é indicativo da ausência de um evento adverso subsequente, em que o baixo nível de gravidade é inferior a 2,8 nmol/l, ou - um alto nível de gravidade da proADM ou fragmento(s) da mesma é indicativo de um evento adverso subsequente, em que o alto nível de gravidade é superior a 9,5 nmol/l, - em que o nível de proADM ou fragmentos dos mesmos é determinado em uma amostra que foi isolada preferencialmente 1 dia após o diagnóstico e início do tratamento.

[062] De acordo com uma modalidade preferida da presente invenção, - um baixo nível de gravidade da proADM ou fragmento(s) da mesma é indicativo da ausência de um evento adverso subsequente, em que o baixo nível de gravidade é inferior a 2,25 nmol/l.

[063] Esse valor de corte para o baixo nível de gravidade é parti- cularmente vantajoso, porque foi determinado em algumas modalidades como o valor de corte ideal entre o nível de gravidade baixo e interme- diário da proADM ou fragmentos da mesma quando a amostra é isolada do paciente no dia 4, dia 7 ou dia 10 após o referido diagnóstico e início do tratamento. Isso é evidente a partir da análise fornecida na Tabela

12.

[064] De acordo com uma modalidade preferida da presente invenção, - um baixo nível de gravidade da proADM ou fragmento(s) da mesma é indicativo da ausência de um evento adverso subsequente, em que o baixo nível de gravidade é inferior a 2,25 nmol/l, - em que o nível de proADM ou fragmentos dos mesmos é determinado em uma amostra que foi isolada 4, 7 ou 10 dias após o diagnóstico e início do tratamento.

[065] De acordo com uma modalidade preferida da presente invenção, - um alto nível de gravidade da proADM ou fragmento(s) da mesma é indicativo de um evento adverso subsequente, em que o alto nível de gravidade é superior a 7,7 nmol/l.

[066] Esse valor de corte para o alto nível de gravidade é particularmente vantajoso, porque foi determinado em algumas modali- dades como o valor de corte ideal entre o nível de gravidade interme- diário e alto da proADM ou fragmentos da mesma quando a amostra é isolada do paciente no dia 4 após o referido diagnóstico e início do tratamento. Isso é evidente a partir da análise fornecida na Tabela 12.

[067] De acordo com uma modalidade preferida da presente invenção, - um alto nível de gravidade da proADM ou fragmento(s) da mesma é indicativo de um evento adverso subsequente, em que o alto nível de gravidade é superior a 7,7 nmol/l, - em que o nível de proADM ou fragmentos dos mesmos é determinado em uma amostra que foi isolada 4 dias após o diagnóstico e início do tratamento.

[068] De acordo com uma modalidade preferida da presente invenção, - um alto nível de gravidade da proADM ou fragmento(s) da mesma é indicativo de um evento adverso subsequente, em que o alto nível de gravidade é superior a 6,95 nmol/l.

[069] Esse valor de corte para o alto nível de gravidade é particu- larmente vantajoso, porque foi determinado em algumas modalidades como o valor de corte ideal entre o nível de gravidade intermediário e alto da proADM ou fragmentos da mesma quando a amostra é isolada do paciente no dia 7 após o referido diagnóstico e início do tratamento. Isso é evidente a partir da análise fornecida na Tabela 12.

[070] De acordo com uma modalidade preferida da presente invenção, - um alto nível de gravidade da proADM ou fragmento(s) da mesma é indicativo de um evento adverso subsequente, em que o alto nível de gravidade é superior a 6,95 nmol/l - em que o nível de proADM ou fragmentos dos mesmos é determinado em uma amostra que foi isolada 7 dias após o diagnóstico e início do tratamento.

[071] De acordo com uma modalidade preferida da presente invenção, - um alto nível de gravidade da proADM ou fragmento(s) da mesma é indicativo de um evento adverso subsequente, em que o alto nível de gravidade é superior a 7,45 nmol/l.

[072] Esse valor de corte para o alto nível de gravidade é particu- larmente vantajoso, porque foi determinado como o valor de corte ideal entre o nível de gravidade intermediário e alto da proADM ou fragmentos da mesma quando a amostra é isolada do paciente no dia 10 após o referido diagnóstico e início do tratamento. Isso é evidente a partir da análise fornecida na Tabela 12.

[073] De acordo com uma modalidade preferida da presente invenção, - um alto nível de gravidade da proADM ou fragmento(s) da mesma é indicativo de um evento adverso subsequente, em que o alto nível de gravidade é superior a 7,45 nmol/l - em que o nível de proADM ou fragmentos dos mesmos é determinado em uma amostra que foi isolada 10 dias após o diagnóstico e início do tratamento.

[074] De preferência, os pacientes da presente invenção são pacientes da unidade de terapia intensiva (UTI), em que: - o baixo nível de gravidade de proADM ou fragmento(s) da mesma indica alta do referido paciente da UTI, ou - o alto nível de gravidade da proADM ou fragmento(s) da mesma indica modificação do tratamento do paciente na UTI.

[075] É uma vantagem partUTIlar da presente invenção que, com base na classificação dos níveis determinados de proADM ou frag- mentos da mesma, seja possível avaliar a probabilidade da ocorrência de um evento adverso futuro na saúde de um paciente na UTI. Com base nessa avaliação, é possível ajustar as próximas opções e decisões de tratamento.

[076] Por exemplo, se o nível de proADM ou fragmentos da mesma se enquadrar na categoria de baixo nível de gravidade de proADM, o médico assistente poderá decidir com mais confiança a alta desse paciente da UTI, porque é improvável que ocorra um evento adverso na saúde do referido paciente ocorreria, preferencialmente, dentro dos próximos 28 dias, mais preferencialmente dentro dos próximos 90 dias. Dessa forma, pode não ser necessário manter esse paciente na UTI. Também pode ser possível concluir que o tratamento em andamento está melhorando com êxito o estado de saúde do paciente, avaliado por uma medida de risco de um evento adverso.

[077] Por outro lado, se a determinação do nível de proADM ou fragmentos da mesma do referido paciente na UTI indicar um alto nível de gravidade de proADM ou fragmentos da mesma, o médico assistente deverá manter o paciente na UTI. Além disso, deve-se considerar o ajuste do tratamento do paciente, pois é provável que o tratamento atual não melhore o estado de saúde do paciente, motivo pelo qual o paciente tem maior probabilidade de sofrer um evento adverso no futuro.

[078] Uma modificação do tratamento no sentido da presente invenção incluiria, sem limitação, um ajuste da dose ou regime de admi- nistração da medicação em andamento. Mudança do tratamento em andamento para um tratamento diferente, adição de uma opção de trata- mento adicional ao tratamento em andamento ou interrupção de um tratamento em andamento. Diferentes tratamentos que podem ser apli- cados a pacientes no contexto da presente invenção foram divulgados na descrição detalhada deste pedido de patente.

[079] De acordo com uma modalidade partUTIlarmente preferida da presente invenção, o baixo nível de gravidade é inferior a 2,25 nmol/l,

a referida amostra é isolada do paciente na UTI 1 dia ou mais após o referido diagnóstico e início do tratamento, e o baixo nível de gravidade da proADM ou fragmento da mesma indica a alta do referido paciente da UTI.

[080] A presente invenção refere-se ainda a um método para monitoramento terapêutico, compreendendo o prognóstico, avaliação de risco e/ou estratificação de risco de um evento adverso subsequente na saúde de um paciente, compreendendo - fornecer uma amostra do referido paciente, em que o paciente está em uma unidade de terapia intensiva (UTI) e o tratamento médico foi iniciado, em que a amostra é isolada do paciente após a admissão na UTI e o início do tratamento, - determinar um nível de adrenomedulina (ADM) ou fragmen- to(s) da mesma na referida amostra, - em que o referido nível de proADM ou fragmento(s) da mes- ma correlaciona-se com a probabilidade de um evento adverso subsequente na saúde do referido paciente.

[081] No contexto do método da presente invenção, relacionado a pacientes na UTI, a referência para o ponto no tempo de isolamento da amostra usada para determinar proADM ou fragmentos da mesma é o ponto no tempo em que os pacientes são admitidos na UTI e as medidas do primeiro tratamento são iniciadas (ponto no tempo 0). Este ponto no tempo corresponde ao ponto no tempo do diagnóstico e início do tratamento no método da presente invenção em relação aos pacientes que foram diagnosticados como sendo doentes em estado crítico.

[082] Todas as modalidades do método da presente invenção relacionadas a pacientes que foram diagnosticados como doentes em estado crítico também são consideradas como correspondendo a modalidades do método da presente invenção relacionadas a pacientes na UTI.

[083] A invenção refere-se ainda a métodos de tratamento para as indicações médicas aqui descritas, em que a população de pacientes a ser tratada é identificada, estratificada, monitorada, prognóstica, diagnosticada ou avaliada de outro modo usando os métodos aqui descritos. Tratamentos adequados para os métodos são aqui divulga- dos. A presente invenção é, portanto, particularmente vantajosa na identificação de pacientes com risco aumentado de ter um evento adverso e no início de tratamentos preventivos ou redutores de risco, ou no início de tratamentos para abordar a presença de qualquer condição médica, preferencialmente aqueles entendidos como doentes em estado crítico. Modalidades da invenção relacionadas à determinação adicional de um nível de PCT e/ou outros biomarcadores ou pontuações clínicas em uma primeira e uma segunda amostra (ou no ponto no tempo do isolamento de uma primeira e uma segunda amostra)

[084] Uma modalidade preferida da presente invenção compre- ende determinar adicionalmente um nível de PCT ou fragmento(s) da mesma em uma amostra isolada do paciente. Numa modalidade preferida, a amostra para determinar um nível de PCT ou fragmento(s) da mesma é isolada antes, no ou após o ponto no tempo do diagnóstico e início do tratamento.

[085] É particularmente vantajoso combinar a determinação de proADM ou fragmentos da mesma com a determinação de PCT ou fragmentos da mesma em uma amostra, em que a amostra usada para determinar proADM pode ser a mesma ou uma amostra diferente usada para detectar PCT.

[086] A determinação combinada de proADM ou fragmentos da mesma com a determinação de PCT ou fragmentos da mesma, seja na mesma amostra ou em amostras obtidas em diferentes pontos no tempo, fornece um efeito sinérgico no que diz respeito à precisão e confiabilidade da determinação do risco de um evento adverso subse- quente. Esses efeitos sinérgicos também existem para a avaliação combinada de proADM ou fragmentos da mesma com outros marca- dores ou pontuações clínicas, como lactato, CRP, SOFA, SAPS II, APACHE II ou outras avaliações clínicas.

[087] De acordo com uma outra modalidade preferida da presente invenção, o método aqui descrito compreende adicionalmente - determinar um nível de PCT ou fragmento(s) da mesma em uma primeira amostra isolada do paciente, em que a referida primeira amostra é isolada antes, no ou após o ponto no tempo do diagnóstico e início do tratamento, - determinar um nível de PCT ou fragmento(s) da mesma em uma segunda amostra isolada do referido paciente, em que a segunda amostra foi isolada após a primeira amostra, de preferência dentro de 30 minutos após o isolamento da primeira amostra ou 30 minutos, 1 hora, 2 horas, 6 horas, 12 horas, 24 horas, 4 dias, 7 ou 10 dias após o isolamento da primeira amostra, e - determinar uma diferença no nível de PCT ou fragmento(s) da mesma na segunda amostra em comparação com o nível de PCT ou fragmento(s) da mesma na primeira amostra.

[088] É particularmente vantajoso combinar a determinação de proADM ou fragmentos a mesma em uma amostra isolada de um paciente com a determinação de PCT ou fragmentos da mesma em uma primeira amostra e determinar o nível de PCT ou fragmentos da mesma em uma segunda amostra isolada após a primeira amostra, em que a amostra usada para a determinação de proAD fragmentos das mesmas pode ser a mesma que diferente da primeira amostra ou da segunda amostra usada para determinar PCT ou fragmentos da mesma.

[089] Numa modalidade preferida do método aqui descrito com- preende adicionalmente

- determinar um nível de PCT ou fragmento(s) da mesma em uma primeira amostra isolada do paciente, em que a referida primeira amostra é isolada no ou antes do ponto no tempo do diagnóstico e início do tratamento (ponto no tempo 0), - determinar um nível de PCT ou fragmento(s) da mesma em uma segunda amostra (amostra da reivindicação 1) isolada do referido paciente após o diagnóstico e o início do tratamento, de preferência dentro de 30 minutos após o referido diagnóstico e início do tratamento ou 30 minutos, 1 hora, 2 horas, 6 horas, 12 horas, 24 horas, 4 dias, 7 ou 10 dias após o referido diagnóstico e início do tratamento, e - determinar uma diferença no nível de PCT ou fragmento(s) da mesma na segunda amostra em comparação com o nível de PCT ou fragmento(s) da mesma na primeira amostra.

[090] É particularmente vantajoso combinar a determinação de proADM ou fragmentos da mesma (em uma segunda amostra) com a determinação de PCT ou fragmentos da mesma em uma amostra anterior (primeira amostra) que é isolada do referido paciente e que pode ser usada para diagnosticar o referido paciente como sendo doente em estado crítico no ponto de tempo 0 e determinando o nível de PCT ou fragmentos da mesma em uma segunda amostra isolada em um determinado ponto no tempo após o diagnóstico e início do trata- mento, que também é de preferência o mesmo ponto no tempo em que a proADM ou fragmentos da mesma são determinados. Conforme indicado pelos dados abaixo, a determinação de uma diferença no nível de PCT ou fragmentos da mesma na segunda amostra em comparação com a primeira amostra adiciona informações adicionais às informações obtidas a partir dos níveis de proADM ou fragmentos da mesma na segunda amostra. Com base nessas informações combinadas, pode ser possível prever com maior probabilidade se um evento adverso na saúde do referido paciente ocorrerá, em comparação com a previsão da probabilidade de um evento adverso puramente com informações sobre o nível de proADM ou fragmentos da mesma na segunda amostra. Isso representa uma descoberta surpreendente, pois os biomarcadores para sepse geralmente não são sinérgicos ou complementares, mas repre- sentam meros marcadores de diagnóstico alternativos.

[091] Numa modalidade preferida do método aqui descrito compreende adicionalmente - determinar um nível de lactato em uma primeira amostra isolada do paciente, em que a referida primeira amostra é isolada no ou antes do ponto no tempo do diagnóstico e início do tratamento (ponto no tempo 0), - determinar um nível de lactato em uma segunda amostra (amostra da reivindicação 1) isolada do referido paciente dentro de 30 minutos após o referido diagnóstico e início do tratamento ou pelo menos 30 minutos, preferivelmente, 1 hora, 2 horas, 6 horas, 12 horas, 24 horas, 4 dias, 7 ou 10 dias após o referido diagnóstico e início do tratamento, e - determinar uma diferença no nível de lactato na segunda amostra em comparação com o nível de lactato na primeira amostra.

[092] Uma modalidade preferida da presente invenção compre- ende determinar adicionalmente um nível de CRP ou fragmento(s) da mesma em uma amostra isolada do paciente. Numa modalidade preferida, a amostra para determinar um nível de CRP ou fragmento(s) da mesma é isolada antes, no ou após o ponto no tempo do diagnóstico e início do tratamento.

[093] É particularmente vantajoso combinar a determinação de proADM ou fragmentos da mesma com a determinação de CRP ou fragmentos da mesma em uma amostra, em que a amostra usada para determinar proADM pode ser a mesma ou uma amostra diferente usada para detectar CRP ou fragmento(s) da mesma.

[094] De acordo com uma outra modalidade preferida da presente invenção, o método aqui descrito compreende adicionalmente - determinar um nível de CRP ou fragmento(s) da mesma em uma primeira amostra isolada do paciente, em que a referida primeira amostra é isolada antes, no ou após o ponto no tempo do diagnóstico e início do tratamento, - determinar um nível de CRP ou fragmento(s) da mesma em uma segunda amostra isolada do referido paciente, em que a segunda amostra foi isolada após a primeira amostra, de preferência dentro de 30 minutos após o isolamento da primeira amostra ou 30 minutos, 1 hora, 2 horas, 6 horas, 12 horas, 24 horas, 4 dias, 7 ou 10 dias após o isolamento da primeira amostra, e - determinar uma diferença no nível de CRP ou fragmento(s) da mesma na segunda amostra em comparação com o nível de lactato na primeira amostra.

[095] Numa modalidade preferida do método aqui descrito compreende adicionalmente - determinar um nível de CRP ou fragmento(s) da mesma em uma primeira amostra isolada do paciente, em que a referida primeira amostra é isolada no ou antes do ponto no tempo do diagnóstico e início do tratamento (ponto no tempo 0), - determinar um nível de CRP ou fragmento(s) da mesma em uma segunda amostra (amostra da reivindicação 1) isolada do referido paciente dentro de 30 minutos após o referido diagnóstico e início do tratamento ou pelo menos 30 minutos, preferivelmente, 1 hora, 2 horas, 6 horas, 12 horas, 24 horas, 4 dias, 7 ou 10 dias após o referido diag- nóstico e início do tratamento, e - determinar uma diferença no nível de CRP ou fragmento(s) da mesma na segunda amostra em comparação com o nível de CRP ou fragmento(s) da mesma na primeira amostra.

[096] Uma modalidade preferida da presente invenção compre- ende determinar SOFA adicionalmente. Numa modalidade preferida, o SOFA é determinado antes, no ou após o ponto no tempo do diagnóstico e início do tratamento.

[097] É particularmente vantajoso combinar a determinação de proADM ou fragmentos da mesma com o SOFA de determinação, em que o ponto no tempo de isolamento da amostra para determinar a proADM pode ser o mesmo ou diferente do ponto no tempo de deter- minação do SOFA.

[098] De acordo com uma outra modalidade preferida da presente invenção, o método aqui descrito compreende adicionalmente - determinar um primeiro SOFA antes, no ou após o ponto no tempo do diagnóstico e início do tratamento, - determinar um segundo SOFA dentro de 30 minutos após a determinação do primeiro SOFA ou 30 minutos, 1 hora, 2 horas, 6 horas, 12 horas, 24 horas, 4 dias, 7 ou 10 dias após a determinação do primeiro SOFA, e - determinar uma diferença nos dois SOFA determinados.

[099] Numa modalidade preferida do método aqui descrito com- preende adicionalmente - determinar SOFA antes ou no ponto no tempo do diagnóstico e início do tratamento (ponto no tempo 0), - determinar SOFA dentro de 30 minutos após o referido diagnóstico e início do tratamento ou pelo menos 30 minutos, preferen- cialmente 1 hora, 2 horas, 6 horas, 12 horas, 24 horas, 4 dias, 7 ou 10 dias após o referido diagnóstico e início do tratamento, e - determinar uma diferença no SOFA determinado após o referido diagnóstico e início do tratamento e SOFA determinado no pon- to no tempo 0.

[0100] Uma modalidade preferida da presente invenção compreende determinar SAPS II adicionalmente. Numa modalidade preferida, o SAPS II é determinado antes, no ou após o ponto no tempo do diagnóstico e início do tratamento.

[0101] É particularmente vantajoso combinar a determinação de proADM ou fragmentos da mesma com o SAPS II de determinação, em que o ponto no tempo de isolamento da amostra para determinar a proADM pode ser o mesmo ou diferente do ponto no tempo de determinação do SAPS II.

[0102] De acordo com uma outra modalidade preferida da presente invenção, o método aqui descrito compreende adicionalmente - determinar um primeiro SAPS II antes, no ou após o ponto no tempo do diagnóstico e início do tratamento, - determinar um segundo SAPS II dentro de 30 minutos após a determinação do primeiro SOFA ou 30 minutos, 1 hora, 2 horas, 6 horas, 12 horas, 24 horas, 4 dias, 7 ou 10 dias após a determinação do primeiro SAPS II, e - determinar uma diferença nos dois SAPS II determinados.

[0103] Numa modalidade preferida do método aqui descrito com- preende adicionalmente - determinar SAPS II antes ou no ponto no tempo do diagnós- tico e início do tratamento (ponto no tempo 0), - determinar SAPS II dentro de 30 minutos após o referido diagnóstico e início do tratamento ou pelo menos 30 minutos, prefe- rencialmente 1 hora, 2 horas, 6 horas, 12 horas, 24 horas, 4 dias, 7 ou 10 dias após o referido diagnóstico e início do tratamento, e - determinar uma diferença no SAPS II determinado após o referido diagnóstico e início do tratamento e SAPS II determinado no ponto no tempo 0.

[0104] Uma modalidade preferida da presente invenção compre- ende determinar APACHE II adicionalmente. Numa modalidade preferida, o APACHE II é determinado antes, no ou após o ponto no tempo do diagnóstico e início do tratamento.

[0105] É particularmente vantajoso combinar a determinação de proADM ou fragmentos da mesma com o APACHE II de determinação, em que o ponto no tempo de isolamento da amostra para determinar a proADM pode ser o mesmo ou diferente do ponto no tempo de determinação do APACHE II.

[0106] De acordo com uma outra modalidade preferida da presente invenção, o método aqui descrito compreende adicionalmente - determinar um primeiro APACHE II antes, no ou após o ponto no tempo do diagnóstico e início do tratamento, - determinar um segundo APACHE II dentro de 30 minutos após a determinação do primeiro APACHE II ou 30 minutos, 1 hora, 2 horas, 6 horas, 12 horas, 24 horas, 4 dias, 7 ou 10 dias após a deter- minação do primeiro APACHE II, e - determinar uma diferença nos dois APACHE II determina- dos.

[0107] Numa modalidade preferida do método aqui descrito com- preende adicionalmente - determinar APACHE II antes ou no ponto no tempo do diagnóstico e início do tratamento (ponto no tempo 0), - determinar APACHE II dentro de 30 minutos após o referido diagnóstico e início do tratamento ou pelo menos 30 minutos, prefe- rencialmente 1 hora, 2 horas, 6 horas, 12 horas, 24 horas, 4 dias, 7 ou 10 dias após o referido diagnóstico e início do tratamento, e - determinar uma diferença no APACHE II determinado após o referido diagnóstico e início do tratamento e APACHE II determinado no ponto no tempo 0.

[0108] Em uma modalidade preferida da presente invenção, - um nível mais baixo de PCT ou fragmento(s) da mesma na segunda amostra em comparação com a primeira amostra e um baixo nível de gravidade de proADM ou fragmento(s) da mesma, em que o baixo nível de gravidade é inferior a 4 nmol/l, preferencialmente inferior a 3 nmol/l, mais preferencialmente inferior a 2,7 nmol/l, é indicativo da ausência de um evento adverso subsequente, ou - um nível mais baixo de PCT ou fragmento(s) da mesma na segunda amostra em comparação com a primeira amostra e um alto nível de gravidade de proADM ou fragmento(s), da mesma em que o alto nível de gravidade é superior a 6,5 nmol/l, preferencialmente superior a 6,95 nmol/l, mais preferencialmente superior a 10,9 nmol/l, é indicativo de um evento adverso subsequente.

[0109] No contexto da presente invenção, determinar um nível mais baixo de um marcador na segunda amostra em comparação com a primeira amostra pode ser indicativo de níveis decrescentes do respec- tivo marcador no paciente ao longo do curso iniciado. Por outro lado, níveis elevados na segunda amostra em comparação com a primeira amostra podem indicar níveis crescentes do marcador ao longo do tratamento.

[0110] Foi totalmente surpreendente que um paciente com uma diminuição do nível de PCT desde o dia do diagnóstico e início do tratamento até um ponto no tempo posterior, pelo menos 30 minutos após o início do tratamento, ainda possa exibir um risco elevado de um evento adverso subsequente. Em particular, esse risco elevado é evidente quando um alto nível de gravidade de proADM ou fragmentos da mesma foi determinado.

[0111] Acredita-se que a PCT seja um marcador para a doença crítica de um paciente, em particular para um paciente com sepse. Por conseguinte, os valores decrescentes de PCT ao longo de um trata- mento são considerados para indicar uma melhoria do estado de saúde do paciente. No entanto, conforme divulgado neste documento, tornou-

se evidente que, apesar de um valor decrescente da PCT, o paciente pode estar em risco de sofrer um evento adverso futuro, se o nível de proADM ou fragmentos da mesma posteriormente for um alto nível de gravidade. Por conseguinte, o médico assistente pode ajustar o tratamento de um paciente que não teria sido identificado como um paciente de alto risco sem determinar a proADM ou fragmentos da mesma na segunda amostra.

[0112] Por outro lado, um médico pode estar confiante de que é improvável que ocorra um evento adverso quando o nível de PCT está diminuindo ao longo do tratamento, enquanto o nível de proADM ou fragmentos da mesma na segunda amostra é um nível de gravidade baixo de proADM ou fragmentos da mesma. Consequentemente, esses pacientes podem ser identificados como pacientes de baixo risco. Foi totalmente surpreendente que a combinação da determinação da alte- ração dos níveis de PCT ao longo do tratamento de um paciente doente em estado crítico com a determinação dos níveis de proADM poste- riormente, leve a um melhor monitoramento do tratamento, prognóstico e avaliação de risco para a ocorrência de um evento adverso futuro na saúde de um paciente.

[0113] De acordo com outra modalidade preferida do método aqui descrito, - um nível elevado de PCT ou fragmento(s) da mesma na segunda amostra em comparação com a primeira amostra e um baixo nível de gravidade de proADM ou fragmento(s) da mesma, em que o baixo nível de gravidade é inferior a 4 nmol/l, preferencialmente inferior a 3 nmol/l, mais preferencialmente inferior a 2,7 nmol/l, é indicativo da ausência de um evento adverso subsequente, ou - um nível elevado de PCT ou fragmento(s) da mesma na segunda amostra em comparação com a primeira amostra e um alto nível de gravidade de proADM ou fragmento(s), da mesma em que o alto nível de gravidade é superior a 6,5 nmol/l, preferencialmente superior a 6,95 nmol/l, mais preferencialmente superior a 10,9 nmol/l, é indicativo de um evento adverso subsequente.

[0114] É uma grande vantagem da presente invenção que é pos- sível identificar pacientes de baixo risco no grupo de pacientes críticos com base no baixo nível de gravidade da proADM na segunda amostra, mesmo que o nível de PCT esteja aumentando ao longo do tratamento do paciente. Isso foi totalmente surpreendente, pois acreditava-se que níveis crescentes de PCT indicavam que o estado de um paciente doen- te em estado crítico está se deteriorando e, portanto, a ocorrência de um evento adverso teria sido assumida. Consequentemente, um tratamento bem-sucedido pode ter sido interrompido e substituído por um tratamento modificado ou diferente. A determinação adicional da proADM no ponto no tempo posterior permite a identificação de pacien- tes de baixo risco dentro do grupo de pacientes com níveis crescentes de PCT, o que é uma grande vantagem da presente invenção.

[0115] Por outro lado, é possível identificar pacientes de alto risco com níveis crescentes de PCT e um alto nível de gravidade de proADM ou fragmentos da mesma, que representam uma identificação mais precisa desses pacientes que provavelmente sofrerão um evento adverso no futuro. Consequentemente, o tratamento desses pacientes pode ser ajustado, minimizando o risco de que esse paciente possa ter sido um paciente de baixo risco.

[0116] Numa modalidade, a invenção compreende adicionalmente informar ao paciente os resultados do método de diagnóstico aqui descrito. Modalidades da presente invenção relacionadas à determinação de um nível de proADM ou fragmento(s) da mesma em uma primeira e uma segunda amostra

[0117] Uma modalidade preferida do método da presente invenção compreende adicionalmente - determinar um nível de proADM ou fragmento(s) da mesma em uma primeira amostra isolada do paciente, em que a referida primeira amostra é isolada antes, no ou após o ponto no tempo do diagnóstico e início do tratamento, e - determinar um nível de proADM ou fragmento(s) da mesma em uma segunda amostra isolada do referido paciente, em que a segunda amostra foi isolada após a primeira amostra e após o ponto no tempo de diagnóstico e início do tratamento, preferencialmente 30 minutos após o isolamento da primeira amostra ou 30 minutos, 1 hora, 2 horas, 6 horas, 12 horas, 24 horas, 4 dias, 7 ou 10 dias após o isola- mento da primeira amostra e amostra e - determinar se uma diferença no nível de proADM ou frag- mento(s) da mesma na segunda amostra em comparação com o nível de proADM ou fragmento(s) da mesma na primeira amostra é evidente.

[0118] A primeira e a segunda amostra usadas para determinar um nível de proADM ou fragmento(s) da mesma podem ser iguais às diferentes da primeira e da segunda amostra usadas para determinar um nível de PCT ou fragmento(s) da mesma.

[0119] Uma modalidade preferida do método da presente invenção compreende adicionalmente - determinar um nível de proADM ou fragmento(s) da mesma em uma primeira amostra isolada do paciente, em que a referida pri- meira amostra é isolada no ou antes do ponto no tempo do diagnóstico e início do tratamento (ponto no tempo 0), e - determinar um nível de proADM ou fragmento(s) da mesma em uma segunda amostra isolada após o diagnóstico e o início do tratamento, de preferência dentro de 30 minutos ou após 30 minutos, 1 hora, 2 horas, 6 horas, 12 horas, 24 horas, 4 dias, 7 ou 10 dias após o referido diagnóstico e início do tratamento, e

- determinar se uma diferença no nível de proADM ou frag- mento(s) da mesma na segunda amostra em comparação com o nível de proADM ou fragmento(s) da mesma na primeira amostra é evidente.

[0120] Uma modalidade preferida do método da presente invenção compreende adicionalmente - determinar um nível de proADM ou fragmento(s) da mesma em uma primeira amostra isolada do paciente, em que a referida primeira amostra é usada para diagnosticar o referido paciente como sendo doente em estado crítico (ponto no tempo 0), e - determinar um nível de proADM ou fragmento(s) da mesma em uma segunda amostra isolada após o diagnóstico e o início do tratamento, de preferência dentro de 30 minutos ou após 30 minutos, 1 hora, 2 horas, 6 horas, 12 horas, 24 horas, 4 dias, 7 ou 10 dias após o referido diagnóstico e início do tratamento, e - determinar se uma diferença no nível de proADM ou frag- mento(s) da mesma na segunda amostra em comparação com o nível de proADM ou fragmento(s) da mesma na primeira amostra é evidente.

[0121] Uma modalidade preferida adicional do método da presente invenção compreende adicionalmente - determinar um nível de proADM ou fragmento(s) da mesma e, opcionalmente, PCT ou fragmento(s) da mesma em uma primeira amostra isolada do paciente, em que a referida primeira amostra é isolada no ou antes do ponto no tempo do diagnóstico e início do tratamento (ponto no tempo 0), e - determinar um nível de proADM ou fragmento(s) da mesma e, opcionalmente, PCT ou fragmento(s) da mesma em uma segunda amostra isolada do referido paciente após o referido diagnóstico e início do tratamento, de preferência dentro de 30 minutos ou pelo menos 30 minutos após o diagnóstico e início do tratamento, de preferência 1 hora, 2 horas, 6 horas, 12 horas, 24 horas, 4 dias, 7 ou 10 dias após o referido diagnóstico e início do tratamento, e - determinar uma diferença no nível de proADM ou fragmen- to(s) da mesma e/ou uma diferença no nível de PCT ou fragmentos da mesma na segunda amostra em comparação com o nível de proADM ou fragmento(s) da mesma na primeira amostra.

[0122] Uma modalidade preferida adicional do método da presente invenção compreende adicionalmente - determinar um nível de proADM ou fragmento(s) da mesma e, opcionalmente, PCT ou fragmento(s) da mesma em uma primeira amostra isolada do paciente, em que a referida primeira amostra é usada para diagnosticar o referido paciente como sendo doente em estado crítico (ponto no tempo 0), e - determinar um nível de proADM ou fragmento(s) da mesma e, opcionalmente, PCT ou fragmento(s) da mesma em uma segunda amostra isolada do referido paciente após o referido diagnóstico e início do tratamento, de preferência dentro de 30 minutos ou pelo menos 30 minutos após o diagnóstico e início do tratamento, de preferência 1 hora, 2 horas, 6 horas, 12 horas, 24 horas, 4 dias, 7 ou 10 dias após o referido diagnóstico e início do tratamento, e - determinar uma diferença no nível de proADM ou fragmen- to(s) da mesma e/ou uma diferença no nível de PCT ou fragmentos da mesma na segunda amostra em comparação com o nível de proADM ou fragmento(s) da mesma na primeira amostra.

