SE507682C2 - Farmaceutisk beredning för behandling av gastrit, refluxesofagit, duodenit, dyspepsi och magsårssjukdom innehållande en blandning av ammoniumvismutcitrat och ett alginat - Google Patents

Description

20 25 30 35 507 682 _ 2 _ Praktiskt taget alla tolvfingertarmssårspatienter är Helicobacter pylori (HP) positiva. Cirka 70% av magsårs- patienterna visar närvaro av HP. Emellertid har nyligen gjorda studier visat att elimineringen av HP är ett till- stånd sine qua non för en minskning av återuppträdande- graden av tolvfingertarm/magsårssår.

Graham et al (Am. Intern. Med. 1992; ll6:705-708) gav godtyckligt 26 patienter med HP-positivt magsäckssår antingen Ranitidine enbart eller trippelterapi (tetra- cyklin, metronidazol och vismutsubsalicylat) plus Rani- tidine. Efter ett års uppföljning var magsårsåteruppträd- andegraden 74% hos patienterna behandlade med enbart Rani- tidine, jämfört med endast 13% hos de som behandlats med trippelterapi plus Ranitidine.

I en nyligen gjord tysk flercenterstudie av mag- sår, erhöll 130 patienter slumpmässigt antingen Omeprazol 20 mg dagligen eller trippelterapi bestående av vismutsub- salicylat 600 mg tre gånger om dagen under 8 veckor, plus Amoxicillin 500 mg två gånger om dagen och Tinidazol 1 g om dagen under dagarna 1-10 (Bayer & Ürffer et al, J. Med. 1992; 10:30). Magsårsåterfallsgraden vid 6 månader var Sci. l61:suppl. endast 3% hos patienterna som var HP-negativa efter terapi jämfört med 33% hos de som förblev HP-posi- tiva.

Sålunda har vismutsalterna visat sig ge en effek- tiv eliminering av HP tillsammans med den läkande effekten på strupe och magsäcksslemhinna och långtidsförbättring av de kliniska symptomen av GERD.

Den mest kända vismutberedningen De Nol® består av vismutsubcitrat bunden till en peptid och skapar en be- läggning av en kolloidal lösning på slemhinnan i matstrupe och magsäck på ett sätt som medger en effektiv eliminering av HP och en läkningsprocess av slemhinnan. Emellertid är andra förorsakande faktorer mest troligen involverade i patogenesen av GERD. 10 15 20 25 30 35 507 682 _ 3 _ En av de mest viktiga faktorerna är minskningen av sammandragningsförmågan hos den lägre delen av mat- strupens sfinkter LES - som förorsakar återkommande upp- stötningar av höga syrainnehåll från magen till nedre delen av matstrupen. Matstrupens slemhinna som utsättes för en skadlig effekt av magsaften blir irriterad och slutligen sårig på grund av den bestående och upprepade uppkastningen (som uppfattas subjektivt som halsbränna).

För att undanröja halsbrännan, reflux och upp- stötningar har alginberedningen Gaviscone® använts sedan många år. Gaviscone® består av alginsyra i kombination med natriumbikarbonat och skapar i magen ett speciellt skum, "paraplyliknande“ hinder av innehållet i magen för att kunna inträda i matstrupen. På samma gång buffrar Gavi- scone® den sura magsaften och förblir i magen under en relativt lång period.

Sammanfattning av uppfinningen Ändamålet med föreliggande uppfinning är att åstadkomma en ny beredning för behandling av gastrit, re- fluxesofagit, duodenit, dyspepsi och magsårssjukdom. Den bör vara effektiv genom att förorsaka eliminering av kam- pylobakter såsom Helicobacter pylori (HP) och vidare bör den aktivt förhindra uppstötning av maginnehållet.

Samma beredning har också till ändamål att be- handla och förhindra andra infektionssjukdomar i matsmält- ningstrakten - som resediarré och andra typer av bakteri- ella enterokoliter.

Detta ändamål har enligt uppfinningen uppnåtts genom en farmaceutisk beredning som innehåller en effektiv mängd av vismutalginat. Kombinationen av alginat och vismut medger både skydd av slemhinna och eliminering av kampylo- bakter såsom HP.

Beredningen enligt uppfinningen kan vidare inne- hålla en eller flera antibiotiska substanser för att ge 10 15 20 25 30 507 682 _ 4 _ högre och mera stabil elimineringsgrad. Sådana antibiotiska substanser kan vara Amoxicillin® och/eller Metronidazol.

Företrädesvis innehåller beredningen vidare ett medel, t.ex. natriumbikarbonat, som i den sura miljön i magen ger skumning av vismutalginatet samtidigt som den ger en buffrande effekt på den sura magsyran.

Beskrivning av uppfinningen Vismutalginatberedningen enligt uppfinningen är mindre toxisk än kända vismutberedningar på grund av dess låga absorptionsgrad och låga ökningar av vismutplasmakon- centrationerna. Vismutjonerna är hårt bundna till algi- natet, vilket förhindrar eller åtminstone reducerar möjliga vismutnefrotoxiska effekter eller andra systemiska effekter som rapporterats i den medicinska litteraturen för andra lätt absorberbara vismutberedningar. Vismut verkar lokalt, men passerar väsentligen icke-absorberad genom matsmält- ningstrakten.

Vismutalginat enligt föreliggande uppfinning kan framställas på flera sätt, t.ex. genom att reagera ammoni- umvismutcitrat (K,NH4)5 Bi6(OH)11(C6H5O7) med natrium och/eller kalciumalginat för att skapa ett vismutalginat.

Natriumbikarbonat (NaHCO3) kan tillsättas för att erhålla neutralisation av magsyramiljön och för dess skummande effekt. Kalciumklorid kan samtidigt tillsättas till reak- tionsmediet för att skapa pärlor av kalciumalginat. Ända- målet med denna mikroinkapsyleringsprocess är att sänka dissociationen och diffusionsprocessen hos Vismutalginat.

Beläggningen med kalciumalginat är avsedd att minska den snabba diffusionen och dissociationen av vismut från vis- mutalginatet och dess ytterligare absorption till blod- strömmen. Höga plasmakoncentrationer av vismut är en förut- sättning för uppträdandet av komplikationer som beskrivits för olika vismutberedningar. 10 15 20 25 30 507 682 _ 5 _ Ett annat sätt att erhålla vismutalginat är att behandla natriumalginat med vismutnitrat. Det erhållna vismutalginatet löses sedan företrädesvis och utfälles i salpetersyra och filtreras vidare, tvättas och renas. vismutalginatet kan användas enbart i monoterapi av GERD på grund av dess höga eliminering av H. pylori. Det kan också användas kombinerat med antimikrobiella medel i dubbel, trippel och kvadrupelterapi. Sådana antimikrobiella medel är Amoxicillin® och/eller Metronidazol (Tinidazol®).

