RU2815355C1 - Способ этапной хирургической коррекции краниосиностоза у детей с использованием титановых пластин - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии и челюстно-лицевой хирургии, и может быть использовано для этапной оперативной коррекции краниосиностоза с использованием титановых пластин для профилактики кожно-трофических нарушений у детей. На первом этапе осуществляют костное моделирование и фиксацию костных лоскутов к своду черепа титановыми пластинами. При этом поверх каждой титановой пластины укладывают смоченную в физиологическом растворе гемостатическую губку, закрывая ею всю площадь титановой пластины. Затем осуществляют фиксацию каждой гемостатической губки к поверхности титановой пластины, высушивая губку сухими стерильными марлевыми салфетками. Способ обеспечивает сокращение числа пиемических и трофических осложнений, улучшение заживления послеоперационной раны во время второго этапа хирургической коррекции краниосиностоза за счет того, что гемостатическая губка, уложенная по всей поверхности импланта, высушивается стерильной, марлевой салфеткой, благодаря чему происходит процесс склеивания поверхности губки к поверхности титановой пластины. 5 ил., 1 пр.

Description

Изобретение относится к области медицины, а именно к нейрохирургии, челюстно-лицевой хирургии. Преимущественно изобретение может быть использовано при выполнении хирургической коррекции краниосиностоза с использованием титановых имплантов - мини- и/или микропластин.

При изучении фундаментальной научной медицинской литературы, проведения анализа патентов на изобретения было выявлено, что, несмотря на явное продвижение в науке и технике, направленное на улучшение исходов после оперативной коррекции деформации черепа, данная тема хирургического лечения краниосиностозов остается актуальной. Создание «идеального» метода лечения краниосиностоза, который поможет минимизировать риски развития пиемических, нейротрофических осложнений, позволит во втором этапе оперативного лечения сократить время удаления имплантов и ускорить заживление раны, создаст все условия для скорейшего восстановления здоровья пациента, не прекращается и продолжается по сей день.

Во время хирургического лечения краниосиностоза после проведенной остеотомии сформированные костные лоскуты фиксируют по общепринятым методам к своду черепа, либо биодеградируемыми имплантами, либо титановыми мини/микропластинами (Ghali Е. Ghali, Jennifer E. Woemer, Jason E. Dashow. Surgical Management of Craniosynostosis // Maxillofacial Surgery (Third Edition), Volume 2, 2017, Pages 853-869; George M. Zakhary, DDS, MD David M. Montes, DDS Jennifer E. Woerner, DMD, MD Christina Notarianni, MD G.E. Ghali, DDS, MD, FACS. Surgical correction of craniosynostosis. A review of 100 cases // Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery Volume 42, Issue 8, December 2014, Pages 1684-1691). Недостаток этого способа заключается в высоком риске формирования над имплантами пролежней и, как следствие, влечет за собой пиемические осложнения, требующие незамедлительного проведения оперативной коррекции. Как известно, кожные покровы у детей менее васкуляризированы, более подвержены нарушению кровоснабжения, а исправление костной диспропорции черепа приводит к перерастяжению кожных покровов, что формирует в этой области зону ишемии.

В области установленной титановой пластины формируются грубые рубцовые изменения, которые при выполнении второго этапа хирургического лечения, направленного на удаления титановых пластин, вызывают технические сложности (Мишинов С.В., Копорушко Н.А., Ларионов П.М., Мухамадияров Р.А., Зайдман A.M., Базлов В.А., Ступак В.В. Морфологическая характеристика реакции мягких тканей при имплантации титановых имплантатов для краниопластики. Экспериментальное исследование // Современные проблемы науки и образования. - 2020. - №4).

Некоторые авторы завершают свою операцию после коррекции краниосиностоза установкой дренажной системы, чтобы минимизировать формирование подапоневротической гематомы (Летягин Г.В., Ким С.А., Данилин В.Е., Сысоева А.А., Амелин М.Н. Открытый реконструктивный способ хирургического лечения несиндромальных краниосиностозов у детей / Нейрохирургия. - 2017. - №4, с. - 1-116). Данный метод дискутабелен, при осуществлении гемостаза подапоневротическая гематома в любом случае сформируется на 1-2 сутки после оперативного лечения, которая в течение 10 дней регрессирует самостоятельно, без применения дренирования раны или пункционной эвакуации образовавшейся гематомы. Установка дренажей несет риск пиемических осложнений, тем более, что используются инородные импланты. Гемостаз при хирургической коррекции - важное звено в успехе послеоперационного выздоровления пациента, которым не стоит пренебрегать. При использовании гемостатического материала гемостаз в ране улучшается.