[0123] Foi surpreendente que a determinação da alteração dos níveis de proADM ou fragmentos da mesma, desde o ponto no tempo do diagnóstico e início do tratamento até um ponto no tempo posterior, possa fornecer informações adicionais com relação à ocorrência de um evento adverso futuro na saúde de um paciente que foi diagnosticado como doente em estado crítico. É uma grande vantagem desta modali- dade da presente invenção que a mesma amostra usada para a determinação de um marcador de diagnóstico no ponto no tempo 0 também possa ser usada para determinar o nível de linha de base da proADM ou fragmentos da mesma, que podem ser comparados ao nível de proADM ou fragmentos da mesma posteriormente, após o diagnós- tico e início do tratamento. Ao determinar a alteração do nível de proADM ou fragmentos da mesma do curso do tratamento do paciente, a precisão de prever a ocorrência de um evento adverso na saúde do paciente pode ser aumentada ainda mais.

[0124] Numa modalidade do método aqui descrito, um nível elevado de proADM ou fragmento(s) da mesma na segunda amostra em comparação com a primeira amostra é indicativo de um evento adverso subsequente.

[0125] Foi surpreendente que, com base na alteração do nível de proADM ou fragmentos da mesma, seja possível prever com segurança a probabilidade da ocorrência de um evento adverso na saúde do paciente sem determinar outros marcadores. Um aumento do nível ou nível de gravidade de proADM ou fragmentos da mesma a partir do ponto no tempo do diagnóstico e do início do tratamento indica que é provável que ocorra um evento adverso. Consequentemente, com base na mudança da proADM ou de fragmentos da mesma ao longo do tratamento, um médico pode decidir se deseja alterar ou modificar o tratamento do paciente ou se ater ao tratamento inicial.

[0126] Em uma modalidade preferida do método da presente invenção - um nível elevado de proADM ou fragmento(s) da mesma e um nível elevado de PCT ou fragmento(s) da mesma na segunda amostra em comparação com a primeira amostra é indicativo de um evento adverso subsequente e/ou - um nível elevado de proADM ou fragmento(s) da mesma e um nível mais baixo de PCT ou fragmento(s) da mesma na segunda amostra em comparação com a primeira amostra é indicativo de um evento adverso subsequente.

[0127] Em modalidades preferidas da presente invenção, um nível elevado de p proADM ou fragmento(s) da mesma na segunda amostra, em comparação com a primeira amostra, refere-se a um nível elevado de gravidade de proADM ou fragmento(s) da mesma. Por outro lado, em modalidades preferidas da presente invenção, um nível mais baixo de proADM ou fragmento(s) da mesma na segunda amostra, em compa- ração com a primeira amostra, refere-se a um nível mais baixo de gravidade da proADM ou fragmento(s) da mesma na segunda amostra, em comparação com a primeira amostra.

[0128] É uma grande vantagem que, com base na mudança no nível de proADM ou fragmento(s) da mesma em combinação com a mudança determinada de PCT ou fragmentos da mesma ao longo do tratamento de um paciente doente em estado crítico, a probabilidade de um evento adverso na saúde do paciente pode ser determinada. Consequente- mente, é possível identificar com confiança pacientes de alto risco e pacientes de baixo risco com base nas alterações desses dois marca- dores. Foi particularmente surpreendente que a diminuição dos níveis de PCT possa estar associada a uma maior probabilidade de um evento adverso subsequente, se coincidirem com níveis crescentes de proADM ou fragmento(s) da mesma. Modalidades adicionais da presente invenção

[0129] De acordo com uma modalidade preferida da presente invenção, os pacientes são pacientes da unidade de terapia intensiva (UTI) e - um nível mais baixo de PCT ou fragmento(s) da mesma na segunda amostra em comparação com a primeira amostra e um baixo nível de gravidade de proADM ou fragmento(s) da mesma, em que o baixo nível de gravidade é inferior a 4 nmol/l, preferencialmente inferior a 3 nmol/l, mais preferencialmente inferior a 2,7 nmol/l, indica alta do referido paciente da UTI; - um nível mais baixo de PCT ou fragmento(s) da mesma na segunda amostra em comparação com a primeira amostra e um alto nível de gravidade de proADM ou fragmento(s), da mesma em que o alto nível de gravidade é superior a 6,5 nmol/l, preferencialmente superior a 6,95 nmol/l, mais preferencialmente superior a 10,9 nmol/l, indica modificação do tratamento do paciente na UTI; - um nível elevado de PCT ou fragmento(s) da mesma na segunda amostra em comparação com a primeira amostra e um baixo nível de gravidade de proADM ou fragmento(s) da mesma, em que o baixo nível de gravidade é inferior a 4 nmol/l, preferencialmente inferior a 3 nmol/l, mais preferencialmente inferior a 2,7 nmol/l, indica alta do referido paciente da UTI; ou - um nível elevado de PCT ou fragmento(s) da mesma na segunda amostra em comparação com a primeira amostra e um alto nível de gravidade de proADM ou fragmento(s), da mesma em que o alto nível de gravidade é superior a 6,5 nmol/l, preferencialmente supe- rior a 6,95 nmol/l, mais preferencialmente superior a 10,9 nmol/l, indica modificação do tratamento do paciente na UTI.

[0130] É vantajoso que, por meio de uma análise combinada da mudança no nível de PCT ou fragmentos da mesma e o nível de gravidade da proADM ou fragmentos da mesma no ponto no tempo do isolamento da segunda amostra (o último ponto no tempo) em um paciente de UTI, pode-se decidir se um paciente é de baixo risco que pode receber alta da UTI enquanto mantém o tratamento em andamento ou se é um paciente de alto risco que requer uma modificação ou ajuste da terapia atual na UTI para evitar a ocorrência de um evento adverso que é indicado pela respectiva combinação da alteração nos níveis de PCT e o atual nível de gravidade da proADM

[0131] Em uma modalidade adicional, a presente invenção refere- se a um kit para executar o método da presente invenção, em que o kit compreende - reagentes de detecção para determinar o nível de PCT ou fragmento(s) na segunda amostra e, opcionalmente, adicionalmente para determinar o nível de PCT, lactato e/ou proteína C-reativa ou fragmento(s) dos mesmos, em uma amostra de um sujeito, e - dados de referência, como um nível de referência, corres- pondente aos níveis de gravidade alto e/ou baixo da proADM, em que o nível de gravidade baixo eé inferior a 4 nmol/l, preferencialmente inferior a 3 nmol/l, mais preferencialmente inferior a 2,7 nmol/l, e o alto nível de gravidade é superior a 6,5 nmol/l, preferencialmente superior a 6,95 nmol/l, mais preferencialmente superior a 10,9 nmol/l, e opcionalmente níveis de PCT, lactato e/ou proteína C-reativa, em que os referidos dados de referência são preferencialmente armazenados em um meio legível por computador e/ou usado na forma de código executável por computador configurado para comparar os níveis determinados de proADM ou fragmento(s) da mesma e, opcionalmente, adicionalmente, os níveis determinados de PCT, lactato e/ou proteína C-reativa ou fragmento dos mesmos, para os referidos dados de referência.

[0132] Em uma modalidade adicional, a presente invenção refere- se a um kit para executar o método da presente invenção, em que o kit compreende - reagentes de detecção para determinar o nível de PCT ou fragmento(s) na segunda amostra e, opcionalmente, adicionalmente para determinar o nível de PCT ou fragmento(s) da mesma, em uma amostra de um sujeito, e - dados de referência, como um nível de referência, corres- pondente aos níveis de gravidade alto e/ou baixo da proADM, em que o nível de gravidade baixo eé inferior a 4 nmol/l, preferencialmente inferior a 3 nmol/l, mais preferencialmente inferior a 2,7 nmol/l, e o alto nível de gravidade é superior a 6,5 nmol/l, preferencialmente superior a 6,95 nmol/l, mais preferencialmente superior a 10,9 nmol/l, e opcionalmente níveis de PCT, em que os referidos dados de referência são preferen- cialmente armazenados em um meio legível por computador e/ou usado na forma de código executável por computador configurado para comparar os níveis determinados de proADM ou fragmento(s) da mesma e, opcionalmente, adicionalmente, os níveis determinados de PCT ou fragmento da mesma, para os referidos dados de referência.

[0133] Os reagentes de detecção para determinar o nível de proADM ou fragmento(s) da mesma e, opcionalmente, para determinar o nível de PCT, lactato e/ou proteína C-reativa e/ou fragmento(s) dos mesmos, são preferencialmente selecionados dentre os necessários para executar o método, por exemplo, anticorpos direcionados à proADM, marcadores adequados, como marcadores fluorescentes, preferencialmente dois marcadores fluorescentes separados adequa- dos para aplicação no ensaio KRYPTOR, tubos de coleta de amostras.

[0134] Em uma modalidade do método aqui descrito, o nível de proADM ou fragmento(s) da mesma e, opcionalmente, outros biomarcadores, como por exemplo PCT ou fragmento(s) da mesma, é determinado usando um método selecionado do grupo que consiste em espectrometria de massa (MS), imunoensaio de luminescência (LIA), radioimunoensaio (RIA), imunoensaios de quimioluminescência e fluorescência, imunoensaio enzimático (EIA), imunoensaios ligados a enzimas (ELISA), matrizes de esferas baseadas em luminescência, matrizes baseadas em esferas magnéticas, ensaios de microarranjos de proteínas, formatos de teste rápido como, por exemplo, testes de tira imunocromatográfica, ensaio de criptografia rara e sistemas/analisa- dores automatizados.

[0135] O método de acordo com a presente invenção pode ainda ser incorporado como um método homogêneo, em que os complexos em sanduíche formados pelo anticorpo/anticorpos e o marcador, por exemplo, o proADM ou um fragmento do mesmo, que deve ser detec- tado, permanecem suspensos na fase líquida. Neste caso, é preferível que, quando dois anticorpos são utilizados, ambos os anticorpos sejam marcados com partes de um sistema de detecção, o que leva à geração de um sinal ou ao disparo de um sinal se ambos os anticorpos estiverem integrados em um único sanduíche.

[0136] Tais técnicas devem ser incorporadas, em particular, como métodos de detecção de aprimoramento de fluorescência ou de extinção de fluorescência. Um aspecto particularmente preferido refere- se ao uso de reagentes de detecção que devem ser utilizados aos pares, como por exemplo os descritos nas US 4 882 733 A, EP-B1 0 180 492 ou EP-B1 0 539 477 e a técnica anterior citada na mesma. Deste modo, são possíveis medições nas quais apenas produtos de reação compreendendo ambos os componentes de marcação em um único complexo imune diretamente na mistura de reação são possíveis.

[0137] Por exemplo, essas tecnologias são oferecidas sob os nomes de marca TRACE® (Emissão de Criptato Amplificado Resolvido em Tempo) ou KRYPTOR®, implementando os ensinamentos das aplicações citadas acima. Portanto, em aspectos particularmente prefe- ridos, é utilizado um dispositivo de diagnóstico para realizar o método aqui fornecido. Por exemplo, o nível da proteína proADM ou um frag- mento da mesma e/ou o nível de qualquer outro marcador do método aqui fornecido são determinados. Em aspectos particularmente preferi- dos, o dispositivo de diagnóstico é o KRYPTOR®.

[0138] Numa modalidade do método aqui descrito, o método é um imunoensaio e em que o ensaio é realizado em fase homogênea ou em fase heterogênea.

[0139] Em outras modalidades do método aqui descrito, o método compreende adicionalmente uma análise molecular de uma amostra do referido paciente para detectar uma infecção. A amostra usada para a análise molecular para detectar uma infecção é preferencialmente uma amostra de sangue. Numa modalidade preferida, a análise molecular é um método que visa detectar uma ou mais biomoléculas derivadas de um patógeno. A referida uma ou mais biomoléculas pode ser um ácido nucleico, proteína, açúcar, carboidratos, lipídeos e/ou uma combinação dos mesmos, como proteína glicosilada, preferencialmente um ácido nucleico. A referida biomolécula é preferencialmente específica para um ou mais patógenos. De acordo com modalidades preferidas, essas biomoléculas são detectadas por um ou mais métodos para análise de biomoléculas selecionadas do grupo que compreende métodos de amplificação de ácidos nucleicos, como CRP, qCRP, RT-CRP, qRT- CRP ou amplificação isotérmica, espectrometria de massa, detecção de atividade enzimática e métodos de detecção baseados em imunoen- saio. Outros métodos de análise molecular são conhecidos do versado na técnica e são compreendidos pelo método da presente invenção.

[0140] Em uma modalidade do método aqui descrito, um primeiro anticorpo e um segundo anticorpo estão presentes dispersos em uma mistura de reação líquida e em que um primeiro componente de marca- ção que faz parte de um sistema de marcação com base na extinção ou amplificação por fluorescência ou quimioluminescência está ligado ao primeiro anticorpo, e um segundo componente de marcação do referido sistema de marcação está ligado ao segundo anticorpo para que, após a ligação de ambos os anticorpos à referida proADM ou fragmentos da mesma a serem detectados, um sinal mensurável que permita a detecção dos complexos sanduíche resultantes na solução de medição seja gerado.

[0141] Numa modalidade do método aqui descrito, o sistema de marcação compreende um criptoato ou quelato de terras raras em combinação com um corante fluorescente ou quimioluminescente, em particular do tipo cianina.

[0142] Em uma modalidade do método aqui descrito, o método compreende adicionalmente comparar o nível determinado de proADM ou fragmento(s) da mesma com um nível de referência, valor limiar e/ou uma média populacional correspondente a proADM ou fragmentos da mesma em pacientes que foram diagnosticados como sendo doentes em estado crítico e em tratamento médico, em que a referida compa- ração é realizada em um processador de computador usando código executável por computador.

[0143] Os métodos da presente invenção podem em parte ser implementados por computador. Por exemplo, a etapa de comparar o nível detectado de um marcador, por exemplo, a proADM ou fragmentos da mesma, com um nível de referência pode ser realizada em um sistema de computador. No sistema de computador, o nível determinado do(s) marcador(es) pode ser combinado com outros níveis e/ou parâmetros do marcador do sujeito, a fim de calcular uma pontuação, que é indicativa para o diagnóstico, prognóstico, avaliação de risco e/ou estratificação de risco. Por exemplo, os valores determinados podem ser inseridos (manualmente por um profissional de saúde ou automati- camente a partir do(s) dispositivo(s) em que os respectivos níveis de marcadores foi/foram determinados) no sistema de computador. O sistema de computador pode estar diretamente no ponto de atendi- mento (por exemplo, cuidados primários, UTI ou ED) ou em um local remoto conectado via rede de computadores (por exemplo, via Internet ou em sistemas médicos especializados em nuvem, opcionalmente combinável com outros sistemas ou plataformas de TI, como sistemas de informações hospitalares (HIS)). Normalmente, o sistema de compu- tador armazena os valores (por exemplo, nível do marcador ou parâme- tros como idade, pressão arterial, peso, sexo, etc. ou sistemas de pontuação clínica, como SOFA, qSOFA, IMC etc.) em um meio legível por computador e calcula a pontuação com base em níveis de referência predefinidos e/ou pré-armazenados ou valores de referência. A pontua- ção resultante será exibida e/ou impressa para o usuário (geralmente um profissional de saúde, como um médico). Alternativamente ou além disso, o prognóstico, diagnóstico, avaliação, orientação do tratamento, orientação ou estratificação do paciente serão exibidos e/ou impressos para o usuário (normalmente um profissional de saúde, como um médico).

[0144] Em uma modalidade da invenção, um sistema de software pode ser usado, no qual um algoritmo de aprendizado de máquina é evidente, de preferência para identificar pacientes hospitalizados com risco de sepse, sepse grave e choque séptico usando dados de registros eletrônicos de saúde (EHRs). Uma abordagem de aprendizado de máquina pode ser treinada em um classificador florestal aleatório usan- do dados de EHR (como laboratórios, expressão de biomarcadores, sinais vitais e demográficos) dos pacientes. O aprendizado de máquina é um tipo de inteligência artificial que fornece aos computadores a capacidade de aprender padrões complexos nos dados sem serem explicitamente programados, ao contrário dos sistemas baseados em regras mais simples. Estudos anteriores usaram dados de prontuários eletrônicos para acionar alertas para detectar deterioração clínica em geral. Em uma modalidade da invenção, o processamento de níveis de proADM pode ser incorporado em software apropriado para compara- ção com conjuntos de dados existentes, por exemplo, os níveis de proADM também podem ser processados em software de aprendizado de máquina para auxiliar no diagnóstico ou prognóstico da ocorrência de um evento adverso.

[0145] O uso combinado de proADM ou fragmentos da mesma em combinação com outro biomarcador, como PCT ou CRP, pode ser realizado em um único ensaio multiplex ou em dois ensaios separados realizados em uma amostra do paciente. A amostra pode estar relacio- nada à mesma amostra ou a diferentes amostras. O ensaio usado para a detecção e determinação de proADM e, por exemplo, PCT também pode ser o mesmo ou diferente, por exemplo, um imunoensaio pode ser usado para a determinação de um dos marcadores acima. Descrições mais detalhadas de ensaios adequados são fornecidas abaixo.

[0146] Os valores de corte e outros níveis de referência de proADM ou fragmentos da mesma em pacientes que foram diagnosticados como críticos e estão em tratamento podem ser determinados pelos métodos descritos anteriormente. Por exemplo, os métodos são conhecidos por um versado na utilização do Coeficiente de variação na avaliação da variabilidade de ensaios quantitativos, a fim de estabelecer valores de referência e/ou pontos de corte (George F. Reed et al., Clin Diagn Lab Immunol.2002; 9(6):1235-1239).

[0147] Além disso, a sensibilidade do ensaio funcional pode ser determinada para indicar valores estatisticamente significativos para uso como níveis de referência ou pontos de corte de acordo com as técnicas estabelecidas. Os laboratórios são capazes de estabelecer independentemente a sensibilidade funcional de um ensaio por um protocolo clinicamente relevante. “Sensibilidade funcional” pode ser considerada como a concentração que resulta em um coeficiente de variação (CV) de 20% (ou alguma outra % predeterminada) e, portanto, é uma medida da precisão de um ensaio em baixos níveis de analito. O CV é, portanto, uma padronização do desvio padrão (SD) que permite a comparação das estimativas de variabilidade, independentemente da magnitude da concentração do analito, pelo menos na maior parte da faixa de trabalho do ensaio.

[0148] Além disso, métodos baseados na análise ROC podem ser usados para determinar diferenças estatisticamente significativas entre dois grupos de pacientes clínicos. As curvas de Características Opera- cionais do Receptor (ROC) medem a eficiência da classificação das probabilidades ajustadas do modelo para classificar os níveis de respos- ta. As curvas ROC também podem ajudar na definição de pontos de critério em testes de diagnóstico. Quanto maior a curva da diagonal, melhor o ajuste. Se o ajuste logístico tiver mais de dois níveis de resposta, produzirá uma curva ROC generalizada. Nesse gráfico, existe uma curva para cada nível de resposta, que é a curva ROC desse nível versus todos os outros níveis. Está disponível um software capaz de permitir esse tipo de análise, a fim de estabelecer níveis e pontos de referência adequados, por exemplo, JMP 12, JMP 13, Statistical Discovery, do SAS.

[0149] Os valores de corte também podem ser determinados para PCT. A literatura está disponível para uma pessoa versada para determinar um ponto de corte apropriado, por exemplo Philipp Schuetz et al. (BMC Medicine. 2011; 9:107) descrevem que, com um ponto de corte de 0,1 ng/mL, a PCT tinha uma sensibilidade muito alta para excluir a infecção. Terence Chan et al. (Expert Rev.Mol.Diagn.2011; 11 (5), 487.496) descreveram que indicadores como as razões de veros- similhança positiva e negativa, calculadas com base na sensibilidade e especificidade, também são úteis para avaliar a força de um teste diagnóstico. Os valores são comumente representados graficamente para vários valores de corte (CVs) como uma curva característica operacional do receptor. A área abaixo do valor da curva é usada para determinar o melhor CV relevante para o diagnóstico. Esta literatura descreve a variação dos CVs (valores de corte, que dependem do ensaio e do desenho do estudo) e métodos adequados para determinar os valores de corte.

[0150] Os níveis médios da população de proADM ou fragmentos da mesma também podem ser usados como valores de referência, por exemplo, valores médios da população de proADM, em que os pacien- tes diagnosticados como doentes em estado crítico podem ser compa- rados a uma população controle, em que o grupo de controle preferen- cialmente compreende mais que 10, 20, 30, 40, 50 ou mais sujeitos.

[0151] Em uma modalidade da invenção, o nível de corte para PCT pode ser um valor na faixa de 0,01 a 100,00 ng/mL em uma amostra de soro, ao usar, por exemplo, um Luminex MAC Pix E-Bioscience Assay ou o Ensaio BRAHMS PCT. Em uma modalidade preferencial, o nível de corte de PCT pode estar no intervalo de 0,01 a 100, 0,05 a 50, 0,1 a 20 ou 0,1 a 2 ng/mL, e mais preferencialmente > 0,05 a 0,5 ng/mL. Qualquer valor dentro desses intervalos pode ser considerado como um valor de corte apropriado. Por exemplo, 0,01, 0,05, 0,1, 0,2, 0,3, 0,4, 0,5, 0,6, 0,7, 0,8, 0,9, 1,0, 1,1, 1,2, 1,3, 1,4, 1,5, 1,6, 1,7, 1,8, 1,9, 2,0, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 15, 20, 25, 30, 35, 40, 45, 50, 55, 60, 65, 70, 75, 80, 85, 90, 95 ou 100 ng/mL pode ser usado. Em algumas modalidades, os níveis de PCT para sujeitos saudáveis são de aproximadamente 0,05 ng/mL. Modalidades da invenção relacionadas à orientação, estratificação e/ou controle de antibioticoterapia em um paciente que sofre de uma doença infecciosa e recebe tratamento com antibióticos

[0152] Uma modalidade da invenção refere-se a um método para orientação, estratificação e/ou controle de antibioticoterapia em um paciente que sofre de uma doença infecciosa e recebe tratamento com um ou mais agentes antibióticos, o método compreendendo - isolar uma primeira amostra do referido paciente, - isolar uma segunda amostra do referido paciente em um ponto no tempo após isolar a primeira amostra e iniciar o tratamento com antibióticos, - determinar níveis de procalcitonina (PCT) ou fragmento(s) da mesma na primeira e na segunda amostra, e

- determinar um nível de proADM ou fragmento(s) da mesma na pelo menos segunda amostra, - em que os níveis de PCT ou fragmento(s) da mesma nas referidas primeira e segunda amostras, e o nível de proADM ou frag- mento(s) da mesma na segunda amostra, são indicativos de se uma mudança no tratamento com um ou mais agentes antibióticos é neces- sário.

[0153] Em uma modalidade preferida do método para orientação, estratificação e/ou controle de antibioticoterapia em um paciente que sofre de uma doença infecciosa e recebe tratamento com um ou mais agentes antibióticos aqui descritos, a primeira amostra é isolada antes, no ponto no tempo ou depois de determinar os sintomas de uma doença infecciosa no referido paciente.

[0154] Uma modalidade adicional da invenção refere-se a um méto- do para orientação, estratificação e/ou controle de antibioticoterapia em um paciente que sofre de uma doença infecciosa e recebe tratamento com um ou mais agentes antibióticos, o método compreendendo - isolar uma primeira amostra do referido paciente ao determi- nar sintomas de uma doença infecciosa no referido paciente, - isolar uma segunda amostra do referido paciente após deter- minar inicialmente os sintomas e iniciar o tratamento com antibióticos, - determinar níveis de procalcitonina (PCT) ou fragmento(s) da mesma na primeira e na segunda amostra, e - determinar um nível de proADM ou fragmento(s) da mesma na pelo menos segunda amostra, - em que os níveis de PCT ou fragmento(s) da mesma nas referidas primeira e segunda amostras, e o nível de proADM ou frag- mento(s) da mesma na segunda amostra, são indicativos de se uma mudança no tratamento com um ou mais agentes antibióticos é neces- sário.

[0155] O isolamento ao determinar o sintoma de uma doença infecciosa refere-se a um isolamento logo após a determinação dos sintomas de uma doença infecciosa e também pode ser chamado de ponto no tempo para determinar os sintomas de uma doença infecciosa.

[0156] Em uma modalidade, o método é caracterizado por a referida segunda amostra ser isolada do referido paciente dentro de 30 minutos após a determinação dos sintomas de uma doença infecciosa e o início do tratamento com antibióticos, ou pelo menos 30 minutos, 1 hora, 2 horas, 6 horas e/ou 12 horas após a determinação dos sintomas de uma doença infecciosa e o início do tratamento com antibióticos.

[0157] Numa modalidade, o método é caracterizado por a referida segunda amostra ser isolada do referido paciente 12-36 horas e/ou 3-5 dias após a determinação dos sintomas de uma doença infecciosa e o início do tratamento com antibióticos.

[0158] Numa modalidade, o método é caracterizado por o paciente ser diagnosticado como sofrendo de sepse e/ou choque séptico.

[0159] Numa modalidade, o método compreende determinar o nível de MR-proADM.

[0160] Numa modalidade, o método é caracterizado por - um nível elevado de PCT ou fragmento(s) da mesma na segunda amostra em comparação com a primeira amostra, e - um nível intermediário ou alto de gravidade de proADM ou fragmento(s) da mesma na segunda amostra, indica que é necessária uma alteração em um ou mais agentes antibióticos, - em que um nível intermediário de gravidade de proADM ou fragmento(s) da mesma é superior a 4 nmol/l, preferencialmente supe- rior a 3 nmol/l, mais preferencialmente superior a 2,7 nmol/l e inferior a 6,5 nmol/l, e inferior a 6,5 nmol/l, preferencialmente inferior a 6,95 nmol/l, mais de preferência inferior a 10,9 nmol/l, e - um alto nível de gravidade de proADM ou fragmento(s) da mesma é superior a 6,5 nmol/l, preferencialmente superior a 6,95 nmol/l, mais preferencialmente superior a 10,9 nmol/l.

[0161] Numa modalidade, o método compreende determinar adicio- nalmente um nível de proADM ou fragmento(s) da mesma na primeira amostra. De preferência, um nível elevado de proADM ou fragmento(s) da mesma na segunda amostra em comparação com a primeira amostra é indicativo de uma alteração do um ou mais agentes antibióticos sendo necessária.

[0162] Numa modalidade, o método é caracterizado por - um nível mais baixo de PCT ou fragmento(s) da mesma na segunda amostra em comparação com a primeira amostra, e - um alto nível de gravidade de proADM ou fragmento(s) da mesma na segunda amostra, ou um nível elevado de gravidade de proADM ou fragmento(s) da mesma na segunda amostra em compa- ração com a primeira amostra, como uma elevação de um baixo nível de gravidade para um nível de gravidade intermediário ou alto ou de um nível de gravidade intermediário a um nível de gravidade alto, - indicam que é necessária uma alteração no um ou mais agentes antibióticos, - em que um baixo nível de gravidade de proADM ou frag- mento(s) da mesma é inferior a 4 nmol/l, preferencialmente inferior a 3 nmol/l, mais preferencialmente inferior a 2,7 nmol/l, - um nível intermediário de gravidade de proADM ou fragmen- to(s) da mesma é superior a 4 nmol/l, preferencialmente superior a 3 nmol/l, mais preferencialmente superior a 2,7 nmol/l e inferior a 6,5 nmol/l, e inferior a 6,5 nmol/l, preferencialmente inferior a 6,95 nmol/l, mais de preferência inferior a 10,9 nmol/l, e - um alto nível de gravidade de proADM ou fragmento(s) da mesma é superior a 6,5 nmol/l, preferencialmente superior a 6,95 nmol/l, mais preferencialmente superior a 10,9 nmol/l.

[0163] Numa modalidade, o método é caracterizado por - um nível mais de 50% mais baixo de PCT ou fragmento(s) da mesma na segunda amostra em comparação com a primeira amos- tra, e - um nível intermediário de gravidade de proADM ou fragmen- to(s) da mesma na segunda amostra em comparação com um baixo nível de gravidade de proADM ou fragmento(s) da mesma na primeira amostra, indica que é necessária uma alteração no um ou mais agentes antibióticos.

[0164] Numa modalidade, o método é caracterizado por - um nível menos de 50% mais baixo de PCT ou fragmento(s) da mesma na segunda amostra em comparação com a primeira amostra, e - um alto nível de gravidade de proADM ou fragmento(s) da mesma na segunda amostra em comparação com um nível intermediário de gravidade de proADM ou fragmento(s) da mesma na primeira amostra, indica que é necessária uma alteração no um ou mais agentes antibióticos.

[0165] Numa modalidade, o método é caracterizado pela primeira e a segunda amostra serem selecionadas do grupo que consiste em uma amostra de sangue, uma amostra de soro, uma amostra de plasma e/ou uma amostra de urina.

[0166] Em uma modalidade, a invenção se refere a um método para orientação de antibioticoterapia, estratificação e/ou controle da terapia em um paciente que sofre de uma doença infecciosa e recebe trata- mento com um ou mais agentes antibióticos, conforme descrito aqui, compreendendo adicionalmente - determinar um nível de pelo menos um biomarcador adicio- nal ou fragmentos do mesmo na primeira e na segunda amostra, em que o pelo menos um biomarcador adicional é preferencialmente lactato e/ou proteína C-reativa, - em que os níveis de pelo menos um biomarcador adicional nas referidas primeira e segunda amostras e o nível de proADM ou fragmento(s) da mesma na segunda amostra são indicativos de se é necessária uma alteração no tratamento antibiótico em andamento.

[0167] Em uma modalidade, a invenção se refere a um método para orientação de antibioticoterapia, estratificação e/ou controle da terapia em um paciente que sofre de uma doença infecciosa e recebe trata- mento com um ou mais agentes antibióticos, conforme descrito aqui, compreendendo adicionalmente - determinar pelo menos uma pontuação clínica no ponto no tempo do isolamento da primeira amostra e no ponto no tempo do isolamento da segunda amostra, em que pelo menos uma pontuação clínica é preferencialmente SOFA, APACHE II e/ou SAPS II, - em que a pelo menos uma pontuação clínica nos pontos no tempo de isolamento da primeira e da segunda amostras e o nível de proADM ou fragmento(s) da mesma na segunda amostra, é indicativo de se é necessária uma alteração no tratamento antibiótico em anda- mento.

[0168] Em uma modalidade, a invenção se refere a um kit para executar o método descrito aqui, compreendendo: - reagentes de detecção para determinar o nível de PCT ou fragmento(s) na segunda amostra e, opcionalmente, adicionalmente para determinar o nível de PCT ou fragmento(s) da mesma, em uma amostra de um sujeito, e - dados de referência, como um nível de referência, corres- pondendo aos níveis de gravidade de proADM das reivindicações 6 e/ou 9, e opcionalmente os níveis de PCT, em que os referidos dados de referência são preferencialmente armazenados em um meio legível por computador e/ou usados na forma de código executável por computador configurado para comparar os níveis determinados de proADM ou fragmento(s) da mesma e, opcionalmente, adicionalmente, os níveis determinados de PCT ou fragmento(s) da mesma, para os referidos dados de referência.

DESCRIÇÃO DETALHADA DA INVENÇÃO

[0169] A invenção refere-se a um método para monitoramento terapêutico, compreendendo o prognóstico, avaliação de risco e/ou estratificação de risco de um evento adverso subsequente na saúde de um paciente, compreendendo proporcionar uma amostra do referido paciente, em que o paciente foi diagnosticado como sendo doente em estado crítico e o tratamento médico foi iniciado, em que a amostra é isolada do paciente pelo menos 30 minutos após o diagnóstico e o início do tratamento; determinar um nível de proADM ou fragmento(s) da mesma na referida amostra, em que o referido nível de proADM ou fragmento(s) da mesma correlaciona-se com a probabilidade de um evento adverso subsequente na saúde do referido paciente.

