RU2813082C1 - Способ лечения глаукомы с использованием транссклеральной циклофотокоагуляции в микроимпульсном режиме - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии. Проводят лечение глаукомы с использованием транссклеральной циклофотокоагуляции в микроимпульсном режиме, в ходе которого осуществляют ретробульбарную анестезию, после чего с помощью лазерной установки «АЛОД-01» осуществляют циклофотокоагуляцию в непрерывном микроимпульсном режиме в нижней и верхней половине глазного яблока, за исключением меридианов 3 и 9 часов, зон предшествующих гипотензивных операций и рубцов. Циклофотокоагуляцию осуществляют в 2,5-3,5 мм от лимба, при этом экспозиция за один цикл составляет 40-60 с, мощность излучения составляет 2,0 Вт, длительность микроимпульса - 500 мкс, а скважность 29%, суммарная энергия не менее 80-100 Дж. Способ позволяет достичь гипотензивного эффекта при лечении различных форм первичной и вторичной глаукомы, в том числе рефрактерного течения. 2 пр.

Description

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для лечения тяжелых или рефрактерных форм глаукомы.

Глаукома - группа социально-значимых заболеваний, для которых характерно нарушение гидродинамики глаза, повреждение зрительного нерва, приводящее к потере зрительных функций вплоть до полной слепоты [1]. По данным Европейской комиссии, примерно 65 миллиона человек во всем мире страдают этой болезнью [2]. Известно, что на далеко зашедшей стадии заболевания в основном применяются различные хирургические гипотензивные методики, направленные на улучшение оттока внутриглазной жидкости. Однако, в виду выраженной фибропластической активности тканей, формирующих фильтрационную подушку и облитерации сформированных в ходе операции путей оттока, стойкость компенсации или стабилизации глаукомного процесса, по данным множества авторов, составляет в среднем около 5 лет, независимо от типа операции [3]. В связи с этим часто заболевание приобретает рефрактерный характер и устойчивость к проводимым традиционным методам лечения. В таких случаях, нередко, с целью нормализации уровня офтальмотонуса эффективно использовать альтернативные, в том числе, неперфорирующие способы хирургического лечения, например, транссклеральную циклофотокоагуляцию [4]. Основным недостатком классической транссклеральной циклофотокоагуляции является выраженный коагуляционный некроз структур цилиарного тела, что ограничивает применение данной технологии у пациентов с предметным зрением. Повышение безопасности проведения транссклеральной циклофотокоагуляции стало возможным благодаря работам по изменению параметров мощности и длительности воздействия [5]. Предпосылки к снижению циклодеструктивного воздействия и обеспечению безопасности проведения циклофотокоагуляции при сопоставимом достаточном гипотензивном эффекте представлены в экспериментальном исследовании «Сравнительная оценка диод-лазерной термотерапии и лазеркоагуляции как методов циклодеструкции» [6]. Авторами было доказано, что метод транссклеральной циклотермотерапии позволяет получить более прогнозируемые и безопасные клинические результаты. Однако, данная технология, также как и классическая циклофотокоагуляция, в настоящее время, применяется только у пациентов с терминальной стадией глаукомы [7].

Перспективы развития лазерных вмешательств на цилиарном теле стали возможны благодаря разработке микроимпульсного режима в лечении рефрактерных форм глаукомы, в том числе у лиц, имеющих предметное зрение [8]. Принципиальное отличие транссклеральной микроимпульсной циклофотокоагуляции от классической и в режиме циклотермотерапии заключается в использовании циклического лазерного излучения в виде коротких микроимпульсов с периодами «включения» и «выключения» лазера. Механизм действия короткоимпульсного лазерного излучения основан на избирательном поглощении энергии меланинсодержащим ресничным эпителием цилиарного тела без чрезмерного термического воздействия на структуры, ответственные за выработку внутриглазной жидкости и направленном воздействии на продольные волокна цилиарной мышцы, приводящим к натяжению склеральной шпоры, изменению конфигурации трабекулы, что активирует увеосклеральный отток [9]. Интерес к данной методике обусловлен большим количеством научных публикаций [10, 11, 12, 13].