Задачей заявленного изобретения является создание нового эффективного и безопасного способа профилактики кожно-трофических нарушений у детей, используемого при коррекции краниосиностоза, позволяющего минимизировать риски развития пролежней кожных покровов, а также направленного на профилактику развития грубого рубцово-спаечного процесса в области установки имплантов, позволяющий без технических сложностей удалить титановые пластины.

Технический результат заявленного способа выражается в сокращении нейротрофических нарушений и отсутствии формирования рубцово-спаечных изменений.

Технический результат достигается тем, что после выполнения костного моделирования и фиксации костных лоскутов к своду черепа титановыми пластинами, поверх каждой титановой пластины укладывают предварительно смоченные в физиологическом растворе гемостатические губки. Гемостатическими губками закрывают всю площадь каждой титановой пластины. Затем высушивают каждую губку, тем самым фиксируя ее к титановой пластине.

Преимущества заявленного способа:

- создание защитной прослойки, выступающей в роли амортизатора между титановой пластиной и кожей, оберегающей кожные покровы от сдавления со стороны жесткой конструкции импланта;

- образование рубцово-спаечного процесса - гемостатическая губка в течение заданного производителем времени рассасывается, образуя фиброзную оболочку, которая ограничивает развитие вокруг импланта Рубцовых изменений;

- улучшение гемостаза в области установленных титановых пластин, что позволяет отказаться от установки дренажной системы;

- простота использования;

- отсутствие артефактов при выполнении компьютерной томографии в послеоперационном периоде в месте имплантации гемостатической губки.

Изобретение поясняется иллюстрациями, где на фото 1 изображен снимок компьютерной томографии свода черепа в 3D моделировании, вид сверху, до выполнения оперативного лечения, диспропорция черепа вызвана синостозом сагиттального шва; на фото 2 изображен интраоперационный снимок - выполнена костная резекция, сформированы костные лоскуты; на фото 3 изображен интраоперационный снимок - проведена фиксация костных лоскутов к своду черепа с помощью титановых пластин: на фото 4 изображен интраоперационный снимок - перед ушиванием послеоперационной раны, выполнено закрытие титановых пластин гемостатической губкой; на фото 5 - снимок компьютерной томографии свода черепа в 3D моделировании, вид сверху, послеоперационное исследование.

Позиции на фотографиях обозначают следующее:

1 - лобная область;

2 - затылочная область;

3 - правая сторона;

4 - левая сторона;

5 - синостоз сагиттального шва;

6 - область резекции кости;

7 - костные лоскуты, сформированные после остеотомии;

8 - титановая пластина.

Способ осуществляется следующим образом.

Учитывая использование титановых имплантов при хирургическом лечении краниосиностоза, сама коррекция костной диспропорции разделена на два этапа, где первым этапом выполняется - хирургическая коррекция краниосиностоза с использованием титановых пластин, а спустя время (6 мес. после выполненной операции), проводится второй этап - удаление титановых пластин.

