RU2817247C1 - Способ лазерного лечения серозной отслойки пигментного эпителия сетчатки - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии. Проводят лазерное воздействие у нижнего края очага отслойки пигментного эпителия сетчатки, причем лазерное воздействие осуществляют желтым твердотельным лазером с длиной волны 577 нм с параметрами: диаметр пятна 50 мкм, длительность импульса 0,06 сек. При этом мощность импульса подбирают индивидуально следующим образом: проводят тестирование путем нанесения аппликата на интактную сетчатку в области верхней или нижней сосудистой аркады, начиная с мощности 80 мВт с шагом 10 мВт до получения коагулята первой степени, после тестирования полученную мощность увеличивают в 2 раза и данной мощностью осуществляют лазерное воздействие, причем воздействие осуществляют у нижнего края купола отслойки пигментного эпителия сетчатки на максимальном расстоянии от точки фовеа. Способ позволяет эффективно лечить серозную отслойку пигментного эпителия сетчатки, уменьшить травматичность, риска осложнений. 4 ил., 2 пр.

Description

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии и может быть использовано при лазерном лечении серозной отслойки пигментного эпителия сетчатки глаза.

Серозная отслойка пигментного эпителия сетчатки (ПЭС) - патологическое состояние, при котором пигментный эпителий сетчатки отделяется от подлежащей мембраны Бруха вследствие накопления жидкости. Патоморфологически для такого вида отслойки ПЭС характерна высокая куполообразная форма с четкими границами и прозрачным содержимым, хорошо визуализируемая с помощью оптического когерентного томографа. Чаще всего пациенты с ПЭС обращаются с жалобами на микропсии, метаморфопсии и фотопсии. Прогрессирование отслойки ПЭС влечет за собой существенное снижение зрительных функций. Отслойка пигментного эпителия сетчатки может сочетаться с серозной отслойкой нейроэпителия и в дальнейшем развитием субретинальной неоваскулярной мембраны.

Терапевтические методы лечения серозных отслоек ПЭС, включая интравитреальное введение ингибиторов ангиогенеза, обладают слабой эффективностью и часто не приносят желаемого результата.

Существующие хирургические и комбинированные лазерно-хирургические методы лечения серозных отслоек ПЭС обладают значительной инвазивностью и, соответственно, гораздо большей вероятностью осложнений, а также продолжительным послеоперационным периодом. Лазерные методы лечения с помощью микроимпульсного режима лазерного воздействия также недостаточно эффективны и практически в 50% случаев требуют повторного вмешательства. Поэтому разработка новых и усовершенствование существующих методов лечения отслойки пигментного эпителия сетчатки остается актуальной задачей.

Известен способ лазерного лечения центральной серозной хориоре-тинопатии, сопровождающийся серозной отслойкой нейросенсорной сетчатки и/или пигментного эпителия, который включает определение методом инфракрасной и коротковолновой аутофлюоресценции локализацию точки фильтрации жидкости относительно фовеа и методом оптической когерентной томографии определение максимальной высоты серозной отслойки нейросенсорной сетчатки и/или пигментного эпителия в мкм и толщины хориоидеи под серозной отслойкой в мкм. Если точка фильтрации расположена юкста- или субфовеально, а максимальная высота серозной отслойки нейросенсорной сетчатки и/или пигментного эпителия составляет не более 250 мкм, при этом толщина хориоидеи составляет не более 450 мкм, то выбирают микроимпульсный режим лазерного воздействия с длиной волны 577 нм. Если точка фильтрации расположена экстрафовеально, а максимальная высота серозной отслойки нейросенсорной сетчатки и/или пигментного эпителия составляет более 250 мкм, при этом толщина хориоидеи составляет более 450 мкм, то выбирают режим фокальной лазерной коагуляции сетчатки с длиной волны 577 нм. (Патент РФ №2484775, «Способ определения дифференцированных показаний к выбору режима лазерного лечения центральной серозной хориоретинопатии с длиной волны 577 нм», МПК А61В 8/10, A61F 9/008, Опубликовано: 20.06.2013 Бюл. №17).

