TW201444575A - 用於具有高風濕性關節炎發生風險之患有未分類關節炎之病患之ｃｔｌａ４分子 - Google Patents

Abstract

本發明係關於藉由向有需要之病患投與有效量之可溶性CTLA4分子來治療未分類關節炎(UA)及/或預防患有UA之病患發生風濕性關節炎(RA)之方法及組合物。

Description

用於具有高風濕性關節炎發生風險之患有未分類關節炎之病患之CTLA4分子

本發明大體而言係關於例如未分類關節炎(UA)之免疫系統疾病領域。詳言之，本發明係關於藉由向有需要之病患投與有效量之可溶性CTLA4分子來治療UA及/或預防患有UA之病患發生RA之方法及組合物。

風濕性關節炎(RA)為最常見的發炎性關節炎，其影響全世界約1%之人口(Wolfe,F.,「The epidemiology of drug treatment failure in rheumatoid arthritis」,Baillieres Clin.Rheumatol.,9(4)：619-632(1995年11月))。女性發生疾病之可能性為男性之2-3倍，且發病高峰期在四十歲與六十歲之間(Hochberg,M.C.等人，「Epidemiology of rheumatoid arthritis：update」,Epidemiol.Rev.,12：247-252(1990)；Markenson,J.A.,「Worldwide trends in the socioeconomic impact and long-term prognosis of rheumatoid arthritis」,Semin.Arthritis Rheum.,21(2增刊1)：4-12(1991年10月)；Spector,T.D.,「Rheumatoid arthritis」,Rheum.Dis.Clin.North Am.,16(3)：513-537(1990年8月)；及Zvaifler,N.J.,Arthritis and Allied Conditions中之「Etiology and pathogenesis of rheumatoid arthritis」,McCarty,D.J.,Koopman,W.J.編。Philadelphia：Lea & Febiger,723-736(1993))。儘管RA係由於影響滑動關節之重度炎症而在臨床上被識別，但其亦為具有常見關節外表現之全身性疾病。RA之自然史不幸地以關節破壞、身體功能受損及健康狀況不良相關生活品質為特徵。

愈來愈多的科學證據證明在RA早期即出現關節破壞。習知放射線照相術證明，90%以上之病患在RA診斷之後兩年內出現關節損傷(Emery,P.,「The Optimal Management of Early Rheumatoid Disease：The Key to Preventing Disability」,Br.J.Rheum.,33：765-768(1994))。關節損傷可在症狀發作之數週內使用諸如MRI或超音波之較為靈敏之技術偵測到(McGonagle,D.等人，「The relationship between synovitis and bone changes in early untreated rheumatoid arthritis」,Arthritis Rheum.,42：1706-1711(1999)及Wakefield,R.J.等人，「The value of sonography in the detection of bone erosion in patients with rheumatoid arthritis：A comparative study with conventional radiography」,Arthritis Rheum.,43：2761-2770(2000))。此等發現已引起增加之對於可有效抑制在RA早期引起骨及軟骨損失之發炎過程之療法的需求，且已日益注重RA之早期診斷及治療。

然而，與患有更確切疾病之病患相比，當用於患有早期發炎性關節炎之病患時，關於RA之1987美國風濕病協會(American Rheumatism Association，ARA)準則較不敏感及具體。患有早期發炎性關節炎之病患可能患有少關節型關節炎而非多發性關節炎；於不足六週內可具有關節炎之症狀；或最初可能缺乏風濕因 子、風濕病樣結節或經習知放射線照相術偵測到關節有侵蝕(erosion)(Van Gaalen,F.A.等人，「Autoantibodies to Cyclic Citrullinated Peptides Predict Progression to Rheumatoid Arthritis in Patients with Undifferentiated Arthritis」,Arthritis Rheum.,50(3)：709-715(2004))。因此，在疾病過程早期，此等病患通常未能滿足RA(或任何其他風濕性疾病)之1987診斷準則。接著藉由排除法診斷患有未分類關節炎(UA)之此等病患。約40%之移送至設計用於早期發炎性關節炎之診斷及治療之專業三級護理中心的病患不滿足有關RA或任何其他風濕性疾病之診斷準則(Van Gaalen,F.A.等人，「Autoantibodies to Cyclic Citrullinated Peptides Predict Progression to Rheumatoid Arthritis in Patients with Undifferentiated Arthritis」,Arthritis Rheum.,50(3)：709-715(2004))。因此，未分類關節炎為常見臨床實體。

正常滑膜為包圍及分隔關節間隙之組織。由巨噬細胞樣及纖維母細胞樣滑膜細胞構成之細胞內層覆蓋含有少量樹突狀細胞、纖維母細胞、肥大細胞及血管結構之薄結締組織基質(Konttinen,Y.T.等人，「Characterization of the immunocompetent cells of rheumatoid synovium from tissue sections and eluates」,Arthritis Rheum.,24(1)：71-79(1981年1月))。

在RA中，滑膜組織明顯增厚及膨脹。隨疾病進展，出現滑膜細胞之逐步增殖及募集，並且發炎性細胞募集至滑膜中(Konttinen,Y.T.等人，「Characterization of the immunocompetent cells of rheumatoid synovium from tissue sections and eluates」,Arthritis Rheum.,24(1)：71-79(1981年1月))。滑膜中高達50%之浸潤性白血球為T-淋巴細胞，主要為具有活化/記憶表型之CD4+ T 細胞(Konttinen,Y.T.等人，「Characterization of the immunocompetent cells of rheumatoid synovium from tissue sections and eluates」,Arthritis Rheum.,24(1)：71-79(1981年1月)；Forre,O.等人，「Augmented numbers of HLA-DR-positive T lymphocytes in the synovial fluid and synovial tissue of subjects with rheumatoid arthritis and juvenile rheumatoid arthritis：in vivo-activated T lymphocytes are potent stimulators in the mixed lymphocyte reaction」,Scand.J.Immunol.,15(2)：227-231(1982年2月)；Van-Boxel,J.A.等人，「Predominantly T-cell infiltrate in rheumatoid synovial membranes」,N.Engl.J.Med.,293(11)：517-520(1975年9月)；Kidd,B.L.等人，「Immunohistological features of synovitis in ankylosing spondylitis：a comparison with rheumatoid arthritis」,Ann.Rheum.Dis.,48(2)：92-98(1989年2月)；Cush,J.J.等人，「Phenotypic analysis of synovial tissue and peripheral blood lymphocytes isolated from subjects with rheumatoid arthritis」,Arthritis Rheum.,31(10)：230-238(1988年10月)；Laffon,A.等人，「Upregulated expression and function of VLA-4 fibronectin receptors on human activated T cells in rheumatoid arthritis」,J.Clin.Invest.,88(2)：546-552(1991年8月)；及Klareskog,L.等人，「Relationship between HLA DR expressing cells and T lymphocytes of different subsets in rheumatoid synovial tissue」,Scand.J.Immunol.,15(5)：501-507(1981年5月))。單核細胞/巨噬細胞來源之細胞在風濕性滑膜中亦突出，佔細胞之多達20%，且其亦展示活化表型(Firestein,G.S.等人，「How important are T cells in chronic rheumatoid synovitis？」Arthritis Rheum.,33(6)：768-773(1990年6月)及Firestein,G.S.等人，「Quantitative analysis of cytokine gene expression in rheumatoid」,J.Immunol.,144(9)：3347-3353(1990年5月1日))。風濕性滑膜中之單核細胞/巨噬細胞樣細胞產生一群促炎性分子，包括細胞因子IL-1、TNF-α、IL-6、GM-CSF以及蛋白水解酶(包括膠原酶及基質金屬蛋白酶)。儘管嗜中性白細胞在滑膜液中突出，但在風濕性滑膜中B細胞、漿細胞及嗜中性白細胞佔細胞不到5%(Konttinen,Y.T.等人，「Characterization of the immunocompetent cells of rheumatoid synovium from tissue sections and eluates」,Arthritis Rheum.,24(1)：71-79(1981年1月)；Forre,O.等人，「Augmented numbers of HLA-DR-positive T lymphocytes in the synovial fluid and synovial tissue of subjects with rheumatoid arthritis and juvenile rheumatoid arthritis：in vivo-activated T lymphocytes are potent stimulators in the mixed lymphocyte reaction」,Scand.J.Immunol.,15(2)：227-231(1982年2月)；及Firestein,G.S.等人，「Quantitative analysis of cytokine gene expression in rheumatoid」,J.Immunol.,144(9)：3347-3353(1990年5月1日))。

隨滑液增殖及炎症發展，血管發炎性滑膜組織之擴張物質稱為血管翳(pannus)。血管翳對侵入關節軟骨及破壞骨負責。認為活化T細胞之產物為血管翳形成及膨脹之驅動因子(Zvaifler,N.J.等人，「Alternative models of joint destruction in rheumatoid arthritis」,Arthritis Rheum.,37(6)：783-789(1994年6月))。

風濕性滑膜中之單核細胞/巨噬細胞樣細胞及樹突狀細胞表現II類MHC以及諸如CD80(B7-1)/CD86(B7-2)之協同刺激分子，且 可能充當抗原呈現細胞(Balsa,A.等人，「Differential expression of the costimulatory molecules B7.1(CD80)and B7.2(CD86)in rheumatoid synovial tissue」,Br.J.Rheumatol.,35(1)：33-37(1996年1月)；Liu,M.F.等人，「The presence of costimulatory molecules CD86 and CD28 in rheumatoid arthritis synovium」,Arthritis Rheum.,39(1)：110-114(1996年1月)；Ranheim,E.A.等人，「Elevated expression of CD80(B7/BB1)and other accessory molecules on synovial fluid mononuclear cell subsets in rheumatoid arthritis」,Arthritis Rheum.,37(11)：1637-1646(1994年11月)；Sfikakis,P.P.等人，「Expression of CD28,CTLA4,CD80,and CD86 molecules in subjects with autoimmune rheumatic diseases：implications for immunotherapy」,Clin.Immunol.Immunopathol.,83(3)：195-198(1997年6月)；及Thomas,R.等人，「Functional differentiation of dendritic cells in rheumatoid arthritis：role of CD86 in the synovium」,J.Immunol.,156(8)：3074-3086(1996年4月15日))。表現CD28之活化CD4+ T細胞為風濕性滑膜中之顯著浸潤性細胞類型且通常發現其鄰近表現II類MHC及協同刺激分子之細胞。此表明T細胞活化/協同刺激在滑膜炎症之發病機理中之重要作用。此與經由與滑膜細胞及破骨細胞之細胞間接觸或藉由加工所分泌之細胞因子活化的T細胞為推進RA中之滑膜炎及骨破壞之重要因子的實驗觀測一致。總之，此等觀測表明經活化T細胞及經由CD28傳遞之協同刺激信號在推進RA之免疫病理學方面起關鍵作用。

RA之治療方法已演化為在診斷之後及早起始改善疾病之抗風濕藥物(Disease Modifying Anti-Rheumatic Drug，DMARD)療 法，及隨後之藥物療法優化，以便對疾病結果產生較大有益影響(Redlich,K.等人，「Rheumatoid Arthritis Therapy After Tumor Necrosis Factor and Interleukin-1 Blockade」,Arthritis Rheum.,40(12)：3308-3319(2003))。然而，不存在治療患有UA之患者的護理標準(Harrison,B.J.等人，「Natural remission in inflammatory polyarthritis：issues of definition and prediction,」Br.J.Rheumatol.,35：1096-1100(1996))。此主要歸因於臨床醫師不能基於目前常用臨床特徵準確地確定此等病患之預後及其發生RA之風險。未分類關節炎可自然地減輕、進展為諸如RA之經分類風濕性疾病或保持未分類(Quinn,M.A.等人，「Evaluation and management of early inflammatory polyarthritis」,Rheumatology，第三版，MOSBY(Elsevier Limited),885-891(2003))。由於不確定預後，故在患有UA之病患發作時通常不起始DMARD。而NSAID傳統上為欲使用之第一藥物，之後為口服皮質類固醇。當關節炎之症狀及病徵無法為最初兩種類型之介入治癒時，通常使用DMARD。因此，傳統上已使用「金字塔形(pyramidal)」方法(Harrison,B.J.等人，「Natural remission in inflammatory polyarthritis：issues of definition and prediction」,Br.J.Rheumatol.,35：1096-1100(1996))。然而，不幸地是，此方法會在起始可能改善疾病之療法之前使患者發生關節損傷及破壞。

已證實尚無認可之抗風濕療法能根本上改變未分類關節炎之過程且預防RA發生。已在短期之TNF拮抗劑療法之後於旨在早期RA預防/減輕之臨床試驗中研究靶向TNFα之藥劑英利昔單抗(infliximab)。然而，公開的資料表明，6個月之TNF拮抗劑療法並未阻止UA進展至RA(Saleem,B.等人，Rheumatology,Academic Unit of Musculoskeletal Disease,Leeds,United Kingdom,Ann.Rheum.Dis.,66(增刊II)：186(2007))。

明顯地，需要一種藉由選擇性靶向T細胞活化及預防RA發生來向具有高RA發生風險之患有未分類關節炎之病患提供根本上改變其疾病過程之機會的治療。

本發明提供一種預防或抑制患有UA之病患發生RA之方法，該方法包含向有需要之病患投與有效量之CTLA4Ig分子或其醫藥組合物。

本發明進一步提供一種減緩或延遲患有UA之病患發生RA之方法，該方法包含向有需要之病患投與有效量之CTLA4Ig分子或其醫藥組合物。

本發明亦提供一種治療患有UA之病患的方法，該方法包含向有需要之病患投與有效量之CTLA4Ig分子或其醫藥組合物。

本發明提供投與有效量之CTLA4Ig分子或醫藥組合物，藉此減輕患有UA之病患的至少一種與該疾病相關的症狀，包括減輕：關節腫脹、關節壓痛、炎症、晨起關節僵硬及疼痛及結構損傷，隨後降低身體功能障礙。

如由健康評估問卷(Health Assessment Questionnaire，HAQ)及/或健康相關生活品質(SF-36)工具所評估，本發明之方法亦可用以改良患有UA之病患的生理功能。

如由腕及手之侵蝕及骨髓水腫評分及/或滑膜炎評分所評估，本發明之方法亦可用以抑制患有UA之病患的關節結構損傷。

圖1提供CTLA4-Ig分子之一部分表現卡匣之核苷酸序列(SEQ ID NO：1)。亦展示由核酸編碼之胺基酸序列(SEQ ID NO：2)。可由此表現卡匣產生之CTLA4-Ig分子包括具有具以下殘基之胺基酸序列之分子：(i)SEQ ID NO：2之26-383、(ii)SEQ ID NO：2之26-382、(iii)SEQ ID NO：2之27-383或(iv)SEQ ID NO：2之27-382，或視情況(v)SEQ ID NO：2之25-382或(vi)SEQ ID NO：2之25-383。該表現卡匣包含以下區：(a)制瘤素M(Oncostatin M)信號序列(SEQ ID NO：1之核苷酸11-88；SEQ ID NO：2之胺基酸1-26)；(b)人類CTLA4之細胞外結構域(SEQ ID NO：1之核苷酸89-463；SEQ ID NO：2之胺基酸27-151)；(c)人類IgG1恆定區之經修飾部分(SEQ ID NO：1之核苷酸464-1159；SEQ ID NO：2之胺基酸152-383)，其包括經修飾鉸鏈區(SEQ ID NO：1之核苷酸464-508；SEQ ID NO：2之胺基酸152-166)、經修飾人類IgG1 CH2結構域(SEQ ID NO：1之核苷酸509-838；SEQ ID NO：2之胺基酸167-276)及人類IgG1 CH3結構域(SEQ ID NO：1之核苷酸839-1159；SEQ ID NO：2之胺基酸277-383)。

圖2描述如在實例III中所述之臨床研究中評估之因發生RA而中止之時間。

如本文所用：術語「CTLA4-Ig」或「CTLA4-Ig分子」或「CTLA4Ig分子」可互換使用且係指包含至少一種具有CTLA4細胞外結構域或其部分及免疫球蛋白恆定區或其部分之多肽的蛋白質分子。細胞外結構域及免疫球蛋白恆定區可為野生型的，或突變的或經修飾的，及哺乳動物(包括人類或小鼠)來源的。多肽可進一步包含其 他蛋白質結構域。CTLA4-Ig分子亦係指多肽之多聚體(諸如二聚體、四聚體及六聚體)形式。CTLA4-Ig分子亦能夠結合CD80及/或CD86。

術語「B7-1」係指CD80；術語「B7-2」係指CD86；且術語「B7」係指B7-1與B7-2(CD80與CD86)。術語「B7-1-Ig」或「B7-1Ig」係指CD80-Ig；術語「B7-2-Ig」或「B7-2Ig」係指CD86-Ig。

