BRPI0620418A2

BRPI0620418A2 - método para imunizar um paciente humano contra uma doença, usos de pelo menos dois e de pelo menos sete, dez, onze, treze ou quatorze conjugados e das vacinas, e, kit

Info

Publication number: BRPI0620418A2
Application number: BRPI0620418-0A
Authority: BR
Inventors: Jan Poolman
Original assignee: Glaxosmithkline Biolog Sa
Priority date: 2005-12-23
Filing date: 2006-12-22
Publication date: 2011-11-08
Also published as: KR20080079697A; AU2006327023A1; CA2633789A1; MA30071B1; EA200801368A1; NO20082706L; WO2007071786A2; CR10123A; JP2009520771A; EP1940462A2; IL191941A0; WO2007071786A3; US20080305127A1

Abstract

MéTODO PARA IMUNIZAR UM PACIENTE HUMANO CONTRA UMA DOENçA, USOS DE PELO MENOS DOIS E DE PELO MENOS SETE, DEZ, ONZE, TREZE OU QUATORZE CONJUGADOS E DAS VACINAS, E, KIT. A invenção fornece vacinas contra Neisseria meningitidis, pneumococos e DTPa/w. Em particular, ela fornece vacinas baseadas em sacarídeos capsulares conjugados de múltiplos sorogrupos meningocócicos e/ou pneumocócicos. Ela ainda fornece esquemas de administração de vacina para a imunização de pacientes humanos com duas ou mais destas vacinas.

Description

"MÉTODO PARA IMUNIZAR UM PACIENTE HUMANO CONTRA UMA DOENÇA, USOS DE PELO MENOS DOIS E DE PELO MENOS SETE, DEZ, ONZE, TREZE OU QUATORZE CONJUGADOS E DAS VACINAS, E, KIT"

Todos os documentos citados aqui são incorporados por referência em sua totalidade.

CAMPO TÉCNICO

Esta invenção refere-se a vacinas contra Neisseria meningitidis e pneumococos. Em particular, ela refere-se a vacinas baseadas em sacarídéos capsulares conjugados de múltiplos sorogrupos meningocócicos e/ou pneumocócicos.

FUNDAMENTOS DA INVENÇÃO

Com base no polissacarídeo capsular do organismo, doze sorogrupos de N.meningitidis foram identificados (A, B. C, Η. I, K, L, 29E, Wl35, X, YE Ζ). O grupo A é o patógeno mais freqüentemente implicado em doença epidêmica na África do sub-Saara. Os sorogrupos BeC são responsáveis pela vasta maioria de casos nos USA e nos países mais desenvolvidos. Os sorogrupos Wl35 e Y são responsáveis pelos casos restantes nos USA e países desenvolvidos.

Uma vacina tetravalente de polissacarídeos capsulares dos sorogrupos A, C, Y e W135 é conhecida por muitos anos [1, 2]. Embora eficaz em adolescentes e adultos <1>, ela induz um fraca resposta imune e curta duração de proteção e não pode ser usada em infantes [p. ex., ref. 3] porque os polissacarídeos são antígenos independentes de célula T, que induzem uma fraca resposta imune, que não pode ser reforçada. Os polissacarídeos desta vacina não são conjugados [4].

As vacinas conjugadas contra o sorogrupo C foram aprovadas para uso humano e incluem Menjugate(TM) [5], Meningitec(TM) and NeisVac-C(TM). Misturas de conjugados dos sorogrupos A + C são conhecidas [6 - 8] e misturas de conjugados dos sorogrupos A+C+W135+Y têm sido relatadas. [9-13]

Embora os conjugados meningocócicos sejam bem conhecidos, eles não foram ainda adaptados dentro dos programas de imunização pediátrica existentes que, para os países desenvolvidos, tipicamente envolvem vacina da hepatite B no nascimento e, começando a 2 meses, todos de difteria/tétano/coqueluche (D-T-P), conjugado de H. influenzae tipo b (Hib), conjugados de poliovírus e pneumococos a 2 meses.

Quando adicionando-se vacinas conjugadas a programas de imunização existentes, entretanto, a questão de supressão epitópica induzida por veículo (ou "supressão de veículo", como é geralmente conhecido) deve ser consignada, particularmente supressão originando-se de imprimação do veículo "supressão de Veículo" é o fenômeno pelo qual a pré-imunização de um animal com uma proteína veículo evita que mais tarde elicie uma resposta imune contra um novo antígeno antigênico, que é apresentado naquele veículo [14].

Como informado na referência 15, onde diversos antígenos de vacina contiverem o mesmo componente de proteína (sendo usado como um imunógeno e/ou como uma proteína veículo em um conjugado), então há um potencial para interferência entre aqueles antígenos. Na referência 15, a imune resposta contra um antígeno que foi conjugado com um veículo toxóide do tétano (Tt) foi suprimida por imunidade pré-existente contra Tt.

A referência 16 informa como uma combinação de vacinas D- T-P, com uma vacina conjugada Hib, foi adversamente afetada onde o veículo para o conjugado Hib era o mesmo que o antígeno do tétano da vacina D-T-P. Os autores concluem que este fenômeno de "supressão de veículo", originando-se da interferência por um veículo de proteína comum, deve ser levado em consideração quando introduzindo-se vacinas que incluem conjugados múltiplos. Ao contrário das referências 15 e 16, a referência 17 informou que a imprimação com toxóide do tétano não teve impacto negativo na resposta imune contra um conjugadoHib-Tt subseqüentemente administrado, porém a supressão foi vista em pacientes com anticorpos anti-Tt maternalmente adquiridos. Na referência 18, entretanto, uma "supressão epitópica" realizada foi informada para um conjugado de peptídeo baseado- Tt, em pacientes tendo anticorpos anti-Tt existentes, resultante de vacinação tetânica.

Na referência 19, foi sugerido que um conjugado tendo CRM1907 (um mutante detoxificado da toxina da difteria) como o veículo pode ser ineficaz em crianças que não receberam anteriormente toxina de difteria como parte de uma vacina (p. ex., como parte de uma vacina D-T-P ou D-T). Este trabalho foi mais desenvolvido na referência 20, onde um efeito iniciador de veículo pela imunização D-T foi visto persistir para imunização subseqüente com conjugados Hib. Na referência 21, os autores descobriram que a pré-imunização com uma proteína veículo toxóide da difteria ou tétano reduziu o aumento dos níveis de anti-corpo anti-Hib, após uma subseqüente imunização com a sacarídeo capsular Hib, conjugada com aqueles veículos, com IgG1 e IgG2 sendo igualmente afetados.

As respostas às porções de veículo dos conjugados foram também suprimidas. Além disso, uma supressão não específica de epítopo mais geral foi vista, quando a pré-imunização com um conjugado foi vista afetar as respostas imunes contra tanto as porções de veículo como de sacarídeo de um segundo conjugado que foi administrado quatro semanas mais tarde.

O uso de diferentes proteínas veículo em uma única vacina de um conjugado pneumocócico multivalente é informado na referência 22, com múltiplos veículos sendo usados, a fim de evitar supressão de veículo. Os autores predizem que há uma carga máxima de uma proteína veículo que pode ser tolerada em uma vacina conjugada multivalente, sem originar interferência negativa. Na referência 23 foi informado que as vacinas conjugadas pneumocócicas, incluindo proteínas veículo mistas, eliciaram, em paralelo com a resposta anti-pneumocócica, respostas de reforço não-intencionais aos veículos.

Na referência 24, uma investigação de se os reforços de difteria e tétano poderiam ser administrados com conjugados de sorogrupo C meningocócico monovalente, descobriu-se que os títulos contra o conjugado meningocócico foram reduzidos onde o veículo foi o veículo de toxóide Üo tétano e o paciente tinha recebido antes da imunização com uma vacina contendo tétano.

Finalmente, a referência 25 informa que "exposição anterior à proteína veículo pode aumentar ou suprimir a resposta anticorpo a polissacarídeos administrados em conjugados de sacarídeo-proteína". Os conjugados usados na referência 25 usaram toxóide do tétano ou o mutante CRMl97 como proteína veículo.

A situação concernente à imprimação e/ou supressão do veículo é assim confusa e permanece não esclarecido se qualquer conjugado particular sofrerá pela supressão de veículo ou beneficiar-se-á por um aumento da imprimação de veículo. As vacinas conjugadas meningocócicas não estarão em uma posição para ser integradas ou adicionadas nos existentes programas de imunização pediátrica, até esta questão ser resolvida. Além disso, como alguns conjugados meningocócicos são para ser administrados como misturas tetravalentes (isto é, quatro diferentes conjugados), então o potencial para a supressão do veículo torna-se mesmo mais do que um risco.

Além disso, o problema de imprimação com um veículo tendo um impacto negativo nas respostas imunes contra conjugados de sacarídeo, o inverso pode também ocorrer, isto é, a imunização com um conjugado pode ter um impacto negativo sobre as respostas imunes contra o veículo [26]. DESCRIÇÃO DA INVENÇÃO

Primeiro Aspecto da Invenção

Descobriu-se agora que os conjugados meningocócicos (de um veículo de toxóide do tétano) podem ser administrados em pacientes mesmo quando eles já receberam a proteína veículo, na forma de um imunógeno anterior (p. ex., em uma imunização D-T-P ou D-T) ou como uma proteína veículo anterior (p. ex., em uma vacina de conjugado Hib ou conjugado pneumocócico).

A invenção, assim, fornece um método para imunizar úm paciente humano contra uma doença causada pela Neisseria meningitidis, compreendendo a etapa de administrar ao paciente humano uma composição que compreenda pelo menos dois de: (a) um conjugado do (i) sacarídeo capsular da N. meningitidis do sorogrupo ANe (ii) um toxóide do tétano ou seu derivativo; (b) um conjugado do (i) sacarídeo capsular de N.meningitidis sorogrupo C e (ii) um toxóide do tétano ou seu derivativo, (c) um conjugado do (i) sacarídeo capsular de N.meningitidis sorogrupo Wl35 N e (ii) um toxóide do tétano ou seu derivativo e (d) um conjugado do (i) sacarídeo capsular de N.meningitidis sorogrupo YNe (ii) um toxóide do tétano ou seu derivativo, em que o paciente foi pré-imunizado com (a) um toxóide do tétano ou seu derivativo e/ou (b) um conjugado de (i) um sacarídeo capsular de um organismo que não N. meningitidis e (ii) um toxóide do tétano ou seu derivativo.

Ela também fornece um método para imunizar um paciente humano contra uma doença causada por Neisseria meningitidis, compreendendo a etapa de administrar ao paciente humano uma composição que compreenda pelo menos dois de (a) um conjugado do (i) sacarídeo capsular de Neisseria meningitidis sorogrupo A e (ii) um toxóide do tétano; (b) um conjugado do (i) sacarídeo capsular de N. meningitidis sorogrupo C e (ii) um toxóide do tétano, (c) um conjugado do (i) do sacarídeo capsular de N.meningitidis sorogrupo Wl35 e (ii) um toxóide do tétano e (d) um conjugado do (i) sacarídeo capsular de N.meningitidis sorotipo Y e (ii) um toxóide do tétano, em que o paciente foi pré-imunizado com (a) um toxóide do tétano e/ou (b) um conjugado de (i) um sacarídeo capsular de um organismo que não N.meningitidis e (ii) um toxóide do tétano.

Além disso, é provido o uso de pelo menos dois de (a) um conjugado do (i) sacarídeo capsular de N.meningitidis sorogrupo A e (ii) um toxóide do tétano ou seu derivativo, (b) um conjugado do (i) sacarídeo capsular de N.meningitidis sorogrupo C e (ii) um toxóide do tétano ou seu derivativo; (c) um conjugado do (i) sacarídeo capsular de N.meningitidis sorogrupo Wl35 e (ii) um toxóide do tétano ou seu derivativo; e (d) um conjugado do Qsacarídeo capsular de N.meningitidis sorogrupo Y e (ii) um toxóide do tétano ou seu derivativo, na manufatura de um medicamento para imunizar um paciente humano contra uma doença causada por Neisseria meningítidis, em que o paciente foi pré-imunizado com (a) um toxóide do tétano ou seu derivativo e/ou (b) um conjugado de (i) um sacarídeo capsular de um organismo que não Neisseria meningítidis e (ii) um toxóide do tétano ou seu derivativo.

E também provido o uso de pelo menos dois de (a) um conjugado do (i) sacarídeo capsular de N.meningitidis sorogrupo A e (ii) um toxóide do tétano, (b) um conjugado do (i) sacarídeo capsular de N.meningitidis sorogrupo C e (ii) um toxóide do tétano, (c) um conjugado do (i) sacarídeo capsular de Neisseria meningítidis sorogrupo Wl35 e (ii) um toxóide do tétano; e (d) um conjugado do (i) sacarídeo capsular de N.meningitidis sorogrupo Y e (ii) um toxóide do tétano, na manufatura de um medicamento para imunizar um paciente humano contra uma doença causada por Neisseria meningítidis, em que o paciente foi pré-imunizado com (a) um toxóide do tétano e/ou (b) um conjugado de (i) um sacarídeo capsular de um organismo que não N.meningitidis e (ii) um toxóide do tétano. A doença meningocócica é preferivelmente meningite, mais preferivelmente meningite bacteriana e, muitíssimo preferivelmente, meningite meningocócica. Assim, a invenção pode ser usada para proteger contra infecções meningocócicas que causam a meningite.

Onde o antígeno de pré-imunização for um derivativo de um toxóide do tétano (TT), então aquele derivativo preferivelmente permanece imunologicamente de reação cruzada com TT e é preferivelmente fragmento C.

Paciente pré-imunizado

O paciente a ser imunizado foi pré-imunizado com: (a) um toxóide do tétano ou seu derivativo e/ou (b) um conjugado de (i) um sacarídeo capsular de um organismo que não Neisseria meningitidis e (ii) um toxóide do tétano ou seu derivativo. Pré-imunização típica incluiria: um antígeno de toxóide do tétano, um conjugado de sacarídeo capsular Hib empregando um veículo de toxóide do tétano e/ou um conjugado de sacarídeo capsular pneumocócico empregando um veículo de toxóide do tétano.