На сегодняшний день наиболее распространены 2 лазерных установки, в которых есть возможность применения микроимпульсного режима: «IRIDEX Cyclo G6», «Quantel Medicsl Supra 810». Система «IRIDEX Cyclo G6» включают в себя источник иллюминации белым светом (обладающий широким излучаемым спектром), консоль управления и ручное волоконно-оптическое устройство одноразового использования для передачи лазерной энергии с длиной волны 810 нм в режиме микроимпульса с использованием способа радиочастотной идентификации (RFID). Время использования световода ограничено 30 минутами, что серьезно увеличивает расходы на лечение как для пациента, так и для системы здравоохранения. Кроме того, сложная форма кончика рабочей части световодного инструмента, крупные, порядка 6,0 мм в диаметре, его размеры могут ограничивать маневренность перемещения инструмента при микрофтальме, множественных рубцовых изменениях конъюнктивы.

Наиболее близким к заявляемому изобретению является способ хирургического лечения первичной субкомпенсированной открытоугольной глаукомы с наличием токсико-аллергической реакции на гипотензивную терапию [14]. В рамках данного способа осуществляют хирургическое лечение первичной субкомпенсированной открытоугольной глаукомы. Для чего выполняют транссклеральную циклофотокоагуляцию (ЦФК) контактно-транссклерально с помощью диодного лазера в микроимпульсном режиме. При этом в течение трех дней до ЦФК инсталлируют в оперируемый глаз неванак 3 раза в день. Непосредственно перед ЦФК наносят на роговицу вискоэластик. ЦФК выполняют в микроимпульсном режиме в нижней и верхней половине глазного яблока, за исключением меридианов 3 и 9 часов, циклично с длиной волны 812 нм с энергией 2000-2500 мДж, рабочим циклом 30%, длительностью импульса 0,8 мс, периодом 1,1 мс. При этом экспозиция за один цикл воздействия составляет 10 с. Первый цикл воздействия производят по дуге окружности в одну сторону. Второй цикл - по этой же дуге окружности в противоположную сторону. Последующие циклы проводят аналогично первым двум. Всего проводят 6 циклов в нижней половине и аналогичным образом 6 циклов в верхней половине глазного яблока. Завершают операцию субконъюнктивальным введением 1 мл дексаметазона и 1 мл гентамицина и наложением асептической повязки.

Ближайший аналог обладает следующими недостатками: низкая, порядка 2000-2500 мДж, энергия, что эквивалентно 250-310 мВт средней мощности лазерного излучения, сопоставимые значения времени «включения» и периода покоя лазера (рабочий цикл составляет при заявленных параметрах 42,1%), большое количество циклов при недостаточной длительности одной экспозиции, низкая суммарная энергия процедуры (Johnstone M, Murray J. Transcleral Laser Induces Aqueous Outflow Pathway Motion & Reorganization. AGS 2017; Coronado, CA2017), что в совокупности может не привести к достаточному гипотензивному эффекту. Также, авторы выбранного нами прототипа, предлагают лечить данным методом пациентов с первичной открытоугольной глаукомой, что ограничивает его применение при других формах заболевания.

Техническая проблема заключается в необходимости разработки способа лечения глаукомы, в том числе вторичной и рефрактерной, с использованием транссклеральной циклофотокоагуляции в микроимпульсном режиме, лишенного вышеприведенных недостатков.

Технический результат состоит в обеспечении достаточного гипотензивного эффекта при лечении различных форм первичной и вторичной глаукомы, в том числе с рефрактерного течения.

Технический результат достигается тем, что в способе лечения глаукомы с использованием транссклеральной циклофотокоагуляции в микроимпульсном режиме, в ходе которого осуществляют ретробульбарную анестезию, после чего с помощью лазерной установки «АЛОД-01» осуществляют циклофотокоагуляцию в непрерывном микроимпульсном режиме в нижней и верхней половине глазного яблока за исключением меридианов 3 и 9 часов, зон предшествующих гипотензивных операций и рубцов, согласно изобретению циклофотокоагуляцию осуществляют в 2,5-3,5 мм от лимба, при этом экспозиция за один цикл составляет 40-60 с, мощность излучения составляет 2,0 Вт, длительность микроимпульса - 500 мкс, а скважность 29%, суммарная энергия не менее 80-100 Дж.

