WO2018069523A1

WO2018069523A1 - Laa-occluder zum verschluss des linken herzohrs

Info

Publication number: WO2018069523A1
Application number: PCT/EP2017/076240
Authority: WO
Inventors: Robert Moszner
Original assignee: Cormos Medical Gmbh
Priority date: 2016-10-13
Filing date: 2017-10-13
Publication date: 2018-04-19
Also published as: DE102016012395A1

Abstract

Occluder (1) zum Verschließen des linken Herzohrs (3), wobei der Occluder (1) in seiner Grundform aus einem festen Verbund einer rotationssymmetrischen gelaserten Hülle (10) mit einem Anteil Formelementen mit Längsstruktur (26) und einem Anteil Formelementen mit Gitterstruktur (27) zusammengesetzt ist, wobei im proximalen Retentionsbereich (14) und distalen Retentionsbereich (17) überwiegend Formelemente mit Gitterstruktur (27) anzutreffen sind und im Bereich der Membranen (7) Formelemente mit Längsstruktur (26) und beim Occluder (1) im proximalen Retentionsbereich (15) auf dem Umfang im gleichen Abstand zur Längsachse „intelligente" Haken (6) integriert sind und zur Abdichtung des Blutstroms jeweils am proximalen Ende (14) und im proximalen Retentionsbereich (15) zumindest jeweils eine Gewebelage Patch (9) zur Anlage kommen und der Occluder (1) mittig durch eine oder mehrere Membranen (7) untersetzt ist und weitere Membranen (7) am distalen Ende (17) dazu führen, dass der Occluder (1) sich in seiner äußeren Form optimal der Form des Herzohrs (3) anpasst und spezielle „intelligente" Haken (6) eine schonende und sichere Verankerung im Herzohr (3) bewirken und der Occluder (1) einen interventionellen Vorhofohrverschluss des linken Herzohrs (3) ermöglicht, basierend auf einem venösen, transseptalen Zugang und den selbstexpandierenden Eigenschaften des Devices mittels fluoroskopischer Darstellung. Der Occluder (1) ist an der Kupplungsseite am proximalen Ende (14) geschlossen und zusätzlich mit einem Patch (9) abgedeckt. Am distalen Ende (16) des Occluders (1) hat die letzte Membran (7) ein offenes Ende (13).

Description

LAA-Occluder zum Verschluss des linken Herzohrs

Beschreibung

Die Erfindung betrifft einen LAA-Occluder (LAA = Left Atrial Apendage) zum interventionellen, katheterbasierenden Verschluss des linken

Herzohrs.

Ein Netzwerk von aus einem Metallrohr (Nitinol) gelaserten gitterförmigen Elementen (Stent), dessen Gestalt als Verschlusselement (Occluder) mittels eines Umformungs- und Wärmebehandlungsverfahrens eine geeignete Formgebung erhält, wird in gestreckter Form durch einen Katheter ins Herz-Kreislaufsystem vorgebracht. Beim Austreten aus der Katheterspitze nimmt es, z. B. im Herzohr, seine vorbestimmte Form an, wird am Zielort verankert und nach Überprüfung der korrekten Position und Lage„freigesetzt". Im Verlauf weniger Wochen wächst das Implantat ein, wobei es von körpereigenen Endothelzellen überwachsen wird. Dabei muss zuvor der von der rechten Leistenvene aus in den rechten Vorhof eingeführte Katheter durch eine transseptale Punktion des Vorkammer- Septums in den linken Vorhof geführt werden. Der hier entwickelte

Occluder besitzt selbstzentrierende Eigenschaften. Entlang der Längsachse befinden sich mittig und am distalen Ende Membranen, damit der LAA- Occluder sich der Form des Herzohrs optimal anpassen kann und

insbesondere sind am Übergang des proximalen zum distalen

Retentionsbereich sogenannte intelligente Haken, welche einerseits zu einer festen Verankerung des Occluders im linken Herzohr führen und andererseits das Risiko einer Perforation des Herzbeutels faktisch auszuschließen.

Hintergrund der Erfindung

Der Herzschlag wird durch regelmäßige elektrische Impulse induziert, welche ihren Ursprung im Sinusknoten des Herzens haben. Im Falle des Vorhofflimmerns wird der periodische Impuls durch unorganisierte

Impulse, ausgehend von den Wurzeln der Lungenvenen im Herzmuskel, überlagert und gestört. In vielen Fällen asymptomatisch kann sich diese Art von Herzrhythmusstörung aber auch durch Palpitationen, Synkopen oder Brustschmerzen bemerkbar machen. Vorhofflimmern wird in Untergruppen klassifiziert:

- paroxysmales Vorhofflimmern (konvertiert nach Auftreten spontan in den Sinusrhythmus)

- persistentes Vorhofflimmern (länger als sieben Tage bestehendes Vorhofflimmern; einer Therapie zugänglich)

- permanentes Vorhofflimmern (dauerhaft bestehendes,

therapieresistentes Vorhofflimmern)