Однако данный способ недостаточно эффективен при лечении отслойки ПЭС, достигнуть прилегания отслойки ПЭС удается лишь в 50% случаев. Следовательно, требуется повторное вмешательство. Кроме того, способ имеет ограничения по применению, т.к. фокальная лазеркоагуляция не проводится в пределах макулярной зоны.

Известен способ лечения центральной серозной хориоретинопатии, заключающийся в том, что проводят оптическую когерентную томографию (ОКТ) с режимом En Face и флюоресцентную ангиографию (ФАГ) для выявления дефектов и отслоек ретинального пигментного эпителия (РПЭ), соответствующих точкам фильтрации, затем выполняют цветную фотографию глазного дна на НЛУ Navilas 577s, используя программное обеспечение, накладывают и сопоставляют цифровые изображения ОКТ и/или ФАГ с цветной фотографией глазного дна, выбирают паттерн в программном обеспечении НЛУ Navilas 577s из одного или нескольких аппликатов, вплотную друг к другу, и располагают их таким образом, чтобы полностью покрыть дефекты и отслойки РПЭ, соответствующие точкам фильтрации; для определения индивидуальных энергетических параметров, необходимых для лечения, предварительно проводят компьютерное моделирование путем численного решения уравнения теплопроводности с оценкой доли денатурированного белка, по результатом которого определяют энергетические параметры из диапазона селективного и эффективного микроимпульсного режима, реализуемого на НЛУ Navilas 577s: длительность микроимпульса - 50 мкс, интервал между импульсами - 2000 мкс, рабочий цикл - 2,4%, длительность пакета - 10 мс, количество импульсов в пакете - 5, диаметр пятна - 100 мкм, мощность ст 0,4 до 1,9 Вт, длина волны - 577 нм, далее мощность подбирают для каждого пациента индивидуально в зависимости от степени пигментации глазного дна и прозрачности оптических сред путем проведения тестирования и нанесения по три аппликата каждой мощности с шагом в 0,1 Вт на интактную сетчатку в области верхней или нижней сосудистой аркады, при прозрачных оптических средах и выраженной пигментации тестирование проводят с мощностью в диапазоне от 0,4 до 1,2 Вт, при прозрачных оптических средах и средней степени пигментации - с мощностью в диапазоне от 0,8 до 1,6 Вт, при прозрачных оптических средах и слабой степени пигментации - с мощностью в диапазоне от 1,0 до 1,9 Вт, при наличии низкоинтенсивных помутнений оптических сред, независимо от пигментации - с мощностью в диапазоне от 0,8 до 1,9 Вт, после тестирования всем пациентам проводят исследование коротковолновой аутофлюоресценции и выбирают аппликаты, нанесенные с минимальной мощностью, вызывающие видимые повреждения РПЭ, в дальнейшем энергетические параметры с минимальной мощностью, при которых визуализируются аппликаты на аутофлюоресценции, устанавливают в предварительно выбранные паттерны на НЛУ Navilas 577s и проводят лечение. (Патент РФ №2669858, «Способ индивидуального подбора энергетических параметров микроимпульсного режима на лазере Navilas 577s (НЛУ Navilas 577s) для лечения центральной серозной хориоретинопатии», МПК A61F 9/008, Опубликовано: 16.10.2018 Бюл. №2).

Однако данный способ недостаточно эффективен при лечении отслойки ПЭС, т.к. используемое при лечении отслойки ПЭС микроимпульсное лазерное воздействие позволяет достигнуть прилегания отслойки ПЭС лишь в 50% случаев. Следовательно, требуется повторное вмешательство.

Известен способ лазерного лечения центральной серозной хориоретинопатии с локализацией точки фильтрации в аваскулярной зоне сетчатки, включающий воздействие желтым твердотельным лазером с длиной волны 577 нм с параметрами: длительность микроимпульса 50 мкс, скважность 1,2%, мощность 1,5 Вт, диаметр пятна 100 мкм, интервал между импульсами в пакете 4000 мкс, длительность пакета импульсов 100 мс; при этом лазерные аппликации наносят в шахматном порядке на расстоянии одного диаметра лазерного аппликата друг от друга по всей площади поражения - в точке фильтрации, в области декомпенсации и отслойки пигментного и нейроэпителия. (Патент РФ №2470621, МПК A61F 9/008, A61N 5/067, Опубликовано: 27.12.2012 Бюл. №36).

