RU2797276C1 - Способ лечения центральной серозной хориоретинопатии - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к офтальмологии. Осуществляют визуализацию отслойки нейроэпителия сетчатки, подбор мощности лазерного воздействия и нанесение лазерных аппликатов на пораженную область сетчатки с помощью лазерной установки Navilas 577s, генерирующей лазерное воздействие с длиной волны 577 нм. При этом визуализацию отслойки нейроэпителия выполняют путем бесконтактной фоторегистрации в бескрасном цвете макулярной зоны, захватывая верхние и нижние сосудистые аркады. Далее по всей области отслойки нейроэпителия сетчатки наносят вплотную друг к другу аппликаты при следующих параметрах субпорогового микроимпульсного лазерного воздействия: мощность 60-150 мВт, экспозиция импульса 20 мс, рабочий цикл микроипульсного режима 5%, диаметр пятна 100 мкм, количество аппликатов 900-1500 шт. При этом подбор мощности лазерного излучения осуществляют в непрерывном режиме путем нанесения вдоль сосудистых аркад одиночных аппликатов, начиная с 60 мВт, экспозиция импульса 20 мс, диаметр пятна 100 мкм, шаг 10 мВт. Способ позволяет сократить длительность лечения, а также повысить эффективность лечения путем улучшения зрительных функций, восстановить правильную анатомическую структуру сетчатки, уменьшить высоту и площадь отслойки нейроэпителия, а также восстановить фовеолярный профиль. 3 пр., 6 ил.

Description

Изобретение относится к офтальмологии и может быть использовано при лечении центральной серозной хориоретинопатии.

Центральная серозная хориоретинопатия (ЦСХ) является распространенным заболеванием сетчатки, этиология и патогенез которого остаются в значительной степени неоднозначными. ЦСХ характеризуется идиопатической нейросенсорной отслойкой сетчатки в макулярной области с изменениями пигментного эпителия сетчатки (ПЭС) или без него.

Патофизиология ЦСХ является многофакторной, что вызывает нарушение ПЭС и изменения кровообращения в сосудистой оболочке. Сосуды хориоидеи становятся гиперпроницаемые, что приводит к утолщению сосудистой оболочки. Далее происходит повышение тканевого давления, что нарушает анатомическую целостность ПЭС и вызывает отслойку нейроэпителия сетчатки (НЭС). Существует другая гипотеза - потеря полярности ПЭС. В норме ПЭС удерживает сетчатку в обезвоженном состоянии, откачивая жидкость из субретинального пространства в сосудистую оболочку. При потере полярности, заряд меняется в противоположную сторону, и жидкость направляется в субретинальное пространство. Отсутствие перфузии хориокапилляров может привести к расширению венозных каналов и повышению гидростатического давления.

ЦСХ классифицируют на острую и хроническую форму. При острой ЦСХ объем субретинальной жидкости может спонтанно уменьшаться, и разрешатся в течение 1-4 месяцев с восстановлением зрения, тогда как при хронической ЦСХ постоянная потеря зрения возникает из-за диффузной атрофии ПЭС, субретинального фиброза и задней кистозной дегенерации сетчатки в зонах неразрешающейся субретинальной жидкости.

Для лечения ЦСХ широко применяется консервативная терапия, которая включает в себя назначение сосудорасширяющих средств - препаратов, нормализующих проницаемость капилляров, транквилизаторов, нестероидных противовоспалительных, диуретических, антигистаминных, антибиотиков, антиоксидантов, поливитаминов (Щуко А.Г., Злобина А.Н., Юрьева Т.Н. Этиопатогенетические подходы к диагностике и лечению острой и хронической центральной серозной хориоретинопатии. Обзор литературы // Офтальмология. 2013. Т. 10. №2. С. 14-19).

Основным недостатком консервативной терапии ЦСХ является низкая эффективность.

При лечении ЦСХ используется также лазерная фотокоагуляция и фотодинамическая терапия, однако очаговая лазерная фотокоагуляция и фото динамическая терапия могут вызвать негативный эффект в виде: атрофии ПЭС, возможной ишемии хориокапилляров и неоваскуляризации хориоидеи, что не оказывает явного влияния на улучшение остроты зрения и частоту рецидивов (Vilela М., Mengue С. Central serous chorioretinopathy classification //Pharmaceuticals. - 2021. - Т. 14. - №. 1. - С. 26).

