RU2813427C1 - Method for multilayer plasty of median chest wall defect after its extensive resection - Google Patents
Method for multilayer plasty of median chest wall defect after its extensive resection Download PDFInfo
- Publication number
- RU2813427C1 RU2813427C1 RU2023132383A RU2023132383A RU2813427C1 RU 2813427 C1 RU2813427 C1 RU 2813427C1 RU 2023132383 A RU2023132383 A RU 2023132383A RU 2023132383 A RU2023132383 A RU 2023132383A RU 2813427 C1 RU2813427 C1 RU 2813427C1
- Authority
- RU
- Russia
- Prior art keywords
- wound
- flap
- defect
- full
- chest wall
- Prior art date
Links
- 230000007547 defect Effects 0.000 title claims abstract description 46
- 210000000779 thoracic wall Anatomy 0.000 title claims abstract description 45
- 238000000034 method Methods 0.000 title claims abstract description 14
- 238000002271 resection Methods 0.000 title claims description 9
- 210000003205 muscle Anatomy 0.000 claims abstract description 45
- 210000001139 rectus abdominis Anatomy 0.000 claims abstract description 39
- 210000000569 greater omentum Anatomy 0.000 claims abstract description 36
- 210000003815 abdominal wall Anatomy 0.000 claims abstract description 19
- 239000004743 Polypropylene Substances 0.000 claims abstract description 14
- -1 polypropylene Polymers 0.000 claims abstract description 14
- 229920001155 polypropylene Polymers 0.000 claims abstract description 14
- 210000002815 epigastric artery Anatomy 0.000 claims abstract description 12
- 210000001370 mediastinum Anatomy 0.000 claims abstract description 12
- 238000001804 debridement Methods 0.000 claims abstract description 8
- 238000002350 laparotomy Methods 0.000 claims abstract description 7
- 210000004872 soft tissue Anatomy 0.000 claims abstract description 7
- 210000001015 abdomen Anatomy 0.000 claims abstract description 6
- 230000008321 arterial blood flow Effects 0.000 claims abstract description 6
- 210000000845 cartilage Anatomy 0.000 claims abstract description 6
- 210000000038 chest Anatomy 0.000 claims abstract description 6
- 210000003195 fascia Anatomy 0.000 claims abstract description 6
- 210000004300 gastroepiploic artery Anatomy 0.000 claims abstract description 6
- 210000004303 peritoneum Anatomy 0.000 claims abstract description 6
- 238000002604 ultrasonography Methods 0.000 claims abstract description 6
- 210000002417 xiphoid bone Anatomy 0.000 claims abstract description 6
- 238000002316 cosmetic surgery Methods 0.000 claims description 11
- 210000001562 sternum Anatomy 0.000 claims description 8
- 238000005728 strengthening Methods 0.000 claims description 6
- 238000002278 reconstructive surgery Methods 0.000 claims description 3
- 238000002955 isolation Methods 0.000 claims description 2
- 210000000988 bone and bone Anatomy 0.000 claims 1
- 238000002360 preparation method Methods 0.000 claims 1
- 208000027418 Wounds and injury Diseases 0.000 abstract description 53
- 210000001519 tissue Anatomy 0.000 abstract description 8
- 230000006641 stabilisation Effects 0.000 abstract description 5
- 238000011105 stabilization Methods 0.000 abstract description 5
- 238000001356 surgical procedure Methods 0.000 abstract description 5
- 206010072170 Skin wound Diseases 0.000 abstract description 4
- 239000003814 drug Substances 0.000 abstract description 4
- 210000000115 thoracic cavity Anatomy 0.000 abstract description 3
- 230000003187 abdominal effect Effects 0.000 abstract 1
- 230000000694 effects Effects 0.000 abstract 1
- 239000000126 substance Substances 0.000 abstract 1
- 206010052428 Wound Diseases 0.000 description 44
- 208000015181 infectious disease Diseases 0.000 description 6
- 230000002980 postoperative effect Effects 0.000 description 5
- 238000002560 therapeutic procedure Methods 0.000 description 5
- 210000001664 manubrium Anatomy 0.000 description 4
- 230000001225 therapeutic effect Effects 0.000 description 4
- 208000035415 Reinfection Diseases 0.000 description 3
- 230000008030 elimination Effects 0.000 description 3
- 238000003379 elimination reaction Methods 0.000 description 3
- 206010019909 Hernia Diseases 0.000 description 2
- 230000036770 blood supply Effects 0.000 description 2
- 230000007812 deficiency Effects 0.000 description 2
- NOESYZHRGYRDHS-UHFFFAOYSA-N insulin Chemical compound N1C(=O)C(NC(=O)C(CCC(N)=O)NC(=O)C(CCC(O)=O)NC(=O)C(C(C)C)NC(=O)C(NC(=O)CN)C(C)CC)CSSCC(C(NC(CO)C(=O)NC(CC(C)C)C(=O)NC(CC=2C=CC(O)=CC=2)C(=O)NC(CCC(N)=O)C(=O)NC(CC(C)C)C(=O)NC(CCC(O)=O)C(=O)NC(CC(N)=O)C(=O)NC(CC=2C=CC(O)=CC=2)C(=O)NC(CSSCC(NC(=O)C(C(C)C)NC(=O)C(CC(C)C)NC(=O)C(CC=2C=CC(O)=CC=2)NC(=O)C(CC(C)C)NC(=O)C(C)NC(=O)C(CCC(O)=O)NC(=O)C(C(C)C)NC(=O)C(CC(C)C)NC(=O)C(CC=2NC=NC=2)NC(=O)C(CO)NC(=O)CNC2=O)C(=O)NCC(=O)NC(CCC(O)=O)C(=O)NC(CCCNC(N)=N)C(=O)NCC(=O)NC(CC=3C=CC=CC=3)C(=O)NC(CC=3C=CC=CC=3)C(=O)NC(CC=3C=CC(O)=CC=3)C(=O)NC(C(C)O)C(=O)N3C(CCC3)C(=O)NC(CCCCN)C(=O)NC(C)C(O)=O)C(=O)NC(CC(N)=O)C(O)=O)=O)NC(=O)C(C(C)CC)NC(=O)C(CO)NC(=O)C(C(C)O)NC(=O)C1CSSCC2NC(=O)C(CC(C)C)NC(=O)C(NC(=O)C(CCC(N)=O)NC(=O)C(CC(N)=O)NC(=O)C(NC(=O)C(N)CC=1C=CC=CC=1)C(C)C)CC1=CN=CN1 NOESYZHRGYRDHS-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 2