Dessa antimikrobiella medel kan antingen kombineras med vismutalginatet i en beredning eller ges separat. Vis- mutalginat kan också användas i kombination med sukralfat i dubbel och i kombination med sukralfat och amoxicillin i trippelterapi.

Enligt vår studie 5 som rapporteras nedan, vilken var en ett års uppföljningsstudie med blodserologi efter 1, 6 och 12 månader uppvisade endast en patient i en grupp be- handlad med Biogastrin (en vismutalginatberedning enligt uppfinningen) + Amoxicillin® och ingen av Metronidazol- känsliga patienterna behandlade med Biogastrin + Tinidazol® (Fasigyn Pfizer) någon positiv blodserologi, medan mer än 30% av patienterna behandlade med en kombination av Losec® med Amoxicillin® uppvisade tecken på återinfektion (positiv serologi). Det är värt att notera, att H. pylori inte ut- vecklar resistans mot vismut som det gör mot Metronidazol och Amoxicillin®.

Studien visar att Biogastrin + Amoxicillin® och Biogastrin + Tinidazol® är överlägsna Omeprazol + Amoxi- cillin® i uttryck av eliminering av H. pyroli och jämför- bara i uttryck av eliminering av GERD-symptomatologi.

Ingen antimikrobiell terapi (Amoxicillin®, Fluoroquinolaner, Metronidazol etc.) ger en nöjaktig elimi- neringsgrad, då den ges enbart. Metronidazol given som en monoterapi leder nästan alltid till läkemedelsresistans. 10 15 20 25 30 35 507 682 _ 5 _ Resistansen kan väsentligen minskas, (Tinidazol®) kombineras med vismutalginat (Biogastrin). då Metronidazol Erfarenheten har också visat, att fastän det är relativt lätt att klara organismen temporärt, är det mycket mera svårt att eliminera den, kanske på grund av att orga- nismen lever i magsäcksslemhinnan och magsäcksärr, där de antibiotiska nivåerna inte når baktericid nivå. Detta be- tyder, att då en gång administreringen av antibiotika av- slutats, reproducerar de få återstående bakterierna som har "gömt sig" i fredade platser, och antalet bakterier när en nivå som kan detekteras.

I fallet med GERD kan t.o.m. monoterapi med vismutalginat rekommenderas med den förväntade elimi- neringsgraden av HP med 40-60%, men med väsentlig minskning av halsbränna och dyspeptiska symptom. Vismutalginat som monoterapi är överlägsen både Gaviscone® och De Nol® (CBS- Collodial Bismuth Substrate), då den ges enbart (studie 5 nedan).

Alkohol - Helicobacter pylori Helicobacter pylori-enheterna innehåller mycket Även i närvaro av mycket av s.k. lågalko- (fria radikaler aktiv alkoholdehydrogenas (ADH). låga etanolkoncentrationer som efter intag holdrycker, produceras den mycket toxiska producerande karcinogena och immunogena) acetaldehyden (ACH) i HP-infekterade patienter. ACH binder lätt till mag- säckens slemhinneproteiner. Bildningen av ACH-proteinadduk- ter leder till cellulär skada och inducerar ett immunsvar med magsäcksslemhinneskada som en konsekvens. Vidare inhi- berar ACH förökningen av magsäcksepitelceller i antralslem- hinnan. Denna skall mest troligt behandlas som en viktig patogen faktor som inhiberar normalt magsäcksslemhinneskydd och reparation. Det föreligger ett växande bevis be- träffande associationen av alkohol med närvaron av Helico- bacter pylori. Olika vismutföreningar även vid mycket låqa 10 15 20 25 30 35 in CD \J O\ (D hå _ 7 _ koncentrationer, inhiberar specifikt aktiviteten av cyto- soliskt Helicobacter pylori ADH med 93%! Preliminära bevis tycks indikera att tillsatsen av Omeprazol till Biogastram/Biogastrozol ökar väsentligen hämningsgraden i NIR (nitroimidazol-metronidazol) resis- tenta patienter.

Sålunda skall Biogastrin behandlas som ett lämp- ligt läkemedel för samtliga patienter med GERD eller NUG (icke-magsårsgastrit) och magsyra eller magsårssjukdom som konsumerar viss mängd alkohol, speciellt för de som känner ökad halsbränna eller illamående av andra dyspeptiska symp- tom efter att ha druckit även en liten mängd vin eller annan alkoholisk dryck.

Urea - ammoniak Helicobacter pylori kännetecknas av höga nivåer ureasaktivitet, som metaboliserar urea till ammoniak. Det har antagits att ammoniak är cytotoxisk mot magsäcksslem- hinneceller (Bawer, M.R. et al, J. Clin. Pathol. 1988; 41:597), eftersom väteåterdiffusionen ökas (Hazell, S.L.

Lee. A. Lancet. 1986:15-17) och eftersom syrasekretionen stimuleras av serumkoncentration av gastrin (Switch, J.T.L. et al. Gut. l990;31:522-525). Magsäcksslemhinnan hos Helicobacter pylori-infekterade personer kännetecknas av en stor ansamling av neutrofiler (Morns, A et al. Am. J. 1987; 82; 192-199). Aktiverade neutrofiler genererar superoxidanjonen och väteperoxider.

Gastroenterolog.

Myeloperoxidas, som utsöndras samtidigt i extra- cellulära utrymmen, kan katalysera oxidationen av klorid med väteperoxid för att ge hypoklorsyra och monokloramin.

Monokloramin rapporteras vara exceptionellt reaktiv och toxisk på grund av dess höga hipofila egenskaper och låga molekylvikt (Thomas, E.L. Grisham, M.D., Jeffersson, M.M.

Method Enzymolog. 1986; 132:585-593). Mucarami et al, Gastroenterology 1990, 98:A210 och Morishita et al. Europ. 10 15 20 25 30 35 507 682 _ 3 _ a Hepat. 1993;5. suppl. 1=s133-5136) visade nyligen att antineutrofilt serum och taurin (som J. Gastroenterol. binder monokloramin) skyddar råttor och mänskor från mag- säcksslemhinneskada som inducerats av ammoniak och Helico- bacter pylori (i patienter med magsäckssår).

Vismutalginater buffrar ammoniak och på grund av dess renande aktivitet har en klar skvddande effekt på mag; säcksslemhinnan bortsett från dess baktericida aktivitet.