В последнее десятилетие интенсивно используется для лечения ЦСХ субпороговое микроимпульсное лазерное воздействие (СМИЛВ). В основе СМИЛВ лежит низкоэнергетическое лазерное воздействие. Протоколы СМИЛВ обсуждаются и внедрение новейших лазерных разработок лечения ЦСХ являются актуальными.

Известен способ лечения ЦСХ, включающий воздействие желтым твердотельным лазером с длиной волны 577 нм на пораженную область сетчатки со следующими параметрами СМИЛВ: длительность микроимпульса 50 мкс, скважность 1,2%, мощность 1,5 Вт, диаметр пятна 100 мкм, интервал между импульсами в пакете 4000 мкс, длительность пакета импульсов 100 мс; при этом лазерные аппликации наносят в шахматном порядке на расстоянии одного диаметра лазерного аппликата друг от друга по всей площади поражения - в точке фильтрации, в области декомпенсации и отслойки пигментного и нейроэпителия. Способ позволяет закрыть точку фильтрации в аваскулярной зоне сетчатки с уменьшением высоты и площади отслойки пигментного и нейроэпителия, что сопровождается восстановлением максимально корригируемой остроты зрения у пациента, (патент RU 2470621 C1, оп. 27.12.2012)

Недостатками способа являются временный, недостаточный или непредсказуемый эффект в лечении хронических форм ЦСХ.

Известен способ лечения ЦСХ, заключающийся в том, что на первом этапе больному на сетчатку в области макулярного отека наносят аппликаты с помощью лазера с длиной волны 577 нм при следующих параметрах субпорогового микроимпульсного лазерного воздействия (СМИЛВ): мощность 100-270 мВт, экспозиция импульса 20 нс, рабочий цикл микроипульсного режима 10%, диаметр пятна 100 мкм, количество коагулятов 200-800 шт., а на следующий день после лазерного воздействия больному осуществляют крылонебные инъекции аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами с концентрацией не менее 800×10³ кл/мл, в дозе 3-5 мл в область крылонебной ямки курсом 3-4 инъекции с интервалом 72-96 часов. Способ позволяет обеспечить стабильность достигаемой ремиссии (патент RU 2629804 C1, оп. 04.09.2017).

Несмотря на несомненную эффективность лазерного воздействия и использование тромбоцитарной аутоплазмы, известный способ имеет ряд ограничений, таких как дополнительное инвазивное воздействие для пациента. Недостатком данного способа является также двухэтапность лечения, где курс лечения составляет более семи дней и используется только на острую форму ЦСХ.

Известен способ комбинированного лечения пациентов с хориоидальной неоваскуляризацией I типа на фоне хронической центральной серозной хориоретинопатии, заключающийся в следующем. Предварительно получают карту хориоикапиллярного слоя с измеренной площадью хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ) I типа, которую накладывают на карту поверхностного сосудистого сплетения и по расположению сосудов поверхностного сосудистого сплетения обрисовывают контур ХНВ. Затем в микроимпульсном режиме проводят тестирование параметров субпорогового микроимпульсного лазерного воздействия (СМИЛВ): диаметр пятна 100 мкм, скважность 4,7%, экспозиция импульса 50 мкс, длительность пакета импульсов 200 мс. Подобранные параметры мощности уменьшают на 50%. Далее проводят СМИЛВ первоначально по границе ХНВ и отслойки НСС: аппликаты наносят друг за другом по границе ХНВ с положением каждого аппликата на 1/2 его площади на зону ХНВ и 1/2 площади - на зону отслойки нейросенсорной сетчатки (НЭС). При этом аппликаты наносят, начиная с верхней части ХНВ I типа, слева-направо до противоположной границы ХНВ. Затем воздействие проводится в обратном направлении до правой границы ХНВ с перекрыванием каждого последующего аппликата на 1/2 площади. После чего СМИЛВ проводят по всей площади ХНВ I типа, при этом каждый аппликат наносят с перекрыванием на 1/3 площади предыдущего аппликата. Далее СМИЛВ осуществляют в зоне проекции отслойки НСС по всей площади с постановкой аппликатов «стык в стык». На следующие сутки после проведения СМИЛВ интравитреально вводят ингибитор ангиогенеза (патент RU 2762769 С1, оп. 22.12.2022).

Недостатками известного способа являются высокая трудоемкость и длительность.