[0170] Como é evidente a partir dos dados aqui apresentados, a probabilidade de presença ou ausência de um evento adverso na saúde de um paciente é indicada pelo nível de proADM ou fragmento(s) da mesma.

[0171] A presente invenção tem as seguintes vantagens sobre os métodos convencionais: os métodos inventivos e os kits são rápidos, objetivos, fáceis de usar e precisos para o monitoramento terapêutico de pacientes doentes em estado crítico. Os métodos e kits da invenção referem-se a marcadores e pontuações clínicas que são facilmente mensuráveis em métodos de rotina em hospitais, porque os níveis de proADM, PCT, lactato, proteína c-reativa, SOFA, APACHE II, SAPS II podem ser determinados rotineiramente em amostras de sangue obtidas ou outros fluidos biológicos ou amostras obtidas de um sujeito.

[0172] Conforme utilizado neste documento, o “paciente” ou

“sujeito” pode ser um vertebrado. No contexto da presente invenção, o termo “sujeito” inclui seres humanos e animais, particularmente mamí- feros e outros organismos.

[0173] No contexto da presente invenção, um “evento adverso na saúde de um paciente” refere-se a eventos que indicam complicações ou piora do estado de saúde do paciente. Tais eventos adversos incluem, sem limitação, morte do paciente, morte de um paciente dentro de 28 a 90 dias após o diagnóstico e início do tratamento, ocorrência de uma infecção ou uma nova infecção, falência de órgãos e deterioração dos sinais ou sintomas clínicos gerais do paciente, como hipotensão ou hipertensão, taquicardia ou bradicardia. Além disso, exemplos de even- tos adversos incluem situações em que uma deterioração dos sintomas clínicos indica a necessidade de medidas terapêuticas, como procedi- mento de limpeza de foco, transfusão de produtos sanguíneos, infusão de coloides, ventilação mecânica invasiva, ventilação mecânica não invasiva, cirurgia de emergência, terapia de reposição de órgãos, como reposição renal ou hepática, e terapia vasopressora.

[0174] O paciente aqui descrito que foi diagnosticado como “crítico” pode ser diagnosticado como um paciente de unidade de terapia intensiva (UTI), um paciente que exige observação constante e/ou intensa de seu estado de saúde, um paciente com diagnóstico de sepse, sepse grave ou choque séptico, um paciente diagnosticado com uma doença infecciosa e uma ou mais falência(s) de órgãos existentes, um paciente pré ou pós-cirúrgico, um paciente pós-traumático, um paciente traumatizado, como um paciente de acidente, um paciente queimado, um paciente com uma ou mais lesões abertas. O sujeito aqui descrito pode estar no departamento de emergência ou unidade de terapia intensiva ou em outros locais de atendimento, como em um transpor- tador de emergência, como uma ambulância ou um clínico geral, que é confrontado com um paciente com os sintomas mencionados. Pacientes com suspeita de SRIS não são necessariamente considerados críticos.

[0175] O termo paciente “paciente na UTI” refere-se, sem limitação, a um paciente que foi internado em uma unidade de terapia intensiva. Uma unidade de terapia intensiva também pode ser denominada unidade de terapia intensiva ou unidade de tratamento intensivo (UTI) ou unidade de cuidados intensivos (UCI), é um departamento especial de um hospital ou estabelecimento de saúde que fornece medicamentos para tratamento intensivo. Os pacientes na UTI geralmente sofrem de doenças e ferimentos graves e com risco de vida, que requerem moni- toramento e apoio constante e constante de equipamentos e medica- mentos especializados, a fim de garantir funções corporais normais. As condições comuns tratadas nas UTIs incluem, sem limitação, síndrome da angústia respiratória aguda ou adulta (ARDS), trauma, falência de órgãos e sepse.

[0176] Conforme utilizado neste documento, “diagnóstico” no contexto da presente invenção refere-se ao reconhecimento e detecção (precoce) de uma condição clínica de um sujeito ligado a uma doença infecciosa. Também a avaliação da gravidade da doença infecciosa pode ser englobada pelo termo “diagnóstico”.

[0177] “Prognóstico” refere-se à previsão de um resultado ou um risco específico para um sujeito com base em uma doença infecciosa. Isso também pode incluir uma estimativa da chance de recuperação ou a chance de um resultado adverso para o referido sujeito.

[0178] Os métodos da invenção também podem ser utilizados para monitoramento. “Monitoramento” refere-se a acompanhar uma doença infecciosa, distúrbio, complicação ou risco já diagnosticado, por exem- plo, para analisar a progressão da doença ou a influência de um trata- mento ou terapia específico na progressão da doença de um paciente gravemente doente ou uma doença infecciosa em um paciente.

[0179] O termo “monitoramento terapêutico” ou “controle de terapia”

no contexto da presente invenção refere-se ao monitoramento e/ou ajuste de um tratamento terapêutico do referido sujeito, por exemplo, obtendo feedback sobre a eficácia da terapia.

[0180] Na presente invenção, os termos “avaliação de risco” e “estratificação de risco” referem-se ao agrupamento de indivíduos em diferentes grupos de risco, de acordo com seu prognóstico adicional. A avaliação de risco também se refere à estratificação para aplicação de medidas preventivas e/ou terapêuticas. Exemplos da estratificação de risco são os níveis de risco baixo, intermediário e alto divulgados neste documento.

[0181] Conforme utilizado no presente documento, o termo “orienta- ção terapêutica” refere-se à aplicação de certas terapias ou interven- ções médicas com base no valor de um ou mais biomarcadores e/ou parâmetro clínico e/ou pontuações clínicas.

[0182] Entende-se que no contexto da presente invenção “determi- nar o nível de proADM ou fragmento(s) da mesma” ou semelhante se refere a qualquer meio de determinar a proADM ou um fragmento da mesma. O fragmento pode ter qualquer comprimento, por exemplo, pelo menos cerca de 5, 10, 20, 30, 40, 50 ou 100 aminoácidos, desde que o fragmento permita a determinação inequívoca do nível de proADM ou fragmento da mesma. Em aspectos particularmente preferidos da invenção, “determinar o nível de proADM” refere-se à determinação do nível de proadrenomedulina média regional (MR-proADM). MR-proADM é um fragmento e/ou região de proADM.

[0183] O peptídeo adrenomedulina (ADM) foi descoberto como um peptídeo hipotensivo compreendendo 52 aminoácidos, que foram isola- dos de um fenocromocitoma humano (Kitamura et al., 1993). A adre- nomedulina (ADM) é codificada como um peptídeo precursor compre- endendo 185 aminoácidos (“pré-proadrenomedulina” ou “pré-proADM”). Uma sequência de aminoácidos exemplificativa de ADM é dada na SEQ

ID NO: 1. SEQ ID NO: 1: sequência de aminoácidos de pré-pro-ADM: 1 MKLVSVALMY LGSLAFLGAD TARLDVASEF

RKKWNKWALS RGKRELRMSS 51 SYPTGLADVK AGPAQTLIRP QDMKGASRSP

EDSSPDAARI RVKRYRQSMN 101 NFQGLRSFGC RFGTCTVQKL AHQIYQFTDK

DKDNVAPRSK ISPQGYGRRR 151 RRSLPEAGPG RTLVSSKPQA HGAPAPPSGS APHFL

[0184] A ADM compreende as posições 95-146 da sequência de aminoácidos pré-proADM e é um produto de emenda. “Proadrenome- dilina” (“proADM”) refere-se ao pré-proADM sem a sequência de sinal (aminoácidos 1 a 21), isto é, aos resíduos de aminoácidos 22 a 185 de pré-proADM. “Proadrenomedulina média regional” (“MR-proADM”) refere-se aos aminoácidos 42 a 95 da pré-proADM. Uma sequência de aminoácidos exemplificativa de MR-proADM é dada na SEQ ID NO: 2. SEQ ID NO: 2: sequência de aminoácidos de MR-pro-ADM (AS 45-92 de pre-pro-ADM):

ELRMSSSYPT GLADVKAGPA QTLIRPQDMK GASRSPEDSS PDAARIRV

[0185] Também é aqui previsto que um peptídeo e fragmento do mesmo de pré-proADM ou MR-proADM pode ser utilizado para os métodos aqui descritos. Por exemplo, o peptídeo ou fragmento pode compreender os aminoácidos 22-41 da pré-proADM (peptídeo PAMP) ou os aminoácidos 95-146 da pré-proADM (adrenomedulina madura, incluindo a forma biologicamente ativa, também conhecida como bio- ADM). Um fragmento C-terminal de proADM (aminoácidos 153 a 185 de pré proADM) é chamado adrenotensina. Fragmentos dos peptídeos proADM ou fragmentos da MR-proADM podem compreender, por exemplo, pelo menos cerca de 5, 10, 20, 30 ou mais aminoácidos. Por conseguinte, o fragmento de proADM pode, por exemplo, ser selecio- nado a partir do grupo que consiste em MR-proADM, PAMP, adreno- tensina e adrenomedulina madura, de preferência aqui o fragmento é MR-proADM.

[0186] A determinação dessas várias formas de ADM ou proADM e fragmentos das mesmas também abrange a medir e/ou detectar subrregiões específicas dessas moléculas, por exemplo, empregando anticorpos ou outros reagentes de afinidade direcionados contra uma porção específica das moléculas ou determinando a presença e/ou quantidade das moléculas medindo uma porção da proteína usando espectrometria de massa.

[0187] Qualquer um ou mais dos “peptídeos ou fragmentos de ADM” descritos aqui podem ser usados na presente invenção. Por conseguinte, os métodos e kits da presente invenção também podem compreender determinar pelo menos mais um biomarcador, marcador, pontuação clínica e/ou parâmetro além de proADM.

[0188] Conforme utilizado neste documento, um parâmetro é uma característica, recurso ou fator mensurável que pode ajudar na definição de um sistema específico. Um parâmetro é um elemento importante para avaliações relacionadas à saúde e à fisiologia, como risco de doença/distúrbio/condição clínica, preferencialmente disfunção(ões) de órgãos. Além disso, um parâmetro é definido como uma característica que é objetivamente medida e avaliada como um indicador de processos biológicos normais, processos patogênicos ou respostas farmacológicas a uma intervenção terapêutica. Um parâmetro exemplifi- cativo pode ser selecionado grupo que consiste em Avaliação de Fisiologia Aguda e Saúde Crônica II (APACHE II), a pontuação de fisiologia aguda simplificada (pontuação SAPSII), pontuação de avaliação sequencial de falência de órgãos (pontuação SOFA), pontua- ção rápida de avaliação de falência de órgãos sequenciais (qSOFA),

índice de massa corporal, peso, idade, sexo, IGS II, ingestão de líquidos, contagem de glóbulos brancos, sódio, potássio, temperatura, pressão arterial, dopamina, bilirrubina, frequência respiratória, pressão parcial de oxigênio, classificação da Federação Mundial das Socieda- des Neurocirúrgicas (WFNS) e Escala de Coma de Glasgow (GCS).

[0189] Conforme utilizado neste documento, termos como “marca- dor”, “substituto”, “marcador prognóstico”, “fator” ou “biomarcador” ou “marcador biológico” são usados de forma intercambiável e se relacionam a marcadores biológicos mensuráveis e quantificáveis (por exemplo, proteína ou enzima específica concentração ou um fragmento do mesmo, concentração hormonal específica ou um fragmento do mesmo, ou presença de substâncias biológicas ou um fragmento do mesmo) que servem como índices para avaliações relacionadas à saúde e à fisiologia, como risco de doença/distúrbio/condição clínica, preferencialmente um evento adverso. Um marcador ou biomarcador é definido como uma característica que pode ser objetivamente medida e avaliada como um indicador de processos biológicos normais, processos patogênicos ou respostas farmacológicas a uma intervenção terapêutica. Os biomarcadores podem ser medidos em uma amostra (como teste de sangue, plasma, urina ou tecido).

[0190] O pelo menos um marcador adicional e/ou parâmetro do referido sujeito podem ser selecionados do grupo que consiste em um nível de lactato na referida amostra, um nível de procalcitonina (PCT) na referida amostra, a pontuação sequencial de avaliação de falência de órgãos (pontuação SOFA) do referido sujeito,a pontuação de fisiologia aguda simplificada (SAPSII) do referido sujeito, a pontuação de Avaliação de Fisiologia Aguda e Saúde Crônica II (APACHE II) do referido sujeito e um nível de tirosina quinase-1 solúvel semelhante à fms (sFlt-1), Histona H2A, Histona H2B, Histona H3, Histona H4, calcitonina, Endotelina-1 (ET-1), Arginina Vasopressina (AVP),

Peptídeo Natriurético Atrial (ANP), Lipocalina Associada a Neutrófilos Gelatinase (NGAL), Troponina, Peptídeo Natriurético Cerebral (BNP), proteína C-reativa (CRP), Proteína de Pedra Pancreática (PSP), Receptor de Acionamento Expresso em Células Mieloides 1 (TREM1), Interleucina-6 (IL-6), Interleucina-1, Interleucina-24 (IL-24), Interleucina- 22 (IL-22), Interleucina (IL-20) outras ILs, Presepsina (sCD14-ST), Proteína de Ligação a Lipopolissacarídeos (LBP), Alfa-1-Antitripsina, Metaloproteinase da Matriz 2 (MMP2), Metaloproteinase 2 (MMP8), Metaloproteinase da Matriz 9 (MMP9), Metaloproteinase da matriz 7 (MMP7, fator de crescimento placentário (PlGF), cromogranina A, proteína S100A, proteína S100B e fator de necrose tumoral α (TNFα), neopterina, alfa-1-antitripsina, vasopressina pró-arginina (AVP, proAVP ou Copeptina), procalcitonina, peptídeo natriurético atrial (ANP, pró- ANP), Endotelina-1, CCL1/TCA3, CCL11, CCL12/MCP-5, CCL13/MCP- 4, CCL14, CCL15, CCL16, CCL17/TARC, CCL18, CCL19, CCL2/MCP- 1, CCL20, CCL21, CCL22/MDC, CCL23, CCL24, CCL25, CCL26, CCL27, CCL28, CCL3, CCL3L3, CCL4, CCL4L1/LAG-1, CCL5, CCL6, CCL7, CCL8, CCL9, CX3CL1, CXCL1, CXCL10, CXCL11, CXCL12, CXCL13, CXCL14, CXCL15, CXCL16, CXCL17, CXCL2/MIP-2, CXCL3, CXCL4, CXCL5, CXCL6, CXCL7/Ppbp, CXCL9, IL8/CXCL8, XCL1, XCL2, FAM19A1, FAM19A2, FAM19A3, FAM19A4, FAM19A5, CLCF1, CNTF, IL11, IL31, IL6, Leptin, LIF, OSM, IFNA1, IFNA10, IFNA13, IFNA14, IFNA2, IFNA4, IFNA7, IFNB1, IFNE, IFNG, IFNZ, IFNA8, IFNA5/IFNaG, IFNω/IFNW1, BAFF, 4-1BBL, TNFSF8, CD40LG, CD70, CD95L/CD178, EDA-A1, TNFSF14, LTA/TNFB, LTB, TNFa, TNFSF10, TNFSF11, TNFSF12, TNFSF13, TNFSF15, TNFSF4, IL18, IL18BP, IL1A, IL1B, IL1F10, IL1F3/IL1RA, IL1F5, IL1F6, IL1F7, IL1F8, IL1RL2, IL1F9, IL33 ou um fragmento dos mesmos.

[0191] Conforme utilizado neste documento, “procalcitonina” ou “PCT” refere-se a um peptídeo que abrange os resíduos de aminoácidos

1-116, 2-116, 3-116 ou fragmentos dos mesmos, do peptídeo procal- citonina. PCT é um precursor peptídico do hormônio calcitonina. Assim, o comprimento dos fragmentos de procalcitonina é de pelo menos 12 aminoácidos, preferencialmente mais que 50 aminoácidos, mais preferencialmente mais que 110 aminoácidos. PCT pode compreender modificações pós-traducionais, tais como glicosilação, liposidação ou derivatização. A procalcitonina é um precursor da calcitonina e da catacalcina. Assim, em condições normais, os níveis de PCT na circulação são muito baixos (< cerca de 0,05 ng/ml).

[0192] O nível de PCT na amostra do sujeito pode ser determinado por imunoensaios, como aqui descrito. Conforme utilizado neste documento, o nível de ácido ribonucleico ou ácidos desoxirribonucleico que codifica “procalcitonina” ou “PCT” também pode ser determinado. Os métodos para a determinação de PCT são conhecidos por um versado, por exemplo, usando produtos obtidos da Thermo Fisher Scientific/B·R·A·H·M·S GmbH.

[0193] O lactato, ou ácido lático, é um composto orgânico com a fórmula CH3CH(OH)COOH, que ocorre em fluidos corporais, incluindo sangue. Os exames de sangue para lactato são realizados para determinar o status da homeostase ácida no organismo. O ácido lático é um produto do metabolismo celular que pode se acumular quando as células carecem de oxigênio suficiente (hipóxia) e deve se transformar em um meio menos eficiente de produção de energia, ou quando uma condição causa excesso de produção ou diminuição da liberação de lactato. A acidose láctica pode ser causada por uma quantidade inadequada de oxigênio nas células e tecidos (hipóxia), por exemplo, se alguém tem uma condição que pode levar a uma quantidade reduzida de oxigênio fornecida às células e tecidos, como choque, choque séptico ou insuficiência cardíaca congestiva, o teste de lactato pode ser usado para ajudar a detectar e avaliar a gravidade da hipóxia e acidose láctica.

[0194] A proteína C-reativa (CRP) é uma proteína pentamérica, encontrada em fluidos corporais, como o plasma sanguíneo. Os níveis de CRP podem aumentar em resposta à inflamação. Medir e traçar os valores de CRP podem ser úteis para determinar o progresso da doença ou a eficácia dos tratamentos.

[0195] Conforme utilizado neste documento, a “pontuação de avaliação sequencial de falência de órgãos” ou “pontuação SOFA” é uma pontuação usada para rastrear o status de um paciente durante a estadia em uma unidade de terapia intensiva (UTI). A pontuação SOFA é um sistema de pontuação para determinar a extensão da função dos órgão de uma pessoa ou a taxa de falência. A pontuação é baseada em seis pontuações diferentes, uma para os sistemas respiratório, cardiovascular, hepático, de coagulação, renal e neurológico. Tanto a média quanto a maior pontuação no SOFA são preditores de resultado. Um aumento na pontuação SOFA durante as primeiras 24 a 48 horas na UTI prevê uma taxa de mortalidade de pelo menos 50% a 95%. Pontuações inferiores a 9 fornecem mortalidade preditiva em 33%, enquanto superior a 14 pode estar próximo ou superior a 95%.

[0196] Conforme utilizado neste documento, a pontuação SOFA rápida (qSOFA) é um sistema de pontuação que indica disfunção de órgãos do paciente ou risco de mortalidade. A pontuação é baseada em três critérios: 1) uma alteração no estado mental, 2) uma diminuição da pressão arterial sistólica inferior a 100 mm Hg, 3) uma taxa de respi- ração superior a 22 respirações por minuto. Pacientes com duas ou mais destas condições correm maior risco de ter uma disfunção de órgãos ou morrer.

[0197] Conforme utilizado neste documento, “APACHE II” ou “Avaliação da Fisiologia Aguda e Saúde Crônica II” é um sistema de pontuação para classificação da gravidade da doença (Knaus et al.,

1985). Pode ser aplicado dentro de 24 horas da admissão de um paciente em uma unidade de terapia intensiva (UTI) e pode ser deter- minado com base em 12 parâmetros fisiológicos diferentes: AaDO2 ou PaO2 (dependendo da FiO2), temperatura (retal), pressão arterial média, pH arterial, frequência cardíaca, frequência respiratória, sódio (soro), potássio (soro), creatinina, hematócrito, contagem de glóbulos brancos e Escala de Coma de Glasgow.

[0198] Conforme utilizado neste documento, “SAPS II” ou “Pontua- ção de Fisiologia Aguda Simplificada II” refere-se a um sistema para classificar a gravidade de uma doença ou distúrbio (consulte Le Gall JR et al., Um novo Índice de Fisiologia Aguda Simplificada (SAPS II) baseado em um estudo multicêntrico Europeu/Norte-americano. JAMA. 1993;270(24):2957-63.). A pontuação SAPS II é composta por 12 variáveis fisiológicas e três variáveis relacionadas à doença. A pontua- ção em pontos é calculada a partir de 12 medições fisiológicas de rotina, informações sobre o estado de saúde anterior e algumas informações obtidas na admissão na UTI. A pontuação SAPS II pode ser determi- nada a qualquer momento, de preferência no dia 2. A “pior” medida é definida como a medida que se correlaciona com o maior número de pontos. A pontuação SAPS II varia de 0 a 163 pontos. O sistema de classificação inclui os seguintes parâmetros: Idade, Frequência cardíaca, Pressão Arterial Sistólica, Temperatura, Escala de Coma de Glasgow, Ventilação Mecânica ou CPAP, PaO2, FiO2, Produção de Urina, Nitrogênio da Ureia no Sangue, Sódio, Potássio, Bicarbonato, Bilirrubina, Glóbulo Branco, Doenças Crônicas e Tipo de Admissão. Existe uma relação sigmoidal entre mortalidade e a pontuação total de SAPS II. A mortalidade de um indivíduo é de 10% com uma pontuação SAPSII de 29 pontos, a mortalidade é de 25% com uma pontuação SAPSII de 40 pontos, a mortalidade é de 50% com uma pontuação SAPSII de 52 pontos, a mortalidade é de 75% em uma pontuação

SAPSII de 64 pontos, a mortalidade é de 90% na pontuação SAPSII de 77 pontos (Le Gall loc. cit.).

[0199] Conforme utilizado neste documento, o termo “amostra” é uma amostra biológica que é obtida ou isolada do paciente ou sujeito. “Amostra”, conforme utilizado neste documento, pode, por exemplo, referir-se a uma amostra de fluido ou tecido corporal obtido para fins de diagnóstico, prognóstico ou avaliação de um sujeito de interesse, como um paciente. De preferência aqui, a amostra é uma amostra de um fluido corporal, como sangue, soro, plasma, líquido cefalorraquidiano, urina, saliva, escarro, derrames pleurais, células, um extrato celular, uma amostra de tecido, uma biópsia de tecido, uma amostra de fezes e similar. Particularmente, a amostra é sangue, plasma sanguíneo, soro sanguíneo ou urina.

[0200] Modalidades da presente invenção referem-se ao isolamento de uma primeira amostra e ao isolamento de uma segunda amostra. No contexto do método da presente invenção, os termos “primeira amostra” e “segunda amostra” referem-se à determinação relativa da ordem de isolamento das amostras usadas no método da presente invenção. Quando os termos primeira amostra e segunda amostra são usados na especificação do presente método, essas amostras não devem ser consideradas como determinações absolutas do número de amostras colhidas. Portanto, amostras adicionais podem ser isoladas do paciente antes, durante ou após o isolamento da primeira e/ou da segunda amostra, ou entre a primeira ou a segunda amostra, em que essas amostras adicionais podem ou não ser usadas no método da presente invenção. A primeira amostra pode, portanto, ser considerada como qualquer amostra obtida anteriormente. A segunda amostra pode ser considerada como qualquer amostra adicional ou subsequente.

[0201] “Plasma” no contexto da presente invenção é o sobrenadan- te praticamente isento de células do sangue contendo anticoagulante obtido após a centrifugação. Anticoagulantes exemplificativos incluem compostos de ligação a íons de cálcio, como EDTA ou inibidores de citrato e trombina, como heparinatos ou hirudina. O plasma sem células pode ser obtido por centrifugação do sangue anticoagulado (por exemplo, sangue citratado, EDTA ou heparinizado), por exemplo, por pelo menos 15 minutos, entre 2000 e 3000 g.

[0202] “Soro” no contexto da presente invenção é a fração líquida de sangue total que é coletada depois que o sangue é coagulado. Quando o sangue coagulado (sangue solidificado) é centrifugado, o soro pode ser obtido como sobrenadante.

[0203] Conforme utilizado neste documento, “urina” é um produto líquido do corpo secretado pelos rins através de um processo chamado urinação (ou micção) e excretado pela uretra.

[0204] Em modalidades preferidas da presente invenção, o paciente foi diagnosticado como sofrendo de sepse. Mais particularmente, o paciente pode ter sido diagnosticado como sofrendo de sepse grave e/ou choque séptico.

[0205] “Sepse” no contexto da invenção refere-se a uma resposta sistêmica à infecção. Alternativamente, a sepse pode ser vista como a combinação de SIRS com um processo infeccioso confirmado ou uma infecção. A sepse pode ser caracterizada como síndrome clínica definida pela presença de infecção e resposta inflamatória sistêmica (Levy MM et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med. 2003 Apr;31(4):1250-6). O termo “sepse” aqui utilizado inclui, mas não está limitado a, sepse, sepse grave, choque séptico.

[0206] O termo “sepse” aqui utilizado inclui, mas não está limitado a, sepse, sepse grave, choque séptico. Sepse grave refere-se à sepse associada a disfunção de órgãos, anormalidade na hipoperfusão ou hipotensão induzida por sepse. Anormalidades na hipoperfusão incluem acidose láctica, oligúria e alteração aguda do estado mental. A hipoten- são induzida por sepse é definida pela presença de uma pressão arterial sistólica menor que cerca de 90 mm Hg ou sua redução em cerca de 40 mm Hg ou mais da linha de base na ausência de outras causas de hipotensão (por exemplo, choque cardiogênico). O choque séptico é definido como sepse grave com hipotensão induzida por sepse, apesar da ressuscitação adequada dos fluidos, juntamente com a presença de anormalidades de hipoperfusão ou disfunção de órgãos (Bone et al., CHEST 101 (6): 1644-55, 1992).

[0207] O termo sepse pode, alternativamente, ser definido como disfunção de órgãos com risco de vida causada por uma resposta desregulada do hospedeiro à infecção. Para a operacionalização clíni- ca, a disfunção de órgãos pode, de preferência, ser representada por um aumento na pontuação na Avaliação Sequencial de Falência de Órgãos (SOFA) de 2 pontos ou mais, o que está associado a uma mortalidade hospitalar superior a 10%. O choque séptico pode ser defi- nido como um subconjunto de sepse no qual anormalidades circula- tórias, celulares e metabólicas particularmente profundas estão associadas a um risco maior de mortalidade do que apenas com sepse. Pacientes com choque séptico podem ser clinicamente identificados por necessidade de vasopressores para manter uma pressão arterial média de 65 mm Hg ou superior e nível de lactato sérico superior a 2 mmol/L (> 18 mg/dL) na ausência de hipovolemia.

[0208] O termo “sepse” aqui utilizado refere-se a todos os estágios possíveis no desenvolvimento de sepse.

[0209] O termo “sepse” também inclui sepse grave ou choque séptico com base na definição de SEPSIS-2 (Bone et al., 2009). O termo “sepse” também inclui sujeitos que se enquadram na definição da SEPSIS-3 (Singer et al., 2016). O termo “sepse” aqui utilizado refere-se a todos os estágios possíveis no desenvolvimento de sepse.

[0210] Conforme utilizado neste documento, “infecção” dentro do escopo da invenção significa um processo patológico causado pela invasão de tecido ou fluido normalmente estéril por agentes/patógenos patogênicos ou potencialmente patogênicos, organismos e/ou micro- organismos, e se relaciona preferencialmente à infecção (ões) por bactérias, vírus, fungos e/ou parasitas. Por conseguinte, a infecção pode ser uma infecção bacteriana, infecção viral e/ou infecção por fungos. A infecção pode ser uma infecção local ou sistêmica. Para os fins da invenção, uma infecção viral pode ser considerada como infecção por um micro-organismo.

[0211] Além disso, o sujeito que sofre de uma infecção pode sofrer de mais de uma(s) fonte(s) de infecção simultaneamente. Por exemplo, o sujeito que sofre de uma infecção pode sofrer de uma infecção bacteriana e viral; de uma infecção viral e infecção fúngica; de uma infecção bacteriana e fúngica e de uma infecção bacteriana, infecção fúngica e infecção viral, ou sofrer de uma infecção mista compreen- dendo uma ou mais das infecções listadas aqui, incluindo potencial- mente uma superinfecção, por exemplo, uma ou mais infecções bacte- rianas, além de uma ou mais infecções virais e/ou uma ou mais infec- ções fúngicas.

[0212] Conforme utilizado neste documento, “doença infecciosa” compreende todas as doenças ou distúrbios associados a infecções bacterianas e/ou virais e/ou fúngicas.

[0213] Em uma modalidade, a infecção a ser detectada ou a ser testada pode ser selecionada a partir de espécies de Bordetella, como Bordetella pertussis, Borrelia, como Borrelia burgdorferi, Brucella, como Brucella abortus, Brucella canis, Brucella melitensis or Brucella suis, Campylobacter, como Campylobacter jejuni, Chlamydia and Chlamydophila, como Chlamydia pneumonia, Chlamydia trachomatis, Chlamydophila psittaci, Clostridium, como Clostridium botulinum,

Clostridium difficile, Clostridium perfringens, Clostridium tetani, Corynebacterium, como Corynebacterium diphtheria, Enterococcus, como Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium, Escherichia, como Escherichia coli, Francisella, como Francisella tularensis, Haemophilus, como Haemophilus influenza, Helicobacter, como Helicobacter pylori, Legionella, como Legionella pneumophila, Leptospira, como Leptospira interrogans, Listeria, como Listeria monocytogenes, Mycobacterium, como Mycobacterium leprae, Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium ulcerans, Mycoplasma, como Mycoplasma pneumonia, Neisseria, como Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitides, Pseudomonas, como Pseudomonas aeruginosa, Rickettsia, como Rickettsia rickettsia, Salmonella, como Salmonella typhi, Salmonella typhimurium, Shigella, como Shigella sonnei, Staphylococcus, como Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus saprophyticus, Streptococcus, como Streptococcus agalactiae, Streptococcus pneumonia, Streptococcus pyogenes, Treponema, como Treponema pallidum, Vibrio, como Vibrio cholera, Yersinia, como Yersinia pestis, Yersinia enterocolitica ou Yersinia pseudotuberculosis.

[0214] Fungos patogênicos são fungos que causam doenças em seres humanos ou outros organismos. As espécies de Candida são importantes patógenos humanos que são mais conhecidos por causar infecções oportunistas em hospedeiros imunocomprometidos (por exemplo, pacientes transplantados, portadores de AIDS, pacientes com câncer). As infecções são difíceis de tratar e podem ser muito graves: 30-40% das infecções sistêmicas resultam em morte. A aspergilose é outro patógeno fúngico em potencial. O Aspergillus pode causar doenças de três maneiras principais: através da produção de micotoxinas; através da indução de respostas alergênicas; e através de infecções localizadas ou sistêmicas. Com as duas últimas categorias, o status imunológico do hospedeiro é essencial. As espécies patogênicas mais comuns são Aspergillus fumigatus e Aspergillus flavus. O Aspergillus flavus produz aflatoxina, que é uma toxina e um agente cancerígeno e que pode potencialmente contaminar os alimentos. Aspergillus fumigatus e Aspergillus clavatus podem causar doenças. Cryptococcus neoformans pode causar doenças em humanos. Cryptococcus neoformans é o principal patógeno humano e animal. Sabe-se que Cryptococcus laurentii e Cryptococcus albidus ocasional- mente causam doença moderada a grave em pacientes humanos com imunidade comprometida. Cryptococcus gattii é endêmico em partes tropicais do continente africano e australiano e pode causar doenças. Histoplasma capsulatum pode causar histoplasmose em humanos, cães e gatos. Pneumocystis jirovecii (ou Pneumocystis carinii) pode causar uma forma de pneumonia em pessoas com sistema imunológico enfraquecido, como crianças prematuras, idosos e pacientes com AIDS. Stachybotrys chartarum ou “bolor negro” pode causar danos respira- tórios e dores de cabeça graves.