Administration Vismutalginatet och de antimikrobiella medlen kan administreras separat eller i samma beredning. Administ- reringsformen är antingen tabletter eller kapslar belagda med ett långsamt frisättande medel, t.ex. kalciumalginat eller vätskeform. Alla substanser som tillsättes till be- redningen bör vara farmaceutiskt acceptabla och icke- toxiska i tillsatta mängder.

Då den ges som monoterapi är ett icke-bindande exempel på en lämplig dosering av vismutalginat 1-2 kapslar 3 gånger om dagen, vardera innehållande 500 mg vismutalgi- nat.

Ett doseringsexempel på vismutalginat i kombina- tion med Amoxicillin kan vara 2 kapslar 3 gånger dagligen, varvid varje kapsel innehåller 500 mg vismutalginat och 250 mg Amoxicillin.

Ett doseringsexempel på vismutalginat i kombina- tion med Timidazol® och Amoxicillin skulle vara 2 kapslar 3 gånger dagligen, varvid varje kapsel innehåller 250 mg vis- mutalginat + 250 mg Timidazol® + 250 mg Amoxicillin.

Som nämnts ovan, kan de antimikrobiella medlen alternativt administreras separat. Doseringen för vismut- alginat i kombination med sukralfat är vismutalginat 500 mg tillsammans med 1 g sukralfat 3 gånger dagligen. I trippel- terapin tillsammans med Amoxicillin 250 mg 3 gånger dag- ligen. 10 15 20 25 30 35 507 682 Exempel Exempel 1. I samtliga studier nedan användes en beredning nämnd Biogastrin som framställdes genom att blanda följande substanser: Protanal LF 200 RB 40,00 g Ammoniumvismutcitrat 10301 345,00 g Providon K30 95,00 g Kalciumklorid 20,00 g 500,00 g Protanal LF 200 RB erhölls från Pronova, Drammen, Norge. Istället för Protanal LF 200 RB kan varje annat alginat med skild viskositet som härrör från tång (alger) av typen laminaria och/eller askofylum nodosum producerat av varje tillverkarenhet som processar tång eller havs- växter användas på liknande sätt.

Ammoniumvismutcitrat 10301 innehållande 43-461 vismut erhölls från Riedel-de Haën. Varje annan fram- ställare av ammonium-vismut-subcitrat kan användas. Den slutliga produkten kan beläggas med lecitin och om så be- hövs ytterligare mikroinkapslas för att skapa ett granulat.

Granulatet kan användas i småpåsar. Alternativt kan kalciumalginatpärlor innehållande vismutalginat hällas direkt i kapslar.

Exempel 2. En alternativ metod för framställning av algin- syravismutsalt.

Natriumalginat (1,0 g) löst i vatten (100 ml) be- handlades med vismutnitrat (1,25 g) löst i 50 ml vatten och 1,5 ml konc. salpetersyra. Reaktionsblandningen lämnades vid rumstemperatur under 48 timmar och den utfällda produk- ten filtrerades och tvättades på sintrad glastratt med des- tillerat vatten tills pH i filtratet var runt 7. (1,5 liter 10 15 20 25 30 35 507 682 _10..

H20). Efter det att den sista tvättningen hade genomförts med användning av ultraljudbad, filtrerades produkten och tvättades med vatten tills filtratet ej längre visade posi- tivt vismutjontest med kaliumsulfid. Det fasta komplexet torkades i öppna luften till konstant vikt (l,22 g).

Beräkning av vismutinnehållet (Bi) i vismutsaltet Prover av komplexet mineraliserades med konc. salpetersyra. Ãterstående fast substans i smältdeglar löstes i 2 N HCl, t.ex. av kaliumsulfid. Utfälld Bi2S3 filtrerades, konstant vikt från vilken innehållet av vismut beräknades. och behandlades med ett överskott torkades till Komplexet uppvisade ingen närvaro av N03 som testats med FeS04 och konc. HZSO4 var negativt.

Resultat av analys av vismutinnehållen i olika prov.

Prov mg Bi2S3 Beräknat Bi Procent A 370 46 36,7 9,9 B 525 66 54,2 10,3 C 680 76 60,6 8,9 D 597 56 44,6 7,5 Stabilitetstest Det var av största intresse att kontrollera om vismutalginatet som erhållits på ovan angivet sätt kunde frisätta vismutjoner under sura tillstånd (magens pH), eller i alkaliskt medium (tarmarna). Därför framställdes en större mängd av vismutalginatet enligt ovan angivna för- farande, varvid emellertid större koncentration av utgångs- reagens användes: Natriumalginat (15 g) (800 ml) behandlades med vismutnitrat (10 g) löst i konc. salpetersyra (20 ml) och destillerat (175 ml). Reaktions- löst i destillerat vatten 10 15 20 25 30 35 507 682 _ 11 _ blandningen lämnades under 24 timmar och utfällningen som bildades filtrerades och tvättades som beskrivits ovan tills icke några ytterligare vismutjoner detekterades i filtratet. Utbyte efter lufttorkning cirka 18,5 g.

Försök Följande prov framställdes: a) Vismutalginat (2 g, vått, pressat) plus 10 ml H20 b) Vismutalginat (2 g vått, pressat) plus 10 ml 2N HCl aqu. c) Vismutalginat (2 g vått, pressat) plus 10 ml 2N NaOH aqu.

Efter två timmar filtrerades varje prov och filtraten undersöktes med avseende på närvaron av vismut- och "b" uppvisade negativa test, prov "c" var positivt. Därför lufttorkades vismutalginatutfällningen till konstantvikt. joner med användning av sulfidtestet: Proven "a" Två prov av utfällningen testades med 2N HCl aqu. (2 timmar plus 5 minuter ultraljudbad). Fällningarna filtrerades och tvättades med 5% aqu. HCl, tills icke ytterligare positiv test för vismutjoner observerades. Därefter tvättades ut- fällningarna (alginsyra) med vatten och lufttorkades till konstantvikt. Viktsförlusten av proven genom syrabehand- lingen uppgick till 20%, vilket antydde att inte enbart vismutjoner avlägsnades från saltet utan viss hydrolys av alginsyra också uppträdde.

Filtraten behandlades med kaliumsulfid och stora mängder vismutsulfid utföll. 10 15 20 25 30 507 682 _ 12 _ Material (för att framställa 18,5 g av saltet).

Natriumalginat 15,0 g Vismutnitrat 10,0 g Salpetersyra (konc.) 20 ml Vatten (destillerat) cirka 4 1 Natrium eller kaliumsulfid 1,0 g Apparat Sintrad glastratt ø = 50 mm porositet 4 Sugkolv (1 l kapacitet) Sug Peltrie-platta ø = 15 cm Balans In vitro-studier av misstänkt H. pylori mot vis- mutalginat (Biogastrin) och vismutsubcitrat (De Nol®).