O paciente terá recebido pelo menos uma (p. ex., 1, 2, 3 ou mais) dose de antígenos de pré-imunização e aquela dose (ou a mais antiga de múltiplas doses) terá sido administrada ao paciente pelo menos 0,5, 1, 2, 4 ou pelo menos seis (p. ex., 6, 9, 6, 9, 12, 15, 18, 21, 24, 36, 48, 60, 120, 180, 240, 300 ou mais) meses antes da imunização com os conjugados meningocócicos de acordo com a presente invenção. Em um grupo preferido de paciente, a pré-imunização ocorre dentro de 3 anos do nascimento, p. ex., dentro de 2 anos do nascimento, dentro de 1 ano do nascimento, dentro de seis meses do nascimento ou mesmo dentro de 3 meses, 2 meses ou 1 mês do nascimento.

O paciente a ser imunizado de acordo com a presente invenção tipicamente será um humano. O humano geralmente terá a idade de 1 mês, p. ex., pelo menos 2 meses, pelo menos 3 meses, pelo menos 4 meses e pelo menos 6 meses, pelo menos 2 anos, pelo menos 5 anos, pelo menos 11 anos, pelo menos 17 anos, pelo menos 40 anos, pelo menos 55 anos etc. Um conjunto preferido de pacientes tem pelo menos a idade de 6 meses. Outro grupo preferido de pacientes se encontra no grupo de idade de 2 — 55 anos e outro grupo preferido de pacientes se encontra no grupo de idade de 11 - 55 anos. Um outro grupo preferido de pacientes tem menos do que 11 anos, p.ex., 2-11 anos. Em todos os casos, entretanto, independente da idade, o paciente terá sido pré-imunizado como aqui definido.

Onde o antígeno de pré-imunização for um toxóide do tétano, então o paciente tipicamente terá recebido o toxóide como o antígeno T de uma pré-imunização D-T-P ou D-T. Tais imunizações são tipicamente dadas a crianças recém-nascidas nas idades de 2, 3 e 4 meses. Onde a imunização incluir uma vacina da coqueluche, essa vacina pode ser uma vacina da coqueluche de célula integral ou celular ('Pw'), mas é preferivelmente uma vacina de coqueluche acelular ('Pa'). As vacinas Pa de pré-imunização geralmente incluirão um dois ou três dos seguintes antígenos B.pertussis bem caracterizados: (1) toxóide da coqueluche ('PT'), detoxificado por meios químicos ou por mutagênese direcionada ao sítio, p. ex., o mutante 9K/129G' [30], (2) hemaglutinina filamentosa ('FHA'), (3) pertactina (também conhecida como proteína de membrana externa de '69 kiloDalton'). As vacinas da coqueluche acelulares podem também incluir aglutinogênio 2 e/ou aglutinogênio 3. O antígeno 'D' de uma pré-imunização D-T-P é tipicamente um toxóide da difteria.

Onde o antígeno de pré-imunização for um toxóide do tétano, então o paciente pode também, ou alternativamente, ter recebido o toxóide como a proteína veículo de um conjugado de proteína-sacarídeo. Tais conjugados incluem o conjugado Hib 'PRP-T'.

Onde o antígeno de pré-imunização for um toxóide do tétano, então o paciente tipicamente terá sido pré-imunizado com um conjugado Hib e/ou um conjugado pneumocócico multivalente. Tais imunizações são tipicamente dadas a crianças recém-nascidas nas idades de 2, 3 e 4 meses. Os conjugados Hib são bem conhecidos (referência 32). Os conjugados pneumocócicos podem também utilizar um veículo toxóide do tétano para um ou mais dos sacarídeos. O paciente pode também ter sido pré-imunizado com um conjugado meningocócico do sorogrupo C ('MenC'). Os conjugados MenC que utilizam toxóide do tétano como um veículo. Preferivelmente, entretanto, o paciente foi pré-imunizado com Hib e/ou conjugado pneumocócico, porém não com um conjugado MenC. Se o paciente tiver sido pré-imunizado com um conjugado MenC, então a vacina administrada de acordo com a presente invenção pode ou não incluir um conjugado de sorogrupo C.

O toxóide do tétano é uma proteína bem conhecida e bem caracterizada, que pode ser obtida tratando-se a toxina com um produto químico inativante, tal como formalina ou formaldeído.

O resultado da pré-imunização é que o sistema imune do paciente foi exposto a antígenos da pré-imunização. Para pré-imunização com toxóide do tétano (Tt), isto geralmente significa que o paciente terá suscitado uma resposta anticorpo anti-Tt (tipicamente para fornecer um título anti-Tt >0,01 IU/ml e possuirá memória B e/ou linfócitos-T específicos para Tt, isto é, a pré-imunização com Tt é tipicamente adequada para eliciar uma resposta imune anti-Tt anamnéstica no paciente. Para a pré-imunização, onde Tt (ou derivativo) é um veículo para o sacarídeo dentro de um conjugado, então a pré-imunização terá suscitado uma resposta anti-sacarídeo e o paciente possuirá memória B e/ou linfócitos-T específicos para o sacarídeo, isto é, a pré-imunização é tipicamente adequada para eliciar uma resposta imune anti- sacarídeo anamnéstica no paciente. A pré-imunização foi preferivelmente adequada para eliciar imunidade protetora no paciente, p. ex., contra doença do tétano.

Assim, os pacientes a serem imunizados de acordo com a presente invenção são distintos de pacientes em geral, visto que eles são membros de um subconjunto da população geral cujo sistema imune já montou uma imune resposta para os antígenos pré-imunização, de modo que a imunização de acordo com a presente invenção com um conjugado meningocócico, que inclui um veículo de toxóide do tétano (ou seu derivativo) elicia uma diferente resposta imune no subconjunto do que em pacientes que não montaram anteriormente uma resposta imune para os antígenos de pré-imunização. Os pacientes que foram pré-imunizados com Tt (ou derivativo) como o veículo de um conjugado (particularmente um conjugado Hib) são preferidos. Pacientes particularmente preferidos foram pré-imunizados com Tt (ou derivativo) como o veículo de um conjugado e também com Tt como um imunógeno não-conjugado.

Tanto como ter sido pré-imunizado com um toxóide do tétano (ou derivativo), em forma conjugada ou não conjugada, o paciente pode ter sido pré-imunizado com outros antígenos. Tais antígenos incluem mas não são limitados a: antígeno(s) da coqueluche - vide acima; toxóide da difteria - vide acima: Haemophilus influenzae tipo B —vide acima; antígeno de superfície da hepatite B (HBsAg); poliovírus, tal como uma vacina de poliovírus inativada (IPV); Streptococcus pneumoniae — vide acima; vírus influenza; BCG; antígenos do vírus da hepatite A; vírus do sarampo; vírus da cachumba; vírus da rubéola; vírus da varicela; etc. O paciente pode ou não ter sido pré-imunizado com um ou mais conjugados de sacarídeo capsular meningocócico.

Em formas de realização preferidas, na ocasião quando um paciente primeiro recebe um conjugado meningocócico, ele já foi pré- imunizado com Tt (ou derivativo). Em outras formas de realização, um conjugado meningocócico é administrado a um paciente que já foi pré- imunizado com tanto (i) Tt ou um derivativo como (ii) um conjugado meningocócico. Os conjugados

A invenção imuniza pacientes com sacarídeos conjugados. A conjugação é usada para aumentar a imunogenicidade dos sacarídeos, quando ele converte-os de antígenos independentes-T em antígenos dependentes-T, assim permitindo imprimação para memória imunológica. A conjugação é particularmente útil para vacinas pediátricas [p. ex., ref. 37] e é uma técnica bem conhecida [p. ex., recapitulado nas refs. 38 a 46].

A composição usada de acordo com a presente invenção compreende pelo menos dois conjugados meningocócicos, em que cada conjugado compreende uma proteína veículo de toxóide do tétano (ou seu derivativo), e o sacarídeo capsular. Os sacarídeos capsulares são escolhidos dentre os sorogrupos meningocócicos A, C, Wl35 e Y, de modo que as composições incluem sacarídeos de 2, 3 ou todos 4 destes quatro sorogrupos. Composições específicas compreendem sacarídeos de: sorogrupos A & C, sorogrupos A & W; sorogrupos A & Y; sorogrupos C & W135; sorogrupos C & Y; sorogrupos Wl35 & Y; sorogrupos A & C & W 135; sorogrupos A & C & Y; sorogrupos A&W135eY; sorogrupos C&W135&Y; sorogrupos A & C & Wl35 & Y. As composições incluindo sacarídeos de todos quatro sorogrupos são os mais preferidos.

Os sacarídeos capsulares de cada um destes quatro sorogrupos são bem caracterizados. O sacarídeo capsular de meningococos de sorogrupo A é um homopolímero de (a —> 6)-ligado N-acetil-D-manosamino-1 -fosfato, com O-acetilação parcial nas posições C3 e C4. Os grupos acetila podem ser substituídos por grupos de bloqueio para evitar hidrólise [47] e tais sacarídeos modificados são ainda sacarídeos de sorogrupo A dentro do significado da presente invenção. O sacarídeo capsular de sorogrupo C é um homopolímero de (a 2 —> 9)-ligado ácido siálico (ácido N-acetil neuramínico ou 'NeuNAc'). A maior parte das cepas de sorogrupo C têm grupos O-acetila em C-I e/ou C- 8 dos resíduos de ácido siálico, porém cerca de 15% dos isolados clínicos não têm estes grupos O-acetila [48, 49]. A estrutura do sacarídeo está escrita como —> 9)-Neu ρ Nac 7/8 OA(oc 2 —>. O sacarídeo de sorogrupo Wl35 é um polímero de unidades de dissacarídeo de galactose do ácido siálico. Como o sacarídeo de sorogrupo C, ele tem O-acetilação variável, porém nas posições 7 e 9 do ácido siálico [50]. A estrutura está escrita como: —> 4)-D-Neu p5Ac(7/90Ac)-a-(2—>6) D-Gal-a-(l —>. O sacarídeo de sorogrupo Y é similar ao sacarídeo de sorogrupo Wl35, exceto que a unidade repetidora de dissacarídeo inclui glicose em vez de galactose. Como o sorogrupo Wl35, ele tem acetilação-O variável nas posições 7 e 9 do ácido siálico [50]. A estrutura do sorogrupo Y é escrita como: —>4)-D-Neu p5Ac(7/90Ac)-a-(2~>6) D- Glc-a-(l—>.

Os sacarídeos usados de acordo com a presente invenção podem ser O-acetilados como descrito acima (p. ex., com o mesmo padrão de acetilação-O, como visto em sacarídeos capsulares nativos) ou eles podem ser parcial ou totalmente -O-desacetilados em uma ou mais posições dos anéis sacarídeos ou eles podem ser hiper-O-acetilados em relação aos sacarídeos capsulares nativos.

Os sacarídeos usados de acordo com a presente invenção podem ser mais curtos do que os sacarídeos capsulares nativos vistos em bactérias. Assim, os sacarídeos podem ser despolimerizados, com a despolimerização ocorrendo após purificação, porém antes da conjugação. A despolimerização reduz o comprimento da cadeia dos sacarídeos. Um método de despolimerização envolve o uso de peróxido de hidrogênio [9]. O peróxido de hidrogênio é adicionado a um sacarídeo (p. ex., para fornecer uma concentração de H2O2 final de 1%) e a mistura é então incubada (p. ex., a cerca de 55 0C) até uma desejada redução de tamanho de cadeia ter sido conseguida. Outro método de despolimerização envolve hidrólise ácida [10]. Outros métodos de despolimerização são conhecidos da pessoa hábil. Os sacarídeos usados para preparar os conjugados para uso de acordo com a presente invenção podem ser obteníveis por qualquer um destes métodos de despolimerização. A despolimerização pode ser usada a fim de fornecer um ótimo comprimento de cadeia para imunogenicidade e/ou para reduzir o comprimento de cadeia para maneabilidade física dos sacarídeos.

Proteínas veículo típicas para uso em conjugados são toxinas ou toxóides bacterianos, tais como toxóide da difteria (ou seu mutante CRM97) e toxina do tétano. Outras proteínas veículo conhecidas incluem a proteína de membrana externa N.meningitidis, peptídeos sintéticos, proteínas de choque térmico, proteínas da coqueluche, citocina, linfocinas, hormônios, fatores de crescimento, proteínas artificiais compreendendo múltiplos epítopos de célula T CD4+ humana de vários antígenos derivados de patógeno, proteína D de Haemophilus influenzae não tipificável, proteína de superfície pneumocócica PspA, proteínas de absorção de ferro, toxina A ou B de C. diffícile etc. De acordo com a invenção, entretanto, os conjugados meningocócicos incluem proteína veículo de toxóide do tétano (ou seu derivativo, tal como fragmento C). Conjugação covalente é preferida.

É possível utilizar-se mais do que uma proteína veículo nas composições. Assim, diferentes proteínas veículo podem ser usadas para diferentes sorogrupos, p. ex., os sacarídeos de sorogrupo A poderiam ser conjugados com toxóide do tétano, enquanto os sacarídeos de sorogrupo C poderiam ser conjugados com toxóide da difteria. E também possível utilizar- se mais do que uma proteína veículo para um antígeno de sacarídeo particular, p. ex., sacarídeos de sorogrupo A poderiam ser em dois grupos, com alguns conjugados com toxóide do tétano e outros conjugados com toxóide da difteria. Em geral, entretanto, prefere-se utilizar a mesma proteína veículo para todos os sacarídeos meningocócicos da composição e mais preferivelmente para todos os sacarídeos (isto é, incluindo quaisquer conjugados não-meningocócicos que poderiam estar presentes). Prefere-se que as composições/medicamentos deste aspecto da invenção não incluam qualquer toxóide do tétano da difteria ou proteína veículo CRMl97.

Uma única proteína veículo poderia conter mais do que um antígeno de sacarídeo [51]. Por exemplo, uma única proteína veículo poderia ter conjugados com ele sacarídeos de sorogrupos A e C. Para atingir este objetivo, os sacarídeos podem ser misturados antes da reação de conjugação.

Em geral, entretanto, prefere-se ter conjugados separados para cada sorogrupo. Os conjugados são preferivelmente misturados para fornecer substancialmente uma relação de 1:1:1:1 (medida como massa de sacarídeo), p. ex., a massa de cada sacarídeo do sorogrupo está dentro de +10% de cada outra. Uma quantidade típica de antígeno meningocócico por sorogrupo de uma composição está entre 1 μg e 20 μg, p. ex., entre 2 e 10 μg por sorogrupo ou cerca de 4 ou 5 μg. Como uma alternativa a uma relação de 1:1:1:1, uma dupla dose de sorogrupo A pode ser usada (2:1:1:1).

