CN103055258A - 一种调控肝再生的药物及其防治方案 - Google Patents

Abstract

本发明公开一种调控肝再生的中药颗粒剂复方组成及其复方单用或联合应用西药抗病毒针对慢性肝病的防治方案。其药物组成：熟地5-30份，茵陈5-30份，姜黄3-9份，甘草3-12份五味子3-15份，叶下珠5-15份，白花蛇舌草5-30份，茯苓5-30份，薏苡仁5-30份，丹参5-30份，莪术1-10份，菟丝子3-12份，槲寄生5-15份。针对慢性肝病(药物性肝病、酒精性或非酒精性脂肪性肝病、自身免疫性肝病、病毒性肝炎等)发生肝衰竭、肝硬化、肝癌高风险及肝癌或肝癌术后人群，临床与实验证明具有调控肝再生与抗病毒、抗肝损伤、抗肝纤维化、防治肝癌的协同作用，已有较高级别的临床循证医学证据。

Description

一种调控肝再生的药物及其防治方案

技术领域

本发明涉及一种调控肝再生的药物(中药颗粒剂复方)及其防治方案。

背景技术

在现有的慢性肝病(病毒性肝炎占大多数)治疗的研究中，关于病毒因素的较多，例如病毒载量、病毒基因型、病毒变异及耐药等与预后的关系。但对于宿主因素(遗传、年龄、性别、免疫状态、肝再生状态、行为习惯、心理因素、工作情况、饮食生活、药源性肝损伤、环境因素，等)的研究却很少。中医药对肝炎病毒(HBV、HCV，等)的直接作用不及现在的西药抗病毒药，但中医药通过干预某些宿主因素(调节免疫、调控肝再生，等)阻止或延缓病程进展，促进康复，是其优势所在，研究其作用及机制具有重要的科学意义和临床价值。

病毒是导致病毒性肝炎的病因，没有病毒就没有病毒性肝炎，只要消灭了病毒这一致病因素，病毒性肝炎就能痊愈。但遗憾的是，目前而言，人类尚未找到真正意义上“清除”慢性肝炎患者体内病毒的药物，故慢性病毒性肝炎尚缺乏“根治”疗法。更重要的是，在慢性病毒性肝炎病程进展中，病毒并不是疾病发生发展的唯一因素，即病毒不能完全决定慢性病毒性肝炎的病程进展和转归，缩主因素(机体对病毒的反应机制)是决定慢性肝炎病程进展和转归的“内因”。

肝再生是决定肝脏病发生发展的重要宿主因素，是各种慢性肝病向肝硬化、肝衰竭及肝癌发展的共同的关键病理环节，中医药调控肝再生是其影响宿主因素防治各种慢性肝病发生发展的重要机制。肝脏具有独特惊人的再生修复机制，它是机体对肝损伤后的组织修复与代偿性增生反应，表现为肝实质细胞、间质细胞及细胞外基质的增生。在急慢性肝病的发生发展过程中，肝再生与肝损伤在体内外多种因素的作用下保持动态平衡，是维持肝功能正常和影响预后的关键机制。然而，在慢性肝病病程进展中，其肝再生过程受到干扰，处于肝再生失调的紊乱状态，使受损的肝脏无法正常再生修复。肝再生失调与肝衰竭、肝硬化和肝癌的发生发展密不可分。肝再生是肝衰竭患者存活的生机所在，若在有效的时间内，坏死的肝细胞得以正常再生，则患者存活；若不能及时获得足够的肝再生，则患者必至肝衰而亡。尽管肝硬化的病因多样，其发病机制各不相同，但都涉及肝细胞坏死、结节性再生和结缔组织增生这3个相互联系的病理过程。尽管肝细胞癌(HCC)的发病机制目前并不明确，但目前认为病毒性肝炎的慢性炎症导致肝细胞不断的破坏和再生是HCC发生的重要因素。调控肝再生是治疗急慢性肝病的关键环节，谁能真正调控肝再生，谁就能有效治疗大多数急慢性肝病。中医药广泛用于急慢性肝病的治疗，其作用机制可能是多途径、多层次、多系统、多靶点、多时限地调控肝再生过程，可能是中医药治疗急慢性肝病的“优势环节”之一。

肝再生机制极其复杂，近些年来，国内外有关肝损伤的肝再生修复机制研究进展较快，但西医药尚缺乏调控肝再生的有效具体手段。中医药广泛应用于急慢性肝病的治疗，除已知的作用机制(抗病毒、抗肝损伤、抗肝纤维化、调节免疫)外，其未知的值得全面系统深入研究的作用机制有可能是多靶点、多环节、多途径、多时限地调控肝再生过程，此为新的作用靶点和机制。