在一實施例中，「CTLA4Ig」係指具有具以下殘基之胺基酸序列的蛋白質分子：(i)SEQ ID NO：2之26-383、(ii)SEQ ID NO：2之26-382、(iii)SEQ ID NO：2之27-383或(iv)SEQ ID NO：2之27-382，或視情況(v)SEQ ID NO：2之25-382或(vi)SEQ ID NO：2之25-383。單體形式之此等蛋白質在本文中可稱為「SEQ ID NO：2單體」或「具有SEQ ID NO：2序列」之單體。此等SEQ ID NO：2單體可二聚，以致二聚體組合可包括(例如)：(i)及(i)；(i)及(ii)；(i)及(iii)；(i)及(iv)；(i)及(v)；(i)及(vi)；(ii)及(ii)；(ii)及(iii)；(ii)及(iv)；(ii)及(v)；(ii)及(vi)；(iii)及(iii)；(iii)及(iv)；(iii)及(v)；(iii)及(vi)；(iv)及(iv)；(iv)及(v)；(iv)及(vi)；(v)及(v)；(v)及(vi)；及(vi)及(vi)。此等不同二聚體組合亦可彼此締合形成四聚體CTLA4Ig分子。將此等單體、二聚體、四聚體及其他多聚體可在本文中稱為「SEQ ID NO：2蛋白質」或「具有SEQ ID NO：2序列」之蛋白質。(編碼如SEQ ID NO：1所示之CTLA4Ig的DNA係依據布達佩斯條約(Budapest Treaty)之條款於1991年5月31日由美國菌種保藏中心(American Type Culture Collection，ATCC®)，10801 University Blvd.,Manassas,VA 20110-2209寄存，且已給予ATCC®寄存編號ATCC® 68629；表現如SEQ ID NO：2所示之 CTLA4Ig的中國倉鼠卵巢(Chinese Hamster Ovary，CHO)細胞株係於1991年5月31日以ATCC®識別號CRL-10762寄存)。

「原料藥(drug substance)」係指最終藥品之調配中所用之起始物質。典型CTLA4Ig原料藥組合物包含20mg/ml至60mg/ml之蛋白質濃縮物，pH值為6至8且HMW物質%<5%。

「經調配本體溶液」係指在填充容器之前的最終調配物，諸如在填充小瓶用於冷凍乾燥之前的經調配溶液，或在填充注射器用於SC注射之前的經調配溶液。

「藥品」係指包裝於容器中之最終調配物，該調配物可在使用之前復水，諸如經冷凍乾燥之藥品；在使用之前進一步稀釋，諸如液體藥品；或按原樣利用，諸如SC溶液藥品。

「健康評估問卷(HAQ)」係指一組用以評估患者之疾病活動性之症狀的問題。此等症狀包括：關節腫脹、關節壓痛、炎症、晨起關節僵硬、由每一患者之關於其身體健康及功能之自填問卷所評估之疾病活動性及功能障礙、如由醫師所評估之疾病活動性及功能障礙以及疼痛(Fries,J.F.等人，J.Rheumatology,9：789-793(1982))。

「醫學結果研究簡表-36(SF-36)」係指用以評估療法對健康相關生活品質(HRQOL)之影響的表。SF-36係由36個條目組成，其涵蓋4個生理領域及4個心理領域(生理功能、因生理不適引起之角色限制(role-physical)、軀體疼痛、整體健康狀況、生命力、社會功能、因情緒問題所引起之角色限制(role emotional)及心理健康)。此等個別領域係用以得到在0至100範圍內之生理及心理健康部分總評分，其中較高評分指示較佳生活品質。

「用於風濕性關節炎(RA)分級的1987年之經修正美國風濕病 協會(ARA)準則」係指下表1中所述之一組準則。為達到分級之目的，認為病患若滿足7個準則中之至少4個，則患有RA。準則1至4必須存在至少6週。

縮寫：ARA，美國風濕病協會；PIP，近側指間；MCP，掌指；MTP，蹠趾；RA，風濕性關節炎；PA，後前位*。

術語「ACR」係指基於由美國風濕病學學會(American College of Rheumatology)所建立之準則的臨床效應研究。ACR核 心資料集及效應定義描述於下表2中。若存在20%之壓痛及腫脹關節數改善以及所量測的諸如患者及醫師總體疾病改變、疼痛、身體功能障礙及急性期反應物(諸如C反應蛋白(CRP)或快速安全性報告(ESR))之5種剩餘症狀中之3個的20%改善，則病患滿足「ACR20」準則(Felson,D.T.等人，Arthritis Rheum.,36：729-740(1993)；Felson,D.T.等人，Arthritis Rheum.,38：1-9(1995))。類似地，若存在壓痛及腫脹關節數分別50%或70%之改善，以及所量測的諸如患者及醫師總體疾病改變、疼痛、身體功能障礙及急性期反應物(諸如CRP或ESR)之5種剩餘症狀中之3個分別50%或70%的改善，則病患滿足「ACR50」或「ACR70」準則。

當個體之兩個或兩個以上關節呈現有症狀臨床滑膜炎且其具有表1中所述之美國風濕病協會(1987)之RA分級準則中之至少一個且不大於三個時，將個體診斷為患有未分類關節炎(UA)。

如本文所用之「治療」UA意謂藉由藥物療法或其他療法處理UA。UA之治療可抑制免疫介導之與疾病相關之事件、改善疾 病或病症之症狀、降低疾病之嚴重性、改變疾病進展之過程及/或改善或治癒疾病。舉例而言，可藉由調節免疫反應，例如藉由調節功能性CTLA4陽性細胞及/或CD28陽性細胞與B7陽性細胞之相互作用，來實現UA之治療。或者，治療UA可藉由使用本文所述之組合物預防或抑制疾病以免進展為RA來實現。舉例而言，治療UA包括如由MRI所量測之關節侵蝕之抑制。

可藉由酶聯結免疫吸附劑檢定法(ELISA)分析血清樣品中之CTLA4Ig。

CTLA4-Ig單體及多聚體

CTLA4-Ig分子可包括(例如)呈單體、二聚體，三聚體、四聚體、五聚體、六聚體或其他多聚體形式之CTLA4-Ig蛋白質。CTLA4-Ig分子可包含具有至少一個CTLA4之細胞外結構域及免疫球蛋白恆定區之蛋白融合物。CTLA4-Ig分子可具有(例如)關於CTLA4細胞外結構域及免疫球蛋白恆定區序列之野生型或突變序列。可將單獨CTLA4-Ig單體或呈二聚體、四聚體或其他多聚體形式之CTLA4-Ig糖基化。

在一些實施例中，本發明提供具有至少一定百分比之二聚體或其他多聚體分子之CTLA4-Ig分子群體。舉例而言，本發明提供具有大於90%、95%、96%、97%、98%、99%或99.5%之CTLA4-Ig二聚體的CTLA4-Ig分子群體。在一實施例中，本發明提供包含約95%至約99.5%之CTLA4-Ig二聚體及約0.5%至約5%之CTLA4-Ig四聚體的CTLA4-Ig分子群體。在另一實施例中，CTLA4-Ig分子群體包含約98%之CTLA4-Ig二聚體、約1.5%之CTLA4-Ig四聚體及約0.5%之CTLA4-Ig單體。

在一實施例中，本發明提供CTLA4-Ig分子群體，其中該群 體實質上不含CTLA4-Ig單體分子。實質上不含CTLA4-Ig單體分子係指具有小於1%、0.5%或0.1%之單體的CTLA4-Ig分子群體。

在一實施例中，本發明提供CTLA4-Ig分子群體，其中該群體實質上不含大於二聚體之CTLA4-Ig多聚體(諸如四聚體、六聚體等)。實質上不含大於二聚體之CTLA4-Ig多聚體分子係指具有小於6%、5%、4%、3%、2%、1%、0.5%或0.1%之大於二聚體形式之CTLA4-Ig多聚體的CTLA4-Ig分子群體。

在一實施例中，CTLA4-Ig單體分子可具有(例如)以下之胺基酸序列：(i)SEQ ID NO：2之26-383、(ii)SEQ ID NO：2之26-382、(iii)SEQ ID NO：2之27-383或(iv)SEQ ID NO：2之27-382，或視情況(v)SEQ ID NO：2之25-382或(vi)SEQ ID NO：2之25-383。當於CHO細胞中表現包含SEQ ID NO：1之核酸序列的表現卡匣時，所表現之主要單體形式具有N-末端胺基酸殘基甲硫胺酸(SEQ ID NO：2之殘基27)，該殘基對應於野生型人類CTLA4之N-末端胺基酸殘基。然而，因為SEQ ID NO：1亦包括制瘤素M信號序列之編碼序列(SEQ ID NO：1之核苷酸11-88)，所以由SEQ ID NO：1所表現之蛋白質含有制瘤素M信號序列。在蛋白質自細胞質輸出或分泌至細胞外之過程中，自所表現之蛋白質裂解信號序列。但裂解可產生N-末端變異體，該等裂解諸如胺基酸殘基25與26之間的裂解(產生殘基26之N-末端，亦即「Ala變異體」)或胺基酸殘基24與25之間的裂解(產生殘基25之N-末端，亦即「Met-Ala變異體」)，而非胺基酸殘基26與27之間的裂解(產生殘基27之N-末端)。舉例而言，Met-Ala變異體可以約1%存在於CTLA4-Ig分子之混合物中，且Ala變異體可以約8-10%存在於CTLA4-Ig分子之混合物中。此外，由於不完全加工，故由SEQ ID NO：1所表現之蛋白質可具有 C-末端變異體。主要C-末端為SEQ ID NO：2之殘基382之甘胺酸。在CTLA4-Ig分子之混合物中，在C-末端具有離胺酸(SEQ ID NO：2之殘基383)之單體可以(例如)約4%-5%存在。

CTLA4-Ig單體分子可包含人類CTLA4之細胞外結構域。在一實施例中，細胞外結構域可包含編碼SEQ ID NO：2之胺基酸27-151的SEQ ID NO：1之核苷酸89-463之核苷酸序列。在另一實施例中，細胞外結構域可包含人類CTLA4之突變序列。在另一實施例中，細胞外結構域可包含SEQ ID NO：1之核苷酸89-463中之核苷酸改變，以便產生保守胺基酸改變。在另一實施例中，細胞外結構域可包含與SEQ ID NO：1之核苷酸89-463至少75%，80%、85%、90%、95%、96%、97%、98%或99%一致之核苷酸序列。

CTLA4-Ig單體分子可包含人類免疫球蛋白之恆定區。此恆定區可為恆定區之一部分；此恆定區可具有野生型或突變序列。恆定區可來自人類IgG1、IgG2、IgG3、IgG4、IgM、IgA1、IgA2、IgD或IgE。恆定區可來自免疫球蛋白之輕鏈或重鏈。在恆定區係來自IgG、IgD或IgA分子之情況下，該恆定區可包含以下恆定區結構域中之一或多者：CL、CH1、鉸鏈、CH2或CH3。在恆定區係來自IgM或IgE之情況下，該恆定區可包含以下恆定區結構域中之一或多者：CL、CH1、CH2、CH3或Ca4。在一實施例中，恆定區可包含一或多個來自IgG、IgD、IgA、IgM或IgE之恆定區結構域。

在一實施例中，CTLA4-Ig單體分子包含經修飾人類IgG1鉸鏈區(SEQ ID NO：1之核苷酸464-508；SEQ ID NO：2之胺基酸152-166)，其中SEQ ID NO：2之胺基酸殘基156、162及165之絲胺酸係自存在於野生型序列中之半胱胺酸工程改造而來。

在一實施例中，CTLA4-Ig單體分子包含經修飾人類IgG1 CH2區及野生型CH3區(具有SEQ ID NO：1之核苷酸509-838及SEQ ID NO：2之胺基酸167-276之經修飾人類IgG1 CH2結構域；具有SEQ ID NO：1之核苷酸839-1159及SEQ ID NO：2之胺基酸277-383之人類IgG1 CH3結構域)。

在一實施例中，CTLA4-Ig分子群體包含具有2006年8月22日頒布之美國專利第7,094,874號之圖7、圖8或圖9中之任一者或多者以及美國專利申請公開案第2003/0083246及2004/0022787號中所示之序列的單體，該等專利以全文引用的方式併入本文中。

在一實施例中，CTLA4-Ig四聚體分子包含兩個CTLA4-Ig多肽對或兩個CTLA4-Ig多肽二聚體，其中每一多肽具有以下胺基酸序列中之一者：(i)SEQ ID NO：2之26-383、(ii)SEQ ID NO：2之26-382、(iii)SEQ ID NO：2之27-383或(iv)SEQ ID NO：2之27-382，或視情況(v)SEQ ID NO：225-382或(vi)SEQ ID NO：2之25-383。多肽對或二聚體之每一成員與另一成員共價連接，且兩個多肽對彼此非共價締合，藉此形成四聚體。該等四聚體分子能夠結合CD80或CD86。

在另一實施例中，該等四聚體分子可以比CTLA4-Ig二聚體(其單體具有以上胺基酸序列中之一者)與CD80或CD86之結合親合力大至少2倍之親合力結合CD80或CD86。在另一實施例中，該等四聚體分子可以比野生型CTLA4與CD80或CD86之結合親和力(affinity)或親合力(avidity)大至少2倍之親合力結合CD80或CD86。該較大親合力可引起治療如以下所述之免疫病症及其他疾病之較高療效。此外，較大或改善之親合力可產生較高藥物效力之結果。舉例而言，與相同量之具有CTLA4-Ig單體之治療組合物 相比，包含CTLA4-Ig四聚體之治療組合物將具有較高親合力及由此引起之較高效力。在另一實施例中，該等四聚體分子可具有比CTLA4-Ig二聚體(其單體具有以上胺基酸序列中之一者)高至少2倍之對T細胞增殖的抑制作用。在另一實施例中，該等四聚體分子可具有比野生型CTLA4分子高至少2倍之對T細胞增殖的抑制作用。

可使用此項技術中已知之標準檢定量測T細胞增殖。舉例而言，評估T細胞增殖之最常見方法之一為經由抗原或TCR之促效性抗體刺激T細胞及量測(例如)增殖T細胞中經滴定胸苷(3H-TdR)之併入或增殖T細胞釋放至培養物中之細胞因子的量。可藉此量測CTLA4-Ig分子對T細胞活化或增殖之抑制效果。

CTLA4-Ig分子之親和力為分子結合包括CD80、CD86或CD80Ig或CD86Ig融合蛋白之單一配位體之強度。CTLA4-Ig與配位體之親和力可藉由使用(例如)基於表面電漿技術之結合互相作用分析(BIA)量測。除量測結合強度外，亦允許結合動力學(諸如締合及解離速率常數)之實時測定。將共價連接表面基質之由塗佈有薄金屬膜之玻璃載片組成之感應器晶片用相互作用物中之一者(亦即，CTLA4-Ig或一種配位體)塗佈。使含有另一相互作用物之溶液流過其表面。將連續光束對準該表面之另一側，且量測其反射角。當CTLA4-Ig與配位體結合時，光束之共振角改變(因為該共振角視接近感應器之反應性側面之介質的折射率而定，而該折射率又與介質中所溶物質之濃度直接相關)。隨後藉助於電腦對其進行分析。

在一實施例中，CTLA4-Ig結合實驗可藉由表面電漿共振(SPR)在BIAcore儀(BIAcore AG,Uppsala,Sweden)上進行。 CTLA4-Ig可藉由一級胺基與BIAcore感應器晶片上之羧甲基化葡聚糖基質共價偶合，藉此將CTLA4-Ig固定於該感應器晶片上。或者，可使用抗恆定區抗體經由Ig片段將CTLA4-Ig間接固定於感應器表面。此後，將配位體添加至晶片以量測CTLA4-Ig與配位體之結合。可(例如)如van der Merwe,P.等人，J.Exp.Med.,185(3)：393-404(1997)中所述進行親和力量測。

亦可量測CTLA4-Ig分子之親合力。親合力可定義為兩個分子或細胞在多個位點彼此結合之強度的總和。親合力與親和力不同，親和力為分子上之一個位點與其配位體結合之強度。在不受理論束縛之情況下，CTLA4-Ig分子之較高親合力可導致CTLA4-Ig分子對T細胞增殖及活化之抑制效力之增加。可(例如)藉由兩類固相檢定量測親合力：a)競爭抑制檢定及b)溶離檢定。在該兩種檢定中，配位體均與固體載體連接。在競爭性抑制檢定中，接著將CTLA4-Ig分子(以固定濃度)連同游離配位體(以不同濃度)添加至溶液中，且測定抑制固相結合50%之配位體的量。所需配位體愈少，親合力愈強。在溶離檢定中，將配位體添加至溶液中。在達到平衡狀態之後，添加不同濃度離液劑或變性劑(例如，異硫氰酸酯、脲或二乙胺)以破壞CTLA4-Ig/配位體相互作用。此後用ELISA測定抵抗溶離之CTLA4-Ig的量。親合力愈高，需要愈多離液劑來溶離一定量之CTLA4-Ig。可將CTLA4-Ig分子之非均質混合物的相對親合力表示為親合力指數(AI)，其等於溶離50%經結合CTLA4-Ig分子所需之溶離劑的濃度。可藉由測定在不同溶離劑濃度下所溶離之CTLA4-Ig之百分比來進行資料之精密分析。

產生本發明之CTLA4Ig分子的方法

CTLA4Ig分子之表現可在原核細胞中進行。原核生物最通常 係由各種細菌菌株表示。細菌可為革蘭氏陽性的(gram positive)或革蘭氏陰性的(gram negative)。通常，諸如大腸桿菌(E.coli)之革蘭氏陰性菌較佳。亦可使用其他微生物菌株。

可將以上所述之編碼CTLA4Ig分子之序列插入設計用於在諸如大腸桿菌之原核細胞中表現外來序列之載體中。此等載體可包括常用原核控制序列，其在本文中定義以包括用於轉錄起始之啟動子、視情況操縱基因，以及核糖體結合位點序列；包括該等常用啟動子，諸如β-內醯胺酶(青黴素酶(penicillinase))及乳糖(lac)啟動子系統(Chang等人，Nature,198：1056(1977))、色胺酸(trp)啟動子系統(Goeddel等人，Nucleic Acids Res.,8：4057(1980))及λ源性P_L啟動子及N基因核糖體結合位點(Shimatake等人，Nature,292：128(1981))。

該等表現載體亦包括複製起點及可選標記(諸如賦予抗生素抗性的β-內醯胺酶或新黴素磷酸轉移酶(neomycin phosphotransferase)基因)，以致該等載體可在細菌中複製且當細胞在諸如安比西林(ampicillin)或康黴素(kanamycin)之抗生素存在下生長時，可選擇載有質體之細胞。