Biogastrin löstes först och späddes i fysiologisk koksaltlösning i koncentrationer av 0, 1, 2, 4, 8, 16 och 32 mg/l. Dessa lösningar blandades med brucella-agar och av dem gjöts sju odlingsplattor. I dessa droppades prov av tio olika stammar av HP (Tabell 1).

(Tabell 2). Plattorna inkuberades under 48 timmar i 35°C med användning av en atmosfär bestående av syre (5%), kol- dioxid (10%) och kväve (85%). tillväxten av HP. Den lägsta koncentrationen i vilken ingen Detsamma gjordes med DE-NOL Därefter bestämdes visuellt HP växte observerades, vilket betraktades som MIC.

För inokulum, inokulerades tio stammar av HP på nötstam, inkuberades under 24 timmar och späddes därefter till en densitet av 0,5 på MacFarland-skalan.

MIC bestämdes tvâ gånger; i januari och februari 1994. 10 15 20 25 30 35 40 507 682 _13- Biogastrin, vismut-alginat, erhölls från Krotex International AB, Askim, Sverige och DE-NOL av Algol, Hel- singfors, Finland. 4. Resultat MIC för Biogastrin sträckte sig från 4 mg/1 till 32 mg/1, varvid medianen var 16 mg/1 i studien som genom- fördes i januari 1994 och 8 mg/l i studien som genomfördes i februari 1994. MIC för DE-NOL sträckte sig från 4 mg/1 till 8 mg/l, varvid medianen var 8 mg/l i båda studierna.

Resultaten presenteras i detalj i tabellerna 1 och 2. Bio- gastrin innehöll 34% av metallisk vismut och DE-NOL 90%.

Tabell 1 Känsligheten hos HP mot Biogastrin i studier genomförda i januari och februari 1994 HP-stam Koncentration Biogastrin 1 2 4 8 16 32 mg/1 NCTC 11637 3/3 3/3 3/3 3/3 1/1 0/0 NCTC 11638 3/3 3/3 3/2 3/0 0/0 0/O 1009/89 3/3 3/3 0/0 0/0 0/0 0/0 138/90 3/3 3/3 3/3 3/3 1/0 0/0 970/93 3/3 3/3 3/3 3/3 0/0 0/O 939/93 3/3 3/3 3/3 0/0 0/0 0/0 1139/93 3/3 3/3 3/0 3/0 0/0 0/0 1204/93 3/3 3/3 3/3 3/O 0/0 O/0 1209/93 3/3 3/3 3/3 3/2 0/0 0/0 1045/90 3/3 3/3 3/3 0/0 0/0 0/0 NCTC 11637 3/3 3/3 3/3 3/3 0/0 0/0 NCTC 11638 3/3 3/3 3/2 3/0 O/O 0/0 Intensitet av tillväxt; 0, 1, 2 och 3 i ökande skala. Den första siffran anger tillväxt i test genomfört i januari 1994, den senare i februari 1994. 10 15 20 25 30 35 40 507 682 _ 14 _ Tabell 2 Känsligheten hos HP mot DE-NOL i studier genomförda i januari och februari 1994 HP-stam Koncentration av DE-NOL 1 2 4 8 16 32 mg/l NCTC 11637 3/3 3/3 3/3 1/1 0/0 0/0 NCTC 11638 3/3 3/3 3/2 0/0 0/O 0/0 1009/89 3/3 3/3 0/0 0/0 0/0 0/O 138/90 3/3 3/3 2/3 O/0 O/0 0/0 970/93 3/3 3/3 2/3 1/O 0/0 0/0 939/93 3/3 3/3 3/1 O/O 0/0 0/0 1139/93 3/3 3/3 3/1 0/O 0/0 0/0 1204/93 3/3 3/3 3/3 0/0 0/0 0/0 1209/93 3/3 3/3 3/3 0/0 0/0 0/0 1045/90 3/3 3/3 0/0 0/0 0/0 0/0 NCTC 11637 3/3 3/3 3/2 O/0 0/0 0/O NCTC 11638 3/3 3/3 3/3 0/0 0/0 0/0 Intensitet av tillväxt; 0, 1, 2 och 3 i ökande skala. Den första siffran anger tillväxt i test genomfört i januari 1994, den senare i februari 1994.

Då viktprocenthalten vismut i Biogastrin är 34%, och i DE-NOL 90%, medge relevant jämförelse. för Biogastrin 5,44 och 2,72 mg vismut/1 och de för DE-NOL måste MIC-medianerna korrigeras för att Efter korrektion är medianerna 7,20 mg/l. Sålunda är känsligheten för HP mot Biogastrin mycket jämförbar till den för DE-NOL. Fastän Biogastrin i denna uppsättning även visade överlägsna MIC jämfört med de för DE-NOL, kant. Den visuella bestämningen av MIC har varit ensidig gentemot optimistiska MIC och hindrar också relevant jäm- är denna skillnad mycket osannolikt signifi- förelse av dessa läkemedel.

Icke desto mindre syns Biogastrin ha mycket god anti-helicobacter-effektivitet in vitro. 10 15 20 25 30 35 507 682 _15- STUDIE NR l Ändamålet med studien var att jämföra de tera- peutiska effekterna av Biogastrin med den hos cimetidin (Tagamet) i en grupp patienter med långvarig och relativt terapiresistent reflux.

Patienter och metoder Tjugo patienter - 8 män och 12 kvinnor tillfördes studien. Inkluderingskriteria var ålder; under - 65, av- saknad av varje kardiovaskulär, njure eller metabolisk sjukdom (diabetes), ingen annan medicinering än den för be- handling av gastroesofageal reflux och den åtminstone fem år långa historien av refluxesofagitit med terapeutiska resistenta symptom på halsbränna och uppstötning. Den dia- gnostiska verifikationen av avancerad refluxesofagitit har skett medelst: a. endoskopisk undersökning b. intraesofageal pH-registrering under 24 timmar (känt från tidigare besök på sjukhus) c. detaljerad registrering av samtliga symptom som rapporterats av patienter, (jämför beskrivning ovan sid. 3, s).

Samtliga patienter ombads ange sina kliniska symptom halsbränna, uppstötning, posturalt syndrom medelst visuell analogskala-VAS för varje symptom. För att veri- fiera närvaron av kampylobakter hade biopsiproven tagits under endoskopi.

Proven bestämdes sedan: a. histologiskt b. genom att odla med avseende på gramfärgande och ureasaktivitet Samtliga patienter då de bands till studien hade behandlats med Tagamet med eller utan antisyramedel och 10 15 20 25 30 35 507 682 _ 15 _ denna terapi gavs till dem under de sista sex månaderna som föregick studien.