Предложенная методика обеспечивает достаточный гипотензивный эффект за счет таргетного транссклерального воздействия лазерного излучения именно в проекции цилиарного тела, путем, обоснованного научными публикациями, применения сбалансированных между собой характеристиками мощности воздействия, скважности и времени работы лазера в микроимпульсном режиме. Преимуществом предлагаемого способа лазерного лечения является применение специального световодного зонда, который имеет меньший диаметр наконечника, равный 2,5 мм. В связи с этим разработанная технология транссклеральной циклофотокоагуляции в микроимпульсной режиме может быть рекомендована для лечения пациентов не только с первичной открытоугльной или закрытоугольной глаукомой, в том числе оперированной, но и лицам с врожденной, вторичной формами данного заболевания. Предлагаемая методика может быть использована как альтернатива классической циклофотокоагуляции или циклотермотерпии в купировании болевого синдрома при терминальной глаукоме, или как этап в комплексном лазерно-хирургическом лечении пациентов при тяжелом рефрактерном течении любой формы глаукомы.

Заявляемый способ осуществляют следующим образом.

После ретробульбарной анестезии рабочая часть лазерного зонда световода ориентируется перпендикулярно на склеру в 2,5-3,0 мм от лимба. После нажатия на педаль, транссклерально наносятся аппликации заданной мощности непрерывного микроимпульсно-периодического лазерного излучения и длительности циклично в нижней полусфере глазного яблока с 4 до 8 часов в 2,5-3,5 мм от лимба, затем циклично в верхней полусфере глазного яблока с 10 до 2 часов в 2,5-3,5 мм от лимба. Исключением являются меридианы на 3 и 9 часах, зоны предшествующих гипотензивных операций и рубцов. Экспозиция за один цикл составляет 40-60 с. Первый цикл воздействия производят в нижней полусфере, по дуге окружности 120 градусов в одну сторону, второй цикл по этой же дуге окружности в противоположную сторону, последующие циклы проводят аналогично первым двум в верхней полусфере глазного яблока. Всего проводят 4 цикла: по два на каждую полусферу. Параметры: мощность излучения 2,0 Вт, длительность микроимпульса - 500 мкс (0,5 мс), скважность (рабочий цикл) - 29%. Таким образом, средняя мощность лазерного излучения во время лечения - 570-600 мВт сопоставима с аналогичной на лазерной системе «IRIDEX Cyclo G6», а достижение суммарной энергии воздействия порядка 85-140 Дж на процедуру вполне достаточно для получения клинического гипотензивного эффекта, что согласуется с данными литературы [15].

Заявляемое изобретение поясняется примерами.

Пример 1.

Пациент Г. в возрасте 27 лет поступил с диагнозом: Врожденная IIb п/мед. глаукома. Синдром Франк-Каменецкого левого глаза. Врожденная Ia п/мед. глаукома. Синдром Франк-Каменецкого. правого глаза. Из анамнеза заболевания известно, что данным заболеванием страдает около 3-х лет. Инсталлирует в оба глаза гипотензивные препараты (аналоги простогландинов и ингибиторы карбангидразы). В связи с прогрессированием заболевания на левом глазу пациент был направлен в клинику для проведения гипотензивной дренажной хирургии. При осмотре до операции максимальной корригируемая острота зрения правого глаза 1,0, левого - 0,7 с миопической коррекцией. Внутриглазное давление 18 и 38 мм рт.ст. на правом и левом глазах соответственно. Стадия заболевания была подтверждена данными компьютерной периметрии 24-2. При объективном осмотре, в ходе гониоскопии выявлены признаки гониодисгенеза, биомикроскопически концентрическая гетерохромия радужной оболочки, офтальмоскопически - глаукомная нейрооптикопатия.

В результате проведенных диагностических мероприятий было принято решение провести операцию согласно заявляемому способу.