Однако, данный способ используется только при локализации точки фильтрации в аваскулярной зоне сетчатки

Известен способ комбинированного лечения серозной отслойки пигментного эпителия сетчатки в макуле при возрастной макулярной дегенерации, включающий выполнение транспупиллярной двухрядной отграничительной лазерной коагуляции сетчатки по границе ее отслойки. Параметры лазерного излучения: длина волны - 532 нм, мощность - 100 мвт, экспозиция - 100 мс, диаметр - 100 мкм. Через 2 недели выполняется ИАГ-лазерная ретинопунктура у нижнего края очага отслойки. Параметры лазерного излучения: длина волны - 1064 нм, энергия - 2-4 мДж, количество импульсов - 1-2 (до истечения серозной жидкости). В результате формирования дренажного отверстия серозная жидкость начинает вытекать в стекловидное тело. На следующий день пациента переводят в операционную, где выполняют интравитреальную тампонаду газом перфторэтан (C2F6) с коэффициентом расширения 3,3, микроинвазивным доступом через один порт 25 G. Витреотомом формируют канал в стекловидном теле с рассечением задней гиалоидной мембраны стекловидного тела и выходом в ретрогиалоидное пространство. Затем через тот же доступ вводят газ C2F6 в 100% концентрации в объеме, соответствующем удаленному стекловидному телу. Газ подводится в ретрогиалоидное пространство, при этом большая часть стекловидного тела остается сохранной. После завершения операции пациент укладывается лицом вниз на сутки. Расширяющийся максимально в течение 3 суток газ обеспечивает вытеснение субретинальной жидкости в витреальную полость через отверстие ретинопунктуры и прилегание сетчатки. После прилегания сетчатки проводят транспупиллярно отграничительную лазерную коагуляцию вокруг отверстия ретинопунктуры. (https://eyepress.ru/article.aspx?6668, дата просмотра 21.07.2023 г. Казайкин В.Н., Малов И.А. «Комбинированное лечение серозной отслойки пигментного эпителия сетчатки в макуле при возрастной макулярной дегенерации», Екатеринбургский центр МНТК «Микрохирургия глаза»).

Данный способ позволяет эффективно лечить отслойки ПЭС. Однако, данный способ травматичен, сложен, высок риск осложнений, развития скотомы в зоне проведенной отграничительной лазеркоагуляции,

Задача изобретения - уменьшение травматичности способа, риска осложнений, упрощение способа.

Технический результат достигается за счет того, что, что лазерное воздействие осуществляют желтым твердотельным лазером с длиной волны 577 нм с параметрами: диаметр пятна 50 мкм, длительность импульса 0,06 сек, при этом мощность импульса подбирают индивидуально следующим образом: проводят тестирование путем нанесения аппликата на интактную сетчатку в области верхней или нижней сосудистой аркады, начиная с мощности 80 мВт с шагом по 10 мВт до получения коагулята первой степени, после тестирования полученную мощность увеличивают в 2 раза и полученной мощностью осуществляют лазерное воздействие, причем воздействие осуществляют у нижнего края купола отслойки пигментного эпителия сетчатки на максимальном расстоянии от точки фовеа.

Сопоставительный анализ с прототипом показал, что предлагаемое техническое решение отличается от известного тем, что лазерное воздействие осуществляют желтым твердотельным лазером с длиной волны 577 нм с параметрами: диаметр пятна 50 мкм, длительность импульса 0,06 сек, при этом мощность импульса подбирают индивидуально следующим образом: проводят тестирование путем нанесения аппликата на интактную сетчатку в области верхней или нижней сосудистой аркады, начиная с мощности 80 мВт с шагом 10 мВт до получения коагулята первой степени, после тестирования полученную мощность увеличивают в 2 раза и полученной мощностью осуществляют лазерное воздействие, причем воздействие осуществляют у нижнего края купола отслойки пигментного эпителия сетчатки на максимальном расстоянии от точки фовеа.