Samtliga patienter hade utsatts för endoskopisk undersökning och visade sig ha endoskopisk bild som mot- svarade graderna 2 till 3 (enligt modifierad gradering av Savary och Miller - för definition se beskrivning ovan sid. 4). Ingen av patienterna erhöll antibiotika vid tiden för undersökningen.

UTFORMNING AV STUDIEN Efter att ha givits informellt verbalt medgivande bands patienterna godtyckligt till ett dubbelblindprotokoll antingen till gruppen som erhöll cimetidin (Tagamet) 800 g till kvällen och Biogastrin (2 kapslar 3 gånger dagligen - 30 minuter efter varje större mål) eller till gruppen på cimetidin och placebo.

(Detta var den första studien och vi vågade inte ta bort Tagamet. Intentionen för studien var sålunda att värdera huruvida tillsatsen av Biogastrin till redan insatt behandling med H2-receptorblockerare i terapiresistenta patienter skulle förbättra den terapeutiska effekten i jäm- förelse med placebo).

Terapin ovan avbröts efter 3 veckor, patienterna som visade förbättring efter denna period följdes sedan ytterligare under tre veckor, medan cimetidin-behandlingen avbröts och endast Biogastrin-behandlingen bibehölls (i samma dosering 3 kapslar 3 gånger dagligen). De icke-för- bättrade patienterna bibehöll sin tidigare Tagamet-be- handling.

I placebogruppen erhöll de icke-förbättrade patienterna under denna period (period B) samma terapi.

RESULTAT Av de 10 patienter som behandlats med cimetidin och Biogastrin uppvisade 8 en klar förbättring vid endo- 10 15 20 25 30 35 507 682 _ 17 _ skopisk undersökning. Medan vid starten på studien tre hade grad 3, fyra grad 2 och tre grad 1 (enligt Savary och Miller), uppvisade åtta patienter normal eller nästan nor- mal bild för esofageal slemhinna efter tre veckors behand- ling med Tagamet och Biogastrin. I motsats till placebo + Tagamet-gruppen uppvisade sex patienter ingen förbättring, en förbättras från grad 2 till l och tre grad 3 till 2.

Skillnaden var sålunda signifikant och uppenbar.

Medelantalet esofagealskador eller magsår minskade från 4,8 + 0,5 till 3,8 + 0,4 i placebo - Tagamet-gruppen.

Positiv esofagealodling med avseende på CP (campylobacter pyloris) erhölls i nio (och positiv histo- logi i åtta) fall. Sex av de nio patienterna hänfördes till gruppen med kombinerad behandling Biogastrin + Tagamet. I varje fall då det förelåg en positiv kampylobakterodling resulterade behandlingen med Biogastrin + Tagamet i elimi- nering av CP med negativt odlingsureastest och förbättrad histologi. I motsats till denna grupp förblev tre initialt CP-positiva patienter positiva efter avslutning av de tre veckornas behandling - placebo + Tagamet.

Period B följdes på öppet sätt (inte dubbel- blind). Av de sex icke-förbättrade patienterna (tidigare vid placebo + Tagamet), uppvisade samtliga signifikant symptomatisk och endoskopisk förbättring. (Tre förbättrades från grad 1 till 0, en från grad 3 till 1 och två från grad 2 till 0). Tre patienter med positiv odling med avseende på CP efter period A förblev negativa efter insats av Bio- gastrinbehandling under period B. Samtliga patienter på Biogastrin enbart under period B (totalt 12 patienter) upp- visade inga symptomatiska tecken på återfall och allmänt inga symptom på refluxesofagitit.

Det kan sammanfattas att insatsen av Biogastrin hos patienter med kronisk, terapiresistent refluxesofagitit som erhöll kontinuerligt H2 receptorblockerare i förbind- else med klar symptomatisk förbättring av tillståndet 10 15 20 25 30 35 507 682 _ lg _ (minskning av halsbränna och uppstötningar). Den subjektiva symptomatologiska förbättringen (som verifierats av VAS-be- räkningarna) var förbunden med förbättring i den endo- skopiska bilden av esofageal slemhinna och eliminering av campylobacter pylori. Hos patienter som uppvisade förbätt- ring efter de första tre veckornas behandling (Tagamet + Biogastrin) syntes den fortsatta behandlingen med Bio- gastrin enbart vara tillräcklig för att bibehålla det tidigare erhållna symptomfria tillståndet.

Det antages att tillsatsen av Biogastrin till be- handlingsarsenalen av tidigare terapiresistenta patienter kan anses som ett lovande nytt terapeutiskt framgångssätt.

I de fall odlingen med avseende på CP är positiv, är när- varon av CP i biopsimaterialet en klar indikation för in- sättning av Biogastrin-behandling.

STUDIE NR 2 Ändamålet med denna studie var planerad som en jämförelse av den terapeutiska effekten av sukralfat och den hos Biogastrin. Båda beredningarna delar flera likheter uttryckta i läkande effekt på slemhinna, bindande egen- skaper till magsäcks- och esofagealt epitelium, effekten på prostaglandinsyntesen, och skyddande effekten med avseende på syrainnehållet i uppstötning. För att provocera förvärr- andet av symptomen, erhöll de tidigare adekvat behandlade patienterna obuffrad aspirering under två veckor. specifika studie använde vi temporärt provocerad förvärring I denna av symptomen för att göra grupperna mera jämförbara och lättare att matcha mot varandra. 22 patienter rekryterades för den kliniska be- stämningen av effekterna för sukralfat (Succosa Hässle, Mölndal, Sverige) eller Biogastrin. Samtliga patienter sågs efter med avseende på medicinsk vård med avseende på kon- troll av deras kroniska dyspepsi och esofagitit (Gastroeso- fageal refluxsjukdom (GERD) med huvudsymptom av halsbränna 10 15 20 25 30 507 682 _ 19 _ och uppstötning som krävde sporadisk medicinering med anti- syramedel. För att provocera förvärring av symptomen erhöll samtliga 22 patienter obuffrad aspirin 500 mg två gånger dagligen under två veckor.

Samtidigt erhöll patienterna antingen sukralfat l g - 4 gånger dagligen som 10 ml dospåsar innehållande 10 ml blandning (grupp S 11 patienter) eller Biogastrin 1 g tre gånger dagligen (i form av 3 ml kolloidal substans), grupp B (ll patienter). Efter de första veckorna bytte grupp S sukralfat till Biogastrin och grupp B - Biogastrin till sukralfat. Studien genomfördes i dubbelblindsstudie.