Пациенту была осуществлена ретробульбарная анестезия, после чего с помощью лазерной установки «АЛОД-01» проводили иклофотокоагуляцию в непрерывном микроимпульсном режиме в нижней и верхней половине глазного яблока за исключением меридианов 3 и 9 часов. Циклофотокоагуляцию осуществляли в 2,5 мм от лимба, при этом экспозиция за один цикл составляла 40 с, мощность излучения составляла 2,0 Вт, длительность микроимпульса - 500 мкс, скважность 29%, суммарная энергия не менее 80-100 Дж.

Операция и послеоперационный период прошли успешно. На 1 сутки послеоперационного наблюдения отмечен гипотензивный эффект, ВГД составило 27 мм рт.ст. На фоне местной противовоспалительной терапии нормотония зафиксирована на 3 сутки. Через 1 месяц уровень внутриглазного давления составил 17 мм рт.ст. на обоих глазах. Максимально корригируемая острота зрения и показатели компьютерной периметрии обоих глаз без изменений. Пациенту был снижен гипотензивный режим закапывания, отменен аналог простогландинов.

Динамическое наблюдение за пациентом осуществлялось на протяжении 6 месяцев. Ухудшения зрительных функций и повышение цифр внутриглазного давления не выявлено.

Пример 2.

Пациент М. в возрасте 56 лет поступила по неотложной помощи для решения вопроса о дренажной хирургии на правом глазу.

Диагноз: Открытоугольная IIIc п/о (2) п/мед. глаукома, артифакия правого глаза. Открытоугольная IIa п/СЛТ п/мед. глаукома, артифакия левого глаза.

Из анамнеза известно, что глаукомой страдает 10 лет. В 2010 и 2017 годах были выполнены 2 гипотензивные хирургические операции на правом глазу. В 2021 году проведена факоэмульсификация осложненной катаракты последовательно на обоих глазах. На левом глазу в начале 2022 года выполнена селективная трабекулопластика. Пациентка инсталлирует в оба глаза аналоги простогландинов и ингибиторы карбангидразы. В связи с резким ухудшением зрения и подъемом цифр внутриглазного давления на правом глазу до 30 мм рт. ст. была направлена по неотложной помощи для повторного хирургического лечения.

При осмотре: зрение правого глаза - 0,1 н/к, левого - 0,7 н/к. Поле зрение сужено до 20 градусов на правом глазу и до 45 на левом. Внутриглазное давление: 30 и 20 мм рт. ст.соответственно. Биомикроскопически: на правом глазу отмечен легкий отек эпителия и стромы роговицы, положение ИОЛ правильное с обеих сторон. На глазном дне признаки глаукомной нейрооптикопатии соответствущие стадии глаукомы.

В результате проведенных диагностических мероприятий было принято решение провести операцию согласно заявляемому способу.

Пациенту была осуществлена ретробульбарная анестезия, после чего с помощью лазерной установки «АЛОД-01» проводили циклофотокоагуляцию в непрерывном микроимпульсном режиме только в нижней глазного яблока за исключением меридианов 3 и 9 часов, зон предшествующих гипотензивных операций и рубцов. Циклофотокоагуляцию осуществляли в 3,5 мм от лимба, при этом экспозиция за один цикл составляла 60 с, мощность излучения составляла 2,0 Вт, длительность микроимпульса - 500 мкс, скважность 29%, суммарная энергия не менее 85 Дж в связи с тем, что воздействие осуществлялось только по нижней полусфере.

Операция и послеоперационный период прошли успешно.

Уровень внутриглазного давления правого глаза снизился на 3 сутки и составил 22 мм.рт.ст. Острота зрения при выписке - 0,3 н/к, показатели поля зрения без изменений. Биомикроскопически роговица правого глаза просветлела, стала прозрачной. На глазном дне без изменений. В связи с далеко зашедшей стадией глаукомы пациентке был оставлен прежний режим гипотензивных препаратов. Динамическое наблюдение осуществлялось на протяжении 6 месяцев. Ухудшения зрительных функций и повышение цифр внутриглазного давления не выявлено.

Список литературы

1. Quigly H., 2006.

2. Flaxman S.R., Bourne R.R.A., Resnikoff S. et all. Lancet Glob Health 2017.

3. Бессмертный A. M., 2005; Волкова H. В., Щуко А. Г., Малышев В. В., 2010.