[0215] Em uma modalidade, a infecção a ser detectada ou a ser testada pode ser selecionada de Acinetobacter baumannii, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter lwoffii,Listeria monocytogenes, Aeromonas caviae, Morganella morganii,Aeromonas hydrophila, Neisseria gonorrhoeae, Aspergillus flavus,Neisseria meningitidis, Aspergillus nidulans, Pasteurella multocida, Aspergillus niger, Pasteurella pneumotropica, Aspergillus terreus,Propionibacterium acnes, Bacillus anthracis, Proteus mirabillis, Bacillus cereus, Providencia rettgeri, Bacillus subtilis, Pseudomonas aeruginosa, Bacteroides fragilis, Salmonella choleraesuis, Brucella melitensis, Serratia liquefaciens, Burkholderia cepacia, Serratia marcescens, Candida albicans, Staphylococcus aureus, Candida dubliniensis, Staphylococcus epidermidis, Candida glabrata, Staphylococcus haemolyticus, Candida krusei, Staphylococcus hominis, Candida parapsilosis, Staphylococcus saccharolyticus, Candida tropicalis, Staphylococcus warn- eri,Capnocytophaga canimorsus, Stenotrophomonas maltophilia, Citrobacter braakii, Streptococcus agalactiae, Citrobacter freundii, Streptococcus anginosus, Clostridium perfringens, Streptococcus bovis,Corynebacterium jeikeium, Streptococcus constellatus, Enterobacter aerogenes, Streptococcus dysgalactiae, Enterobacter cloacae,Streptococcus mutans, Enterobacter sakazakii, Streptococcus pneumoniae, Enterococcus faecalis, Streptococcus pyogenes,Enterococcus faecium, Streptococcus salivarius, Escherichia coli,Streptococcus sanguinis, Shigella sp., Streptococcus suis, Gemella haemolysans, Vibrio vulnificus, Gemella morbillorum, Yersinia enterocolitica, Haemophilus influenzae, Yersinia pestis, Kingella kingae,Yersinia pseudotuberculosis e; Klebsiella oxytoca.

[0216] De acordo com a presente invenção, pacientes doentes em estado crítico, como pacientes sépticos, podem precisar de um controle muito rigoroso, com relação às funções vitais e/ou monitoramento da proteção de órgãos e podem estar sob tratamento médico.

[0217] No contexto da presente invenção, o termo “tratamento médico” ou “tratamento” compreende vários tratamentos e estratégias terapêuticas, que compreendem, sem limitação, estratégias anti-infla- matórias, administração de antagonistas da ADM, como anticorpos terapêuticos, si-RNA ou DNA, purificação extracorpórea do sangue ou remoção de substâncias nocivas por aférese, diálise, adsorventes para evitar a tempestade de citocinas, remoção de mediadores inflamatórios, aférese plasmática, administração de vitaminas como vitamina C, venti- lação como ventilação mecânica e ventilação não mecânica, para fornecer ao corpo oxigênio suficiente, por exemplo, procedimentos de limpeza de foco, transfusão de produtos sanguíneos, infusão de coloides, reposição renal ou hepática, tratamento com antibióticos, ventilação mecânica invasiva, ventilação mecânica não invasiva, terapia de substituição renal, uso de vasopressores, líquidos terapia, aférese e medidas de proteção de órgãos.

[0218] Outros tratamentos da presente invenção compreendem administrar células ou produtos celulares, como células-tronco, sangue ou plasma, e a estabilização da circulação dos pacientes e a proteção do glicocálice endotelial, por exemplo, por meio de estratégias ideais de gerenciamento de fluidos, por exemplo, para alcançar a normovolemia e prevenir ou tratar hipervolemia ou hipovolemia. Além disso, vasopres- sores ou, por exemplo, catecolamina, bem como inibição de albumina ou heparanase via heparina não fracionada ou heparina re-N-acetilada N-dessulfatada são tratamentos úteis para apoiar a circulação e a camada endotelial.

[0219] Além disso, os tratamentos médicos da presente invenção compreendem, sem limitação, estabilização da coagulação sanguínea, inibidores da iNOS, agentes anti-inflamatórios como hidrocortisona, sedativos e analgésicos, bem como insulina.

[0220] “Terapia de substituição renal” (RRT) refere-se a uma terapia usada para substituir a função normal de filtragem sanguínea dos rins. A terapia de substituição renal pode se referir a diálise (por exemplo, hemodiálise ou diálise peritoneal), hemofiltração e hemodiafiltração. Essas técnicas são várias maneiras de desviar o sangue para uma máquina, limpá-lo e devolvê-lo ao corpo. A terapia de substituição renal também pode se referir ao transplante de rim, que é a melhor forma de substituição, pois o rim antigo é substituído por um rim de doador. A hemodiálise, hemofiltração e hemodiafiltração podem ser contínuas ou intermitentes e podem usar uma via arteriovenosa (na qual o sangue sai de uma artéria e retorna por uma veia) ou uma via venovenosa (na qual o sangue sai de uma veia e retorna por uma veia). Isso resulta em vários tipos de RRT. Por exemplo, a terapia de substituição renal pode ser selecionada do grupo de, mas não se limitando a, terapia de substituição renal contínua (CRRT), hemodiálise contínua (CHD), hemodiálise arteriovenosa contínua (CAVHD), hemodiálise venovenosa contínua (CVVHD), hemofiltração contínua (CHF), hemofiltração arteriovenosa contínua (CAVH ou CAVHF), hemofiltração venovenosa contínua (CVVH ou CVVHF), hemodiafiltração contínua (CHDF), hemodiafiltra- ção arteriovenosa contínua (CAVHDF), hemodiafiltração arteriovenosa contínua (CAVHDF), hemodiafiltração venosa contínua (CVVHDF), terapia intermitente (IRRT), hemodiálise intermitente (IHD), hemodiálise intermitente venosa (IVVHD), hemofiltração intermitente (IHF), hemofil- tração venosa intermitente (IVVH ou IVVHF), hemodiafiltração intermi- tente (IHDF) e hemodiafiltração intermitente (IVVHDF).

[0221] A ventilação artificial e mecânica são abordagens eficazes para aprimorar as trocas e a ventilação adequadas de gases e visam salvar vidas durante hipoxemia grave. A ventilação artificial refere-se a auxiliar ou estimular a respiração do sujeito. A ventilação artificial pode ser selecionada do grupo que consiste em ventilação mecânica, ventilação manual, oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) e ventilação não invasiva (NIV). A ventilação mecânica refere-se a um método para auxiliar ou substituir mecanicamente a respiração espon- tânea. Isso pode envolver uma máquina chamada ventilador. A ventila- ção mecânica pode ser ventilação oscilatória de alta frequência ou ventilação parcial de líquido.

[0222] “Gerenciamento de fluidos” refere-se ao monitoramento e controle do status do fluido de um sujeito e à administração de fluidos para estabilizar a vitalidade da circulação ou do órgão, por exemplo, administração de fluidos oral, entérica ou intravenosa. Compreende a estabilização do equilíbrio de fluidos e eletrólitos ou a prevenção ou correção de hiper ou hipovolemia, bem como o fornecimento de produtos sanguíneos.

[0223] Emergências cirúrgicas/Cirurgia de emergência são necessárias se um indivíduo tiver uma emergência médica e uma intervenção cirúrgica imediata pode ser necessária para preservar a sobrevida ou o estado de saúde. O sujeito que precisa de cirurgia de emergência pode ser selecionado do grupo que consiste em sujeitos que sofrem de trauma agudo, infecção ativa não controlada, transplante de órgãos, cirurgia ou câncer de prevenção ou estabilização de órgãos.

[0224] Procedimentos de limpeza são métodos higiênicos para impedir que sujeitos sejam infectados, especialmente infecções hospita- lares, incluindo a desinfecção de todas as superfícies orgânicas e anorgânicas que podem entrar em contato com um paciente, como por exemplo, pele, objetos no quarto do paciente, dispositivos médicos, dispositivos de diagnóstico ou ar ambiente. Os procedimentos de limpe- za incluem o uso de roupas e unidades de proteção, como protetores bucais, aventais, luvas ou trava de higiene, e ações como visitas restritas aos pacientes. Além disso, os procedimentos de limpeza compreendem a limpeza do próprio paciente e as roupas ou o paciente.

[0225] No caso de doenças críticas, como sepse ou infecções graves, é muito importante ter um diagnóstico precoce, bem como um prognóstico e uma avaliação de risco para o resultado de um paciente para encontrar a terapia e o gerenciamento ideais. As abordagens terapêuticas precisam ser muito individuais e variam de caso para caso. Um monitoramento terapêutico é necessário para uma terapia de melhores práticas e é influenciado pelo momento do tratamento, pelo uso de terapias combinadas e pela otimização da dosagem do medi- camento. Uma terapia ou tratamento errado ou omitido aumentará a taxa de mortalidade por hora.

[0226] Um tratamento médico da presente invenção pode ser um tratamento antibiótico, em que um ou mais “antibióticos” ou “agentes antibióticos” podem ser administrados se uma infecção tiver sido diagnosticada ou se os sintomas de uma doença infecciosa tiverem sido determinados.

[0227] Os antibióticos ou agentes antibióticos de acordo com a presente invenção também abrangem potencialmente os compostos antifúngicos ou antivirais usados para tratar uma infecção ou sepse diagnosticada. Os agentes antibióticos comumente aplicados no trata- mento de qualquer infecção, separados nas classes de patógenos, são:

[0228] Cobertura gram-positiva: Penicilinas (ampicilina, amoxicilina), resistentes à penicilinase, (Dicloxacilina, Oxacilina), Cefalosporinas (1ª e 2ª geração), Macrolídeos (Eritromicina, Claritromicina, Azitromicina), Quinolonas (gatifloxacina, moxifloxacina, levofloxacina), Vancomicina, Sulfonamida/trimetoprim, Clindamicina, Tetraciclinas, Cloranfenicol, Linezolida, Synercid.

[0229] Cobertura gram-negativa: penicilinas de amplo espectro (Ticarcilina, clavulanato, piperacilina, tazobactam), Cefalosporinas (2ª, 3ª e 4ª geração), Aminoglicosídeos, Macrolídeos, Azitromicina, Quinolonas (Ciprofloxacina), Monobactamos (Azetreonam), Sulfona- mida/trimetoprim, Carbapenemos (Imipenemo), Cloranfenicol.

[0230] Cobertura de Pseudomonas: Ciprofloxacina, Aminoglicosí- deos, Algumas cefalosporinas de 3ª geração, cefalosporinas de 4ª geração, Penicilinas de amplo espectro, Carbapenemos.

[0231] Tratamentos fúngicos: Alilaminas, Anfotericina B, Fluconazol e outros Azóis, itraconazol, voriconazol, posaconazol, ravuconazol, equinocandinas, flucitosina, sordarinas, inibidores da quitina sintetase, inibidores da topoisomerase, lipopeptídeos, pradimicinas, Nistatina lipossômica, Voriconazol, Equinocanidinas, Imidazol, Triazol, Tiazol, Polieno.

[0232] Tratamentos antivirais: Abacavir, Aciclovir (Aciclovir), oligomerizador de caspase ativado, Adefovir, Amantadina, Amprenavir (Agenerase), Ampligen, Arbidol, Atazanavir, Atripla, Balavir, Cidofovir, Combivir, Dolutegravir, Darunavir, Delavirdina, Didanosina, RNA de fita dupla, Docosanol, Edoxudina, Efavirenz, Emtricitabina, Enfuvirtida, Entecavir, Ecoliever, Famciclovir, Combinação de dose fixa (antirretroviral), Fomivirsen, Fosamprenavir, Foscarnet, Fosfonet, Inibidor da fusão, Ganciclovir, Ibacitabina, Imunovir, Idoxuridina, Imiquimod, Indinavir, Inosina, Inibidor de Integrase, Interferon tipo III, Interferon tipo II, Interferon tipo I, Interferon, Lamivudina, Lopinavir, Lovirida, Maraviroc, Moroxidina, Metisazona, Morpholinos, Nelfinavir, Nevirapina, Nexavir, Nitazoxanida, Análogos de nucleosídeos, Novir, Oseltamivir (Tamiflu), Peginterferon alfa-2a, Penciclovir, Peramivir, Pleconaril, Podofilotoxina, Inibidor da protease (farmacologia), Raltegravir, Inibidor da transcriptase reversa, Ribavirina, Ribozimas, Rifampicina, Rimantadina, Ritonavir, RNase H, Inibidores da protease, Piramidina, Saquinavir, Sofosbuvir, Stavudina, potenciador sinérgico (antirretroviral), Telaprevir, Tenofovir, Tenofovir disoproxil, Tipranavir, Trifluridina, Trizivir, Tromantadina, Truvada, Valaciclovir (Valtrex), Valganciclovir, Vicriviroc, Vidarabina, Zarabina,

[0233] Além disso, os agentes antibióticos compreendem bacterió- fagos para tratamento de infecções bacterianas, peptídeos antimicro- bianos sintéticos ou antagonistas de ferro/quelantes de ferro. Além disso, anticorpos terapêuticos ou antagonistas contra estruturas patogê- nicas como anticorpos anti-VAP, vacinação anti-clone resistente, administração de células imunes, como células T efetoras moduladas ou iniciadas in vitro, são agentes antibióticos que representam opções de tratamento para pacientes críticos, como pacientes com sepse. Outros agentes/tratamentos com antibióticos ou estratégias terapêuti- cas contra infecções ou para a prevenção de novas infecções incluem o uso de antissépticos, produtos de descontaminação, agentes antiviru- lentos como lipossomas, saneamento, tratamento de feridas e cirurgia.

[0234] Também é possível combinar vários dos agentes antibióticos ou estratégias de tratamento acima mencionados.

[0235] De acordo com a presente invenção, proADM e opcional- mente PCT e/ou outros marcadores ou pontuações clínicas são usados como marcadores para monitoramento da terapia, compreendendo prognóstico, prognóstico, avaliação de risco e estratificação de risco de um evento adverso subsequente na saúde de um paciente que foi diagnosticado como doente em estado crítico.

[0236] Uma pessoa qualificada é capaz de obter ou desenvolver meios para a identificação, medição, determinação e/ou quantificação de qualquer uma das moléculas proADM acima, ou fragmentos ou variantes das mesmas, bem como os outros marcadores da presente invenção, de acordo com a prática biológica molecular padrão.

[0237] O nível de proADM ou fragmentos dos mesmos, bem como os níveis de outros marcadores da presente invenção, podem ser determinados por qualquer ensaio que determine com segurança a concentração do marcador. Particularmente, a espectrometria de massa (MS) e/ou imunoensaios podem ser usados como exemplificado nos exemplos anexos. Conforme utilizado neste documento, um imunoen- saio é um teste bioquímico que mede a presença ou concentração de uma macromolécula/polipeptídeo em uma solução através do uso de um anticorpo ou fragmento de ligação a anticorpo ou imunoglobulina.

[0238] Os métodos para determinar proADM ou outros marcadores, tais como PCT utilizados no contexto da presente invenção, são pretendidos na presente invenção. A título de exemplo, um método pode ser usado selecionado do grupo que consiste em espectrometria de massa (MS), imunoensaio de luminescência (LIA), radioimunoensaio (RIA), imunoensaios de quimioluminescência e fluorescência, imunoen- saio de enzima (EIA), imunoensaios ligados a enzimas (ELISA), matrizes de esferas baseadas em luminescência, matrizes baseadas em esferas magnéticas, ensaios de microarranjos de proteínas, forma- tos de teste rápido, como por exemplo testes de tira imunocromatográfica, ensaio raro de criptografia e sistemas/analisa- dores automatizados.

[0239] A determinação de proADM e opcionalmente outros marca- dores com base no reconhecimento de anticorpos é uma modalidade preferida da invenção. Conforme utilizado neste documento, o termo “anticorpo” refere-se a moléculas de imunoglobulina e porções imunolo- gicamente ativas de moléculas de imunoglobulina (Ig), isto é, moléculas que contêm um sítio de ligação ao antígeno que se liga especificamente (reage imune a) um antígeno. De acordo com a invenção, os anticorpos podem ser anticorpos monoclonais e policlonais. Particularmente, são utilizados anticorpos que se ligam especificamente à proADM ou fragmentos da mesma.

[0240] Um anticorpo é considerado específico, se sua afinidade com a molécula de interesse, por exemplo, proADM, ou fragmento da mesma for pelo menos 50 vezes maior, preferencialmente 100 vezes maior, mais preferencialmente pelo menos 1000 vezes maior que em relação a outras moléculas compreendidas em uma amostra contendo a molécula de interesse. É bem conhecido na técnica como desenvolver e selecionar anticorpos com uma dada especificidade. No contexto da invenção, os anticorpos monoclonais são preferidos. O anticorpo ou o fragmento de ligação ao anticorpo se liga especificamente aos marca- dores aqui definidos ou fragmentos dos mesmos. Em particular, o anticorpo ou o fragmento de ligação ao anticorpo se liga aos peptídeos aqui definidos de ADM ou proADM. Assim, os peptídeos aqui definidos também podem ser epítopos aos quais os anticorpos se ligam especifi- camente. Além disso, um anticorpo ou um fragmento de ligação ao anticorpo é utilizado nos métodos e kits da invenção que se ligam especificamente à ADM ou proADM, particularmente à MR-proADM.

[0241] Além disso, um anticorpo ou um fragmento de ligação ao anticorpo é utilizado nos métodos e kits da invenção que se ligam especificamente à proADM ou fragmentos dos mesmos e, opcional- mente, a outros marcadores das presentes invenções, como PCT. Exemplos de imunoensaios podem ser imunoensaios de luminescência (LIA), radioimunoensaios (RIA), imunoensaios de quimioluminescência e fluorescência, imunoensaios enzimáticos (EIA), imunoensaios ligados à enzima (ELISA), matrizes de esferas baseadas em luminescência, matrizes baseadas em esferas magnéticas, ensaios de microarranjos de proteínas, formatos de teste rápido, ensaio raro de criptografia. Além disso, podem ser utilizados ensaios adequados para testes no ponto de atendimento e formatos de testes rápidos, como por exemplo testes de tira imuno-cromatográfica. Imunoensaios automatizados também são realizados, como o ensaio KRYPTOR.

[0242] Alternativamente, em vez de anticorpos, outras moléculas de captura ou estruturas moleculares que especificamente e/ou seletiva- mente reconhecem proADM podem ser abrangidas pelo escopo da presente invenção. Aqui, o termo “moléculas de captura” ou “estruturas moleculares” compreende moléculas que podem ser usadas para ligar moléculas ou moléculas de interesse, ou seja, analitos (por exemplo, proADM, proADM, MR-proADM e PCT), de uma amostra. As moléculas de captura devem, assim, ser modeladas adequadamente, tanto espacialmente quanto em termos de características da superfície, como carga superficial, hidrofobicidade, hidrofilicidade, presença ou ausência de doadores e/ou aceitadores de Lewis, para ligar especificamente as moléculas ou moléculas alvo de interesse. Por este meio, a ligação pode, por exemplo, ser mediada por interações iônicas, van-der-Waals, pi-pi, sigma-pi, ligações hidrofóbicas ou de hidrogênio ou uma combina- ção de duas ou mais das interações mencionadas acima ou interações covalentes entre as moléculas de captura ou o andaime molecular e as moléculas ou moléculas alvo de interesse. No contexto da presente invenção, as moléculas de captura ou os andaimes moleculares podem,

por exemplo, ser selecionadas do grupo que consiste em uma molécula de ácido nucleico, uma molécula de carboidrato, uma molécula de PNA, uma proteína, um peptídeo e uma glicoproteína. Moléculas de captura ou andaimes moleculares incluem, por exemplo, aptâmeros, DARpins (Proteínas de Repetição Ankyrin Projetadas). Afímeros e semelhantes estão incluídos.

[0243] Em certos aspectos da invenção, o método é um imunoen- saio compreendendo as etapas de: a) contatar a amostra com i. um primeiro anticorpo ou um fragmento de ligação ao antígeno ou derivado do mesmo específico para um primeiro epítopo da referida proADM, e ii. um segundo anticorpo ou um fragmento de ligação ao antígeno ou derivado do mesmo específico para um segundo epítopo da referido proADM; e b) detectar a ligação dos dois anticorpos ou fragmentos de ligação ao antígeno ou derivados do mesmo à referida proADM.

[0244] De um modo preferido, um dos anticorpos pode ser marcado e o outro anticorpo pode ser ligado a uma fase sólida ou pode ser ligado seletivamente a uma fase sólida. Num aspecto particularmente preferido do ensaio, um dos anticorpos é marcado enquanto o outro está ligado a uma fase sólida ou pode ser ligado seletivamente a uma fase sólida. O primeiro anticorpo e o segundo anticorpo podem estar presentes disper- sos em uma mistura de reação líquida e em que um primeiro compo- nente de marcação que faz parte de um sistema de marcação com base na extinção ou amplificação por fluorescência ou quimioluminescência está ligado ao primeiro anticorpo, e um segundo componente de marca- ção do referido sistema de marcação está ligado ao segundo anticorpo para que, após a ligação de ambos os anticorpos à referida proADM ou fragmentos da mesma a serem detectados, um sinal mensurável que permita a detecção dos complexos sanduíche resultantes na solução de medição seja gerado. O sistema de marcação pode compreender um criptoato ou quelato de terras raras em combinação com um corante fluorescente ou quimioluminescente, em particular do tipo cianina.

[0245] Em uma modalidade preferida, o método é executado como imunoensaio em sanduíche heterogêneo, em que um dos anticorpos é imobilizado em uma fase sólida escolhida arbitrariamente, por exemplo, as paredes dos tubos de ensaio revestidos (por exemplo, tubos de ensaio em poliestirol; tubos revestidos; CT) ou placas de microtitulação, por exemplo compostas de poliestirol, ou partículas, como por exemplo partículas magnéticas, em que o outro anticorpo tem um grupo seme- lhante a um marcador detectável ou permitindo a conexão seletiva a um marcador e que serve para a detecção das estruturas em sanduíche formadas. Também é possível uma imobilização temporariamente atrasada ou subsequente usando fases sólidas adequadas.

[0246] O método de acordo com a presente invenção pode ainda ser incorporado como um método homogêneo, em que os complexos em sanduíche formados pelo anticorpo/anticorpos e o marcador, a proADM ou um fragmento da mesma, que deve ser detectado, permane- cem suspensos na fase líquida. Neste caso, é preferível que, quando dois anticorpos são utilizados, ambos os anticorpos sejam marcados com partes de um sistema de detecção, o que leva à geração de um sinal ou ao disparo de um sinal se ambos os anticorpos estiverem integrados em um único sanduíche. Tais técnicas devem ser incorpo- radas, em particular, como métodos de detecção de aprimoramento de fluorescência ou de extinção de fluorescência. Um aspecto particular- mente preferido refere-se ao uso de reagentes de detecção que devem ser utilizados aos pares, como por exemplo os descritos em US4882733, EP0180492 ou EP0539477 e a técnica anterior citada. Deste modo, são possíveis medições nas quais apenas produtos de reação compreendendo ambos os componentes de marcação em um único complexo imune diretamente na mistura de reação são possíveis. Por exemplo, essas tecnologias são oferecidas sob os nomes de marca TRACE® (Emissão de Criptato Amplificado Resolvido em Tempo) ou KRYPTOR®, implementando os ensinamentos das aplicações citadas acima. Portanto, em aspectos particularmente preferidos, é utilizado um dispositivo de diagnóstico para realizar o método aqui fornecido. Por exemplo, o nível de proADM ou fragmentos da mesma e/ou o nível de qualquer outro marcador do método aqui fornecido, como PCT, é determinado. Em aspectos particularmente preferidos, o dispositivo de diagnóstico é o KRYPTOR®.

[0247] O nível do marcador da presente invenção, por exemplo, o proADM ou fragmentos da mesma, PCT ou fragmentos da mesma, ou outros marcadores, também pode ser determinado por métodos baseados em espectrometria de massa (MS). Tal método pode compre- ender detectar a presença, quantidade ou concentração de um ou mais peptídeos de fragmentos modificados ou não modificados de, por exem- plo, proADM ou PCT na referida amostra biológica ou uma digestão de proteínas (por exemplo, digestão tríptica) da referida amostra e, opcionalmente, a separação da amostra com métodos cromatográficos e submeter a amostra preparada e opcionalmente separada à análise por MS. Por exemplo, a espectrometria de massa de monitoramento de reação selecionado (SRM), monitoramento de reação múltipla (MRM) ou monitoramento de reação paralela (PRM) pode ser usada na análise MS, particularmente para determinar as quantidades de proADM ou fragmentos da mesma.

[0248] Aqui, o termo “espectrometria de massa” ou “MS” refere-se a uma técnica analítica para identificar compostos por sua massa. A fim de aprimorar a capacidade de resolução e determinação de massa da espectrometria de massa, as amostras podem ser processadas antes da análise por MS. Por conseguinte, a invenção refere-se a métodos de detecção de MS que podem ser combinados com tecnologias de imuno- enriquecimento, métodos relacionados à preparação de amostras e/ou métodos cromatográficos, preferencialmente com cromatografia líquida (LC), mais preferencialmente com cromatografia líquida de alta perfor- mance (HPLC) ou ultra cromatografia líquida de alta eficiência (UHPLC). Os métodos de preparação de amostras compreendem técnicas para lise, fracionamento, digestão da amostra em peptídeos, depleção, enri- quecimento, diálise, dessalinização, alquilação e/ou redução de peptí- deos. No entanto, essas etapas são opcionais. A detecção seletiva de íons analitos pode ser realizada com espectrometria de massa em tandem (MS/MS). A espectrometria de massa em tandem é caracteri- zada pela etapa de seleção de massa (conforme utilizado neste docu- mento, o termo “seleção de massa” denota isolamento de íons com m/z especificado ou faixa estreita de m/z´s), seguido pela fragmentação dos íons selecionados e análise de massa dos íons do produto resultante (fragmento).

[0249] O versado está ciente de como quantificar o nível de um marcador na amostra por métodos espectrométricos de massa. Por exemplo, a quantificação relativa “rSRM” ou quantificação absoluta pode ser usada como descrito acima.

[0250] Além disso, os níveis (incluindo níveis de referência) podem ser determinados por métodos baseados em espectrometria de massa, como métodos que determinam a quantificação relativa ou a quantifica- ção absoluta da proteína ou fragmento de interesse.

[0251] A quantificação relativa “rSRM” pode ser alcançada por:

1. Determinar a presença aumentada ou diminuída da proteína alvo comparando a área do pico de assinatura SRM (Monitoramento de reação selecionado) de um determinado peptídeo de fragmento alvo detectado na amostra com a mesma área de pico de assinatura SRM do peptídeo de fragmento alvo em pelo menos uma segunda, terceira, quarta ou mais amostras biológicas.

2. Determinar a presença aumentada ou diminuída da proteína alvo comparando a área do pico de assinatura SRM de um determinado peptídeo alvo detectado na amostra com as áreas do pico de assinatura SRM desenvolvidas a partir de peptídeos de fragmentos de outras proteínas, em outras amostras derivadas de fontes biológicas diferentes e separadas, onde a comparação da área do pico de assinatura SRM entre as duas amostras para um fragmento peptídico é normalizada, por exemplo, para a quantidade de proteína analisada em cada amostra.

3. Determinar a presença aumentada ou diminuída da proteína alvo comparando a área do pico de assinatura SRM para um determinado peptídeo alvo com as áreas do pico de assinatura SRM de outros peptídeos de fragmentos derivados de proteínas diferentes dentro da mesma amostra biológica, a fim de normalizar os níveis variáveis de proteína de histonas a níveis de outras proteínas que não alteram seus níveis de expressão sob várias condições celulares.

4. Esses ensaios podem ser aplicados tanto aos peptídeos de frag- mentos não modificados quanto aos peptídeos de fragmentos modifica- dos das proteínas alvo, onde as modificações incluem, mas não estão limitadas a fosforilação e/ou glicosilação, acetilação, metilação (mono, di, tri), citrulinação, ubiquitinilação e onde os níveis relativos de peptí- deos modificados são determinados da mesma maneira que a determi- nação de quantidades relativas de peptídeos não modificados.

[0252] A quantificação absoluta de um determinado peptídeo pode ser alcançada por:

1. Comparando a área do pico de assinatura SRM/MRM para um determinado peptídeo de fragmento das proteínas alvo em uma amostra biológica individual com a área do pico de assinatura SRM/MRM de um padrão de peptídeo de fragmento interno cravado no lisado de proteína da amostra biológica. O padrão interno pode ser uma versão sintética marcada do peptídeo de fragmento da proteína alvo que está sendo interrogada ou a proteína recombinante marcada. Esse padrão é crava- do em uma amostra em quantidades conhecidas antes (obrigatório para a proteína recombinante) ou após a digestão, e a área do pico de assinatura SRM/MRM pode ser determinada para o padrão de peptídeo de fragmento interno e o peptídeo de fragmento nativo na amostra biológica separadamente seguido pela comparação das duas áreas de pico. Isso pode ser aplicado a peptídeos de fragmentos não modificados e peptídeos de fragmentos modificados, onde as modificações incluem, mas não estão limitadas a fosforilação e/ou glicosilação, acetilação, metilação (por exemplo, mono-, di- ou tri-metilação), citrulinação, ubiqui- tinilação e onde os níveis absolutos de peptídeos modificados podem ser determinados da mesma maneira que a determinação de níveis absolutos de peptídeos não modificados.

2. Os peptídeos também podem ser quantificados usando curvas de calibração externas. A abordagem de curva normal usa uma quantidade constante de um peptídeo pesado como padrão interno e uma quanti- dade variável de peptídeo sintético leve cravado na amostra. Uma matriz representativa semelhante à das amostras de teste precisa ser usada para construir curvas padrão para explicar um efeito da matriz. Além disso, o método de curva reversa contorna a questão do analito endógeno na matriz, onde uma quantidade constante de peptídeo leve é cravada no topo do analito endógeno para criar um padrão interno e quantidades variáveis de peptídeo pesado são cravadas para criar um conjunto de padrões de concentração. As amostras de teste a serem comparadas com as curvas normal ou reversa são adicionadas com a mesma quantidade de peptídeo padrão que o padrão interno introduzido na matriz usada para criar a curva de calibração.

[0253] A invenção refere-se ainda a kits, o uso dos kits e métodos em que esses kits são usados. A invenção refere-se a kits para realizar os métodos fornecidos acima e abaixo. As definições aqui fornecidas, por exemplo, fornecidas em relação aos métodos, também se aplicam aos kits da invenção. Em particular, a invenção refere-se a kits para monitoramento terapêutico, compreendendo o prognóstico, avaliação de risco ou estratificação de risco de um evento adverso subsequente na saúde de um paciente, em que o referido kit compreende - reagentes de detecção para determinar o nível de proADM ou fragmento(s) da mesma e, opcionalmente, adicionalmente para determinar o nível de PCT, lactato e/ou proteína -reativa ou fragmento(s) dos mesmos, em uma amostra de um sujeito, e - reagentes de detecção para determinar o referido nível de proADM na referida amostra do referido sujeito, e - dados de referência, como um nível de referência, corres- pondente aos níveis de gravidade alto e/ou baixo da proADM, em que o nível de gravidade baixo é inferior a 4 nmol/l, preferencialmente abaixo de 3 nmol/l, mais preferencialmente abaixo de 2,7 nmol/l, e o alto nível de gravidade é superior a 6,5 nmol/l, preferencialmente superior a 6,95 nmol/l, mais preferencialmente superior a 10,9 nmol/l, e opcionalmente níveis de PCT, lactato e/ou proteína C-reativa, em que os referidos dados de referência são preferencialmente armazenados em um meio legível por computador e/ou usado na forma de código executável por computador configurado para comparar os níveis determinados de proADM ou fragmento(s) da mesma e, opcionalmente, adicionalmente, os níveis determinados de PCT, lactato e/ou proteína C-reativa ou fragmento dos mesmos, para os referidos dados de referência.

[0254] Conforme utilizado neste documento, “dados de referência” compreendem níveis de referência de proADM e, opcionalmente, PCT, lactato e/ou proteína C-reativa. Os níveis de proADM e opcionalmente PCT, lactato e/ou proteína C-reativa na amostra do sujeito podem ser comparados com os níveis de referência compreendidos nos dados de referência do kit. Os níveis de referência são aqui descritos acima e são exemplificados também nos exemplos em anexo. Os dados de referên- cia também podem incluir uma amostra de referência à qual o nível de proADM e opcionalmente PCT, lactato e/ou proteína C-reativa são comparados. Os dados de referência também podem incluir um manual de instruções sobre como usar os kits da invenção.