Os conjugados com uma relação de sacarídeo:proteína (p/p) entre 1:15 (isto é, proteína em excesso) e 15:1 (isto é, sacarídeo em excesso), preferivelmente entre 1:10 e 10:1, mais preferivelmente entre 1:5 e 5:1, são preferidos. Proteína veículo em excesso pode ser usada, por exemplo, 1:3.

Os conjugados podem ser usados em conjunto com proteína veículo livre [52]. Quando uma dada proteína veículo está presente em forma tanto livre como conjugada de uma composição da invenção, entretanto, a forma não conjugada é preferivelmente de não ais do que 5% da quantidade total da proteína veículo da composição como um todo e, mais preferivelmente, presente em menos do que 2 % em peso. Similarmente, o sacarídeo não conjugado é preferivelmente de não mais do que 15 % em peso da quantidade total do sacarídeo.

Qualquer reação de conjugação pode ser usada, com qualquer ligador adequado onde necessário.

O sacarídeo tipicamente será ativado ou funcionalizado antes da conjugação. A ativação pode envolver, por exemplo, reagentes de cianilação, tais como CDAP (p. ex., l-ciano-4-dimetilamino piridínio tetrafluoroborato [53, 54, etc.]). Outras técnicas adequadas utilizam carbodiimidas, hidrazidas, ésteres ativos, norborano, ácido p-nitrobenzóico, N-hidroxissuccinimida, S-NHS, EDC, TSTU; vide também a introdução à referência 44).

As ligações via um grupo ligador podem ser feitas utilizando- se qualquer procedimento conhecido, por exemplo, os procedimentos descritos nas referências 55 e 56. Um tipo de ligação envolve aminação redutiva do polissacarídeo, acoplando-se o amino grupo resultante com uma extremidade do grupo ligador de ácido adípico e então acoplando-se uma proteína à outra extremidade do grupo ligador de ácido adípico [42, 57, 58]. Outros ligadores incluem B-propionamido [59], nitrofenil-etilamina [60], haletos de haloacila [61], ligações glicosídicas [62], 6-ácido aminocapróico [63], ADH [64], componentes C4 a C12 [65] etc. Como uma alternativa à utilização de um ligador, pode ser usada ligação direta. As ligações diretas para a proteína podem compreender oxidação do polissacarídeo, seguido por aminação redutiva com a proteína, como descrito, por exemplo, nas referências 66 e 67.

Um processo envolvendo a introdução de grupos amino dentro do sacarídeo (p. ex., substituindo-se o terminal grupos O= com -NH2), seguido por derivação com um diéster adípico (p. ex., N-hidroxissuccinimido diéster do ácido adípico) e reação com proteína veículo pode ser realizado.

Em um método de conjugação, um sacarídeo é reagido com diidrazida do ácido adípico. Para o sorogrupo A, pode também ser adicionada carbodiimida neste estágio. Após um período de reação, cianoboroidreto de sódio é adicionado. Sacarídeo derivado pode então ser preparado, p. ex., por ultrafiltragem. O sacarídeo derivado é então misturado com proteína veículo (p. ex., com um toxóide do tétano) e carbodiimida é adicionado. Após um período de reação, o conjugado pode ser recuperado. Outros detalhes deste método de conjugação podem ser encontrados na referência 10. Os conjugados obteníveis por este método podem ser usados de acordo com a invenção, p. ex., conjugados compreendendo um veículo toxóide do tétano e um ligador do ácido adípico. Os conjugados são preferivelmente preparados separadamente e então misturados. Após mistura, a concentração dos conjugados misturados pode ser ajustada, p. ex., com solução salina tamponada com fosfato livre de pirogênio, ésteril. Cada conjugado, antes da mistura, preferivelmente não contém mais do que 15 μg de veículo.

O resultado da administração de conjugados meningocócicos de acordo com a presente invenção é preferivelmente que, para cada sorogrupo administrado, o paciente constrói uma resposta anticorpo bactericida de soro (SBA); com o aumento do título de SBA (em comparação com o paciente pré-imunizado antes de receber os conjugados meningocócicos misturados) sendo de pelo menos 4-vezes e, preferivelmente, de pelo menos 8-vezes. O teste de SBA é um correlato padrão para proteção meningocócica. Outros detalhes de correlatos sorológicos para vacinas meningocócicas são dados na referência 68.

Outros componentes antigênicos das composições usadas de acordo com a presente invenção

Além de conjugados meningocócicos, as composições usadas de acordo com a presente invenção podem opcionalmente incluir 1, 2 ou 3 dos seguintes outros antígenos:

1. Um conjugado de sacarídeo capsular de S. pneumoniae [p. ex., capítulo 23 da ref. 32; refs. 69-71]

Prefere-se incluir sacarídeos de mais do que um sorotipo de S. pneumoniae. Por exemplo, misturas de polissacarídeos de 23 diferentes sorotipos são conhecidos, como o são as vacinas conjugadas com polissacarídeos de entre 5 e 11 diferentes sorotipos [72]. Por exemplo, PrevNar™ [31] contém antígenos de sete sorotipos (4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F e 23F) com cada sacarídeo individualmente conjugado com CRMl97, por aminação redutiva com 2 μg de cada sacarídeo por 0,5 ml de dose (4 μg de sorotipo 6B), e com conjugados adsorvidos em um adjuvante de fosfato de alumínio. Onde conjugados pneumocócicos forem incluídos em uma composição para uso com a invenção, a composição preferivelmente inclui pelo menos sorotipos 6B, 14, 19F e 23F. Um ou mais sorotipos podem ser conjugados ao toxóide do tétano.

2. Um sacarídeo capsular conjugado de H. influenzae B [p. ex., capítulo 14 daref. 32].

A proteína veículo para o conjugado pode ser CRMl97, Dt, um toxóide do tétano ou um complexo de membrana externa de N.meningitidis. O componente de sacarídeo do conjugado pode ser um polissacarídeo (p. ex., polirribosilrribitol fosfato de comprimento total (PRP)), porém pode também ter sofrido despolimerização dos polissacarídeos capsulares, para formar oligossacarídeos (p. ex., MW de a 5 kDa). Um conjugado Hib compreende um oligossacarídeo covalentemente ligado a CRM197, via um ligador de ácido adípico [73,74]. Outros utilizam em seu lugar toxóide do tétano. A administração do antígeno Hib preferivelmente resulta em uma concentração anticorpo anti-PRP de >0,15 μg/ml e mais preferivelmente > 1 μg/ml. Onde uma composição incluir um antígeno de sacarídeo Hib, ela preferivelmente não inclui também um adjuvante de hidróxido de alumínio. Se a composição incluir um adjuvante de fosfato de alumínio, então o antígeno Hib pode ser adsorvido no adjuvante [75] ou pode não ser adsorvido [27]. A prevenção da adsorção pode ser conseguida selecionando-se o pH correto durante a mistura de antígeno/adjuvante, um adjuvante com um ponto apropriado de carga zero e uma ordem apropriada de mistura para os vários diferentes antígenos de uma composição [76].

3. Um antígeno de proteína de Neisseria meningitidis sorogrupo B [p. ex., ref. 77]. A composição pode compreender um ou mais destes outros antígenos. Ela pode ser uma preparação de vesícula de membrana externa.

Tais antígenos pode ou não ser adsorvidos em um sal de alumínio.

Se conjugados meningocócicos estão sendo administrados em uma série de doses, então nenhuma, algumas ou todas as doses podem incluir estes antígenos extras.

As composições contendo os conjugados meningocócicos preferivelmente não incluem toxóide da difteria nem CRMl97.

Elas preferivelmente não incluem antígenos da coqueluche. Eles preferivelmente não incluem antígeno de superfície do vírus da hepatite B. Eles preferivelmente não incluem poliovírus. Uma composição preferivelmente contém não mais do que 50 μg de toxóide do tétano por conjugado meningocócico e, mais preferivelmente, não mais do que 50 μg de toxóide do tétano para todos os conjugados meningocócicos e, mais preferivelmente, não mais do que 50 μg de toxóide do tétano para todos os conjugados meningocócicos combinados. Segundo aspecto da invenção

Como informado acima, a vacinação pneumocócica agora tende a ocorrer concomitantemente com a primeira vacinação de imunização primária (em torno de 2 meses de idade). Os inventores acreditam que a pré- imunização com um ou mais veículos usados para a vacina de conjugado pneumocócico pode ser útil.

Este é mais um aspecto da invenção e é provido um método para imunizar um paciente humano contra uma doença causada por Streptooccus pneumoniae, compreendendo a etapa de administrar ao paciente humano uma composição que compreende pelo menos sete, dez, onze, treze ou quatorze conjugados de diferentes sorotipos de sacarídeo capsular de pneumococos, pelo menos um dos quais conjugado com um toxóide da difteria ou CRMl 97 ou um seu derivativo, em que o paciente foi pré- imunizado com (a) um toxóide da difteria ou seu derivativo e/ou (b) um conjugado de (i) um sacarídeo capsular de um organismo que não pneumococo e (ii) um toxóide da difteria ou CRMl97 ou seu derivativo.

É também provido um método para imunizar um paciente humano contra uma doença causada por Streptococcus pneumoniae, compreendendo a etapa de administrar ao paciente humano uma composição que compreende pelo menos sete, dez, onze, treze ou quatorze conjugados de diferentes sorotipos de sacarídeo capsular de pneumococos, pelo menos um dos quais conjugado com toxóide do tétano ou um seu derivativo, em que o paciente foi pré-imunizado com (a) um toxóide do tétano ou seu derivativo e/ou (b) um conjugado de (i) um sacarídeo capsular de um organismo que não pneumococos e (ii) um toxóide do tétano ou seu derivativo.

Em uma forma de realização da invenção, é fornecido um método para imunizar um paciente humano contra uma doença causada por Streptoeoecus pneumoniae, compreendendo a etapa de administrar ao paciente humano uma composição que compreende pelo menos sete, dez, onze, treze ou quatorze conjugados de diferentes sorotipos de pneumococos de sacarídeo capsular, pelo menos um dos quais é conjugado com toxóide do tétano ou um seu derivativo e pelo menos um dos quais é conjugado com toxóide da difteria ou CRMl97 ou um seu derivativo, em que o paciente foi pré-imunizado com (a) um toxóide do tétano ou seu derivativo e/ou (b) um conjugado de (i) um sacarídeo capsular de um organismo que não pneumococos e (ii) um toxóide do tétano ou seu derivativo e (c) um toxóide da difteria ou seu derivativo e/ou (d) um conjugado de (i) um sacarídeo capsular de um organismo que não pneumococos e (ii) um toxóide da difteria ou CRM197 ou seu derivativo.

Usos correspondentes são também providos: o uso de pelo menos sete, dez, onze, treze ou quatorze conjugados de diferentes sorotipos de pneumococos de sacarídeo capsular, pelo menos um dos quais conjugado com um toxóide da difteria ou CRMl97 ou um seu derivativo, na manufatura de um medicamento para imunizar um paciente humano contra uma doença causada por pneumococos, em que o paciente foi pré-imunizado com (a) um toxóide da difteria ou seu derivativo e/ou (b) um conjugado de (i) um sacarídeo capsular de um organismo que não pneumococos e (ii) um toxóide da difteria ou CRMl97 ou seu derivativo; o uso de pelo menos sete, dez, onze, treze ou quatorze conjugados de diferentes sorotipos de pneumococos de sacarídeo capsular, pelo menos um dos quais conjugado com um toxóide do tétano ou um seu derivativo, na manufatura de um medicamento para imunizar um paciente humano contra uma doença causada por pneumococos, em que o paciente foi pré-imunizado com (a) um toxóide do tétano ou seu derivativo e/ou (b) conjugado de (i) um sacarídeo capsular de um organismo que não pneumococos e (ii) um toxóide do tétano ou seu derivativo; e o uso de pelo menos sete, dez, onze, treze ou quatorze conjugados de diferentes sorotipos de pneumococos de sacarídeo capsular, pelo menos um dos quais é conjugado com toxóide do tétano ou um seu derivativo e pelo menos um dos quais é conjugado com toxóide da difteria ou CRMl 97 ou um seu derivativo, na manufatura de um medicamento para imunizar um paciente humano contra uma doença causada por pneumococos, em que o paciente foi pré-imunizado com (a) um toxóide do tétano ou seu derivativo e/ou (b) um conjugado de (i) um sacarídeo capsular de um organismo que não pneumococos e (ii) um toxóide do tétano ou seu derivativo e (c) um toxóide da difteria ou seu derivativo e/ou (d) um conjugado de (i) um sacarídeo capsular de um organismo que não pneumococos e (ii) um toxóide da difteria ou CRMl97 ou seu derivativo.

Onde o antígeno de pré-imunização for um derivativo de um toxóide da difteria, então aquele derivativo preferivelmente permanece imunologicamente de reação cruzada com Dt e é preferivelmente CRMl97. Onde o antígeno de pré-imunização for um derivativo de um toxóide do tétano, então esse derivativo preferivelmente permanece imunologicamente de reação cruzada com Tt e é preferivelmente um fragmento C.

Paciente pré-imunizado

O paciente a ser imunizado foi pré-imunizado com: (a) um toxóide da difteria ou seu derivativo e/ou (b) um conjugado de (i) um sacarídeo capsular de um organismo que não pneumococo e (ii) um toxóide da difteria ou seu derivativo e/ou c) um toxóide do tétano ou seu derivativo e/ou um conjugado de (i) um sacarídeo capsular de um organismo que não pneumococos e (ii) um toxóide do tétano ou seu derivativo. A pré-imunização típica terá incluído: um antígeno de toxóide da difteria, um antígeno de toxóide do tétano, um conjugado de sacarídeo capsular Hib empregando um veículo de toxóide da difteria ou CRM197 ou veículo de toxóide do tétano e/ou um conjugado de sacarídeo capsular meningocócico, empregando um veículo de toxóide da difteria ou CRMl97 ou toxóide do tétano.

O paciente terá recebido pelo menos uma (p. ex., 1, 2, 3 ou mais) dose do(s) antígeno(s) de pré-imunização e essa dose (ou a primeira das múltiplas doses) terá sido administrada ao paciente pelo menos 0,5, 1, 2, 4 ou pelo menos seis (p. ex., 6, 9, 12, 15, 18, 21, 24, 36, 48, 60, 120, 180, 240, 300 ou mais) meses antes da imunização com os conjugados meningocócicos de acordo com a invenção. Em um grupo preferido de pacientes, a pré- imunização ocorre dentro de 3 anos do nascimento, p. ex., dentro de 2 anos do nascimento, dentro de 1 ano do nascimento, dentro de 6 meses do nascimento ou mesmo dentro de 3 meses, 2 meses ou 1 mês do nascimento.