4. Качанов А.Б. Диодлазерная транссклеральная контактная циклокоагуляция в лечении различных форм глауком и офтальмогипертензий (экспериментально-клиническое исследование): Автореф. дис.. канд. мед. наук. СПб; 1998: 15-30.

5. Егорова Э.В., Соколовская Т.В., Узунян Д.Г., Дробница А.А. Оценка результатов контактной транссклеральной диод-лазерной циклокоагуляции с учетом изменений цилиарного тела при исследовании методом ультразвуковой биомикроскопии у больных с терминальной глаукомой. Офтальмохирургия. 2013. №3. С.72-77.

6. Бойко Э.В., Куликов А.Н., Скворцов Д.Ю., 2012.

7. Бойко Э.В., Куликов А.Н., Скворцов В.Ю. Оценка эффективности и безопасности применения диод-лазерной транссклеральной термотерапии цилиарного тела как способа лечения рефрактерной глаукомы. Вестник офтальмологии. 2014. Т. 130. №5. С.64-66

8. Tan AM, Chockalingam М, Aquino МС, Lim ZI, See JL, Chew PT. Micropulse transscleral diode laser cyclophotocoagulation in the treatment of refractory glaucoma. Clin. Exp.Ophthalmol. 2010; 38(3): 266-272.

9. Aquino MC, Barton K., Tan AM, Sng C., Li X., Loon SC., Chew PT. Micropulse versus continuous wave transscleral diode cyclophotocoagulation in refractory glaucoma: a randomized exploratory study. Clin Exp Ophthalmol. 2015; 43: 40-46.

10. Ходжаев H.C., Сидорова A.B., Старостина A.B., Елисеева М.А. Микроимпульсная транссклеральная циклофотокоагуляция в лечении глаукомы. Российский офтальмологический журнал. 2020; 13(2): 105-111. https://doi.org/10.21516/2072- 0076-2020-13-2-105-111.

11. Ходжаев Н.С., Сидорова А.В., Белоусова Е.В., Елисеева М.А., Смирнова Е.А. Патент на изобретение RU 2708059 С1, 03.12.2019.

12. Toyos М.М., Toyos R. Clinical outcomes of micropulsed trans-scleral cyclophotocoagulation in moderate to severe glaucoma. J. Clin. Exp. Ophtalmol. 2016; 7: 620. doi: 10.4172/2155-9570.1000620.

13. Sarrafpour S., Saleh D., Ayoub S., Radcliffe N.M. Micropulse transscleral cyclophotocoagulation: A look at long-term effectiveness and outcomes. Ophthalmology Glaucoma. 2019; 2 (Issue 3 May-June): 167-71. doi: 10.1016/j.ogla.2019.02.002).

14. Способ хирургического лечения первичной субкомпенсированной открытоугольной глаукомы с наличием токсико-аллергической реакции на гипотензивную терапию: патент RU2735065, Российская Федерация, заявка RU2020114799, заявл. 13.04.2020, опубл. 27.10.2020.

15. Sanchez FG, Peirano-Bonomi JC, Grippo TM. Micropulse Transscleral Cyclophotocoagulation: A Hypothesis for the Ideal Parameters. Med Hypothesis Discov. Innov. Ophthalmol. 2018 Fall; 7(3): 94-100.

Claims (1)

1. Способ лечения глаукомы с использованием транссклеральной циклофотокоагуляции в микроимпульсном режиме, в ходе которого осуществляют ретробульбарную анестезию, после чего с помощью лазерной установки «АЛОД-01» осуществляют циклофотокоагуляцию в непрерывном микроимпульсном режиме в нижней и верхней половине глазного яблока, за исключением меридианов 3 и 9 часов, зон предшествующих гипотензивных операций и рубцов, отличающийся тем, что циклофотокоагуляцию осуществляют в 2,5-3,5 мм от лимба, при этом экспозиция за один цикл составляет 40-60 с, мощность излучения составляет 2,0 Вт, длительность микроимпульса - 500 мкс, а скважность 29%, суммарная энергия не менее 80-100 Дж.