中医治疗慢性乙型肝炎的优势在于注重肝脏本身强大的代谢、代偿与再生修复功能，注重人体自然的防御能力，用天然的、低毒低害的动植物类药物，对人体进行动态的整体调节，强调人体内环境的动态平衡以及人体与外环境之间的动态平衡。中医药通过发挥绿色天然中药复方的多重、综合、双向调节的整体效应，调动人体的自然防御能力、调节免疫、增强抵抗力，改变病毒的生态环境，间接消除病毒；减少肝损伤，调控肝再生，恢复肝功能，防止肝衰竭、肝硬化和肝癌的发生与发展，达到治本的目的，是一个因势利导、生态的治疗过程。这就是中医治病(证)的特色和优势所在。中医药治疗慢性乙型肝炎的研究历经抗病毒、抗肝损伤、抗肝纤维化、调节免疫等热点，对于实现目前国内外公认的治疗慢性乙型肝炎的总体目标的各个环节发挥了不可磨灭的作用，产生了一定疗效，但其疗效尚待进一步提高。有鉴于此，有必要从调控肝再生这一新的切入点发挥中医药的作用和提高临床疗效。

发明内容

本发明的目的是提供一种调控肝再生的药物(中医颗粒剂复方)及其防治方案。

本发明提供的调控肝再生的药物，主要由以下重量份的原料组成：

熟地5-30份，茵陈5-30份，姜黄3-9份，甘草3-12份，五味子3-15份，叶下珠5-15份，白花蛇舌草5-30份，茯苓5-30份，薏苡仁5-30份，丹参5-30份，莪术1-10份，菟丝子3-12份，槲寄生5-15份。

具体实施方案有二：

1、采用地五养肝方中药免煎颗粒剂(熟地黄15克，茵陈12克，姜黄6克，五味子9克，甘草5克)辨证加味，每日分2次开水冲服。免煎中药颗粒剂可采用江阴天江药业有限公司、深圳市三九现代中药有限公司、广东一方制药有限公司等市售产品，亦可按现代工艺制成单味药颗粒剂(湖北省中医院院内制剂)。临床辨证加味：①出现尿黄、舌苔黄腻等热毒较甚者，加叶下珠15克，白花蛇舌草15克；②出现乏力、大便溏等脾虚甚者，加茯苓15克，苡仁15克；③出现胁肋疼痛、痛有定处，舌质紫暗或有瘀斑等肝郁血瘀甚者，加丹参15克，莪术6克；④出现腰膝酸软、舌有齿印等肾精虚甚者，加菟丝子10克，槲寄生15克。

2、根据权利要求1所述的药物，其特征在于：所述防止肝炎、肝硬化及肝癌的中药颗粒复方制剂单用或联合应用西药抗病毒的治疗方案。

具体实施方案

实施方案(1)：采用地五养肝方中药免煎颗粒剂(熟地黄15克，茵陈12克，姜黄6克，五味子9克，甘草5克)辨证加味，每日分2次开水冲服。免煎中药颗粒剂可采用江阴天江药业有限公司、深圳市三九现代中药有限公司、广东一方制药有限公司等市售产品，亦可按现代工艺制成单味药颗粒剂(湖北省中医院院内制剂)。临床辨证加味：①出现尿黄、舌苔黄腻等热毒较甚者，加叶下珠15克，白花蛇舌草15克；②出现乏力、大便溏等脾虚甚者，加茯苓15克，苡仁15克；③出现胁肋疼痛、痛有定处，舌质紫暗或有瘀斑等肝郁血瘀甚者，加丹参15克，莪术6克；④出现腰膝酸软、舌有齿印等肾精虚甚者，加菟丝子10克，槲寄生15克。

实施方案(2)：采用方案(1)联合西药抗病毒药(干扰素、核苷内似物：拉米夫定、阿德福韦、替米夫定、恩替卡韦，等)治疗病毒性肝炎。

实施方案(3)：补肾祛邪法治疗慢性乙型肝炎的临床研究方案

1研究目标

1.1近期目标

针对HBeAg阴性慢性乙型肝炎本虚标实的证候特点，根据“补肾生髓成肝”的研究成果，采用具有“补肾祛邪”功效的“地五养肝方”辨证加味联合恩替卡韦治疗HBeAg阴性慢性乙型肝炎，通过多中心、随机、对照、盲法的临床研究，获得较高级别的临床证据，研究结果得到国内外、同行业认可。制定可供临床推广应用的中西医结合治疗方案，提高慢性乙型肝炎的临床疗效。

目标：初步形成疗效确切的可供推广应用的HBeAg阴性慢性乙型肝炎中西医结合治疗方案。

1.2考核指标

针对HBeAg阴性慢性乙型肝炎，“采用地五养肝方”辨证加味联合抗病毒(恩替卡韦)治疗，取得：

(1)HBsAg阴转率由1％提高到5％；

(2)HBsAg下降1log以上由5％提到10％；

(3)HBeAg阴性慢性乙型肝炎肝组织改善由70％提高到80％；

(4)在获得较高级别临床证据的基础上，制定可供临床推广运用的治疗E抗原阴性慢性乙型肝炎的中西医结合治疗方案。

2研究内容

针对HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者，按随机、多中心、盲法、对照原则，制定临床研究方案，确定病例纳入标准、排除标准、治疗方案、观察指标、疗效判断标准、临床试验质量控制措施。通过临床研究，以期获得“地五养肝方”辨证加味联合恩替卡韦防治HBeAg阴性慢性乙型肝炎高级别的临床证据。