可經由多種標準方法將表現質體引入原核細胞中，該等方法包括(但不限於)CaCl₂衝擊(CaCl₂-shock)(Cohen,Proc.Natl.Acad.Sci.USA,69：2110(1972)及Sambrook等人編，Molecular Cloning：A Laboratory Manual，第2版，Cold Spring Harbor Press(1989))及電穿孔。

根據本發明之實踐，真核細胞亦為合適宿主細胞。真核細胞之實例包括任何動物細胞(初級或永生化細胞)、酵母(例如，釀酒酵母(Saccharomyces cerevisiae)、粟酒裂殖酵母 (Schizosaccharomyces pombe)及甲醇酵母(Pichia pastoris))及植物細胞。骨髓瘤、COS及CHO細胞為可用作宿主之動物細胞的實例。特定CHO細胞包括(但不限於)DG44(Chasin等人，Som.Cell.Molec.Genet.,12：555-556(1986)；Kolkekar,Biochemistry,36：10901-10909(1997))；CHO-K1(ATCC®編號CCL-61)、CHO-K1Tet-On細胞株(Clontech)、指定為ECACC 85050302之CHO(CAMR,Salisbury,Wiltshire,UK)、CHO純系13(GEIMG,Genova,IT)、CHO純系B(GEIMG,Genova,IT)、指定為ECACC 93061607之CHO-K1/SF(CAMR,Salisbury,Wiltshire,UK)及指定為ECACC 92052129之RR-CHOK1(CAMR,Salisbury,Wiltshire,UK)。例示性植物細胞包括菸草(全植物、細胞培養物或愈傷組織)、玉米、大豆及水稻細胞。玉米、大豆及水稻種子亦可接受。

亦可將以上所述之編碼CTLA4Ig分子之核苷酸序列插入設計用於在真核生物宿主中表現外來序列之載體。載體之調節元件可根據特定真核生物宿主而改變。

用於表現載體中之常用真核生物控制序列包括與哺乳動物細胞相容之啟動子及控制序列，諸如CMV啟動子(CDM8載體)及禽類肉瘤病毒(ASV)(πLN載體)。其他常用啟動子包括來自猿猴病毒40(Simian Virus 40，SV40)之早期及晚期啟動子(Fiers等人，Nature,273：113(1973))，或其他病毒啟動子，諸如來源於多瘤病毒、腺病毒2及牛乳頭狀瘤病毒之彼等啟動子。亦可使用諸如hMTII之誘導性啟動子(Karin等人，Nature,299：797-802(1982))。

在真核細胞中表現CTLA4Ig分子之載體亦可載有稱為強化子區之序列。此等序列對於優化基因表現極為重要且於啟動子區之上游或下游發現。

真核生物宿主細胞之表現載體的實例包括(但不限於)：用於哺乳動物宿主細胞之載體(例如，BPV-1、pHyg、pRSV、pSV2、pTK2(Maniatis)；pIRES(Clontech)；pRc/CMV2、pRc/RSV、pSFV1(Life Technologies)；pVPakc載體、pCMV載體、pSG5載體(Stratagene))、反轉錄病毒載體(例如，pFB載體(Stratagene))、pCDNA-3(Invitrogen)或其經修飾形式、腺病毒載體；腺相關病毒載體、桿狀病毒載體、酵母載體(例如，pESC載體(Stratagene))。

編碼CTLA4Ig分子之核酸序列可整合至真核生物宿主細胞之基因組中且隨宿主基因組複製而複製。或者，載有CTLA4Ig分子之載體可含有允許染色體外複製之複製起點。

為能在釀酒酵母中表現核酸序列，可使用來自內源性酵母質體之複製起點2μ環。(Broach,Meth.Enzymol.,101：307(1983))。或者，可使用來自酵母基因組之能夠促進自主複製之序列(參見，例如，Stinchcomb等人，Nature,282：39(1979)；Tschemper等人，Gene,10：157(1980)；及Clarke等人，Meth.Enzymol.,101：300(1983))。

酵母載體之轉錄控制序列包括用於糖解酶合成之啟動子(Hess等人，J.Adv.Enzyme Reg.,7：149(1968)及Holland等人，Biochemistry,17：4900(1978))。此項技術中已知之其他啟動子包括CDM8載體中提供之CMV啟動子(Toyama等人，FEBS,268：217-221(1990))；3-磷酸甘油酸激酶之啟動子(Hitzeman等人，J.Biol.Chem.,255：2073(1980))及其他糖解酶之啟動子。

其他啟動子為誘導性的，此係因為其可藉由環境刺激或細胞生長培養基調節。此等誘導性啟動子包括來自熱休克蛋白、乙醇脫氫酶2、異細胞色素C、酸性磷酸酶、與氮分解代謝有關之酶及 負責麥芽糖及半乳糖利用之酶之基因的彼等啟動子。

調節序列亦可位於編碼序列之3'端。此等序列可用於穩定信使RNA。在若乾酵母源性及哺乳動物基因中，該等終止子見於編碼序列之後的3'非轉譯區。

植物及植物細胞之例示性載體包括(但不限於)土壤桿菌T_i質體(Agrobacterium T_i plasmid)、花椰菜花葉病毒(cauliflower mosaic virus，CaMV)及番茄金色花葉病毒(tomato golden mosaic virus，TGMV)。

可藉由包括(但不限於)在磷酸鈣存在下轉染、顯微注射、電穿孔或經由轉導之方法利用病毒載體轉化哺乳動物細胞。

將外來DNA序列引入植物及酵母基因組中之方法包括(1)機械方法，諸如將DNA顯微注射至單一細胞或原生質體中、在DNA存在下將細胞與玻璃珠一起渦動或將經DNA塗佈之鎢或金球射入細胞或原生質體中；(2)經由聚乙二醇處理或經歷高壓電脈衝(電穿孔)使細胞膜可滲透大分子而引入DNA；或(3)使用可融合至細胞膜中之脂質體(含有cDNA)。

美國專利申請公開案第2005/0019859號及美國專利第7,332,303號教示藉由動物或哺乳動物細胞培養產生本發明之蛋白質、尤其重組醣蛋白產物的方法且其以引用的方式併入本文中。

在細胞培養方法之蛋白質產生階段之後，使用熟習此項技術者所瞭解之技術自細胞培養基中回收CTLA4Ig分子。詳言之，自培養基回收呈分泌多肽形式之CTLA4Ig分子。

最初將培養基離心以移除細胞碎片及微粒。隨後用以下此項技術中公認之非限制性純化程序自污染DNA、可溶性蛋白質及多肽中純化出所要蛋白質：SDS-PAGE；硫酸銨沈澱；乙醇沈澱； 免疫親和或離子交換管柱分級；逆相HPLC；經二氧化矽或經陰離子交換樹脂(諸如QAE或DEAE)層析；層析聚焦；例如使用SEPHADEX® G-75管柱之凝膠過濾；及移除諸如IgG之污染物之蛋白質A SEPHAROSE®管柱。添加諸如苯甲基磺醯氟(PMSF)之蛋白酶抑制劑或蛋白酶抑制劑混合液亦可適用於在純化期間抑制蛋白水解降解。熟習此項技術者將認識到，適於所關注之蛋白質(例如醣蛋白)的純化方法可需要改動以解決當在重組細胞培養物中表現後蛋白質特徵之改變。

選擇用於醣蛋白之碳水化合物基團的純化技術及方法在本發明之情況下亦有用。舉例而言，該等技術包括HPLC或者使用陽離子交換樹脂或陰離子交換樹脂之離子交換層析，其中視選擇何種碳水化合物而收集鹼性較高或酸性較高之部分。使用該等技術亦可使污染物伴隨移除。

純化方法可進一步包含使可能潛在存在於哺乳動物細胞株之細胞培養基中之病毒及/或反轉錄病毒失活及/或移除的其他步驟。可用多種病毒清除步驟，包括(但不限於)用諸如脲或胍之離液劑處理、清潔劑、其他超濾/透濾步驟、諸如離子交換或尺寸排阻層析之習知分離、pH極值、加熱、蛋白酶、有機溶劑或其任何組合。

經純化CTLA4Ig分子在儲存或進一步加工之前需要濃縮及緩衝液更換。可使用Pall Filtron TFF系統濃縮且用原料藥所要之最終緩衝液更換先前純化管柱中之溶離緩衝液。

在一態樣中，可將已經濃縮且經歷透濾步驟之經純化CTLA4Ig分子填充至2-L BIOTAINER®瓶、50-L生物加工袋(bioprocess bag)或任何其他合適容器中。可將該等容器中之 CTLA4Ig分子在冷凍前在2℃至8℃下儲存約60日。經純化CTLA4Ig分子在2℃至8℃下儲存期延長可導致HMW物質之比例增加。因此，對於長期儲存而言，可在儲存之前將CTLA4Ig分子在約-70℃下冷凍且於約-40℃之溫度下儲存。冷凍溫度可在約-50℃至約-90℃之間變化。冷凍時間可變化且主要視含有CTLA4Ig分子之容器的體積及冷凍箱中所裝載之容器的數量而定。舉例而言，在一實施例中，CTLA4Ig分子係在2-L BIOTAINER®瓶中。在冷凍箱中裝載不到4個2-L BIOTAINER®瓶可能需要約14小時至至少18小時之冷凍時間。裝載至少4個瓶可能需要約18小時至至少24小時之冷凍時間。將具有冷凍CTLA4Ig分子之容器儲存於約-35℃至約-55℃之溫度下。在約-35℃至約-55℃之溫度下的儲存時間可變化且可短至18小時。可以控制方式將經冷凍原料藥解凍以用於藥品調配。

2005年12月20日申請之同在申請中之美國專利申請案第60/752,267號及2006年12月19日申請之PCT/US2006/049074教示藉由動物或哺乳動物細胞培養產生本發明之蛋白質、尤其重組醣蛋白產物的方法且其以引用的方式併入本文中。

醫藥組合物

本發明之方法利用包含與熟習此項技術者已知之可接受載劑或佐劑摻合之CTLA4Ig分子的醫藥組合物。醫藥組合物較佳包括合適載劑及佐劑，該等載劑及佐劑包括當與CTLA4Ig分子組合時仍保留分子活性且不與病患之免疫系統反應之任何物質。此等載劑及佐劑包括(但不限於)離子交換劑、氧化鋁、硬脂酸鋁、卵磷脂、血清蛋白(諸如人血清白蛋白)、緩衝物質(諸如磷酸鹽)、甘胺酸、山梨酸、山梨酸鉀、飽和植物脂肪酸之偏甘油酯混合物、 磷酸鹽緩衝之生理鹽水溶液、水、乳液(例如、油/水乳液)、鹽或電解質(諸如硫酸魚精蛋白、磷酸氫二鈉、磷酸氫鉀、氯化鈉、鋅鹽、膠狀二氧化矽、三矽酸鎂、聚乙烯基吡咯啶酮、基於纖維素之物質及聚乙二醇)。其他載劑亦可包括無菌溶液；包括包衣錠劑之錠劑；及膠囊。通常該等載劑含有諸如澱粉、牛奶、糖(例如蔗糖、葡萄糖、麥芽糖)、某些類型之黏土、明膠、硬脂酸或其鹽、硬脂酸鎂或硬脂酸鈣、滑石、植物脂肪或油類、樹膠、二醇類或其他已知賦形劑之賦形劑。該等載劑亦可包括調味及著色添加劑或其他成份。包含該等載劑之組合物係藉由熟知之習知方法調配。亦可將該等組合物調配於各種脂質組合物(諸如脂質體)內以及各種聚合組合物(諸如聚合物微球體)中。

包含可溶性CTLA4分子之調配物描述於2005年12月20日申請之同在申請中之美國臨時專利申請案第60/752,150號及2006年12月19日申請之PCT/US2006/062297中，該等專利以引用的方式併入本申請案中。如同在申請中之美國臨時專利申請案第60/752,150號中所述，可調配可溶性CTLA4分子以供IV及皮下應用。簡言之，合適皮下(SC)調配物包含水性載劑中具有至少100mg/ml之蛋白質濃度的CTLA4Ig分子與穩定含量之糖的組合。

下表3中提供經由預填充注射器傳遞之CTLA4Ig SC藥品之實例。

本說明書之實例I及II描述適用於本發明之方法中的CTLA4Ig之靜脈內(IV)及皮下調配物之製造。以下列出於實例III中描述之本發明方法中所用之CTLA4Ig冷凍乾燥調配物的實例。

冷凍乾燥之藥品可用水性載劑重構。本文所關注之水性載劑為醫藥學上可接受(對於投與人類為安全且無毒的)且適用於冷凍 乾燥之後液體調配物之製備的載劑。通常，可用10ml無菌注射用水(USP，SWFI)或0.9%氯化鈉注射液(USP)使冷凍乾燥之藥品構成約25mg/ml。用0.9%氯化鈉注射液(USP)將所構成之溶液進一步稀釋至介於1mg/ml與10mg/ml之間的藥品濃度。用於注射之經稀釋藥品係等滲的且適於藉由靜脈內輸注投與。

製品

在本發明之另一實施例中，提供含有藥品且較佳提供其使用說明書之製品。製品包含容器。合適容器包括(例如)瓶、小瓶、注射器及試管。容器可由諸如玻璃、塑膠或金屬之多種材料形成。

容器容納冷凍乾燥之調配物或液體調配物。在容器上或與容器相聯之標籤可指示復水及/或使用之指導。舉例而言，標籤可指示將250毫克/小瓶之藥品復水至如上所述之蛋白質濃度。標籤可進一步指示SC調配物適用於或意欲用於皮下投與。容納調配物之容器可為允許重複投與(例如，2-6次投與)例如皮下調配物之多用途小瓶。或者，容器可為含有(例如)皮下調配物之預填充注射器。

製品可進一步包含(例如)包含冷凍乾燥調配物之合適載劑的第二容器。

該製品可進一步包括其他自商業及使用者觀點看合乎需要之材料，包括其他緩衝液、稀釋劑、濾紙、針、注射器及具有使用說明書之包裝插頁。

諸如當冷凍乾燥藥品復水及/或將溶液由小瓶轉移至靜脈袋後，較佳將無聚矽氧注射器用於無界面活性劑藥品，且可與藥品小瓶共包裝。

使用方法

本發明提供一種預防或抑制患有UA之病患發生RA之方法，該方法包含向有需要之病患投與有效量之CTLA4Ig分子或其醫藥組合物。

本發明進一步提供一種減緩或延遲患有UA之病患發生RA之方法，該方法包含向有需要之病患投與有效量之CTLA4Ig分子或其醫藥組合物。

本發明亦提供一種治療患有UA之病患的方法，該方法包含向有需要之病患投與有效量之CTLA4Ig分子或其醫藥組合物。

投與有效量之CTLA4Ig分子或醫藥組合物減輕病患之至少一種與疾病相關的症狀，包括減輕：關節腫脹、關節壓痛、發炎、晨起關節僵硬及疼痛以及結構損傷，隨後降低身體失能。

如健康評估問卷(HAQ)及/或健康相關生活品質(SF-36)工具所評估，本發明之方法亦可用以改良患有UA之病患之身體功能。

如腕及手之侵蝕及骨髓水腫評分及/或滑膜炎評分所評估，本發明之方法亦可用以抑制患有UA之病患的關節結構損傷。

本發明所提供症狀減輕的量可使用臨床環境中測量及證明症狀減輕所確立之任一接受準則測量。測量症狀減輕之可接受準則可包括基於美國風濕病學學會確立之準則(例如ACR 20)的評分、症狀減輕之4種測量(「CDER Guideline for the Clinical Evaluation of Anti-Inflammatory and Antirheumatic Drugs-FDA 1988」)及健康評估問卷(HAQ)(Fries,J.F.等人，J.Rheumatology,9：789-793(1982))。有關此等準則之一般說明，參見Guidance for Industry：Clinical Development Programs for Drugs,Devices,and Biological products for the Treatment of Rheumatoid Arthritis(RA)(1999年2月)。

本發明提供局部或全身投與單獨CTLA4Ig分子或CTLA4Ig分子與其他治療性藥物之組合之各種方法。該等方法包括靜脈內、肌肉內、腹膜內、經口、吸入及皮下方法，以及可植入泵、連續輸注、基因療法、脂質體、栓劑、局部接觸、微脂粒、膠囊及注射方法。通常將與載劑複合之CTLA4Ig冷凍乾燥以儲存且在投與之前用水或緩衝溶液復水。作為此項技術中之標準方法，可將本發明之組合物以任何醫藥學上可接受之形式投與病患。

本發明之調配物的最有效投與模式及劑量方案視患者之健康狀況以及對治療之反應及治療醫師之判斷而定。根據本發明之實踐，治療病患之有效量為每公斤病患之體重約0.1毫克至100毫克之量。在另一實施例中，有效量為每公斤病患之體重約0.1毫克至20毫克、較佳每公斤病患之體重1毫克至10mg之量。在一特定實施例中，CTLA4Ig之有效量為每公斤病患之體重約2毫克。在另一特定實施例中，CTLA4Ig之有效量為每公斤病患之體重約10毫克。在另一特定實施例中，CTLA4Ig之有效量對於體重小於60kg之病患為500mg，對於體重在60-100kg之間的病患為750mg且對於體重在100kg以上之病患為1000mg。