[0255] O kit pode adicionalmente compreender itens úteis para a obtenção de uma amostra, como uma amostra de sangue, por exemplo, o kit pode compreender um recipiente, em que o referido recipiente compreende um dispositivo para fixação do referido recipiente a uma cânula ou seringa, é uma seringa adequada para o isolamento do sangue, exibe uma pressão interna menor que a pressão atmosférica, tal como é adequada para atrair um volume predeterminado de amostra para o referido recipiente e/ou compreende adicionalmente detergentes, sais caotrópicos, inibidores de ribonuclease, agentes quelantes, como isotiocianato de guanidínio, guanidínio cloridrato, dodecilsulfato de sódio, monolaurato de polioxietileno sorbitano, proteínas inibidoras de RNAse e misturas dos mesmos e/ou um sistema de filtro contendo nitro- celulose, matriz de sílica, esferas ferromagnéticas, um copo para recu- perar derramamento, trealose, frutose, lactose, manose, poli- etilenoglicol, glicerol, EDTA, TRIS, limoneno, xileno, benzoil, fenol, óleo mineral, anilina, pirol, citrato e misturas dos mesmos.

[0256] Conforme utilizado no presente documento, o “reagente de detecção” ou semelhante são reagentes que são adequados para determinar o(s) marcador(es) aqui descrito (s), por exemplo, de proADM, PCT, lactato e/ou proteína C-reativa. Tais reagentes de detec- ção exemplificativos são, por exemplo, ligantes, por exemplo, anticorpos ou seus fragmentos, que se ligam especificamente ao peptídeo ou epítopos dos marcadores aqui descritos. Tais ligantes podem ser utilizados em imunoensaios como descrito acima. Reagentes adicionais que são usados nos imunoensaios para determinar o nível do(s) marca- dor(es) também podem ser incluídos no kit e são aqui considerados como reagentes de detecção. Os reagentes de detecção também podem se referir a reagentes que são usados para detectar os marca- dores ou fragmentos dos mesmos por métodos baseados em MS. Esse reagente de detecção também pode ser reagente, por exemplo, enzi- mas, produtos químicos, tampões, etc., que são usados para preparar a amostra para a análise de MS. Um espectrômetro de massa também pode ser considerado como um reagente de detecção. Os reagentes de detecção de acordo com a invenção também podem ser soluções de calibração, por exemplo, que podem ser utilizados para determinar e comparar o nível do(s) marcador(es).

[0257] A sensibilidade e a especificidade de um teste de diagnóstico e/ou prognóstico dependem mais do que apenas a “qualidade” analítica do teste, mas também da definição do que constitui um resultado anor- mal. Na prática, as curvas de Característica Operacionais do Receptor (curvas ROC) são tipicamente calculadas representando o valor de uma variável em relação à sua frequência relativa em “normal” (isto é, indivíduos aparentemente saudáveis que não apresentam infecção e populações de “doenças”, por exemplo, sujeitos com infecção . Para qualquer marcador em particular (como a ADM), uma distribuição dos níveis de marcadores para sujeitos com e sem uma doença/condição provavelmente irá se sobrepor. Sob tais condições, um teste não distin- gue absolutamente normal da doença com 100% de precisão, e a área de sobreposição pode indicar onde o teste não pode distinguir normal da doença. Um limiar é selecionado, abaixo do qual o teste é consi- derado anormal e acima do qual o teste é considerado normal ou abaixo ou acima do qual o teste indica uma condição específica, por exemplo, infecção. A área sob a curva ROC é uma medida da probabilidade de que a medida percebida permita a identificação correta de uma condi- ção. As curvas ROC podem ser usadas mesmo quando os resultados do teste não fornecem necessariamente um número preciso. Desde que se possa classificar os resultados, é possível criar uma curva ROC. Por exemplo, os resultados de um teste em amostras de “doenças” podem ser classificados de acordo com o grau (por exemplo, 1 = baixo, 2 = normal e 3 = alto). Esse ranking pode ser correlacionado com resultados na população “normal” e uma curva ROC criada. Estes métodos são bem conhecidos na técnica; ver, por exemplo, Hanley et al. 1982. Radiology 143: 29-36. De preferência, um limiar é selecionado para fornecer uma área da curva ROC maior que cerca de 0,5, mais prefe- rencialmente maior que cerca de 0,7, ainda mais preferencialmente maior que cerca de 0,8, ainda mais preferencialmente maior que cerca de 0,85 e mais preferencialmente maior que cerca de 0,9. O termo “cerca de” neste contexto refere-se a +/- 5% de uma determinada medição.

[0258] O eixo horizontal da curva ROC representa (especificidade 1), que aumenta com a taxa de falsos positivos. O eixo vertical da curva representa sensibilidade, que aumenta com a taxa de verdadeiros posi- tivos. Assim, para um corte específico selecionado, o valor de (especifi- cidade 1) pode ser determinado e uma sensibilidade correspondente pode ser obtida. A área sob a curva ROC é uma medida da probabili- dade de que o nível medido do marcador permita a identificação correta de uma doença ou condição. Assim, a área sob a curva ROC pode ser usada para determinar a eficácia do teste.

[0259] Por conseguinte, a invenção compreende a administração de um antibiótico adequado para tratamento com base nas informações obtidas pelo método aqui descrito.

[0260] Conforme utilizado neste documento, os termos “compre- endendo” e “incluindo” ou variantes gramaticais dos mesmos devem ser tomados como especificação dos recursos, números inteiros, etapas ou componentes declarados, mas não impedem a adição de um ou mais recursos, números inteiros, etapas, componentes adicionais ou grupos dos mesmos. Este termo abrange os termos “consistindo em” e “consis- tindo essencialmente em”.

[0261] Assim, os termos “compreendendo”/”incluindo”/”tendo” signi- ficam que qualquer componente adicional (ou também recursos, núme- ros inteiros, etapas e semelhantes) pode estar presente. O termo “consistindo em” significa que nenhum componente adicional (ou tam- bém recursos, números inteiros, etapas e semelhantes) está presente.

[0262] O termo “consistindo essencialmente em” ou variantes gramaticais do mesmo, quando usado aqui, deve ser considerado como especificando os recursos, números inteiros, etapas ou componentes declarados, mas não impede a adição de um ou mais recursos, números inteiros, etapas, componentes ou grupos adicionais dos mesmos mas apenas se os recursos adicionais, números inteiros, etapas, compo- nentes ou grupos dos mesmos não alterarem materialmente as carac- terísticas básicas e novas da composição, dispositivo ou método reivindicado.

[0263] Assim, o termo “consistindo essencialmente em” significa que outros componentes específicos (ou também características, números inteiros, etapas e semelhantes) podem estar presentes, nomeadamente aqueles que não afetam materialmente as caracte- rísticas essenciais da composição, dispositivo ou método. Em outras palavras, o termo “consistindo essencialmente em” (que pode ser intercambiável aqui com o termo “compreendendo substancialmente”), permite a presença de outros componentes na composição, dispositivo ou método, além dos componentes obrigatórios (ou também recursos, números inteiros, etapas e semelhantes), desde que as características essenciais do dispositivo ou método não sejam materialmente afetadas pela presença de outros componentes.

[0264] O termo “método” refere-se a modos, meios, técnicas e procedimentos para realizar uma determinada tarefa, incluindo, entre outros, modos, meios, técnicas e procedimentos conhecidos, ou facilmente desenvolvidos a partir de modos, meios, técnicas e procedi- mentos conhecidos por praticantes das artes químicas, biológicas e biofísicas.

[0265] A presente invenção é ainda descrita com referência aos seguintes exemplos não limitativos.

EXEMPLOS Métodos dos exemplos: Desenho do Estudo e Pacientes:

[0266] Este estudo é uma análise secundária do Ensaio Clínico Controlado por Placebo de Terapia Antimicrobiana Guiada por Selenito de Sódio e Procalcitonina em Sepse Grave (SISPCT), realizada em 33 unidades de terapia intensiva (UTI) multidisciplinares em toda a Alemanha, de novembro de 2009 a fevereiro de 2013 (26). Os critérios de elegibilidade incluíram pacientes adultos ≥18 anos que apresenta- vam sepse grave ou choque séptico de início recente (≤24 horas), de acordo com a definição SEPSIS-1 do Comitê da Conferência de Consenso ACCP/SCCM e ainda classificados de acordo com as defini- ções de 2016 (sepse- 3 e choque séptico-3) (4). Os detalhes do desenho do estudo, coleta e gerenciamento dos dados foram descritos ante- riormente (26). O comitê de ética do Hospital Universitário Jena e todos os outros centros aprovaram o estudo e o consentimento informado por escrito foi obtido sempre que necessário. Medições de biomarcadores:

[0267] Os pacientes foram inscritos até 24 horas após o diagnóstico de sepse grave ou choque séptico e PCT, PCR e lactato medidos imediatamente depois. A PCT foi medida em dispositivos com um intervalo de medição de 0,02 - 5000 ng/ml, e uma sensibilidade do ensaio funcional e limite inferior de detecção de pelo menos 0,06 ng/ml e 0,02 ng/ml, respectivamente. Amostras de sangue adicionais de todos os pacientes foram coletadas e armazenadas no laboratório central do estudo em Jena a -80°C. As concentrações de plasma de MR-proADM foram medidas retrospectivamente (Kryptor®, Thermo Fisher Scientific, Alemanha) com um limite de detecção de 0,05 nmol/L. As pontuações de gravidade clínica, incluindo a Avaliação Sequencial de Falência de Órgãos (SOFA), Avaliação Fisiológica Aguda e Saúde Crônica (APACHE) II e Avaliação Fisiológica Aguda Simplificada (SAPS) II foram obtidos no momento da inscrição no estudo. Análise estatística:

[0268] As diferenças nas características demográficas e clínicas em relação à mortalidade em 28 dias foram avaliadas pelo teste do χ2 para variáveis categóricas e pelo teste t de Student ou pelo teste U de Mann- Whitney para variáveis contínuas, dependendo da normalidade da distribuição. As variáveis distribuídas normalmente e não normalmente foram expressas em média (desvio padrão) e média [primeiro quartil - terceiro quartil], respectivamente. A associação entre mortalidade e cada biomarcador e pontuação clínica em todos os pontos no tempo foi avaliada usando a área sob as curvas de características operacionais do receptor (AUROC) e a análise de regressão de Cox, com análise multivariada corrigida pela idade e presença de comorbidades e choque séptico. Os pacientes foram ainda classificados em três subgrupos de gravidade (baixo, intermediário e alto) com base no cálculo de dois pontos de corte de AUROC na população total para cada biomarcador e pontuação clínica em cada ponto no tempo, com sensibilidade e especificidade predefinidas próximas a 90%. Um subgrupo de pacientes clinicamente estáveis foi subsequentemente identificado com ausência de procedimentos ou complicações associadas à UTI (incluindo procedimentos de limpeza de foco, cirurgia de emergência, surgimento de novas infecções, transfusão de produtos sanguíneos, infusão de coloides, ventilação mecânica invasiva, substituição renal/hepática ou terapia vasopressora e deterioração dos sinais e sintomas clínicos gerais do paciente) e outro grupo identificado com concentrações baixas correspondentes de MR-proADM que não mostraram aumento desde a medição anterior. As taxas de mortalidade e o tempo médio de perma- nência foram calculados nos dois grupos e comparados com o grupo de pacientes que receberam alta em cada ponto no tempo específico.

[0269] Por fim, dois modelos de estratificação de pacientes com alterações da PCT de 20% (linha de base para o dia 1, com base nas reduções médias de PCT observadas nesse período) e 50% (linha de base para o dia quatro, com base em um modelo previamente construí- do (26)). Os subgrupos de pacientes foram subsequentemente identifi- cados com base nos níveis de gravidade da MR-proADM e nas respec- tivas taxas de mortalidade calculadas. O risco de mortalidade em cada subgrupo foi calculado pela análise de regressão de Cox e ilustrado pelas curvas de Kaplan-Meier. O risco previsto de desenvolver novas infecções e a exigência de procedimentos de limpeza de foco e cirurgia de emergência nos dias 4 a 7 foram subsequentemente investigados no modelo de linha de base para o dia 4. Todos os dados foram analisados no software estatístico R (versão 3.1.2). Exemplo 1: Características do paciente

[0270] As características dos pacientes no momento da inscrição no estudo estão resumidas na Tabela 1.

[0271] Foram analisados 1089 pacientes com sepse grave (13,0%) ou choque séptico (87,0%), sendo 445 (41,3%) e 633 (58,7%) pacientes também satisfazendo os critérios de sepse-3 e choque séptico-3, respectivamente. Os pacientes matriculados tinham uma idade média de 65,7 (13,7) anos e uma pontuação média no SOFA de 10,0 (3,3)

pontos. A taxa de mortalidade por todas as causas em 28 dias (N = 1076) foi de 26,9% (sepse-3: 20,0%; choque séptico-3: 32,1%), com uma taxa de mortalidade hospitalar de 33,4% (sepse-3: 24,4%; choque séptico 3: 40,4%). Foram encontradas infecções originadas de um único foco em 836 pacientes (77,7%), com origens pneumológicas (N = 324; 30,1%), intra-abdominais (N = 252; 23,4%), urogenitais (N = 57; 5,3%) e de osso/tecido mole (N = 50; 4,6%) mais prevalentes. As taxas de mortalidade correspondentes foram 26,5%, 24,6%, 22,8% e 28,0%, respectivamente. Múltiplas origens de infecção foram encontradas em 240 (22,3%) pacientes. As causas mais comuns de mortalidade incluíram falência de múltiplos órgãos induzida por sepse (N = 132; 45,7%), choque séptico refratário (N = 54; 18,7%), morte por doença pré-existente (N = 35; 12,1%) e insuficiência respiratória aguda (N = 17; 5,9%). Outras causas como choque cardiogênico e hemorrágico, embolia pulmonar, edema cerebral, infarto do miocárdio e arritmia cardíaca foram responsáveis por uma taxa de mortalidade combinada de 8,6%. Uma limitação da terapia foi aplicada a 3,4% dos pacientes. Exemplo 2: Associação de biomarcadores de linha de base e pontuações clínicas com mortalidade

[0272] A análise de regressão de Cox univariada e multivariada constatou que a MR-proADM teve a associação mais forte com mortali- dade de 28 dias em toda a população total de pacientes, bem como nos subgrupos sepse-3 e choque séptico-3 (Tabela 2). A análise AUROC correspondente encontrou diferenças significativas em todas as compa- rações de biomarcadores e pontuações clínicas com MR-proADM, além do APACHE II (subgrupo de pacientes com sepse-3).

[0273] Resultados semelhantes também foram encontrados para previsão de mortalidade hospitalar em UTI e 7 dias, 90 dias (Tabela 3), com a adição de MR-proADM a todos os potenciais biomarcadores e combinações de pontuações clínicas (N = 63) aumentando significativamente a capacidade prognóstica (Tabela 4) . Exemplo 3: Identificação de pacientes de alto risco

[0274] A população total de pacientes foi ainda estratificada de acordo com os níveis de gravidade do SOFA existentes e o desem- penho do biomarcador e da pontuação clínica na previsão da mortali- dade em 28 dias avaliada em cada subgrupo. A MR-proADM apresentou a maior precisão de todos os parâmetros nos subgrupos de SOFA de gravidade baixa (SOFA ≤7) e moderada (8≤ SOFA ≤13) (Tabela 5; Tabela 6).

[0275] Dois pontos de corte correspondentes à MR-proADM foram subsequentemente calculados para identificar subgrupos de gravidade baixa (≤2,7 nmol/L) e alta (> 10,9 nmol/L) na linha de base. Comparado ao SOFA, uma reclassificação mais precisa pode ser feita tanto em baixa (MR-proADM vs. SOFA: N = 265 vs. 232; 9,8% vs. 13,8% de mortalidade) quanto em alta (MR-proADM vs. SOFA: N = 161 vs. 155; 55,9% vs. 41,3%) pontos de corte de gravidade (Tabela 7).

[0276] Um subgrupo de 94 pacientes (9,3%) com altas concen- trações de MR-proADM e SOFA baixo ou intermediário correspondente apresentou taxas de mortalidade em 28 e 90 dias de 57,4% e 68,9%, respectivamente, em comparação com 19,8% e 30,8% na população restante de pacientes com valores SOFA baixos e intermediários. Padrões semelhantes podem ser encontrados para SAPS II, APACHE II e lactato, respectivamente (Tabelas 8-10). Exemplo 4: Identificação de pacientes de baixo risco durante a permanência na UTI

[0277] A coorte do estudo compreende um subconjunto de pacien- tes clinicamente estáveis que não enfrentaram procedimentos ou complicações relacionadas à UTI, como procedimentos de limpeza de foco, cirurgia de emergência, novas infecções, transfusão de produtos sanguíneos, infusão de coloides, ventilação mecânica invasiva,

substituição renal/hepática, deterioração dos sinais e sintomas clínicos gerais do paciente. Este grupo de pacientes clinicamente estáveis foi classificado como pacientes de baixo risco.

[0278] A MR-proADM mostrou a associação mais forte com a mortalidade em 28 dias em todos os pontos de tempo subsequentes (Tabela 11) e poderia fornecer um corte estável de ≤2,25 nmol/L na identificação de uma população de pacientes de baixo risco, resultando na classificação de pacientes com taxas de mortalidade mais baixas em comparação com outros biomarcadores e pontuações clínicas (Tabela 12). Consequentemente, 290 pacientes com MR-proADM de baixa gravidade puderam ser identificados no dia 4, dos quais 79 (27,2%) eram clinicamente estáveis e não tiveram aumento nas concentrações de MR-proADM desde a última medição (Tabela 13). Uma concentração de MR-proADM continuamente baixa pode ser encontrada em 51 (64,6%) pacientes, enquanto uma diminuição de um nível de gravidade intermediário para baixo pode ser observada em 28 (35,4%) pacientes. O tempo médio de permanência na UTI foi de 8 [7 - 10] dias, com uma taxa de mortalidade de 28 e 90 dias de 0,0% e 1,4%, respectivamente. Em comparação, apenas 43 pacientes receberam alta da UTI no dia 4, com uma taxa de mortalidade de 28 e 90 dias de 2,3% e 10,0%. A análise das concentrações de MR-proADM nesse grupo de pacientes indicou uma faixa de valores, com 20 (52,6%), 16 (42,1%) e 2 (5,3%) pacientes com concentrações de gravidade baixa, intermediária e alta, respectivamente. Resultados semelhantes foram encontrados para os pacientes que permaneceram na UTI nos dias 7 e 10.

[0279] A MR-proADM com um ponto de corte estável de ≤2,25 nmol/L pode identificar um número maior de pacientes de baixo risco com menores taxas de mortalidade em comparação com outros biomar- cadores e pontuações clínicas. Com base nessa descoberta, mais pacientes poderiam receber alta da UTI em comparação com as classificações sem o uso de ADM. Ao descarregar mais pacientes, o hospital pode ocupar com mais eficiência os leitos de UTI e se beneficiar dos custos evitados. Exemplo 5: Impacto adicional da MR-proADM na terapia guiada por procalcitonina

[0280] A análise de regressão Cox dependente do tempo indicou que o primeiro aumento adicional significativo nas informações prognós- ticas dos valores de linha de base de MR-proADM pode ser observado no dia 1, com medições únicas ou cumulativas subsequentes, resul- tando em associações significativamente mais fortes com mortalidade de 28 dias (Tabela 14). Portanto, dois modelos de algoritmos guiados por PCT foram construídos investigando as alterações de PCT da linha de base para o dia 1 ou dia 4, com a análise de subgrupo correspon- dente com base nas classificações de gravidade da MR-proADM.

[0281] Descobriu-se que pacientes com concentrações decrescen- tes de PCT ≥20% da linha de base até o dia 1 (Tabela 15 e Tabela 16) ou ≥ 50% da linha de base até o dia 4 (Tabela 17 e Tabela 18) têm 28 dias taxas de mortalidade de 18,3% (N = 458) e 17,1% (N = 557), respectivamente. Isso diminuiu para 5,6% (N = 125) e 1,8% (N = 111) quando os pacientes apresentaram níveis continuamente baixos de MR- proADM, embora tenham aumentado para 66,7% (N = 27) e 52,8% (N = 39) em pacientes com valores de MR-proADM continuamente altos (HR [IC 95%]: 19,1 [8,0 - 45,9] e 43,1 [10,1 - 184,0]).

[0282] Além disso, pacientes com valores decrescentes de PCT ≥50% (linha de base até o dia 4), mas com concentrações continua- mente altas ou intermediárias de MR-proADM, tiveram um risco signifi- cativamente maior de desenvolver infecções hospitalares subsequentes (FC [IC95%]: altas concentrações: 3,9 [1,5 - 10,5]; concentrações intermediárias: 2,4 [1,1 - 5,1] vs. pacientes com concentrações continua- mente baixas; concentrações intermediárias: 2,9 [1,2 - 6,8]) vs.

concentrações intermediárias a baixas decrescentes) ou que requerem cirurgia de emergência (FC [95 % CI]: concentrações intermediárias: 2,0 [1,1 - 3,7] vs. concentrações intermediárias a baixas decrescentes). Por outro lado, pacientes com concentrações intermediárias a altas crescen- tes tiveram maior probabilidade de necessitar de limpeza da origem infecciosa em comparação com aqueles com valores intermediários contínuos (FC [IC 95%]: 3,2 [1,3 - 7,6]) ou decrescentes (FC [IC 95%] : intermediários a baixos: 8,7 [3,1 - 24,8]); altos a intermediário: 4,6 [1,4 - 14,5]). Quando os níveis de PCT não diminuíram em ≥50%, foi obser- vado um risco significativamente maior de necessidade de cirurgia de emergência se as concentrações de MR-proADM estivessem continua- mente altas (HR [95% CI]: 5,7 [1,5 - 21,9]) ou intermediárias ( HR [IC 95%]: 4,2 [1,3 - 13,2]), em vez de estarem continuamente baixas. Exemplo 6: Associação de biomarcadores de linha de base e pontuações clínicas com mortalidade

[0283] A MR-proADM mostrou a associação mais forte em pacien- tes com infecções pneumológicas e intra-abdominais, bem como em pacientes com infecções Gram-positivas, independentemente da ori- gem infecciosa (Tabelas 19-20). Quando os pacientes foram agrupados de acordo com a emergência operatória, emergência não operatória e histórico de cirurgia eletiva, resultando em internação na UTI, a MR- proADM forneceu a associação mais forte e mais equilibrada com mortalidade de 28 dias em todos os grupos (Tabela 21). Exemplo 7: Correlação de biomarcadores e pontuações clínicas com SOFA na linha de base e no dia 1

[0284] A MR-proADM teve a maior correlação de todos os biomar- cadores com a pontuação SOFA na linha de base, que aumentou significativamente quando os valores da linha de base foram correla- cionados com as pontuações do SOFA no dia 1. A maior correlação foi encontrada entre MR-proADM e SOFA no dia 10, com diferenças entre as subpontuações individuais de SOFA encontradas (Tabelas 22-24). Exemplo 8: Identificação de pacientes de alto risco

[0285] Resultados semelhantes foram encontrados em um subgru- po de 124 pacientes (12,0%) com altas concentrações de MR-proADM e valores baixos ou intermediários de SAPS II (subgrupo de MR- proADM alto: [54,8% e 65,6% de mortalidade]; restante da população de SAPS II [19,7% e 30,0% de mortalidade]), bem como em 109 (10,6%) pacientes com valores baixos ou intermediários de APACHE II (subgru- po de MR-proADM alto: [56,9% e 66,7% de mortalidade]; restante da população de APACHE II: [19,5 % e 30,3% de mortalidade]). Exemplo 9: terapia guiada por procalcitonina (PCT) melhorada combinando PCT e ADM

[0286] Dois modelos de algoritmos guiados por PCT foram construí- dos investigando as alterações de PCT da linha de base para o dia 1 ou dia 4, com a análise de subgrupo correspondente com base nas classificações de gravidade da MR-proADM (Tabelas 25-30).

[0287] Os exemplos anteriores mostram um valor adicional para a ADM em pacientes com uma diminuição da PCT em <20% ou <50%, bem como em pacientes em que a PCT diminuiu em ≥20% ou ≥50%. No entanto, análises adicionais demonstram que o ADM pode ser um complemento, independentemente da % de redução ou mesmo do aumento da PCT. A diminuição dos valores da PCT pode refletir pacientes em que o tratamento com antibióticos parece estar funcio- nando; portanto, o clínico pensa que eles estão em um bom caminho para a sobrevida (por exemplo, matar a causa raiz da sepse - a bactéria - deve resultar na melhora do paciente).

[0288] Por exemplo, alguns pacientes têm níveis decrescentes de PCT da linha de base (dia da admissão) até o dia 1 com uma taxa de mortalidade de 28% em 28d. Medindo adicionalmente a ADM, você pode concluir que, com pacientes com ADM baixa, há uma chance muito maior de sobrevida ou uma probabilidade muito menor de morrer (Tabela 25; compare a taxa de mortalidade de 19%, diminuindo apenas a PCT vs. taxa de mortalidade de 5% de PCT + ADM baixa). Por ter um risco reduzido de morrer, os pacientes podem receber alta da UTI com mais confiança ou são necessários menos testes de diagnóstico (ou seja, você sabe que eles estão em um bom caminho para a recupe- ração).

[0289] Por outro lado, novas medidas precisam ser consideradas para aqueles com alto valor de ADM. Eles correm um risco muito maior em relação à mortalidade (compare a taxa de mortalidade de 19%, diminuindo apenas a PCT vs 58,8% da taxa de mortalidade de PCT + ADM alta). O médico acha que o paciente está melhorando devido à diminuição do valor da PCT, mas, na verdade, a concentração de ADM permanece a mesma. Portanto, pode-se concluir que o tratamento não está funcionando e precisa ser adaptado o mais rápido possível.

[0290] De maneira semelhante, a ADM pode ajudar a estratificar os pacientes com valores crescentes de PCT (Tabela 25). Desenvolvimento de novas infecções

[0291] As alterações de PCT e MR-proADM foram analisadas em dois modelos, da linha de base ao dia 1 ou da linha de base ao dia 4. Os pacientes foram agrupados de acordo com as alterações gerais da PCT e os níveis de gravidade da MR-proADM.

[0292] O número de novas infecções nos dias 1, 2, 3 e 4 (Tabela 26) e nos dias 4, 5, 6 e 7 (Tabela 27) foi subsequentemente calculado em cada paciente presente no dia 1 ou no dia 4, respectivamente. Em alguns casos, os pacientes receberam alta durante o período de observação. Supõe-se que nenhuma nova infecção foi desenvolvida após o lançamento. Pacientes com múltiplas infecções ao longo dos dias de observação foram contados como uma única infecção nova.

[0293] Como consequência clínica, pacientes com altas concentrações de MR-proADM devem ser potencialmente tratados com um antibiótico de amplo espectro na admissão na UTI, em conjunto com outros, a fim de interromper o desenvolvimento de novas infecções. Cuidados especiais devem ser tomados com esses pacientes devido à sua alta suscetibilidade a detectar novas infecções. Requisito para limpeza de foco

[0294] As alterações de PCT e MR-proADM foram analisadas em dois modelos, da linha de base ao dia 1 ou da linha de base ao dia 4. Os pacientes foram agrupados de acordo com as alterações gerais da PCT e os níveis de gravidade da MR-proADM.

[0295] O número de eventos de limpeza de foco nos dias 1, 2, 3 e 4 (Tabela 28) e nos dias 4, 5, 6 e 7 (Tabela 29) foi subsequentemente calculado em cada paciente presente no dia 1 ou no dia 4, respectiva- mente. Em alguns casos, os pacientes receberam alta durante o período de observação. Exigência de cirurgia de emergência

[0296] As alterações de PCT e MR-proADM foram analisadas em dois modelos, da linha de base ao dia 1 ou da linha de base ao dia 4. Os pacientes foram agrupados de acordo com as alterações gerais da PCT e os níveis de gravidade da MR-proADM.

[0297] O número de requisitos/eventos de cirurgia de emergência nos dias 1, 2, 3 e 4 (Tabela 30) foi subsequentemente calculado em cada paciente presente no dia 1. Em alguns casos, os pacientes receberam alta durante o período de observação. Exemplo 10: Requisito para alteração ou modificação de antibióti- cos

[0298] Quando combinados dentro de um algoritmo de antibióticos guiado por PCT, a MR-proADM pode estratificar os pacientes que necessitarão de uma mudança ou modificação futura na antibiotico- terapia, daqueles que não irão precisar.

[0299] As alterações de PCT e MR-proADM foram analisadas em dois modelos, da linha de base ao dia 1 ou da linha de base ao dia 4. Os pacientes foram agrupados de acordo com as alterações gerais da PCT e os níveis de gravidade da MR-proADM.

[0300] A porcentagem de alterações de antibióticos no dia 4 neces- sárias para cada grupo de pacientes foi subsequentemente calculada (Tabelas 31 e 32). Em pacientes com valores decrescentes de PCT ≥50%

[0301] Pacientes com concentrações crescentes de MR-proADM, de um nível de gravidade baixo a intermediário, eram mais propensos a exigir uma modificação na antibioticoterapia no dia 4 do que aqueles que apresentavam níveis continuamente baixos (Odds Ration [95% CI]:

1.5 [0.6 - 4.1 ]). Em pacientes com valores decrescentes de PCT <50%

[0302] Os pacientes com concentrações crescentes de MR- proADM, de um nível intermediário a alto, ou com concentrações conti- nuamente altas, também tiveram maior probabilidade de exigir altera- ções em sua antibioticoterapia no dia 4 do que pacientes com concen- trações continuamente baixas de MR-proADM (Razão de probabilidade [95 % CI]: 5,9 [1,9 - 18,1] e 2,9 [0,8 - 10,4], respectivamente). Conclusão

[0303] Apesar das concentrações crescentes de PCT, da linha de base ao dia 1 ou da linha de base ao dia 4, os pacientes com concen- trações de MR-proADM continuamente baixas tiveram modificações significativamente mais baixas no tratamento com antibióticos prescritos do que aqueles com concentrações intermediárias ou altas continua- mente.

[0304] Como consequência clínica, quando confrontado com o aumento das concentrações de PCT, o médico deve verificar os níveis de MR-proADM do paciente antes de decidir mudar os antibióticos.

Aqueles com baixas concentrações de MR-proADM devem ser consi- derados para aumentar a dose ou aumentar a força do mesmo antibiótico antes que as alterações sejam consideradas. Aqueles com concentrações mais altas de MR-proADM devem ser considerados para mudanças anteriores de antibióticos (ou seja, nos dias 1 a 3, em oposi- ção ao dia 4). Discussão de exemplos

[0305] Uma avaliação precisa e rápida da gravidade da doença é crucial para iniciar o tratamento mais adequado na primeira oportu- nidade. De fato, o tratamento tardio ou insuficiente pode levar a uma deterioração geral da condição clínica do paciente, resultando em um tratamento adicional se tornando menos eficaz e em uma maior proba- bilidade de um resultado geral pior (8, 27). Como resultado, vários biomarcadores e pontuações clínicas de gravidade foram propostos para atender a essa necessidade clínica não atendida, com a pontuação de Avaliação Sequencial de Falhas em Órgãos (SOFA) atualmente destacado como a ferramenta mais apropriada, resultando em seu papel central na definição de sepse-3 de 2016 (4). Essa análise secundária do estudo SISPCT (26), pela primeira vez, comparou medidas sequenciais de biomarcadores convencionais e pontuações clínicas, como lactato, procalcitonina (PCT) e SOFA, com as do marcador de disfunção microcirculatória MR-proADM, em uma grande população de pacientes com sepse grave e choque séptico.