- 208000028867 ischemia Diseases 0.000 description 2
- 201000001231 mediastinitis Diseases 0.000 description 2
- 230000001575 pathological effect Effects 0.000 description 2
- 239000004033 plastic Substances 0.000 description 2
- 230000008092 positive effect Effects 0.000 description 2
- 206010003658 Atrial Fibrillation Diseases 0.000 description 1
- 102000004877 Insulin Human genes 0.000 description 1
- 108090001061 Insulin Proteins 0.000 description 1
- 206010040047 Sepsis Diseases 0.000 description 1
- 230000001154 acute effect Effects 0.000 description 1
- 230000000844 anti-bacterial effect Effects 0.000 description 1
- 239000003146 anticoagulant agent Substances 0.000 description 1
- 229940127219 anticoagulant drug Drugs 0.000 description 1
- 210000000709 aorta Anatomy 0.000 description 1
- 210000002376 aorta thoracic Anatomy 0.000 description 1
- 230000001174 ascending effect Effects 0.000 description 1
- 238000007675 cardiac surgery Methods 0.000 description 1
- 238000003745 diagnosis Methods 0.000 description 1
- 229940079593 drug Drugs 0.000 description 1
- 238000003306 harvesting Methods 0.000 description 1
- 239000007943 implant Substances 0.000 description 1
- 230000002458 infectious effect Effects 0.000 description 1
- 229940125396 insulin Drugs 0.000 description 1
- 239000000463 material Substances 0.000 description 1
- 201000000083 maturity-onset diabetes of the young type 1 Diseases 0.000 description 1
- 230000002906 microbiologic effect Effects 0.000 description 1
- 210000000062 pectoralis major Anatomy 0.000 description 1
- 238000004321 preservation Methods 0.000 description 1
- 230000002265 prevention Effects 0.000 description 1
Abstract
Description
Изобретение относится к медицине, в частности к торакальной хирургии, и касается способов устранения обширных дефектов передней грудной стенки.The invention relates to medicine, in particular to thoracic surgery, and concerns methods for eliminating extensive defects of the anterior chest wall.
Известен способ пластики дефекта грудной стенки после резекции грудины, предполагающий применение лоскута большого сальника. Данный вариант пластики сочетает в себе положительные эффекты в виде устранения остаточной полости в средостении и профилактики рецидива инфекции в грудной стенки (патент RU №2757374, А61В17/11, 14.10.2021). There is a known method for plastic surgery of a chest wall defect after resection of the sternum, which involves the use of a flap of the greater omentum. This option of plastic surgery combines positive effects in the form of elimination of the residual cavity in the mediastinum and prevention of recurrent infection in the chest wall (RU patent No. 2757374, A61B17/11, 10/14/2021).
Недостатком способа является сохранение возможной нестабильности грудной стенки, а также неполного устранения остаточной полости в средостении при гипотрофии большого сальника.The disadvantage of this method is the preservation of possible instability of the chest wall, as well as incomplete elimination of the residual cavity in the mediastinum with hypotrophy of the greater omentum.
Известен способ комбинированной пластики обширных дефектов грудной стенки после резекции грудины, когда в качестве пластического материала применяются лоскуты большого сальника и большие грудные мышцы с обязательным размещением между ними полипропиленового сетчатого имплантата (патент RU № 2773314, А61В17/00, 01.06.2022). There is a known method of combined plastic surgery of extensive defects of the chest wall after resection of the sternum, when flaps of the greater omentum and pectoralis major muscles are used as plastic material with the obligatory placement of a polypropylene mesh implant between them (patent RU No. 2773314, A61B17/00, 06/01/2022).
Данный способ пластики предусматривает использование синтетического протеза, который в условиях инфицирования тканей может служить источником рецидива инфекции. В то же время данная комбинация пластических тканей невозможна при дефиците кожи в области дефекта. Чрезмерная мобилизация кожных краев может привести к ее ишемии и риску несостоятельности швов.This method of plastic surgery involves the use of a synthetic prosthesis, which, in conditions of tissue infection, can serve as a source of recurrent infection. At the same time, this combination of plastic tissues is impossible if there is a deficiency of skin in the defect area. Excessive mobilization of the skin edges can lead to ischemia and the risk of suture failure.