O paciente a ser imunizado de acordo com a invenção tipicamente será um humano. O humano geralmente terá pelo menos 1 mês de idade p. ex., pelo menos 2 meses de idade, pelo menos 3 meses de idade, pelo menos 4 meses de idade, pelo menos 6 meses de idade, pelo menos 2 anos de idade, pelo menos 5 anos de idade, pelo menos 11 anos de idade, pelo menos 17 anos de idade, pelo menos 40 anos de idade, pelo menos 55 anos de idade, etc. Um grupo de pacientes tem pelo menos 6 meses de idade. Outro grupo de pacientes preferido está no grupo de 2-55 anos de idade, e outro grupo de pacientes preferido está no grupo de 11 -55 anos de idade. Um outro grupo preferido de pacientes tem menos do que 11 anos de idade p. ex., 2-11 anos de idade. Em todos os casos, entretanto, independente da idade, o paciente terá sido pré-imunizado como definido aqui.

Onde o antígeno de pré-imunização for um toxóide da difteria ou toxóide do tétano, então o paciente temperaturas terá recebido o toxóide O como o antígeno 'D' ou 'T', respectivamente, em uma pré-imunização D-T-P ou uma D-T. Tais imunizações são tipicamente dadas em crianças recém- nascidas com as idades de 2, 3 e 4 meses. Onde a imunização incluir uma vacina da coqueluche, essa vacina pode ser uma vacina da coqueluche de célula integral ou celular ('Pw'), porém é preferivelmente uma vacina da coqueluche acelular ('Pa'). As vacinas Pa de pré-imunização geralmente incluirão um, dois ou três dos seguintes bem conhecidos e bem caracterizados antígenos pertussis B.: (1) toxóide da coqueluche ('PT'), detoxificado por meios químicos ou por mutagênese direcionada ao sítio, p. ex., o mutante '9K/129G' [30], (2) hemaglutinina filamentosa ('FHA'), (3) pertactina (também conhecida como 'proteína de membrana externa de 69 kiloDalton'. As vacinas da coqueluche acelulares podem também incluir aglutinogênio 2 e/ou aglutinogênio 3.

Onde o antígeno de pré-imunização for um toxóide da difteria ou toxóide do tétano, então o paciente pode também ou alternativamente ter recebido o toxóide como a proteína veículo de um conjugado de proteína- sacarídeo. Tais conjugados incluem os conjugados 'PRP-D' ou 'PRP-T' Hib [vide Tabela 14-7 da ref. 32] p. ex, o produto ProHIBIT™.

Onde o antígeno de pré-imunização for CRMl97, então o paciente tipicamente terá sido pré-imunizado com um conjugado Hib e/ou um conjugado pneumocócico multivalente. Tais imunizações são tipicamente feitas em crianças recém-nascidas, nas idades de 2, 3 e 4 meses. Os conjugados Hib que utilizam um veículo de CRM197 incluem os conjugados 'HbOC' [Tabela 14-7 da ref. 32] p. ex., o produto HibTITER™. Os conjugados pneumocócicos que utilizam um veículo de CRMl97 incluem as misturas PCV7 7-valentes, p. ex., a vacina PrevNar™ [31]. O paciente pode também ter sido pré-imunizado com um conjugado meningocócico de sorogrupo C ('MenC'). Os conjugados MenC, que utilizam veículo de CRM197, incluem Meninvact™/Menjugate™ [5] e Meningitec™.

Preferivelmente, entretanto, o paciente foi pré-imunizado com Hib e/ou conjugado pneumocócico, porém não com um conjugado MenC. Se o paciente tiver sido pré-imunizado com um conjugado MenC, então a vacina administrada de acordo com a presente invenção pode ou não incluir um conjugado de sorogrupo C.

Os toxóides da difteria e tétano são proteínas bem conhecidas e bem caracterizadas [p. ex., vide capítulo 13 da ref. 32] que podem ser obtidas tratando-se a toxina com um produto químico inativante, tal como formalina ou formaldeído. CRMl97 é também bem conhecido e bem caracterizado [33-36] e tem sido largamente usado como um veículo em vacinas de sacarídeo conjugadas.

CRMl 97 e Dt compartilham muitos epítopos veículo.

O resultado da pré-imunização é que o sistema imune do paciente foi exposto aos antígenos de pré-imunização. Para a pré-imunização com toxóide da difteria (Dt) ou toxóide do tétano, isto geralmente significa que o paciente terá construído uma resposta anticorpo anti-DT ou T (tipicamente para fornecer um título anti-Dt > 0,01 U/ml) e possuirá memória B e/ou linfócitos T específicos para Dt ou Tt, isto é, a pré-imunização com Dt ou Tt é tipicamente adequada para eliciar uma resposta imune anamnéstica anti-Dt ou T no paciente. Para a pré-imunização, onde Dt ou Tt (ou derivativo) for um veículo para uma sacarídeo dentro de um conjugado, então a pré-imunização terá suscitado uma resposta anti-sacarídeo e o paciente possuirá memória B e/ou linfócitos T específicos para o sacarídeo, isto é, a pré-imunização é tipicamente adequada para eliciar uma resposta imune anamnéstica anti-sacarídeo no paciente. A pré-imunização foi preferivelmente adequada para eliciar imunidade protetora no paciente, p. ex., contra doença de difteria ou tétano.

Assim, os pacientes a serem imunizados de acordo com a presente invenção são distintos de pacientes em geral, visto que eles são membros de um subgrupo da população geral, cujos sistemas imunes já montaram uma resposta imune aos antígenos de pré-imunização, de modo que a imunização de acordo com a presente invenção, com um conjugado pneumocócico que inclui um veículo de toxóide da difteria e/ou um toxóide do tétano (ou seu derivativo), elicia uma diferente resposta imune no subgrupo que não nos pacientes que não montaram anteriormente uma resposta imune aos antígenos de pré-imunização. Os pacientes que foram pré- imunizados com Dt e/ou Tt (ou seu derivativo) como o veículo de um conjugado (particularmente de um conjugado Hib) são preferidos. Pacientes particularmente preferidos foram pré-imunizados com Dt e/ou Tt (ou derivativo) como o veículo de um conjugado e também com Dt e/ou Tt como um imunógeno não conjugado.

Assim como tendo sido pré-imunizado com um toxóide da difteria e/ou toxóide do tétano (ou derivativo), em forma conjugada ou não- conjugada, o paciente pode ter sido pré-imunizado com outros antígenos. Tais antígenos incluem mas não são limitados a: antígeno(s) da coqueluche - vide acima; Haemophilus influenzae tipo B - vide acima; antígeno de superfície da hepatite B (HBsAg); poliovírus, tal como uma vacina de poliovírus inativado (IPV); conjugados de sacarídeo capsular meningocócico - vide acima; vírus influenza; BCG; antígenos do vírus da hepatite A; vírus do sarampo; vírus da cachumba; vírus da rubéola; vírus da varicela; etc. O paciente pode ou não ter sido pré-imunizado com um ou mais conjugado(s) de sacarídeo capsular pneumocócico.

Em algumas formas de realização preferidas, na ocasião em que um paciente primeiro recebe um conjugado pneumocócico, eles já foram pré-imunizados com Dt e/ou Tt (ou derivativo). Em outras formas de realização, um conjugado pneumocócico é administrado a um paciente que já foi pré-imunizado com (i) Dt e/ou Tt ou um derivativo e (ii) um conjugado pneumocócico.

Os conjugados

A invenção imuniza pacientes com sacarídeos conjugados. A conjugação é usada para aumentar a imunogenicidade dos sacarídeos, visto que ela converte-os de antígenos independentes T em antígenos dependentes T, assim permitindo imprimação para memória imunológica. A conjugação é particularmente útil para vacinas pediátricas [p. ex., ref. 37] e é uma técnica bem conhecida [p. ex., recapitulado nas refs. 38 a 46].

Tipicamente, as composições/medicamentos de Streptococcus pneumoníae da invenção (ou em qualquer das composições imunogênicas da invenção descritas aqui) compreenderão antígenos de sacarídeo conjugados, em que os sacarídeos são derivados de pelo menos quatro sorotipos de pneumococos escolhidos do grupo consistindo de 1, 2, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 1 IA, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F e 33F. Preferivelmente, os quatro sorotipos incluem 6B, 14, 19F e 23F. Mais preferivelmente, pelo menos 7 sorotipos são incluídos na composição, por exemplo, aqueles derivados dos sorotipos 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, e 23F. Mais preferivelmente ainda mais do que 7 sorotipos são incluídos na composição, por exemplo, pelo menos 10, 11, 12, 13 ou 14 sorotipos. Por exemplo, a composição em uma forma de realização inclui 10 ou 11 sacarídeos capsulares derivados dos sorotipos 1, 4, 5, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19F e 23F, e opcionalmente 3 (todos conjugados). Em uma forma de realização preferida da invenção, pelo menos 13 antígenos de sacarídeo (preferivelmente todos conjugados) são incluídos, embora mais antígenos de sacarídeo, por exemplo 23 valent (tais como sorotipos 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 1 IA, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F e 33F), são também contemplados pela invenção. Por exemplo, misturas de polissacarídeos de 23 diferentes sorotipos são largamente usados, como o são as vacinas conjugadas com polissacarídeos de entre 5 e 11 diferentes sorotipos [72]. Por exemplo, PrevNar(TM) [31] contém antígenos de sete sorotipos (4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, e 23F) com cada sacarídeo individualmente conjugado com CRM197 por aminação redutiva, com 2 μg de cada sacarídeo por 0,5 ml dose (4 μg de sorotipo 6B) e com conjugados adsorvidos em um adjuvante de fosfato de alumínio. A composição preferivelmente inclui pelo menos sorotipos 6B, 14, 19F e 23F.

Os sacarídeos capsulares de cada um destes sorotipos são bem conhecidos. Os conjugados meningocócicos são também bem conhecidos (vide acima sobre descrição dos sacarídeos e combinações imaginadas de sacarídeos de sorogrupo da invenção). Os sacarídeos usados de acordo com a presente invenção podem ser O-acetilados (p. ex., com o mesmo padrão de O- acetilação visto em sacarídeos capsulares nativos) ou pode ser parcial ou totalmente de-O-acetilado em uma ou mais posições dos anéis sacarídeos, ou podem ser hiper-O-acetilados em relação aos sacarídeos capsulares nativos.

Os sacarídeos usados de acordo com a presente invenção podem ser mais curtos do que os sacarídeos capsulares nativos vistos nas bactérias. Assim, os sacarídeos podem ser despolimerizados, com ocultação da despolimerização após purificação, mas antes da conjugação. A despolimerização reduz o comprimento da cadeia de sacarídeos. Um possível método de despolimerização envolve o uso de peróxido de hidrogênio [9]. O peróxido de hidrogênio é adicionado a um sacarídeo (p. ex., para fornecer uma concentração de H2O2 final de 1%) e a mistura é então incubada (p. ex., a cerca de 55°C) até uma desejada redução de comprimento de cadeia ter sido conseguida. Outro método de despolimerização envolve hidrólise ácida [10]. Outros métodos de despolimerização são conhecidos da pessoa hábil. Os sacarídeos usados para preparar conjugados para uso de acordo com a presente invenção podem ser obteníveis por qualquer um destes métodos de despolimerização. A despolimerização pode ser usada a fim de fornecer um comprimento de cadeia ótimo para imunogenicidade e/ou reduzir o comprimento de cadeia para controlabilidade física dos sacarídeos.

Proteínas de veículo típicas para uso em conjugados são toxinas ou toxóides bacterianos, tais como toxóide da difteria (ou seu mutante CRM197) e toxóide do tétano. Outras proteínas veículo conhecidas incluem a proteína de membrana externa de N.meningitidis, peptídeos sintéticos, proteínas de choque térmico, proteínas de coqueluche, citocinas, linfocinas, hormônios, fatores de crescimento, proteínas artificiais compreendendo múltiplos epítopos de células T CD4+ humanas de vários antígenos derivados de patógeno, proteína D de H. influenzae não tipificável, proteína de superfície pneumocócica PspA, proteínas de absorção de ferro, toxina A ou B de C.difficile etc. De acordo com a invenção, entretanto, os conjugados pneumocócicos incluem uma proteína veículo de toxóide da difteria e/ou toxóide do tétano (ou seu derivativo, tal como CRMl97). A conjugação covalente é preferida.

E possível utilizar-se mais do que uma proteína veículo nas composições. Assim, diferentes proteínas veículo podem ser usadas para diferentes sorotipos, p. ex., o sorotipo 7F poderia ser conjugado com a proteína D, enquanto o sacarídeo do sorotipo 18C poderia ser conjugada com o toxóide do tétano. E também possível utilizar-se mais do que uma proteína veículo para um antígeno de sacarídeo particular, p. ex., o sacarídeo de sorotipo 7F poderia ser em dois grupos, com parte conjugada com CRM197 e parte conjugada com proteína D. Em geral, entretanto, prefere-se utilizar a mesma proteína veículo para todos ou a maioria dos sacarídeos pneumocócicos da composição. A composição de sacarídeo pode ser conjugada com Dt e Tt, Dt e Crml97, CRM197 e Tt e Dt, CRM197 E Tt. A proteína D pode ser adicionada a qualquer um destas listas de veículos para conjugação (a maior parte) com os sacarídeos. Em uma forma de realização somente 1 sorotipo é conjugado com Dt ou CRMl97 e/ou somente um conjugado com Tt.

Uma única proteína veículo poderia conter mais do que um antígeno de sacarídeo [51]. Por exemplo, uma única proteína veículo poderia ter conjugada com ela sacarídeos capsulares de sorotipos 7F e 18C. Para se atingir este objetivo, os sacarídeos podem ser misturados antes da reação de conjugação. Em geral, entretanto, prefere-se ter conjugados separados para cada sorotipo. Os conjugados podem ser misturados para fornecer substancialmente uma relação de 1:1:1:1 (medida como massa de sacarídeo), p. ex., a massa de cada sacarídeo de sorogrupo está dentro de +10% entre si. Uma quantidade típica de antígeno meningocócico por sorogrupo em uma composição está dentro de 1 μg e 20 μg, p. ex., entre 2 e 10 μg por sorotipo.

Podem ser usados conjugados com uma relação de sacarídeo:proteína (p/p) entre 1:15 (isto é, proteína em excesso) e 15:1 (isto é, sacarídeo em excesso), preferivelmente entre 1:10 e 10:1, mais preferivelmente entre 1:5 e 5:1.