Verfügbare Langzeitdaten zeigen auf, dass nur bei 2 bis 3 % aller

Patienten 20 Jahre nach der Diagnose noch Episoden eines paroxysmalen Vorhofflimmerns auftreten. In der großen Mehrheit von bis zu 98 % aller Patienten führt die Progression der Erkrankung schließlich zu einem permanenten Vorhofflimmern. Ein zweites Klassifizierungsschema basiert auf der Ursache der Arrhythmie:

- Valvuläres Vorhofflimmern: Ausgehend von der Mitralklappe, bzw. durch Vorhofflimmern bedingte Mitralklappeninsuffizienz

- Nicht-valvuläres Vorhofflimmern: Ausgehend von anderen Ursachen (z. B. Bluthochdruck)

Das nicht-valvuläre Vorhofflimmern (VHF) ist die häufigste Form einer Herzrhythmusstörung, mit einer Inzidenz von 1 bis 2 % in der

Gesamtbevölkerung. Dieser Anteil wird aufgrund der demographischen Veränderungen in den nächsten 50 Jahren vermutlich ansteigen, da die Inzidenz mit dem Alter ansteigt. Ebenso steigt mit zunehmendem Alter die Prävalenz für typische Erkrankungen, welche das nicht-valvuläre

Vorhofflimmern (im Folgenden mit VHF abgekürzt) begünstigen, wie

Diabetes, Bluthochdruck und koronare Herzerkrankungen. In einer typisch kaukasischen Bevölkerungsgruppe sind 0,5 % aller Menschen in der

Altersgruppe von 40 bis 50 Jahren sowie 5 bis 15 % aller Menschen in der Altersgruppe über 80 Jahren betroffen. Männer sind in einem höheren Maße betroffen als Frauen der gleichen Altersgruppe.

Das linke Herzohr ist eine Muskeltasche, welche sich an den linken Vorhof des Herzens anschließt. Es dient als Entstehungsgewebe und Reservoir für das atriale natriuretische Peptid (ANP). Darüber hinaus ist die

physiologische Funktion des LAA noch weithin unverstanden.

Bei Patienten mit VHF wurden durch post-mortem Untersuchungen und durch echokardiographische Befundungen in über 90 % der Fälle Thromben innerhalb des LAA entdeckt. Als Teil des Herzmuskels wird das LAA aktiv kontrahiert und entleert. Im Falle von VHF ist der Blutfluss in diesem Appendix verlangsamt, bis hin zur Stase, mit einer erhöhten

Wahrscheinlichkeit zur Thrombusbildung. In der anatomischen Betrachtung ist die kryptenreiche Struktur der individuellen LAAs aus ein bis drei Lappen aufgebaut, hochdivers und bietet eine ideale Umgebung für die Thrombenbildung, bedingt durch die trabekuläre Struktur der Innenwand des linken Herzohres, im Gegensatz zur glatten Innenwand des restlichen linken Vorhotes. Dort gebildete Thromben können, in die Zirkulation entlassen, zu Ischämien im Gehirn oder anderen Organen, wie der Niere, führen.

Der ischämische Schlaganfall ist durch einen raschen Verlust

neurologischer Funktionen, aufgrund der Unterbrechung der

Blutversorgung betroffener Hirnareale, charakterisiert. Das

Versorgungsdefizit wird durch einen Thrombus oder durch eine zerebrale Blutung verursacht.

In industrialisierten Ländern werden 80% aller Schlaganfälle durch eine zerebrale Ischämie aufgrund eines thrombusinduzierten arteriellen

Verschlusses verursacht. Parallel zum VHF-Risiko steigt auch das Risiko eines Schlaganfalls mit dem Alter. Epidemiologische Studien identifizierten, wenig überraschend, daher auch, VHF als Schlaganfall-Risikofaktor.

Demzufolge sind mehr als 20% aller Schlaganfälle in Betroffenen über 80 Jahren auf VHF zurückzuführen. Ebenso ist der VHF-assoziierte

Schlaganfall durch eine höherer Mortalität und Morbidität, im Vergleich zu Schlaganfällen ohne Präsenz von VHF, gekennzeichnet (Landmesser U und Holmes DR, 2012). In jedem Fall ist ein Schlaganfall aber ein medizinischer Notfall, der schwere, permanente neurologische Funktionsausfälle bis hin zum Tod verursachen kann.

Das CHADS2 Punktesystem („CHADS2 Score") wird als einfaches Hilfsmittel verwendet, um das Schlaganfallrisiko individueller Patienten anhand einfacher diagnostischer und demographischer Parameter zu berechnen. Hieraus ergeben sich Ansätze zur Prävention und Therapie. In den letzten Jahren wurde dieser Score um neu identifizierte Risikofaktoren zum

CHA2DS2-VASC Score erweitert. Zwei oder mehr Punkte ergeben ein hohes Risiko für einen Schlaganfall. In diesen Fällen empfiehlt die Europäische Gesellschaft für Kardiologie die orale Antikoagulation.