Före uppstart av studien undergick samtliga pati- enter endoskopisk undersökning - verifiering av grad 1-2 icke-erosiv, icke-magsårs, icke-stenotisk esofagitit eller GERD (vilka behandlades som inklusionskriterium). Ett annat kriterium var frånvaro av varje medicinering bortsett från antisyramedel och frånvaro av varje hjärt-, njure, lever eller metabolisk sjukdom. Åldern hos patienterna varierade mellan 28-62 år (medel 37+8) och kroppsvikten mellan 61-87 kg (medel 74+6) och BMI 22-28 kg/m (medel 24,2+3,l kg/m).

Före fördelning av grupperna fick samtliga pati- enter vänta en vecka utan medicinering.

RESULTAT Efter den första veckan med aspirinadministrering rapporterade sju patienter i grupp S och 1 patient i grupp B epigastritbränning och frekventa uppstötningar. Under den andra veckan rapporterade samtliga patienter i grupp S, som rapporterade halsbränna och uppstötningar under den första veckan, anmärkningsvärd förbättring av deras symptom efter införande av Biogastrinbehandling under period B. Denna studie avslöjade att Biogastrin är överlägsen sukralfat i skydd mot påverkan av typiska prostaglandinsyntesblockerare som provocerar typiska symptom av refluxesofagitit. Bio- 10 15 20 25 30 35 507 682 _20.. gastrin borde kunna användas där företrädesvis i form av kolloidal lösning.

STUDIE NR 3 Denna studie var tänkt som en komplementär pilot- studie till studie nr 1. Ändamålet med denna studie var att bekräfta den tidigare upptäckten att terapiresistenta pati- enter med refluxesofagitit kan behandlas med Biogastrin.

Sju patienter som led av halsbränna och frekventa uppstöt- ningar trots långtidsbehandling med Ranitidine (Zantac Glaxo) - 150 mg 2 gånger dagligen, hade undersökts med rutinendoskopi. Hos tre patienter avslöjade endoskopin grad 3 och hos fyra grad 2 för den endoskopiska bilden (enligt Miller och Savary).

Samtliga sju patienter erhöll Biogastrin 1 g fyra gånger dagligen (och Zantac som tidigare) under en vecka.

Av sju patienter - rapporterade fem klar lättnad av sina symptom - dessa fem patienter erhöll sin Biogastrin också under ytterligare sex veckor som en enkelbehandling. Samt- liga patienter kunde bibehålla lättnaden hos sina symptom oförändrad. Endoskopisk återundersökning har genomförts efter den tredje och efter den sjätte och tolfte veckan av behandling.

Efter de första sex veckorna visade tre patienter vid endoskopisk undersökning förbättring från grad 3 till grad 1 och från grad 2 till grad O hos de andra två. Efter ytterligare sex veckors behandling kunde ingen patologisk förändring detekteras vid endoskopi i esofageal och mag- säcksslemhinnan.

Denna studie - liknande studie 1, visade att Bio- gastrin kan vara användbar hos patienter som är resistenta mot sedvanlig behandling med H2-receptorblockerare. Till- satsen av Biogastrin till rutinbehandling (Zantac eller Tagamet) var förbunden med snabb förbättring som medgav vidare enkelterapi med Biogastrin enbart. 10 15 20 25 30 35 507 682 _ 21 _ STUDIE NR 4 Ändamålet med studien var att bekräfta den tera- peutiska effekten av Biogastrin gentemot Gaviscone med hän- syn till huvudindikationen för Gaviscone - reflux - upp- stötning och epigastrithalsbrännsmärtor/obehag. Som tidigare, på grund av den initialt lilla erfarenheten med Biogastrin vågade vi inte utforma studien på det klassiska sättet, d.v.s. dubbelblindstudie, och det medicinska laget som var ansvarigt för behandlingen valde sålunda stegvis, en mera säker form av klinisk bedömning. 16 patienter med symptomatologisk (verklig och med medicinsk historia) och endoskopisk verifierad reflux- esofagitit behandlade kontinuerligt med Ranitidine (Zantac - Glaxo 150 mg 2 gånger dagligen) och alginsyra (Gaviscone - Ferring) 2 g 4 gånger dagligen har tillförts studien.

Samtliga patienter rapporterade vissa refluxproblem och/ eller halsbränna åtminstone 3 gånger om dagen trots be- handling. Inkludering av kriterium var âterupptagen behand- ling och perioder av akut esofagitit under de sista fyra åren. Samtliga patienter undersöktes endoskopiskt och har visat sig ha endoskopisk bild grad 3 till 2 (enligt Savary och Miller).

Samtliga patienter gav sitt informella bifall och ändrade sedan Gaviscone till Biogastrin 1 g (3 ml) tre gånger dagligen. Av de 16 patienterna som ingick i studien rapporterade 12 en markant förbättring med hänsyn till deras halsbränna och 10 rapporterade vara totalt fria från uppstötningar. Endoskopi genomförd fyra veckor efter för- ändringen av behandlingen avslöjade att hos 10 patienter förbättrades den endoskopiska bilden från grad 3 till grad 2 och hos 6 patienter från grad 1 till 0 (ingen patologisk förändring). Efter ytterligare fyra veckors behandling hade samtliga utom en patient uppvisat endoskopisk grad 0. 12 patienter i denna grupp kunde avsluta behandlingen med Ranitidine efter de första fyra veckorna och bibehöll be- 10 15 20 25 30 507 682 _ 22 _ handling med Biogastrin enbart under påföljande fyra veckor. Ytterligare två patienter gjorde detsamma på grund av distinkt lättnad av deras symptom efter de första sex veckornas behandling och de fick stå på Biogastrin enbart under de två sista veckorna.

Denna studie bekräftade effektiviteten hos Bio- gastrin med hänsyn till lättnaden hos den typiska sympto- matologin av refluxesofagitit. Resultatet tycks indikera att Biogastrin verkar mest troligt liknande Gaviscone ut- tryckt som att skapa en plugg av kolloidalt vismutalginat som stärker det naturliga skyddet hos kroppen (lägre eso- fagealsfinktern) runt hiatus, vilket förhindrar exponering av den känsliga esofagealslemhinnan från syrainnehållet i magsyran (som rör sig upp under refluxuppstötningar).

Sammanfattningsvis syns det troligt att signi- fikanta förbättringen som erhålles hos flera terapi- resistenta patienter - (som erhåller annars adekvat behand- ling) är beroende på den specifika effekten av Biogastrin på kampylobakter. (Valet av patienter för studierna och deras terapiresistens kan indikera att CP-infekterade pati- enter var överrepresenterade i materialet av patienter som tillfördes studierna). Den kolloidala "pluggen" av vismut- alginat som påverkar refluxuppstötningarna är mest troligt bidragande till lättnaden av symptomen.