Os conjugados podem ser usados em conjunto com proteína veículo livre [52]. Quando uma dada proteína está presente na forma tanto livre como conjugada de uma composição da invenção, entretanto, a forma não-conjugada é preferivelmente de não mais do que 5% da quantidade total de proteína veículo da composição como um todo e é mais preferivelmente de menos do que 2 % em peso. Similarmente, o sacarídeo conjugado é preferivelmente de não mais do que 15 % em peso da quantidade total de sacarídeo.

Qualquer reação de conjugação adequada pode ser usada, com qualquer ligador adequado onde necessário (vide acima uma referência para reações de conjugação típicas, que podem ser usadas no presente aspecto da invenção). Se um ligador for empregado, em uma forma de realização é ADH (diidrazida de ácido adípico). Os conjugados obteníveis por tais métodos são conjugados preferidos para uso de acordo com a presente invenção, p. ex., conjugados compreendendo um veículo de toxóide da difteria e um de toxóide do tétano (e, opcionalmente, um ligador de ácido adípico). Os conjugados são preferivelmente preparados separadamente e então misturados. Após mistura, a concentração dos conjugados misturados pode ser ajustada, p. ex., com solução salina tamponada com fosfato, livre de pirogênio, estéril. Cada conjugado, antes da mistura, preferivelmente contém não mais do que 15 μg de veículo.

Além de conjugados pneumocócicos, as composições usadas de acordo com a presente invenção podem opcionalmente incluir 1, 2 ou 3 dos seguintes outros antígenos:

1. Um sacarídeo capsular conjugado de N.meningitidis; refs. 69-71; vide acima.

Em uma forma de realização as composições/ medicamentos da invenção não compreendem quaisquer conjugados de sacarídeo meningocócico. Preferivelmente um toxóide do tétano está presente como um veículo.

2. Um sacarídeo capsular conjugado de H. influenzae B [p.ex., capítulo 14 da ref. 32].

A proteína veículo para o conjugado pode ser CRMl97, Dt, um toxóide do tétano ou um complexo de membrana externa de N.meningitidis. O componente sacarídeo do conjugado pode ser um polissacarídeo (p. ex., fosfato de polirribosilribitol de comprimento total (PRP)), porém prefere-se despolimerizar os polissacarídeos capsulares para formar oligossacarídeos (p. ex. MW de 1 a 5 kDa). Um conjugado Hib preferido compreende um oligossacarídeo covalentemente ligado a CRMl97 ou toxóide do tétano, via um ligador do ácido adípico [73,74]. A administração do antígeno Hib preferivelmente resulta em uma concentração de anticorpo anti-PRP de >0,15 μg/ml e, mais preferivelmente, > 1 μg/ml e, mais preferivelmente, > 1 μg/ml. Onde uma composição incluir um antígeno de sacarídeo Hib, ela preferivelmente não inclui também um adjuvante de hidróxido. Se a composição incluir um adjuvante de fosfato de alumínio, então o antígeno Hib pode ser adsorvido no adjuvante [75] ou pode ser não- adsorvido [27]. A prevenção da adsorção pode ser conseguida selecionando- se o correto pH durante a mistura de antígeno/adjuvante, um adjuvante com um apropriado ponto de carga zero e uma apropriada ordem de mistura para os vários diferentes antígenos de uma composição [76].

3. Um antígeno de proteína do sorogrupo B de Neisseria meningitidis [p. ex., ref. 77].

A composição pode compreender um ou mais destes outros antígenos. Estes podem ser na forma de proteínas de membrana externa isolada ou na forma de uma preparação antigênica subunitária.

Tais antígenos podem ou não ser adsorvidos em um sal de alumínio.

Se conjugados pneumocócicos estiverem sendo administrados em uma série de doses, então nenhuma, algumas ou todas as doses podem incluir estes antígenos extra.

As composições contendo os conjugados pneumocócicos em uma forma de realização não incluem conjugados de sacarídeo capsular meningocócico. Em uma forma de realização elas não incluem antígenos da coqueluche. Em uma forma de realização, elas não incluem antígeno de superfície de vírus da hepatite B. Em uma forma de realização, eles não incluem pilovírus. Uma composição preferivelmente contém não mais do que 50 μg de toxóide da difteria / CRMl97 por conjugado pneumocócico e, mais preferivelmente, não mais do que 50 μg de toxóide da difteria / CRM197 para todos os conjugados pneumocócicos combinados. Uma composição preferivelmente contém não mais do que 50 μg de toxóide do tétano por conjugado pneumocócico e, mais preferivelmente, não mais do que 50 μg de toxóide do tétano para todos os conjugados pneumocócicos combinados.

Terceiro aspecto da invenção

Em um terceiro aspecto da invenção, os inventores imaginaram meios de administrar várias vacinas que utilizam toxóide do tétano e/ou DT (e/ou CRM197). A descrição escrita dos primeiro e segundo aspecto da invenção acima e reivindicação 45 para a frente é também pertinente e incorporada por referência a este terceiro aspecto da invenção.

E ainda fornecido um método para imunizar um paciente humano contra uma doença causada por Neisseria meningitidis, Bordetella pertussis, Clostridium tetanil, Corynebacterium diphteriae e Streptococcus pneumoniae, compreendendo a etapa de administrar ao paciente humano as seguintes vacinas com o seguinte esquema de administração.

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em que a visita ao clínico médico ocorre nos primeiros 8 meses de vida,

em que há pelo menos 2 semanas entre cada visita consecutiva,

em que DTP compreende DT, TT e antígenos de coqueluche de célula integral (Pw) ou acelular (Pa), em que Strep é uma vacina de conjugado de sacarídeo capsular pneumocócico multivalente, compreendendo pelo menos 7, 10, 11, 13 ou 14 sorotipos conjugados,

em que MenC compreende um sacarídeo capsular de sorogrupo C de N.men ingitidis,

em que pelo menos um sacarídeo conjugado de cada uma das vacinas Trep e MenC é conjugado com DT ou CRMl97, ou pelo menos um sacarídeo conjugado de cada uma das vacinas Strep e MenC é conjugado com TT.

Em um outro aspecto é fornecido um método para imunizar um paciente humano contra uma doença causada por Neisseria meningitidis, Bordetella pertussis, Clostridium tetani, Corynebacterium diphtheriae e Streptococcus pneumoniae, compreendendo a etapa de administrar ao paciente humano as seguintes vacinas com o seguinte esquema de administração:

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em que a visita ao clínico médico ocorre nos primeiros 8 meses de vida,

em que há pelo menos 2 semanas entre cada visita consecutiva, em que DTP compreende DT, TT e antígenos de coqueluche de célula integral (Pw) ou acelular (Pa),

em que Strep é uma vacina de conjugado de sacarídeo capsular pneumocócico multivalente, compreendendo pelo menos 7, 10, 11, 13 ou 14 sorotipos conjugados,

em que MenC compreende um sacarídeo capsular de sorogrupo C de N.meningitidis,

em que pelo menos um sacarídeo conjugado de cada uma das vacinas Trep e MenC é conjugado com DT ou CRMl 97, ou pelo menos um sacarídeo conjugado de cada uma das vacinas Strep e MenC é conjugado com TT.

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em que a visita ao clínico médico ocorre nos primeiros 8 meses de vida,

em que MenC compreende um sacarídeo capsular de sorogrupo C de N. meningitidis,

Considerações gerais dos aspectos da invenção

A composição de vacina

A composição usada de acordo com a presente invenção tipicamente incluirá um veículo farmaceuticamente aceitável. Tais veículos incluem qualquer veículo que não induza ele próprio a produção de anticorpos, nocivos para o indivíduo recebendo a composição. Veículos adequados são temperaturas grandes macromoléculas lentamente metabolisadas, tais como proteínas, polissacarídeos, ácidos poliláticos, ácidos poliglicólicos, amino ácidos poliméricos, copolímeros de amino ácido, sacarose, trealose, lactose e agregados lipídicos (tais como gotículas de óleo ou lipossomas). Tais veículos são bem conhecidos daqueles de habilidade comum na arte.

As vacinas podem também conter diluentes, tais como água, solução salina glicerol etc. Adicionalmente, substâncias auxiliares, tais como agentes umectantes ou emulsificantes, substâncias tamponantes de pH e similares podem estar presentes. A solução salina fisiológica tamponada com fosfato, livre de pirogênio, estéril, é um veículo típico. Um exame completo dos veículos e excipientes farmaceuticamente aceitáveis é disponível na referência 78.

As composições usadas de acordo com a presente invenção podem incluir um antimicrobiano, particularmente se embaladas em um formato de múltiplas doses.

As composições usadas de acordo com a presente invenção podem compreender detergente, p. ex., um Tween (polissorbato), tal como Tween 80. Os detergentes estão geralmente presentes em baixos níveis, p. ex., <0,01 %.

As composições usadas de acordo com a presente invenção podem incluir sais de sódio (p. ex., cloreto de sódio e/ou fosfato de sódio). Estes podem ser usados para tonicidade. Uma concentração de 10 ± 2 mg/ml NaCl é típica, p. ex., cerca de 8,8 mg/ml. Uma concentração de 1,2 mg/ml de fosfato de sódio é típica.

As composições usadas de acordo com a presente invenção geralmente incluirão um tampão, p. ex., um tampão de fosfato.

As composições usadas de acordo com a presente invenção podem compreender um álcool de açúcar (p. ex., manitol) ou um dissacarídeo (p. ex., sacarose ou trealose), p. ex., a cerca de 15-30 mg/ml (p. ex., 25 mg/ml), particularmente se elas foram para ser liofilizadas ou se elas incluírem material que tenha sido reconstituído de material liofilizado. Certas composições, entretanto, podem não ser liofilizadas, isto é, conjugados meningocócicos ou pneumocócicos poderiam ser na forma aquosa, do estágio de empacotamento ao estágio de administração. As composições geralmente serão administradas diretamente a um paciente. O suprimento direto podem ser realizado por injeção parenteral (p. ex., subcutânea, intraperitoneal, intravenosa, intramuscularmente ou no espaço intersticial de um tecido) ou por administração retal, oral, vaginal, tópica, transdérmica, intranasal, ocular, aural, pulmonar ou outra administração mucosa. A administração intramuscular (p. ex., na nádega ou no braço superior) é preferida. A injeção pode ser via uma agulha (p. ex., uma agulha hipodérmica), porém injeção livre de agulha pode alternativamente ser usada. Uma dose intramuscular típica é 0,5 ml.

Conjugados meningocócicos ou pneumocócicos de múltiplos sorogrupos / sorotipos são administrados em mistura dentro de uma única composição. A composição pode ser administrada como uma única dose ou pode ser administrada mais do que uma vez em um programa de múltiplas doses. Múltiplas doses pode ser usadas em um programa de imunização primária e/ou em um programa de imunização de reforço. Um programa de dose primária pode ser seguido por um programa de dose de reforço dos conjugados meningocócicos ou pneumocócicos. Tempo adequado entre as doses de imprimação (p. ex., entre 4-16 semanas) e entre imprimação e reforço pode ser rotineiramente determinado. Os conjugados podem convenientemente ser administrados ao mesmo tempo que outras vacinas, p. ex., ao mesmo tempo que uma vacina D-T-P, ou ao mesmo tempo como uma vacina conjugada pneumocócica ou meningocócica ou ao mesmo tempo como uma vacina de influenza, ou ao mesmo tempo que uma vacina MMR ou MMRV. Estas vacinas será, geralmente, administradas separadamente, porém durante a mesma visita do médico.

As infecções bacterianas podem afetar várias áreas do corpo e, assim, as composições podem ser preparadas de várias formas. Por exemplo, as composições podem ser preparadas como injetáveis, como soluções ou suspensões líquidas. As formas sólidas adequadas para solução ou suspensão em veículos líquidos antes da injeção podem também ser preparadas (p. ex., uma composição liofilizada). A composição pode ser preparada para administração tópica, p. ex., como uma pomada, creme ou pó. A composição pode ser preparada para administração oral, p. ex., como um tablete ou cápsula, ou como um xarope (opcionalmente aromatizado). A composição pode ser preparada para administração pulmonar, p. ex., como um inalador, empregando-se um pó ou um spray fino. A composição pode ser preparada como um supositório ou pessário. A composição pode ser preparada para administração nasal, aural ou ocular, p. ex., como spray, gotas, gel ou pó [p. ex., refs. 79 & 80]. Em geral, entretanto, os conjugados meningocócicos ou pneumocócicos são formulados para injeção intramuscular.

As composições usadas de acordo com a presente invenção pode ou não incluir um adjuvante de vacina. Os adjuvantes que podem ser usados nas composições da invenção incluem mas não são limitados a:

A. Composições contendo mineral

As composições contendo mineral, adequadas para uso como adjuvantes na invenção, incluem sais minerais, tais como sais de alumínio e sais de cálcio. A invenção inclui sais minerais tais como hidróxidos (p. ex., oxiidróxidos), fosfatos, sulfatos etc. [p. e., vide capítulos 8 & 9 da ref. 81] ou misturas de diferentes compostos minerais, com os compostos tomando qualquer forma adequada (p. ex., gel, cristalina, amorfa etc.) e com adsorção sendo preferida. As composições contendo mineral podem também ser formuladas como uma partícula de sal de metal [82].

Fosfatos de alumínio podem ser empregados nas composições da invenção e um adjuvante típico é hidroxifosfato de alumínio amorfo com relação molar P04/A1 entre 0,84 e0,92, incluído a cerca de 0,6 mg A13+/ml.

A adsorção com uma baixa dose de fosfato de alumínio pode ser usada, p. ex., entre 50 e 100 μg A13+ por conjugado por dose. Onde uma composição incluir conjugados de múltiplas espécies bacterianas, então nem todos os conjugados precisam ser adsorvidos.

B. Emulsões Oleosas

Composições de emulsão oleosa adequadas para uso como adjuvantes na invenção incluem emulsões de esqualeno-água, tais como MF59 [Capítulo 10 da ref. 81, vide também ref. 83] (5% Esqualeno, 0,5% Tween 80 e 0,5% Span 85, formulados em partículas submicrônicas, empregando-se um microfluidificador). Podem também ser usados adjuvante de Freund completo (CFA) e adjuvante de Freund incompleto (IFA).