Наиболее близким к заявляемому способу - прототипом, является способ лечения ЦСХ, который заключается в следующем. Проводят оптическую когерентную томографию (ОКТ) с режимом En Face и флуоресцентную ангиографию (ФАГ) для выявления дефектов и отслоек ретинального пигментного эпителия (РПЭ), соответствующих точкам фильтрации. Выполняют цветную фотографию глазного дна на навигационной лазерной установке (НЛУ) Navilas 577s. Используя программное обеспечение НЛУ Navilas 577s, накладывают данные ОКТ и/или ФАГ на цветную фотографию глазного дна и полностью их сопоставляют. Выбирают паттерн в программном обеспечении НЛУ Navilas 577s из одного или нескольких аппликатов, и располагают их таким образом, чтобы полностью покрыть дефекты и отслойки РПЭ, соответствующие точкам фильтрации. Для определения индивидуальных энергетических параметров, необходимых для лечения, предварительно проводят компьютерное моделирование путем численного решения уравнения теплопроводности с оценкой доли денатурированного белка, по результатом которого определяют энергетические параметры из диапазона селективного и эффективного микроимпульсного режима, реализуемого на НЛУ Navilas 577s: длительность микроимпульса - 50 мкс, интервал между импульсами - 2000 мкс, рабочий цикл 2,4%, длительность пакета - 10 мс, количество импульсов в пакете - 5, диаметр пятна - 100 мкм, мощность от 0,4 до 1,9 Вт, длина волны - 577 нм. Мощность подбирают для каждого пациента индивидуально в зависимости от степени пигментации глазного дна и прозрачности оптических сред путем проведения тестирования и нанесения по три аппликата каждой мощности с шагом в 0,1 Вт на интактную сетчатку в области верхней или нижней сосудистой аркады. При прозрачных оптических средах и выраженной пигментации тестирование проводят с мощностью в диапазоне от 0,4 до 1,2 Вт, при прозрачных оптических средах и средней степени пигментации - от 0,8 до 1,6 Вт, при прозрачных оптических средах и слабой степени пигментации - от 1,0 до 1,9 Вт, при наличии низкоинтенсивных помутнений оптических сред, независимо от пигментации - от 0,8 Вт до 1,9 Вт. После тестирования всем пациентам проводят исследование коротковолновой аутофлюоресценции и выбирают аппликаты, нанесенные с минимальной мощностью, вызывающие видимые повреждения РПЭ. Энергетические параметры с минимальной мощностью, при которых визуализируются аппликаты на аутофлюоресценции, устанавливают в предварительно выбранные паттерны и проводят лечение (патент RU 2669858 С1, оп. 16.10.2018).

Недостатками прототипа являются высокая трудоемкость и длительность предоперационной подготовки, а также длительность сеанса лазерного лечения.

Задачей, на решение которой направлено заявляемое изобретение, является повышение эффективности лечения и сокращение длительности лечения за счет сокращения времени предоперационной подготовки и времени сеанса лазерного лечения.

Технический результат: сокращение длительности лечения, а также повышение эффективности лечения путем улучшения зрительных функций, восстановления правильной анатомической структуры сетчатки, уменьшения высоты и площади отслойки нейроэпителия, а также восстановления фовеолярного профиля.

Поставленная задача достигается предлагаемым способом, заключающимся в следующем:

Для визуализации отслойки нейроэпителия сетчатки выполняют бесконтактную фоторегистрацию в бескрасном цвете макулярной зоны, захватывая верхние и нижние сосудистые аркады, на лазерной установке (системе) Navilas 577s.

Далее осуществляют подбор тестового коагулята (используемой мощности), для чего вдоль сосудистых аркад устанавливают одиночные прицельные аппликаты с расстоянием между ними, равном 1/3 диаметра диска зрительного нерва, начиная с 60 мВТ, диаметр пятна 100 мкм, шаг 10 мВТ, экспозиция 20 мс, подбирая мощность лазерного излучения в непрерывном режиме.

Затем, на всю область отслойки нейроэпителия сетчатки осуществляют микроимпульсное лазерное воздействие с помощью лазерной установки Navilas 577s (OD-OS, Германия) со следующими параметрами лазерного излучения: мощность 60-150 мВт, экспозиция импульса 20 мс, рабочий цикл микроипульсного режима 5%, диаметр пятна 100 мкм, количество аппликатов 900-1500 шт, при этом аппликаты наносят вплотную друг к другу. Выбор параметров лазерного излучения зависит от прозрачности оптических сред глаза и степени пигментации глазного дна.