[0306] Os resultados indicam que o uso inicial de MR-proADM nas primeiras 24 horas após o diagnóstico de sepse resultou na associação mais forte com mortalidade a curto, médio e longo prazo em compara- ção com todos os outros biomarcadores ou pontuações. Estudos anteriores confirmam amplamente nossas descobertas (17, 28, 29), no entanto, resultados conflitantes (30) podem ser explicados em parte pelo tamanho menor da amostra analisada, além de outros fatores destacados neste estudo, como espécies microbianas, origem da infecção e histórico cirúrgico anterior ao desenvolvimento da sepse, os quais podem influenciar o desempenho dos biomarcadores, aumen- tando assim a potencial variabilidade dos resultados em pequenas populações de estudo. Além disso, o estudo também confirma de perto os resultados de uma investigação anterior (17), destacando o desem- penho superior da MR-proADM em pacientes com gravidade baixa e intermediária de disfunção de órgãos. De fato, Andaluz-Ojeda et al. (17) atribuem importância significativa ao grupo de pacientes com baixos níveis de disfunção de órgãos, pois “esse grupo representa a apresen- tação mais precoce no curso clínico da sepse e/ou a forma menos grave da doença”. No entanto, um desempenho razoável pode ser mantido em todos os grupos de gravidade em relação à previsão de mortalidade, o que também ocorreu em ambos os grupos de pacientes definidos de acordo com os critérios de sepse-3 e choque séptico-3.

[0307] A análise das medidas sequenciais realizadas após o início da sepse permitiu identificar grupos específicos de pacientes com base na gravidade da doença. A identificação de pacientes de baixo e alto risco foi de interesse significativo em nossa análise. Em muitas UTIs, a demanda por leitos de UTIs pode exceder periodicamente a disponi- bilidade, o que pode levar a uma triagem inadequada, a um racio- namento de recursos e a uma diminuição subsequente na probabilidade de admissão correta na UTI (32-35). Consequentemente, uma avaliação precisa de pacientes com baixo risco de mortalidade hospitalar que podem ser elegíveis para uma alta precoce da UTI para uma unidade de abandono pode ser um benefício significativo. Em cada ponto no tempo medido no estudo, a MR-proADM pode identificar um número maior de pacientes de baixa gravidade com as menores taxas de mortalidade na UTI, hospitalar e em 28 dias. Uma análise mais aprofun- dada do grupo de pacientes com baixa gravidade e sem outras terapias específicas na UTI indicou que mais 4 dias de permanência na UTI foram observados em cada ponto no tempo após a realização de medições de biomarcadores. Quando comparada à população de pacientes que receberam alta a cada ponto no tempo, uma abordagem orientada a biomarcadores para identificar com precisão pacientes de baixa gravidade resultou na diminuição das taxas de mortalidade em 28 e 90 dias. De fato, os pacientes que receberam alta tiveram uma variedade de concentrações de MR-proADM de baixa, intermediária e alta gravidade, o que foi posteriormente refletido em uma maior taxa de mortalidade. No entanto, não se sabe se um número de pacientes nesse grupo ainda necessitou de tratamento adicional na UTI para problemas não microcirculatórios e com risco de vida, ou se havia camas dispo- níveis em uma unidade redutora. No entanto, essa abordagem orientada por biomarcadores para a alta da UTI, além do julgamento do médico, pode melhorar a estratificação correta do paciente, com benefícios clínicos acompanhados e economia de custos em potencial.

[0308] Por outro lado, a identificação de pacientes de alto risco que podem requerer tratamento precoce e direcionado para evitar uma deterioração clínica subsequente pode ter uma relevância clínica ainda maior. Economias substanciais de custos e reduções no uso de antibióticos já foram observadas após um algoritmo guiado por PCT no estudo SISPCT e em outros ensaios (26, 36, 37), no entanto, taxas de mortalidade relativamente altas ainda podem ser observadas mesmo quando os valores de PCT parecem estar diminuindo constantemente. O estudo revelou que a adição de MR-proADM ao modelo de PCT diminui nos dias subsequentes na UTI, permitindo a identificação de grupos de pacientes de baixo, intermediário e alto risco, com níveis crescentes e decrescentes de gravidade de MR-proADM da linha de base ao dia 1, fornecendo uma sensibilidade e indicação precoce do sucesso do tratamento. Além disso, a previsão do requisito para limpeza de foco futura ou cirurgia de emergência, bem como a suscetibilidade ao desenvolvimento de novas infecções, pode ser um benefício subs- tancial no início de estratégias terapêuticas e intervencionistas adicio- nais, tentando assim evitar futuras complicações clínicas em uma fase inicial.

[0309] A força do estudo inclui o exame minucioso de vários subgrupos diferentes, com gravidade baixa e alta da doença, a partir de um banco de dados de ensaios clínicos randomizados, ajustando possíveis fatores de confusão e incluindo o maior tamanho amostral de pacientes com sepse, caracterizado pelas definições SEPSIS 1 e 3, e informações sobre cinética de MR-proADM.

[0310] Em conclusão, a MR-proADM supera outros biomarcadores e pontuações de gravidade clínica na capacidade de identificar o risco de mortalidade em pacientes com sepse, tanto no diagnóstico inicial quanto no decorrer do tratamento na UTI. Por conseguinte, a MR- proADM pode ser usada como uma ferramenta para identificar pacien- tes de alta gravidade que podem exigir intervenções diagnósticas e terapêuticas alternativas e pacientes de baixa gravidade que podem ser potencialmente elegíveis para uma alta precoce da UTI em conjunto com a ausência de terapias específicas na UTI. Tabelas Tabela 1. Características do paciente na linha de base para sobrevida até 28 dias Total (N = Sobreviventes Não sobreviventes P valor 1076) (N = 787) (N = 289) Idade (anos) (média, S.D.) 65,7 (13,7) 64,3 (14,0) 69,5 (12,0) <0,0001 Sexo masculino (n, %) 681 (63,3%) 510 (64,8%) 171 (59,2%) 0,0907 Definições de sepse e tempo de permanência Sepse grave (n,%) 139 (12,9%) 109 (13,9%) 30 (10,4%) 0,1251 choque séptico (n, %) 937 (87,1%) 678 (86,2%) 259 (89,6%) 0,1251 Sepse-3 (n,%) 444 (41,3%) 356 (45,4%) 88 (30,4%) <0,0001 choque séptico-3 (n, %) 630 (58,7%) 429 (54,6%) 201 (69,6%) <0,0001 Tempo de permanência na UTI (dias) 12 [6-23] 13 [7 - 26] 8 [4-15] <0,0001 (média, IQR)

Tempo de internação hospitalar (dias) 28 [17 - 45] 34 [22 - 51] 14 [7 - 23] <0,0001 (média, IQR) Comorbidades pré-existentes Histórico de diabetes (n, %) 280 (26,0%) 188 (23,9%) 92 (31,8%) 0,0094 Insuficiência cardíaca (n,%) 230 (21,4%) 150 (19,1%) 80 (27,7%) 0,0027 Disfunção renal (n,%) 217 (20,2%) 135 (17,2%) 82 (28,4%) <0,0001 DPOC (n,%) 131 (12,2%) 90 (11,4%) 41 (14,2%) 0,2277 Cirrose hepática (n,%) 50 (4,7%) 27 (3,4%) 23 (8,0%) 0,0030 Histórico de câncer (n, %) 319 (29,7%) 224 (28,5%) 95 (32,9%) 0,1630 Imunossupressão (n,%) 46 (4,3%) 30 (3,8%) 16 (5,5%) 0,2271 Microbiologia Gram-positivo (n,%) 146 (13,6%) 113 (14,4%) 33 (11,4%) 0,2050 Gram-negativos (n,%) 132 (12,3%) 95 (12,1%) 37 (12,8%) 0,7467 Fúngico (n,%) 51 (4,7%) 37 (4,7%) 14 (4,8%) 0,9223 Gram positivo e negativo (n,%) 183 (17,0%) 133 (16,9%) 50 (17,3%) 0,8767 Gram-positivo e fúngico (n,%) 92 (8,6%) 68 (8,6%) 24 (8,3%) 0,8610 Gram-negativos e fúngicos (n,%) 51 (4,7%) 35 (4,5%) 16 (5,5%) 0,4631 Gram positivo e negativo e fúngico (n,%) 115 (10,7%) 81 (10,3%) 34 (11,8%) 0,4922

Origem da infecção Pneumonia (n,%) 453 (43,7%) 327 (42,9%) 126 (46,0%) 0,3798 Respiratório superior ou inferior (n,%) 44 (4,3%) 29 (3,8%) 15 (5,5%) 0,2523 Torácico (n,%) 44 (4,3%) 35 (4,6%) 9 (3,3%) 0,3444 Ossos/tecidos moles (n,%) 78 (7,5%) 56 (7,4%) 22 (8,0%) 0,7161 Gastrointestinal (n,%) 80 (7,7%) 68 (8,9%) 12 (4,4%) 0,0107 Cateter associado (n,%) 30 (2,9%) 18 (2,4%) 12 (4,4%) 0,1015 Ferida cirúrgica (n,%) 41 (4,0%) 31 (4,1%) 10 (3,7%) 0,7586 Intra-abdominal (n,%) 375 (36,2%) 276 (36,2%) 99 (36,1%) 0,9790 Cardiovascular (n,%) 6 (0,6%) 4 (0,5%) 2 (0,7%) 0,7082 Urogenital (n,%) 99 (9,6%) 70 (9,2%) 29 (10,6%) 0,5039 Sistema nervoso central (n, %) 3 (0,3%) 2 (0,3%) 1 (0,4%) 0,7916 Bacteremia (n,%) 31 (3,0%) 20 (2,6%) 11 (4,0%) 0,2611 Disfunção de órgãos Neurológico (n,%) 348 (32,3%) 240 (30,5%) 108 (37,4%) 0,0340 Respiratório (n,%) 486 (45,2%) 350 (44,5%) 136 (47,1%) 0,4502 Cardiovascular (n,%) 829 (77,0%) 584 (74,2%) 245 (84,8%) 0,0002 Disfunção renal (n,%) 382 (35,5%) 249 (31,6%) 133 (46,0%) <0,0001 Hematológico (n,%) 156 (14,5%) 89 (11,3%) 67 (23,2%) <0,0001 Gastrointestinal (n,%) 387 (36,0%) 271 (34,4%) 116 (40,1%) 0,0855 Disfunção metabólica (n,%) 718 (66,7%) 504 (64,0%) 214 (74,1%) 0,0017 Disfunção de outros órgãos (n,%) 499 (46,4%) 380 (48,3%) 119 (41,2%) 0,0378 Tratamento na admissão na UTI Ventilação mecânica invasiva (n, %) 789 (73,3%) 567 (72,1%) 222 (76,8%) 0,1133 Ventilação mecânica não invasiva (n, %) 64 (5,9%) 46 (5,8%) 18 (6,2%) 0,8145

Terapia de substituição renal (n,%) 326 (30,8%) 158 (20,5%) 168 (58,1%) <0,0001 Uso de vasopressores (n,%) 980 (91,1%) 712 (90,5%) 268 (92,7%) 0,2391 Pontuações de biomarcador e gravidade

MR-proADM (nmol/L) (média, IQR) 5,0 [2,6 - 8,8] 4,0 [2,3 - 7,2] 8,2 [5,2 - 12,6] <0,0001

PCT (ng/mL) (média, IQR) 7,4 [1,6 - 26,9] 6,6 [1,4 - 25,1] 9,3 [2,6 - 31,8] 0,0325

Lactato (mmol/L) (média, IQR) 2,7 [1,6 - 4,7] 2,4 [1,5 - 4,0] 3,7 [2,1 - 7,2] < 0,0001

PCR (mg/L) (média, IQR) 188 [120,9 - 189 [120,5 - 188 [122 - 287] 0,7727 282] 277,4] SOFA (pontos) (média, DP) 10,02 (3,33) 9,58 (3,18) 11,22 (3,43) <0,0001 SAPS II (pontos) (média, DP) 63,27 (14,18) 61,08 (13,71) 69,24 (13,74) <0,0001

APACHE II (pontos) (média, DP) 24,24 (7,60) 23,05 (7,37) 27,49 (7,28) <0,0001

UTI: Unidade de Terapia Intensiva; DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica; MR-proADM, proadrenomedulina média-regional; PCT: procalcitonina; PCR: proteína C-reativa; SOFA: Avaliação Sequencial de Falência de Órgãos; SAPS II: Pontuação Fisiológica Aguda simplificado; APACHE II: Avaliação Fisiológica Aguda e Saúde Crônica.

Os dados são apresentados como número absoluto e porcentagens entre parênteses, indicando a proporção de pacientes sobreviventes e não sobreviventes aos 28 dias.

Tabela 2. Previsão de mortalidade em 28 dias após o diagnóstico de sepse Univariada Multivariada Evento AURO Índice Índice N LR χ2 HR IQR [95%] p LR χ2 HR IQR [95%] s C C C MR-proADM 1030 275 0,73 142,7 0,71 3,2 [2,6 - 3,9] <0,0001 161,69 0,72 2,9 [2,4 - 3,6] Todos os pacientes

PCT 1031 275 0,56 12,2 0,56 1,4 [1,2 - 1,7] 0,0005 70,28 0,64 1,4 [1,1 - 1,7] PCR 936 251 0,49 0,12 0,51 1,0 [0,9 - 1,2] 0,7304 50,54 0,62 1,1 [0,9 - 1,2] Lactato 1066 289 0,65 78,3 0,64 2,2 [1,8 - 2,5] <0,0001 122,72 0,69 2,1 [1,7 - 2,5] SOFA 1051 282 0,64 47,3 0,62 1,6 [1,4 - 1,8] <0,0001 96,05 0,67 1,6 [1,4 - 1,8] SAPS II 1076 289 0,67 70,5 0,65 1,8 [1,6 - 2,0] <0,0001 100,3 0,67 1,6 [1,4 - 1,9] APACHE II 1076 289 0,67 69,9 0,65 1,9 [1,6 - 2,2] <0,0001 99,21 0,67 1,7 [1,4 - 2,0] MR-proADM 425 83 0,73 40,9 0,71 2,8 [2,0 - 3,8] <0,0001 61,4 0,74 2,6 [1,8 - 3,7] PCT 425 83 0,56 4,6 0,56 1,4 [1,0 - 1,9] 0,0312 40,6 0,70 1,5 [1,1 - 2,1] PCR 382 81 0,55 2,1 0,54 0,9 [0,7 - 1,1] 0,1505 36,7 0,69 0,9 [0,7 - 1,1] Sepse-3

Lactato 439 88 0,57 7,7 0,56 1,3 [1,1 - 1,6] 0,0057 45,0 0,69 1,3 [1,1 - 1,7] SOFA 428 86 0,58 3,2 0,56 1,2 [1,0 - 1,5] 0,0745 40,8 0,69 1,2 [1,0 - 1,5] SAPS II 439 88 0,62 14,5 0,61 1,7 [1,3 - 2,3] 0,0001 45,0 0,69 1,5 [1,1 - 2,0] APACHE II 439 88 0,70 30,8 0,68 2,1 [1,6 - 2,6] <0,0001 52,6 0,71 1,7 [1,3 - 2,3] MR-proADM 597 192 0,72 77,4 0,69 2,4 [2,0 - 3,0] <0,0001 93,5 0,71 2,3 [1,8 - 2,9] PCT 597 192 0,50 0,4 0,51 1,1 [0,9 - 1,3] 0,5264 35,7 0,62 1,1 [0,9 - 1,4] Choque séptico-3

PCR 545 170 0,53 2,1 0,53 1,1 [1,0 - 1,3] 0,1498 31,7 0,63 1,1 [1,0 - 1,4] Lactato 627 201 0,64 52,2 0,64 2,0 [1,7 - 2,4] <0,0001 79,4 0,68 2,0 [1,7 - 2,4] SOFA 616 196 0,65 31,1 0,62 1,6 [1,4 - 1,9] <0,0001 56,5 0,66 1,6 [1,3 - 1,9] SAPS II 627 201 0,67 42,2 0,65 1,7 [1,4 - 1,9] <0,0001 59,8 0,66 1,6 [1,3 - 1,8] APACHE II 627 201 0,63 28,3 0,61 1,6 [1,3 - 1,9] <0,0001 50,7 0,65 1,5 [1,3 - 1,8]

N: número; AUROC: Área sob a Curva Operacional do Receptor; LR χ2:

HR: Taxa de Perigo; IQR: Intervalo interquartil. Todas as análises multivariadas foram associadas por p <0,0001 a 28 dias de mortalidade. Tabela 3. Análise de sobrevida por 7 dias, 90 dias, UTI e mortalidade hospitalar Univariada Multivariada a Pacien- Mortali- AURO HR Valor de Índice HR tes dade LR χ2 Índice C LR χ2 C IQR [IC95%] p C IQR [IC95%] (N) (N) MR- 0,72 0,71 0,73 proADM 1037 131 71,6 3,3 [2,4 - 4,3] <0,0001 82,1 3,4 [2,5 - 4,6] PCT 1038 131 0,58 9,7 0,58 1,5 [1,2 - 2,0] 0,0019 28,4 0,64 1,6 [1,2 - 2,1] PCR 943 111 0,55 1,2 0,55 1,1 [0,9 - 1,4] 0,2843 16,6 0,62 1,2 [0,9 - 1,4] 7 dias Lactato 1074 135 0,72 86,0 0,71 3,1 [2,4 - 3,9] <0,0001 99,1 0,73 3,1 [2,4 - 4,0] SOFA 1059 130 0,63 25,5 0,63 1,7 [1,4 - 2,0] <0,0001 41,0 0,67 1,7 [1,4 - 2,1] SAPS II 1085 135 0,66 38,5 0,66 1,8 [1,5 - 2,2] <0,0001 50,1 0,67 1,8 [1,5 - 2,2] APACH 0,63 0,63 0,65 E II 1085 135 24,4 1,7 [1,4 - 2,1] <0,0001 37,8 1,7 [1,4 - 2,1] MR- 0,71 0,68 0,71 proADM 1000 379 146,2 2,7 [2,3 - 3,2] <0,0001 194,1 2,4 [2,0 - 2,8] PCT 1000 379 0,55 11,8 0,55 1,3 [1,1 - 1,5] 0,0006 113,5 0,65 1,3 [1,1 - 1,5] PCR 909 348 0,51 0,2 0,51 1,0 [0,9 - 1,2] 0,6641 92,3 0,64 1,1 [0,9 - 1,2] 90 dias Lactato 1037 399 0,64 83,2 0,63 2,0 [1,7 - 2,3] <0,0001 168,8 0,68 1,9 [1,6 - 2,2] SOFA 1021 388 0,62 48,1 0,61 1,5 [1,4 - 1,7] <0,0001 143,7 0,67 1,5 [1,3 - 1,7] SAPS II 1045 399 0,66 81,1 0,64 1,7 [1,5 - 1,9] <0,0001 144,4 0,67 1,5 [1,3 - 1,7] APACH 0,67 0,64 0,67 E II 1045 399 86,4 1,8 [1,6 - 2,1] <0,0001 146,8 1,6 [1,4 - 1,8] MR- 0,73 0,73 0,75 proADM 1023 264 136,4 4,0 [3,1 - 5,2] <0,0001 158,3 3,7 [2,8 - 4,9] PCT 1024 264 0,58 18,0 0,58 1,6 [1,3 - 2,0] <0,0001 73,0 0,67 1,6 [1,3 - 2,1] PCR 928 237 0,54 2,5 0,54 1,1 [1,0 - 1,3] 0,1108 51,4 0,65 1,2 [1,0 - 1,4]

UTI Lactato 1059 277 0,66 75,2 0,66 2,4 [2,0 - 3,0] <0,0001 115,5 0,71 2,4 [1,9 - 2,9] SOFA 1044 270 0,64 48,6 0,64 1,8 [1,5 - 2,2] <0,0001 95,2 0,69 1,8 [1,5 - 2,2] SAPS II 1070 277 0,65 58,7 0,65 1,9 [1,6 - 2,3] <0,0001 91,2 0,68 1,8 [1,5 - 2,2] APACH 0,66 0,66 0,69 E II 1070 277 62,5 2,1 [1,7 - 2,6] <0,0001 91,6 1,9 [1,5 - 2,3] MR- 0,73 0,74 0,76 proADM 980 323 152,0 4,0 [3,1 - 5,2] <0,0001 186,8 3,6 [2,7 - 4,6] PCT 981 323 0,57 15,0 0,57 1,5 [1,2 - 1,9] 0,0001 96,2 0,68 1,5 [1,2 - 1,9] PCR 891 299 0,52 0,9 0,52 1,1 [0,9 - 1,3] 0,3480 76,0 0,67 1,1 [1,0 - 1,3] Hospital Lactato 1016 342 0,66 77,8 0,66 2,4 [2,0 - 2,9] <0,0001 146,2 0,72 2,3 [1,9 - 2,9] SOFA 1001 333 0,63 41,3 0,63 1,7 [1,4 - 2,0] <0,0001 118,9 0,70 1,7 [1,4 - 2,0] SAPS II 1027 342 0,65 59,1 0,65 1,9 [1,6 - 2,2] <0,0001 115,9 0,69 1,7 [1,4 - 2,0] APACH 0,67 0,67 0,71 E II 1027 342 76,7 2,2 [1,9 - 2,7] <0,0001 127,1 1,9 [1,6 - 2,4] Todos os valores de p multivariados <0,0001, exceto PCT e PCR para mortalidade em 7 dias (0,0015 e 0,0843, respectivamente).

Tabela 4. Análise de sobrevida para MR-proADM quando adicionado a biomarcadores individuais ou a pontuações clínicas Bivariada Valor Adicionado Multivariada Valor Adicionado Pacientes Mortalidade HR HR LR χ 2 Índice C LR χ 2 Valor de p LR χ 2 Índice C LR χ 2 Valor de p (N) (N) IQR [IC95%] IQR [IC95%] PCT 1037 131 76,5 0,72 4,0 [2,9 - 5,6] 66,8 <0,0001 86,2 0,73 4,2 [2,9 - 6,1] 57,8 <0,0001 PCR 904 108 56,9 0,71 3,2 [2,3 - 4,3] 55,0 <0,0001 67,7 0,73 3,3 [2,3 - 4,7] 49,4 <0,0001 Lactato 1029 131 112,5 0,75 2,3 [1,7 - 3,1] 28,1 <0,0001 125,1 0,76 2,4 [1,7 - 3,3] 26,4 <0,0001 7 dias SOFA 1014 126 77,8 0,72 3,3 [2,3 - 4,6] 53,5 <0,0001 86,9 0,74 3,3 [2,3 - 4,7] 46,6 <0,0001 SAPS II 1037 131 83,1 0,73 2,8 [2,0 - 3,7] 48,1 <0,0001 93,5 0,74 2,9 [2,1 - 4,0] 46,7 <0,0001 APACHE II 1037 131 73,3 0,71 3,0 [2,2 - 4,1] 50,9 <0,0001 84,5 0,73 3,1 [2,2 - 4,2] 48,6 <0,0001 PCT 1030 275 163,0 0,73 4,3 [3,4 - 5,5] 150,7 <0,0001 174,9 0,73 3,9 [3,0 - 5,1] 105,0 <0,0001 PCR 898 239 114,4 0,70 3,0 [2,5 - 3,8] 114,2 <0,0001 132,4 0,72 2,8 [2,2 - 3,6] 80,5 <0,0001 28 dias Lactato 1022 275 163,8 0,72 2,7 [2,2 - 3,3] 85,9 <0,0001 184,5 0,73 2,5 [2,0 - 3,1] 61,4 <0,0001 111/127 SOFA 1007 268 150,6 0,72 3,1 [2,5 - 3,9] 104,1 <0,0001 169,9 0,73 2,8 [2,2 - 3,6] 74,4 <0,0001 SAPS II 1030 275 163,4 0,72 2,7 [2,2 - 3,3] 97,1 <0,0001 176,5 0,73 2,6 [2,1 - 3,3] 79,1 <0,0001 APACHE II 1030 275 153,6 0,72 2,7 [2,2 - 3,4] 88,8 <0,0001 169,1 0,73 2,6 [2,1 - 3,3] 74,1 <0,0001 PCT 1000 379 170,8 0,70 3,6 [3,0 - 4,4] 159,0 <0,0001 208,2 0,71 3,1 [2,5 - 3,9] 94,8 <0,0001 PCR 872 331 116,0 0,68 2,6 [2,2 - 3,1] 116,0 <0,0001 160,3 0,70 2,3 [1,9 - 2,8] 68,8 <0,0001 90 dias Lactato 993 379 169,4 0,69 2,3 [1,9 - 2,7] 86,6 <0,0001 217,5 0,71 2,0 [1,7 - 2,4] 50,2 <0,0001 SOFA 977 368 151,0 0,69 2,6 [2,1 - 3,1] 103,1 <0,0001 200,6 0,71 2,2 [1,8 - 2,7] 59,9 <0,0001 SAPS II 1000 379 173,7 0,70 2,3 [1,9 - 2,7] 94,7 <0,0001 208,4 0,71 2,2 [1,8 - 2,6] 67,6 <0,0001 APACHE II 1000 379 165,0 0,70 2,3 [1,9 - 2,7] 83,3 <0,0001 202,9 0,71 2,1 [1,8 - 2,6] 62,5 <0,0001 PCT 1023 264 149,5 0,75 5,7 [4,1 - 7,9] 131,4 <0,0001 165,3 0,76 4,9 [3,5 - 7,0] 92,6 <0,0001 PCR 889 226 104,6 0,72 3,7 [2,8 - 4,8] 102,5 <0,0001 127,4 0,74 3,4 [2,5 - 4,6] 75,6 <0,0001 Lactato 1015 264 153,5 0,74 3,2 [2,4 - 4,2] 78,9 <0,0001 175,6 0,76 2,9 [2,2 - 3,9] 57,5 <0,0001

UTI SOFA 1000 257 140,7 0,74 3,6 [2,7 - 4,8] 91,8 <0,0001 163,8 0,76 3,2 [2,4 - 4,4] 65,8 <0,0001 SAPS II 1023 264 152,5 0,75 3,4 [2,6 - 4,4] 94,4 <0,0001 169,2 0,76 3,3 [2,5 - 4,3] 77,7 <0,0001 APACHE II 1023 264 148,2 0,74 3,3 [2,5 - 4,4] 87,9 <0,0001 165,7 0,76 3,3 [2,5 - 4,3] 75,6 <0,0001 PCT 980 323 174,7 0,76 6,4 [4,6 - 8,8] 159,5 <0,0001 198,9 0,77 5,2 [3,6 - 7,3] 103,2 <0,0001 PCR 852 283 117,9 0,72 3,7 [2,9 - 4,8] 117,3 <0,0001 150,1 0,75 3,3 [2,5 - 4,3] 77,7 <0,0001 Hospital Lactato 972 323 167,4 0,75 3,3 [2,5 - 4,3] 89,2 <0,0001 202,5 0,76 2,8 [2,1 - 3,8] 57,6 <0,0001 SOFA 957 314 155,5 0,74 3,9 [3,0 - 5,2] 113,7 <0,0001 191,3 0,76 3,4 [2,5 - 4,5] 74,6 <0,0001 SAPS II 980 323 165,8 0,75 3,5 [2,7 - 4,5] 107,7 <0,0001 194,2 0,76 3,2 [2,4 - 4,2] 81,3 <0,0001 APACHE II 980 323 169,7 0,75 3,3 [2,6 - 4,3] 95,4 <0,0001 197,2 0,76 3,1 [2,4 - 4,1] 75,1 <0,0001 HR IQR [IC 95%] indica a taxa de risco para MR-proADM em cada modelo bivariado ou multivariado. 2 graus de liberdade em cada modelo bivariado, em comparação com 11 em cada modelo multivariado.