C. Formulações de Saponina [capítulo 22 de rep 81]

As formulações de saponina podem também ser usadas como adjuvantes na invenção. As saponinas são um grupo heterólogo de glicosídeos de esterol e glicosídeos de triterpenóides que é encontrado na casca, folhas, troncos, raízes e mesmo flores de uma larga faixa de espécies de plantas. A saponina da casca da árvore Quillaia saponaria Molina tem sido largamente estudada como adjuvante. A saponina pode também ser comercialmente obtida da Smilax ornata (sarsaprilla), Gypsophilla paniculata (véu de noiva) e Saponaria off cianalis (saboeiro; raiz). As formulações de adjuvante de saponina incluem formulações purificadas, tais como QS21, bem como formulações lipídicas, tais como ISCOMs. QS21 é comercializado como Stimulon™ As composições de saponina foram purificadas utilizando-se HPLC e RP-HPLC. Frações purificadas específicas utilizando estas técnicas foram identificadas, incluindo QS7, QS17, QS18, QS21, QH-A, QH-B e QH-

C. Preferivelmente, a saponina é QS21. Um método de produção de QS21 é descrito na ref. 84.

As formulações de saponina podem também compreender um esterol, tais como colesterol [85]. Combinações de saponinas e colesteróis podem ser usados para formar partículas únicas chamadas complexos imunoestimulantes (ISCOMs) [capítulo 23 da ref. 81]. Os ISCOMs tipicamente também incluem um fosfolipídeo, tal como fosfatidiletanolamina ou fosfatidilcolina. Qualquer saponina conhecida pode ser usada nos ISCOMs. Preferivelmente, o ISCOM inclui um ou mais de QuilA, QHA & QHC. Os ISCOMs são ainda descritos nas refs. 85 - 87. Opcionalmente, os ISCOMs podem ser desprovidos de detergentes adicionais [88].

Uma recapitulação do desenvolvimento de adjuvantes baseados em saponina pode ser encontrada nas refs. 89 & 90.

D. Virossomas e partículas semelhantes a vírus

Os virossomas e partículas semelhantes a vírus (VLPs) podem também ser usados como adjuvantes na invenção. Estas estruturas geralmente contêm uma ou mais proteínas de um vírus opcionalmente combinado ou formulado com um fosfolipídeo. Eles são geralmente não-patogênicos, não- replicantes e geralmente não contêm qualquer genoma viral nativo. As proteínas virais podem ser recombinantemente produzidas ou isoladas de vírus integrais. Estas proteínas virais adequadas para uso em virossomas ou VLPs incluem proteínas derivadas do vírus influenza (tais como HA ou NA), vírus da hepatite B (tal como proteínas de núcleo ou capsídeo), vírus da Hepatite E, vírus do sarampo, vírus Sindbis, Rotavírus, vírus da Doença dos Pés-e-Boca, Retrovírus, viros Norwalk, Papilloma virus humano, HIV, RNA- fagos, QJ3-fago (tal como proteínas de revestimento), GA-I fago, fr-fago, ΑΡ205 fago, e Ty (tal como retrotransposon Ty proteína pi). As VLPs são examinadas ainda nas refs. 91 - 96. Os virossomas são examinados ainda, por exemplo, na ref. 97.

E. Derivativos bacterianos ou microbianos

Adjuvantes adequados para uso na invenção incluem derivativos bacterianos ou microbiológicos, tais como derivativos não-tóxicos de lipopolissacarídeo (LPS) de enterobactéria, derivativos de Lipídeo A, oligonucleotídeos imunoestimulatórios e toxinas ribosilantes-ADP e seus derivativos detoxifícados.

Os derivativos não-tóxicos de LIPS incluem monofosforil lipídeo A (MPL) e MPL 3-o-DESACILADO (3dMPL). 3dMPL é uma mistura de 3 monofosforil lipídeo A de-O-acilado com 4, 5 ou 6 cadeias aciladas. Uma forma de "partícula pequena" preferida de 3 De-O-acilado monofosforil lipídeo A é descrita na ref. 98. Tais "partículas pequenas" de 3dMPL são bastante pequenas para serem filtradas estéreis através de uma membrana de 0,22 μηι [98].

Outros derivativos de LPS não-tóxicos incluem imitações de monofosforil lipídeo A, tais como derivativos de aminoalquil glicosaminida fosfato, p. ex., RC-529 [99, 100],

Os derivativos de Lipídeo A incluem derivativos de lipídeo A de Escherichia coli, tais como OM-174. OM-174 é descrito, por exemplo, nas refs. 101 & 102.

Oligonucleotídeos imunoestimulatórios, adequados para uso como adjuvantes na invenção, incluem nucleotídeo; seqüências contendo um motivo CpG (uma seqüência de dinucleotídeo contendo uma citosina desmetilada ligada por uma ligação fosfato a uma guanosina). RNAs de duplo filamento e oligonucleotídeos contendo seqüências palindrômicas ou poli(dG) foram também mostrados serem imunoestimuladores.

Os CpG's podem incluir modificações/análogos de nucleotídeo, tais como modificações fosforotioato e podem ser de duplo filamento ou filamento único. As referências 103, 104 e 105 descrevem possíveis substituições análogas, p. ex., substituição de guanosina por 2'- deóxi-7-deazaguanosina. O efeito do adjuvante dos oligonucleotídeos de CpG é ainda examinado nas refs. 106 - 111.

A seqüência de CpG pode ser dirigida a TLR9, tal como o motivo GTCGTT ou TTCGTT [112]. A seqüência CpG pode ser específica para induzir uma resposta imune Thl, tal como uma CpG-A ODN ou pode ser mais específica para induzir uma resposta de célula B, tal como CpG-B ODN. ODNs de CpG-A e CpG-B são examinados nas refs. 113-115.

Preferivelmente, o CpG é um ODN CpG-A.

Preferivelmente, o oligonucleotídeo CpG é construído de modo que a terminação 5' seja acessível para reconhecimento de receptor. Opcionalmente, duas seqüências de oligonucleotídeo CpG podem ser ligadas em suas extremidades 3' para formar "imunômeros". Vide, por exemplo, refs. 112 & 116-118.

As toxinas ribosilantes-ADP bacterianas e seus derivativos desintoxicados podem ser usados como adjuvantes na invenção. Preferivelmente, a proteína é derivada de E. coli (enterotoxina instável "LT" ao calor de E.coli), cólera ("CT") ou coqueluche ("PT"). O uso de toxinas ribosilantes-ADP como adjuvantes mucosos é descrito na ref. 119 e como adjuvantes parenterais na ref. 120. A toxina ou toxóide é preferivelmente na forma de uma holotoxina, compreendendo tanto subunidades A como B. Preferivelmente, a subunidade A contém uma mutação detoxificante; Preferivelmente, a subunidade B não é mutada. Preferivelmente, o adjuvante é um mutante LT detoxificado, tal como LT-K63, LT-R72 e LT-Gl 92. O uso de toxinas ribosilantes-ADP e seus derivativos detoxificados, particularmente LT-K63 e LT-R72, como adjuvantes, pode ser encontrado nas refs. 121 - 128. Referência numérica para substituições amino ácidas é preferivelmente baseada nos alinhamentos das subunidades AeB das toxinas ribosilantes- ADP expostas na ref. 129, especificamente incorporadas aqui por referência em sua totalidade.

F. Imunomoduladores humanos

Imunomoduladores humanos adequados para uso como adjuvantes na invenção incluem citocinas, tais como interleucinas (p. ex., IL- 1, IL-2, IL-4, IL-5, IL-6, IL-7, IL-12 [130], etc.) [131], interferons (p. ex, interferon-γ), fator estimulante de colônia de macrófagos e fator de necrose tumoral.

G. Bioadesivos e Mucoadesivos

Bioadesivos e mucoadesivos podem também ser usados como adjuvantes na invenção. Biodesivos adequados incluem microesferas de ácido hialurônico esterificadas [132] ou mucoadesivos tais como derivativos reticulados de poli(acrílico ácido), polivinil álcool, polivinilpirrolidona, polissacarídeos e carboximetilcelulose. Quitosana e seus derivativos podem ser também usadas como adjuvantes na invenção [133].

H. Micropartículas

As micropartículas podem ser usadas como adjuvantes na invenção. As micropartículas (isto é, uma partícula de 100 nm a 150 nm de diâmetro, mais preferivelmente 200 nm a 30 μηι de diâmetro e muitíssimo preferivelmente de 500 nm a 10 μηι de diâmetro) formadas de materiais que são biodegradáveis e não-tóxicos (p. ex, um poli(a-hidróxi ácido), um ácido poliidroxibutírico, um poliortoéster, um polianidrido, uma policaprolactona etc.), com poli(lactida-co-glicolida) são preferidos, opcionalmente tratados para ter uma superfície negativamente carregada (p. ex, com SDS) ou uma superfície positivamente carregada (p. ex, com detergente catiônico, tal como CTAB).

I.Lipossomas (Capítulos 13 & 14 da ref. 81)

Exemplos de formulações de lipossoma, adequadas para uso como adjuvantes, são descritos nas refs. 134- 136. J. Formulações de polioxietileno éter e polioxietileno éster

Adjuvantes adequados para uso na invenção incluem polioxietileno éteres e polioxietileno ésteres [137]. Tais formulações incluem ainda tensoativos de polioxietileno sorbitano éster, em combinação com um octoxinol [138], bem como polioxietileno alquil éteres ou tensoativos de éster, em combinação com pelo menos um tensoativo não-iônico adicional, tal como um octoxinol [139], Polioxietileno éteres preferidos são selecionados do seguinte grupo: polioxietileno-9-lauril éter (laureth 9), polioxietileno-9- esteoril éter, polioxietileno-8-esteoril éter, polioxietileno-4-lauril éter, polioxietileno-35-lauril éter e polioxietileno-23-Iauril éter.

L. Muramilpeptídeos

Exemplos de muramil peptídeos adequados para uso como adjuvantes na invenção incluem N-acetil muramil-L-treonil-D-isoglutamina (thr-MDP), N-acetil-normuramil-L-alanil-D-isoglutamina (nor-MDP) e N- acetilmuramil-L-alanil-D-isoglutaminil-L-alanina-2-(r-2'-dipalmitoil-sn- glicero-3-hidroxifosforilóxi)-etilamina MTP-PE). K. Polifosfazeno (PCPP):

As formulações PCPP são descritas, por exemplo, nas refs. 140 e 141.

M. Compostos de Imidazoquinolona

Exemplos de compostos de imidazoquinolona adequados para uso como adjuvantes na invenção incluem imiquamod e seus homólogos (p. ex., "Resiquimod 3M"), descritos mais nas refs. 142 e 143. N. Compostos de Tiossemicarbazona

Exemplos de compostos de tiossemicarbazona, bem como métodos de formular, manufaturar e triar compostos todos adequados para uso como adjuvantes na invenção incluem aqueles descritos na ref. 144. As tiossemicarbazonas são particularmente eficazes na estimulação das células mononucleares de sangue periférico humanas, para a produção de citocinas, tais como TNF-a.

O. Compostos de triptantrina

Exemplos de compostos de triptantrina, bem como métodos de formular, manufaturar e triar compostos todos adequados para uso como adjuvantes na invenção incluem aqueles descritos na ref. 145. Os compostos de triptantrina são particularmente eficazes na estimulação de células mononucleares de sangue periférico humanas, para a produção de citocinas, tais como TNF-a.

A invenção pode também compreender combinações de aspetos de um ou mais dos adjuvantes identificados acima. Por exemplo, as seguintes composições adjuvantes podem ser usadas na invenção: (1) uma saponina e uma emulsão de óleo-em-água [146]; (2) uma saponina (p. ex., QS21) + um derivativo LPS não-tóxico (p. ex., 3dMPL) [147]; (3) uma saponina (p. ex., QS21) + um derivativo LPS não-tóxico (p. ex., 3dMPL) + um colesterol; (4) uma saponina (p. ex., QS21) + 3dMPL + IL-12 (opcionalmente + um esterol) [148]; (5) combinações de 3dMPL com, por exemplo, emulsões QS21 e/ou de óleo em água [149]; (6) SAF, contendo 10% de esqualano, 0,4% de Tween 80™, 5% de polímero em bloco-plurônico L121 e thr-MDP, microfluidizado em uma emulsão subcrônica ou vortiçada para gerar uma emulsão de tamanho de partícula maior. (7) O sistema adjuvante Ribi™ (RAS), (Ribi Immunochem) contendo 2% de esqualeno, 0,2% de Tween 80 e um ou mais componentes de parede de célula bacteriana do grupo consistindo de monofosforil-lipídeo A (MPL), dimicolato de trealose (TDM) e esqueleto de parede celular (CWS), preferivelmente MPL + CWS (Detox™); (8) um ou mais de sais minerais (tais como um sal de alumínio) + um derivativo não-tóxico de LPS (tal como 3dMPL); e (9) um ou mais sais minerais (tais como um sal de alumínio) + um oligonucleotídeo imunoestimulador (tal como uma seqüência de nucleotídeo incluindo um motivo Cpg).

Outras substâncias que atuam como agentes imunoestimulantes são descritos no capítulo 7 da ref. 81.

O uso de um adjuvante de hidróxido de alumínio ou fosfato de alumínio é preferido e os conjugados são geralmente adsorvidos nestes sais [p. ex., exemplos 7 & 8 da ref. 9; exemplo J da ref. 10]. A mistura com sais de alumínio sem adsorção é também possível [27, 76]. O fosfato de cálcio é outro adjuvante preferido. Os conjugados podem ser misturados com (e opcionalmente adsorvidos nos) adjuvantes separadamente e então os conjugados podem ser misturados entre si ou os conjugados podem ser misturados entre si e então misturados com adjuvante.

O pH das composições usadas de acordo com a presente invenção é preferivelmente entre 6 e 8, preferivelmente cerca de 7. pH estável pode ser mantido pelo uso de um tampão. Onde uma composição compreender um sal de hidróxido de alumínio, prefere-se utilizar um tampão de histidina [150]. A composição pode ser etérea e/ou livre de pirogênio. As composições podem ser isotônicas com respeito a humanos.

As composições podem incluir um preservativo (p. ex., tiomersal, 2-fenoxietanol) ou podem ser livres de preservativo. As composições preferidas da invenção não incluem qualquer material mercurial, p. ex., elas são livres de tiomersal.

Para evitar interferência entre antígenos, particularmente antígenos conjugados, é possível incluir um polímero polianiônico, tal como ácido poli-L-glutâmico [151].

As composições podem ser apresentadas em frascos ou podem ser apresentadas em seringas prontas-enchidas. As seringas podem ser supridas com ou sem agulhas. Uma seringa incluirá uma única dose da composição, enquanto que um frasco pode incluir uma única dose ou múltiplas doses, as composições injetáveis usualmente serão soluções ou suspensões líquidas. Alternativamente, elas podem ser apresentadas em forma sólida (p. ex., secada por congelamento) para solução ou suspensão em veículos líquidos antes da injeção.