Задачей, на решение которой направлено заявленное изобретение, является создание нового способа многослойное пластики срединного дефекта грудной стенки после ее обширной резекции.The problem to be solved by the claimed invention is the creation of a new method for multilayer plastic surgery of a median defect of the chest wall after its extensive resection.
Техническим (лечебным) результатом настоящего изобретения является полное заполнение дефекта грудной стенки аутологичными тканями без натяжения краев кожной раны, а также достижение стабилизации грудинно-реберного каркаса.The technical (therapeutic) result of the present invention is the complete filling of the chest wall defect with autologous tissues without tension on the edges of the skin wound, as well as the achievement of stabilization of the sternocostal frame.
Указанный технический (лечебный) результат достигается тем, что выполняют окончательный дебридмент раны, удаляя нежизнеспособные мягкие ткани, участки рукоятки, тела и мечевидного отростка грудины, хрящей ребер; производят вскрытие брюшины в нижней части раны; выделяют и мобилизуют прядь большого сальника на левой желудочно-сальниковой артерии; перемещают лоскут большого сальника в дефект грудной стенки; в проекции правой прямой мышцы живота формируют полнослойный кожно-подкожно-фасциально-мышечный лоскут на правой верхней надчревной артерии длиной и шириной, соответствующий размерам дефекта грудной стенки; выделяют, пережимают, перевязывают и пересекают нижние надчревные сосуды в нижней части раны передней брюшной стенки; пересекают и перевязывают все перфорантные сосуды, отходящие от нижней поверхности полнослойного лоскута; интраоперационно с помощью ультразвуковой допплерографии подтверждают наличие артериального кровотока в верхней надчревной артерии; перемещают полнослойный лоскут в дефект грудной стенки и укладывают его на лоскут большого сальника; в средостение под лоскут большого сальника и под полнослойный лоскут прямой мышцы живота устанавливают перфорированные дренажные трубки, которые выводят через отдельные разрезы в левом подреберье; ушивают дефект брюшины в нижней части раны груди непрерывным рассасывающимся швом; на уровне передней брюшной стенки в диастаз между краями наружного листа влагалища правой прямой мышцы живота вшивают соответствующего размера полипропиленовый протез, фиксируя его по периферии в медиальной части раны к срединной линии живота, в нижней и латеральной части – к наружному листку влагалища правой прямой мышцы живота, в верхней части – к заднему листку влагалища правой прямой мышцы живота с обязательным укреплением зоны выполненной лапаротомии путем фиксации протеза к наружному листку влагалища левой прямой мышцы живота; устанавливают перфорированный дренаж на полипропиленовый протез и выводят его в нижней части раны через отдельный кожный разрез; послойно ушивают рану передней брюшной стенки; фиксируют прядь большого сальника к грудной фасции редкими рассасывающимися швами; фиксируют полнослойный кожно-подкожно-фасциально-мышечный лоскут правой прямой мышцы живота к краям раны грудной стенки; сопоставляют кожные края раны; накладывают кожные швы. The specified technical (therapeutic) result is achieved by performing final debridement of the wound, removing non-viable soft tissue, sections of the manubrium, body and xiphoid process of the sternum, and rib cartilage; the peritoneum is opened in the lower part of the wound; a strand of the greater omentum on the left gastroepiploic artery is isolated and mobilized; the flap of the greater omentum is moved into the defect of the chest wall; in the projection of the right rectus abdominis muscle, a full-thickness cutaneous-subcutaneous-fascial-muscular flap is formed on the right superior epigastric artery with a length and width corresponding to the size of the chest wall defect; isolate, clamp, bandage and cross the lower epigastric vessels in the lower part of the wound of the anterior abdominal wall; all perforating vessels extending from the lower surface of the full-thickness flap are crossed and ligated; intraoperatively, using Doppler ultrasound, the presence of arterial blood flow in the superior epigastric artery is confirmed; a full-thickness flap is moved into the defect of the chest wall and placed on the flap of the greater omentum; perforated drainage tubes are installed in the mediastinum under the greater omentum flap and under the full-thickness flap of the rectus abdominis muscle, which are removed through separate incisions in the left hypochondrium; suturing the peritoneal defect in the lower part of the chest wound with a continuous absorbable suture; at the level of the anterior abdominal wall, a polypropylene prosthesis of the appropriate size is sewn into the diastasis between the edges of the outer sheet of the sheath of the right rectus abdominis muscle, fixing it along the periphery in the medial part of the wound to the midline of the abdomen, in the lower and lateral parts - to the outer sheet of the sheath of the right rectus abdominis muscle, in the upper part - to the posterior layer of the sheath of the right rectus abdominis muscle with mandatory strengthening of the area of the performed laparotomy by fixing the prosthesis to the outer layer of the sheath of the left rectus abdominis muscle; install a perforated drainage on a polypropylene prosthesis and remove it in the lower part of the wound through a separate skin incision; the wound of the anterior abdominal wall is sutured layer by layer; fix a strand of the greater omentum to the pectoral fascia with rare absorbable sutures; a full-thickness cutaneous-subcutaneous-fascial-muscular flap of the right rectus abdominis muscle is fixed to the edges of the chest wall wound; compare the skin edges of the wound; skin sutures are applied.