Данное лечение с помощью лазерной установки Navilas 577s отличается от прототипа, режимом тестирования, меньшей экспозицией импульса и отсутствием импортирования изображения мультимодальной визуализации.

Заявляемым способом было пролечено 65 пациентов (65 глаз) в возрасте от 32 до 54 лет (средний возраст 39,4±2,4 года) с острой и хронической формой ЦСХ: мужчин - 34, женщин - 31. В данную группу не включались пациенты с активной точкой фильтрации. В качестве параметров, позволяющих оценить эффективность лечения, были выбраны изменения максимальной корригированной остроты зрения (МКОЗ), высота нейроэпителия (ОНЭ), толщина сетчатки. Острота зрения до лазерного лечения в среднем составляла 0,75±0,15 (от 0,7 до 1,0). Толщина сетчатки в центре фовеа по данным оптической когерентной томографии (ОКТ) была от 248 до 435 мкм (в среднем 318,6±37,2 мкм), а высота ОНЭ - от 117 до 327 мкм (в среднем 160,5±15,8 мкм). При определении остроты зрения выявлена следующая положительная динамика: средняя МКОЗ увеличилась с 0,78±0,15 до 0,91±0,07 (р<0,05), через 3 месяца было дополнительное увеличение до 0,95±0,04 (р<0,05.). По данным ОКТ на всех глазах зарегистрировано полное прилегание нейроэпителия сетчатки к 3 месяцу после лечения. Толщина сетчатки в фовеа по данным ОКТ уменьшилась в среднем на 208,2±9,2 мкм (р<0,05) через 1 месяц после лечения.

Результатом проведенного лечения явилось объективное и субъективное улучшение зрительных функций, уменьшение высоты и площади отслойки НЭС, восстановление структуры слоев сетчатки.

Определяющими существенными отличиями предлагаемого способа является:

1) Визуализацию отслойки нейроэпителия проводят путем бесконтактной фоторегистрации в бескрасном цвете макулярной зоны, захватывая верхние и нижние сосудистые аркады, что позволяет сократить длительность способа.

2) Подбор мощности лазерного излучения осуществляют в непрерывном режиме путем нанесения вдоль сосудистых аркад одиночных аппликатов, начиная с 60 мВт, экспозиция импульса 20 мс, диаметр пятна 100 мкм, шаг 10 мВт, что позволяет упростить и уменьшить длительность лечения.

3) На область отслойки нейроэпителия сетчатки осуществляют воздействие лазерного излучения желтого спектра с длинной волны 577 нм с помощью лазерной установки (системы) Navilas 577s со следующими параметрами: мощность 60-150 мВт, экспозиция импульса 20 мс, рабочий цикл микроипульсного режима 5%, диаметр пятна 100 мкм, количество аппликатов 900-1500 шт, при этом аппликаты наносят вплотную друг к другу по всей зоне отслойки нейроэпителия, что позволяет повысить эффективность лечения путем улучшения зрительных функций, восстановления правильной анатомической структуры сетчатки, уменьшения высоты и площади отслойки НЭС, восстановления профиля фовеолярной впадины.

Экспериментально подобранные оптимальные параметры лазерного излучения позволяют использовать очень короткую экспозицию импульса и малую мощность воздействия, при этом лечение на навигационной системе Navilas 577s является бесконтактным, что снижает дискомфорт для пациента.

Изобретение иллюстрируется следующими конкретными примерами.

Пример 1.

Пациент В. 38 лет, DS: ЦСХ. Первый эпизод заболевания - сентябрь 2021 г.

Проведено лечение заявляемым способом.

После визуализации отслойки нейроэпителия сетчатки и определения субпорогового режима лазерного воздействия, на макулярную область сетчатки нанесли вплотную друг к другу аппликаты, с помощью лазерной установки Navilas 577s с длиной волны 577 нм со следующими параметрами лазерного излучения: диаметр пятна 100 мкм, рабочий цикл микроимпульсного режима 5%, экспозиция импульса 20 мс, мощность 60 мВт, количество аппликатов - 1500.

Острота зрения до лечения OS 0,7 D sph + 0,75=0,8

Толщина сетчатки в фовеа 870 мкм (фиг. 1).