Таким образом, предлагаемое техническое решение соответствует критерию изобретения «новизна».

Проведенный анализ патентной и научно-технической литературы показал, что предлагаемый способ отличается не только от прототипа, но и от других решений в данной и смежных областях. Так авторами не найдено способа лечения отслойки ПЭС, который включал бы предлагаемые режимы. А именно предлагаемые режимы позволяют достичь поставленного технического результата - повысить эффективность лечения, уменьшить травматичность вмешательства, количество осложнений, упростить способ лечения.

Длина волны лазера 577 нм выбрана как наименее травматичная и легко дозируемая, т.е. она позволяет достигнуть наиболее эффективного и максимально «щадящего» воздействия при лечении отслойки ПЭС. Индивидуальный подбор мощности в зависимости от степени пигментации глазного дна и прозрачности оптических сред также позволяет сделать лазерное воздействие наиболее эффективным и наименее травматичным. Задача - получить пузырек вапоризации, который сделает отверстие в ПЭ при этом минимально повредить окружающие ткани.

Длительность импульса минимально достаточная. При воздействии на сетчатку короткого импульса (0,06 сек) очаг повреждения локализуется в слое ПЭ. Более длительный импульс может привести к большему дефекту ПЭС, повреждению нейроэпителия и хориоидеи и увеличению послеоперационного периода. Более короткий - не позволяет получить пузырек вапоризации (кавитационный пузырек), т.к. меньшая продолжительность импульса может не позволить прогреть ПЭС до образования кавитационного пузырька.

Использование диаметра лазерного пятна в 50 мкм связано с созданием минимальной площади воздействия, тем самым четко дозируя лазерную энергию, препятствуя ее распространению на окружающие ткани (нейроэпителий и хориоидею). При увеличении диаметра также будет увеличиваться дефект ПЭС. Кроме того меньшая концентрация энергии в пятне потребует увеличения мощности импульса для получения вапоризационного пузырька.

Таким образом, предлагаемые режимы способа позволяют воздействовать избирательно, эффективно на ПЭ без повреждения соседних структур (нейроэпителия и хориоидеи).

Предлагаемый способ может использоваться как в стационарных, так и поликлинических условиях при лазерном лечении отслойки ПЭС.

Таким образом, предлагаемое техническое решение соответствует критериям изобретения «изобретательский уровень» и «промышленная применимость».

На фиг. 1 представлена томограмма центральной зоны сетчатки правого глаза, где 1 - купол отслойки пигментного эпителия сетчатки, 2 - отслойка нейроэпителия.

На фиг. 2 - томограмма центрального отдела сетчатки правого глаза после лечения лазером в режиме микроимпульсов, где 1 - купол отслойки ПЭС.

На фиг. 3 представлена томограмма центральной зоны сетчатки правого глаза сразу после лазерного воздействия по предлагаемому способу, где 1 - купол отслойки ПЭС, 2 - дефект ПЭС в зоне воздействия лазером.

На фиг. 4 представлена томограмма центральной зоны сетчатки правого глаза через 6 мес.после лечения по предлагаемому способу.

Способ осуществляется следующим образом: пациенту с серозной отслойкой ПЭС под местной анестезией, используя контактную фокусирующую линзу, проводят лазерное воздействие с использованием желтого твердотельного лазера с длиной волны 577 нм. Параметры лазерного воздействия: длительность импульса 0,06 сек, диаметр пятна 50 мкм, мощность подбирают для каждого пациента индивидуально в зависимости от степени пигментации глазного дна и прозрачности оптических сред путем проведения тестирования, которое включает нанесение тестовых аппликатов на интактную сетчатку в области верхней или нижней сосудистой аркады, начиная с мощности 80 мВт с шагом по 10 мВт до появления коагулята первой степени. Для проведения манипуляции полученную при тестировании мощность увеличивают в 2 раза. Лазерное воздействие проводят у нижнего края купола серозной отслойки ПЭС (наносится единичный аппликат) на максимальном расстоянии от зоны фовеа. Количество импульсов - 1. Цель аппликата - получить кавитационный пузырек, который произведет пунктуру ретинального пигментного эпителия без повреждения окружающих тканей. Через дефект в пигментном эпителии серозная жидкость выходит под слой нейроэпителия, где происходит ее резорбция.