Eine Neufassung der Leitlinie der europäischen Gesellschaft für Kardiologie zur Behandlung des VHF, erschienen 2012, beinhaltet eine Klasse IIb Empfehlung (basierend auf Expertenkonsens) zur Berücksichtigung des LAA Verschlusses bei Patienten mit Kontraindikation zur oralen Antikoagulation.

Ebenso berücksichtigt die britische NICE („UK National Institute for Health and Care Excellence") den perkutanen LAA Verschluss als eine Option zur Schlaganfallprävention im Falle, dass eine orale Antikoagulation

kontraindiziert ist oder eine Unverträglichkeit vorliegt (National Institute for Health and Care Excellence, 2014, August: Atrial f ibril lation : the management of atrial f i br i I lation - NICE clinical guideline 180). Die EHRA („European Heart Rhythm Association") verfasste bereits 2011 ein

Positionspapier, welches den perkutanen LAA Verschluss als eine Option bei Patienten mit Kontraindikation zur oralen Antikoagulation empfiehlt. Gerade bei Patienten mit vorangegangenen Episoden einer intrakranialen Blutung ist eine Schlaganfallprophylaxe ohne langzeitige orale

Antikoagulation erwünscht.

Schlaganfallprävention basiert auf oraler Antikoagulation durch Vitamin K Antagonisten (Warfarin, hauptsächlich verwendet in den USA sowie

Phenprocoumon, vornehmlich eingesetzt in Europa) sowie inzwischen auch durch neuere Medikamente. Der Einsatz von

Thrombozytenaggregationshemmern, basierend auf Acetylsalicylsäure als Monotherapie oder in Kombination mit Clopidogrel, ist weniger effektiv aber mit denselben Risiken wie der oralen Antikoagulation verbunden.

Diese Wären schwere Blutungen und/oder intrakraniale Blutungen. So sollte die Thrombozytenaggregationshemmung, wo immer möglich, limitiert werden. Die klassische orale Antikoagulation, wie z.B. der Einsatz von Warfarin, hat ein enges therapeutisches Fenster, ist charakterisiert durch beträchtliche Arzneimittelwechselwirkungen und erhöht das Risiko intrakranialer und gastrointestinaler Blutungen, insbesondere bei älteren Patienten. Neuere Präparate wie Dabigatran-Etexilate, Rivaroxaban und Apixaban zeigen gegenüber Warfarin nur ein geringfügig reduziertes Risiko intrakranialer Blutungen. Daher existiert, trotz des besseren Risikoprofils, dennoch ein substantielles Blutungsrisiko. Ebenso sind diese Präparate nicht für eine Dauermedikation vorgesehen. Aus diesen Gründen werden orale Antikoagulantien nur zurückhaltend verschrieben. Ein weiteres Problem besteht im unzureichenden Monitoring der Patienten hinsichtlich einer effektiven Dosierung. Eine Studie zeigte auf, dass 44 % der

Patienten nur einen subtherapeutischen Wirkstoffspiegel und 19 % der Patienten einen supra-therapeutischen Wirkstoffspiegel erreichen.

Weiterhin ist eine Dauermedikation mit oralen Antikoagulantien bei 14 bis 44 % aller VHF-Risikopatienten von vorneherein kontraindiziert. Dies trifft vor allem auf ältere Menschen zu, in denen aber das Schlaganfallrisiko komplementär am höchsten ist. Ein ebenso gewichtiger Faktor, der die pharmakologische Therapie erschwert, ist die mangelhafte Therapietreue seitens der Betroffenen. Die Einnahme von oralen Antikoagulantien bedeutet einen starken Einschnitt in den gewohnten Lebensstil.

Die Schlaganfallprävention durch einen offenen, chirurgischen Verschluss oder Entfernung des LAA ist erschwert durch hohe Raten an, nach dem Eingriff, nur unvollständig verschlossenen LAAs. Diese betragen 10 bis 80%, je nach Methode und Erfahrungsstand des Chirurgen. Die höchste Erfolgsrate zeigt dabei die LAA Exzision und die niedrigste Erfolgsrate weist der Naht- oder Klammerverschluss auf (Guerios EE et al., 2012). Hier ist die verwendete Nahttechnik jedoch sehr wichtig. Die Naht von„innen", wobei das LAA vom linken Vorhof aus vernäht wird, ist hier sicherlich zu bevorzugen. Bessere Daten wird hier die die in Kürze zu publizierende LAAOSIII Studio zeigen. Eine valide Präventionsoption für Patienten mit einer Kontraindikation für die orale Antikoagulation oder anderen Konditionen, welche eine konservative oder chirurgische Therapie verhindern, ist der perkutane Verschluss mittels sogenannter LAA Occluder. Transkathetertechniken erlauben einen perkutanen Zugang zum LAA und den Einsatz dieser

Medizinprodukte, welche in aller Regel aus expandierbaren Nitinolnetzen bestehen.

Dadurch wird die LAA-Höhle von der Blutzirkulation ausgeschlossen und eine Thrombusbildung verhindert. Nach einer gewissen Zeit formiert sich auf dem Occluder frisches endokardiales Gewebe. Durch diese Prozesse sollte das Schlaganfallrisiko theoretisch gesenkt werden.