As composições podem ser embaladas em forma de dose unitária ou em forma de múltiplas doses. Para formas de múltiplas doses, os frascos são preferidos para seringas pré-enchidas. Volumes de dosagem eficazes podem ser rotineiramente estabelecidos, porém uma dose humana típica da composição para injeção tem um volume de 0,5 ml.

Enquanto uma composição é para ser preparada extemporaneamente antes do uso (p. ex., onde um componente for apresentado em forma liofilizada) e for apresentado como um kit, o kit pode compreender dois frascos ou pode compreender uma seringa enchida-pronta e um frasco, com o conteúdo da seringa sendo usado para reativar o conteúdo do frasco antes da injeção. Para composições que incluem um sacarídeo capsular de sorogrupo A, então o sacarídeo de sorogrupo A pode ser liofilizado, enquanto que o(s) sacarídeo(s) de outro(s) sorogrupo(s) podem estar presentes em forma líquida.

As composições compreenderão uma quantidade imunologicamente eficaz dos conjugados meningocócicos, bem como quaisquer outros componentes, como necessário. Por quantidade imunologicamente eficaz pretendemos significar que a administração daquela quantidade a um indivíduo, em uma dose única ou como parte de uma série, elicia uma resposta imune protetora anti-meningocócica ou anti- pneumocócica em pacientes. Esta quantidade varia dependendo da saúde e' condição física do indivíduo a ser tratado, idade, do grupo taxonômico do indivíduo a ser aquecido (p. ex., primata não-humano, primata etc.), da capacidade do sistema imune do indivíduo para sintetizar anticorpos, do grau de proteção desejado, da formulação da vacina, da avaliação do médico tratando da situação médica e de outros fatores pertinentes. Espera-se que a quantidade situe-se em uma faixa relativamente larga, que possa ser determinada através de experimentos de rotina e uma quantidade típica de cada antígeno meningocócico por dose é entre 1 μg e 20 μg por sorogrupo/sorotipo (medido em termos de sacarídeo), p. ex., entre 2 e 10 μg por sorogrupo/sorotipo. Uma dose de cerca de 4 μg por sorogrupo/sorotipo pode ser usada (isto é, uma total de 16 μg em uma mistura MenACWY tetravalente).

A quantidade total de proteína veículo de uma composição preferivelmente não excede 100 μg/dose, p. ex., é de <90 μg/dose, < 80 μg / dose, < 70 μg/dose, < 60 μg/dose, < 50 μg / dose etc. A quantidade total de proteína veículo em uma composição geralmente será de pelo menos 10 μg/dose.

Em geral, o termo "compreendendo" abrange "incluindo", bem como "consistindo", p. ex., uma composição "compreendendo" X pode consistir exclusivamente de X ou pode incluir alguma coisa adicional, p. ex., X + Υ. A expressão "a cerca de" em relação a um valor numérico χ significa, por exemplo, χ ± 10%.

A palavra "substancialmente" não exclui "completamente", p. ex., uma composição que é "substancialmente livre" de Y pode ser completamente livre de Y. Onde necessário, a palavra "substancialmente" pode ser omitida da definição da invenção.

O termo "sacarídeo" por todo este relatório pode indicar polissacarídeo ou oligossacarídeo e incluir ambos. Os polissacarídeos são isolados de bactérias ou isolados de bactérias e dimensionados em algum grau por métodos conhecidos (vide, por exemplo, EP497524 e EP497525) e, preferivelmente, por microfluidização. Os polissacarídeos podem ser dimensionados a fim de reduzir a viscosidade das amostras de polissacarídeos e/ou para melhorar a filtrabilidade para produtos conjugados. Os oligossacarídeos têm um baixo número de unidades repetidoras (tipicamente 5-30 unidades repetidoras) e são tipicamente polissacarídeos hidrolisados.

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Resultados de Eficácia Primários

Diferenças de taxas de resposta entre o Grupo de Vacina Separado e Grupo de Vacina em Combinação com seus CIs de 95% um mês em seguida à terceira vacinação DTaP;DTaP- HB-IPV para antígenos anti-difteria, antitétano e os três antígenos do Pólio - coorte ATP

<table>table see original document page 51</column></row><table>

N = número de indivíduos com resultados disponíveis

η = número de indivíduos com concentração/título acima do corte especificado ou com uma resposta de vacina

% = n/N χ 100

95% Cl = 95% de intervalo de confiança assintótico; LL = limite inferior; UL = limite superior

* critério de não-inferioridade satisfeito: limite superior abaixo do limite clínico de 10% de diferença para não-inferioridade

** critério de não-inferioridade satisfeito: limite superior abaixo do limite clínico de 5% de diferença para não-inferioridade_ <table>table see original document page 52</column></row><table> <table>table see original document page 53</column></row><table> <table>table see original document page 54</column></row><table> <table>table see original document page 55</column></row><table> <table>table see original document page 56</column></row><table>

<table>table see original document page 56</column></row><table> <table>table see original document page 57</column></row><table> <table>table see original document page 58</column></row><table> <table>table see original document page 59</column></row><table> <table>table see original document page 60</column></row><table> <table>table see original document page 61</column></row><table> <table>table see original document page 62</column></row><table> <table>table see original document page 63</column></row><table>

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<table>table see original document page 63</column></row><table> <table>table see original document page 64</column></row><table> REFERENCIAS (cujo conteúdo é incorporado por este meio por referência)

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Claims

1. Método para imunizar um paciente humano contra uma doença causada por Neisseria meningitidis, caracterizado pelo fato de compreender a etapa de administrar ao paciente humano uma composição que 5 compreenda pelo menos dois de: (a) um conjugado do (i) sacarídeo capsular de N. meningitidis do sorogrupo A e (ii) um toxóide de tétano ou seu derivado; (b) um conjugado de (i) sacarídeo capsular de N.meningitidis de sorogrupo C e (ii) um toxóide do tétano ou seu derivado; (c) um conjugado do (i) sacarídeo capsular de N. meningitidis de sorogrupo W 135 e (ii) um toxóide do tétano ou 10 seu derivado; e (d) um conjugado do (i) sacarídeo capsular de N.meningitidis de sorogrupo Y e (ii) um toxóide do tétano ou seu derivado, em que o paciente foi pré-imunizado com (a) um toxóide do tétano ou seu derivado e/ou (b) um conjugado de (i) um sacarídeo capsular de um organismo que não N.meningitidis e (ii) um toxóide do tétano ou seu derivado.

2. Método para imunizar um paciente humano contra uma doença causada por Neisseria meningitidis, caracterizado pelo fato de compreender a etapa de administrar ao paciente humano uma composição que compreenda pelo menos dois de: (a) um conjugado do (i) sacarídeo capsular de N.meningitidis do sorogrupo A e (ii) um toxóide de tétano; (b) um conjugado de (i) sacarídeo capsular de N.meningitidis de sorogrupo C e (ii) um toxóide do tétano; (c) um conjugado do (i) sacarídeo capsular de N.meningitidis de sorogrupo W 135 e (ii) um toxóide do tétano; e (d) um conjugado do (i) sacarídeo capsular de N.meningitidis de sorogrupo Y e (ii) um toxóide do tétano, em que o paciente foi pré-imunizado com (a) um toxóide do tétano e/ou (b) um conjugado de (i) um sacarídeo capsular de um organismo que não N. meningitidis e (ii) um toxóide do tétano.

3. Uso de pelo menos dois conjugados dentre: (a) um conjugado do (i) sacarídeo capsular de N.meningitidis do sorogrupo A e (ii) um toxóide do tétano ou seu derivado; (b) um conjugado do (i) sacarídeo capsular de N.meningitidis do sorogrupo C (ii) um toxóide do tétano ou seu derivado; (c) um conjugado do (i) sacarídeo capsular de N.meningitidis do soro grupo Wl35 e (ii) um toxóide do tétano ou seu derivado; e (d) um conjugado do (i) sacarídeo capsular de N.meningitidis do soro grupo Y e (ii) um toxóide do tétano ou seu derivado, caracterizado pelo fato de ser na manufatura de um medicamento para imunizar um paciente humano contra uma doença causada por Neisseria meningitidis, em que o paciente foi pré- imunizado com (a) um toxóide do tétano ou seu derivado e/ou (b) um conjugado de (i) sacarídeo capsular de um organismo que não N.meningitidis O e (ii) um toxóide do tétano ou seu derivado.

4. Uso de pelo menos dois conjugados dentre: (a) um conjugado do (i) sacarídeo capsular de N.meningitidis do sorogrupo A e (ii) um toxóide do tétano; (b) um conjugado do (i) sacarídeo capsular de N. meningitidis do sorogrupo C (ii) um toxóide do tétano; (c) um conjugado do (i) sacarídeo capsular de N.meningitidis do soro grupo Wl35 e (ii) um toxóide do tétano; e (d) um conjugado do (i) sacarídeo capsular de N. meningitidis do soro grupo Y e (ii) um toxóide do tétano, caracterizado pelo fato de ser na manufatura de um medicamento para imunizar um paciente humano contra uma doença causada por Neisseria meningitidis, em que o paciente foi pré- imunizado com (a) um toxóide do tétano e/ou (b) um conjugado de (i) sacarídeo capsular de um organismo que não Neisseria meningitidis e (ii) um toxóide do tétano.

5. Método de acordo com a reivindicação 1 ou 2, caracterizado pelo fato de a composição compreender (a) e (b), (b) e (d) ou todos quatro de (a), (b), (c) e (d).

6. Uso de acordo com a reivindicação 3 ou 4, caracterizado pelo fato de dito uso ser de (a) e (b), (b) e (d) ou todos quatro de (a), (b), (c) e (d).

7. Método ou uso de acordo com qualquer uma das reivindicações precedentes, caracterizado pelo fato de o paciente ter sido pré- imunizado com uma vacina compreendendo um toxóide do tétano.

8. Método ou uso de acordo com qualquer uma das reivindicações precedentes, caracterizado pelo fato de o paciente ter sido pré- imunizado com uma vacina compreendendo um conjugado Hib.

9. Método ou uso de acordo com qualquer uma das reivindicações precedentes, caracterizado pelo fato de o paciente ter sido pré- imunizado com uma vacina compreendendo pelo menos um conjugado pneumocócico.

10. Método ou uso de acordo com qualquer uma das reivindicações precedentes, caracterizado pelo fato de o paciente ter sido pré- imunizado pelo menos O, 5, 1, 2, 4 ou 6 meses antes do método ou uso.

11. Método ou uso de acordo com a reivindicação 10, caracterizado pelo fato de o paciente ter sido pré-imunizado pelo menos 8 anos antes do método o uso.

12. Método ou uso de acordo com qualquer uma das reivindicações precedentes, caracterizado pelo fato de a pré-imunização ter ocorrido dentro de 1 ano do nascimento do paciente.

13. Método ou uso de qualquer reivindicação precedente, caracterizado pelo fato de os sacarídeos dos conjugados meningocócicos (a) a (d) serem mais curtos do que os sacarídeos capsulares não afetados vistos no meningococo.

14. Método ou uso de qualquer reivindicação precedente, caracterizado pelo fato de os conjugados meningocócicos compreenderem um veículo de toxóide do tétano e um ligante de ácido adípico.

15. Método ou uso de acordo com a reivindicação 14, caracterizado pelo fato de compreender não mais do que 50 μg de veículo de toxóide do tétano.

16. Método ou uso de qualquer reivindicação precedente, caracterizado pelo fato de a composição ou medicamento compreender ainda um sacarídeo capsular conjugado de Streptococcus pneumoniae.

17. Método ou uso de qualquer reivindicação precedente, caracterizado pelo fato de a composição ou medicamento compreender ainda um sacarídeo capsular conjugado de Haemophilus influenzae tipo B.

18. Método ou uso de qualquer reivindicação precedente, caracterizado pelo fato de a composição ou medicamento compreender ainda um antígeno de proteína de Neisseria meningitidis do sorogrupo B

19. Método ou uso de qualquer reivindicação precedente, O caracterizado pelo fato de a composição ou medicamento incluir um adjuvante de hidróxido de alumínio e/ou um adjuvante de fosfato de alumínio.

20. Método ou uso de qualquer reivindicação precedente, caracterizado pelo fato de a doença causada por Neisseria meningitidis ser meningite meningocócica.

21. Método ou uso de acordo com as reivindicações 1 a 6, caracterizado pelo fato de: - o paciente ter sido pré-imunizado, pelo menos cinco anos antes do método ou uso, com uma vacina compreendendo um toxóide do tétano; - os conjugados meningocócicos compreenderem um veículo de toxóide do tétano e, opcionalmente, um ligante do ácido adípico; - os conjugados meningocócicos estarem presentes a 2 - 15 μg/ml (medidos como sacarídeo meningocócicos) por sorogrupo; - a relação de sacarídeo : veículo para pelo menos um conjugado ser de cerca de 1:3; e - o medicamento incluir 20 - 50 μg/ml de toxóide do tétano.

22. Método para imunizar um paciente humano contra uma doença causada por Streptococcus pneumoniae, caracterizado pelo fato de compreender a etapa de administrar ao paciente humano uma composição que compreende pelo menos sete, dez, onze, treze ou quatorze conjugados de diferentes sorotipos de sacarídeo capsular de pneumococos, pelo menos um dos quais é conjugado com um toxóide da difteria ou CRMl97 ou um seu derivado, em que o paciente foi pré-imunizado com (a) um toxóide da difteria ou seu derivado e/ou (b) um conjugado de (i) um sacarídeo capsular de um organismo que não pneumococo e (ii) um toxóide da difteria ou CRM197 ou seu derivado.

23. Método para imunizar um paciente humano contra uma doença causada por Streptococcus pneumoniae, caracterizado pelo fato de compreender a etapa de administrar ao paciente humano uma composição que compreende pelo menos sete, dez, onze, treze ou quatorze conjugados de diferentes sorotipos de sacarídeo capsular de pneumococo, pelo menos um TO dos quais conjugado com o toxóide do tétano ou um seu derivado, em que o paciente foi pré-imunizado com (a) um toxóide do tétano ou seu derivado e/ou (b) um conjugado de (i) um sacarídeo capsular de um organismo que não pneumococo e (ii) um toxóide do tétano ou seu derivado.