Tabela 5. Análise AUROC para previsão de mortalidade em 28 dias com base nos níveis de gravidade do SOFA Univariada Multivariada Índice Índice N Eventos AUROC LR χ2 HR IQR [95%] p LR χ2 HR IQR [95%] p

C C MR-proADM 232 32 0,74 25,1 0,72 3,6 [2,2 - 6,0] <0,0001 37,6 0,77 3,1 [1,7-5,6] <0,0001 PCT 232 32 0,55 0,9 0,55 1,3 [0,8 - 2,2] 0,3519 22,4 0,72 1,2 [0,7-2,1] 0,0134 SOFA ≤7 PCR 210 32 0,45 1,1 0,55 1,3 [0,8 - 2,0] 0,2881 17,5 0,69 1,3 [0,8-2,1] 0,0647 Lactato 236 35 0,62 5,5 0,61 1,8 [1,1 - 3,0] 0,0186 24,3 0,71 1,7 [1,0-2,8] 0,0069 SAPS II 240 35 0,65 9,3 0,50 2,0 [1,3 - 3,0] 0,0023 22,5 0,71 1,4 [0,8-2,5] 0,013 APACHE II 240 35 0,69 14,3 0,64 2,4 [1,5 - 3,9] 0,0002 24,6 0,71 1,7 [1,0-3,0] 0,0061 MR-proADM 620 172 0,72 74,3 0,70 2,7 [2,1 - 3,3] <0,0001 89,3 0,72 2,3 [1,8-3,0] <0,0001 PCT 620 172 0,54 3,9 0,54 1,3 [1,0 - 1,6] 0,0482 46,3 0,65 1,3 [1,0-1,6] <0,0001 SOFA 8 – 13 PCR 572 161 0,51 0,1 0,52 1,0 [0,9 - 1,2] 0,7932 39,3 0,64 1,0 [0,9 - 1,2] <0,0001 Lactato 650 181 0,61 26,9 0,61 1,7 [1,4 - 2,0] <0,0001 61,6 0,67 1,6 [1,3 - 2,0] <0,0001 SAPS II 653 181 0,64 27,7 0,57 1,6 [1,3 - 1,9] 0,0014 53,9 0,64 1,4 [1,2 - 1,7] <0,0001 APACHE II 653 181 0,63 22,1 0,62 1,5 [1,3 - 1,8] <0,0001 49,3 0,65 1,3 [1,1 - 1,6] <0,0001 MR-proADM 155 64 0,67 14,9 0,65 2,0 [1,4 - 3,0] 0,0001 25,6 0,69 2,2 [1,4-3,3] 0,0043 PCT 155 64 0,49 0,2 0,52 1,1 [0,8 - 1,5] 0,6944 11,5 0,62 1,2 [0,8-1,7] 0,3169 SOFA ≥ 14 PCR 136 53 0,57 2,0 0,55 0,9 [0,7 - 1,1] 0,1569 14,9 0,64 2,6 [1,7-3,8] 0,0004 Lactato 158 66 0,69 22,6 0,68 2,5 [1,7-3,6] <0,0001 32,3 0,71 0,9 [0,7 - 1,1] 0,1370 SAPS II 158 66 0,54 2,8 0,56 1,3 [0,9 - 1,8] 0,0930 15,3 0,63 1,2 [0,8-1,7] 0,2958 APACHE II 158 66 0,54 1,8 0,54 1,3 [0,9 - 1,7] 0,1754 11,8 0,62 1,2 [0,9-1,7] 0,2487 N: número; AUROC: Área sob a Curva Operacional do Receptor; LR χ2: HR: Taxa de Perigo; IQR: Intervalo interquartil. Tabela 6. Análise de sobrevida para MR-proADM em diferentes grupos de gravidade de disfunção de órgãos, quando combinados com biomarcadores individuais ou pontuações clínicas Univariada Multivariada Pacient Mortalidade HR Índice HR LR χ2 Índice C Valor de p LR χ2 Valor de p es (N) (N) IQR [IC95%] C IQR [IC95%] PCT 232 32 30,0 0,75 5,3 [2,8 - 10,1] <0,0001 41,8 0,78 5,0 [2,3 - 10,8] <0,0001 PCR 204 29 20,1 0,71 3,1 [1,8 - 5,3] <0,0001 30,5 0,75 2,7 [1,4 - 5,0] 0,0013 SOFA ≤7 Lactato 229 32 25,1 0,72 3,5 [2,0 - 5,9] <0,0001 37,2 0,77 3,1 [1,7 - 5,7] 0,0001 SOFA 232 32 27,3 0,73 3,9 [2,3 - 6,7] <0,0001 40,4 0,78 3,5 [1,9 - 6,5] <0,0001 SAPS II 232 32 28,9 0,74 3,2 [1,9 - 5,4] <0,0001 38,4 0,78 3,1 [1,7 - 5,5] 0,0001 APACHE II 232 32 34,2 0,77 2,9 [1,7 - 4,9] <0,0001 41,4 0,79 3,0 [1,7 - 5,5] <0,0001 PCT 620 172 90,4 0,72 3,8 [2,8 - 5,0] <0,0001 98,0 0,72 3,2 [2,3 - 4,4] <0,0001 PCR 544 153 63,1 0,69 2,6 [2,0 - 3,3] <0,0001 78,6 0,71 2,4 [1,7 - 2,9] <0,0001 SOFA 8 - 13 Lactato 617 172 81,4 0,70 2,4 [1,9 - 3,1] <0,0001 97,0 0,72 2,1 [1,6 - 2,7] <0,0001 SOFA 620 172 76,2 0,70 2,6 [2,0 - 3,2] <0,0001 90,7 0,72 2,3 [1,8 - 2,9] <0,0001 SAPS II 620 172 87,2 0,71 2,4 [1,9 - 3,1] <0,0001 97,2 0,72 2,3 [1,8 - 2,9] <0,0001 APACHE II 620 172 79,0 0,70 2,5 [1,9 - 3,1] <0,0001 90,9 0,72 2,3 [1,8 - 2,9] <0,0001 PCT 155 64 16,3 0,66 2,2 [1,5 - 3,2] 0,0001 27,1 0,69 2,4 [1,5 - 3,9] 0,0001 PCR 134 52 13,4 0,65 1,9 [1,3 - 2,9] 0,0007 26,9 0,70 2,1 [1,3 - 3,3] 0,0007 SOFA ≥ 14 Lactato 155 64 28,9 0,69 1,7 [1,1 - 2,5] 0,0063 38,1 0,71 1,8 [1,1 - 2,8] 0,0068 SOFA 155 64 15,3 0,65 2,0 [1,3 - 2,9] 0,0004 26,7 0,69 2,1 [1,3 - 3,2] 0,0004 SAPS II 155 64 17,0 0,65 2,1 [1,4 - 3,1] 0,0001 26,2 0,69 2,2 [1,4-3,3] 0,0001 APACHE II 155 64 15,1 0,64 2,0 [1,3 - 2,9] 0,0002 25,7 0,69 2,1 [1,4 - 3,3] 0,0002

Tabela 7. Grupos de gravidade de doença SOFA e MR-proADM de 28 dias correspondentes Grupos de gravidade SOFA

Baixa gravidade Gravidade intermediária Alta gravidade (≤7 pontos) (≤8 pontos ≤13) (≥14 pontos) N = 232, mortalidade de 13,8% N = 620, 27,7% de mortalidade N = 155, 41,3% de mortalidade Grupos de gravidade MR-proADM

Baixa gravidade N = 111 (41,9%) N = 139 (52,8%) N = 15 (5,7%) (≤2,7 nmol/L) 7,2% de mortalidade 10,8% de mortalidade 20,0% de mortalidade N = 265, 9,8% de mortalidade

Gravidade intermediária N = 114 (19,6%) N = 394 (68,0%) N = 73 (12,6%) (<2,7 nmol/L ≤ 10,9) 15,8% de mortalidade 27,7% de mortalidade 34,2% de mortalidade N = 581, mortalidade de 26,2%

Alta gravidade N = 7 (4,3%) N = 87 (53,4%) N = 67 (41,6%) (> 10,9 nmol/L) 85,7% de mortalidade 55,2% de mortalidade 53,7% de mortalidade N = 161 55,9% de mortalidade

MR-proADM: proadrenomedulina média-regional; SOFA: Avaliação Sequencial de Falência de Órgãos Tabela 8. Grupos de gravidade de doença SAPS II e MR-proADM de 28 dias correspondentes Grupos de gravidade SAPS II

Baixa gravidade Gravidade intermediária Alta gravidade (≤53 pontos) (≤54 pontos ≤79) (≥80 pontos) N = 235, mortalidade de 11,5% N = 656, mortalidade de 29,3% N = 139, mortalidade de 40,3% Grupos de gravidade MR-proADM

Baixa gravidade N = 108 (39,9%) N = 143 (52,8%) N = 20 (7,4%) (≤2,7 nmol/L) 7,4% de mortalidade 11,2% de mortalidade 20,0% de mortalidade N = 271, mortalidade de 10,3%

Gravidade intermediária N = 118 (19,9%) N = 398 (67,0%) N = 78 (13,1%) (<2,7 nmol/L ≤ 10,9) 13,6% de moralidade 27,9% de mortalidade 38,5% de mortalidade N = 594, mortalidade de 26,4%

Alta gravidade N = 9 (5,5%) N = 115 (69,7%) N = 41 (24,8%) (> 10,9 nmol/L) 33,3% de mortalidade 56,5% de mortalidade 53,7% de mortalidade N = 165, 54,5% de mortalidade

MR-proADM: proadrenomedulina média-regional; SAPS II: Fisiológico Agudo Simplificado II

Tabela 9. Grupos de gravidade de doença APACHE II e MR-proADM de 28 dias correspondentes Grupos de gravidade APACHE II

Baixa gravidade Gravidade intermediária Alta gravidade (≤19 pontos) (≤20 pontos ≤32) (≥33 pontos) N = 287, 11,5% de mortalidade N = 591, mortalidade de 30,3% N = 152, 41,4% de mortalidade Grupos de gravidade MR-proADM

Baixa gravidade N = 122 (45,0%) N = 137 (50,6%) N = 12 (4,4%) (≤2,7 nmol/L) 7,4% de mortalidade 10,9% de mortalidade 33,3% de mortalidade N = 271, mortalidade de 10,3%

Gravidade intermediária N = 154 (25,9%) N = 356 (59,9%) N = 84 (14,1%) (<2,7 nmol/L ≤ 10,9) 12,3% de mortalidade 30,1% de mortalidade 36,9% de mortalidade N = 594, mortalidade de 26,4%

Alta gravidade N = 11 (6,7%) N = 98 (59,4%) N = 56 (33,9%) (> 10,9 nmol/L) 45,5% de mortalidade 58,2% de mortalidade 50,0% de mortalidade N = 165, 54,5% de mortalidade

MR-proADM: proadrenomedulina média-regional; APACHE II: Avaliação Fisiológica Aguda e Saúde Crônica II Tabela 10. Grupos de gravidade de doença lactato e MR-proADM de 28 dias correspondentes Grupos de gravidade de lactato

Baixa gravidade Gravidade intermediária Alta gravidade (≤1,4 mmol/L) (<1,4 mmol/L≤ 6,4) (> 6,4 mmol/L) N = 196, mortalidade de 15,8% N = 668, mortalidade de 24,1% N = 158, mortalidade de 52,5% Grupos de gravidade MR-proADM

Baixa gravidade N = 99 (37,1%) N = 154 (57,7%) N = 14 (5,2%) (≤2,7 nmol/L) 8,1% de mortalidade 9,1% de mortalidade Mortalidade de 42,9% N = 267, mortalidade de 10,5%

Gravidade intermediária N = 90 (15,2%) N = 421 (71,2%) N = 80 (13,5%) (<2,7 nmol/L ≤ 10,9) 21,1% de mortalidade 25,2% de mortalidade 40,0% de mortalidade N = 591, mortalidade de 26,6%

Alta gravidade N = 7 (4,3%) N = 93 (56,7%) N = 64 (39,0%) (> 10,9 nmol/L) 57,1% de mortalidade 44,1% de mortalidade 70,3% de mortalidade N = 164, 54,9% de mortalidade

MR-proADM: proadrenomedulina média-regional

Tabela 11: Associação de biomarcador e SOFA com mortalidade de 28 dias nos dias 1, 4, 7 e 10 Pacien- Mortali- HR HR AUROC LRX2 Índice C Valor de p LRX2 Índice C Valor de p tes (N) dade (N) IQR [95% Cl] IQR [95% Cl] MR-proADM 993 242 0,76 152,5 0,73 3,3 [2,8 - 4,0] <0,0001 173,2 0,74 3,2 [2,6 - 4,0] <0,0001 PCT 993 242 0,59 23,1 0,59 1,6 [1,3 - 2,0] <0,0001 74,6 0,65 1,6 [1,3 - 2,0] <0,0001 Dia 1

PCR 919 226 0,54 6,2 0,54 0,9 [0,8 - 1,0] 0,0128 61,2 0,65 0,9 [0,8 - 1,0] <0,0001 Lactato 1041 265 0,73 206,4 0,72 2,4 [2,2 - 2,7] <0,0001 253,9 0,75 2,5 [2,2 - 2,8] <0,0001 SOFA 1011 260 0,74 143,8 0,72 2,5 [2,2 - 2,9] <0,0001 192,8 0,75 2,6 [2,2 - 3,0] <0,0001 MR-proADM 777 158 0,76 100,5 0,73 3,2 [2,5 - 4,0] <0,0001 123,7 0,75 3,0 [2,3 - 3,8] <0,0001 PCT 777 158 0,62 22,6 0,61 1,7 [1,4 - 2,1] <0,0001 69,3 0,68 1,8 [1,4 - 2,2] <0,0001 Dia 4

PCR 708 146 0,48 0,7 0,52 1,1 [0,9 - 1,3] 0,3925 45,8 0,65 1,1 [0,9 - 1,4] <0,0001 Lactato 803 166 0,69 60,6 0,68 1,8 [1,6 - 2,0] <0,0001 100,9 0,71 1,7 [1,5 - 2,0] <0,0001 SOFA 767 162 0,75 111,5 0,72 3,0 [2,4 - 3,6] <0,0001 155,9 0,76 3,1 [2,5 - 3,8] <0,0001

115/127 MR-proADM 630 127 0,78 93,7 0,76 3,4 [2,6 - 4,3] <0,0001 117,8 0,76 3,3 [2,5 - 4,3] <0,0001 PCT 631 128 0,72 62,3 0,70 2,6 [2,1 - 3,3] <0,0001 101,6 0,74 2,7 [2,1 - 3,4] <0,0001 Dia 7:

PCR 583 121 0,56 3,5 0,55 1,3 [1,0 - 1,6] 0,0606 47,1 0,67 1,3 [1,0 - 1,7] <0,0001 Lactato 658 138 0,68 69,4 0,68 2,0 [1,7 - 2,3] <0,0001 112,2 0,73 2,0 [1,7 - 2,4] <0,0001 SOFA 617 128 0,75 107,7 0,73 2,7 [2,3 - 3,3] <0,0001 140,2 0,77 2,8 [2,3 - 3,4] <0,0001 MR-proADM 503 82 0,78 72,6 0,76 4,3 [3,0 - 6,1] <0,0001 90,9 0,78 3,8 [2,6 - 5,5] <0,0001 PCT 503 82 0,75 52,0 0,74 2,8 [2,2 - 3,7] <0,0001 90,4 0,78 3,1 [2,3 - 4,2] <0,0001 Dia 10:

PCR 457 80 0,61 10,0 0,60 1,6 [1,2 - 2,2] <0,0001 51,2 0,71 1,8 [1,3 - 2,6] <0,0001 Lactato 516 88 0,61 19,8 0,61 1,6 [1,3 - 2,0] <0,0001 54,7 0,70 1,6 [1,3 - 2,0] <0,0001 SOFA 490 84 0,76 85,8 0,75 3,3 [2,6 - 4,3] <0,0001 107,8 0,78 3,1 [2,4 - 4,1] <0,0001

Tabela 12. Grupos de gravidade de baixo e alto risco e taxas de morta- lidade correspondentes durante o tratamento na UTI População de pacientes de baixa gravidade População de pacientes de alta gravidade Pacien- Mortalida- Corte Especifici- Pacientes Mortalidade Corte Sensibili- Especifici- Sensibilidade tes (N) de (N, %) ideal dade (N) (N, %) ideal dade dade MR- 304 24 (7,9%) 2,80 0,90 0,37 162 87 (53,7%) 9,5 0,36 0,90 proADM PCT 203 25 (12,3%) 1,02 0,90 0,24 115 40 (34,8%) 47,6 0,17 0,90 Dia 1

PCR 101 32 (31,7%) 99 0,90 0,14 88 18 (4,8%) 373 0,08 0,90 Lactato 310 33 (10,6%) 1,22 0,88 0,36 185 109 (58,9%) 3,5 0,43 0,89 SOFA 435 49 (11,3%) 8,0 0,88 0,40 165 87 (52,7%) 14 0,33 0,90 MR- 120 0,37 290 16 (5,5%) 2,25 0,90 0,44 58 (48,3%) 7,7 0,90 proADM PCT 147 16 (10,9%) 0,33 0,90 0,21 87 25 (28,7%) 14,08 0,16 0,90 Dia 4

PCR 65 9 (13,8%) 32,7 0,90 0,06 51 15 (29,4%) 276,5 0,06 0,90 Lactato 124 15 (12,1%) 0,89 0,91 0,17 136 65 (47,8%) 2,15 0,39 0,89 SOFA 213 15 (7,0%) 5,5 0,91 0,33 137 67 (48,9%) 12,75 0,41 0,88 MR- 104 0,43 54 (51,9%) 6,95 0,90 proADM 252 14 (5,6%) 2,25 0,89 0,47 PCT 184 14 (7,6%) 0,31 0,89 0,34 85 35 (41,2%) 4,67 0,27 0,90 Dia 7:

PCR 62 12 (19,4%) 27,4 0,90 0,11 69 23 (37,7%) 207 0,19 0,90 Lactato 104 15 (14,4%) 0,84 0,89 0,17 102 51 (50,0%) 2,10 0,37 0,90 SOFA 207 16 (7,7%) 5,5 0,88 0,39 91 48 (52,7%) 12,5 0,38 0,91 MR- 78 0,43 35 (44,9%) 7,45 0,90 proADM 213 8 (3,8%) 2,25 0,90 0,49 74 Dia 10:

PCT 177 9 (5,1%) 0,30 0,89 0,40 32 (43,2%) 2,845 0,39 0,90 PCR 69 8 (11,6%) 32,1 0,90 0,16 52 14 (26,9%) 204 0,18 0,90 Lactato 47 7 (14,9%) 0,68 0,92 0,09 65 24 (36,9%) 2,15 0,27 0,90 SOFA 116 9 (7,8%) 4,5 0,89 0,26 85 42 (49,4%) 11,5 0,50 0,89

Tabela 13. Mortalidade e duração do tratamento em UTI com base nas concentrações de MR-proADM e terapias específicas em UTI Tempo de permanência Mortalidade em 28 dias Mortalidade em 90 dias Grupo de gravidade de paciente N SOFA (dias) (N, %) (N, %)

População total de pacientes 777 8,4 (4,3) 16 [10 - 27] 158 (20,3%) 256 (33,9%) Clinicamente estável 145 4,5 (2,4) 8 [6 - 11] 10 (6,9%) 22 (15,8%) Dia 4

Clinicamente estável e com baixa MR- 79 3,6 (1,5) 8 [7 - 10] 0 (0,0%) 1 (1,4%) proADM Descargas reais no dia 4* 43 3,6 (2,1) - 1 (2,3%) 4 (10,0%) População total de pacientes 630 8,0 (4,2) 19 [13 - 31] 127 (20,2%) 214 (34,9%) Clinicamente estável 124 3,9 (1,7) 11,5 [9 - 16] 9 (7,3%) 17 (13,9%) Dia 7:

Clinicamente estável e com baixa MR- 78 3,4 (1,6) 11 [9 - 14] 1 (1,3%) 4 (5,3%) proADM Descargas reais no dia 7* 36 3,6 (2,6) - 2 (5,6%) 5 (13,9%) População total de pacientes 503 7,6 (4,0) 23,5 [17 - 34,25] 82 (16,3%) 159 (32,6%) Clinicamente estável 85 3,5 (1,8) 15 [13 - 22] 9 (10,6%) 14 (17,3%) Dia 10:

Clinicamente estável e com baixa MR- 57 3,2 (1,3) 14 [12,25 - 19] 1 (1,8%) 2 (3,8%) proADM Descargas reais do dia 10* 29 4,0 (2,6) - 5 (17,2%) 7 (24,1%)

*exclui mortalidades no mesmo dia ou no dia seguinte

Tabela 14. Regressões Cox dependentes do tempo para adições únicas e cumulativas de MR-proADM Modelo univariado Modelo multivariado

DF DF Adição de dias únicos aos D LR χ2 Valor D LR χ2 Valor LR χ2 adicion LR χ2 adicio- valores da linha de base F adicionado de p F adicionado de p ado nado Linha de base de MR-proADM 144,2 1 Contratual 163,0 10 Contratual + Dia 1 169,8 2 25,6 1 <0,001 190,6 11 27,6 1 <0,001 + Dia 4 161,9 2 17,7 1 <0,001 180,4 11 17,4 1 <0,001 + Dia 7 175,7 2 31,5 1 <0,001 195,1 11 32,1 1 <0,001 + Dia 10 179,8 2 35,6 1 <0,001 197,9 11 34,9 1 <0,001 Adição de dias consecutivos aos valores da linha de base Linha de base de MR-proADM 144,2 1 Contratual 163,0 10 Contratual + Dia 1 169,8 2 25,6 1 <0,001 190,6 11 27,6 1 <0,001 + Dia 1 + Dia 4 174,9 3 5,1 1 0,0243 195,4 12 4,8 1 0,0280 + Dia 1 + Dia 4 + Dia 7 188,7 4 13,9 1 <0,001 210,4 13 15,0 1 <0,001 + Dia 1 + Dia 4 + Dia 7 + Dia 10 195,2 5 6,5 1 0,0111 216,6 14 6,2 1 0,0134 MR-proADM: proadrenomedulina média-regional; DF: Graus de liberdade Tabela 15. Taxas de mortalidade em 28 e 90 dias após a cinética de PCT e MR-proADM Cinética do biomarcador Mortalidade em 28 dias Mortalidade em 90 dias Linha de base Dia 1 N % HR IQR [95% CI] N % HR IQR [95% CI] Diminuição de PCT ≥20% 458 18,3% 447 28,2% Baixa Baixa 125 5,6% 3,6 [1,6 - 8,1] * 121 13,2% 2,7 [1,6 - 4,8] * Nível de gravidade de MR-proADM Intermediária Intermediária 204 19,1% 5,3 [3,0 - 9,3] ** 201 32,3% 3,8 [2,3 - 6,3] ** Alta Alta 27 66,7% 19,1 [8,0 - 45,9] *** 27 70,4% 10,4 [5,3 - 20,2] *** Crescente Baixa Intermediária 2 50,0% - 2 50,0% - Intermediária Alta 10 40,0% 2,5 [0,9 - 7,0] †† 10 50,0% 1,9 [0,8 - 4,8] †† Decrescente Alta Intermediária 30 36,7% 0,4 [0,2 - 0,9] ‡ 29 44,8% 0,5 [0,2 - 0,9] ‡ Alta Baixa - - - - - - Intermediária Baixa 60 8,3% 0,4 [0,2 - 1,0] ‡‡ 57 12,3% 0,3 [0,2 - 0,7] ‡‡ Diminuição de PCT <20% 522 29,7% 508 42,5% Baixa Baixa 106 10,4% 3,1 [1,7 - 5,9] * 105 16,2% 3,2 [1,9 - 5,3] * Nível de gravidade de MR-proADM Intermediária Intermediária 229 29,7% 2,0 [1,3 - 2,9]** 221 43,4% 1,9 [1,3 - 2,6] ** Alta Alta 77 49,4% 6,2 [3,2 - 12,2] *** 75 64,0% 5,9 [3,4 - 10,3] *** Crescente Baixa Intermediária 29 17,2% 1,8 [0,6 - 5,2] † 27 44,4% 3,2 [1,5 - 6,7] † Intermediária Alta 45 53,3% 2,3 [1,4 - 3,6] †† 45 68,9% 2,1 [1,4 - 3,2] †† Decrescente Alta Intermediária 11 54,5% - 11 72,7% - Alta Baixa 1 0,0% - 1 100,0% - Intermediária Baixa 24 12,5% 0,4 [0,1 - 1,2] ‡‡ 23 13,0% 0,2 [0,1 - 0,8] ‡‡ Razões de risco para pacientes com: * valores continuamente interme- diários vs. baixos; ** valores continuamente altos vs. Intermediários *** valores continuamente altos vs. baixos; † Valores baixos a interme- diários crescentes vs. continuamente baixos; †† Valores intermediários a altos crescentes vs. continuamente intermediários; ‡ Valores altos a intermediários decrescentes vs. continuamente altos; ‡‡ Valores intermediários a baixos decrescentes vs. valores intermediários a altos crescentes. Os gráficos de Kaplan Meier ilustram subgrupos individuais de pacientes ou subgrupos crescentes ou decrescentes agrupados. Tabela 16. Taxas de mortalidade após alterações nas concentrações de PCT e níveis de gravidade de MR-proADM Mortalidade em 7 dias Mortalidade na UTI Mortalidade hospitalar Linha de Dia 1 % HR IQR [95% CI] N % HR IQR [95% CI] N % HR IQR [95% CI]

N base Diminuição de PCT ≥20% 461 6,1% 456 16,7% 439 24,1% Baixa Baixa 126 2,4% 1,9 [0,5 - 6,9] * 126 4,8% 3,9 [1,6 - 9,6] * 123 7,3% 4,9 [2,3 - 10,3] * Interme- Intermed 205 4,4% 8,2 [3,4 - 21,2] ** 202 16,3% 8,7 [3,7 - 20,7] ** 194 27,8% 6,2 [2,5 - 14,9] ** diária iária Nível de gravidade de MR-proADM Alta Alta 27 29,6% 15,2 [4,0 - 57,3] 27 63,0% 34,0 [11,0 - 105,5] 27 70,4% 30,1 [10,3 - 87,6] *** *** *** Crescente Baixa Intermed 3 0,0% - 2 0,0% - 2 0,0% - iária Interme- Alta 10 20,0% 4,7 [1,0 - 21,6] †† 10 30,0% 2,2 [0,5 - 8,9] †† 10 50,0% 2,6 [0,7 - 9,3] †† diária Decrescente Intermed 29 37,9% 0,4 [0,1 - 1,1] ‡ 28 46,4% 0,4 [0,1 - 1,1] ‡ Alta 30 16,7% 0,5 [0,2 - 1,6] ‡ iária Interme- 59 10,2% 0,6 [0,1 - 1,5] ‡‡ 55 10,9% 0,3 [0,1 - 0,8] ‡‡ Baixa 60 1,7% 0,4 [0,0 - 3,0] ‡‡ diária Diminuição de PCT <20% 526 13,7% 517 30,2% 493 36,9% Baixa Baixa 107 5,6% 2,0 [0,8 - 4,9] * 107 10,3% 3,4 [1,7 - 6,8] * 102 13,7% 3,6 [1,9 - 6,8] * Interme- Intermed 225 28,0% 3,0 [1,8 - 5,2] ** 216 36,6% 2,4 [1,4 - 4,2] ** 230 10,9% 2,6 [1,5 - 4,7] ** diária iária Alta Alta 77 26,0% 5,3 [2,1 - 13,2] *** 74 54,1% 10,3 [4,7 - 22,3] *** 72 58,3% 8,8 [4,2 - 18,3] *** Crescente Intermed 29 31,0% 3,9 [1,4 - 10,7] † 27 37,0% 3,7 [1,4 - 9,7] † Baixa 30 13,3% 2,5 [0,7 - 8,9] † MR-proADM iária Interme- 45 57,8% 3,3 [1,7 - 6,4] †† 43 65,1% 3,2 [1,6 - 6,4] †† Alta 46 28,3% 3,0 [1,5 - 5,8] †† diária Decrescente Nível de Gravidade Intermed 11 36,6% 11 54,5% 1,0 [0,3 - 3,7] ‡ 10 80,0% - Alta 0,5 [0,2 - 1,6] ‡ iária Alta Baixa 1 0,0% - 1 0,0% - 1 0,0% - Interme- 24 0,0% 24 4,2% 0,1 [0,0 - 0,8] ‡‡ 22 4,5% 0,1 [0,0 - 0,6] ‡‡ Baixa ? diária Razões de risco para pacientes com: * valores continuamente interme- diários vs. baixos; ** valores continuamente altos vs. intermediários *** valores continuamente altos vs. baixos; † Valores baixos a interme- diários crescentes vs. continuamente baixos; †† Valores intermediários a altos crescentes vs. continuamente intermediários; ‡ Valores altos a intermediários decrescentes vs. continuamente altos; ‡‡ Valores intermediários a baixos decrescentes vs. valores continuamente intermediários.

Tabela 17. Taxas de mortalidade em 28 e 90 dias após alterações nas concentrações de PCT e níveis de gravidade de MR-proADM Cinética do biomarcador Mortalidade em 28 dias Mortalidade em 90 dias Linha de base Dia 4 N % HR IQR [95% CI] N % HR IQR [95% CI] Diminuição de PCT ≥50% 557 17,1% 542 29,3% Baixa Baixa 111 1,8% 11,2 [2,7 - 46,4] * 107 7,5% 5,3 [2,5 - 10,9] * Nível de gravidade de MR-proADM

Intermediária Intermediária 209 18,7% 3,8 [2,3 - 6,5] ** 206 33,5% 3,3 [2,1 - 5,1] ** Alta Alta 39 53,8% 43,1 [10,1 - 184,0] *** 39 71,8% 17,4 [7,9 - 38,2] *** Crescente Baixa Intermediária 24 25,0% 15,6 [3,1 - 77,2] † 24 41,7% 7,1 [2,8 - 17,9] † Intermediária Alta 23 43,5% 2,6 [1,3 - 5,3] †† 23 65,2% 2,6 [1,5 - 4,5] †† Decrescente Alta Intermediária 42 21,4% 0,3 [0,1 - 0,7] ‡ 41 36,6% 0,3 [0,2 - 0,6] ‡ Alta Baixa 3 0,0% - 2 50,0% - Intermediária Baixa 105 7,6% 0,4 [0,2 - 0,8] ‡‡ 100 13,0% 0,3 [0,2 - 0,6]‡‡ Diminuição de PCT <50% 210 29,5% 203 45,5% Baixa Baixa 56 7,1% 6,3 [2,2 - 18,1] * 55 12,7% 6,2 [2,8 - 13,9] * Nível de gravidade de MR-proADM

Intermediária Intermediária 70 38,6% 1,5 [0,8 - 3,0] ** 68 57,4% 1,3 [0,7 - 2,3] ** Alta Alta 23 52,2% 9,5 [3,1 - 29,5] *** 22 63,6% 7,9 [3,2 - 19,5] *** Crescente Baixa Intermediária 17 17,6% 2,8 [0,6 - 12,5] † 15 53,3% 5,5 [2,0 - 15,2] † Baixa Alta 4 0,0% - 4 25,0% - Intermediária Alta 30 46,7% 1,4 [0,7 - 2,6] †† 30 66,7% 1,3 [0,8 - 2,2]†† Decrescente Alta Intermediária - - - - - - Alta Baixa - - - - - - Intermediária Baixa 10 20,0% - 9 33,4% -

Razões de risco para pacientes com: * valores continuamente interme- diários vs. baixos; ** valores continuamente altos vs. intermediários *** valores continuamente altos vs. baixos; † Valores baixos a interme- diários crescentes vs. continuamente baixos; †† Valores intermediários a altos crescentes vs. continuamente intermediários; ‡ Valores altos a intermediários decrescentes vs. continuamente altos; ‡‡ Valores intermediários a baixos decrescentes vs. valores continuamente intermediários.

Tabela 18 Taxas de mortalidade em UTI e hospitalares após alterações nas concentrações de PCT e níveis de gravidade de MR-proADM Mortalidade na UTI Mortalidade hospitalar

Linha de base Dia 4 N % HR IQR [95% CI] N % HR IQR [95% CI]

Diminuição de PCT ≥50% 555 16,8% 532 24,1% Baixa Baixa 114 2,6% 6,9 [2,1 - 23,1] * 109 2,8% 13,3 [4,1 - 43,8] * Intermediária Intermediária 208 15,9% 8,1 [3,8 - 17,2] ** 197 27,4% 5,1 [2,4 - 10,7] ** Nível de Gravidade

Alta Alta 38 60,5% 56,2 [15,0 - 210,2] *** 38 65,8% 67,9 [18,0 - 256,6] *** MR-proADM

Baixa Intermediária 24 29,2% 15,1 [3,6 - 64,1] † 24 33,3% 17,7 [4,2 - 73,6] † Intermediária Alta 23 43,5% 4,1 [1,7 - 10,0] †† 23 56,5% 3,4 [1,4 - 8,3] †† Alta Intermediária 41 22,0% 0,2 [0,1 - 0,5] ‡ 39 33,3% 1,3 [0,6 - 2,7]‡ Alta Baixa 3 0,0% - 2 50,0% - Intermediária Baixa 103 8,7% 0,5 [0,2 - 1,0] ‡‡ 99 11,1% 0,3 [0,2 - 0,7] ‡‡ Diminuição de PCT <50% 204 28,9% 194 30,4% Baixa Baixa 56 1,8% 28,1 [3,7 - 216,3] * 54 7,4% 10,1 [3,3 - 31,2] * Intermediária Intermediária 68 33,8% 1,8 [0,7 - 4,8] ** 65 44,6% 1,9 [0,7 - 5,2] ** Nível de Gravidade

Alta Alta 21 47,6% 50,0 [5,8 - 431,5] *** 20 60,0% 18,8 [4,8 - 72,7] *** MR-proADM

Baixa Intermediária 16 43,7% 42,8 [4,7 - 390,2] † 14 57,1% 16,7 [3,8 - 72,4] † Baixa Alta 4 0,0% - 4 25,0% - Intermediária Alta 29 58,6% 2,8 [1,1 - 6,8] †† 28 64,3% 2,2 [0,9 - 5,6] †† Alta Intermediária - - - - - Alta Baixa - - - - - Intermediária Baixa 10 10,0% - 9 33,3% -

Razões de risco para pacientes com: * valores continuamente interme- diários vs. baixos; ** valores continuamente altos vs. intermediários *** valores continuamente altos vs. baixos; † Valores baixos a intermediários crescentes vs. continuamente baixos; †† Valores intermediários a altos crescentes vs. continuamente intermediários; ‡ Valores altos a interme- diários decrescentes vs. continuamente altos; ‡‡ Valores intermediários a baixos decrescentes vs. valores continuamente intermediários.

Tabela 19. Influência da origem infecciosa na previsão de mortalidade em 28 dias Univariada Multivariada Pacientes Mortalida- HR Índice HR AUROC LR χ2 Índice C Valor de p LR χ2 Valor de p (N) de (N) IQR [IC95%] C IQR [IC95%] MR-proADM 313 83 0,72 37,9 0,69 2,7 [2,0 - 3,7] <0,0001 45,1 0,71 2,5 [1,7-3,6] <0,0001 PCT 313 83 0,59 6,4 0,58 1,6 [1,1 - 2,2] 0,0112 26,0 0,66 1,5 [1,1 - 2,2] 0,0038 Pneumológica

PCR 267 65 0,46 0,8 0,53 0,9 [0,7 - 1,1] 0,3754 14,7 0,63 0,9 [0,7 - 1,1] 0,1422 Lactato 322 86 0,61 12,6 0,61 1,6 [1,2 - 2,1] 0,0004 30,1 0,67 1,5 [1,1 - 2,0] 0,0008 SOFA 315 83 0,63 12,4 0,62 1,7 [1,3 - 2,3] 0,0004 29,6 0,68 1,6 [1,1 - 2,2] 0,0010 SAPS II 324 86 0,63 13,2 0,62 1,6 [1,3 - 2,1] 0,0003 28,8 0,67 1,5 [1,1 - 1,9] 0,0014 APACHE II 324 86 0,63 19,5 0,64 1,9 [1,4 - 2,5] <0,0001 33,4 0,68 1,7 [1,3 - 2,3] 0,0002 MR-proADM 238 58 0,78 47,4 0,75 4,5 [2,9 - 7,1] <0,0001 55,7 0,76 4,8 [2,9 - 8,0] <0,0001 PCT 238 58 0,52 0,4 0,52 1,1 [0,8 - 1,7] 0,5249 15,0 0,64 1,2 [0,8 - 1,9] 0,1312 Intra-abdominal

PCR 233 59 0,48 0,1 0,53 1,0 [0,8 - 1,3] 0,7807 12,0 0,62 1,1 [0,8 - 1,4] 0,2864 Lactato 249 62 0,67 18,0 0,66 2,2 [1,5 - 3,0] <0,0001 28,2 0,70 2,1 [1,5 - 3,0] 0,0017 SOFA 248 62 0,66 8,9 0,63 1,5 [1,2 - 2,0] 0,0029 18,3 0,64 1,5 [1,1 - 2,0] 0,0494 SAPS II 252 62 0,68 17,9 0,66 1,9 [1,4 - 2,6] <0,0001 24,3 0,67 1,9 [1,3 - 2,6] 0,0069 APACHE II 252 62 0,68 14,6 0,65 1,8 [1,3 - 2,3] 0,0001 20,6 0,66 1,6 [1,2 - 2,2] 0,0241

Os valores de MR-proADM AUROC são significativamente maiores que todos os outros parâmetros, exceto o APACHE II, nas origens pneumo- lógicas da infecção.