Ytterligare studier behövs för bekräftelse av de preliminära resultaten.

STUDIE NR 5 Omeprazol och Omeprazol + Amoxicillin har nyligen visat sig vara effektiva i att lindra symptomen och elimi- neringen av Helicobacter pylori i GERD (gastroesofageal re- fluxsjukdom). Emellertid kräver denna form av terapi konti- nuerlig behandling på grund av återuppträdandegraden både med hänsyn till subjektiva symptom (reflux med halsbränna) 10 15 20 25 30 507 682 _ 23 _ och återuppträdande (rekolonisering) av Helicobacter pylori.

Biogastrin har visat sig minska okänsligheten för Metronidazol och att öka elimineringsgraden både med dubbel, trippel och kvadrupelterapi. Ändamålet med före- liggande studie var att studera långtidseffekterna av två veckors terapi. Bedömningen avsågs att vara riktad både till bedömning av elimineringshastighet (histologi + bak- terieodling) och plasmaserologi.

Alla undersökningar har genomförts 6 veckor, 6 månader och 12 månader efter avslutad terapi och resultaten jämfördes med standard Losec + Amoxicillin-behandling.

Patienter och behandling (A) 63 patienter med en medelålder av 47,4 år (område 24,2-60,7) undersöktes med avseende på gastro-eso- fageal refluxsjukdom (GERD) och uppvisade med histologi eller bakteriell odling eller båda att vara infekterade med Helicobacter pylori (HP), inkluderades och delades godtyck- ligt i tre grupper. Grupp 1 erhöll Omeprazol plus Amoxi- cillin (20 mg två gånger dagligen och Amoxicillin 500 mg tre gånger dagligen).

Grupp 2 erhöll Biogastrin plus Amoxicillin (Biogastrin 500 mg och Amoxicillin 500 mg tre gånger dag- ligen).

Grupp 3 erhöll Biogastrin endast (500 mg tre gånger dagligen och Tinidazol 50 mg två gånger dagligen).

Behandlingen enligt ovan har genomförts hos samt- liga grupper under två veckor. Det förelåg ingen signifi- kant skillnad i ålder, kroppsvikt, varaktighet och allvar- lighet av GERD (gastroskopi, histologiska bekräftelser och symptomatologi - i speciell intensitet och frekvens av halsbränna). 10 15 20 25 30 35 507 682 _ 24 _ Kriterian för eliminering av bakterierna var frånvaro av bakterier i uppföljande biopsiprov som veri- fierades histologiskt, genom odling eller med båda sätten.

Undersökningar Två slemhinneprov togs från duodenalkulan, antrum, och kroppen för histologi, och ett från antrum och kroppen för bakteriell odling. Haematoxylin-eosin och Giemsa-färgningar användes för histologisk undersökning.

Prov med avseende på Helicobacter pylori-odlingar togs i 0,5 ml 20% glukos, maldes i mortel och inokulerades i selektiva och icke-selektiva delade plattor inom 4 h.

Antikroppar mot Helicobacter pvlori mättes sepa- rat med avseende på IgG, IgA och IgM med enzymimmunotest- metod. Antigenerna som användes var ett syraglycerinextrakt och ett bakteriellt ultraljudbehandlat material erhållet genom ultracentrifugering från Helicobacter pylori-stam NCTC 11637. Absorbansavläsningarna omvandlades till reci- prokalerna av slutpunktstitrarna. Slutpunktstitrarna var spädningarna av serum vid avslutningsnivån definierad av optiska densiteterna för positiva referensserumsamlingar vid konstanta spädningar. Separata referenssamlingar an- vändes för immunoglobulinerna A, G och M. De placerades på vardera mikrotiterplattan och samtliga prov från en patient studerades i tröskelspädningar enligt Kosunen et al, l992:339:893-895.

Förbehandling och uppföljningsprov togs 6 (+/2) veckor och 6 (+/2) månader efter start av terapi och in- kluderade biopsiprov för histologi och bakteriella odlingar Lancet., och serumprov för cirkulerande Helicobacter pylori-anti- kroppar.

Samtliga patienter gav sitt informella bifall efter det att de hade informerats om studieprotokollet.

Endast patienter med dyspepsi och halsbränna under åtmins- tone en till tre månader som inte hade någon behandling med 10 15 20 25 30 35 sov 682 _ 25 _ kolloidalt vismutsubstrat, antibiotika, H2-receptor, anta- gonister eller Omeprazol (proteintransportblockerare) har inkluderats i studien. Patienter med en nyligen historia med avseende på inspekterad eller visad gastrointestinal blödning eller en delhistoria av magsäckskirurgi exkludera- des också. Behandlingen gavs och tolererades väl under hela perioden på två veckor. Två patienter har fallit ut på grund av icke relaterade familjeskäl.

Resultat Före terapi hade samtliga 63 patienter bakterier och hade histologiskt och gastropiskt verifierad aktiv kronisk gastrit och esofagitit. Nästan samtliga patienter hade förhöjda titrar av cirkulerande Helicobacter pylori antikroppar. Förhöjda titrar av IgG antikroppar hittades hos 98% av patienterna, IgA hos 94% och IgM hos 48% av patienterna.

I grupp 1 (Omeprazol + Amoxicillin) rapporterade 82% av patienterna en väsentlig förbättring med lättnad av halsbränna och dyspepsi.

I grupp 2 (Biogastrin + Amoxicillin) var mot- svarande tal 80%.

I grupp 3 (Biogastrin + Tinidazol) hade 84% (för Metronidazol/Tinidazolkänsliga och 68% för Metronidazol- resistenta patienter).

Sex veckor efter avslutad behandling eliminerades Helicobacter pylori-bakterierna hos 74% av patienterna som tillhörde grupp 1 och hos 72% i grupp 2. I grupp 3 har eli- mineringen av Helicobacter pylori visat sig nå 82% bland patienter som var infekterade med HP Metronidazol/Tinida- zol-känsliga stammar och hos 54% bland patienter med HP som uppvisade Metronidazol/Tinidazol-okänslighet.

IgG-antikroppar hade fallit lätt vid 6 veckor hos 70% av patienterna i grupp 1, och hos 72% i grupp 2. I grupp 3 erhölls en signifikant nedgång hos 78% av Metron- 10 15 20 25 30 35 507 682 _ 26 _ idazol-känsliga och hos 48% bland Metronidazol-okänsliga patienter.