可將本發明之CTLA4Ig分子調配物以足以阻斷病患體內之內源性B7(例如CD80及/或CD86)分子以免結合其各別配位體之量投與病患且持續一段足以阻斷病患體內之內源性B7(例如CD80及/或CD86)分子以免結合其各別配位體的時間(例如，時間長度及/或多次)。由此內源性B7/配體結合之阻斷將抑制B7陽性細胞(例如，CD80陽性細胞及/或CD86陽性細胞)與CD28陽性細胞及/或CTLA4 陽性細胞之間的相互作用。因此，藥劑之劑量可視病患及投與模式而變化，美國專利申請公開案第2003/0083246號及第2004/0022787號教示供治療諸如風濕性關節炎之風濕性疾病之具有SEQ ID NO：2中所示之胺基酸序列的CTLA4Ig之劑量及投藥時程。所有專利均以引用的方式併入本文中。

可視需要將有效量之CTLA4Ig分子以每小時/日/週/月/年單次或多次來每日、每週、每月及/或每年投與病患。舉例而言，在一實施例中，可將有效量之CTLA4Ig分子最初每兩週一次投與歷時一個月，且此後接著每月一次或第1日、第15日、第29日及此後每月一次投與。對於早期給藥(亦即，第15日及第29日)，允許+/- 3日之上下限(window)。對於此後之每月給藥，允許+/- 7日之上下限。

或者，熟習此項技術者將能夠響應患者之風險狀態及/或對療法之反應而改變投與方案。舉例而言，可藉由使該方案中增加第5日投與來改變上述方案。

如本文所用之「4週」、「月」或「每月」係指28±7日之時間。

通常，本發明之CTLA4Ig分子調配物之劑量係基於體重，且投與方案可藉由目標血清谷分布指示。通常，在約3μg/mL與約35μg/mL之間的本發明之CTLA4Ig分子之目標血清谷濃度將足以治療患有UA之病患之UA或預防該病患之RA之發生，較佳在約5μg/mL與約30μg/mL之間，更佳在約10μg/mL與約30μg/mL之間。熟習此項技術者將能夠調節CTLA4Ig之劑量及/或投與時程以達成所要之血清谷濃度。

本發明之分子或醫藥組合物之投與可經由30分鐘至一或多個 小時之靜脈內輸注實現。或者，單次至多次皮下注射可傳遞所需劑量。

可(例如)如本文所示將本發明之CTLA4Ig分子與其他免疫抑制/免疫調節療法相伴或相繼投與，當然共投與之免疫抑制劑或免疫調節化合物之劑量將視所用複合藥(co-drug)之類型而變化。

可將非類固醇消炎藥(NSAID)與本發明之CTLA4Ig分子相伴或相繼投與。NSAID降低病患之發炎性反應。NSAID包括(但不限於)乙醯水楊酸、水楊酸膽鹼鎂(choline magnesium salicylate)、二氟尼柳(diflunisal)、水楊酸鎂、雙水楊酸酯(salsalate)、水楊酸鈉、雙氯芬酸(diclofenac)、依託度酸(etodolac)、非諾洛芬(fenoprofen)、氟比洛芬(flurbiprofen)、吲哚美辛(indomethacin)、酮洛芬(ketoprofen)、酮咯酸(ketorolac)、甲氯芬那酸鹽(meclofenamate)、萘普生(naproxen)、萘丁美酮(nabumetone)、苯基丁氮酮(phenylbutazone)、吡羅昔康(piroxicam)、舒林酸(sulindac)、托美丁(tolmetin)、乙醯胺苯酚(acetaminophen)、布洛芬(ibuprofen)、Cox-2抑制劑、美儂西康(meloxicam)及曲馬多(tramadol)。

可將皮質類固醇與本發明之CTLA4Ig分子相伴或相繼投與。舉例而言，投與穩定之低劑量口服皮質類固醇(等於每日10mg之潑尼松(prednisone))，或每六個月以口服療程(等於每日20mg潑尼松持續最長兩週)或單次IM(肌肉內)給藥或單次IA(關節內)給藥投與高劑量皮質類固醇。

皮質類固醇之實例包括(但不限於)：倍他米松(betamethasone)、布地奈德(budesonide)、皮質醇(cortisol)、皮質酮(cortisone)、地塞米松(dexamethasone)、氫化皮質酮 (hydrocritisone)、甲潑尼龍(methylprednisolone)、潑尼龍(prednisolone)、潑尼松及曲安西龍(triamcinolone)。

通常，上述共投與之藥物之標準劑量及投與方案不受治療方案中添加本發明之CTLA4Ig分子影響。然而，熟習此項技術者可因將毒性較低之本發明之CTLA4Ig分子併入治療方案中而處方較低劑量之共投與藥物。處方資訊可基於每一共投與藥物的包裝插頁。

如先前所述，在RA早期出現關節破壞。此理解強調需要可根本上改變且並非僅抑制發炎性過程且使RA期早期之症狀及結構損傷削弱的療法。因此，此愈來愈注重於RA之早期診斷及治療。然而，有關RA之1987 ARA準則當用於患有早期發炎性關節炎之病患時較不敏感及具體，且接著此等病患經診斷患有未分類關節炎(一種常見臨床問題)。

近來已證實，亦對抗環狀瓜胺酸肽抗體呈陽性(抗CCP2陽性)之患有UA之病患在觀測之後一年即具有高RA發生風險(Van Gaalen,F.A.等人，「Autoantibodies to Cyclic Citrullinated Peptides Predict Progression to Rheumatoid Arthritis in Patients with Undifferentiated Arthritis」,Arthritis Rheum.,50(3)：709-715(2004))。與諸如存在或不存在風濕因子之較為傳統的準則相比，針對抗環狀瓜胺酸肽之血清抗體之存在的陽性測試對於RA之發生具有較高預測價值。與18%之抗CCP陰性對照相比，83%之對抗CCP抗體呈陽性之UA病患在一年時發生RA。此發現表明可容易地鑑別具有高RA發生風險且因此將為針對RA中推進炎症及關節破壞之潛在機制之目標療法的理想候選者之UA病患子群。該方法可預防不幸地表徵RA之自然史之關節損傷、功能障礙及隨後生 活品質降低之發生。

實例III及IV描述設計用於比較CTLA4Ig與安慰劑在預防具有高RA發生風險之患有近期發作之未分類關節炎的病患發生RA方面之療效的臨床研究。

該臨床研究為針對主要終點之為期12個月及針對次要終點之為期24個月的隨機、雙盲、安慰劑對照、雙臂平行設計研究。在研究之前六個月，使病患以1：1隨機接收CTLA4Ig或安慰劑。基於存在或不存在侵蝕將隨機選擇分為兩組。

對此研究中之病患謹慎篩檢以保證其患有近期發作之UA(亦即，存在關節炎症狀歷時<18個月)、對於抗CCP2抗體呈陽性、不滿足有關任何其他風濕性疾病之診斷準則且尚未接收超過2週之DMARD或指示用於RA之任何生物藥物之進一步治療。該研究係設計用於研究相對較短(6個月)之利用CTLA4Ig單藥療法的治療期是否能防止在治療開始之後1年或2年內進展至RA。此外，探索CTLA4Ig對於患有UA之病患的疾病活動性、生理功能、健康相關生活品質及PD生物標記活性之影響，且在6個月之治療期間及在最後一次給予研究藥物之後長達18個月的時間裏將其與安慰劑相比較。包括在最後一次給予研究藥物之後的18個月之未治療觀察期使得能夠評估CTLA4Ig治療之任何所觀察之作用的持久性。在治療期與觀察期間允許使用NSAID及穩定之低劑量口服皮質類固醇(每日10mg潑尼松或等效物)以及有限地使用高劑量皮質類固醇療法。使在任何時間發生RA之病患中止研究且其可接收標準護理。

歸因於限定隨機選擇57個病患(其中56個經治療)之嚴格登記準則，故不進行正式統計假設測試。然而，此研究之結果一般為 支持CTLA4Ig優於安慰劑之多個療效結果量度(臨床、放射性、MRI及生物標記活性)均一致，且證明歷時6個月之以基於體重之10mg/kg劑量每月靜脈內給予的CTLA4Ig能減緩UA進展到RA。CTLA4Ig之治療益處似乎在藥物中止之後持續長達18個月。

接收CTLA4Ig之組在第12個月發生RA之病患的比例(12/27，46.2%)比安慰劑組(16/24，66.7%)低(20.5%之治療差異；95% CI：約47.4%，+7.8%)。在第24個月時，與73.9%(17/23)之接收6個月之CTLA4Ig治療療程的病患發生RA相比，安慰劑組中87.5%(12/24)之患有UA的病患發生RA(13.6%之治療差異；95% CI：-37.6%，+10.8%)。用於此針對患有UA之病患之研究中的以體重分級之10mg/kg CTLA4Ig劑量類似於批准用於成年人RA治療之10mg/kg劑量。

在此患有UA之病患群體中，用CTLA4Ig治療可改良生理功能及醫師報導之疾病活動性。在第6個月時，比用安慰劑治療多兩倍以上之用CTLA4Ig治療之病患已達成臨床上有意義之生理功能(HAQ-DI)改善(安慰劑之24%對CTLA4Ig之62%)或具有如由小於2.6之DAS-28(CRP)評分所示之疾病減輕(35%對71%)。儘管在第12個月及第24個月時安慰劑治療組之差異較小，但在利用CTLA4Ig之研究治療期結束時所觀察到之ILAQ-DI及DAS 28(CRP)在隨後6個月及18個月之未治療期之後在數字上仍存在明顯較大改善。使用手及腕之釓增強MR影像之放射線照相評估以及手及足之習知放射線照片指示在研究藥物治療期中接收CTLA4Ig之病患中的最小疾病進展。

值得注意的是，在用CTLA4Ig治療6個月之後，抗CCP2抗體之血清含量降低且此降低在無研究藥物治療6個月之後仍然明 顯。相比而言，在安慰劑組中抗CCP2抗體含量增加。抗CCP2抗體能有利地預測健康個體及患有未分類關節炎之患者中將來RA之發生。

已提倡治療早期UA之保守方法，從而限制僅關節炎症狀及病徵無法為NSAID及低劑量皮質類固醇治癒之彼等患者使用DMARD及隨後使用生物藥劑。在此具有56個患有UA之病患之研究中，患有極早期疾病之個體良好耐受CTLA4Ig。在6個月之研究治療期間，CTLA4Ig及安慰劑組以類似比率報導AE，AE並不會導致死亡，且同樣地，兩個治療組中之少量病患具有SAE(每一治療組中1個)或因AE而中止(每一治療組中1個)。此外，無證據表明使用CTLA4Ig有較大感染風險，且僅1個病患報導在開始CTLA4Ig輸注之1小時內出現輸注性AE。血液學及血液化學之臨床實驗資料一般不顯著且未鑑別出安全問題。在第12個月時4個病患變得對於抗CTLA4-T抗體呈血清反應陽性，其中有2個測試為對中和抗體呈陽性。抗體之研製似乎與臨床安全性研究結果無關。

本發明者發現投與CTLA4Ig延遲患有UA之患者進展至確定性RA之進程。另外，在治療停止之後6個月內仍維持CTLA4Ig治療之疾病緩解效果。

參考以下實例將較為全面地瞭解本發明。然而，不應將其視為限制本發明之範疇。整個揭示案之所有引用均以引用的方式明確地併入本文中。

實例I

冷凍乾燥之藥品CTLA4Ig(250毫克/小瓶)為適於靜脈內(IV)投與之無菌、無致熱原親液物。每一個一次性小瓶含有250mg CTLA4Ig，在使用時將其用無菌注射用水(USP)復水且用0.9%氯化鈉注射液(USP)進一步稀釋。

115公升批量之批料配方描述於下表5中。

將所需量之CTLA4Ig原料藥添加至裝備有混合器之清潔且無菌之不鏽鋼混料容器中。將原料藥溶液以250±50rpm混合，同時維持溶液溫度在5℃-25℃之間。

將所需量之單水合麥芽糖粉末添加至混料容器中。將溶液在15℃-25℃下混合最少10分鐘。

必要時，使用先前製備之1N氫氧化鈉溶液或1N鹽酸溶液將溶液pH值調節至7.3-7.7。使用注射用水(USP)使批料達到最終批料重量(最終適量)且將其混合最少8分鐘。對經調配本體溶液取樣以用於pH值測定。

將經調配本體溶液用0.45μm過濾器預先過濾。在0.45μm過濾器過濾之後對經調配本體溶液取樣以用於生物負荷量及細菌內 毒素測定(BET)。

在填充之前，將預先過濾之經調配本體溶液用兩個串聯之0.22μm過濾器無菌過濾。

將經無菌過濾之經調配本體溶液藉由全自動填充/加塞機填充且用20nm大京(Daikyo)灰色丁基膠塞部分加塞。將15cc之I型管狀火石玻璃小瓶洗滌且殺菌/去熱原質。

將經填充且部分加塞之藥品小瓶冷凍乾燥。下表6中提供在冷凍乾燥CTLA4Ig藥品期間所用之冷凍乾燥循環之概述。

在冷凍乾燥循環結束時，使用無菌過濾之氮氣將腔室壓力升 至500微米，且在真空下進行小瓶加塞。將加塞小瓶在冷凍乾燥器內保持至少4個小時。在HEPA過濾之空氣下，藉由封蓋機用20mm鋁製白色易拉密封件密封經冷凍乾燥且加塞之小瓶。藉由外部小瓶洗滌機用去離子水沖洗經密封小瓶。將經洗滌之藥品小瓶於2℃至8℃下儲存。

冷凍乾燥之CTLA4Ig(250毫克/小瓶)藥品之組成列於下表7中。

實例II

將125mg/ml(125毫克/小瓶)藥品CTLA4Ig SC調配為適於皮下投與之無菌、無致熱原的即用溶液。以5-L規模(3,500個小瓶)製造一批125mg/ml(125毫克/小瓶)藥品CTLA4Ig SC。批料配方描述於下表8中。

如上文實例I中所述，125mg/ml(125毫克/小瓶)藥品CTLA4Ig SC之製造過程涉及將原料藥之緩衝液由25mM磷酸鈉、50mM氯化鈉(pH 7.5)更換為10mM磷酸鈉(pH 7.8)緩衝液，之後藉由移除緩衝液將蛋白質之濃度由約50mg/ml濃縮至約150mg/ml。接著將蔗糖及泊洛沙姆188溶解於濃蛋白質溶液中且用10mM磷酸鈉緩衝液(pH 7.8)調節最終批料重量。使本體溶液濾過0.22微米無菌過濾器且填充至經滅菌且去熱原質之5-cc I型火石玻璃小瓶中，用20mm橡膠塞加塞且用20mm鋁製易拉密封件密封。

下表9中提供125mg/ml(125毫克/小瓶)CTLA4Ig SC藥品之組成。

實例III

風濕性關節炎(RA)為一種可導致進行性關節破壞、畸形、顯著身體功能障礙及生活品質不良之自體免疫病症。尚未證實有療法可預防RA發生。此研究將比較CTLA4Ig與安慰劑對預防在研究期間具有高RA發生風險之患有近期發作之未分類關節炎(UA)的病患發生RA之療效。

主要目標

評估在開始不知情研究藥物治療之後一年發生RA(如由1987 ARA準則所定義)之UA病患的比例。

次要目的

1)評估在開始不知情研究藥物治療之後兩年發生RA(如由1987 ARA準則所定義)之UA病患的比例。

2)使用MRI成像評估在開始研究療法之後6、12及24個月時兩個治療組間手(腕、MCP及PIP關節)之滑膜炎及結構性關節損傷的程度。

3)評估在開始藥物治療之後6、12及24個月時兩個治療組間患有持久有症狀臨床滑膜炎之病患的比例。

4)評估CTLA4Ig對於自體抗體[IgM風濕因子及抗環狀瓜胺酸肽(抗CCP2)]之血清含量的藥效作用。

5)使用全DAS(CRP)評分之平均值評估隨時間各治療組間之疾病活動性。

6)評估在6、12及24個月時具有小於1.6之全DAS評分之病患的比例。

7)分別使用HAQ(HAQ)之功能障礙指數及SF-36工具評估生理功能及健康相關生活品質。

8)評估此研究群體中CTLA4Ig之安全性，包括在六個月療程完成之後評估CTLA4Ig之免疫原性。

第三目的

1)評估隨時間兩個治療組間ACR RA(美國風濕病學學會：風濕性關節炎)複合變量之核心組份的改變。

研究設計

此為針對主要終點之為期12個月及針對次要終點之為期24個月的隨機、雙盲、安慰劑對照的雙臂平行設計研究。在研究之前六個月，使病患以1：1隨機接收CTLA4Ig或安慰劑。基於存在或不存在侵蝕(集中讀取)將隨機選擇分為兩個組。在整個研究中允許病患服用非類固醇消炎藥(NSAID)。在整個研究中允許病患服用穩定之低劑量口服皮質類固醇(等於每日10mg之潑尼松)。可按照研究者之意見，在該試驗之每六個月利用以下高劑量皮質類固醇伴隨藥物中之至多兩種：口服療程(等於每日20mg潑尼松，持續最長兩週)或單次IM給藥或單次IA給藥。對在六個月之研究藥 物治療之後但不滿足有關RA之準則的患有持久關節炎之病患在中斷研究藥物的情況下進行觀察，且使其按研究者之意見服用以上所述之伴隨藥物。隨後將不給予研究藥物。

在試驗期間任何點時顯現主要終點(藉由ARA準則評估之RA)之病患將中止研究且允許按研究者之意見接收抗風濕療法，包括DMARD及/或生物療法。

篩檢隨訪時，病患最初係基於其體重給藥。體重<60kg之病患將接收500mg；體重在60kg至100kg之間的病患將接收750mg，且體重>100kg之病患將接收1公克。於第1日、第15日、第29日及此後每28日投與CTLA4Ig，總計8次給藥。在整個研究中允許病患服用穩定之低劑量口服皮質類固醇(等於每日10mg之潑尼松)。