Eine Herausforderung besteht in der korrekten Größenauswahl des vorgesehenen Occluder. Dieser muss präzise in das Ostium des LAA eingepasst werden. Das LAA muss so gut wie möglich verschlossen werden. Eine Studie, welche die LAA Anatomie von 612 Patienten mittels CT-Bildgebung analysierte, ergab eine extrem komplexe und heterogene Anatomie, welche jede individuelle Anpassung erschwert. Eine falsche Größenbestimmung und Anpassung in die eine oder andere Richtung, bereitet Probleme.

Ein zu klein gewählter Occluder lässt Restleckagen zu. Ein zu groß gewählter Occluder kann zu einer Kompression der benachbarten

Herzkranzarterie oder Koronararterie (im Speziellen der Ramus

circumflexus) führen. Stand der Technik

Derzeit gibt es zwei vorherrschende, prototypische LAA-OccIuder auf dem Markt:

- Der Amplatzer Cardiac Plug (ACP) sowie das Nachfolgesystem

Amplatzer Amulet (St. Jude Medical, St. Paul, MN, USA)

- Das Watchman LAA System sowie der Nachfolger Watchman FLX (Boston Scientific Natick, MA, USA)

Eine Umfrage von Pison und Kollegen, durchgeführt in 24 europäischen Zentren, ergab dass 7 Zentren (29 %) exklusiv den Watchman

verwendeten und 8 Zentren exklusiv den Amplatzer (33 %) implantierten. In neun Zentren waren beide Produkte in Gebrauch (38 %). Beide

Produkte sind hinsichtlich ihres klinischen Einsatzes, dem

Anwendungsprinzip, den verwendeten Materialien und der

Implantationsmethode als gleichwertig zu betrachten. Komplikationen, welche mit der Anwendung der Occluder verbunden sind, nehmen mit der zunehmenden Erfahrung des Operateurs ab. Eine vergleichende Studie zeigte, dass die Lernkurven sich für beide Produkte verbesserten, ungeachtet mit welchen der beiden Occludertypen man die initialen

Erfahrungen gesammelt hat. Von der Seite der Anwendung sind beide Occluder daher als gleichwertig anzusehen. Dennoch gibt es in der

Literatur diskutierte Unterschiede. Rodes-Cabau und Kollegen heben besonders die einfache Handhabung und die Korrekturmöglichkeiten des ACP im Falle einer initialen Fehlplatzierung hervor. Auch Montenegro und Kollegen berichten, dass fehlplatzierte Occluder oder Occluder mit fehlgewählten Dimensionen komplikationslos geborgen und ersetzt werden konnten. Speziell auch Lam und Kollegen diskutieren die Designvorteile des ACP im Vergleich zu anderen regulär verwendeten Occludertypen, welche durch inhärente Designmerkmale die Gefahr von Restdurchflüssen bergen. Der Watchman ist aus einem, mit Gewebe bedeckten, Nitinolgerüst gefertigt, welches eine kombinierte Versiegelungs- und

Verankerungsfunktion innehat. Der ACP kombiniert beide Funktionen in eine Scheibe, welche der Versiegelung dient, und einem Nocken (lobe") zur Verankerung.

Über die Zeit und mit gewachsener Erfahrung wurde deutlich, dass die hochvariable, individuelle Anatomie eines LAA eine große Herausforderung für die Größenauswahl des Occluder und dessen Implantation darstellt. Dieser Herausforderung wurde mit dem Amplatzer Amulet, dem ACP- Nachfolger, begegnet. Der Amulet enthält Modifikationen zum bewährten ACP-Design, ohne dieses aber substantiell zu ändern. Diese Modifikationen erleichtern die Implantation und minimieren das Komplikationsrisiko.

Besser gelöst wurde die Größenauswahl des Occluders mit dem flexiblen System der Modularen Occlusionsvorrichtung zum Verschluss des linken Herzohrs mit dem Acoredis-Device, PCT EP2015/069423 und DE 102015 004 535.0. Diese Verschlussvorrichtungen haben wesentliche Qualitätsmängel:

So können bei diesen Occludern durch Aufbauchen des linken Herzohrs in der Folge durch Reibung mit dem Herzbeutel sehr schmerzhafte

Entzündungen des Herzbeutels entstehen. Die zur Befestigung der

Occluder verwendeten Haken können wiederrum eine Perforation des

Herzbeutels verursachen; außerdem ist die Thrombenbildungsgefahr durch die zum Teil weit in den linken Vorhof hineinragende Kupplung am proximalen Ende der Occluder der Occluder relativ hoch; beim WATCHMAN- Device treten zusätzlich Lokalisationsprobleme auf. Letztlich haben diese Devices auch den Nachteil, dass der Katheter durch seine Positionierung im linken Vorhof bezüglich der Richtung seiner Längsachse in einem ungünstigen Winkel zur Lage des Occiuders in der Endlage im linken Herzohr steht (beide Achsen stehen fast rechtwinkelig zueinander), das führt zu erheblichen Behinderungen während des Verlaufs der Implantation und kann auch zur Perforation des linken Herzbeutels führen, indem die Wandung des linken Herzohrs durchstoßen wird.