Многослойная пластика срединного дефекта грудной стенки позволяет полностью устранить остаточную полость в средостении. Лоскут большого сальника, уложенный на ткани средостения, в особенности, если ранее пациент перенес протезирование аорты и в ране находится аортальный кондуит, способствует снижению риска развития рецидива инфекции. Полнослойный кожно-подкожно-фасциально-мышечный лоскут правой прямой мышцы живота, имея в своем составе кожную часть, позволяет устранять дефект грудной стенки без необходимости чрезмерной мобилизации кожных краев, что снижает риск ее ишемии и несостоятельности кожных швов. К тому же полнослойный кожно-подкожно-фасциально-мышечный лоскут правой прямой мышцы живота является массивным и объемным лоскутом с хорошим осевым кровоснабжением, что позволяет максимально плотно разместить его в дефекте грудной стенки без риска развития дефицита кровоснабжения в нем, а также создать условия для минимизации патологической подвижности грудной стенки в раннем послеоперационном периоде. Применение полипропиленового протеза на уровне передней брюшной стенки способствует профилактике развития послеоперационных вентральных и торакоабдоминальных грыж за счет укрепления донорской зоны полнослойного кожно-подкожно-фасциально-мышечного лоскута и области лапаротомии для забора лоскута большого сальника.Multilayer plastic surgery of the median defect of the chest wall allows you to completely eliminate the residual cavity in the mediastinum. A flap of the greater omentum placed on the mediastinal tissue, especially if the patient has previously undergone aortic replacement and there is an aortic conduit in the wound, helps reduce the risk of recurrent infection. A full-thickness cutaneous-subcutaneous-fascial-muscular flap of the right rectus abdominis muscle, containing a skin part, makes it possible to eliminate a chest wall defect without the need for excessive mobilization of the skin edges, which reduces the risk of its ischemia and failure of skin sutures. In addition, the full-thickness cutaneous-subcutaneous-fascial-muscular flap of the right rectus abdominis muscle is a massive and voluminous flap with good axial blood supply, which allows it to be placed as tightly as possible in the chest wall defect without the risk of developing a deficiency of blood supply in it, as well as to create conditions for minimizing pathological mobility of the chest wall in the early postoperative period. The use of a polypropylene prosthesis at the level of the anterior abdominal wall helps prevent the development of postoperative ventral and thoracoabdominal hernias by strengthening the donor zone of the full-thickness skin-subcutaneous-fascial-muscular flap and the laparotomy area for harvesting the greater omentum flap.
На практике способ многослойной пластики срединного дефекта грудной стенки после ее обширной резекции осуществляют следующим образом. После выполнения окончательного дебридмента раны, удаления нежизнеспособных мягких тканей, участков рукоятки, тела и мечевидного отростка грудины, хрящей ребер, производят вскрытие брюшины в нижней части раны, выделяют и мобилизуют прядь большого сальника на левой желудочно-сальниковой артерии. Затем перемещают лоскут большого сальника в дефект грудной стенки. Далее, в проекции правой прямой мышцы живота формируют полнослойный кожно-подкожно-фасциально-мышечный лоскут на правой верхней надчревной артерии длиной и шириной, соответствующий размерам дефекта грудной стенки. Производят выделение, пережатие, перевязывание и пересечение нижних надчревных сосудов в нижней части раны передней брюшной стенки. Затем пересекают и перевязывают все перфорантные сосуды, отходящие от нижней поверхности полнослойного лоскута. Интраоперационно с помощью ультразвуковой допплерографии подтверждают наличие артериального кровотока в верхней надчревной артерии и перемещают полнослойный кожно-подкожно-фасциально-мышечный лоскут в дефект грудной стенки и укладывают его на лоскут большого сальника. В средостение под лоскут большого сальника и под полнослойный кожно-подкожно-фасциально-мышечный лоскут прямой мышцы живота устанавливают перфорированные дренажные трубки, которые выводят через отдельные разрезы в левом подреберье. Ушивают дефект брюшины в нижней части раны груди непрерывным рассасывающимся швом. На уровне передней брюшной стенки в диастаз между краями наружного листа влагалища правой прямой мышцы живота вшивают соответствующего размера полипропиленовый протез, фиксируя его по периферии в медиальной части раны к срединной линии живота, в нижней и латеральной части – к наружному листку влагалища правой прямой мышцы живота, в верхней части – к заднему листку влагалища правой прямой мышцы живота с обязательным укреплением зоны выполненной лапаротомии путем фиксации протеза к наружному листку влагалища левой прямой мышцы живота. Устанавливают перфорированный дренаж на полипропиленовый протез и выводят его в нижней части раны через отдельный кожный разрез. Послойно ушивают рану передней брюшной стенки. Фиксируют прядь большого сальника к грудной фасции редкими рассасывающимися швами. Далее фиксируют полнослойный кожно-подкожно-фасциально-мышечный лоскут правой прямой мышцы живота к краям раны грудной стенки и сопоставляют кожные края раны с последующим ушиванием кожи отдельными узловыми швами. In practice, the method of multilayer plastic surgery of a median defect of the chest wall after its extensive resection is carried out as follows. After completing the final debridement of the wound, removing non-viable soft tissues, sections of the manubrium, body and xiphoid process of the sternum, and rib cartilage, the peritoneum in the lower part of the wound is opened, a strand of the greater omentum is isolated and mobilized on the left gastroepiploic artery. Then the greater omentum flap is moved into the chest wall defect. Next, in the projection of the right