在篩檢期將評估已診斷患有未分類發炎性關節炎之病患中存在或不存在抗環狀瓜胺酸肽之抗體(抗CCP2)。基於存在或不存在侵蝕來將具有陽性抗CCP2測試之病患分類且隨機分入研究藥物治療期(Study Drug Treatment Period)中。研究藥物治療期將為用CTLA4Ig或安慰劑進行之六個月治療。在觀察期中在保持不知情的情況下，將對中斷研究藥物治療的不滿足RA準則之完成治療期之病患進行觀察。觀察期將由歷時18個月之針對安全性及療效之每季度隨訪組成。

研究群體

至少18歲但不大於75歲之診斷患有未分類發炎性關節炎(UA)之男性或女性(非哺乳期且非懷孕女性)，其兩個或兩個以上關節呈現有症狀之臨床滑膜炎，且其1)具有關於診斷RA之1987 ARA準則中之至少一個且不大於三個；2)不滿足有關任何其他風濕性 疾病(例如紅斑狼瘡)之診斷準則；且3)藉由ELISA(Immunoscan RA Mark 2,Euro-Diagnostica,Arnhem,The Netherlands)檢定對抗環狀瓜胺酸肽之自體抗體亦呈陽性。疾病持續時間[定義為自未分類發炎性關節炎之症狀(關節疼痛、腫脹或明顯僵硬)發作至登記之時間]必須小於18個月。在篩檢之前不允許用DMARD或生物療法進行之先前療法。

評估準則

研究之主要結果為在12個月時藉由1987 ARA準則診斷患有RA之病患的比例。

次要療效結果量度包括在24個月時藉由1987 ARA準則診斷患有RA之病患的比例；在6、12及24個月時患有持久有症狀臨床滑膜炎之病患的比例；在6、12及24個月時之平均全DAS(CRP)評分；在6、12及24個月時具有小於1.6之DAS評分之病患的比例；風濕因子及抗CCP抗體之效價；及藉由釓MRI使用對於次序及治療不知情之集中讀數得到的手之炎症及結構破壞(滑膜炎、侵蝕及骨炎之程度)。病患報導之結果將包括HAQ及SF-36。

將評估隨時間兩個治療組間ACR RA複合變量之核心組份的改變作為第三目的。

療效分析

主要療效分析將為評估用CTLA4Ig及安慰劑治療12個月時發生RA之比率。將提供對於兩個治療組在12個月時診斷患有RA之病患的比例之點及區間估計。將在CRF中因「缺乏療效」之確定原因而中止研究之病患視為主要終點之無反應者(non-responder)(亦即，當藉由ARA準則評估發生RA之病患的比例時，其將計入分子及分母內)。若病患具有在第12個月隨訪時並非因 中止而遺失的資料及隨後隨訪之評估，則將此評估用於第12個月之分析中。另外，病患不會被包括在本分析中。將進行類似分析以評估在24個月時RA發生之比率。

將使用MRI成像評估滑膜炎及結構性關節損傷之程度。將使用OMERACT 6 RA MRI評分系統(Ostergaard,M.等人，「OMERACT Rheumatoid Arthritis Magnetic Resonance Imaging Studies.Core Set of MRI Acquisitions,Joint Pathology Definitions,and the OMERACT RA-MRI Scoring System」,J.Rheumatology,30(6)：1385-1386(2003))。在第6個月、第12個月及第24個月時使用描述性統計概述侵蝕、水腫及滑膜炎與基線相比之改變。

在第6個月、第12個月及第24個月時評估有症狀臨床滑膜炎之持久性。利用點估計及95%信賴區間概述CTLA4Ig組及安慰劑組中持久滑膜炎之比率。

將評估CTLA4Ig對於自體抗體[IgM風濕因子及抗環狀瓜胺酸肽(抗CCP2)]之血清含量的藥效作用。治療組將匯總第12個月及第24個月隨訪時基線藥效變量之分布以及與基線相比之改變。達到陽性/陰性結果之病患的比例將由治療組及基線狀態(陽性/陰性)匯總。

將利用點估計及95%信賴區間概述每一次隨訪時CTLA4Ig及安慰劑組在6、12及24個月時的全DAS(CRP)、HAQ以及SF-36之所有組份與基線相比之平均改變。此外，疾病減輕之病患的百分比(全DAS評分<1.6)將由治療組匯總。

將評估隨時間兩個治療組之間ACR RA複合變量之核心組份的改變。

安全性分析

將列出重要體檢結果以及臨床及實驗室測試結果。將匯總統計製表顯示。產生所有不良事件之頻率分布及個別清單。將列出臨床實驗室測試結果與基線相比之改變。治療組將匯總出於某一原因之中止。

免疫原性分析

使用描述性統計(幾何平均值、標準差等)概述免疫原性變量分布及其與基線相比之改變，且亦計算與基線相比之改變之95%信賴區間。將免疫原性之缺乏定義為無陽性反應。基於每一檢定之陽性檢定臨界值及藉由免疫耗竭進一步證實該陽性反應來確定該陽性反應之存在。對於抗CTLA4Ig檢定而言，藉由用平均給藥後病患血清樣品OD值除以其相應給藥前(第1日)病患血清樣品OD之平均值來計算該臨界值。對於抗CTLA4-T檢定而言，臨界值係藉由用平均病患血清樣品OD值除以樣品板上陰性對照之平均OD值計算得到。該臨界值係在檢定驗證期間確定且當改變病患群體或檢定試劑時可重新確定。若樣品為陰性，則對其指定小於所評估之稀釋度的值。若該值為正，則評估連續稀釋且對其指定對應於以內插法測定之血清稀釋度之倒數的滴定度，該稀釋度等於所確定之陽性之臨界值。亦將計算陽性反應之比率(若有)及其95%信賴區間。

病患選擇準則

為進入研究，必須滿足以下準則。

納入準則 A.簽署書面知情同意書

病患願意參與本研究且簽署知情同意書。

B.目標群體

病患必須診斷患有UA。患有UA之病患應具有兩個或兩個以上關節呈現有症狀的臨床滑膜炎且應具有美國風濕病協會(1987)有關RA分級之準則中之至少一個且不大於三個。

病患必須不滿足有關任何其他風濕性疾病(例如紅斑狼瘡)之診斷準則。

病患之疾病持續時間[定義為自關節炎之症狀(關節疼痛、腫脹或僵硬)發作至登記之時間]必須小於18個月。

藉由ELISA(Immunoscan RA Mark 2,Euro-Diagnostica,Arnhem,The Netherlands)檢定病患對於抗環狀瓜胺酸肽自體抗體必須呈陽性。

C.年齡及性別

男性及女性，年齡18-75歲。若實施有效避孕措施，則育齡期男性及女性均合適。

D.伴隨藥物

在整個研究中允許使用穩定之低劑量口服皮質類固醇。必須將治療降低至歷時28日之每日10mg潑尼松之等效物且在治療(第1日)之前穩定達28日中之至少25日。

排除準則 A.性別及生育狀態

1)在整個研究期中及在最後一次輸注CTLA4Ig之後長達10週的時間裏不願意或不能使用可接受之方法避孕的WOCBP。

2)懷孕或哺乳之女性。

3)登記時或在研究藥物投與之前懷孕測試呈陽性之女性。

4)在整個研究藥物治療期中及在最後一次輸注研究藥物之後長達10週的時間裏不願意或不能使用適當避孕方法之男性。

B.病史及併發疾病

5)損害、不能勝任或不能完成研究相關評估之病患。

6)滿足有關任何其他風濕性疾病(例如紅斑狼瘡)之診斷準則的病患。

7)大於18個月之未分類關節炎持續時間。

8)先前已接收利用經批准生物RA療法(英利昔單抗、依那西普(etanercept)、阿那白滯素(anakinra)、阿達木單抗(adalimumab))進行之治療的病患。

9)患有主要器官系統之活動性血管炎之病患。

10)當前具有嚴重、進行性或不受控制之腎臟、肝、血液、胃腸、肺部、心臟、神經或大腦疾病之症狀。按研究者之意見可能使參與此研究之病患處於不可接受之風險的伴隨醫學病況。

11)不具有適於乳癌篩檢(如由公開之指導及/或國家癌症或醫學協會及/或衛生部(Ministry of Health)簽署之地方標準所定義)之年齡及/或風險因子，或具有懷疑為惡性之乳癌篩檢研究結果且在其他臨床、實驗室或其他診斷性評估之後無法合理排除惡性可能性的女性病患。

12)在最近5年內具有癌症病史之病患(除藉由局部切除術治癒之非黑色素瘤皮膚細胞癌外)。在給藥之前必須移除現存之非黑色素瘤皮膚細胞癌。

13)具有臨床上顯著之藥物或酒精濫用情形之病患。

14)患有任何嚴重急性細菌感染(諸如肺炎或腎盂腎炎，除非可用抗生素治療及完全解決)之病患。

15)患有嚴重慢性或復發性細菌感染(諸如復發性肺炎、慢性支氣管擴張症)之病患。

16)患有在先前3年內需要治療之活動性肺結核(TB)之病患。在篩檢時PPD呈陽性之病患除非已消除活動性TB感染且在登記時胸x射線呈陰性，否則將不適於本研究。儘管如由臨床環境及研究者根據公開之指導及/或由醫學協會簽署之地方標準所測定，可應用較低臨限值(5mm)，但仍應將等於或大於10mm之PPD反應視為陽性測試。

17)患有在登記之前不到2個月解決之帶狀疱疹之病患。

18)在可能登記時有活動性或潛伏性細菌或病毒感染之證據(如由研究者所評估)之病患，包括有人類免疫缺陷病毒(HIV)感染之證據之病患。

C.生理及實驗室測試結果

19)B型肝炎表面抗原呈陽性的病患。

20)亦為RIBA陽性或PCR陽性之C型肝炎抗體陽性病患。

21)具有以下實驗室值中之任一者的病患：Hgb<8.5g/dL。

WBC<3,000/mm3(3×10⁹/L)。

血小板<100,000/mm3(100×10⁹/L)。

血清肌酸>正常值上限之2倍。

血清ALT或AST>正常值上限之2倍。

按研究者之意見可能使參與此研究之病患處於不可接受之風險的任何其他實驗室測試結果。

D.禁用療法及/或藥物

22)任何時候接收CTLA4Ig或CTLA4Ig治療之病患。

23)在第1日給藥之28日內(或小於5個終末清除半衰期)接收任何研究藥物治療之病患。

24)當前接收免疫吸附管柱(諸如Prosorba管柱)、黴酚酸嗎啉乙酯(mycophenolate mofetil)(CELLCEPT®)、環孢素、D-青黴胺(D-Penicillamine)或鈣調神經磷酸酶抑制劑治療之病患。

25)在篩檢之前用DMARD預先治療。

E.其他排除準則

26)不可將囚犯或強制羈押(非自願監禁)以治療精神病或身體疾病(例如，傳染病)之病患登記入此研究中。

參與MRI評估之病患

MRI設施現場之放射醫師負責確定病患是否禁忌進行此程序。以下為可阻止病患進行手/腕之MRI的一些常見病況的清單。然而，不應將此用作地方性臨床護理標準之替代。在此研究中，個別病患進行MRI之最終決定取決於現場放射醫師、研究者及地方倫理委員會(local Ethics Committee)設定之標準。

1)具有幽閉恐怖症病史之病患。

2)具有與適應磁體孔相關之身體限制(亦即，體重超過250磅或113.4公斤)的病患。

3)紋有眼線或直接於手或腕(待成像之區域)上紋身的病患。

4)對造影劑具有過敏反應史之病患。

5)在MRI檢查之前72小時內已曝露至放射性造影劑之病患。

6)藉由MRI檢查所評估在腕中具有融合關節或在手或腕中具有關節置換之病患。

7)具有節律器、心外膜節律器電極導線、MRI不相容人工心瓣膜、使用不到兩個月之MRI不相容血管夾或任何使用期之MRI不相容動脈瘤夾的病患。

8)具有MRI不相容耳蝸植體之病患。

9)具有脊髓神經刺激儀之病患。

10)具有輸注泵之病患。

11)在眼睛/眼眶中或在腦或身體之主要神經血管結構附近具有金屬碎片之病患、具有涉及暴露於焊接之工作經歷的病患或在身體之任何位置具有彈片之病患。

投與CTLA4Ig或安慰劑

將病患隨機分至2個治療組中之1個中：

第1組：CTLA4Ig靜脈內輸注(N=25)。

第2組：安慰劑靜脈內輸注(N=25)。

接收活性CTLA4Ig之病患將基於其篩檢隨訪體重給藥。體重<60kg之病患將接收500mg；體重在60kg至100kg之間的病患將接收750mg，且體重>100kg之病患將接收1公克。給予隨機接收安慰劑之病患於水或標準生理鹽水(NS)中之5%右旋糖。

輸注劑量係基於在第1日隨訪之前即時篩檢隨訪得到之病患的體重。中央隨機化系統將確定患者之體重且指定CTLA4Ig小瓶的數目以配給隨訪。在每一治療期隨訪(第1、第15、第29、第57、第85、第113、第141及第169日)時，病患將接收研究藥物之給藥。對於第15日及第29日之給藥，允許+/- 3日之上下限；對於此後之給藥，允許+/- 7日之上下限。在整個研究持續時間中，輸注應在一天之大致相同的時間發生。所有研究藥物之給予均將以100ml之固定體積以恆定流動速率經約30分鐘靜脈內投與。在輸注結束時必須將IV注射管用25ml D5W或NS溶液沖洗。須將輸注溶液裝於不標識內含物以便保持不知情之容器中供應至投與該劑量之人員。必須藉由不同合格工作人員進行研究藥物輸注來使臨床評估者對治療分配保持不知情。所有靜脈內輸注均在病患處於 坐姿的情況下進行。治療劑量含量或時程不作調節。觀察病患之不良事件且自每次輸注開始時(給藥前及60分鐘時)起監測生命徵象(血壓、心率、呼吸、體溫)。生命徵象收集存在+/- 5分鐘之上下限。自輸注開始時起觀察病患最少1小時。若存在臨床指示，則應延長觀察期。

不存在不良事件之情況下之給藥變化

在不存在認為至少可能與研究藥物治療相關之不良事件之情況下，病患將如方案所指示完成其預定輸注。可將病患之預定給藥在目標日之前或之後72小時(+/- 3日)內投與以便為第15日及第29日病患及/或現場人員之便利作調整。此後之給藥允許+/- 7日之上下限。

研究期間禁用及受限制之療法

不允許使用DMARD(例如甲胺蝶呤、口服或非經腸金、柳氮磺胺吡啶(sulfasalazine)、氯喹(chloroquine)、羥基氯喹、D-青黴胺、硫唑嘌呤(azathioprine)、來氟米特(leflunomide)、環孢素)或生物藥劑(例如，依那西普、阿達木單抗、阿那白滯素)。

在整個研究中允許病患服用非類固醇消炎藥。在整個研究中允許病患服用穩定之低劑量口服皮質類固醇(等於每日10mg之潑尼松)。按照研究者之意見，在試驗之每六個月可利用以下高劑量皮質類固醇中至多兩種：口服療程(等於每日20mg潑尼松，持續最長兩週)或單次IM(肌肉內)給藥或單次IA(關節內)給藥。

在此期間允許使用包括阿司匹林(aspirin，ASA)之非類固醇消炎藥(NSAID)。

應避免IA及IM注射皮質類固醇。在關鍵療效評估之一個月(亦即，第169日、第12個月及第24個月)內不允許IA或IM注射高 劑量類固醇ARE。

除關節評估之前12小時外，其餘時間可使用以下藥物：乙醯胺苯酚(撲熱息痛(paracetamol))

包括乙醯胺苯酚及麻醉鎮痛劑之組合產品(例如，乙醯胺苯酚與磷酸可待因(codeine phosphate)、乙醯胺苯酚與萘磺酸右丙氧芬(propoxyphene napsylate)、乙醯胺苯酚與鹽酸氧可酮(oxycodone hydrochloride)、乙醯胺苯酚與酒石酸氫可酮(hydrocodone bitartrate))曲馬多(tramadol)。

^a若病患未到門診進行第12個月之隨訪，則在接下來之臨床隨訪時將進行第12個月所需之所有評估。

^b若在第6個月與第12個月之間取得放射照片且病患中止研究，則應將放射照片轉送至中央讀取器(central reader)以進行傑納特改良之沙普評分(Genant-modified Sharp score)之評估。

^c將進行68/66計數關節評估。

^d應在隨訪之前48小時內進行陰性懷孕測試。

安全性評估

將針對安全性及免疫原性測試評估所有接收一劑研究藥物之病患。安全性結果包括不良事件、生命徵象之臨床上顯著的變化及實驗室測試異常。研究者將測定每一不良事件之嚴重性為輕度、中度、重度或極重度。基於實驗室準則研究者認為臨床上相關之實驗室結果應記錄為不良事件。此外，研究者將測定不良事件與研究藥物之投與的關係。

可由醫生(Doctor of Medicine，MD)、骨科醫生(Doctor of Osteopathy，DO)、助理醫師(Physician's Assistant，PA)或專科護理師(Nurse Practitioner，NP)進行全面及/或期中體檢(interim physical examina-tions)。儘管期中體檢可能不如初始的全身檢查全面，但期中檢查之關鍵態樣應如臨床上指示評估重要身體系統。按檢查員之意見，此等身體系統可包括淋巴結、肝臟、脾臟及乳房。期中體檢可注意病患病況(身體系統)自最後一次評估之任何改變，不排除如臨床上指示任一身體系統之檢查。