Пациент Р. 1985 года рождения. Обратился в мае 2020 года с жалобами на пятно перед правым глазом, которое появилось около месяца назад после перенесенного COVID-19. Имеются искажения сетки Амслера. Vis 0.6 sph+1.0=0.85. По м/ж выставлен Ds: ЦСХР OD. Сахарный диабет с 2017 года. (Со слов) По месту жительства лечили консервативно, потом получал интравитреальное введение ингибитора ангиогенеза однократно. Положительной динамики не было. Направлен в НИИ МЭПЗ на консультацию для проведения ОКТ и решения вопроса о проведении субпорогового микроимпульсного лазерного воздействия (СМИЛВ)

Исходная картина за июль 2020 года: на томограмме центрального отдела сетчатки правого глаза видно субретинальное скопление серозной жидкости. В зоне серозной отслойки нейроэпителия (НЭ) сетчатки виден так же купол отслойки пигментного эпителия сетчатки (см приложение к описанию фиг. 1).

Диагноз: Центральная серозная хориоретинопатия (ЦСХР), отслойка пигментного эпителия сетчатки правого глаза.

Учитывая наличие серозной отслойки НЭ и ПЭС правого глаза, рекомендовано проведение СМИЛВ.

Проведено СМИЛВ покровно в зоне отека: длина волны 577 нм, мощность (Р) 140 мВт, время (t) 0.06 с, диаметр пятна (d) 125 мкм, SP (скважиность) 5-7%, N (количество импульсов) 171.

Контрольный осмотр через 3 недели: явной положительной динамики нет. Проведен барраж зоны отека: длина волны 577, Р 80, t 0.06, d 125, N 21. Контрольный осмотр через 3 недели: явной положительной динамики нет. Проведен дополнительный сеанс СМИЛВ: длина волны 577 нм, Р 200 мВт, t 0.06 с, d 125 мкм, SP 10%, N 157.

Контрольный осмотр через 2 мес: положительная динамика: отслойка нейроэпителия отсутствует, купол отслойки ПЭС уменьшился в 2 раза. Назначено консервативное лечение: бромфенак 2 раза в день 21 день, эмоксипин 3 раза в день 1-1,5 мес.

Контроль через 3 мес. - динамики нет. Продолжено консервативное лечение.

Контрольный осмотр через 3 мес: в апреле 2021 г. проведена ФАГ. Выявлена очаговая гиперфильтрация с нарастанием в позднюю фазу. Локальной точки фильтрации не найдено. Жалобы на искажения сохраняются. На томограмме сохраняется купол отслойки ПЭС в макуле (см приложение к описанию фиг. 2).

Учитывая неэффективность консервативного лечения, ИВВА и лазерного лечения (включая СМИЛВ и барраж зоны отека), проведено лечение по предлагаемому способу: под местной анестезией проведен подбор мощности для лазерного воздействия: на интактную сетчатку в области верхней сосудистой аркады, начиная с мощности 80 мВт с шагом 10 мВт проведено воздействие желтым лазером (длина волны 577 нм). Коагулят первой степени появился при мощности 150 мВт. Для проведения лечебного воздействия мощность увеличили в 2 раза. Параметры воздействия: длина волны 577 нм, мощность Р 300 мВт (подобрана индивидуально), t 0.06 сек, d 50 мкм. Нанесен единичный лазерный аппликат у нижнего края купола серозной отслойки ПЭС на его поверхность на максимальном расстоянии от зоны fovea. В результате воздействия появился кавитационный пузырек, на месте которого затем образовался локальный дефект ПЭС без повреждения окружающих структур (см приложение к описанию, фиг. 3). Через дефект в ПЭС серозная жидкость вышла под слой нейроэпителия, где произошла ее резорбция.