Aufgabenstellung Aufgabe der Erfindung ist es, die zum Stand beschriebenen Nachteile zu vermeiden und insbesondere einen weiter verbesserten, leicht

handhabbaren Implantationsvorgang mit einer sicheren Implantation eines solchen LAA-Occluders zu erreichen. Bei der vorliegenden Erfindung kommt ein Occluder zum Einsatz, welcher selbstzentrierend ist und in den verschiedenen Ausführungsgrößen eine optimal fixierte Lage nach dem Einsetzen einnimmt. Die Grundform eines solchen Occiuders ähnelt der eines zylindrischen Körpers mit abgerundeten Kanten und einer zusätzlich in der Mitte befindlichen Membran und weiteren am distalen Ende befindlichen Membranen. Anstatt einer kugelähnlichen Kupplung, wurde eine Kupplung mit Innengewinde in das proximate Ende integriert.

Der Occluder wird weitestgehend aus einem Nitinolrohr gelasert. Neben der Laserbearbeitung des Nitinolrohres bis hin zur Endform werden gezielt geeignete Warmbehandlungsverfahren eingesetzt, wie sie bereits zum Stand der Technik in DE 10 2010 021 345.4 beschrieben sind, um die superelastischen Werkstoffeigenschaften von Nitinol voll auszuschöpfen.

Zum sicheren Verankern des Occluders befinden sich im proximalen Retentionsbereich eine gewisse Anzahl von Widerhaken; Sinnvoll ist etwa das siebenfache des Rohrdurchmessers vom Ausgangsrohr: Bei einem Rohrdurchmesser von 3mm ergibt das 21 Haken.

Diese sogenannten intelligenten Widerhaken werden erst wirksam, wenn der Occiuder im Herzohr freigesetzt ist und auf die äußere Hülle des Occluders eine Kompressionskraft wirkt, welche den Occiuder um 3 bis 5% zusammenpresst.

Zur Abdichtung des Blutstroms zwischen dem linken Vorhof und linken Herzohr werden mehrere Lagen Patches eingearbeitet, für solche Zwecke haben sich PET, PUT oder ähnliche Materialien bewährt.

Ausführungsbeispiel

Im Folgenden werden bevorzugte Ausführungsbeispiele des

erfindungsgemäßen LAA-Occluders anhand der Zeichnungen näher erläutert. Dabei können die in den Ansprüchen und in der Beschreibung erwähnten Merkmale jeweils einzeln für sich oder in beliebiger

Kombination erfindungswesentlich sein. Es zeigen: Fig. 1 (a) eine schematische Darstellung der Vorderansicht

deserfindungsgemäßen Occluders;

Fig. 1 (b) eine schematische Darstellung der Vorderansicht des

erfindungsgemäßen Occluders in Endstellung unter Kompression;

Fig. 2 (a) eine schematische Darstellung einer Detailansicht eines

Laserabschnitts mit Haken in einer Draufsicht mit Schnittdarstellung für einen erfindungsgemäßen Occiuder; Fig. 2 (b) eine schematische Darstellung einer Detailansicht eines

Laserabschnitts mit Haken in einer Draufsicht mit Schnittdarstellung seitlich für einen erfindungsgemäßen Occiuder in Endstellung nach

Implantation;

Fig. 3 (a) eine schematische Darstellung eines Ausschnitts der

Detailansicht nach Fig. 2 (a) mit einem Haken in einer Draufsicht für einen erfindungsgemäßen Occiuder;

Fig. 3 (b) Schnittdarstellung von vorn für Fig. 3 (a); Fig. 3 (c) Schnittdarstellung von vorn für den erfindungsgemäßen Occiuder nach Fig. 1 (b) in Endstellung unter Kompression;

Fig. 4 (a) eine schematische Darstellung der Vorderansicht des

erfindungsgemäßen Occiuders mit Deckel;

Fig. 4 (b) eine schematische Darstellung der Vorderansicht des

erfindungsgemäßen Occiuders mit Deckel in Endstellung unter

Kompression; Fig. 5 (a) eine schematische Darstellung der Draufsicht des

erfindungsgemäßen Occiuders mit Einstülpungen im proximalen

Retentionsbereich;

Fig. 5 (b) eine schematische Darstellung des erfindungsgemäßen Occiuders nach Fig. 5 (a) in Vorderansicht;

Fig. 5 (c) eine schematische Darstellung des erfindungsgemäßen Occiuders nach Fig. 5 (a) in Vorderansicht in der Endstellung unter Kompression; Fig. 6 eine schematische Darstellung des erfindungsgemäßen Occiuders nach Fig. 1 (b) nach der Implantation im Herzohr als Seitenansicht mit Teilschnitt;