rectus abdominis muscle, a full-thickness cutaneous-subcutaneous-fascial-muscular flap is formed on the right superior epigastric artery with a length and width corresponding to the size of the chest wall defect. Isolation, clamping, ligation and intersection of the lower epigastric vessels in the lower part of the wound of the anterior abdominal wall are carried out. Then all perforating vessels extending from the lower surface of the full-thickness flap are divided and ligated. Intraoperatively, using Doppler ultrasound, the presence of arterial blood flow in the superior epigastric artery is confirmed and a full-thickness cutaneous-subcutaneous-fascial-muscular flap is moved into the chest wall defect and placed on the greater omentum flap. Perforated drainage tubes are installed in the mediastinum under the greater omentum flap and under the full-thickness cutaneous-subcutaneous-fascial-muscular flap of the rectus abdominis muscle, which are removed through separate incisions in the left hypochondrium. The peritoneal defect in the lower part of the chest wound is sutured with a continuous absorbable suture. At the level of the anterior abdominal wall, a polypropylene prosthesis of the appropriate size is sewn into the diastasis between the edges of the outer sheet of the sheath of the right rectus abdominis muscle, fixing it along the periphery in the medial part of the wound to the midline of the abdomen, in the lower and lateral parts - to the outer sheet of the sheath of the right rectus abdominis muscle, in the upper part - to the posterior layer of the sheath of the right rectus abdominis muscle with mandatory strengthening of the area of the performed laparotomy by fixing the prosthesis to the outer layer of the sheath of the left rectus abdominis muscle. A perforated drainage is installed on a polypropylene prosthesis and removed from the lower part of the wound through a separate skin incision. The wound of the anterior abdominal wall is sutured in layers. A strand of the greater omentum is fixed to the pectoral fascia with sparse absorbable sutures. Next, a full-thickness cutaneous-subcutaneous-fascial-muscular flap of the right rectus abdominis is fixed to the edges of the chest wall wound and the skin edges of the wound are compared, followed by suturing the skin with separate interrupted sutures.
Преимуществами предлагаемого способа многослойной пластики срединного дефекта грудной стенки после ее обширной резекции является полное устранение остаточной полости в средостении, размещение пряди большого сальника непосредственно на ткани средостения, ушивание раны без натяжения кожных краев дефекта, достижение стабилизации грудной стенки за счет плотного сопоставления массивного полнослойного кожно-подкожно-фасциально-мышечного лоскута прямой мышцы живота с краями раневого дефекта.The advantages of the proposed method of multilayer plastic surgery of a median defect of the chest wall after its extensive resection are the complete elimination of the residual cavity in the mediastinum, placement of a strand of the greater omentum directly on the tissue of the mediastinum, suturing of the wound without tension on the skin edges of the defect, achieving stabilization of the chest wall due to the tight juxtaposition of massive full-thickness skin subcutaneous-fascial-muscular flap of the rectus abdominis muscle with the edges of the wound defect.
Способ многослойной пластики срединного дефекта грудной стенки после ее обширной резекции может быть рекомендован для использования в хирургических отделениях. The method of multilayer plastic surgery of a median defect of the chest wall after its extensive resection can be recommended for use in surgical departments.
Клинический пример 1.Clinical example 1.
Предложенный способ с положительным эффектом выполнен у пациента Р. 67 лет с диагнозом: Постстернтомный медиастинит 2а тип. Сахарный диабет 2 тип, инсулинотерапия. Пациент поступил в хирургическое отделение №17 ГБУЗ «Самарская городская клиническая больница им. Н.И. Пирогова» через 14 дней после стернотомии и протезирования восходящей дуги аорты с клинической картиной гнойного медиастинита. Интенсивная терапия в течение 10 дней, включающая дебридмент с тремя сеансами вакуумной терапии раны, антибактериальную, антикоагулянтную и симптоматическую терапию, позволила в короткие сроки подготовить пациента к реконструктивно-восстановительной операции. В результате подготовки раны к пластике была полностью удалена грудина и резецированы хрящевые части II-VI ребер с двух сторон. Площадь раневого дефекта составила 220 см2. Острый инфекционный процесс в средостении был купирован, что подтверждалось стерильным результатом микробиологического исследования. Проведено оперативное вмешательство. Выполнен окончательный дебридмент раны, удалены нежизнеспособные мягкие ткани, участки рукоятки, тела и мечевидного отростка грудины, хрящей ребер. Произведено вскрытие брюшины в нижней части раны, выделена и мобилизована прядь большого сальника на левой желудочно-сальниковой артерии с последующим перемещением лоскута большого сальника в дефект грудной стенки. Затем, в проекции правой прямой мышцы живота сформирован полнослойный кожно-подкожно-фасциально-мышечный лоскут на правой верхней надчревной артерии длиной и шириной, соответствующий размерам дефекта грудной стенки. Выделены, пережаты, перевязаны и пересечены нижние надчревные сосуды в нижней части раны передней брюшной стенки; пересечены и перевязаны все перфорантные сосуды, отходящие от нижней поверхности полнослойного лоскута. Интраоперационно с помощью ультразвуковой допплерографии подтверждено наличие артериального кровотока в верхней надчревной артерии. Полнослойный лоскут в дефект грудной стенки перемещен и уложен на лоскут большого сальника. В средостение под лоскут большого сальника и под полнослойный лоскут прямой мышцы живота установлены