Контроль через 2 месяца: Жалоб нет, сетка Амслера без искажений. Vis 0.9.

ОКТ: в макулярной зоне правого глаза отслойки пигментного эпителия сетчатки, отслойки нейроэпителия не выявлено. Профиль центральной ямки сетчатки в норме (см приложение к описанию, фиг. 4)

Пример 2. Пациент Н., 1979 года рождения.

Обратился в мае 2021 года с жалобами на пятно перед левым глазом, которое появилось приблизительно в 2019 году. По месту жительства выставлен Ds: ЦСХР OS. Проводилось лазерное лечение (барраж зоны отека). На момент обращения на томограммах центральных отделов сетчатки левого глаза определяется купол серозной отслойки РПЭ, вокруг которого видна отслойка нейроэпителия сетчатки. Vis 0,75 н/к. Ds: ЦСХР, серозная отслойка ПЭС левого глаза.

Проведено лечение по предлагаемому способу. Лазерное воздействие осуществляли желтым твердотельным лазером с длиной волны 577 нм с параметрами: диаметр пятна 50 мкм, длительность импульса 0,06 сек, при этом мощность импульса подбирали индивидуально следующим образом: провели тестирование путем нанесения аппликата на интактную сетчатку в области нижней сосудистой аркады, начиная с мощности 80 мВт с шагом по 10 мВт. Коагулят первой степени получен при мощности 100 мВт. Полученную в процессе тестирования мощность увеличили в 2 раза и лазерное воздействие осуществляли мощностью 200 мВт. Количество импульсов 1. Лазерный аппликат наносили у нижнего края купола серозной отслойки ПЭС на его поверхность на максимальном расстоянии от зоны fovea. В результате воздействия появился кавитационный пузырек, на месте которого затем образовался локальный дефект ПЭС без повреждения окружающих структур. Через дефект в ПЭ серозная жидкость вышла под слой нейроэпителия, где произошла ее резорбция. Контрольный осмотр через 4 мес: по данным ОКТ в макулярной зоне левого глаза отслойки пигментного эпителия, отслойки нейроэпителия не выявлено. Сетка Амслера без искажений. Жалобы на пятно перед левым глазом отсутствуют.Vis 1,0. Профиль центральной ямки сетчатки в норме.

Предлагаемый способ был использован у 9 пациентов с отслойкой ПЭС. Во всех случаях достигнут положительный результат лечения - отслойка ПЭС прилегла, искажения зрения исчезли, острота зрения повысилась до 0,9-1,0. Осложнений (появление скотом) не было. Повторного вмешательства не потребовалось. Наблюдение за пациентами проводили в течение 2-х лет, результаты лечения по предлагаемому способу стабильны.

Таким образом, предлагаемый способ имеет высокую эффективность лечения в отношении отслойки ПЭС, не требуются повторные операции, низкий риск осложнений. При этом способ имеет малую травматичность (инвазивность), нет повреждения окружающих тканей, включая нейроэпителий. Воздействие проводится только в отношении ПЭС.

Claims (1)

1. Способ лазерного лечения серозной отслойки пигментного эпителия сетчатки, включающий проведение лазерного воздействия у нижнего края очага отслойки пигментного эпителия сетчатки, отличающийся тем, что лазерное воздействие осуществляют желтым твердотельным лазером с длиной волны 577 нм с параметрами: диаметр пятна 50 мкм, длительность импульса 0,06 сек., при этом мощность импульса подбирают индивидуально следующим образом: проводят тестирование путем нанесения аппликата на интактную сетчатку в области верхней или нижней сосудистой аркады, начиная с мощности 80 мВт с шагом 10 мВт до получения коагулята первой степени, после тестирования полученную мощность увеличивают в 2 раза и данной мощностью осуществляют лазерное воздействие, причем воздействие осуществляют у нижнего края купола отслойки пигментного эпителия сетчатки на максимальном расстоянии от точки фовеа.