若在獲得書面同意6個月內尚未進行胸部x射線或若文件未存檔，則需要在篩檢訪視時進行胸部x射線。

若在獲得書面同意6個月內尚未進行12導程(lead)心電圖 (ECG)或若文件未存檔，則需進行12導程心電圖(ECG)。在治療期結束時(第169日)重複ECG，或若病患自治療早期終止治療，則在中止之後28日重複ECG。

為鑑別患有潛伏性結核病(TB)之病患，若在篩檢之6個月內未進行PPD測試(純化蛋白衍生物結核菌素皮膚測試)或在6個月內測試之文件未存檔，需要進行PPD測試。應評估包括先前接種BCG之所有病患之潛伏性TB。

PPD皮膚測試應根據提供有關PPD測試之介紹及解釋之公開指導對以下病患進行：考慮用生物藥劑治療之患有風濕性關節炎之病患(「Preliminary guidelines for diagnosing and treating tuberculosis in subjects with rheumatoid arthritis in immunosuppressive trials or being treated with biological agents」,Ann.Rheum.Dis.,61(增刊)：ii62-ii63(2002)，及美國以外地區，由醫學協會所簽署之關於用生物藥劑治療之患有RA之病患的PPD測試之地方指導亦適用)、免疫抑制之病患(「Targeted Tuberculin Testing and Treatment of Latent Tuberculosis Infection」,Am.J.Respir.Crit.Care.Med.,161：S221-S247(2000)及「Diagnostic Standards and Classification of Tuberculosis in Adults and Children」,Am.J.Respir.Crit.Care Med.,161：1376-1395(2000))及具有先前BCG接種史之病患。

在篩檢時PPD呈陽性之病患除非已消除活動性TB感染且其在登記時具有陰性胸x射線，否則將不適於本研究。儘管如由臨床環境及研究者根據公開之指導及/或由醫學協會簽署之地方標準所測定，可應用較低臨限值(5mm)，但仍應將等於或大於10mm之PPD反應視為陽性測試。

在進入此研究之前，需要女性病患具有適於乳癌篩檢之年齡及/或風險因子。應根據公開之指導及/或由國家癌症或醫學協會及/或衛生部所簽署之地方標準進行乳癌篩檢。此外，地方IRB/倫理委員會應能得到研究場所所用之乳癌篩檢指導且在病患之知情同意書中予以闡明。

將在篩檢之6個月內進行的有文件證明之乳癌篩檢視為滿足此要求。然而，若來自篩檢機構之文件未存檔或篩查係在進入研究之前超過6個月的時間內進行，則將需要進行篩檢。

基於有關乳癌篩檢之研究進入準則，需要女性病患一年一次或每年重複進行乳癌篩檢。

應在篩檢時取得合格病患之手/腕及足之清晰放射線照片。將對合格病患(在確認抗CCP2測試呈陽性之後)所拍攝之放射線照片傳送至中央讀取器以評估存在或不存在侵蝕。將關於侵蝕之資訊用於研究中之分類。亦在第6個月、第12個月及第24個月取得手/腕及足之清晰放射線照片，且將其藉由中央讀取器針對傑納特改良之沙普評分進行評估。若在第6個月與第12個月之間取得放射線照片且病患中止研究，則應將放射線照片轉送至中央讀取器以用於評估。

應在隨機選擇之前對僅歐洲地區之抗CCP2測試呈陽性且兩個以上手或腕關節呈現有症狀臨床滑膜炎之所有病患進行手/腕(僅身體一側)之釓MRI。藉由中央讀取器評估MRI。亦在第6個月、第12個月及第24個月時進行同一手/腕之後續MRI且藉由中央讀取器評估。不進行足之MRI。

在每一次隨訪之前48小時內對所有WOCBP進行尿或血清懷孕測試。若任何女性病患懷孕，則將使其立即終止研究。

手及腕之釓MRI

在第一次給予研究藥物之前兩週(第-14日至第-1日)內，使用1.5特斯拉(Tesla)之機器對僅歐洲地區之抗CCP2測試呈陽性且手或腕之兩個或兩個以上關節呈現有症狀臨床滑膜炎之所有病患進行手及腕(僅一側)之釓MRI研究，且在第6個月、第12個月及第24個月的時間點時重複進行該研究。放射醫師將在中央機構根據OMERACT 6方法按以下方式解釋MR影像資料：

腕及手之侵蝕/水腫評分

根據OMERACT 6分級方案對腐蝕及骨髓水腫分開評分。如藉由與所評估之骨體積相比較得到的經侵蝕骨及水腫體積之比例(分開評分)所測定，在0-10量表上對腕及手之每一骨(腕骨、橈骨遠端、尺骨遠端、掌骨基底部及包含MCP關節之骨)分開評分。以10%增量確定評分量表，其中10分表示所評估之骨超過90%受侵蝕或水腫之損害。

腕及手之滑膜炎評分

在0-3量表上在多個腕區(橈尺遠端關節、橈腕關節、腕間及腕掌關節以及第2-第5MCP關節)中評估滑膜炎。3分表示嚴重等級，其中釓增強組織之體積包含超過2/3之所評估之滑膜間室。

可藉由對治療配置及次序不知情之經調整中央讀取器讀取具有可用基線與12個月影像資料之所有病患之所有MR影像。

HLA分型

在第1日抽取所有待隨機選擇之病患的末梢血液以進行HLA分型，以便確定存在或不存在與RA易感性/嚴重性相關之等位基因(「共同抗原決定基」等位基因HLA-DR0401及0404)。將隨機選擇之病患歸類為無此等等位基因、此等基因為雜合的、純合的 或雙雜合的。此資訊將進一步表徵研究病患發生嚴重RA的風險。

實驗室測試評估

在輸注之前在所有隨訪時獲得進入此研究中之每一病患的血樣及/或尿樣。應將研究者認為臨床上相關之任何實驗室測試結果記錄於CRF之適當不良事件頁面上。

A.血液學

血紅蛋白血球比容總WBC計數，包括差異血小板計數(differential Platelet count)RBC

B.血液化學

鈉、肌酸酐、鉀、血液尿素氮(Blood urea nitrogen，BUN)、氯化物、總膽紅素、總蛋白質、丙胺酸轉胺酶(ALT)、白蛋白、天冬胺酸轉胺酶(AST)、鈣、γ-麩胺醯轉移酶(GGT)、磷、鹼性磷酸酶、尿酸、葡萄糖

C.尿分析

若血液、蛋白質或葡萄糖在試紙上呈陽性，則進行尿沈渣之pH值、蛋白質、葡萄糖、血液顯微鏡檢查。

D.肝炎篩檢

(僅在篩檢隨訪時進行)B型肝炎表面抗原(若呈陽性，則檢測核心抗體)、C型肝炎抗體(若呈陽性，則進行RIBA或PCR)

E.懷孕測試

必須在每一次隨訪之前48小時內對所有WOCBP進行尿或血清懷孕測試(HCG之最小靈敏性值25 IU/L)，直至第9個月隨訪。若任何女性病患懷孕，則使其終止研究。局部進行懷孕測試。

F.藥效(PD)測試

IgM RF、C-反應性蛋白(CRP)、炎性細胞因子(IL-6、 TNFα、IL-1β)、基質金屬蛋白酶3(MMP-3)、抗-CCP2

G.免疫原性測定 抗CTLA4Ig抗體 H.其他 人白血球抗原(HLA)

此外，若認為需要監測病患安全性，則研究者將獲得樣品用於其他實驗室測試。

免疫原性

基於抗CTLA4Ig抗體之含量評估CTLA4Ig之潛在免疫原性。

在隨訪第1日、第169日、第253日及第365日獲得完成研究藥物治療階段之病患之血清樣品以檢定抗CTLA4Ig抗體之存在。

在第1日以及在最後一次給予研究藥物之後第28日、第56日及第85日收集未完成本研究之研究藥物治療階段之病患的血清樣品。檢定樣品中抗CTLA4Ig抗體之存在。

使用經驗證靈敏之酶聯結免疫吸附劑檢定(ELISA)方法量測血清中抗CTLA4Ig抗體及血清中抗CCP-2之效價。

療效評估 A.手及足之X射線

在第169日、第12個月及第24個月篩檢時對抗CCP2測試呈陽性之所有病患進行手及足之X射線。所有中心均需要滿足技術要求。使手及足之放射線照相標準化以確保足夠影像品質用於風濕性關節炎進展之放射線照相評估。基於設備之技術能力以及X射線技師之經驗及許可，放射學設施及人員有參與試驗之資格。經由使用書面放射線照相程序手冊及X射線技師之訓練協調放射線照相技術。此外，使膠片-增感屏系統(film-screen system)標準化 以確保足夠解析度用於侵蝕及關節間隙變窄之評估。將所收集之試驗的放射線照片傳送至中央讀取設施以由經歷風濕性關節炎評分訓練並有風濕性關節炎評分經驗之放射醫師藉由傑納特改良之沙普分級方案進行品質控制及集中評估(以不知情方式)。指定主要讀取器及備用讀取器。經由評估一組測試病例及評估各讀取器之間的一致性來檢驗該研究中之讀取器。使讀取器對於時間點次序不知情。

B.手-腕之釓增強MRI

在第169日、第12個月及第24個月篩檢時，對手具有有症狀臨床滑膜炎之抗CCP2測試呈陽性的所有隨機選擇之病患進行手-腕之釓增強MRI。最初應選擇由臨床評估具有較多處滑膜炎之病患的手-腕且用於隨後所有評估。若手/腕為無症狀的或若由臨床評估無滑膜炎，則不應進行基線MRI(及所有隨後MRI研究)。

將MRI檢查標準化以確保足夠影像品質用於風濕性關節炎進展之放射線照相評估。基於設備之技術能力以及技師之經驗及許可，放射學設施及人員有參與試驗之資格。經由使用書面放射線照相程序手冊及技師之訓練來協調放射線照相技術。將所收集之試驗之MRI資料傳送至中央讀取設施用於品質控制及集中評估。僅由中央讀取器進行療效評估。

C.關節數評估

在研究者會議或其他論壇上，研究人員將反應量測作為標準化研究人員之間之分級的方法來復議並討論。在研究者會議上或專題討論會上將討論關於關節數評估之訓練及規程。

可由以下人員進行關節數評估：MD、DO、PA、NP或RN。理論上，應在進行任何其他評估或程序之前進行關節計數。

必須努力確保相同評估者完成每一病患之評估。應考慮評估者之可行性來安排隨訪時間。若評估者不能完成評估，則具有重複經驗之合格個體可進行該評估。將進行評估之個體之文件記錄於來源記錄中。

D.臨床評估

應由相同評估者且在整個研究持續時間內於一日之大致相同的時間進行反應之臨床評估。臨床評估者應為與投與研究藥物輸注之個體不同的個體。

臨床評估者將親自手寫完成CRF之全面評估及關節數記錄。此等記錄將為研究之源文件。

病患將親自手寫完成CRF之HAQ及SF-36記錄。此等記錄將為此研究之源文件。

利用自中央實驗室獲得之CRP計算全DAS。

E.藥效評估

此研究中所收集之藥效資料將包括由連續變量組成之實驗室值。收集在風濕性關節炎中用於免疫調節或炎症之生物標記，包括IgM RF、CRP及抗CCP2。

在雙盲研究藥物治療階段、治療後雙盲觀測階段以及兩階段之早期終止期間，在每一次隨訪時收集CRP。

在第-21日、第1日、第169日及第12個月及第24個月時收集風濕因子(IgM RF)及生物標記。

在第169日、第12個月及第24個月篩檢時收集抗CCP2。

另外，將每一次隨訪時所收集之血清的一部分儲存且分析以下生物標記：促炎性細胞因子(IL-6、TNFα及IL-1β)及基質金屬蛋白酶3(MMP-3)。

結果研究評估 A.生理功能

將使用全面健康評估問卷(HAQ)之功能障礙部分評估生理功能(Fries,J.F.等人，「Measurement of Subject Outcome in Arthritis」,Arthritis Rheum.,23：137-145(1980))。此部分包括評估以下8個領域之生理功能之20個問題：穿衣、起身、進食、步行、衛生學、取物(reach)、緊握及常見活動。在4分量表(4-point scale)上評估該等問題：0=無任何困難，1=有一些困難，2=有較大困難且3=不能進行。較高評分指示較大功能障礙。藉由將每一領域中之最差評分加和且除以所回答之領域數來計算功能障礙指數。

B.健康相關生活品質

將使用SF-36來量測健康相關生活品質(Birrell,F.N.等人，「How does the Short Form 36 Health Questionnaire(SF-36)in Rheumatoid Arthritis(RA)Relate to RA Outcome Measures and SF-36 Population Values？A Cross-Sectional Study」,Clin.Rheumatol.,19：195-199(2000)；Keller,S.D.等人，「The SF-36 Arthritis-Specific Health Index(ASHI)：II.Tests of validity in four clinical trials」,Med.Care,37(5增刊)：MS51-60(1999年5月)；Ware,J.E.等人，「The SF-36 Arthritis-Specific Health Index(ASHI)：I.Development and cross-validation of scoring algorithms」,Med.Care,37(5增刊)：MS40-50(1999年5月)；及Kosinski,M.等人，「The SF-36 Health Survey as a generic outcome measure in clinical trials of subjects with osteoarthritis and rheumatoid arthritis：relative validity of scales in relation to clinical measures of arthritis severity」,Med.Care,37(5增刊)：MS23-39(1999年5月))。將計算個別分量表評分及兩個總評分：(1)包括生理功能、因生理不適引起之角色限制、軀體疼痛及整體健康狀況之身體部分摘要(physical component summary，PCS)；(2)包括生命力、社會功能、因情緒問題所引起之角色限制及心理健康之心理健康部分總評(mental component summary，MCS)。FDA推薦SF-36作為量測RA病患之健康相關生活品質的經驗證之工具(Guidance for Industry,Clinical Development Programs for Drugs,Devices,and Biological Products for the Treatment of Rheumatoid Arthritis(RA)，美國健康與人類服務部(U.S.Department of Health and Human Services)，食品藥品評估與研究中心(Food and Drug Evaluation and Research)(1999年2月))。

藥品資訊

不另外與研究之實施有關之地區之藥劑師或有資格人員將藥物復水用於靜脈內(IV)投與。

所有復水及稀釋必須使用非矽化聚丙烯注射器(Norm-Ject，由Henke Sass Wolf,Germany製造)進行。

注意：必須使用獨立的針及注射器使每一小瓶復水。

將小瓶於真空下密封。若發現任何小瓶未處於此真空下，則應將其分離且棄用。必須保留此等小瓶直至研究藥物監察員(Study Drug Monitor)核對。

注意：在復水之前不應將小瓶通氣。為避免在添加SWFI之後形成泡沫，應將小瓶輕輕渦旋直至內含物完全溶解。當完成冷凍乾燥粉末之溶解後，接著應將小瓶用針通氣以驅散任何可能存在之泡沫。

應利用10mL SWFI(在無抑菌劑之情況下)將注射用之每一CTLA4Ig藥品小瓶(250毫克/小瓶)復水以得到25mg/mL之濃度。為使泡沫最少，應將SWFI流引導至小瓶之側面。

將充分過量之CTLA4Ig藥品併入每一小瓶中以解決抽取損失，以便能抽取含有250mg藥品之10mL經復水溶液用於非經腸投藥。在該藥品復水之後，必須將溶液用D5W或0.9%氯化鈉(NS=「標準」生理鹽水)進一步稀釋。

當投與時必須使用具有1.2μm孔徑的在線(in-line)、無菌、無熱原質之低蛋白質結合過濾器過濾連續輸注溶液。應經約30分鐘之時間投與此輸注。不應將輸注溶液之任何未使用部分儲存再使用。

未得到關於CTLA4Ig藥品與其他靜脈內物質之相容性的資料。可能時應將CTLA4Ig藥品以單獨靜脈內注射管投與且不與其他藥物混合。若將其他藥物經由同一注射管相繼投與，則應確保在投與任何其他原料藥之間進行充分及適當沖洗。

用玻璃瓶或聚氯乙烯袋及投與裝置未觀察到不相容性。

當藥品不含任何抗菌防腐劑或抑菌劑時，必須小心確保所製備之溶液無菌。

應將注射用CTLA4Ig藥品小瓶(250毫克/小瓶)冷藏(2-8℃)儲存且保護其免於長期曝露至光。在此等條件下完整小瓶可穩定至少一年。必須在原始小瓶復水之後12小時內使用所有注射用CTLA4Ig藥品的稀釋液。

每一稀釋液之具體穩定性指導如下：可將注射用經復水CTLA4Ig藥品(25mg/mL)在15-25℃之溫度及室內光下或在冷藏(2-8℃)下於原始小瓶中儲存長達6小時。

可將聚氯乙烯(PVC)或非PVC IV袋中之注射用經復水CTLA4Ig藥品於NS中的稀釋液(10mg/mL)於15-25℃之溫度及室內光下或在冷藏(2-8℃)下儲存不超過12小時(自最初復水時起)。

注射用CTLA4Ig藥品之稀溶液與標準PVC IV輸注裝置相容。

結果

在所有隨機選擇之病患完成第12個月隨訪或提前中止研究之後，進行有計劃的期中分析以考察對RA發生之主要療效終點。可評估56個隨機選擇患者中的51個(平均年齡：45歲；平均症狀持續時期：7個月[範圍1-18個月]；平均CRP含量：1.1mg/dL)；80%具有少關節型關節炎，50%具有侵蝕。1年時，相對於24個安慰劑治療之患者中有16個(67%)發生RA，27個用CTLA4Ig治療之患者中有12個(44%)發生RA(23%差異；95%信賴區間-6至+48)。圖2中展示因RA發生而中止的時間。