3研究方案

3.1研究目的

评价体现“补肾祛邪法”的“地五养肝方”辨证加味联合抗病毒药(恩替卡韦)治疗HBeAg阴性慢性乙型肝炎的有效性和安全性，获取较高级别的临床证据。

3.2研究设计

本研究采用多中心、随机、盲法、对照研究方法。

(1)多中心：本研究为多中心试验，在上海中医药大学附属曙光医院、湖南中医药大学附属第一医院、北京佑安医院、北京中医药大学东直门医院、深圳市中医院、解放军302医院、北京地坛医院、华中科技大学附属同济医院、武汉大学附属省人民医院、深圳市第三人民医院、广西中医学院第一附属医院、成都中医药大学附属医院等13家三级甲等医院同时进行。

(2)随机化：根据本试验的方案要求，使用中国中医科学院临床评价中心中央随机系统进行随机。

(3)样本量：试验组与对照组的比较采用优效设计。参照文献报道及结合临床专家的讨论：

$n=\frac{1}{2}{\left(\frac{u_{\mathrm{\α}/2}+u_{\mathrm{\β}}}{{\sin }^{-1}\sqrt{p_1}-{\sin }^{-1}\sqrt{p_2}}\right)}^2$

据2009年欧洲肝病指南，恩替卡韦治疗HBeAg阴性慢性乙型肝炎，治疗1年患者的HBsAg阴转率为0。本研究期望通过采用中西医结合治疗，使HBsAg阴转率提高到5％。即p1＝0.01，p2＝0.05。取双侧α＝0.05，β＝0.20，估计样本含量，每组需观察250例。按照20％的脱落率计算，每组需入组310例。2组需观察620例。

(4)对照：在抗病毒治疗(恩替卡韦)的基础上采用中药安慰剂对照。

(5)盲法设计：

采用两级盲法设计，第一级为各病例号所对应的组别(如A组、B组，第二级为各组所对应的处理(试验组、对照组)。随机编码表由统计单位建立，两级盲底分别单独密封，各一式二份，存放于组长单位。

应急信件与紧急揭盲：每一编码的试验用药均有对应的应急信件，应急信封内装有该编码所对应患者的分组及所使用药物的具体名称，以便发生紧急情况下破盲用。应急信件应密封，随相应编号的试验用药物发往各临床试验中心，由该中心负责保存，非必要时不得拆阅。在发生紧急情况(如严重不良事件)，或受试者需要抢救必须知道该受试者接受的是何种处理时，由研究人员拆阅。一旦被拆阅，该编号受试者将退出试验，按脱落病例处理，研究者应将退出原因记录在病例报告表中。所有应急信件在试验结束后随病例报告表一起收回，以便试验结束后盲态审核。

采用两次揭盲的方法，当病例报告表(CRF)全部录入数据库，并经质疑、核查、盲态审核后，数据被锁定(Locked)，由保存盲底的工作人员进行第一次揭盲，分出A组、B组，交由生物统计学专业人员输入计算机，与数据文件进行联接后，统计分析。当统计分析结束并完成统计分析报告后进行第二次揭盲，明确A组、B组所属的具体组别。

3.3研究对象

(1)西医诊断标准

既往有乙型肝炎病史或HBsAg阳性超过6个月，现HBsAg和(或)HBV DNA仍为阳性者，HBeAg持续阴性，抗-HBe阳性或阴性，HBV DNA阳性，ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。(参照2010年《中国慢性乙型肝炎防治指南》，见中华肝脏病杂志，2011，19(1)：13-24)

(2)证候标准

参照2002年《中药新药临床研究指导原则》有关慢性乙型肝炎临床试验指导原则和我们前期研究基础制定“肝肾精虚，毒痰瘀阻”证候标准。

主症：①尿黄；②胁肋疼痛；③脘腹胀满；④腰膝酸软；⑤舌质暗红或有齿印、舌苔黄腻、脉弦细。

次症：①口干口苦；②口干咽燥；③乏力；④纳差；⑤大便溏薄不爽；⑥面色晦暗无华；⑦情绪抑郁；⑧头晕耳鸣；⑨头身困重；⑩肝脾肿大；

失眠多梦；

男子阳痿遗精；

女子月经不调。

具备主症5项中的任何2项及次症中的任何2项者，或具备主症5项中的任何1项及次症中的任何3项者，或具备次症中的任何4项以上者均可辨证为肝肾精虚，毒痰瘀阻证。

(3)纳入标准

①符合上述HBeAg阴性慢性乙型肝炎的诊断标准，6月内未进行西药抗病毒治疗者；

②ALT≥2×ULN或1ULN≤ALT＜2×ULN，肝穿刺肝组织学显示Knodell HAI≥4，HBVDNA≥1×104拷贝/ml(相当于2000IU/ml)；