IgA-titrarna minskade hos 64% av patienterna i grupp 1, 72% i grupp 2 och 60% i grupp 3 (78% bland Metron- idazol) känsliga och 43% bland Metronidazol-resistenta patienter). 6 månader efter avslutad terapi var IgG-titrarna hos bakterienegativa patienter i medeltal 22% av förbehand- lingsvärdena och IgA-titrarna 36%. 12 månaders prov från bakterienegativa patienter visade att antikropptitrarna avklingade kontinuerligt. Hos de flesta patienterna var fallet i IgG- och IgA-titrarna mer än 50%. Åtta patienter bland de som blev symptomfria i grupp 1 led av allvarlig halsbränna efter avslutad terapi och måste påbörja alternativ terapi (Gaviscone och Sulfakrat) under den första 6-månadersperioden. Detsamma inträffade hos 2 patienter i grupp 2 och 4 patienter i grupp 3. zol-resistenta-HP-positiva patienter vid 6 månaders test.

Samtliga de sista patienterna tillhörde Metronida- IgM minskade hos 67% av patienterna i grupp 1, 71% i grupp 2 och 64% i grupp 3 (men 74% hos Metronidazol- känsliga patienter).

Hos bakterienegativa patienter fortsatte anti- kroppstitrarna att falla under de första 6 veckorna, i bakteriepositiva titrar förblev de höga genomgående under observationsperioden.

Sex månader efter avslutad behandling var endast 64% av patienterna i grupp 1 fortfarande HP-negativa. Pro- centhalten av HP-negativa patienter i grupp 2 var fort- farande oförändrat 72% och i grupp 3 minskade från 54% till 45% hos Metronidazol-resistenta patienter och förblev oför- ändrat hög i Metronidazol-känsliga patienter - 80%. 12 månader efter terapi var elimineringsgraden 56% för grupp 1, 72% för grupp 2 och 42 respektive 80% i 10 15 20 25 30 507 682 _ 27 _ grupp 3 för Metronidazol-resistenta respektive känsliga patienter.

Diskussion Resultaten av föreliggande studie visar klart den höga känsligheten med 50% nedgång i IgG-titern som en indi- kator på bakteriell eliminering redan vid 6 veckor. Käns- ligheten hos denna test ökade med tiden och minskningen blev mera specifik vid 6 respektive 12 månader.

Titrar som var 40% eller mindre av förbehand- lingsvärdet sågs endast hos bakterienegativa patienter direkt efter avslutad behandling.

Effektiviteten för samtliga tre terapier var jäm- förbar uttryckt som lindring av huvudsymptomen förbundna med GERD, då de testades efter 6 veckor.

Jämförbart var också graden av eliminering av HP (med undantag för högre elimineringsgrad för Metronida- zol/Tinidazol-känsliga patienter och lägre hos Metronida- zol-resistenta patienter behandlade med Biogastrozol).

Emellertid, patienter i grupp 1 (Omeprazol + Amoxicillin) uppvisade signifikant högre grad av återinfek- tion (eller återuppträdande) av Helicobacter pylori. Det- samma gällde för minskningen av symptomatologin och ett be- hov för återinförande av antireflux och antisyrabehandling.

Till viss grad observerades liknande situation hos Metron- idazol/Tinidazol-resistenta patienter behandlade med en kombination av Biogastrin och Tinidazol®. 84% av patient- erna i grupp 1 och 26% av patienterna i grupp 3 krävde återinförande av alternativ terapi (Gaviscone + Sukralfat).

Resultaten av föreliggande studie indikerar där- för att dubbelterapi med Biogastrin är att föredraga mot en kombination av Omeprazol + Amoxicillin på grund av högre elimineringsgrad verifierad efter 6 och 12 månader efter avslutande av de 2 veckornas behandling. 507 682 _ 23 _ Resultaten av föreliggande studie tycks också in- dikera att dubbelterapi med kombination av proteinpump- blockerare och Ampicillin inte är nöjaktig i långa loppet och att trippelterapin eller dubbelterapin med Biogastrin och Amoxicillin® eller Tinidazol® ger mycket bättre lång- tidsresultat med hänsyn både till eliminering av Helico- bacter pylori och lindring av huvudsymptomen för GERD.

Claims (12)

10 15 20 25 30 35 507 682 'ïfj t PATENTKRAV

1. Farmaceutiskt preparat för behandling av gastrit, refluxesofagit, duodenit, dyspepsi och ulcus-sjukdomar, k ä n n e t e c k n a t a v, att det innehåller en blandning av ett ammoniumvismutcitrat och ett alginat och eventuella reaktionprodukter i en sådan blandning, i synnerhet vismutalginat.

2. Farmaceutiskt preparat eller system enligt patentkrav 1, k ä n n e t e c k n a t a v, att det dessutom innehåller en eller flera antibiotiska substanser.

3. Farmaceutiskt preparat eller system enligt patentkrav 2, k ä n n e t e c k n a t a v, att sagda antibiotiska substans(-er) uppvisar effekt mot Campylobacter, i synnerhet Helicobacter pyloris.

4. Farmaceutiskt preparat eller system enligt patentkrav 2, k ä n n e t e c k n a t a v, att sagda antibiotiska substans är Amoxicillin.

5. Farmaceutiskt preparat eller system enligt patentkrav 2, k ä n n e t e c k n a t a v, att sagda antibiotiska substans är Metronizadol.

6. Farmaceutiskt preparat eller system enligt något eller några av föregående patentkrav, k ä n n e t e c k n a t a v, att det natriumbikarbonat, som åstadkommer en neutralisering av den vidare innehåller en substans, företrädesvis sura miljön i magsäcken och en skumning av vismutalginatet.

7. Farmaceutiskt preparat eller system enligt något eller några av föregående patentkrav, k ä n n e t e c k n a t a v, 10 15 20 25 30 507 682 att det innehåller medel för att åstadkomma fördröjd frisättning.

8. Farmaceutiskt preparat eller system enligt patentkrav 6, k ä n n e t e c k n a t a v, att sagda medel är kalciumalginat.

9. Metod för framställning av ett farmaceutiskt preparat enligt patentkrav l, k ä n n e t e c k n a d a v, att man blandar ammoniumvismutcitrat med natrium-och/eller kaliumalginat för att erhålla vismutalginat.

10. Metod enligt patentkrav 9 , k ä n n e t e c k n a a v, att kalciumklorid tillsättes till reaktionsmediet för att bilda mikroinkapslingskorn av kalciumalginat.

11. ll. Metod enligt något av patentkraven 9 eller lO, k ä n n e t e c k n a d a v, att man till substans, reaktionsmediet tillsätter en företrädesvis natriumbikarbonat, vilken åstadkommer en neutralisering av den sura miljön i magsäcken och en skumningseffekt.

12. Metod enligt något av patentkraven 9-ll, k ä n n e t e c k n a d a v, att man tillsätter en eller flera antibiotiska substanser till sagda preparat.