結論

CTLA4Ig可延遲患有UA之患者進展至確定性RA之進程。在療法停止之後，CTLA4Ig治療之疾病緩解效果維持6個月。

實例IV

以下提供實例III中所述之研究的2年資料。該資料包括接收長達6個月之CTLA4Ig或安慰劑之雙盲治療的患有UA之成年人的療效、安全性及藥效(PD)標記活性資料。在中斷研究藥物之情況下，對在6個月的雙盲研究治療之後但不滿足RA準則的患有持久性UA之病患監測RA之隨後發生再持續長達18個月。

研究群體

篩檢總計184個病患，登記其中57個且以1：1比率隨機選擇進行用CTLA4Ig(N=29)或安慰劑(N=28)之雙盲治療。無法滿足研究 資格準則為對病患進行篩檢但不能隨機選擇之最常見原因。

隨機選擇之病患中除1個外均接收至少1劑研究藥物。由於在隨機選擇之後但在投與任何研究藥物之前偵測到侵蝕的存在，故撤出分配至CTLA4Ig組之一個病患。因此，對總計56個病患(每一治療組28個)進行隨機選擇且使其接收至少1劑研究藥物。

在隨機分配至治療組之病患中，有39個(22個CTLA4Ig、17個安慰劑)完成6個月的研究藥物治療期且進入18個月的觀察期。其中，在觀察期結束之前提前撤出28個(CTLA4Ig組中之15個、安慰劑組中之13個)。此等28個病患中之十六(16)個(每一治療組8個)係在第12個月之前中止。CTLA4Ig組中總計7個(25.0%)病患及安慰劑組中總計4個病患(14.3%)完成24個月之研究。

在研究藥物治療期中，缺乏療效為提前中止研究之最常見原因，其中安慰劑組(n=8，28.5%)中有比CTLA4Ig組(n=3，10.7%)多兩倍以上之病患由於此原因而中止研究。缺乏療效亦為自觀察期撤出之最常見原因。在此18個月的時期中，進入觀察期之病患中由於此原因而中止之患者的比例亦為安慰劑組(12/17，70.6%)高於CTLA4Ig組(11/22，50.0%)。在23個在觀察期中由於療效缺乏而中止之病患中，有14個(7個CTLA4Ig、7個安慰劑)在第12個月之前撤出。

不良事件導致在研究藥物治療期中CTLA4Ig組中之1個病患及在觀察期中安慰劑組中之1個病患提前中止。

使CTLA4Ig組與安慰劑組在年齡、體重、性別分布及種族分布之人口統計特徵方面平衡。56個隨機選擇且經治療之病患之平均年齡為44.8歲(範圍：23至74歲)。大多數病患為白人(85.7%)且為女性(71.4%)。儘管兩治療組中之大多數病患係於歐洲地區登記 (CTLA4Ig組為60.7%，安慰劑組為75.0%)，但CTLA4Ig組中較高百分比之病患係於南美洲地區登記(17.9%，而安慰劑組為7.1%)。

CTLA4Ig組及安慰劑組一般在基線疾病特徵方面係平衡的。除5個病患外之其餘所有病患均患有涉及至少2個關節之疾病；每一治療組中有2個病患患有涉及僅1個關節之疾病，且CTLA4Ig組中之一個病患在篩檢或基線(第1日)時無滑膜炎。此後一病患因為滿足有關RA之3個診斷準則(ARA 1987準則)而被登記，但由於此相關方案偏差而被排除在主要療效分析之外。剩餘病患滿足介於1與3個之間的RA診斷準則，其中大多數病患(58.9%)滿足3個準則。對於所有病患，發炎性關節炎(IA)之平均持續時間為7.9個月且CTLA4Ig組(8.8月)略長於安慰劑組(7.1月)。CTLA4Ig與安慰劑組中之平均CRP含量類似(分別為11.2mg/L及10.7mg/L)，且具有基線侵蝕之放射線照相證據之病患的百分比亦類似(分別為53.5%及57.1%)。

一般病史研究結果與活動性發炎性疾病一致且該2組一般類似。兩治療組中之大多數病患(>75%)均於第1日接收抗風濕藥物(CTLA4Ig組中78.6%，安慰劑組中89.3%)，其中NSAID為所用之最常見抗風濕藥物。

十四(14)個病患(包括分配至CTLA4Ig組之9個及分配至安慰劑組之5個)於第1日接收口服或可注射皮質類固醇藥。對於分配至CTLA4Ig組之4個病患(14.3%)及分配至安慰劑組之2個病患(7.1%)，第1日之伴隨治療由低口服皮質類固醇劑量(10毫克/日潑尼松等效物)組成。

曝露之程度

儘管在安慰劑組中具有較高之自研究藥物治療期過早中止的比率，但CTLA4Ig及安慰劑組中之大多數病患(分別為89.3%及75.0%)接收6個月之治療且接收預定之8次研究藥物輸注(分別為75.0%及71.4%)。CTLA4Ig組中有一(1)個病患(3.6%)且安慰劑組中有5個病患(17.9%)接收3次或少於3次的研究藥物輸注。並無病患接收8次以上的研究藥物輸注或具有超過6個月之研究治療。

所有經治療分析群體中之大多數病患在研究藥物治療期中均未錯過預定的CTLA4Ig(85.7%)或安慰劑(92.9%)輸注，且任一治療組中之病患均未錯過超過1次之預定輸注。

就使用此等藥物之病患的百分比(n=5，每一組中17.9%)與在此等時間點時之平均皮質類固醇劑量而言，在ITT分析群體中，CTLA4Ig與安慰劑組對於研究藥物治療期中低劑量皮質類固醇之使用均較少且為類似的。對於觀察期同樣如此，其中CTLA4Ig組中22個進入此時期之病患中有5個且安慰劑組中17個病患中有7個經歷用低劑量皮質類固醇之治療。

對於該2個組而言，在研究藥物治療期中意向治療(Intent to Treat，ITT)分析群體之高劑量皮質類固醇使用的療程數亦類似：CTLA4Ig組(2個病患)中3個療程及安慰劑組(4個病患)中4個療程。在研究藥物治療期中高劑量皮質類固醇之使用係由肌肉內(IM)或關節內(IA)皮質類固醇組成；在研究藥物治療期中，任一組中之病患均未接收10毫克/日之口服皮質類固醇劑量。

在18個月之觀察期中，高劑量皮質類固醇之療程數在CTLA4Ig組中為9個且在安慰劑組中為6個。對於每一治療組中之2個病患而言，高劑量皮質類固醇係由口服劑量10毫克/日組成。在研究藥物治療或觀察期中，任一治療組中之病患均未接收 2個以上高劑量皮質類固醇療程。

在研究藥物觀察期中，CTLA4Ig組中之所有病患及安慰劑組中之大多數病患(96.4%)接收至少1種伴隨藥物。鎮痛劑乙醯胺苯酚及雙氯芬酸為最常用之伴隨藥物，其中CTLA4Ig組中有7個(25.0%)病患且安慰劑組中有9個(32.1%)病患各自服用。

療效結果

此研究之結果展示，用CTLA4Ig治療6個月可延遲患有UA之病患進展至確定性RA之進程。在第12個月時，CTLA4Ig組中26個患有UA之病患中有12個(46.2%)發生RA，而與之相比，安慰劑組中24個患有UA之病患中有16個(66.7%)發生RA。圍繞有利於CTLA4Ig之關於主要療效終點之20.5%治療組差異的95% CI為(-47.4，7.8)。CTLA4Ig組中在第24個月發生RA之患有UA之病患的比例(17/23，73.9%)亦比安慰劑組(21/24，87.5%)低，但治療差異之量值(-13.6%；95% CI：-37.6，10.8)小於在第12個月所見之差異。

與無基線侵蝕之子群相比，具有基線侵蝕之放射線照相證據之病患子群中CTLA4Ig延遲進展至確定性RA之進程的療效似乎較為明顯。

CTLA4Ig組(12/26，46.2%)中根據1987 ARA準則在開始研究藥物治療1年內發生RA之患有UA之病患的比例比安慰劑組(16/24，66.7%)低(-20.5%差異；95% CI：-47.4，7.8)。

包括療效ITT分析群體中所包括之55個隨機選擇且經治療之病患中之每一者的主要療效終點之事先指定的敏感性分析提供有利於CTLA4Ig之類似結果。在敏感性分析中，CTLA4Ig組中在開始研究藥物治療1年內發生RA之患有UA之病患的比例為 42.9%(12/28個病患)，而與之相比，安慰劑組中59.3%(16/27個病患)之病患發生RA(-16.4%治療組差異，95% CI：-42.3，11.0)。

第24個月時，隨機分配至6個月之CTLA4Ig治療的患有UA之病患中較少病患(17/23，73.9%)發生RA(使用1987 ARA準則所定義)，而與之相比，分配至安慰劑治療之病患中發生RA的病患較多(21/24，87.5%)。第24個月時發生RA之治療組差異為-13.6%(95% CI：-37.6，10.8)。儘管在第6個月之後不投與研究治療，但病患及研究者仍保持對已投與之研究治療之特性不知情直至18個月之觀察期結束(第24個月)。

研究展示在第12個月時，基於足及手之放射線照片，如藉由侵蝕及JSN評分之較小平均改變所反映，CTLA4Ig組中之結構性進展比安慰劑組小。此外，在研究藥物治療期結束時，在CTLA4Ig組中，21個病患之子集之腕及手之釓增強MR影像指示最小疾病進展證據，而在安慰劑組中，第6個月時MRI侵蝕、水腫及滑膜炎評分之與基線相比之平均改變指示疾病惡化。在研究治療結束之後，MRI評分之治療組差異持續6個月。

在篩檢或第1日之時間點時，需要存在滑膜炎以登記於研究中。在用CTLA4Ig治療之病患中，在第6個月時具有持續有症狀臨床滑膜炎之患有UA之病患的比例(4/5，80%)比安慰劑組(12/12、100%)少。各研究組之間具有持續有症狀臨床滑膜炎之病患之比例的差異為-20.0%(95% CI：-71.5，15.21)。在第12個月時，患有持續臨床滑膜炎之病患的比例為CTLA4Ig組之11個病患中之10個及安慰劑組之7個病患中之7個。

CTLA4Ig組中總計11個病患及安慰劑組中之10個病患具有手 及腕之釓增強MRI評估；依據方案設計，僅對在歐洲研究地區登記之病患進行MRI。在研究藥物治療期結束時(第6個月)，在CTLA4Ig組中手及腕之MRI骨侵蝕及滑膜炎評分之與基線相比的平均改變(分別為0.45及0.27之平均改變)指示最小疾病進展，而在安慰劑組中改變較大且指示疾病惡化(分別為1.20及1.60之平均改變)。第6個月時MRI水腫評分之與基線相比之平均改變指示利用CTLA4Ig得到之改善(-1.64之平均改變)，但利用安慰劑引起惡化(1.40之平均改變)。

在第12個月觀察到關於MRI評分之結果之類似模式，其中CTLA4Ig中有9個及安慰劑組中有6個病患在研究之基線時與1年之後進行MRI。在第12個月，在CTLA4Ig組中觀察到MRI骨侵蝕、水腫及滑膜炎評分相對於基線值之極少改變(分別為0.0、0.22及0.22之平均改變)，而在安慰劑組中展現持續之疾病進展(分別為5.00、6.67及2.33之平均改變)。

在基線及第24個月時，僅7個病患(CTLA4Ig組中5個，安慰劑組中2個)經歷MRI評估。在未進展至RA且因此保留於此研究中之此歐洲病患的小子集中，平均基線MRI評分較小(通常<1.0)且在第24個月展示極少改變。

在研究藥物治療期結束時(第6個月)，相對於基線，CTLA4Ig組中患有UA之病患具有降低之疾病活動性(DAS 28[CRP]評分)以及改善之生理功能(HAQ-DI評分)及健康相關生活品質(SF-36之PCS及MCS評分)，而在安慰劑組中，此等療效變量之平均評分未改變。在第12個月及第24個月之未治療觀察期中治療組差異較小。

在研究藥物治療期結束時，在CTLA4Ig組中如使用DAS 28(CRP)評分所評估之疾病活動性相對於基線降低(平均改變-1.13)，但在安慰劑組中未改變(平均改變0.01)。在第6個月，在CTLA4Ig組中具有基線及第6個月評分之20個病患中有8個(40%)觀察到臨床上顯著之改善(在DAS 28評分中與基線相比降低至少1.2之值)，而與之相比，在安慰劑組中具有基線及第6個月評分之20個病患中有4個(20%)觀察到臨床上顯著之改善。與此等研究結果一致，在第6個月，在CTLA4Ig組中觀察到較高比率之低疾病活動性(DAS 28評分3.2)或疾病減輕(DAS評分<2.6)(分別為81.0%及71.4%)，而與之相比，安慰劑組分別為45.0%及35.0%。

與安慰劑組相比，CTLA4Ig組之第12個月及第24個月的DAS 28(CRP)資料評估持續展示疾病活動性之較大改善，但在未治療觀察期中治療組差異較小。在具有基線及第12個月DAS 28評分之CTLA4Ig組中之18個病患中，在第12個月時評分平均改變為-0.50，且約三分之二(68.4%)之病患具有低疾病活動性。在兩時間點時具有DAS 28資料之安慰劑組中之13個病患中，第12個月之疾病活動性與基線相比實際上無變化(平均改變-0.05)且53.9%之病患具有低疾病活動性。在11個具有第24個月DAS 28評分之病患中，在7個CTLA4Ig組病患中有4個且在4個安慰劑組病患中有2個觀察到疾病減輕。

在研究藥物治療期中，與安慰劑組相比，CTLA4Ig組早在第29日即展現如藉由較大之與基線相比之平均改變及具有改善之病患之百分比所反映之疾病活動性的較大改善。

在第6個月、第12個月及第24個月，CTLA4Ig組中生理功能具有臨床上有意義之改善(定義為HAQ-DI評分相對於基線具有0.3之降低量)之病患的比例比安慰劑組大。在研究藥物治療期結 束時，CTLA4Ig組中61.5%之經隨機選擇且經治療之病患的HAQ-DI具有臨床上有意義之改善，而與之相比，安慰劑組中24.0%之彼等病患的HAQ-DI具有臨床上有意義之改善(37.5%之治療組差異[95% CI：9.9，61.4])。在接下來未治療之6個月及12個月之後，CTLA4Ig組中具有臨床上有意義之改善的病患之比例(在第12個月時為36.0%且在第24個月時為14.3%)小於在治療6個月之後所觀察到之該比例，但在數值上仍大於在第12個月及第24個月時安慰劑組中具有臨床上有意義之改善的病患之比例(分別為12.0%及4.2%)。

與安慰劑組相比，在第6個月、第12個月及第24個月，在CTLA4Ig組觀察到SF-36之生理及心理健康部分總評量測之與基線相比之較大平均改善。在CTLA4Ig組中，在研究藥物治療期結束時(第6個月)，與基線相比之平均改善對於PCS評分而言為10.23且對於MCS評分而言為2.54。在第6個月時，安慰劑組中生理健康部分總評(PCS)及心理健康部分總評(MCS)評分之平均改變較小(分別為1.95及-0.30)。

在未治療之觀察期中仍保留於研究中的CTLA4Ig組之病患中，第12個月及第24個月PCS評分之平均改善分別為3.83及2.46，且MCS評分之平均改善分別為2.50及3.75。在安慰劑組中，如藉由第12個月及第24個月此等終點之與基線相比之平均負值平均改變所反映，在18個月之未治療觀察期中，PCS及MCS評分變差。

基線放射線照相評分指示隨機選擇之病患中的最小骨侵蝕或關節間隙變窄，這與在進入研究時病患不具有RA之診斷的研究資格準則一致。在6個月之研究藥物治療期中，如藉由CTLA4Ig中0.13及安慰劑組中0.47之所有3個終點之第6個月平均評分改變 所反映，放射線照相侵蝕、JSN或總分相對於基線存在極小改變。存在CTLA4Ig組於第12個月之結構性進展比安慰劑組小的暗示，其中總分之平均改變在CTLA4Ig組中為0.02且在安慰劑組中為1.11。

放射線照相侵蝕及JSN評分分析之結果展示，在研究藥物治療期結束後6個月及12個月之後(亦即，第12個月及第24個月)，CTLA4Ig組中之平均改變(總分的平均改變為0.29及0.02)比安慰劑組(1.21及2.13)小，指示CTLA4Ig組之結構性進展比安慰劑組少。

CTLA4Ig組中之病患展示在研究藥物治療期中個別ACR組份之平均改善百分比。在第6個月，壓痛關節、腫脹關節及病患評價之疼痛之評估的平均改善百分比分別為64.91%、57.34%及70.03%。比較起來，安慰劑組中之病患在研究藥物治療期中展示ACR個別核心組份之變差，其中壓痛關節、腫脹關節及病患評價之疼痛之評價的平均改變百分比分別為-63.3%、-10.5%及-83.4%。

在保留於研究中之病患停止研究治療後，即不再維持在研究藥物治療期中所觀察到的CTLA4Ig組之ACR核心組份的平均改善百分比。

分開檢查基於進入研究時存在或不存在侵蝕(亦即，隨機化分類)所確定之子群的主要及相關次要療效終點以及人口統計學及基線疾病特徵。

具有31個具有基線侵蝕之放射線照相證據之病患的子集與具有25個無基線侵蝕之放射線照相證據之病患的子集之人口統計學特徵係類似的。除具有基線侵蝕之子群的平均及中值放射線照相侵蝕評分比無基線侵蝕之子群高外，此等2個子群之基線疾病特 徵亦類似。