24. Método para imunizar um paciente humano contra uma doença causada por Streptococcus pneumoniae, caracterizado pelo fato de compreender a etapa de administrar ao paciente humano uma composição que compreende pelo menos sete, dez, onze, treze ou quatorze conjugados de diferentes sorotipos de sacarídeo capsular de pneumococo, pelo menos um dos quais conjugado com o toxóide do tétano ou um seu derivado e pelo menos um dos quais é conjugado com o toxóide da difteria ou CRMl97 ou um seu derivado, em que o paciente foi pré-imunizado com (a) um toxóide do tétano ou seu derivado e/ou (b) um conjugado de (i) um sacarídeo capsular de um organismo que não pneumococo e (ii) um toxóide do tétano ou seu derivado e (c) um toxóide da difteria ou seu derivado e/ou (d) um conjugado de (i) um sacarídeo capsular de um organismo que não pneumococo e (ii) um toxóide da difteria ou CRMl97 ou seu derivado.

25. Uso de pelo menos sete, dez, onze, treze ou quatorze conjugados de diferentes sorotipos de sacarídeo capsular de pneumococo, pelo menos um dos quais é conjugado com um toxóide da difteria ou CRM197 ou um seu derivado, caracterizado pelo fato de ser na manufatura de um medicamento para imunizar um paciente humano contra uma doença causada por pneumococo, em que o paciente foi pré-imunizado com (a) um toxóide da difteria ou seu derivado e/ou (b) um conjugado de (i) um sacarídeo capsular de um organismo que não pneumococo e (ii) um toxóide da difteria ou CRMl97 ou seu derivado.

26. Uso de pelo menos sete, dez, onze, treze ou quatorze conjugados de diferentes sorotipos de sacarídeo capsular de pneumococo, pelo menos um dos quais é conjugado com um toxóide do tétano ou um seu derivado, caracterizado pelo fato de ser na manufatura de um medicamento para imunizar um paciente humano contra uma doença causada por pneumococo, em que o paciente foi pré-imunizado com (a) um toxóide do tétano ou seu derivado e/ou (b) um conjugado de (i) um sacarídeo capsular de um organismo que não pneumococo e (ii) um toxóide do tétano ou seu derivado.

27. Uso de pelo menos sete, dez, onze, treze ou quatorze conjugados de diferentes sorotipos de sacarídeo capsular de pneumococo, pelo menos um dos quais é conjugado com um toxóide do tétano ou um seu derivado e pelo menos um dos quais é conjugado com toxóide da difteria ou CRM197 ou seu derivado, caracterizado pelo fato de ser na manufatura de um medicamento para imunizar um paciente humano contra uma doença causada por pneumococo, em que o paciente foi pré-imunizado com (a) um toxóide da difteria ou seu derivado e/ou (b) um conjugado de (i) um sacarídeo capsular de um organismo que não pneumococo e (ii) um toxóide do tétano e (c) um toxóide da difteria ou seu derivado e/ou (d) um conjugado de (i) um sacarídeo capsular de um organismo que não pneumococo e (ii) um toxóide da difteria ou CRM197 ou seu derivado.

28. Método ou uso de acordo com as reivindicações 22 a 27, caracterizado pelo fato de um conjugado de sacarídeo capsular meningocócico estar presente na composição ou medicamento.

29. Método ou uso de acordo com as reivindicações 22 a 28, caracterizado pelo fato de o paciente ter sido pré-imunizado com uma vacina compreendendo um toxóide da difteria.

30. Método ou uso de acordo com as reivindicações 22 a 29, caracterizado pelo fato de o paciente ter sido pré-imunizado com uma vacina compreendendo um toxóide do tétano.

31. Método ou uso de acordo com as reivindicações 22 a 30, caracterizado pelo fato de o paciente ter sido pré-imunizado com uma vacina o compreendendo um conjugado Hib.

32. Método ou uso de acordo com as reivindicações 22 a 31, caracterizado pelo fato de o paciente ter sido pré-imunizado com uma vacina compreendendo um pelo menos um conjugado de sacarídeo capsular meningocócico.

33. Método ou uso de acordo com as reivindicações 22 a 32, caracterizado pelo fato de o paciente ter sido pré-imunizado pelo menos 0, 5, -1, 2, 4 ou 6 meses antes do método o uso.

34. Método ou uso de acordo com a reivindicação 33, caracterizado pelo fato de o paciente ter sido pré-imunizado pelo menos 8 anos antes do método o uso.

35. Método ou uso de acordo com as reivindicações 22 a 34, caracterizado pelo fato de a pré-imunização ter ocorrido dentro de 1 ano do nascimento do paciente.

36. Método ou uso de acordo com as reivindicações 22 a 35, caracterizado pelo fato de pelo menos um dos sacarídeos dos conjugados pneumocócicos ser mais curto do que os sacarídeos capsulares nativos, vistos nos pneumococos.

37. Método ou uso de acordo com as reivindicações 22 a 36, caracterizado pelo fato de pelo menos um dos conjugados pneumocócicos compreender um veículo de toxóide da difteria e, opcionalmente, um ligante do ácido adípico.

38. Método ou uso de acordo com as reivindicações 22 a 37, caracterizado pelo fato de pelo menos um dos conjugados pneumocócicos compreender um veículo de CRMl97 e, opcionalmente, um ligante do ácido adípico.

39. Método ou uso de acordo com as reivindicações 22 a 38, caracterizado pelo fato de pelo menos um dos conjugados pneumocócicos compreender um veículo de toxóide do tétano e, opcionalmente, um ligánte do ácido adípico.

40. Método ou uso de acordo com a reivindicação 37 ou 38, caracterizado pelo fato de compreender não mais do que 60 μg de toxóide da difteria ou veículo de CRM197.

41. Método ou uso de acordo com a reivindicação 39, caracterizado pelo fato de compreender não mais do que 50 μg de veículo de toxóide do tétano.

42. Método ou uso de acordo com as reivindicações 22 a 41, caracterizado pelo fato de a composição ou medicamento compreender ainda um sacarídeo capsular conjugado de Haemophilus influenzae tipo B.

43. Método ou uso de acordo com as reivindicações 22 a 42, caracterizado pelo fato de a composição ou medicamento compreender ainda um antígeno de proteína do sorogrupo B de Neisseria meningitidis.

44. Método ou uso de acordo com as reivindicações 22 a 43, caracterizado pelo fato de a composição ou medicamento incluir um adjuvante de hidróxido de alumínio e/ou um adjuvante de fosfato de alumínio.

45. Método para imunizar um paciente humano contra uma doença causada por Neisseria meningitidis, Bordetella pertussis, Clostridium tetani, Corynebacterium diphteriae e Streptococcus pneumoniae, caracterizado pelo fato de compreender a etapa de administrar ao paciente humano as seguintes vacinas com o seguinte esquema de administração: <table>table see original document page 79</column></row><table> em que a visita ao clínico médico ocorrem todas nos primeiros -8 meses de vida, em que há pelo menos 2 semanas entre cada visita consecutiva. em que DTP compreende DT, TT e antígenos da coqueluche de célula integral (Pw) ou acelular (Pa), em que Strep é uma vacina conjugada de sacarídeo capsular pneumocócica multivalente, compreendendo pelo menos 7, 10, 11, 13 ou 14 sorotipos conjugados, em que MenC compreende um sacarídeo capsular do sorogrupo C de Neisseria meningitidis conjugado, em que pelo menos um sacarídeo conjugado de cada uma das vacinas Strep e MenC é conjugado com DT ou CRM197 ou pelo menos um sacarídeo conjugado de cada uma das vacinas Strep e MenC é conjugado com TT.

46. Método para imunizar um paciente humano contra uma doença causada por Neisseria meningitidis, Bordetella pertussis, Clostridium tetani, Corynebacterium diphtheriae e Streptococcus pneumoniae, caracterizado pelo fato de compreender a etapa de administração ao paciente humano as seguintes vacinas, com o seguinte esquema de administração: <table>table see original document page 79</column></row><table> em que a visita ao clínico médico ocorrem todas nos primeiro -8 meses de vida, em que há pelo menos 2 semanas entre cada visita consecutiva, em que DTP compreende DT, TT e antígenos da coqueluche de célula integral (Pw) ou acelular (Pa), em que Strep é uma vacina de conjugado de sacarídeo capsular pneumocócico multivalente, compreendendo pelo menos 7, 10, 11, 13 ou 14 sorotipos conjugados, em que MenC compreende um sacarídeo capsular do sorogrupo C de N.meningitidis conjugado, em que pelo menos um sacarídeo conjugado de cada uma das vacinas Strep e MenC é conjugado com DT ou CRMl97 ou pelo menos um sacarídeo conjugado de cada uma das vacinas Strep e MenC é conjugado com 3 TT.

47. Método para imunizar um paciente humano contra uma doença causada por Neisseria meningitidis, Bordetella pertussis, Clostridium tetani, Corynebacterium diphtheriae e Streptococcus pneumoniae, caracterizado pelo fato de compreender a etapa de administrar ao paciente humano as seguintes vacinas, com o seguinte esquema de administração: <table>table see original document page 80</column></row><table> em que a visita ao clínico médico ocorrem todas nos primeiro 8 meses de vida, em que há pelo menos 2 semanas entre cada visita consecutiva, em que DTP compreende DT, TT e antígenos da coqueluche de célula integral (Pw) ou acelular (Pa), em que Strep é uma vacina de conjugado de sacarídeo capsular pneumocócico multivalente, compreendendo pelo menos 7, 10, 11, 13 ou 14 sorotipos conjugados, em que MenC compreende um sacarídeo capsular do sorogrupo C de N.meningitidis conjugado, em que pelo menos um sacarídeo conjugado de cada uma das vacinas Strep e MenC é conjugado com DT ou CRMl97 ou pelo menos um sacarídeo conjugado de cada uma das vacinas Strep e MenC é conjugado com TT.

48. Método de acordo com as reivindicações 45 a 47, caracterizado pelo fato de as Visitas 1, 2 e 3 ocorrerem a: 2, 3, 4 meses de idade; 3, 4, 5 meses de idade; 2, 4, 6 meses de idade; ou 6, 10, 14 meses de idade.

49. Método de acordo com as reivindicações 45 a 48, caracterizado pelo fato de a visita 4 ocorrer a 5 meses de idade.

50. Método de acordo com as reivindicações 45 a 49, caracterizado pelo fato de DTP, MenC e Strep serem administrados como injeções separadas em qualquer visita.

51. Método de acordo com as reivindicações 45 a 49, caracterizado pelo fato de DTP, MenC e Strep serem administrados como uma vacina de combinação em qualquer visita.

52. Método de acordo com as reivindicações 45 a 51, caracterizado pelo fato de MenB, uma vacina de proteína subunitária de N.meningitidis ou uma vacina de vesícula de membrana externa de N.meningitidis (preferivelmente isolada de uma cepa do sorogrupo B) ser administrada na Visita 1 e Visita 3.

53. Método de acordo com a reivindicação 52, caracterizado pelo fato de MenB ser fornecida como uma dose de reforço em uma outra visita a 11 - 15 meses de idade.

54. Método de acordo com as reivindicações 45 a 53, caracterizado pelo fato de DTP ser dado como uma dose de reforço em uma outra visita a 11 - 15 meses de idade.

55. Método de acordo com as reivindicações 45 a 54, caracterizado pelo fato de MenC ser dada como uma dose de reforço em uma outra visita a 11 - 15 meses de idade.

56. Método de acordo com as reivindicações 45 a 55, caracterizado pelo fato de Strep ser dada como uma dose de reforço em uma outra visita a 11 - 15 meses de idade.

57. Método de acordo com as reivindicações 45 a 56, caracterizado pelo fato de DTP compreender ainda antígeno de superfície HepB (opcionalmente adsorvido em fosfato de alumínio).

58. Método de acordo com as reivindicações 45 a 57, caracterizado pelo fato de DTP compreender ainda vírus da pólio inativado.

59. Método de acordo com as reivindicações 45 a 58, caracterizado pelo fato de MenC compreender ainda um sacarídeo capsular do sorogrupo A de N.meningitidis conjugado, que é opcionalmente conjugado com o mesmo veículo de proteína que MenC.

60. Método de acordo com as reivindicações 45 a 59, caracterizado pelo fato de MenC compreender ainda um sacarídeo capsular de sorotipo Y de N.meningitidis conjugado, que é opcionalmente conjugado com o mesmo veículo de proteína que MenC.

61. Método de acordo com as reivindicações 45 a 60, caracterizado pelo fato de MenC compreender ainda um sacarídeo capsular de sorotipo Wl35 de N.meningitidis conjugado, que é opcionalmente conjugado com o mesmo veículo de proteína de MenC.

62. Método de acordo com as reivindicações 45 a 61, caracterizado pelo fato de MenC compreender ainda um sacarídeo capsular tipo B de H. influenzae conjugado, que é opcionalmente conjugado com o mesmo veículo de proteína de MenC.

63. Método de acordo com as reivindicações 45 a 61, caracterizado pelo fato de DTP compreender ainda um sacarídeo capsular do tipo B de H. influenzae conjugado, que é opcionalmente conjugado com o mesmo veículo de proteína de MenC.

64. Método de acordo com as reivindicações 45 a 63, caracterizado pelo fato de pelo menos um sacarídeo capsular ser conjugado com TT nas vacinas Menc e Strep.

65. Método de acordo com as reivindicações 45 a 64, caracterizado pelo fato de pelo menos um sacarídeo capsular ser conjugado com DT nas vacinas Menc e Strep.

66. Método de acordo com as reivindicações 45 a 65, caracterizado pelo fato de pelo menos um sacarídeo capsular ser conjugado com CRM197 nas vacinas Menc e Strep.

67. Uso das vacinas como definidas nas reivindicações 45 a -66, caracterizado pelo fato de ser na manufatura de um medicamento para imunizar um paciente humano contra uma doença causada por Neisseria meningitidis, Bordetella pertussis, Clostridium tetani, Corynebacterium diphtheriae e Streptococcus pneumoniae, em que é administrada vacina ao paciente de acordo com o programa de vacinação como definido nas reivindicações 45 a 67.

68. Kit, caracterizado pelo fato de compreender todas as vacinas necessárias para a administração de vacina da Visita 1 como definida nas reivindicações 45 a 67, e instruções para seu uso.

69. Kit, caracterizado pelo fato de compreender todas as vacinas necessárias para a administração de vacina da Visita 2 como definida nas reivindicações 45 a 67, e instruções para seu uso.

70. Kit, caracterizado pelo fato de compreender todas as vacinas necessárias para a administração de vacina da Visita 3 como definido nas reivindicações 45 a 67, e instruções para seu uso.