Первый этап оперативного лечения проводят под эндотрахеальным наркозом, положение ребенка на операционном столе зависит от формы синостоза и никак не влияет на разработанный нами новый способ. Выполняют разрез кожных покровов в той области, где произошел синостоз костного шва черепа, далее проводят по общепринятым критериям отсепаровку мягких тканей. После чего визуализируется синостоз костного шва, который и стал причиной в развитии диспропорции черепа (см. фото 1 - для наглядного примера показаны снимки компьютерной томографии). Выполняют с помощью электротрепана остеотомию, формируют костные лоскуты с таким расчетом, чтобы увеличить объем черепа (см. фото 2). Далее выполняют дистракцию сформированных костных лоскутов, в таком положении проводят фиксацию титановыми пластинами к своду черепа, чтобы сформированный объем черепа в послеоперационном периоде сохранить и снизить риск рецидива краниосиностоза (см. фото 3). Гемостаз в операционной ране осуществляют по общепринятой методике. Перед ушиванием послеоперационной раны на поверхность каждой зафиксированной титановой пластины укладывают заранее смоченную в физиологическом растворе индивидуальную гемостатическую губку, с таким расчетом, чтобы губка покрывала всю поверхность импланта (см. фото 4). Этот способ позволяет создать искусственный амортизатор между жестким титановым имплантом и кожными покровами головы ребенка, в роли амортизатора выступает гемостатическая губка. Помимо этого, в течение заявленного производителем времени гемостатическая губка подвергается лизису, а на месте нее образуется фиброзная оболочка, покрывающая титановую пластину и тем самым устраняет риск развития рубцово-спаечного процесса в данной области. Время лизиса губки устанавливается фирмой, разработавшей данную губку, и этот критерий всегда прописан в инструкции к препарату. Гемостатическая губка, уложенная по всей поверхности импланта, высушивается стерильной, марлевой салфеткой, благодаря чему происходит процесс склеивания поверхности губки к поверхности титановой пластины, а используемая марлевая салфетка из операционного поля удаляется. Послеоперационную рану послойно ушивают, после чего накладывается асептическая повязка.

В послеоперационном периоде назначается антибактериальная, диуретическая, анальгетическая терапия. После заживления послеоперационной раны снимают швы и пациента выписывают на амбулаторное наблюдение по месту жительства.

Учитывая использование титановых пластин, ребенку после консолидации линий остеотомии, которая контролируется путем выполнения компьютерной томографии головного мозга, через 6 месяцев спустя выполненной операции, требуется проведение второго этапа оперативного лечения: «удаление титановых пластин». При выполнении компьютерной томографии, несмотря на применение гемостатической губки, над используемыми титановыми имплантами артефактов не возникает (см. фото 5). Консолидация линий перелома наступала спустя 6 мес. с момента проведенной операции, пролонгирование проведения второго этапа операции не требовало. Если второй этап будет проведен позже 6 мес. с момента выполненного первого этапа хирургической коррекции, это никак не повлияет на исход заявленного способа, так как гемостатическая губка уже лизировалась, создав фиброзную оболочку над титановым имплантом, тем самым предотвратив развитие рубцово-спаечного процесса.

Поэтому второй этап проводится в плановом порядке. Второй этап оперативного лечения: «удаление титановых пластин».

Второй этап оперативного лечения проводится под эндотрахеальным наркозом, где положение ребенка на операционном столе также зависит от формы краниосиностоза и выполненной в первом этапе хирургической коррекции. Послойная отсепаровка мягких тканей, после чего визуализируется фиброзная оболочка, окружающая титановые пластины. Оболочка вскрывается острым путем, после чего удаляется титановая пластина. Проводится гемостаз. Далее выполняется послойное ушивание послеоперационной раны. На ушитую рану накладывается асептическая повязка.

Пациент наблюдается в условиях стационара до снятия швов, после чего выписывается на амбулаторное наблюдение по месту жительства. Компьютерная томография выполняется через 1 год с момент выполненного второго этапа операции с целью исключить рецидив самого краниосиностоза.

Пример. Пациент А., 8 мес., поступил для выполнения оперативного лечения в нейрохирургическое отделение ГБУ РО «Областной детской клинической больницы». Диагноз при поступлении: «Краниосиностоз сагиттального шва - скафоцефалия».

Жалобы при поступлении у родителей со стороны ребенка на деформацию черепа, на частое беспокойство, плохой сон.

При осмотре у ребенка отмечается наличие общемозговой симптоматики. Неврологического дефицита у пациента нет, соматически ребенок компенсирован.

Локальный статус: диспропорция лобной, теменной, затылочной костей, выраженная сосудистая сеть кожных покровов головы, большой родничок закрыт.

По данным выполненной компьютерной томографии отмечается деформация черепа на фоне синостоза сагиттального шва, выраженные пальцевые вдавления на всем протяжении теменных костей с 2-х сторон, цефалический индекс = 66% (при норме 75-80%).