③近1个月内未应用过保肝降酶中西药物；

④年龄18-65周岁；

⑤签署知情同意书。

(4)排除标准

①年龄18岁以下或65岁以上；

②排除同时或重叠感染其他类型病毒性肝炎；

③经检查证实由药物中毒、乙醇中毒等因素所致的肝炎及自身免疫性肝炎；

④已诊断重度肝炎、重型肝炎/肝衰竭、肝硬化、肝癌，以及严重的心脑血管、肺、肾、内分泌和造血系统严重原发性疾病、精神病患者；

⑤妊娠或准备妊娠的妇女，哺乳期妇女；

⑥过敏体质，或对多种药物过敏者；

⑦半年内使用过干扰素抗病毒药。

(5)剔除标准

①筛选病例时不严格，将不符合纳入标准的患者纳入试验的；

②受试者合并服用了本方案禁止使用的其它中西药物，以致无法正确判定疗效和安全性；

③纳入病例因各种原因未按要求服用试验药物者；

④临床资料不全，以致无法正确判定疗效和安全性。

(6)退出标准

指所有填写了知情同意书并筛选合格进入试验的患者，退出临床试验。

常见的原因：不良事件；缺乏疗效；违背试验方案(包括依从性差)；失访(包括患者自行退出)；患者撤回知情同意书；其它原因所致的脱落。当患者脱落后，研究者必须在病例报告表中填写脱落的原因，并尽可能地与患者联系，完成所能完成的评估项目和有关检查，并填写最后一次与患者联系时的病情记录，包括患者最后一次用药的时间与疗效等项目。对因不良反应而脱落者，经随访若与试验药物有关者，必须记录在病例报告表中，并通知申办者。

脱落病例的统计原则：发生不良反应而脱落，应列入不良反应统计；无效而自行脱落者应列入疗效统计；满1个疗程即痊愈者，不列为脱落病例；治疗过程中有效，但不能完成整个疗程，并且失访的病人，不列入疗效统计。对脱落的病例，应做意向性分析。

(7)中止标准

①不能坚持治疗者；

②出现严重不良事件或严重不良反应者；

③临床试验过程中出现严重的其它并发疾病者；

④病情恶化必须采取紧急处理措施者；

⑤临床医生认为有其他情况而应该中止者。

3.4治疗方案

(1)中医治疗方案

确定“补肾祛邪法”，采用“地五养肝方”(熟地黄15克，茵陈125克，姜黄6克，五味子9克，甘草5克)为主方，临床辨证加味：

①出现尿黄、舌苔黄腻等热毒较甚者，加叶下珠15克，白花蛇舌草15克；

②出现乏力、大便溏等脾虚甚者，加茯苓15克，苡仁15克；

③出现胁肋疼痛、痛有定处，舌质紫暗或有瘀斑等肝郁血瘀甚者，加丹参15克，莪术6克；

④出现腰膝酸软、舌有齿印等肾精虚甚者，加菟丝子10克，槲寄生15克。

(2)中西结合治疗方案的确立

按照美国肝病研究协会2009(AASLD))制定的《慢性乙型肝炎的临床实践指南》，恩替卡韦为高基因屏障抗病毒药物，在中国上市的核苷(酸)类似物抗病毒药物中，恩替卡韦的抑制HBVDNA率为90％，ALT复常率最高为78％，其肝组织炎症改善率为70％(Ching-Lung Lai，M.D.，Daniel Shouval，et a1.Entecavir versus Lamivudine for Patients with HBeAg-NegativeChronic Hepatitis B.N Engl J Med，2006，354：1010-1020.)，故选用恩替卡韦作为基本抗病毒西药。并加用中药基本方加减治疗。