перфорированные дренажные трубки, которые выведены через отдельные разрезы в левом подреберье. Дефект брюшины в нижней части раны груди ушит непрерывным рассасывающимся швом. На уровне передней брюшной стенки в диастаз между краями наружного листа влагалища правой прямой мышцы живота вшит соответствующего размера полипропиленовый протез, фиксированный по периферии в медиальной части раны к апоневрозу срединной линии живота, в нижней и латеральной части – к наружному листку влагалища правой прямой мышцы живота, в верхней части – к заднему листку влагалища правой прямой мышцы живота с обязательным укреплением зоны выполненной лапаротомии путем фиксации протеза к наружному листку влагалища левой прямой мышцы живота. Установлен перфорированный дренаж на полипропиленовый протез и выведен в нижней части раны через отдельный кожный разрез. Рана передней брюшной стенки послойно ушита. Произведена фиксация пряди большого сальника к грудной фасции редкими рассасывающимися швами. Полнослойный кожно-подкожно-фасциально-мышечный лоскут правой прямой мышцы живота фиксирован к краям раны грудной стенки. После сопоставления краев раны наложены кожные швы. Послеоперационный период в течение 3-х суток был в отделении интенсивной терапии. Дренажи удалены на 7-е сутки. Швы сняты на 12-е сутки. Лечебный результат достигнут - полное заполнение дефекта грудной стенки аутологичными тканями без натяжения краев кожной раны, а также достигнута стабилизация грудинно-реберного каркаса. Пациент выписан на 16-е сутки после операции. Через 12 недель на контрольном осмотре пациент жалоб не предъявляет, патологической подвижности, грыжи, рецидива инфекции не выявлено.The proposed method was performed with a positive effect in patient R., 67 years old, with a diagnosis of poststernum mediastinitis type 2a. Diabetes mellitus type 2, insulin therapy. The patient was admitted to the surgical department No. 17 of the Samara City Clinical Hospital named after. N.I. Pirogov" 14 days after sternotomy and replacement of the ascending aortic arch with a clinical picture of purulent mediastinitis. Intensive therapy for 10 days, including debridement with three sessions of vacuum wound therapy, antibacterial, anticoagulant and symptomatic therapy, made it possible to quickly prepare the patient for reconstructive surgery. As a result of preparing the wound for plastic surgery, the sternum was completely removed and the cartilaginous parts of the II-VI ribs were resected on both sides. The area of the wound defect was 220 cm2 . The acute infectious process in the mediastinum was stopped, which was confirmed by the sterile result of a microbiological examination. Surgery was performed. The final debridement of the wound was performed, non-viable soft tissues, sections of the manubrium, body and xiphoid process of the sternum, and rib cartilage were removed. The peritoneum in the lower part of the wound was opened, a strand of the greater omentum on the left gastroepiploic artery was isolated and mobilized, followed by moving the greater omentum flap into the chest wall defect. Then, in the projection of the right rectus abdominis muscle, a full-thickness cutaneous-subcutaneous-fascial-muscular flap was formed on the right superior epigastric artery with a length and width corresponding to the size of the chest wall defect. The lower epigastric vessels in the lower part of the wound of the anterior abdominal wall were isolated, clamped, tied and crossed; All perforating vessels extending from the lower surface of the full-thickness flap were crossed and ligated. Intraoperatively, Doppler ultrasound confirmed the presence of arterial blood flow in the superior epigastric artery. A full-thickness flap was moved into the chest wall defect and placed on the greater omentum flap. Perforated drainage tubes are installed in the mediastinum under the greater omentum flap and under the full-thickness flap of the rectus abdominis muscle, which are removed through separate incisions in the left hypochondrium. The peritoneal defect in the lower part of the chest wound is sutured with a continuous absorbable suture. At the level of the anterior abdominal wall, a polypropylene prosthesis of the appropriate size is sewn into the diastasis between the edges of the outer sheet of the sheath of the right rectus abdominis muscle, fixed along the periphery in the medial part of the wound to the aponeurosis of the midline of the abdomen, in the lower and lateral parts - to the outer sheet of the sheath of the right rectus abdominis muscle, in the upper part - to the posterior layer of the sheath of the right rectus abdominis muscle with mandatory strengthening of the area of the performed laparotomy by fixing the prosthesis to the outer layer of the sheath of the left rectus abdominis muscle. A perforated drainage was installed on a polypropylene prosthesis and removed in the lower part of the wound through a separate skin incision. The wound of the anterior abdominal wall is sutured in layers. A strand of the greater omentum was fixed to the pectoral fascia using sparse absorbable sutures. A full-thickness cutaneous-subcutaneous-fascial-muscular flap of the right rectus abdominis muscle is fixed to the edges of the chest wall wound. After matching the edges of the wound, skin sutures are applied. The postoperative period was in the intensive care unit for 3 days. The drains were removed on the 7th day. The sutures were removed on the 12th day. The therapeutic result was achieved - complete filling of the chest wall defect with autologous tissues without tension on the edges of the skin wound, and stabilization of the sternocostal frame was achieved. The patient was discharged on the 16th day after surgery. After 12 weeks, at the follow-up examination, the patient had no complaints; no pathological mobility, hernia, or recurrence of infection were detected.