Ребенку проводилось этапное оперативное лечение, где первым этапом выполнялась: «хирургическая коррекция краниосиностоза с использованием титановых пластин».

Протокол операции. Под эндотрахеальным наркозом, в положении ребенка лежа на животе выполнен волнообразный разрез в височно-теменной области, распространяющийся от нижнего края височной области одной стороны до нижнего края височной области противоположной стороны («разрез от уха до уха»). Послойная отсепаровка мягких тканей. После чего визуализируется синостоз сагиттального шва. С помощью электротрепана выполнены пропилы в теменной кости с 2-х сторон, сформированы костные лоскуты, при пальпации твердая мозговая оболочка наряжена, наблюдается ее учащенная пульсация. Костные лоскуты разведены в стороны, тем самым увеличивая объем черепа, и в таком положении костные лоскуты фиксированы к своду черепа титановыми пластинами. Проводится гемостаз. Перед ушиванием послеоперационной раны, поверхность каждой титановой пластины закрывается индивидуальной для нее гемостатической губкой, предварительно смоченной в физиологическом растворе, таким образом, чтобы вся площадь данной пластины была покрыта губкой. С помощью сухих стерильных марлевых салфеток осуществляется высушивание каждой гемостатической губки, что позволяет зафиксировать ее к поверхности титановой пластины, использованные марлевые салфетки из операционной раны удаляются. Проводится послойное ушивание послеоперационной раны. Наложена асептическая повязка.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Швы с послеоперационной раны удалены на 10-е сутки, рана зажила первичным натяжением, без признаков воспаления, ликвореи. На 10-е сутки после выполненной операции ребенок выписан на дальнейшее наблюдение по месту жительства. Уже через 1 мес. на плановом осмотре визуализируется удовлетворительно сформированный послеоперационный рубец, признаков нейротрофических нарушений нет.

Через 6 мес. после выполненного первого этапа оперативной коррекции, выполнена компьютерная томография головного мозга, на котором визуализируется удовлетворительно сформированная конфигурация черепа, устранение зоны гипертензии, консолидация между костными лоскутами, увеличение показателя цефалического индекса.

Пациенту через 6 мес. с момента выполненного первого этапа хирургического лечения краниосиностоза, выполнен второй этап оперативной коррекции: «удаление титановых пластин».

Протокол операции. Под эндотрахеальным наркозом, в положении ребенка лежа на животе выполнен волнообразный разрез по старому рубцу. Послойная отсепаровка мягких тканей. После чего визуализируются титановые импланты, покрытые фиброзной оболочкой, при рассечении которой визуализируется отсутствие рубцово-спаечного процесса. Титановые пластины удалены без технических сложностей. Произведен гемостаз. Выполнено послойное ушивание послеоперационной раны. Наложена асептическая повязка.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Швы с послеоперационной раны удалены на 10-е сутки, рана зажила первичным натяжением, без признаков воспаления, ликвореи. На 10-е сутки после выполненной операции ребенок выписан на дальнейшее наблюдение по месту жительства.

Данным способом в условиях нейрохирургического отделения оперировано 10 пациентов, у всех получен удовлетворительный функциональный, лечебный и косметический результат, осложнений при оперативном лечении данной категории больных разработанным способом не отмечалось.

Заявляемый способ ускоряет выздоровление и улучшает качество жизни пациентов, снижает риски пиемических и нейротрофических нарушений, сокращает длительность оперативной коррекции при втором этапе оперативного лечения. Осложнений при выполнении операций не отмечается, технических интраоперационных трудностей не возникает.

Claims (1)

1. Способ этапной оперативной коррекции краниосиностоза с использованием титановых пластин для профилактики кожно-трофических нарушений у детей, при котором на первом этапе осуществляют костное моделирование и фиксацию костных лоскутов к своду черепа титановыми пластинами; при этом поверх каждой титановой пластины укладывают смоченную в физиологическом растворе гемостатическую губку, закрывая ею всю площадь титановой пластины; затем осуществляют фиксацию каждой гемостатической губки к поверхности титановой пластины, высушивая губку сухими стерильными марлевыми салфетками.