(3)分组用药：

治疗组：按基本方加中医辨证论治方案处方用药，分2次(早、晚)温开水冲服。同时口服恩替卡韦0.5毫克/次，一日一次(空腹)。

对照组：中药安慰剂，同时口服恩替卡韦0.5毫克/次，一日一次(空腹)。

(4)疗程：48周。治疗结束后评估疗效，至少随访12个月。疗程结束后的患者根据病情和本研究工作的需要进入下一疗程的治疗和观察。

(5)药物规格

中药：中药颗粒剂由深圳市三九现代中药有限公司提供。模拟剂由2％藿香(色味较重)、0.1％姜黄色素加97.9％麦芽糊精制成。

抗病毒药：恩替卡韦分散片(entecavir，ETV)，由苏州东瑞制药有限公司提供雷易得恩替卡韦分散片(国药准字H20100129每日0.5mg，口服)。

(6)合并用药：

全部治疗过程中，尽可能不加用方案以外的中、西药物，如出现下列情况，可考虑合并用药。

①治疗过程中，肝功能明显恶化(总胆红素≥2×ULN、ALT升高超过5ULN)，且两周复查未下降者，可加用甘利欣或肝炎灵等并如实记录；

②患者出现明显临床症状，方案中的中药加减不足以缓解者，可加用其他药物并记录；

③其它必需加用药物，应该将应用的原因详细记录，从而来判定还是否适合作为研究的观察对象。

研究期间允许使用的治疗：受试者可因任何基础疾病接受其标准治疗，或研究者认为不会干扰本项研究，允许使用如维生素/矿物质补充剂等。

研究期间所有的合并用药(即其他的治疗药物/治疗措施)均应详细记录。包括药物名称、每日总剂量、使用原因、开始日期、中止日期或末次就诊时仍在使用等。

试验开始前已存在的合并疾病或症状(指本病以外的症状)亦应详细记录。试验开始后出现的任何合并疾病或前述症状的加重，应被视为不良事件而记录在“不良事件”表中。

3.5观察指标

(1)安全性指标：

①一般体检项目：心率、心律、血压、体重；

②血、尿常规化验(治疗前后必检项)；

③心电图、肾功能(Cr、BUN)检查(治疗前后必检项)。

(2)效应性指标及观察时间窗：

①病毒学指标：HBsAg(每24周1次)，HBV DNA(每12周1次)；同时保留所有访视点血清，委托艾迪康医学检测中心盲法检测；

②肝功能：包括ALT，AST，GGT，AKP，总胆红素，直接胆红素，血清白蛋白(治疗前、每12周1次)；

③血清肝纤维化指标：HA、LN、PCIII、IV-C(治疗前后)；

④HBV基因型和耐药突变株检测(治疗前后)；

⑤肝脾大小、门静脉、脾静脉宽度：用B超检测，定机定人，每24周1次；

⑥生存质量量表：引用美国医学结局研究组开发的普适性量表SF-36、慢性肝病生活质量问卷(每12周1次)；

⑦20％患者进行前后肝穿刺病理检测(标本标号，盲法检查和评判，治疗前后各1次，进行Knodell HAI评分、Ishak fibrosis评分，ccc DNA检测)；

⑧甲胎蛋白(每24周1次)；

⑨中医证候变化：应用结构化的中医四诊信息采集软件(每12周1次)，于干预结束后，进行组间疗效评价。

⑩结局指标：建立入组病例数据库，长期随访观察死亡率、肝硬化发生率、原发性肝癌发生率、合并症发生率等等(将进行长期随访)。

3.6疗效判定

疗效评价(2010年12月中华医学会肝病学分会、感染病学分会制订的《慢性乙型肝炎防治指南》)：

(1)疾病疗效：

A.病毒学应答：指血清HBV DNA转为阴性或低于103copy/ml。

B.血清学应答：指血清HBsAg转阴。

C.生化学应答：指血清ALT和AST恢复正常。

D.组织学应答：相对于治疗前，Knodell HAI炎症积分减少2分或以上，Knodell HAI纤维化评分无恶化。

E.维持应答(maintained response)：在抗病毒治疗期间HBV DNA检测不到(PCR法)或低于检测下限，或ALT正常。

F.治疗结束时应答(end-of-treatment response)：治疗结束时的病毒学、血清学、生化学或组织学应答。

G.持续应答(sustained response)：治疗结束后随访6个月或12个月以上，疗效维持不变，无复发。

H.复发(relapse)：治疗结束时出现病毒学应答，但停药后HBV DNA重新升高或阳转，伴有ALT和AST升高，但应排除由其他因素引起的ALT和AST升高。

I.耐药(Drug resistance)：在抗病毒治疗过程中，检测到和HBV耐药相关的基因突变，称为基因型耐药(Genotypic resistance)。体外实验显示抗病毒药物敏感性降低并和基因耐药相关，称为表型耐药(Phenotypic resistance)。针对一种抗病毒药物出现的耐药突变对另外一种或几种抗病毒药物也出现耐药，称为交叉耐药(Cross resistance)。

(2)中医证候疗效：

①临床痊愈症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95％；

②显效症状、体征明显改善，证候积分减少≥70％；

③有效症状、体征均有好转，证候积分减少≥30％；

④无效症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30％。

注：计算公式(尼莫地平法)为：[(治疗前积分-治疗后积分)÷治疗前积分]×100％。

(3)生活质量量表和生活质量问卷的疗效：与常模比较，观察其变化，并进行治疗前后和组间比较。

(4)肝组织学疗效判定

参照Knodell HAI评分比较治疗前后肝组织学变化以判定疗效。

①显效疗程结束后，治疗组相对于治疗前Knodell HAI炎症积分减少2分或以上，Knodell HAI纤维化评分减少1分或以上。

②有效疗程结束后，治疗组相对于治疗前Knodell HAI炎症积分减少1分或以上，Knodell HAI纤维化评分无恶化。

③无效疗程结束后，病理组织学未达上述标准者。

治疗组与对照组以显效率、有效率、无效率采用统计学比较分析。

(5)结局疗效判断标准

所有纳入病例均建立随访制度，观察肝衰竭、肝硬化、原发性肝癌等出现时点和住院治疗次数等，计算结局发生率。

3.7不良事件

(1)临床不良事件：认真观察所有受试者在临床试验期间发生的任何不良事件，及时记录其临床表现、严重程度、发生时间、持续时间、处理方法及预后等，并判定其与试验药物之间的相关性。