Клинический пример 2.Clinical example 2.
Пациент С., 77 лет поступил в хирургическое отделение №17 ГБУЗ ГБУЗ «Самарская городская клиническая больница им. Н.И. Пирогова» переводом из кардиохирургического стационара, где тремя неделями ранее выполнена стернотомия, протезирование восходящего отдела аорты. При поступлении состояние пациента тяжелое. Клинические признаки сепсиса. В течение 18 дней активная хирургическая тактика в сочетании с интенсивной терапией позволила очистить рану и стабилизировать общее состояние пациента. Выставлены показания к реконструктивно-восстановительной операции, направленной на устранение обширного дефекта грудной стенки. Площадь раневого дефекта была 194 см2. Пациент оперирован. Выполнен окончательный дебридмент раны, удалены нежизнеспособные мягкие ткани, участки рукоятки, тела и мечевидного отростка грудины, хрящей ребер. Произведено вскрытие брюшины в нижней части раны, выделена и мобилизована прядь большого сальника на левой желудочно-сальниковой артерии с последующим перемещением лоскута большого сальника в дефект грудной стенки. Затем, в проекции правой прямой мышцы живота сформирован полнослойный кожно-подкожно-фасциально-мышечный лоскут на правой верхней надчревной артерии длиной и шириной, соответствующий размерам дефекта грудной стенки. Выделены, пережаты, перевязаны и пересечены нижние надчревные сосуды в нижней части раны передней брюшной стенки; пересечены и перевязаны все перфорантные сосуды, отходящие от нижней поверхности полнослойного лоскута. Интраоперационно с помощью ультразвуковой допплерографии подтверждено наличие артериального кровотока в верхней надчревной артерии. Полнослойный лоскут в дефект грудной стенки перемещен и уложен на лоскут большого сальника. В средостение под лоскут большого сальника и под полнослойный лоскут прямой мышцы живота установлены перфорированные дренажные трубки, которые выведены через отдельные разрезы в левом подреберье. Дефект брюшины в нижней части раны груди ушит непрерывным рассасывающимся швом. На уровне передней брюшной стенки в диастаз между краями наружного листа влагалища правой прямой мышцы живота вшит соответствующего размера полипропиленовый протез, фиксированный по периферии в медиальной части раны к апоневрозу срединной линии живота, в нижней и латеральной части – к наружному листку влагалища правой прямой мышцы живота, в верхней части – к заднему листку влагалища правой прямой мышцы живота с обязательным укреплением зоны выполненной лапаротомии путем фиксации протеза к наружному листку влагалища левой прямой мышцы живота. Установлен перфорированный дренаж на полипропиленовый протез и выведен в нижней части раны через отдельный кожный разрез. Рана передней брюшной стенки послойно ушита. Произведена фиксация пряди большого сальника к грудной фасции редкими рассасывающимися швами. Полнослойный кожно-подкожно-фасциально-мышечный лоскут правой прямой мышцы живота фиксирован к краям раны грудной стенки. После сопоставления краев раны наложены кожные швы. Продолжительность операции составила 140 минут. В послеоперационном периоде дважды были приступы мерцательной аритмии, купируемые медикаментозно. Осложнений со стороны зоны операции в раннем и отдаленном послеоперационном периоде не выявлено. Лечебный результат достигнут - полное заполнение дефекта грудной стенки аутологичными тканями без натяжения краев кожной раны, а также достигнута стабилизация грудинно-реберного каркаса. Срок наблюдения за пациентом составил 6 месяцев после операции.Patient S., 77 years old, was admitted to the surgical department No. 17 of the Samara City Clinical Hospital named after. N.I. Pirogov” by transfer from a cardiac surgery hospital, where three weeks earlier a sternotomy and replacement of the ascending aorta were performed. Upon admission, the patient's condition is serious. Clinical signs of sepsis. Within 18 days, active surgical tactics in combination with intensive therapy made it possible to clean the wound and stabilize the patient’s general condition. Indications for reconstructive surgery aimed at eliminating an extensive chest wall defect were presented. The area of the wound defect was 194 cm2 . The patient has been operated on. The final debridement of the wound was performed, non-viable soft tissues, sections of the manubrium, body and xiphoid process of the sternum, and rib cartilages were removed. The peritoneum in the lower part of the wound was opened, a strand of the greater omentum on the left gastroepiploic artery was isolated and mobilized, followed by moving the greater omentum flap into the chest wall defect. Then, in the projection of the right rectus abdominis muscle, a full-thickness cutaneous-subcutaneous-fascial-muscular flap was formed on the right superior epigastric artery with a length and width corresponding to the size of the chest wall defect. The lower epigastric vessels in the lower part of the wound of the anterior abdominal wall were isolated, clamped, tied and crossed; All perforating vessels extending from the lower surface of the full-thickness flap were crossed and ligated. Intraoperatively, Doppler ultrasound confirmed the presence of arterial blood flow in the superior epigastric artery. A full-thickness flap was moved into the chest wall defect and placed on the greater omentum flap. Perforated drainage tubes are installed in the mediastinum under the greater omentum flap and under the full-thickness flap of the rectus abdominis muscle, which are removed through separate incisions in the left hypochondrium. The peritoneal defect in the lower part of the chest wound is sutured with a continuous absorbable suture. At the level of the anterior abdominal wall, a polypropylene prosthesis of the appropriate size is sewn into the diastasis between the edges of the outer sheet of the sheath of the right rectus abdominis muscle, fixed along the periphery in the medial part of the wound to the aponeurosis of the midline of the abdomen, in the lower and lateral parts - to the outer sheet of the sheath of the right rectus abdominis muscle, in the upper part - to the posterior layer of the sheath of the right rectus abdominis muscle with mandatory strengthening of the area of the performed laparotomy by fixing the prosthesis to the outer layer of the sheath of the left rectus abdominis muscle. A perforated drainage was installed on a polypropylene prosthesis and removed in the lower part of the wound through a separate skin incision. The wound of the anterior abdominal wall is sutured in layers. A strand of the greater omentum was fixed to the pectoral fascia using sparse absorbable sutures. A full-thickness cutaneous-subcutaneous-fascial-muscular flap of the right rectus abdominis muscle is fixed to the edges of the chest wall wound. After matching the edges of the wound, skin sutures are applied. The duration of the operation was 140 minutes. In the postoperative period, there were two attacks of atrial fibrillation, which were controlled with medication. No complications from the surgical site were identified in the early and late postoperative period. The therapeutic result was achieved - complete filling of the chest wall defect with autologous tissues without tension on the edges of the skin wound, and stabilization of the sternocostal frame was achieved. The patient's follow-up period was 6 months after surgery.