Fig. 7 eine schematische Darstellung des erfindungsgemäßen Occiuders nach Fig. 4 (b) nach der Implantation im linken Herzohr als Seitenansicht mit Teilschnitt und Fig. 8 eine schematische Darstellung des erfindungsgemäßen Occluders nach Fig. 5 (c) nach der Implantation im linken Herzohr als Seitenansicht mit Teilschnitt. Eine bevorzugt erfindungsgemäße Ausführungsform des Occluders 1 nach Fig. 1 (a-b), Fig. 4 (a-b) und Fig. 5 (a-c) wird vorzugsweise aus einem metallischen Nitinolrohr (Nitinol besteht aus einer Titan-Nickel-Legierung mit superelastischen Eigenschaften mit einer 70-fach größeren Elastizität gegenüber handelsüblichen Stählen, welche einen

Ausdehnungskoeffizienten von 0,1 haben) durch den Einsatz und

Kombination geeigneter Laser- und Warmbehandlungsverfahren

hergestellt.

In einem ersten Laserbearbeitungsschritt werden in die Wandung des Nitinolrohres entsprechende Schnitte mit einem geeigneten Laser ausgeführt. Das Laserschnittbild wird aus der Abwicklung des

Außenzylinders des Nitinolrohres (3D) auf eine Fläche (2D) projektiert. In bestimmten Bereichen der mittigen Membran 7 und den Membranen 7 am distalen Ende 16 werden überwiegend Schnittmuster für spätere

Laserelemente mit Längsstruktur 26 und ansonsten überwiegend

Schnittmuster für spätere Laserelemente mit Netz- bzw. Gitterstrukturen 27 vorgegeben. In einem nachfolgenden Arbeitsschritt wird das 2D- Schnittmuster (Laser-Konstruktion) wieder auf die Außenkontur des

Nitinolrohres in den"3D-Raum" zurück projiziert. Ein 3D

Laserbearbeitungszentrum bringt dann das Schnittmuster in einem

Bearbeitungsschritt formgerecht in das Nitinol-Rohr ein. Jeweils am proximalen Ende 14 der per Laser bearbeiteten Nitinolrohre bleibt ein 1,5 bis 2 mm kurzer Rohrabschnitt frei von der Laserfertigung.

In diesem Rohrstück wird ein kleiner Innenzylinder mit einem Ml Gewinde eingebracht, welches als Kupplung 8 einen Einführdraht mit einem

Außengewinde Ml aufnehmen kann. Nachfolgend wird ein Dorn eingeführt, welcher das laserbearbeitete Nitinolrohr aufdehnt. Nach Entfernen des Dorns wird das aufgedehnte Nitinolrohr in Warmbehandlungsverfahren eingebracht, um die erste Zwischenform zu stabilisieren. Danach

wiederholen sich die nächsten Arbeitsschritte. Mit einem größeren Dorn wird das auf geweitete Nitinolrohr noch weiter ausgedehnt, dann

anschließend das Warmbehandlungsverfahren usw. Diese Arbeitsschritte können mehrfach durchgeführt werden bis zur Endform. Für das

Warmbehandlungsverfahren eignen sich Salzbäder mit einer Temperatur von 470 bis 550 °C und einer Haltezeit des Occluders 1 im Salzbad von 30 Minuten bis 1 Minute.

Prinzipiell unterscheidet sich die Herstellung des Occluders 1 für die erfindungsgemäßen Ausführungsformen nach Fig. 1 (a-b), Fig. 4 (a-b) und Fig. 5 (a-c) nur durch spezifische Werkzeugformen, das betrifft auch die Herstellung der entsprechenden Größen in den erfindungsgemäßen

Ausführungsformen.

Insgesamt können sämtliche erfindungsgemäßen Ausführungsformen von der Werkstoffseite durch bioresorbierbare Werkstoffe ersetzt werden.

Der interventionelle Vorhofohrverschiuss basiert auf einem venösen, transseptalen Zugang, über welchen ein selbstexpandierendes Device nach fluoroskopischer Darstellung in das LAA eingebracht wird. Präoperativ wird der Patient dabei mit thrombozytenaggregationshemmenden bzw.

antikoagulierend-wirkenden Substanzen behandelt.

Nach Punktion der Vena femoralis wird der Occluder 1 mit Hilfe des

Einführdrahtes 28 über den rechten Vorhof und nach transseptaler

Punktion bis in den linken Vorhof vorgeschoben und schließlich im LAA aus der Schleuse entlassen. Dabei expandiert der distale Kugelkörper im LAA, während der proximale Deckel den Eingang des LAAs von außen abdichtet. Nach Überprüfung der Positionierung im LAA kann der Occluder vom

Zubringersystem abgekoppelt werden. Die gesamte Prozedur verläuft unter stetiger TEE-Kontrolle, wobei der Patient in milder Narkose (Schlafzustand, bei dem Atem- und Kreislauffunktion stabil gehalten werden) liegt. Zur Vermeidung von Thromben müssen post-operativ, zunächst über 24

Stunden hinweg, Antikoagulantien (Medikamente zur Blutverdünnung) genommen werden. Bis zur vollständigen Endothelialisierung ist

anschließend eine 6-monatige ASS- und/oder Clopidogrel-Einnahme erforderlich. Diese dient der Vermeidung einer Blut-Gerinnsel-Bildung. Fakultativ wird der Patient in definierten Abständen echokardiografisch untersucht.