(2)化验检查结果异常：用药后出现检查结果异常且有临床意义者，应密切随访观察，并判定其与试验药物之间的相关性。若与受试药物相关，追踪复查直到恢复正常。

(3)不良事件(AE)与试验药物关系判断标准

根据药物与不良事件因果关系判断标准，将不良事件与受试药物应用的相关性分为五级，即肯定有关、很可能有关、可能有关、可能无关、肯定无关。并将肯定有关、很可能有关、可能有关均列为药物不良反应。将药物不良反应病例数总和作为分子，全部可供不良反应评价的入选病例作为分母，计算不良反应发生率。具体判断参考下表。

药物不良反应因果关系判断标准

说明：？表示医德所限，不允许再重复给药；“可能无关”表示需进一步观察再作评定。

(4)严重不良事件处理和报告方法

严重药物不良反应/事件是指有下列情形之一者：引起死亡；致癌、致畸、致出生缺陷；对生命有危险并能够导致人体永久的或显著的伤残；对器官功能产生永久损伤；导致住院或住院时间延长。

本试验过程中若发生严重不良事件，无论是否与试验及试验药物相关，应立即积极对症抢救处理，尽可能减小患者的损失，立即报告主要研究者，并于24h内通报试验申办单位，同时向临床试验负责单位及医学伦理委员会、药品监督管理部门报告。

(5)主觉症状、体格及生命体征检查

临床试验方案要求的体格检查结果均应记录在CRF表中。给药后若发现异常，如：腹痛、腹胀、口苦/干、恶心、呕吐等，除了按方案规定的时间点进行检查外，也可根据研究者的决定增加检查次数。研究者将对给药后体格和生命体征的异常进行评估，以确定其临床意义，判定是否属于不良反应。将所有异常情况记录于病例报告表中。停药后仍应追踪复查，必要时给予对症治疗，直至症状消失。

(6)心电图及其他检查

试验中应密切观察心电图及其他检查结果异常，如果心电图检测结果出现ST段抬高，PR间期或Q-T间期延长等异常情况，除了按方案规定的时间点进行心电图检查外，也可根据研究者的决定，增加检查次数。研究者将对异常的心电图及其他检查结果进行评估，以确定其临床意义，判定是否属于不良事件。将所有异常情况记录于病例报告表中。停药后1周内复查，必要时给予对症治疗，直至恢复正常。

(7)实验室检查

试验中研究者应在收到检验报告的24小时之内对实验室检查数值进行评估，应密切观察血常规、尿常规、肝肾功能检查中出现的异常，将所有异常情况记录于病例报告表中。停药后1周内复查，必要时给予对症治疗，直至恢复正常。

3.8数据管理

(1)研究者填写数据要求

研究者应保证将数据真实、准确、完整、及时、合法地载入研究病历和病例报告表。

对所有填写了知情同意书并筛选合格进入试验的受试者，均须认真、详细将观察到的各种信息记录在病例报告表中，不得空项、漏项。

病例报告表中所有数据需与受试者原始病历数据核对无误。

病例报告表作为原始数据，做任何更正时需在需要修改处居中划一横线，在旁边填写正确数据，并签署修改者姓名及修改时间。

原始化验单(或原始化验单复印件)粘贴在研究病历中化验单粘贴处。

对显著偏高或偏低或在临床接受范围以外的数据，须加以核实或复查，并由研究者做必要说明。

(2)监查员监查数据要求

监查员在试验过程中要定期到各试验中心查阅受试者的知情同意及筛选纳入情况。

确认所有病例报告表填写正确并与原始资料一致。

所有错误或遗漏均已改正或注明，经研究者签名并注明日期。

每一受试者的剂量改变、治疗变更、合并用药、间发疾病等均应确认并记录。

核实入选受试者的退出与失访均在病例报告表中予以说明。

确认所有不良事件均应记录在案，严重不良事件在规定时间内作出报告并记录在案。

核实试验用药品是否按照有关规定进行供应、储藏、分发、收回，并做相应的记录。

(3)数据库建立及数据录入

数据库建立：根据病例报告表表格的项目建立本试验专用的数据库系统。

数据录入：由数据管理员进行数据同步录入，采用两次录入法。

数据的审核：对数据进行每一项目的查对，报告不一致的结果值，逐项核对原始调查表，予以更正。

数据管理员在录入过程中如有疑问，可填写“数据问题表”，返回监查员，由研究者对疑问表中的问题进行书面解答并签名，交回数据管理员。“数据问题表”应妥善保管。

(4)数据库的锁定

在盲态审核并认为所建立的数据库正确后，将由主要研究者、申办者、数据管理员、统计人员和监查员对数据进行锁定。锁定后的数据文件不允许再作变动。数据库将交统计分析人员按统计计划书要求进行统计分析。