Claims (1)
Publications (1)
| Publication Number | Publication Date |
|---|---|
| RU2813427C1 true RU2813427C1 (en) | 2024-02-12 |
Family
ID=
Non-Patent Citations (2)
| Title |
|---|
| C1. * |
| Корымасов Е.А и др. /КОМБИНИРОВАННАЯ МИО- И ОМЕНТОПЛАСТИКА ПЕРЕДНЕЙ ГРУДНОЙ СТЕНКИ // Клиническая и экспериментальная хирургия. 2022. No 3. Levy et.al /Sternal Wound Reconstruction Made Simple. Plastic and Reconstructive Surgery - Global Open 7(11):p 2488, November 2019. * |
Similar Documents
| Publication | Publication Date | Title |
|---|---|---|
| RU2695576C1 (en) | Method for repairing a thoracic wall defect in sternum failure | |
| RU2653623C1 (en) | Method of combined plasty of the front thoracic wall at the post-sternotomy mediastinitis | |
| RU2683760C1 (en) | Method for combined myoplastics of the chest wall after resection of lower part of sternum and ribs | |
| Lewis Jr et al. | The fasciocutaneous flap: a conservative approach to the exposed knee joint | |
| RU2813427C1 (en) | Method for multilayer plasty of median chest wall defect after its extensive resection | |
| RU2715990C1 (en) | Method for rectifying an anterior thoracic wall with a rectus abdominis muscle flap | |
| RU2819656C1 (en) | Method of combined plasty of defects of manubrium of sternum, sternal end of clavicle and body of clavicle in case of sternomediastinitis | |
| RU2486871C1 (en) | Method of hernia section with prosthetic correcting plasty in patients with strangulated postoperative ventral hernias | |
| RU2765632C1 (en) | Method for plastic chest wall defect with full-layer skin-subject-fascial-muscular flap on the superground artery | |
| RU2797638C1 (en) | Method of eliminating a chest wall defect with a full-thickness skin-subcutaneous-fascio-muscular flap on the thoracoacromial artery | |
| RU2722948C1 (en) | Method of plasty of a rotational muscular flap of defects of a manubrium of sternum and a sternal extremity of clavicle at a sterno-mediastinitis | |
| RU2627601C2 (en) | Method of videolaparoscopic treatment of large and giant hernia of the open end of the diaphragm | |
| RU2691554C1 (en) | Method for plasty of non-narrow sternal defects in stern-mediastinitis | |
| RU2116048C1 (en) | Method for carrying out plastic repair of esophagus wall | |
| RU2799792C1 (en) | Method of plasty of a chest wall defect with a full-thickness skin-subcutaneous-fascio-muscular flap on the perforating branch of the internal thoracic artery | |
| RU2757374C1 (en) | Method for plastic surgery of the anterior chest wall with a greater omentum | |
| RU2710215C1 (en) | Method for aseptic organ-preserving resection of hollow organs of the digestive tract | |
| RU2784349C1 (en) | Method for cruroraphy during operations for paraesophageal hernia of hesopher | |
| RU2750971C1 (en) | Method for treatment of common tuberculosis of single lung with staged correction of post-pneumonectomy syndrome | |
| RU2725069C2 (en) | Method for anterior abdominal wall plasty in desmoid fibroma of abdominal external oblique muscle | |
| RU2760888C1 (en) | Method for intraoperative closure of nasal septum perforation during septoplasty for nasal septum curvature | |
| RU2523659C1 (en) | Method for upper airway and alimentary repair | |
| RU2810963C1 (en) | Method of closing end defects of nail phalanges of ii-v fingers | |
| RU2724486C1 (en) | Non-stretching hernioplasty of hernia belly lines, recurrent postoperative ventral hernias | |
| RU2807506C1 (en) | Method of treating of common complicated pulmonary tuberculosis with mediastinal pulmonary hernia |