Die am Umfang befindlichen Haken 6 sind beim Occluder 1 in Ruhestellung außerhalb des Patienten nach Fig. 1 (a) Fig. 4 (a) und Fig. 5 (a-b) außer Funktion. Auch im Rahmen des interventionellen Vorhofverschlusses des Occluders 1 entfaltet sich dieser während des Transports in

langgestreckter rohrähnlicher Form im Katheter bis zur distalen Mündung ohne dass die Haken wirksam werden. Das gilt auch bis kurz vor Ende des Implantationsvorgangs. Erst durch die nach Freisetzen des vollständigen Occluders 1 im linken Herzohr 3 vorhandene Kompression treten die Haken 6 aus der Oberfläche des Occluders 1 hervor und sichern eine feste

Verankerung im linken Herzohr 3. Damit eine sichere Kompression erreicht wird und der Occluder 1 sich ortsfest im Herzohr 3 positionieren kann, sollte der einzusetzende Occluder 1 nach Fig. 1 (a) Fig. 4 (a) und Fig. 5 (a-b) etwa 5 bis 10% größer sein im Umfang als der Herzohrdurchmesser im Haltebereich des Herzohrs 5, um eine sichere Endstellung wie in Fig. 1 (b), Fig. 4 (b) und Fig. 5 (b-c) zu erreichen, auch ersichtlich in Fig. 6 nach Fig. 1 (b) in Fig. 7 nach Fig. 4 (b) und in Fig. 8 nach Fig. 5 (b-c).

Die Funktionsweise der Haken 6 ist für alle erfindungsgemäßen

Ausführungsvarianten des Occluders 1 gleichermaßen dargestellt mit Fig. 2 (a) über entsprechende Laserelemente mit Gitterstruktur 27 in

Ruhestellung und in Fiq. 2 (b) ersichtlich rechts in der Schnittdarstellung mit in den Raum schräg abstehenden Haken 6. Fig. 3 (a-b) zeigt die

Funktionsweise eines einzelnen Hakens 6 wobei die Funktion des Abhebens des Hakens 6 in den Raum dadurch gegeben ist, dass der Haken 6 zu den Raum dadurch gegeben ist, dass der Haken 6 zu den benachbarten

Fixpunkten der gelaserten Hülle des Occluders 1 im Querschnitt etwas reduziert ist.

Zur Abdichtung des Blutstroms des Occluders 1 im Herzohr 3 zum Vorhof 2 werden an geeigneten Stellen Patches aus PET, PUT oder ähnlichen

Materialien am Occluder 1 befestigt.

In den Bereichen der Membranen 7 im mittigen Teil des Occluders 1 und Membranen 7 am distalen Ende 16 des Occluders 1 nach Fig. 1 (a-b), Fig. 4 (a-b). und Fig. 5 (a-c) befinden sich überwiegend Laserelemente mit Längsstruktur 26, ansonsten dominieren in den

anderen Formteilen des Occluders 1 Laserelemente mit Gitterstruktur 27. Bezugszeichenliste

1 Occluder

2 Linker Vorhof

3 Linkes Herzohr (Left-Atrial-Appendage = LAA)

4 Herzohreingang

5 Haltebereich Herzohr

6 Haken

7 Membran

8 Kupplung

9 Patch

10 Gelaserte Hülle

11 Laserabschnitt mit Haken

12 Taille (Steg)

13 Offenes Ende der Membran

14 Proximales Ende

15 Proximaler Retentionsbereich

16 Distales Ende

17 Distaler Retenstionsbereich

18 Deckel

19 Vorderansicht

20 Seitenansicht

21 Schnittdarstellung

22 Draufsicht

23 Detailansicht

24 Einstülpung

25 Seitenansicht mit Teilschnitt

26 Laserelemente mit Längsstruktur

27 Laserelemente mit Gitterstruktur

28 Einführdraht

Claims

Patentansprüche

Occiuder 1 zum Verschließen des linken Herzohrs 3, wobei der Occiuder 1 in seiner Grundform aus einem festen Verbund einer rotationssymmetrischen gelaserten Hülle 10 mit einem Anteil Formelementen mit Längsstruktur 26 und einem Anteil

Formelementen mit Gitterstruktur 27 zusammengesetzt ist, wobei im proximalen Retentionsbereich 14 und distalen Retentionsbereich 17 überwiegend Formelemente mit Gitterstruktur 27 anzutreffen sind und im Bereich der Membranen 7 Formelemente mit Längsstruktur 26 und beim Occiuder 1 im proximalen Retentionsbereich 15 auf dem Umfang im gleichen Abstand zur Längsachse„intelligente" Haken 6 integriert sind und zur Abdichtung des Blutstroms jeweils am proximalen Ende 14 und im proximalen Retentionsbereich 15 zumindest jeweils eine Gewebelage Patch 9 zur Anlage kommen und der Occiuder 1 mittig durch eine oder mehrere Membranen 7 untersetzt ist und weitere Membranen 7 am distalen Ende 17 dazu führen, dass der Occiuder 1 sich in seiner äußeren Form optimal der Form des Herzohrs 3 anpasst und spezielle„intelligente" Haken 6 eine schonende und sichere Verankerung im Herzohr 3 bewirken und der Occiuder 1 einen interventionellen Vorhofohrverschluss des linken Herzohrs 3 ermöglicht, basierend auf einem venösen, transseptalen Zugang und den selbstexpandierenden Eigenschaften des Devices mittels fluoroskopischer Darstellung.