Острота зрения после лечения OS 0,9 D sph + 0,5=1,0

Толщина сетчатки в фовеа 601 мкм (фиг. 2).

На первом контрольном осмотре пациента, через 1 месяц, отмечено увеличение МКОЗ, исчезновение пятна перед глазом и микропсии, а также повышение контрастности и улучшение качества центрального зрения.

Результатом проведенной терапии явилось объективное и субъективное улучшение зрительных функций, уменьшение высоты и площади отслойки нейроэпителия, восстановление профиля фовеолярной впадины по данным ОКТ.

Пример 2.

Пациент Б., 43 год, DS: ЦСХ. Первый эпизод заболевания декабрь 2021 г.

Проведено лечение заявляемым способом.

После визуализации отслойки нейроэпителия сетчатки и определения субпорогового режима лазерного воздействия, по всей площади макулярного отека сетчатки нанесли аппликаты, с помощью лазерной установки Navilas 577s с длиной волны 577 нм со следующими параметрами лазерного излучения: диаметр пятна 100 мкм, рабочий цикл микроипульсного режима 5%, экспозиция импульса 20 мс, мощность 100 мВт, количество аппликатов - 1070, при этом аппликаты наносили вплотную друг к другу по всей зоне отслойки нейроэпителия.

Острота зрения до лечения OS 0,8 D без коррекции

Толщина сетчатки в фовеа 798 мкм (фиг. 3).

Острота зрения после лечения OS 0,9 D без коррекции

Толщина сетчатки в фовеа 648 мкм (фиг. 4).

Результатом проведенной терапии явилось объективное и субъективное улучшение зрительных функций, восстановление правильной цитоархитектоники сетчатки, уменьшение высоты и площади отслойки нейроэпителия, восстановление профиля фовеолярной впадины по данным ОКТ, блокирование точек просачивания по данным ФАГД.

Пример 3.

Пациент А., 36 лет, DS: Хроническая форма ЦСХ. Первый эпизод заболевания - август 2019 г.

Проведено лечение заявляемым способом.

После визуализации отслойки нейроэпителия сетчатки и определения субпорогового режима лазерного воздействия, по всей площади макулярного отека сетчатки нанесли аппликаты с помощью лазерной установки Navilas 577s с длиной волны 577 нм со следующими параметрами лазерного излучения: диаметр пятна 100 мкм, рабочий цикл микроипульсного режима 5%, экспозиция импульса 20 мс, мощность 150 мВт, количество аппликатов - 900, при этом аппликаты наносили вплотную друг к другу по всей зоне отслойки нейроэпителия.

Острота зрения до лечения OD 0.45 D

Толщина сетчатки в фовеа 749 мкм (фиг. 5).

Острота зрения после лечения OD 0.6 D

Толщина сетчатки в фовеа 633 мкм (фиг. 6).

Результатом проведенной терапии явилось объективное и субъективное улучшение зрительных функций, уменьшение высоты и площади отслойки нейроэпителия.

Использование предлагаемого способа позволит повысить эффективность лечения, сократить его длительность, добиться стойкого, длительного клинического эффекта. При этом СМИЛВ проводят при очень короткой экспозиции импульса, малой мощности излучения с захватом всей зоны отслойки нейроэпителия сетчатки.

Claims (1)

1. Способ лечения центральной серозной хориоретинопатии, включающий визуализацию отслойки нейроэпителия сетчатки, подбор мощности лазерного воздействия и нанесение лазерных аппликатов на пораженную область сетчатки с помощью лазерной установки Navilas 577s, генерирующей лазерное воздействие с длиной волны 577 нм, отличающийся тем, что визуализацию отслойки нейроэпителия выполняют путем бесконтактной фоторегистрации в бескрасном цвете макулярной зоны, захватывая верхние и нижние сосудистые аркады, далее по всей области отслойки нейроэпителия сетчатки наносят вплотную друг к другу аппликаты при следующих параметрах субпорогового микроимпульсного лазерного воздействия: мощность 60-150 мВт, экспозиция импульса 20 мс, рабочий цикл микроипульсного режима 5%, диаметр пятна 100 мкм, количество аппликатов 900-1500 шт., при этом подбор мощности лазерного излучения осуществляют в непрерывном режиме путем нанесения вдоль сосудистых аркад одиночных аппликатов, начиная с 60 мВт, экспозиция импульса 20 мс, диаметр пятна 100 мкм, шаг 10 мВт.

Images