在具有基線侵蝕之放射線照相證據之病患的子群中，CTLA4Ig組中在開始研究藥物治療之1年內發生RA(根據1987 ARA準則)的患有UA之病患之比例(4/13，30.8%)低於安慰劑組(9/14，64.3%)。在無基線侵蝕之放射線照相證據之病患的子群中，CTLA4Ig組中61.5%之病患(8/13)及安慰劑組中70.0%之病患(7/10)在第12個月發生RA。

僅在具有基線侵蝕之放射線照相證據之病患中，CTLA4Ig組中在第12個月發生RA之患有UA之病患的比例低於安慰劑組(對於CTLA4Ig組而言為50.0%[6/12個病患]；對於安慰劑組而言為85.7%[12/14個病患]。在無基線侵蝕之放射線照相證據之病患的子群中，CTLA4Ig組中100%之病患(11/11)及安慰劑組中90%之病患(9/10)在第24個月發生RA。

安全性

在治療患有UA之成年人之過程中，以10mg/kg之體重分級劑量每月經IV投與歷時長達6個月之CTLA4Ig一般能良好耐受。在研究期間未報導有死亡。在研究藥物治療期中，報導CTLA4Ig組中有1個病患出現SAE(基底細胞癌)且安慰劑組中有1個病患出現SAE(坐骨神經痛)。研究者評估兩個SAE與研究治療無關。在研究藥物治療期中，CTLA4Ig組及安慰劑組中各1個病患由於AE而中止治療。報導在每一治療組中均有1個病患出現急性輸注性AE(在開始研究藥物輸注之1小時內報導)；CTLA4Ig組中之急性輸注性AE(呼吸困難)係在第一次輸注期間出現且導致治療中止。據報導，在研究藥物治療期中，CTLA4Ig組(35.7%)與安慰劑組(39.3%)中病患感染或傳染的百分比類似。CTLA4Ig組中未報導有 重度感染。在研究藥物治療期中，報導CTLA4Ig組(64.3%)與安慰劑組(71.4%)中類似百分比之病患出現AE。CTLA4Ig組中之所有AE均為輕度或中度的。實驗室或生命徵象資料評估中無安全問題出現。

總體而言，據報導，在研究藥物治療期中或在最後一次輸注研究藥物之56日內，18個(64.3%)用CTLA4Ig治療之病患及20個(71.4%)用安慰劑治療之病患出現AE。CTLA4Ig組與安慰劑組中不良事件之頻率一般類似。藉由器官系統分類(system organ class，SOC)劃分之最頻繁報導之AE為感染及傳染(CTLA4Ig組35.7%；安慰劑組39.3%)、胃腸病(CTLA4Ig組21.4%；安慰劑組25.0%)以及呼吸道、胸廓及縱隔病症(CTLA4Ig組17.9%；安慰劑組21.4%)。在研究治療期中，任一治療組中至少10%之病患所報導之不良事件為腹瀉(CTLA4Ig組14.3%；安慰劑組10.7%)、頭痛(CTLA4Ig組10.7%；安慰劑組7.1%)、鼻咽炎(CTLA4Ig組10.7%；安慰劑組7.1%)、尿路感染(CTLA4Ig組7.1%；安慰劑組10.7%)、咽喉疼痛(CTLA4Ig組3.6%；安慰劑組14.3%)及腸胃炎(CTLA4Ig組0%；安慰劑組10.7%)。在研究治療期中任一治療組中均未報導自體免疫病症。

安慰劑組中具有重度AE之病患的比例為10.7%(坐骨神經痛、病毒感染、咽水腫之單一嚴重AE)。在研究藥物治療期中，CTLA4Ig組中之病患不具有研究者認為重度或極重度之AE。

在研究藥物治療期中，相關AE之頻率在CTLA4Ig組為50%(n=14)且在安慰劑組中為35.7%(n=10)。最常見之個別相關AE為頭痛，據報導，CTLA4Ig組中有3個病患(10.7%)且安慰劑組中有2個病患(7.1%)出現。濕疹為超過1個經CTLA4Ig治療病患報導 之唯一其他相關AE且報導有2個病患(7.1%)出現。

臨床實驗室資料一般不顯著，且在此患有UA之群體中未鑑別出安全問題。

在研究藥物治療期中，在CTLA4Ig組與安慰劑組中滿足主持者所定義之明顯異常(marked abnormality，MA)準則的血液學及血液化學參數之頻率較小且類似。對於每一血液學及血液化學參數而言，任一治療組中2個或更少病患鑑別出MA。

在研究藥物治療期及觀察期中注意到血液學及血液化學參數與基線(第1日)相比之較小改變，且此等改變展示2個組之相當大變化且無一致模式。

另外，在整個研究期中，在用CTLA4Ig治療之後血液中嗜中性白細胞、ALT及AST含量保持穩定。任一治療組中之病患均不具有在任何量測時間點時大於3×ULN(正常上限)之ALT或AST值，或小於0.5×10⁹個細胞/公升或大於15×10⁹細胞/公升之嗜中性白細胞計數值。

在研究藥物治療期中，有兩個病患具有報導為AE之實驗室異常。第141日，將CTLA4Ig組中1個病患之肝酶增加報導為AE，且解決之前持續120日。此病患之肝酶值均不滿足MA準則。將安慰劑組中之一個病患中之血小板減少報導為AE且導致研究治療中止。此病患之血小板計數值在基線時為284×10^-9c/L且在研究期間穩定降低，且在第169日為86×10^-9c/L且在第319日最後一次記錄的值為22×10^-9c/L。

在整個研究藥物治療期中，CTLA4Ig組與安慰劑組之所有生命徵象參數之平均值均保持穩定。

兩個治療組中之大多數病患在基線時以及在研究藥物治療期 結束時均具有正常ECG。CTLA4Ig組(1/24，4.2%)與安慰劑組(2/23，8.7%)中ECG在基線時正常但在第169日(或在提前終止時)異常之病患的比例類似。

藥效結果

用CTLA4Ig治療與在第6個月以下參數與基線相比之平均降低相關：IL-6(-4.49pg/mL)、TEN-α(-1.70pg/mL)、IL-1β(-0.12pg/mL)及MMP-3(-2.29ng/mL)。比較起來，在安慰劑組中在第6個月觀察到以下各參數相對於基線之較小平均增加或相對於基線無改變：IL-6(1.08pg/mL)、TFN-α(0.07pg/mL)、IL-1β(-0.09pg/mL)及MMP-3(14.34ng/mL)。

在無研究治療6個月之後，與安慰劑組相比，CTLA4Ig組中大部分此等細胞因子仍具有較大平均降低。在第12個月，CTLA4Ig組與安慰劑組之與基線相比之平均改變對於IL-6而言分別為-0.14及6.37pg/mL；對於TFN-α而言分別為-0.50及-0.10pg/mL；且對於MMP-3而言分別為-2.55及25.34ng/mL。在第12個月，未觀察到2個組之間IL-1β之與基線相比之平均改變的差異；然而，具有基線及第12個月資料之病患的數量較小(在安慰劑組中n=7且在CTLA4Ig組中n=13)。

CTLA4Ig組中僅5個病患且安慰劑組中僅3個病患具有基線及第24個月細胞因子資料。在此尚未發生RA之經CTLA4Ig治療之病患的小子集中，IL-6及TFN-α之平均降低仍極為明顯(分別為-3.44pg/mL及-0.82pg/mL)。

第1日，所有病患對於抗CCP2抗體均呈陽性，這符合研究資格準則。在安慰劑組中，具有可評估資料之所有病患在第6個月、第12個月及第24個月均保持陽性。比較起來，在CTLA4Ig組 中，抗CCP2抗體呈陽性之患有UA之病患的百分比在第6個月降低至90.9%(20/22個病患)，在第12個月降低至86.7%(13/15個病患)且在第24個月降低至83.3%(5/6個病患)。

此等資料符合抗CCP2抗體之血清含量的結果。在CTLA4Ig組中，觀察到在第6個月(-94.5U/L)及第12個月(-6.46U/L)抗CCP2抗體與基線相比之平均降低。在安慰劑組中，抗CCP2抗體之含量在第6個月(平均改變，16.32U/L)及第12個月(149.5U/L)相對於基線值增加。CTLA4Ig組中僅6個病患且安慰劑組中僅3個病患具有基線及第24個月抗CCP2資料。此等CTLA4Ig病患中有一(1)個為抗CCP2抗體陰性。

在基線時(第1日)，CTLA4Ig組中85.7%之病患及安慰劑組中71.4%之病患為RF陽性。在CTLA4Ig組中，在研究藥物治療期結束時(第6個月)，此百分比降低至59.1%。在之後6個月及18個月之無治療之後，研究中保留之呈RF陽性之病患的比例在第12個月為11/15(73.3%)且在第24個月為3/6(50.0%)。比較起來，安慰劑組中呈RF陽性之病患的比例經24個月之研究而增加(在第6個月為14/20[70.0%]至在第24個月為3/3[100%])。

在第6個月、第12個月或第24個月，CTLA4Ig組中無病患具有陽性RF血清轉化。在安慰劑組中，7個在基線時為RF陰性之經評估病患中有2個在第6個月為陽性，且2個在基線時為RF陰性之可評估病患中有1個在第12個月為陽性。

在基線時(第1日)，偵測到CTLA4Ig組(46.4%[13/28])與安慰劑組(39.3%[11/28])中共有抗原決定基等位基因HLA-DRR10401、HLA-DRB10404及HLA-DRB10101之病患的百分比類似。

免疫原性

免疫原性資料係自CTLA4Ig組中28個隨機選擇且經治療之病患中之總計23個獲得。在24個月之研究期中在任何時間，均無病患對於抗CTLA4Ig抗體(對該分子之IgG部分具特異性)呈血清反應陽性。

在抗CTLA4-T檢定(Tip)中，該23個病患中有四(4)個(17.4%)為血清反應陽性。在此等4個病患中，在最後一次給藥之後3個月(第9個月樣品)未偵測到抗CTLA4-T抗體，但在最後一次給藥之後6個月(第12個月樣品)偵測到抗CTLA4-T抗體。此等病患中之效價低(範圍：65至98；檢定敏感度為25)。在此等4個樣品中，2個含有中和抗體且2個不含。

陽性抗體血清轉化反應之存在似乎不會影響安全性。在病患中或在時間接近陽性血清轉化反應時在病患中未報導AE。在一個病患中，在第384日(在最後一次給予研究藥物(CTLA4Ig)之後約6個月且接近陽性血清轉化反應之時間)報導腱鞘炎之發作。將此AE評估為不可能與研究治療相關且強度為中度，且對其進行持續報導。

結論

在此研究中主要及相關關鍵次要療效終點之結果表明，以10mg/kg IV之體重分級劑量以單藥療法投與6個月之CTLA4Ig可延遲患有UA之病患進展至確定性RA之進程，且在停止藥物之後6及18個月觀察到CTLA4Ig之疾病緩解效果。在患有UA之病患中，與用安慰劑治療相比，在用CTLA4Ig治療6個月之後觀察到生理功能、醫師報導之疾病活動性及健康相關生活品質的較大改善。在研究藥物治療期中，接收CTLA4Ig之病患之手及足之放射線照相 評估指示最小疾病進展；在停止藥物之後6個月，CTLA4Ig組中之結構損傷之進展亦比安慰劑組小。腕及手之MRI評估較為有限但仍展示類似趨勢。與安慰劑相比，用CTLA4Ig治療與抗CCP2抗體之血清含量之較大降低及對抗CCP2抗體及RF呈陽性之病患之百分比的降低相關。每月IV投與歷時6個月之10mg/kg之體重分級劑量的CTLA4Ig為患有UA之病患良好耐受。在此探索性研究中，免疫原性比率(藥物誘導之陽性血清轉化)低且抗CTLA4Ig或CTLA4-T之抗體的存在與任何臨床安全性研究結果無關。

<110> 美商必治妥美雅史谷比公司

<120> 預防患有未分類關節炎之病患發生風濕性關節炎之方法

<130> 11268 NP

<140> 098114831

<141> 2009-05-05

<150> 61/050,336

<151> 2008-05-05

<160> 2

<170> PatentIn version 3.5

<210> 1

<211> 1223

<212> DNA

<213> Homo sapiens

<220>

<221> CDS

<222> (11)..(1159)

<400> 1

<210> 2

<211> 383

<212> PRT

<213> Homo sapiens

<400> 2

Claims (26)

1. 一種CTLA4分子之用途，其係用於製造預防具有高風濕性關節炎發生風險之患有未分類關節炎之病患發生風濕性關節炎的藥物，其中該CTLA4分子結合CD80及/或CD86且包含如SEQ ID NO：2所示之由26位之丙胺酸或27位之甲硫胺酸開始且以150位之天冬胺酸結束的CTLA4之細胞外結構域。
2. 如請求項1之用途，其進一步包含改變該CTLA4分子之溶解度或親和力之胺基酸序列。
3. 如請求項2之用途，其中該改變該溶解度或親和力之胺基酸序列包含免疫球蛋白。
4. 如請求項3之用途，其中該免疫球蛋白為免疫球蛋白恆定區或其部分。
5. 如請求項4之用途，其中該免疫球蛋白恆定區或其部分經突變以降低效應功能。
6. 如請求項4之用途，其中該免疫球蛋白恆定區或其部分包含人類或猴免疫球蛋白分子之鉸鏈區、CH2區及CH3區。
7. 如請求項5之用途，其中該免疫球蛋白恆定區或其部分包含人類或猴免疫球蛋白分子之鉸鏈區、CH2區及CH3區。
8. 一種CTLA4分子之用途，其係用於製造預防具有高風濕性關節炎發生風險之患有未分類關節炎之病患發生風濕性關節炎的藥物，其中該CTLA4分子包含：(a)EQ ID NO：2之由27位之甲硫胺酸開始且以383位之離胺酸結束之胺基酸序列，或(b)EQ ID NO：2之由26位之丙胺酸開始且以383位之離胺酸 結束之胺基酸序列。
9. 一種由ATCC®編號68629之核酸分子編碼之CTLA4分子之用途，其係用於製造預防具有高風濕性關節炎發生風險之患有未分類關節炎之病患發生風濕性關節炎的藥物。
10. 一種CTLA4分子之用途，其係用於製造於患有未分類關節炎之病患誘使疾病減輕的藥物，其中該CTLA4分子結合CD80及/或CD86且包含如SEQ ID NO：2所示之由26位之丙胺酸或27位之甲硫胺酸開始且以150位之天冬胺酸結束的CTLA4之細胞外結構域。
11. 如請求項10之用途，其中風濕性關節炎疾病活動分數計算表(DAS-28,CRP)之分數低於2.6表示疾病減輕。
12. 如請求項1至10中任一項之用途，其中該CTLA4分子係以該病患每公斤體重10毫克之量投予。
13. 如請求項1至9中任一項之用途，其中藉由自抗環狀瓜胺酸肽(anti-cyclic citrullinated peptides)抗體、間白素6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、間白素1β(IL-1β)及/或基質金屬蛋白酶3(MMP-3)血清含量之基線的降低測量風濕性關節炎發生之預防。
14. 一種CTLA4分子之用途，其係用於製造延遲具有高風濕性關節炎發生風險之患有未分類關節炎之病患進展至確定性風濕性關節炎的藥物，其中該CTLA4分子結合CD80及/或CD86且包含如SEQ ID NO：2所示之由26位之丙胺酸或27位之甲硫胺酸開始且以150位之天冬胺酸結束的CTLA4之細胞外結構域。
15. 如請求項14之用途，其進一步包含改變該CTLA4分子之溶解 度或親和力之胺基酸序列。
16. 如請求項15之用途，其中該改變該溶解度或親和力之胺基酸序列包含免疫球蛋白。
17. 如請求項16之用途，其中該免疫球蛋白為免疫球蛋白恆定區或其部分。
18. 如請求項17之用途，其中該免疫球蛋白恆定區或其部分經突變以降低效應功能。
19. 如請求項17之用途，其中該免疫球蛋白恆定區或其部分包含人類或猴免疫球蛋白分子之鉸鏈區、CH2區及CH3區。
20. 如請求項18之用途，其中該免疫球蛋白恆定區或其部分包含人類或猴免疫球蛋白分子之鉸鏈區、CH2區及CH3區。
21. 一種CTLA4分子之用途，其係用於製造延遲具有高風濕性關節炎發生風險之患有未分類關節炎之病患進展至確定性風濕性關節炎的藥物，其中該CTLA4分子包含：(a)EQ ID NO：2之由27位之甲硫胺酸開始且以383位之離胺酸結束之胺基酸序列，或(b)EQ ID NO：2之由26位之丙胺酸開始且以383位之離胺酸結束之胺基酸序列。
22. 一種由ATCC®編號68629之核酸分子編碼之CTLA4分子之用途，其係用於製造延遲具有高風濕性關節炎發生風險之患有未分類關節炎之病患進展至確定性風濕性關節炎的藥物。
23. 一種CTLA4分子之用途，其係用於製造改善患有未分類關節炎之病患之身體功能的藥物，其中該CTLA4分子結合CD80及/或CD86且包含如SEQ ID NO：2所示之由26位之丙胺酸或27位之甲硫胺酸開始且以150位之天冬胺酸結束的CTLA4之 細胞外結構域。
24. 如請求項23之用途，其中藉由健康評估問卷失能指數(Health Assessment Questionnaire Disability Index,HAQ-DI)測量改善之身體功能。
25. 如請求項14至23中任一項之用途，其中該CTLA4分子係以該病患每公斤體重10毫克之量投予。
26. 如請求項14至22中任一項之用途，其中藉由自抗環狀瓜胺酸肽(anti-cyclic citrullinated peptides)抗體、間白素6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、間白素1β(IL-1β)及/或基質金屬蛋白酶3(MMP-3)血清含量之基線的降低測量風濕性關節炎發生之預防。