Occiuder 1 nach Anspruch 1,

dadurch gekennzeichnet, dass

sich zusätzlich am proximalen Ende 14 ein Deckel 18 befindet, wenn es in Abhängigkeit von der Morphologie des Herzohrs 3 erforderlich ist und der Deckel 18 überwiegend gelaserte Formelemente mit Längsstruktur 26 hat.

3. Occiuder 1 nach Anspruch 1,

dadurch gekennzeichnet, dass

der proximale Retentionsbereich 15 parallel zur Längsachse des Occiuders 1 mindestens zwei Einstülpungen 24 ausweist, um gleichermaßen radial durch die Einstülpungen 24 und in Richtung der Längsachse des Occiuders 1 durch mindestens eine Membran 7 eine optimale räumliche Anpassung des Occiuders 1 an die individuelle Form des Herzohrs zu sichern, wobei die Einstülpungen 24 gelaserte Formelemente mit Gitterstruktur 27 haben.

Occluder 1 nach Anspruch 1 bis Anspruch 3,

dadurch gekennzeichnet, dass

die Formelemente 26, 27 des Occiuders 1 aus Metall bzw.

Metalllegierungen wie beispielsweise Nitinol oder aus nicht- resorbierbaren Kunststoffen ausgewählt aus der Gruppe der

Polyester, Polyamide, Polyolefine, Polyurethane und

Polyhalogenolefine, gebildet sind.

Occluder 1 nach Anspruch 1 bis Anspruch 3,

dadurch gekennzeichnet, dass

dieser aus bioresorbierbaren Polymeren gebildet ist wie Polyester, wie Poly(milchsäure) PLA, Poly(glycolsäure) PGA und andere

Polyester, Polyanhydride und Polyaminsäuren mit spaltbaren

Bindungen wie Amid-, Ester-oder Acetal-Bindungen und eine

Degradationsdauer zwischen (5) und (50) Wochen besitzt.

Occluder 1 nach Anspruch 1 bis Anspruch 3 und Anspruch 5, dadurch gekennzeichnet, dass

das bioresobierbare Polymer einen Glasumwandlungspunkt von mindestens 41,5 °C besitzt und ein fermentativ hergestelltes

Polyhydroxyalkanoat oder ein synthetisch resorbierbares Polymer, wahlweise gebildet aus den Monomerbausteinen Laktid, Glykolid, c- Caprolacton, p-Dioxanon und Trimethylencarbonat, darstellt, wobei das resorbierbare Polymer entweder ein Homopolymer, ein

statistisches Co-Polymer oder ein Block-Co-Polymer sein kann, wobei unter einem Co-Polymer ein aus mindestens zwei der genannten Monomerbausteine aufgebautes Polymer zu verstehen ist.

Occluder 1 nach Anspruch 1 bis Anspruch 3 und Anspruch 5, dadurch gekennzeichnet, dass das resorbierbare Polymer 70 wt.-% bis 97 wt.-% L- oder DL-Laktid, bevorzugt 80 wt.-% bis 95 wt.-% L- oder DL-Laktid und besonders bevorzugt 88 wt.-% bis 93 wt.-% L- oder DL-Laktid enthält, wobei die Restmenge zu 100 wt.-% aus Glykolid, c-Caprolacton, p- Dioxanon, Trimethylencarbonat oder einer Kombination dieser Monomere gebildet sein kann.

8. Occiuder 1 nach Anspruch 1 bis Anspruch 3,

dadurch gekennzeichnet, dass

der Occiuder 1 aus bioresobierbaren Polymeren mit shape-memory- Eigenschaften dadurch gekennzeichnet ist, dass solche

bioabbaubaren amorphen Polymernetzwerke wie amorphe

Polyurethan — Co-Polyester- Polymernetzwerke eine

Glasübergangstemperatur zwischen 48 und 66 °C eingesetzt werden, dadurch gekennzeichnet sind, dass durch Erwärmung dieser

Netzwerke auf etwa 20 °C oberhalb dieser Schalttemperatur sich Gummi-elastische Materialien bilden, die sich zwischen 50 und 265°C zu einer temporären Form deformieren lassen dadurch

gekennzeichnet, dass sich durch Abkühlen auf Raumtemperatur Polymere mit deutlich höheren Zug-Elastizitätsmodulen bilden.