3.9统计分析

(1)统计分析数据集

全分析集(FAS，full analysis set)：按照意向性分析(ITT)原则，对所有经随机化分组，并至少服用一次药物的全部病例进行疗效分析。对于未能观察到全部治疗过程的病例资料，用最后一次观察数据结转到试验最终结果(LOCF)。

符合方案集(PPS，per protocol set)：受试者符合试验方案规定的入选标准，并不被排除，完成全部观察期计划；试验期间未使用可能影响疗效评价的其他药物或治疗措施。PPS为本次研究疗效评价的次要人群。

安全性分析数据集(SS，safety set)：经受试者随机化分组后，已使用受试药物、具有用药后安全性评价数据的全部病例，构成本研究的安全性分析人群。

(2)统计分析方法

一般原则：除对主要疗效指标进行优效检验外，其它所有的统计检验均为双侧检验，以第一类误差(α值)0.05判断差异的统计学意义。

定量数据：定量数据如大便次数和实验室检测指标等，用例数、中位数、标准差和最小值、最大值描述。

定性数据：定性数据如总有效率、不良事件发生率等，用频数、构成比或百分比描述。

统计检验：首先考虑用参数统计方法，如果数据分布与检验假设的要求相差较大，则用非参数统计方法。

数据库与统计分析：数据库为epidata形式，采用SAS统计专业软件进行统计分析。

统计分析主要内容如下：

①入组及完成情况：总结各中心入组及完成病例数，列出脱落病例的清单。

②一般信息的基线特征：基线定义为病例筛选期所获得的数据。对患者的人口学特征、症状体征、合并症、过敏史、病史等进行描述。采用方差分析或χ2检验或非参数检验来比较人口学资料和其它基础值指标，以衡量组间的均衡性。

③疗效评价：与疗效评价相关的病情症状及体征的基线数据，定义为病例筛选期所获得的数据。对FAS、PPS进行基线评价。分类变量采用CMH-χ2检验、Fisher’s精确概率法或等级数据的Wilcoxon秩和检验比较两组的差别。连续变量用成组F检验比较。

定量指标治疗前后的变化，组内比较采用Sig Rank检验。组间比较采用Wilcoxon秩和检验或协方差分析模型方法，模型中以基线为协变量，考虑中心的作用。分类变量的组间比较采用CMH-χ2检验，并考虑中心效应。对重要的疗效指标(疾病进展率、有效率等)计算组间率之差的95％CI。

④安全性评价：统计描述各治疗组的不良事件分别统计发生例数，类别和严重程度等；采用卡方检验或Fisher’s精确概率法比较二组不良事件发生率；统计描述各组治疗后实验室指标正、异常变化的比例；判断不良事件及与实验室指标正、异常变化与试验药物的关系。

3.10试验质量控制

(1)质量控制措施

申办者及研究者均应采用标准操作规程，以保证临床试验的质量控制和质量保证系统的实施。临床试验中所有观察结果和发现都应加以核实，以保证数据的可靠性，确保临床试验中各项结论来源于原始数据。在数据处理的每一阶段必须采用质量控制，以保证所有数据可靠，处理正确。

(2)研究者的培训

临床试验开始前，监查员协同各试验中心负责人应对研究者进行试验方案的培训，使研究者了解并熟悉试验药物的性质、作用、疗效及安全性(包括该药物临床前研究的有关资料)，同时也应掌握临床试验进行期间发现的所有与该药物有关的新信息。

(3)提高受试者的依从性

研究者应认真执行知情同意，使受试者充分理解试验要求，配合试验。免费提供试验用药、实验室检查费用等。

采用药物计数法，监控受试者依从性。

研究者还应要求受试者在随访时必须将正在使用的所有药物带来，以检查受试者的合并用药，并在病例报告表上记录，对于疗效较差的和不能按时用药的受试者，应当加强随访。

(4)临床试验的监查

任命监查员，定期进行试验医院现场监查访问，以保证研究方案的所有内容都得到严格遵守，并对原始资料进行检查以确保与CRF上的内容一致。

(5)临床试验监查员的职责

监查是为了保证临床试验中受试者的权益受到保障，试验记录与报告的数据准确、完整无误，保证试验遵循已批准的方案、药品临床试验管理规范和有关法规。

监查员是申办者与研究者之间的主要联系人。监查员应有适当的医学、药学或相关专业学历，并经过必要的训练，熟悉GCP和有关法规，熟悉有关试验用药品的临床前和临床方面的信息以及临床试验方案及其相关的文件。

监查员应遵循标准操作规程，督促临床试验的进行，以保证临床试验方案执行。按照上述数据管理要求对临床试验数据进行检查和核对，确认所有数据的记录与报告正确完整；核实试验用药品是否按照有关法规进行供应、储藏、分发、收回，并做相应的记录。