Tabela 20. Influência de espécies microbianas na previsão de mortali- dade em 28 dias Univariada Multivariada Paci- Mortali- Índice HR HR entes dade AUROC LR χ2 Valor de p LR χ2 Índice C Valor de p C IQR [IC95%] IQR [IC95%] (N) (N) MR- 0,82 proADM 141 33 37,2 0,81 5,0 [2,9 - 8,6] <0,0001 50,0 0,84 5,0 [2,7 - 9,2] <0,0001 PCT 0,64 Gram-positivo

142 33 7,9 0,64 2,4 [1,3 - 4,4] 0,0050 30,3 0,76 3,0 [1,5 - 5,7] 0,0008 PCR 131 31 0,54 0,2 0,51 0,9 [0,7 - 1,3] 0,6561 19,8 0,71 1,0 [0,7 - 1,4] 0,0309 Lactato 143 33 0,75 28,9 0,74 4,6 [2,6 - 8,1] <0,0001 44,9 0,83 5,0 [2,6 - 9,7] <0,0001 SOFA 143 32 0,66 8,8 0,65 1,9 [1,3 - 2,8] 0,0031 31,8 0,76 2,7 [1,6 - 4,6] 0,0004 SAPS II 146 33 0,72 16,8 0,71 2,9 [1,7 - 4,7] <0,0001 28,4 0,76 2,7 [1,5 - 4,9] 0,0016 APACHE II 146 33 0,73 17,3 0,71 2,4 [1,6 - 3,5] <0,0001 33,1 0,77 2,8 [1,7 - 4,7] 0,0003 MR- 0,69 proADM 124 35 12,1 0,68 2,3 [1,4 - 3,8] 0,0005 26,0 0,75 2,2 [1,2 - 3,8] 0,0037 Gram-negativo

PCT 124 35 0,54 0,6 0,54 1,2 [0,7-2,1] 0,4580 17,8 0,67 1,2 [0,7 - 2,3] 0,0580 PCR 110 30 0,57 0,4 0,56 1,2 [0,7 - 1,8] 0,5255 17,1 0,68 1,4 [0,9 - 2,2] 0,0727 Lactato 131 37 0,65 10,0 0,64 1,9 [1,3 - 2,8] 0,0016 23,4 0,71 1,7 [1,1 - 2,7] 0,0093 SOFA 129 37 0,65 9,0 0,64 1,8 [1,2 - 2,7] 0,0027 25,5 0,72 1,9 [1,2 - 2,9] 0,0045 SAPS II 132 37 0,67 9,9 0,65 1,9 [1,3 - 2,8] 0,0017 25,1 0,71 1,9 [1,2 - 3,0] 0,0051 APACHE II 132 37 0,69 7,9 0,66 1,7 [1,2 - 2,4] 0,0049 22,3 0,70 1,7 [1,1 - 2,6] 0,0139 MR- 0,74 proADM 50 14 7,9 0,69 2,5 [1,3 - 4,9] 0,0051 14,4 0,78 3,4 [1,1 - 10,7] 0,1548 PCT 50 14 0,46 0,3 0,52 1,3 [0,5 - 3,0] 0,6104 8,5 0,72 1,1 [0,4 - 3,0] 0,5792 Fúngico

PCR 43 12 0,65 0,6 0,65 0,8 [0,5 - 1,3] 0,4404 14,7 0,81 0,5 [0,2 - 1,2] 0,1427 Lactato 51 14 0,60 2,7 0,59 2,0 [0,9 - 4,7] 0,1032 13,2 0,74 3,3 [1,0 - 11,0] 0,2128 SOFA 49 12 0,54 0,8 0,54 1,4 [0,7 - 2,8] 0,3668 7,1 0,73 1,1 [0,5 - 2,8] 0,7164 SAPS II 51 14 0,60 2,2 0,60 1,5 [0,9 - 2,6] 0,1412 10,0 0,75 1,4 [0,7 - 2,8] 0,4427 APACHE II 51 14 0,62 1,6 0,62 1,6 [0,8 - 3,3] 0,2053 10,1 0,76 1,7 [0,7 - 4,4] 0,4321

Tabela 21. Influência do modo de admissão na UTI na previsão de mortalidade em 28 dias Univariada Multivariada Pacientes Mortalidade HR HR AUROC LR χ2 Índice C Valor de p LR χ2 Índice C Valor de p (N) (N) IQR [IC95%] IQR [IC95%] MR- 466 113 0,77 87,4 0,75 4,1 [3,0 - 5,6] <0,0001 106,4 0,77 3,8 [2,8 - 5,3] <0,0001 proADM PCT 466 113 0,60 11,8 0,59 1,6 [1,2 - 2,2] 0,0006 53,1 0,70 1,7 [1,3 - 2,4] <0,0001 Operacional

PCR 421 106 0,48 1,2 0,52 1,1 [0,9 - 1,4] 0,2696 39,7 0,68 1,2 [0,9 – 1,4] <0,0001 Lactato 483 120 0,68 46,4 0,67 2,4 [1,9 – 3,1] <0,0001 73,7 0,71 2,3 [1,8 - 3,0] <0,0001 SOFA 482 118 0,68 34,9 0,65 2,0 [1,6 - 2,4] <0,0001 65,7 0,71 2,0 [1,6 - 2,5] <0,0001 SAPS II 489 120 0,71 50,5 0,68 2,2 [1,8 - 2,7] <0,0001 65,9 0,70 2,0 [1,6 - 2,5] <0,0001 APACHE II 489 120 0,71 47,8 0,68 2,3 [1,8 - 2,8] <0,0001 64,8 0,71 2,0 [1,6 - 2,5] <0,0001 MR- 0,70 proADM 448 132 48,6 0,68 2,6 [2,0 - 3,4] <0,0001 56,5 0,69 2,4 [1,8 - 3,3] <0,0001 PCT 449 132 0,52 0,8 0,52 1,1 [0,9 - 1,5] 0,3644 24,4 0,62 1,1 [0,8 - 1,4] 0,0066 Não cirúrgicas

PCR 424 121 0,50 0,2 0,49 1,0 [0,8 - 1,2] 0,6280 23,6 0,62 1,0 [0,8 - 1,2] 0,0088 Lactato 462 137 0,62 24,5 0,62 1,9 [1,5 - 2,4] <0,0001 43,7 0,67 1,8 [1,4 - 2,3] <0,0001 SOFA 450 132 0,62 15,9 0,61 1,7 [1,3 - 2,1] 0,0001 39,5 0,66 1,7 [1,3 - 2,2] <0,0001 SAPS II 466 137 0,65 25,4 0,64 1,6 [1,3 - 1,9] <0,0001 43,4 0,66 1,5 [1,3 - 1,8] <0,0001 APACHE II 466 137 0,64 23,9 0,63 1,7 [1,4 - 2,1] <0,0001 40,2 0,66 1,6 [1,3 - 2,0] <0,0001 MR- 0,71 proADM 116 30 12,1 0,69 2,8 [1,6 - 5,2] 0,0005 17,3 0,72 2,3 [1,2 - 4,5] 0,0440 PCT 116 30 0,59 3,3 0,59 1,6 [1,0 - 2,6] 0,0675 15,1 0,70 1,7 [1,0-2,8] 0,0873 PCR 91 24 0,51 0,0 0,50 1,0 [0,7 - 1,4] 0,8650 11,5 0,70 0,8 [0,5 - 1,3] 0,3219 Eletivo

Lactato 121 32 0,63 9,5 0,63 2,2 [1,4 - 3,6] 0,0020 21,0 0,72 2,2 [1,3 - 3,6] 0,0211 SOFA 119 32 0,58 0,9 0,56 1,2 [0,9 - 1,6] 0,3476 13,7 0,69 1,0 [0,7 - 1,3] 0,1860 SAPS II 121 32 0,60 1,4 0,59 1,3 [0,9 - 1,9] 0,2333 13,1 0,68 0,9 [0,6 - 1,5] 0,2177 APACHE II 121 32 0,57 1,1 0,57 1,3 [0,8 - 1,9] 0,2945 13,1 0,69 0,9 [0,6 - 1,5] 0,2164

Tabela 22 Biomarcador da linha de base e correlação da pontuação clínica com SOFA na linha de base e no dia 1 SOFA de Linha de base SOFA Dia 1 Pacientes Correlação Pacientes Correlação Valor de p Valor de p (N) [95% CI] (N) [95% CI] MR-proADM 1007 0,46 [0,41 - 0,51] <0,0001 MR-proADM* 969 0,47 [0,41 - 0,51] <0,0001 969 0,57 [0,52 - 0,61] <0,0001 PCT 1007 0,23 [0,17 - 0,29] <0,0001 969 0,22 [0,16 - 0,28] <0,0001 PCR 918 0,06 [0,00 - 0,13] 0,0059 885 0,04 [0,00 - 0,12] 0,2709 Lactato 1044 0,33 [0,27 - 0,38] <0,0001 1005 0,40 [0,35 - 0,45] <0,0001 SAPS II 1051 0,60 [0,56 - 0,64] <0,0001 1011 0,50 [0,45 - 0,54] <0,0001 APACHE II 1051 0,62 [0,58 - 0,65] <0,0001 1011 0,53 [0,48 - 0,57] <0,0001

*usando os mesmos pacientes na linha de base do dia 1 Tabela 23 Correlações de MR-proADM de linha de base com subpon- tuações de SOFA na linha de base e no dia 1 SOFA de Linha de base SOFA Dia 1 Pacientes Correlação Correlação Pontuação do SOFA Valor de p Pacientes (N) Valor de p (N) [95% CI] [95% CI] Circulação 1022 0,18 [0,12 - 0,23] <0,0001 995 0,23 [0,17 - 0,29] <0,0001 Pulmonar 1025 0,12 [0,06 - 0,18] <0,0001 994 0,15 [0,09 - 0,21] <0,0001 Coagulação 1028 0,30 [0,25 - 0,36] <0,0001 1002 0,40 [0,35 - 0,45] <0,0001 Renal 1030 0,50 [0,45 - 0,54] <0,0001 1001 0,62 [0,58 - 0,66] <0,0001 Fígado 1014 0,20 [0,14 - 0,26] <0,0001 993 0,36 [0,30 - 0,40] <0,0001 SNC 1030 0,03 [-0,03 - 0,09] 0,3856 1003 0,08 [0,02 - 0,14] 0,0089

Tabela 24 Correlações de biomarcadores com pontuações SOFA durante o tratamento na UTI MR-proADM PCT PCR Lactato Pacientes (N) 960 960 894 1008 Dia

Correlação [95% CI] 0,51 [0,46 - 0,55] 0,24 [0,18 - 0,30] -0,04 [-0,10 - 0,03] 0,48 [0,43 - 0,53] 1

Valor de p <0,0001 <0,0001 <0,0001 <0,0001 Pacientes (N) 729 729 667 754 Dia

Correlação [95% CI] 0,58 [0,53 - 0,63] 0,13 [0,06 - 0,20] 0,14 [0,06 - 0,21] 0,36 [0,29 - 0,42] 4

Valor de p <0,0001 0,0003 0,0004 <0,0001 Pacientes (N) 580 581 547 612 Dia

Correlação [95% CI] 0,58 [0,53 - 0,64] 0,05 [-0,03 - 0,13] 0,15 [0,07 - 0,23] 0,43 [0,37 - 0,50] 7

Valor de p <0,0001 0,2368 0,0004 <0,0001 Pacientes (N) 473 473 429 483 Dia 10

Correlação [95% CI] 0,65 [0,59 - 0,70] 0,28 [0,20 - 0,37] 0,13 [0,03 - 0,22] 0,34 [0,26 - 0,42] Valor de p <0,0001 <0,0001 0,0076 <0,0001

Tabela 25 Mortalidade com base na gravidade de MR-proADM e con- centrações de PCT crescentes ou decrescentes - linha de base para o dia 1 28 dias 90 dias Mortalidade em 7 dias Mortalidade na UTI Mortalidade hospitalar Mortalidade Mortalidade Linha de base Dia 1 N % N % N % N % N % PCT decrescente 657 19,0% 636 28,9% 657 6,4% 650 11,6% 623 25,2 Baixa Baixa 161 5,0% 157 14,0% 163 2,5% 162 5,6% 157 8,3% Intermediária Intermediária 314 19,1% 308 31,8% 316 4,7% 310 17,1% 299 27,8% Nível de gravidade de MR-proADM

Alta Alta 51 58,8% 50 64,0% 51 23,5% 51 54,9% 49 63,3% Crescente Baixa Intermediária 10 20,0% 10 30,0% 11 0,0% 11 18,2% 10 20,0% Intermediária Alta 17 35,3% 17 41,2% 17 17,6% 17 29,4% 17 41,2% Decrescente Alta Intermediária 35 40,0% 34 47,1% 35 20,0% 34 41,2% 32 50,0% Alta Baixa - - - - - - - - - - Intermediária Baixa 63 7,9% 60 10,0% 63 1,6% 63 7,9% 58 8,6% PCT crescente 329 35,0% 319 46,6% 331 17,5% 324 35,8% 31 42,3% Baixa Baixa 66 13,6% 65 15,4% 66 7,6% 66 10,6% 64 14,1% Intermediária Intermediária 131 36,6% 126 51,6% 131 14,5% 128 35,2% 122 42,6% Nível de gravidade de MR-proADM

Alta Alta 53 49,1% 52 67,3 53 20,2% 50 58,0% 50 60,0% Crescente Baixa Intermediária 25 20,0% 23 47,8% 26 15,4% 25 32,0% 23 39,1% Baixa Alta - - - - - - - - - - Intermediária Alta 38 57,9% 38 76,3% 39 30,8% 39 61,5% 36 72,2% Decrescente Alta Intermediária 6 50,0% 6 66,7% 6 33,3% 6 50,0% 6 83,3% Alta Baixa 1 0,0% 1 100,0% 1 0,0% 1 0,0% 1 0,0% Intermediária Baixa 9 22,2% 8 25,0% 9 0,0% 9 0,0% 8 0,0%

Tabela 26 Cinética da PCT desde o início até o dia 1 - desenvolvimento de novas infecções ao longo dos dias 1,2,3,4. Novas infecções Dias 1, 2, 3, 4 Linha de base Dia 1 N %

PCT decrescente 652 9,7% Baixa Baixa 161 6,8% Nível de gravidade de MR-proADM

Intermediária Intermediária 315 11,7% Alta Alta 51 11,8% Crescente Baixa Intermediária 10 0,0% Intermediária Alta 17 5,9% Decrescente Alta Intermediária 34 8,8% Alta Baixa - - Intermediária Baixa 63 7,9% PCT crescente 329 18,5% Baixa Baixa 66 9,1% Intermediária Intermediária 131 18,3% Nível de gravidade de MR-proADM

Alta Alta 53 22,6% Crescente Baixa Intermediária 25 24,0% Baixa Alta - - Intermediária Alta 38 18,4% Decrescente Alta Intermediária 6 50,0% Alta Baixa 1 0,0% Intermediária Baixa 9 33,3%

Tabela 27. Cinética da PCT desde o início até o dia 4 - desenvolvimento de novas infecções ao longo dos dias 4,5,6,7. Novas infecções Dias 4, 5, 6, 7 Linha de base Dia 4 N % PCT decrescente 681 14,5% Baixa Baixa 144 8,3% Nível de gravidade de MR-proADM

Intermediária Intermediária 256 17,6% Alta Alta 57 28,1% Crescente Baixa Intermediária 31 22,6% Intermediária Alta 36 13,9% Decrescente Alta Intermediária 42 11,9% Alta Baixa 3 0,0% Intermediária Baixa 111 8,1%

Tabela 28. Cinética da PCT da linha de base ao dia 1 - requisito para a limpeza do foco durante os dias 1,2,3,4. Eventos de limpeza de foco nos dias 1, 2, 3, 4 Linha de base Dia 1 N % PCT crescente 329 21,0% Baixa Baixa 57 10,5% Nível de gravidade de MR-proADM

Intermediária Intermediária 113 20,4% Alta Alta 58 19,0% Crescente Baixa Intermediária 31 32,3% Baixa Alta 3 33,3% Intermediária Alta 59 28,8% Decrescente Alta Intermediária 1 0,0% Alta Baixa 1 100,0% Intermediária Baixa 6 0,0%

Tabela 29. Cinética da PCT da linha de base ao dia 4 - requisito para a limpeza do foco ao longo dos dias 4,5,6,7. Eventos de limpeza de foco nos dias 4, 5, 6, 7 Linha de base Dia 4 N % PCT decrescente 681 22,0% Baixa Baixa 144 16,7% Nível de gravidade de MR-proADM

Intermediária Intermediária 256 24,2% Alta Alta 57 31,6% Crescente Baixa Intermediária 31 32,3% Intermediária Alta 36 50,0% Decrescente Alta Intermediária 42 16,7% Alta Baixa 3 0,0% Intermediária Baixa 111 9,9%

Tabela 30 Cinética da PCT desde o início até o dia 1 - necessidade de cirurgia de emergência durante os dias 1,2,3,4. Requisito de cirurgia de emergência acima dias 1, 2, 3, 4 Linha de base Dia 1 N % PCT crescente 329 23,7% Baixa Baixa 66 18,2% Nível de gravidade de MR-proADM

Intermediária Intermediária 131 26,0% Alta Alta 53 28,3% Crescente Baixa Intermediária 25 16,0% Baixa Alta - - Intermediária Alta 38 31,6% Decrescente Alta Intermediária 6 0,0% Alta Baixa 1 100,0% Intermediária Baixa 9 0,0%

Tabela 31 PCT crescente da linha de base para o dia 1 - alterações de antibióticos no dia 4 PCT crescente 259 21,6% Baixa Baixa 55 5,5% Intermediária Intermediária 106 27,4% Alta Alta 39 25,6% Nível de Gravidade

Crescente MR-proADM

Baixa Intermediária 20 25,0% Intermediária Alta 26 26,9% Decrescente Alta Intermediária 5 20,0% Alta Baixa 1 100,0% Intermediária Baixa 7 0,0%

Tabela 32 PCT crescente da linha de base para o dia 4 - alterações de antibióticos no dia 4 PCT crescente 85 23,5% Baixa Baixa 23 8,7% Intermediária Intermediária 22 36,4% Alta Alta 5 20,0% Nível de Gravidade

Crescente MR-proADM

Baixa Intermediária 10 20,0% Intermediária Alta 17 41,2% Baixa Alta 4 0,0% Decrescente Alta Intermediária - - Alta Baixa - - Intermediária Baixa 4 0,0%

Referências

Claims (20)

REIVINDICAÇÕES

1. Método para monitoramento terapêutico, caracterizado pelo fato de que compreende o prognóstico, avaliação de risco e/ou estratificação de risco de um evento adverso subsequente na saúde de um paciente, compreendendo  fornecer uma amostra do referido paciente, em que o paciente foi diagnosticado como sendo doente em estado crítico e o tratamento médico foi iniciado, em que a amostra é isolada do paciente após o diagnóstico e o início do tratamento,  determinar um nível de proadrenomedulina (proADM) ou fragmento(s) da mesma na referida amostra,  em que o referido nível de proADM ou fragmento(s) da mesma correlaciona-se com a probabilidade de um evento adverso subsequente na saúde do referido paciente.

2. Método, de acordo com a reivindicação 1, caracterizado pelo fato de que a referida amostra é isolada do referido paciente dentro de 30 minutos após o referido diagnóstico e início do tratamento, ou 30 minutos, 1 hora, 2 horas, 6 horas, 12 horas, 24 horas, 4 dias, 7 dias ou 10 dias após o referido diagnóstico e início do tratamento.

3. Método, de acordo com a reivindicação 1 ou 2, caracte- rizado pelo fato de que o paciente doente em estado crítico é um paciente diagnosticado com uma doença infecciosa, um paciente diagnosticado com uma doença infecciosa e uma ou mais falências de órgãos existentes, um paciente diagnosticado com sepse, sepse grave ou choque séptico e/ou um paciente pós-traumático ou pós-cirúrgico.

4. Método, de acordo com qualquer uma das reivindicações 1 a 3, caracterizado pelo fato de que o evento adverso na saúde do referido paciente é a morte, preferencialmente a morte dentro de 28-90 dias após o diagnóstico e o início do tratamento, uma nova infecção, falência de órgãos e/ou deterioração dos sintomas clínicos que requerem procedimento de limpeza de foco, transfusão de produtos sanguíneos, infusão de coloides, cirurgia de emergência, ventilação mecânica invasiva e/ou substituição renal ou hepática.

5. Método, de acordo com qualquer uma das reivindicações 1 a 4, caracterizado pelo fato de que o tratamento recebido pelo paciente compreende um ou mais tratamentos antibióticos, ventilação mecânica invasiva, ventilação mecânica não invasiva, terapia de subs- tituição renal, uso de vasopressores, fluidoterapia, purificação extracor- pórea do sangue e/ou proteção de órgãos.

6. Método de acordo com qualquer uma das reivindicações 1 a 5, caracterizado pelo fato de que a amostra é selecionada do grupo que consiste em uma amostra de sangue, uma amostra de soro, uma amostra de plasma e/ou uma amostra de urina.

7. Método de acordo com qualquer uma das reivindicações 1 a 6, caracterizado pelo fato de que a determinação de um nível de proADM ou fragmento(s) da mesma compreende determinar um nível de MR-proADM na amostra.

8. Método, de acordo com qualquer uma das reivindicações 1 a 7, caracterizado pelo fato de que  um baixo nível de gravidade de proADM ou fragmento(s) da mesma determinado na amostra é indicativo da ausência de um evento adverso subsequente, em que o baixo nível de gravidade é infe- rior a 4 nmol/l, preferencialmente abaixo de 3 nmol/l, mais preferencial- mente abaixo de 2,7 nmol/l, ou  um alto nível de gravidade de proADM ou fragmento(s) da mesma determinado na amostra é indicativo de um evento adverso subsequente, em que o alto nível de gravidade é superior a 6,5 nmol/l, preferencialmente superior a 6,95 nmol/l, mais preferencialmente supe- rior a 10,9 nmol/l.

9. Método, de acordo com a reivindicação 8, caracterizado pelo fato de que os pacientes são pacientes da unidade de terapia intensiva (UTI), em que:  o baixo nível de gravidade de proADM ou fragmento(s) da mesma indica alta do referido paciente da UTI, ou  o alto nível de gravidade da proADM ou fragmento(s) da mesma indica modificação do tratamento do paciente na UTI.

10. Método, de acordo com a reivindicação 9, caracterizado pelo fato de que o baixo nível de gravidade de proADM é inferior a 2,25 nmol/l e a referida amostra é isolada do referido paciente 1 dia ou mais após o diagnóstico e início do tratamento.

11. Método de acordo com qualquer uma das reivindicações 1 a 10, caracterizado pelo fato de que compreende adicionalmente determinar um nível de PCT ou fragmento(s) em uma amostra isolada do paciente.

12. Método, de acordo com qualquer uma das reivindicações 1 a 11, caracterizado pelo fato de que compreende adicionalmente  determinar um nível de PCT ou fragmento(s) da mesma em uma primeira amostra isolada do paciente, em que a referida primei- ra amostra é isolada no ou antes do ponto no tempo do diagnóstico e início do tratamento (ponto no tempo 0),  determinar um nível de PCT ou fragmento(s) da mesma em uma segunda amostra (correspondente à amostra da reivindicação 1) isolada do referido paciente após o referido diagnóstico e início do tratamento, preferencialmente dentro de 30 minutos, ou pelo menos 30 minutos, preferencialmente 1 hora, 2 horas, 6 horas, 12 horas, 24 horas, 4 dias, 7 dias ou 10 dias após o referido diagnóstico e início do tratamento, e  determinar se uma diferença no nível de PCT ou frag- mento(s) da mesma na segunda amostra é evidente em comparação com o nível de PCT ou fragmento(s) da mesma na primeira amostra.

13. Método, de acordo com a reivindicação 12, caracterizado pelo fato de que  um nível mais baixo de PCT ou fragmento(s) do mesmo na segunda amostra em comparação com a primeira amostra e um baixo nível de gravidade de proADM ou fragmento(s) da mesma, em que o baixo nível de gravidade é inferior a 4 nmol/l, preferencialmente abaixo de 3 nmol/l, mais preferencialmente abaixo de 2,7 nmol/l, é indicativo da ausência de um evento adverso subsequente, ou  um nível mais baixo de PCT ou fragmento(s) da mesma na segunda amostra em comparação com a primeira amostra e um alto nível de gravidade de proADM ou fragmento(s), da mesma em que o alto nível de gravidade é superior a 6,5 nmol/l, preferencialmente superior a 6,95 nmol/l, mais preferencialmente superior a 10,9 nmol/l, é indicativo de um evento adverso subsequente.

14. Método, de acordo com a reivindicação 12, caracterizado pelo fato de que  um nível elevado de PCT ou fragmento(s) da mesma na segunda amostra em comparação com a primeira amostra e um baixo nível de gravidade de proADM ou fragmento(s) da mesma, em que o baixo nível de gravidade é inferior a 4 nmol/l, preferencialmente abaixo de 3 nmol/l, mais preferencialmente abaixo de 2,7 nmol/l, é indicativo da ausência de um evento adverso subsequente, ou  um nível elevado de PCT ou fragmento(s) da mesma na segunda amostra em comparação com a primeira amostra e um alto nível de gravidade de proADM ou fragmento(s), da mesma em que o alto nível de gravidade é superior a 6,5 nmol/l, preferencialmente superior a 6,95 nmol/l, mais preferencialmente superior a 10,9 nmol/l, é indicativo de um evento adverso subsequente.

15. Método, de acordo com qualquer uma das reivindicações 1 a 14, caracterizado pelo fato de que compreende adicionalmente

 determinar um nível de proADM ou fragmento(s) da mesma em uma primeira amostra isolada do paciente, em que a referida primeira amostra é isolada antes, no ou após o ponto no tempo do diagnóstico e início do tratamento, e  determinar um nível de proADM ou fragmento(s) da mesma em uma segunda amostra isolada do referido paciente, em que a segunda amostra foi isolada após a primeira amostra e após o ponto no tempo de diagnóstico e início do tratamento, preferencialmente 30 minutos após o isolamento da primeira amostra ou 30 minutos, 1 hora, 2 horas, 6 horas, 12 horas, 24 horas, 4 dias, 7 ou 10 dias após o isola- mento da primeira amostra e amostra e  determinar se uma diferença no nível de proADM ou fragmento(s) da mesma na segunda amostra em comparação com o nível de proADM ou fragmento(s) da mesma na primeira amostra é evidente.

16. Método, de acordo com qualquer uma das reivindicações 1 a 15, caracterizado pelo fato de que compreende adicionalmente  determinar um nível de proADM ou fragmento(s) da mesma e, opcionalmente, PCT ou fragmento(s) da mesma em uma primeira amostra isolada do paciente, em que a referida primeira amostra é isolada no ou antes do ponto no tempo do diagnóstico e início do tratamento (ponto no tempo 0), e  determinar um nível de proADM ou fragmento(s) da mesma e opcionalmente PCT ou fragmento(s) da mesma em uma segunda amostra (correspondente à amostra da reivindicação 1) isolada do referido paciente após o referido diagnóstico e início do tratamento, preferencialmente dentro de 30 minutos, ou pelo menos 30 minutos, preferencialmente 1 hora, 2 horas, 6 horas, 12 horas, 24 horas, 4 dias, 7 dias ou 10 dias após o referido diagnóstico e início do tratamento, e  determinar uma diferença no nível de proADM ou fragmento(s) da mesma na segunda amostra em comparação com o nível de proADM ou fragmento(s) da mesma na primeira amostra.

17. Método, de acordo com uma reivindicação 16, caracte- rizado pelo fato de que um nível elevado de proADM ou fragmento(s) da mesma na segunda amostra em comparação com a primeira amostra é indicativo de um evento adverso subsequente.

18. Método, de acordo com uma reivindicação 17, caracte- rizado pelo fato de que  um nível elevado de proADM ou fragmento(s) da mesma e um nível elevado de PCT ou fragmento(s) da mesma na segunda amostra em comparação com a primeira amostra é indicativo de um evento adverso subsequente e/ou  um nível elevado de proADM ou fragmento(s) da mesma e um nível mais baixo de PCT ou fragmento(s) da mesma na segunda amostra em comparação com a primeira amostra é indicativo de um evento adverso subsequente.

19. Método, de acordo com a reivindicação 11, caracterizado pelo fato de que os pacientes são pacientes da unidade de terapia intensiva (UTI), e em que:  um nível mais baixo de PCT ou fragmento(s) da mesma na segunda amostra em comparação com a primeira amostra e um baixo nível de gravidade de proADM ou fragmento(s) da mesma, em que o baixo nível de gravidade é inferior a 4 nmol/l, preferencialmente inferior a 3 nmol/l, mais preferencialmente inferior a 2,7 nmol/l, indica alta do referido paciente da ICU;  um nível mais baixo de PCT ou fragmento(s) da mesma na segunda amostra em comparação com a primeira amostra e um alto nível de gravidade de proADM ou fragmento(s) da mesma em que o alto nível de gravidade é superior a 6,5 nmol/l, preferencialmente superior a 6,95 nmol/l, mais preferencialmente superior a 10,9 nmol/l, indica modificação do tratamento do paciente na ICU;  um nível elevado de PCT ou fragmento(s) da mesma na segunda amostra em comparação com a primeira amostra e um baixo nível de gravidade de proADM ou fragmento(s) da mesma, em que o baixo nível de gravidade é inferior a 4 nmol/l, preferencialmente inferior a 3 nmol/l, mais preferencialmente inferior a 2,7 nmol/l, indica alta do referido paciente da ICU; ou  um nível elevado de PCT ou fragmento(s) da mesma na segunda amostra em comparação com a primeira amostra e um alto nível de gravidade de proADM ou fragmento(s), da mesma em que o alto nível de gravidade é superior a 6,5 nmol/l, preferencialmente superior a 6,95 nmol/l, mais preferencialmente superior a 10,9 nmol/l, indica modificação do tratamento do paciente na ICU.

20. Kit para executar o método como definido em qualquer uma das reivindicações 1 a 17, caracterizado pelo fato de que compre- ende:  reagentes de detecção para determinar o nível de PCT ou fragmento(s) da mesma na segunda amostra e, opcionalmente, adicionalmente para determinar o nível de PCT ou fragmento(s) da mesma, em uma amostra de um sujeito, e  dados de referência, como um nível de referência, cor- respondente aos níveis de gravidade alto e/ou baixo da proADM, em que o nível de gravidade baixo e é inferior a 4 nmol/l, preferencialmente abaixo de 3 nmol/l, mais preferencialmente abaixo de 2,7 nmol/l, e o alto nível de gravidade é superior a 6,5 nmol/l, preferencialmente superior a 6,95 nmol/l, mais preferencialmente superior a 10,9 nmol/l, e opcional- mente níveis de PCT, em que os referidos dados de referência são armazenados em um meio legível por computador e/ou usado na forma de código executável por computador configurado para comparar os níveis determinados de proADM ou fragmento(s) da mesma e,

opcionalmente, adicionalmente, os níveis determinados de PCT ou fragmento da mesma, para os referidos dados de referência.