每次访视后作一书面报告递送申办者，报告应述明监查日期、时间、监查员姓名、监查的发现等。

(6)临床试验的稽查

委托稽查人员对临床试验进行系统性检查，以判定试验的执行是否与试验方案相符，报告的数据是否与各临床参加单位的记录一致，即病例报告表报告或记录的数据是否与病案或其他原始记录相同。稽查应由不直接涉及该临床试验的人员执行。

3.11临床试验伦理学要求

临床试验开始前，试验方案需经伦理委员会审议同意并签署批准意见后方能实施。在试验进行期间，试验方案的任何修改均应经伦理委员会批准后方能执行，试验中发生任何严重不良事件，均应向伦理委员会报告。

研究者必须向受试者说明有关临床试验的详细情况，内容包括：

①受试者参加试验应是自愿的，而且有权在试验的任何阶段随时退出试验而不会遭到歧视或报复，其医疗待遇与权益不会受到影响；②必须使受试者了解，参加试验及在试验中的个人资料均属保密。必要时，药品监督管理部门、伦理委员会或申办者，按规定可以查阅参加试验的受试者资料；③试验目的、试验的过程与期限、检查操作、受试者预期可能的受益和风险，告知受试者可能被分配到试验的不同组别；④必须给受试者充分的时间以便考虑是否愿意参加试验，对无能力表达同意的受试者，应向其法定代理人提供上述介绍与说明。知情同意过程应采用受试者或法定代理人能理解的语言和文字，试验期间，受试者可随时了解与其有关的信息资料；⑤如发生与试验相关的损害时，受试者可以获得治疗和相应的补偿。

研究者经充分和详细解释试验的情况后获得知情同意书。由受试者或其法定代理人在知情同意书上签字并注明日期，执行知情同意过程的研究者也需在知情同意书上签署姓名和日期。对无行为能力的受试者，如果伦理委员会原则上同意、研究者认为受试者参加试验符合其本身利益时，则这些病人也可以进入试验，同时应经其法定监护人同意并签名及注明日期。在紧急情况下，无法取得本人及其合法代表人的知情同意书，如缺乏已被证实有效的治疗方法，而试验药物有望挽救生命，恢复健康，或减轻病痛，可考虑作为受试者，但需要在试验方案和有关文件中清楚说明接受这些受试者的方法，并事先取得伦理委员会同意。如发现涉及试验药物的重要新资料则必须将知情同意书作书面修改送伦理委员会批准后，再次取得受试者同意。

3.12研究周期及进度

(1)研究周期：2011年12月-2013年5月

(2)研究进程：

3.13试验资料保存与总结

(1)试验资料交接

试验完成后，全部病例报告表(包括知情同意书)经监查员和各单位研究负责人按本方案数据管理的要求填写、审核和签字，基地办公室盖章后，原始联连同原始病历资料交试验单位留存，一联交数据管理与统计分析单位，一联交组长单位留存。

(2)资料保存

所有资料根据要求保存。

(3)试验总结

数据管理与统计分析单位负责建立临床资料数据库，统一进行数据管理，由统计分析人员综合全部资料进行统计，并撰写统计分析报告，试验负责单位完成“临床试验总结报告”。

Claims (2)

1.一种通过调控肝再生防治肝炎、肝硬化及肝癌的药物(中药颗粒剂复方)，其活性成分由以下重量份的原料药制成：

熟地5-30份，茵陈5-30份，姜黄3-9份，甘草3-12份，五味子3-15份，叶下珠5-15份，白花蛇舌草5-30份，茯苓5-30份，薏苡仁5-30份，丹参5-30份，莪术1-10份，菟丝子3-12份，槲寄生5-15份。

2.根据权利要求1所述的药物，其特征在于：所述防止肝炎、肝硬化及肝癌的中药颗粒剂复方及其单用或联合应用西药抗病毒的防治方案。

方案(1)：采用地五养肝方中药免煎颗粒剂(熟地黄15克，茵陈12克，姜黄6克，五味子9克，甘草5克)辨证加味，每日分2次开水冲服。免煎中药颗粒剂可采用江阴天江药业有限公司、深圳市三九现代中药有限公司、广东一方制药有限公司等市售产品，亦可按现代工艺制成单味药颗粒剂(湖北省中医院院内制剂)。或以地五养肝方中药免煎颗粒剂为主方，临床辨证加味：①出现尿黄、舌苔黄腻等热毒较甚者，加叶下珠15克，白花蛇舌草15克；②出现乏力、大便溏等脾虚甚者，加茯苓15克，薏苡仁15克；③出现胁肋疼痛、痛有定处，舌质紫暗或有瘀斑等肝郁血瘀甚者，加丹参15克，莪术6克；④出现腰膝酸软、舌有齿印等肾精虚甚者，加菟丝子10克，槲寄生15克。

方案(2)：采用方案(1)联合西药抗病毒药(干扰素、核苷内似物：拉米夫定、阿德福韦、替米夫定、恩替卡韦)治疗病毒性肝炎。